Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с разным трофологическим статусом

На правах рукописи

КОМИССАРОВА МАРИНА ЮРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С РАЗНЫМ ТРОФОЛОГИ-

ЧЕСКИМ СТАТУСОМ

Специальность. 14-00-09/ педиатрия

14-00-47/ гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург ииз1628Э6

2007

003162836

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Юрьев В В кандидат медицинских наук, доцент Новикова В П Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эрман Л В доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Е И Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им С М Кирова Министерства Обороны Российской Федерации»

Защита состоится 12 ноября 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 087 03 по защите диссертаций при ГОУ ВПО « Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул Литовская, д 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО « Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, ул Кантемировская, д 16)

Автореферат разослан -/^ октября 2007

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чухловина М.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с разным трофологическим статусом определяется целым радом обстоятельств.

В России наблюдается высокая распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей (Мирошниченко В А. 1992; Пайков В Л 1996, Волков А И, 2002, Полунина Н.В., 2002; Баранов А А, 2006) и высокая частота нарушений трофологического статуса как в сторону недостаточного питания, так и в сторону избыточного (Доценко В А, Мосийчук ЛВ , 2004) Так, по данным А М Волкова и соавт (2002), частота этих заболеваний увеличилась с 81,5 на 1000 школьников в 70-е годы до 365,6 на 1000 школьников в 90-е годы Распространенность ожирения среди детей 6-11 лет увеличилась вдвое (с 7 до 13%), а среди подростков 12-19 лет - почти в 3 раза (с 5 до 14%) В Российской Федерации имеют ожирение 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% в городской (Петеркова В А, Ремизов О.В , 2004) По данным Ehtsur Y, Lawrence Z (2004) частота ожирения среди детей, обращающихся за помощью гастроэнтерологу, составляет 30% Около 10% детей в России имеют недостаточную массу тела или низкий рост, что связывают с острым или хроническим недоеданием или нарушением кишечного всасывания (Ревнова М.О., 2003, Парменова Л.П, 2007)

Заболевания желудочно-кишечного тракта оказывают значительное влияние на трофологический статус ребенка за счет нарушения переваривания, всасывания (Solomons NW, 1993, Ревнова М.О., 1998, Tienboon Р , 2002) и афферентной регуляции массы тела посредством гормонов и пептидов, вырабатывающихся в желудочно-кишечном тракте (Swartz MW, 2000, Bray GA, 2000; Savino F., Liguori S A, Fissore M. F et al; 2005)

В свою очередь нарушения трофологического статуса способствуют возникновению моторных и секреторных нарушений в органах пищеварения, создавая так называемый «порочный круг», усугубляя патологические проявления

гастродуоденальных заболеваний (Vaughn DD, Jabra AA, Fishman EK, 1998; Schwimmer J В et al., 2003; Корниенко E А, 2006) Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей могут сопровождаться нарушениями углеводного и липидного обмена (Vergani В, Giovannmi M, Riva E. , 2003, Rosental E. et al, 1990)

На формирование трофологического статуса и развитие заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта могут оказывать влияние одни и те же патологические факторы питание матери во время беременности (Skelton JA, 2002, Krüger HS , 2005, Joglekar CV et al, 2007), масса при рождении более 4000 г Ericsson et al., Gillman et al., 2003, Heidiger et al., 1999) или менее 2500 г (Hediger M L. et al., 1999; Shakya SR, Bhandary S , 2004, Laurentino GE et al. , 2005); раннее искусственное (Нетребенко О К, 2004; Hoppe С. et al, 2004; Bra-meld JM et al, 1996) или исключительно искусственное вскармливание (Toschke AM et al, 2002), высокие темпы роста на 1 году жизни (Scaglioni S Et al., 2001), дистрофии на первом году жизни (Mortaz M et al, 2001; Scaglioni S et al., 2001; Конь И Я. и соавт, 2006).

Нарушения трофологического статуса и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта также связаны с изменением фактического питания детей. Качественное изменение рациона питания с преобладанием рафинированных жиров, простых Сахаров и уменьшением количества клетчатки и мик-ронутриентов (Черненков ЮВ, 1997, Бельмер С.В, Гасилина ТВ., 2000; Ebbeimg СВ, Pawlak DB, Ludwig DS, 2002, Ludwig DS, 2001) усугубляет течение заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и предрасполагает к формированию трофологических нарушений Употребление большого количества жиров ведет к увеличению жировой массы тела у детей с ожирением (Maffeis С., Pinelli L , Schutz Y ,1996; Ziegler PJ et al.; 2005), что предрасполагает к уплотнению сосудистой стенки и формированию эндотелиальной дисфункции (Tounian P. et al, 2004) Перенесенная в детстве белково-энергетическая недостаточность влияет на течение атеросклеротических процессов и предопределяет более тяжелый вариант развития атеросклероза аорты

у взрослого человека (Алексеенко В П и соавт, 2006) Таким образом, нарушения трофологического статуса, фактического питания и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта в детстве предопределяют формирование и течение алиментарно-зависимых болезней у взрослого человека.

Цель исследования.

Усовершенствование диагностики заболеваний гастродуоденальной зоны у детей с различным трофологическим статусом.

Задачи исследования.

1 Определить диагностическую значимость методов комплексной оценки трофологического статуса у детей и подростков с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта

2. Оценить роль патологии раннего детства в формирования нарушений трофологического статуса у детей и подростков с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта

3 Охарактеризовать фактическое питание у детей и подростков с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, имеющих разный трофологический статус

4 Установить функционально-морфологические и иммунологические особенности хронического гастродуоденита у детей с разным трофологическим статусом

5 Выявить предикторы метаболического синдрома, характерные для детей с хроническим гастродуоденитом, имеющих различный трофологический статус

Научная новизна.

1 Впервые изучены особенности трофологического статуса у детей, страдающих гастродуоденальной патологией

2. Оценены особенности фактического питания, усугубляющие тяжесть течения хронической гастропатологии и влияющие на формирование трофологического статуса

3 Определена значимость индекса массы тела как показателя развития жировой и тощей массы тела у детей

4 Изучены морфологические характеристики слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей с разным трофологическим статусом

Практическая значимость

1 Для скриннинговой оценки трофологического статуса у детей с хронической патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендован индекс Кетле II, определяемый по полу и возрасту.

