Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оценка нутритивного статуса при хроническом панкреатите

На правах рукописи

005016729

Москалева Анна Борисовна

Оценка нутритивного статуса при хроническом панкреатите

14.01.04 - Внутренние болезни 14.01.28 - Гастроэнтерология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 МАЙ 20(2

Москва-2012

005016729

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России) и в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России)

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, чл.-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Маев Игорь Вениаминович Баранская Елена Константиновна

Официальные оппоненты:

Лоранская Ирина Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования, зав. каф. гастроэнтерологии

Бурков Сергей Геннадьевич - доктор медицинских наук, ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами президента России, зам. главного врача

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится ^С^Ц^-_2012 года в

часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.Н. ЮЩУК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальности, проблемы. Хронический панкреатит (ХП)-воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся длительным прогрессирующим течением с развитием необратимых морфологических изменений паренхимы железы, которые являются причиной болевого абдоминального синдрома и/или прогрессирующего снижения функции железы (эндо - и экзокринной недостаточности) (Буклис ЭР., 2004). В настоящее время ХП является относительно частым заболеванием, ведущим к временной нетрудоспособности, а в дальнейшем—и к инвалидизации. Данные факты, безусловно, делают это заболевание важной социальной и экономической проблемой современной медицины (Маев ИВ. и соавт., 2005).

За последние 40 лет отмечена общемировая тенденция к росту заболеваемости ХП более чем в 2 раза, что связано не только с улучшением способов диагностики заболевания, но и с увеличением потребления алкоголя и табакокурения, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, снижения качества питания и общего уровня жизни (Охлобысган A.B., 2001). В России распространенность ХП у взрослых достигает 50 случаев на 100000 тыс. населения (Хазанов А.И. и соавт, 1999). Заболеваемость в ряде европейских стран достигает 25,0-26,4 случаев на 100000 тыс. населения в год (Lohr JJVL, 2007). Легальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лег и более 50% - через 20 лет (Ивашкин В.Т, 1993).

ХП можно охарактеризовать как полиэтиологическое и полипатогенетическое заболевание. К этиологическим факторам, вызывающим ХП, относится в первую очередь злоупотребление алкоголем, курение, патология билиарного тракта и наследственные факторы (Маев И.В, Кучерявый Ю А, 2008). Кроме того, развитию ХП могут способствовать различные поражения органов, анатомически и физиологически связанных с поджелудочной железой, такие как желудок, двенадцатиперстная кишка, чревный ствол и его ветви, крово-снабжающие поджелудочную железу, воздействия различных медикаментов и химических средств, ведущих к повреждению поджелудочной железы, а также нарушения питания, которым в последнее время уделяется не так много внимания в научных исследованиях.

Соотношение массы тела и роста является интегральным показателем пищевого статуса больного и характеризуется индексом массы теш (ицдеке Кегеле, 1985). В раде клини-

ческих исследований было показано, что острый панкреатит регистрируется чаще, протекает более тяжело и характеризуется более длительной госпитализацией у бальных с отклонениями от нормальной массы тела (Suazo-Barahona J. etaL, 1998; Martinez J.etaL, 2004).

Работ, посвященных изучению нутришвного статуса при ХП и его влияния на течение заболевания не много, однако, учитывая общность этиологических и патофизиологических механизмов при остром и хроническом панкреатите, можно предполагать, чш и при ХП отклонения нутригивного статуса могут влиять на течение и прогноз заболевания.

Соответственно, оценка взаимосвязи между нутригивным статусом пациентов и клиническим течением ХП является актуальной, а учет изменений индекса массы тела в качестве прогностического фактора и фактора риска может модифицировать лечебную такшку и благотворно сказываться на результатах лечения.

Цель исследования: выявление ассоциативной взаимосвязи между трофологиче-ским статусом пациентов, страдающих ХП, и клиническим течением заболевания.

Задачи исследования

1. Определил» частоту оценки нугригавного стшуса практикующими врачами по архивной медицинской документации.

2. Оценть частоту отклонений статуса питания у больных ХП.

3. Определить взаимосвязь между индексом массы тела и клиническим течением ХП, частотой осложнений и исходов заболевания, длительностью и стоимостью стационарного лечения.

4. Определил, риск осложнений и исходов ХП в зависимости от статуса питания.

5. Изучил, значимость коррекции нугртивного статуса для прогноза ХП.

Научная новизна работы

Впервые в рамках ретроспективного исследования на большой выборке оценен нут-ригивный статус у больных ХП. Впервые на модели многоценгрового исследования показана частота оценки трофологического статуса практикующими врачами. Впервые проведен ретроспекгавный анализ значимости оценки нутритивного статуса на течение ХП, риск развития осложнений и исходов заболевания.

Впервые проведен анализ особенностей стшуса питания у больных ХП в зависимости от этиологии заболевания. Впервые показано, чш оценка нутритивного статуса может и

должна влиять на тактику ведения больных. Адекватный учет росговесовых показателей может служить одним из ¡фигериев тяжести больного ХП и позволяет прогнозировать тяжесть течения ХП и вероятность развития осложнений. Впервые доказано, что изменения индекса массы тела могут влиять на фармакоэкономические показатели лечения.

Практическая значимость

Недоучет состояния нутршивного статуса при поступлении больного в стационар, отсутствие контроля за состоянием статуса питания больного в динамике, могут приводить к поздней диагностике вероятных осложнений, отягощающих течение ХП, увеличению продолжительности койко-дня в стационаре, увеличению затрат на лечение. Оценка индекса массы тела как важнейшего интегрального показателя статуса питания больного, а также расчет степени редукции массы тела позволят сформировать группы риска более тяжелого течения ХП, прогнозировать развише осложнений. Вьщепение трофологической недостаточности способствует разработке более адекватных рекомендаций по дальнейшему ведению и поддерживающему лечению больных. Определение риска развитая исходов ХП в зависимости от состояния трофологического статуса может модифицировать тактику лечения больных. Реализация подобного подхода должна минимизировать риск развития осложнений, иметь существенный фармакоэкономический эффект.

