Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Результаты комплексного лечения хронического билиарнозависимого панкреатита после холецистэктомии



На правах рукописи

ПАСТУХОВ АЛЕКСЕЙ ИВАНОВИЧ

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БИЛИАРНОЗАВИСИМОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Э1179

Москва-2010

003491179

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Московского факультета Российского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Утешев Даниил Борисович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Иванов Юрий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ардатская Мария Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор

Чернышев Анатолий Леонидович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «19» февраля 2010 г. на заседании диссертационного Совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ДЗ г.Москвы по адресу: 111123, г. Москва, ш. Энтузиастов д. 1?6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии

Автореферат разослан «/¿^ » аою г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. За последние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных хроническим панкреатитом (ХП), при этом, первичная инвалидизация пациентов достигает 15% (Хазанов А.И., 1999; Nordback J., 1993). В России его распространенность среди взрослых составляет 27,4-50,0 случаев на 100 тысяч населения (Лопаткина Т.Н., 1997).

ХП неизбежно приводит к прогрессирующей функциональной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ), а также к осложнениям, с которыми связана инвалидизация больных (Jankisch P.G., 1993). Установлено, что двадцатилетний анамнез заболевания повышает риск развития рака ПЖ в 5 раз (Malfrerstheiner Р., Buchler M.W., 1999).

Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении, проблема ХП и в настоящее время продолжает оставаться дискутабельной и актуальной (Яковенко A.B., 1998; Маев И.В., 2003; Минушкин О.Н., 2005; Кучерявый Ю.А., 2005; Губергриц Н.Б., 2007). Ранняя диагностика заболевания по прежнему затруднена, в особенности легких и скрытых форм ХП, при которых метаболические и патоморфологические нарушения в ткани железы компенсированы, клинические синдромы заболевания стерты или практически не проявляются, а результаты лечения не всегда эффективны (Ивашкин В.Т., 1993; Жуков H.A., 2003).

Тесные анатомо-функциональные взаимосвязи внепеченочных желчных путей с ПЖ и панкреатическим протоком обусловливают частое содружественное поражение железы при желчно-каменной болезни (ЖКБ). Заболевания желчных путей в 60-70% случаев являются причиной развития вторичных панкреатитов (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000).

До настоящего времени наиболее сложным разделом панкреатологии остается лечение заболеваний ПЖ, внедрение новых схем лечения и расширения показаний к уже существующим препаратам. Большое количество лекарственных средств, используемых в лечении ХП, часто ставит перед практическим врачом сложную задачу выбора наиболее эффективных их комбинаций у каждого конкретного больного. Поэтому, остается открытой проблема разработки более четких критериев выбора тактики лечения ХП с учетом индивидуальной характеристики больного (Маев И.В., 2003). Очевидно, в сложившейся ситуации необходимо рассмотреть все возможные звенья патогенеза хронического билиарнозависимого панкреатита (ХБП) и разработать эффективную

комплексную терапию с учетом возникающих при данном заболевании функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Цель работы: разработать и оценить эффективность комплексной патогенетической терапии больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом после холецистэктомии.

Задачи исследования:

1. Выявить основные патологические факторы, влияющие на течение хронического билиарнозависимого панкреатита после холецистэктомии и результаты его лечения.

2. Изучить влияние нарушения кислотообразования в желудке и степени закисления в двенадцатиперстной кишке, избыточной бактериальной контаминации в тонкой кишке и дисфункции сфинктера Одди на течение заболевания.

3. Определить влияние Н.руЬп и активации процессов перекисного окисления липидов на течение хронического билиарнозависимого панкреатита после холецистэктомии.

4. Разработать эффективную схему лечения хронического билиарнозависимого панкреатита с учетом основных патогенетических механизмов его развития.

Научная новизна работы. В результате проведенных клинических исследований доказано, что на течение хронического билиарнозависимого панкреатита и результаты его лечения напрямую влияют ряд взаимосвязанных между собой факторов, а именно: кислотообразование в желудке и степень закисления двенадцатиперстной кишки, функциональные расстройства желчевыделительной системы, избыточная бактериальная контаминация в тонкой кишке, присутствие Н.руЬп и активация процессов перекисного окисления липидов. Наличие данных патологических факторов утяжеляет течение заболевания и ухудшает результаты его лечения.

Практическая значимость работы. С целью своевременной диагностики функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта при хроническом билиарном панкреатите предложены простые и удобные в практическом применении методы: рН-метрия, уреазный дыхательный (радиоизотопный) тест, динамическая гепатобшшсцинтиграфия, Н2-дыхательный тест, многомоментное фракционное дуоденальное зондирование.

Определено влияние патологических факторов организма друг на друга, разработана эффективная комплексная патогенетическая терапия данного заболевания.

Учитывая патогенетические механизмы развития заболевания, сформулированы показания и обоснована необходимость включения в состав комплексной терапии определенных медикаментозных препаратов для коррекции выявленных функциональных нарушений в желудочно-кишечном тракте. Даны конкретные рекомендации по использованию препаратов, определены оптимальные дозы, пути и кратность введения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенных научных клинических исследований внедрены в практическую работу отделений гастроэнтерологии, терапии и хирургии ФГУЗ «Клиническая больница №83 Федерального медико-биологического агентства России» (г. Москва). Использование основных положений диссертации в практической работе позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медсанчасти №123 (2006 г.), X научно-практической конференции терапевтов ФМБА России (2007 г.).

Апробация диссертации состоялась 26 августа 2009 года на совместной научной конференции коллектива кафедры госпитальной терапии Московского факультета Российского государственного медицинского университета и сотрудников терапевтических отделений ГКБ№79

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 статьи в центральных рецензируемых медицинских журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и включает в себя: введение, обзор литературы, описание материалов и методов клинических исследований, главы результатов собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов исследований, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и документирована 33 таблицами. Библиографический указатель содержит 202 источника литературы (131 отечественных и 71 зарубежных).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных ХБП после перенесенной холецистэктомии встречаются различные функциональные нарушения со стороны ЖКТ.

2. При диагностике ХБП целесообразно определение кислотопродуцирующей функции желудка, степени закисления двенадцатиперстной кишки и бактериальной контаминации в тонкой кишке, дисфункции сфинктера Одди, наличия Н.ру1оп.

3. При лечении ХБП необходимо проводить медикаментозную коррекцию имеющихся функциональных нарушений ЖКТ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных. Всего пролечено 133 больных ХБП. Пациенты были разделены на 2 группы: основную (I) и контрольную (И).

