Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетическое обоснование фармакотерапии острого постоперационного болевого синдрома у пациентов после риносептопластики

005059561

На правах рукописи

КАСТЫРО Игорь Владимирович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСТРОГО ПОСТОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РИНОСЕПТОПЛАСТИКИ

14.03.03- патологическая физиология 14.01.03- болезни уха, горла и носа

16 ПАЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2013

005059561

Работа выполнена на кафедрах оториноларингологии и общей патологии и патологической физиологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

доктор медицинских наук, доцент кафедры общей патологии и патологической физиологии РУДН Благонравов Михаил Львович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии РУДН Попадюк Валентин Иванович

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры нормальной физиологии РУДН Радыш Иван Васильевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ЛОР-болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова Вишняков Виктор Владимирович

ГБОУ ВПО Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ

Защита состоится « / » мая 2013 года в 13.00 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 212.203.06 при ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБ (Научная библиотека) ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6). Автореферат размещен на сайте www.vak.ed.gov.ru Автореферат разослан «// » апреля 2013 г.

Ученый секретарь Совета Д 212.203.06 Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Дроздова

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Распространенность хронической патологии полости носа и околоносовых пазух неуклонно растет как в России, так и зарубежом. Так, искривление перегородки носа выявляется у 40,24% подростков (Zielnik-Jurkiewicz В., 2006) и у 89,2% взрослых (Mladina R. et al., 2008).

Деформация перегородки носа, как правило, способствует нарушению основных функций носа, развитию острых и хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух (Кичиков В.О., 2007), а в результате длительного хронического гиперпластического воспаления может формироваться полипозный риносинусит.

Для восстановления физиологичного носового дыхания важным мероприятием является своевременная коррекция деформаций перегородки носа. Существует множество методик риносептопластики, а также способов интраоперационного обезболивания и анестезии. В связи с этим возникает вопрос об уровне острой боли, выявлении преобладающих патогенетических механизмов, методах диагностики острого болевого синдрома после риносептопластики.

В условиях отсутствия «золотого стандарта» оценки боли в современной клинической практике разработаны следующие методы: визуально-аналоговая шкала (Ciprandi G. et al., 2010), цифровая рейтинговая шкала (Ometti Р. et al., 2010), невербальная шкала боли (Marmo L. et al., 2010), вербальная рейтинговая шкала (Carmen L.-M., 2004), опросник боли МакГилла (Melzack R., 1975) и другие. Результаты данных шкал неоднозначны и их результаты сильно варьируют (Mark M.S.M. et al., 2009).

Кроме оценки боли субъективными способами существуют и методы, основанные на мониторинге деятельности сердечно-сосудистой системы пациентов (Gombar S. et al., 2007; Меладзе З.А. и соавт., 2008). В частности, в периоперационном периоде у пациентов с различной хирургической патологией предлагается контролировать степень болевой импульсации с помощью оценки циркадианного индекса, частоты сердечных сокращений и вариабельности сердечного ритма, дислокации сегмента ST относительно изолинии (Mangano D.T. et al., 1991; Cunningham A. J., 1993; Collins M. L., 2010; Oliveira R.M. et al., 2012). Такой подход обусловлен воздействием эфферентного звена вегетативной нервной системы на изменения сердечнососудистой системы под влиянием болевых импульсов (Rassias A.J., Procopio М.А., 2003; Gombar S. et al., 2007; Baetgen E. R. von et al., 2009).

Несмотря на глубокое изучение вопросов контроля аналгезии и ее методов, остается нерешенной проблема острой постоперационной боли в оториноларингологии (Hajiioannou J.K. et al., 2007). В частности, в отечественной ринологии на сегодняшний день не существует единых стандартов периоперационной анальгезии для пациентов, которым проводится

риносептопластика. В ЛОР-отделениях для плановой анальгезии до сих пор используются устаревшие препараты, например, анальгин. Нет данных о влиянии болевой импульсации на адаптационные механизмы при хирургическом стресс-ответе у пациентов, перенесших риносептопластику. Также неизученной остается проблема поиска новых возможностей для определения степени дисбаланса вегетативной нервной системы, а именно, ее эфферентного компонента.

Целью исследования являлась разработка патофизиологического обоснования применения различных схем лекарственной терапии, направленной на купирование острого болевого синдрома, возникающего после перенесенной риносептопластики.

Задачи исследования:

1. Разработать экспресс-метод оценки острой боли, провести статистическое сравнение этого метода с известными способами оценки болевого синдрома в раннем постоперационном периоде у пациентов, перенесших риносептопластику.

2. Определить особенности болевого синдрома и распределение пациентов по характеру и уровню острой боли (структуру болевого синдрома) на раннем этапе реабилитации после риносептопластики.

3. Изучить баланс вегетативной нервной системы путем анализа частоты сердечных сокращений, отклонений сегмента БТ относительно изолинии и изменений циркадианного индекса на фоне различной медикаментозной аналгетической терапии в ультрараннем постоперационном периоде у здоровых мужчин после риносептопластики.

4. Выявить наиболее эффективные лекарственные методы обезболивания при проведении риносептопластики с помощью анализа результатов оценки боли посредством субъективных методов и динамики вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ острого болевого синдрома в оториноларингологической практике. Показана необходимость периоперационной анальгезии у пациентов, перенесших риносептопластику.

Впервые описано отклонение сегмента БТ относительно изолинии у здоровых мужчин после риносептопластики на фоне острого болевого синдрома. Определено, что изменения сегмента БТ на фоне болевой импульсации можно характеризовать не только средним значением, но и дисперсией. Механизмы описанных изменений сегмента БТ связаны с развитием вегетативной дисфункции в послеоперационном периоде, причиной которой является избыточная болевая импульсация, идущая с ноцирецепторов полости носа.

Доказано, что циркадианный индекс можно вычислять не только по частоте сердечных сокращений, но и по сегменту 5Т. Прогностическим

фактором неблагоприятного течения периода ранней постоперационной реабилитации у больных ринологического профиля при недостаточно эффективном обезболивании, по данным анализа циркадинного индекса, вариабильности частоты сердечных сокращений и сегмента ЭТ, является высокий уровень дисперсии ЧСС и сегмента БТ, снижение циркадианного индекса, свидетельствующих о наличии вегетативной дистонии.

Использование в качестве обезболивающего средства диклофенака, кеторола приводит к уменьшению вариабельности ЧСС, сегмента 8Т, что отражает возврат регулирующей функции вегетативной нервной системы на исходный уровень. Применение препарата кетамина способствует увеличению влияния парасимпатической нервной системы, характеризующегося соответствующими изменениями ЧСС, сегмента БТ и циркадианного индекса.

Аналгетическая эффективность препаратов кетамина, диклофенака и кеторола доказана как с помощью субъективных методов контроля боли, так и посредством анализа дисфункции вегетативной нервной системы, одним из механизмов развития которой служит острый болевой синдром.

Впервые выявлена диагностическая ценность применения методов определения циркадианного индекса, вариабельности частоты сердечных сокращений и сегмента 8Т для оценки характера адаптивных реакций в послеоперационном периоде у пациентов ринологического профиля.

Теоретическая и практическая значимость. Разработана новая аналоговая шкала оценки боли и доказана ее достоверность у ЛОР-пациентов по сравнению с аналогичными известными методами.

Изученные субъективные методы оценки болевого синдрома позволяют лучше определить степень послеоперационного болевого синдрома и подобрать адекватную аналитическую терапию.

Впервые на основании патофизиологического анализа обезболивающего эффекта различных аналгетиков обоснованно показано предпочтительное применение препаратов кетамин, диклофенак и кеторол для купирования острой боли в ринологической хирургии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Использование различных методик оценки боли способствует максимально точной диагностике интенсивности острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов после риносептопластики. Вербальная шкала-«молния» может применяться для определения уровня боли у пациентов после риносептопластики вне зависимости от пола и возраста.