2. Предложено включать в обследование любого ребенка с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта должно включать определение компонентного состава тела, выявление клинических признаков дефицитов витаминов и минералов, анализ липидограммы и фактического питания с целью ранней диагностики и ликвидации возникших метаболических нарушений.

3 На основании анализа данных фактического питания детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ и различным трофологическим статусом предложено проводить оптимизацию их рационов должна проводиться врачом-диетологом в соответствии со степенью выраженности нарушений питания, индивидуально для каждого пациента В целях профилактики алиментарно-зависимых заболеваний необходимо снижение в диете животных белков и жиров, ограничение потребления натрия, введение в рацион питания продуктов, содержащих сложные углеводы и клетчатку. В целях профилактики алиментарного дефицита витаминов и макроэлементов рекомендуется употребление витаминных препаратов и минеральных комплексов

Личный вклад автора.

Автором лично проведено клинико-анамнестическое обследование всех детей; калиперометрия, оценка трофологического статуса пациентов; анализ фактического питания по данным оригинальной анкеты, исследование функционального состояния желудка с помощью гастроимпедансометрии;

идентификация НР-инфекции с помощью Хелпил-теста и газоанализатора выдыхаемого воздуха "НеПсоБеше", статистическая обработка и анализ полученных данных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Нарушения компонентного состава тела характерны для 75,44% детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что выявляется лишь при комплексной оценке трофологического статуса Наиболее информативными показателями развития жировой ткани у детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются кожная складка под лопаткой и сумма кожных складок. ИМТ имеет высокую информативность как скрининговый показатель развития жировой массы тела

2 Наиболее значимыми факторами раннего анамнеза, определяющими трофологический статус ребенка с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения, являются наследственная предрасположенность, течение беременности, масса при рождении, вид вскармливания, темпы роста и физическое развитие на 1 году жизни

3. Имеется достоверная зависимость между показателями трофологического статуса и дефектами рационов детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, каковыми являются частое превышение среднесуточных потребностей в энергии, белках, жирах и углеводах, недостаток клетчатки в 100% случаев, недостаток витаминов, кальция, фосфора и железа у 80% детей при высоком потреблении натрия у 68% детей

4. Трофологический статус пациента определяет особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. При нарушениях трофологического статуса характерны секреторные и моторные расстройства желудка, поджелудочной железы и желчевыводящих путей, а также более тяжелое поражение слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что, в свою очередь, может нарушать трофологический статус.

5. Имеется отчетливая связь между степенью повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушением липидного спектра крови Дислипидемии, наряду с увеличением жировой и снижением тощей массы тела, увеличением окружности живота, увеличением печени и изменением эхострук-туры поджелудочной железы являются более ранними предикторами метаболического синдрома у детей, страдающих хроническими заболеваниями ЖКТ, чем гипертония и гипергликемия

Внедрение результатов

Результаты работы внедрены в практику Консультативно-диагностического центра № 2 для детей ГУЗ «Поликлиника №23» г. СПб, соматическом отделении Детской областной клинической больницы г СПб и используются в процессе преподавания на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава России

Апробация работы

Основные теоретические и практические положения диссертационной работы прошли апробацию на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И И. Мечникова «Человек и его здоровье» (СПб, 2005), 8-м Славяно-Балтийском научном форуме Санкт-Петербург-Гастро-2006 (СПб, 2006), 9-ом Славяно-Балтийском научном форуме с международным участием Санкт-Петербург-Гастро-2007 (СПб, 2007), сателлитном симпозиуме «Школа педиатра-2007» на базе Консультативно-диагностического центра № 2 для детей ГУЗ «Поликлиника №23» г. СПб

Результаты исследования изложены в 13 научных работах, опубликованных в отечественной печати и пособии для врачей «Методы исследования тро-фологического статуса у детей и подростков», утвержденное УМО Росздрава и рекомендованное к внедрению в медицинских вузах России

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 223 страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений Работа иллюстрирована 57 таблицами, 24 рисунками Список литературы содержит 282 источника (отечественной - 58 , иностранной - 224)

Материалы и методы исследования.

Характеристика обследованных больных.

Трофологический статус и состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта были обследованы у 224 детей в возрасте от 6 до 17 лет (128 мальчиков и 96 девочек) на базе Консультативно-диагностического Центра для детей № 2 ГУЗ «Поликлиника №23» г Санкт-Петербурга

Все дети госпитализировались для гастроэнтерологического обследования, всем им, на основании клинико-анамнестических и эндоскопических данных был диагностирован хронический гастродуоденит С помощью комплекса клинических и антропометрических (рост, масса тела, окружность груди, окружность плеча, суммарная толщина кожных складок) данных оценивался трофологический статус (ТС) пациента. В зависимости от оценки трофологическо-го статуса с учетом пола все пациенты были распределены на 3 основные группы (таблица 1)

Первую группу составили дети, имеющие соответствующие возрасту средние антропометрические показатели, медианные параметры индекса массы тела (Кетле II) и гармоничное развитие подкожно-жировой клетчатки Учитывая наличие всех средних изученных показателей и отсутствие официальных терминов для обозначения различий в трофологическом статусе у детей, мы определили первую группу, как группу детей с мезосоматическим (средним) трофологическим статусом (по аналогии с оценкой соматотипа).

