Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Реакции срочной адаптации сердечно-сосудистой системы после оперативных вмешательств в стоматологии при применении различных анальгетиков

094609841

На правах рукописи

Меладзе Зураб Амиранович

РЕАКЦИИ СРОЧНОЙ АДАПТАЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СТОМАТОЛОГИИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ

14.03.03 - патологическая физиология

2 3 СЕН 2010

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва 2010 г.

004609841

Работа выполнена на кафедре общей патологии и патологической физиологии, в отделении хирургической стоматологии Факультета повышения квалификации медицинских работников Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» и в отделении челюстно-лицевой хирургии ЦКБ им. Семашко МПС.

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Дроздова Галина Александровна

доктор медицинских наук Павлюк-Павлючснко Леонид Леонидович Официальные оппоненты:

Зам. директора НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, член.корр. РАМН, Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Решетник Виталий Кузьмич

Профессор кафедры нормальной физиологии Российского университета дружбы народов, доктор медицинских наук, профессор Радыш Иван Васильевич

Ведущая организация: 1-й Московский медицинский университет им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «29 » сентября 2010 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российском университете дружбы народов» по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

профессор Дроздова Галина Александровна

Список сокращений

АДд - Артериальное давление диастолическое

АДс - Артериальное давление систолическое

АДср - Артериальное давление среднее

ЧСС - Частота сердечных сокращений

ЭКГ - Электрокардиограмма

ВСР - Вариабельность сердечного ритма

САН - Самочувствие, активность, настроение

ЦОГ - Циклооксигеназа

НПВС - Нестероидные противовоспалительные средства

ПГ - Простогландины

КИГ - Кардиоинтервалография

ГГАС - Гипоталамо-гипофизарноадреналовая система

ССС - Сердечно-сосудистая система

Мо - Мода, сек

ДХ

Вариационный размах, сек Амплитуда моды, % Индекс напряжения Баевского P.M., у.е. Показатель индекса боли, баллы Биологически активные вещества Сердечный ритм

АМо

ин

ПИБ

БАВ

CP

Г

\

\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

В настоящее время общепризнано, что болевой синдром является постоянным спутником большинства заболеваний и вмешательств в челюстно-лицевой области, что отягощает течение основного заболевания и затрудняет работу врача-стоматолога (Xu W.H., Ma Х.С., Guo C.B., 2005; Jerjes W„ Hopper С. et al., 2007).

Операционное воздействие и послеоперационная боль усиливают нагрузку практически на все жизненно важные системы организма (Bardiau F.M., Braeckman М.М., 1999, Bardiau F.M., Taviaux N.F., Albert A., Boogaerts J.G., Stadler M. 2003). Напряжение функций этих систем, прежде всего, кровообращения и дыхания, проявляется повышением давления, тахикардией, нарушением ритма сердца, учащением дыхания и т.д. (Flood P., Daniel D., 2004) К другим клиническим проявлениям нарушений, обусловленных болью в ранний послеоперационный период, относят снижение двигательной активности (Chaushu S., Becker А., 2005, Zigmond M., Stabholz A., Shapira J. Et al. 2006), неспособность пациента откашливать мокроту и глубоко дышать, вынужденное положение, депрессивное состояние (Neagu S., Tudor С., 2007). Наконец, неэффективное обезболивание в первые сутки после операции, возможно, служит одной из причин формирования впоследствии хронической боли, которая может сохраняться в течение длительного времени (Perttunen К. et al., 1999).

С другой стороны, эффективное обезболивание не только означает неосложненное течение послеоперационного периода с ранней выпиской из больницы - оно может снизить частоту возникновения осложнений и хронических болевых синдромов в отдаленный период (Кукушкин М.Л., Решетняк В.К., 2002, Mathiesen О., Moiniche S., Dahl J.B., 2007, Mathiesen О., Imbimbo B.P., Hilsted K.L. et al. 2006).

В настоящее время существует недостаточное количество объективных методик, позволяющих оценить тяжесть хирургического стресса, а также степень нарушения регулирующей функции вегетативной нервной системы (ВНС) с тем, чтобы в последующем более эффективно применять анастезию. Одним из неспецифических методов определения уровня адаптивных реакций организма человека на основе оценки состояния сердечнососудистой системы является методика исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Баевский P.M., Иванов Г.Г., 2003).

Исследования, посвященные разработке подходов к борьбе с послеоперационной болью в амбулаторной стоматологической практике и у пациентов отделения челюстно-лицевой хирургии с применением новых лекарственных средств, а также методов оценки

психо-эмоционального напряжения пациентов в этот период, является актуальной проблемой современной науки (Wright G, Smith А., 2002).

Цель работы: выявление типовых реакций обеспечения срочной адаптации сердечнососудистой системы при ноцицептивном возбуждении после оперативных вмешательств в стоматологии в условиях применения неселективных блокаторов ЦОГ (анальгина и кеторолака) и синтетического опиоида (трамала). Задачи исследования:

1. На основании анализа деятельности сердечно - сосудистой системы и психо -эмоционального статуса разработать методику оценки степени выраженности послеоперационного стресса у больных в условиях амбулаторного стоматологического приема и стационарного лечения в отделении челюстно-лицевой хирургии.

2. Провести патофизиологический анализ различных схем обезболивания во время и после хирургического вмешательства.

3. Провести сравнительную оценку эффективности применения неселективных блокаторов ЦОГ и синтетического опиоида трамала как обезболивающих средств при стоматологических вмешательствах в условиях амбулаторного стоматологического приема, а так же в условиях стационара.

4. Разработать рекомендации по использованию методик оценки выраженности послеоперационного стоматологического стресса в условиях применения различных схем коррекции боли.

Научная новизна исследования

Впервые, используя методику определения вариабельности сердечного ритма, произведен анализ особенностей типовых реакций обеспечения срочной адаптации сердечнососудистой системы при ноцицептивном возбуждении после стоматологических хирургических вмешательств. Показано, что в раннем послеоперационном периоде снижаются как высокочастототная, так и низкочастотная компоненты вариабельности сердечного ритма, что свидетельствует о развитии вегетативной дисфункции, сохраняющейся при применении в качестве анальгетиков анальгина и трамала на протяжении 3-х суток после хирургического вмешательства. Снижение мощности низкочастотной и очень низкочастотной компонент волновой структуры сердечного ритма при стрессе, вызванном стоматологическим вмешательством, в сочетании с повышением АД и частоты сердечных сокращений свидетельствует об усилении симпатических влияний.

Показано, что степень вегетативной дисфункции и нарушение психо-эмоционалыюго состояния в послеоперационном периоде наиболее выражены у больных, принимавших в качестве анальгезирующего средства анальгин.

Сохранение изменений показателей сердечно-сосудистой системы, дисбаланса вегетативной нервной системы при выраженном обезболивающем эффекте трамала свидетельствует о том, что боль не является единственным фактором развития вегетативной дисфункции в раннем послеоперационном периоде после хирургических стоматологических вмешательств.