2. При использовании марлевых тампонов для двухдневной постоперационной передней тампонады носа после риносептопластики необходимо строго контролировать острый болевой синдром и проводить адекватную аналгетическую терапию.

3. Суточное периоперационное мониторирование ЭКГ у пациентов, которым проводится риносептопластика, помогает определить эффективность

анальгетической терапии на основании анализа напряжения вегетативной нервной системы при помощи контроля циркадианного индекса, частоты сердечных сокращений, отклонения сегмента ST. Сегмент ST можно использовать как маркер напряжения вегетативной нервной системы и для определения циркадианного индекса в ультрараннем послеоперационном периоде.

4. Наилучшими средствами для адекватной анальгетической терапии в раннем постоперационном периоде после риносептопластики служат кетамин, диклофенак, кеторол. Отсутствие предоперационной и постоперационной аналгезии и применение с этой целью устаревших препаратов, таких как анальгин, ведет к неадекватной реакции вегетативной нервной системы, напряжению и нарушению физиологического тонуса ее обоих отделов, то есть к срыву нормального адаптивного ответа организма на острое воспаление в операционном поле и возникающую болевую импульсацию.

Апробация работы.

Материалы исследования были представлены докладами и обсуждались на научно-практических конференциях различного уровня: VI Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 24 марта 2011 г.); VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 15 марта 2012 г.); VIII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 21 марта 2013 г.); XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина — человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 16 апреля 2011 г.); XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2011 г.); XII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 7-10 декабря 2011 г.); I Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2012 г.); украинско-российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении JIOP-заболеваний» (Харьков, 5-6 апреля 2012 г.); XV Юбилейной всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) (Санкт-Петербург, 21 апреля 2012 г.); 59 научно-практической конференции «Молодые ученые-российской

оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 24-25 января 2012 г.); 60 научно-практической конференции «Молодые ученые-российской

оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 24—25 января 2013 г.); III Международной научной конференции SCIENCE4HEALTH 2011 (Москва, 20 -22 апреля 2011.); IV Международной научной конференции SCIENCE4HEALTH 2012 (Москва, 18-21 апреля 2012.); XVIII межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 25-26 апреля 2012 г.); VII Сибирском съезде физиологов

(Красноярск, 27-29 июня 2012 г.); 15-й межрегиональной научно -практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 25-26 апреля 2012 г.); научно -практической конференции с международным участием «Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому» (Чита, 24-25 мая 2012 г.); II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Сибирские медико-биологические чтения» (Барнаул, 18 мая 2012 г.); научно-практической интернет-конференции молодых ученых «Инновации в медицине и фармации» (Минск, 23 октября 2012 г.); II Российском съезде по хронобиологии и хрономедицине с международным участием (Москва, 14-17 ноября 2012 г.); Scientific conférence for students, post-graduate students and young scientists of médical faculties of russian state universities including foreign participants (Surgut, 22-23 november 2012); II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 1 марта 2013 г.); Московском международном форуме кардиологов (Москва, 28 марта 2013г.); II Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 23-25 апреля 2013 г.); 2nd meeting of European Academy of ORL and Head & Neck Surgery (Nice, France 2630 april 2013); совместном заседании кафедры общей патологии и патологической физиологии и кафедры оториноларингологии медицинского факультета РУДН от 06 марта 2013 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 34 научных работы, из которых 1 монография и 11 работ в научных изданиях, включенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации в список изданий, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований (методы исследования, 2 главы результатов исследования, обсуждения полученных данных), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 181 странице, содержит 37 рисунков, 17 таблиц. Список используемой литературы содержит 419 источников, в том числе 55 отечественных и 364 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа проводилась в три этапа в стационарных условиях на клинической базе кафедры оториноларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» в ЛОР-отделении ГБУЗ «Городская клиническая больница №4» ДЗ г. Москвы (анкетирование пациентов, хирургические вмешательства, Холтеровское мониторирование пациентов) и в лабораторных условиях кафедры общей патологии и

патологической физиологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (анализ данных Холтеровского мониторирования).

На первом этапе нами была поставлена задача разработать новую аналоговую шкалу оценки острого болевого синдрома, доказать ее валидность, возможность применения у пациентов разного пола и возраста. Была предложена вербальная шкала-«молния», которая сопоставлялась с визуально-аналоговой шкалой и цифровой рейтинговой шкалой. Для оценки валидности нового метода оценки боли было опрошено 242 человека с острым болевым синдромом в условиях ЛОР -стационара. Из них 92 человека (группа А) были с острой гнойной JIOP -патологией, а 150 пациентов (группа В) — после плановых хирургических вмешательств. Для определения степени влияния возраста на оценку острой боли каждая группа была разделена на подгруппы (табл.3).

На втором этапе оценивался острый постоперационный болевой синдром у пациентов после риносептопластики с помощью аналоговых шкал (ВАШ, ЦРШ, ШМ), вербально-цветовой шкалы, вербально-лицевой шкалы, Опросника боли МакГилла. Результаты этих методов сравнивались при помощи корреляционно-рангового анализа. Определялась структура острого болевого синдрома после риносептопластики (распределение пациентов по уровню боли, патогенетический механизм боли). Было прооперировано 215 пациентов под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина и инфильтрационной анестезией 1% раствором новокаина, а 10 человек из них - с дополнительной под внутривенной анестезией раствором кетамина (группа ИПН4). В группе ИПН1 (116 человек) обезболивание проводилось анальгином и димедролом, в группе ИПН2 (47 человек) - кеторолом, в группе ИПНЗ (21 человек) - диклофенаком, а в группе ИПН5 (21 человек) пре- и постоперационное обезболивание не проводилось.

На третьем этапе исследования мы проводили периоперационное мониторирование ЭКГ по Холтеру у 60 соматически и психически здоровых мужчин в возрасте от 25 до 39 лет. 10 здоровых человек составили 0 группу (группу сравнения). У 50 человек было выявлено искривление перегородки носа, в связи с чем им была выполнена плановая риносептопластика. Остальные 10 человек составили группу сравнения. Пациентам за 90 минут до операции устанавливался Холтеровский монитор фирмы Shiller МТ-200. После чего через 30 минут проводилась премедикация 1 мл 1% раствором димедрола и раствором НПВС. 10 человек отказались по различным причинам от анальгетической терапии (группа 1). 10 пациентам в целях премедикации вводилось внутримышечно по 5 мл 50% раствора анальгина (группа 2). Такому же количеству пациентов было введено 10 мл 1% раствора диклофенака (группа 3). 10 пациентам было введено 2 мл 1% раствора кеторола (группа 4). 5 группу (10 человек) составили пациенты, которым внутривенно вводился раствор кетамина в момент операции и однократно через сутки после нее. На

данном этапе оценивались частота сердечных сокращений, отклонения сегмента ST относительно изолинии, вычислялся циркадианный индекс как по ЧСС, так и по отклонениям сегмента ST относительно изолинии.

Интраоперационная местная анестезия выполнялась с помощью широко применяемых препаратов - новокаина и лидокаина.

Статистическая обработка данных проводилась использованием программного обеспечения «Excel Microsoft», программы «Statistica 8». Вычисляли величину среднего, ошибки среднего, среднеквадратаческое отклонение. При этом использовали t критерий Стьюдента, анализ по Пирсону (X2), рангово-корреляционный анализ по Спирмену, аппроксимационный анализ (за достоверную принималась разность средних при р<0,05). Также проводился корреляционный анализ, позволяющий оценить связь между отдельными процессами и параллелизм в их развитии.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В результате проведения корреляционного анализа между полученными результатами оценки острого болевого синдрома у пациентов группы А и В были получены высокие коэффициенты корреляции (табл. 1).

На основании прямой, очень сильной и достоверной связи (р<0,05) между результатами всех трех шкал оценки боли в группах с острой гнойной ЛОР-патологией и после плановых хирургических ЛОР -вмешательств, можно говорить о достоверности предложенной вербальной шкалы-«молнии» для оценки острого болевого синдрома в оториноларингологии.

