Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Оценка влияния вакцинации против гепатита В подростков, новорожденных детей и лиц из групп риска на активность эпидемического процесса НВ-вирусной инфекции

На правах рукописи

Кузнецова Ирина Олеговна

опенка влияния влкипначни против гепатита в подростков. поворошенных детей и пиц из групп риска на активность эпиаемического процесса нв-вируснои инфекции

14.00.30 — эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском Институте вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН и Областном центре Госсанэпиднадзора Свердловской области.

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ, профессор, академик РАЕН И. В. Шахгильдян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Е.П. Ковалева заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Н. Слепушкин;

Ведущее учреждение - НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН

Зашита лиссеотании состоится 1999 г.

в НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН (г. Москва, 123098, ул. Гамалеи, д. 16)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Н.П. Косякова

/С, - -

Актуальность проблемы

Гепатит В (ГВ) считают не меньшей проблемой 20-го века, чем ВИЧ-инфекцию. По расчетам специалистов ВОЗ более 1/3 населения мира уже имеет маркеры ГВ и сейчас 5% из них являются носителями вируса ГВ (в настоящее время в мире насчитывают около 350 млн. вирусоносите-лей, из них более 5 млн. проживает на территории РФ). Примерно у четверти хронических "носителей" НВ-вируса в будущем возможно развитие цирроза и/или первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Ежегодно от заболеваний, связанных с этой инфекцией, в мире умирает около 2 млн. человек. В списках ВОЗ гепатит В занимает 9-ое место среди причин смерти.

В России в настоящее время сложилась крайне неблагополучная, чрезвычайная (как определено в постановлении Правительства РФ № 651 от 25.06.98г.) эпидемическая ситуация с гепатитом В. Уровень заболеваемости острым ГВ за период 1992-1998 гг. вырос с 18,2 на 100 тыс. населения до 35,7. В Уральском регионе ситуация особенно серьезная. В Свердловской области показатели заболеваемости ГВ за тот же период увеличились в 2,9 раза и в 1996 г. достигли уровня 62,7 на 100 тыс. населения (в 1998 г. - 57,80/0000). Сохраняется тенденция к росту удельного веса ГВ в структуре всех острых вирусных гепатитов (в РФ с 13,2% в 1992 г. до 42,9% в 1998 г., в Свердловской области с 14,8% до 37%). Впервые в 1998 г. число больных ГВ в РФ превысило число заболевших ГА (52525 и 49715 человек соответственно). Сохраняется значительная частота неблагоприятных исходов ГВ. Нет тенденции к снижению показателей летальности, частоты формирования хронических форм.

В настоящее время эпидемическая ситуация с ГВ в РФ претерпела значительные перемены. Во-первых, изменился возрастной состав заболевших, среди них в последние годы преобладают подростки 15-19 лет и лица молодого возраста 20-29 лет. Накопление среди молодежи лиц с хроническими формами инфекции ГВ ведет к росту инвалидизации самой трудоспособной части населения. Учитывая, что это наиболее активная детородная группа населения, увеличивается число детей, инфицированных вирусом ГВ с рождения. По данным специалистов СевероЗападного регионального научно-методического центра по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами в этих возрастных группах на ряде территорий РФ показатели заболеваемости превышают 100 на 100 тыс. населения, достигая 300 и даже 506. В Свердловской области в последние 4 года до 80% заболевших острым гепатитом ГВ составляют лица 15-29 лет. Во-вторых, существенно изменилась структура путей передачи вируса ГВ. Почти в 4 раза в стране за последние годы уменьши-

лось число больных, заразившихся при переливаниях крови и/или ее препаратов, а также при проведении парентеральных манипуляций в лечебно-профилактических учреждениях. Вместе с тем значительно вырос удельный вес больных ГВ, заражение, которых связано с внутривенным применением наркотиков и активизацией полового пути передачи вируса. В Свердловской области удельных вес больных острым ГВ, инфицировавшихся при парентеральном введении наркотиков, увеличился с 4,6 % в 1994 г. до 49,9 % в 1997 г.

Все это диктует необходимость проведения углубленного анализа сложившейся в области эпидемической ситуации с ГВ с целью определения причин бурного роста показателей заболеваемости этой инфекцией, выявления тенденций развития эпидемического процесса, наиболее пораженных территорий, а также возрастных, профессиональных и социальных групп, наиболее активно вовлекаемых в эпидемический процесс. Совершенно очевидно, что проводимые сегодня рутинные профилактические и противоэпидемические мероприятия не в состоянии существенно повлиять на активность эпидемического процесса ГВ в области, обеспечить снижение показателей заболеваемости, уменьшить частоту неблагоприятных исходов этой инфекции, уровень носительства НВ-вируса в популяции. Достигнуть этого, как показывает мировой опыт, обобщенный ВОЗ в 1992 г., можно лишь реализуя широкомасштабные программы вакцинопрофилактики ГВ, прививая против ГВ не только лиц, составляющих "группы рнска", но и всех новорожденных детей и подростков. Однако в России к началу наших исследований (1996 г.) опыта такого построения работы по специфической профилактике ГВ не было. Оставалось неясно насколько реально в условиях крайне неблагоприятной эпидемической ситуации с ГВ, осуществляя такую стратегию вакцинопрофилактики этой инфекции, можно оказать влияние на активность эпидемического процесса, в какие сроки возможно снизить высокий уровень заболеваемости, каковы приоритеты при проведении иммунизации против ГВ при определенных проявлениях эпидемического процесса. Решение этих актуальных вопросов имеет важное научное и большое практическое значение.

Цель и задачи работы

Целью работы явилась оценка влияния на эпидемический процесс гепатита В вакцинопрофилактики, проводимой среди новорожденных детей и подростков 13-17 лет, а также среди лиц, составляющих "группы риска", на отдельной территории Свердловской области (г. Верхняя Пышма). 4

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи.

1. Провести ретроспективный анализ многолетней заболеваемости гепатитом В в Свердловской области и на отдельных ее территориях (в т.ч. в городе Верхняя Пышма) с высокой активностью эпидемического процесса, определить динамику в возрастном составе больных острым ГВ и структуре путей передачи НВ-вируса.

%. Установить широту распространения маркеров ГВ в отдельных "группах риска" и среди подростков.

Оценить иммунологическую и эпидемиологическую эффективность иммунизации против гепатита В, степень влияния на эпидемический процесс ГВ вакцинации новорожденных детей, подростков, а также лиц из групп риска.

/7?. С помощью компьютерного моделирования составить прогноз развития эпидемического процесса ГВ в зависимости от выбранной стратегии применения вакцин против этой инфекц::::.

Научная новизна

1. Проведенные исследования позволили получить новые данные о причинах неблагополучия эпидемической ситуации с ГВ в Свердловской области, резкого роста там в последние годы показателей заболеваемости этой инфекцией. Установлено, что значительная активизация эпидемического процесса ГВ в области в 1995-1998 гг. обусловлена резким увеличением числа больных, заражение которых HB-вирусом было связано с внутривенным введением наркотических препаратов, а также в результате активизации полового пути передачи этого вируса.