В таблице 1 приведены схемы фармакотерапии у больных выделенных групп в период стационарного и амбулаторного лечения.

Таблица 1

Схемы фармакотерапии у больных выделенных групп в период стационарного и амбулаторного лечения

Группы больных

I группа

II группа

Препарат Дозировка Кратность и' путь введения Длительность

1. Нексиум 20 мг 2 раза, per os 48 нед.

2. Дюспаталин 200 мг 2 раза, per os 48 нед.

3. Креон 25 ООО Ph.Eur. 3-6 раз, per os 48 нед.

4. Мексидол 200 мг 3 раза,в/в кап в первые5 дней

Мексидол 250 мг 2 раза, per os с 6 дня в течение

недель

5. Ципрофлоксацин, 500 мг 2 раза, per os 7-14 дней

метронидазол 500 мг 3 раза, per os

6. Кларитромицин, 500 мг 2 раза, per os 14 дней

амоксициллин 500 мг 4 раза, per os •

7. Баралгин 5 мл 2-3 раза, в/м Индивидуально

8. Октреотид 100 мг 3 раза, п/к 5 дней

1. Фамотидин 40 мг 2 раза, per os 48 нед.

2. Дюспаталин 200 мг 2 раза, per os 48 нед.

3. Креон 10 000 Ph.Eur. 3 раза, per os 48 нед.

4. Октреотид 100 мг 3 раза, п/к 5 дней

5. Баралгин 5 мл 2-3 раза, в/м Индивидуально

Примечание: антибактериальная терапия проводилась у пациентов I группы при выявлении синдрома избыточного бактериального роста, холаншта и Н.ру1оп.

Пациентов I группы были разбиты на подгруппы в зависимости от показателей эластазного теста. Пациенты II группы получали креон 30000 Р)1.Еиг./сутки независимо от характера экзокринной недостаточности.

Лечение первой группы больных осуществляли по следующей схеме (рис. 1). Лечение второй группы больных проводилось в соответствии со стандартами диагностики и лечения болезней пищеварения (2002).

Рисунок 1. Схема лечения больных ХБПI группы.

Основную (I) группу составили 68 больных ХБП, из них мужчин было 11 (16,2%), а женщин - 57 (83,8 %). В контрольную группу входили 65 пациентов, среди них мужчин было 10 (15,4%), а женщин - 55 (84,6%). Возраст больных был от 31 до 70 лет, средний возраст составил 54,2±3,4 г. В анамнезе у всех пациентов ХБП была перенесенная операция - холецистэктомии по поводу ЖКБ. Использованный в настоящем исследовании алгоритм диагностики и лечения пациентов с ХБП представлен на рис. 2. Наблюдение за больными проводили на протяжении 48 недель.

Лабораторные методы исследования

X

Сбор жалоб, анамнеза, физикальнме методы обследования (п=133)

Инструментальные истоды исследования (УЗИ.ЭГДС) .

т.

Радиоизотопные методы исследования (ГХС, гест на Нр)

_П

Определение экюкринпой НСДОСТа-ТОЧНОСТН

рН-метрия фракционное дуоденальное зондироиа-. мне

Г ш 1 / „ 1 11 1 N Опреде-

дыхатель- ление

ный тест ПОЛ

V ) V У

I группа (п=68) комбинированная патогенетическая терапии

II группа (п=65) стандартная базисная терапия

Проведение фармакологической пробы и мониторинг РН

Т

Опенка жалоб (3,7,14,21 сутки) I

Контроль лабораторных анализов и процессе лечении

При сохраняющемся болевом синдроме-ЭРХПГ и КТ, пункция ПЖ

Сравнительная оценка результатов лечения через 21 день

Сравнительная оценка результатов лечения через 48-недель

I

Определение показаний к хирургическому лечению

Рисунок 2. Алгоритм диагностики и лечения больных ХБП.

У пациентов, поступающих в стационар с подозрением на ХБП тщательно собирался анамнез заболевания, проводился клинический осмотр и методическая пальпация органов брюшной полости. Верификация диагноза осуществлялась с помощью традиционного комплекса инструментальных и лабораторных методов исследования.

Всем пациентам при поступлении выполняли следующие лабораторные исследования: биохимический и общий анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, исследование мочи на а-амилазу, ацетон и сахар, копрологическое исследование, гликемический профиль для уточнения характера эндокринных нарушений (сахарный диабет), исследование кала иммуноферментным методом на панкреатическую эластазу. Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали с помощью определения концентрации ТБК-активных продуктов (на основании реакции с тиобарбитуровой кислотой) и диеновых коньюгатов (ЦК) в периферической венозной крови.

Из инструментальных методов в обязательном порядке больным проводились: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), РН-метрия (24 и 48 часовая), уреазный дыхательный тест (УДТ), многомоментное фракционное дуоденальное зондирование (МФДЗ), динамическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ), дыхательный Н2 тест, по показаниям -рентгенологическое исследование брюшной полости, ирригоскопия, компьютерная томография (КТ), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), пункция ПЖ.

Критериями включения в настоящее исследование являлось наличие у пациента, перенесшего холецистэктомию, трех и более следующих признаков:

1) болевой и диспепсический синдромы не имеющие другого объяснения своего происхождения; 2) типичная локализация болезненности при пальпации живота в зонах Шоффара, Губегрица-Скульского, Захарыша-Геда на уровне У111-1Х грудных позвонков сзади, болевых точках Дежардена, Мэйо-Робсона, Губергрица, положительные симптомы Мюсси, Кача, Ниднера, Воскресенского, Чухриенко, Малле-Ги; 3) наличие в анамнезе документированного острого панкреатита; 4) симптомы экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ, развившиеся после появления клинических симптомов ХП; 5) кальцификаты ПЖ; 6) выявление при проведении УЗИ, КТ брюшной полости или ЭРХПГ признаков поражения ПЖ; 7) наличие гиперамелаземии и гиперамелазурии.