Вторую группу детей составили пациенты с признаками белково-энергетической недостаточности. Степень белково-энергетической недостаточности определялась согласно критериальным шкалам объединенной клас-

сификации недостаточности питания (Gomez F, Waterlow J С., 1996 г) Учитывая наличие большинства сниженных изученных показателей трофологическо-го статуса в этой группе, мы определили ее как группу детей с микросоматическим (ниже среднего) трофологическим статусом

Третью группу детей составили пациенты с избыточной массой тела и ожирением. Степень избытка массы тела определялось с помощью классификации Князева Ю.А(1971) и определения индекса массы тела с последующей оценкой с помощью центильных таблиц по полу и возрасту (Юрьев В В, 2003г ) Учитывая наличие повышения большинства изученных показателей трофологического статуса в этой группе, мы определили ее как группу детей с макросоматическим (выше среднего) трофологическим статусом

Таблица 1 Общая характеристика обследованных детей

Мальчики Девочки

1 Дети с мезосо-матическим трофологическим статусом п=114 63 51

2 Дети с микросоматическим трофологическим статусом и признаками белково-энергетической недостаточности п=51 Легкая степень БЭН п=27 16 11

Умеренная степень БЭН п=24 19 5

3 Дети с макросоматическим трофологическим статусом (ожирением) п=59 Избыточная масса тела п=9 4 5

Ожирение 1 степени п=21 13 8

Ожирение 2 степени п=25 12 13

Ожирение 3 степени п=4 1

Всего п=224 128 96

Методы исследования.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1 Обследование пациентов включало клинико-анамнестический метод, изучение фактического питания, лабораторные - биохимическое и иммунологическое исследование крови, ФГДС с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, морфологическое и морфометрическое изучение биоптатов, инструментальные методы диагностики - УЗИ органов брюшной полости, рео-гастрография, дыхательный метод определения НР «НеЬсоЗепзе»

Рисунок 1. Дизайн исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Результаты исследования

При исследовании трофологического статуса пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта мы обнаружили, что 70% девочек и 66% мальчиков имеют повышенную по возрасту жировую массу тела, а 60% обследованных детей - сниженную тощую массу тела

Наиболее информативными показателями развития жировой ткани у детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта оказались кожная складка под лопаткой и сумма кожных складок, что было выявлено как у мальчиков (г= 0,7, г= 0,63; р<0,01), так и у девочек (г= 0,53 , г= 0,62, р<0,01). Кожная складка под лопаткой более коррелировала с ИМТ у мальчиков, чем у девочек (г= 0,7; г= 0,53; р<0,01).

Нами выявлена корреляция средней силы индекса массы тела по возрасту и полу с жировой и тощей массой тела в процентах и килограммах для мальчиков и для девочек (1=0, 69 и г= 0,64, р<0,001). В нашем исследовании также установлено, что индекс Кетле II выше 97 и менее 3 центильного коридора в каждой возрастной и половой группе имеет наиболее высокий коэффициент корреляции с жировой и тощей массой тела.

Также индекс массы тела коррелировал с возрастно-половой оценкой массы по росту и суммой кожных складок (г=0,87; г=0,89; р< 0,001).

Дентальные коридоры оценки ИМТ, суммы кожных складок в 4 точках, массы по росту коррелируют в 92% случаев. Эти данные подтверждают высокую информативность ИМТ как показателя развития жировой массы тела у детей, страдающих заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рисунок 2).

Рисунок 2. Корреляция индекса массы тела с другими показателями упитанности.

10,9 0,8 0,70,60,5 0,40.31 0,2^ 0,1 О1

0,69|-

Я0,64

¡§

¡¡и

-

0,83.

0,891

0,721

.0,83

0,75 ;

0,92я0,92

:ировая Кожная Сумма Окружность Масса по сса тела складка под кожных мышц плеча росту лопаткой складок

□ Девочки

□ Мальчики р<0,001

Анализ представлений детей с разным трофологическим статусом и страдающих хронической патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта о правильном питании и диете не выявил достоверных отличий в исследуемых группах

Правильным питанием 54 % детей, страдающих хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, считают большое количество мяса в питании, 46%- достаточное количество фруктов и овощей в рационе, 25% - достаточное количество белков, жиров и углеводов и только 17% -адекватное потребление белков, жиров и углеводов с введением витаминов, пищевых волокон и биологически-активных добавок

75% респондентов знают о существовании у них заболевания, требующего соблюдения диеты, однако 83% из них признаются, что регулярно нарушают диету 25% детей, страдающих хронической патологией верхних отделов ЖКТ, не знают о существовании у них хронического заболевания и считают свое питание правильным

33% детей с хронической гастропатологией получают витаминные препараты курсами около 1 месяца 1-2 раза в год 67% регулярно не употребляют витаминные препараты

Рестораны быстрого питания 1-2 раза в день посещают 4% опрошенных детей, 1-2 раза в неделю - 17 %, 1-2 раза в месяц - 42%, никогда не употребляют «фаст-фуд» 25% респондентов Регулярно перекусывают в школе 54% респондентов 65 % детей, страдающих хроническим гастродуоденитом, любят шаверму и блинчики, и с удовольствием употребляют их от 2 до 7 раз в неделю в пунктах общественного питания на улице

Любимыми продуктами детей, страдающих заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, являются жареный картофель (55% детей), шоколад и шоколадные конфеты (35%), сосиски, вареная колбаса и кура-гриль (30%) Лишь 5 % опрошенных пациентов считают любимым продуктами и регулярно употребляют свежие овощи и фрукты Предпочтительными видами ку-

линарной обработки являются жареное (58% опрошенных), острое и приготовленное на гриле (35%)

Регулярно завтракают дома 58% обследованных детей, для 42 % первый прием пищи происходит в школе, на 2-3 перемене (11-12 часов дня). Для 67% пациентов завтрак - это бутерброды с чаем, 38% едят на завтрак кашу, 21% предпочитают творожок или йогурт

Обедают дома каждый день 58% опрошенных детей 25% ждут родственников до вечера, перекусывая бутербродами 42% получают на обед суп, 29 % -обед из 2 блюд и десерт. 13% школьников с хронической гастропатологией не обедают дома из-за нехватки времени (учебные нагрузки в школе).

75% подростков ужинают дома в позднее время (20-22 часа) 25% детей, страдающих заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, совмещают обед с ужином Время от времени едят после 23 часов 54% опрошенных, 38% регулярно питаются после 23 часов

Анализ фактических рационов питания оценивался индивидуально относительно возраста и пола согласно нормам физиологических потребностей детей в основных пищевых веществах и энергии, витаминах и минеральных веществах Поскольку значимых возрастно-половых различий в изучаемых группах не было, мы сочли возможным сравнить состав рационов в изучаемых группах

Анализ рационов питания детей с патологией верхних отделов ЖКТ показал, что дети всех групп достаточно часто превышают среднесуточные потребности в макронутриентах и энергии, однако максимально это выражено у детей с макросматическим ТС (рисунок 3)

Рисунок 3. Избыток макронутриентов и энергии в рационах обследованных детей (* р<0,01).

