Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Разработка профилактических мер снижения посттрансфузионных гепатитов в Республике Узбекистан

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ВСЕРОССИИСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

ХОРВАТ ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА

РАЗРАБОТКА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР

СНИЖЕНИЯ ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ ГЕПАТИТОВ В РЕСПУБЛИКЕ УЗБЕКИСТАН

14.00-29 — гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР ГОЛОСОВА Т. В.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. АЕН РФ ШАХГИЛЬДЯН И. В.

доктор медицинских наук, профессор ВАСИЛЬЕВА В. И. доктор медицинских наук, профессор ЖЕРЕБЦОВ Л. А.

Ведущее учреждение — Кировский институт гематологии

и переливания крови МЗ РФ.

Зашита состоится « » 1992 г.

в « » час. на заседании специализированного совета

Д 074.08.01 во Всероссийском гематологическом научном центре (125167, Москва, Новозыковский проезд, 4а).

С работой можно ознакомиться в библиотеке ВГНЦ. Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,. кандидат биологических наук

РЕУК В. Д.

.'."СТвИй?

!

ОЫЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблеш проф!лактики вирусных гепатитов (ВТ) особенно актуальна для эндемичных регионов, к-которым относится Республика Узбекистан, где показатель заболеваемости ВГ в 1967 г. достиг 1450,9, а гепатита В (ГВ) - 219,9 на 100000 населения и был самым высоким в СНГ. Экономические потери от всех форм ВГ в Узбекистане достигли 204,3 млн.руб., что представляет около трети общесоюзных потерь - 628,8 млн.руб. (М.И.Наркевич с соавт.,

1989).

Вирусные гепатиты являются инфекциями различной этиологической природа с различными путями передачи возбудителей. В настоящее время известны пять типов вирусных гепатитов: А,В,С,Д,Е. Гепатиты А и Е этиологически не имеют значения при гемотрансфузиях, гепатиты В, С и дельта могут передаваться трансфузионным путем.

Все хронические формы болезни, практически вся летальность от вирусных гепатитов приходятся на гепатиты В,С и дельта. Эти инфекции высоко гетерогенш, что проявляется не только в существовании острого гепатита, легких и тяжелых форм хронического гепатита, цирроза печени, гепатоцеллюлярных карцином, но и распространении высокого уровня латентного вирусоносительства среди населения (Н.А.Фарбер с соавт.,' 1981; И.В.Шахгильдян с соавт., 1989; Ш.Х.Ходжа ев с соавт., 1985; А.Г.Рахманова с соавт., 1990; М.О.Фаворов с соавт., 1992; s.Krugпшl ,1981; м.Ке» et а! .,

1990).

Всего в гаре насчитывается более 300 миллионов бессимптомных носителей вируса гепатита В (НТВ), в республиках бывшего СССР - более 15 миллионов; их кровь представляет существенную эпидемическую опасность. Всемирной организацией здравоохранения определены регионы с низкой частотой носительства НВ5А<£ - 0,2-0,5$ (Северная и Центральная Европа, Австралия); умеренной -- 2,0-7,0$ (Восточная Европа, Средиземноморье, Юго-Западная Азия) и высокой - 8,0-20,О/о (Тропическая Африка, Китай, Южная Азия). Исследования, проведенные в различных регионах бывшего Союза, показали, что наибольшая частота выявления носителей НВ5Ад регистрировалась в Среднеазиатском регионе и Молдове (8,0-П,С%), а наименьшая (0,5-2,0$) в Беларуси и Балтии (И. И. Радика с с соавт., 1976; Т.Е.Ворожбиева, Е.С.Кетиладзе, 1982; Р.Я.Херсонская, 1982; А.В.Ясинский с соавт., 1983; Г.И.Макарова с соавт., 1984; Т.В.Го-

лосова с соавт., 1985; С.Н.Цибуляк, 1988).

При изучении инфицированности ЕГВ (по данным определения НВ^А^., анти-НВь,анти-НВс) установлено, что в Северной Америке, Западной Европе, Австралии около Ъ% всей популяции инфицирова] что обусловливает вирусоносительство примерно 0,1-0,5$ населэ! этих регионов. Показатель инфицированности НТВ среди донороспс собного населения бывшего СССР не был одинаков и колебался от 17 до 67,2$ (А.В.Сомова с соавт., 1984; С.О.Вязов с соавт.,19* М.И.Михайлов, 1988; И.В.Губиншивили с соавт., 1988).

Изучение частоты распространения ffi^Ад., анти-НЗ£ и анти-1 среди донор ос по собного населения имеет важное эпидемиодогичес! и прогностичзское значение, может использоваться как показате; инфицированности населения определенной возрастной группы тоге или иного региона и позволяет прогнозировать заболеваемость BI Нередко доноры-но сите ли HBsAcj, пошмо потенциальной эпидемичес кой опасности, которую они представляют для окружающих, могут явиться источником инфекции для реципиентов, что делает проблс му носительства HBsA<j весьма актуальной.

Наиболее опасной является кровь, содержащая одновременно HBaA<j и серологические маркеры, свидетельствующие об активной репликации вируса ГВ - HBeAcj и анти-НВс класса ( с.Tropo et al. ,1978; p.Doinhardt et ,1982). Возможность передачи ВГВ зе висит от наличия у доноров маркеров инфекциозности и от чувствительности реципиента. Риск передачи составляет 0,2$ в регионах с низким распространением НВУ-инфекции и 2,С$ - в эндемичных районах.

В последние годы пристальное внимание уделяется дельта-Bi русной инфекции, приводящей к значительно^ утяжелению течени* гепатита В (Е.С.Кетиладзе, 1987; С.О.Вязов, 1990; Т.Б.Григорь* и др., 1990).

Прогрессом в исследовании гепатита "ни А, ни В" с паренте ральным механизмом передачи инфекции, который в последние годь был обозначен как гепатит С (ГС), явились разработки и примене методов его специфической диагностики (первого и второго тюлений). Происходит накопление фактических сведений о paспрост| нении данной инфекции в различных регионах мира. Антитела к bi русу ГС (анти-НС) обнаруживаются у 2-12$ доноров, в 18-50$ enj ев у больных острым гепатитом и в 60-87$ у больных с хроничеср заболеваниями печени (Т.В.Голосова, 1991; О.О.Знойко, 1992; С. КузиН с соавт., 1992; Т.Я.Яшина с соавт., 1992; ff.Altex et al. 1989; P.Hollinger ,1990).

Использование тест-системы второго поколения дает возмож-| выявлять специфические антитела в большом проценте случа-же в ранней стадии заболевания ( it.iaufs et al. , 1990; chu et aL, 1990). Хронизация-главная проблема гепатита С, ак 40-50$ инфицированных лиц становятся хроническими боль-что приводит к развитию цирроза печени и гепагоделлюлярной :номы (K.Kiyosawa et al., r984;c.Gitnick et al •» 1989, •elie et al., I990;M.Kew et al 1990). Проблема профилактики посттрансфузионного гепатита £ПТГ) ¡тел актуальной в связи с тем, что его удельный вес среди ых гепатитом В значителен и составляет от 2 до 18% (Л.И.Шлях-) с соавт., 1985; Л.П.Хромова с соавт., 1989), а среди детей >го года жизни - 77-89$ (Н.И.Нисевич с соавт., 1981; Т.Н.Сы-1987). В странах, где тестирование крови на HB3Aq. проводит-юокочувствительными методами, около 90$ случаев ПТГ относит-гепатиту С ( S.Krugroan, 1981; Vt.n.Wicîî et al». 1985). Начиная свои исследованйя в 1972 г., мы считали, что дам раз-гки стратегических подходов к решению проблемы профилактики геобходнмо провести глубокое комплексное изучение частоты и юмерностей распространения инфекции, вызываемой ВГВ и ВГС i донороспособного населения Республики Узбекистан. Полная )мзция по данному вопросу могла быть получена только при ис-¡оззнии высокочувствительных тестов для индикации маркеров гго требовало создания высокоактивного препарата, являщего-jновой для их конструирования.

Большую практическую значимость могли иметь исследования по ювлению потенциальной инфекциозности кошонентов плазмы и аратов крови, выпускаемых учреждения!.« службы крови Узбеки-з; использование неспецифических методов профилактики ВГ с гаеральным механизмом передачи возбудителя, к которым отно-i обследование всей заготавливаемой крови на АлАТ; выявление хранение от кроводачи лиц, заяодозреннкх з заражении рвцн-гов гепатитом.

3 Республике Узбекистан отсутствовали данные по заболевае-! ПТГ, что не давало возможности судить об эффективности про-лых профилактических мер.

Все вышеизложенное предопределило постановку настоящих кссле-ii?f; - разработать и внедрить в практическое здравоохранение те;";- мер, направленных на совершенствование диагностики

вирусных гепатитов ВиС, предупреждение их передачи трансфузионным путем.

Цель исследования - разработать и научно обосновать систему диагностики и профилактики посттрансфузионных гепатитов В и С в Республике Узбекистан.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

- усовершенствовать меюды индикации HBV -инфекции; создать препарат и на его основе сконструировать диагностические тесты для определения HBsAq;

- изучить инфицированность вирусами ГВ и ГС донороспособно-го населения различных регионов республики;

- изучить спектр клинико-лабораторных показателей у "здоровых" носителей НВ5 Acj;

- изучить инфицированность трансфузионных сред, локализацию маркеров ВГВ во фракциях плазмы при фракционировании ее по методу Кона;

- получить иммуноглобулин направленного действия против гепатита В;

- совершенствовать комплекс мероприятий, предупреждающих передачу вирусных гепатитов трансфузионным путем;

- оценить эпидемиологическую эффективность комплекса профилактических мер по многолетней динамике заболеваемости посттранс-фузионным гепатитом В.

Научная новизна работы заключается в том, что:

- получена высокоактивная сыворотка, на основе которой созданы тест-диагностикумы различной чувствительности для выявления HBsAcj;

~ разработана модификация определения HBsAq методом радиоиммунного анализа (РИА), позволяющая в два раза сократить время его проведения без снижения чувствительности и специфичности;

- разработан способ, повышающий чувствительность эритроцитар-ного диагностикума;

- впервые в Республике Узбекистан установлено широкое распространение HB -инфекции среди населения, зависящее от ряда факторов (пол, возраст, группы крови, вид донорства, место жительства); составлена карта инфицированное™ ВГВ населения в возрасте 18-50 лет;

- впервые в республике изучена распространенность ВГС среди доноров и гематологических больных, свидетельствующая о широкой его циркуляции;

- установлена высокая частота выявления маркеров НВ\/ во фракциях плазмы и препаратах крови при фракционировании по методу Сона;

- предложена система профилактики ПТГ, состоящая из таких пер,как обследование доноров на НВ^Ас} высокочувствительными методами, определение у доноров АлАТ как суррогатного теста для [ндикации гепатита С, эпидемиологическое расследование случаев ¡аболеваний ПТГ и выявление доноров, заподозренных в заражении ¡еципиентов гепатитом;

- впервые на территории с высоким уровнем инфицированное™ гаселения НВУ изучена динамика заболеваемости ПТГ на популацион-юм уровне и у реципиентов.

Практическая ценность работы:

- получена высокоактивная сыворотка к НВ5Ад (авторское сви-[етельство № 1403415 от 27.02.87 г.). Налажен промышленный вы-[уск препарата (нормативно-техническая документация "Сыворотка

с НВ - антигену ослиная сухая" № 4 и ВФС-42.219, ВС-89). 1а базе НИИГиПК Республики Узбекистан антисыворотка используется ) приготовлении эритроцитарного юлмунодиагностикума, выпускаемого ¡танцией переливания крови при НИИГиПК, производственным отделом МИЗМ Минздрава РФ в г.Нижний Новгород, а также в тест-системе утя радиоиммунного анализа, выпускаемой предприятием "Радиопрепа->ат" Института ядерной физики АН Узбекистана;

- модифицирован метод подготовки к лиофилизации тест-диагнос-:икума для определения НВ3А<^. реакцией обратной пассивной гема-тлютинации (РОПГА), что завершено изменением № 4 от 01.03.89 г.