С целью исключения хронического алкогольного панкреатита проводился

тщательный сбор алкогольного анамнеза. С этой целью использовался вопросник CAGE. Положительный ответ на два вопроса и больше свидетельствовал о скрытом пристрастии к алкоголю.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью биометрических методов анализа (Харисова И.М., Шарафутдинова Н.Х., 1999; Реброва О.Ю., 2002). Вычислялись среднее значение М, среднее квадратичное отклонение, средняя ошибка среднего значения t. Оценка достоверности различия проводилась по методу двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями. Достоверными считались различия при р<0,05. Для сопоставления групп использовались непараметрические критерии Манна-Уитни (U) и Вилкоксона. Для определения наличия взаимосвязи между двумя признаками применяли коэффициент корреляции г. Корреляционную зависимость оценивали с помощью парной и множественной корреляции и регрессии. Математические вычисления проводились на персональном компьютере "Pentium IV" с использованием пакета стандартных статистических программ "Statistica 6".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее часто боли локализовались в левом подреберье (25,6%) или носили опоясывающий характер (24,8%). В ряде случаев (6,8%) боль не имела четкой локализации. Иррадиацию боли отмечали 36 больных (27,1%). При поступлении в стационар 86 пациентов (64,7%) оценивали боль как умеренную, 24 (18,0%) - как слабую, 19 (14,3%) -как сильную, а 4 (3%) - как нестерпимую.

Более чем в половине случаев (53,4%) ухудшение своего состояния и появление болевого синдрома больные связывали с нарушениями диеты, чаще всего употреблением жирной пищи и алкоголя.

Отмечено, что у пациентов с коротким анамнезом заболевания боли носили преимущественно слабый или умеренный характер и наоборот, у пациентов с длительным анамнезом - тенденции к стиханию боли не было. С течением времени боли приобретали более интенсивный и продолжительный характер.

Метеоризм наблюдался у 78,9% больных. Конкурирующим диспепсическим симптомом являлась тошнота, встречающаяся у 68,4% исследуемых больных и носящая упорный характер. Рвота, не приносящая облегчение, отмечена у 32 пациентов (24,1 %). Анорексией страдали 17 больных (12,8%), преимущественно в старшей возрастной группе.

Изжога выявлена у 34 больных (25,5%), горечь во рту - у 66 (49,6%) пациентов и была связана с дуодено-гастро-эзофагеальным рефлюксом. Нарушение стула отмечено у 87,9% пациентов с ХБП.

У всех наблюдаемых больных имелась та или иная сопутствующая патология ЖКТ. Наиболее часто среди сопутствующей патологии ЖКТ выявлялись: дисфункция сфинктера Одди - у 96 больных (72,2%), хронические гастродуодениты - у 99 (74,4%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - у 34 (25,6%), стеатоз печени - у 50 (37,6%).

У 22 (16,5%) больных по результатам проведенного исследования была выявлена нормальная экзокринная функция ПЖ, у 63 (47,4 %) - легкая или умеренная степень экзокринной недостаточности, а у 48 (36,1 %) пациентов - тяжелая степень экзокринной недостаточности. При этом отмечена прямая корреляционная зависимость болевого синдрома от степени экзокринной недостаточности ПЖ.

У больных ХБП содержание продуктов ПОЛ (ДК и ТБК-активные продукты) в сыворотке крови превышали таковые показатели у здоровых лиц, что подтверждает участие процессов ПОЛ в патогенезе заболевания. Наибольшие показатели уровня продуктов ПОЛ наблюдались в группе больных с наибольшей длительностью ХБП. Определялась достоверная прямая корреляционная зависимость между концентрацией продуктов ПОЛ и длительностью заболевания. Содержание в сыворотке крови продуктов ПОЛ у больных с тяжелым течением ХБП было достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов с легкой степенью тяжести заболевания (ТБК-активные продукты: 2,82+0,07 против 2,22+ 0,02 ммоль/л; ДК: 1,78+0,01 против 1,06+0,02 ед.опт. плотности/мл соответственно).

При поступлении в стационар всем больным проводилась ЭГДС. Особое внимание уделялось состоянию слизистой двенадцатиперстной кишки (ДИК) с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка (БДС). В результате исследования у 77 пациентов (57,9%) выявлен эритематозный хронический дуоденит, геморрагический хронический дуоденит - у 11 (8,3%), атрофический - у 6 (4,5%), эрозивный - у 23 (17,3%) и узелковый - у 16 больных (12,0%).

У 99 больных (74,4% от всех больных с хроническим гастродуоденитом) были выявлены признаки воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки I степени, у 11 (8,3%) - II степени и у 23 пациентов (17,3%) - Ш спепени.

Больным с подтвержденным эндоскопическим диагнозом дуоденита был проведен уреазный 14С дыхательный тест на H.pylori, из них у 47 (35,3%) он оказался положительным, т.е. хронический гастродуоденит был ассоциирован с Нр.

По данным УЗИ в момент обострения заболевания у 40,6% (54) пациентов размеры ПЖ были диффузно или локально умеренно увеличены. Обращает на себя внимание, что нормальные размеры паренхимы наблюдались нами у 70 больных (52,6%) при наличии других УЗ-признаков ХП.

По данным рН-метрии состояние гиперацидности и непрерывного кислотообразования в теле желудка было определено у 95 больных (71,4%), нормацидности и непрерывного кислотообразования в теле желудка у 38 пациентов (28,6%). Компенсация ощелачивания в антральном отделе желудка отмечалась лишь у 1 больного (0,8%), у остальных 132 (99,2% соответственно) обследуемых выявлялась субкомпенсация и декомпенсация ощелачивания. Патологическое закисление в луковице ДПК отмечено у 64 пациентов (48,1%), опасное - у 24 (18,1%), избыточное - у 44 (33,0%). Нормальные показатели pH в луковице ДПК оказались лишь у 1 пациента (0,8%).

У больных ХБП с гиперацидностью в теле желудка преобладала умеренная интенсивность болевого синдрома - 75,8% (72 пациента). Сильный болевой синдром отмечен у 17 больных (17,9%), слабый - у 2 (2,1%) и нестерпимая боль - у 4 (4,2%). При декомпенсации ощелачивания в антральном отделе желудка умеренная боль выявлена у 73 пациентов (76,8%), сильная - у 18 (19,0%), нестерпимая - у 4 (4,2%). При субкомпенсации ощелачивания у больных преобладали слабые боли (23 пациента, 62,2%), умеренные боли встретились у 13 (35,1%) и сильная боль - только у 1 (2,7%) пациента. Максимальная интенсивность болевого синдрома наблюдалась у больных с патологическим и опасном закислении луковицы ДПК (19 пациентов, 79,2%).