2. Впервые в России доказана высокая эффективность и возможность быстро и значительно повлиять на активность эпидемического процесса ГВ проведением вакцинации подростков 13-17 лет в сочетании с иммунизацией новорожденных детей и лиц из "групп риска". Выявлено, что уже через 2 года после начала реализации в одном из городов области такого построения работы по вакцинопрофилактике ГВ, показатели заболеваемости этой инфекцией уменьшились в 2,9 раза, а в возрастной группе привитых 13-17 лет - в 9 раз. Доказана полная безопасность, слабая реактогенность, высокая иммуногенность использованной вакцины Engerix В. Анти-HBs в протективных титрах обнаруживали у 96 % привитых подростков через 3 мес. после завершения курса иммунизации и у 94,5 % — через 1,5 года.

3. Впервые по данным компьютерного моделирования был составлен прогноз развития эпидемического процесса HB-вирусной инфекции

в области на период до 2030 года при условии вакцинации против гепатита В подростков, новорожденных детей и лиц, составляющих "группы риска".

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за ГВ как за инфекцией, управляемой средствами специфической профилактики

Выявленные особенности и тенденции в развитии эпидемического процесса гепатита В позволили обосновать ведущую роль вакцинации в борьбе с ГВ, разработать и осуществить эффективную стратегию ее проведения.

Установлено, что при тех особенностях эпидемической ситуации с ГВ, которая сложилась в области, повлиять на уровень заболеваемости ГВ возможно лишь при проведении первоочередной вакцинации против этой инфекции подростков, по возможности сочетая ее с иммунизацией новорожденных детей и продолжая прививать лиц из "групп риска".

Основные положения выноснмые па защиту

1. Свердловская область - регион с высокой активностью эпидемического процесса гепатита В. Уровень заболеваемости ГВ в 1995-1998 гг. (56,7-62,7 на 100 тыс. населения) в 2.3 раза превышал тот, что имел место в 1991-1993 гг. (20,7-21,3) и был почти вдвое больше общероссийского.

2. Рост заболеваемости ГВ, значительное изменение возрастного состава заболевших (в последние 4 года до 80 % из них - лица в возрасте 15-19 и 20-29 лет), активное вовлечение в эпидемический процесс школьников старших классов, учащихся ПТУ и студентов связан с существенным изменением структуры путей передачи НВ-вируса. Имеет место значительное уменьшение удельного веса больных ГВ, у которых заражение НВ-вирусом связано с переливанием крови и/или ее препаратов (до 0,3 % в 1998 г. от общего числа заболевших), а также проведением парентеральных вмешательств в лечебных учреждениях (81,2% — в 1994 г. и 16,4% — 1998 г.). Вместе с тем, в последние годы резко выросло число больных острым ГВ, инфицированных при внутривенном введении наркотиков (почти половина больных1 острым ГВ 1997-1998 гг. были заражены НВ-вирусом таким путем, в то время как в 1994 г. - только 4,6%). Эти данные объясняют значительное увеличение активности эпидемического процесса ГВ в области.

3. Острота и современные особенности эпидемической ситуации с ГВ в Свердловской области дают основание главную роль в борьбе с НВ-вирусной инфекцией в этом регионе в настоящее время отдать вакциноп-рофилактике. Применение вакцин против ГВ может быть успешным лишь при условии их использования не только среди лиц, составляющих "группы риска", но и среди подростков (желательно нескольких возрастных групп) и всех новорожденных детей.

4. Осуществление впервые в России в 1996-1998 гг. такого построения работы по специфической профилактике ГВ в одном из городов Свердловской области с высокими показателями заболеваемости (119,9 на 100 тыс. населения) привело к их снижению через 2 года после вакцинации 13-17 летних подростков в 2,9 раз, а в возрастной группе привитых в 9 раз. В соседних городах, где иммунизацию против ГВ не проводили, снижения заболеваемости отмечено не было. Через 3 месяца после завершения курса вакцинации анти-НВБ в протективных титрах выявлены у 96.1% привитых, через 1,5 года - у 94,5%. Манифестных форм ГВ -среди вакцинированных зарегистрировано не было.

5. Результаты компьютерного моделирования эпидемического процесса ГВ в Свердловской области на период до 2030 года подтверждают большую эффективность выбранной стратегии вакцинопрофилактики ГВ, свидетельствуют, что ее реализация приведет к существенному снижению показателей заболеваемости как острым ГВ, так и уровня носи-тельства НВ-вируса в популяции.

Внедрение результатов диссертационной работы п практику

Проведенные исследования позволили получить результаты, которые нашли отражение в следующих документах:

— Свердловской областной программе "Вакцинопрофилактика гепатита В" и методических рекомендациях по вакцинопрофилактике ГВ, утвержденных приказами ОблЦГСЭН и Департамента здравоохранения от 07.12.95 г. № 01/1-312 и 302-п;

— Законе "О вакцинопрофилактике населения Свердловской области", принятым областной Думой 19 сентября 1995 г.;

— целевой областной программе "Вакцинопрофилактика", принятой в январе 1998 г. на заседании правительства Свердловской области;

— постановлении главного государственного санитарного врача Свердловской области "О мерах по предупреждению заболеваемости гепатитом В среди медицинских работников" от 26.11.97 г. №01/2-17п.

— методическом письме "О недостатках в организации и проведении эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами В и С" от29.04.98 г. №5/05-76;

— приказе Департамента здравоохранения Свердловской области "О введении регистрации острых вирусных гепатитов сочетанной этиологии и хронических гепатитов на территории Свердловской области" №01/1-18 от 20.01.98 г.;

— приказе ОблЦГСЭН и Департамента здравоохранения Свердловской области от 01.04.98 г. №01/1-89-100п "О календаре профилактических прививок Свердловской области".

Согласно этим документам на 5 территориях Свердловской области в 1997-1998 гг. внедрена в практику вакцинация против ГВ новорожденных, подростков и лиц, составляющих "групп риска". На остальных территориях области продолжается осуществление вакцинации лиц из групп высокого риска инфицирования НВ-вирусом. Всего на 01.01.99г. привито 66681 человек, что составляет 1,6% населения области.