Выраженность обезболивающего эффекта, быстрое восстановление вегетативной регуляции и удовлетворительное психо-эмоциональное состояние пациентов в раннем послеоперационном периоде при приеме кеторолака позволяют считать кеторолак препаратом предпочтительного выбора при проведении стоматологических хирургических вмешательств.

Впервые показана диагностическая ценность применения метода вариабельности сердечного ритма для оценки характера адаптивных реакций в послеоперационной периоде у пациентов стоматологического профиля

Практическая значимость

Впервые показано, что в оценка вариабильности сердечного ритма может бьггь использована в комплексе методов оценки эффективности обезболивания пациентов стоматологического профиля в раннем послеоперационном периоде.

Представленная методика оценки степени выраженности послеоперационного стресса позволяет более адекватно использовать послеоперационную анастезию.

Впервые на основании патофизиологического анализа обезболивающего эффекта различных анальгетиков показано предпочтительное применение препарата кеторолак трометамина в амбулаторной хирургической стоматологии и в послеоперационном периоде в челюстно-лицевой хирургии в качестве анастезирующего средства.

Положения, выносимые на защиту.

• Изменение компонент вариабельности частоты сердечного ритма свидетельствует о функциональном дисбалансе вегетативной регуляции, наблюдаемом при операционном стрессе, вызванном стоматологическим вмешательством.

• Снижение мощности низкочастотной и очень низкочастотной компонент волновой структуры сердечного ритма в сочетании с повышением АД и частоты сердечных сокращений свидетельствует об усилении симпатических влияний при хирургических стоматологических вмешательствах.

• Степень вегетативной дисфункции, изменение деятельности сердечно -сосудистой системы и нарушение психо-эмоционального состояния в послеоперационном периоде наиболее выражены у больных, принимавших в качестве анастезирующих средств анальгин и трамал.

• Выраженность обезболивающего эффекта, удовлетворительное психоэмоциональное состояние пациентов в раннем послеоперационном периоде и быстрое восстановление показателей сердечно - сосудистой системы при приеме кеторолака позволяют считать кеторолак препаратом предпочтительного выбора при проведении стоматологических хирургических вмешательств.

• Сохранение изменений показателей сердечно-сосудистой системы, дисбаланса вегетативной нервной системы при выраженном обезболивающем эффекте трамала свидетельствует о том, что боль не является единственным фактором развития вегетативной дисфункции в раннем послеоперационном периоде после хирургических стоматологических вмешательств.

Апробация работы

Материалы исследования обсуждались на следующих научно-практических конференциях и симпозиумах: на Российской научно-практической конференции с международным участием "Клинические и теоретические аспекты боли". 15-16 мая 2001 г., XXI международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» М., 2003; VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 8-10 декабря 2005 г., М; VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 23-26 ноября 2006 г., М; XI Международной конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина» 24-27 января 2005; XII Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации», 30-31 января 2007 г., М.; межкафедральном заседании кафедр общей патологии и патологической физиологии, общей стоматологии и челюстно - лицевой хирургии медицинского факультета РУДН 10 июня 2009 г. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из которых 1 в научном издании, рекомендуемом ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Диссертация изложена на 120 страницах, содержит 18 рисунков, 19 таблиц. Список используемой литературы содержит 201 источник, в том числе 109 иностранных авторов.

Материалы и методы исследований Работа основана на анализе деятельности сердечно - сосудистой системы и психоэмоционального состояния, включая выраженность болевого синдрома, 350 больных, которым было проведено хирургическое лечение в амбулаторном и стационарном стоматологических отделениях и отделении челюстно - лицевой хирургии. Для решения поставленных задач в амбулаторных условиях и в условиях стационара были проведены

исследования в трех группах из 350 больных (таблица 1). В первой группе, состоящей из 119 пациентов (в возрасте от 18 до 45 лет, из них 80 мужчин и 39 женщин, соматически здоровых), для обезболивания в послеоперационном периоде применялся анальгин; во второй группе, состоящей из 117 пациентов (в возрасте от 19 до 41 года, из них 89 мужчин и 28 женщин, соматически здоровых) в тех же условия применялся кеторолак трометамин. Третью группу из 114 пациентов (в возрасте от 22 до 38 лет, из них 81 мужчин и 33 женщины, соматически здоровых) составили больные, принимавшие после операции трамал.

Исследования, связанные с обеспечением обезболивания амбулаторных хирургических больных, выполнены на амбулаторном приеме в отделении хирургической стоматологии Факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов. Исследования, связанные с анальгезирующим обеспечением стационарных больных, выполнены в отделении челюстно-лицевой хирургии ЦКБ им.Семашко МПС.

Для послеоперационного обезболивания использовали анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств - ингибиторы циклооксигеназы метамизол натрия (анальгин) и кеторолак трометамин, а также анальгетик со смешанным механизмом действия (агонист опиоидных рецепторов и ингибитор обратного нейронального захвата норадреналина и серотонина) - трамал. При выборе разовых и суточных доз препаратов учитывали рекомендуемые средне терапевтические дозировки для купирования болевого синдрома и максимальные суточные дозы. Все препараты применяли рег об. Анальгин (таблетки) в дозе 500 мг 4 раза в день, кеторолак (таблетки) в дозе 30 мг 2 раза в день и трамал (таблетки) 100 мг 3 раза в день. Курс лечения составлял от 3-х до 5-ти дней.

У всех больных получавших различные анальгетики (анальгин, кеторолак трометамин, трамал ) исследования проводились в четыре этапа: 1-ый этап - спустя 1 час после операции; 2-ой - в 11- 15 часов первого дня после операции; 3-ий в 11- 15 часов второго дня после операции; 4-ый - в 11-15 часов третьего дня после операции.

Контрольные данные были получены при обследовании пациентов через 20 дней после стоматологической операции (контроль). Только в случае определения у пациентов субъективной реакции на боль и анализа психо-эмоционального состояния пациентов в послеоперационном периоде за контроль принимались данные, полученные за два часа до операции.

Выбирая методики исследования, мы исходили из основных задач работы и остановились исключительно на неинвазивных методах, которые приведены в таблице 2.

Таблица 1.

Общая характеристика проведенных хирургических вмешательств

Хирургическая патология Проведенное лечение Кол-во пациентов получавших анальгин Кол-во пациентов получавших кеторолак Кол-во пациентов юлучавших трамал

Удаление зуба простое 27 30 26

Удаление зуба сложное 14 12 13

Удаление ретинированного дистопированного зуба 8 7 6

Перикаронарит Вскрытие перикаронарита 17 15 15

Периостальный* абсцес Вскрытие периостита 9 10 10

Гайморит односторонний Гайморотомия 17 16 16

Флегмоны нижней челюсти* Вскрытие флегмон 9 10 9

Гайморит односторонний Гайморотомия 18 17 19

Итого по группам препаратов - 119 117 114

Всего пациентов 350

♦Примечание: пациенты проходили лечение в стационаре

Таблица 2.