Ш Углеводы □ Жиры Н Белки 0 Ккал/сут

Среди макронутриентов наиболее часто встречается избыток в рационах животных белков и жиров, а из макроэлементов натрия, поступающего с готовыми продуктами питания.

Несмотря на избыточность рационов питания у детей всех трех групп часто наблюдались дефицит жиро и водорастворимых витаминов (рисунок 4).

Рисунок 4. Дефицит витаминов в рационах обследованных детей (* р<0,01).

183 А

□ С ЙРР

тв2

□ В1

Дети с Дети с Дети с

мезосоматическим ТС микросоматическим макросоматическим ТС ТС

Также в рационах детей с патологией верхних отделов ЖКТ выявлен дефицит кальция, фосфора и железа (рисунок 5).

Рисунок 5. Дефицит основных макроэлементов в рационах обследованных детей (* р<0,01).

/I

¡81,25%|

Ъппг

62,50%] РЖ

87,50

□ Железо И Фософор ЕЭ Кальций

Дети с Леш с Дети с

мезосоматическим ТС микросоматическим ТС макросоматическим ТС

Нами была выявлены положительные корреляционные связи между употреблением жиров и индексом массы тела и в меньшей степени с жировой массой тела в группах с мезосоматическим (г=0,59, р<0,05; г=0,16, р>0,05) и микросоматическим ТС (г=0,78; р<0,01; г=0,06; р>0,05). Употребление белка прямолинейно коррелировало с тощей массой тела у детей с мезосоматическим (г=0,24; р>0,05) и микросоматическим ТС (г=0,39; р>0,05), в то время как у детей с макросоматическим ТС получена обратная взаимосвязь (г=-0,16; р>0,05).

Наследственность детей с нарушениями ТС была достоверно чаще отягощена по ожирению (13,73%-28,81%, р<0,01) по сравнению с детьми с мезосоматическим ТС (3,51%); а у детей с макросоматическим ТС - еще и по заболеваниям щитовидной железы (28,81%) и аутоиммунному тиреоидиту (20,34%) по сравнению с детьми с мезосоматическим ТС (9,65%; 4,39%; р<0,01).

При анализе данных раннего анамнеза выяснилось, что 16,59% детей с микросоматическим ТС рождались с низкой массой тела и 49,02% отставали в физическом развитии на 1 году жизни по сравнению с пациентами с мезосоматическим (7,02% и 9,65%; р<0,01) и макросоматическим ТС (5,08% и 0,00%; р<0,01). В то же время 16,95% детей с макросоматическим ТС были рождены с массой тела более 4000 г и 16, 95% из них имели на 1 году жизни паратро-фию достоверно чаще по сравнению с детьми с мезосоматическим ТС (4,39% и 1,75%; р<0,05) и микросоматическим ТС (0,00%; р<0,01).

При обследовании желудочно-кишечного тракта были выявлены следующие особенности.

При эндоскопическом исследовании пищевода у детей с макросоматиче-ским ТС чаще выявлялась недостаточность кардии (8,47%) по сравнению с пациентами с микросоматическим ТС (0,00%; р<0,01) и гастро-эзофагеальный рефлюкс (49,15%) по сравнению с детьми с мезосоматическим и микросоматическим ТС (22,81%. и 25,49%; р<0,01).

Наиболее часто при эндоскопическом исследовании у детей всех трех групп исследования обнаруживался поверхностный (44,07-49,02%; р>0,05) и «гипертрофический» (1б,95%-21,93%; р>0,05) антральный гастрит, поверхностный распространенный гастрит (11,86%-14,04%; р>0,05). Распространенный «гипертрофический» гастрит достоверно чаще обнаруживался у детей с микро-и макросоматическим ТС (3,92-5,08%; р<0,05) по сравнению с группой детей с мезосоматическим трофологическим статусом, у которых данный вид поражения слизистой не был выявлен ни у одного пациента.

У 117 пациентов был диагностирован хеликобактериоз. Среди детей с мезосоматическим трофологическим статусом инфицированных НР было достоверно больше по сравнению с группой с макрососматическим ТС (рисунок 6).

Рисунок 6. Инфицированносгь НР у обследованных детей (* р<0,05).

□ Неинфицированные НР

0 Инфицированные НР

У 60% обследованных детей с микросоматическим ТС выявляли повышенное кислотообразование слизистой оболочки желудка натощак, у 66,67% из них была зарегистрирована высокая базальная кислотность, что достоверно от-

личалось от данных показателей у детей с мезосоматическим (26% и 40%; р<0,05) и макросоматическим ТС (25% и 25%; р<0,05).

Эндоскопическая картина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки не отличалась у детей разных групп. Наиболее часто у детей групп исследования выявляли поверхностный бульбит (35,59-41,23%; р>0,05) и поверхностный дуоденит (13,16-13,56%; р>0,05).

Гистологическое исследование показало, что у детей с макросоматическим трофологическим статусом воспалительный процесс слизистой оболочки двенадцатиперстной кишке тяжелее, чем выявляется при эндоскопическом исследовании. У детей данной группы обнаруживали обострение дуоденита 2 степени достоверно чаще, чем у детей других групп (рисунок 7).

Рисунок 7. Степень воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у обследованных детей (* р<0,05).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

23,08%* а

69,23%* ~т и

3,77%' - • • •

Дети с Дети с

мезосоматическим микросоматическим макросоматическим ТС ТС ТС

Н Умеренный дуоденит

□ Слабый дуоденит

0 Воспаление вне

обострения

Морфометрическое исследование показало, что у детей с мезосоматическим ТС достоверно отличалась глубина крипт (172,74±60,88) соотношение ворсина / крипта (2,9±1,01) по сравнению с пациентами с микросоматическим (205,43±86,21 и 2,2±1,14; р<0,05) и макросоматическим ТС (221,04±71,3 и 3,53±1,09; р<0,05).

Учитывая результаты проведенных эндоскопического, морфологического, морфометрического исследований проведено исследование уровня антител к тканевой трансглутаминазе у 80 пациентов с разным трофологическим Анализ полученных данных показал, что у детей с нарушением трофологиче-ского статуса уровень антител к тканевой трансглютаминазе достоверно

выше, чем у детей с мезоматическим ТС (рисунок 8). Необходимо отметить, что всем детям с высоким уровнем антител к тканевой трансглютаминазе было проведено обследование в Медико-генетическом центре г.Санкт-Петербурга и повторное гистологическое исследование после эрадикации НР и лямблиоза для исключения глготеновой энтеропатии (целиакии). Диагноз был подтвержден только у 1 пациента.