; регламенту производства "Иммунодиагностикум на НВ -антиген ммуноглобулиновый сухой" № 280-82. По разработанному методу готовится тест-диагностикум для РОПГА, выпускаемый СПК прг НИИГиПК 'еспублики Узбекистан;

- отработан способ получения эритроцитарного диагностикума патент № 4928119/14 от 23.09.91 г.), внедренный на СПК НИИГиПК;

- разработан ускоренный метод постановки РИА (авторское сви-(етельство 1660479 от 01.03.91 г.);

- на СПК НИИГиПК налажен выпуск иммуноглобулина против гепатита В;

- составленная карта инфицированности населения НВУ исполь-¡уется для разработки тактики профилактики;

- созданная система профилактики посттрансфузионных гепатитов шедрена в учреждения службы крови и санитарно-эпидемиологическую ¡лужбу г.Ташкента.

Удельный вес ПТГ в общей заболеваемости гепатитом В снизился с 50,8$ (1974 г.) до 2,Ъ% (1990).

Находят практическое применение методические рекомендации: "Профилактика посттрансфузионного гепатита и антиген гепатита В", Ташкент, 1976; "Эпидемиологическое расследование случаев заболеваний вирусным гепатитом В", Ташкент, 1984; "Применение эри-троцитарных диагностикумов для индикации НВ5А^ в реакции обратной пассивной гемагглютинации", Ташкент, 1984; "Современные методы диагностики маркеров вирусного гепатита В", Ташкент, 1991.

Оформлено 4 рационализаторских предложения: "Использование геля из "агара порошка" для выявления антигена гепатита В и антител к нему методом иммуноэлектроосмофореза", 1979; "Применение силикогеля для концентрации исследуемых сывороток", 1980; "Приготовление иммунодиагностикума для определения антигена "В" на носителе из масштабной фильтровальной бумаги", 1981; "Способ предварительного замораживания иммунодиагностикума на НВ^-антиген" , 1989.

Реализация научных исследований.

Основные положения диссертации отражены в 72 научных работах, 4 методических указаниях, 3 заключительных отчетах по НИР, экспериментально-производственном регламенте № 187-89 и ВФС 42-219, ВС-89 , 2 изменениях № 4-89 и 4-90 к производственному регламенту Л 280-82 "Иммунодиагностикум на НВ£Ас| эритроцитарный иммуногло-будиновый сухой", 2 авторских свидетельствах "Способ получения иммунодиагностикума гепатита В" № 1403415 от 27.02.88 г. и "Способ выявления поверхностного антигена гепатита В в сыворотке крови" № 1660479 от 01.03.91 г.; положительном решении № 4928119/14 от 23.09.91 г. на выдачу патента ГСпособ получения эритроцитарного диагностикума".

Разработки экспонировались на международных выставках в КНДР (1987 г.), Республике Афганистан (1988), ВДНХ СССР (1989), ВДНХ Республики Узбекистан (1989, 1991). Разработка "Иммунодиагностикум для определения антигена гепатита В" награждена дипломом П степени ВДНХ УзССР (1987).

Апробация работы.

Основные результаты диссертации были доложены на научных съездах, конференциях, обществах: всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Баку, 1979 г.), республиканском пленуме проблем ной комиссии "Вирусные гепатиты" (Москва, 1986, 1989), междуна-

родном симпозиуме "Вирусные гепатиты" (Ростов, 1990), П и Ш съездах гематологов и трансфузиологов Узбекистана (Ташкент, 1983, 1990), 1У съезде гигиенистов, санитарных врачей, эпидемиологов, \мкробиологов и инфекционистов Узбекистана (Ташкент, 1980), научно-практической конференции, посвященной 40-летию НИИГиПК МЗ УзССР (Ташкент, 1980), республиканской научно-практической конференции по инфекционному гепатиту (Ургенч, 1979), республиканских семинарах "Современные методы обследования доноров на наличие австралийского антигена и бактериологический контроль крови" (Ташкент, 1978, 1989), рабочем совещании врачей учреждений службы крови республики на тему "Современные методы индикации НВ-ви-русной инфекции" (Ташкент, 1984), семинаре-совещании по вопросам дифференциальной диагностики вирусных гепатитов (Ташкент, 1988), республиканском семинаре "Трансфузионно-инфузионная терапия и оказание гематологической помощи больным с заболеваниями системы крови" (Ташкент, 1988), научно-практических конференциях по актуальным вопросам гематологии и трансфузиологии (1987, 1988,1989, 1990), заседаниях Ташкентского научного общества гематологов и трансфузиологов (1984, 1986, 1987, 1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. СЕРОдаГНОСТИКА. ГЕПАТИТА В.

I. Получение высокоактивной иммунной сыворотки.

Одним из методических подходов, позволяющих иметь достоверные данные о инфицированное™ населения ВГВ, является использование высокочувствительных тестов для выявления маркеров H3V. Важный биологический компонент, используемый в производстве диагностических тестов для определения HBsAq, - высокоактивная антисы-ворогка. Для получения антисыворотки проводились циклы иммунизации двух ослиц очищенным препаратом HB^Aq. Очистку HBsAq проводами в лаборатории этиологии и патогенеза вирусных гепатитов (рук. проф. В.А.Ананьев) Института вирусологии км.Д.'Л.Ивановского РАКИ и на предприятии "Радиопрепарат" Института ядерной физики АН Республики Узбекистан.

Первое животное иг.иунизировали по схеме, разработанной З.А. Ананьевым с соавт. (I960) в НИ' вирусологии, первую иммунизацию проводили через 15 дней после предварительного взятия крови. 13sAq вводили подкожно в область лопаточных лимфатических узлов с полным адъювантом ¿рейвда. Доза iB^Aq по белку составляла 150 мкг. Специфические антитела с титром 1:32 выработались уже через две недели.

Вторую и все последующие (4) реиммунизации проводили без адъюванта, только очищенным препаратом НВ5Ад в количестве 200250 мкг с интервалом в 40-50 дней. В результате была получена иммунная сыворотка с титром 1:1028 (рис.1).

Второе животное иммунизировали по разработанной нами схеме, отличающейся тем, что при 4-й и 8-й иммунизациях вводили НВ5Ад в количестве 100 мкг с полным адъювантом Фрейнда непосредственно в лопаточные лимфоузлы (по 50 мкг с каждой стороны) и 200 мкг во все остальные точки. Через 40 дней после 4-й реиммунизации титр антител достиг 1:1024. Через 20 дней, несмотря на снижение титра, реиммунизация в количестве 200 мкг НВ5А$ привела к его повторнсу-му повышению, причем наибольший титр (1:4000) был достигнут после 8-й реиммунизации.

Через год после последней реиммунизации введение НВ3Ад (300 мкг) во все предыдущие точки иммунизации привело к повышению титра до 1:4000.

Контроль антисыворотки сводился к определению наличия антител к нормальным сывороточным белкам человека и специфичности.

Присутствующие в антисыворотке антитела к нормальным белкам человека не адсорбировались, так как при рабочем разведении ее в 200-500 раз концентрация неспецифических антител находится за пределам разрешающей способности преципитационных методов.

Для коммерческого выпуска препарата были отработаны параметры его стабилизации (заморозка, лиофильная сушка). Использование для приготовления иммунодиагностикумов коммерческого препарата позволяет стандартизировать и унифицировать их технологические параметры.

2. Усовершенствование методов серодиагностики гепатита В.

Ниже представлены данные по усовершенствованию диагностических тестов различной чувствительности, используемых для выявления НВ^Ад. в крови.

I. Разработан преципитационный иммунодиагностикум путем его адсорбции на гигроскопическом твердом носителе.

В качестве носителя использовали гигроскопическую подложку с нанесенными координатами, образующими квадраты со стороной 5 мы, предназначенные для точного учета числа доз в единице площади подложки.

Экспериментально была определена сорбционная емкость подложки на единицу ее площади путем нанесения возрастающих объемов антисыворотки с титром антител 1:512 (ВИЭ0Ф). После высушивания при

.1. Титры антител к Щ-Ад в процессе длиЗельной иммунизации ослиц реакцией вертикального иммуноэлектроосмофореза (ВИЭОФ); а - первое животное, б) - второе животное. По оси абсцисс-интервалы (в днях); по оси ординат - титры. АФ - адъювант Фрейнда. Стрелка,, направленная вниз, означает кровопускание, вверх — иммунизацию.

С и.элюирования дистиллированной водой из расчета I мл 1^0 на носителя определяли титр антител. Оптимальная сорбционная ем-ть подложки составила 14 мил, так как последущее увеличение зсенных объемов нативноЗ антисыворотки не приводило после элюи-зния к возрастанию титра анти-йВ5. Антигенный компонент также эсили в объеме 14 лил. И антительный компонент диагностику?,га, ятигенный сохраняли свою активность при +4°С в течение-18 ме— эв, при +18 +24°С « в течение 12 месяцев.

Параллельное обследование на НВ5Ас^ сывороток 2000 резервных эров иммунодиагностикумом, выпускаемом НИИ эпидемиологии и мик-юлогии им.Н.Ф.Гамалеи и приготовленным на гигроскопическом ?дом носителе, различий в частоте выявления НВ^Ад. не обнару-з.

Предложенный способ приготовления иммунодиагностикума пзгтем зрбции высокоактивной антисыворотки к НВ,. Ад. на гигроскопичес-носителе прост и экономичен, так как в отличие от существую-технологии не предусматривает адсорбцию сухой плазмой и лио-1зацкю. Данный тест-диагностикум, кроме определения НВ$А<^в щах реакции преципитации в геле (РПГ) и ЕИЭОФ, может исполь-

зоваться в качестве нейтрализующего агента при постановке ш чувствительных тестов для определения НЗ, Ад.

3. Усовершенствование технологии приготовления диагностического теста для РОПГА.

Согласно регламента производства иммунодиагностикума э] цитарного сухого одним из этапов его производства является ] варительное замораживание препарата. Процесс замораживания > ит из нескольких этапов, предусматривающих: охлаждение спир температуры -40° -50°С в низкотемпературной холодильной кам течение 15—16 час., заморозка содержимого ампулы в охлажден спирту (10-15 мин.), хранение и закаливание препарата в теч 12-15 час. и охлаждение кассеты сублиматора в течение 4 час многоэтапный процесс подготовки препарата к лиофилизации на менен на более простой способ, заключающийся в заполнении я кассеты сублиматора жидким азотом с последующим погружещем ампул с препаратом. Одновременно с заморозкой препарата прс его закаливание и охлаждение кассеты до нужной температуры, температура жидкого азота - 196°С. Приготовленный препарат высушивания отвечал' всем требованиям, предъявляемым к готот препарату согласно типовому регламенту. Экономический эффе? внедрения предлагаемого нами способа при выпуске 500 тыс. ; парата составляет 963 руб.

Отработан новый коныэгирукщий агент для сенсибилизацга троцитов, повышающий чувствительность РОПГА в 1,5-2,0 раза жительное решение на выдачу патента № 4228119/14 от 23.09.;

4. Модификация метода РИА*для определения НВяАд.

Одним из недостатков метода является длительность исс.

ния, задерживающая получение результатов до. 2-х суток. Это твльство значительно осложняет работу учреждений службы кр< когда ряд компонентов и препаратов (свежезамороженная плаз) мытые эритроциты, тромбоконцентрат и др.) необходимо готов: течение первых часов после заготовки крови.

Для сокращения времени постановки реакции использовал стоянное магнитное поле при сохранении чувствительности и фичности метода. Первоначально проводили поиски температур времени инкубации. Известно (Т.Чард, 1981), что уменьшение ни проведения анализа возможно при увеличении температуры ции, но существует критическая величина температуры, равна

!8°С, превышение которой приводит к значительной степени увели-¡ния частоты ложноположительных результатов в связи с неспеци~ пестам связыванием радионуклида.

Для определения критической температуры исследовалась па-;ль из 300 донорских сывороток. РИА проводился традиционным юсобом и при различных температурных режимах (от 20°С до 45°С). гработанный температурный режим равнялся 38°С. Определен вре-энной параметр, соответствущий 8 часам - первая инкубация, часам - вторая инкубация.

При изучении влияния постоянного магнитного поля на скорость роведения реакции из трех магнитных источников выбран один, в отором скорость счета связанного радионуклида, находящегося в оле источника, была выше нижней границы положительных результа-ов.

Разработанный метод постановки РИА в постоянном магнитном :оле при температуре 36-38°С позволяет в два раза сократить вре-я проведения реакции без снижения чувствительности и спеиифич-гости метода.

П. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МАРКЕРОВ ВИРУСА ГЕПАТИТА В СРВДИ ДОНОРСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

К началу наших исследований отсутствовали данные по выявле-шю маркеров инфицирования вирусом гепатита В среди здорового до-юроспособного населения региона. Анализ материала проводился с учетом ряда факторов: пола, возраста, групп крови, вида донорства, места жительства.