Апробация работы

Материалы исследования излажены в 19 печатных работах в журналах и сборниках, доложены на Тринадцатой, Четырнадцатой и Шестнадцатой Российских гастроэнтерологических неделях (Москва 2007; 2008; 2010), VII и УШ Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 2007; 2008), Двенадцатой Российской конференции «Гепагология сегодня» (Москва, 2007); на X Огавяно-Балшйском тучном форуме «СПб-Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008), на VII международном клиническом конгрессе «Гастроэнтерология: наука и практика день за днем» (Москва 2012). 8 печатных работ опубликованы в ведущих российских рецензируемых журналах и 2 статьи— зарубежом.

Апробация состоялась 13 октября 2011 года на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечеб-

нош факультета Первого московского государственного медицинского университета им. ИМСеченова.

Личный вклад автора

Автором лично были проанализированы архивы четырех клиник г.Москвы, всего 980 амбулаторных карт и 2034 историй болезни пациентов с ХП различной этиологии. Проанализированы: клинические данные, оценка нутригивного статуса; протоколы эндоскопических, ультразвуковых исследований, компьютерной томографии, лабораторных тестов. Убедительное соответствие диагнозу ХП, наличие ицдекса массы тела и/или росговесовых показателей, соответствие критериям включения имели место в 560 амбулаторных каргах и 1370 историях болезни, данные которых вносились в электронную базу данных и были проанализированы в дальнейшем.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота оценки нутригивного статуса у больных ХП по клиническим данным в амбулатории и стационаре является крайне низкой, наиболее часто ростовесовые показатели фиксируются врачами только у больных с выраженным дефицитом массы тела, значительно реже в условиях амбулатории.

2. Трофологическая недостаточность регистрируется почти у половины больных ХП, прямо не зависит от ИМТ, преобладают случаи с трофологической недостаточностью 1 -2 степени, а частота регистрации ицдекса массы тела у больных с трофологической недостаточностью далека от 100%.

3. Наличие ряда клинических маркеров трофологическолй недостаточности, типичных для ХП - гипоальбуминемии, остеопороза, дефицита витамина В12, которые можно оценил, в рамках ретроспективного исследования, даже при их сочетании у одного больного не становятся веской причиной для оценки нутригивного статуса и определения трофологической недостаточности.

4. Болевой абдоминальный синдром, метеоризм, диарея, стеаторея, панкреатическая гиперферменгемия, гипергликемия и отек поджелудочной железы по данным УЗИ разрешаются быстрее у больных без отклонений в статусе питания.

5. Длительность лечения больных без отклонений нутршивного статуса короче, и лечение менее затратно.

6. Отсутствие трофолопиеской недостаточности минимизирует риск развития осложнений ХП, а ожирение и трофологическая недостаточность увеличивают риск осложнений и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Наиболее существенные риски неблагоприятных исходов и осложнений ХП имеют больные с сочетанием трофолопиеской недостаточности и ожирения.

7. Нугригивная поддержка проводится только у половины больных с наличием трофологической недостаточности, а адеквагаая коррекция нугригивнош статуса-у 1/4-3/4 больных с трофологической недостаточностью 1,2 и 3 степеней.

8. Вероятности благоприятного исхода и риска осложнений ХП у больных без отклонений нугригивного статуса и у больных с трофологической недостаточностью и адекватной нутртивной коррекцией статистически сопоставимы.

Внедрение

Результаты работы внедрены в клиническую практику гастргошерологического, терапевтического, 1 хирургического отделений ЦКБ №2 им. НА Семашко ОАО «РЖД», в педагогический процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Мин-здравсоцразвития РФ» и кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И. М.Сеченова».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 8 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 работы - за рубежом.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает в себя 262 источника, в том числе 83 отечественных и 179 иностранных. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком, 22 таблицами.

Материал и методы исследования

На базах ЦКБ №2 им. НАСемашко ОАО «РЖД» (консультативно-диагностическое,

7

гастроэнтерологическое, 1-е терапевтическое и 1-е хирургическое отделения), клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. Х.В.Василенко (отделения гастроэнтерологии, хронических заболеваний кишечника и поджелудочной железы), Центральной поликлиники ОАО «РЖД» (1-е терапевтическое отделение) было проведено двухэтапное ретроспективное сравнительное исследование (случай-кошроль), в рамках которого проанализировано 980 амбулаторных карг (а/к; амбулаторный этап) и 2034 стационарных историй болезней (и/б; стационарный этап) пациентов, пропеченных в соответствии с медико-экономическими стандартами ХП (К86,0 или К86,1; МКБ10 пересмотра) за период 2005-2009 гг.

Критерии включения в исследование.

1. Код диагноза К86,0 или К86,1 по МКБ 10 пересмотра.

2. Возраст 20-60 лет (бальные старшего возраста не включались в исследование для минимизации вероятности ассоциации с сопутствующими заболеваниями, требующими дополнительного приема препаратов, способных повлиять на течение основного заболевания, увеличить длигелы юегь прсбывш шя больного в стационаре и т.п.).

3. Отмеченные в первичной медицинской документации на момент обращения клинические проявления ХП (болевой абдоминальный синдром, нарушения стула, стеато-рея, вздутие живота).

4. Анамнестические данные, позволяющие предполагал, диагноз ХП (регулярное употребление алкоголя и/или табакокурение и/или доказанная патология билиарного тракта, документированный ОП в анамнезе).

5. Данные лучевых методов диагностики (УЗИ и/или КГ), демонстрирующие типичные признаки ХП.