Апробация работы

Материалы работы были доложены на Всероссийском съезде эпидемиологов микробиологов, паразитологов (январь 1997 г.), Международном Фальк симпозиуме (21-22 июня 1996 г., стендовый доклад), Всероссийской паучпо-практической конференции "Актуальные проблемы вак-цинопрофилактики" (15-16 мая 1996 г. Екатеринбург), Н-ой Российской научно-практической конференции "Гепатиты В, С, Э и Б - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики" (Москва, 1997 г.), Второй региональной конференции с международным участием "Практика вакцинопрофилактики вирусных гепатитов" (Екатеринбург, 1998 г.), областных совещаниях эпидемиологов, инфекционистов, педиатров (1996, 1997, 1998 гг.), научно-практической конференции, посвященной вирусным гепатитам (сентябрь 1996г., г. Челябинск), заседании областного общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (сентябрь 1996 г, Екатеринбург), VI национальном конгрессе "Человек и лекарство" (апрель 1999 г., Москва), научной конференции с международным участием "Вирусные инфекции - эпидемиология и профилактика на рубеже XXI века" (апрель 1999 г., С-Петербург) Ш-ей Российской научно-практической конференции с международным участием "Гепатиты В, С и О - проблемы диагностики, лечения и профилактики" (Москва, июнь 1999 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, из них - 16 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы, состоящего из 1 \0 работ отечественных и^]?зарубежных авторов. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, включает таблиц и 2% рисунок.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

4. Материалы и методы исследований

Работу выполняли в Свердловском областном центре Госсанэпиднадзора и в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН в 1995-1998 гг. Для решения поставленных в диссертации задач использовали как эпидемиологические, так и лабораторные методы исследования, а также результаты компьютерного моделирования эпидемического процесса ГВ.

Проведен многолетний ретроспективный анализ заболеваемости ГВ в Свердловской области в целом и на отдельных ее административных территориях (в т.ч. в г. В. Пышма), как среди совокупного населения, так и в отдельных возрастных и социально-профессиональных группах, с рассмотрением динамики основных путей инфицирования НВ-вирусом.

В качестве рабочих документов использовали годовые отчеты гор(-рай)ЦГСЭН, специально разработанные таблицы по учету заболеваемости гепатитами А, В. С на уровне каждого района и муниципального образования.

Вся полученная информация собиралась и обрабатывалась с помощью ряда компьютерных программ.

Определение маркеров ГВ (HBsAg и анти-НВз) методом ИФА в пред-вакцинальном скрининге проводили среди 350 медицинских работников, 4506 подростков г. В. Пышма. Исследования проводили на базе вирусологической лаборатории ОблЦГСЭН, Диагностического центра г.Екатеринбурга и лаборатории СПИД г. В. Пышма.

В соответствии со специально разработанной ОблЦГСЭН г. Екатеринбурга совместно с НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН и НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН программой в г. В. Пышма с населением 83 тыс. человек, в 1996-1998 гг. проведена вакцинации подростков 13-17 лет, всех новорожденных и медицинских работников против ГВ. Вакцинации подлежали лица (подростки и медицинские работники), не имевшие в анамнезе документально подтвержденного диагноза ГВ или "носительства" НВбА§, у которых

при предвакцинальном обследовании не была выявлена HBs-антигене-мия.

Каждый из анализируемых контингентов был разбит на две группы. Основную группу составили лица, вакцинированные против ГВ, в группу сравнения вошли лица, не получившие вакцину (3600 человек).

В период с апреля 1996 г. по январь 1999 г. в В. Пышме трёхкратно привито 5345 подростков 13-17 лет, 1085 медицинских работников и 973 детей иммунизировано при рождении, двухкратно - соответственно 1959, 164 и 354, лет, однократно — 30 подростков, 25 мед. работников и 56 новорожденных детей. Охват прививками в возрасте 13-17 лет составил 81,3%, детей до года 96,5 % и медицинских работников 94,7%.

Иммунизацию проводили рекомбинантной, генноинженерной вакциной "Энджерикс В" фирмы СмитКлайн Бичем.

Новорожденным детям ее вводили внутримышечно в передне-боковую поверхность бедра в дозе - 0,5 мл (содержание HbsAg 10 мкг). Для вакцинации новорожденных, родившихся у женщин-"носителей" HbsAg использовали 4-х кратную схему (вакцину вводили в первые сутки после рождения, затем в возрасте 1, 2, 12 месяцев). Остальных новорожденных детей иммунизировали по 3-хкратной схеме (в первые сутки после рождения, затем в возрасте 1, 6 месяцев).

Подросткам и взрослым вакцину вводили внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча по 3-х кратной схеме (0, 1,6 месяцев) в дозе 1,0 мл (содержание HbsAg 20 мкг).

В ходе вакцинации против ГВ проводили динамическое определение анти-HBs и их уровней, а также HBsAg в крови методом ИФА. После первой прививки против ГВ обследование на наличие этих маркеров ГВ не проводили. Через три месяца после второй прививки обследовали 592 подростка; через три месяца после третьей прививки — 821 подростков, 181 медицинских работников. Через 1,5 года после законченного курса вакцинации против ГВ на наличие анти-HBs и HBsAg обследовали 61 ребенка в возрасте 1-2 года, 220 подростков и 57 медицинских работников. Антитела в исследуемых сыворотках определяли в ИФА с использованием диагностикума MONOLISA AntiHBs 3,0 фирмы Sanofi Diagnostics Pasteur.

Исследования сывороток крови на наличие анти-HBs и HBsAg были выполнены в вирусологической лаборатории ОблЦГСЭН врачом-вирусологом А. Ю. Есаулковой под руководством д.м.н. проф. М.И. Михайлова, а также врачом лаборатории СПИД г. В. Пышма И. В. Логиновой.

Эпидемиологическую эффективность вакцинопрофилактики ГВ оценивали по заболеваемости манифестными формами ГВ и по частоте выявления HBsAg среди группы привитых и группы сравнения. 10

Для опенки реактогенности вакцины Engerix В проведен анализ 1265 карт привитых.

Для проведения компьютерного моделирования развития эпидемического процесса ГВ в области при реализации выбранной стратегии вакцинации против ГВ использовали компьютерную программу "Combat", разработанную специалистам университетов Варвика и Оксфорда.

Для статистической обработки результатов использовали общепринятые методы вариационной статистики. Для оценки достоверности различий между сравниваемыми величинами использовали Т - распределение Стыодента.

2. Эпидемиологический анализ заболеваемости гепатитом В п Свердловской области.

На территории Свердловской области, начиная с 1994 г., отмечен резкий рост заболеваемости населения гепатитом В. Показатели заболеваемости выросли в 1995-1998 гг. в 2,3 раза - сравнению с 1991-1993 гг. Случаи ГВ регистрируют на всех административных территориях области, но отдельные территории существенно отличаются между собой уровнем заболеваемости и направленностью ее динамики. На 77% территорий среднемноголетние показатели заболеваемости не превышали среднеобластные, однако только на 11,74% территорий области они имели тенденцию к снижению. На большинстве же территорий (68,2%) наблюдается рост показателей заболеваемости Гр

Наряду с увеличением показателей заболеваемости ГВ растет и доля его в структуре всех острых вирусных гепатитов. Если в 1992 году удельный вес ГВ составлял 14,8% , то в 1998 году - 37%.

