Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Хронооптимизация лучевой и химиотерапии злокачественных новообразований

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ РЕНТГЕНО / 7 ^'РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ МИНИСТЕРСТВА (^""^ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

, 7 Ш01\ ВЗЗ

На правах рукописи

БЛАНК Михаил Аркадьевич

ХРОНООПТИМИЗАЦИЯ ЛУЧЕВОЙ И ХИМИОТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Диссертация на соискание

ученой степени доктора медицинских наук

(в форме научного доклада)

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - Онкология

Санкг-Петервург 1993

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгено-ра-диалогическом Институте Министерства Здравоохранения России

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Л.И. Корыгова

Официальные оппоненты:

доктор медицине»« наук, профессор II. П. Фадеев доктор медицинских наук В.Н. Анисимов доктор медицинских наук, профессор Д.Г.Беляев

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт диагностики и хирургии Министерства Здравоохранения России

Защита'состоится «30» июня 1993 г. в «¿3» часов на заседании Специализированного совета Д 074.23.01 при Центральном лаучно-исследовательском рентгено-радиологическом Институте МЗ России по адресу: 189646 Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 70/4 Диссертация разослана ««¡Л» мая 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Л.И. Корыгова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время накопилось достаточное количество теоретических предпосылок и экспериментальных данных для активного внедрения достижений хронобиологии н хрономедлнины в практическую онкологию, Многочисленные исследования, выполненные на лабораторных животных, отчетливо показывают, что эффективность терапии истинных новообразований существенным образом зависит от фактора времени. Наиболее изученными в этом отношении япляюгея суточные вариации (Березкин М.В., 1971; Свиногеева Т.П., 1972; Харлампо-вич С.И.,1972; Cardoso S.S., Carter R.E., 1969; Halbeng F. et al., 1973). Значительно меньшее число исследований посвящено изучению сезонной зависимости эффективности терапевтических воздействий (Даренская Н.Г., Кузнецова С.С., Правдина Г.М., 1973).

Одной из с овных теоретических предпосылок для современных хроиобиоло-гических исследований является созданная Ф. Хальбергом теория хронома, предполагающая генетическую детерминацию биоритмов и трендов различной длительности (Halberg F.. 1991). Кроме того, сложившиеся в хронофармакологин представления достаточно убедительно указывают путь к оптимизации методов лечения за счет рационального выбора времени использования лекарственных средств (Е. Haus, 1974). Установленные нами данные о суточном ритме кроветворения в сочетании со сведениями о цитокинетике (Прокофьева- Бельгов-ская А А., 1969) легли в основу создания дискретной модели циркадианной кинетики костного мозга человека, которая позволяет рассчитать оптимальное время в геченпе суток для использования противоопухолевых препаратов и лучевых воздействий с целью снижения миелодепрессивных эффектов последних. Определенные успехи экспериментальных работ (Ефимов МЛ., 1981; Комаров Ф.И., 1989) базируются isa ряде фундаментальных хронобиологических исследований (Алов И.А., 1959; Доброяотоз D.H.,1972; Березкин М.В., 1970; Катинас Г.С., 1980; Алякринский Б.С. 1983; Романов ЮЛ., 1985; Haus Е., 1974; Halberg F., 1975; Reinberg А., 1976; Schevlng L.E., Bums E.R., Pauly J.E., 1978). Большинство работ, направленных на хронокоррекцию лучевой и химиотерапии злокачественных новообразований, основано на изучении ритма жизнедеятельности опухали (R.R. Klevecz, R.M. Shymko, D. Blumenfeld, P.S. Braly, 1987).

Принципиальным теоретическим отличием представляемого в диссертации

«. . .

направления является ориентация на хронобиологкческие особенности

нормальных тканей онкологического больного для обеспечения максимальной защиты их от повреждения при проведении лучевых и химиотерапевтических воздействий. Таким образом, избранный путь соответствует основному принципу медицины: «noli пасеге».

В связи с тем, что одной из наиболее повреждаемых тканей млекопитающих при лучевой и химиотерапии является кроаь, особо важной представляется защита костного мозга.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная цель настоящей работы заключается о оптимизации лучевых и хнмишерапевгическмх методов лечения злокачественных новообразований на основе использовании знаний о хронобнологических закономерностях оршиизма. Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1 Определение хронома костномозгового кроветворения онкологических больных (выявление основных биоритмов кроветворения).

2 Определение циркадианных (суточных) характеристик костномозгового кроветворения здоровых взрослых крыс и крыс с лимфосаркомой Плисса.

3 Изучение мнтотнческоП активности опухолей человека и лимфосаркомы Плисса у крыс в разное время суток и сравнительный анализ этих ришов с костномозговыми ритмами.

4 Определение оптимального времени в течение сугок для клиническою использования противоопухолевых препаратов:

а) тиофосфамида,

б) адриамицина,

в) циклофосфана, винкристина, преднизолона.

5 Изучение зависимости миелоденрессивного эффекта тотального облучения крыс от времени воздействия в течение суток,

6 Установление гематологических последствий субтотального облучения больных злокачественными лимфомами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Рабога посвящена развитию нового направления научных исследований — хронооптимизации противоопухолевой терапии, основанной на принципе ---MdKCHt.iaTbHoWjwwHm нормальных тканей организма.

Впервые определен хроном костномозгового кроветворения челопгкл — установлены такие биоритмы мглготической активности костного мозт, гак ииркпднапкыЛ, циркасептянный (недельный) и цирканнуальный (годовой).

Впервые в мировой практике построена универсальная дискретная модель инркадианной кинетики костного мозга человека, позволяющая теоретически предопределить оптимальное время в течение' суток для клинического использования лучевой терапии и химиотералевтических агентов различного механизма действия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основе экспериментальных хроиобиолопгческих разработок определено оптимальное время в течение суток для проведения круттнопольных, субтогальнш и тотальных методоа лучепой терапии, приводящих к выраженным гемоде-прессншшм последствиям.

Разработаны н внедрены в клиническую практику методы хропокоррсктш химиотерапии тнофосфамндом, ядриамишшом, а также схемы полгшшиотерагшн СОР.

Создана дискретная модель циркадианной кинетики костного мозга человека, позволяющая теоретически рассчитать оптимальное время суток для применения практически любых мнелотоксичных возле,ЧстииЛ с известной фазоспеии-флчностью шгтотоксического действия.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Хронооптимнзацня тотального облучения приводит к выраженному снижению постлучевого гемодепрессивного эффекта.

2. Хронооптимнзацня химиотерапии тиофосфамндом и алриамишшом приводит к значительному снижению * миелотоксичности этих препаратов. Хронокоррекиня схемы СОР приводит к выраженному снижению гемодепрессивного эффекта.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации были представлены в виде докладов на Ш и IV Всесоюзных съездах онкологов (Ташкент, 1979 и Ленинград, 1986), на советско-итальянском симпозиуме «Актраииклины в терапии рака» (Милан, Москва, 1981), на заседаниях Ленинградского научного общества рентгенологов

ii радиологов (1990), на Всесоюзных научных конференциях »Ьосстапоыпельные и компенсаторные процессы при лучевых повреждениях» (1986, 1992), «Поражение и восстановление кроветворения при острой лучевой болезни» (1990), на семинаре но хронобиологии в клиниках университета г. Миннесоты (США, 1992). Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научных конференциях ЦНИРРИ и НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на материале двух научно-исследовательских институтов: ЦНИРРИ и НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова, а также на основе ряда экспериментов на крысах, выполненных в ЦНИРРИ.

