Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Взаимосвязь между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка и степенью обсеменнности Helicobacter Pylori у больных с хроническими заболеваниями желудка

На правах рукописи

Галеева Зарина Мунировна

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТЬЮ КЛЕТОК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И СТЕПЕНЬЮ ОБСЕМЕНЕННОСТИ HELICOBACTER PYLORI У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

UU3 1B14GO

Казань-2007

003161460

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Сайфутдинов Рафик Галимзянович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Богоявленский Владимир Феоктистович, ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию";

доктор медицинских наук, доцент Абдулхаков Рустам Аббасо-вич, ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Ведущая организация- ГОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (г. Томск)

Защита состоится "_"_ 2007 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Ларюкова Е.К.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Хронический гастрит и язвенная болезнь желудка, занимают одно из ведущих мест в структуре болезней внутренних органов, оставаясь одной из основных проблем в гастроэнтерологии (Василенко В.Х , 1987; Григорьев П.Я., Яковенко А В., 2004, Ивашкин В.Т., 2005). Заболеваемость в Российской Федерации язвенной болезнью желудка в 2005 году составила 107,2; хроническим гастритом 480,7 и раком желудка 30,6 случаев на 100 тыс. населения. По Республике Татарстан в 2005 году заболеваемость язвенной болезнью желудка составила 159,4; хроническим гастритом 653,2 и раком желудка 30,7 случаев на 100 тыс. населения. Согласно отчетам МЗ РФ за последние годы доля больных с впервые выявленной язвенной болезнью выросла с 18 до 26%, на диспансерном учете находится около 3 миллионов пациентов с этой патологией. Известно, что у 90-95% больных язвенная болезнь развивается на фоне гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter Pylori (H.Pylori). В настоящее время H.Pylori является одним из наиболее изучаемых микроорганизмов в мире, что объясняется важностью и социальной значимостью заболеваний в этиологии которых он занимает ведущее место (Исаков В А, 2003; Маев И В., 2006)

На сегодняшний день доказана этиологическая роль Н Pylori в развитии хронического гастрита (ХГ) типа "В" и язвенной болезни желудка (ЯБЖ). Наряду с этим получены веские доказательства в пользу определения Н Pylori как главного фактора риска развития рака желудка (РЖ). Массовый скрининг, выполняемый в популяциях с повышенным риском выявляет лишь 7,8% от оцениваемого числа случаев РЖ Без комбинации с другими методами исследования биопсия адекватно диагностирует РЖ в 80% случаев. Кроме того, наличие его ульцеративного варианта создает дополнительные дифференциально-диагностические трудности При хронической язве желудка малигнизация возникает в 11-20% случаях Особо следует обратить внимание на группу больных с "зарубцевавшимися язвами" желудка, так как в последние годы увеличилось количество больных, у которых морфологически выявлен рак в заэпителизировавшихся "язвах". При этом явных эндоскопических признаков малигнизации не определяется, так как в данном случае речь идет о первичном язвенном раке и склонности его на ранних стадиях к эпителизации.

Нужно отметить, что ассоциация Н Pylori с развитием аденокар-циномы желудка позволяет вмешиваться в процесс канцерогенеза пу-

тем проведения эрадикационной терапии. Для проведения профилактики предраковых и раковых изменений на основе эрадикации необходимо решение, двух вопросов. Первый заключается в идентификации критериев высокого риска развития данных изменений, второй -мониторинг Н.Ру1оп-позитивных пациентов с пренеопластическими изменениями (тяжелая степень атрофии и кишечная метаплазия).

Все выше изложенное позволяет считать актуальным изучение влияния H.Pylori на пролиферативную активность (ПА) клеток и процессы регенерации в слизистой оболочке желудка у больных с ХГ типа "В" и язвенной болезнью желудка.

Цель исследования, изучить плоидность и пролиферативную активность клеток слизистой оболочки желудка и их взаимосвязь с Helicobacter pylori у больных с различными морфологическими типами гастритов (поверхностный, атрофический) и язвенной болезнью желудка до- и после проведения эрадикационной терапии

Задачи исследования:

1 Провести серологическое, биохимическое, гистологическое исследования на наличие H.Pylori у больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка.

2. Изучить плоидность клеток слизистой оболочки желудка, взаимосвязь между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка со степенью ее обсемененности H.Pylori при различных морфологических типах гастритов (поверхностный и атрофический) и разных вариантах течения язвенной болезни (острые и хронические язвы) методом проточной цитофлуориметрии.

3. Изучить влияние эрадикационной терапии на пролиферативную активность клеток слизистой оболочки желудка у больных с разными морфологическими типами гастритов (поверхностный и атрофический гастриты) и различным вариантом течения язвенной болезни желудка (острые и хронические язвы)

4 На основании полученных данных о пролиферативной активности и плоидности выделить среди больных группу риска по развитию злокачественной неоплазии.

Научная новизна. Впервые в работе показано, что размер S фракции клеточного цикла более 19% свидетельствует о наличии клеточной атипии в слизистой оболочке желудка и имеет большее диагностическое значение, чем индекс ДНК при опухолях, содержащих диплоидную популяцию клеток.

Впервые методом проточной цитофлуориметрии изучена взаимосвязь между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка и степенью ее обсемененности HLPylori при различных морфологических типах гастритов (поверхностный и атрофический) и различных вариантах течения язвенной болезни желудка (острые и хронические язвы) до- и после проведения эрадикационной терапии

Показано, что имеется прямая корреляционная зависимость между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка и степенью ее обсемененности H.Pylori у пациентов с поверхностным гастритом и язвенной болезнью желудка и обратная корреляция у пациентов с атрофическим гастритом.

Установлено, что пролиферативная активность клеток в краях острых и хронических язв не имеет достоверных различий.

Выявлено, что на сроке до 4-х недель после полной эрадикации отмечается достоверное снижение пролиферативной активности клеток слизистой оболочки желудка при поверхностном гастрите и острой язве желудка; при атрофическом гастрите и хронической язве желудка достоверного снижения пролиферативной активности клеток слизистой оболочки желудка на данном сроке не происходит.