ВАШ и ШМ ЦРШ и ШМ ВАШ и ЦРШ

группа А +0,87* +0,89* +0,90*

группа В +0.89* +0,90* +0,91*

Примечание: * - р>0,05.

Коэффициенты корреляции значений уровня боли по аналоговым шкалам в зависимости от пола представлены в табл. 3.2. Как у мужчин так и у женщин вне зависимости от генеза острого болевого синдрома была выявлена прямая, очень сильная и достоверная связь между ВАШ, ЦРШ и ШМ.

ВАШ и ШМ ЦРШ и ШМ ВАШ и ЦРШ

группа А жен +0,88* +0,92* +0,88*

муж +0,88* +0,91* +0,92*

группа В жен +0,88* +0,89* +0,89*

муж +0,89* +0,90* +0,91*

Примечание: * - р>0,05.

В результате сравнения ШМ и других известных аналоговых шкал в гендерном аспекте, можно утверждать, что вербальная шкала-«молния» может быть использована как у мужчин, так и у женщин.

При распределении пациентов по возрастному принципу их количество превысило 20 человек в каждой из подгрупп (табл. 3). В ходе анализа валидности ВАШ, ЦРШ и ШМ минимальный коэффициент корреляции был получен при сравнении ВАШ и ШМ в подгруппе А2. В остальных подгруппах значение коэффициента корреляции было не ниже 0,81 при уровне значимости р<0,05 (табл. 4).

Как и фактор пола, возрастной аспект не оказал влияния на полученную прямую, сильную и достоверную связь (р<0,05) во всех подгруппах.

Выбор предпочтения ВАШ для оценки боли в подруппах А1 и В1 был 89,47% и 92,3%, соответственно, ЦРШ - в обеих подгруппах 100%, ШМ -94,74% и 96,15%, соответственно. В подгуппах А2 и В2 ВАШ предпочли 83,87% и 75%, соответственно, ЦРШ - 96,77% и 93,75%, соответственно, ШМ - 93,55% и 93,75%, соответственно.

В подгруппах АЗ и ВЗ 73,91% и 83,33%, соответственно, оценили уровень боли по ВАШ неадекватно — пациентам приходилось подробно объяснять каким образом нужно оценить боль. По ЦРШ также неправильно оценивало боль 8,7% и 7,58% пациентов в подгруппах АЗ и ВЗ, соответственно, а по ШМ -13% и 13,64%.

Таблица:

группа А, чел. группа В, чел.

Подгруппа 1 17-29 лет 38 52

Подгруппа 2 30-49 лет 31 32

Подгруппа 3 50-82 года 23 66

всего 92 150

Таблица 4. Коэффициенты корреляции в зависимости от возраста

подгруппа ВАШ и ШМ ЦРШ и ШМ ВАШ и ЦРШ

Al +0,95* +0,94* +0,97*

А2 +0,67* +0,90* +0,83*

АЗ +0,91* +0,83* +0,87*

В1 +0,87* +0,91* +0,81*

В2 +0,89* +0,95* +0,81*

ВЗ +0,90* +0,93* +0,83*

Примечание: * — р>0,05.

Оценка острого болевого синдрома по результатам анкетирования после риносептопластики. Коэффициенты корреляции Спирмена, полученные в ходе рангово-корреляционного анализа, показали существование прямой, очень сильной связи (р<0,05) между аналоговыми шкалами, вербально-цветовой шкалой и Опросником боли МакГилла при оценке острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов после риносептопластики (табл. 5).

Анализ по Спирмену показал, что аналоговые шкалы, вербально-цветовая шкала и Опросник боли МакГилла могут использоваться в равной степени для определения интенсивности острого болевого синдрома у пациентов после риносептопластики.

Таблица 5. Коэффициенты корреляции Спирмена, полученные при сравнении АШср, ВЦШ и НИБ ОБМ. ___

р группа ИПН

операционные сутки АШср и ВЦШ 0,99*

АШср и НИБ ОБМ 0,99*

1 послеоперационные сутки АШср и ВЦШ 0,99*

АШср и НИБ ОБМ 0,67*

3 послеоперационные сутки АШср и ВЦШ 0,99*

Примечание: * - р>0,05.

При оценке острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов с искривлением перегородки носа на протяжении раннего послеоперационного периода (день операции и первые постоперационные сутки) оказалось, что достоверных отличий по структуре боли в день операции и через сутки после нее не было в группе ИПН5 (р<0,05). В первый день после операции в группах ИПН2, ИПНЗ и ИПН4 отмечалась общая тенденция к снижению болевого синдрома по сравнению с сутками ранее (табл. 6). У пациентов на фоне обезболивания анальгином на данном этапе общее снижение боли было менее значительным, а в группе без обезболивания количество человек с нарастающей интенсивностью болевого синдрома увеличилось (табл. 6).

Таблица б. Структура послеоперационного болевого синдрома по средним значениям АШ

группа интенсивность боли опер.сутки 1 послеопер.сутки 3 послеопер .сутки

абс % абс % абс %

ИПН1 0-25 30 25,86 55 47,41 86 74,14

25-50 54 46,55 40 34,48 28 24,14

50-75 28 24,14 21 18,10 0 0,00

75-100 4 3.45 0 0,00 2 1,72

всего 116 100,00 116 100,00 116 100,00

ИПН2 0-25 18 38,30 28 59,57 29 69,05

25-50 15 31,91 10 21,28 13 30,95

50-75 14 29,79 9 19,15 0 0,00

75-100 0 0,00 0 0,00 0 0,00

всего 47 100,00 47 100,00 42 100,00

ИПНЗ 0-25 5 23,81 И 52,38 9 75,00

25-50 8 38,10 8 38,10 3 25,00

50-75 8 38,10 2 9,52 0 0,00

75-100 0 0,00 0 0,00 0 0,00

всего 21 100,00 21 100,00 12 100,00

ИПН4 0-25 2 20,00 2 20,00 10 100,00

25-50 4 40,00 8 80,00 0 0,00

50-75 4 40,00 0 0,00 0 0,00

75-100 0 0,00 0 0,00 0 0,00

всего 10 100,00 10 100,00 10 100,00

ИПН5 0-25 8 38,10 7 33,33 5 71,43

25-50 11 52,38 12 57,14 2 28,57

50-75 2 9,52 2 9,52 0 0,00

75-100 0 0,00 0 0,00 0 0,00

всего 21 100,00 21 100,00 7 100,00

При обезболивании кеторолом, диклофенаком и кетамином на третий день послеоперационной реабилитации у 69,05-75% пациентов боль не

превышала отметку в 25 мм. У двух человек (1,72%) группы ИПН1 боль оказалась очень сильной (табл. 6).

Согласно распределению пациентов по АШ в первые сутки после операции, очевидно, что в первые 2 дня послеоперационного периода болевой синдром был наиболее выражен у пациентов без анальгетической терапии, на фоне обезболивания кеторолом и анальгином. После удаления тампонов степень болевой импульсации в группах ИПН1, ИПН2, ИПНЗ, ИПН5 была одинакова, кроме группы ИПН4, где 100% пациентов показали отсутствие боли.

При оценке интенсивности болевого синдрома с помощью Лицевой шкалы было выявлено достоверное отличие результатов между данными на всех этапах опроса в каждой подгруппе. У пациентов с обезболиванием кетамином в сутки операции по два пациента показали 1 и 2 уровни боли, а 6 человек — 4-й уровень боли. Через сутки два первых человека отметили 3-й уровень боли, а остальные — 2-й. На третий день после операции все пациенты показали 1-й уровень боли. При межгрупповом сравнении, согласно критерию Стьюдента, в день операции достоверное различие было выявлено между группами ИПН1 и ИПН2, ИПН1 и ИПНЗ, ИПН5 и ИПН2, ИПН5 и ИПНЗ (р<0,05). Статистически однородными в своем распределении на данном этапе контроля обезболивания оказались группы с анальгезией анальгином и без обезболивания, кеторолом и диклофенаком. В группах ИПН1 и ИПН5 отмечалась тенденция к более выраженному болевому синдрому по сравнению с группами диклофенака и кеторола. Через 24 часа после операции уровень болевого синдрома, по ЛШБ, был достоверно ниже в группе ИПН2 по сравнению с подгруппами ИПН1, ИПНЗ и ИПН5, которые показали одинаковое распределение пациентов по степени боли (р<0,05). На третий день послеоперационного периода между всеми группами достоверных различий определено не было.

