Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хронический бронхит и роль исследования функции внешнего дыхания в его ранней диагностике и профилактике у работающих с раздражающими дыхательные пути газами

Министерство здравоохранения Роооийской Федерации ' НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ.С.М.КИРОВА

На правах рукописи ' УДК 613.632.4-07:616.24-073,173

ПЕНКНОШЧ АРКАДИЙ АВГУСТОБИЧ

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И РОЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ'ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ В ЕГО РАННЕЙ ДОАГНОСТИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ У РАБОТАЮЩИХ С РАЗДРАЖАЮЩИМИ даХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ ГАЗАМИ

14.00.06 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на ооиокание учёной степени кандидата медицаноких наук

Нижний Новгород - 1992 г.

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте гигиены труда и профзаболеваний (директор - кандидат медицинских наук В. 1.1. Благодатны)

Научный руководитель;.

доктор медицинских наук, профессор Т.Б.Попова

Официальные оппонент:' :

доктор медицинских наук, профессор В.В.Костина ■ доктор медицинских наук В.В.Милишникова

Ведущее учреждение: Центральный институт усовершенствования врачей, г.Москва

Запита диосертации состоится "_" _1992 г. в _

часов на заседании специализированного совета Д 084.39.01 в Нижегородском государственном медицинском институте им.С.М.Кирова (603005, Нижний Новгород, пл.Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородског государственного медицинского института им.С.Ы.Кирова.

Автореферат разослан "_"__1992 г.

Учёней секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Е.Ф.Лукушшша

ий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуачькость тем, "Нет заболевания более распространённого в то на время кеиеа изученного, чем хронический бронхит". Эти юва были сказаны а 1962 году французским пульмонологом Курильс-и Но и сегодня, несмотря на значительные достижения в изучении аологии, некоторых звеньев патогенеза, определённых успехов в 1Ч6НИК этого заболевания, проблема изучения хронического брокхи-I (ХБ) не становится менее актуальной, В последние года убедите-.но показано, что диагностика ХБ значительно запаздывает и тера-вт икоет дело с больна.®, эффективное лечение которых представится весьма трудны.'.:, так как болезнь уже эапша сливком далеко Г.И.Александрова, 1936; П.П.Горбенко и соавт., 1991). Одной из шчин этого является то, что в нашей стране нет единой программы чётких методических критериев ранней диагностики этого забшю-яил (Н..З.Путов, Г.Б.Федосеав, 1934). Практические врачи нередко тречамт затруднения при диагностике ХБ и не всегда знакомы с псянительными катодами исследования, которые могут быть испсль-ванн для его раннего выявления.

Эпидемиологические исследования показывают, что фактическая спространёниость ХБ в 3-5 и более раз превышает данные обрашае-сти населения за медицинской помощью. Имеются сведения о том, о до 80$ больных не знают о наличии у них этого заболевания .И.Александрова, В.3,Поляков, 1986). Поэтому использование медики, применяемой при эпидемиологических исследованиях,в нлини-скоЛ практике, при проведении массовых осмотров, является тем ндаментом, на котором можно построить эффективную систему выяв-ния, профилактики и лечения ХБ. Эти вопросы стоят наиболее ост-в профессиональной патологии, так как здесь огромное количест-обследуэмых уже попадает в группу риска развития ХБ, и только оавреыенное выявление у них этого заболевания позволит рациона-но ресать многие социальные вопрооы, сохранить трудоспособность Зотащих.

Хорошо известен тот факт, что в значительном числе случаев звитие ХБ у работающих на промышленных предприятиях сопррвовда-зя обструктивными нарушениями в бронхах (А.И.Клейнер о соавт., Ю; З.П.Краснюк с соавт., 1990; Н.П.СтарехЪва с соавт,, 1990). аду тем, именно обструкция дыхательных путей является основным гогенетическим звено;,; дыхательной недостаточности, которая очи--

таетоя наиболее тяжёлым осложнением при ХБ (А.Г.Чучалип, 1990). Более того, есть основания полагать, что обструкция в диотальных отделах бронхиального дерева, нередко являясь результатом действия различных промышленных псшютантов, может не только сопровождать ХБ, но и предшествовать его развитию. Вот почему изучение состояния бронхолёгочной системы рабочих, подвергающихся в процв( се своей трудовой деятельности воздействию пневмотропных вещоотв представляется актуальной задачей, В полной мере это отнооится и к работающим с раздражающими дыхательнне пути газами (РДПГ). Немногочисленные на сегодняшний день исследования, посвященные изучению профессионального воздействия на органы дыхания этих химических веществ, отличаются неоднозначностью ( F&rris B.G.e+ at., 1967; Novak D. e* ol.. 1985; £avid M. et at ,.198?; May K., 1988), а работ, выясняющих роль длительного контакта о относительно невысокими концентрациями РДПГ в развитии нарушения функции внешнех дкхания (ОВД), практически нет.