Практическая значимость. Проведенные исследования по изучению пролиферативной активности слизистой оболочки желудка по-зволют оценить характер поражения слизистой оболочки желудка, своевременно выявить предраковые и раковые изменения в слизистой оболочке желудка, оценить эффективность проведенной терапии, осуществлять мониторинг пациентов с пренеопластическими изменениями.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты диссертации были доложены и обсуждены на: VIII и X Всероссийских научных форумах "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (С-Петербург, 2004, 2006); научно-практическом семинаре "Современные возможности выявления Helicobacter Pylori и кампилобактерий в лабораторной практике" (Казань, 2005), научно-практической конференции "Прогрессивные технологии в гастроэнтерологии" (Казань, 2005), V и VII съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005, 2007); ХП Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), XIV Всероссийской научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнтерологии" (Томск, 2006); выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (Ижевск, 2006), 1-ом Национальном конгрессе терапевтов (Москва,

2006); конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2006, 2007); 18-ом конгрессе по ультразвуковой диагностике (Рим, 2006); Гастроэнтерологическом обществе Республики Татарстан (Казань, 2006); совместном заседании кафедры терапии и кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (Казань, 2007).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделений ГУЗ "Республиканская клиническая больница №2" МЗ РТ (г. Казань), а также в учебный процесс кафедры терапии ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 255 источников, из них 116 отечественных и 139 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Имеется прямая корреляционная зависимость между проли-феративной активностью клеток слизистой оболочки желудка и степенью ее обсемененности при поверхностном гастрите и острой язве и обратная корреляционная зависимость при атрофическом гастрите

2. Успешная эрадикация при поверхностном гастрите и острой язве приводит к достоверному снижению пролиферативной активности слизистой оболочки желудка на сроке до 4-х недель от момента окончания терапии

3. Успешная эрадикация в случаях атрофического гастрита и хронической язвы не приводит к достоверному снижению пролиферативной активности слизистой оболочки желудка на сроке до 4 недель от момента окончания терапии.

4. Размер S фракции клеточного цикла более 19% свидетельствует о наличии клеточной атипии в слизистой оболочке желудка и имеет большее диагностическое значение, чем индекс ДНК при опухолях, содержащих диплоидную популяцию клеток.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для реализации .поставленной цели проведено обследование 145 пациентов, из них 85 мужчин (средний возраст 41,3±3,6 лет) и 60 женщин (средний возраст 39,1±2,5 лет), находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в ГУЗ «Республиканская клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Длительность хронического гастрита варьировала от впервые выявленного до 15 лет, длительность язвенного анамнеза варьировала от впервые выявленной язвы до 18 лет. Сопутствующие заболевания обнаружены у 75 больных, 40 больных имели наследственную отя-гощенность.

При постановке диагноза основывались на международных (Маастрихт-Ш, 2005) и Российских (Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения, 1998) рекомендациях. Диагноз был верифицирован с помощью клинических, лабораторных и эндоскопических методов исследования.

ФГДС эндоскопом OLYMPUS проводилась всем больным утром натощак. В случае обнаружения у больного признаков гастрита, брали 2 биопсийных образца из антрального отдела и 3 биоптата из тела желудка (1 из зоны малой кривизны, 1 из большой кривизны, I из угла желудка). В случае больных с ЯБЖ, биопсию брали с края язвы и с визуально неизмененного участка (3 см от края язвы) не менее 3 образцов с каждого участка. Полученный биопсийный материал делили для гистологического анализа, постановки CLO-теста и ДНК анализа методом проточной цитофлуориметрии Повторная ФГДС проводилась через три недели после начала лечения для оценки рубцевания язвенного дефекта и спустя 4-6 недель после окончания терапии с взятием биопсийного материала как при первом обследовании В случае неполного заживления язвенного дефекта при проведении контрольной гастродуоденоскопии, в дальнейшем проводилось динамическое эндоскопическое наблюдение

Всем больным проводилось выявление Н.Pylori- серологическим (ИФА) методом с определением содержания антихеликобактерного иммуноглобулина класса IgG (тест-система GastroPanel Biohit Diagnostics), гистологическим (по методике Меркулова А.Г., 1968) и уре-

s

азным (по методике Старостина Б.Д., Петрушка А.В., 1989) методами. Для оценки характера поражения и функциональной активности слизистой оболочки желудка с помощью серологического метода (тест-система GastroPanel Biohit Diagnostics) в плазме крови определяли уровни пепсиногена-1 и гастрина-17. Для обработки полученных значений использовали программное обеспечение GastroSoft, прилагаемое к тест-системе.

Цитофлуориметрический анализ и интерпретацию ДНК гистограмм проводили в соответствии с методическими рекомендациями Европейского консенсуса по проточной цитометрии ДНК (Ormerod et al., 1998) на цитометре модели FacsCahbur с двумя лазерами 488 и 635 нм (BD)

Для калибровки, тестирования функции разделения дублетов и оценки коэффициента вариации (CV) использовали набор DNA QC Particles (# 349523, BD Biosciences) В качестве внешнего диплоидного контроля использовалась суспензия мононуклеаров периферической крови, а внутреннего - интактную слизистую желудка. Контрольные образцы клеток обрабатывали аналогично диагностическому образцу слизистой желудка В процессе исследования оценивали 1) содержание клеток в различных фазах клеточного цикла; 2) пролифе-ративную активность (ПА) эпителия СОЖ, путем анализа содержания клеток, находящихся в G0-G1(%), G2-M(%) и S(%) фазах клеточного цикла; 3) индекс пролиферации (ИП), равный сумме клеток в S% и G2-M% фазах, 4) индекс ДНК (и-ДНК), равный отношению клеток в фазе G0-G1(%) диагностического образца к содержанию клеток в фазе G0-G1(%) контрольного образца. При оценке плоидности СОЖ использовали критерии рекомендуемые Американским и Европейским консенсусами по проточной цитометрии ДНК (Ormerod et al., 1998).

Пациенты после морфологической верификации состояния СОЖ и определения Н Pylori были разделены на 2 группы: исследуемая (115 H.Pylori позитивных лиц) и группа сравнения (30 H.Pylori негативных лиц) Всем H.Pylori позитивным пациентам была проведена 10-дневная эрадикационная терапия (омепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки) Контроль эрадикации осуществляли спустя 4 недели после окончания терапии гистологическим и уреазным методом По результатам этих двух методов были сформированы группы больных с полной эрадикацией, и отсутствием эрадикации Н Pylon, которым была проведена оценка пролиферативной активности методом проточной

цитофлуориметрии.