После накопления таких данных стало возможным провести оценку широты распространения указанного вируса и разработать тактику профилактических мероприятий.

I. Частота обнаружения НВс.Ас^ у доноров различными по чувствительности методами (ВИЭОФ. РОПГА. РИА).

Для выявления НВ5Ад использовали различные по чувствительности методы, что дало возможность установить-распространенность

и провести оценку уровня его носительства среди доноров всех областей республики. На наличие НВ5Ад. за период' 1972-90 гг. было обследовано 278000 доноров методом ВИЭОФ, 14910 - методом РОПГА и 8530 - методом РИЛ, в возрасте от 18 до 60 лет, проживающих в различных районах Узбекистана.

После статистической обработки анализ материала показал, что частота выявления Н35Ас^ составила 3,4$ (по методу ВИЭОФ) и 9,7%

(РИА). Выявляемосггь ffil-Aq по областям была также различной и варьировала в РИА от 7,73» до 11,5$ (рис.2). Установлена также, чтс в целом по республике процент лиц с высоким птром HB,Aq составил 3,4£, а с hzskhm - 6,3$.

По ряду областей (Сырдарьинско!, Сурхандарьинской, Наманган ской, Кашкадарьинской и Каракалпакстану) при высокой частоте выявления ffi^Aq (9,5—II,4?) наблюдалось и большее число лиц (3,75,3$) с высоким его титром. В некоторых областях (Ташкентской, Ферганской, Бухарской) частота циркуляции HBS Aq среди доноров <3ы ла невысоко! (6,5-8,3$) и малым число лиц с высоким титром HBtA<j (2,3-2,8$).

Использование различных по чувствительности методов дало во; можность выявить среди »дорогого населения лиц - носителей HBsAq с высокой или низкой его концентрацией в сыворотке крови, что является немаловажным фактором как в плане прогноза хронического вирусоносительства, так и эпидемиологическом. Известно, что у лш в крови которых HBsAq. циркулирует в высоком титре, часто присутствует HBeAq,- свидетель с твупций о репликации вируса ГВ и актив-.ном патологическом процессе в печени. Лица - носители этого антигена представляют опасность как источники инфекции (G.H.Hafnagle et el., I98I;P.;3.Dlegutis et al .,1986; B.O.Hanson et el,1986).

Проведенные исследования показали, что среди антиген-позитивных доноров нашего региона НВеАд выявлялся в 15,5$ случаев, а анти-НВе - у 43,6$ лиц. Установлена прямая зависимость мезду частотой обнаружения HBeA<j, анти-НВе и концентрацией HBjAq. У лиц с высоким титром HB^Aq. чаще обнаруживался HBgAq. и реже - анти-НВе. Кроме того, HBgAg удавалось выявить чаще у женщин, чем у мужчин, а также среди доноров в возрасте 18-29 лет, что совпадает с результатами аналогичных исследований (Е.С.Кетиладзе, I98I;a.Лидса, 1981).

Полученные данные подтверждают исследования, показавшие высокую частоту' циркуляции HBeAq, особенно у лиц молодого возраста, в регионах, эндемичных по ВГВ (Молдова, .Кыргызстан). Вероятно этот факт объясняется тем, что наиболее поражаемой группой являются дети, и уже в детском возрасте формируется носительство HBsA<j с наличием HBgAq. (М.И.Михайлов, 1988; Т.Я.Ядина, 1990).

В целом среди резервных доноров Республики Узбекистан уровень носительства HBsAq (7,7-11,5$) оказался в 2,5 раза выще, чем среди доноров РФ (Т.В.Голосова с соавт., 1983). в 1,5 раза выше

Вт

9-

ет® с

\г> И со X

7-

а

I и

ш

5 и

к

Л

со

£ <и

=Г Н о о.

СГ 1-

гг! % <

У: < $ С

ъ/,

22.

I

0

0 /

/

/

:.! /

1 ✓

у

4 5

□-ВИЭОф

ю

□-Р0ПГА И-РИА

Рис.2.

Частота шявления НА^Ад.разными методами у резервных доноров областей республики Узбекистан. Области: 1-Ташкентская, 2-Самаркандская, З-Сырдарьинская, 4-Зерганская, 5-Наманганская, 6-Андижанская, 7-Бухарская, 8-0урхандарьинская, &-Кашкадарьинская, Ю-Хорезмская, П-Каракалпакстан.

доноров Грузии (Д.А.Сакварилидзе с соавт., 1983) и ниже, чем доноров Молдовы (С.Н.Цибуляк, 1988). По классификации Ф.Деинх да с соавт. (1982) наш регион можно отнести к регионам Ш степ эндемичности по вирусному гепатиту В.

2. Частота встречаемости HBeAq. у доноров в зависимости от пола, возраста, групп крови, вира ронорствз. места жительства.

Анализ частоты встречаемости НВ5А^ среди доноров в завис мости от пола показал, что среди мужчин в 1,5 раза чаще ветре лись лица с высоким его содержанием в сыворотке крови. Это ps личие полностью нивелируется при использовании метода РИА, и тавляет 9,7$ у мужчин и 9,5$ у' женщин.

Полученные наш результаты аналогичны данным других исс; вателей (С.А.Мукомолов с соавт., 1984), которые также указывг на отсутствие разницы в частоте выявления HBsAq у мужчин и же щин при использовании методов высокой чувствительности. Ыожнс предположить, что носительство HBaAq у женщин чаще, чем у муз протекает с наличием в крови более низких концентраций антиге которые не улавливаются малочувствительными методами.

HBsAq досто'.-рно чаще (Р< 0,01) выявлялся у доноров в в< те 18-29 лет (10,4$) по сравнению с более старшими возрастай! группами. У лиц в возрасте 30-49 лет он составил 9,2$, 40-49 - 7,9$ и 50 лет и старше - 5,7$. Это одинаково относилось liai мужчинам, так и женщинам, проживающим во всех районах респуб.

Результаты напшх исследований подтверждают данные Л.И.Ш. тенко (1985), по мнению которой вирус гепатита В, как и болы ство других широко распространенных возбудителей, более инте но циркулирует среди детей и лиц молодого возраста. Этот при характерен как для скрыто протекающего эпидемического процес формирующего в основном вкрусоносительство, так и для клинич выраженных заболеваний. Снижение количества носителей с возр говорит о том, что состояние носительства вируса гепатита В всегда является пожизненным.

Анализ частоты носительства НВЬА^ в зависимости от. груп крови поназал статистически значимое различие (Р< 0,001) меж цами с группой крови АВ(1У) - 8,25» и донорами с другим груп крови (01 - 10,2$; АП - 10,3$; ВШ - 9,4$).

Результаты 16-летнего исследования частоты встречаемост HBsAq среди доноров в зависимости от вида донорства показали

использовании в учреждениях службы крови метода ВИЭОФ число вленных лиц-носителей НВ^Ад среди кадровых и резервных доно-было одинаковым и составило соответственно 2,0$ и 2,2$

бл.1).

В дальнейшем процент Щ,- положительных лиц среди кадровых оров из года в год снижался за счет выявления и отстранения от донорства и достиг 0,68$ (1981-82 гг.). Среди резервных оров частота обнаружения НВ^Ас^ была достоверно выше (Р< 0,05), среди кадровых; наблюдалась лишь незначительная тенденция го снижению. Данные об антигенемии среди резервных доноров ажает уровень носительства НВ5А<^, характерного для населения еделенного региона.

Таблица I.

Результаты обследования доноров на наличие НВ5А^

'О- Годы об- Кадровые доноры !Резервные доноры

следования Чис- ¡Доноры •' ЛО !крови об— ¡выявлен след. ¡Н35Ас| ! Число об-след. ¡Доноры ¡плазмы ¡выявлен 1" V «г ¡Всего ¡выявлен ¡об- |НВ5Ас^ ¡след. ; !' 1ав5 \% " I 1 1

} авз) Ъ ; авз| % 1 ! )

1973-74 2193 45 2,0 616 24 3,8 5451 119 2,2

ЮФ 1981-82 2202 15 0,68 818 9 1.1 8264 156 1,9

1983-84 1386 46 3,3 523 35 6,7 6613 393 5,9

[ГА 1987-88 1335 24 1,8 485 20 4,2 "5878 320 5,4

'А 1989-90 893 80 8,9 402 38 9,4 5710 577 10,1

При использовании методов высокой чувствительности наблюдает-та же закономерность, что и при использования метода ВЛЗОФ. :тота выявления 1СЗьАс^ была вше у резервных доноров (РОПГА -5,9$, РИА - 10,1$), чем у кадровых (3,3$, 5,9$ соответственно), годами наблюдается снижение частоты выявления лиц с Н35-антиге-жей.

Среди доноров плазмафереза НВ^А^, независимо от используемо-мэтода, циркулировал в 1,5-2 раза чаще, чем среди доноров кро-. данный факт можно объяснить тем, что доноры плазмафереза гсыае нагружены различными парентеральными манипуляциями, чем ^чные доноры, а следовательно и больше подвержены возможности ражения вирусом гепатита В.

Носительство НВДс^ среди доноров, проживающих в сельской местности Республики Узбекистан было несколько выше (9,8$), Чем у городских жителей (7,9$); согласно отчетности, на селе выше и заболеваемость гепатита™. Однако указанное различие оказалось статистически недостоверным.

Следующим маркером, подлежащим изучению, являлись антитела к Ш^Ад (анти-НВь), исследование которых, необходимо и для изучения иммунной защищенности населения, и для получения сырья для приготовления иммуноглобулина направленного действия против гепатита В. На анти-НВ5 было обследовано 11704 доноров, из них кадровых 3500, резервных 8204. По республике частота выявления ан-' тител среди резервных доноров составила 39$} по областям она была различной и варьировала от 29,3$ до 47,1$. В Самаркандской, Андижанской, Ферганской областях и Каракалпакетане иммунная прослойка донороспособного населения' была достоверно ниже (Р< 0,05) и равнялась 29,5-32,0$. По Сурхандарьинской, Бухарской, Кашка-дарьинской областям эти показатели были выше (Р< 0,05), составляя 43,0-47,0$.

Обращает вниггние тот факт, что в областях с более высокой прослойкой иммунного населения отмечался и высокий процент лиц -носителей НВ5А(£. (Сырдарьинская, Бухарская, Сурхандарьинская, Хорезмская области). Исключение — Каракалпакстан, где при высокой частоте встречаемости носителей НВ5А(^ (11,4$) число доноров с анти-НВ5 составило 29,9$.

Анализ материала по тестированию сывороток на анти-НВ5 в различных возрастных группах показал, что в целом по республике антитела достоверно чаще (Р<0,05) встречались у доноров в возрасте 30-39 лет и старше; Ряд областей в эту закономерность не укладывался, достоверно чаще (Р < 0,01) антитела выявлялись у лиц в возрасте 18-20 лет (Ташкентская, Бухарская области) и 40-49 лет (Самаркандская).

В зависимости от пола анти-НВс, в целом по Узбекистану "чаще встречались у женщин (41,6$), чем у мужчин (37,2$); показатель статистически достоверен (Р<0,05).

Среди кадровых доноров число лиц с анти-НВь было больше, чем среди резервных, и составило 36,2$ против 27,2$. У доноров плазма-фереза анти-НВ5 обнаружены 39,4$, у иммунных и изоиммунных доноров они были выше - 44,3$, по-видимому у этой группы доноров идет неспецифическая стимуляция выработки антител за счет иммунизации.

3. Частота выявления анти-НВс у доноров.

Одним из маркеров инфицирования организма человека вирусом ■епатита В являются циркулирующие в.крови антитела к НВ5Ас^. Для ценки широты распространения НВУ -инфекции в различных регио-[ах республики было проведено определение анти-НВс среди резерв-их доноров, проживающих в 8 областях. Анти-НВс (суммарные) иден-•ифицировали с помощью метода РИА. Анализ материала проводился с четом пола, возраста, вида донорства.

