Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хронический гастрит и Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью - жителей г. Алматы

?Г6 од

.,. На правах рукописи

НУРГАЛИЕВА БАЯН КАДИРОВНА

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И HELICOBACTER PYLORI У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ - ЖИТЕЛЕЙ г. АЛМАТЫ

14.00.05 - внутренние болезни.

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы, 1997

Работа выполнена в Казахском Государственном медицинском университете им. С. Д. Асфенднярова Министерства Здравоохранения РК и Алматинском региональном диагностическом центре

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РК , доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

М. И. Даулетбако ва А.М.Айсарова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник

Б.Ш.Шакнмова Л.Н.Гендрнксон

Ведущая организация: Кыргызская Государственная медицинская академия

Зашита состоится "_"_1997 г. в_ часов на заседании

Диссертационного совета (Д 09.01.05) Казахского Государственного медицинского университета по адресу: 480012, г. Алматы, ул. Толе би, 88

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Казахского Государственного медицинского университета

Автореферат разослан " "

Ученый секретарь Диссертационного совета

Д.М.Н., профессор Р.С.Бегимбетова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Среди болезней органон пищеварения одним

in наиболее распространенных является язвенная болезнь желудка (ЯБЖ)----------

и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК)Г Социальное значение язвенной Полент (Я1>) определяется ее хроническим рецидивирующим течением, обусловливающим нередко временную и стойкую нетрудоспособность лиц активного творческого возраста. В учении о Я1> пристальное внимание к себе привлекли вопросы патогенеза, который рассматривается в настоящее ■ »рем« как результат преобладания факторов агрессии (солииая кислота, пепсин, желчные кислоты, изолецитпны) над факторами защиты (кровоток в с.ni ¡нетон оболочке, секреция слизи и панкреатического сока, регенерация поверхностного эпителия, синтез простагланднпоп).

Попой трон в учении о ЯВ и хронического гастрита (ХГ) явилась концепция австралийских ученых J.W.irren и B.Marshall (1983) о роли в этнопатогенезе Helicobacter pylori (HP). Концепция о патогенной роли HP, встреченная с настороженностью или даже, скептически, в течение короткого времени вызвала огромный интерес во всем мире. Микроб выделен в чистой культуре, описаны его морфологические и биохимические свойства, поставлен эксперимент с самозаряжением культурой HP ( Marshall В. et al,1985), вызвавший гистологически верифицированный гастрит, что подтверждено позже и другим,! исследованиями (Morris Д., Nicholson П., ¡487). Описаны пути передачи инфекции oí человека к человеку (Dnimm В. et ai, ¡491; Thomas .-!. et ai. I"'И; ¡i др.)

Усыновлено , чг! HP является возбудит сле.'ч хронического атрального пил рига Juna В. Этот флкт в полной \:ере подтвержден фемя псе ¡улаглчи К*о\а. как и принято пр:: изучении классических инфекций (Marshall В. et ai, 1985; Morris Л., .Nicholson G., 1987; Tytgat G., 199.1). 1! слизистой шпралмюго отдела желудка при хроническом активном гастрите типа В Helicobacter pylori обнаруживают н 98-100% случае» (Rusch W.,1989; Аруин Л.И. с соавт., 1988; Wyatt J., 1988). ХГтипа ß как правило сопутствует ЯБ, что даст основание рассматривать его как ире;ипес1«ующее язленной болезни заболевание (Borsch G., 1989). При . абсужденин связи между хроническим гастритом типа В и ЯБ предлагается учитывать роль ИР, которые, повреждая эпителий, разрушая ;лизистый барьер, создают условия для протеолиза и началу формирования язв (ílosch W.,1987; Лопнюп A.C. с соавт., 1987). В :ли»истои оболочке дуоденум IIP поселяется в островках иезапла тированного желудочного зпнтелия (Wyatt J. et al, 1987), юлшкакшшх под влиянием питерацидного желудочного сока, (ифициронанпе питотоксическим штаммом повышает риск развиши язвы

(Kuipers E. et al, 1995). Хроническая перснстепция I И' при ХГ индуцирует активное воспаление с последующей атрофией, метаплазией и дисплазией желудочного эпителия (Correa Р., 1988; Correa P., Ruiz В.,1989). Появились сообщения о том, что дпеплазик желудочного эпителия с экспрессией р53 протеина увеличивает риск развития карциномы желудка (1 Ubi К., et al, 1996; Verhulst M. et al, 1996).

Как видно, имеется тесная связь между язвенной болезнью и хроническим гастритом типа В, ассоциированным с HP. Между тем в отдельных публикациях этиологическая роль ПР при 51Б ставится под сомнение (Katclaris P. et al, 1992; Vaira D. et al, 1994).

В литературе не нашел отражения вопрос о роли степени обсемененностн HP на течение язвенной болезнн. Б единичных исследованиях приводятся результаты сопоставления отдельных симптомов ЯБ с колонизацией HP, так, например, болевого синдрома и рвоты (Andersen L., 1988), опорожнения желудка (Wegener M. et al, 1988). Между тем представляет интерес изучение степени обсемененностн HP слизистой оболочки с ведущими клшшко-морфологнческими проявлениями ЯБ.

Цель работы: Изучить связь между клиническими проявлениями, особенностями состояния слизистой оболочки желудка и обсеменением сё HP при язвенной болезни.

Задачи:

- Провести общеклнническое и эзофагогастрофиброскопическое обследование с изучением гистоморфолопш и гастроцптограмм биоптатов слизистой оболочки желудка (СОЖ) у больных с различной локализацией язвенного процесса;

- Разработать клшшко-морфологнческие критерии тяжести течения язвенной болезни;

- Исследовать наличие Helicobacter pylori и гастробиоптатах больных цитологическим, гистологическим и 13С уреазным дыхательным тестом;

- Изучить связь степени обсемеиенности Helicobacter pylori гастробиоптатов с клиническими к морфологическими проявлениями язвенной болезни

- Изучить наличие связи между степенью обсемененностн гастробиоптатов Helicobacter pylori и тяжестью течения язвенной болезни.

Научная новизна:

1. На местном клиническом материале показано многообразие структурных изменений СОЖ у больных язвенной болезнью, начиная от поверхностного гастрита, кончая атрофией с кишечной метаплазией, дисплазией с атипией и малипшзациен. Выявлено преобладание хронического трофического гастрита (70,4%), в том числе атрофического гастрита с кишечной метаплазией (38,9%) и дисплазией, относящегося к

высокому риску пеоплает ическон трансформации (Соггсз i1., Schmidt В., 1005). Полученные результаты"" диктуют-необходимость организации эпидемиоло! ических исследований жителей г. Алмазы с ислыо выявления причинных »^акторов, определению групп риска п осуществлению мер нрофидакт ики.

2. Впервые у местных жителей г.Ллмагы, больных язвенной болезнью, усыновлена частота обсемененности СОЖ Helicobacter pylori, соскшишиая при язве желудка 67,01) «, при язве двенадцатиперстной кишки - 89,8% , что соответствует уровню обсемененности П1' у больных язвенной ботсзныо жителей городов Андижана (Кодиров Д.Р. с соавт., 1906), г. 1;ичкеига (оажепоа Л.Г., 10%), Москвы (Арупп Л.М. с соапт., 1903) и значительно превышает показатели обсемененности жителей высокогорья Таджикистана (Камалова С.С., Мансуров Х.Х., 1996). Досюверность результатов подтверждена контрольными исследованиями с применением радионуклидного 13С-дыхательного уреазного теста, чувствительность которого составляет 96%, а специфичность 100% (Rauws [letal, 1989).