Используемые методы исследования _

Метод Число больных Количество исследований

1. Анкетирование 350 1750

2.Кардиоинтервалография 90 450

З.Определение АД 350 1750

4.0ценка сердечной деятельности 350 1750

5.0пределение болевого индекса 350 1750

б.Самооценка психофизиологического состояния 350 1750

ВСЕГО: 350 9200

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашей работе проводилось исследование реакций срочной адаптации сердечно -сосудистой системы и оценка эффективности применения препарата кеторолак в сравнении с другими (традиционными) методами анальгезии в послеоперационном периоде у пациентов стоматологического профиля, а также разработка методики оценки степени выраженности послеоперационного стресса на основе оценки вариабельности сердечного ритма.

Для решения поставленных задач мы проводили исследование в следующих направлениях: оценка влияния современных обезболивающих средств на динамику сердечнососудистой системы в послеоперационном периоде; изучение динамики вариабельности сердечного ритма в послеоперационном периоде у пациентов стоматологического профиля; выявление динамики психо - эмоционального статуса пациентов в послеоперационном периоде, получающих различные анальгетики.

Сравнительные исследования динамики изменения сердечно-сосудистой системы у пациентов стоматологического профиля, получающих различную анальгезирующую терапию в послеоперационном периоде показали, что наряду с общими закономерностями формирования компенсаторно-приспособительных реакций организма имеются и отчетливые различия.

1. Оценка реакций срочной адаптации сердечно - сосудистой системы у больных после хирургических стоматологических вмешательств при применении различных анальгезиругащих средств.

Сравнительный анализ динамики показателей сердечно-сосудистой системы показал, что в ранний послеоперационный период в группе обследуемых, получавших анальгин, отмечались значительные изменения по сравнению с контрольными показателями.

Так, систолическое артериальное давление (АДс) характеризуется статистически достоверным увеличением в первый час после операции по сравнению с контролем (р<0.05). В последующие дни наблюдалась тенденция к постепенному снижению АДс. Так, к первому послеоперационному дню произошло снижение этого показателя на 7% по сравнению с первым часом после операции, ко второму дню снижение АД составило еще 3.5%, которое, однако, оставалось статистически повышенным по сравнению с контролем. И к третьему послеоперационному дню показатель АДс не восстановился до контрольного уровня, сохраняя тенденцию к повышению (Таблица 3).

Диастолическое артериальное давление (АДд) и частота сердечных сокращений (ЧСС) в этой группе больных за весь исследуемый период имела в определенной степени схожую с АДс динамику изменений. Так, в первый час после операции АДд. по сравнению с контролем

увеличилось на 25%, через сутки произошло его некоторое снижение, но и на 2-е и 3- ьи сутки тенденция к повышению сохранялась. АД ер оставалось статистически повышенным до конца периода наблюдения.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) через час после операции в сравнении с контрольным обследованием увеличилась на 60%. (р<0.05) и оставалась достоверно повышенной до конца наблюдения.

Таблица 3

Показатели сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде у пациентов, получающих анальгин.

Показатели контроль После операции

1 час 1 день 2 день 3 день

АД е., мм рт.ст. 121,4±1,4 145,2+0,9* 135,6±1,6* 131,3±0,8* 130,8+1,6

АДд, мм рт.ст. 76,8±2,5 96,1 ±2,1* 90,6±1,9* 86,7+1,6 85,7±1,8

АДср, мм рт.ст. 95,5±1,3 116,7±0,9* 109,4±1,5* 105,5±1,9* 104,6±1,5*

ЧСС, уд./мин 74,6±1,1 119,2±2,8* 110,5+1,6* 91,8±3,2* 87,5±2,7*

Примечание: *статистически достоверные различия с фоном (контроль); контроль - данные были получены при обследовании пациентов через 20 дней после стоматологической операции.

В целом можно констатировать, что в группе больных, принимающих в послеоперационном периоде анальгин, к третьему дню после операции показатели сердечнососудистой системы не восстановились до значений, полученных при контрольном обследовании.

У пациентов, получавших трамал в послеоперационном периоде, систолическое давление в первый час после операции увеличилось на 18% (р<0.05) (Таблица 4)

Остальные исследуемые показатели сердечно-сосудистой системы: АДд., АД ср. и ЧСС имели схожую динамику. Так АД диаст. в первый час после операции увеличилось по сравнению с контрольными показателями на 20,3% (р<0.05), на следующий день разница была уже только 6%, на второй и третий дни наблюдалась тенденция к снижению показателя относительно контроля.

Показатель ЧСС в первый час после операции по сравнению с контролем увеличился на 41% (р<0.05), на следующий день разница составила 20% (р<0.05)., на второй и третий день - 9,8% и -3,5% соответственно.

Таблица 4.

Показатели сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде у пациентов, получающих трамал.

Показатели После операции

контроль 1 час 1 день 2 день 3 день

АДс, мм рт.ст. 125,1±1,8 147,2±3,8* 138,2±2,7 125,4±2,3 120,2±1,3

АДд, мм рт.ст. 78,3±0,9 94,2±1,7* 83,1 ±1,3 75,7±1,9 57,1±1,2*

АДср, мм рт.ст. 86,3±1,2 102,1+1,5* 94,8±2,1 87,7±1,1 85,8±2,3

ЧСС, уд./мин 81,2±1,1 104,3±1,6* 97,1+2,3* 89,2±3,1 78,4±4,8

Примечание: 'статистически достоверные различия с фоном (контроль); контроль -данные были получены при обследовании пациентов через 20 дней после стоматологической операции

При этом уже в первые сутки после операции АДс. по сравнению с контрольными показателями не имело статистически достоверной разницы. На вторые сутки разница отсутствовала, а на третьи сутки динамика давления стала отрицательной и составила по сравнению с контрольными показателями -4%.

Таблица 5.

Показатели сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде у пациентов, получающих кеторолак

Показатели контроль После операции

1 час 1 день 2 день 3 день

АДс, мм рт.ст. 123,1+1,6 140,6+1,5* 125,5+1,3 125,4+2,1 20,1+1,8

АДд, мм рт.ст. 78,5+1,3 97,1+1,8* 85,5+1,5 80,3+1,3 75,8+1,6

АДср, мм рт.ст. 97,2+1,9 115,3+1,6* 102,4+0,9 99,2+1,4 94,4+0,7

ЧСС, уд./мин 73,7+0,9 98,6+1,5* 80,4+1,1 78,4+0,8 72,6+1,5

Примечание: "статистически достоверные различия с фоном (контроль); р<0,05, контроль -данные были получены при обследовании пациентов через 20 дней после стоматологической операции.

В группе пациентов, получающих кеторолак (Таблица 5), статистически достоверные изменения показателей сердечно - сосудистой системы регистрировались только в 1-й час после операции: наблюдалось увеличение АДс на 14.5%, АДд. на 23.7%, АД средн. на 21.7%,

ЧСС на 25.3% (р<0.05). Уже в первый день все исследуемые показатели статистически не отличалось от контрольных значений, оставшись на тех же уровнях при последующих наблюдениях

Таким образом, по данным обследования сердечно-сосудистой системы можно сказать, что трамал и кеторолак минимизируют изменения АД и ЧСС в раннем послеоперационном периоде с возвращением показателей к нормальным значениям уже на следующий день после операции. Применение же анальгина не предупреждает стрессорную реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы и повышение АД и ЧСС сохраняется до конца наблюдения.