Результаты оценки степени болевого синдрома по ЛШБ были схожими с аналогичными данными аналоговых шкал. В день операции наилучшим анальгетическим эффектом, по ЛШБ, обладали диклофенак, кеторол, кетамин. На вторые сутки тампонадного периода у пациентов группы ИПН4 отмечалось преобладание средней интенсивности боли и отсутствие ее после удаления тампонов. Также в этот период наибольший аналгетический эффект был отмечен при использовании диклофенака, а после удаления тампонов все методы анальгезии не отличались особым эффектом по сравнению с группой без обезболивания.

В день операции по ВЦШ в группе ИПН1 у 37,07% пациентов был определен нейрогенный болевой синдром, у 30,17% - соматогенный, у 18,10% - психогенный, а 14,66% пациентов не отмечали боли (т.н. здоровые). На следующий день у 27,59% человек боль носила нейрогенный, у 45,69% -соматогенный, у 21,55% - психогенный характер, у 5,17% — без боли. На 3-й

день после операции нейрогенный, соматогенный и психогенный болевой синдром диагностирован у 18,97%, 31,03% и 18,97%, соответственно. У 31,03% пациентов болевого синдрома не было.

Распределения в группе ИПН2 по патогенетическому принципу болевого синдрома были достоверно отличными друг от друга по %2 на всех этапах анкетирования. Так, в сутки операции у 4,26%, 29,79% и 2,13% пациентов был выявлен нейрогенный, соматогенный и психогенный болевой синдром; соответственно, 63,83% пациентов боли не отметили. В первый день после операции у 36,17%, 23,40%, 27,66% пациентов был определен нейрогенный, соматогенный и психогенный характер боли; соответственно, 12,77% - это пациенты без боли. На третьи сутки определены нейрогенный, психогенный болевой синдром и безболевое состояние у 8,51%, 17,02% и 74,47% пациентов, соответственно.

Относительные значения варианта болевого синдрома для группы ИПНЗ в табл. 7, а в подгруппе ИПН5 - в табл. 8.

Таблица 7. Процентное соотношение пациентов в подгруппе ИПНЗ по патогенезу болевого синдрома. _____

Болевой синдро! день операции 1 п/о сутки 3 п/о сутки*

нейрогенный 28,57% 38,10% 19,05%

соматогенный 9,52% 38,10% 0,00%

психогенный 14,29% 14,29% 0,00%

без боли 47,62% 9,52% 80,95%

Примечание: * - достоверное отличие результатов по х2 на всех этапах опроса. Таблица 8. Процентное соотношение пациентов в подгруппе ИПН5 по патогенезу болевого синдрома. ____

Болевой синдром день операции* 1 п/о сутки* 3 п/о сутки*

нейрогенный 0,00% 9,52% 9,52%

соматогенный 23,81% 61,90% 9,52%

психогенный 9,52% 28,57% 4,76%

без боли 66,67% 0,00% 76,19%

Примечание: * - достоверное отличие результатов по на всех этапах опроса.

В группе ИПН4 в день операции 6 больных испытывали психогенную боль, 2 - нейрогенную, 2 были здоровы. Через сутки здоровые пациенты ощутили соматогенную боль, у 2 нейрогенный болевой синдром изменился на психогенный, а с психогенной болью в сутки операции через 24 часа не отметили боли, кроме 2, у которых была определена соматогенная боль. На третьи сутки все пациенты данной группы были здоровы.

При анализе боли по подклассам опросника боли МакГилла оказалось, что в группе ИПН ранговый показатель PRI, SPR, APR, EPR и MPR не превышал 0 баллов по шкале НИБ ОБМ у 71,43-100% опрошенных ни в день операции, ни через сутки после нее (табл. 9).

Оценка болевого синдрома с помощью Настоящей интенсивности боли показала, что в первые сутки после операции в группе ИПН1, по сравнению с днем операции, количество пациентов с отсутствием боли снизилось на

20,69%, со слабой болью увеличилось на 28,45%, с умеренной болью снизилось на 8,62%, а с сильной - увеличилось на 2,59%. В группе ИПН2 через 24 часа после операции 48,24% человек отметили возникновение боли, по сравнению с ультраранним послеоперационным периодом, и распределились по слабой, средней и сильной боли, значения которых увеличились до 42,55%, 17,02% и 8,51%, соответственно. В день хирургического вмешательства в группе ИПНЗ 9,52% отметили сильнейшую боль, а остальные показали по НИБ ОБМ 0 баллов. На следующий день 42,86%, 38,1% и 19,02% были с отсутствием боли, слабой и умеренной болью, соответственно. 60% пациентов группы ИПН4 отметили умеренную боль, а по 20% - слабую боль и отсутствие таковой в день операции, а на следующий день все пациенты этой группы показали отсутствие боли.

Таблица 9. Распределение пациентов по основным параметрам ОБМ и НИБ.

РИ1 вРК АРИ ЕРИ МРЯ ПИК

Золь шерац. утки 1 день шерац. :утки 1 день шерац. ;утки 1 день шерац. :утки 1 день эперац. :упси 1 день эперац. :уткн день

1од руппа |бс. % |бс. % абс % 16с. % 1бС. % 1бс. % 1бС. % 1бС. % >бс. % «бе. % 1бс. % абс. %

ЯПН! ■ет боли 98 84,5 98 $4,5 91 78,5 91 78.5 107 92.2 104 <9,7 95 81.9 96 <2,8 107 У2 Л 108 93.1 48 41,4 24 20,7

слабая 3 2,6 II 9,5 13 ■ 1,2 14 12.1 4 3,5 6 5.2 п 9,5 16 13,8 4 3.5 4 3.5 16 13.8 49 42,2

умеренная 14 12.1 7 6 9 7,8 И 9,5 4 3,5 2 1,7 1 0,9 2 1.7 4 3.5 2 1.7 36 31 26 22,4

жльная 0 0 0 0 2 1.7 0 0 0 0 0 0 5 4.31 2 1.7 1 0.8 2 1.7 14 12,1 17 14,/

Сильнейшая 1 0,9 0 0 0 0 0 0 1 0.9 2 1.72 2 1.72 0 0 0 0 0 О 0 0 0 0

№переносим а 0 0 0 0 1 0,9 0 0 0 0 2 1,72 2 1.72 0 0 0 0 0 0 2 1.7 0 0

1сего 116 100 116 100 116 100 116 100 116 100 116 100 116 100 116 100 116 100 116 100 116 100 116 100

г1ПН2 1ет боли 43 91.5 39 <2,9 43 ,5 34 72.3 47 100 42 »9,4 43 91,5 38 ко,9 47 100 47 100 38 80,9 15 31,9

:лабая 4 8,5 4 *,51 0 0 9 19,1 0 0 5 10.6 0 0 5 10,6 0 0 0 О 1 2,1 20 42.5

умеренная 0 0 4 8.5 4 8.5 4 8,9 0 0 0 0 0 0 4 8,5 0 0 0 О 8 1/ 8 1/

:ильная 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 8,5

:ильнейшая 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 О 0 0 0 0 0

непереносима 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8,5 0 0 0 0 0 о 0 0 0 0

*сего 47 100 47 100 47 100 4 100 47 10 47 100 47 100 47 100 47 100 47 100 47 100 47 100

4ПНЗ 1ет боли 19 90,5 2) 100 19 Ю. 5 17 81 21 100 19 90.5 19 90.5 17 81 19 90,5 21 100 19 90.5 9 42,9