С ростом уровня заболеваемости ГВ растут и показатели смертности (с 0,04 0/0000 в 1992 г. до 0,3 0/0000 в 1998 г.) и летальности (с 0,2% в 1992 г. до 0,5% в 1998 г.) от данной инфекции. Среди всех умерших в 1995-1998 гг. 51,4% составили лица, употреблявшие внутривенно наркотические препараты, 40,5% умерших нигде не работали и не учились. Наибольшие показатели смертности регистрируются среди подростков 13-17 лет и молодых людей 18-29 лет.

Для большинства территорий Свердловской области общим проявлением эпидемического процесса ГВ в последние годы оказалось наиболее интенсивное поражение населения 13-17 и 18-29 лет. В этих возраст-пых группах регистрируют наибольшие показатели заболеваемости ГВ, в 20-30 раз превышающие уровни заболеваемости в других возрастных группах (рис.1). Лица этого возраста составляли в 1997-1998 гг. 84,5% и 82,7% заболевших острым ГВ в области соответственно.

Заболеваемость острым гепатитом В в разных возрастных группах в Свердловской области в 1995-1998 гг. (в показателях на 10 тыс. человек каждой возрастной группы)

30 25 -)

х

§ 20

н-

го

о 1*; .

га

ас

2 ю -I 5 -0

0-6 лет

жц

«гсч». (оо>г-ш

о о о о

ем со со о°оо"

7-12 лет 13-17 лет 18-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60 и

старше

11995 " □ 1996

В1997

□ 1998

Анализ социально-профессиональных признаков свидетельствует о росте заболеваемости ГВ прежде всего среди определенных континген-тов (студенты ПТУ, старшие школьники). При снижении уровня заболеваемости ГВ среди детей дошкольного возраста в 1,5 раза за период 1993-1998 гг. (видимо за счет уменьшения заражения детей НВ-вирусом в лечебно-профилактических учреждениях); показатели заболеваемости среди школьников выросли в 4,1 раза в основном за счет старшеклассников, среди которых активно реализуется передача вируса при парентеральном введении наркотических препаратов. Аналогичной причиной можно объяснить рост заболеваемости среди учащихся профессионально-технических училищ и студентов ВУЗов (за 1997-1998гг. уровень заболеваемости ГВ среди них вырос в 7 раз). - ' ••

Если в 1995 г. показатели заболеваемости ГВ медицинских работников были в 2 раза выше показателей среди всего населения, то в 1998 г. они были уже в 2,1 раза ниже. Это можно объяснить проведением четырехлетней иммунизации против ГВ медицинских работников области. Обращает на себя внимание тот факт, что показатели заболеваемости ГВ среди студентов Уральской медицинской академии в последние два года (1997-1998 гг.) были соответственно в 2 и 4 раза выше показателей среди медицинских работников. Можно предположить, что наряду с профессиональным заражением вирусом ГВ, которое возможно уже на пер-

вых годах обучения (т.к. уже с первых курсов начинается медицинская практика и многие из студентов параллельно с учебой работают в лечебно-профилактических учреждениях), значительная часть студентов заражается НВ-вирусом половым путем, а также при парентеральном введении наркотических препаратов. Такие высокие показатели среди студентов-медиков обусловлены в немалой степени отсутствием их вакцинации против ГВ в отличие от медицинских работников.

В 1998 г. по сравнению с 1994 г. удельный вес заражения вирусом гепатита В в ЛПУ при проведении там различных лечебно-диагностических парентеральных вмешательств значительно уменьшился (с 53,5% в 1994 г. до 12% в 1998 г.). В 3,3 раза сократилась доля больных с посг-трансфузионным ГВ (в 1998 г. лишь у 0,3% больных острым ГВ имело место заражение НВ-вирусом при переливаниях крови и/или ее препаратов). Одновременно отмечен резкий рост доли больных, заразившихся вирусом ГВ при внутривенном употреблении наркотических средств, а также при тесном бытовом общении с больным или носителем HBsAg, в т.ч. половым путем. В 1998 г. у 49,9 % бслт пы.. ~^грым ГВ причиной заражения НВ-вирусом стало внутривенное употребление наркотических средств (в 1994 г. - только у 4,6%). Доля бытового заратепия вирусом ГВ (главным образом половым путем) за этот период выросла с 7 до 11,6%

Кроме регистрации острой заболеваемости ГВ широту распространения НВ-вируса на территории можно оцепить по частоте выявления маркеров НВ-вирусной инфекции. В целом частота 'чаружения HBsAg среди тех групп населения области, которые подлежали обследованию в соответствии с приказом МЗ СССР № 408 (прежде всего беременные женщины и доноры крови), в 1997-1998 гг. составляла среди беременных 1,1% и 1,2 % соответственно. Среди отдельных контппгептов (больных центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии; пациентов наркологических и кожно-веперо-логических диспансеров; семейного окружения больных хроническим ГВ и "носителей" HBsAg) - частота выявления HBsAg была достоверно выше (2,9% и даже 7,6%). Обследование 794 медицинских работников на наличие HBsAg и анти-HBs методом И ФА показало, что 21,2% из них имели эти маркеры НВ-вирусной инфекции (у 2,8% обнаружили HBsAg, а у 19% — анти-Hbs в защитном титре). С наибольшей частотой в 1998 г. HBsAg определяли у врачей-лаборантов, работников скорой помощи (3,5% и 2,6% соответственно), реаниматологов, акушеров-гинекологов.

3. Опенка влияния на эпидемически» процесс вакцинацнипротив ГВ среди подростков, новорожденных детей и лиц из "групп риска", проводимой в г. В. Пышма.

В связи с ухудшением в области эпидемической ситуации по заболеваемости гепатитом В был разработан и принят закон "О вакцинопро-филактике населения Свердловской области", в котором с 01.01.96г. вакцинация против гепатита В включена в ряд обязательных прививок. Разработана и утверждена программа "Вакцинопрофилактика гепатита В", определившая тактику и стратегию иммунизации населения.

Реализация этой программы в 1995-1998 гг. осуществлялась на 28 административных территориях области.

Следует отметить, что в 1995-1996 гг. основную долю привитых составляли медицинские работники, непосредственно связанные по роду своей профессиональной деятельности с кровью и/или ее препаратами, а также некоторые другие лица из "групп риска". Однако такое построение работы по проведению вакцинации не могло существенно повлиять на активность эпидемического процесс ГВ. Поэтому было решено на одной из территорий области (в городе В. Пышма) наряду с группами риска начать иммунизацию против ГВ подростков 13-17 лет и всех новорожденных детей.

