Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Хронический эндометрит: клинико-морфологическая характеристика и особенности рецептивности эндометрия

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской

Федерации

На правах рукописи

Хелашвили Ирина Гильмеяровна

04201460074

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ РЕЦЕПТИВНОСТИ

ЭНДОМЕТРИЯ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

14.03.02 - Патологическая анатомия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Казачкова Элла Алексеевна доктор медицинских наук, профессор

Казачков Евгений Леонидович доктор медицинских наук, профессор

Челябинск - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ......................................................................................................................4

ГЛАВА 1. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ И РЕЦЕПТИВНОСТЬ

ЭНДОМЕТРИЯ (обзор литературы) ....................................................................10

1.1. Определение понятия, частота встречаемости, этиологические и патогенетические аспекты, клиническая картина хронического эндометрита.....................................................................................................10

1.2. Морфофункциональная характеристика эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом...........................................................................15

1.3. Рецептивность эндометрия.............................................................................21

1.4. Современные методы лечения больных хроническим

эндометритом ..................................................................................................26

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ....................................32

2.1. Общая характеристика и принципы формирования групп исследования ...................................................................................................32

2.2. Методы исследования.....................................................................................33

2.2.1. Общие клинические и гинекологические методы .........................33

2.2.2. Комплекс методов исследования микрофлоры

генитального тракта..........................................................................34

2.2.3. Ультразвуковое исследование органов малого таза......................36

2.2.4. Оценка функционального состояния репродуктивной

системы ..............................................................................................37

2.2.5. Морфологические методы исследования .......................................37

2.2.6. Статистические методы исследования ...........................................43

ГЛАВА 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И

СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ.................................................................46

3.1. Медико-социальный портрет пациенток, страдающих

хроническим эндометритом...........................................................................46

3.2. Клинико-лабораторная характеристика пациенток с хроническим

эндометритом и различной функцией яичников .........................................61

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ПАТОМОРФОЛОГИИ И РЕЦЕПТИВНОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ ........................81

ГЛАВА 5. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК

С ХРОНИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ И РАЗЛИЧНОЙ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИЕЙ ЯИЧНИКОВ ..................................................121

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................................126

ВЫВОДЫ .....................................................................................................................144

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.....................................................................146

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.........................................................................................147

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................148

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СТЕПЕНЬ ЕЕ РАЗРАБОТАННОСТИ

Одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии является хронический эндометрит (ХЭ), встречающийся преимущественно у женщин репродуктивного возраста и определяющий развитие нарушений менструальной и репродуктивной функций [112, 33, 19, 9, 39, 79]. Частота ХЭ многократно возрастает среди больных с бесплодием [53, 62, 102]. Нередко ХЭ является причиной неэффективных попыток экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов [89, 34, 71, 104]. Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности, особенно с неразвивающейся беременностью в анамнезе, распространенность ХЭ достигает 73,1- 100 % [93, 25, 86, 75, 20, 82].

Проблеме ХЭ посвящены многие фундаментальные исследования [14, 40, 37, 38, 112, 96, 6, 79,102]. Однако целый ряд вопросов остается нерешенным. Так, не изучено в сравнительном аспекте состояние репродуктивного здоровья пациенток с ХЭ и различной эндокринной функцией яичников. Недостаточно исследованы клинико-микробиологические особенности течения заболевания у этих женщин. Не уточнены оптимальные сроки биопсии эндометрия для гистологического исследования последнего с целью верификации ХЭ и одновременной оценки рецептивности эндометрия, что чрезвычайно важно у пациенток с ХЭ и нарушением менструальной и детородной функций. Кроме того, не существует единого мнения о характере нарушений стероидной рецепции в слизистой оболочке матки при ХЭ. Сведения об особенностях рецептивности эндометрия у пациенток с ХЭ и различной функцией яичников в доступной литературе нам не встретились. В то же время знание этих особенностей позволило бы оптимизировать терапию ХЭ и способствовать полноценному восстановлению репродуктивного здоровья женщин.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить клинико-морфологические особенности и рецептивность эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом и различной эндокринной функцией яичников для оптимизации лечения этого страдания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Охарактеризовать состояние репродуктивного здоровья пациенток с хроническим эндометритом и различной эндокринной функцией яичников.

2. Провести сравнительный анализ результатов клинико-микробиологического исследования пациенток с хроническим эндометритом и различной функцией яичников.

3. Оценить морфофункциональное состояние эндометрия и рецептивность слизистой оболочки матки у пациенток с хроническим эндометритом и различной функцией яичников.