3. Установлена связь между степенью колонизации HP и сопутствующей ей полиморфноклеточнои инфильтрацией СОЖ, являющейся маркером воспалительной реакции. Это спилстельствует о причасгносш III' к природе, выявляемого у больных /1С, хронического гасIрига В работе впервые прослежена обратная связь между характером ячмишно дефекта и пыявляемостмо Ш': чем больше по площади и глубже язвенный дефект, тем чаше Ш'-пегатнпные случаи и менее значительна ciciiem, колонизации (Р-0,01). Результаты исследования подтвержден!.! параллслы/о проведенным ¡ЗС-дыхательш;м урелзиым тестом.

Усыновлено наличие наиболее высокого процента ИР-псгатиппых случаев при хроническом атрофическом гастрите с метаплазией (34,9%), при этом значительная степень колонизации обнаружена лишь у 2S,6% больных (I" =0,02).

Выявлена обратная связь между тяжестью течения Я Б и степенью обсеменения СОЖ HP : по мере выраженности тяжести течения болезни степень колонизации снижается. Ссылаясь на изложенные выше результаты исследования, можно связать это с структурными изменениями СОЖ. Группу больных с тяжелым течением составили пациенты с яркими клинико-эидосконичсскимн проявлениями болезни, сочетающимися с атрофическнми изменениями и кишечной метаплазией СОЖ, при которых условий для нормальной жизнедеятельности HP не имеется.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Обсуждаются клниико- морфологические сопряженного с язвенной болезнью хронического

особенности гастрита у

обследованных больных. На местном материале демонстрируется многообразие структурных изменений, включающее поверхностный гастрит, атрофические изменения СОЖ с явлениями кишечной метаплазии н дисплазии, малигнизацшо хронической язвы желудка на фоне кишечной метаплазии н.выраженной дисплазии.

2. Представляются результаты цитологического исследования гастробиоптатов СОЖ больных ЯБ. Дается оценка информативности цитологического метода исследования бноптатов в сравнении с эталонным гистологическим методом; практическая ценность цитодиагностики при комплексном обследовании больных ХГ и ЯБ в условиях диагностического центра. Показана роль метода и выявлении дисплазии и ранней формы рака желудка (собственное наблюдение).

3. Представляются на обсуждение разработанные клинико-эндоскопические критерии определения тяжести течения язвенной болезни.

4. Показана обсемененность СОЖ больных ЯБ местных жителей г. Алматы, сочетание обсемененности HP с лолиморфноядерной инфильтрацией СОЖ - ' маркером воспалительной реакции, свидетельствующей о причастности бактерии к хроническому гастриту. Обсуждается связь обсемененности IIP с выраженностью основного морфологического субстрата ЯБ при обострении - язвенным дефектом, различными морфологическими формами ХГ, тяжесгыо течения ЯБ, возможной причастности ИР к ЯБ, раку желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ И ВНЕДРЕНИЕ ИХ В ПРАКТИКУ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС

1. Дана оценка информативности цитологического метода в сравнении с высокочувствительным 13С-дыхательным уреазным тестом в выявлении Helicobacter pylori. Определена практическая значимость цитологического метода в распознавании метаплазии и дисплазии эпителия для выделения групп риска, обсеменения СОЖ HP. Метод внедрен в практику работы Алматинского регионального диагностического центра.

2. JB целях практического применения разработаны клинико-эндЬскопические критерии определения тяжести клинического течения ЯБ с учетом:, балльной оценки болевого и диспепсического синдромов, частоты и продолжительности рецидивов, величины и глубины язвенного

дефекта, интенсивности пернульперозного воспаления, наличия осложнении (и т.ч. в анамнезе), гастро-эзофагеального и дуодено-гастряпьного'рефлгоксовгКритсрЛн'пнйдреии в'отделешиГобшей ТерапйТГ !)ГМ11 и 7-ой городской клинической болыншы, гастроэнтерологическом кабинке Алмашнского регионального диагностического центра.

3 Учитывая высокую обсемененность СОЖ больных ЯП жителей г, Алматы в связи с возможное (ыо перекрестного инфицирования прелусмотрено проведение широкой санитарно-проспетитслмгой работы среди населения. И системе профилактических мер рекомендуется осуществлять тщательную стерилизацию эндоскопов, желудочных и дуоденальных зондов, стоматологического инструментария.

4 1'езут.тятг,! неследопапт'я о роли ИР в зтноплтогенезе и течении Яи и ип(|)ормация о возможной связи II!' с раком желудка внедрены в учебный процесс па кафе;:ре госпитальной терапии N 1 Казахского Государственного Медицинского Университета и доложены на 5 съезде терапевтов Казахстана, Кыргызстана, Узбекистана (1995).

Апробация работы

Материмы диссертации доложен!.! па X Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анжелес, 2-7 октября 1994 г.), на международной конференции по здоровью (Алматы, 24-28 апреля, 1995г.), па 3 съезде !ераиеиит Кырп.пскша (Г.ишкек, 30-31 мая. 1995г.), на !ч съезде терапевтов Казахстана (Алматы, 20-2! июня, 1995 г.), на 4 свезде терапевтов У-оекис ктна (Ташкент, 24-25 отпябрч. 1995г.). на 13 национальном I асгроэнтеролт'ическом кочгрсси' Турции ( Ар ип.я,8-13 омчбря. !1)%г.), на 5 Объединенной Пнропейской гасчрочсеролошческой неделе (Париж. 2-6 ноябри, 19%). на 2-ом Российской гасIроянероло! ичео.оп неделе (Москва. 10%). На конкурсах работ молодых ученых в рамках ст.очдо» терапевтов Казахстана (1995) удостоена I -он премии, на съезде терапевтов Кыргызстана - 2-ой премии, награждена специальным призом жюри в конкурсе работ по I ас Iро лпероло! ни фармапспшческоП фирмы ВеаиГлчт - Тр^еп (1995).

! ]\ рдикацнп. 11о теме диссертации опубликовано 9 печатпыч работ.

Структура и обьем диссертации. Диссертация изложена на 150 стр. машинописного текста. Конструктивно диссертация состоит из: введения, обзора литературы, изложения материала исследования п 3 главах, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 349 исючнпкив, в том силе 275 - иностранных.

1'аоога выполнена на кафедре госпитальном терапии N I Казахского I ос\ дарсмимпюго медицинского университета им. С.Д. Асфепдиярова и Алматинском региональном диагностическом центре, Государственная регистрация 0197 РК 00265.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Под нашим наблюдением находилось 252 больных язвенной болезнью (ЯБ): в том числе 98 - с ЯЖ и 154 - с ЯДПК, что соответствует известной статистике о преобладании ЯДПК (Василенко В.Х. 1981; 1987). Большинство наблюдаемых нами больных (71,4%) были лица в возрасте от 20 до 50 лет. По длительности болезни больные распределялись следующим образом: с давностью до одного года было 8,5%, от 1 года до 5 лет - 63,2%, от 6 до 10 лет-25%, свыше 10 лет- 3,3 % больных.

Среди наблюдаемых нами больных у 241 (95,6%) была фаза обострения болезни, у 11 (4,4%) фаза неполной ремиссии.