В г. В. Пышма показатели заболеваемости гепатитом В на протяжении ряда лет превышали среднеобластные. В 1995г. уровень заболеваемости гепатитом В вырос по сравнению с предыдущим годом в 3,3 раза и достиг 119,9 на 100 тыс. населения. Наряду с высокой заболеваемостью ГВ регистрировали и высокие показатели "носительства" HBsAg (в 2-2,5 раза превышающие областные), что свидетельствовало о широкой циркуляции НВ-вируса среди всех групп населения данной территории. Также как и в целом в области в городе заметно увеличилась доля ГВ в структуре всех острых вирусных гепатитов (с 7,1% в 1990 г. до 25% в 1998 г.). Изменился и возрастной состав заболевших острым ГВ. Если в 1995 г. показатели заболеваемости в возрастных группах 13-17 и 18-29 лет выросли по сравнению с 1994 г. в 3,9 и 2,8 раз соответственно, то в остальных возрастах статистически значимых изменений уровней заболеваемости в этот период не произошло. В 1995 г. 81,4%. заболевших острым ГВ в городе составили лица в возрасте 15-29 лет (рис.2).

Аналогично возрастному составу существенные изменения произошли и в социально-профессиональном составе заболевших острым ГВ. В 1995 г. наибольшие показатели заболеваемости регистрировали среди учащихся ПТУ и техникумов — 6,6 0/00 (рост по сравнению с 1994 г. в 3,5 раза, t=2,6); среди неработающих - 5,2 0/000 (рост по сравнению с 1994 г. в 3,3 раза, t=4,5). 14

Заболеваемость острым гепатитом В в разных возрастных группах в г. В-Пышма в 1994- 1998 гг. (в показателях на 10 тыс. каждой возрастной группы)

80 п

см ■"Г

70 -

60 -

5 С О

50 -

га

40 -

о

20 -

30 -

10 - ^

0 РП5

о" со со

СЧ1

о"

0-6 лет 7-12 лет 13-17 лет 18-29 лет 30-39 лет 40^9 лет 50-59 лет 60 и

старше

□ 1994 ■ 1995 Ш1996 01997 П1998

Такое изменение возрастной и социально-профессиональной структуры заболевших острым ГВ в городе было связано с заметным изменением путей передачи НВ-вируса. Имело место снижение доли лиц, заражение которых НВ-вирусом было связано с различными парентеральными вмешательствами в лечебно-профилактических учреждениях (с 64,5% в 1994г. до 3,8% в 1997г.). Одновременно значительно вырос удельный вес больных, у которых было установлено инфицирование вирусом ГВ при внутривенном введении наркотических препаратов (с 16,1% в 1994 г. до 58,3% в 1997 г. и 52,9% в 1998 г.), а также в результате бытового заражения, включая половой путь (с 5,8% в 1995 г. до 27,5% в 1998 г.).

О широте распространения гепатита В в г. В. Пышма свидетельствовали результаты обследования 4506 подростков 13-17 лет и 350 медицинских работников, у которых в анамнезе отсутствовали данные о перенесенном ГВ, на наличие HBsAg и анти-НВБ (методом ИФА). Было выявлено, что 2,1% учащихся являются "носителями" HBsAg, а процент лиц с защитным уровнем антител к НВзА§ составляет 17,5%. С возрастом заметно увеличивалась частота обнаружения НВзА§ и анти-НВБ. (рис.3).

Частота выявления маркеров ГВ (НВэАд и анти-НВБ) у подростков разного возраста в г. В-Пышма методом ИФА

30,4

20,9 * §111 'л

12,2 .'ж 1

вар 1

1,9 2,2 О,О |

I

12-14 (п=2014) 15-17(п=2263) 18-20(п=220)

Р НВвАд В анти-НВэ

Так если среди 12-14-летних детей (п=2014) HbsAg выявляли у 1,9 % обследованных, а анти-НВв у 12,2 %, то в возрастной группе 15-17 лет (п=2263) уже - у 2,2% и 20,9% соответственно, а в возрасте 18-20 лет (п=220) частота обнаружения этих маркеров ГВ была еще выше - 3,6 % и 30,4 % соответственно, т. е. уже к 20 годам 34% населения города имели маркеры НВУ-инфекции. Полученные результаты еще раз подтверждали широту циркуляции вируса ГВ среди населения, не принадлежащего к "группам риска", свидетельствовали об активном вовлечении в эпидемический процесс ГВ подростков 15-20 лет.

Обращает на себя внимание большая частота обнаружения маркеров с, ГВ у учащихся школ-интернатов. Суммарная частота выявления HBsAg и анти-НВв достигала 39,8+/-0,6%, что в 2,4 раза выше, чем у остальных школьников ив 1,4 раза выше чем у учащихся ПТУ.

Среди медицинских работников г. В. Пышма частота обнаружения НВзА§ составила 3,1%, а доля лиц, имевших антитела к поверхностному антигену вируса ГВ в защитном титре — 37,2 %. Суммарная же частота 16

выявления HBsAg и анти-НВБ у медицинских работников города достигала 40,1 +/-2,6%.

В связи с резким ухудшением эпидемической ситуации с ГВ в городе в 1996 г. была разработана и принята администрацией г. В. Пышма программа "Вакцинопрофилактика гепатита В", где начиная с 1996 г. предусматривалась трёхкратная вакцинация подростков 13-17 лет (с последующей ежегодной вакцинацией детей в возрасте 13 лет), всех новорожденных детей и лиц, составляющих "группы риска" (медицинские работники, дети специализированных интернатов, семейное окружение больных хроническим гепатитом В и др.).

За три года реализации программы иммунизации против ГВ в городе привито 9991 человек из них в возрасте 13-17 лет - 7334 человека (охват 81,3% от состоящих на учете), детей от рождения до 2-х лет включи-тельно-1383 (охват 65,2%, среди родившихся в 1998 г. - 96,5%), 1274 медицинских работника (охват составил 94,7%, 80,7 % вакцинированы трехкратно).

Всего в г. В. Пышма иммунизировано против гепатита В по состоянию на 01.01.99 г. 12,1% населения (7403 человека привиты трехкратно, 2477 двухкратно и 111 однократно).

Эпидемиологическую эффективность вакцинации оценивали по снижению уровня заболеваемости ГВ в целом по территории города, а также в отдельных возрастных и социально-профессиональных группах.

Результаты анализа заболеваемости ГВ с начала вакцинации показали, что уже через два года реализации программы иммунизации против ГВ в целом по территории г. В. Пышма. уровень заболеваемости острым ГВ снизился в 2,9 раза (с 119,9 0/0000 в 1995г. до 42,0 0/0000 в 1997 г.). В то же время на остальных территориях области, где вакцинацию не проводили или прививали только медицинских работников, такого быстрого снижения заболеваемости ГВ в этот период не произошло или имел место рост заболеваемости (рис.4).

Еще более существенное снижение уровня заболеваемости ГВ произошло в возрастной группе подростков, подлежавших вакцинации. Уже через два года от момента начала проведения прививок против ГВ в г. В. Пышма уровень заболеваемости в возрастной группе 13-17 лет снизился в 9 раза, в то время как в остальных возрастных группах снижения уровня заболеваемости ГВ не произошло (рис.2). Если уровень заболеваемости подростков 13-17 лет в год, предшествующий началу вакцинации, превышал уровень в возрастной группе 18-29 лет в 2,4 раза, то в 1998 г. показатели заболеваемости острым ГВ в возрасте 18-29 лет были в 1,9 раза выше показателей среди подростков 13-17 лет.

