Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хронический гепатит и носительство НВ5-антигена (влияние НВ5 -антигенемии на морфофункциональное состояние печени)

ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МВДЩШСКИЧ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КОЛОСОВА Людмила Алексеевна

УДК 616.36-002.14:616-071/072-073.916-078.73

ХРОНИЧЕСКИЙ ГША1МТ И НОСИТЕЛЬСТВО НВ^ -ЖШГЕНА

(влияние НВу -антигенемии на морфофункциональное состояние печени)

(К.00.05 - внутренние болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г.Пермь, 1989

Работа выполнена в Свердловском ордена Трудового Красног •Знамени медицинском институте

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР А.И.Кортев

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Я.С.Циммерман

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор С.Д.Подымова

доктор медицинских наук, профессор А,В.Туей

Ведущее учреждение 2-ой Московский медицинский институт

•Защита диссертации состоится годг

з /О часов на заседании специализированного совета Д 034.09,02 при Пермской государственном медицинском институте.

Адрес: 614600, Пермь, ул.Куйбьнева.ЗЭ,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институт; (614000, г,.Пермь, уя.Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан " ЛО,

Учёный секретарь спзцчализированного совета доктор медицинских наук

пссфессор • Б.В.Головск

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1ктуальиость проблемы. Вирусный гепатит является распространений-! заболеванием, при котором наблюдается целый спектр зслиникс-гатсгенетичэскик вариантов ео взаимоотношениях вируса с гепато-*итоы - or стертых и даке клинически неуловимых проявлений до фонических персистируюгцкх, хронических активных гепатитов с 1ереходом в цирроз печени.

В большинстве случаев имеются обратные соотношения между гяжеетью течения острох'о периода болезни и частотой неблагоприятных исходов. Хронический гепатит значительно чащз формируется юсле стертых форм заболевания, которые имеют наибольшее эпидемиологическое значение (Кетилздзе E.G., 1982; Блюгер Аи 1овицкий И.H., I9Q4; Григорьев П.Я, и соавт., 1984; Поднмоьа З.Д,, 1904; Силонова Г.И. и соавт., .19Ш). В эпидемиологическом тюлений наиболее опасны, как источники инфекции, так называете носители НЗг -анти. ена, На земном шаре ..их насчитывается окою 300 млн, в том числе более 5 млн приходятся на СССР (Жданов S.M.. и соавт., 1385). НосительстБО HBj, -антигена среди доноров срсш составляем ст 0,8 до Цолосова Т.О. и соавт., 1975; йбилев В.Й. и Канеееа З.И., 1979; H а и pas и ееавт., 1981; \,бев и соавт., 1988). Это объясняет значительною заболеваемость апатитом В среди больных хирургических, гинекологических, тера-ювткчееких :: других отделения, которым нередко переливают донор-:кую кровь и ее преларатьлплагцу, зритроцигаркуга маес-у и др.), юскольиу вирус гепатита В сохраняет в ни;г сбою инфекциоднссть. ï СССР !! за русском на протяяенич рода лег изучается состояние |Доровьн бывши* донорсу крови - носителей :)В_г -антигена, Однако ¡а сок-сменном даапе. данные, порученные разишк «соледора^елями< »есьма протчг'орсчипы иЪдлевски:". А.Ф. л Евдокимова Т.В.. 1382; ¡архалона 0.Я„ и еоакт,, 1903; :&нцуро« Х.Х. и соавт,, 1984;

■ч-

^сътеу^гУ соавт,, 1981; У^Рг^х, £<у , ]934>, что обосновывает актуальность дальнейшего изучения этой проблемы»

Настоящая работа посвящена недостаточно изученной в теоретическом плане и весьма важной для практического здравоохранения проблеме хронизации вирусного гепатита В и возможностям его- своевременного распознавания и предупреидеьия. *

Цель работы состоит в изучении структуры и функции печени- у бнтши доноров крови - носителей НВ^ -антигена., улучшении диагностики стертых форм вирусного гепатита В, усовершенствовании методики диспансеризации. Задачи исследования:

1. Выяснить особенности клинического течения вирусного гепатита $ у бывших доноров - носителей НВ^. -антигена, а также сдвиги со стороны некоторых биохимических показателей функционального с< стояния печени у них.

2. Установить харакгер морфологических и ультраструктурных измен ний в печени у бывших доноров - носителей ЯВ^ -антигена по данным чрезкожной пункционной биопсии.

3. Уточнить иммунологический статус макроорганизма ари субклини ческих острых и хронических формах вирусного гепатита В с использованием показателей гуморального (иммуноглобулины классс А,У , Ш и клеточного (Т- и В-лимфоциты периферической крови' иммунитета, а также радиоиммунологического исследования 1ВГ антигена и антител к нему.

4. Внести необходимые коррективы в методику диспансеризации быв тих доноров крови, у которых выявлены острые и хронические формы-вирусного гепатита В.