Рисунок 8. Уровень антител к тканевой трансглутаминазе 1гО у обследованных детей (* р<0,05).

. 11,75*я 10_52*[ги □ Дети с мезосоматическим

^7,58* ТС

0 Дети с микросоматическим ТС

0-1--------

Уровень антител к тканевой

трансглутаминазе ДО н Дети с макросометическим

ТС

Нами было выявлено, что у детей с макросоматическим статусом чаще выявлялись увеличение печени, изменение эхоструктуры поджелудочной железы, панкреатический синдром в копрограмме (рисунок 9).

Рисунок 9. Изменения панкреодуоденальной зоны у обследованных детей (* р<0,05).

30,00% 1 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

И Увеличение печени

□ Панкреатический синдром в копрограмме

Дети с мезосоматическим Дети с микросоматическим Дети с макросоматическим ТС ТС ТС

□ Изменение эхоструктуры поджелудочной железы

Мы обнаружили, что у детей с патологией верхних отделов ЖКТ с увеличением поражения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки уровень коэффициента атерогенности становится выше (рисунок 10).

Рисунок 10. Корреляция между коэффициентом атерогенности, степенью фиброза и лимфо-плазмоцитарной инфильтрации.

- Фиброз г=0,49; р<0,01

- Лимфо-плазмоцитарная инфильтрация

г=0,38;р<0,01

3 2,5 2 1,5 1 -| 0,5 0

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее значимыми факторами, влияющие на формирование трофологического статуса у детей, страдающих заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, являются наследственная предрасположенность; факторы раннего анамнеза; темпы физического развития; характер фактического питания.

2. Комплексная оценка трофологического статуса, включающая изучение антропометрических показателей, индекса Кетле II, калиперометрию, тела при нарушениях пищевого статуса у детей и подростков с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет важное значение для ранней диагностики нарушений трофологического статуса для предотвращения развития метаболического синдрома в дальнейшей жизни. Индекс массы тела может использоваться как скриннинговый показатель развития жировой и тощей массы тела у детей с хронической патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3 Фактическое питание детей с разным трофологическим статусом, страдающих хроническим заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта является несбалансированным и требует коррекции с индивидуальным подходом к каждому пациенту. В целях профилактики алиментарно-зависимых заболеваний необходимо снижение в рационе питания животных белков и жиров, ограничение потребления натрия, введение в рацион питания продуктов, содержащих сложные углеводы и клетчатку Избыточное поступление пищевых веществ сопровождается дефицитом витаминов и важнейших макроэлементов, что требует коррекции рациона путем введения витаминных препаратов и минеральных комплексов

4 Предикторами метаболического синдрома у детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта и нарушениями трофологиче-ского статуса являются факторы раннего анамнеза (низкая или высокая масса тела при рождении, дистрофии на 1 году жизни, раннее искусственное вскармливание); увеличение жировой массы тела относительно возраста, нарушения липидного обмена, функциональные изменения со стороны печени и поджелудочной железы

5 У детей с макросоматическим трофологическим статусом чаще выявлялись недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, обострение хронического дуоденита 2 степени, высокий коэффициент ворсина/крипта; увеличение печени, изменение эхоструктуры поджелудочной железы, панкреатический синдром в копрограмме. У детей с микросоматическим трофологическим статусом чаще обнаруживались снижение аппетита, повышенная тощако-вая и базальная кислотность желудка, обострение дуоденита 1 степени, низкий коэффициент ворсина/крипта

6. У детей с любыми нарушениями трофологического статуса по сравнению с детьми с мезосоматическим трофологическим статусом чаще диагностировали гипертрофический распространенный гастрит, лямблиоз кишечника, обострение воспалительного процесса изменение морфометрических показателей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, повышение уровня

антител к тканевой трансглутаминазе что свидетельствует о более тяжелом поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта у данной категории пациентов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Трофологический статус влияет на состояние желудочно-кишечного тракта у детей, его необходимо учитывать при лечении данной категории больных

2 Для скриннинговой оценки трофологического статуса может использоваться индекс Кегле II, определяемый по полу и возрасту

3 Обследование любого пациента с заболеваниями верхних отделов ЖКТ должно включать определение компонентного состава тела, выявление клинических признаков дефицитов витаминов и минералов, анализ липидо-граммы и фактического питания с целью раннего выявления и ликвидации возникших метаболических нарушений

4. Питание детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ и различным трофологическим статусом нуждается в коррекции. Оптимизация рационов должна проводиться врачом-диетологом в соответствии со степенью выраженности нарушений питания, индивидуально для каждого пациента В целях профилактики алиментарно-зависимых заболеваний необходимо снижение в диете животных белков и жиров, ограничение потребления натрия, введение в рацион питания продуктов, содержащих сложные углеводы и клетчатку В целях профилактики алиментарного дефицита витаминов и макроэлементов рекомендуется употребление витаминных препаратов и минеральных комплексов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Комиссарова М.Ю Клинико-анамнестические особенности хронического дуоденита у детей / Комиссарова М.Ю, Новикова В.П., Калинина Е Ю , Шац И А, Беккер МИ// Вопросы современной педиатрии - 2006 т 5, № 1 - М., Гэотар-Медиа.- С 276

2 Комиссарова М.Ю. Лактазная недостаточность у подростков с хроническим гастродуоденитом / Новикова В.П, Рудиченко А Н, Шац И А, Комиссарова М Ю., Крулевский В.А.// Вопросы современной педиатрии - 2006 т.5, № 1.- М., Гэотар-медиа.- С. 423.