Для решения 1 задачи использованы сведения о 82 больных НИИ онкологии. Для решения 2 задачи был поставлен эксперимент на 90 белых беспородных крысах с лимфосаркомой Плисса и на 80 здоровых крысах вивария ЦНИРРИ. Для решения клинической части 3 задачи были использованы сведения о 24 больных НИИ окологии, а экспериментальная часть задачи была решена в ЦНИРРИ на материале 90 белых крыс. Для решения 4 задачи были использованы сведения о 72 больных НИИ онкологии и 54 больных, лечившихся в ЦНИРРИ.

Для решения 5 задачи был проведен эксперимент в ЦНИРРИ на 200 белых крысах. Для решения 6 задачи использованы сведения о 80 бальных, лечившихся в ЦНИРРИ.

Облучение больных проводилось на линейном ускорителе ЛУЭ-15 в режиме тормозного излучения. Облучение животных производилось на -/-терапевтическом аппарате Игур-1 (i0Co).

Митогическая активность костного мозга оценивалась по статмокинетическому индексу (СКИ) на 5000 ядер и более в каждом случае. Митогическая активность опухолей оценивалась по митотическому индексу, рассчитанному на 6000 клеток. Проточная цнтофлюориметрия производилась на аппарате, созданном A.C. Лгунов ым (1974).

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ для ШМ-РС DSTAT» версия 2.1, косшюрныи анализ проводился с помощью

программы для IBM-PC, созданной М.М. Тейблюмом (Москва, НИИ диагностики н хирургии).

- РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. ХРОНОМ КОСТНОМОЗГОВОГО КРОВЕТВОРЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Анализ мнтотической актизнс-сти костного мозга 77 онкологических бальных позволил установить, что уровень содержания делящихся кроветворных клеток существенна зависст от времени суток. Каждому из этих больных стернальную пункцию производили однократно о определенное кремя суток. Всего было исследовано 8 временных. точек. Максимальные значения митотическоЛ активности наблюдались в 3 ч (СКИ * 7,9%»), а минимальные — в 15 и 18 ч (СКИ = 3.3%«). Как видно на рис. I, существенных различий между показателями мужчин н лее. щш нет. Ранее нами было показано, что ритм митотическоЛ

р<0,001

Ачдафа»«»-«'

Пр. Ритм»-И % MftSop»5.24*«

Па Риги»-SO Я Mnscp- 3.34 %» Амплитуд» ""2.S3 S.

АжглЛмъяш -31*

АкрофйМ"» — 31'

Пр. JVrwa-SO я

Л

в

Рис 1. Цпркодианный рига мнтотической активности костного мозга онкологических больных. .А — мужчины. В — женезшы.

активности костноп мозга no своему характеру приближается к синусоиде. Последнее обстоятельстсо позволяет использовать косинорный метод для оценки биоритма деления кроветворных клеток. Основные характеристики ритмов таковы: мизор СКИ для мужчин составил 5.34+ 0.10%», для женщин — 5.24 ¿0.10%» ; амплитуда ритма для мужчин — 2.33%«, для женщин — 2.28 Я-v, акрофаза ршма для мужчин -51', для женщин = -47'. Выраженность ритма составила 90% доя мужчин и 80% для женщин. Отсутствие существенных отличий у представителей разного пола позволило объединить данные мужчин и женщин в одну группу, при этом выраженность ритма составила 85%, мизор соспвил 5.29 +0.08?« ; амплитуда ритма составила 2.31%«, а акрофаза ритма — 49°. Полученные нами данные полностью согласуются по синхронности и синфазкости с результатами работы L.E. Scheving (1959), изучавшего суточный ритм митотической активности в эпидермисе здоровых волонтеров, однако несколько отличаются от результатов A.M. Mauer (1965), полученных на материале 5 здоровых волонтеров, каждому из которых пункцию костного мозга производили 4 раза в течение суток. По данным A.M. Mauer, максимум митотической активности приходится на 0 ч, а не на 3 ч, как в нашем исследовании. Как показал сравнительный анализ, это отличие обусловлено разными методическими подходами в решении задачи по выявлению характеристик суточного ритма пролиферации костного мозга человека. То обстоятельство, что изучение митотической активности в нашем исследовании проводилось по продолжительности больше года, позволило при использовании косинорного метода установить кроме циркадианного еще и циркасептанный, а также цирканнуальный ритмы митотической активности костного мозга человека.

Циркасептанный ритм был выявлен с достоверностью р «= 0.00987. Рис. 2 показывает две вершины этого ритма. Первый подъем шпотическоЯ активности наблюдался в среду, игорой — в пятницу, таким образом, по своей сути ритм носит циркасемисепташшй характер, то есть полунедельный. Для пролифератив-ных процессов ритм этой периодичности выявлен впервые.

Как видно на рис. 3, достоверность цирканнуального ритма еще более значительна (р = 0.00001). По своему характеру этот ритм одновершинен. Процент выраженности ритма равен 79%, мизор = 5.31 + 0.01%«, амплитуда ритма = 2.16%«, акрофаза ритма = -245", что соответствует началу осеннего периода. Эта закономерность также выявлена впервые.

ски (5М м -

за

р < 0,00937

Воскр. Пои. 6г. Ср. Чт. Птга. С)А.

Дня недр«»

Рис. 2. Циркасептанный ритм митотиче-ской активности костного мозга онкологнче-скнх больных

р<0,00005

Пр. ?етка-7» % М>гас?»5.0| А*эляу-д«-а!в %, Акрофлз« т — 'ЛУ

Рис. 3, Цирканнуальный ритм мнтотиче-ской активности костного мозга онкологических больных

Поскольку циркадианный ритм имеет наибольшее значение для практической радиологии и онкологии, нами было проведено дополнительное исследование на 5 больных. Отличительной особенностью этого исследования явилось проведение двукратного в течение суток забора костного мозга: в 3 ч — стернальная пункция под местной анестезией и в 15 ч — стернальная пункция под общим наркозом во время операции. Результаты этого исследования представлены на рис. 4, из

МА ИМ

1 в 5 4

а а.

гам 03*19 КЗ 15 гаи О Брыичгкж 1 2 3 4 5 штитг

Рис. 4. Суточное колебание митотической активности костного мозга онкологических больных

которого видно, что у всех 5 больных ночные показатели митотической активности костного мозга существенно выше дневных (в среднем в 2.4 раза). Таким образом, полученные данные еще раз подтверждают закономерность ццркадианного ритма митотической активности и костной мозгу онкологических больных.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что во втором исследовании, при двукратном изучении костного мозга, уровень митотической активности незначительно ниже, чем аналогичные показатели первой группы (77 бальных), исследованой в те же временные точки. Мы объясняем этот феномен тем, что больные, костный мозг которых изучался дважды, исследованы в день операции, тереть на фоне синдрома тревоги, сопровождающегося повышенным

содержанием кортикостеровдов, которые, как известно, снижают уровень

...