■ Целью работы явилось: установить взаимосвязь между фунициона льными изменениями в бронхолёгочном аппарате, возникающими у рабе тающих о относительно невысокими концентрациями РДПГ, и развитием хронического бронхита, разработав на этой основе принципы его ран ней .диагностики и профилактики.

Для достижения указанной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Провести одно:,*.омонтноо и перспективное эпидемиологическое исследование распространённости ХБ у лиц, работающих с РДШ, и рабочих контрольной группы, не подвергающихся воздействию каких-либо производственных полютантов.

2. Изучить характер и степерь функциональных изменений в системе внешнего дыхания в зависимости от стажа работы в контакте о РДПГ, характера действующих веществ, а также курения и определит значимость этих влияний.

3. Разработать функционально-диагностические критерии ранней стадии ХБ для первичного скрининга при проведении периодических медицинских осмотров (ШО),

4. Изучить бронхолагочную заболеваемость с временной утратой трудоспособности (БУТ) у работающих с РДШ?.

5. Научно обосновать принципы профилактики ХБ у работающих с

РДПГ.

- 3 -

Научная новизна. Впервые на основами эпидемиологических исследований выявлена распространённость ХБ у работающих о РДПГ. Определены характер и степень функциональных изменений в системе внешнего дыхания у этих лиц в зависимости от действия производственных и бытовых факторов и удельный вес влияния этих факторов на изменение показателей ФВД обследуемых. Установлена связь между функциональными изменениями в бронхолёгочном аппарате и развитием ХБ у лиц, имеющих производственный контакт о РДПГ. Разработаны функционально-диагностические критерии ранней стадии хронического оботруктивного бронхита и обоснованы принципы его профилактики.

Практическая значимость работы и её внедрение. В результате проведанных исследований разработан алгоритм выявления начальных. стаций Ж. основанный на использовании анкетного опроса и исследования показателей бронхиальной проходимости. Обращено внимание на необходимость более тщательного наблюдения за лицами о нарушением проходимости в дистадьных отделах бронхиального дерева, как за контингентом, имеющим наиболее вероятный риск развития обструк-тавного бронхита. Уточнены методические подходы к диспансеризации лиц, работающих с РДПГ.

Материалы диссертации воали в

- союзные методические рекомендации "Лабораторные и функциональные методы исследования, предусмотренные приказом № 555 ï,toit-здрава CGC? от 29.09.39 г. "О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств" (утверждены !ЛЗ СССР 27.07.1990 г., № I0-II/9I);

- методическое пособие "Критерии диагностики начальных форм профессиональных заболеваний" (утверждено МЗ СССР 23.11,1990 г., !:■- IÛ-II/I32);

- союзные "Мотодические рекомендации по совершенствованию организации предварительных и периодических медицинских осмотров, как формы диспансеризации трудящихся" (утверждены ИЗ СССР 23.11.1990 г., !'■ 10—11/133);

использованы при подготовке

- информационного письма "Распространённость хронических неспецифических заболеваний лёгких у работников химической промышленности" (утверждена республиканским ШЩ гиГиены и первичной профилактики заболеваний 01.11.1991 г.);

- информационного письма "Иммунологические сдвиги, как фактор

риска развития хронических неспецифических заболеваний лёгких у рабочих-химиков" СутверздеиО республиканским ¡ШЦ гигиены и па рвач ной профилактика заболеваний 01.IX,1991 г.);

~ рекомендаций "Особенности диспансеризации лиц. работающих о раздраяающши дыхательные пути химическими веществами" (внедрены а практику работы ЫСЧ продзводственных объединений "Корунд" и "Капролактам" г.Дзержинска).

Материалы диссертации используются щш проведении практических занятий с оубординаторами, проходящими подготовку по профпа-тодогии на базе Нижегородского НИИ гигиены труда и профзаболеваний.

Положения, выводимые на защиту.

I. Контакт с относительно невысокими концентрациями РДДГ, наряду о курением, является одной из причин развития у работающих функциональных нарушений в системе внешнего дыхания и.хронического бронхита.

■ 2. Оботруктивные нарушения в дисталышх отделах бронхиального дерева, развивающиеся у работающих с РДПГ, следует расценивать как важный фактор риска формирования заболевания.