Статистическую обработку проводили с использованием про-грамного обеспечения Biostat Определяли стандартные статистические параметры: средние арифметические значения, стандартное отклонение при нормальном распределении количественных переменных двух групп применялся t-критерий Стьюдента, при множественном сравнении критерий Ныомена-Кейлса. При расчете достоверности различий, вычисляли коэффициент достоверности (р), за статистически достоверную разницу принимали значения р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты инвазивных методов диагностики до проведения эрадикационной терапии

Гистологический метод. По результатам данного метода из 145 обследованных пациентов 115 были H.Pylori (+) и 30 H.Pylori (-). Наибольшее количество пациентов соответствовали 2 (п=47) и 3 (п=57) степеням инфицированности, что свидетельствует о высоком уровне инфицированности населения, в частности обследованных пациентов.

По результатам морфологической оценки состояния СОЖ среди 145 пациентов с хроническими заболеваниями желудка поверхностный гастрит выявлен в 87 (60%); атрофический гастрит в 58 (40%); тонкокишечная метаплазия в 89 (61,4%), толстокишечная метаплазия в 40 (27,6%), дисплазия в 45 (31,03%); рак в 23 (15,9%) биоптатах. Всего изменений, относящихся к разряду предраковых, выявлено в 232 биоптатах. У пациентов, с предполагаемым РЖ имело место полное совпадение эндоскопического и гистологического заключений. Расхождение при использовании этих двух методов, было обнаружено у 7 пациентов с эндоскопическим диагнозом ЯБЖ (из них 5 с хроническими язвами и 2 - с впервые выявленными язвами).

Биохимический метод (уреазный CLO-тест). Результаты CLO-теста были оценены по совпадению с эталонным методом у 145 пациентов. В качестве эталонного метода диагностики был выбран морфологический с окраской гематоксилином и эозином. В нашем исследовании CLO-тест не давал ложноположительных результатов, однако отмечалось 2 ложноотрицательных результата, обоими методами H.Pylori также не выявлялся у 30 пациентов. Таким образом, чувствительность биохимического метода составила 98,3%, специфичность 100%, точность 98,6%.

Результаты неинвазивных методов диагностики до проведения эрадикационной терапии

Иммуноферментный анализ. Мы использовали данный метод в качестве скринингового для оценки H.Pylori статуса, характера поражения и функциональной активности СОЖ до проведения эрадикационной терапии В качестве контрольного метода использовали эталонный морфологический метод с окраской гематоксилином и эозином.

При обследовании 145 пациентов на наличие антихеликобактер-ного IgG было получено 108 положительных и 37 отрицательных результатов. Таким образом ИФА метод не давал ложноположительных результатов, однако отмечалось 7 ложноотрицательных результата. Обоими методами Н Pylori не выявлялся в 30 случаях. Наличие ложноотрицательных результатов ИФА у наших пациентов могут быть обусловлены слабым иммунным ответом макроорганизма, ранней стадией инфицирования, а также вариабельностью антигенной структуры различных штаммов H.Pylori (Lee А., 1996).

Для оценки характера поражения и функциональной активности СОЖ был проведен анализ количественных значений пепсиногена-1, гастрина-17 у 145 пациентов, по результатам чего, неатрофический гастрит выявлен в 85 (58,6%), изолированная атрофия антрального отдела в 24 (16,6%) и сочетание атрофии антрального отдела и атрофии тела желудка в 31 (21,4%) случаях Следует отметить, что муль-тифокальная атрофия не была выявлена у пациентов в возрастной группе до 40 лет. Данные результаты были сопоставлены с эталонным гистологическим методом, с определением чувствительности ИФА (тест-системы Gastro Panel) в диагностике характера изменений СОЖ. Таким образом, чувствительность ИФА в диагностике неатро-фического гастрита составила 97,8%, атрофии антрального отдела 100%, мультифокальной атрофии 96,8% Также, используя возможности тест-системы Gastro Panel, было проведено сопоставление результатов серологического исследования уровней пепсиногена-1 и гастрина-17 и результатов морфологически выявленных атрофических изменений (от 1 до 3 баллов) у 115 H.Pylon позитивных больных При этом по мере прогрессирования атрофии в антральном отделе и теле желудка наблюдалось достоверное (р<0,05) уменьшение сывороточных концентраций гастрина-17 и пепсиногена-1, а также уменьшение титровIgG

Результаты определения пролиферативной активности клеток слизистой оболочки до проведения эрадикационной терапии

ДНК анализ методом проточной цитофлуориметрии. Оценку пролиферативной активности и индекса пролиферации проводили в контрольной и в исследуемой группах пациентов. В исследуемой группе пациентов ПА оценивали в биоптатах с разной степенью об-семененности Н.Ру1оп.

Результаты оценки ПА у пациентов с поверхностным гастритом контрольной и исследуемой групп представлены в табл. 1.

Из таблицы 1 видно, что в исследуемой группе пациентов, по сравнению с контрольной группой отмечается достоверное (р<0,05) повышение показателей ПА в антральном отделе и теле желудка. Также обращает внимание, что у пациентов исследуемой группы имеются более высокие показатели ПА в антральном отделе, по сравнению с аналогичными показателями в теле желудка, чего не наблюдается у пациентов контрольной группы Данное явление обусловлено тем, что в антральном отделе наблюдалась наибольшая плотность колонизации Н.Ру1оп и как следствие наиболее выраженная воспалительная инфильтрация.

Также нами была проведена оценка ПА клеток СОЖ у пациентов исследуемой группы с различными морфологическими типами гастритов (поверхностный и атрофический), результаты которой представлены в табл. 2.

Из таблицы 2 видно, что в группе пациентов с хроническим поверхностным гастритом отмечались достоверно (р<0,05) более высокие показатели в (%) фракции и ИП, по сравнению с группой пациентов с атрофическим гастритом, что является отражением нормальной реакцией организма на воспаление Показатели ПА в обоих группах пациентов были выше в антральном отделе, что также обусловлено наибольшей плотностью колонизации Н.Ру1оп данного отдела желудка и как следствие выраженностью изменений в нем.

Также отмечалась прямая корреляционная зависимость между степенью обсемененности и ПА СОЖ у пациентов с поверхностным гастритом, ЯБЖ (г=0,6) и обратная зависимость (г=-0,7) у пациентов с атрофическим гастритом.

Результаты оценки ПА у пациентов с острой ЯБЖ контрольной и исследуемой групп представлены в табл. 3.