Анализ кислотообразующей функции желудка в зависимости от наличия H.pylori показал, что у больных имеющих хронический гастродуоденит, ассоциированный с H.pylori (47 пациентов), гиперацидность и непрерывное кислотообразование в теле желудка встречалось в 4,2 раза чаще, чем нормацидность (соответственно 38 и 9). У пациентов с отрицательным Н. pylori (86 больных) гиперацидность и непрерывное кислотообразование в теле желудка выявлялось в 1,9 раза чаще, чем нормацидность (57 и 29 соответственно). Тяжелая степень экзокринной недостаточности ПЖ отмечалась чаще при патологическом и опасном закислении луковицы ДПК, чем при избыточном.

Итак, рН-метрия позволяет оценить влияние кислотного фактора на течение ХБП. Так у больных с гиперацидностью и непрерывным кислотообразованием, декомпенсацией ощелачивания антрального отдела желудка, патологическим и опасным закислением дуоденальной среды отмечены: более интенсивный болевой синдром, наличие выраженного воспаления ДПК, высокие показатели уровня а-амилазы в сыворотке крови и в моче, продуктов ПОЛ, низкие показатели панкреатической эластазы в кале.

По результатам дуоденального зондирования все больные в зависимости от функции сфинктера Одди распределились следующим образом (рис. 3).

Рисунок 3. Распределение больных ХБП в зависимости от функции сфинктера Одди.

Преобладала дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу, встретившаяся у 99 (76,1 %) пациентов, дисфункция сфинктера Одди по гипотоническому типу - у 7 (5,4 %), нормальная функция сфинктера Одди - у 24 больных (18,5 %).

Проведена оценка болевого синдрома в зависимости от функции сфинктера. Так, при дисфункции сфинктера Одди по гипертоническому типу слабая боль у пациентов наблюдалась в 10,1% случаев, умеренная - в 66,7%, сильная - в 19,2% и нестерпимая - в 4,0% случаев.

При дисфункции сфинктера Одди по гипотоническому типу у больных отмечена умеренная интенсивность болевого синдрома в 42,9% случаев и в 57,1% - слабая интенсивность болевого синдрома.

При нормальной функции сфинктера Одди болевой синдром слабой и умеренной интенсивности выявлен в 41,7% и 58,3% случаях соответственно. Наиболее часто дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу наблюдалась при патологическом и опасном закислении дуоденальной среды.

99 больных

□ дисфункция сфинктера Одди

по гипертоническому типу ЕЗ дисфункция сфинктера Одди

по гипотоническому типу □ нормальная функция

У 13 больных (9,8%) результаты микробиологического исследования желчи оказались положительными. Преобладали грамотрицательные микроорганизмы. Из 7 больных с клиникой холангита у 4 высевалась Escherichia coli, у 1 - Staphylococcus aureus, у 2 - Klebsiella spp. Эта группа пациентов в дальнейшем получала антибактериальную терапию с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Всем больным для определения внепеченочных билиарных дисфункций была выполнена ГБСГ. При изучении желчесекреторной функции печени в I группе установлено, что у 40 пациентов (58,8%) нарушения отсутствовали, у 23 (33,8%) - синтез желчи был умеренно снижен, а у 5 (7,4%) - выявлено выраженное снижение желчесекреторной функции. Во П группе у 46 больных (70,8%) установлено нормальное время накопления РФП в печени, у 15 (23,1%) - умеренные нарушения, а у 4 (6,1%) -тяжелые (рис. 4).

При изучении желчеэкскреторной функции было выявлено, что у 76,4% пациентов I группы и у 70,8% больных II группы Т1/2 печени было больше 35 минут.

ШТтах печени > 15 мин

□ Ттах печени 10-15 мин

0Ттах печени <10 мин

I группа II группа

Рисунок 4. Желчесекреторная функция печени у больных ХБП обеих групп.

В табл. 2 приведены параметры, характеризующие синтез желчи и ее транспорт по магистральным желчным путям у пациентов I и II групп. Установлено, что в I и во II группах больных значения Ттах печени, Т1/2 печени, Т1/2 холедоха, Ткишки были достоверно выше (р<0,05) значений нормы.

Таблица 2

Показатели ГБСГ у пациентов ХБП

Группа больных Ттах печени, мин. Т1/2 печени, мин. Т1/2 холедоха, мин. Т кишки, мин.

Норма 12,40+1,80 35,00+2,10 45,70+6,1 30,0+2,30

I группа (п=68) 18,76+1,95* 50,36+4,12* 89,36+5,78* 48,54+3,86*

II группа (п=65) 17,3+1,75* 46,54+3,27* 85,44+5,26* 45,39+2,25*

* -р<0,05, вычислено по отношению к значениям нормы.

У 15 пациентов (11,3%) со значительно превышающими показатели нормы Т1/2 холедоха с целью исключения органической патологии выполнялась ЭРХПГ.

По результатам водородного дыхательного теста у 34 больных (25,56%) определена избыточная контаминация, а у 11 (8,27%) - значительная контаминации тонкого кишечника. Отсутствие бактериального роста выявлено у 88 (66,17%) больных. Наибольший показатель бактериального роста (55,7 ррт) отмечен у пациентов I группы.

Критериями эффективности комплексной терапии в нашем случае служили следующие показатели: снижение интенсивности болевого синдрома или его полное купирование; нормализация или урежение частоты стула; уменьшение или полное исчезновение диспепсических явлений; нормализация или снижение лабораторных показателей у больных с признаками активности воспалительного процесса; улучшение или нормализация эндоскопической картины ДПК, УЗ-признаков ХП; уменьшение количества госпитализация в год; уменьшение количества рецидивов за год; уменьшение количества осложнений в год; увеличение промежутка времени между рецидивами.

В ходе лечения больных была отмечена положительная динамика основных клинических симптомов заболевания.

Интенсивность болевого абдоминального синдрома до назначения терапии в обеих группах достоверно не отличалась и составила 4,3±0,6 и 4,4±0,5 балла соответственно.

Для оценки результатов лечения сравнивалась интенсивность болевого абдоминального синдрома на 3-й, 7-е, 14-е сутки и по окончании курса стационарного лечения (рис. 5).

3 7 14

дни лечения

I группа (п=68)

II группа (п=65)

Рисунок 5. Динамика уменьшения болевого синдрома у больных ХБП обеих групп.

Начиная с 7-х суток и до конца 3-й недели у больных I группы отмечена достоверно более низкая выраженность болевого синдрома (р<0,05) по сравнению с таковой во П группе. К окончанию курса лечения болевой синдром наблюдался только у 2 больных I группы (2,9%) и у 16 пациентов (24,6%) II группы.

Для оценки эффективности проводимой терапии у пациентов оценивали динамику диспепсического синдрома до и после лечения (табл. 3).