Динамика заболеваемости гепатитом В в Свердловской области и отдельных ее административных территориях в 1995-1998 гг. (в показателях на 100 тыс. населения)

В-Пышма Екатеринбург Ревда Свердловская

область

□ 1995 ■ 1996 01997 В1998

Очевидно, влияние вакцинации подростков на снижение показателей заболеваемости ГВ в отдельных социально-профессиональных группах. Так за три года 1996-1998 гг. произошло статистически достоверное снижение этих показателей (в 4,4 раза) среди учащихся ПТУ и техникумов.

В 1996-1998 гг. не было зарегистрировано ни одного случая заболевания острым гепатитом В медицинских работников города.

Проведенный анализ заболеваемости острым ГВ среди привитых и непривитых контингентов подростков 13-17 лет и медицинских работников показал, что в 1996-1998гг. желтушные случаи ГВ среди привитых подростков не регистрировали, в то время как среди непривитых показатели заболеваемости ГВ были 50,2 0/000 в 1996 г., 16,9 0/000 - в 1997 г. и 25,6 0/000 - в 1998 г. В сравнении с допрививочным 1995 г. заболеваемость в 1996-1998гг. среди непривитых контингентов была существенно ниже, чем среди аналогичных контингентов в допрививочный период. Это свидетельствует о том, что иммунизация против ГВ оказала косвенное влияние на распространение НВ-вирусной инфекции среди непривитых контингентов за счет уменьшения активных источников инфекции. 18

При обследовании 821 учащегося, иммунизированного против гепатита В, через три месяца после третьей прививки у 3-х подростков (что составляет 0,35% от числа обследованных) обнаружена HBs-антигене-мия, отсутствовавшая при предвакцинальном скрининге. При их клиническом обследовании, определении биохимических показателей крови, а также маркеров гепатитов А, В, С. в динамике у одного подростка HBs-антигенемия сохраняется длительное время (в течение 2-х лет) и у него был диагностирован хронический ГВ. У двух остальных Hbs-антигене-мия была транзиторной, что позволяло предполагать у них инапарант-ную форму острого гепатита В (клинические признаки гепатита В у них отсутствовали). У привитых новорожденных детей и медицинских работников в течение всего срока наблюдения Hbs-антигенемия выявлена не была.

В ходе проведения вакцинации у привитых проводили определение частоты выявления антител к HBsAg и их уровней. Через три месяца после второй прививки против гепатита В было обследовано 592 подростка, через три месяца после третьей прививки — 821 подросток и 121 медицинский работник. Для оценки напряженности поствакцинального иммунитета к вирусу ГВ через 1,5 года после третьей прививки проведено обследование 61 ребенка в возрасте 1-2 года, 220 подростков и 57 медицинских работников.

Через три месяца после проведения второй вакцинации 85% подростков имели антитела к поверхностному антигену вируса ГВ в титрах, превышающих минимальный защитный уровень, т.е. ЮмМЕ/мл. У 21,8+/-3,2% вакцинированных обнаружен высокий уровень этих антител, превышающий 500 МЕ/л. Подростки с хорошим иммунным ответом (101500 МЕ/л) составили 45,0+/-2,0%.

Среди вакцинированных против ГВ подростков анти-HBs через три месяца после окончания курса иммунизации определяли у 96,0%, а доля лиц с хорошим иммунным ответом (выше ЮОМЕ/л) среди них составила 83,9%). Среди привитых медицинских работников защитные титры анти-HBs выявлены после третьей прививки у 90,5%. Доля лиц со слабым иммунным ответом (10-100 МЕ/л) среди них составила 25,4% (среди подростков - 16,1%). Среднегеометрический титр анти-HBs составил у подростков через три месяца после последней прививки 1718,1 МЕ/л, у медицинских работников - 1218,3 МЕ/л.

Обследование через 1,5 года после третьей прививки в группе подростков статистически достоверного снижения частоты выявления анти-HBs не произошло (96,1% при обследовании через три месяца после третьей прививки против ГВ и 94,5% — через 1,5 года), причем и в этот период у 55% обследованных подростков уровень антител превышал 500 МЕ/л.

У детей 1-2-х лет, получивших вакцину при рождении, при обследовании их через 1,5 года после окончания иммунизации анти-HBs в про-тективных титрах выявляли у 88,5%. У 32,8% из них анти-HBs определяли в титрах, превышающих 500 МЕ/л.

Среди медицинских работников анти-HBs в протективных титрах при обследовании через 1,5 года после завершения курса вакцинации определяли у 73,7%, хотя доля лиц с титрами, превышающими 500 МЕ/л не уменьшилась и составила 35,0%.

Для оценки реактогенности вакцины было проанализировано 1265 индивидуальных карт привитых против гепатита В вакциной Engerix В (включая новорожденных, подростков и медицинских работников). У 2,3% из них (29 человек) отмечали реакции на введение вакцины. В одном случае она носила общий характер в виде головокружения и тошноты, которое прошло через 40 минут после проведения соответствующей терапии, а в остальных это были местные реакции в виде покраснения и уплотнения в месте инъекции, которые проходили через 3-4 дня и не требовали лечения. Донесений на поствакцинальные осложнения у вакцинированных против гепатита В не поступало не только из г. В. Пышма, но и из других территорий области.

Таким образом, реализованная в г. В. Пышма стратегия вакцинации оказала быстрое и эффективное влияние на активность эпидемического процесса ГВ, позволила в короткие сроки существенно снизить показатели заболеваемости ГВ..

С помощью компьютерного моделирования эпидемического процесса ГВ в области была сделана попытка оценить степень влияния различных стратегий вакцинации (в т.ч. и использованной в В. Пышме) на заболеваемость острым ГВ и носительство НВ-вируса в области в течение 30 лет от начала ее проведения. Для расчета использовалась математическая модель, созданная специалистами университетов Оксфорда и Варвика.