6. Наличие в и/б указаний на ИМТ и/или ростовесовые показатели.

В окончательный анализ включались пациешы имеющие, все 6 критериев.

Критерии исключения из исследования: клинико-инструменгальные признаки острого иашфеатита; наличие гепатита, цирроза печени любой этиологии; обострение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки; острые эрозии гастродуоденальной зоны любой этиологии; синдром Золлингера-Эллисона; состояние после резекции желудка или гастрэкгомии, резекции тонкой кишки, правосторонней гемикогокгомии, тотальной ко-

лэкгомии; синдром мезенгериальной ишемии; любые другое причины хронической диареи (глюгеновая энтеропатия, лактазная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника и др.); сопутствующий прием препаршив, влияющих на тонус большого дуоденального сосочка: антагонистов кальциевых каналов, ншратов; любые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, требующие интенсивных мер и специального лечения; любые опухолевые (злокачественные) заболевания органов пищеварения и других локализаций, химиотерапия и лучевая терапия в анамнезе; указание в первичной медицинской документации об участии на текущий момент (на момент обращения/госпитализации) в любых клинических исследованиях. В исследование не включались пациенты, имеющие любой из вышеприведенных критсрисп.

Из первично отобранных согласно критериям диагноза и возраста 980 амбулаторных карг и 2034 истории болезни убедительное соответствие диагнозу ХП по физикальным, анамнестическим и инструментальным данным, наличие ИМТ и/или ростовесовых показателей, а также отсутствие критериев исключения, имели место в 560 амбулаторных каргах и 1370 историях болезни. Анализ архивных материалов в первую очередь учитывал клинические проявления ХП: болевой абдоминальный синдром, метеоризм, частота стула (диарея) и характер стула (сгеаторея). Жалобы оценивались при первичном обращении, что и являлось поводом д ля включения в исследование. Для объективной оценки основных симптомов ХП использовали стандартную 4-х балльную шкалу количественной оценки (0 баллов - нет болей, 4 балла - высокоингенсивные боли, требующие введения наркотических анальгетиков). Нами учитывалась длительность анамнеза заболевания, характер течения и частота перси-сгирования симптомов; анамнестические данные о перенесенном (документированном) раннее ОП, доказанной ранее органической патологии желчевывод ящих путей, злоупотреблении алкоголем и курение. Основанием для подтверждения алкогольной этиологии ХП послужила многофакшрная классификация ХП M-ANNHEM (ASchneider и соавт., 2007).

Ростовесовые показатели использовались для расчета иццекеа массы тела (ИМТ): ИМГ=масса тела (кг) /рост (\if. Дефицитом веса считали значение ИМТ<19,5-20,0 кг/м2, избыточной массой тела—ИМТ>24,5-25 кг/м2 в зависимости от возраста.

Трофалогическую недостаточность 1 степени ставили бальным с ИМГ в пределах 17,0-18,4 /17,5-18,9 (в зависимости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имеющим ре-

дукцию массы тела до 10% в течение последнего года. Трофологическая недостаточность 2 степени устанавливалась больным с ИМГ в пределах 15,0-16,9 /15,5-17,4 (в зависимости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имеющим редукцию массы тела в пределах 1020% в течение последнего года и/или 10% в течение последнего месяца. Трофсшошческая недостаточность 3 степени устанавливалась при ИМГ ниже 15 /15,5 (в зависимости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имеющим редукцию массы тела в пределах 20-30% в течение последнего года и/или 20% в течение последнего месяца (Маргит ник АН., 2002).

Адеквашосгь коррекции нутригивного статуса высчтывалась по условной формуле: адекватная нутритивная поддержка (энтеральное ± парентеральное питание) ± витаминотерапия ±за\4естиггтьная терапия альбуминам = положительная динамика

Адекватной нутришвная поддержка считалась при обеспечении (Бахман АЛ, 2001): 35-40 ккал/кг/суг - для больных с ИМТ менее 15; 30-35 ккал/кг/суг - для больных с ИМТ в пределах 15-19; 20-25 ккал/кг/суг-для больных с ИМТ в пределах 20-29; 15-20 ккал/кг/суг-для больных с ИМТ выше 30. Адеквашосгь коррекции нугршивного статуса определялась также конечным результатом - положительным ответом на проводимое лечение (прибавка в весе, если он был снижен; улучшение состояния кожи и ее придатков; редукщга признаков квашиоркора; положительная динамика лабораторных тестов и т.д.).

Клинический анализ крови имел место во всех и/б. Учитывалась картина анемии и/или абсолютной лимфоцигопении в качестве маркеров трофологической недостаточности (при отсутствии других явных причин этих лабораторных синдромов). Биохимический анализ крови имел место во всех и/б. Учитывались показатели общего белка и альбумина, гаммаглу-тамилгрансферазы (II I), щелочной фосфотазы (ЩФ), амилазы, р-амилазы, липазы. Стандартное копралогичеекое исследование, имело место не во всех и/б. При доступности данных проводилась оценка наличия нейтрального жира (стеагореи). Принималось во внимание время сбора анализа от момента поступления и наличие заместительной ферментной терапии. Результаты иммуноферментного метода определения жюпазы-1 в кале были доступны в ограниченном числе историй болезни. Эзофагогастродуоденоскопия, УЗИиАти КГ органов брюшной полости проводилось всем стационарным больным, как правило, не менее 2-х раз для оценки динамики УЗ-каргины поджелудочной железы.