Таблица 3

Выраженность диспепсического синдрома у больных ХБП после стационарного лечения

Диспепсический синдром I группа (п=68) II группа (п=65)

-анорексия 2 (2,9 %) 4 (6.1%)

-тошнота 3 (4,4%) 9 (13,8%)

-рвота 0 0

-метеоризм 9 (13,2 %) 34 (52,3 %)

-отрыжка 5 (7,3%) 6 (9,2 %)

-изжога 0 16 (24,6%)

-горечь во рту 11 (16,2%) 31(47,7%)

Анализ динамики активности панкреатических ферментов в сыворотке крови на фоне проводимой терапии в I группе выявил достоверное снижение уровня а-амилазы и липазы (р<0,05) и недостоверное снижение уровня а-амилазы во II группе (р>0,05). Гиперамилаземия наблюдавшаяся у 38 (55,9%) больных с ХБП в I группе до лечения, на фоне проводимой терапии к 7 суткам определялась уже только у 6 пациентов (8,8%), а к 14 суткам у всех больных отмечены нормальные показатели а-амилазы в сыворотке крови. Во II группе гиперамилаземия выявленная у 29 пациентов (44,6%) до лечения, на 7 сутки присутствовала у 16 больных (24,6%), на 14 сутки и после завершения лечения - у 7 (10,8%).

Гиперамилазурия была отмечена у 55 больных (80,1%) в I группе до лечения, на 7 сутки терапии - у 15 пациентов (22,1%), а на 14 сутки - у 3 больных (4,4%). Во II группе гиперамилазурия выявлена у 47 больных (72,3%) до лечения, на 7 сутки лечения - у 24 (36,9%), а на 14 сутки - у 11 (16,9%).

Гиперлипаземия наблюдалась у 28 (41,2%) больных с ХБП в I группе до лечения, на 7 сутки терапии - только у 6 больных (8,8%), а на 14 сутки уровень липазы в сыворотке крови у всех больных I группы уже соответствовал норме. Во II группе гиперлипаземия была отмечена у 24 больных (36,9%) до лечения, на 7 сутки терапии - у 12 пациентов (18,5%), к 14 суткам - только у 2 больных (3,1%).

При изучении динамики копрограммы у больных ХБП отмечено, что нейтральный жир определялся у 41 больного (60,3%) I группы до лечения и сохранялся у 14 (20,6%) на фоне проводимой терапии. Во II группе нейтральный жир в кале определялся у 28 пациентов до лечения (43,1%) и у 19 - на фоне проводимой терапии (29,2%). Мышечные волокна без поперечной исчерченности обнаружены у 49 больных I группы (72,1%) и у 40 больных II группы (61,5%) до лечения. На фоне лечения мышечные волокна без поперечной исчерченности выявлены у 17 пациентов (25%) I группы и у 29 (44,6%) II группы. Жирные кислоты обнаружены у 25 пациентов (36,8%) I группы и у 19 больных (29,2%) II группы до лечения. На фоне проводимой терапии жирные кислоты сохранялись в копрограмме у 10 больных (14,7%) I группы и у 15 пациентов (23,1%) II группы. Также отмечено уменьшение мыл в кале у больных на фоне проводимого лечения: в I группе до лечения мыла выявлялись в кале у 53 больных (77,9%) и у 16 (23,5%) - на фоне лечения; во II группе - у 50 пациентов (76,9%) до лечения и у 38 (58,5%) - на фоне лечения. В результате проводимой терапии отмечено достоверное уменьшение нейтрального жира,

мышечных волокон без поперечной исчерченности, мыл, жирных кислот у пациентов I группы (р<0,05).

Изучение динамики панкреатической эластазы кала у пациентов ХБП показало, что после лечения достоверное повышение уровня панкреатической эластазы кала отмечалось у пациентов I группы (189,8 ± 10,1 мкг/г кала, р<0,05); у больных II группы так же выявлено повышение уровня панкреатической эластазы кала - 153,5±12,3 мкг/г кала, что однако было статистически недостоверным (р>0,05).

У всех больных на фоне проводимой терапии происходило снижение уровня продуктов липопероскидации в плазме крови. В процессе лечения наблюдалось достоверное снижение содержания диеновых конъюгатов и ТБК-активных продуктов в сыворотке крови обследованных (р<0,05). Нормализация уровня ДК была выявлена у 48 больных (70,6%) Г группы и у 22 (33,8%) II группы и снизилась, но оставалась повышенной у 20 пациентов (29,4%) I группы и у 43 (66,2%) II группы. Уровень ТБК-активных продуктов нормализовался у 41 пациента (60,3%) и у 27 больных (39,7%) I группы оставался выше нормы, а во II группе нормализация уровня ТБК-активных продуктов отмечалась у 20 больных (30,8%) и у 45 - (69,2%) данный показатель оставался выше нормы. Максимальное снижение ДК и ТБК-активных продуктов установлено у пациентов I группы (р<0,05).

После завершения курса лечения проводился эндоскопический контроль. Так, в I группе эритематозный дуоденит наблюдался до лечения у 40 больных (58,8%), а после лечения - у 12 (17,6%); эрозивный дуоденит у 11 (16,2%) до лечения и у 1 (1,5%) - после, геморрагический дуоденит - у 7 (10,3%) до лечения и не обнаружен ни у одного - после завершения курса лечения. Узелковый дуоденит диагностирован у 8 больных (11,8%) до лечения, и у 6 (8,8%) - после лечения. Во II группе так же отмечалось уменьшение доли эритематозного и эрозивного дуоденита после лечения. Так, до лечения эритематозный дуоденит имелся у 37 больных (56,9%), а после лечения - у 31 (47,7%); эрозивный дуоденит до лечения выявлен у 12 пациентов (18,5%) и у 7 (10,8%) - после лечения. В отличие от I группы, во II у 2 больных (3,1%) после окончания лечения выявлен геморрагический дуоденит и увеличение доли атрофического дуоденита (с 6,2% до 13,8%).

Таким образом, в I группе отмечено достоверное уменьшение доли эрозивного, геморрагического, эритематозного дуоденита (р<0,05) после завершения лечения, а во II

группе - недостоверное уменьшение доли эритематозного и эрозивного дуоденита на фоне проводимой терапии (р>0,05).