митоткческой активности.

Таким образом, для иитотической активности костного мозга онкологических больных выявлен целый спектр ритмов: циркаднатшй, цлркасемисептанный и цирканнуалышй.

Полученные сведения о хронобиологнчесюя Особенностях кроветворения человека делают возможной оптимизацию лучевых и химиотерапевт ическнх методов лечения с известным механизмом миелодепрессивного действия. Кроме того они могут быть сопоставлены с ритмами кроветворения лабораторных животных для получения адекватных хронобиологнческих моделей кроветворения. Этой проблеме посвящена следующая глава.

2. ЦИРКАДИАННЫЕ РИТМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ КРЫС

Анализ литературных данных позволил определить, что с позиций хронобиологии крыса может оказаться наиболее подходящим среди лабораторных животных объектом на роль адекватной хронобиолопгчгской модели человека. У крыс в течение суток наблюдаются одновершинные ритмы пролиферации в различных тканях (В.Н. Доброхотов, 1972)", в roKt числе в костном мозгу (L.E. Scheving, J.E. Pauly, 1967). В отличии от крыс, у мышей в костном мозгу был установлен двувершшшый ритм митоттескоП активности (К.Г. Москалик, 1976), поэтому мышь непригодна в качестве адекватной хронобкологической модели человека по циркадиашюму ритму.

Для определения ццркааиакных характеристик кроветворения крыс было проведено два эксперимента. Первый — в 1989 г на жнпотных с лнмфосаркомой Плисса, второй — в 1990 г на здорозых животных. Изучение костного мозга проводилось в те же временные точки в течение суток, что н в клинической части работы. Первый эксперимент Сьиг поставлен на 90 белых беспородных крысах на 5 день после перевивки опухоли под кожу лапы. Пункция костного мозга производилась у 10 крыс (5 самцов и 5 самок) на каждую временную точку в течение одних суток и в одной группе — через 72 ч после начала эксперимента. Второй эксперимент был проведен на 80 белых беспородных здоровых крысах по 10 животных на временную точку (5 самцов и 5 самок). Определение СКИ в костном молу этих животных позволяло установить, что максимальное значение мнтотической активности как у здоровых, так и

у животных-опухоленосителей наблюдалось в 21 ч, минимальное же — в 9 ч. Как видно на рис. 5, различий в характере ритма между здоровыми животными и опухоленосителями практически нет, однако обращает на себя внимание то обстоятельство, что максимальное значение СЮ! у здоровых крыс несколько больше, чем у крыс с лиыфосаркомой Шисса (18.483« , против 16.70%, ; р<0.001).

Кроме определения СКИ на материале этнх же животных с помощью проточной цитофотометрни производилась оценка всего пролиферативного пула и клетачности костного мозга. Определение объема пролиферативного пула осуществлялось путем определения удельного содержания клеток, имеющих и своих ядрах набор ДНК, превышающий диплоидный. Таким образом, этот показатель складывался из клеток, находящихся в фазах 8, Ог и интозе. Как показано на рис. 6, объем пролиферативного пула имеет существенные колебания в течение суток, и эти колебания носят закономерный характер (р<0,001). К^ршорный анализ позволил установить следующие характеристики

р<0,001

Рис. 5. Циркадиашшй ритм митотической активности костного мозга здоровых крыс (А) и крыс с лимфосаркомой Плнсса (В).

аяркадпаниого ритма объема пролнферапшюго пула: мизор «* 14.90 + 0.23^», амплитуда ритма = 3.50%» , акрофазз ритма = -245°, что соответствует 16 ч.

р<0001

Рис. 6. Циркаднанные колебания объема пролифератнвного пула костного мозга крыс с лимфосаркомой Плнсса (С).

Полученные таким образом результаты полностью согласуются с данными о ритме митотической активности этих же животных, поскольку ник объема пролнферативкого пула предшествует на 5 ч пику митозов.

Изучение ргпма клеточности костного мозга исследованных крыс позволило установить нрстшвофазность его характера по отношению к ритму митозов.

Обобщая полученные в работе сведения о инркадкашых ритмах кроветворения крыс, можно с уверенностью схвзлть, что крыса может быть использовала в качестве адекватной хронобиолспгческой модели кроветворения человека.

На рис. 7 видно, что циргадианный ритм ьпгготтескей активности костного мозга крыс имеет два существенных отличия отнэентзлмю аналогичного ритма человека. Первое — ритм крысы отстает на -90', что соответствует 6-ти часам. Второе — среднесуточный уровень ьгитопгчсскоЯ активности костного мозга крыс о 2 раза выше аналогичного показателя у человека (10.89%« против

р<0,001

Пр. Ркткл-И %

Мизор-10.89 %. Апшлуде—4-68 X. Афофш» -305*

Пр Ритма-К * Миэор-5.23 Амплитуд* "2.31 Акрофаэд«* —40*

Рис. 7. Циркадианный ритм митотической активности костного мозга онкологических больных (Н) и крыс с лнмфосаркомой Плис-са (И).

Необходимым условием рациональною поиска путей оптимизации лучевой н химиотерапии на базе хронобиологическнх знаний являются сведения не только о ритмах нормальных тканей, но и опухолей. Этим вопросам посвящена следующая' глава.

3. СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ МИТОТИЧЕСКОИ АКТИВНОСТИ В ОПУХОЛЯХ ЧЕЛОВЕКА И ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ

Первыми исследованиями циркадианных ритмов митотической активности в злокачественных новообразованиях человека были работы финских ученых из Хельсинского университета А. УоиШатеп (1953) и Е. ТаМ (1956). Авторы изучали показатели митотической активности до и после проведения больным лучевой терапии. В этих исследованиях опухоли пунктировали каждые 2 ч в течение суток. В ряде случаев им удалось установить суточные колебания митотической активности, в иных случаях эти колебания отсутствовали. Данные этих авторов были подвергнут компьютерному анализу с использованием косинора (М. Оагаа-Батг, Р. НаШе^, 1966), что позволило установить определенную

закономерность в злокачественных новообразованиях — их ультраднашше колебания были выражены значительнее суточных.

Множество исследований посвящено изучению цнрквдианных колебаний пролиферативной активности в экспериментальных опухолях лабораторных животных, как трансплантируемых (С.М. Коломнна, 1966; В.В. Касьяненко и соает., 1972; С.Г. Мамонтов, В.И. Васильева 1977; H.K. Brown, 1974), так и индуцируемых канцерогенами (А.Г. Мустафин, 1976; Н. Bnrbason et al., 1977). Результаты этих исследований весьма противоречивы, что свидетельствует об отсутствии общих закономерностей в формировании ритмов пролиферации опухолей.