Научная новизна» Впервые у доноров-носителей НВ^ -антигена диагностированы острые субклинические и хронические латентные формы' вирусного гепатита В с помощью клинико-бисхимического, радиоим- -'. этнологическогой а также морфогистохиыического и электронномикро-скопического методов обследования.

Установлено!) что субклинические формы острого вирусного гепатита В имеют тевдекции к хронизации процесса, так как, но данным катамнеза, у них диагностировали различные формы хронического вирусного гепатита Во

Впервые на математической основе в результате применения морфометричзского метода определена степень функциональной неполноценности гепатоцитов при субклиническсй острой и хронических формах вирусного гепатита В у бывших доноров - носителей НВ^ -антигена.

практическая значимость работы. Носители НВ$ -антигена являются 5ольньг«и острыми субшпшическимй и хроническими гепатитами • различной степени активности с икмуннши наруоеникми, что диктует необходимость их обязательной госпитализации с последующим длительным адспансерньм наблюдением,

Зсновные положения, выносимые на защиту:

1. Бывшие доноры крови (острые и хронические носители НВГ -штигена) нередко являются больными субклиническими острыми и фоническими формами вирусного гепатита В.

2. Формирование различных форм хронического гепатита В имеет 1есто в случаях длительной НВ^ -антигенемии.

3. У больных с острой субклинической формой и легеитными фоническими формами вирусного гепатита В имеется функциональная геполноценность гепатоцитов.

-е-

• • • .

Л. Все больные с острой субклинической формой и латентными ' хроническими формами вирусного гепатита В обладают гипоиыыунной ' реакцией в отЕет на раздражитель - НВ?-антиген.

5. Выявленные клинико-лабсраторныз особенности и морфологические изыаления печени у доноров-носителей НВ^ -антигена дают основание выделить этих лиц в грущу с иовшённш риском хрониза-цич процесса, что может быть испсльзовано в качестве одного из важных-критериев диспансеризации больных вирусным гепатитом В.

• Внедрение в практику результатов исследования» По материалам работы оформлено 2 рационализаторских предложения: "Усовершенствование метода пункционной биопсии печени" (удостоверение 162 от 5 ишя 1985 г. БРИЗ ГКБ да 40 г.Свердловска) и "Применение дуккци-окной биопсии печени в практике врача-инфекциониста для диагностики вирусного гепатита В и его исходов" (удостоверение В 161 от 30 дая 1985 г.).

Результаты исс^°г звания внедрены з практик работы ГКБ 1/ 40 и ГКБ № 6 г.Свердловска, Составлено и разослано врачам-тэрапев-; тьм г.Перми и Пермской области информационнее письмо "Диспансерное наблюдение за больными стертыми формами вирусного гепатита В"

Апробация работы. Материалы диссертации долокекы и Обсуждены на

Б-й и 7-й научно-практических годичных конференциях врачей ГНВ

, 40 г3Сзердловска (1932, 1985), на годичных научных сессиях

• Свердловского государственного медицинского института (1983,1984

1585), на заседаниях Свердловского областного научного общества

и.'фекцпокистов (1982, 1384),'на циклах врачей-терапевтов ®УВ

Свердловского мединститута (1985), на проблемной комиссия по

рнсгрознтероасгии Пермского государственного медицинского т-нст/г-

•"ута Ц98??,. ка ЗоесоязчсЯ ко;-.фер»>нцин гастросптерологоь с уъес«

Ярезлеккя Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов

з п.Смоленске (1939) ? ьа асветско-чехосьовйцко»! симпозиуме по ' • гастроэнтерологии я .".Ужгороде (1939).'

' -7. . ' ■ ! публикации по теив диссертации. По теие диссертации опубликовано

) научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа излояена на 15? страницах, ' , зшшчая 40 рисунков и 1-4 таблиц. Диссертация состоит из введения, з глав, заключения и выводов. Указатель литературы включает [42 отечественных и 189 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы лселедования

Под пааии наблюдение» находилось 153 носителя НВу -антигена (бывшие доноры крови) » у которж на станциях переливания крови обнаруггили НЗ* -акшгек в сыворотке крови методом встречного гаодуноэ лектрофорез а (ВЙЭФ).

Для углубленного обследования зсе "носители" HBj; -антигена были госпитализированы« До госпитализации обследуемые считали себя здоровыми людьми, не были отягощены сопутствующей патологией, выполняли щтвичяуя работу. Наиболее ч^сто "носительство" 1% -антигена выявлялось у лиц до 30-летнего возраста (118 чел.). Среди обследовашшх "носителей" 1% -антигена бшю 109 вцужчин (71,23?) и 44 женщины (28,®?). В соответствии а рекомендацией ¡экспертов ВОЗ (1972), вез "носители" HBj -антигена были подразделены на 2 группы: острые случаи (до 3 месяцев) и хронические (более 3 месяцев). Число острых "носителей" составило 98 чел. (64,05%), хронических - 55 (Зэ,95Й). Среди "носителей" HB- -антигена ¡преобладали лица, имеющие рабочие профессии и занимавшиеся физическим трудом.