2. Оценка состояния вегетативной нервной системы у больных после оперативных вмешательств в стоматологии при применении различных анальгетиков.

В патогенезе сердечно - сосудистых изменений при ноцицептивном раздражении ведущая роль принадлежит вегетативной регуляции. Для оценки состояния отделов вегетативной нервной системы (ВНС) и баланса между ними выполнялось исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) через час после операции и в течение трех суток послеоперационного периода. Результаты этого исследования представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика показателя общей мощности спектра (TP, мс2), спектра волн очень низкой частоты (VLF) спектра низкочастотных волн (LF, мс2), спектра высокочастотных волн (HF, мс2) у обследованных групп на различных этапах обследования (Mim). _

По- контроль каз. После операции

1 час | 1 день | 2 день | Здень

Анальгин

TP 3379.5±181.8 828.2±23.1* 1012.1±27.6* 1251.6±27.8* 1397.6±32.6 *

VLF 1119.Ш1.6 620.2±33.4* 156.7±13.9* 399.7±11.2* 530.2±24.6*

LF 989.9±41.5 135.1±9.6* 618.4±28.1* 543.1±32.9* 403.4±14.2*

HF 1270.3±52.1 72.8±6.8* 236.9±7.8* 308.6±14.7* 463.8±18.7*

Трамал

TP 3461.5±206.9 958.2±29.0* 1623.1±S2.3* 1724.4±38.9* 2157.4±42.7 *

VLF 859.2±31.4 887.8±41.7 976.9±50.4 1203.7±43.6 1356.7±38.1

LF 1118.6±83.7 62.9±3.3* 263.1±8.1* 367.9±12.7* 658.2±21.2*

HF 1483.6±63.6 39.4±2.3* 152.6±6.8* 142.5±8.7* 82.9±4.9*

Кеторолак

TP 3731.5±102.6 1567.1±40.4* 2298.6±32.6* 2421.6±53.8* 3105.5±62.8

VLF 1081.3±63.7 962.1±28.1 744.7±26.4* 590.1±21.2* 1063.9±19.6

LF 1276.1±57.1 311.8±9.6* 717.1±14.6* 828.Ш4.6* 1040.3±23.5

HF 1373.9±79.1 293.0±7.3* 836.6±35.2* 903.2±40.1* 1261.2±34.9

Примечание: "статистически достоверные различия с фоном (контроль); контроль - данные были получены при обследовании пациентов через 20 дней после стоматологической операции.

В раннем послеоперационном периоде (через час после операции) наблюдаются выраженные, статистически достоверные изменения практически всех показателей, характеризующих вариабельность сердечного ритма, что можно рассматривать как дисбаланс в деятельности вегетативной нервной системы. Исключение составляет спектр волн очень низкой частоты, который имеет только тенденцию к снижению при применении трамала и кеторолака. Что касается остальных показателей, то их изменения не только достоверны, но и значительно выражены. Особого внимания заслуживает показатель уровня общей мощности, который при применении анальгина и трамала снижается в 3,5-4 раза. В последующем показатель общей мощности спектра значительно возрастает у больных данных групп, однако и на 3-й день операции его значения значительно ниже контрольных (рис.1).

Этот же показатель при применении кеторолака также снизился через час после операции, но степень снижения была несравненно меньшей, чем в двух предыдущих группах. В последующем его величина значительно возрастала и к 3-му дню после операции его значения статистически не отличались от контроля.

□ Анагъгмн в трашл и кеторолак после операции

Рис. 1. Показатель общая мощность (TP, мс2) у обследованных групп на различных этапах обследования (М±т).

Спектр как низко, так и высокочастотных волн резко, в несколько раз снижался в первый час после операции при всех видах обезболивания и это снижение сохранялось до конца наблюдения (3-й сутки после операции) у больных, которым применяли анальгин и трамал.

Аналогичная динамика изменений характерна и для спектра волн очень низкой частоты при применении анальгина. Данный показатель снижался сразу после операции в этой группе больных и оставался сниженным в 2 раза через 3 дня после операции. Что касается изменений этого показателя у больных, принимавших трамал, то изменения его были менее выражены и носили скорее характер тенденции.

При использовании в качестве анальгетика кеторолака снижение указанных показателей статистически достоверны до 2-го послеоперационного дня включительно. К 3-му дню наблюдалось практически восстановление показателей спектра волн как низкой, так и высокой частоты (рис 2).

после операции

□ Анагьгин о трашл □ кеторолак

Рис. 2. Динамика спектра низкочастотных волн (LF, мс2) у обследованных групп на различных этапах обследования (М±т).

Таким образом, через сутки после операции можно говорить о некоторой тенденции к увеличению спектра низкочастотных волн вариабельности сердечного ритма, значительно сниженных через 1 час после операции. Однако дисбаланс в деятельности вегетативной нервной системы сохраняется и на 2-й день, о чем свидетельствует не только

статистически достоверное, как и в предыдущий срок, изменение указанных выше показателей по сравнению с контролем, но и продолжающееся снижение показателей спектра волн очень низкой частоты (УЬР), особенно выраженное при применении анальгина.Эта динамика сохранялась и в последующие сутки.

Через двое суток после операции 11 из 12 регистрируемых показателей ВСР по-прежнему статистически отличались от контрольных значений. На третьи сутки эти изменения сохранялись у больных, принимавших в качестве обезболивающего средства анальгин и трамал. Только в группе больных, принимавших кеторолак, на третьи сутки ни один из показателей ВСР практически не отличался от контрольных значений.

В данном разделе работы проводилось исследование также таких показателей, характеризующих сердечный ритм у обследованных больных, как показатель мода (Мо, с), амплитуда моды (АМо, %), вариационный размах (ДХ, с), индекс напряжения (ИН, у.е.). Полученные результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Динамика показателя мода (Мо, с), амплитуды моды (АМо, %), вариационного размаха (АХ, с), индекса напряжения (ИН, у.е.) у обследованных групп на различных

этапах обследования (М±т).