Нашей следующей задачей явилось сопоставление ритма митотической активности костного мозга с колебаниями митотической активности п опухолях. Для этого у 24 больных за 12 ч до выполнения радикальной операции производилась грепанбиопеня опухоли.

Как видно из таблицы, в анализ вошли 15 женщин и 9 мужчин с разнообразными опухолями кожи, мягких тканей И костей. При сопоставлении митотических индексов опухолей видно, что в 19 случаях дневные показатели превысили ночные, в 3 случаях — равны, н только у 2-х больных ночные показатели незначительно превысили дневные. Эти сведения, полученные в 2-х временных точках суток, не дают возможности судить о характере ритма. Однако их достаточно для достоверного вывода о несоответстш ритмов нормальных тканей колебаниям митотической активности опухали. Это объясняется тем, что в большинстве исследованных новообразований (19 из 24) уровни митотической активности ночью н днем инвертированы по отношешто к аналогичным уровням в костном мозгу.

Поскольку изучение морфологических характеристик ритмов пролиферашш

И •

опухолей человека сопряжено с высоким риском для больного — многократное травмирование злокачественного новообразования может быть не только причиной местных осложнений, но и приводить к генерализации опухолевого процесса, исследование было осуществлено в эксперименте на крысах с лимфосаркомой Плисса,

Таблица

Суточные колебания митотической активности опухолей человека

N п/п пол возраст Диагноз Митот.акт. 3 ч Митот.акт 15 ч Тип превалирования

1 м 19 фибросаркома м.тканей '' 3.3 4.5 Дневной

2 ж 18 остеосаркома 2.7 6.7 Дневной

3 м 58 синовиальная саркома 5.5 6.2 Дневной

4 ж 38 гемангисгерииитома 2.2 3.0 Дневной

5 м 28 фибросаркома м.тканей 2.5 2.7 Дневной

6 м 53 фибросаркома м.тканей 2.2 5.7 Дневной

7 ж 42 фибросаркома м.тканей 1.7 2.0 Дневной

8 ж 42 плоскоклеточный рак кожи 11.5 16.3 Дневной

9 ж 52 рабдомиобластома 4.0 6.0 Дневной

10 ж 19 ангионейрофнброматоэ 4.0 4.0 =

11 м 69 плоскоклеточный рак 13.8 16.0 Дневной

12 ж 68 синовиальная саркома 1.4 4.6 Дневной

13 ж . 22 фибросаркома м.тканей 2.0 2.5 Дневной

14 ж 46 синовиальная саркома 4.0 4.0 =

15 ж 18 синовиальная саркома 1.6 1.2 Ночной

16 ж 60 зл.3) шваннома 1.0 1.2 Дневной

17 м 19 саркома некласснфицируемая 2.6 6.4 Дневной

18 м 19 остеосаркома 3.2 3.8 Дневной

19 м 44 фибросаркома м.тканей 9.0 8.4 Ночной

20 ж 71 нейринома мал.2) 2.2 7.0 Дневной

21 ж 64 зл. 3) шваннома 4.0 4.0 =

22 м 46 рабдомиобластома 1.2 1.4 Дневной

Л 24 ж 40 злокачественная ГКО 2.6 2.8 Дневной

ж 22 гемаи! иоэндотелиома 3.2 4.4 Дневной

'> м.тканей — мягких тканей; 2> мал. — малигнизировашшй; ^ зл. — злокачественная; 11 ГКО — пианюклеючная опухоль.

На рис. 8 показаны результаты ^изучения мнтотической активиости в лимфосаркоме Плисса на 5 день после перевивки. Проведенный косинорный анализ выявил закономерный циркаднанный ритм (р<0,001). При этом процеггт ритма оказался низким — 28%, мкзор - 11.23 + 0.11%« , амплитуда ритма «= 0.81%« , акрофазл ритма = -129', что соответствует 9 ч. На этом же рисунке приведены данные ритма мнтотической активности костного Мозга этих же животных. На рисунке отчетливо видно, что несмотря на слабую выраженность ритма мнтотической активности в опухоли, он находится в противофазе костномозговому ритму, Это обстоятельство дает основание полагать, что и в большинстве опухолей человека, когда наблюдалось дневное преобладание мнтотической активности, мы имели дело с инверсией ритма пролиферации.

р<0,001

Рис. 8. Цнркадчанцый ритм митстической активности лимфосаркомы Плисса (Т).

Выявленная противофазность ритмов мнтотической активности костного мозга и опухоли является существенным аргументом в пользу выбранного нами направления оптимизации лучевых и хкмиотврапевтичгсктгх методов лечения. Обнаруженный феномен позволяет теоретически объяснить результаты многочисленных экспериментальных работ, в которых было убедительно показано, что изменение времени введения противоопухолевого препарата приводит к

значительному снижению токсического эффекта при усилении противоопухолевого эффекта (В.И. Васильева, 1971; М.В. Березкин, 1971; НА. Лесная, 1972; Т.Г. Лобова, Н.А. Лесная, В.Н. Боброва 1973; Т.П. Свиногеева, С.И. Харлампо-вич, 1973).

Полученные нами данные о закономерностях циркадианного ритма пролиферации костного мозга наряду с известными в научной литературе сведениями о продолжительности отдельных фаз клеточного цикла легли в основу создания дискретной модели циркадианиой кинетики костного мозга. Суть модели представлена на рис, 9. Здесь сутки поделены на 4 временных отрезка. С 2 до 4-х ч ожидаема максимум клеток, находящихся и митозе. Если ориентироваться на кинетику этих клеток и предположить, что фаза в среднем составляет 4 ч, ю становится очевидным, что с 22 до 2-х ч будут превалировать клетки в фазе 02- Аналогично определяется время, когда для этих клеток начинается и заканчивается фаза в, продолжительность которой — 6-8 ч. Этот временной шггервал соспветствует 16—22 ч, В остальное время суток, то есть с 4 до 18 ч, клетки, делящиеся в период максимальной митотической акгивносги, находятся в фазах 01 и Оо.

ш-М ш-а3 еш-8 оа,+а0

кинетики костного мозга человека.

Предложенная нами модель позволяет определить время для использования фазоспеиифкчных миелотоксичных воздействий, к которым относятся определенные виды облучения и большинство противоопухолевых химиотераиевтических препаратов.

Поиск оптимального времени для сведения ряда противоопухолевых препаратов освящен в следующей главе.

4. ХРОНОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ

В многочисленных экспериментальных исследованиях, выполненных на материале лабораторных животных, показана существенная зависимость биологических эффектов цитотоксичных препаратов, широко применяемых в онкологии, от времени 1« введения в течение суток. Понятно, что арсенал методов оценки биологических эффектов этих соединений в клинических условиях значительно уступает набору методов, используемых в работе с лабораторными животными.

Для оценки степени повреждения костного мозга противоопухолевыми препаратами мы выбрали штогенетический метод, позволяющий устанавливать ' уровень клеток с хромосомными аберрациями. Этот метод перенесен в онкологию из классической радиологии, где успешно применяется для биологической дозиметрии лучевых повреждений тканей (Бочков Н.П., 1971; К. Бактон и Г. Эванс, 1975; Е.К. Пяткин, 1974).