В последние годн информация по диагностике гглатитоэ добывается (наряду с клинической симптоматологией) с пемяцью различных констелляций биохимических гестов, но ни один из них не имеет самостоятельного значзния э решении вопроса о диагнозе, поэтому мы определяли у -всех больных уровень'билирубина и его фракций пс ые-

тоду Йщрашик-Клеггорн, активность адалин- и аспартатаминотрада^ фераз по инструкции Института биологической и медицинской химии АШ СОТ, тимоловую пробу - по методу Маклагана в кодификации С.Коларова и И.Тодорсва, сулемовую - по методу Гринстедта, уробилин мочи - пробой Флоранса, белковые фракции сыворотки крови (у 131 обследуемого) - методом электрофореза на бумаге, Чрезкояс-цая пункционнад биопсия печени с последующим морфогистохимическиа исследованием цунктата произведена 134 больным» Повторная пункцш печени проведена 15 больным, а одному - тривды. Полученные пункт г ты фиксировали в 10% формалине, Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по вал Гиэону, кшрегнировали серебром ш Гомори на коллагенозые волокна. Использовали следующие шстохши-ческие методики: гликоген'выявляли ШИК--реакцией. РНК - во Брело (с соответствуюдим контролем), ляпофусцин - по методу Шиоряя с окраской по Перлсу_с толуидиновым синим; НВу -антиген - спирт-орцеином и альдегид-Фуксином. № пользовались также методом иор-фометрии и с его помощью изучали групповые свойства структур. Для объективной оценки полученных результатов рассчитывая« средний гистохимический коэффициент (СПО по методу Э.И.ТерентьеЕой. Для подсчета ядерно-цитоплазматического отношения использовали . окулярную измерительную сетку Г.Г.Автандилова. Цунктаты печени использовали для проведения электронной мшфоскопии. С этой цзяь их фиксировали в составе, состоящем из I части 2% глютарового альдегида и 9 частей фосфатного буфера с р" 7,4.

Для определения сывороточных иммуноглобулинов основных илас сов А, у и М пользовались методом радиальной имьунодиф^зии в геле по Манчини и соавт. Для определения абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов в периферической крови использовали комбинированную реакцию розеткообразования по Мендес и соавт.

Для обнаруже:шя 1% -антигена и антител к нему использовали в динамике радиоиммунологчческий метод, применяя наборы, изготовленные фирмой " " (Италия). Регистрация результатов производилась в гамма-счетчике после внесения соответствующих меченных реагентов. Полученный в работе.материалы Подвергнуты вериациснно-статистической обработке. Оценку достоверности производили по критерию Стыодента.

Результаты исследований и их обобщение

В стационаре после клинико-биохимиче^кого и морфологического обследования у "носителей" КВ^ -антигена были диагностированы следующие формы вирусного гепатита В: острый гепатит, субклиническая форма (70 чел.), хронический лерсисгирующий гепатит (52 чел.), хронический активный гепатит (5 чел.), минимальный гепатит (12 чел.), носительсгво НВ$> -антигена (14 чел.), что отраяено на рис. '- ' -------——..... .....

Стоуктура патологических состояний, диагностированных у"нисителей" ^-антигена.

Условные обозначения:

острый гепатит, субклиническая форма хронический персистирувдий гепатит носители 1% -антигена минимальный гепатит хронический активный 1-епатит

"Носителям" ^-антигена, у которых в процессе обследования выявлена субюшническая форма острого вирусного гепатита В, диагноз бь(л установлен после первичной сдачи крови (24 чел.) или после повторной ее сдачи (46 чел.).

Чаще всего (в 57,1% случаев) определяли какой-либо один синдром.например астено-вегетативный (недомогание» слабость, повышенная утомляемость, пониженный аппетит), диспепсический (тошнота, рвота), болевой (ноющие боли в правом подреберье» усилиаев-циеся после погрешностей в диете, приема алкоголя), небольшую гепатоыегалию, свиде"е.:ьствуящие о поражении гопатобилиарной системы. У 2,8Х "носителей" КВ5-антигена при расспросе и объективном обследовании не удалось обнаружить ни одного клинического симптома, указывающего на печеночную патологии.