Фармакоэкономический анализ проводился методом «затраты / эффективность». Ко-

эффициент «затраты / эффективность» (СЕА) рассчитывался по формуле: СЕЛ = (DC1-DC2) / (Efl — Eß), где DC - прямые медицинские затраты, то есть затраты, понесенные медицинским учреждением при диагностике и лечении больного ХП, Ef- эффективность (% бальных без абдоминальной боли и маркеров экзмфинной недостаточности). К прямым затратам на оказание медицинской помощи мы отнесли: число койко-дней, проведенных больными в стационаре; средняя стоимость 1 койко-дня в стационаре; стоимость лекарственных средств для лечения основного заболевания; стоимость обязательных (необходимых для установления диагноза ХП и контроля проводимой терапии) и дополнительных методов обследования. Учитывались любые виды инструментальных исследовании, которые были произведены во время курса лечения. Учитывая дизайн исследования (ретроспекшвное, сравнительное), невозможность по анализу первичной документации определить косвенные затраты, мы позволили себе их не приводить.

Для статистической обработки данных использовался пакет Access, Excel программы McrosoflOfficeXP. Данные, полученные с использованием встроенных математических модулей AccessMicrosoftOfficeXP, были подвергнуты полному статистическому анализу с использованием программ БИОСГАТ 4.03 и Statisùcarelease 6.0 forWindows (StatSofi, USA). В различных статистических ситуациях (количественные, качественные показатели; малые группы, ассимегричное распределение) использовались как параметрические, так и непараметрические статистические критерии. По методу корреляционной статистики рассчитывались средние для абсолютных, относительных величин и их стандартные ошибки (М±т). Оценка достоверности различий проводилась по методу двухвыборочнош t-теста с различными дисперсиями. Полученные результаты оценивали как статистически значимые при значениях р<0,05. Проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции с оценкой достоверности.

Характеристика больных, вюпоченных в исследование.

После реализации 1фигериев включения и исключения в исследование включено 560 амбулаторных карт (а/к) и 1370 историй болезни (и/б), всего 1930 больных, в том числе 785 мужчин (40,6%) и 1145 женщин (59,4%), средний возраст - 47,2*2,0 лет. Длительность анамнеза ХП была отмечена только в 96 (17,1%) а/к и 1178 (86%) и/б (временя появления первых жалоб), составив в среднем 7,2±1,6 лег(1-12 лег).

И

Этиология заболевания определялась по классификации В.Т. Ивашкина и соавт. (1990 г). В том случае, если этиология ХП была неизвестна, не изучена или просто не указана в первичной медицинской документации, мы считали таковую как «идиопатический ХП». Распределение по этиологии существенно отличалось в подгруппах амбулаторных и стационарных больных, в первом случае значимо доминировали случаи с неизвестной этиологией. Частота вдиопатического ХП существенно отличалась у больных после обследования в стационаре - 68,5% на догоспитальном этапе и 15,5% на момент выписки из клиники (р<0,05). Частоты билиарнозависимош, алкогольного и смешанного ХП на амбулаторном и стационарном этапах были сопоставимыми.

Указаний на наличие курения в первичной документации было отмечено только в 17 а/к (3%) и 287 и/б (20,9%), при этом точное указание стажа и суточного потребления сигарет, позволяющих рассчитать показатель пачко-лег для оценки значимости курения в развили и прогрессировании ХП было отмечено только в 65 амбулаторных и стационарных источниках (3,4%), что не позволило включить курение сигарет в проводимый анализ.

Жалобы на боль в животе предъявляли 95,0% больных ХП, на метеоризм - 29,4%, на диарею - 51,2% и на похудание - 52,8%. Интересно, что жалобы на метеоризм были отмечены всего у 567 больных из 1930, что явно не соответствует результатам других исследований (Ивашкин В.Т. и соавт. 1999), и, вероятно, может быть объяснено регростекгавным дизайном исследования, фактом «меньшей» значимости симптома метеоризма для врачей и самих больных при доминирующем в клинической картине болевом синдроме. Отсутствие изменений стула отмечали только 201 (10,4%) из 1930 больных ХП. У 620 (32,1%) из них отмечался неоформленный стул 1-2 раза в день, диарея - у 988 больных (51,2%). Жалобы на запоры предъявляли 121 пациент (6,3%). Частота стула в среднем составила 2,4±0,07 балла.

Исследуемые лабораторные показатели во всех этиологических группах больных ХП имели схожую картину: была характерна сгеагорея, в анализах крови отмечалась тенденция к снижению уровней общего белка, альбумина крови и абсолютного числа лимфоцитов, умеренное увеличение 111, ЩФ, у трети больных - панкреатических ферментов (амила-зы±яипазы). Поскольку рад лабораторных критериев (лимфоциты крови, общий белок и альбумин крови) были важным показателем в оценке тяжести течения заболевания и имели определенные отличия у больных с разным ИМТ, их подробный анализ приведен ниже.

Полученные результаты и их обсуждение

Средний ИМТ у обследованных больных составил 24,1±0,9кг/м2, что примерно соответствует результатам других исследований (A.MokrowieckaetaL, 2010) и существенно выше, чем у больных тропическим ХП в эндемичных регионах (RegunathH. etaL, 2011). Среди всех включенных больных ХП дефицит массы тела был зафиксирован у 226 (11,7%) пациентов, у 1227 (63,6%) из 1930 больных - нормальная масса тела, и у 477 (24,7%) - отмечена избыточная маоса тела или ожирение. Похудание отмечалось у больных со всеми этиологическим формами ХП, составив в среднем 3,8±0,6 кг (от 1 до 16 кг). Частота регистрации избыточной массы тела соответствовала результатам других исследований, оценивающих распространенность лиц с ожирением, которая оказалась аналогичной популяционной (SpanierB.W. etaL, 2008).

Оценка нугригивного статуса у больных ХП по клинико-инструмешальным д анным на амбулаторном и стационарном этапах нашего исследования оказалась крайне низкой. Так, только в 8,75% а/к врач-консультант акцентировал внимание на значимости оценки нугри-тивного статуса в патогенезе или течении ХП фиксировав росговесовые показатели. Нами же, только дефицит массы тела был ретроспективно рассчитан у 8,6% больных ХП, а избыточная масса тела или ожирение - у 23,8%. Похудание было отмечено у 50,2% больных. При анализе и/б ИМТ был рассчитан лечащими врачами достоверно чаще - в 25,5% случаях (в 3 раза, чем в а/к).