Проведенные исследования показали, что в целом по региону встота выявления анти-НВс у доноров составила 36,8$. По отдель-им областям она была различной. Так, самый высокий процент лиц : антителами к анти-НВс (46,4-59,7$) наблюдался в Снрдарьинской [ Андижанской областях, несколько ниже (31,0-38,2$) был в Ферган-:кой, Ташкентской, Наманганской и самый низкий (22,7-29,5$) у юноров из Самаркандской, Бухарской и Кашкадарьинской областей, .нтитела к НВсА^. с одинаковой частотой выявлялись у мужчин (36,6$) [ женщин (37,1$). С увеличением возраста возрастала доля серопо-1итивных лиц с анти-НВс: 18-29 лет - 30,0$, 40-49 лет - 36,3$. Зта закономерность наблюдалась и среди мужчин, и среди женщин, [аиболее часто (37,5$) анти-НВс тестировали в сыворотке крови до-юров плазмафереза, реже у кадровых (33,9$) и доноров резерва 23,3$).

Опасной в плане передачи НВУ трансфузионным путем является :ровь доноров, отрицательных по НВс,А<^, но содержащих анти-НВс ЦМ ( ИГ.Н.ОегИсЪ ег а1 .,1986).

Тестирование на анти-НВс М сывороток крови Н83-позитивных юноров показало наличие этих антител в 42$ случаев. Из общего иола НВ5—негативных доноров суммарные анти-НВс регистировались г 30$ лиц, и только 0,96$ доноров содержали анти-41В М. По дан-шм Т.В.Голосовой с соавт. (1991), среди доноров г.Москвы частота «явления анти-НВс Г^М составила среди НВ6-позитивных доноров ¡3,3$, среди НВ5-негативных - 0,47$.

Наличие антител к одному или нескольким детерминантам НВУ южно использовать как серологическое доказательство контакта с ¡той инфекцией в прошлом. Из литературных источников (С.0.Вязов, !987) известно, что основными показателями, отражающими распро-¡транение инфекции, вызываемой ВГВ, является определение марке-юв вируса ГВ - НЕ^А<^, анти-НВь, анти-НВс. Следовательно на осно-(ании полученных нами данных можно судить о инфицированности ВГВ

9~Кашкадарьи некая.

роспособного населения Узбекистана (рис.3).

Как показывают представленные на рисунке суммарные данные, гаакхцие частоту обнаружения трех маркеров, в различных регио-республики были неодинаковы и колебались от 70,0$ (Самаркавд-: область) до 96,1$ (Андижанская область), а в целом по рес-шке равнялась 85,5$, в то время как инфицированность доноров :вы составила 45$, а доноров США только 8$ (Т.В.Голосова с ¡т. ,1991).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о широ-распространении маркеров HBV среди донороспособного населе-республики в возрасте 18-50 лет. Задача борьбы с этой инфек-i в эндемичных регионах не может решаться только за счет прочтя санитарно-эпидемиологических мероприятий, должны быть ис-.зованы и другие подходы, одним из них является активная им-1зация населения.

4. Частота встречаемости антител к дельта-вирусу.

Исследования последних лет указывают, что инфекция, вызывае-вирусом гепатита дельта (ЗГД) распространена во многих стра-мира; при сочетании гепатита В и дельта инфекции наблюдается roe формирование хронических форм гепатита (С.0.Вязов, 1987, Aleasen et el.,1982; D.M.Novick et al-,1985).

Для репликации дельта вируса необходимы присутствие НВУ и ячие НВ^А^, который является его составной частью ( K.Gmeiin, 3).

Антитела к дельта-антигену является патогенетическим сероло-еским маркером дельта-инфекции и как антитела к НВс 1.1

детельствуют об активной репликации вируса. Присутствие анти-ьта в сыворотке носителей H3sAc^ позволяет определить группу ей, для которых риск тяжелых поражений печени в 4 раза выше, у обычных носителей НВ^Ад, и является показателем для проведе-биопсии печени ( s.a.Arico e-t al.,1985). Доказано, что анти-ьта позитивные популяции могут служить источником передачи ьта-инфекпии, так как в сыворотке крови у них обнаруживается ъта-ассоциированная РНК ( M.Eilzetto et al.,1985).

Проведенное тестирование сывороток крови доноров с НВ5-ан-енемией у 17,4$ лиц выявило антитела к дельта-антигену. Полу-.ные данные согласуются с рёзультЗтами определения анти-дельта отелей г.Алма-Аты, где частота выявления составила 15,7$ (С.О. !0В с соавт., 1986).

Отметим, что у лиц, проживающих- в европейской части РФ, антитела были обнаружены только у 3,3$, что свидетельствует о различной активности циркуляции ВГД среди HE^Aij положительных лиц.

Таким образом, Среднеазиатскйй регион гиперэндемичен не только по заболеваемости ГВГ, но и по дельта- вирусной инфекции, что подтверждают исследования Ш.Х.Ходжаева с соавт. (1990), Ш.Т.Алимова с соавт. (1990), Т.Л.Яшиной (1990) и др.

Ш. ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ АНТИТЕЛ К ВИРУСУ ГЕПАТИТА С.

Одной из актуальных проблем современной медицины является проблема вирусного гепатитамки А, ни В1 с парентеральным механизмом передачи. Только в США ежегодно этой формой ВГ заболевают 120000 человек, из них 90000 связаны с гематологическими процедурами (доноры, реципиенты крови, её препаратов). Процент заболевших от числа получавших препараты крови достиг 10 (Y.vandepitfa, 1981).

Вирусный гепатит,,ни А, ни В, обозначенный в 1989 г. как гепатит С (ВГС), ранее диагностировался путем исключения других сходных гепатитов.

Создание диагностической тест-системы для определения антител к вирусу гепатита С (анти-НСУ) дало возможность проводить исследования по.частоте распространения данной инфекции среди населения, проживающего в различных регионах мира.

Отличительной особенностью НСУ является • то, что инфицированные лица имеют низкие уровни виремии и соответственно малые титры анти-вирусньх антител в сыворотке крови (y.w.Cassart et al- .1982), присутствие в крови антител указывает, что индивидум инфицирован НСУ, является носителем вируса и способен передать гепатит С. В высоком проценте случаев (67-85) анти-НСУ обнаруживаются у хронических больных и у 15-25$ больных острым гепатитом (М.О.Фаворов с соавт.,1992;R.Laufjs et al .,1990;p.N.ielle et al .,1990). Быстрое исчезновение анти-НСУ при выздоровлении от острой инфекции, отсутствие других маркеров НСУ уменьшает возможности эпидемиологии этой назологической формы гепатита (м.ьшсли e-t al-» 1990). Одной из серьезных проблем ВГС является хронизация, 40-50$ инфицированных лиц становятся хрониками с последующим развитием цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы (М.А.Фаворов, 1981; T.K.Dienstad» 1983; g.Gitnicb et al •.1986} G.Mandeil ,1990).

Первые исследования показали различную распространенность данного вируса среди здорового населения. Так, в европейских

iHax анти-НСУ выявлялся у 0,4-0,7$ обследованных (н.Laufs et al 1990), у лиц, проживающих в Юго-Восточной Азии - в 2-7$ слу-I (M.Iiinchu et al., 1990). Среди-резервных доноров, проживаю-в различных географических зонах бывшего СССР, процент обна-!ния анти-НСУ варьировал от I до 12. Высокая частота анти-НСУ гистрирована у доноров о повышенным уровнем АлАТ - от 10 до у больных гемофилией - от 67 до 82$, у больных гепатитами :ной этиологии - от 9 до 18$ случаев (Т.В.Голосова с соавт., ; Т.Л.Яшина с соавт., 19925 М.И.Михайлов о соавт., 1992; zan e-t al., I990;P.N.lGlie et al ., I990;R.Ataifien]ieave ,

0.

Результаты двухкратного-исследования сывороток крови доноров нти-НСУ методом ИФА с диагностикумами фирм "Abbott" и "Ortho" зали, что в нашем регионе вирус гепатита С имеет такое же рас-транение, как и НВ-вирусная инфекция (таб'л.2).

Таблица 2.

Частота выявления анти-НСУ среди доноров

¡Число обеде- ¡Выявлены анти-НСУ j дованных

нтингент следованных

1 ав

»

овые доноры 142

рвные доноры 725 ры с высокой активностью

АлА? 75 ры, заподозренные в зара-

и реципиентов гепатитом 110

30 II 19

5,6 4,1

14,6

17,2

Всего: 1052 68 6,46

Из таблицы следует, что среди доноров резерва процент обна-ния анти-НСУ был ниже, чем среди кадровых, однако различие ыло статистически достоверно. Данные о высокой частоте цирку-и анти-НСУ у доноров с повышенным уровнем АлАТ и доноров, зазренных в заражении реципиентов гепатитом, подтверждается ре— татами исследований ряда отечественных и зарубежных авторов .ГОЛОСОВЭ С СОавТ., 1991; Б.Кигап et а!., 1990). Эпидемиологическая характеристика НСУ-инфекции подобна тако-вирусного гепатита В и определяется частотой вирусоноситель— среди здорового населения, социальными факторами, а также

организацией системы отбора донорской крови и объемом ее использования. Для выявления латентных вирусоносителей гепатита С и проведения дифференциальной серологической диагностики у больных острым гепатитом необходима разработка и внедрение отечественных чувствительных тестов в практику работы учреждений службы крови к лечебно-профилактических учреждений.

17. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОНОРОВ-НОСИТЕЛЕЙ НВ6А^.

"Носительство" НВ6Ас} в настоящее время является проблемой большого социального и медикобиологического значения. По данным ВОЗ более I млрд. людей инфицировано ВГВ; около 300 млн. является носителями этого вируса. Доказана роль антигеноносителей как источников передачи вируса гепатита В при проведении парентеральных манипуляций, а также трансфузиях крови и ее препаратов (Т.В. Голосова с соавт., 1977, П.А.Хухлович, 1982;м.1ае1воп , 1976).

Перед нами стояла задача - с помощью рутинных методов, применяемых в клинико-биохимических лабораториях, дать заключение о функциональном состоянии печени бывших доноров - носителей НВ3 А^

На протяжении трех лет в динамике под наблюдением находилис 42 донора-носителя НВ5А^. За указанными лицами клиническое наблю дение проводили врачи-инфекционисты районных поликлиник. Лабораторное обследование включало выявление маркеров ВГВ и биохимичес ких показателей (билирубина, активности аминотрансфераз, альдола вы, тимоловой, сулемовой проб, определение протеинограммы). Тестирование сыворотки крови и биохимические показатели проводили в динамике по 5-10 раз на протяжении всего срока наблюдения. При эпидемиологическом расследовании особое внимание обращали на выявление данных о наличии контактов с больными гепатитом, стационарном лечении, оперативном вмешательстве, гемотрансфузиях, внут римышечных инъекциях, внутривенных вливаниях и других парентерал ных вмешательствах, а также на жалобы о нарушении функции желудо но-юшечного тракта и печени.

Из 42 человек 25-50 лет 30 человек мужского пола, трое были кадровыми донорами со стажем от I до 5 лет, остальные 39 сдавали кровь 1-2 раза в год. Из них 20 человек были донорами до появления у них НВс,А^, на протяжении 2-3 лет, -у 19 НВ5А<^ был выявлен при первичной сдаче крови. Ни на одного из них сигналов из СЭС о заражении реципиентов гепатитом не поступало.

При сборе эпидемиологического анамнеза было установлено, что 12 человек перенесли заболевания, терапия которых включала многочисленные парентеральные манипуляции, в том числе гемотрансфузии (4 донора). Многократно лечились у стоматолога трое, у двоих был контакт с больным гепатитом. Следовательно, у 17 из 42 человек (40,4$) был отягощенный эпидемиологический анамнез.

Клинические проявления гепатита не были выявлены ни у одного из обследуемых. Жалобы на периодические расстройства санкции печени отмечены у 14 антигеноносителей (33,3$); они заключались в нарушении аппетита, непереносимости жирной пищи, недомогании, тяжести и боли в цравом подреберье. У 6 лиц наблюдалось увеличение печени.

Н35А^ был выявлен у всех доноров. Перепетирование Щ_Ас} отмечалось на протяжении всего срока наблюдения у 39 лиц, у троих удалось проследить лишь однократное его наличие, причем у двоих стали выявляться антитела. Следует отметить, что у 15 лиц (35,7$) НВ5Ас| периодически выявлялся только методом РИА.

Результаты биохимических исследований показали следувдее: повышение ферментных тестов (АлАТ, АсАТ, альдолазы) было у 5 человек (12$), увеличение тимоловой пробы отмечено у 6 (14$), у 19 (45$) наблюдалось одновременное увеличение ферментов и тимоловой пробы, причем у 12 из них были повышены все три ферментных показателя. Ни у одного из доноров не было отмечено изолированной^би-лирубинемии и лишь у 3 лиц она сочеталась с ферментемией и увеличением показатежй тимоловой пробы. Всего у 33 лиц из 42 (7£$) были обнаружены изменения одного из биохимических показателей, причем у 20 из 33 (60$) наблюдалось много1фатное, от 2 и более раз, повышение активности сывороточных ферментов и тимоловой пробы, свидетельствующих о поражении печени.