У 55 чел. (78,6$) были обнаружены отклонения биохимических тестов от нормы. Превалировало отклонение одного либо двух биохимических тестов. Отклонений по всем показателям не было зарегистрировано ни у одного больного. У 15 обследуемых (21,43!) ке выявлено отклонений от нормы биохимических "печеночных" тестов. Следовательно, у "носителей" Щр-антигена, несмотря на отсутствие выраженных клинико-биохимических проявлений болезни, при тщательном обследовании удается выявить ыикросгшптоматику, которая свидетельствует о субклиническом течении гепатитной В-инфекции. Однако на основании этих скудных данных чрезвычайно трудно решата вопрос о характере патологического процесса в печени у "носителе!

сгз

ЕЕЕЕЗ

ГПТП1

■-а-

©X-антигена. У 69 чел. была произведена чрезкогппя пункционная биопсия печени с последующим морфогистохимическим исследованием пунптата. Постоянным признаком острого гепатита является наличие, паренхиматозного диспротеиноза - белковой дистрофии, развивающейся по типу зернистой, гиалиново-капельной и гидропической,нередко переходящей в баллонную. У большинства больных; с субклиническим течением гепатита В в печени преобладает гидропическая дистрофия, при которой гепатоциты увеличены в размере, выглэдят набухшими, со светлой цитоплазмой. Клетки с гидропической дистрофией располагаются в паренхиме диффузно или в видо -тдзльнък очагов. В 50& пунктатов печени видны увеличенные в 2-3 раза баллонные клетки, в которых как бы "плавают" пузырьковидные ядра (этот процесс ш трактовали как фокальный колликвационный некроз). У 30,4® обследованных гидропическая дистрофия сочетается с ацидофильной, при которой гепатоциты уменьшены п размере, цитоплазма их плотная, ярко эозинофильная. У большинства больных в различных отделах печеноч! х долек встречаются фокальннз некрозы, реяе - очаговые некрозы со скоплениями лимфоцитов, макрофагов, звездчатых рети-кулоэндотелиоцитов и единичными сегментоядерными лейкоцитами. Ядра гепатоцктов при этом виде патологии претерпевают значительные изменения: наблюдается аикзонуклеоз, енизокариотопия, кариолизис, йариопикноз и редко - кариорексие. Ядерно-цитоплазматичэский индекс в контрольной группе (19 чел.) составил 0,21 £ 0,07, а при субклииичэской форме гепатита В (42 чел.) он значительно уменьшился и составил 0,09 £ 0,006 (р < 0,001).

Гистохимические реакции со спирт-орцеином и альдегид-фуксином ни разу на енявилй в птт печешт наличие НВ^-антигена. Для определения степени функциональной неполноценности гепатоцитов были дополнительно проведены гкстохитачг :кио исследования на липофусцин, гликоген, рибонуклеиновую кислоту и при отоея выявлены

значительные отклонения. Ц?и исследовании на липофусцин, количество которого увеличивается при гибели клеток» обнаруяено повьше-ние его в гепатоцитах, о чем свидетельствовал повышенный средне-гистохииичеакий коэффициент. Содержание гликогена в центральной части дольки было резко снижено или он подлостью отсутствовал. О снижении содержания гликогена свидеуелг ствует уменьшение среднем гистохимического коэффициента <СГК), рассчитанного у 32 обследованных. При гепатите В понижается способность к синтезу белка, о чем свидетельствует значительное уменьшение содержания РНК в цитоплазме гепатоцитов, что подтверждается низким СГК, рассчитанным у 36 обследованных.

Портальные тракты у этих больных, как правило, на расширены, с небольшим количеством лиифогистиоцитарных элементов.

При электронномикроскопическом исследовании пунктатов печена обнаружены гепатоциты с глубокими изменениями, характеризующиеся неравномерным уплотнением цитоплазматического матрикса в сочетании с его разрежением и резкой вакуолизацией. Выявлено своеобразное изменение матрикса и наличие мелких крист. В ядре отмечается разрешение и краевое расположение хроматина; наблюдается разрастание коллагена в межклеточном пространстве.

Повторное обследование было проведено через год у 46 больных с субклинической формой вирусного гепатита В, У большинства больных сохранялся умеренный болевой синдром, у небольшой части -диспепсический. Почти у всех обследованных отсутствовал астено-вегегативный синдром. При объективном обследовании у 10 больных отмечалась субиктеричность склер и кожи, У 82,6% обследованных по-прежнецу определялось умеренное увеличение печени, нижний край которой располагался на 1,5-2 см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии.

Отклонения биохимических тестов сохранялись у 16 чел. (умеренная гипербилирубинемия, гипе4ферментемия, преимущественно за счет повышения активности АЛТ не более чем в 2-3 раза, гипергаыма-глобулинемия, нерезкое снижение сулемовой пробы, повышение тимоловой пробы). НВ^ -антиген при определении методом ВИсФ зыявлен у б больных.