Через 48-недель лечения у больных обеих групп проведено контрольное радиоизотопное исследование для определения количества хеликобактер-ассоциированых хронических гастродуоденитов и оценки эффективности эрадикационной терапии у больных I группы. Так, в I группе до начала терапии Н.ру1оп выявлялся у 27 пациентов (39,7%), а после курса эрадикации - положительный радиоизотопный тест был обнаружен только у 3 больных (4,4%). Во II группе до начала терапии положительный радиоизотопный тест на Н.ру1оп определялся у 20 больных (30,8%), а после лечения - уже у 26 пациентов (40%). В каждой группе была выявлена зависимость активности воспаления гастродуоденальной зоны от наличия Н.ру1оп. Для этого был рассчитан коэффициент корреляции для каждой группы. В обеих1 группах коэффициент корреляции составил 0.68, что свидетельствует о довольно высокой зависимости между степенью активности воспаления и наличием Н.ру1оп.

Контрольное определение бактериальной контаминации тонкой кишки после лечения показало, что в I группе до лечения избыточная бактериальная контаминация тонкого кишечника определялась у 26 больных (38,2%), а после проведенной деконтаминации - только у 3 пациентов (4,4%). Во II группе до лечения бактериальная контаминация тонкой кишки имелась у 19 больных (29,2%), а после - уже у 25 пациентов (38,5%).

При анализе данных, полученных при МФДЗ отмечено достоверное уменьшение время фазы закрытого сфинктера Одди у больных I группы через 48 недель терапии (7,5±1,3 мин. против 14,8±2,1, р<0,05). Во II группе так же происходило уменьшение времени фазы закрытого сфинктера Одди (11,3±1,6 мин. против 12,2±3,3), однако достоверных различий до и после лечения не получено (р>0,05).

После лечения всем больным ХБП была выполнена контрольная ГБСГ. При анализе данных ГБСГ в динамике установлено, что у пациентов I группы после проведенного лечения произошло достоверное улучшение показателей желчеэкскреторной (Т1/2 печени) и желчесекреторной функции (Ттах печени), скорости выведения РФП с желчью по магистральным желчным путям (Т1/2 холедоха) и практически нормализовалась время поступления РФП в ДПК (Т кишки) (р<0,05). У пациентов II группы наблюдалось лишь недостоверное улучшение показателей ГБСГ после проведенного лечения (р>0,05).

При оценке отдаленных результатов лечения по данным анализа амбулаторных карт (табл. 4), у пациентов I группы выявлено достоверное уменьшение количества госпитализаций, осложнений и рецидивов заболевания, а также продолжительности нетрудоспособности по сравнению с больными II группы (р<0,05). Так же отмечено достоверное увеличение промежутка времени между рецидивами заболевания у пациентов I группы, по сравнению с больными II группы (р<0,05).

. Таблица 4

Отдаленные результаты лечения больных ХБП обеих групп

Критерий I группа(п=б8) II группа (п=65)

Количество госпитализаций в год 1,7 ±0,4 3,8 ±0,3

Количество осложнений, % 2,4 ±0,6 9,8 ±1,2

Количество рецидивов за год 1,8 ± 0,6 4,3 ±0,8

Продолжительность нетрудоспособности за год, сутки 32,8 ± 7,4 57,6 ± 8,2

Наибольший промежуток времени между рецидивами, мес. 8,7 ± 0,2 2,3 ± 0,4

ВЫВОДЫ

1. Назначение кислотосупрессивной терапии на протяжении 48 недель у больных хроническим бшшарнозависимым панкреатитом после холецистэктомии позволяет уменьшить активность воспаления слизистой двенадцатиперстной кишки, дисфункцию сфинктера Одди, проводить эффективную заместительную ферментативную терапию.

2. Применение дифференциального подхода к заместительной терапии ферментами в зависимости от тяжести экзокринной недостаточности по данным исследования панкреатической эластазы кала в отличие от «шаблонного» назначения ферментов позволяет достоверно уменьшить явления мальабсорбции и купировать болевой абдоминальный синдром.

3. Антиоксидантный эффект фамотидина менее выражен, чем у мексидола, парентеральное введение последнего с первых дней лечения с последующим переводом на энтеральный прием на протяжении 6 недель позволяет достоверно снизить активность ПОЛ.

4. Рациональная антибактериальная терапия устраняет синдром избыточного бактериального роста, что ведет к уменьшению вторичной панкреатической

недостаточности, дисфункции сфинктера Одди. Проводимая эрадикация Н.руЬп кларитромицином и амоксициллином на протяжении 14 дней, позволяет уменьшить активность воспаления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, влияя, таким образом, на одно из звеньев прогрессирования хронического билиарнозависимого панкреатита после холецистэктомии.

5. Комплексная терапия хронического билиарнозависимого панкреатита пациентов I группы позволила достоверно (р<0,05) снизить потребность в дополнительном назначении анальгетиков и соответственно, улучшить качество жизни больных.

6. Разработанная комплексная терапия хронического билиарнозависимого панкреатита на протяжении 48 недель позволила уменьшить количество госпитализаций и снизить частоту рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью медикаментозного лечения нарушения кислотообразования в желудке у больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом, выявленного при рН-метрии, рекомендуется прием нексиума (40 мг, внутрь, в течение 48 недель).

2. Для экспресс-диагностики избыточной бактериальной контаминации в тонкой кишке целесообразно использовать дыхательный Ш-тест и при ее подтверждении -проводить антибактериальную деконтаминацию.

3. Для диагностики функциональных расстройств желчевыводящей системы необходимо выполнять многомоментное фракционное дуоденальное зондирование и динамическую гепатобилиарную сцинтиграфию, с последующей медикаментозной или эндоскопической коррекцией.

4. Для определения Н.ру1оп целесообразно использовать уреазный дыхательный (радиоизотопный) тест. Обнаружение у больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом Н.ру1оп является показанием к проведению эрадикационной терапии.

5. Активация процессов перекисного окисления липидов и недостаточность ферментативного звена антиоксидантной защиты являются показанием для проведения антиоксидантной терапии. В качестве антиоксидантного препарата рекомендуется мексидол.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ю.В.Иванов, А.В.Алехнович, А.И.Пастухов. Новые подходы к комплексному лечению билиарного панкреатита //Анналы хирургии. - 2005. - №4. - С.43-46.

2. Иванов Ю.В., А.И.Пастухов. Первый опыт использования дюфалака при подготовке больных к операциям на толстой кишке и к ее исследованиям //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2004. - №6. - С. 1-3.

3. Ю.В.Иванов, H.A. Соловьев, А.И.Пастухов, Е.А.Рагулина, А.В.Алехнович. Новые подходы к комплексному лечению хронического панкреатита //Вестник Российской военно-медицинской академии. -2005. - №1(14). - С.72-74.