По- контроль каз. После операции

1 час | 1 день | 2 день | Здень

Анальгин

Мо 0,80±0,06 0,50±0,03* 0,54±0,02* 0,65±0,04* 0,69±0,03*

АМо 54,2±1,5 85,4±4,8* 87,3±3,6* 84,1±5,2* 86,3±6,1*

ДХ 0.23±0.02 0.15±0.01* 0.17±0.03* 0.16±0.02* 0.18±0.03*

ИН 149.5±9.3 528.9±21.8* 475.4±12.6* 400.6±11.9* 359.2±13.2'

Трамал

Мо, с 0,80±0,02 0,52±0,03* 0,62±0,02* 0,67±0,02* 0,77±0,03

АМо 51,7±4,1 81,8±2,6* 53,5±2,3 36,7±3,1 29,8±3,5*

ДХ 0.24±0.03 0.16±0.01 0.49±0.04* 0.54±0.05* 0.57±0.03*

ПН 135.0±11.2 491.6±17.6 88.0±7.9 50.4±5.1 34.1±4.3

Кеторолак

Мо 0,81±0,04 0,61±0,05* 0,75±0,03 0,77±0,01 0,83±0,02

АМо 52,4±2,9 87,1±3,5* 71,4±2,1* 62,1±3,8 45,7±23

ДХ 0.25±0.03 0.16±0.01* 0.30±0.02* 0.29±0.01 0.21±0.02

ПН 128.7±9.4 445.6±14.5* 158.2±11.5 141.2±9.9 134.0±12.1

Примечание: 'статистически достоверные различия с фоном (контроль); контроль - данньи

были получены при обследовании пациентов через 20 дней после стоматологической операции.

Анализ указанных данных показывает, что в ответ на операционный стресс у больных, принимающих анальгин, происходит резкое снижение вариабельности сердечного ритма в первый час после операции, также в 3,5 раза увеличивается индекс напряжения, повышается

стабильность сердечного ритма (уменьшаются вариационный размах), что говорит о выраженном напряжении регуляторных систем и смещении вегетативного баланса в сторону симпатической регуляции. Таким образом, мы наблюдаем выраженную, неспецифическую реакцию со стороны системы вегетативной регуляции кровообращения.

Наблюдается напряжение регуляторных систем: ИН значительно повышается в первый час после операции на фоне снижения амплитуды моды и сниженной общей вариабельности сердечного ритма. (Таблица 7) Снижение мощности спектра дает основание говорить об активации высших вегетативных центров. Несмотря на рост стабильности сердечного ритма, иногда отмечаются единичные экстрасистолы. На вторые и третьи сутки у больных, принимавших в качестве анальгезирующего средства анальгин, сохраняются изменения показателей ВСР, что указывает на сохраняющиеся изменения вегетативной регуляции, обусловленные влиянием послеоперационного стресса,

Уменьшение показателя Мода (рис. 3), увеличение амплитуды моды и индекса напряжения у больных, принимавших анальгин, на всем протяжении наблюдения свидетельствует о более значительных изменениях активности симпатического звена вегетативной регуляции, выраженном психо-эмоциональном напряжении за счет менее эффективного обезболивающего действия анальгина при постоперационном стрессе.

Рис. 3 Показатель Мода (с) у обследуемых групп с различной послеоперационной анальгезией (М±т).

Операционное воздействие для второй и третьей групп также оказало большое влияние на функциональное состояние вегетативной нервной системы, несмотря на выраженный обезболивающий эффект кеторолака и трамала. Так, в группе, принимающей трамал, в

послеоперационном периоде наблюдается снижение общей мощности спектра ВСР по всем компонентам. В первые сутки после операции снижается показатель АМо и Мо, что могло бы говорить о значительном улучшении функционального состояния пациентов, но такие показатели регистрировались на фоне увеличения более чем в 2 раза вариационного размаха (Рис.4), резком снижении ИН (Рис.5), что может говорить о дестабилизации в работе сердца.

0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

щг Ж

111: W.

коктроль 1 час 1 день

СЗ Анальгин 0 Трамал □ Кеторолак

í i

■Ш

1

2деп> Здегъ

после операции

Рис. 4. Показатель вариационного размаха (АХ, с) у обследованных групп на различных этапах обследования (М±ш).

600 500 400 300 200 100 О

0 АнальтнВ Трамал О Кеторолак после операции

Г*]

1 Ж lili Él ш áa i 1 1 W É

—

'Л «i £

контроль 1 час 1 ден= 2 день Здень

Рис. 5. Показатель индекс напряжения (ИН, у.е.) у обследованных групп на различных этапах обследования (М±т).

В последующие дни тенденция сохранилась: несмотря на значительный рост общего спектра вариабельности, преобладание в спектре остается за очень низкочастотным спектром.

Все это может говорить о срыве адекватного адаптивного механизма в послеоперационном периоде.

Третья группа, принимавшая кеторолак, характеризовалась следующими изменениями. Наиболее значимым в раннем послеоперационном периоде для этой группы также являлось снижение мощности спектра во всех диапазонах, но при сохранении соотношений между отдельными составляющими.

Достоверно уменьшились значения моды и вариационного размаха. Наблюлся рост индекса напряжения (симпатическая активация) и амплитуды моды. Снижение суммарной мощности спектра может свидетельствовать об активации более высоких уровней регуляции — высших вегетативных центров. Полученные данные свидетельствуют о смещении вегетативного баланса в сторону усиления симпатической системы. При этом в первые сутки после операции сохраняется значительной рост общего спектра вариабельности ритма сердца, который к третьему дню нормализуется и уже не отличается от контрольных показателей. Также, уже со второго дня статистически достоверно не отличались от контроля показатели индекса напряжения, моды, амплитуды моды и вариационного размаха. Все это говорит о том, что в группе, принимающей кеторолак, в послеоперационном периоде наблюдается адаптация с меньшей «ценой адаптации» за более короткий срок.

В связи с этим можно констатировать, что на фоне некоторого усиления централизации управления ритмом сердца с активацией как гуморальных, так и нервных влияний на сердце, мы имеем полноценную анальгезию в послеоперационном периоде.

В процессе эволюционного развития живой организм не выработал специфические адаптивно-компенсаторные реакции, соответствующие реальной обстановке хирургической операции. В связи с этим совершенно естественно, что эти ответные реакции носят неспецифический характер.

В настоящее время трудно представить себе возможность ликвидации всех факторов, вызывающих операционный стресс. Практически любая хирургическая операция сопровождается большей или меньшей степенью выраженности стресса. Можно лишь уменьшить воздействие тех или иных факторов операционной травмы, но полностью устранить их невозможно.

В послеоперационном периоде среди факторов стресса наибольшее значение имеют афферентный поток импульсов из зоны операции, болевые ощущения, последействие обезболивающей терапии и постоперационное психо-эмоционалыюе напряжение.

Увеличение вариабельности частоты сердечных сокращений, наблюдаемое при операционном стрессе, в значительной мере определяется изменением соотношения влияний

симпатического и парасимпатического звеньев регуляции. Реакция симпатической и парасимпатической систем является одним из наиболее чувствительных показателей стресса.

3. Оценка динамики психо-эмоционального напряжения в послеоперационный период поданным исследования показателей сердечно-сосудистой системы.

С целью оценки психо-эмоционального состояния пациентов в послеоперационном периоде нами была применена методика дифференцируемой самооценки функционального состояния, предложенной Доскиным В.А. и Куинджи H.H. (1989), которая заключается в том, что оперативная самооценка самочувствия, активности и настроения (опросник САН) производится путем заполнения испытуемыми бланка многоступенчатой шкалы, содержащей 30 пар определений противоположного значения. Определения отражают следующие характеристики: подвижность, скорость и темп протекания функций (активность), силу, состояние здоровья, утомление (самочувствие); характеристики эмоционального состояния (настроение). После соответствующей перекодировки баллы по каждому показателю суммируются и выводится среднее значение.