Всем больным через год было проведено определение НВ^ -антигена радаоимлунным методом. НВ^-антиген отсутствовал в крови только у 1 чел., но у него были обнаружены в высоком титре антитела к НВу-антигену. У остальных больных антитела к -антигену определялись в низкой концентрации. Это объясняется, вероятно, слабостью иммунного ответа на патогенный раздражитель. Дефицит антител, возникающий как вследствие их малой выработки, так и в результате их взаимодействия с антигеном и образования иммунных комплексов, является, по нашему мнению, одной из причин длительной переметен-ции вируса и прогрессирующих патоморфологических изменений в печени.

Через 2 года обследовано 37 чел. У 14 из них" сохранялся болевой синдром, практически отсутствовали диспепсический и астено-вегетативный синдромы, однако у большинства больных сохранялась )

—я

гепатомегалил. У небольшой части больных были небольшие отклонения перечисленных выше биохимических функциональных тестов печени.

При вторичном обследовании через 1-1,5 года в условиях стационара 9 больным с субклинической формой гепатита В проведена повторная пункционная биопсия печени. У 5 из них при патогисто-логическом обследовании биоптатов диагностирован хронический лс-булярный гепатит. Морфологическая картина лобулярного гепатита практически полностью совпадала с морфологическим описанием пунктата после первой пункции печени и лишь у 2-х больных были более выражены процессы внутриклеточной регенерации. В дгух. аунк-

тагах в гепатоцитах обнаружен НВ^ -антиген и "песочные" ядра, свидетельствующие о наличии ядерного антигена.

У 4-х больных после повторного клинико-биохимического и морфогист о.химического обследования диагностирован хронический яереистирующий гепатит, как исход субклинической формы острого вирусного гепатита В.

Из 153 первично обследованных доноров - "носителей" НВ^> -антигена у 69 чел. диагностирован хронический гепатит, начиная от минимальных признаков хронизации процесса до хронического активного гепатита (ХАГ) умеренной степени активности.

Минимальный гепатит в бовынинстве случаев (у II из 12) определялся у доноров после первичной сдачи крови, а после повторной сдачк - только у 1 донора, у которого в анамнезе имелось указание на экстракции зуба (2 мес. толу назад). При минимальном гепатите отсутствовал астеко-вегетативный сивдроы и только 2 чел, до поступления в клинику отмечали периодически умеренные боли в правом подреберье.

При объективном обследовании у одной трети больных обнаружено увеличение размеров печени, которая краем средней плотности выступала 153-под правого подреберья по срединно-клгачичной линии. Цитолитический феномен при минимальном гепатите отсутствует; при биохимическом исследовании крови ни у одного из больных на било обнаружено повьиения акинотрайсфераз и лишь у 4-х выявлена гкпербилирубинемия в пределах 23,4-29,0 ккмоль/л; не было отмечено и отклонений в белковом спектре сыворотки крови.

Всем больным указанной группы была проведена пункциенная биопсия печени, поскольку без морфологического исследования под- . твердить клинический диагноз минимального гепатита оказалось ■ тазозяокккм. При минимальном гепатите в -портальных трактах выявлено небольэое количество лимфогиетиоцитарных элементов, отсут-

ствовало нарушение балочного строения печеночной ткани, но определялись набухшие гепатоциты, анилцитоз, анизонуклеоз, гипертрофия и гиперхроммя ядер гепатоцитов. Ядерно-цитоплаэматкческий индекс был снижен до 0,13 ± 0,01 (в контроле - 0,21 ± 0,07; р < 0,01). В биоптатах печени обнаруживали значительное количество матово-стекловидных гепатоцитов с наличием в них НВ<,- -антигена, а также очаговую пролиферацию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. При минимальном гепатите имеется функциональная неполноценность гепатоцитов; особенно существенно снижены СГК содержания гликогена и РНК.

У 52 доноров-"ноеителей" НВ^ -антигена диагностировав! хронический персистиругощий гепатит, который впервые выявлен у 12 обследованных после первичной и у 40 - после повторной сдачи крови. При тщательном расспросе только у 15% из них удалось установить наличие астено-вегетативного и диспепсического сгндромов. У 26,8^ определялся болевой синдром в виде периодически возникающих умеренных-болевых ощущений в правом подреберье либо в эпигастральной области» а 69,2$ обследуемых жалоб не предъявляли. При осмотре у всех обследованных отсутствовали "кожные знаки", свидетельствутощке о печеночной патологии ("малые" печеночные признаки: телеангиэкта-зии.пальмарная эритема, ксантомы и ксантелаэмы). При объективном обследовании у 88,4% "носителей" НВу -антигена выявлена гепатоме-галия: прощупывалась печень средней плотности, выступающая из-под правого подреберья по средшшо-ключичной линии на 2,5-3 см у абсолютного большинства больных, Спленомегалия встретилась только у 6 обследуемых. У больных с -антигенопозитивным хроническим пер-систирующим гепатитом заболевание протекало малосимптомно. У 73& из них выявлен только один клинический синдром, что существенно затрудняло диагностику на раннем этапе заболевания. Однако чаще у больных с хроническим перпистирующим гепатитом наблюдались отклонения 2-4- биохимических функциональных тестов печени (у 71,1%).