Таблица 1

Результаты проЬшферативной активности у пациентов с поверхностным гастритом (М±т)

Показатели Отдел желудка Контрольная группа (п=15) Исследуемая группа (п=31)

Степень обсемененности слизистой

I степень II степень Ш степень Р

8 фракция (%) антраль-ный отдел 8,9±0,43' 11,8±1,2* 12,5±0,89* 13,2±0,4*** *р<0,05 по отношению к 1 **р<0,05 по отношению к 1 ***р<0,05 по отношению к 1

тело желудка 8,7±0,892 9,6±0,78 11,9±0,52* 12,1±0,36** *р<0,05по отношению к 2 **р<0,05 по отношению к 2

02-М фракция (%) антраль-ный отдел 2,0±1,18 1,6±0,74 2,6±0,62 2,1 ±0,93 -

тело желудка 1,3±0,53 1,9±0,58 1,5±0,42 1,9±0,21 -

Индекс пролиферации (8+02-М%) антраль-ный отдел 10,9±1,61' 13,4±1,94 15,1±1,51 15,3±1,35* *р<0,05 по отношению к 1

тело желудка 10,0±1,422 11,5±1,36 13,3±0,94 14,0±0,57* *р<по отношению к 2

Таблица 2

Показатели пролиферативной активности у больных исследуемой группы с различными типами гастритов (М±ш)

Показатели Отдел желудка Степени обсемененности слизистой оболочки желудка

Поверхностный гастрит (п=31) Атрофический гастрит (п=22)

I степень II степень Ш степень I степень II степень П1степень

S фракция (%) антраль-ный отдел 11,8± 1,2 12,5± 0,89* 13,2± 0,42** 10,4± 0,51 9,3± 0,26' 8,3± 0,932

тело желудка 9,6± 0,78 11,9± 0,52* 12Д± 0,36** 9,86± 0,25 8,2± 0,85' 7,9± 0,892

G2-M фракция (%) антраль-ный отдел 1,6± 0,74 2,6± 0,62 2,1± 0,93 1,5± 0,73 1,8± 1,13 1,7± 1,18

тело желудка 1,9± 0,58 1,5± 0,42 1,9± 0,21 1,98± 0,35 1,3± 0,53 1,2± 0,43

Индекс пролиферации (S+G2-M%) антраль-ный отдел 13,4± 1,16 15,1± 1,32 15,3± 1,35 11,9± 1,15 11,1± 1,09 10,1± 1,03

тело желудка 11,5± 1,18 13,3± 0,03* 14,1± 0,59** 11,8± 0,8 9,5± 0,94' 9,1± 0,762

*р< 0,05 по отношению к 1, **р< 0,05 по отношению к 2,

Таблица 3

Показатели пролиферативной активности слизистой оболочки _желудка у пациентов с острой язвой желудка (М±ш)

Показатели Отдел желудка Контрольная группа (п=15) Исследуемая группа (п=21)

Степень обсемененности слизистой оболочки желудка

I степень II степень III степень

Б фракция (%) край язвы 6,7±0,93' 11,3±1,62* 13,8±1,4** 14,6±1,8***

3 см от язвы 4,6±0,63 8,2±1,8 9,3±2,7 10,8±2,28

в2-М фракция (%) край язвы 2,2±0,48 3,3±1,5 2,9±0,65 4,1 ±0,42

3 см от язвы 2,0±0,52 1,8±0,89 2,6±1,37 3,1±1,1

Индекс пролиферации (8+С2-М%) край язвы 8,9±1,212 14,6±3,12 16,7±2,05* 18,7±2,22**

3 см от язвы 6,5±1,75 10,0±2,69 11,9±4,07 13,9±3,38

* - р<0,05 по отношению к 1 и 2, ** - р<0,05 по отношению к 1 и 2, *** - р<0,05 по отношению к 1

Таким образом, можно отметить, что у пациентов с острой ЯБЖ в контрольной и исследуемой группах отмечается наибольшее повышение показателей ПА в крае язвы, что является ответной реакцией желудочного эпителия на повреждение и отражает нормальную регенерирующую способность эпителия Однако у пациентов в исследуемой группе показатели ПА достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов из контрольной группы, что может быть обусловлено выраженностью воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, вследствии персистенции Н.Ру1оп, более выраженным иммунным ответом организма и соответственно более высокими показателями пролиферации.

Показатели ПА СОЖ у пациентов исследуемой группы с разным течением ЯБЖ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели пролиферативной активности у пациентов исследуе-

мой группы с острой и хронической язвой желудка (М±т)

Показатели Отдел желудка Степени обсемененности слизистой оболочки желудка

Острая язва (п~21) Хроническая язва (п=18)

I степень И степень III степень I степень 11 степень III степень

Б фракция (%) край язвы 11,3± 1,62* 13,8± 1,4** 14,6± 1,8*** 8,4± 1,3' 9,1± 0,792 9,8± 1,23

3 см от язвы 8,2± 1,8 9,3± 2,7 10,8± 2,28 7,6± 0,63 8,4± 0,23 8,9± 0,78

в2-М фракция (%) край язвы 3,3± 1,5 2,9± 0,65 4Д± 0,42 1,8± 0,89 3,2± 0,29 2,65± 0,35

3 см от язвы 1,8± 0,89 2,6± 1,37 3,1± 1,1 2,0± 1,32 2,6± 1,8 3,3± 0,52

Индекс пролиферации (8-Ю2-М%) край язвы 14,6± 3,12 16,7± 2,05 18,7± 2,22 10,2± 1,99 12,3± 1,08 12,45± 1,55

3 см от язвы 10,0± 2,694 11,9± 4,07 13,9± 3,38* 9,6± 1,955 11,0± 2,03 12,2± 1,3**

* - рХ),05 по отношению к 1, * - р<0,05 по отношению к 4, ** - р>0,05 по отношению к 2, ** - р<0,05 по отношению к 5; *** - р>0,05 по отношению к 3

Из таблицы 4 видно, что показатели ПА клеток слизистой оболочки в краях острой и хронической язв достоверно не отличались (р>0,05), что служит опровержением того, что причиной незаживления хронических язв служит слабость пролиферации. Однако ИП в обоих группах пациентов был достоверно выше (р<0,05) при III степени обсемененности, по сравнению с показателем индекса пролиферации при I степени обсемененности.

Помимо оценки ПА мы проводили изучение штоидности (содержание ДНК) у обследованных пациентов. В группе пациентов контрольной группы все случаи были диплоидными (и-ДНК < 1,0). В исследуемой группе пациентов с поверхностным гастритом и ЯБЖ все случаи также были диплоидными. Признаки злокачественной не-оплазии, из 115 Н,Pylori позитивных пациентов, подтвержденные гистологически выявлены у 23 пациентов. Опухоли, содержащие диплоидные популяции (И-ДНК <1,0) клеток наблюдались в 9 случаях (39,1%), тетраплоидные (и-ДНК 1,85-2,15) в 3 (13,0%) и анеуплоид-ные (и-ДНК 1,1-1,84) в 11 (47,8%) случаях соответственно (Рис. 1, 2, 3).