Нами изучены цитогеиетические эффекты тиофосфамида,

Согласно описанной выше модели циркадианной кинетики костного мола следует ожидать, что оптимальным временем для использования тиофосфамида являются вечерние часы, когда в клеточной популяции наблюдается максимальное содержание клеток, находящихся в резистентной фазе к цитотоксическому действию этого препарата.

При определении зависимости время-эффект было ус тановлено,что максимальный выход клеток с хромосомными аберрациями после введения терапевтических

* •

доз тиофосфамида наблюдается через 24 ч после инъекции. В связи с этим биологическая дозиметрия цитогенетическ к эффектов тиофадфамида при введении препарата производилась именно через 24 ч после инъекции.

Как видно на рис. 10, оптимальное время для введения тиофосфамида — 21ч, когда образование клеток с хромосомными аберрациями в 3 раза меньше, чем в 9 ч. Эти данные легли в основу изобретения способа лечения злокачественных новообразовании (авторское свидетельство № 1188945, 1985 г.).

Аберрантные

Г:'с. 10. Зависимость питогенетнческих эффектов тиофосфамида от времени его введения в течение суток.

На следующем этапе работы мы исследовали антрациклиновый антибиотик адриамицин, отличающийся от тиофосфамида характером фазоспецифичности шгготоксического действия, Адриамицин губительно действует на клетки, находящиеся в конце фазы Я и фазы Эз клеточного цикла, клетки же, пребывающие в фазе 01, резистентны к действию этого препарата (О.С. Франкфурт, 1976). Эти сведения позволили предположить, что адриамицин в утренние часы значительно менее миелотоксичен, поскольку в соответствии с предложенной моделью в костном мозгу в это время превалируют клетки, находящиеся в резистентной фазе.

Адриамицин вводили двум группам больных раком молочной железы в дозе 60 мг/м2, Первой группе внутривенное введение препарата производилось в 9-10 ч, второй — в 21-22 ч. Оценка миелотоксичности производилась через 24 ч после первой инъекции препарата. Результаты исследования пред-

ставлены на рис. 11, где видно, что вечернее введение препарата вызывает значительно большее повреждение клеток костного мозга по сравнению с утренним (56,1% против 34,4%, при р<0,001).

Аберрыпшм

1UTU

I»)

» —

«3

» _

ю _

10 _

| | "вреи»

»-10 Н-И ЧГГЖМ

Ajdriamycin 60 mg/m*

Рис. 11. Зячнсимость цигогенетичесюк эффектов адриамшшна от времени его введения в течение суток.

Таким образом, правомочность разработанной нами модели циркадианнои кинетики костного мозга подтверждается практикой использования двух препаратов с различной фаэоспецифичностью цитотоксического действия.

Поскольку монохимиотерапия уходит в историю онкологии, уступая место полнхимиотерапии, следующий этап нашей работы был посвящен хронокоррекции стандартного цикла СОР, широко используемого в лечении гемобластозов (Круглова Г.В., 1984).

Оценка гемодепрессивного эффекта этого цикла производилась по результатам клинического исследования периферической крови в дни максимального снижения уровня форменных элементов. Рис. 12 демонстрирует существенные различия выраженности гемодепрессивного эффекта стандартного цикла СОР и цикла с хронокоррекцией. Так, если в первом случае ci ижение лейкоцитов периферической крови составило 40.5% от исходного, то во втором —лишь 17.0% (р<0.001). Суть

хронокоррекцин состояла в том, что ииклофосфаи вводился в 21 ч, винкристин — в интервале с 12 до 15 час.ов и преднизолон принимался с 8 до 11 ч.

Эта хронооитимизацкя цикла полихимиотерапии легла в основу способа лечения злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей, на что получено авторское свидетельство № 1510137, 1989 г.

Урокета скажет* лейкоцитов (*) ¡О _

«О _

30 _

20

10 _

СОР - (5 дней)

Стандартный цикл

Цикл с хроносорресцпей

Рис. 12. Зависимость гемодепрессивного эффекта цикла СОР от хронокоррекции.

В связи с тем, что в последнее время в комплексном лечении злокачественных лимфом значительно увеличился вклад тотального, субтотального и крупнополь-иого методов лучевой терапии (Л.И. Корытова, М.А. Бланк, 1987), исследование хронорадиологических особенностей этих методов приобретает особо важное Значение. '

5. ХРОНОРАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТОТАЛЬНОГО ОБЛУЧЕНИЯ

В целях определения оптимального времени в течение суток для применения тотального облучения крыс был проведен эксперимент, результата которого отражены на рис. 13. Оценка миелодепрессивного эффект была произведена по уровню ^падения клеток костного мозга через 24 часа после. проведения

сеанса лучевой терапии. В каждую временную точку, соответственно в 15, 21, 3, и 9 ч было исследовано по 5 групп белых беспородных крыс: 1 гр. — здоровые крысы, 2 гр. — крысы с лимфосаркомой Плисса, 3 гр. — здоровые крысы, облученные в дозе 2 Гр, 4 гр. — крысы с опухолью, облученные в дозе 2 Гр и 5 группа — крысы с опухолью, облученные в дозе 4 Гр.

Кик видно на рис. 13, уровень клеточности в костном мозгу здоровых крыс и крыс опухоленосителей подвержен существенному суточному колебанию, чю полностью соответствует ранее установленному нами циркадиаиному ритму клеточности костного мозга крыс. Уровень падения клеточности в резулмаш

Юиетошостъ костаого нот

300 _

0

03

¡г

0

I]

~г

51

Врет 15 сути

-,-1-1-

21 3 » »5 21

Рис. 13. Зависимость снижения клеточности костного мозга крыс от времени тотального облучения в течение суток.

1 — контроль здоровые; 2 — контроль опухоленосители; 3 — здоровые, облученные в дозе 2 Гр; 4 — опухоленосители, облученные в дозе 2 Гр; опухоленосители, облученные в дозе 4 Гр.

облучения определялся относительно контрольных групп, исследованных в те же временные точки суток. Наименьшее падение клеточности при облучении здоровых животных и опухоленосителей в дозе 2 Гр наблюдалось в 3 ч и составило для здоровых животных 41.9%, для опухоленосителей — 21.2%.

Облучение опухоленосителей в дозе 4 Гр в этот же срок привело к снижению клеточности до 8.5%. Наиболее неблагоприятным временем дм облучения оказалось 15 Так, облучение здоровых животных в дозе 2 Гр привело к снижению клеточности до 8.2%. При использовании же дозы 4 Гр уровень клеточности упал до 3.8%.

Таким образом установлено, что облучение опухоленосителей, а равно здоровых животных, вызывает наименьший миелодепрессивный эффект в 3 ч, а максимальный — в 15 ч.