Иммунизация против ГВ медицинских работников, преимущественно используемая на большинстве территорий как Свердловской области, так и РФ, оказалась эффективной только в плане предупреждения заболевания у этой группы вакцинированных, но мало повлияла на уровень заболеваемости ГВ и вирусоносительство среди всего населения. Проведение всеобщей вакцинации детей первого года жизни является основной стратегией для предупреждения хронической инфекции ГВ, снижения уровня носительства НВ-вируса в популяции. Но при условии . ежегодной иммунизации 90% новорожденных уровень заболеваемости острым ГВ в Свердловской области начнет снижаться только через 18 лет от момента начала ее проведения. Плановая иммунизация подро-20

стков, у которых заражение НВ-вирусом происходит в основном половым путем или при внутривенном введении наркотиков, дает наиболее быстрый эффект в отношении уровня заболеваемости ГВ. Однако при этом дети остаются незащищенными в течение первых 12-13 лет жизни. Поэтому наиболее приемлемой стратегией вакцинации против ГВ, позволяющей эффективно и быстро влиять на уровень заболеваемости ГВ и вирусоносительство, для Свердловской области и многих других регионов России является комбинированная иммунизация новорожденных детей и подростков 12-13 лет. При использовании такой стратегии вакцинации, по данным компьютерного моделирования, снижение уровня заболеваемости острым ГВ возможно ожидать уже через 2-3 года с момента ее начала при условии 80-90% охвата иммунизацией подростков и новорожденных детей.

Данные компьютерного прогнозирования эпидемического процесса ГВ при проведении иммунизации подростков, новорожденных детей и лиц, составляющих "группы риска", результаты такого построения работы по вакцинации против ГВ в г. В. Пышма послужили основанием для использования опыта, накопленного в этом городе, на других территориях области. В настоящее время осуществление такой стратегии вакцинопрофилактики ГВ проводится на пяти административных территориях Свердловской области, а также в ряде других регионах России. По состоянию на 01.01.1999 г. в области иммунизировано против ГВ 31,2% новорожденных детей и 95% детей, родившихся у "носителей" НВ5А§, 44,7% медицинских работников и 4,6% подростков 12-17 лет.

В то же время серьезность эпидемической ситуации с ГВ диктует необходимость существенного и неотложного расширения работы по специфической профилактике НВ-вирусной инфекции в области.

Выводы:

1. Свердловская область - регион с высокой активностью эпидемического процесса ГВ. Заболеваемость ГВ в области выросла в 1995-1998 гг. в 2,3 раза по сравнению с 1991-1993 гг. и вдвое превышает общероссийский уровень. Резкий рост заболеваемости ГВ в области, изменение возрастного состава заболевших (стойкое преобладание в последние годы среди заболевших ГВ лиц 15-19 и 20-29 лет) обусловлен существенным увеличением числа больных ГВ, заражение которых НВ-вирусом произошло в результате активизации полового пути и внутривенного употребления наркотических препаратов (такой путь заражения имел место у 51,2 % и у 49,9% больных в 1997-1998 гг., в то время как в 1994 г. - только у 4,6%).

2. Вакцинация против ГВ только лиц, составляющих "группы риска" (44,7% медработников, 95% детей, родившихся у "носителей" HBsAg) не привела к существенному влиянию на активность эпидемического процесса, заметному уменьшению показателей заболеваемости ГВ, уровня носительства НВ-вируса в популяции.

3. Проведение в одном из городов области с высокой активностью эпидемического процесса в течение 3-х лет иммунизации против ГВ вакциной Engerix В подростков 13-17 лет (было привито 81% лиц этого возраста) в сочетании с иммунизацией новорожденных и медицинских работников позволило уже через 2 года добиться снижения показателей заболеваемости в 2,9 раза, а в возрастной группе привитых - в 9 раз.

4. Через 3 месяца после завершения курса иммунизации против гепатита В вакциной "Энджерикс В" у 96,0% привитых подростков были выявлены анти-HBs в протективных титрах, через 1,5 года - 94,5%. Среди вакцинированных медицинских работников такие антитела были обнаружены в эти сроки соответственно у 90,6% и 73,7% обследованных лиц. У детей 1-2-х лет, получивших вакцину при рождении, при обследовании их через 1,5 года после окончания иммунизации анти-HBs в протективных титрах выявляли у 88,5%.

5. У половины вакцинированных подростков и 35% медицинских работников через 3 месяца и 1,5 года после завершения курса иммунизации уровни анти-HBs были выше 500 МЕ/л. Среди детей 1-2-х лет, привитых при рождении, у 32,8% обследованных через 1,5 года после окончания вакцинации анти-HBs были выявлены в тирах выше 500 МЕ/л, и у 6,2% —до 100 МЕ/л.

6. Заболевших манифестными формами гепатита В ни в одной из анализируемых групп привитых на протяжении срока наблюдения (3 года) зарегистрировано не было. Среди вакцинированных против ГВ подростков 13-17 лет частота обнаружения HBsAg составила 0,35%, в то время 22

как в этой возрастной группе до начала иммунизации HBsAg обнаруживали у 2,1% обследованных. У привитых новорожденных и медицинских работников в течение срока наблюдения HBs-антигенемия выявлена не была. Поствакцинальных осложнений у вакцинированных против ГВ не отмечено ни в одном случае. Местные реакции имели место у 2,3% их них.

7. Компьютерное моделирование эпидемического процесса гепатита В в Свердловской области на период до 2030 год позволило установить, что 90% охват иммунизацией против этой инфекции подростков и новорожденных позволит наиболее эффективно и быстро достигнуть существенного снижения (до 7 раз) заболеваемости острым гепатитом В и уровня носительства НВ-вируса в популяции.

Считаю своим приятным долгом выразить огромную благодарность моим научным руководителям - заслуженному деятелю науки, академику РАЕН, профессору И.В. Шахгильдяну и члену-корреспонденту РАЕН, профессору М.И. Михайлову за постоянное внимание, всестороннюю помощь и полученные знания. Выражаю признательность старшему научному сотруднику, кандидату медицинских наук П.А. Хухловичу за оказанную помощь в при написании диссертации.

Выражаю огромную благодарность главному врачу Областного центра санэпиднадзора Свердловской области, заслуженному врачу РФ, к.м.н. Б.И. Никонову за предоставленную возможность заниматься научной работой, постоянную поддержку и помощь в организации проведения научных исследований и оформления работы, заместителю Свердловского Областного центра Госсанэпиднадзора, заслуженному врачу РФ В.В. Романенко, зав отделом профилактики инфекционных заболеваний А.И. Юровских и всем сотрудникам данного отдела, зав. вирусологической лабораторией О.С. Утницкой, врачу-вирусологу А.Ю. Еса-улковой и всем сотрудникам отдела профилактики инфекционных заболеваний и вирусологической лаборатории ОблЦГСЭН, зав. отделом профилактики инфекционных заболеваний ЦГСЭН г. В. Пышма JI.H. Те-рентьевой, врачу-эпидемиологу Т.Ю. Малоземовой и сотрудникам эпи-дотдела этого центра, зав. лабораторией СПИДа г. В. Пышма И.В. Логиновой за оказанную мне помощь в выполнении работы, постоянное внимание и поддержку. Глубокую признательность выражаю ученому секретарю НИИ вирусологии РАМН, доктору медицинских наук Н.П. Косяковой, И.Л. и В.П. Лапшиной за внимание и помощь при оформлении диссертации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. "Современная стратегия вакцинопрофилактики ГВ в России"// Жури. "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии" —1996г. — Том VI, N 4-стр.254-255 (соавт. И.В. Шахгильдян, П.А. Хухлович, В.А. Ананьев, В.В. Романеико, С.М. Клименко).