4.Ю.В.Иванов, А.В.Алехнович, А.И.Пастухов. Возможности комбинированной терапии в лечении хронического билиарного панкреатита //Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2005. - №1(14). - С.100.

5. Ю.В.Иванов, А.И.Пастухов, А.В.Алехнович. Реабилитационное лечение пациентов с хроническим панкреатитом после перенесенного панкреонекроза //Фарматека. - 2005. - №16. - С.37-40.

6. Ю.В.Иванов, А.В.Алехнович, А.И.Пастухов. Особенности лечения осложненного хронического панкреатита //Научные труды ГИУВ МО РФ. - 2005. - №4. - С.53.

7. Ю.В.Иванов, H.A. Соловьев, А.И.Пастухов, А.В.Алехнович, Е.А.Рагулина. Особенности комплексного лечения больных с болевой формой хронического панкреатита //Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии. - 2006. - №4. -С.54-58.

8. Ю.В.Иванов, H.A. Соловьев, В.Н.Черкесов, А.И.Пастухов. Современные подходы к восстановительному лечению больных с хроническим панкреатитом после перенесенного панкреонекроза //Медицинский вестник МВД. - 2007. - №1(26). - С.34-37.

9. Ю.В.Иванов, В.Н.Черкесов, Е.А.Рагулина, А.И.Пастухов. Комплексное лечение больных с болевой формой хронического панкреатита //Медицинские вести регионов. -2007. - №2. - С.55-58.

10. Ю.В.Иванов, В.Н.Черкесов, H.A. Соловьев, А.И.Пастухов. Особенности комплексного лечения хронического панкреатита //Военно-медицинский журнал. - 2008. -№9. - С.62-63.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОС - антиоксидантная система БДС - большой дуоденальный сосочек ГБСГ - гепатобилиарная сциятиграфия ДК - диеновые коньюгаты дик - двенадцатиперстная кишка ЖКБ - желчно-каменная болезнь ЖКТ - желудочно-кишечный тракт KT - компьютерная томография

МФДЗ - многомоментное фракционное дуоденальное зондирование

ПЖ - поджелудочная железа

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РФП - радиофармпрепарат

СОД - супероксиддисмутаза

ТЕК - тиобарбитуровая кислота

ХБП - хронический билиарнозависимый панкреатит

ХП - хронический панкреатит

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭРХПГ - эндоскопическая холангиопанкреатография

Подписана в печать 14.01.10 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная Усл.Печ. Листов 1,5 Тираж 100 экз., заказ № 0011 ЗАО «Бист» Калужская обл., г.Обнинск, ул. Гурьянова,

Актуальность темы. За последние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом (ХП) (Хазанов А.И., Васильев А.П., Спесивцев В.Н., 1999), при этом, первичная инвалидизация пациентов достигает 15% (Jaakkola М., Nordback J., 1993). Точных данных о распространенности заболевания в мире нет. Так, в США частота выявления ХП близка к 10 на 100 тысяч населения, а в Европе — 25 случаев на 100 тысяч (Lohr J.M., 1998). В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП, как среди взрослого, так и детского населения. Его распространенность среди взрослых составляет 27,4-50,0 случаев на 100 тысяч населения (Лопаткина Т.Н., 1997).

По данным бюро медицинской статистики Комитета здравоохранения г. Москвы, заболеваемость ХП в 2006 г. выросла в 2 раза по сравнению с 2000 г. Распространенность болезней поджелудочной железы (ПЖ) среди взрослых москвичей в последние 10 лет увеличилась в 3 раза, в то время как у подростков данный показатель вырос более чем в 4 раза (Тучина Л.М., Порошенко Г.Г., 2001). Считается, что данная тенденция связана с ухудшением экологической ситуации в регионе, увеличением потребления алкоголя, снижением качества питания и общего уровня жизни, улучшением методов диагностики. Частота выявления ХП на аутопсии варьирует от 0,01% до 5,4%, составляя в среднем 0,30,4%.

В развитых странах Европы ХП заметно «помолодел»: средний возраст пациентов с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди всех заболевших на 30% увеличилась доля женщин.

По данным Губергриц Н.Б. (2001), больные ХП составляют 25% от всех обращающихся в гастроэнтерологические кабинеты поликлиник Украины, а в специализированных гастроэнтерологических стационарах эти пациенты занимают 9-12% от общего количества коек.

У больных ХП могут развиваться (до 30%) ранние осложнения (гнойно-септические, кровотечения из изъязвлений гастродуоденальной зоны, тромбоз в системе портальной вены, стеноз холедоха и др.), летальность от которых составляет 5,1% (Хазанов А.И., 1999). По мере дальнейшего развития заболевания, особенно при неэффективном его лечении, прогрессирует функциональная недостаточность ПЖ. Установлено, что двадцатилетний анамнез заболевания повышает риск развития рака ПЖ в 5 раз (Malfrerslheiner P., Buchler M.W., 1999; Lohr J.M., 1998). ХП неизбежно приводит к прогрессирующей функциональной недостаточности ПЖ, а также к осложнениям, с которыми связана инвалидизация больных (Jankisch P.G., 1993).

Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении, проблема ХП и в настоящее время продолжает оставаться дискутабелыюй и актуальной (Корепанов A.M., 1971, 1973; Мараховский Ю.Х., 1996; Лопаткина Т.Н., 1997; Хазанов А.И., 1997; Яковенко А.В., 1998; Надинская М.Ю., 1999; Маев И.В., 2003; Минушкин О.Н., 2005; Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., 2005; Губергриц Н.Б., 2007). Ранняя диагностика заболевания по прежнему затруднена, в особенности легких и скрытых форм ХП, при которых метаболические и патоморфологические нарушения в ткани железы компенсированы, клинические синдромы заболевания стерты или практически не проявляются, а результаты лечения не всегда эффективны (Ивашкин В.Т., 1993; Мараховский Ю.Х., 1996; Жуков Н.А., 2003).