:лабая 0 0 0 0 0 0 4 19 0 0 2 9,2 0 0 4 19 2 9.5 0 0 0 0 8 38.1

/меренная 2 9.5 0 0 2 9.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 О 0 0 4 19

:ильная 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

:ильнейшая 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 О 2 9.5 0 0

непереносима 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 9.52 0 0 0 О 0 0 0 0 0 0

зсего 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100

11ПН5 чет боли 19 90,5 17 81 19 Х>,5 15 71,4 21 100 19 Х>,5 21 100 13 >1,9 21 100 19 90,5 14 67 2 9.5

:лабая 2 9,5 0 0 0 9.5 2 9,5 0 0 0 0 0 0 6 28,6 00 0 0 0 4 19 12 57,1

умеренная 0 0 2 9,5 0 0 4 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 О 0 1 4.8 7 33,3

гильная 0 0 2 9,5 0 0 0 0 0 0 2 9.5 0 0 2 9.5 0 0 2 9.52 2 9.5 0 0

:ильиейшая 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 О 0 0 0 0 0 0 0 0 0

непереносима 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 У 0 0 0 0

зсего 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100 21 100

Согласно результатам Опросника боли МакГилла, для оценки болевого синдрома наиболее удобна шкала НИБ, в то время как другие показатели ОБМ неинформативны для более детального изучения острой боли после риносептопластики.

Результаты анализа частоты сердечных сокращений. Внутригрупповое сравнение ЧСС. Сравнивая частоту сердечных

сокращений между указанными участками суточной электрокардиограммы внутри каждой группы, оказалось, что в группе сравнения ЧСС была выше во временные промежутки, соответствующие моменту операции, 1, 12 и 24 часам после нее, по сравнению с аналогичным дооперационному периоду отрезком. В 6-часовой момент измерения ЧСС достоверно не отличалась от таковой в «дооперационный» промежуток (табл. 10).

В 1 группе ЧСС до операции у большинства пациентов была достоверно выше в момент операции и достоверно ниже через 24 часа после операции, по сравнению с дооперационными данными (р<0,05) (табл. 10). Однако была отмечена высокая вариабельность ЧСС до операции, в момент и через час после нее.

Во второй группе ЧСС на всех промежутках анализа ЧСС не отличалась и была в пределах референсных значений (р<0,05) (табл. 10). В группе анальгина был зафиксирован большой разброс ЧСС на всех отрезках измерения.

Таблица 10. Показатели ЧСС в группе сравнения и у пациентов, перенесших

Период времени ЧСС (М±т)

0 группа (сравнения) 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

До операции 7041 8642* 8441* 7942* 8242* 7841*

Во время операции 7742 А 10042*А 75±1 А 72±| А 8242* 7342 А

После операции 1 час 7441 А 81 ±2* 7641 А 6941*А 6241*А 6741*А

6 часов 7241 83±1* 8441* 8141* 7541*А 7641*

12 часов 78 НА 82±1* 8541*А 78±1 7841 А 8042 А

24 часа 81 ±2 А 67±|"А 78±|•А 69±1*А 7Э±2*А 6441 • А

Примечание: * — значения, достоверно отличающиеся от группы сравнения на соответствующих отрезках измерения (р <0,05); ▲ - значения, достоверно отличающиеся от промежутков измерения, соответствующих дооперационным показателям, в каждой из групп.

У пациентов, которым проводилось предоперационное обезболивание диклофенаком, до операции было отмечено большое стандартное отклонение ЧСС. Зафиксирована достоверная разница между данными до операции и интраоперационно, через час, 24 часа с тенденцией к брадикардии (табл. 10).

При обезболивании кеторолом в первый час, через 6, 12 и 24 часа после операции выявлено достоверное снижение частоты сердечных сокращений, по сравнению с показателями до хирургического вмешательства (табл. 10) при достаточно высоком стандартном отклонении.

В группе 5, также как и в группе 4, зафиксировано достоверное снижение ЧСС, по сравнению с дооперационными показателями (табл. 10). Разброс данных был также большой, но через 6 часов после риносептопластики было отмечено его понижение.

Межгрупповое сравнение ЧСС. Частота сердечных сокращений до операции была достоверно выше во всех группах, по сравнению с нулевой группой (группой сравнения). В 1, 3 и 4 группах зафиксировано большое стандартное отклонение, по сравнению с другими группами.

Во время операции ЧСС была достоверно выше в первой и четвертой группах, по сравнению с нулевой, 2, 3 и 5 группами, в которых наблюдалась нормокардия. Однако выявлена большая дисперсия в 1, 4 и 5 группах по сравнению с остальными.

Через час после окончания риносептопластики группы 1 и 4 статистически значимо отличались как между собой, так и от группы сравнения и 2, 3 и 5, у которых выявлен нормальный ритм. У пациентов группы без анальгезии было зафиксировано большое стандартное отклонение. В группе 4 определена тенденция к брадикардии.

Через 6 часов после операции отмечено достоверное увеличение ЧСС в группах 1-3 и нормальный сердечный ритм в группе 4, а в 5 группе была выявлена брадикардия при наличии достоверного различия между этими когортами пациентов и группой сравнения. В группе сравнения в аналогичный период ЧСС соответствовала возрастной норме. В группе анальгина зафиксирован большой разброс ЧСС, по сравнению с другими группами.

В 12 часовой период наблюдения, по результатам ЧСС, было зафиксировано распределение пациентов на 3 достоверно отличных между собой блока: два с тахикардией - 1 и 2 группы, один с нормальной ЧСС - 3-5 группы и группа сравнения. Значимо высокой вариабельности частоты сердечных сокращений на указанном отрезке измерения отмечено не было.

Через сутки после операции отмечено достоверно различие между всеми группами по ЧСС. В 1 и 5 группах отмечалась тенденция к брадикардии, в О, 2-4 группах - к нормальному сердечному ритму, однако, у пациентов после обезболивающей терапии анальгином и кеторолом, а также в группе сравнения, зафиксирован большой разброс ЧСС.

Статистический анализ сегмента вТ. Внутригрупповые изменения сегмента 8Т. У пациентов группы сравнения уровень сегмента относительно изолинии достоверно повышался через 1, 6 и 12 часа после отрезка, соответствующего операции, по сравнению с промежутками до операции, во время нее и спустя 24 часа, когда данные достоверно между собой не отличались(р<0,05). Однако, зафиксирован стабильно большой разброс сегмента БТ от 0,7 до 1,1 мм (табл.4.2).

У пациентов 1 группы в первом мониторном отведении уровень сегмента относительно изолинии, по сравнению с дооперационными показателями, достоверно повысился во время операции. Через 1 час после нее он был сравним с дооперационными данными, а далее он достоверно снижался. Вариабельность сегмента БТ была максимальной в первые три этапа (табл. 11).

Во второй группе на всех отрезках измерения уровня сегмента БТ было зафиксировано достоверное различие данных, по сравнению с дооперационными показателями, за исключением часового интервала после операции — эти значения были достоверно сопоставимы с дооперационными данными.

Таблица II. Показатели отклонения сегмента БТ в 1-м мониторном отведении в группе сравнения и у пациентов, перенесших риносептопластику._

Период времени вТ( М±ш)

Группа сравнения 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

До операции 1,810,1 2,110,1» 1,910,01 1,5±0,1* 1,710,01« 2,010,1'

Во время операшш |,6±0,1А 2,2±0,1* А 2,1±0,01*А 1,5±0,0| 2,110,01* А 2,210,1* А

После шсрации 1 час 1,910,1 А 2,1 ±0,1 * 1,910.01 1.6±0,01* 2,1±0,01* А 2,210.1* А

6 часов 1,910,1 А 1,910,01* А 2,2Ю, 1 * А 1,4«,01 • А 1,810,01* А 2,210,1* А

12 часов |,9±0,1 А 1,810,01*А 2,110,01* А 1,3±0,01*А 2,210,1* А 2,3±0,1* А

24 часа 1,610,1 А 1,710,01* А 1,8±0.01* А 1,ЗЮ,01* А 1,710,01* 2,010,01*

Примечание: * - значения, достоверно отличающиеся от группы сравнения на соответствующих отрезках измерения (р<0,05); А - значения, достоверно отличающиеся от промежутков измерения, соответствующих дооперационным показателям, в каждой из групп.