Не имели отклонений со стороны биохимических анализов крови 13,5% больных.

С целью верификации диагноза проведено также морфогистохи-мическое исследование печени у данной группы обследованных.

При хроническом персистирующим гепатите в пунктатах печени отмечалась всаженная круглоклеточная инфильтрация в портальных полях, состоящая из лимфситов и гистиоцитов. Инфильтраты не проникали через пограничную пластинку, целостность. ее бьша сохранена. Во всех случаях в портальных полях отмечено наличие фиброза и склероза соединительной ткани, очаговых разрастаний грубых ретикулярных волокчн. Внутридольковые изменения при хроническом персистиругощеы гепатите складывались из нарушения балочного строения; в большинстве исследуемых пунктатов обнаруживали гидропиче-скую дистрофию гепатоцитов вплоть до баллонной, а у части обследуемых - явления ацидофильной дистрофии. В некоторых пунктатах были выявлены очаговые, а чаще - фокальные некрозы гепатоцитов. В паренхиме печени были обнаружены скопления звездчатых ретикуло-эвдотелиоцитов и лимфоцитов. При наличии в паренхиме печени одновременно двух видов белковой дистрофии наблюдался, как правило, умеренно выраженный анизоцитоз во всех пунктатах печени. Изменения ядер «гепатоцитов имели характер анизонуклеоза. Ядерно-цито-вдазматическиЯ индекс снижался до 0,1 £ 0,007 (в контроле -0,21 - 0,07; р < 0,02). Репаративные процессы были выражены слабо; лишь у 3 больных в пунктатах наРдены двуядерные клетки. Бо всех пунктатах печени были обнаружены матово-стекловидные гепатоциты с наличием в них НВ^ -антигена, а т абсолютном большинстве случаев определялись также "песочные ядра", свидетельствующие, по мнению многих ученых, о наличии и глубинного Шс-антигека. При подсчете срадлсгс гистохимического коэффициента для более точного определения степени функциональной неполноценности гепатоцитов было выявлено достоверное снижение СГК содержания гликогена и РНК.

При электронной микроскопии пунктатов печени при хроническом персистирукнцен гепатите обнаруяе.ш'гепатоциты со значительным разрежением цитопяазыаткческого матрикса. Наблюдалась тенденция к образовании мембранных структур. Канальцы зцдоплазматической сети были вакуолевидно расширены и обеднены рибосомами. Митохондрии резко гипертрофированы, матрикс их уплотнен, что свидетельствует о больших энергетических затратах в условиях дистрофии.

Группа,больных с хроническим активным гепатитом (ХАГ) умеренной степени активности бша немногочисленной: всего 5 чел. Диагноз ХА1' быЛ установлен у 2-х"носителеЯ'1 НВх -антигена после первичной и у 3-х - после повторной сдачи крови. Только у одного обследуемого - студента 20 лет - в анамнезе имелось указание на перенесенный в подростковом возрасте острый вирусный гепатит В. Трое обследуемых из данной группы предъявляли жалобы на слабость, пониженный аппетит, периодические умеренные боли в правом подреберье; два, других "носителя" -антигена жаловались только ка боли в правом подреберье, связанные с приемом острой и жареной пищи, употреблением алкоголя. ' -

При объективном обследовании у всех 5 больных выявлено увеличение размеров печени, которая на 2-3'см выступала из-под края правого подреберья по срединно-ключичной линии. При пальпации определялся край печени плотной консистенции. У двух обследуемых обнаружено увеличение селезенки. Печеночные "кожные знаки" отсутствовали.

У всех обследуемых этой группы выявлены умеренные отклонения тех или других "печеночных" биохимических тестов. Так, у 2-х из них определялась гипербилирубинемин и гиперферыентемия, снижение сулемовой пробы и гипергаммаглобулинсмия; у 1-го - гиперферменте-мия, снижение сулемовой пробы и гипергаммаглобулинемия; у 2-х -отклонение 2-х биохимических тестов: гиперферментемия и гипергаммаглобулинемия, снижение сулемовой пробы и гипергаммаглобулинеммя.

/

Диагноз хронического активного гепатита был подтвержден морфологически. Гистологическая картина характеризовалась нарушением балочного строения, наличием зернистой и гидропической дистро-. фии гепатоцитов. В дольках печени обнарукены очаговые и даже зональные некрозы гепатоцитов. В портальных полях, имеющих расширен- I

I

ный вид, выявлена обильная лиьфогистиог^итарная инфильтрация» про- ■ • никающая внутрь дольки, с нарушением целости пограничной пластин- I ки, которая сочетается со ступенчатыми некрозами гепатоцитов, осо- ! бенно в перипортальной зоне.. По ходу портального тракта отмечено ! утолшекке, склеивание и огрубение ретикулиновых волокон. Обнару- | жено значительное количество матово-стекловидных гепатоцитов, в | которых определялся орцеинополокительный материал на НВГ -антиген, | а также бледно-эозинофильный материал^"песочные ядра") - НВС-актиГек.