В зависимости от особенностей клинических проявлений и течения болезни различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму болезни. С целью условной объективизации критериев мы сделали попытку балльной оценки интенсивности болевого и диспепсического синдромов. При этом: ] балл соответствует слабым болям, не влияющим на трудоспособность больного, 2 балла - умеренным болям, купирующимся приемом пищи, 3 балла - сильным болям, купирующимся приемом медикаментов. При характеристике диспепсического синдрома принято учитывать каждый диспепсический признак (нзжога, тошнота, отрыжка, рвота) как один балл. При наличии 1-2 баллов диспепсический синдром оценивался как слабый, 3-4 балла - умеренный, 5 и более баллов - как выраженный. Для оценки тяжести клинического течения ЯБ нами разработана схема (габл.1), включающая клнннко-морфологическне критерии при различной форме болезни.

В начале обследования все больные отмечали боли в подложечной области, в том числе слабой интенсивности у 37,7%, умеренной - 54,9% и выраженные боли - у 7,4% больных. Боли возникали через 1,5-2 часа после приема пищи, носили натощаковый характер (100%) и купировались приемом пищи.

Конкурирующим признаком был диспепсический синдром, характеризовавшийся изжогой (51,6%), отрыжкой (41,9%), тошнотой (38,7%), рвотой (32,26%), запорами (19,35%). Диспепсические явления встречались у больных в различных сочетаниях и превалировали при желудочной локализации язвы. По мнению ряда авторов, это связано с наличием сопутствующих гастродуоденитов, хронического эзофагнта ( Рысс С.М., Рысс Е.С., 1968; Даулетбакова М.И., 1979; Успенский В.М., 1982).

В большинстве случаев (67,7%) при поверхностной пальпации живота определяется локальное мышечное напряжение и перкуторная болезненность (симптом Менделя) соответственно проекции пораженного органа.

s

Клинико-эндоскопическиск Таблица 1. ритерпи оценки тяжести течения ЯБ.

и'п Клинико-эндоскопическне признаки Формы ЯБ по тяжести течения

легкая средняя тяжелая

I. HniCIICMllMOClb

синдром.«

болевого

2 Диспепсический синдром

3. Длительность болезни |ц голах)

4. Часниа рецидивов

5. Продолжи гельность рецидивов

6. Количество язвенных дефектов

7. Глубина язв

X. 1'азмсрн язи

'). Перпулмюрошое воспаление

10 Наличие ^оши (» пищеводе, желудке. 12 пк)

I I. Ду одено-гаезральный рефлкже

12. Гастро-нофагеальный рсфлюкс

13 Рубцова» деформация тела желудка, иилорического отдела, 1Г- перстной кишки

14. Признаки оккультного

кровотечения

15. Прободение язвы

16. Пилоростспоз_

слабая 1 балл

слабый ! -2 балла

до 5 лет

1-3

до 4 недель 1

поверхностная

до 1 см

слабо выражено

могут бить единичные

может бить

может быть

пег

нет

нет нет

умеренная

2 балла

умеренный

3 балла

от 5 до 10 лет

4-5

5-8 недель

1, редко -2

поверхностная

1-1,5

умеренно выражено

сильная 3 балла

выраженный 4 и более баллов

более 10 лет

6 и более более 8 недель 2 и более глубокая

2 см и более

значительно «•ыражемо

единичные множественные

может быть выраженный может бить выраженный нет может быть

нет

могут быть

нет может бьпь

нет может быть

Фракционное исследование желудочного содержимого но Н.И.Лепорскому с применением в качестве раздражителя 7% отвара капусты с титром 20 в количестве 200 мл ( Петрова М.К., Рысс С.М.) показало, что у больных с ЯЖ повышена концентрация свободной соляной кислоты в обе фазы пищеварения, В то время как объем секреции существенных сдвигов не претерпевает. У лиц с язвой ЯДПК отмечено значительное повышение как объема секреции, так и концентрации соляной кислоты в обе фазы пищеварения (р<0,001).

Исследования периферической крови показали умеренное снижение гемоглобина у 7,4% больных, других изменений не было. Со стороны мочи патологии не установлено.

Для верификации диагноза и решения задач, предусмотренных в работе, всем больным производилась эзофагастродуоденоскопия с биопсией с помощью фиброскопа фирмы "Olympus".

При приготовлении гистологических препаратов руководствовались принятыми правилами (Волкова О.В., Елецкий Ю.К., 1971). Наряду с изучением гистологической структуры СОЖ нами осуществлялся цитологический анализ биоптатов. Мазок готовили по стандартной методике путем раздавливания бноптата между предметными стеклами (Логинов A.C., 1989).

Для окраски мазков использовалась готовая смесь Романовского-Гимзы. При оценке степени дисплазни в гастроцитограммах, как принято (ВОЗ, 1972), выделяли 3 степени: слабую (I степень), умеренную (2 степень) и выраженную или тяжелую (3 степепь).По изменениям в гастроцитограммах судили о наличии и выраженности воспалительного процесса, степени пролиферации, метаплазии.

Цитологический метод использован и для выявления HP в гастробиоптатах.

Осмотр .мазков производили при увеличении х 200, х 400; х 900. Степень выраженности обсеменения оценивали по критериям Л.И. Аруина с соавт. (1993), согласно которым наличие до 20 микробных тел в поле зрения при увеличении х 900 обозначается как слабая (+) или как 1-ая степень колонизации; выявление до 50 микробных тел оценивалось как средняя (++) или 2-ая степень колонизации; при наличии более 50 микробных тел в поле зрения - речь шла о высокой (+++) или 3-ей степени колонизации.

Для сравнительной оценки у части больных (30 пациентов) был применен раднонуклидный 13С дыхательный тест, его коммерческое название ATM-тест. Расчет производился по известным формулам (Haycock G. et al, 1978) с учетом роста и веса больного. В норме процентное содержание J3C в выдыхаемом углекислом газе не превышает

ГЛ. При содержании 13С в выдыхаемом воздухе от 1,1% до 3,5%

результат оценивался как I степень инфииированности, при содержании--------------

or 3,5" о до 6,5% - как 2 степень, при содержании 11С от 6,5% до 9.5% - как . 3 степень и свыше 9,5% как 4 степень инфииированности HP.

Все цифровые показатели, полученные при исследовании, обработаны на микрокалькуляторе "Электроника МК-56" с вычислением средней арифметической, стандартной ошибки, критерия Стыодеита, критерия Х-квадрат по многопольной системе и сравненном средних . арифме ; ических двух выборок (10.И. I ¡маноп, О.H. Погорелюк, 1990).

Эндоскопическое исследование проведено у 252 больных ЯБ. Среди наблюдаемых памп больных ЯБ язва желудка обнаружена в 9S случаях, в том числе ппервые выявлена у 43,75+5,1% Сильных. ЯДПК установлена у 154 больных, в том числе впервые у 43,2% больных, у 4-х наблюдаемых обнаружены как язва желудка, так и двенадцатиперстной кишки (сочетанпая язва).

При ЯЖ наиболее часто язвенный дефект локализовался в области юла желудка и аитральном отделе (95,9+2,0%), значительно реже (4,1+2,0%) - в кардиальном отделе.

Вследствие периульцерозного воспаления вблизи язвы слизистая оболочка был?, отечной, иногда с валикообразным очертанием и i нперемированной. Слизистая была легко ранима и при прикосновении чопда кровоточила, нередко видны точечные кровоизлияния или мелкие

">рОН1И.