Нам удалось доказать (рис.1), чш только у бальных с выраженным дефицитом массы тела отмечался высокий процент (83,7-93,8%) фиксации врачами ростовесовых показателей. В то же время, у бальных с отрицательной динамикой массы тела на момент обращения или избыточной массой тела частота физикальной оценки нутришвного статуса была явно низкой (3,0-38,8%), при этом частота оценки трофологического статуса в стационаре превышала таковую в амбулатории в 2,5-10 раз.

В рутинной практике для лабораторной оценки трофологического статуса у бальных ХП общедоступно и показательно использовать общий белок, альбумин и абсолютное число лимфоцитов периферической крови. Однако полученные нами данные свидетельствуют об обратном (рис.2). У бальных с дефицитом массы тела альбумин был оценен только в 82,6% случаев, а в подгруппе с редукцией массы тела - всего у 60% бальных.

100 Т

X Амбулаторный этап ^ Стационарный этап

Рисунок 1. Сравнительный анализ частот регистрации росговесовых показателей у больных с отклонениями ИМТ или редукцией массы тела на амбулаторном и стационарном этапах; * - достоверность отличий между показателями на амбулаторном и стационарном этапах (р0,05)

Нами выявлены выраженные отклонения абсолютных значений лабораторных показателей (абсолютное число лимфоцитов, альбумина и общего белка) при трофологической недостаточности (ТН), особенно у больных с выраженной редукцией массы тела на фоне исходного ожирения. В клиническом аспекте это наиболее сложная для верификации ТН группа больных, т.к. больной при объективном осмотре демонстрирует нормальный или повышенный ИМТ, а на деле - имеет нугритивную недостаточность.

При ретроспективном определении наличия ТН, мы ее выявили у 45,9% больных XII, причем у 72,5% больных ИМТ был в норме, или даже выше нее. Достоверно преобладали пациенты с 1-2 степенью ТН, недостаточность 3 степени отмечена только в 2,9% случаев. ИМТ был рассчитан всею у 55,5% больных с наличием ТН, диагноз ТН был выставлен у 42,1% больных ТН1 степени, 77,4% - ТН2 степени и у всех больных ТНЗ степени. Полученные результаты анализа по стадиям ТН прямо подтверждают, что практикующими врачами придается мало значения оценке нутритивнош статуса у больных ХП, особенно при ТН лег-

кой степени.

120

У больных с При низком При высоком При похудании Всего

рассчитанным ИМТ ИМТ

ИМТ

О Альбумин ^ Общий белок

Рисунок 2. Общая частота оценки альбумина и общего белка и внутригрупповой анализ частот в зависимости от ИМТ и его динамики. Данные по лимфоцитам крови не приводятся т.к. показатель облигашо присутствовал во всех и/б. * - достоверность различий между частотами назначения альбумина и общего белка, как в общей выборке, так и в подгруппах с различным ИМТ или потерей веса (р<0,05).

Анализ редко встречающихся признаков ТН выявил у включенных стационарных больных высокую частоту дефицита витамина В)2 (7,4%), трофических изменений кожи и слизистых (10,6%) и остеопороза (5,6%); сочетание всех трех, выделенных нами признаков, было тестировано в 3,9% случаев. Ни в одной из выделенных нами подгрупп не был отмечен ИМТ в 100% случаев. Достоверно реже этот интегральный показатель трофологического синуса был определен среди больных остеопорозом (513%), что подтверждает ранее выявленный факт- нутригавному статусу у больных ХП не уделяется должного внимания, а про возможность развитая остеопороза у больньк ХП практикующие врачи осведомлены мало. Д аже у больных с сочетанием всех трех выделенных признаков ИМТ был зарегистрирован только в 94,4%. Удивительно, что низкий ИМТ был всего у 50-67,6% больных ХП с отдела ными признаками ТН, при этом он достоверно чаще регистрировался в подгруппе с сочетанием всех признаков (87%). В то же время 5,5% больных ХП с трофическими рассгройства-

ми, 15,7% лиц с дефицитом витамина В,2 и 30,3% пациентов с осгеопорозом имели избыточную маееу тела Она имела место даже у 3,7% больных с сочетанием всех трех маркеров нугритивной недостаточности.

Поскольку нам удалось доказать, что наиболее выраженные отклонения нугритивно-го статуса отмечались не при отклонениях ИМТ, а у пациентов с ТН, особенно в сочетании с изменениями ИМТ, абсолютно логичным было выделение подгрупп для анализа - с ТН без ожирения, с ТН с ожирением, с ожирением без та и с нормальным ИМТ без ТН.

— — ТН без ожирения - -ТН +ожирение

——- Ожирение без ТН ---Нормальный ИМТ

Рисунок 3. Динамика основных клинико-лабораторных проявлений ХП на фоне терапии: средний день купирования

Анализ влияния нугригивного статуса на клиническое течение ХП показал, что все анализируемые нами признаки - болевой абдоминальный синдром, метеоризм, диарея, сгеа-торея, типерамилаземия, гиперлипаземия, шпергликемия и отек поджелудочной железы (ПЖ) по данным УЗИ разрешались статистически достоверно быстрее у больных без отклонений в статусе питания (Рисунок 3). Наиболее медленная динамика большинства выделенных маркеров ХП (метеоризм, диарея, стеаторея, типерамилаземия и персистирование отека ПЖ по данным УЗИ) была отмечена у больных с ТН, особенно при наличии сопутствующего ожирения. У лиц с ожирением медленнее всего разрешалась гиперлипаземия и гжгергли-

16

кемия.