Данные электронной микроскопии при хроническом активном гепа-. тите свидетельствовали о наличии определенной патологии гепатоци-тов. Так, выявлена гепатоциты с очагсвым уплотнением матрикса цитоплазмы. Резко осшофильные митохондрии расположены своеобразно: преимущественно перинуклеарно и по периферии цитоплазмы. Ядра смещены к периферии клетки. Определялись крупные вакуоли и аутофаго-сомы. ,

Больные, у которых в клинике диагностированы различные формы хронического вирусного гепатита В, были взяты на диспансерный учет.' Клчникэ-биэхиыическое обследование проводили в том же объеме, как описано ранее. • '

Из 12 больных минимальным гепатитом на диспансерном учете. исс1'ОЕЛи 7 чел. Только у одной больной были выявлены жалобы: бее-лс;«или периодические боли в правом подреберье после погрешностей I. ди-этг. У 3-х больных печень при пальпации была увеличена на 1-2 .оиохимич'зские анализы крови не претерпели значительных

изменений. Повторная пункционная биопсия печени проведена у одной больной. После морфогистохглического исследования был поставлен диагноз хронического персистирующего гепатита. В данном случае трудно делать какие-либо выводы, но можно предположить, что наличие НВ^ -антигена в гепатоцитах при минимальных клинико-биохимичес-ких и морфологических данных является фактом,' свидетельствующим в пользу хронизации процесса.

При повторном (через год) обследовании 39 больных (75%) хроническим персистируюпшм гепатитом только у 10 из них не было субъективных жалоб, свидетельствующих о патологии гепатобилиэрной системы. У 53,75? больных сохранялась гепатомегалия. Из лабораторных данных обращала на себя внимание Гипербилирубинемия, гкпер-ферментемия (преимущественное увеличение аланинаминотрансферазы).

У 4-х больных проведена повторная пункциошая биопсия печени; у всех после морфсгистохимическогс исследования подтвержден хронический персистирующкй гепатит.

Только 2 больных из пяти с хронЪ1ческим~активным гепатитом умеренной степени активности наблюдались в динамйке. У них сохранялись астено-вегетативный и болевой синдромы, гепатомегалия. Из биохимических тестов обращала на себя внимание выраженная гипер-гаммаглобулшемия - до 29?.

Повторная пункционная биопеня печени проведена только у одного больного, но двазды: через б мес. и через 2 года после первой пункции печени. Удалось подтвердить данные других исследователей о возможном обратном развитии хронического активного гепатита. Впоследствии у этого больного диагностирован хронический переисг;:-рующий гепатит.

У всех больных с латентными формами хронического вирусного гепатита В через год выявлялся НВ^- -антиген радио иммунным методом.

При обследовании "носителей"НВ^ -антигена в процессе работы выделилась группа в количестве 14 чел,, которым на основании кли-нико-биохимнческих данных не представлялось возможным поставить диагноз, а морфологическое исследование у них не проводилось по разным причинам: отказ обследуемого от цункции; "густая" или неудачная пункция; получены малые фрагменты пунктата, по. которым невозможно дать заключение, например отсутствие портальных полей и т.д. Этим обследуемым был поставлен диагноз "носительства" НВу -антигена. .

Патогенез вирусного гепатита В при "носительстее" НВ^ -антигена до сих пор ячляется спорным. Полагают, что вирус оказывает опосредованное действие на гепатоциты, благодаря его способности вызывать разнообразные иммунологические реакции, обусловленные но только свойствами возбудителя, но и состоянием защитных сил организма.

Существенные изменения определяются в клеточном звене иммунитета. Депрессия Т-системы иммунного ответа макроорганизма является тем.фактором, который способствует длительной репликации.вируса, развитию хронических поражений печени. В наших исследованиях у больных со стертыми формами вирусного гепатита В обнаружено умеренное снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоци-тов во всех грушах обследованных, однако при острой субкликической форые и хроническом персистирующем гепатите эти показатели были достоверно ниже, чем при минимальном гепатите. •

Во всех группах обследованных отмечено умеренное побьшение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов, таете более выраженное при острой субклинической форме.и хроническом персистирующем гепатите. Функциональная активность В-лимфоцитов проявлялась умеренным повышением содержания иммуноглобулинов трех основных , классов (А, М, У. ), во всех наблюдаемых группах. Вместе с тем при

и-

острой субклинической форме и хроническом персистирующем гепатите с большей степенью достоверност.; отмечено повышение содержания иммуноглобулинов класса У , По нашему мнению, это обстоятельство объясняется длительностью НВу -антигенемии, а также является следствием активизации всей лимфоидной системы, сопутствующей вирусному гепатиту В. ВНВОДЦ:

1. "Носители" НВу -антигена являются больными с различными клиническими формами вирусного гепатита В, а именно: острой субклинической,хронической (от минимальных проявлений до активных).