3. Комиссарова М Ю Методы исследования трофологического статуса у детей и подростков Учебное пособие для врачей / Юрьев В В , Новикова В П, Алешина Е И, Хомич М М, Комиссарова М Ю,- СПб, 2007 - 96 с

4 Комиссарова М Ю Особенности питания подростков с различным трофолопическим статусом, страдающих хроническим гастродуоденитом/ Комиссарова М.Ю, Новикова В П, Юрьев В В // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им И И Мечникова.- СПб , 2007, № 3- С 48-53

5 Комиссарова МЮ Морфологические и морфометрические особенности хронического дуоденита у пациентов разных возрастных групп / Новикова В П, Орешко JI С., Комиссарова М Ю , Калинина Е А., Хочинская О .ЮЛ Тезисы юбилейной конференции, посвященной 80-летию педиатрической академии - СПб : ГПМА, 2005. - С 38

6 Комиссарова М Ю Питание и трофологический статус современных школьников, страдающих хроническим гастродуоденитом / Новикова В П., Комиссарова М.Ю // Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2007" // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2007. - № 1-2 -С. 196.

7 Комиссарова М Ю Дислипидемии у детей и подростков/ Новикова В П, Комиссарова М Ю., Юрьев В В // Терра медика нова - 2007 № 3 (51) -СПб - С 42-48

8 Комиссарова М.Ю Возрастные особенности хронического дуоденита / Новикова В.П., Комиссарова М.Ю., Калинина Е.И, Хорошинина JIП, Хочинская О Ю // Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2006" // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2006 -№ 1-2 -С 144

9 Комиссарова М Ю Антитела к тканевой трансглютаминазе у детей с хроническим гастродуоденитом, имеющих различную массу тела, без четкого синдрома мальабсорбции / Комиссарова М Ю , Юрьев В В , Новикова В П., Калинина Е.А, Михеева Е А // Материалы 7-го Международного СлавяноБалтийского научного форума "Санкт-Петербург — Гастро-2005" // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2005. -№ 1-2 -С.64

10 Комиссарова М Ю Липидный спектр и атеросклеротическое поражение коронарных артерий при белково-калорийной недостаточности в детстве / Алексеенко В П, Хорошинина Л П, Новикова В П, Комиссарова М Ю // «Интеллект и здоровье нации материалы науч -практ конф - СПб.,2007 -С 110-123.

11 Комиссарова М.Ю Клинико-морфологическое исследование хронических дуоденитов у детей, перенесших острые кишечные инфекции с син-дромоом энтерита / Калинина Е Ю., Аничков Н М., Новикова В П, Комиссарова М Ю // Материалы 2 съезда Российского общества патологоанатомов - М, 2006-С 188-191

12 Комиссарова М.Ю. Хронический дуоденит у детей с лямблиозом / Калинина Е Ю, Новикова В П, Комиссарова М Ю, Юрьев В.В.// Материалы 2 съезда Российского общества патологоанатомов — М, 2006 - С. 191-193

13 Комиссарова МЮ Дуоденит у детей с различным трофологиче-ским статусом: морфологические и иммунологические особенности / Новикова В.П, Комиссарова М.Ю., Алешина Е.И, Калинина Е.Ю, Михеева Е А. // Материалы XII конгресса детских гастроэнтерологов России Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. - М, 2005. - С 209-210.

14 Комиссарова М Ю. Возрастные особенности хронического дуоденита / Новикова В П, Комиссарова М.Ю.// Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2006" // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2006 - № 1-2. - С 111

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано в печать 05 10 2007 Ф-т60х84'/,6 Бумага офсетная Гарнитура Тайме Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Зак № 71

Отпечатано в ЦМТ СП6ГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Актуальность проблемы патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей у детей с разным трофологическим статусом определяется целым рядом обстоятельств:

1. В России наблюдается высокая распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей (Баранов A.A., 2006, 2002, 1995; Волков А.И., 2002; Мирошниченко В.А. 1992; Полунина Н.В.2002; Пайков В.Л., 1996) и их значительный рост в последние годы. Так, по данным A.M. Волкова и соавт. (2002), частота этих заболеваний увеличилась с 81,5 на 1000 школьников в 70-е годы до 365,6 на 1000 школьников в 90-е годы. Также увеличивается и количество детей, страдающих нарушениями трофологического статуса. Так, распространенность ожирения среди детей 6-11 лет увеличилась вдвое (с 7 до 13%), а среди подростков 12-19 лет - почти в 3 раза (с 5 до 14%). В Российской Федерации имеют ожирение 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% в городской (Петеркова В.А, Ремизов О.В., 2004). В Российской Федерации по данным ВОЗ (2005) 10% детей в возрасте 7-11 лет страдают избыточной массой тела и ожирением. Вместе с тем известно, что 15% детей в возрасте до 2 лет, 25% детей дошкольного возраста, имеющих избыточную массу тела, и 80% детей 10-14 лет с ожирением и отягощенной наследственностью сохраняют ожирение и во взрослом периоде жизни (Петеркова В.А, Ремизов О.В., 2004; Lobstein Т, Frelut M-L, 2003). По данным Elitsur Y., Lawrence Z .(2004) частота ожирения среди детей, страдающими заболеваниями желудочно-кишечного тракта составляет 30% от всех детей, обращающихся за помощью к гастроэнтерологу. Однако, около 10% детей в России имеют недостаточную массу тела или низкий рост, что связывают с острым или хроническим недоеданием или нарушением кишечного всасывания (Ревнова М.О., 2003; Парменова Л.П., 2007).

2. Желудочно-кишечный тракт является афферентным звеном регуляции массы тела человека посредством гормонов и пептидов, вырабатывающихся в ответ на механическое растяжение, таких как холецистокшпш (Swartz MW; 2000), инсулин, гастроинтестинальные пептиды: эндостатин, бомбезин (Bray GA, 2000), нейротензин и гастринингибирующий пептид, пептид YY3-36; гормон пептидной природы грелин, секретируемый специфическими клетками слизистой оболочки дна желудка и стимулирующий потребление пищи и участвующий в регуляции массы тела (Bray GA, 2000; Savino F., Liguori S. A., Fissore M. F. et al.; 2005). Патология желудочно-кишечного тракта также может оказывать влияние на выработку данных гормонов и оказывать влияние на массу тела ребенка.