Анализ материалов, полученных при обработке бланков опросника САН в до и послеоперационном периодах, показал, что в группе пациентов, получающих анальгин, в первый час после операции самочувствие снизилось на 31.5%, активность на 20.3%, а настроение «упало» на 43.2%. В первые сутки после операции самочувствие и активность практически не изменились, а настроение улучшилось по сравнению с предыдущим измерением всего на 13%. На второй день после операции показатели самочувствие и активность также остались практически без изменений, а настроение продолжает улучшаться (на 11%). На третий послеоперационный день все показатели опросника САН увеличились в среднем на 6,2%, оставаясь, однако, ниже нормы

В послеоперационном периоде в группе больных, принимающих трамал, самочувствие по сравнению с группой, принимающей анальгин, через час после операции было выше, снизившись по сравнению с контрольными значениями на 14% (р<0.05) . И настроение, и самочувствие, имея тенденцию к снижению в ранний послеоперационный период, в дальнейшем полностью восстанавливались. Положительная динамика данных показателей происходила на фоне снижения активности, которая так и не восстанавливалась к третьем дню наблюдения.

В группе, принимающей кеторолак, изменения указанных показателей опросник САН были минимальными. В первый час после операции наблюдалась лишь тенденция снижению всех изучаемых показателей. В последующих наблюдениях цифровые значени исследуемых показателей опросника САН практически не отличались от контрольных

свидетельствовали о фактическом отсутствии выраженного психо-эмоционалышго напряжения.

Таким образом, в группе пациентов, принимающих кеторолак, по данному тесту операция практически не оказывала влияния на психо-эмоционалыюе состояние пациентов, что согласуется с литературными данными (Walton GM, Rood JP, 1993). Наиболее негативные изменения психо-эмоционального состояния наблюдались в группе больных, принимавших в качестве обезболивающего средства анальгин. Особого внимания заслуживает снижение физической активности в совокупности с улучшением настроения в группе больных, принимающих в послеоперационном периоде трамал. В таком состоянии эйфорического возбуждения нежелательно выполнение работы, связанной с повышенной концентрацией внимания.

4. Анализ обезболивающего эффекта по субъективной шкале.

Для анализа анальгезирующего эффекта различных лекарственных средств была пользована субъективная оценка исчезновения боли в послеоперационном периоде при помощи анкетирования по десятибальной шкале Хоссли-Бергмана. Анкеты заполнялись таким образом, что 0 - соответствует отсутствию боли, а 10 - максимально возможной боли.

У всех пациентов, принимавших участие в обследовании, до операции показатель болевой чувствительности был выше среднего значения равнялся 6,0-6,4 баллам.

Показатели субъективной реакции на боль в послеоперационном периоде при применении анальгина значительно отличались от показателей, полученных у больных, принимающей трамал и кеторалак (Рис 6)

9 8 7 6 5 4 3 2 1 О

1

♦♦♦

до операции 1час 1 день 2 день

после операции

G Анальгин □ Трашл □ Кеторолак

Здень

Рис.6. Показатели субъективной реакции на боль в послеоперационном периоде у пациентов, получающих различные анальгетики.

В результате проведения различных стоматологических операций в организме возникает комплекс ответных реакций, представляющих новое качественное состояние организма, которое с известным допущением называется операционным стрессом. Ответную реакцию организма можно рассматривать как проявление приспособления к новым условиям существования организма, как поиск наиболее оптимального уровня функционирования.

Со времени работ Г. Селье углубились представления о патогенезе стресса. Ранее механизмом реакций на действие стрессогенных факторов считали активацию оси гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников с повышенным выбросом глюкокортикоидов и катехоламинов. Классическими проявлениями являются гипертрофия коры надпочечников, инволюция тимуса, развитие язвы желудка.

В настоящее время высказывается мнение, что стрессорный ответ охватывает все уровни регуляции гомеостаза — от центральной нервной системы до молекулярного. Изменяются симпатическая и парасимпатическая регуляция, работа баро- и хеморецепторов, тонус сосудов и проницаемость капилляров, функции ренин-ангиотензиновой системы, секреция гормонов, состояние водно-солевого обмена в почках.

Отмечена важная роль исходного состояния вегетативной регуляции сердечнососудистой системы в индивидуальных различиях ответной реакции на стрессорное воздействие. Показано, что у послеоперационных больных, принимающих анальгин, преобладала симпатическая компонента, отмечалось более значительное повышение систолического и диастолического АД и ЧСС, а у лиц с доминированием парасимпатической регуляции - незначительное возрастание систолического АД.

В условиях достаточного обезболивания и подавления психических реакций влияние этих факторов можно свести к минимуму на информационно-энергетическом уровне.

Часто обезболивающая терапия в операционном периоде может быть адекватной, а на последующих этапах неадекватной или недостаточной (Ферранте Ф. Майкл., Катц Натаниэль, 1998). Недостаточное внимание к послеоперационному периоду приводит на этом этапе к развитию выраженного стресса.

Полученные данные открывают новые возможности в проблеме объективной качественной и количественной оценки степени эмоционального напряжения, а также нейровегетативных реакций организма пациентов стоматологического профиля в послеоперационном периоде на основе использования математического анализа ритма сердца.

ВЫВОДЫ

1. Исследование показателей сердечно-сосудистой деятельности и анализ вариабельности сердечного ритма позволяют говорить о развитии функциональных изменений вегетативной нервной системы после хирургических стоматологических вмешательств в раннем послеоперационном периоде, которые сохраняют« на протяжении 3-х дней послеоперационного наблюдения при применении в качестве анальгетиков анальгина и трамала.

2. В раннем послеоперационном периоде наблюдаются выраженные, статистически достоверные изменения практически всех показателей, характеризующих вариабельность сердечного ритма, что можно рассматривать как дисбаланс в деятельности вегетативной нервной системы. Характер изменений показателей вариабилыгости сердечного ритма в сочетании с повышением АД и частоты сердечных сокращений свидетельствует об усилении симпатических влияний, что сохраняется при применении анальгина до 3-х суток после операции.

3. Наиболее полная коррекция нарушений психо-эмоционального состояния и исследуемых показателей функции сердечно-сосудистой системы и вариабельности сердечного ритма происходит при приеме кеторолака, что можно расценивать как раннее восстановление функционального равновесия центров вегетативной нервной системы.

4. Сохранение изменений показателей сердечно-сосудистой системы, дисбаланса вегетативной нервной системы при выраженном обезболивающем эффекте трамала свидетельствует о том, что боль не является единственным фактором развития вегетативной дисфункции в раннем послеоперационном периоде после хирургических стоматологических вмешательств.

5. Выраженность обезболивающего эффекта, удовлетворительное психо-эмоциональное состояние пациентов в раннем послеоперационном периоде и быстрое восстановление вегетативной регуляции при приеме кеторолака позволяют считать кеторолак препаратом предпочтительного выбора при проведении стоматологических хирургических вмешательств.