Поскольку кроветворение крысы может использоваться в качестве адекватной хронобиолопгческой модели человека, экстраполируем данны полученные в этом эксперименте, на человека, соответственно сдвинув шкалу времени на 6 ч. (см с. 13). В итоге мы вправе полагать, что оптимальным временем для тотального облучения больных людей (предположительно также для субтотального и крупнопольного методов) являются утренние часы. 5>гот вывод находится в полном соответствии с предложенной ранее дискретной моделью циркадианной кинетики клеток костного мозга человека, ибо в соответствии с этой моделью именно в утренние часы в костном мозгу превалирует содер ание клеток, находящихся в относительно резистентных к тормозному и у-излучениям фазах клеточного цикла, то есть в фазах 0|+Со.

Дополнительно была произведена оценка состояния пролиферативного пула костного мозга крыс, тотально облученных в период максимального (15, ч) и минимального (3 ч) проявления мнелодепрессивного эффекта. Так, через сутки после облучения в 15 ч здоровых крыс в дозе 2 Гр объем пролиферативного пула увеличился на 5.4% по отношению к контролю; после облучения крыс с опухолью в дозе 2 Гр — на 6.6%, и после облучения крыс с опухолью в дозе 4.0 Гр — на 13.9%.

Иная картина наблюдалась после облучения животных в ? ч. Доза 2 Гр у здоровых крыс привела к увеличению объема пролиферативного пула на 29.7% по отношению к контролю; доза 2 Гр у опухоленосителей — на 33.3%, доза 4 ГТр у опухоленосителей на — 36.2%. Таким образом, анализ данных по изменению объема пролиферативного пула у животных, облученных в разное время суток, свидетельствует о том, что при облучении в 3 ч регенераторные процессы включаются значительно интенсивнее, чем при облучении в 15 ч. Все эго подтверждает^ наши предыдущие рассчегы опти-

мольного времени в течение суток для использования крупнопольных, субтотальных и тотальных методов лучевой терапии в условиях клиники.

Анализ выживаемости крыс с димфосаркомой Плисса не выявил суше стенного терапевтического значения однократного тотального облучения в дозах 2 и 4 Гр, как самостоятельного вида лечения злокачественной лимфомы. Эгот вывод мы обменяем определенной неадекватностью модели — в контрольной группе животных к 25 дню после перевивки погибает 50% животных, поэтому оценить вклад костномозговой гибели животных (на 30-е сутки) не представляется возможным. Оценка гемодепрессивного действия лучевых методов лечения более объективна при использовании гематологических методов с применением морфологического и цитокннетического анализа. Исследованию гематологических последствий СТО бальных злокачественными лнмфомамн посвящена следующая глава.

6. ГЕМОДЕПРЕССИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ СУБТОТАЛЬНОГО ОБЛУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ

Изучена гематологическая картина 80 больных злокачественными лимфомами. 30 больных (1 группа) получили курс СТО в качестве первого этапа терапии, 50 больных (2 группа) — ранее пот чади химио- и/или лучевую терапию. Все сеансы лучевой терапии проводились либо утром, либо в первую половину дня. Анализ данных, касающихся снижения содержания эритроцитов периферической крови, свидетельствует о том, что анемия ни в одном из случаев не явилась лимитирующим фактором для проведения следующих этапов терапии. Максимальное снижение содержания эритроцитов периферической крови не опускалось шоке 72.5% от исходного.

Сроки максимального снижения уровня эритроцитов в обеих группах больных составили в среднем 11-19 дней с колебаниями у отдельных бальных от 0 до 27 дней. Ни в одном случае анемизация больных не требовала дополнительной заместительной терапии.

Иной была реакция со сторож. лейкоцитов периферической крови. V первичных бальных сроки наступления максимального снижения кол1Гчества лейкоцитов в периферической крови практ счески не зависали от суммарной дозы СТО, в пределах изученных доз, и колебались от I до 16 дней, составляя в группе больных, облученных в суммарной дозе 4.5 Гр — 9.4 дня, и

облученных в дозе 6 Гр — 10.3 дня. Примерно такие же сроки наблюдались в группе ранее леченных больных. Индивидуальные колебания в этой группе составили и, 1 до 25 дней.

Бше большая вариабельность показателей определилась при изучении уровня снижения содержания лейкоцитов периферической крови после СТО. При облучении больных первой группы в суммарной дозе 4.5 Гр уровень лейкоцитов снизился до 7.8 - 48.7% от исходного, составив в среднем 21.0%; при облучении в дозе 6.0 Гр этот показатель имел колебания от 5.6 до 32.7%, составив в среднем 14.9%. Во второй группе больных при СТО в суммарной дозе 3.0 Гр колебания уровня лейкоцитов были от 6.5 до 45.1 ^ от исходного, составив в среднем 27.9%; при суммарной дозе СТО — 4.5 Гр индивидуальные показатели колебались от 8.2 до 48.8%, составив в среднем 22.3%; а при суммарной дозе 6.0 Гр колебания показателей лейкопении были от 4.9 до 40.7%, составив в среднем 23,5%. Как видно т представленных данных, во всех случаях после СТО возникла выраженная лейкопения.

Сроки наибольшего проявления постлучевой тромбоцитоиении были также вариабельны и практически не отличались от сроков максимального проявления постлучевой лейкопении.

Уровень постлучевой тромбоцитопении У первичных больных вне зависимости от дозы СТО колебался в широких пределах. Так, при суммарное! дозе 4.5 Гр, в период максимального проявления тромбоцитопении, содержание тромбоцитов составило в среднем 19.0% от исходного уровня, а индивидуальные колебания — от 7,6 до 37.6%; при суммарной дозе СТО 6.0 Гр — средний показатель составил 18.2%, а индивидуальные колебания — от 4.3 до 47.7%.

В группе ранее леченных больных максимальное снижение количества тромбоцитов также не зависело от суммарной дозы СТО и характеризовалось очень высокой вариабельностью индивидуальных показателей. Так, среди больных, облученных в дозе 3.0 Гр, средний показатель уровня тромбоцитов составит 26.1% ог исходного, индивидуальные колебания — от 3.8 до 63.1%; при облучении в дозе 4.5 Гр средний показатель равнялся 26.0%, а колебания у отдельных больных — от 0 до 56.6%; после облучения в дозе 6.0 Гр средний групповой показатель составил 26.4%, а индивидуальные колебания — от 7.8 до 48.8%.

Таким образом, анализ гематологической картины, возникшей после СТО больных—злокачественными — лнмфомами,__позволяет заключить, что при

исследованных режимах облучения, изменения со стороны эритроидного ростка либо незначительны, либо вовсе отсутствуют. СТО приводит к значительной лейкопении и тромбоцитопени».

При сравнении степени постлучевой лейкопении и тромбоцнгопенни у первичных больных с аналогичными показателями у ранее леченных больных, выявлена тенденция к меньшей выраженности гемодепрессивного эффекта СТО у больных, которые ранее подвергались лучевой и/или химиотерапии.

ВЫВОДЫ

]. Спектр основных биоритмов деления клеток костного мозга онкологических больных составляют циркадианный, циркасептанный и цирканнуальный ритмы.