Таким образом, у 6С$ так называемых "здоровых" носителей при углубленном обследовании обнаружены клинические, лабораторньв и эпидемиологические данные, которые в той или иной мере аргументи-вуит их информативность и исключают диагноз "здорового но сите ль-ства".

У 9 человек (21,4$) антиген выявлялся при отсутствии эпидемиологических и клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о поражении печени. По-видимому, в данном случае речь идет об л симп томном здоровом горсистентном носительстве, причины формирования которого требуют дальнейших исследований.

Наиболее частым признаком заболевания печени является дис-протеинемия. Чрезвычайно важным обстоятельством является то; что показатели протеинограммы имеют не столько диагностическое, сколько прогностическое значение и позволяют следить за динамикой патологического процесса. Длительно сохраняющая гипоальбуминемия, увеличение альфа-и особенно гамма-глобулинов является прогностически неблагоприятным показателем (Л.Д.Левина с соавт., 1984).

Проведенное нами исследование протеинограммы у 42 бывших доноров показало, что у 12 из них (28$) она изменена за счет снижения альбуминов и увеличения глобулинов. Гамма-глобуяиновая фракция была увеличена у 5 человек, альфа 1-глобулины - у 3, альфа2 глобулины - у 2, гамма-глобулины также у 2 лиц. Почти у всех лиц с измененной протеинограммой наблвдалось повышение ферментных тестов или увеличение тимоловой пробы.

Таким образом, проведенное динамическое наблюдение за донорами - длительными носителями Н^Ад. показало, что использование даже рутинных методов для обследования состояния гепатобилиарной системы может оказаться полезным для проведения дифференциальной диагностики бессимптомного но сит ельства и скрыто протекающих форм хронического гепатита. Доноры с антигенемией являются контингентом, который нуждается в углубленном обследовании, а при необходимости и проведении терапевтического лечения в условиях инфекционного кабинета или стационара.

.У. ИНФИВДРОВАННОСТЬ НВУ ТРАНСФУЗИОНШХ СРВД.

Известно, что компоненты и препараты крови неоднозначны в плане передачи вирусных гепатитов (А.В.Сомова, 1981). Эта неоднозначность зависит от методов контроля донорской крови на технологии приготовления препаратов, а также сырья, из которого готовится препарат.

Результаты исследования препаратов крови на маркеры НВУ представлены в табл.3.

Наиболее часто НВ5 определялся в препаратах, технология приготовления которых связана с 1У фракцией по Кону (альбумин, протеин), реже в гемостатических препаратах (фибриноген, криопре-ципитат) и отсутствовал в иммуноглобулинах. Обращает на себя внимание тот факт, что НВ^Ад с большей частотой выявлялся в препаратах, изготовленных в учреждениях службы крови, где доноры обследуются на НЕ^А^. методом РОПГА, чем при отбраковке крови по методу РИА.

23.

Таблица 3.

Частота обнаружения маркеров HBV в препаратах крови

Наименование ¡Коли- Из них с наличием

препаратов чество ¡образцов HBçAa !анти- HBs анти-НВс

aBsf $ i aBs ! $ aBS i %

Альбумин 90 34 37,7 - - - -

Протеин 16 4 25,0 - - - -

Фибриноген1 72 5 6,9 18 25,7 26 37

Сухая плазмах 230 50 21,7 28 12,1 126 54,7

Криопреципитат 120 7 5,8 21 17,5 31 25,8

Гамма-глобулин 50 - - 25 75,0 36 72

Иммуноглобулины: 39 - - 31 79,4 34 88,1

стафилококковый 29 - - 23 79,8 25 86,2

ангарезусннй 10 - - 8 80,0 9 90,0

Всего: 617 104 16,8 154 24,9 287 46,5

х В настоящее время эти препараты не производятся.

Полученные результаты согласуются с данными ряда авторов, отметивших существенное различие частоты встречаемости HBgAg. в препаратах, выпускаемых предприятиями, расположенными в эндемичных по вирусному гепатиту регионах (Средняя Азия, Молдова) и препаратах, выпускаемых в РФ (Т.В.Голосова с соавт., 1979).

Степень потенциальной контаминации НВ5-антигеном плазменных компонентов зависит от донорской популяции. Так, в США среди препаратов, приготовленных из плазмы доноров-добровольцев, частота выявления Ш^А^. была значительно ниже, чем при использовании плаз-т от платных доноров (н.с.Thomas , 1987).

Тестирование препаратов на анти-НВ5 и анти-НВс показало их наличие во всех препаратах, за исключением альбумина и протеина. 1роцен? выявления антител был самым высоким в иммуноглобулинах и !ависел от вида иммуноглобулина. Антитела к HBSA<^ были выявлены з 75$ случаев в нормальном иммуноглобулине, в 79 - в стафилокок-совом и в 80 - в антирезусном; анти-НВс были идентифицированы со-»тветственно в 72, 86 и 90$ случаев. В отличие от нормального им-¡уноглобулина антитела двух видов чаще регистрировались в анти-;тафилококковом и антирезусном иммуноглобулинах. Так же как и другие исследователи (А.В.Сомова, 1981), мы считаем, что наличие ан-■ител в этих иммуноглобулинах связано со спецификой исходного

сырья, которое собиралось от доноров плазмафереза, иммунизированных антистафилококковым анатоксином, и женщин - рожениц, относящихся к группе повышенного риска инфицирования НВ -вирусом. Это подтверждают приведенные в предыдущих разделах данные о частоте циркуляции маркеров НВУ; кроме того, существует мнение о неспецифической стимуляции выработки антител.

Возможность контаминации гемодериватов ВГВ определяется не только наличием в донорской популяции невыявленных персистирую-щих носителей HBjAc^, но и связана с влиянием процесса фракционирования плазмы на распределение маркеров НВУ в ее компонентах. Значительно чаще НВ&А^. определяется в препаратах, приготовленных из пулов плазмы (альбумин, протеин, тромбин), технология приготовления которых связана с содержанием о< и J3 глобулинов, составляющих основной процент ГУ и У фракции по Кону, так как именно в этой фракции концентрируется НВ$Ас). Высок процент выявления КЗ<А^ и в тромбине, продукте Ш фракции по Кону.

Проведенное нами изучение распределения маркеров НВУ при Фракционировании по методу Кона трех пулов плазмы, содержащих один из маркеров, тестируемых методом PLIA, НВ3А^, анти-НВ5, ан-ти-НВс, показало, что при фракционировании пула плазмы, содержащего КВ$А^, последний определялся во всех фракциях и супернатан-тах за исключением осадка П (иммуноглобулинов).

Наибольшая контаминация HBsAg характерна для плазменно-про-теиновой фракции (1У-У) и фракции Ы (тромбина) в низкой концентрации, он-обнаруживался во фракции I (фибриноген). В низких концентрациях выявлялись анти-КВс в сулернатантах П и И, а также в осадке П.

Изучение отдельных фракций, полученных из пула, содержащего анти-HBg, показало отсутствие HBâA^ во всех фракциях; анти-НВ3, за исключением супернатанта 1У и У фракций, определялись во всех осадках и сулернатантах. Тестирование фракций, полученных из пула плазмы с анти-НВс, выявило в низких концентрациях HBsA<j. и в высоких концентрациях анти-НВс в тех же фракциях, что и при фракционировании НВ5-положительной плазмы. Появление H3sAq. и ант,'-:3с в 1У и Ш фракциях, при их отсутствии в исходном сырье, свидетельствует, что в пуле плазмы они находятся в виде комплёксов, которые разрушаются при определенных значениях pli во врекя inaicc:.--нирования.

Результаты проведенных исследований, а также данные литературы, свидетельствуют о локализации НВ5А<^ в альбумине, протеине и препаратах, обогащенных фактором УШ (криопреципитат, фибриноген) и IX фактором (нативная замороженная плазма). Если альбумин и протеин, как показал многолетний опыт их использования с лечебной целью, не являются источником передачи инфекции, так как прогреваются при 60° в течение 10 час., то фибриноген, антигемофильный фактор, концентраты УШ, 1У факторов относятся к препаратам "высокого риска" передачи инфекционных агентов.

0 высокой инфицированности указанных препаратов свидетельствуют больные гемофилией, которые на протяжении всей жизни их получают. На высокую частоту встречаемости маркеров ВГВ у больных гемофилией, частое повышение у них биохимических показателей, свидетельствующих о поражении печени, указывают наши исследования (Г.Н. Хорват с соавт., 1983), а также работы А.Н.Марголиной с соавт. (1980). Кроме того, доказано, что антигемофильные препараты могут передавать вирус гепатита С. Так, результаты обследования больных гемофилией, проживающих в городах Москве и Ташкенте, показали высокую частоту порсистирования антител к НС-вирусу, составившую 77,6 и 68,3$ соответственно.

С факторами свертывания может также передаваться дельта-вирус. Антитела к этому вирусу определяются у большого количества больных гемофилией (Е.гаЬог , 1984; м.Ви-ц е^ а1 •, 1988).

В качестве профилактики заражения ПТГ рекомендуется строже определять показания к применению этих препаратов и по возможности получать их от одного донора.

Доказано, что исключение из числа доноров тех лиц, у которых высокочувствительными тестами обнаруживается-НВ^А^, является недостаточной мерой, в связи с чем следует применять дополнительные способы элиминации или инактивации вирусов гепатитов в препаратах крови.

Рекомендации ВОЗ предусматривают обязательное тестирование на инфекционные агенты (ВИЧ I, ВИЧ П, гепатиты В, С, сифилис, цито-мегаловирус) не только исходного сырья, но и пула плазмы и конечных продуктов,не подвергающихся пастеризации, особенно при получении препаратов свертывающих факторов. Дополнительную инактивацию вирусов можно проводить путем тепловой обработки, воздействием на плазму и ее препараты £ -пропиолактоном или ультразвуком. Новые возможности открывают разработки физико-химических способов обез-

зараживания продуктов крови. В настоящее время в Нью-Йоркском центре крови разработан и успешно применяется селективно-детер-гентный метод инактивации вирусов, передаваемых кровью или ее препаратами.

У1. ПОЛУЧЕНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ С ЛЕЧЕБНОЙ ЦЕЛЬЮ ИММУНОГЛОБУЛИНА ПРОТИВ ВГВ

В последние годы при ряде инфекционных заболеваний с профилактической и лечебной целью применяются иммуноглобулины направленного действия. В настоящее время в ряде стран, в том числе и в России получен специфический иммуноглобулин против гепатита В (Т.В.Голосова с соавт., I98I;M.Stadia ,1974; ъ.В. Seif fetal eir al.,

1978).

С 1973 г. нами проводятся исследования по получению иммуноглобулина против гепатита В. Сырьем для приготовления иммуноглобулина служит донорская кровь, содержащая анти-НВ^ в титре 1:2-1:4 по методу ВИЭОФ. Пул плазмы собирается путем отсоса ее из флакона с кровью после седиментации. Технологический процесс приготовления иммуноглобулина осуществлялся в отделе фракционирования по методу Кона.

Проведенная проверка на наличие анти-НВ5 всех фракций в процессе фракционирования показала, что антитела выявлялись в I фракции, в белках П-Ш фракций и не определялись в 1У-У фракциях. В процессе получения иммуноглобулина установлено, что анти-НВ5 локализовались в протромбине, профибринолизине и гамма-глобулине. Проверка титра анти-НВ5 в вышеуказанных фракциях показала, что в исходной плазме он был равен 1:2 - 1:4, в фибриногене - 1:1 - 1:2, во П-Ш фракциях - 1:4 - 1:8, в профибринолизине - 1:1 - 1:2 и в конечном продукте (иммуноглобулин) - 1:8 - 1:32.

Следовательно, в процессе фракционирования происходит частичная потеря антител за счет их ухода в фибриноген и профибринолизин, что, возможно, сказывается на титре антител в конечном продукте.

Было приготовлено 6 серий иммуноглобулина, который при проверке на чистоту состоял на 95-98$ из гамма-глобулиновой фракции. Концентрация специфических антител во всех сериях препарата была в 3-4 раза выше, чем в исходной плазме. Титры антител при определении их различными методами равнялись 1:8 - 1:32 (ВИЭОФ),1:6400-- 1:51600 (РИА).