4. Оптимизировать терапию пациенток с хроническим эндометритом и различной функцией яичников с учётом особенностей рецептивности эндометрия при данной патологии.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование носило характер клинического аналитического проспективного анализа и базировалось на позициях диалектического материализма и интегральном подходе, опирающемся на медико-социологический анализ.

Объект исследования - 161 пациентка с этиологически и гистологически верифицированным ХЭ и 20 гинекологически здоровых женщин, обратившихся по вопросам планирования беременности (группа контроля).

Для решения поставленных задач использовали следующие методы: изучение паспортных данных, жалоб, анамнеза жизни и заболевания, общее клиническое и гинекологическое исследования, комплекс методов диагностики генитальной инфекции, ультразвуковое исследование органов малого

таза, методы оценки функции яичников, патоморфологические (гистологические, морфометрические, иммуногистохимические), статистические методы.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ, АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ, ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Исследование проводили в соответствии с принципами доказательной медицины.

Статистическая обработка результатов исследований выполнена с использованием лицензионных версий статистических пакетов SPSS 17.0 и отечественного пакета STADIA. Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и практических рекомендаций основаны на достаточном количестве наблюдений.

Поскольку распределение в группах различались, были использованы методы непараметрической статистики с использованием тестов сравнения Краскел-Уоллеса и Манна-Уитни. Различия считались существенными, если уровень значимости критерия (вероятность ошибки первого рода) был менее 0,05. Для бинарных данных с целью определения различий в группах использовали Z-критерий для согласия частот с определением коэффициента корреляции рангов Спирмена. Для сравнения качественных признаков количественно малых групп применяли точный критерий Фишера. С целью определения переменных, существенно влияющих на классификацию, выполнен дис-криминантный анализ с построением территориальной карты.

Основные положения научной работы доложены на научно-практической конференции "Акушерско-гинекологическая служба Челябинска: вчера, сегодня, завтра" (Челябинск,2012); на III Общероссийском семинаре "Репродуктивный потенциал России: здоровье женщины - здоровье нации", Казанские чтения (Казань,2013); на Совещании-семинаре патологоанатомов УрФО "Современные методы исследования и подготовки кадров в патологической анатомии" (Екатеринбург,2013); на научно-практической конференции патологоанатомов Южного Урала, регионов России и СНГ, посвя-

щенной 75-летнему юбилею профессора В. Л. Коваленко "Актуальные проблемы патологической анатомии" (Челябинск,2013); на заседании Челябинского отделения Российского общества патологоанатомов (Челябинск, 2013); на пятых научных чтениях, посвященных памяти член-корр. РАМН, з. д. н. РФ, профессора О. К. Хмельницкого "Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека" (Санкт-Петербург, 2013).

Личный вклад автора заключается в разработке идеи, постановке цели и задач научного поиска и непосредственном участии во всех этапах исследования. Автором проведен анализ научных публикаций по теме диссертационного исследования, набор клинического материала, анализ и интерпретация клинических, лабораторных, морфологических, иммуногистохимических данных, их систематизация и статистическая обработка, подготовка публикаций и докладов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При хроническом эндометрите у женщин с различной эндокринной функцией яичников регистрируются особенности состояния репродуктивного здоровья и клинической картины заболевания.

2. При хроническом эндометрите нарушается рецептивность слизистой оболочки матки. Расстройства рецептивности эндометрия выражены тем значительнее, чем более нарушены секреторные преобразования эндометрия и эндокринная функция яичников.

3. Для оптимизации терапии хронического эндометрита у пациенток с различной эндокринной функцией яичников целесообразно учитывать состояние рецептивности эндометрия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведен сравнительный анализ состояния репродуктивного здоровья, изучены клинико-микробиологические особенности пациенток с