2. Оптимальное время в течение суток для /тучевых и химиотерапевтических воздействий с определенной фазоспецифичностью цитотоксического действия в целях наибольшей защиты костного мозга опреределяется с помощью созданной дискретной модели циркадиашшой кинетики.

3. Оптимальным временем в течение суток для введения тиофосфамида являются вечерние часы с 21 до 23 ч, когда в костном мозгу возникает в 3 раза меньше аберрантных клеток по сравнению с утренним и дневным введением.

4. Оптимальным временем в течение суток для введения адриамицина являются утренние часы с 6 до 9 ч, когда в костном мозгу возникает на 23% меньше аберрантных клеток по сравнению с вечерним введением (34.4% против 56.1%).

5. Хронокоррекция 5-дневного цикла полихимиотерапии СОР, заключающаяся в фиксации времени применения в течение суток циклофосфана (21-22 ч), винкристнна (12-15 ч) и преднизолона (8-10 ч), приводит к существенному снижению гемодепрессивного эффекта (надир по лейкоцитам равен 17.0% против 40.5% при обычном цикле).

6. Циркадианный ритм костномозгового кроветворения белых крыс позволяет использовать крысу в качестве : текватной хронобиологической экспериментальной модели кроветворения человека в целях определения времени суток, для оптимизации лучевой и хнмиот рапии злокачественных новообразований.

7. Хронооптимнзация лучевых и химиогерапевтическич методов лечения, основанная на использовании крысы в качестве хронобиолопгческой модели кроветворения человека, требует учета двух факторов: а) уровень миготической активности костного мозга крыс в два раза выше, чем у человека (10.9%« против 5.3%« ); ") акрофаза ритма крыс смещена на 90*, в связи с чем время лучевых н химиотерапеетичесгагх воздействий на человека определяется с опережением на 6 ч, по отношению к оптимальному времени, установленному для крысы экспериментальным путем.

8. Ритмы митотической активности костного мозга здоровых и крыс с лимфосаркомой Плисса имеют общие черты:

в) синхронность — отсутствие сдвига акрофаэ,

б) синф&люсть — практически полное повторение кривых по характеру, а также отличие: у крыс-опухолсноснтелей амплитуда ритма снижается (4,69%» против 5,18%. , р<0.001).

9. Суточные колебания миготической активности опухолей человека не соответствуют циркадианному ритму митотической активности костного мозга. У 19 из 24 исследованных больных митотическая активность опухоли В дневг~>е время (15 ч) была зыше, чем в ночное (3 ч).

10. Циркадианный ритм митотической активности лимфосаркомы Плисса у крыс инвертирован по отношению к суточному ритму миготической активности костного мозга этих же животных (акрофаза ритма опухоли = -129', акрофаза костномозгового ритма ■= -305").

11. Тотальное облучение крыс в 15 ч вызывает максимальное снижению клсточности костного мозга, облучение в 3 ч приводит к минимальному снижению. Различия между аналогичными группами статистически достоверны (р<0,001).

12. Интенсивность постлучевой регенерации костного мозга крыс с лимфосаркомой Плисса, облученных в 3 ч, достоверно выше , чем в аналогичных группах, облученных в 15 ч (р<0,001).

13. Максимальное снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови у больных злокачественными лимфомами после СТО в пределах суммарных доз от 3 до б Гр происходит в среднем на 9 день.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целж >.роиоонтимтац1!11 химиотерапии алкилнрующими препаратами гиофосфа мидом н цнклофосфаном рекомендуется использовать их а вечернее время суток (21-2Л ч).

2. В целях хроиооптимиэацни химиотерапии анграииклиновым антибиотиком адриаминином рекомендуется использовать его в утренние часы суток (8-10 ч).

3. В целях хронооптимиззцпи лучевых методов лечения, сопряженных с индукцией выраженного гемодепресснвного эффекта, рекомендуется применять их в утреннее время суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бланк М.А., Нейштадт ЭЛ., Кочнев В.А., Яковлев Г.Я., Филов В.А. Суточный ригм деления клеток костного мозга у больных злокачественными новообразованиями // Бопр. онкологии. 1976. Т. 22, N9 6. 28-30.

2. Бланк М.А., Нейштадт ЭЛ., Кочнев В.А., Яковлев Г.Я., Филов В.А. Динамика повреждения хромосом клеток костного мозга человека тиофос-фамидом // Вопросы радиобиологии и биологического действия цитосгатических препаратов. Томск, 1977. С. 136-139.

3. Авторское свидетельство № 1188945. Способ лечения злокачественных ' опухолей /Э.Л. Нейштадт, М.А. Бланк, В.А. Кочнев, Г.Я. Яковлев, В.А. Филов. — Приоритет от 16 нюня 1977 г.

4. Бланк МА Цитогенетическне методы морфологического исследования в теоретической и практической онкологии: (Материалы Бсесоюз. конф.). Тбилиси, 1978. С. 37-38.

5. Бланк МА, Нейштадт Э.Л., Кочнев В.А., Яковлев ЛЯ., Филов В.А. Зависимость цитотоксического эффекта тиофосфамнда от времени его введения в течение суток // Химиотерапия опухолей в СССР. М., 1979. Вып. 27, С. 155-161.

6. Нейштадт ЭЛ., Бланк МЛ., Кочнев В.А, Яковлев Г.Я., Хромова Н.Н., Корытова Л.И. Хронобиология и химиотерапия злокачественных опухолей // 3-й Всессюз. съезд онкологов: (Тез. докл.). Ташкент, 1979. С. 52-53.

7. Бланк МА. Цитогенетический анализ повреждающего действия тиофосфамнда на костный мозг больных со злокачественными опухолями // Вопр. онкологии. 1979. Т. 25, № 10. С 72-73.

8. Бланк М.А. Цитогенетическне эффекты тиофосфамцпа в клетках костного мозга больных злокачественными новообразованиями: Автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед, наук. Л., 1979. 17 с.

9. Нейиггадг ЭЛ., Бланк МА., Кочнеп В.А., Яковлев Г.Я., Филов В.А. Повышение эффективности действия противоопухолевых препаратов путем использования хронобислогических особенностей организма // Эксперн-

ментальная химиотерапия злокачественных опухолей: (Тез. Всесоюз. конф.). Черноголовка, 1980. С. 162-164.

10. Бланк МА. Дискретная модель ннркадной кинетики костного мозга человека // Докл. АН СССР. 1980. Т. 252, № I. С. 224-225.

11. Бланк М.А., Бобров Ю.Ф., Яковлев Г.Я., Гамаюнова В.В., Фрид И.А., Евтюхин А.И., Нейштадт Э.Л., Дильман В.М. Характеристика суточной секреции нейроэндокринной системы и циркадного ритма пролиферации костного мозга онкологических больных // Взаимодействие организма и опухоли: (Тез. Всесогоз. конф.). Киев, 1980. С. 8-9.