У преимущественного большинства (79,6%) обнаружены о. 'шочные, в 2(),4"п - множественные (2-3) язвы. У 30.6% больных с длительным анамнезом диагностированы язвы размером 2-2,5 см неправильной формы с нодрьпымн краями, дно их покрыто грязио-серым налетом. У болынннссвд больных язвы были овальной или круглой формы, поверхноешме, размером до 1-2 см с чистым или покрытым фибрином дном. Из 98 больных с ЯЖ у 88 (89,7%) были обнаружены чилоскоинческне признаки ХГ, в зом числе: поверхностного - у 29,5 <4.Х%.а1рофическоиз - у 50,0+5,3%, эрозивного - у 20,5+4,3%.

У 64 (65,3%) больных обнаружены признаки сопутствующего эюфагита, в т.ч. катарального у 50 (78,1%), эрозивного - у 14 (21,9%), что сочеталось с гастро-эзофагсальным рефлюксом. Визуально рефлюкс-ноф;н и( характеризовался пшеремией нижней трети слизистой пищевода, ¡пеком, утолщением складок слизистой, белым налетом.' На этом фоне у части больных выявлены эрозивные дефекты слизистой оболочки пищевода.

Рубцовая деформация привратника, приведшая к его стенозу, имела место у 5 (5,1+2,2%) больных, в том числе у 2-х был компенсированный

стеноз, у 2-х - субкомпенсироваиный н в одном случае декомпенснрованный.

Среди обследованных нами больных у 154 выявлены эндоскопические признаки ЯДПК. Как правило, язвы локализовались в луковичном отделе и преимущественно носили одиночный характер, были небольших размеров, в 17 случаях (11,1%) обнаружены две язвы; и 7 (4,5%) случаях одиночных язв в слизистой двенадцатиперстной кишки отмечено наличие свежих рубцов красного цвета (стадия красного рубца).

Слизистая оболочка в периульцерозиой зоне гиперемпровапа, отечна, легко ранима. Во всех случаях имели место визуальные признаки дуоденита, характеризовавшегося пятнистой гиперемией, инфильтрацией слизистой, приводящей к изменению рельефа.

На слизистой оболочке видны точечные кровоизлияния, реже мелкие эрозии. D 142 (92,2%) случаях у больных с ЯДПК были усыновлены визуальные признаки хронического гастрита, в том числе поверхностного у 92 (64,8%) больных, атрофического - у 33 (23,2%), наличие эрозий у 17 (12,0%).

•При ХГ патологический процесс локализуется в СОЖ; здесь, наряду с воспалительными н дистрофическими изменениями, возникает нарушение клеточного обновления эпителия (Лруин Л. И., 1993). В настоящее время признано, что именно днерегеаерация определяет морфогенез и клннико-морфологическую картину ХГ. Отсюда о XI" может идти речь только после морфологического подтверждения (Rcir.mele W.,1984). До биопсии клиницист вправе лишь применять синдромологическое понятие "неязвепная диспепсия" ( Morson В., Dawson J., 1979), а по образному выражению K.Elster (1971), "рентгенологический н эндоскопический диагнозы хронического гастрита стоят на глиняных ногах".

Это положение определило одну из задач данной работы ■ подтвердить морфологически клнннко-эндоскопическое представление с наличии у обследованных больных ЯБ различных форм сопутствующее гастрита. Изучены гастробиоптаты 162 больных ЯБ.

При этом морфологические признаки (ХГ) установлены у все> обследованных, в том числе:

- поверхностный гастрит - в 19,1%,

- гастрит с поражением желез без атрофии - в 10,5%,

- атрофнческип гастрит - О 25,3%,

- атрофичсский с метаплазией желез - 38,9%,

- атрофически-пшерпластическнй - в 6,2%.

Ка^ видно, наиболее частой формой были атрофнческие гастриты которые в сумме составили 70,4%.

При хроническом поверхностном гастрите наблюдалось уплощени эпителия, цитоплазма менее прозрачна. Границы между клеткам;

смазанные. Ядра расположены на разных уровнях, ближе к апикальной част, /ьелудочпые ямки уплотнены, собственный слой расширен, г» нем

увеличена клеточная инфильтрация ( лимфоциты, плазматические клетки ,------------

иойфофи 1м). Желетм не изменены.

X¡\uni'iccK!:Í!_ laeipii'i с поражччжем же.чет Get aipoflmsi, наряду с пишепинсашп тми признаками характеризовал».« гипосекрениеп поверхностно! о эителии, о чем сиидезельсi м<ьало слабое пкрашииаиис па нейтральные муконолисахариды при постановке ШИК-реакцни. . /ке.кчы »охранены, отдельные m них сочержат светлую иротоп..а»му,

A i рофп'тескнй_____¡-.'стриг характеризовало, \ меч мнением лее лез

(Ц.Г.Масепич, 1967), связано с торможением процесса регенерации. Глцщепп оболочка истончена, лсисрхьосглиЗ ^лительй уплоилч». ядра гчеог с'ме::;гпг: тс их апикальному м>нц\, желудочные ямки штонорообразно извиты, расширены. С помощью Шик-реакции выявляется пшерсекрення поверхностного эпителия. Резко уменьшено ' тзнчееию главных клеток, имеется разрастание соединтпелт.ной ткани, круглокдеточная инфильтрация.

При «трофическом гастрите с метаплазией регенераторный процесс изменен качественно. Атрофнческнй процесс сопровождался перестройкой как поверхностного эпителия, так и эпителия желез. В области nonepxnocnsoro эпителия был.: пилит.. бокаплпилные клетки, а и желудочных желе tax - клетки Нагота.

У больного, страдавшего каллсзноП язвой прешыорнчсского отдела желхдта. где эндоскопически заподозрена маднпшзачш;. наряду с пнчорич.чтпмн железами, выявлены бокаловидные клетки - спидеюдьстю ьишечний метаидаши, а одной чз метаплазиронаштых же:»ч имлп видны фтп \ ры мм юза, а в др;. т ой обнаружены клетки плепокарцниомы

Атрофичсски-гипеппластнческни гастрит харает сризовался соче!гнием атрофнчсского процесса с отдельными языкообразными разрастаниями (гиперплазия) поверхностною эпителия.

Как следует из изложенного, гистопатологнческие изменения aiHVicntií оболочки желудка при сопутстну юшем ЯП ■••¡стрите f sho' ; 11 ы - от поверхностных изменений эпителия до выраженного атрофнчсского процесса с метаплазией и даже малнгнизацнен.

При всех формах ХГ усилена инфильтрация собственной пластинки лимфоцитами, макрофагами и плазмоцитоми. относящимися к иммумосочнетешиыч клеткам i? свидетельствующим об участии иммунных механизмов в патогенезе хронического гастрита.

Но выраженности нейтрофпльнон ннфмльтрпнгш можно еудтттг. о стадии активности гастрита (Аруин .ПЛ ¡.,1988). Па нашем материале, в 149 (92%) случаях имелась умеренная лепкошпарнал инфильтрация собстпснпой пласлшкн слизистой оболочки желудка, что по критериям

Л.И. Аруина (1988), может быть отнесено к 1 стадии активности. В 13 (8,0%) случаях инфильтрация была более выражена и захватывала, кроме собственной пластинки, эпителий как поверхностный, так и ямочный, что расценено как 2 стадия активности.

Гастробиоптаты указанных выше 162 больных ЯБ были подвергнуты цитологическому исследованию для изучения степени клеточных изменений в СОЖ при ЯБ.