3. На формирование трофологического статуса ребенка могут оказывать влияние ряд факторов. Увеличение риска ожирения в детском и подростковом возрасте связывают с питанием матери во время беременности (Skelton JA, 2002; Joglekar CV et al., 2007), массой при рождении более 4000 г (Ericsson et al., Gillman et al., 2003; Heidiger et al.,1999); ранним искусственным (Нетребенко O.K., 2004; Hoppe С. et al., 2004; Brameld JM et al., 1996) или исключительно искусственным вскармливанием (Toschke AM et al., 2002;, Skelton JA, 2002); высокими темпами роста на 1 году жизни (Scaglioni S. Et al., 2001); качественным изменением рациона питания с преобладанием рафинированных жиров, простых Сахаров и уменьшением количества клетчатки и микронутриентов (Ebbeling СВ, Pawlak DB, Ludwig DS, 2002; Ludwig DS, 2001). Фактором риска развития недостаточности питания у детей является недостаточное питание матери до, во время беременности и после нее (Kruger HS , 2005); низкая для гестационного возраста масса тела при рождении (Hediger M.L. et al., 1999; Shakya SR, Bhandary S , 2004; Laurentino GE et al. , 2005); гипотрофия на 1 году жизни; болезни, связанные с нарушением переваривания и всасывания, такие как муковисцидоз, целиакия, воспалительные заболевания кишечника. Дистрофии на 1 году жизни могут являться предрасполагающими факторами нарушений липидного, углеводного и белкового обмена (Mortaz M. et al., 2001; Scaglioni S. et al., 2001; Конь И.Я. и соавт.,2006), и, как следствие, метаболических нарушений во взрослой жизни.

4. Нарушения трофологического статуса также связаны с изменением фактического питания детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Дефицит витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон, полиненасыщенных жирных кислот усугубляет течение заболевания и предрасполагает к формированию трофологических нарушений (Бельмер C.B., Гасилина Т.В., 2000; Черненков Ю.В., 1997). Употребление большого количества жиров ведет к увеличению жировой массы тела у детей с ожирением (Maffeis С., Pinelli L., Schutz Y. ,1996; Ziegler PJ et al.; 2005), что предрасполагает к уплотнению сосудистой стенки и формированию эндотелиальной дисфункции (Tounian P. et al., 2004). То же время белково-энергетическая недостаточность также влияет на течение атеросклеротических процессов и предопределяет более тяжелый вариант развития атеросклероза аорты у взрослого человека (Алексеенко В.П. и соавт., 2006). Таким образом, нарушения трофологического статуса и фактического питания в детстве предопределяют формирование и течение алиментарно-зависимых болезней у взрослого человека.

5. Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей могут сопровождаться нарушениями углеводного и липидного обмена (Vergani В., Giovannini M., Riva Е., 2003; Rosental Е. et al., 1990) . В то же время у детей с нарушениями трофологического статуса заболевания желудочно-кишечного тракта могут протекать тяжелее и иметь более выраженные проявления (Schwimmer J.B. et al., 2003; Vaughn DD, Jabra AA, Fishman EK, 1998).

Формирование трофологического статуса у детей может происходить под влиянием целого ряда факторов. К ним можно отнести наследственные факторы, характер питания матери во время беременности, массу при рождении, вид вскармливания, темпы роста и дистрофии на 1 году жизни, а также характер питания ребенка. Эти факторы также могут влиять на липидный и белковый обмен, являться ключевыми факторами, способными изменять активность тканевых ферментов в сторону увеличения или уменьшения за счет модуляции ферментных белков на пре- и посттрансляционном уровнях с сохранением данного эффекта и в последующей жизни (Тимофеева Н.М., 2003). При заболеваниях желудочно-кишечного тракта может изменяться белковый и липидный обмен, а значит, и трофологический статус пациента (Greer R. Et al., 2003; Thayu M, Baldassano RN., Burnham JM., 2005). В то же время нарушения трофологического статуса способствуют формированию заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неалкогольный стеатогепатоз, желчно-каменная болезнь (Entrada Е.; 2002); различные формы синдрома мальабсорбции при квашиоркоре и алиментарном маразме.

Таким образом, изучение особенностей заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей с различным трофологическим статусом являются актуальными и важными как в теоретическом, так и в сугубо практическом отношении, так как позволят, в дальнейшем, проводить эффективную дифференцированную терапию данной категории больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Усовершенствование диагностики заболеваний гастродуоденальной зоны у детей с различным трофологическим статусом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить диагностическую значимость методов комплексной оценки трофологического статуса у детей и подростков с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Оценить роль патологии раннего детства в формирования нарушений трофологического статуса у детей и подростков с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Охарактеризовать фактическое питание у детей и подростков с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, имеющих разный трофологический статус.

4. Установить функционально-морфологические и иммунологические особенности хронического гастродуоденита у детей с разным трофологическим статусом.

5. Выявить предикторы метаболического синдрома, характерные для детей с хроническим гастродуоденитом, имеющих различный трофологический статус.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые изучены особенности трофологического статуса у детей, страдающих гастродуоденальной патологией.

2. Оценены особенности фактического питания, усугубляющие тяжесть течения хронической гастропатологии и влияющие на формирование трофологического статуса.

3. Определена значимость индекса массы тела как показателя развития жировой и тощей массы тела у детей.

4. Изучены морфологические характеристики слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей с разным трофологическим статусом.

Практическая значимость.

1. Для скриннинговой оценки трофологического статуса у детей с хронической патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендован индекс Кетле II, определяемый по полу и возрасту.

2. Предложено включать в обследование любого ребенка с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта должно включать определение компонентного состава тела, выявление клинических признаков дефицитов витаминов и минералов, анализ липидограммы и фактического питания с целью ранней диагностики и ликвидации возникших метаболических нарушений.

3. На основании анализа данных фактического питания детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ и различным трофологическим статусом предложено проводить оптимизацию их рационов должна проводиться врачом-диетологом в соответствии со степенью выраженности нарушений питания, индивидуально для каждого пациента. В целях профилактики алиментарно-зависимых заболеваний необходимо снижение в диете животных белков и жиров, ограничение потребления натрия, введение в рацион питания продуктов, содержащих сложные углеводы и клетчатку. В целях профилактики алиментарного дефицита витаминов и макроэлементов рекомендуется употребление витаминных препаратов и минеральных комплексов.

Личный вклад автора.