Отдельно проведенный анализ симптомов в баллах и лабораторных показателей в абсолютных величинах подтвердил полученные данные - отклонения нутритивного статуса определенно влияют на течение ХП, существенно удлиняя период персистирования болевого абдоминального синдрома и других проявлений ХП, достоверно удлиняют период нормализации лабораторных показателей.

Менее яркая динамика клинико-инструмешальных признаков ХП у лиц с ожирением и/или ТН, безусловно, повлияла и на длительность стационарного лечения, которое увеличилось достоверно относительно лиц без отклонений в нугритивном статусе (почти на 10 дней). Безусловно, это могло быть связано с наличием прочих, ассоциированных с ожирением и ТН заболеваний и сивдромов, требующих дополнительного лечения, однако большинство возможных из них, все же было отсечено строгими ¡фитериями исключения.

Расчет отношения шансов (ОШ) вероятности благоприятного исхода, осложнений, длительной госпитализации, риска развития экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности показал, что у больных ХП без отклонений нутритивного статуса вероятность благоприятного исхода достоверно выше, а всех нежелательных исходов и осложнений достоверно ниже, чем у лиц с сочетанием ожирения и ТН (рис.4). Нам удалось доказать, что отсутствие ТН минимизирует риск развития осложнений ХП (псевдокисг, парапанкреа-тического выпота, реактивного плеврита и др.), что соответствует данным других исследований и общеизвестному факту - ТН любой этиологии ассоциирована с широким спектром тяжелых осложнений, обуславливающих высокий риск смерти (MasonJ.B., 2006).

По нашим данным ожирение в отсутствие ТН в 2 раза повышало риск осложнений относительно лиц без отклонений трофологического статуса, присоединение ТН еще более увеличивает риск осложнений (в 5-6 раз). Ожирение без ТН значимо повышает риск длительной госпитализации (в 5 раз), наличие ТН удваивает этот риск, как при наличии ожирения, так и без него. Аналогичная достоверная динамика отмечена и при оценке рисков развития внешнесекрегорной недостаточности ПЖ. В целом, наиболее существенные риски неблагоприятных исходов и осложнений ХП имели больные с сочетанием ТН и ожирения.

14 12 10

ОШ

ч • *

_

7

Благоприятный Осложнения Длительная ВНПЖ Инкреторная

исход госпитализация недостаточность

— — ТН без ожирения — -ТН +ожирение --- Ожирение безТН ....................Нормальный ИМТ

Рисунок 4. Ошошение шансов исходов ХП у лиц с нормальным ИМТ без ТН и с отклонениями нугритивного статуса Демонстрируются существенные отличия по всем анализируемым критериям между пациентами с наличием отклонений трофологическош статуса и без таковых, при этом наиболее существенные риски неблагоприятных исходов и осложнений имели больные с сочетанием ТН и ожирения.

Показатель стоимости болезни (без определения косвенных затрат из-за ретроспективного дизайна) был наименьшим у лиц без отклонений нутришвного статуса (37174 руб. против 66682 руб. у лиц с любыми отклонениями нуїригавного статуса) (рис.5). Высокая стоимость фармакотерапии у лиц с ТН определялась использованием трансфузионной терапии альбумином, нугритивной поддержки (энтеральной и/или пфенгеральной), более длительной инфузионной терапии, более высоких доз панкреатических ферментов. Достаточно высокая стоимость фармакотерапии лиц с ожирением относительно подгруппы с нормали ным ИМТ без ТН определялась как большими сроками лечения, так и дополнительными затратами на лечение ассоциированных с ожирением заболеваний - артериальной гипертонии, сахарного диабета и др., не являющихся критериями исключения согласно дизайну исследования.

¿ТН без ожирения «ТН + ожирение ^ Ожирение без ТН й Нормальный ИМТ

Рисунок 5. Расчет показателя стоимости болезни (СОІ); анализ прямых затрат. Из рисунка видно, что по всем статьям расходов наименьшие затраты имели место у лиц без отклонений нуїригивного статуса. Подписи данных добавлены в подгруппах с наибольшими отклонениями

Исходя из большей эффективности и меньшей стоимости лечения бальных ХП без отклонений статуса питания, мы доказали, что коэффициент затрат на купирование боли у бальных ХП без отклонений трофологического статуса составил -3642 руб., на купирование диареи -3689 руб. на одного больного, т.е., для купирования боли и диареи у одного больного без опоганений нутритивного статуса лечение обошлось экономичнее на указанные суммы. Таким образом, по всем анализируемым фармакоэкономическим критериям лечение больг ных без отклонений нуїригивного статуса являлось доминирующей альтернативой, обеспечивающей экономию затрат при более высокой эффективности лечения.

Благоприятный исход

Осложнения

Длительная госпитализация

^ТН+адекватная коррекция х< ТН+неадекватная коррекция NTH без нутритивной поддержки Нормальный ИМТ без ТН

Рисунок 6. Отношение шансов исходов ХП у лиц с нормальным ИМТ без ТН и с отклонениями нугритивного статуса в зависимости от адекватности нутригивной поддержки; * - достоверность отличий от подгрупп с неадекватной или отсутствующей коррекцией в сочетании с отсутствием достоверных отличий от подгруппы без ТН (р<0,05); ** - достоверность отличий от подгрупп с неадекватной или отсутствующей коррекцией в сочетании с отсутст-

вием достоверных отличий от подгруппы ность отличий от всех подгрупп (р<0,05).