Анализ гастроцитограмм больных язвенной болезнью позволил установить у них различную степень выраженности клеточных изменении эпителия, свидетельствующих о наличии воспалительного процесса и пролиферации ямочного эпителия. При этом наблюдалась лнмфогистиоцнтарная инфильтрация, нечеткость межклеточных границ, выраженный клеточный полиморфизм. В 65% случаен а мазках обнаружены признаки кишечной метаплазии. Явления дисплазни клеток имели место у 84,6% больных, в т.ч. дисплазия 1 степени (DI) - в 11%, дисплазия П степени (D2) - в 66,4%, дисплазия Ш степени (D3) - в 22,6% случаев. Между D1 и D2 нет четких различий (Аруин Л.И., 1993), они могут существовать до 15-20 лет, могут регрессировать, но могут прогрессировать в D3, а затем - рак in situ (Nutter R.,1982, Шибанова А.И., 1987). Координационный комитет экспертов ВОЗ (1982) рекомендует расценивать D3 как маркер повышенного риска развития рака. Среди наблюдаемых больных D3 встречался у каждого пятого. Обращает на себя внимание факт его почти 100% сочетания с хроническим атрофичеекмм гастритом ( в 29 случаях из 31), в т.ч. у 17 - с явлениями метаплазии. Прямым доказательством высокого риска малигнизации D3 является случай нашего наблюдения, где у больного с хроническим атрофическнм гастритом с кишечной метаплазией и D3 наблюдалась трансформация каллезной язвы в аденокарциному. Переход D3 в рак наблюдали в 8,7% (Oehlert W., 1979), сочетание D3 с раком находили в своих исследованиях в 81-83% Sagara Е. et а! (1988).

Для подтверждена результатов цитодиагностики дисплазий нами проведено параллельное исследование бноптатов одних и тех же больных гистологическим (контроль) и цитологическими методами.Результаты диагностики дисплазий сравниваемыми методами оказались конкордантными в 100% случаев. В идентификации степени дисплазий гистологическим и цитологическим методами существенных различии также не установлено. Как видно, цитологический метод по еврей надежности не уступает "эталонному" гистологическому методу.

Так}ш образом, наши исследования ещё раз свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к обследованию больного язвенной болезнью. К сожалению, в большинстве случаев диагностика ЯБ ограничивается гастрофнброскопией. Между тем, верификация характера

язвенного дефекта, патогенетический подход к его лечению, аргументированное определение прогноза - возможны при сочетании клинического, гастрофиброскогшческого исследования с прицельной -биопсией и изучением гнстоцитограммы биоптатов.

Согласно данным Л.С.Лопиюва с соавт. (1987), S.Hazell et al (1987), К.Крайневой (1991), выраженность альтеративно-пролиферативных измепепий в эпителноцитах и инфильтрация слизистой оболочки желудка нентрофидьнымн грапулоцатами, лимфоцитами и плазматическими клетками Коррелируют со степенью обсеменения MP.

Нами проведено исследование колонизации HP в цитологических мазках гастробиоптатов 162 больных ЯБ, в т.ч. 94 - с ЯЖ и 68 - с ЯДПК. Ниже п таблице 2 представлена выявляемо«!» HP у больных с различной локяличяиней язвы.

Как видно из таблицы 2, цитологически HP обнаружен у 67,0%'-больных с ЯЖ и у 89,8% больных с ЯДПК. Хеликобактер-негатнвными оказались 33,0% пациентов с ЯЖ и 10,2% с ЯДПК (р=0,05). Более низкий процент обнаружения HP при язве желудка в сравнении с дуоденальной язвой отмечен н другими авторами (Marshall В.,1983; Bosch G., 1989; Аруии Л.И. с соавт., 1988), о чем свидетельствуют материалы сводной таблицы выявляемости HP у больных язвенной болезиыо по данным различных авторов (табл.3)

Морфологические методы, в т.ч. цитологический метод выявления HP, дооагочно надежны к при сравнительной информативности различных методик их определяют как ''золотой с Гайдар г" (Barthel !.. 1990).

( рели лиц с ЯДПК значительно выше процент НР-нозипшпых. Известно, 'по слизистую оболочку 12-перстиой кишки как нормальную, так и воспалительно измененную HP но зал:ляег. Однако у больных с дуоденальной язвой в 12-иерстной кишке находят отровкп желудочного эпителия (Graham D., 1989; Shoustia S. et al, 1983; Rosch W„ 1989), развивающиеся вследствие гиперпцндности желудочного сска, т.н. жел;, личная метаплазия. Существует мнение, что HP, перемещаясь с комочком слизи из участков аптральиогс гастрита, оседасг на метаплазнропанном эпителии и колонизирует его, именно это ведет к повреждению слизистой оболочки в зоне метаплазии, а не про гео лиги чес кое действие желудочного сока (Carrick f, et я!, l'>8n; Hont P., 1993).

На нашем материале (табл. 2) обращало на себя внимание выраженность обсеменения ггпп1!г,топ оболочки MP. Так, слабая степень колонизации обнаружена при ЯЖ в 15,9 + 4/>%, при ЯДПК - в 8,2 + 3,5% случаев. В то время как выраженная микробная обсемененность (2-я и 3-я степени) при ЯЖ обнаружена в 84,4%, при ЯДПК - в'91,8% случаев

Таблица 2

ВЫЯВМЕМОСТЬ НР ЦИТОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ЯЗВЫ

Степень колонизации НР

JJcxzvnxz'i Всего НР ге Еыязлеи НР Ьыявлея 1 (+) | 2(++) 1 3 (+++)

ЕЗВЫ сбс. число (%) Число больных в % М± m

Язга желудка 94 31(33,0±4,8) 63(67,0±4,8) 15,9±4,9 36,5±6,0 47,б±б,2

Язва .12-перстксй 68 7(10,2±3,7) 61(89,8±3,7) 8,2±3,5 45,9±6,3 45,9+6,3

кишки_

Р=0,05

Таблица 3

ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ НР У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПО _:_ДАННЫМ РАЗЛИЧНЫХ АВТОРОВ_

1 Язвенная болезнь жс.т.лка | Язвенная болезнь 12 -перстной кишки

Авторы Го.", исслезовакил | количество больных | Наличие НР в % 1 количество больных j наличие НРь%

McNulty 1984 8 63 20 95

Marshall 1984 18 77 13 100

Burnett 1984 19 53 7 57

Booth 1986 12 57 25 78

Von Wulften 1986 18 72 54 83

Pettross 1986 2S 5-1 25 60

Lamouliatte 1987 21 44 2! 90

Fiocca 1987 27 90 . 30 88

Graham 1988 20 8C 36 ¡00

Наши результаты 1993-1996 94 67 68 89,8

|г--,05). Для подпзержденпя полученных результатов мы прибегли к параллельному исследованию обсемененностн у одних и ..rex_же_ больных шполошческнм меюдом и аыеоко точным 1 ЗС-д1 нательным \|ica ¡гым тестом (мбл.4).

Как видно in таблицы 4, с помощью 13С дыхательного уреазиого теста ! II' выявлен у 86,6% больных язвенной болезнью. В гастробиопгазах С'ОЖ ПР выявлен цню.'.отчсски.м методом у 70,0% больных язвенной боле ¡т.к) Конкорд.шпюсть сравниваемых меюдов сосгавта 80,8%, что потоляег положительно оценить диагностическую возможное!!, цитологического метода. По идентификации степени обсеменениости HP резч'льтаты ерпичипяеммч тестов окэз^лнсъ сходными и спндетсльстг-у'от с ВЫСОКОЙ CIC-CleilH ИН|||ИНИром:<ннг>СТП HP больных МЕСТНЫХ /КИТСЛСЙ г.

Ллм.чгы.