ф ilOO

л

Е

3500

а

a» -,.,-.....

I I I I'' 11' ■

Рис. I. Аденокарцинома желудка с диплоидной популяцией клеток.

Рис. 2. Перстневидно-клеточный рак с анеуплоидной популяцией клеток

Рис. 3. Аде но карцинома желудка с тетраплоидной популяцией юе-гок.

По результатам гистологического метода среди этих 23 пациентов, в 22 случаях была верифицирована аденокарцинома различной степени дифференцировки и в 1 случае перстневидно-клеточный рак Соотношение гистологического диагноза, Б фракции и плоидности представлены в таблице 5.

Таблица 5

Соотношение гистологического диагноза, Б фракции и плоидности у пациентов со злокачественной неоплазией

Гистологический Количество S фрак- Индекс Значения

диагноз пациентов ция ДНК плоидности

1 19,82 0,96 Диплоидная

2 20,21 0,98 Диплоидная

Высокодиффе-ренцированная аденокарцинома 3 19,75 0,89 Диплоидная

4 19,36 0,78 Диплоидная

5 19,21 0,93 Диплоидная

6 19,90 1,0 Диплоидная

7 21,12 1,6 Анеуплоидная

8 19,65 0,99 Диплоидная

М±т 19,8±0,87

1 23,83 1,7 Анеуплоидная

2 26,25 1,6 Анеуплоидная

Умереннодиф-ференцированная аденокарцинома 3 21,41 1,8 Анеуплоидная

4 22,86 1,2 Анеуплоидная

5 23,47 1,0 Диплоидная

6 26,07 1,4 Анеуплоидная

7 25,65 1,7 Анеуплоидная

8 23,83 0,98 Диплоидная

М±т 24,2±1,2

1 37,41 1,8 Анеуплоидная

Низкодифферен- 2 35,37 1,5 Анеуплоидная

цированная 3 38,45 2,1 Тетраплоидная

аденокарцинома 4 34,37 1,88 Тетраплоидная

5 29,46 1,7 Анеуплоидная

6 37,41 1,89 Тетраплоидная

М±т 35,4±1,4

Перстневидно-клеточный рак 1 28,65 1,6 Анеуплоидная

Из таблицы 5 видно, что значение S фракции более 19% сочеталось с морфологическим заключением о наличии клеточной атипии в биоптатах и с разным содержанием индекса ДНК (плоидностью) слизистой оболочки желудка.

Таким образом, в нашем исследовании метод проточной цито-метрии показал высокую специфичность (100%) в диагностике злокачественной неоплазии.

Результаты диагностики H.Pylori инвазивными методами после проведения эрадикационной терапии

Из 145 обследованных пациентов по результатам морфологической оценки Н Pylori статуса 115 пациентов были Н Pylori позитивными и 30 пациентов H.Pylori негативными. Все Helicobacter Pylori позитивные пациенты, не имеющие признаков злокачественного процесса получили эрадикацию. Таким образом, эрадикацию получили 92 пациента По результатам этих двух методов были сформированы группы больных с полной эрадикацией и отсутствием эрадикации Результаты проведенной терапии удалось проследить у 81 (88,04%) пациентов (из них 22 с поверхностным, 20 с атрофическим гастритами; 21 с острой и 18 с хронической язвами) В результате проведенной терапии из 81 пациента у 50 (61,7%) удалось достичь полной элиминации Н Pylori (из них 14 с поверхностным, 12 с атрофическим гастритами, 14 с острой и 10 пациентов с хроническими язвами), у 11 (13,5%) пациентов отмечалась положительная динамика, в виде уменьшения степени обсемененности Н Pylori (из них 3 с поверхностным, 2 с атрофическим гастритами, 2 с острой, 4 с хронической язвами), у 20 (24,7%) пациентов эффект от эрадикационной терапии отсутствовал (из них 6 пациентов с поверхностным, 5 с атрофическим гастритами, 5 с острой и 4 с хронической язвами). Необходимо отметить, что эффект от эрадикации при гастритах и ЯБЖ отсутствовал только у пациентов со П и Ш степенями обсемененности СОЖ

В группе пациентов с ЯБЖ также был проведен эндоскопический контроль за процессами регенерации язвенного дефекта. Динамика расценивалась как положительная, если в результате лечения наступало заживление язвенного дефекта или его уменьшение не менее чем на 51%. В результате среди 39 больных с ЯБЖ (21с острыми язвами, 18 с хроническими язвами), положительная динамика достигнута у 16 пациентов (41,02%) (из них 14 больных с острыми и 2 больных с хроническими язвами). Среди 21 пациента с острой язвами полное заживление язвенного дефекта выявлено в 11 (52,4%) случаях,

значительное уменьшение - в 3 (14,3%), незначительное уменьшение - в 5 (23,8%), отсутствие заживления наблюдалось в 2 (9,52%) случаях. Среди 18 пациентов с хронической язвенной болезнью желудка полное заживление язвенного дефекта не наблюдалось, значительное уменьшение - в 2 (11,1%) случаях, незначительное уменьшение - в 8 (44,4%), отсутствие заживления в 8 (44,4%) случаях. Необходимо отметить, что у пациентов с острыми язвами при отсутствии адекватной регенерации, также отсутствовал эффект от эрадикационной терапии или эрадикация была неполной. У пациентов с хроническими язвами успешность эрадикации не влияла на характер регенерации язвенного процесса.

Результаты пролиферативной активности клеток слизистой оболочки желудка после проведенной эрадикации

Нами был проведен анализ ПА СОЖ у пациентов с наступившей эрадикацией (50 человека) и у пациентов с отсутствием эрадикации (20 человек).