В процессе хранения на протяжении двух лет при 4°С титр антител оставался постоянным.

Согласно действующего положения шесть серий препарата были проверены по всем показателям. Только одна не соотйетствовала МРТУ и была забракована по пирогенности. Иммуноглобулин предназначался для пассивной профилактики ВГВ в группах "высокого риска", новорожденным, родившимся от матерей, персистирующих НВ-А<^ или в последние 3 месяца беременности переболевших острым гепатитом.

Полученный иммуноглобулин направленного действия против гепатита В был введен с лечебной целью 24 детям, больным вирусным гепатитом В (I группа), 29 детям контрольной группы вводился обычный иммуноглобулин (П группа). И в I, и во П группу вошли дети со :реднетяжелой формой гепатита. Иммуноглобулин вводили по 3 мл трехкратно, с интервалом в 2 дня. Включение иммуноглобулина натравленного действия в комплексную терапию ГВ у детей способст-зовало восстановлению функции печени. Так, в группе детей, полу-ювших иммуноглобулин против гепатита В, явления интоксикации ис-гезли в среднем на 14,4+1,5 дня, иктеричность кожных покровов ичала уменьшаться на 16,8+2,3 дня болезни, в то время как в контрольной группе это происходило на 22,2+2,1 и 20,0+1,4 дня болез-га соответственно.

Течение заболевания сопровождалось более ранним (на 3,2+0,7 (ня) снижением содержания билирубина и активности трансаминаз в :ыворотке крови. Сокращение размеров печени у больных детей I 'руппы происходило на 24,5+2,0 день болезни, тогда как во П груп-:е на 29,0+1,8 день.

У детей, получавших иммуноглобулин против гепатита В, завоевание характеризовалось более гладким течением. Периодическое овышение активности органоспецифических ферментов (ЛДГ, гистида-ы, уроканиназы), в 2,1 раза чаще отмечалось в контрольной группе.

В качестве оценки эффективности использования иммуноглобули-а против гепатита В был использован показатель скорости исчез-овения НВ3Ад из крови больных. Ко времени выписки из стационара В$А<^ обнаруживался у 29$ детей первой группы и у 62%- второй.

Катамнестические наблюдения показали, что через месяц после ыписки из стационара остаточные-явления наблюдались в 1,4 раза аще у детей второй группы, чем у больных первой. Спустя 3 и 6 ме-яцев каких-либо различий выявлено не было.

Полученные данные позволяют говорить об определенной эффектности использования в комплексной терапии иммуноглобулина на-равленного действия при лечении вирусного гепатита В у детей и

рекомендовать дальнейшее изучите его лечебного действия.

УП. КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫЙ НА ПРОФИЛАКТИКУ П0СТТРАНСФУЗИ0ННЫХ ГЕПАТИТОВ

Для большей эффективности мер, предупреждающих возможность передачи вирусных гепатитов, должен выполняться комплекс мероприятий, так как только использование чувствительных методов для обследования крови доноров на НВ5А(| не может полностью гарантировать безопасность гемотрансфузий. Это обусловлено тем, что Г1ТГ этиологически неоднороден и может вызываться не только вирусом ГВ, но и цитомегаловирусом, вирусом гепатита С. По мнению многих исследователей 70-90$ случаев ПТГ этиологически связаны с вирусным гепатитом С, ранее называвшимся гепатитом,,ни А,ни В (з.Кгиетап

аХ. ,1981; е* аХ. ,1983; М.К.Шск е* аХ .,1985;

Й-Н-Ве-уе , 1987).

В последнее десятилетие из-за отсутствия специфических диагностических тестов на ВГС основными мерами профилактики, способствующими снижению заболеваемости данной формой гепатита у реципиентов, являются обследования доноров на АлАТ, анти-НВс и эпидемиологическое расследование случаев заболеваемости ПТГ ( '«■.н.&ог-Х1сй et аХ-I 1986¡в.ЕепвеНеп et аХ 1987).

Наш в работу учреждений службы крови Республики Узбекистан был внедрен комплекс мероприятий по профилактике ПТГ, включающий отбор доноров на НВ6А<^, исследование крови на билирубин и АлАТ, проведение эпидемиологического расследования случаев заболеваемости ПТГ.

На примере г.Ташкента прослежена частота выявления НВ5А<^у доноров при внедрении в учреждениях службы крови различных по чувствительности методов. За период с 1973 по 1983 гг. при использовании метода ВИЭОФ было отстранено в среднем 1,52$ кадровых и 2,4$ резервных доноров, при внедрении РОПГА частота выявления НВЬА<^. среди доноров увеличилась в 1,5-2 раза и составила соответственно 3,6 и 5,3$. При использовании метода РИА частота выявления носителей НВ5Ад. среди доноров возросла в 6 раз по сравнению с ВИЭОФ и в 2,2 раза по сравнению с РОПГА и составила 9,4$. Увеличение частоты выявления НВ=,Ас^ среди различных видов доноров было неодинаковым. Так, среди кадровых доноров число выявленных лиц с

А<| увеличилось почти в 4 раза, а среди доноров резерва - в 1,5 раза. Это, вероятно, связано с тем, что кадровые доноры под-

вергаются постоянному обследованию на НВЬА<^ и среди них остались лишь лица с низким титром, выявляемым методом РИА. В целом внедрение в практику высокочувствительного теста позволяет выявлять дополнительное число лиц - носителей НВгАд.

В США при использовании высокочувствительных тестов заболеваемость ПТГВ резко снизилась, но осталась проблема гепатитаяни А, ни в" ( Н.У.АХ-Ьег et аД., 1980; К.В.Насй ,1980).

Одним из дополнительных критериев оценки донорской крови является ее обследование на АлАТ. Аналогичного мнения придерживаются отечественные и зарубежные авторы, считающие, что определение АлАТ способствует выявлению среди доноров лиц с патологией печени. Отстранение их от донорства предупреждает развитие ПТГ у реципиентов (Р.Н.Херсонская, 1977; Т.В.Голосова, 1979; И.В.Гользанд с соавт., 1979; Н. еХ а1 ., 1981; У.РШ^ега et а1 ., 1988).

В связи с тем, что Среднеазиатский регион является эндемичным по вирусным гепатитам, вся заготавливаемая кровь в Республике Узбекистан с 1980 г. стала обследоваться, кроме билирубина, и на активность АлАТ. Повышенные биохимические показатели были выявлены у 12,1$, изолированная билирубинемия отмечена у 2,4$, гиперфер-ментемия - у 7,7$ доноров; оба показателя были повышены у 1,0$ лиц. При анализе материала в зависимости от вида донорства установлено, что среди кадровых доноров лиц с повышенными биохимическими показателями было в 4 раза больше (32,4$), чем среди доноров резерва (7,1). Так, у 2,4/С резервных доноров наблюдалась гиперби-лирубинемия, у 4,3 - гиперферментемия, сочетанное их повышение -у 0,4$ доноров, среди.кадровых доноров соответственно у 7,6, 21,3, 3,5$ доноров. Среди доноров плазмафереза в 2 раза чаще наблюдалось повышение билирубина и в 1,5 раза - активности энзима.

Однократное повышение биохимических показателей вряд ли следует отождествлять с различными формами вирусных гепатитов, скорее всего оно обусловлено хроническими заболеваниями печени невирусной этиологии.

Повторное многократное повышение биохимических показателей выявлено у 20,9$ доноров, из них двукратное - у 11,3, трехкратное и более - у 8,7$ лиц. Причем изолированная гипербилирубинемия наблюдалась у 12,2$, ферментемия - у 61 и увеличение двух показателей - у 26,7$ доноров.

Частота выявления маркеров НВ -вирусной инфекции у доноров с высокими биохимическими показателями составила 60$, только НВ5А<^

был выявлен у 2,5$ доноров, а у 11,7$ - в сочетании с другими маркерами. Антитела к НЦ.Ад определялись у 28,5$, только к НВс антигену у 26$. Инфицированность этой группы доноров была такой же, как и обычных, это свидетельствует, что доноры с повышенной АлАТ и билирубином являются группой риска в отношении передачи реципиентам НВ -вируса.

К неспецифическим методам профилактики ПТГ относится эпидемиологический контроль за донорами, заподозренными в заражении реципиентов гепатитом.

В г.Ташкенте с 1975'г. организована и функционирует система взаимодействия между СЭС и учреждениями службы крови. Проводится эпидемиологическое расследование случаев заболеваемости ПТГ, данные о донорах направляются в единый донорский пункт, где на них заведена картотека. Доноры вызываются для повторного обследования на биохимические показатели и маркеры ВГВ методом РИА.

С целью анализа и полноты выявления доноров, возможных источников заражения реципиентов гепатитом, наш был проведен ретроспективный анализ медицинской документации больниц, поликлиник, санэпидстанций, убеждений службы крови. Все доноры, допущенные к сдаче крови, не имели в анамнезе указаний на перенесенные в прошлом заболевания, сопровождавшиеся желтухой, контакт с больными вирусными гепатитами, у них отсутствовали изменения со стороны печени и НВ5А<^. В картотеку единого донорского пункта за 1985-87 гг. были занесены 223 донора, из них 80 кадровых и 143 резервных. Выбранные из кадровых доноров 75 человек были разбиты на две группы, в первую группу вошли 60 доноров, от которых предположительно заболел один реципиент, вторую составили "опасные" доноры -15 человек, от которых предполагали заболевание 2-х и более реципиентов. Ретроспективно было прослежено движение 168 флаконов крови, заготовленной от 60 доноров первой группы и перелитой 102 реципиентам.

Было установлено, что из 102 реципиентов, получивших кровь, не содержащую HBjAcj.no методу РОПГА, 12 (11,8$) умерли от основного заболевания, 18 (17,7$) не были прослежены, так как приехали в г.Ташкент на лечение из областей республики, 10 (9,8$) перенесли гепатит В, но сигналы на них в единый донорский пункт не поступали,. 62 (60,8$) реципиента после получения гемотрансфузий не предъявляли жалоб, свидетельствующих о заболевании вирусным гепатитом, инкубационный период у 10 заболевших колебался от 40 до 80 дней с

момента гемотрансфузии.

Таким образом, при эпидемиологическом расследовании цепочки донор-реципиент удалось выявить еще 10 реципиентов, заболевших ПТГ после переливания им крови доноров первой группы. Так как один донор оказался общим у двух из этих 10 заболевших реципиентов, то из 60 доноров 9 (15$) можно отнести к группе "опасных", от которых заболело по 2 и более реципиентов.

Реципиенты 15 доноров второй группы представляли интерес чисто в научном плане, так как эти доноры при поступлении на них 2-х сигналов отстранялись от донорства. Ретроспективно установлено, что от 2-х из 15 доноров заболели вирусным гепатитом по 2 реципиента в результате одной кроводачи, от 10 доноров - в результате 2-х разных кроводач, от 3-х доноров - в результате от 3-х и 4-х разных кроводач.

Следовательно, в результате проведенной работы были выявлены пополнительные источники инфекции, возможно, не только гепатита В, зо и гепатитов другой этиологии, передащихся трансфузионным путем. К сожалению, провести тестирование на анти-НС мы не имели возможности. Однако данные, полученные при эпидемиологическом рас-зледовании групповых заболеваний среди доноров крови и плазмы, воз-гакшие в трех регионах СНГ, подтверждают смешанную их природу с греобладанием НС -вирусной инфекции. 3 одном регионе 90$ заболев-зих имели анти-НСУ, в двух других они выявлялись у 50$ и 60$ лиц Т.В.Голосова с соавт., Т991).

УШ. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ П0СТТРАНСФУЗИ0ННШ ГЕПАТИТОМ В г.ТАШКЕНТЕ

Об эффективности предлагаемого наш комплекса мер по преду-реждению ПТГ мы судили по изучению динамики заболеваемости и его дельном весе в структуре гепатита В.

Для этой цели был проанализирован эпидемиологический материал г.Ташкенте за 15 лет (1973-89 гг.). Использовались карты эпидоб-ледования с подтвержденным диагнозом вирусного гепатита В. Всех аболевших вирусным гепатитом В разделили на две группы: получав-ие за 40-180 дней до заболевания гемотрансфузии и не получавшие аковых. Больные первой группы отнесены к заболевшим ПТГ (рис.4), торой - к заболевшим постинъекционным гепатитом (ПИТ).