3, Ранняя диагностика хронического обструктивного бронхита может быть основана на использовании алгоритма, включающего в себя определение показателей проходимости на разных уровнях бронхиального дерева.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и одобрены

на:

городской научно-практической конференции "2? съезд КПСС о задачах по охране здоровья рабочих промышленных предприятий" (Горький, 1936);

областной научно-практической конференции "Бронхолёгочная патология у работников промышленности в транспорта" (Горький, 1988);

8-ой научной конференции молодых учёных Волго-Вятского региона (Горький, 1988);

9-ой научной конференции молодых учёных к специалистов Валго-Вйтсного региона (Горький, 1989);

' заседании секции профпатологиа Проблемной комиссии "Научные основы гигиены труда и профпатологии" АШ СССР (Донецк, .1990);

Пленуме оекции молодых учёных и специалистов Проблемной комиссии "Научные основы гигиены труда и профтатсяогии" (Нижний Новгород, 1991);

заседании кафедры факультетской и поликлинической терапии лечебного Факультета Нижегородского медицинского института (1991), Публикации. По материалам даосортации опубликовано 12 печатных работ.

Объ«и и .структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописи и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 4 риоуинши, 30 таблицами. В списке литературы приведены наименования 112 работ отечественных и 88 работ зарубежных аиторов.

СОДЕШШЕ РАБОТЫ

Материалы и методы нссла;топания. Проведена иикопировка из больничных листов за 1907-1989 годи данных о респираторной заболеваемости 1112 круглогодовых лиц, работающих на 2-х крупных производственных объединениях Дзержинского промышленного узла и имеющих прот.оосионашшй контакт о такими РДПГ, как диоксид оеры, аммиак, хлор, фос^чн (основная группа), а также 168 рабочих контрольной грутш, никогда на подвергавшихся воздействию каких-либо шюшотрошшх производствешшх полютантов. Полученные данные легли в основу углубленного изучения заболеваемости о RVT в овязи с острой и хронической патологией органов дыхания,

Проанализированы данные Дзержинской городской СЭС о концентрациях указанных РДПГ в воздухе производственных помещений за>4 года наблюдения.

На когорте и 1006 рабочих основной и 170 - контрольной группы изучена распространенность ХБ. При этом ислользоиолааь анкета, лрацдо.кеннйя ШШ пульмонология Ш СССР (В.И.ТшецкиЙ, 1977). Заполнение анкеты проводилось методом интервью, что представляет меньше затруднений для ноиитуемого. За диагаостический критерий ХБ,в соответствие о рекомендациями ВОЗ, принималось наличие продуктивного «шаля в тачание 3 месяцев в году и болое на протяжении ив менее 2-х лет подряд.

У всех взятых под наблюдению лиц исследовалась ФВД. Наряду о определенней жизненной ёмкости легких (ШЗЛ),.индекоа Тиффно (ИТ), максимальной вентиляции легких (ММ) и пнвемотахометрии выдоха . (ЗТПЛдцд), при запиои с помощью электронного спирометра "Пулма-01". '{лрсироааниого выдоха, регистрировались ого пиковая (П00) и мак-

сшлалышб объёмные скорости ШОС) на участке от 25$ до 75$ (M0ftjg_^g) и в точках, соответствующих 50$ (MOCqq) и (MOC^g) ЖВЛ. Определение этих показателей петли "поток-объом" (НПО) позволяет судить о проходимости на разных уровнях бронхиального дерева. Boa показатели ФВД расчитывались в процентах к должным величинам" (Р.Ф.Клемент и соавт.,, 1986). Специально проведённые исследования дали основания считать нарушением бронхиальной проходимости изменение UOCgg^g и MOCgg ниже 65%, a МОС^д - 502 должной величины. :

У 199 рабочих, контактирующих с РДПГ, на основании исследования иммунологических тестов первого уровня (Б.П.Пинигин с соава 1987), проведённого в лаборатории клинической иммунологии Нижегородского НИИ ГТ и ПЗ .старшим научным сотрудником А.В.Литовской, изучена взаимосвязь иммунологических сдвигов и выраженности или-нико-функционалышх проявлений ХБ. У 18 человек показатели ФЗД сопоставлены с уровнем парциального напряжения газов в альвеоляр-1 ном воздухе в артериальной крови, который определялся на газоанализаторе ABL-33Q фирмы "RachomeW (Дания).

При обработке результатов исследования наряду с определением средних величин к их ошибок, достоверности различий (по кри-' тершо Стъюдеита), применены и более сложные методы статистической обработки: дисперсионный, корреляционный и дно криминалтный анализ.