11ри микроскопии мазков с окраской по Гимзе (х200) Helicobacter-pylori обнаруживались в комочках или тяжах слизи, имели спиралевидную форму . В ряде мазков ИР располагались колониями до 50 и более бактерий в поле зрения, сочетаясь с признаками воспаления, дистрофии или кишечной метаплазии эпптелиоцитов (рис. 1). В отдельных цитограммах клетки дистрофически изменены, видны голые ядра, нырпАч-лшая лимфоидння инфильтрация в участка", дислокации колонии IIP И случаяч меганлаиш эпителия обнаружены признаки воспалеши и котонин HP , а отдельных цитограммах имелись выраженная про ;цферапия D3j, сочетавшаяся с обсеменением HP . При анали-;: мазкой со»д«)в:».чось впечатлите о наличии свази между степенью колонизации 111' и выраженностью клеточных шмененни. Это побудило нас к и ¡учению наличия возможной связи между характером изменении слизистом оболочки желудка и степенью ее обсеменснносгп.

Результат анализа показали следующее: среди больших с небольшими поверхностными язвами число HP-негативных случаев составило 9,1+6,1%, среди лице большими глубокими язвами процент НР-iieiatHmn.i" случаев был в 2,3 раз выше (25,0+15,3%). При небольших поверхностных язвах умеренная и выраженная колонизация HP наблюдалось у 77,3% больных, в то время как при глубоких, больших язвах число больных с умеренной и выраженной колонизацией было заметно меньше (62,5%)

Снижение степени колонизации при больших по площади и глубоких язнач может быть следствием атрофнческих изменений СОЖ при хронических язвах с длительным анамнезом. В качестве другой причины называют возможность взятия гастробиоптата для исследования из краев язвы, где нет условий для существования HP. Однако последний аргумент в наших наблюдениях исключен результатами контрольных исследований с помощью неннвазивного 13С-дыхателыюго уреазного тсста.

Таблица 4

ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ НР У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ иС-ДЫХАТЕЛЬНЫМ ТЕСТОМ

И ЦИТОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

Методы исследования Всего НР-негативные НР-позитивные Степень колонизации

больных случаи случаи

абс. число больных 1 степень 2 степень 3 степень

13 С - дыхательный тест 30 4 26 15,4±7,1 38,5 ±9,5 46,1 ±9,7

Цитологический метод 30 9 21 14,3 ±7,6 38.1 ±10,6 47,6 ±10.8

Р= 0,01

Г е/» » *г б' V«*» Л. ч . .

Рис. 1. В поле зрения - клетки покровно-ямочного эпителия в состоянии

пыраж-ннон пролиферации - Г>1, НеНсоЪас'.ег ру!оп ++-*- х 630.

Далее нас интересовал вопрос о частоте выявляемое™ НР у больных ЯБ с различными морфологическими формами хронического гастрита. При этом привлекла к себе особое внимание труппа больных с хроническим атрофическим гастритом с явлениями метаплазии желез. Здесь из 63 больных у 34,9+6,0% НР в гастроцитограммах не был обнаружен, 65,1% пациентов были НР-познтпвньшн. Обсемененность НР имела следующую особенность: у 4,8+7,9% больных из этой группы число НР в мазках не превышало 20 микробов, в поле зрения, что соответствует слабой степени колонизации. У 1/3 наблюдаемых больных отмечалась умеренная и только у 28,6+5,6% - выраженная степень колонизации НР. Какова причина этого факта ?

При атрофическом гастрите с кишечной метаплазией появляется эпителий, секрстирующнй меньше слизи, под которой обычно укрывается НР. Кроме того, при этом усилена продукция Л, повреждающего 11Р и препятствующего их прилипанию к слизистой оболочке желудка (\Varren Д., 1983). Таким образом при атрофическом гастрите с метаплазией создаются условия, неблагоприятствующне жизнедеятельности 11Р.

Одним из модуляторов канцерогенеза , наряду с метаплазией, является дисплазия, хотя речь идет лишь о высоком риске возникновения рака {Бфропеп Р., 1989). Нами изучена возможность наличия взаимосвязи между выраженностью днспластических процессов в слизистой оболочке желудка больных ЯБ н степенью колонизации НР.

Из 137 больных язвенной болезнью дисплазия 1 степени (01) была выявлена у 15, 02 - у 91-х и ЭЗ- у 31 больного. Среди больных с 131 11Р обнаружен у 13 из 15 обследованных, обращала внимание высокая обсемененность (++ и +++) микробами. Из 91 больного с (52 НР-познтнвны.х оказалось 67. Среди них лиц со слабым обсеменением (+) НР 13,4+4,1%, примерно в равных соотношениях было число больных с умеренной (++) и выраженной колонизацией (41,8+ 7,6% и 44,8+ 6,0; р=0,01). Иная картина наблюдалась в случаях с ОЗ, где имела место выраженная пролиферация покровно-ямочного эпителия с атипией клеток. Здесь НР обнаружен у 27 из 31 больного. Среди последних значительно преобладали случаи с выраженной обсемененностью НР (55,5+9,5%); разница с 02 достоверна (р=0,05).

Полученные факты ещё одно свидетельство причастности НР к повреждению эпителиального пласта • слизистой оболочки желудка, приводящему к ускоренной пролиферации и неполной дифференциации эпителиоцитов, т.е. к главным патогенетическим механизмам хронического гастрита.

Персистснция НР способствует прогрессированшо хронического гастрита у больных язвенной болезнью, о чем свидетельствуют частота атрофического гастрита (70,4%) и дисплазин 3 степени в бноптатах

слизистой оболочки желудка у наблюдаемых нами больных. Эти процессы безусловно оказывают влияние и на течение язвенной болезни. По разработанным— нами критериям, ми проанализировали клинико-ондоскопические симптомы у больных с целью углубленного изучения клинического течения язвенной болезни у данного контингента . По гяжесги течения выделены 3 формы: легкая, средняя, тяжелая.

Лег кая форма болезни характеризовалась: слабой интенсивностью болевого и диспепсического синдромов, частотой рецидивов от 1 до 3 (80,6 + 7,1%), при фиброгастродуоденоскопии выявлялись однотипные, преимущественно поверхностные язвы, величиной до 1,5 см, как правило, с слабо выраженным периульцерозным воспалением (гиперемия, инфилмрннич); у 9,8+ 5,3% больных в СОЖ определялись единичные ;ро«ии. У 1/5 больных констатировано наличие дуодено-гастрального, у 16,1 +6,6 больных - гастроэзофагеального рефлюкса; рубцовая деформаций луковицы 12-перстной кишки имела место у 13,0+6,1% больных. Легкая форма болезни констатирована у 33,7% больных.

Средняя тяжесть течения болезни, выявленная у 58,7% больных, характеризовалась следующими признаками: интенсивность болевого и диспепсического синдромов умеренная, частота рецидивов у 2/3 больных до 5. У 81,5+5,3% больных имелись одиночные язвы, в 18,5+5,3% случаев - по 2 язвы В основном это были язвы до 2-х см, поверхностные, с умеренно выраженным, реже - выраженным периульцерозным воспалением. 1юлее чем у половины больных имелись эрозии - чаше в' желудке (38,<><-6.6%). реже - в пищеводе (24,1 + 5,8%). Довольно частым явлением были рефлюксы: дуодено-т астральный - у 59,2%+6,7% и гастро-эзофат сальный - у 85,2% + 4,8 % случаев. У половины больных (50,0+7,3%) имелась рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки.