Практические рекомендации

1. В комплекс методов оценки эффективности обезболивания пациентов стоматологического профиля в раннем послеоперационном периоде целесообразно включить оценку динамики изменений вегетативной нервной системы по данным вариабельности ритма сердца.

2. В качестве обезболивающего средства в ранний послеоперационный период при проведении стоматологических хирургических операций рекомендуется применять кеторолак как препарат, вызывающий хороший обезболивающий эффект и не сопровождающийся психо-эмоциональным угнетением и выраженным дисбалансом вегетативной регуляции.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Меладзе З.А,. Гунько В.И,. Бугров A.B.// Применение НПВП в амбулаторнс хирургической стоматологии. Тез. Докл. Российской научно-практической конф. межд. участием "Клинические и теоретические аспекты боли". 15-16 мая 2001г., V С.56. 3.

2. Гунько В.И., Меладзе ЗА. II Применение кеторолак трометамина в амбулаторнс хирургической стоматологии п в челюстно-лицевой хирургии после оперативнь вмешательств. VI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов стоматологов. 31мая - 2июня 2001 г. С-Петербург. 2001, С. 142.

3. Меладзе З.А., Гунько В.И. // Предоперационная и послеоперационная анальгезия амбулаторной стоматологии,. 1-ая Веер, научно-практ. конф. «Современнь технологии в стоматологии, методы лечения и профилактики стоматологичесю заболеваний» 27-29 марта 2003, М„ С.72.

4. Меладзе З.А, Дроздова Г.А., Харлицкая Е.В., Скрылев Д.С., Чибисова A.C., Гришш М.В. // Оценка эффективности обезболивающих средств в стоматологическс практике на основе анализа вариабельности ритма сердца "Успехи Современно] Естествознания" № 10, 2008, С. 76-77.

5. Г.А Дроздова, З.А Меладзе, С.М Чибисов. Эффективность действия различнь анальгетиков в стоматологии. Вестник РУДН, №4,2009, С.547-554.

Резюме

Реакции срочной адаптации сердечно-сосудистой системы после оперативных вмешательств в стоматологии при применении различных анальгетиков Меладзе З.А.

В работе проведен анализа послеоперационного периода 350 больных, которым бьи проведены различные стоматологические оперативные вмешательства. В качесл анальгетиков применялись анальгин, трамал и кеторолак. Исследование показателе сердечно-сосудистой деятельности показывает развитие функциональных изменеш вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде, которь сохраняютя на протяжении 3-х дней послеоперационного наблюдения при применении качестве анальгетиков анальгина и трамала. Характер изменений показателе вариабилыюсти сердечного ритма в сочетании с повышением АД и частоты сердечнь сокращений свидетельствует об усилении симпатических влияний. Наиболее полн; коррекция нарушений психо-эмоционалыюго состояния и функции сердечно-сосудистс

системы и вариабельности сердечного ритма происходит при приеме кеторолака, что можно расценивать как раннее восстановление функционального равновесия центров вегетативной нервной системы.

Summary

The reactions of urgent adaptation of cardio-vascular system after stomatological operations at the use different analgesics.. Meladse S.A.

The analysis of early postoperative time in 350 patients after stomatological operations was done in this work. As anesthetics were used analgin, tramal and ketorolak. The study of cardio-vascular system and variability of heart rhythmus showed the functional changes of vegetative regulation, what are keeping in 3 days after operation, if analgin or tramal are used. The changes of all indices of variability of heart rhythmus there were in early postoperative time at the use analgin or tramal. The character of these changes with the rise BP and pulses testify the prevalence of sympathetic regulation. The best rehabilitation of cardio-vascular function and psycho-emotional status developed at use ketorolak

Подписано в печать: 24.08.10 Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 256987689 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность научного исследования

В настоящее время общепризнано, что болевой синдром является постоянным спутником большинства заболеваний и вмешательств в челюстно-лицевой области, что отягощает течение основного заболевания и затрудняет работу врача-стоматолога (Хи W.H., Ma Х.С., Guo С.В., 2005; Jerjes W., Hopper С. et al., 2007).

Операционное воздействие и послеоперационная боль усиливают нагрузку практически на все жизненно важные системы организма (Bardiau F.M., Braeckman М.М., 1999, Bardiau F.M., Taviaux N.F., Albert A., Boogaerts J.G., Stadler M. 2003). Напряжение функций этих систем, прежде всего, кровообращения и« дыхания, проявляется повышением давления, тахикардией, нарушением ритма сердца, учащением дыхания и т.д. (Flood P., Daniel D., 2004) К другим клиническим проявлениям нарушений, обусловленных болью в ранний послеоперационный период, относят снижение двигательной активности (Chaushu S., Becker А., 2005, Zigmond М., Stabholz A., Shapira J. Et al. 2006), неспособность пациента откашливать мокроту и глубоко дышать, вынужденное положение, депрессивное состояние (Neagu S., Tudor С., 2007). Наконец, неэффективное обезболивание в первые сутки после операции, возможно, служит одной из причин формирования впоследствии хронической боли, которая может сохраняться в течение длительного времени (Perttunen К. et al., 1999).

С другой стороны, эффективное обезболивание не только означает неосложненное течение послеоперационного периода с ранней выпиской из больницы - оно может снизить частоту возникновения осложнений и хронических болевых синдромов в отдаленный период (Кукушкин M.JL, Решетняк В.К., 2002, Mathiesen О., Moiniche S., Dahl J.B., 2007, Mathiesen О., Imbimbo В.Р., Hilsted K.L. et al. 2006).

В настоящее время существует недостаточное количество объективных методик, позволяющих оценить тяжесть хирургического стресса, а также степень нарушения регулирующей функции вегетативной нервной системы (ВНС) с тем, чтобы в последующем более эффективно применять анастезию. Одним из неспецифических методов определения уровня адаптивных реакций организма человека на основе оценки состояния сердечно-сосудистой системы является методика исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Баевский P.M., Иванов Г.Г., 2003).

Исследования, посвященные разработке подходов к борьбе с послеоперационной болью в амбулаторной стоматологической практике и у пациентов отделения челюстно-лицевой хирургии с применением новых лекарственных средств, а также методов оценки психо-эмоционального напряжения пациентов в этот период, является актуальной- проблемой современной науки (Wright G, Smith А., 2002).

Цель работы: выявление типовых реакций обеспечения срочной адаптации сердечно-сосудистой системы при ноцицептивном возбуждении после оперативных вмешательств в стоматологии в условиях применения неселективных блокаторов ЦОГ (анальгина и кеторолака) и синтетического опиоида (трамала). Задачи исследования:

1. На основании анализа деятельности сердечно - сосудистой системы и психо — эмоционального статуса разработать методику оценки степени выраженности послеоперационного стресса у больных в условиях амбулаторного стоматологического приема и стационарного лечения в отделении'челюстно-лицевой хирургии.

2. Провести патофизиологический анализ различных схем обезболивания' во время и после хирургического вмешательства.