ХЭ и различной эндокринной функцией яичников. Впервые дана комплексная оценка состояния рецептивности эндометрия на основании изучения характера секреторных преобразований, количества пиноподий различной степени зрелости в поверхностном эпителии, уровня экспрессии рецепторов к строидным гормонам и лейкемия-ингибирующего фактора (ЫБ) у женщин с ХЭ и различной функцией яичников. Установлено, что у пациенток с ХЭ наблюдаются структурные изменения и расстройство рецептивности эндометрия, которые выражены тем значительнее, чем более нарушены секреторные преобразования эндометрия и эндокринная функция яичников. С учетом полученных данных обоснована целесообразность применения прогестагенов (дидрогестерон) в комплексной терапии ХЭ у женщин с различной эндокринной функцией яичников.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Получены новые данные о клинико-микробиологических особенностях ХЭ, состоянии репродуктивного здоровья у пациенток с ХЭ и различной эндокринной функцией яичников, что расширяет и углубляет современные представления о течении заболевания. Показана целесообразность проведения биопсии эндометрия в предполагаемый период "окна имплантации" для объективного суждения о характере структурных изменений при ХЭ и состоянии рецептивности эндометрия. Дана комплексная оценка характера и степени выраженности нарушений рецептивности эндометрия у пациенток с ХЭ и различной эндокринной функцией яичников. Установлено, что у пациенток с ХЭ даже при нормальной функции яичников наблюдается расстройство рецептивности эндометрия. Чем более нарушены секреторные преобразования эндометрия и эндокринная функция яичников, тем выраженнее расстройства рецептивности слизистой оболочки матки. Проведенное исследование позволило обосновать включение в комплекс лечебных мероприятий при ХЭ прогестагенов (дидрогестерон) независимо от состояния эндокринной функции яичников. Результаты работы позволяют оптимизировать тера-

пию ХЭ и могут быть использованы в практической деятельности врача акушера-гинеколога и патологоанатома.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационного исследования используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, патологической анатомии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, внедрены в практическую работу женской консультации, гинекологических и патологоанатомического отделений МБУЗ ГКБ № 6 (Челябинск); МАУЗ « Центр планирования семьи и репродукции» (Челябинск).

ПУБЛИКАЦИИ

Соискатель имеет 18 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 17 научных работ общим объемом 4,39 печатных листов, в том числе 5 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 1 работа опубликована в научном журнале, 10 работ опубликованы в материалах всероссийских и международных съездов, конференций и симпозиумов. Опубликовано 1 учебное пособие для слушателей системы послевузовского и дополнительного профессионального образования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 167 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 116 отечественных и 55 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 51 рисунком.

ГЛАВА 1. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ И РЕЦЕПТИВНОСТЬ ЭНДОМЕТРИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Определение понятия, частота встречаемости, этиологические и патогенетические аспекты, клиническая картина хронического эндометрита

В современных условиях все большую актуальность приобретает проблема улучшения состояния репродуктивного здоровья населения, являющаяся приоритетным направлением государственной политики в области укрепления демографической ситуации в стране [102]. Увеличение числа бесплодных браков, рост частоты невынашивания беременности (НБ), неудачи в программах вспомогательных репродуктивных технологий требуют всестороннего изучения патологических процессов, ведущих к нарушению функций репродуктивной системы [62, 63, 89, 34, 52, 71]. Особое внимание в этой связи уделяется хроническим воспалительным заболеваниям женских половых органов, из которых наибольший интерес представляет ХЭ [53, 92,15, 19].

ХЭ является отдельной нозологической формой, что отражено в Международной статистической классификации болезней и причин смерти X пересмотра (МКБ-10). Согласно МКБ-10, ХЭ отнесен к блоку рубрик № 70-№ 77 «Воспалительные болезни женских тазовых органов», а именно № 71.1 - «Хроническая воспалительная болезнь матки».

ХЭ следует рассматривать как клинико-морфологическое понятие. Поэтому диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания и морфологических изменений эндометрия, характерных для ХЭ [40]. Г. Т. Сухих, А. В. Шуршалина (2013) определяют ХЭ как клинико-морфологический синдром, при котором в эндометрии возникают множественные морфофункциональные изменения воспалительного характера, приводящие к нарушению циклической биотрансформации и рецептивности слизистой оболочки матки.

и

Наиболее часто ХЭ развивается в репродуктивном возрасте, имеет длительное, нередко рецидивирующее течение, ведет к нарушению менструальной, секреторной и репродуктивной функций, что проявляется в осложненном течении беременности, родов и послеродового периода, а также служит причиной бесплодия и неудач в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [33, 112, 9, 19, 39, 79].

Частота встречаемости данной патологии варьирует в широких пределах и составляет, по данным разных авторов, от 2 % до 66,3 %. Такая вариабельность объясняется, с одной стороны, использованием различных морфологических критериев для верификации диагноза [60], а с другой стороны, разнообразием исследуемых когорт больных. Так, по данным Г. Т. Сухих, А. В. Шуршалиной (2013), частота ХЭ в популяции гинекологических больных составляет 2,6 %, но пятикратно возрастает среди пациенток с бесплодием. Высокую встречаемость ХЭ у данной категории женщин отмечают и другие авторы [53, 62, 33], что зачастую является причиной неэффективных попыток экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов [89, 34, 71, 104]. Среди пациенток с привычным НБ, особенно с неразвивающейся беременностью в анамнез