Тяжелое течение болезни отмечено у 7,6 % больных. Эго были больные с длительным язвенным анамнезом, выраженным болевым и диспепсическим синдромами, частыми, продолжительными (более 8 недель) реп дивами. Язвы одиночные, реже - множественные, отличались большими размерами, подрытыми плотными краями, были глубокими. Слизистая оболочка была гнперемирована, вокруг язвы инфильтрирована, легко кровоточила. На слизистой оболочке пищевода и желудка имелось множество эрозий. Дуодено-гастральный рефлюкс рыяпеп у 42,8+18,7 % больных, гастро-эзофагеальный - у 57,2+7,2%. В луковице 12-перстной кишки имелась рубцовая деформация у 2/3 больных, признаки оккультного кровотечения установлены у 28,6% больных, у них же в анамнезе было прободение язвы с ушиванием. У одного больного с каллезной язвой на фоне хронического атрофического гастрита обнаружена малипшзацня язвы.

Есть ли связь между тяжестью течения болезни и степенью колонизации слизистой оболочки желудка HP ?

Анализ материала показал отсутствие HP-негативных случаен среди больных с тяжелым течением болезни. По мере выраженности тяжести течения болезни степень колонизации HP снижается. Так, если у лиц с легкой степенью тяжести течения болезни выраженная обеемепеиность 11Р установлена у 53,6+9,4%, при умеренной степени тяжести болезни - у 51,2+7,6%, то мри тяжелом течении болезни высокая степень колонизации выявлена у 42,8% + 18,7% больных (р=0,05). Попреки утверждениям отдельных авторов (Koskenpato J., Farkkila M., 1996), наши исследования выявили прямую связь между степенью обсемсненности IIP и тяжестью клинического течения язвенной болезни у наблюдаемых больных: чем тяжелее течение болезни, тем менее выражена колонизация HP, чм по-нашему связано со структурными изменениями СОЖ.

Обращает на себя внимание, что колонизация IIP сопровождается инфильтрацией полиморфноядерными клетками, являющимися маркером воспалительной реакции (Hazell S. et al, 1987). При перснстенцни HP, вырабатываемая ею уреаза ,н продукты гидролиза повреждают поверхностный эпителий, межклеточные контакты, что ведет к образной диффузии Н+ (Hazell S. et al, 1986), кислотно cu. в просвете желез снижается, что позволяет HP добраться до париетальных клеюк. Повреждение эпителия вызывают и цитотоксины, вырабатываемые определенными штаммами HP, названными ульцерогенными (Figura et al, 1989). В ответ на повреждение активизируется пролиферация и миграция эпителиоцнтов - физиологическая регенерация. Поскольку персистенция HP продолжается, то защитная реакция становится патологической. Усиленно пролифернрующий эпителий полностью не созревает. Возникает ситуация, когда процессы пролиферации преобладают над процессами дифференциации, что и лежит в основе морфогенеза хронического гастрита, ассоциированного с HP (Аруин Л.И., 1993).

Хронический гастрит, ассоциированный с HP (тип В) и сопутствующий ЯБ прогрессирует медленно, начинается с антрального отдела, где некоторое время спустя возникает очаговая атрофия. Наряду с атрофнческим процессом развивается кишечная метаплазия эпителия, встречающаяся при атрофическом гастрите и раке желудка она встречается в 100%, при язвах желудка - в 80-100%, при дуоденальных язвах - в 47-50% (Meister H. et al, 1979; Heilmann К., 1978).

В случаях метаплазии эпителия мы видели выраженное воспаление, а также колонии HP . Имеются отдельные сообщения о зависимости развития кишечной метаплазии от степени тяжести и длительности хеликобактерного гастрита ( Hill M., 1990). Кишечная метаплазия рассматривается как результат нарушения хода физиологической и

рсларагишюн регенерации (Mukowa К. et al, 1987) и в дальнейшем может подвергнуться дисплазпч, но высказывается возможность и обратного развития (Oohara T. et al,- 1983). К предраковым состояниям, аероязио, следует отнести неполную (толстокишечную) метаплазию.

В последние годы появились работы о возможной роли HP в развитии рака желудка. Согласно этой гипотезе хронический воспалительный процесс способствует метаплазии слизистой по кишечному типу. При замещении функционирующих париетальных клеток снижается выработка желудочного сока, и бактерии заселяют слизистую оболочку, окисляют нитрап.1 до нитритов, что способствует формированию Канцерогенных нитрозаминов (Sóbala G. et al, 1991). Предполагается, что при хроническом воспалении клетки вырабатывают суперокспд и окись азота, способе i н) ющпе высвобождению активных радикалов и нитрозаминов, обладающих канцерогенными свойствами (Correa Р., 1990; Leaf С. et at, 1989).

В этой связи представляет интерес наше собственное наблюдение. У больного Ч., как бы суммировались известные факторы риска рака: пожилой возраст, длительный язвенный анамнез с рецидивами, хроническая язва выходного отдела желудка, наличие хронического атрофического гастрита с метаплазией желез по кишечному тнпу. диепдашя клеток эпителия 3 степени, высокая степень колонизации НГ' (i t-') 1! области учла желудка и в аптральном отделе на передней стенке имелись я пкиный дефекты размерами : 1,5 х 1,0 х 0,5см и 1,0 х 0,S х 0,2' см. При исследовании гастробиоптазов из краев язвы аптралмюго отдела и цитологически и гистологически обнаружены клетки, характерные для аденокарпиномы. Больной был оперирован, на операционном материале диагноз подтвержден - обнаружена аденокарцпнома.

Результаты проведенных нами исследований позволили показать па местном материале миогообраше структурных изменений в гастробиопгатах слизистой оболочки желудка при язвенной болезни, начиная < т поверхностного гастрита, кончая выраженной атрофией с явлениями кишечной метаплазии, днепллзпн с атипнеп и даже малппшзацией. С помощью контролируемых исследований впервые в регионе у больных язвенной болезнью установлена частота - и выраженность колонизации HP слизистой оболочки желудка, а также её причастность к имеющемуся хроническому гастриту и косвенно - к язвенной болезни н раку желудка.

ВЫВОДЫ

1 Среди наблюдаемых памп 252 больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке было 98 (38,9%), в двенадцатиперстной

кишке - 154 (61,1%). В фазе обострения болезни было 95,6%, в фазе неполной ремиссии - 4,4%.

2. Разработаны критерии клинического течения язвенной болезни, включающие: балльную оценку болевого и диспепсического синдромов, длительности болезни, частоты и продолжительности рецидивов, количества, размеров и глубины язвенных дефектов, выраженности периульцерозпого воспаления, наличия эрозий, дуодено-гастрального ц гастро-эзофагеального рефлюксов, Рубцовых деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечений, перфораций, пенетраций, стенозов. В соответствии с критериями выделено 3 степени тяжести : с легкой степенью было 31 (33,7%), средней степенью - 54 (58,7%), тяжелой степенью - 7 (7,7%) больных.

3. В гастробиоитатах больных ЯБ гистологически обнаружена морфологическая картина хронического гастрита, в т.ч.: поверхностного у 31 (19,1%), гастрита с поражением желез у 17 (10,5%), атрофического гастрита у 41 (25,3%), атрофического гастрита с кишечной метаплазией -у 63 (38,9%), атрофически-гиперпластического - у 10 (6,2%) больных.

Во всех случаях усилена инфильтрация лейкоцитами, нередко -лимфоцитами и плазмоцнтами.