Интраоперационно, в 6 и 12-часовые отрезки отмечена достоверно значимая элевация БТ-сегмента, по сравнению с дооперационными показателями, через 24 часа — тенденция к депрессии. У пациентов с обезболиванием анальгином был отмечен большой разброс данных уровня сегмента 8Т1 относительно изолинии на всех участках измерения (табл. 11).

При обезболивании диклофенаком был отмечен низкий разброс данных на всех этапах измерения сегмента БТ, кроме значений до операции. При сравнении значений БТ-сегмента до и после операции, определена достоверно значимая депрессия сегмента БТ на 6, 12 и 24 часах. Максимальные цифры стандартного отклонения БТ были определены до операции и через 6 часов после нее (табл. 10).

В 4 группе уровень сегмента БТ был достоверно более высок во время и через час после операции, по сравнению с дооперационными данными. На 6-часовом отрезке отмечена элевация БТ-сегмента, по сравнению с дооперационным периодом. Значения сегмента БТ1 у пациентов достигли предоперационного уровня лишь на 24-й час. Большое стандартное отклонение было зафиксировано на всех промежутках измерения сегмента БТ, кроме первого и последнего участков (табл. 11).

На фоне анальгезии кетамином было отмечено достоверное повышение значений сегмента 8Т на всех отрезках, за исключением 24 -часового интервала, по сравнению с дооперационными показателями (р<0,05). Во время операции, через 1, 6 и 12 часов после нее зафиксировано одинаково высокое стандартное отклонение 8Т (табл. 11).

В 1 группе отмечена тенденция к депрессии БТ-сегмента в постоперационный период, а во 2 группе - к элевации сегмента БТ. В группе диклофенака с дооперационного периода до 1-го часа после операции была выявлена стабильность сегмента БТ, а в последующие промежутки измерения - стабильная депрессия. В 4 и 5 группе была выражена элевация сегмента 8Т, кроме 24-часового интервала, не отличающегося от дооперационных данных.

Межгрупповое сравнение изменений уровня сегмента вТ относительно изолинии. При межгрупповом сравнении уровня сегмента БТ

до операции группы сравнения и анальгина не отличались, а у остальных определялась тенденция к элевации сегмента БТ.

Во время операции у всех групп наблюдалась статистически значимое повышение сегмента БТ, по сравнению с группой сравнения и группой диклофенака, которые оказались одинаковыми.

Согласно критерию Стьюдента, через час после операции по уровню сегмента БТ группы сравнения и анальгина были не различимы, а, по сравнению с ними, в группах 1, 4 и 5 зафиксирован достоверный более выраженный подъем сегмента БТ, в группе 3 — достоверное снижение сегмента БТ относительно изолинии.

На б-часовом отрезке оказались статистически неразличимы группы 0, 1 и 4, по сравнению с которыми, в группах 2 и 5 наблюдалась достоверно значимая элевация сегмента БТ, а в группе 3 — депрессия.

Через 12 часов после операции уровень сегмента БТ у пациентов с анальгезией анальгином, кеторолом и кетамином достоверно не отличался и был достоверно выше, чем таковой в группе сравнения. В 0 и 1 группах достоверного отличия не выявлено, а в 3 группе определена достоверно значимая депрессия, по сравнению с группой сравнения.

Через сутки после операции группы 1 и 4 так же не отличались между собой, в 5 группе была отмечена достоверная элевация сегмента БТ, группа сравнения и группа анальгина были похожи между собой, а группа диклофенака имела достоверное снижение БТ-сегмента по сравнению с другими группами.

Резюмируя межгрупповое сравнение элевации и депрессии сегмента Э'Г относительно изолинии (у различных людей присутствует различное базовое значение сегмента БТ), можно констатировать, что наиболее ярким примером может служить группа диклофенака. Внутригрупповое сравнение показало неяркую тенденцию к депрессии сегмента БТ. В то же время, межгрупповой анализ говорит о выраженной депрессии, по сравнению с остальными группами.

Анализ циркадианного ритма по сегменту вТ и частоте сердечных сокращений. При сопоставлении результатов, полученных при вычислении циркадианных индексов по сегменту БТ и по частоте сердечных сокращений, степень их соответствия оказалась высокой. Так, в группе сравнения КАп составил 69,85%, а в группах без обезболивания, анальгина, диклофенака, кеторола и кетамина - 72,75%, 87,43%, 77,81%, 78,7% и 61%, соответственно (рис.1).

♦

♦.....'Ж"

у»0,4307х +0,7317 Я'= 0,6985 группа сравнения(Отруппа)

ф

♦ ♦______"

ф

♦ ♦ у = 0.9446Х + 0,0621 Я2 = 0,7273

1 группа

у = 0,7618х +0,2402 Я2 = 0,8743 2 группа

{,1 1,3 1,5 1,7 1,9 2,1

ф

0,Я 0,9

—............-.....................-...........—--¿Ь............

♦ -ф

фф

у = 0,6531х + 0,4793

..........................*.........Я' - 0,7781

......3 группа........

1 м 1,; !,я 1,4 1,5 и

1,4 1,35

« у а 0,6862* + 0,3829 1?2 = 0,7869 '...........4 группа

и 1,2 1,3 1,4 1,5

♦ у = 0,5149* + 0,5383 Я*-0,6098 5 группа

1,1 1.2 1.3

Рис. 1. Линейная регрессия значений циркадианного индекса по сегменту вТ и по ЧСС в исследованных группах. Примечание: Я2 - коэффициент аппроксимации.

Оценивая ЦИ, вычисленный по значениям отклонения сегмента БТ относительно изоэлектрической оси, мы получили достоверное снижение циркадианного индекса, по сравнению с группой сравнения, лишь в группе кетамина (р<0,05). В то время как в группах без обезболивания, анальгина и кеторола наблюдалась тенденция к снижению ЦИ, а в группе диклофенака - к нормальному значению. В О группе среднее значение ЦИ по сегменту БТ оказалось у нижней границы нормального значения (табл. 12, рис. 2а).

Таблица 12. Значения ЦИ в исследованных группах.

ЦИ 0 ГРУППА 1 ГРУППА 2 ГРУППА 3 ГРУППА 4 ГРУППА 5 ГРУППА

по БТ сегменту 1,28±0,05 1,2±0,04 1,18±0,06 1,26±0,05 1,18±0,04 1,06±0,05*

по ЧСС 1,25±0,02 1,01i0.lt* 1,14±0,04» 1,31±0,04 1,19±0,03* 1,08±0,03*

Примечание: * - достоверное отличие ЦИ в операционных группах, по сравнению с О группой (группой сравнения) (р<0,05). | - достоверное отличие ЦИ по ЧСС, по сравнению с ЦИ по сегменту вТ, в соответствующей группе.

Данные циркадианного индекса, вычисленного по частоте сердечных сокращений, оказались схожими с таковыми по сегменту БТ при анализе данных внутри каждой из групп. Однако мы обнаружили их достоверное отличие между собой лишь в группе пациентов без анальгезии (табл.12).

«

1 и . .

о:

•0.1 ч'шш ± г «допед

} I - ■ 0 5

¡Е г??*;*«

Рис. 2. Значения ЦИ у пациентов после риносептопластики по сегменту ЭТ (а) и по ЧСС

(б).

В 0 группе ЦИ оказался также близок к нижней границе нормы. ЦИ индекс в 3 группе имел ту же тенденцию к референсному значению и не достоверно отличался от группы сравнения. В группах кетамина, кеторола, анальгина и без анальгезии отмечено достоверное снижения ЦИ, по сравнению с 0 группой (рис.26).

ВЫВОДЫ.