В группе больных с поверхностным гастритом, по сравнению с группой больных с атрофическим гастритом после полной эрадикации, отмечалось достоверное (р<0,05) снижение ИП в антральном отделе желудка (ИП до и после эрадикации при I, П, III степенях обсе-мененности СОЖ Н.Ру1оп составил- при поверхностном гастрите 13,4± 1,16% и 9,1±0,92%, 15,1±1,51% и 10,5±0,83%; 15,3±1,35% и 12,8±0,41% соответственно; при атрофическом гастрите: 11,9±

I,15% и 11,4±0,63%; 11,1±1,09% и 10,6±0,77%; 10,1±1,03% и 9,2± 0,56% соответственно). Достоверного снижения ИП в теле желудка не наблюдалось (р>0,05) в обоих группах пациентов (ИП при поверхностном и атрофическом гастритах до и после эрадикации при I, П, III степенях обсемененности СОЖ Н.Ру1оп составил- при поверхностном гастрите 11,5±1,18% и 9,6±0,95%; 13,3±0,94% и 12,1±1,06%; 14,1±0,59% и 12,9±0,94%, при атрофическом 11,8±0,8% и 10,4± 0,61%, 9,5±0,94% и 9,1±0,8%; 9,1±0,76% и 8,0±1,08% соответственно). У больных с острыми язвами после полной эрадикации, отмечалось достоверное снижение (р<0,05) ИП в крае язвы по сравнению с группой больных с хроническими язвами (ИП при I, П, Ш степенях обсемененности СОЖ Н.Ру1оп до- и после эрадикации составил, при острой язве 14,6±3,12% и 11,5±1,78%; 16,7±2,05% и 12,1±0,77%; 18,7±2,22% и 13,2±1,04% соответственно; при хронической язве-10,2±1,99% и 9,2±1,63%; 12,3±1,08% и 11,1±0,51%; 12,45±1,55% и

II,23±1,14% соответственно)

У пациентов с поверхностным и атрофическим гастритами, острой и хронической язвах желудка при отсутствии эффекта от эради-кационной терапии также не отмечалось снижения ИП (ИП до и после эрадикации в антральном отделе составил: при поверхностном гастрите 15,Ш,51% и 14,0±1,15%; 15,3±1,35% и 14,9±1,34%; при атрофическом 11,1±1,39% и 10,2±1,23%; 10,02±1,11% и 9,6±1,09% соответственно); в теле желудка при поверхностном гастрите составил: 13,3±0,94% и 13,1±0,71%; 14,0±0,57% и 13,5±1,02%; при атрофическом 9,5±1,38% и 9,6±0,95%; 9,Ш,32% и 8,7±0,98% соответственно); ИП до- и после эрадикации в крае язв составил, при острой язве 16,7±2,05% и 14,7±1,68%; 18,7±2,22% и 17,б±1,55%; при хронической 12,3±1,08% и 11,6*1,37%; 12,4±1,55% и 10,47±2,25% соответственно); в 3 см от язвы составил: при острой язве 10,9±4,07% и 9,7±3,09%; 13,9±3,38% и 12,5±2,94%; при хронической язве 11,0±2,03% и 9,9±1,82%; 12,2±1,3% и 10,0±1,21% соотвегсгаенно)

ВЫВОДЫ

1. При поверхностном гастрите и язвенной болезни желудка (острые и хронические язвы) имеется прямая корреляционная зависимость (г=0,6) между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка и степенью ее обсемененности Н. Pylori.

2. При атрофическом гастрите имеется обратная корреляционная зависимость (г= -0,7) между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка и степенью ее обсемененности Н Pylori.

3. Пролиферативная активность клеток слизистой оболочки желудка в краях острых и хронических язв не имеет достоверных различий (р>0,05).

4 Полная эрадикация приводит к достоверному снижению (р<0,05) пролиферативной активности клеток слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим поверхностным гастритом и с острыми язвами на сроке до 4-х недель от момента окончания эради-кационной терапии.

5. Полная эрадикация в случаях атрофического гастрита и хронических язв не сопровождается достоверным (р>0,05) снижением пролиферативной активности клеток слизистой оболочки желудка на сроке до 4-х недель с момента окончания эрадикационной терапии.

6. Размер S фракции на гистограмме более 19% является косвенным признаком наличия злокачественной неоплазии в слизистой

оболочке желудка и имеет большее диагностическое значение, чем индекса ДНК при опухолях, содержащих диплоидную популяцию клеток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод проточной цитофлуориметрии рекомендуется использовать в качестве скринингового метода оценки характера и тяжести поражения слизистой оболочки желудка до начала эрадикаци-онной терапии

2. Рекомендуется использовать метод проточной цитофлуориметрии для оценки эффективности проведенной терапии на основании изучения пролиферативной активности и плоидности слизистой оболочки желудка.

3. Пациенты с отсутствием снижения пролиферативной активности клеток слизистой оболочки желудка после полной эрадика-ции требуют динамического контроля.

4. При первичной диагностике состояния слизистой оболочки у пациентов с хроническими заболеваниями желудка размер Б фракции клеточного цикла более 19% требует проведения повторной ФГДС с прицельной множественной биопсией и последующим гистологическим исследованием характера поражения слизистой оболочки желудка

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Тухбатуллин М.Г. Проточная цитофлуориметрия ДНК в диагностике язвенной болезни и рака желудка / М.Г.Тухбатуллин, Т.А. Велижинская, Г А Черепнев, З.М.Галеева // Тез. докл. УШ Всероссийского научного форума "Молекулярные основы иммунорегу-ляции, иммунодиагностики и иммунотерапии".- С-Петербург, 2004 -С.370.

2. Сайфутдинов Р Г Применение проточной цитофлуориметрии у больных с язвенной болезнью желудка / Р Г Сайфутдинов, 3 М. Галеева // Тез. докл.У съезда научного общества гастроэнтерологов России. XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. - М., 2005. - С.151

3. Галеева 3 М. Применение современных методов диагностики для оценки состояния слизистой оболочки у больных с хроническими заболеваниями желудка / З.М Галеева Н Тез. докл научно-практ конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2006. - С. 98-99.

4. Toukhbatullin M.G. 3D Ultrasound diagnostics cancer of stomach / M G Toukhbatoullin, Z.M Galeeva, R. Gaizatullin II 1801 Congress of Ultrasound in conjunction with XVni Congresso Nazionale SIUMB. - Rome, 2006 - P. 20

5. Сайфутдинов Р.Г. Изучение пролиферативной активности слизистой оболочки при хронических заболеваниях желудка / Р.Г. Сайфутдинов, З.М. Галеева И Тез докл. выездного пленума НОГР. -Ижевск, 2006. - С. 102-103.

6. Сайфутдинов Р.Г. Определение плоидности и пролиферативной активности клеток слизистой оболочки у больных с хроническими заболеваниями желудка методом проточной цитофлуориметрии / Р Г.Сайфутдинов, З.М. Галеева // Тез докл. XII Российской гастроэнтерологической недели. - М., 2006 - С. 35.