2. "Особенности эпидемической ситуации и современная стратегия вакцинопрофилактики гепатита В в России"//Тез. докл. Первой международной конференции по вирусным гепатитам. - Минск, 1997г — стр.39-40. (соавторы И.В.Шахгильдян, М.И. Михайлов П.А. Хухлович, В.В.Романенко, А.Ю.Есаулкова, С.М. Клименко).

3. "Стратегия и тактика вакцинопрофилактики ГВ среди населения Свердловской области"// Материалы VII съезда ВОЭМиП - Москва, 1997 г. —стр. 245-246.(соавторы Романенко, А.Ю. Есаулкова, Е.С. Шелкова, Т.А. Пестерева, Л.Н. Терентьева и др.).

4. "Вакцинопрофилактика ГВ в России"// Материалы VII съезда ВОЭМиП -Москва, 1997 г. — стр.261-262 .(соавторы И.В. Шахгильдян, П.А. Хухлович, В. А. Ананьев, С.Н. Кузин и др.).

5. "Впечатляющий пример"// Журн. "Медицина для всех" — Москва, 1997г., N 4, стр. 15-17 (соавторы В.В. Романенко, А.Ю. Есаулкова).

6. "Особенности эпидемического процесса и профилактика гепатита В на современном этапе"// Журн. "Вестник УрГМА" - Екатеринбург, 1997 г. — стр. 93-97 (соавторы В.В. Романенко, А.Ю. Есаулкова, А.И. Юровских, Б.И. Никонов, Т.А.. Пестерева, Л.Н. Терентьева).

7. "Эффективность вакцинации подростков против гепатита В вакциной Эн-джерикс-В'7/ "Уральское медицинское обозрение" №3, 1997 г. — стр. 104-106 (соавторы А.Ю. Есаулкова, Т.М. Мотус).

8. "Влияние вакцинации подростков на эпидемический процесс гепатита В"// Тез. докл. II Российской научно-практической конференции с международным участием "Гепатиты В, С, Д и G - проблемы изучения" - Москва, 1997 г — стр. 185-186 (соавт. В.В. Романенко, А.Ю. Есаулкова, Б.И. Никонов, Л.Н. Терентьева, Т.А. Пестерева, И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов )

9. "Гепатит В - предвакцинальный скрининг"//Журн. "Уральское медицинское обозрение" — Екатеринбург, май 1998 г. — стр. 19-21 (соавторы М.И. Михайлов, И.В. Шахгильдян, А.Ю. Есаулкова, В.В. Романенко).

10. "Иммунологическая эффективность вакцины против гепатита В в различных группах населения"// Журн. "Уральское медицинское обозрение" — Екате:* ринбург, май 1998 г. — стр. 23-28 (соавторы А.Ю. Есаулкова, М.И. Михайлов, И.В. Шахгильдян, В.В. Романенко).

11. "The possibility to reduce hepatitis В morbidity through vaccination of adolescents"/ / Journal of Hepatology"— 1998 r. — Nol Vol. 28 — page 194 (соавт. И.В. Шахгильдян, П.А.Хухлович, М.И.Михайлов, В.В. Романенко, А.Ю. Есаулкова).

12. "Настоящее и будущее вакцинопрофилактики гепатита в России"// Тез. докл. пятого Российского съезда врачей-инфекционистов - Москва, 1998 г. —

стр. 354-355 (соавторы И.В. Шахгильдян, П.А. Хухлович, М.И. Михайлов, В.А. Ананьев, В.В. Романенко, А.Ю. Есаулкова).

13. "Вакцинопрофилактика гепатита В - мировой и Российский опыт"// Тез. докл. VI конгресса "Человек и лекарство" — Москва, 1999 г — стр.345 (соавторы И.В. Шахгильдян, П.А. Хухлович, М.И. Михайлов, В.А. Ананьев, В.В. Романенко, А.Ю. Есаулкова).

14. "Характеристика эпидемической обстановки и современная стратегия вак-цинопрофилактики гепатита В"// Тез. докл. Международной конференции "Эпидемиология и профилактика инфекционных болезней на рубеже XXI века" -С-Петербург, 1999 г. — стр.67-68 (соавт. И.В. Шахгильдян, П.А.Хухлович, М.И.Михайлов, В.А.Ананьев, В.В. Романенко, А.Ю. Есаулкова).

15. "Control of hepatitis В by vaccination in Russia - results and prospects"// Тез. докл. 34-ой сессии Европейской ассоциации по изучению болезней печени - Неаполь, 1999 г. — стр.228 (соавторы И.В. Шахгильдян, П.А. Хухлович, М.И. Михайлов, В.А. Ананьев, В.В. Романенко, А.Ю. Есаулкова).

16. "Level of postvaccination response against hepatitis В among drug users individuals"// Тез. докл. 34-ой сессии Европейской ассоциации по изучению болезней печени - Неаполь, 1999 г. — стр.229 (соавторы М.И. Михайлов, И.В. Шахгильдян, В.В. Романенко, А.Ю. Есаулкова).

17. "Программа вакцинопрофилактики гепатита В и первые итоги ее реализации в Свердловской области"// Сборник научных трудов, посвященный 50-летию ОблЦГСЭН Свердловской области, - Екатеринбург, 1999 г. — стр. 6573 (соавторы А.Ю. Есаулкова, В.В.Романенко, Л.Н. Терентьева, Т.А.Пестерева, И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов).

18. "Трехлетний опыт вакцинопрофилактики гепатита В среди подростков промышленного города"// Тез. докл. Ш-ей Российской научно-практической конференции с международным участием "Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики" - Москва, 1999 г. - стр.122-123 (соавт. А.Ю. Есаулкова, В.В.Романенко, Л.Н. Терентьева, А.И. Юровских, Б.И. Никонов, Е.А. Белов, И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов).

19. "Вакцинопрофилактика гепатита В в России - достижения, проблемы, перспективы"// Тез. докл. Ш-ей Российской научно-практической конференции с международным участием "Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики" - Москва, 1999 г. - стр.251-252 (соавт. И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, П.А. Хухлович, В.А. Ананьев, В.В. Романенко, А.Ю. Есаулкова).

20. "Вакцинопрофилактика гепатита В. Настоящее и будущее"// Медицина для всех - Москва, 1999 г. — №2 - стр.7-10 (соавт. И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, П.А. Хухлович, В.В. Романенко, А.Ю. Есаулкова, С.М. Клименко).

21. "Особенности эпидемической ситуации и роль вакцинопрофилактики гепатита в современных условиях в России"// Русский медицинский журнал -1999 г. - Том 7, № 8 - стр. 355-357 (соавт. И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, П.А. Хухлович, В.А. Ананьев, В.В. Романенко, С.М. Клименко).