1. Структура острого болевого синдрома в ЛОР-хирургии обосновывает важность его коррекции в течение первых двух дней раннего послеоперационного периода как с тампонадным ведением пациентов (искривление перегородки носа, вазомоторный ринит, полипозный риносинусит и др.), так и без носовых тампонов (хронический тонзиллит, аденотомия, киста верхнечелюстной пазухи).

2. Острый болевой синдром после риносептопластики сопровождается изменениями частоты сердечных сокращений, циркадианного индекса, дислокацией сегмента вТ вследствие дисбаланса в эфферентных аппаратах регуляции вегетативной нервной системы.

3. Сегмент БТ является маркером для изменений функциональной активности аппаратов регуляции вегетативной нервной системы и циркадианного индекса в ультрараннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших риносептопластику.

4. Анализ частоты сердечных сокращений, изменения сегмента ЭТ и циркадианного индекса свидетельствуют о возникновении функционального дисбаланса вегетативной регуляции, наблюдаемом во время интра- и постоперационного стресса, спровоцированного хирургической альтерацией при риносептопластике.

5. Степень вегетативной дисфункции в ультрараннем периоде после риносептопластики наиболее выражена у пациентов без обезболивания и с применением анальгина.

6. Наилучшими средствами для адекватной анальгетической терапии в раннем постоперационном периоде после риносептопластики являются кетамин, диклофенак, кеторол, что подтверждается оценкой различных шкал боли, низкой вариабельностью частоты сердечных сокращений, изменением сегмента ЭТ, циркадианным индексом. Патогенетическая направленность их обезболивающего действия обусловлена способностью блокировать ЦОГ1, ЦОГ2 периферического отдела ноцицептивной цепи (диклофенак, кеторол) и центральные ЫКША-рецепторы (кетамин).

7. Отсутствие предоперационной и постоперационной аналгезии, применение с этой целью устаревших препаратов, таких как анальгин, ведет к нарушениям функциональной активности аппаратов регуляции вегетативной нервной системы, напряжению и нарушению физиологического тонуса обоих ее отделов, то есть к срыву нормального адаптивного ответа организма на острое воспаление в операционном поле и возникающую болевую импульсацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение различных опросников (Опросник боли МакГилла, Многомерный вербально-цветовой опросник боли), аналоговых шкал (визуально-аналоговая шкала, цифровая рейтинговая шкала, вербальная шкала «молния») необходимо для максимально точной диагностики интенсивности острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов после риносептопластики.

2. На основании сравнения с другими шкалами боли доказана валидность предложенной нами вербальной шкалы-«молнии», которая удобна при оценке болевого синдрома как у молодых, так и пожилых пациентов, и для неё не наблюдается значимых различий в результатах при оценке уровня боли у мужчин и женщин.

3. При двухдневной постоперационной передней тампонаде полости носа после риносептопластики необходимо строго контролировать острый болевой синдром и проводить адекватную анальгетическую терапию.

4. Внедрение в ЛОР-стационарах суточного мониторирования ЭКГ позволит расширить показания к проведению риносептопластики у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Контроль частоты сердечных сокращений, изменений сегмента БТ, циркадианного индекса у пациентов данного контингента поможет в выборе терапии с точки зрения мультимодальной аналгезии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕТАЦИИ.

1. Кастыро И.В., Чулуунбаатар С. Послеоперационное обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами у больных с патологией носа и околоносовых пазух // Вестник РГМУ. - 2011. - №1. -С. 55-56.

2. Кастыро И.В., Чулуунбаатар С., Гришина A.C. Сравнительный анализ обезболивания нестероидными противовоспалительными средствами в оториноларингологической практике // XIV Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина — человек и его здоровье: сборник тезисов. Санкт-Петербург, 16 апреля 2011. - С. 113-114.

3. Кастыро И.В., Попадюк В.И., Чулуунбаатар С., Забрусская A.A. Оценка обезболивания у больных с патологией носа и околоносовых пазух в послеоперационном периоде с помощью визуально-аналоговой шкалы и шкалы Хоссли-Бергмана // XVIII съезд оториноларингологов России: материалы съезда. Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2011. - Том 3. - С. 135-137.

4. Кастыро И.В., Дроздова Г.А., Попадюк В.И., Мустяца В.Ф. Корреляционный анализ влияния тендерного фактора при измерении интенсивности болевого синдрома // XII Международный конгресса «Здоровье и образование в XXI веке»: Сборник статей и тезисов. Москва, 7-10 декабря 2011.-С. 135.

5. Кастыро И.В. Попадюк В.И. Острая боль у оториноларингологических больных разных возрастных групп. // Новости науки и техники. Сер. Медицина. Нов. анест. и реанимат. - 2011. -№3. - С. 6-8.

6. Кастыро И.В., Попадюк В.И., Ключникова О.С., Кравцова Ж.В. Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде у больных с патологией носа и околоносовых пазух: результаты Опросника боли Мак Гилла. // I Петербургский форум оториноларингологов России: материалы форума. Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2012.-Том 1.-С. 138-142.

7. Кастыро И.В., Попадюк В.И., Ключникова О.С., Дроздова Г.А. Тест Макса Люшера как способ объективизации острой боли у пациентов с искривлением перегородки носа и полипозным риносинуситом. // I Петербургский форум оториноларингологов России: материалы форума. Санкт-Петербург, 17-18 апреля2012.-Том 1.-С. 134-137.

8. Кастыро И.В. Дифференцировка постоперационного болевого синдрома с помощью теста Люшера у больных с искривлением перегородки носа и полипозным риносинуситом. // Вести. РГМУ. - 2012. -№1. - С. 486-487.

9. Кастыро И.В., Попадюк В.И., Зализко A.B., Стефанова М.В. Определение патогенетического варианта острого послеоперационного болевого синдрома с помощью вербально-цветового теста в оториноларингологии. // Украинско-российская конференция

оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении JIOP-заболеваний»: сборник научных трудов. Харьков, Украина, 5-6 апреля 2012 года. - С. 47-49.

10. Кастыро И.В., Зализко A.B., Стефанова М.В., Шацкова О.В. Острый болевой синдром на разных этапах после риносептопластики и полипотомии носа. // XV юбилейная всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина — Человек и его здоровье»: тезисы конференции. Санкт-Петербург, 21 апреля 2012 года. - С. 132-133.

11. Кастыро И.В. Влияние пола на результаты объективизации болевого синдрома. // Вестник РУДН. Серия Медиципа. - 2012. - №1. - С. 83-87.

12. Кастыро И.В. Интенсивность послеоперационной боли после септопластики и полипотомии носа: сравнение, стандартизация обезболивания. // Российская оториноларингология. — 2012. — №1 (56). — С. 79-82.

13. Кастыро И.В., Ключникова О.С. Применение психологических методик для дифференцирования патогенетических механизмов острой боли в постоперационном периоде. // IV Международная научная конференция SCIENCE4HEALTH 2012: материалы конференции. Москва, 18-21 апреля 2012. - С.137-138.

14. Кастыро И.В. Возможность оценки острой постоперационной боли с помощью опросника боли МакГилла. // XVIII межгородская конференция молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии»: материалы конференции. Санкт-Петербург, 25-26 апреля 2012 г. — С. 65-66.

15. Кастыро И.В., Ключникова О.С. Тест Люшера как способ определения патогенеза острой боли в постоперационном периоде. // XVIII межгородская конференция молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии»: материалы конференции. Санкт-Петербург, 25-26 апреля 2012 г. - С. 67-68.

16. Кастыро И.В., Зализко A.B., Стефанова М.В. Изменение некоторых параметров кардиоритма в раннем послеоперационном периоде у молодых здоровых мужчин после риносептопластики. Пилотное исследование. // VII Сибирский съезд физиологов с международным участием: материалы съезда. Красноярск, 27-29 июня 2012 г. - С. 215-216.