7. Сайфутдинов Р.Г Применение проточной цитофлуориметрии для оценки состояния слизистой оболочки при хронических заболеваниях желудка /Р.Г Сайфутдинов, 3 М Галеева // Тез. докл. I Национального конгресса терапевтов "Новый курс Консолидация усилий по охране здоровья нации". - М., 2006. - С 191.

8 Сайфутдинов Р.Г. Комплексная оценка состояния слизистой оболочки желудка у больных с хроническими заболеваниями желудка /Р.Г.Сайфутдинов, З.М Галеева // Общественное здоровье и здравоохранение - 2006. - № 2-3. - С.47-48.

9. Галеева З.М. Применение специфических диагностических технологий для оценки состояния слизистой оболочки при хронических заболеваниях желудка / З.М.Галеева, Р.Г Сайфутдинов // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2006. - №20. - С 163-164.

10. Велижинская Т.А Применение поточной цитофлуориметрии ДНК в диагностике хронических заболеваний желудка /Т.А Велижинская, 3 М Галеева, Р 3 Абашев //Аллергология и иммунология. -2006.-Т. 7. - №3. - С. 377.

11. Сайфутдинов Р.Г. Возможности лазерной проточной цитофлуориметрии в оценке пролиферативной активности и плоидности слизистой оболочки у пациентов с язвенной болезнью желудка /Р Г. Сайфутдинов, З.М.Галеева // Тез. докл. 7-го съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М., 2007. - С. 112-113.

12 Галеева 3 М. Состояние пролиферативной активности слизистой оболочки при Helicobacter pylori ассоциированных заболеваниях

желудка /З.М.Галеева И Тез. докл научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2007. - С. 152.

13. Сайфутдинов Р Г. Возможности применения проточной ци-тофлуориметрии для изучения состояния слизистой оболочки при хронических заболеваниях желудка /Р.Г.Сайфутдинов, З.М.Галеева, Т.А. Велижинская // Общественное здоровье и здравоохранение. -2007. -№1.~ С. 82-85.

14. Сайфутдинов Р.Г. Взаимосвязь между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка и обсемененностью Helicobacter Pylori у больных с хроническими заболеваниями желудка /Р.Г Сайфутдинов, 3 М. Галеева, Т.А Велижинская, П.А.Максимов // Каз мед журнал.-2007 - №3. - С.233-237.

Список сокращений

AT - антитела

ИФА - иммуноферментный анализ РЖ - рак желудка

СОЖ - слизистая оболочка желудка ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ЯБЖ - язвенная болезнь желудка H.pylori - Хеликобактер пилори ИП - индекс пролиферации ПА - пролиферативная активность

Отпечатано в ООО «Печатный двор» г Казань,уа Журналистов, 1/16, оф.207

Тел 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.112001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 5 09.2007г. Усл. «.л 1,0 Заказ M К-6451. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная Печать - ризографов

Актуальность темы. Хронический гастрит и язвенная болезнь желудка, занимают одно из ведущих мест в структуре болезней внутренних органов, оставаясь одной из основных проблем в гастроэнтерологии (Василенко В.Х., 1987, Григорьев П.Я., Яковенко A.B., 2004, Ивашкин В.Т., 2005). Заболеваемость в Российской Федерации в 2005 году язвенной болезнью желудка составила 107,2, хроническим гастритом 480,7 и раком желудка 30,6 на 100 тыс. населения. По Республике Татарстан в 2005 году заболеваемость язвенной болезнью составила 159,4, хроническим гастритом 653,2 и раком желудка 30,7 на 100 тыс. населения. Согласно отчетам МЗ РФ за последние годы доля больных с впервые выявленной язвенной болезнью выросла с 18 до 26%, на диспансерном учете находится около 3 миллионов пациентов с этой патологией. Известно, что у 90-95% больных язвенная болезнь развивается на фоне гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter Pylori (Н. Pylori). В настоящее время H.pylori является одним из наиболее изучаемых микроорганизмов в мире, что объясняется важностью и социальной значимостью заболеваний в этиологии которых он занимает ведущее место (Исаков В.А., 2003; Маев И.В., 2006).

На сегодняшний день доказана этиологическая роль H.pylori в развитии хронического гастрита (ХГ) типа «В» и язвенной болезни желудка (ЯБЖ). Наряду с этим получены веские доказательства в пользу определения H.pylori как главного фактора риска развития рака желудка (РЖ). Тем не менее, в большинстве стран мира отсутствуют программы профилактики H.pylori-ассоциированного РЖ, в то время как он занимает второе место среди причин смертности от рака во всем мире (Sepulveda A.R., 2001). Массовый скрининг, выполняемый в популяциях с повышенным риском, выявляет лишь 7,8% от оцениваемого числа случаев РЖ. Без комбинации с другими методами исследования биопсия адекватно подтверждает диагноз РЖ в 80% случаев. Кроме того, наличие его ульцеративного варианта создает дополнительные дифференциально-диагностические трудности. При хронической язве желудка малигнизация возникает в 11-20% случаях. Особо следует обратить внимание на группу больных с «зарубцевавшимися язвами» желудка, так как в последние годы увеличилось количество больных, у которых морфологически выявлен рак в заэпителизировавшихся «язвах». При этом явных эндоскопических признаков малигнизации не обнаруживается, так как в данном случае речь идет о первичном язвенном раке и склонности его на ранних стадиях к эпителизации (Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т., 2000).

На сегодняшний день исход течения хронической H.pylori инфекции затруднен. У многих пациентов отмечается бессимптомное течение хронического H.Pylori-ассоциированного гастрита, у других развиваются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Длительная персистенция H.Pylori может приводить к атрофическим изменениям слизистой, с последующими предраковыми и раковыми изменениями (Баранская Е.К., Ивашкин В.Т., 2002, Павлович И.М., Голофеевский В.Ю., Калиновский В.П., 2006, Шапошников A.B., 2007, Graham D.Y., 2000). Важно отметить, что ассоциация H.pylori с развитием аденокарциномы желудка позволяет вмешиваться в процесс канцерогенеза путем проведения эрадикационной терапии. Основным документом, определяющим показания и подходы к лечению инфекции H.Pylori является Маастрихтский консенсус-3 (Malfertheiner Р., 2005).

Для проведения профилактики предраковых и раковых изменений на основе эрадикации необходимо, по-видимому, решение двух вопросов. Первый заключается в идентификации критериев высокого риска развития данных изменений, которые могут быть использованы при отборе лиц для скрининга H.Pylori-инфекции. Второй - мониторинг H.Pylori-позитивных пациентов с пренеопластическими изменениями (тяжелая степень атрофии и кишечная метаплазия).