2. При всех формах вирусного гепатита В, выявленных у"носителзй" НВу -антигена, имеет место функциональная неполноценность ге-патоцитов.

3. Все "носители" НВу -антигена - это больные с гипоиммунной реакцией в ответ на раздражитель - НВу -антиген.

4. "Носители" НВу -антигена нуждаются в обследовании в условиях специализированных гепатитных отделений стационаров, тач как диагностика поражений печени должна основываться на комплексной оценке клинических проявлений болезни, результатов биохимического, морфогистохимического, иммунологического и по возможности радиоиммунологического методов исследования.

5. Субклиническая и хроническая формы вирусного гепатита В сопровождаются длительной НВу -антигенемией, в связи с чем требуется регулярное и тщательное диспансерное наблюдение за больными. После выписки из стационара эта категория больных должна наблюдаться участковыми Ерачами по месту жительства, врачами кабинетов инфекционных заболеваний, врачами гепатитных центров.

Практические рекомендации

1. "Носителей" Н% -антигена необходимо обследовать в условиях специализированных больниц с проведением при возможности морфологического исследования печени с целью установления точного диагноза, степени повреждения гепатоцитов и определения дальнейшей терапевтической рантики.

2. Всех больныхо у которых установлен диагноз латентно текущего острого или хронического вирусного гепатита В, после выписки из стационара следует, взять на диспансерный учет под наблюдение как врачей кабинетов инфекционных заболеваний, так и участковых терапевтов в поликлиниках, на здравдучкгвх предприятий, учреждений и учебных заведений.

3. Больные г. субклинической формой острого вирусного гепатита В должны осматриватьсл врачом I раз в 3 мес. с обязательней сда-

. чей биохимических анализов (билирубин и его фракции, ACT, АЛТ, тимоловая, сулемовая пробы, общий белок, белковые фракции). Параллельно необходимо определять в крови 1% -антиген и антитела к нему, по возможности нысокочувотвительными тестами, такими как радиоиьацукный. В поликлиниках желательно также определение ихшунного статуса больного: состояния клеточного (Т- и В-лкмфоциты) и гуморального (имкуноглобулины основных классов А, У , М) иммунитета.

А. Больные с латентными формами хронического гепатита В с минимальной активностью и больные, с хроническим персис-гирушим гепатитом долины осматриваться врачами но реже I раза в б мес., тогда как больные с хроническим активным гепатитом В - не менее .1 раза г 3 мкс. Срок диспансеризации -Зольных латентными формами хронического геаатктй В нк ограничен.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО Т£Ж ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-морфологическая гграктеристика доноров-носителей австралийского анткгена//Тезисы докладов У научно-практической конференции врачей ГКБ JJ 40. Свердловск,- 1982.- C.6S-70 /соавтор ИЖ.Бродская/.

2. Морфофункциональное состояние печени у носителей -антигена//Теэисы докладов УТ Всесоюзной конференции по клинической биохимии, морфологии и иммунологии инфекционных болезней.-Рига,- 1983.- С.385-386 /соавтор И.К.Бродская/.

3. О гистохимических изменениях з печени у носителе? поверхностного антигена вируса гепатита В//Внедрение результатов научных исследований в практину здравоохранения, в научные исследования и в некоторые отрасли промышленности.- Свердловск.- 1933.-

С.201-202.

4. Клинико-биохимическая характеристика и морфологическая расшифровка структуры печени у носителей НЗ* -антигена//Тезисы докладов Второго Всероссийского съезда'инфекционистов. -Москча -Кемерово,- 1983.- С.184-186. '

5. Характеристика стертых форм вирусного гепатита В и его исходов с использованием морфологических и иммунологических кето-дов//Этмология, эпидемиология, иммунология вирусных инфекций.-Свердловск,- 1984.- С.41-45.

6. Результаты клинико-кммунологичеекого обследования носителей HF>í -антигена в свете вирусно-имыуногенеткческой концепции

ч

патогенеза гепатита В//Теэисм докладов УП научно-практической конференции врачеР ГКВ № 40,- Свердловск,- 1955.- С.47-48 /соавтор С.Б.Генкина/.

7. Исход:-.; .малоактивных Форм вирусного гепатита В//Теэро:,иче-ские, зкслогкчэскче, диагностические и лечебные аспекты г. гастроэнтерологии. Тезисы докладов,- Смоленск,- 1969.- С.35-37 /соавтор Я.С.Цккмердгач/.