Весь указанный комплекс математических методов был реализован при помощи программных комплексов "Корреляция", "Дискршдшан-тный анализ", "Сервис" на языке "Фортран-4". Обработка данных проведена на ЭШ "Электроника-79" старшим научным сотрудником факультета вычислительной математики v кибернетики Нижегородского Госуниверситета В.Н.Шевцовым и научным сотрудником Нижегородского НИИ прикладной математики и кибернетики И.В.Котельнииовым. " *

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Как показывает анализ данных СЭС г.Дзержинска, условия труда в цехах, где рабочие в процессе своей профессиональной деятельности имеют контакт с РДПГ, характеризуются относительным благополучием. В .85,1$ случаев концентрации этих.газов в воздухе производственных помещений не превышают предельно допустимые, в 10,9$ -лежат, в пределах 1,1-3 ВДК и лишь в отдельных случаях, главным об-

разом в аварийных ситуациях, фиксировались более высокие значения. 3 эти момента рабочие используют средства индивидуальной защиты органов дыхания. Таким образом видно, что работающие подвергаются воздействию невысоких концентраций РДПГ.

Изученная за 1987-1989 годи общая заболеваемость о ВУТ по но-эологическим формам с вовлечением в процесс органов дыхания в группа работающих с РДПГ оказалась в 1,5 раза вше, чем у неконтакти-рувдих с пнавмотропными веществами. Причём это различие было обусловлено в основном за очёт бсшев высокой заболеваемости ОРШ и пневмонией. Заболеваемость же в связи о обострениями' ХБ среда рабочих основной группы была относительно невелика а практически не отличалась от этих показателей у лиц, не имеющих контакта о про-, миилбнными полютантаки. Этот факт можно объяснить тем, что даже обострения ХБ часто игнорируются больными, сопровождаются самоле-чошшм и далеко не всегда служат основанием для обращения к врачу.

Результаты проведенного опроса свидетельствуют о том, что 252 человека (25,1%) из числа рабочих, подвергающихся воздействию РДПГ, предъявляли жалобы на продуетявный кашель, который беелоко-ь» их 3 и более месяцев в году на протяжении не менее 2-х лет подряд, то есть этим липам,в соответствия о критерием ВОЗ, мог быть установлен диагноз ХБ. Распространённость этого заболевания у работающих с различи: кк ; - :-драктеру действия газами, как и у представителей различных прогТоосионалышх групп (аппаратчики, слесари, электрики) оказалась одинаковой. 3 контрольной груше симптомы ХБ выявлялись у 22 человек (14,Эй).

Наибольший процент лиц, работающих о РДПГ и страдающих этим заболеванием, впязлен среди тех, чей стая работы бш более 5-и лет. Однако в развитии ХБ сулествешюа значение может играть возраст больного, поэтому доя уточнения илишия ставка работы на развитие заболевания были вычислены стандартизованные по возрасту показатели распространённости ХБ.

Анализ стандартизованных показателей свидетельствует о том, что наибольшее число больных икается в группе работающих со статей работы 6-10 лет (29,4 ¿. 3,03). Практически таким же этот показатель оказался у лиц, чей ста;; работы в уоловяях воздействия РДПГ превыиач 10 лет (26,3 ± 2,41). .7 рабочих со Стажем до 3-х лет и ■ 3-5 лет стандартизованные по возрасту показатели распространённости ХБ составили соответственно 14,6 ± '<¿,41 и 22,2 £ 2,73 (р<0,05).

- 3 -

Стандартизованные по возрасту стчсевио показатели раопростр нённостп ХБ у лиц контрольной группы не кисли тенденции к росту, были в целом существенно ниже, чем у рабочих основной группы и составили при стаже 3-5 лет - 6,1 £ 5,23; 6-10 лет - 13,4 ± 3,91 более 10 лет - 13,2 £ 4,34.

Таким образом, следует отметить высокую распространённость ХБ у работавших о РДПГ, чей стал превышал 3 года. Причём, как но-казал проведенный анализ, тэлко РДЯГ, как диоксид серы, аммиак, хлор, фосген, вне зависимости от различи;'!' в характере своего действия, в одинаковой степени неблагоприятно влияют на работающих, вызывая развитие этого заболевания. Нарастание частоты ХБ в основной группа по море увеличения стажа работы яняяотся свпдетельст-во;/, его связи с постоянным раздражением касательных путей промышленными пшштантама.