Проведенный.анализ показал, что в 1973-75 гг. удельный вес ГГ среди заболевших сывороточным гепатитом составил 42,2-50,8$,

%

60 -50 -АО -

30 -го -ю -

нМч

ЬиЭОФ

нм<а

АлАТ

эпид-расследование ПТГ

1973

1973

1381

РОПГА

АлАТ

зпир,-

расслс-

дование

ПТГ

1Э85-

НВьА^

РЦА

АлАТ

эпид-

раосле-

дованме

птг

1989

Рис.4. Удельный вес ПТГ б г.Ташкенте.

из года в год этот показатель снижался и достиг в 1978 г. 15,1$, вероятно, за счет внедрения в учреждения службы крови метода ВИЭ02, что позволило выявить и отстранить от донорства лиц с высоки!,: тигром гЗ Ад, наиболее часто имеющие маркеры инфекциозносга.

В дальнейшем, начиная с 1978 г., донорская кровь стала обследоваться также на АлАТ, кроме того, проводилось эпидемиологическое расследование случаев заболеваемости ПТГ, что не замедлило сказаться: удельный вес ПТГ упал с 13,5 (1979 г.) до 7,5$ (1981г.). Внедрение с 1981 г. в учреждения службы крови для индикации НВ^Ас^ у доноров метода РОПГА, более чувствительного чем ВИЭОФ, а также обследование доноров, заподозренных в заражении реципиентов гепатитом, методом РИА, снизило ПТГ еще в два раза (1983 г.). Этот показатель держался стабильно на протяжении 6 лет с небольшими повышениями или понижениями, зависящим! от общей заболеваемости ЗГЗ. В 1988 г. часть учреждений службы крови стала применять для обследования доноров метод РИА, и удельный вес ПТГ снизился до 2,5$ (1989 г.).

Для подтверждения или опровержения полученных данных был проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ПТГ (в показателях на 100 тыс.населения). Установлено, что уровень заболеваемости понизился с 15,2 (1974 г.) до 6,3 (1982 г.) и дергался на этом уровне до 1984 г., затем возрос до.7,6 (1985 г.) и

снизился до 5,2 (1989 г.). В эти же годы наблюдался рост заболеваемости сывороточным гепатитом (1984 г.- 193,8, 1985 - 236,8, 1986 - 223,8, 1987 - 254,8, 1988 - 246,7, 1989 - 251,8)на 100 тыс. населения за счет постинъекционного гепатита, который составил соответственно по годам (187,2, 229,2, 217,0, 248,7, 236,5, 241,3).

Проведенный сравнительный анализ заболеваемости БГВ среди взрослых и детей показал, что заболеваемость ПТГВ среди детей была в 3 раза, а ПИГ в 6 раз выше, чем среди взрослых. И среди взрослых, и среди детей наблюдается снижение заболеваемости по годам. Причем среди взрослых этот процесс происходит более динамично, а среди детей заболеваемость носила неравномерный характер, подъемы чередовались со снижениями.

Можно полагать, что регистрируемая заболеваемость ПТГ являео>-сы несколько завышенной и в определенной мере зависит от уровня заболеваемости ПИГ, так как наряду с гемотрансфузиями реципиенты получают множество инъекций и подвергаются различным диагностическим парентеральным манипуляциям. По-видимому, инфицированность некоторой части реципиентов произошла не при переливаниях крови или ее препаратов, а при использовании недостаточно стерилизованного инструментария.

Анализ'заболеваемости ПТГ среди реципиентов п ПИГ среди лзщ, лечившихся в стационаре и не получавших геглотрансйузий, показал, что среди реципиентов максимальная заболеваемость наблюдалась в 1974 г. и составила 56,3 случая на 10 тысяч реципиентов, затем она из года в год снижалась и достигла 15,8 (1979 г.), позже она несколько повышалась, колеблясь от 17,2 до 20,4 (1980-1989 гг.). Показатель заболеваемости среди лиц второй группы за этот же период увеличился с 10,8 (1974 г.) до 56,7 (1989 г.), причем прослежено, что в годы подъема заболеваемости ПИГ отмечается увеличение интенсивных показателей заболеваемости ПТГ.

Выводы относительно зависимости заболеваемости ПТГ от ПИГ могут быть обоснованы только в случае, если число реципиентов не снизилось, в противном случае эффект будет мнимый, обусловленный сокращением числа реципиентов. При проведении анализа было установлено, что на протяжении срока наблюдения (1973-1987 гг.) интенсивные показатели числа реципиентов находились почти на одном уровне, следовательно снижение заболеваемости ПТГ было истинным.

Таким образом, изучение заболеваемости ПТГ является основным

критерием оценки эффективности мер его профилактики.

Риск передачи через кровь вирусов гепатитов В, С, цитомегало-вируса, ВИЧ-инфекции и других агентов может быть значительно снижен путем разработки и выполнения стратегии, направленной на обеспечение безопасности гемотрансфузий. Стратегия должна осуществляться в двух направлениях: усиление работы учреждений службы крови, обеспечивающее снижение до минимума' возможности инфицирования реципиентов гемопрепаратами, и повышение трансфузиологической грамотности врачей лечебно-профилактических учреждений.

К организационным мероприятиям по профилактике ПТГ относится соблюдение на всех станциях и отделениях переливания крови необходимого противоэпидемического режима, исключающего возможность "ятрогенного" переноса инфекционных агентов при процедурах, связанных с' медицинским обслуживанием доноров, и в технологической цепи обработки крови и плазмы. Должна сохраняться чистота гемопре-парата, укрепляться защита донора и персонала станций переливания крови. Для доноров необходимо использовать индивидуальные стерильные инструменты, заборы и переливание крови проводить только одноразовыми системами. В учреждениях, где намечается проведение "дня донора", следует выяснять эпидемиологическую обстановку, и в случае неблагоприятной ситуации по заболеваемости гепатитом забор крови.не проводить, а кровь, заготовленную от резервных доноров, перерабатывать на препараты.

Необходимо проводить поиск безопасных доноров, заключающийся в поощрении добровольного донорства, наборе доноров из групп населения, подвергающихся низкому риску инфицирования; на предприятиях создавать группы постоянных доноров, по возможности проводить предварительное их обследование; вводить эффективные механизмы самоисключения доноров и обеспечить доступность конфиденциальных консультаций.

Одной из основных мер профилактики ПТГ является тщательное медицинское обследование доноров. Наряду с использованием неспецифических тестов, таких как определение билирубина и АлАТ, необходимо использовать чувствительные тесты для обследования доноров на маркеры гепатитов В и С.

Однако обязательный серологический контроль крови при каждом взятии у донора при всей его значимости, все-таки оставляет некоторую вероятность ложно-отрицательной реакции, которая может быть обусловлена рядом причин, как-то: иммунологическое или фи-

^логическое "окно", ареактивное носительство вируса, недостаточ-я чувствительность тест-системы и проч. В связи с этим необхо-ыо доводить обследование на инфекционные агенты пула плазмы и товые препараты крови. Следует ориентировать учреждения службы ови на производство компонентов и препаратов, таких как эритро-ты, тромбоциты,'нативная и свежезамороженная плазма, криопреци-гатн в целях оптимального использования каждой единицы донор-эй щ)ови и создания альтернатив плазменным дериватам, получен-я с помощью тонкой технологии.

Второе направление стратегии должно строиться на ограничении :ла переливаний крови, соблюдении строгих правил, обеспечиваю: рациональное ее использование; необходимо руководствоваться. I, что кровь и ее препараты следует применять только в тех слу-к, когда это необходимо.для спасения жизни или предупреждения ъезных осложнений.

Целесообразно более широко пропагандировать использование везаменителей, аутотрансфузий, а также повысить огветствен-ть врачей за введение цельной крови или ее производных по жизням показаниям.

Для выполнения основных принципов, обеспечивающих правильное ользование крови и ее дериватов, необходима подготовка врачей, акже студентов, отработка механизмов контроля за правильностью эльзования, тесный контакт в работе учреждений службы крови и ;бных стационаров.

ВЫВОДЫ

1. На основе авторской модификации получена высокоактивная юыворотка, выпускаемая в виде коммерческого препарата по разданной нами технической документации, служащая основой в ■отовлении диагностических тестов для определения НВ5Ад.

2. Разработан новый способ приготовления приципитацконного нодиагностикума на твердом гигроскопичном координатном носи, предназначенном для определения НВ^Ад, и анти-НВ5; упрощен' об приготовления тест-диагностикумов для РОПГА, повышена чув-тельность РОПГА в 1,5 раза, в результате использования нового югирухщего агента для сенсибилизации эритроцитов; отработан ренный метод постановки РИА, позволяющий сократить время пробил в два раза без снижения его чувствительности и специфич- -

I.

3. На основании разработанного препарата с использованием усовершенствованных тестов показано, что Республика Узбекистан относится к регионам, гиперэндемичным по гепатиту В.

При обследовании на маркеры вируса гепатита В 512,4 тыс.резервных доноров из различных регионов республики выявлены выраженные колебания частоты обнаружения НВ&А^ - от 7,7$ до 11,5$, антител к НВ5А(^- от 29,3 до 47,1$, антител к НВСА<^ - от 27$ до 59,7$. Уровень инфицированности вирусом гепатита В донороспособ- • кого населения по Узбекистану составил 85,5$, по отдельным областям - от 70,0 до 96,1$.

Выявлена прямая зависимость НВеА<^ от частоты обнаружения НВ5А<^ и уровня его титров. Установлено широкое распространение дельта-вирусной инфекции: среди лиц с НВ&-антигенемией у 17,4$ обнаружены антитела к дельта-антигену.

4. Впервые проведенные исследования по частоте распространения НС -вирусной инфекции показали, что Республика Узбекистан является регионом, эндемичном по НСУ, о чем свидетельствует частота выявления анти-НСУ у доноров (10,5$) и больных гемофилией (68,3$).

5. Клинико-лабораторное обследование доноров-носителей НВ5 А<^ позволило выявить у 78$ поражение гепатобилиарной системы.

6. Исследование препаратов крови на наличие маркеров вируса гепатита В показало, что НВ^Ас^чаще обнаруживается в препаратах, содержащих « и ^-глобулины и приготовленных из больших пулов плаз Препараты, технологический процесс приготовления которых предусматривает их пастеризацию (альбумин, протеин)', не представляют опасности в передаче вируса Гепатита В. При приготовлении препаратов (криопреципитат, тромбин, факторы УШ и IX), не подвергающихся тепловой'обработке, необходимо повторно тестировать плазму и конечный продукт на инфекционные агенты высокочувствительными тестами.

7. Получен иммуноглобулин направленного действия против гепатита В, соответствующий МРТУ № 42-84, который может.быть рекомендован для специфической профилактики НВ -вирусной инфекции. Включение иммуноглобулина направленного действия против гепатита В в комплексную терапию детям, больным вирусным гепатитом В, положительно повлияло на течение заболевания.

8. Разработка и внедрение в учреждения службы крови Республики Узбекистан комплекса мероприятий, таких как использование нув-

ствительных методов для индикации НВ^А^у доноров, обследование всей заготавливаемой крови на АлАТ, выявление и отстранение от кроводачи доноров - потенциальных источников вирусных гепатитов позволили снизить удельный вес ПТГ в структуре заболеваемости гепатитом В с 50,8$ (1974 Г.) до 2,5$ (1989). В этот же период снизилась заболеваемость посттрансфузионным гепатитом в популяции населения с 15,7 до 5,2 на 100 тыс., в популяции реципиентов-с 56,3 до 20,4 на 10 тыс.человек.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

По теме диссертации опубликованы 72 работы; нижеследующие

наиболее полно отражают ее содержание:

1. Ананьев В.А., Хакимов Х.А., Ходкаев Ш.Х., Хорват Г.Н., Макарова Г.И. Получение высокоактивных сывороток, иммунных к ffi^-ан-тигену вируса гепатита В. - Лабораторное дело, 1983, J6 7,

с.43-45.

2. Вязов С.О., Черновидский М.А., Городошников C.B., Жаворонок C.B., Войткене В.В., Дардик Ф.Г., Хорват Г.Н., Ананьев В.А. Частота выявления aнти-дeльтà у "бессимптомных" носителей Н^-антигенаВ кн.: Обзор центров, сотрудничающих с ВОЗ по вирусным инфекциям (за П квартал 1986 г.). Москва, 1986, с.33-34.

3. Липсон М.Л., Хорват Г.Н., Хакимов Х.А., Ананьев В.А. Способ приготовления антительного компонента иммунодиагно стикума для определения поверхностного антигена гепатита Лабораторное дело, 1986,Л 5, с.296-298.