12. Бланк МА, Лабковский Б.М., Нейштадт Э.Л., Яковлев Г.Я. Цитоге-негическне эффекты адриамицина в клетках костного мозга онкологических больных // Анграцнклины в раковой химиотерапии. Милан; М., 1981. С. 404405; Blank МА., Labkovsky В.М., Ncishtadt E.L., Yakovlev .Ya. Cytogenetic effects of adriamycin in bone marrow cells of cancer patients. Milan; Moscow, 1981. P. 166-167.

13. Бланк M.A., Яковлев Г.Я., Симонов H.H. Особенности пролиферации злокачественных опухолей человека и их связь с клинически м прогнозом // Вопр. онкологии. 1933. Т. 29, N6 4. С. 120-121.

14. Нейштадт Э.Л., Бланк МА., Филов В.А. Использование хромосомного анализа в оптимизации химиотерапии опухолей // Лекарственная терапия опухолей в эксперименте и клинике. Л., 1983. С. 59-74.

15. Бланк М.А., Филов В.А., Яковлев Г.Я., Кочнев В.А., Мясникова Е.М. Хронофармакологаческие птможности коррекции химиотерапии злокачественных новообразований // 4-й Всесоюз. съезд онкологов. Л., 1986. С. 219-220.

16. Бланк М.А. Закономерность распределения показателен нлтотической активности злокачественных новообразований // Докл. АН СССР. 1987. Т. 297, № 4. С. 979-981.

17. Бланк М.А., Кочнев В.А., Нейштадт Э.Л., Филов В.А., Яковлев Г.Я. Способ снижения миелотокмгчности тиофосфамида: (Метод, рекомендации), Л., 1987. 6 с.

18. Корытова Л.И., Бланк М.А. Лучевая терапия в лечешш неходжхинских лнмфом // Стандартизация лучевой терапии злокачественных новообразований. Л., 1987. С. 52-59.

19. Бланк М.А., Камынина Т.В., Павлова Л.В. Митотическая активность некоторых лимфом человека // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической рентгено-радиологии: (Тез. докл. Всесоюз. науч. конф.). Л., 1988. С. 177-178.

20. Авторское свидетельство № 1510137. Способ лечения злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей /МА. Бланк, Л.И. Корытова. — Приоритет от 1 апр. 1988 г.

21. Нланк МА. Гематологические последствия субтоталыюго облучения больных лимфогранулематозом // Мед. радиология 1990. Т. 35, № 9. С. 42.

22. Бланк МА. Гемодепрессивны/t эффект субтотального облучения больных ----------л имфо1ранулсматозсм // Поражение и восстановление кроветворения при

острой лучевой болезни: (Тез. докл. Всесоюз. конф.). М., 1990. С, 49-50. |

23. Бланк МЛ Синхронная комплексная терапия лимфом: Календарь работы о-ва на янв. 1990 г./ Ленингр. науч. о-во рентгенологов и радиологов. Л., 1990. С. 3.

24. Бланк МА, Гущин ВА.( Денисова Г.Н., Клестова О.В., Лубоцкая Л.С., Маркочее А.Б., Нейштадт ЭЛ., Огородникова Г.Н. Суточный ритм мито-тической активности в костном мозгу крыс с лимфосаркомой Плисса // Экснерим. онкология. 1992. Г. 14, № 2. С. 80,

25. Бланк МА, Гущин ВА., Клестова О.В., Корытова Л.И., Лубоцкая Л.С., Токалов С.В., Я|унов А.С. О механизме формирования суточного ритма пролиферации костного мозга // Вопр, онкологии. 1991. Т. 37, № 8. С. 941948.

26. Ягунов А.С., Бланк М.А., Геер Л.И. Анализ цитодинамики костного мозга в норме и после действия ионизирующей радиации методом проточной цитометрии // Вопр. онкологии. 1991. Т. 37, № 11. С. 93-95.

27. Бланк МА., Корытова Л И., Токалов С.В., Лгунов А.С., Гущин ВА., Пастернак И.Д. Кровь больных злокачественными лимфомами // Вопросы экспериментальной и клинической рентгенологии. Л., 1991. С. 32-33.

28. Лгунов А.С., Токалов С.В., Бланк МА, Корытова Л.И. Применение метода проточной цитофлуоримегрин для исследования клеток костного мозга при лимфогранулематозе // Люминнсцентный анализ в биологии и медицине и его аппаратурное обеспечение: 4-е Всесоюз. совеш. Рига, февр. 1992. Рига. 1992. С. 68-73.

29. Blank MA., Comelissen G., Neishtadt E.L., Kochnev VA, Yakovlev G.Ya., Haus E., Halberg E., Halberg F. Orcadian circaseptan circannual mitotic aspects of the bone marrow chronome of patients with malignancy //Workshop on Computer Methods on Chronobiology and Chronomediclne / Ed. by F. Halberg and H. Watanabe, Sept. 1990. Tokyo, 1992. P. 241-258.

30. Halberg E., Long H.J., Comelissen G., Blank MA, Elg S., Touitou V., Bakken E., Delmore P,, Haus E., Sackett-Lundeen L., Pret. K., Halberg F. Toward a Chronotherapy of Ovarian Cancer with Tazol. Part 11: Test pilot study on circulating Ca 125 Ц Chronobiologia. 1992. № 19. P. 17-42.

31. Blank MA., Yakovlev G., Comelissen G., Portela A., Zaslavskaya R., Halberg F. Oncologically important difference in internal timing of mitoses in human malignancy and bone marrow, (In press.).

32. Halberg E., Comelissen G., Haus E., Nicolau G., Fujii Sh., Blank M., Halberg F. Cancer chronochemotherapy of triangulation of kidney, heart and bone marrow // Toward Phase Zero Preclinical Trials: Chronobiologyc Designs and Illustrative Applications / University of Minnesota, Medtronic Chronobiolog, Seminar Series. Minnesota, 1992. P. 199-206.

33. Бланк MA, Лубоцкая Jl.C., Токалов C.B., Гущин ВА., Корытова Л.И., Ягунов А.С. Влияние тотального облучениг на выживаемость крыс с лимфосаркомой Плисса // Восстановительные и компенсаторные Процессы при лучевых поражениях. МЗ РФ. СПб., 1992. С. 17.

34 Гущин В.А., Бланк М.А. Структура клеточного цикла и регуляция пролиферации и дифференцировки кроветворных клеток в норме и после

острого лучевого воздействия // Восстановительные к компенсаторные процессы при лучевых поражениях. МЗ РФ. СПб., 1992. С. 57.

35 Токялов C.B., Бланк М.А., Лгунов А.С., Гущин В.А., Корытова Л.И Поражение костного мозга крыс поело тотального облучения в разное врем! суток // Восстановительные и компенсаторные процессы при лучевых пор аженнях, ЫЗ РФ СПб., 1992. С. 192.

36 Halberg Е., Cornelissen О., Наш Е., Nlcolau О., Fujii S., Blank M., Halberg F. Triangulation by tnarcer chroaomes of kidney, heart and bone marrow for cancer chemotherapy // Anticancer Res. 1992, t(i 12. P. 1800-1801.