4. Гастроцитограммы характеризовались выраженностью клеточного полиморфизма, нечеткостью клеточных границ, нейтрофильной и нлазмоцитарнон инфильтрацией. В 65% случаев обнаружены признаки кишечной метаплазии, в 84,6% - дисилазии, в том числе диеплазия 3 степени (ОЗ) ■> у 22,6%. При анализе гастроцнтограмм и гистологических препаратов одних н тех же больных конкордантность результатов выявления днеплазин составила 100%, что подтверждает диагностическую ценность цитологического метода.

5. У больных ЯБ местных жителей г. Алматы выявляемость НР цитологическим методом составила при ЯЖ 67,0%, при ЯДПК - 89,8%. При этом колонизация 2-3 степени при ЯЖ обнаружена в 84,1%, при Р ЯДПК - в 91,8% случаев (р=0,05). В участках дислокации НР выражена полиморфно-клеточная инфильтрация - маркер воспалительной реакции.

6. При сравнительном контрольном исследовании выявляемое™ ИР у одних и тех же больных 13С-дыхатсльным уреазным тестом и цитологическим методом результаты оказались конкордантными в 80,8% случаев, что позволяет характеризовать цитологический метод как достаточно чувствительный, а степень ннфнцнрованности НР больных язвенной болезнью местных жителей г. Алматы высокой.

7. Имеется обратная связь между характером язвенного дефекта и выявляемостью НР: чем больше по площади и глубже язвенный дефект, тем чаще НР-негативные случаи и менее выражена степень колонизации (р=0,01). Среди морфологических форм хронического гастрита у больных

ЯГ> наиболее высокий процент НР-негатнвных случаев наблюдается при агрофическом гастрите с кишечной метаплазией (34,9%), при этом выраженная степень колонизации обнаружена лишь у 28,6% больных, против 41,2% - при гастрите с поражением желез без атрофии (РЮ,05). Выявлена прямая связь между тяжестью течения язвенной болезни и степенью обсемененмостн HP: но мере выраженности тяжести течения болезни степень колонизации ИР снижается.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Nurgalieva В.. Dauletbakova М. Cyfological diagnostics of Helicobacter pylori in ticnds of L'icer disease И 10 World Congress of Gastroenterology.-Los Angeles.-1994,- Abstracts 2: Poster Presentations: 159 P.

2. Даулетбакова М.И., Нургалиева Б.К. Эффективность лечения больных язвенной болезнью гастроцепином И Здравоохранение Казахстана,-1994,- N 5. - С. 73-75.

3. Нургалиева Б.К. Эффективность цитологической диагностики желудочного геликобактериоза // Тезисы 3 съезда терапептов Кыргызстана,- Бишкек.- 1995.-262.

4. Нургалиева Б.К. Голь хеликобактер пклорн в течении язвенной болезни '/' Тетисы 5 съезда терапевтов Казахстана. - Ал маты. - 1995.93.

5. Нурталиева П.К., Отунбаева Д.И. Helicobacter pylori при хроническом -эрозивном гастрите // Тезисы 5 съезда терапевтов' К;н пхстана,- А л маты. -1995.-94.

6. Даулетбакова М.И.. Нургалиева Б.К. Эффективность антлннда гоиалкан при лечении больных рефлюкс-эзофагитом // Тезисы 4 съезда терапевтов У (бекистана. - Ташкент. - 1995. - 140.

7. Dauletbakova М., Nurgalieva В., Kosanova A. Gastrocepin in Monotherapy of Stomach Ulcer // The Turkish Journal of Gastroenterology 13th National gastroenetrology congress.-Antalya.-1996. - Vol. 7.- Suppl. 1.13.62-244.

8. Dauletbakova M., Nurgalieva H. Structure of Gastric Mucous Membrane When an Ulcer Disease is Present Associated with Helicobacter Pylori // GUT.- 5 th United European Gastroenterology Week.- Paris.-1996.-Vol. 39 (Suppl. 39).- 339.

9. Даулетбакова М.И., Нургалиева Б.К. Состояние слизистой обо точки желудка Helicobacter pylori при эрозншюм гастрите Н Российский журнал гастроэнтерологии, гепагологии, колопроктологии.-Материалы 2-ой Российской Гастроэнтерологической Недели.- Москва.-1996.-11риложение 3,- 92.

Нургалиева Баян Кадырк,ызы Алматы каласыныц жара ауруымен ауыратын тургындарындагы созылмалы гастрит пен Helicobacter pylori

Т ¥ Ж Ы Р Ы М 14.00.05. - iujKi аурулар

Бул жумыста 252 ойык жара ауруымен наукастыц зерттеу нвтижелер! керсетшген, соныц ¡шшдо асказанныц ойык жарасымен -98, он ею eni ¡шектщ ойык жарасымен - 154. Клинико-эндоскопиялык зерттеулердЦ непзЫде ойык жара ауруыныц агымыныц ауырлык дэрежеа'шц критерилер|\ аурудыц узактыгын, кайталануларьжыц житМн жэне узактыгын, жаралык дефекгпц сипатын, периульцерозды кабынудыц ащындылыгын, эрозиялар, рефлюкстер жэне аскынуларыныц болуын ескерв отырып, ауру сез1мд!к жэне диспепсиялык синдромдарга балдык бага берумен жасалган.

XeprmiKTi клиникалык материалда гистологиялык жэне цитологнялык, ойык жара ауруымен наукастардыц асказандарыныц шырышты цабатыныц алуан "typni курылыстык earepiciepi керсетшген, ол беткеГшк гастриттен басталып, атрофиялык шектк метаплазиямен, атипиямен, дисплазиямен жопа малигнизациямен аякталган. Gipinuii рет ойык жара аурумен сыркаттанган Алматы каласыныц тургындарында, асказанныц шырышты кдбатыныц Helicobacter pylori (НР)-мен колонизациялануы аныкталгэн, ал асказанныц ойык жарасында - 67%, ал он ею ел! ¡шектщ ойык жарасында - 89,8%. Асказанныц шырышты кабатыныц HP коланизациялануы жэне онымен кабаттаскан полиморфты клеткапык инфильтрациясыиыц арасындагы байланысы табылган, жаралык дефектпц силатымен, НР-мен колониэациялану дэрежесжщ арасындагы, созылмалы гастригпц морфология лык, Ту'рлер! мен колониэациялану айкындылыгыныц арасындагы кер! байтные, сонымен катар ойык жара ауруыныц ауырлык агымы жене HP колониэациялану дережесМц арасындагы. тура байланые табылган.

Bayan K. Nurgalieva SUMMARY

Chronic gastritis and Helicobacter pylori of patients with gastric and duodenal ulcers

in Almaty

252 ulcer patients, including 98 with gastric and 154 with duodenal ulcer were studied in this research. Criteria to determine the disease severity have been developed on the basis of clinical and endoscopic findings where a multi-point scale was employed to estimate the pain and dyspeptic syndromes also taking into account duration of relapses, degree of the periulcer inflammation, presence of

A '

erosions, refluxes and complications.

The histological and cytological analysis of local clinical material has shown a variety of structural changes in the gastric mucosa of the ulcer patients. These changes range from superficial gastritis to atrophy with intestinal metaplasia, atypia, dysplasia and malignancy. For the first time, Helicobacter pylori (HP) has been found in the gastric mucosa of ulcer patients in the city of Almaty. The rate of colonization was 67.0% in gastric ulcer patients and 89.9% in duodenal ulcer patients. The relationship between the HP colonization and the related infiltration of gastric mucosa has been discovered, as well as the relationship between this rate and the character of an ulcer defect and morphological forms of chronic gastritis. Also, a direct relationship between the ulcer disease severity and the rate of HP colonization has been found.