с адекватной коррекцией (р<0,05); *** - достовер-

Анализ влияния коррекции нугритивного статуса у больных с Ш на течение ХП показал, что нутритивная поддержка проводилась только у 51,6% больных с наличием ТН, при этом адекватная коррекция нугритивного статуса была отмечена всего у 23,7% больных с ТН1 степени, 67,1% больных с ТН2 степени и 833% больных с ТНЗ степени. Пациентам, которые имели 1-2 ст. ТН, а оценка нугритивного статуса проведена не была, и диагаоз ТН не был установлен, нутритивная коррекция не проводилась в 100% случаев. Что особенно важно, 58% больных с ТН1 степени и 22,6% - со второй вообще не получали какой либо нутригивной коррекции, что в целом подтверждает ранее доказанный нами факт - оценке и коррекции нугритивного статуса у больных ХП практикующими врачами придается мало значения, особенно при ТН легкой степени.

Расчет ОТТ1 показал, что вероятности благоприятного исхода и риска осложнений ХП у больных ХП без отклонений нуфигавного статуса и у больных с ТН и адекватной нугри-тивной коррекцией статистически сопоставимы, что прямо свидетельствует о факте существенного улучшения прогноза у больных ХП с ТН при адекватности поддержки нугришвно-го статуса. Напротив, у лиц с неадекватной коррекцией или ее отсутствием отмечена сравнительно наименьшая вероятность благоприятного исхода, более высокий риск развития осложнений. Адекватная нутритивная поддержка также положительно влияла на риск длительной госпитализации, который оказался в 1,5-2,5 раза меньше относительно лиц с неадекватной и отсутствующей коррекцией ТН (рис.6).

Выводы

1. Частота оценки нутришвного статуса у больных хроническим панкреатитом на амбулаторном и стационарном этапах крайне низкая — 8,75 и 25,5%, соответственно. Высокая частота (83,7-93,8%) фиксации врачами ростовесовых показателей отмечалась только у больных с выраженным дефицитом массы тела, а у больных с похуданием или ожирением частота колебалась в пределах 3,0-38,8%. Индекс массы тела был рассчитан всего у 55,5% больных с наличием трофологической недостаточности, диагноз трофологической недостаточности был выставлен у 42,1% больных трофологической недосгаочносга 1 степени, 77,4% - 2 степени и у всех больных с трофологической недостаточностью 3 степени.

2. У больных хроническим панкреатитом дефицит массы тела, избыточная масса тела и похудание отмечаются в 11,7,24,7 и 52,8% случаев, соответственно. Похудание отмечалось при всех этиологических фермах хронического панкреатита, составив в среднем 3,8±0,6 кг (от 1 до 16 кг).

3. Болевой абдоминальный синдром, метеоризм, диарея, стеаторея, панкреатическая гиперферме! гтемия, гипергликемия и отек поджелудочной железы по данным УЗИ разрешались достоверно быстрее у больных без отклонений в статусе питания. Наиболее медленная динамика отмечена у больных с трофологической недостаточностью, особенно при наличии сопутствующего ожирения. Длительность лечения больных без отклонений нутригивнош статуса на 9,8 дней меньше, чем у лиц с отклонениями такового; ожирение без трофологической недостаточности в 5 раз повышает риск длительной госпитализации, наличие трофологической недостаточности удваивает этот риск, что отразилось на стоимости болезни (37174

руб. при отсутствии отклонений против 66682 руб. у лиц с любыми отклонениями нутри-тивного статуса).

4. У больных хроническим панкреатитом без отклонений нугршивного статуса вероятность благоприятного исхода достоверно выше (ОШ 1,22 против 0,83). Наиболее существенные риски неблагоприятных исходов и осложнений хронического панкреатита имели больные с сочетанием трофсшогической недостаточности и ожирения (ОШ 5,63-10,64).

5. Вероятности благоприятного исхода и риска осложнений хронического панкреатита у больных без отклонений нугршивного статуса и у больных с трофслогической недостаточностью и адекватной нутршивной коррекцией сгагасгачески сопоставимы (ОШ 1,03 и 1,22). Адекватная нутритивная поддержка положительно влияла на риск длительной госпитализации, который оказался в 1,5-2,5 раза меньше относительно лиц с неадекватной и отсутствующей коррекцией трофолотчсской недостаточности.

Практические рекомендации

1. Клиническая оценка нутригивного статуса должна проводшься всем больным при поступлении в стационар, а также при амбулаторном обращении для оценки тяжести течения хронического пашфеатита и прогнозирования риска развития осложнений и неблагоприятных исходов. Оценка базируется на расчете индекса массы тела, констатации факта редукции веса и ее выраженности, наличии косвенных признаков трофологической недостаточности при общем осмотре больного - признаки анемии, трофические расстройства кожи, признаки квашиоркора и тл.

2. Поскольку у 90% и более больных с наличием различных маркеров трофсшогической недостаточности имелась редукция массы тела, то практикующему врачу необходимо знать, что даже у больных хроническим панкреатитом с нормальным или повышенным индексом массы тела часто развивается трофологическая недостаточность, а редукция массы тела является наиболее значимым потенциальным маркером риска развития трофсшогической недостаточности.

3. Лабораторная оценка нуфитвного статуса в стационаре является общедоступной и показательной даже три использовании сочетания простых тестов — определение общего белка, альбумина, абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, уровня гемоглобина

4. Учет отклонений нугриіивного статуса у бальных хроническим панкреатитом и его своевременная коррекция существенно улучшают прогноз, способствуют сокращению сроков госпитализации и уменьшению прямых затрат на лечение, чш необходимо учитывать практикующим врачам в своей рутинной пракгаке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кучерявый Ю А, Маев ИВ., Казкшин АН, Сальникова Е А, Свиридова АВ., Овлашенко ЕЛ, Москалева АБ.. Оценка трофалогического статуса у больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом в рамках ретроспективного исследования // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - №1. - Том ХУЛ. - Приложение №29. - Материалы ХП Российской конференции «Гегигология сегодня» 19-21 марта 2007 г.-С.83.