Среди больных с ХП, находящихся под наблюдением гастроэнтерологов и хирургов, желчно-каменная болезнь (ЖКБ) может быть признана причиной поражения ПЖ не менее чем в половине наблюдений (Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф., 1985). Тесные анатомо-функциональные взаимосвязи внепеченочных желчных путей с ПЖ и панкреатическим протоком обусловливают частое содружественное поражение железы при ЖКБ. Заболевания желчных путей в 60-70% случаев являются причиной развития вторичных панкреатитов (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000). До настоящего времени наиболее сложным разделом панкреатологии остается лечение заболеваний ПЖ, внедрение новых схем лечения и расширения показаний к уже существующим препаратам. С другой стороны, большое количество лекарственных средств, используемых в лечении ХП, часто ставит перед практическим врачом сложную задачу выбора наиболее эффективных их комбинаций у каждого конкретного больного. Поэтому, остается открытой проблема разработки более четких критериев выбора тактики лечения ХП с учетом индивидуальной характеристики больного (Маев И.В., 2003).

Серьезную дискуссию вызывает и патогенез ХП. Бесспорно, что дальнейшие перспективы решения самых актуальных вопросов лечения и профилактики ХП будут неразрывно связаны с изучением и раскрытием тонких патогенетических механизмов развития данного заболевания (Оноприев В.И., Кокуева О.В., 2000). Очевидно, в сложившейся ситуации необходимо рассмотреть все возможные звенья патогенеза хронического билиарнозависимого панкреатита (ХБП) и разработать комплексную терапию с учетом индивидуальной характеристики больного. Выбор оптимальной комплексной терапии у данной категории пациентов позволит существенно уменьшить количество госпитализаций, осложнений и рецидивов заболевания, продолжительность нетрудоспособности, сократить сроки лечения.

Цель работы: разработать и оценить эффективность комплексной патогенетической терапии больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом после холецистэктомии.

Задачи исследования:

1. Выявить основные патологические факторы, влияющие на течение хронического билиарнозависимого панкреатита после холецистэктомии и результаты его лечения.

2. Изучить влияние нарушения кислотообразования в желудке и степени закисления в двенадцатиперстной кишке, избыточной бактериальной контаминации в тонкой кишке и дисфункции сфинктера Одци на течение заболевания.

3. Определить влияние H.pylori и активации процессов перекисного окисления липидов на течение хронического билиарнозависимого панкреатита после холецистэктомии.

4. Разработать эффективную схему лечения хронического билиарнозависимого панкреатита с учетом основных патогенетических механизмов его развития.

Научная новизна работы. В результате проведенных клинических исследований доказано, что на течение хронического билиарнозависимого панкреатита и результаты его лечения напрямую влияют ряд взаимосвязанных между собой факторов, а именно: кислотообразование в желудке и степень закисления двенадцатиперстной кишки, функциональные расстройства желчевыделительной системы, избыточная бактериальная контаминация в тонкой кишке, присутствие H.pylori и активация процессов перекисного окисления липидов. Наличие данных патологических факторов утяжеляет течение заболевания и ухудшает результаты его лечения.

Практическая значимость работы. С целью своевременной диагностики функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта при хроническом билиарном панкреатите предложены простые и удобные в практическом применении методы: рН-мстрия, уреазный дыхательный (радиоизотопный) тест, динамическая гепатобилисцинтиграфия, Н2-дыхательный тест, многомоментное фракционное дуоденальное зондирование.

Определено влияние патологических факторов организма друг на друга, разработана эффективная комплексная патогенетическая терапия данного заболевания. Учитывая патогенетические механизмы развития заболевания, впервые сформулированы показания и обоснована необходимость включения в состав комплексной терапии определенных медикаментозных препаратов для коррекции выявленных функциональных нарушений в желудочно-кишечном тракте. Даны конкретные рекомендации по использованию препаратов, определены оптимальные дозы, пути и кратность введения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенных научных клинических исследований внедрены в практическую работу отделений гастроэнтерологии, терапии и хирургии ФГУЗ «Клиническая больница №83 Федерального медико-биологического агентства России» (г. Москва). Использование основных положений диссертации в практической работе позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных хроническим билиарным панкреатитом.

Выводы

1. Назначение кислотосупрессивной терапии на протяжении 48 недель у больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом после холецистэктомии позволяет уменьшить активность воспаления слизистой двенадцатиперстной кишки, дисфункцию сфинктера Одди, проводить эффективную заместительную ферментативную терапию.

2. Применение дифференциального подхода к заместительной терапии ферментами в зависимости от тяжести экзокринной недостаточности по данным исследования панкреатической эластазы кала в отличие от «шаблонного» назначения ферментов позволяет достоверно уменьшить явления мальабсорбции и купировать болевой абдоминальный синдром.

3. Антиоксидантный эффект фамотидина менее выражен, чем у мексидола, парентеральное введение последнего с первых дней лечения с последующим переводом на энтеральный прием на протяжении 6 недель позволяет достоверно снизить активность ПОЛ.

4. Рациональная антибактериальная терапия устраняет синдром избыточного бактериального роста, что ведет к уменьшению вторичной панкреатической недостаточности, дисфункции сфинктера Одди. Проводимая эрадикация H.pylori кларитромицином и амоксициллином на протяжении 14 дней, позволяет уменьшить активность воспаления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, влияя, таким образом, на одно из звеньев прогрессирования хронического билиарнозависимого панкреатита после холецистэктомии.

5. Комплексная терапия хронического билиарнозависимого панкреатита пациентов I группы позволила достоверно (р<0,05) снизить потребность в дополнительном назначении анальгетиков и соответственно, улучшить качество жизни больных.

6. Разработанная комплексная терапия хронического билиарнозависимого панкреатита на протяжении 48 недель позволила уменьшить количество госпитализаций и снизить частоту рецидивов.

Практические рекомендации

1. С целью медикаментозного лечения нарушения кислотообразования в желудке у больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом, выявленного при рН-метрии, рекомендуется прием нексиума (40 мг, внутрь, в течение 48 недель).

2. Для экспресс-диагностики избыточной бактериальной контаминации в тонкой кишке целесообразно использовать дыхательный Н2-тест и при ее подтверждении — проводить антибактериальную деконтаминацию.

3. Для диагностики функциональных расстройств желчевыводящей системы необходимо выполнять многомоментное фракционное дуоденальное зондирование и динамическую гепатобилиарную сцинтиграфию, с последующей медикаментозной или эндоскопической коррекцией.

4. Для определения H.pylori целесообразно использовать уреазный дыхательный (радиоизотопный) тест. Обнаружение у больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом H.pylori является показанием к проведению эрадикационной терапии.

5. Активация процессов перекисного окисления липидов и недостаточность ферментативного звена антиоксидантной защиты являются показанием для проведения антиоксидантной терапии. В качестве антиоксидантного препарата рекомендуется мексидол.