Все выше изложенное позволяет считать актуальным изучение влияния H.pylori на пролиферативную активность клеток и процессы регенерации в слизистой оболочке желудка у больных с ХГ типа «В» и язвенной болезнью желудка.

Цель исследования: изучить плоидность и пролиферативную активность клеток слизистой оболочки желудка и их взаимосвязь с Helicobacter pylori у больных с различными морфологическими типами гастритов (поверхностный и атрофический) и язвенной болезнью желудка до и после проведения эрадикационной терапии.

Задачи исследования:

1. Провести серологическое, биохимическое, гистологическое исследования на наличие H.Pylori у больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка.

2. Изучить плоидность клеток слизистой оболочки желудка, взаимосвязь между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка со степенью ее обсемененности Н. pylori при различных морфологических типах гастритов (поверхностный и атрофический) и разных вариантах течения язвенной болезни (острые и хронические язвы) методом проточной цитофлуориметрии.

3. Изучить влияние эрадикационной терапии на пролиферативную активность клеток слизистой оболочки желудка у больных с разными морфологическими типами гастритов (поверхностный и атрофический) и различным вариантом течения язвенной болезни желудка (острые и хронические язвы).

4. На основании полученных данных о пролиферативной активности и плоидности выделить среди больных группу риска по развитию злокачественной неоплазии.

Научная новизна. Впервые в работе показано, что размер S фракции клеточного цикла более 19% свидетельствует о наличии клеточной атипии в слизистой оболочке желудка и имеет большее диагностическое значение, чем индекс ДНК при опухолях, содержащих диплоидную популяцию клеток.

Впервые методом проточной цитофлуориметрии изучена взаимосвязь между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка и степенью ее обсемененности H.Pylori при различных морфологических типах гастритов (поверхностный и атрофический) и различных вариантах течения язвенной болезни желудка (острые и хронические язвы) до- и после проведения эрадикационной терапии.

Показано, что имеется прямая корреляционная зависимость между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка и степенью ее обсемененности H.Pylori у пациентов с поверхностным и атрофиче-ским гастритами.

Установлено, что пролиферативная активность клеток в краях острых и хронических язв не имеет достоверных различий.

Выявлено, что на сроке до 4-х недель после полной эрадикации отмечается достоверное снижение пролиферативной активности клеток слизистой оболочки желудка при поверхностном гастрите и острой язве желудка; при атрофическом гастрите и хронической язве желудка достоверного снижения пролиферативной активности клеток слизистой оболочки желудка на данном сроке не происходит.

Практическая значимость. Проведенные исследования по изучению пролиферативной активности слизистой оболочки желудка позволят оценить характер поражения слизистой оболочки желудка, своевременно выявить предраковые и раковые изменения в слизистой оболочке желудка, оценить эффективность проведенной терапии, осуществлять мониторинг пациентов с пренеопластическими изменениями.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты диссертации были доложены и обсуждены на: VIII и X Всероссийских научных форумах «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (С-Петербург, 2004, 2006); научно-практическом семинаре «Современные возможности выявления Helicobacter Pylori и кампилобактерий в лабораторной практике» (Казань, 2005); научно-практической конференции «Прогрессивные технологии в гастроэнтерологии» (Казань, 2005); V и VII съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005, 2007); XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006); XIV Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2006); выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (Ижевск, 2006); 1-ом Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2006, 2007); 18-ом конгрессе по ультразвуковой диагностике (Рим, 2006); Гастроэнтерологическом обществе Республики Татарстан (Казань, 2006).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделений ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2» (г. Казань), а также в учебный процесс кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Имеется прямая корреляционная зависимость между пролифератив-ной активностью клеток слизистой оболочки желудка и степенью ее обсеме-ненности при поверхностном гастрите и острой язве и обратная корреляционная зависимость при атрофическом гастрите.

3. Успешная эрадикация при поверхностном гастрите и острой язве приводит к достоверному снижению пролиферативной активности слизистой оболочки желудка на сроке до 4-х недель от момента окончания терапии

4. Успешная эрадикация в случаях атрофического гастрита и хронической язвы не приводит к достоверному снижению пролиферативной активности слизистой оболочки желудка на сроке до 4 недель от момента окончания терапии.

5. Размер Б фракции клеточного цикла более 19% свидетельствует о наличии клеточной атипии в слизистой оболочке желудка и имеет большее диагностическое значение, чем индекс ДНК при опухолях, содержащих диплоидную популяцию клеток.

10

ВЫВОДЫ

1. При поверхностном гастрите и язвенной болезни желудка (острые и хронические язвы) имеется прямая корреляционная зависимость (г=0,6) между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка и степенью ее обсемененности Н. Pylori.

2. При атрофическом гастрите имеется обратная корреляционная зависимость (г= -0,7) между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка и степенью ее обсемененности Н.Pylori.

3. Пролиферативная активность клеток слизистой оболочки желудка в краях острых и хронических язв не имеет достоверных различий (р>0,05).

4. Полная эрадикация приводит к достоверному снижению (р<0,05) пролиферативной активности клеток слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим поверхностным гастритом и с острыми язвами на сроке до 4-х недель от момента окончания эрадикационной терапии.

5. Полная эрадикация в случаях атрофического гастрита и хронических язв не сопровождается достоверным (р>0,05) снижением пролиферативной активности клеток слизистой оболочки желудка на сроке до 4-х недель с момента окончания эрадикационной терапии.

6. Размер S фракции на гистограмме более 19% является косвенным признаком наличия злокачественной неоплазии в слизистой оболочке желудка и имеет большее диагностическое значение, чем иДНК при опухолях, содержащих диплоидную популяцию клеток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод проточной цитофлуориметрии рекомендуется использовать в качестве скринингового метода оценки характера и тяжести поражения слизистой оболочки желудка до начала эрадикационной терапии

2. Рекомендуется использовать метод проточной цитофлуориметрии для оценки эффективности проведенной терапии на основании изучения пролиферативной активности и плоидности слизистой оболочки желудка.

3. Пациенты с отсутствием снижения пролиферативной активности клеток слизистой оболочки желудка после полной эрадикации требуют динамического контроля.

4. При первичной диагностике состояния слизистой оболочки у пациентов с хроническими заболеваниями желудка размер 8 фракции клеточного цикла более 19% требует проведения повторной ФГДС с прицельной множественной биопсией и последующим гистологическим исследованием характера поражения слизистой оболочки желудка