2. Сальникова Е А, Казюлин АН., Кучерявый Ю А, Свиридова АВ., Москалева АБ.. Влияет ли избыточная масса тела на возникновение и течение панкреатита? // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы VII Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. Под ред. проф. Цуканова В.В., проф. Салминой АБ. - Красноярск. - 2007. С. 217-227.

3. Кучерявый ЮА, Маев И.В., Казюлин АН., Сальникова ЕА, Самсонов АА, Лебедева Е.Г., Свиридова АВ., Москалева АБ. Трофологическая недостаточность у больных хроническим панкреатитом: результаты кросс-сскциоі того многоцегарового исследования // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.—2007. - №5. - Том XVI - Приложение №30. - Материалы ХШ Российской Гастроэнтерологической недели 22-24 октября 2007 г. - С.67.

4. Кучерявый ЮА., Москалева А.Б., Стукова І І.Ю., Трошипа И.В.. Хроническим панкреатит как кислотозависимое заболевание// Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы VIII ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. Под ред. проф. Цуканова В.В, проф. Салминой АБ. - Красноярск. -2008. - С. 200-211.

5. Кучерявый ІОА, Маев ИВ, Свиридова АВ, Москалева Л.Б.. Трофсшогиче-ская недосінгочносіь повьшіаег риск осложнений у больных хроническим панкреатитом // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - №2-3 (Материалы X Юбилейного Славяно-Балгийского научною форума «СПб-Гастро-2008»), - С.210.

6. Маев ИВ., Москалева А.Б., Сальникова ЕА, Кучерявый ЮА. Ожирение и болезни поджелудочной железы // Согаіііиттесіісит. - 2008. - Прил. №1 «Гастроэнтерология».-С24-29.

7. Маев ИВ, Кучерявый Ю А, Москалева А.Б.. Квашиоркор взрослых при хроническом панкреатите // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии — 2008. - №4. - СЗ-11.

8. Кучерявый ЮА, Маев ИВ, Казюлин АД, Москалева АБ, Свиридова АВ., Стукова Н.Ю., Овлашенко Е А, Трошина ИВ.. Типы трофологаческой недостаточности у больных хроническим панкреашгом и взаимосвязь с течением заболевания // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, кшопрокголоши. -2008. - №5. - Том XVIII. - Приложение №32. - Материалы XIV Российской Гастроэнтерологической недели 6-8 октября 2008r.-C.75.

9. Москалева АБ, Казюлин АН, Кучерявый ЮА. Трофшогическая недостаток ностъ и хронический панкреатит // Новости медицины и фармации (Укр.). - 2008. - №264 (Прил. Гасірдаї перология). - С.100-103.

10. Маев ИВ, Кучерявый ЮА, Москалева АБ. Нарушение нуїригавного статуса у больных хроническим панкреатитом: клинические и патофизиологические аспекты кваши-оркора // Вестник Клуба Панкреагологов (Укр.). -2009. - №1. - С.48-54.

11. Маев ИВ, Кучерявый ЮА, Оганесян Т.С, Свиридова АВ, Трошина ИВ, Устинова НН, Москалева АБ.. Заместительная ферменгаая терапия экзокринной панкреатической недостаточности различными препаратами панкреатина: Ретроспективное фармако-экономическое исследование//Фарматека.-2010.-№10.-С68-75.

12. Маев И.В, Кучерявый ЮА, Москалева А.Б.. Хронический пат ткреагип мифы и реалии//Фарматека. - 2010. - №12 - С24-31.

13. Маев ИВ, Кучерявый ЮА, Оганесян Т.С, Москалева АБ, Трошина ИВ, Устинова НИ, Куликовская НС. Фармакоэкономическая эффективность заместительной тс-

рапии различными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом с экзок-ринной панкреатической недостаточностью // Фармагека. - 2010. - №15. - С98-104.

14. КучфявыйЮА, МаевШЗ., Оганесян Т.С., Куликовская Н.С., Свиридова АВ., Устинова Н.Н., Москалева Л.Б., Трошина И.В.. Фармакоэкономическое исследование двух режимов заместительной ферментной терапии у больных хроническим панкреатитом с пан-креатогенной экзокринной недостаточностью// Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологаи, колопрокшлогии. - 2010. - №5. - Том XX. - Приложение №36. - Материалы XVI Российской Гастроэнтерологической недели 11-13 октября 2010 г.—С.64.

15. Маев И.В., Свиридова А.В., Кучерявый ЮА, Гончаренко А.Ю., Самсонов АА, Оганесян Т.С., Устинова НД, Казюлин А.І I., Трошина И.В., Москалева АБ.. Длительная заместительная ферментная терапия различными препаратами панкреатина у бальных хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы// Фарма-тека.—2011. - №2. - С32-39.

16. Кучерявый ЮА, Москалева АБ., Маев И.В., Баранская Е.К, Свиридова А.В.. Взаимосвязь хронического панкреатита с жировой болезнью печени и нарушениями углеводного обмена у пациентов с ожирением // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. - 2011.-№2. - С.44-48.

17. Маев ИВ., Кучерявый ЮА, Трошина И.В, Устинова КН., Оганесян Т.С., Свиридова А.В., Москалева АБ., Смирнов АВ. Фармакоэкономические показатели заместительной ферментной терапии экзокринной панкреатической недостаточности // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2011. - №4.—С. 18-25.

18. Кучерявый ЮА, Москалева АБ., Устинова Н.Н.. Патофизиология боли и подходы к лечению при хроническом панкреатите // Врач. - 2011. - №10.—С.46-50.

19. Маев ИВ., Казюлин АН., Баранская Е.К, Кучерявый ЮА, Москалева АБ.. Нарушения питания как причинный фактор развитая и усугубления панкреатита // Фарма-тека. - 2011. - №12. - С38-45.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 123. Тираж 100 экз.