Автором лично проведено: клинико-анамнестическое обследование всех детей; калиперометрия, оценка трофологического статуса пациентов; анализ фактического питания по данным оригинальной анкеты; исследование функционального состояния желудка с помощью гастроимпедансометрии; идентификация НР-инфекции с помощью Хелпил-теста и газоанализатора выдыхаемого воздуха "НеНсоБепзе"; статистическая обработка и анализ полученных данных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Нарушения компонентного состава тела характерны для 75,44% детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что выявляется лишь при комплексной оценке трофологического статуса. Наиболее информативными показателями развития жировой ткани у детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются кожная складка под лопаткой и сумма кожных складок. ИМТ имеет высокую информативность как скрининговый показатель развития жировой массы тела .

2. Наиболее значимыми факторами раннего анамнеза, определяющими трофологический статус ребенка с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения, являются наследственная предрасположенность, течение беременности, масса при рождении, вид вскармливания, темпы роста и физическое развитие на 1 году жизни.

3. Имеется достоверная зависимость между показателями трофологического статуса и дефектами рационов детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, каковыми являются частое превышение среднесуточных потребностей в энергии, белках, жирах и углеводах, недостаток клетчатки в 100% случаев, недостаток витаминов, кальция, фосфора и железа у 80% детей при высоком потребление натрия у 68% детей.

4. Трофологический статус пациента определяет особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. При нарушениях трофологического статуса характерны секреторные и моторные расстройства желудка, поджелудочной железы и желчевыводящих путей, а также более тяжелое поражение слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что, в свою очередь, может нарушать трофологический статус.

5. Имеется отчетливая связь между степенью повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушением липидного спектра крови. Дислипидемии, наряду с увеличением жировой и снижением тощей массы тела, увеличением окружности живота, увеличением печени и изменением эхоструктуры поджелудочной железы являются более ранними предикторами метаболического синдрома у детей, страдающих хроническими заболеваниями ЖКТ, чем гипертония и гипергликемия.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Результаты работы внедрены в практику Консультативно-диагностического центра № 2 для детей ГУЗ «Поликлиника №23» г. СПб, соматическом отделении Детской областной клинической больницы г. СПб и используются в процессе преподавания на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные теоретические и практические положения диссертационной работы прошли апробацию на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова «Человек и его здоровье» (СПб., 2005); 8-м Славяно-Балтийском научном форуме Санкт-Петербург-Гастро-2006 (СПб., 2006), 9-ом Славяно-Балтийском научном форуме с международным участием Санкт-Петербург-Гастро-2007 (СПб., 2007), сателлитном симпозиуме «Школа педиатра-2007» на базе Консультативно-диагностического центра № 2 для детей ГУЗ «Поликлиника №23» г. СПб.

Результаты исследования изложены в 13 научных работах, опубликованных в отечественной печати и пособии для врачей «Методы исследования трофологического статуса у детей и подростков», утвержденное УМО Росздрава и рекомендованное к внедрению в медицинских вузах России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 223 страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована таблицами,

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее значимыми факторами, влияющие на формирование трофологичеекого статуса у детей, страдающих заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются наследственная предрасположенность; факторы раннего анамнеза; темпы физического развития; характер фактического питания.

2. Комплексная оценка трофологичеекого статуса, включающая изучение антропометрических показателей, индекса Кетле II, калиперометрию, тела при нарушениях пищевого статуса у детей и подростков с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет важное значение для ранней диагностики нарушений трофологичеекого статуса для предотвращения развития метаболического синдрома в дальнейшей жизни. Индекс массы тела может использоваться как скриннинговый показатель развития жировой и тощей массы тела у детей с хронической патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Фактическое питание детей с разным трофологическим статусом, страдающих хроническим заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта является несбалансированным и требует коррекции с индивидуальным подходом к каждому пациенту. В целях профилактики алиментарно-зависимых заболеваний необходимо снижение в рационе питания животных белков и жиров, ограничение потребления натрия, введение в рацион питания продуктов, содержащих сложные углеводы и клетчатку. Избыточное поступление пищевых веществ сопровождается дефицитом витаминов и важнейших макроэлементов, что требует коррекции рациона путем введения витаминных препаратов и минеральных комплексов.

4. Предикторами метаболического синдрома у детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта и нарушениями трофологичеекого статуса являются факторы раннего анамнеза (низкая или высокая масса тела при рождении, дистрофии на 1 году жизни, раннее искусственное вскармливание); увеличение жировой массы тела относительно возраста; нарушения липидного обмена; функциональные изменения со стороны печени и поджелудочной железы.

5. У детей с макросоматическим трофологическим статусом чаще выявлялись недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс; обострение хронического дуоденита 2 степени, высокий коэффициент ворсина/крипта; увеличение печени, изменение эхоструктуры поджелудочной железы, панкреатический синдром в копрограмме. У детей с микросоматическим трофологическим статусом чаще обнаруживались снижение аппетита, повышенная тощаковая и базальная кислотность желудка; обострение дуоденита 1 степени, низкий коэффициент ворсина/крипта.

6. У детей с любыми нарушениями трофологического статуса по сравнению с детьми с мезосоматическим трофологическим статусом чаще диагностировали гипертрофический распространенный гастрит, лямблиоз кишечника, обострение воспалительного процесса изменение морфометрических показателей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, повышение уровня антител к тканевой трансглутаминазе 1§0, что свидетельствует о более тяжелом поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта у данной категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Трофологический статус влияет на состояние желудочно-кишечного тракта у детей, его необходимо учитывать при лечении данной категории больных.

2. Для скриннинговой оценки трофологического статуса может использоваться индекс Кетле II, определяемый по полу и возрасту.

3. Обследование любого пациента с заболеваниями верхних отделов ЖКТ должно включать определение компонентного состава тела, выявление клинических признаков дефицитов витаминов и минералов, анализ липидограммы и фактического питания с целью раннего выявления и ликвидации возникших метаболических нарушений.

4. Питание детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ и различным трофологическим статусом нуждается в коррекции. Оптимизация рационов должна проводиться врачом-диетологом в соответствии со степенью выраженности нарушений питания, индивидуально для каждого пациента. В целях профилактики алиментарно-зависимых заболеваний необходимо снижение в диете животных белков и жиров, ограничение потребления натрия, введение в рацион питания продуктов, содержащих сложные углеводы и клетчатку. В целях профилактики алиментарного дефицита витаминов и макроэлементов рекомендуется употребление витаминных препаратов и минеральных комплексов.