17. Кастыро И.В., Попадюк В.И., Стефанова М.В., Зализко A.B., Благонравов M.JL, Шацкова О.В. Определение интенсивности острой боли после риносептопластики и полипотомии носа в ранний реабилитационный период. // 15 межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы медицины»: материалы конференции. - Абакан, 25-26 апреля 2012 г. - С.138-139.

18. Кастыро И.В., Попадюк В.И., Стефанова М.В., Зализко A.B. Опросник боли Мак Гилла: возможность применения в оториноларингологии. //

Забайкальский медицинский журнал: материалы научно-практической конференции с международным участием "Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому". Чита, 24-25 мая 2012 г. - С. 25-27.

19. Попадюк В.И., Кастыро И.В., Чулуунбаатар С., Дроздова Г.А. Возрастной аспект при оценке острого болевого синдрома в оториноларингологии. // Вестник РУДН: Серия Медицина. - 2012. - №2. -С. 94-99.

20. Кастыро И.В., Зализко A.B., Ключникова О.С. Динамика изменения патогенеза болевого синдрома у мужчин после риносептопластики и полипотомии носа. // II Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых «Сибирские медико-биологические чтения»: материалы конференции. Барнаул, 18 мая 2012 г. — С.23-25.

21. Кастыро И.В., Попадюк В.И., Зализко A.B., Ключникова О.С., Стефанова М.В. Сравнение интенсивности послеоперационной боли после септопластики и полипотомии носа. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Прилож. -2012.—№4(86). -С.61.

22. Кастыро И.В., Попадюк В.И., Благонравов M.JL, Зализко A.B., Стефанова М.В. Динамика изменения патогенеза болевого синдрома у мужчин после риносептопластики и полипотомии носа. // Международная научно-практическая конференция «Человек в сложной жизненной ситуации: клинико-психологические аспекты»: материалы конференции. / под общ. ред. Т.Д. Василенко - Курск: КГМУ, 2012. - С. 93-95.

23. Кастыро И. В. Опросник боли Мак-Гилла при оценке острой боли у пациентов с искривлением перегородки носа. // Хирург. - 2012 - №6 -С.21-22.

24. Кастыро И.В. Эпидемиология острого болевого синдрома в оториноларингологии. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - №4(86). -4.2. - С.64-67.

25. Кастыро И.В., Попадюк В.И., Благонравов M.JI., Ключникова О.С., Кравцова Ж.В. Опросник боли Мак-Гилла как метод определения уровня болевого синдрома у пациентов после риносептопластики и полипотомии носа. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - №4(86). - 4.2. - С.68-71.

26. Гришина A.C., Кастыро И.В. Определение структуры болевого синдрома и связи между различными опросниками боли на этапе постоперационной реабилитации в оториноларингологии. // Научно-практическая интернет-конференция молодых ученых «Инновации в медицине и фармации 2012»: материалы конференции. / под ред. доц. Сикорского A.B., проф. Кулаги O.K., Стахейко A.B., Тереховой Т.В. - Минск. БГМУ, 2012. - С.19-21.

27. Кастыро И.В., Благонравов M.JL, Попадюк В.И. Определение возможностей анализа суточной вариабельности для контроля изменений

сегмента ST у пациентов после риносептопластики. // Вестник РУДЫ: Серия Медицина. - 2012. - №7. - С.118-119.

28. Kastyro I.V., Grishina A.S. Identification of relationship between pain syndrome rate and ST- segment variability at early time after septoplasty. // Scientific conference for students, post-graduate students and young scientists of medical faculties of Russian State Universities including foreign participants "Topical issues in experimental and clinical medicine": collection of papers. Surgut, 22-23 November, 2012. - P.50-52.

29. Кастыро И.В. Попадюк В.И., Благонравов M.JI. Методы диагностики и структура острого болевого синдрома в оториноларингологии: монография. — М.: РУДН, 2012. — 168с.: ил.

30. Кастыро И.В. Вариабельность сегмента ST и острый постоперационный болевой синдром у пациентов после септопластики. // Российская оториноларингология. - 2013. -№1(62). -С.95-100.

31. Кастыро И.В., Гришина А.С. Изменения частоты сердечных сокращений на фоне различной анальгезии после септопластики. // Российская оториноларингология. —2013.— №1(62). -С.100-104.

32. Кастыро И.В., Попадюк В.И., Гришина А.С., Ключникова О.С., Благонравов M. J1. Определение циркадианного индекса на основании анализа ST-сегмента у здоровых мужчин с искривлением перегородки носа. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Спец. выпуск. Мат. Московского международного форума кардиологов, г. Москва, 26-28 марта 2013. - 2013. -№12. - С.85-86.

33. Кастыро И.В., Попадюк В. И., Гришина А.С., Ключникова О.С., Благонравов М. Л. Новый взгляд на сегмент ST: вегетативная активность, острая боль и септопластика. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Спец. выпуск. Мат. Московского международного форума кардиологов, г. Москва, 26-28 марта 2013. - 2013. - №12. - С.86.

34. Кастыро И.В., Гришина А.С., Ключникова О.С., Чиркова М.С. Возможности и перспективы суточного мониторирования электрокардиограммы в периоперационном периоде у пациентов с искривлением перегородки носа. // II Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых по профилактике и лечению сердечнососудистых заболеваний: материалы конференции. Барнаул, 1 марта 2013. — С.27-28.

Используемые сокращения

ВАШ - визуально-аналоговая шкала.

ВЦШ - вербально-цветовая шкала

КАп - коэффициент аппроксимации

ЛШБ - лицевая шкала боли.

НИБ - настоящая интенсивность боли.

ОБМ - Опросник боли МакГилла.

ЦИ - циркадианный индекс.

ЦОГ - циклооксигеназа.

ЦРШ - цифровая рейтинговая шкала.

ЧСС - частота сердечных сокращений.

ШМ - вербальная шкала-«молния».

ЭКГ - электрокардиограмма.

APR — эмоциональный болевой рейтинг.

EPR - оценочный болевой рейтинг.

MPR - рейтинг разнообразия боли.

NMDA-рецептор - ионотропный рецептор глутамата,

связывающий N-метил-О-аспартат.

PRI - ранговый индекс боли.

SPR - сенсорный болевой рейтинг.

АННОТАЦИЯ.

В работе впервые представлено комплексное исследование оценки постоперационного болевого синдрома после риносептопластики при различных схемах его фармакологической коррекции. Дается анализ острой боли по интенсивности и ее патогенетическому варианту в клинике JIOP-заболеваний. Описаны изменения частоты сердечных сокращений, отклонений сегмента ST относительно изолинии, циркадинного индекса в периоперационном периоде у пациентов, которым выполнена риносептопластика. В частности, впервые установлено, что дислокация сегмента ST может описывать изменения в эфферентном отделе вегетативной нервной системы у пациентов после риносептопластики на фоне различных схем медикаментозной коррекции острого болевого синдрома. В исследовании показано, что среди применяемых схем анальгезии при проведении риносептопластики в оперативной ринологии наилучшими препаратами для купирования боли являются кетамин, диклофенак, кеторол. Субъективные методы оценки боли и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру подтверждают, что плановое применение анальгина и отсутствие обезболивающих средств при проведении риносептопластики не допустимо.

Summary.

In this work, the comprehensive study of methods of assessment of postoperative pain in patients after septoplasty in cases of various types of its pharmacological correction was performed for the first time. The analysis of acute pain intensity and pathogenetic type distribution in ENT patients was done. Heart rate, ST-segment and circadian index perioperative alterations were described. In particular, it was for the first time found that ST-segment displacement might result from changes in efferent part of the autonomic nervous system of patients after septoplasty in cases of different types of medication of acute pain syndrome. It was shown in this paper that ketamine, diclofenac and ketorolac were the best choice for pain relief. Subjective assessment of pain and continuous ECG recordings confirm that use of metamizole sodium as well as lack of analgesics during septoplasty should not be allowed.

Подписано в печать: 10.04.2013 Объем 1,0 п.л Тираж 100 экз. Заказ № 60 Отпечатано в типографии «Реглет» 119606, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru