Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Неоадъювантная химиотерапия в комплексном лечении рака молочной железы

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ им. профессора Н. Н. ПЕТРОВА

На правах рукописи

ТОПУЗОВ

Эльдар Эскендерович

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Специальность 14.00.14 — Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии имени проф. Н. Н. Петрова.

Научный руководитель—доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Семи-глазов.

Консультант — доктор медицинских наук О. Ф. Чепик,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. Н. Волков;

доктор медицинских наук, профессор В. В. Мартынюк.

Ведущее научное учреждение—Московский научно-исследовательский институт онкологии имени П. А. Герцена.

Защита диссертации состоится . --Сс^}—1992 г. в /^ ч

на заседании специализированного совета. К 074.38.01 Научно-исследовательского

института онкологии им. проф. Н, Н. Петрова (189646, Санкт-Петербург, пос. Песочный-2, ул. Ленинградская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан , ^ *- 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук Е. В. Дёмин

:

i 1 г П?05^^ Несмотря на определенные успехи в ран-

^"Wff диагностике рака молочной келезы (РМЖ), значительная часть больных (около 30%) (Баженова A.IL с соавт., 1985) к моменту начала лечения имеет распространенные формы опухоли, требующие предоперационной терапии для обеспечения возможности дальнейшего радикального лечения. Почти в половине случаев диагноз РЫМ фактически оказывается запоздалым, т. к. к моменту его обнаружения имеются метастазы опухоли в лимфатические узлы (Семиглавов В. Ф., 1989), Наиболее распространенны}.! методом предоперационного противоопухолевого воздействия при местнораспростраиепных формах РШК является лучевая терапия, которая снижает частоту местных послеоперационных рецидивов (Демидов В. П., 1985, Семиглавов В. Ф., 1989). Однако, - - проведение тшюго лечения связано с целым рядом трудностей, к числу которых относится его длительность, возникновение лучевых реакций на коке, угнетение кроветворения и т. п.. Весьма существенным недостатком предоперационной лучевой терапии является длительность лечения, что увеличивает вероятность диссеминации опухоли в период проведения лучевой терапии (Трапезников ЕЕ, Летягин В. П., 1989). Все это значительно сникает эффект предоперационной лучевой терапии. А некоторые авторы (Carreras R., 1986) вообще считают, что лучевая терапия не способствует улучшению результатов лечения РМЖ.

Проведение лучевой терапии в послеоперационном периоде, как отмечают ряд. авторов (Павлов А. 0., Даценко В. С., 1979) менее эффективно, чем ее применение до операции, и к тому ме неоправдано при воспалительных формах РМЖ. Доказано, что метастазы в регионарные лимфатические узлы особенно устойчивы к воздействию лучевой терапии и более чувствительны к химиотерапии (Бавли ЯЛ., 1983).

Таким образом, проблема повышения эффективности доонерацион-

ного лечения и уменьшение риска дисееминации опухоли во время операции является весьма актуальной задачей, ее решение будет способствовать улучшению результатов лечения РШ. Для достижения этой цели в последние годы делаются попытки предоперационной комбинированной химиотерапии или лучевой терапии сочетанно с химиотерапией, которая расценивается как неоадъювантная (Трапезников Н. К, Летя-гин В. П., 1989, Уа1агиэза Р., • гатЬеЬЫ М., 1988, Бези Р., МагЛегиАо Ь., 1089, Ба'Л1а Т., Уоге1 С., 1989, НогЬоЬачу1 6., 1990). Считается, что неоадъювантная химиотерапия уменьшает вероятность диссеминации РШ в период проведения предоперационной лучевой терапии, а также приводит к сокращению размера первичной опухоли и степени регионарного распространения. Ш некоторым данным при применении предоперационной химиотерапии регресс опухоли более, чем на 50Х отмечался у 80-82% больных, а сочетание-с лучевой терапией приводило к улучшении отдаленных результатов лечения иасчиШаЪ С., 1984).

Включение в комплекс лечебных мероприятий неоадъвванткой химиотерапии -представляется перспективным, так как при нем сочетаются противоопухолевые воздействия кестиорегионарного и системного типов, и, возможно, отмечается синергизм противоопухолевого воздействия за счет разнонаправленного механизма воздействия на опухолевые клетки.

Однако до сих гор результаты подобного лечения не могут быть объективно оценены, так как литературные данные и одело наблэдений немногочисленны, а содержащиеся в них выводы разноречивы, йэт единого мнения о методике проведения кеоадъшантной химиотерапии и оценке переносимости комплексного и комбинированного лечения.

В литературе практически- нет сведений о патомор^озе опухоли иод влиянием лучевой и химиотерапии. - Шло изучено влияние сочетай-

ного лечения на характер и частоту осложнений, которые могут возникнуть в процессе такого лечения.

На протяжении нескольких лет в отделении опухолей молочной железы НИИ Онкологии им. проф. Н. Е Петрова ведутся разработки методов комплексного лечения PMS, включающего неоадъювантную химиотерапию в сочетании с лучевой терапией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования является изучение возможностей повышения э^ективности комплексного лечения РМЖ с помощью неоадъювантной химиотерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Оценить влияние' неоадмавантного хими-отерапевтического воздействия на непосредственные и отдаленные результаты лечения больных PMS III стадии.

2. Определить индивидуализированные показания и противопоказания к проведению неоадъювантной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией.

3. Изучить влияние этих методов на состояние организма, частоту и характер возможных осложнений и методы их предупреждения и. лечения. ■

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом материале проведено рандомизированное гантролируёмое исследование влияния неоадъювантной химиотерапии на степень регрессии первичной опухоли и регионарных метастазов, а тага® отдаленные результаты лечения больных РЖ

Исследование включает в себя изучение клинических и рентгено-маммографических критериев регресса опухоли, а также ее патоморфо-за. Изучена возможность и особенности проведения этого лечения в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Результаты исследования показывают, что применение неоадъювантной химиотерапии, как одно, из сг>сте>пчых частей комплексной терапии, привело к повышении эффективности ре-

чения больных с распространенными формами PME (Т2-3 N1-2), за счет-уменьшения риска .диссеминации опухоли и сокращения вероятности военикновения местных рецидивов. Проведение неоадъювантной химиотерапии не приводит к выраженным осложнениям, вызывающим глубокие нарушения жизнедеятельности организма, может проводиться амбула-торно и иметь широкое применение в клинической онкологической практике.

В работе- использовалась клиническая классификация опухолей по системе TNM (ШРС, ВОЗ, 1989).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа изложена.на 111 страницах машинописного текста, включая 29 таблиц и 12 рисунков. Список литературы содержит 143 источника отечественных и зарубежных авторов.

В обзоре литературы анализируется современное состояние комплексного лечения РШ и проведения неоадъювантной химиотерапии. Вторая глава посвящена характеристике материала и методов исследования. В третьей главе содержится анализ непосредственных результатов лечения больных РЫЖ III стадии, подвергшихся неоадъювшлной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией и одной лучевой терапии. В четвертой заключительной главе анализируются отдаленные результаты лечения (рецидивирование, отдаленное метастазирование, выживаемость, длительность безрецидивного периода жизни) этих больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась 08.04.92 на научной конференции 1-го хирургического отделения'НИИ Онкологии им. проф. IL H. Пэтрова.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано пять работ.

- Б -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методика исследования В данной работе изучены результаты лечения 271 больной РШ III стадии, которые подверглись неоадъювантной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией или одной лучевой терапии с последующей ыастэктошей по Холстеду в период с 1 января 1985 по 1 января 1990 года (ретроспективный анализ). Оценивались результаты лечения больных "репродуктивного" и раннего "постменопаузалыюго" периода кизни (возраст до 55«лет).

Все больные были разделены на 2 группы: 1-я группа - получавшие неоададантную химиотерапию в сочетании с лучевой терапией; 2-я группа - подвергшиеся предоперационной лучевой терапии. Первая группа' включила в себя 137 больных, 2-я - 134 больных, подвергшихся комплексному лечению в отделении опухолей молочной железы НИИ ринологии им. прсф, Е Е Петрова,

ручалась 1-3- и 5-летняя выживаемость, длительность безрецидивного периода, срони и частота появления рецидивов и метастазов, влияние различных видов лечения на состояние регионарных лимфатических узлов, оценивалась и сравнивалась степень регрессии опухоли в вависимости от видов лечения.

Для более объективной оценки влияния различных методов лечения выполнены рандомизированные клинические испытания неоадъювант-ной химиотерапии у больных местнораспространеиным Р№

В период с 1 января 1990 года по 1 января 1S91 года больные PMHT2-3N1-2M0 репродуктивного и раннего постменопаувального возрастав;ю бб лет) порле'обследования (физикального,маммографии, пункционной биопсии или трепан-биопсии) подверглись рандомизации по виду лечения на 2 группы: 1-я группа - иолучающдя неоадъювант-

о

- б -

ную химиотерапию по схеме TMF или CMF в сочетании с лучевой терапией и 2-я группа - подвергшихся одной лучевой терапии. В исследование включены 116 больных: 1-я группа - 68 человек, 2-я группа -68 человек.

У всех 116 больных диагноз был верифицирован с помощью пунк-нионной биопсии или трепан-биопсии, цитологического исследования и гистологического исследования. Степень распространенности опухолевого процесса определялась в соответствии сШвдународной классификацией по системе TNM (ШРС, ВОЗ, 1989).

Лучевая терапия проводилась на аппарате "Рокус" (С060). Пораженная молочная железа облучалась тангенциально ежедневно, очаговая разовая доза составляла 2 Гр., суммарная (СОД) - 60 Гр. Зоны лимфооттока (подмышечные, подключичные, надключичные) - 2 Гр., СОД - 40 Гр. При локализации опухоли во внутренних или центральных квадрантах облучалась парастернальная зона до суммарной дозы 30 Гр. В это зге время больные первой группы получали один курс полихимиотерапии препаратами б-фторурацил - 760 мг внутривенно в 1-й и 8-й день, метатрекеат по 40 мг внутривенно в 1-й и 8-й день в сочетании с тио-тэфом по 20 ш' внутримышечно N 6 или циклофосфаиом 200 мг внутримышечно N 14 (схемы 7MF или UF). Больным 2-й группы поводилась лучевая терапия в аналогичных дозировках. ШСле операции в обеих грушах больным проводилась адъшантная химиотерапия по тем же схемам-Н. 6, с интервалом между курсами 4 недели.

Оценка непосредственного клинического эффекта различных видов комплексного лечения проводилась согласно рекомендациям экспертов ЮЗ. Уменьшение опухоли молочной железы и регионарных метастазов менее чем на 60% или отсутствие изменений в них расценивалось как лечение "без эффекта" ; "меньтение опухоли, отека кожи железы, метастазов в лимфатические уалы на 60% и более - как "частичный"

клинический эффект; полное 100Х-е исчезновение опухоли в молочной железе и ыетастатичеоких лимфатических узлов оцениадось как "полный" клинический эффект.

В комплексе обследования важную роль играют результаты динамического маммографического исследования. Степень регрессии оценивалась как "полная" - 100Х, "частичная" - 60-100%, "без эффекта" . о-«К.

Оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией или беэ нее проводятся не только по клиническим признакам или о помощь» динамической рентгенографии молочных желез. Представляется, что более объективная информация о непосредственном эффекте этих методов на опухоль молочной железы или регионарные метаставы дает морфологический метод (в иастояиэй работе под патоморфоеом понимается изменение прежде всего местных и регионарных проявлений опухолевого роста под влиянием неоадъювантной химиотерапии в срчетании с лучевой терапией).

Одним из важных критериев патоморфова опухоли под воздействием лучевой терапии или нбоад'ыовантной химиотерапии, является изменение размера опухоли. Шли проанализированы изменения размера опухолей в процессе лечения, начиная с первичного клинического исследоваия и Маммографии (до начала лечения) и заканчивая пато-морфологическим исследованием препарата молочной железы после мас-тэктомии (макро-и микроскопическое исследование) .

Критерием оценки эффективности любого метода терапии злокачественных опухолей являются отдаленные результаты лечения. Большинство исследователей оценивают их по 6-летней выживаемости.

Наблюдаемая выживаемость дана на основе анализа ретроспективного материала ва 1966-90 г. г. . в 2-х группах больны) получавших иеоадгювантную химиотерапию в сочетании с лучевой терапией и полу

чавших одну лучевую терапию. Веем больным была выполнена мастзкго-мия по Холстеду. Получены погодовые и кумулятивные показатели выживаемости за 1-,3- и 5 лет.

Изучение наблюдаемой выживаемости проведено у 137 больных РМЖ, получивших предоперационный курс неоадъкшантной химиотерапии f сочетании с лучевой терапией и у 134 больных С контроль), подвергшихся одной лучевой терапии ( в 1985-1990 г.г.)

Трехлетняя выживаемость рассматривалась в аналогичных группах больных, получавших лечение с 1 января 1985 г. по 31 декабря 1968 г.' Было включено 112 больных 1-й группы и 123 больных 2-й группы.

Пятилетняя наблюдаемая выживаемость рассматривалась у больных, получавших лечение в 1985-86 г. г. В группу получавших неоадъ ювантнув химиотерапию вошло 60 человек, группу получавших одну лучевую терапию - 49 человек.

В группе рандомизированных больных (1990-1991 г.г.) мы не имеем пока 3- и 5-летнего срока наблюдения, поэтому при оценке результатов лечения мы исходили из однолетней наблюдаемой выживаемости. Исчисление результатов однолетней наблюдаемой выживаемости производилось с момента рандомизации на тот или другой вид предоперационного комплексного воздействия. Биостатистический анализ выполнен на персональном компютере IBM PC.

Для оценки достоверности полученных результатов использова- • лись: критерий Стьюдента, критерий согласия "лЦ .

Другим критерием отдаленных результатов лечения рака молочной железы является оценка частоты появления рецидивов и метастазов. При оценке этого критерия в группе рандомизированых больных, подвергшихся операции,.мы смогли проследить появление рецидивов и ме тастазов только в течение-' одного года.

Проведены наблюдения и изучено наличие или отсутствие рениди-

bob и метастазов у большее, получавших лечение в период с 1986 по 1990 г.г." за 1-.3-.5 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных, которые подверглись неоадъювантной химиотерапии и сочетании с лучевой терапией наблюдался более выраженный клинический эффект,чем у Сольных,получавши одну лучевую терапию (Таблица 1).

Таблица 1

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

| | КЛИНИЧЕСКИЙ ВДФЕКТ |

) . ЛЕЧЕНИЕ f---------,----——-------т------- |

| ! ПОЛНЫЙ | ЧАСТИЧНЫЙ | В/ЬМВКТА | ВСЕГО |

| I n % | п % | n X | n X |

f—----' —ь-------------1-------- —н.....—I

| НЕОАДШВАНТНАЯ | | I'll

|ХИМИОТЕРАПИЯ И | j | | |

¡ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ | 7 12,2 | 33 66,9 | 18''30,9 | 68 1001

I I - ! I II

JЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ | 3 5,2 | 30 51,7 | 25 43,1 | Б8 1СЮ|

Р < 0,05

Все больиш а "полним" и "частичным" клиническим о^ктш бы-

ли пригнаны операбельными, в т.ч. 40 больных (692) первой группы и 33 больные (66,9%) ив второй группы.

Из 23 больных,у которых к моменту окончания лучевой терапии как единственного метода'лечения операция была невыполнима, ока стала возможной в 10 случаях (43,5% ) после проведения 2-х дополнительных курсов неоадъювантной химиотерапии.

Полученные нами данные показывают,что сочетание неоадъювантной химиотерапии с лучевой терапией, примененной нами в рандомизированном исследовании, повышает эффективность предоперационного антиб-ластомного воздействия и расширяет возможности хирургического лечения больных местнораспространенным РЫЖ.

Оценивалась 1-,3-и5-летняя выживаемость у больных РШ в зависимости от выраженности эффекта после проведенного предоперационного лечения в 1-й и 2-й группах. Отмечено, что наблюдаемая выживаемость связана с эффективностью предоперационного лечения: чем вырэяданнее чувствительность (степень регрессии) опухоли к проведенному лечению, тем выше показатели выживаемости (Рис.1, 2)

- и -

НАБЛЮДАЕМАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РМЖ III СТАДИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ РЕГРЕССИИ ОЛУШИ

Неоадыовантная химиотерапия

ЕЗ ПОЛНЫЙ . gg . .ЧАСТИЧНЫЙ 0 БЕЗ ЭФФЕКТА

рио. 1

п ПОЛНЫЙ ЧАСТИЧНЫЙ ' gg БЕЗ ЭФФЕКТА

рис. 2

Полученные результаты свидетельствуют о том,что при применении неоадъюваитной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией показа» тели наблюдаемой выживаемое и выше, так как чувствительность PMS к лечению выражение®,чем при проведении одной лучевой терапии. Ш нашим данным б-летняя выживаемость в 1-й группе с неоадъювантной химиотерапией достигла 85%, а при проведении одной локальной (лут чевой) терапии -71,4Z

При динамическом изучении маммограмм полный регресс опухоли отмечался у 11 больных (13,6%) из 81 обследованной,в то время как в группе получавших одну лучевую терапию полный эффект1достигнут у 3 (8,6%) иэ 35 больных.

В зависимости от выраженности регресса опухоли по данным маммограмм в двух группах больных также изучалась 1-,3- и 5-летняя выживаемость. Так, при применении неоадъювантной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией, б-летняя выживаемость среди больных, у которых по маммографии был отмечен полный регресс, составила 90,4%, в то время как у больных ив этой ш группы, но бев заметного регресса 6-летняя выживаемость составила 76,4% В группе бодът них, получавших одну лучевую терапию, 5-летняя выживаемость составила соответственно 85,7% и 62,5% 0

Одним из критериев патоморфоза опухоли под воздействием луче' вой терапии или неоадъювантной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией, является изменение "макроскопических" размеров опухоли. Проанализированы изменения размеров опухоли в процессе лечения с момента первичного клинического и маммографического обследования до послеоперационного изучения препарата молочной железы, в вави-сшости от видов предоперационного действия на новообразования. Оказалось,что частота макроскопического полного регресса опухоли существенно не отличается от частоты микроскопического per-

ресса опухоли. Применение неоадъювантной химиотерапии с- лучевой терапией усиливает степень регрессии нокеобразований. Удельный вес полной регрессии опухоли вьшкз при применении иеоадъюванткой химиотерапии, по сравнению с одной лучевой терапией (47,7% и 30%),р>0,05 (рандомизированное исследованк 1990-1991 г.г.). Аналогичные результаты получены при ретроспеетивном изучении степени регрессии.опухоли у Сольных, получавших лечение в 1085-198« г, р < 0,05, таблица 2.

Таблица 2

УДБЛЬНШ ВЕС ВОЛЬНЫХ РШЕ С ПОЛНИ ШдаРОСКОИИЧЕСКШ И ШРОСИОПКЧВСКИЦ РЕГРЕССОМ ОПУХОЛИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИЛЛ ЛЕЧЕНИЯ ■

1 ¡вед 1ЛЕЧЕНИЯ 1 г- ■ ■ 1 I КОЛ-ВО | | ОПЕР. | 1 БОЛЬНЫХ 1 1 ! 1 ! '■ . 1 .......... 1 .................. ■" "1 ПОЛНЫЙ РЕГРЕСС ОПУЗШИ ПО ДАННЫМ | ПАТОЮРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 1 >

1 1 1 1 МАКРОСКОПИЧЕСКИЙ п % (М ± т) 1 1 1 ш{роскояичесш | 1 п % (М £ и) | 1 ■ 1

{ (Л1 + лг 1 ) - 1 1 13? | 1 1 63 45,9 + 3,5 1 I 59 1 1 42,3 + 3,7 | (

1 |ДТ 1., , . 1 ■. 1 | 134 | 1 .... , 1, 42 31,3 + 4,0 1 I 39 | 1 29,1 ± 4,2 | 1

Неоадъввшггная химиотерапия уменьшает вероятность диссемика-ции РМЖ в период проведения предоперационной лучевой терапии, у больных, в комплексное лечение которых включалась неоадтыовантная химиотерапия, в 89 случаях (64.9Х) при гистологическом исследовании операционных препаратов не выявлено метастазов в регионарных лимфатических узлах, в то время как в группе получавших одну луче-

.. .. 14 - . ;

вую терапию таких больных было лишь 63 (47', IX)

Таблица 3

ЧАСТОТА МЕСТНЫХ, РЕГИОНАРНЫХ РЕЦИДИВОВ И ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛЕЧЕНИЯ

г ■ i | РЕЦИДИВЫ И | ОТДАЛЕННЫЕ | МЕТАСТАЗЫ 1 р_-- ГОД НАБЛЮДЕНИЯ »

1 1 ГОД | » 3 ГОДА Б ЛЕТ- |

ХТ+ЛТ 1 ЛТ I 1 ... , ХТ+ЛТ ЛГ 1 ХТ+ЛГ ЛГ |

IКОЛИЧЕСТВО |БОЛЬНЫХ 1 137 1 134 | 1 112 123 69 49 |

1 (МЕСТНЫЕ п |РЕЦИДИВЫ X 1 О О Г 1 1 . 0,8 1 1 1 0,9 г 1.6 1 1.7 S | 4.1 1

1 1РЕГИ0НАРЕ п |РЕЦИДИВЫ X 1 г 1.6 7 | 6.2 | 1 . 6 6,4 14 11,4 • 6 10 - в I 16,3 |

1 |ОТДАЛЕННЫЕ п |МЕТАСТАЗЫ X 1 7 5,1 1 13 | 9.7 | 1 10 8,9 22 17,9 9 15 13 | 26,6 \

1 |ВСЕГО С п IРЕЦИДИВАМИ, Z (МЕТАСТАЗАМИ m 1 9 6,61 г,о 1 ... 1 21 | 15,7±| 2,7 | t------------1 17 16,2± 2,5 38 30,91 2,3 16 26.7i 4.6 23 | 46,9i 1 5,8 | _______________J

п - число больных ЛГ - лучевая терапия

ХТ - неоадъювантная химиотерапия

У 10 больных (35,?%) из первой группа (28 наблюдений) о цитологически верифицированными до начала леч^лия метастазами в подмышечные лимфатические узлы при гистологическом исследовании после операции, метастазы не были обнаружена В то л« врем во второй группе больных (21 наблюдение) исчезновенш метастазов в лимфоузлах не отмечалось ни разу.

Наибольший интерес представляет влияние неоадъювантнэго лечения на отдаленные результаты. О этой целью была неучена частота местного,регионарного рецидивнрования, отдаленного метзстазирова-гшя у больных РМ1 в зависимости от предоперационного лечения (Таблица 3).

В 1-й группе из 137 больных, подвергшихся неоадъювштой химиотерапии у 9 человек (6,6%) череэ один год выявлены рецидивы и отдаленные метастазы, а во 2-й (контрольной) группе - рецидивы и отдаленные метастазы возникли у 21 из 134 больных (16,7X5. Через б лет в группе больных, получавших неоадъюсантную химиотерапию, рецидивы и метастазы выявлены у 26,7% больных, в то время как в контрольной группе они обнаружены у 46,9% больных, то есть в 1,7 раза чакр.

Среди осложнений лечения чаще других возншгала лейкопения, возникшая у 13. больных (22,4%) 1-й группы (неоад'мавангнзя химиотерапия) и у 10 больных - 17,2% (контрольной группы). Вторым по частоте осложнением 01саоалаоь тромбоцитопения, разбившаяся у 12 больных (20,7%) основной группы и у 10 больных (17,2Х) контрольной

I «

группы. Такс« образом, частота встречающихся осложнений су^ствен -но не отличалась в обеих группах.

Необходимо отметить, что эти осложнения был не столь выраженными и ни у одной больной пл&н лечения не был изменен по этой причине. Ни в одном случае данчыо осложнения, возникшие в результате

-16 - • предоперационной хиыио-лучевой терапии, не послужили причиной отказа от последующей операции либо изменения ее объема. .\

Неоадъювантная химиотерапия не оказывает выраженного побочного токсического действия, ведущего к глубоким нарушениям жизнедея-' тиельности организма и, следовательно, не препятствует проведению дальнейшего комплексного лечения. ' .

ВЫВОДЫ

1. Неоадъювантная химиотерапия усиливает локальный и регионарный эффект предоперационной лучевой терапии у больных местно-распространенными формами РШ (Т2-3 N1-2 МО), обеспечивая в 69%' случаев возможность последующего хирургического вмешательства После одно лучевой терапии лишь у 66,9% больных опухоли были признаны операбельными. " . <

2. Почти у трети больных (35,1%) неоадъювантная химиотерапия .■ приводит к клинически и морфологически доказанному подавлению очагов опухолевбго роста в регионарных лимфатических узлах.

3. По клиническим данным (пальпация) полное исчезновение опухоли молочной келеаы и метастатических лимфатических узлов наблюл. далось в 2 раза чапр при проведении неоадъювантной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией по сравнению с одной предоперационной лучевой терапией (12,2%. против 5,2%).

4. Проведение неоад'ьюватной химиотерапии приводит к увеличению показателей выживаемости. ГЬкаватели 5-летней наблюдаемой выживаемости при применении неоадъювантной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией достигают 85%, в то время как при применении одной лучевой терапии 5-летняя -вьшшоешсть равнялась 71,4%

Б.. Через пять лет у 73,3% больных, подвергшихся неоадъювантной химиотерапии в сочетаний с лучевой терапией ив отмочено рециди-

ва заболевания, в то время как после ор ой лучевой терапии в эти сроки выявлен рецидив заболевания у 46,9% больных.

б. Сочетание неоадъювантной химиотерапии с предоперационной лучевой терапией приводит к усилению прот"воопухолевого воздействия на первичный опухолевый очаг. По дачным макроскопического и микроскопического исследования в 42,3 - 45,9% случаев первичная опухоль польностыо исчезла под воздействием неоадъювантной химиотерапии. При проведении одной лучевой терапии полный регресс первичной опухоли, при микроскопическом исследовании препарата наблюдался в 29,1% случаев.

4

ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ (практические рекомендации) Неоадъювантная химиотерапия в сочетании с лучевой терапией является аффективным средством воздействия на опухоль при РМЖ. Hpv планировании лечения больных местнораспространенным РШ, а также так называемыми воспалительными формами (рокистоподобгше, мастито-подобные), в комплекс лечебных мероприятий обязательно следует включать курсы неоадъюпантной полихимиотерапии.

Разработанная методика комплексного лечения больных PIAS III стадии проводится в отделении опухолей1 молочной из левы НИИ Онтологии им. проф. Е Ы Петррва и может применяться в широкой практической сети онкологических учреждений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Неоадъювантная химиотерапия рака молочной яелезы. //Современные методы диагностики и лечения злокачественных опухолей молочных кэлез и кзлудочно-кишечного тракта . Сб. научных трудов. Ри-

га, 1990, с. 17-18 (Совм. о Е Ф. Семигдаэовым, Я Л. Вавли, 0. Ф. Чепи-ком).

2. Предоперационная ти ютерапия в комплексном лечении рака молочной иелооы. //Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума "Скрининг. в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведение сц ганосохраняющего лечения", Л., 1991, с. 99-100, (Совм. о О. А. Ивановой, Я £ Бавли, О. Ф. Чг пиком).

3. Профилактика отдаленного метаставирования рака молочной железы с помощью химио- и гормонотерапии, // Материалы II Всесоюзного симпозиума "Метастазирование злокачественных опухолей. Новые подходы." Киев, 1991, с. 103-104 (Совм. с В. Ф. Семит лавовым, Я Л. Вав-, ли, 0. А. Ивановой и др.).

4. Клинические испытания адъювантной химиогормонотерапии у больных раком молочной желевы (результаты исследования НИИ Онкологии им. проф. Е Я петрова Ленинграда 1985-1990) //Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума "Прогресс в лечении злокачественных новообразований". - Чимкент, 1991, -с. 105-106 (Совм. о В. Ф.Семиглаво- • вым, я Л. Вавли и др.).

5. Нэоадъювантная химиотерапия в комплексном лечении рака молочной железы, //Вопр. онкологии, 1992 (Совм. с В. Ф. Семиглазовым, Я Л Вавли и др;). принято к печати.