4. Липсон М.Л., Шестакова Н.П., Хорват Г.Н. Данные обследования на маркеры вируса гепатита В доноров, заподозренных в заражении реципиентов гепатитом.- Итоги науки и техники, серия "Вирусология", т.22 "Вирусные гепатиты". Материалы международного симпозиума. Москва, 1990, с.57.

5. Махмудов О.С., Рахматуллаев А.Р., Хорват Т.Н., Махмудова Л.У. Клинико-лабораторная характеристика вирусного гепатита у детей с выявленным австралийским антигеном.гМедицинский журнал Узбекистана, 1975, * 7,-с.51-53.

6. Махмудов О.С., Левин Г.С., Хорват Г.Н., Кадыров В.А., Исанов Ю.А., Бердичёвский Д.Н. Использование препаратов плазмы направленного действия в лечении детей с вирусным гепатитом.- Педиатрия,; 1980, Jê 2, с.51-53.

7. M.I.Mikhailov, T.E.Torozhbiyeva.G.H.Uorvat et al.Determinant^ of KBsAg (<teograjihy of (Subtypes distribution in the USSR ).-Hepatitis Scientific Memoranda , 1983, II,p.208-29.

8. Михайлов М.И., Ворожбиева Т.Е., Хорват Г.Н., Зубов C.B., Жаворонок C.B., Кожухарь А.Е., Ананьев В.А. Детерминанты поверхностного антигена гепатита В (получение моноспецифических сывороток, география распространения субтипов).- В кн. : Успехи гематологии. Рига, 1984, № II, с.145-151.

. Михайлов M.И., Аракелов С.А., Ворожбиева Т.Е., Жаворонок C.B., Зубов C.B., Кожухарь А.Е., Хорват Г.Н., Ананьев В.А. НВЬ-антиген и антитела к нему у носителей HB5Acj в различных регионах СССР.- Журнал микробиологии, эпидемиологии и инфекционных заболеваний, 1985, ÍÍ 7, с.71-74.

З.Михайлов М.И., Сычев A.B., Зубов C.B., Хорват Г.Н. Варианты выявления серологических маркеров инфицирования вирусом гепатита В (гепатит В).- Итоги науки и техники, серия "Вирусология", т.22 "Вирусные гепатиты", Материалы международного симпозиума, Москва, 1990, с.59.

[.Михайлов М.И., Сычев А.З., Хорват Г.Н. и др. Распространенность анти-НС у первичных доноров крови на территориях контрастных по уровню носительства HBbAcj.— Сборник профилактической медицины, состояния и перспективы. Ленинград, 1991, с.34.

2.H.I.Michailov,A.V.Sychev,S.V.Zhavoronok. Anti-HCV detection in blood donors with hepatocirrhopis and primary hepatocellular carcinoma in the UJSSR.- Advances in Liver Cancer and Hepatitip Research, May 21-23,Shanghai,China,- 1991,-p.185.

3.Хакимов X.A., Левин Г.С., Хорват Г.Н., Левина И.H., Рубанова Л.П., Абраров A.A., Раджабова Б.К. 0 мерах профилактики пост-трансфузионного гепатита при массовой заготовке крови.- В кн.: Вопросы гематологии и переливания крови. Ташкент, 1974, т.1, с.13-16.

кХакимов X.А., Левин Г.С., Хорват Г.Н., Бердичевский Д.Е. Эпидемиологические и лабораторные пути профилактики посттрансфузион-ного вирусного гепатита.-Профилактика вирусного гепатита в службе крови. Сб.трудов. Москва, 1975, с.40-42.

i.Хорват Г.Н., Алаев И.1.1., Хакимов Х.А., Левин Г.С. О мерах профилактики посттрансфузионного гепатита в г.Ташкенте.- В кн.Сывороточный гепатит. Сб.трудов. Львов, 1972, C.I65-IG6.

i.Хорват Г.Н., Рубанова Л.П., Левина И.М. Первый опыт выявления гепатит - ассоциированного антигена и антител у доноров г.Ташкента.- Вопросы гематологии и переливания крови. Тезисы конференции, посвященной 50^летию образования УзССР. Ташкент, 1972, с.47.

.Хорват Г.Н., Рубанова Л.П. Определение австралийского антигена у безвозмездных доноров.- В кн.: Материалы симпозиума по~ эффективности трансплантации костного мозга в клинике и актуальные

вопросы гематологии и трансфузиологии. Ташкент, 1973, с.114.

18.Хорват Г.Н. Наличие австралийского антигена и антител к нему в компонентах и препаратах крови.- Профилактика вирусного гепатита в службе крови. Сб.трудов. Москва, 1975, с.40-42.

19.Хорват Г.Н., Бердичевский Д.Е., Левин Г.С. Антиген гепатита В (HBjAcj) во фракциях плазмы крови.- В кн.: Новое- в гематологии и трансфузиологии. Ташкент, 1975, с.260-262.

20.Хорват Г.Н., Левина И.М., Рубанова Л.П., Филипенко Т.Н., Прит-чина Л.В., Рахматова М.Р. Носительство гепатита В (HBsA<j) у доноров г.Ташкента и Ташкентской области.— Там же, с.262—263.

21.Хорват Г.Н., Сезелина Н.В., Ибрагимова Н. Роль антигена гепатита В (H3sA<j) в этиологии посттрансфузионного гепатита.- В кн.: Механизмы патологических процессов. Ташкент, 1976, с.204--205.

22.Хорват Г.Н. Наличие антигена гепатита В и антител к нему в компонентах и препаратах крови.-В сб.: Вопросы гематологии и переливания крови. Сборник трудов. Ташкент, 1977, с.23-30.

23.Хорват Г.Н., Нуритдинов А.Н., Ибрагимова Н. Наличие антигена гепатита 3 (НВьАд) и антител к нему у гематологических больных. Там же, с.30-31.

24.Хорват Г.Н., Левин Г.С., Сагатова К.С. К вопросу о гетерогенности антигена гепатита В (НЗ^Аср и его связь с аутоаллергиза-цией организма при вирусном гепатите.-В сб.: Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии. Ташкент, 1978, с.169-171.

25.Хорват Г.Н., Липсон М.Л., Сагатова К.С. Роль гемотрансфузий в возникновении посттрансфузионного гепатита,- В сб.: Вопросы гематологии и переливания крови. Ташкент, 1978, с.26-27.

26.Хорват Г.Н., Левина И.Ы., Липсон М.Л., Сагатова К.С. Некоторые вопросы профилактики посттрансфузионного гепатита.- Материалы республиканской конференции.-Вопросы профилактики вирусного гепатита и бактериальных инфекций. Ургенч, 1979, с.47-49.

27.Хорват Г.Н., Липсон М.Л., Сагатова К.С. Посттрансфузионный гепатит и меры его профилактики.-Труды I Всесоюзного съезда гематологов и трансфузиологов. Москва, 1979, с.378.

28.Хорват Г.Н. Галкина З.А. 0 выявлении вирусного гепатита у доноров.- Тезисы докладов I Украинского съезда гематологов и трансфузиологов. Харьков, 1980, с.7.

29.Хорват Г.Н., Липсон М.Л., Сагатова К.С., Еданова Л.И. Эпидемио-

логическая опасность перелитых трансфузионных сред, содержащих поверхностный антиген гепатита В.- Материалы 1У съезда гигиенистов, санитарных врачей, эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов Узбекистана. Ташкент, 1980, с.143-144.

ОДорват Г.Н. .Галкина З.А. Значение некоторых лабораторных методов диагностики вирусного гепатита, анемии и гемоглобинопатии. Сборник трудов. Ташкент, 1981, с.78-82.

1.Хорват Г.Н. Применение иммуноглобулина при случайном переливании ffi^ -антиген положительной крови.- Сборник докладов Всесоюзного симпозиума по вирусному гепатиту. Таллин, 1983, с.53-54.

2.Хорват Г.Н., Потапова Л.И., Липсон М.Л. Пёрсистирование НВ5-антигена у различных групп населения. Там же, с.23.

3.Хорват Г.Н., Галкина З.А., Липсон М.Л., Грицишина Л.З. Изучение биохимических показателей у доноров с персистирующей НВ5-анти-генемией.- Новое в гематологии и трансфузиологии. Тезисы докладов П съезда гематологов и трансфузиологов Узбекистана. Ташкент, 1983, с.21-23.

4.Хорват Г.Н., Липсон М.Л., Галкина З.А., Потапова 1.И. Результаты эпидемиологического и клинического обследования семей доноров, носителей антигена гепатита В, и больных, перенесших вирусный гепатит типа В.- В кн.: Лечение заболеваний системы крови и вопросы трансфузиологии. Ташкент, 1983, с.75-78.

5.Хорват Г.Н., Липсон М.Л., Потапова Л.И. К вопросу о выявлении у доноров поверхностного антигена гепатита В различными методами его индикации,- В кн.: П Всесоюзный съезд гематологов и и трансфузиологов. Тезисы докладов. Львов, 1985,■с.27-28.

6.Хорват Г.Н., Галкина З.А., Липсон М.Л., Грицишина Л.З. Исследование биохимических показателей у хронических носителей HBsAg.~ В кн.: Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Ташкент, 1986, с.85-87.

7.Хорват Г.Н., Левин Г.Н., Бердичевский Д.Е. Получение и применение иммуноглобулина против гепатита В.- Тезисы докладов П Всероссийского съезда по гематологии и трансфузиологии. Челябинск, 1986, с.113-114.

8.Хорват Г.Н., Липсон М.Л. О носительстве поверхностного антигена гепатита В среди доноров Узбекской ССР.- Мед.реф.журн.,1986, раздел ХУШ, № 5, публ.683, с.17.

39.Хорват Г.Н., Каландаров Д., Липсон М.Л., Щеголев A.C., Недель-кина O.A. Частота распространения ffi^Aij и анти-НВ3 среди донорской популяции Сурхандарьинской области.- В кн.: Вопросы гематологии и трансфузиологии. Ташкент, 1987, с.102-105.

40.Хорват Г.Н., Ананьев В.А., Щеголев A.C., Липсон М.Л., Федорова М.Ф. Определение поверхностного антигена вируса гепатита В в учреждениях службы крови республики.'- Медицинский журнал Узбекистана, 1988, № 2, с.19-21.

41.Хорват Г.Н., Ходжаева С.Х., Липсон М.Л., Федорова М.Ф., Осинце-ва Л.И. Распространение HBjAtj и анти-НВь среди здорового населения Ферганской области.- В сб.: Вопросы гематологии и трансфузиологии. Ташкент, 1988, с.90-92.

42.Хорват Г.Н., Бердичевский Д.Е. Получение специфического иммуноглобулина против гепатита В.- В кн.: Актуальные вопросы трансфузиологии и развитие службы крови Литовской ССР. Матер. П рес-публ.конференции. Вильнюс, 1989, с.56-58.

43.Хорват Г.Н., Липсон М.Л., Щеголев A.C., Абдукаюмов М., Ананьев В.А. Применение радиоиммунного метода для определения НВ5-ан-тигена у доноров.- Там же, с.23-24.

44.Хорват Г.Н., Колесникова Л.И., Шестакова Н.П. Исследование частоты встречаемости поверхностного антигена гепатита В и антител к нему среди групп риска.- Итоги науки и техники, серия "Бирусология", т.22 "Вирусные гепатиты". Материалы международного симпозиума, Москва, 1990, с.75.

45.Хорват Г.П., Липсон М.Л., Ананьев В.А. Коммерческая антисыворотка к поверхностному антигену гепатита В.- Там-же, с.76.

46.Хорват Г.Н., Липсон М.Л., Колесникова И.А. Иммунорадишетричес-кей метод определения НВ&А<^ у доноров.- Вирусные гепатиты. Тезисы докладов республиканского семинара-конференции. Ташкент, 1990, с.13.

47.Хорват Г.Н., Липсон М.Л., Федорова М.Ф., Шестакова Н.П. Опыт организации научно-методического комплекса профилактики посттранс-фузионного гепатита В.- Новое в гематологии и трансфузиологии. .Тезисы докладов Ш съезда гематологов и трансфузиологов Узбекистана. Ташкент, 1990, с.13-14.

48.Хорват Т.Н., Колесникова И.А. Маркеры вируса гепатита В в препаратах крови.- Тезисы докладов. Всесоюзный съезд гематоло-

. гов ж трансфузиологов. Москва, 1991, с.98.