3. Провести сравнительную оценку эффективности применения неселективных блокаторов ЦОГ и синтетического опиоида трамала как обезболивающих средств при стоматологических вмешательствах в условиях амбулаторного стоматологического приема, а так же в условиях стационара.

4. Разработать рекомендации по использованию методик оценки выраженности послеоперационного стоматологического стресса в условиях применения различных схем коррекции боли.

Научная новизна исследования Впервые, используя методику определения вариабельности сердечного ритма, произведен анализ особенностей типовых реакций обеспечения срочной адаптации сердечно-сосудистой системы при ноцицептивном возбуждении после стоматологических хирургических вмешательств. Показано, что в раннем послеоперационном периоде снижаются как высокочастототная, так и низкочастотная компоненты вариабельности сердечного ритма, что свидетельствует о развитии вегетативной дисфункции, сохраняющейся при применении в качестве анальгетиков анальгина и трамала на протяжении 3-х суток после хирургического вмешательства. Снижение мощности низкочастотной и очень низкочастотной компонент волновой структуры сердечного ритма при стрессе, вызванном стоматологическим вмешательством, в сочетании с повышением АД и частоты сердечных сокращений свидетельствует об усилении симпатических влияний.

Показано, что степень вегетативной дисфункции и нарушение психоэмоционального состояния в послеоперационном периоде наиболее выражены у больных, принимавших в качестве анальгезирующего средства анальгин.

Сохранение изменений показателей сердечно-сосудистой системы, дисбаланса вегетативной нервной системы при выраженном обезболивающем эффекте трамала свидетельствует о том, что боль не является единственным фактором развития вегетативной дисфункции в раннем послеоперационном периоде после хирургических стоматологических вмешательств.

Выраженность обезболивающего эффекта, быстрое восстановление вегетативной регуляции и удовлетворительное психо-эмоциональное состояние пациентов в раннем послеоперационном периоде при приеме кеторолака позволяют считать кеторолак препаратом предпочтительного выбора при проведении стоматологических хирургических вмешательств.

Впервые показана диагностическая ценность применения метода вариабельности сердечного ритма-для оценки характера-адаптивных реакций В/ послеоперационной периоде у пациентов стоматологического профиля

Практическая значимость

Впервые показано, что в оценка вариабильности сердечного ритма может быть использована в комплексе методов оценки эффективности обезболивания пациентов стоматологического профиля в раннем послеоперационном периоде.

Представленная методика оценки степени выраженности послеоперационного стресса позволяет более адекватно использовать послеоперационную анастезию:

Впервые на основании патофизиологического' анализа обезболивающего эффекта различных анальгетиков показано предпочтительное применение препарата кеторолак трометамина в«, амбулаторной, хирургической стоматологии и в послеоперационном периоде в челюстно-лицевой хирургии в качестве анастезирующего средства.

Положения, выносимые назащиту.

•4 Изменение компонент вариабельности* частоты сердечного ритмам свидетельствует о- функциональном дисбалансе вегетативной*^ регуляции; наблюдаемом при операционном стрессе, вызванном стоматологическим вмешательством.

• Снижение мощности низкочастотной и очень низкочастотной компонент волновой* структуры сердечного ритма в сочетании с повышением АД и частоты сердечных сокращений свидетельствует об усилении симпатических влияний при хирургических стоматологических вмешательствах.

• Степень вегетативной дисфункции, изменение деятельности сердечно - сосудистой системы и нарушение психо-эмоционального состояния в послеоперационном периоде наиболее выражены у больных, принимавших в качестве анастезирующих средств анальгин и трамал.

• Выраженность обезболивающего эффекта, удовлетворительное психо-эмоциональное состояние пациентов в раннем послеоперационном периоде и быстрое восстановление показателей сердечно — сосудистой системы при приеме кеторолака позволяют считать кеторолак препаратом предпочтительного выбора при проведении стоматологических хирургических вмешательств.

• Сохранение изменений показателей сердечно-сосудистой системы, дисбаланса вегетативной нервной системы при выраженном обезболивающем эффекте трамала свидетельствует о том, что боль не является единственным фактором развития вегетативной дисфункции в раннем послеоперационном периоде после хирургических стоматологических вмешательств.

Апробация работы Материалы исследования обсуждались на следующих научно-практических конференциях и симпозиумах: на Российской научно-практической конференции с международным участием "Клинические и теоретические аспекты боли". 15 - 16 мая 2001 г., XXI международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» М., 2003; VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 8-10 декабря 2005 г., М; VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 23-26 ноября 2006 г., М; XI Международной конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина» 24-27 января 2005; XII Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации», 30-31 января 2007 г., М.; межкафедральном заседании кафедр общей патологии и патологической физиологии, общей стоматологии и челюстно — лицевой хирургии медицинского факультета РУДН 10 июня 2009 г. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из которых 1 в научном издании, рекомендуемом ВАК Минобрнауки России.

10

выводы

1. Исследование показателей сердечно-сосудистой деятельности и анализ вариабельности сердечного ритма позволяют говорить о развитии функциональных изменений вегетативной нервной системы после хирургических стоматологических вмешательств в раннем послеоперационном периоде, которые сохраняются на протяжении 3-х дней послеоперационного наблюдения при применении в качестве анальгетиков анальгина и трамал а.

2. В раннем послеоперационном периоде наблюдаются выраженные, статистически достоверные изменения практически всех показателей, характеризующих вариабельность сердечного ритма, что можно рассматривать как дисбаланс в деятельности вегетативной нервной системы. Характер изменений показателей вариабильности сердечного ритма в сочетании с повышением АД и частоты сердечных сокращений свидетельствует об усилении симпатических влияний, что сохраняется при применении анальгина до 3-х суток после операции.

3. Наиболее полная коррекция нарушений психо-эмоционального состояния и исследуемых показателей функции сердечно-сосудистой системы и вариабельности сердечного ритма происходит при приеме кеторолака, что можно расценивать как раннее восстановление функционального равновесия центров вегетативной нервной системы.

4. Сохранение изменений показателей сердечно-сосудистой системы, дисбаланса вегетативной нервной системы при выраженном обезболивающем эффекте трамала свидетельствует о том, что боль не является единственным фактором развития вегетативной дисфункции в раннем послеоперационном периоде после хирургических стоматологических вмешательств.

5. Выраженность обезболивающего эффекта, удовлетворительное психоэмоциональное состояние пациентов в раннем послеоперационном периоде и быстрое восстановление вегетативной регуляции при приеме кеторолака позволяют считать кеторолак препаратом предпочтительного выбора при проведении стоматологических хирургических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс методов оценки эффективности обезболивания пациентов стоматологического профиля в раннем послеоперационном периоде необходимо включить оценку динамики изменений вегетативной нервной системы по данным вариабельности ритма сердца.

2. В качестве обезболивающего средства в ранний послеоперационный период при проведении стоматологических хирургических операций рекомендуется применять кеторолак как препарат, вызывающий хороший обезболивающий эффект и не сопровождающийся психоэмоциональным угнетением и выраженным дисбалансом вегетативной регуляции.