Однако, как известно, определённую роль в развитии ХБ может играть и такой важный фактор, как курение. Установлено, что чао-тота ХБ среда курящих рабочих, подвергающихся воздействию РДПГ, I 2,5 раза вше (р< 0,001), чем у некурящих рабочих этой группы. В то жа время. ХВ у некурящих лиц, контактирующих с РДПГ. отмечается в 4 раза чаще, чем у некурящих рабочих контрольной группы, что свидетельствует о весьма существенной роли дала относительно невысоких концентраций РДДГ в развитии этого забодавшшя. Можно однако предположить, что влияние РДПГ' менее выражено но срашюгшл с воздействием табачного дыма. Об этой говорит тот факт, что ХБ зарегистрирован почти в 2 раза чаще среди курящих лиц, не работающих в контакте о РДПГ, по сравнению с рабочими, контактмруэдиш с указанными веществами, но не злоупотребляющими курением (рис.).

Достоверное (р<0,05) увеличение частоты ХБ у некурящих, работающих с РДОГ, наблюдаетоя лишь при стане работы бсщзе 10 лот. У курящих ¿чв работах, подвергающихся воздействию РДДГ, нарастание частоты ХБ наблюдается уже поме 3-х лот работы а дри стаяв более 10 лет он встречается среди них в 3 раза чаще, чем у некурящих рабочих.

Таким образом, воздействие табачного \ чаа на бронха и лёгкие столь велико, что у курильщиков оно практически перекрывает значение других вредных факторов. Однако при взаимопотенцирующеы действии табачного дыма п РДДГ частота ХБ ещё более возрастает. Поскольку у некурящих лиц, работающих о РДПГ, достоверное увеличение частоты ХБ отмечается лишь при стата бояее 10 лет, именно \

ЧАСТОТА ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У КУРЯЩИХ И ШКУРЯЩИХ РАБОЧИХ, 'КОНТАКТИРУЮЩИХ С РАЗДРАЖЛЩШ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ ГАЗАМИ, И ЛИЦ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ.

Куряпузе, работающие с РДПГ (53? чел.)

Некурящие, работающие с РДПГ (469 чел.)

Курящие контрольной группы (83 чел.)

Некурящие контрольной группы (87 чел.)

Ряо.

этот срок следует считать пограничным для решения вопроса о профессиональном характере заболевания.

В диагностике ХБ существенное значение придаётся выявлению при аускультации сухих хрипов над лёгочными полями. Однако этот критерий ышет отсутствовать в (¡азе ремиссии заболевания. В пери од проводимого эпидемиологического исследования рассеянные сухие хрипы зарегистрированы у 18,3$ рабочих с признаками ХБ по критерию ВОЗ, причём цроцонт лиц с выявленными.хрипами колебался от 11,5 ± 6,26 у контактирующих с диоксидом серы до 24,1 ± 4,69 -с фосгеном {р>0,05). Кроме того, сухие хрипы на фоне форсированного вэдоха били выявлены и у 1,752 рабочих без признаков ХБ по опроснику.

По результата!,! анализа амбулаторных карт было установлено такие, что среди рабочих с эпидемиологическими признаками ХБ, у которых при проводимом обследовании не было выявлено каких-либо аускультатавных признаков поражения бронхологощого аппарата, у 13,4/1 сухие хрипы фиксировались ранее, при обращениях к врачам з< последние 3 года. Таким образом, у 31,7$ работающих с РДПГ о при знаками ХБ по критерию ВОЗ, этот диагноз подтвврздён и клиническ.

Особый интерес предстааляла оценка состояния верхних дыхательных путей (ВД1Т) у лиц о признаками ХБ. Выяснилось, что у 34,55 из них имелись азрофические и субатрофическив процессы на слизистой носа, у 37,3$ диагностирован хронический атрофпчаский ячк субатрофаческий фарингсларингит и у 6,3/5 выявлено сочетанпое поражение ВДП. Иными словами, 78,2$ рабочих, наряду с дательным продуктивным кааивм имели изменения слизистой ВДП. Несмотря на различные физико-химические свойства газов, в частности различи?! растворимость в воде, не выявлено преобладающего действия какого-либо из них на слизистую ВДП. В то же время, достаточно часто (в 36,2$ случаев) суб- и атрофичеокяе процессы на слизистой ДДЯ от-мечалиоь и у рабочих, не имеющих признаков дБ, что свидетельствует о неблагоприятном действии РДШ? на верхние отделы респираторного тракта.

Скудную информацию, в плане выявления .33, дало флюорографпче ское исследование. Лишь у 9,5% из числа страдающих этим заболеванием определялось усиление лёгочного рисунка и неструктурность корней лёгких. С-одной стороны это мосхет говорить о низкой разрешающей способности метода флюорографии для диагностики ХБ, с другой, о наличии у обследованных ранних стадий заболевания, при ко-

орых выраженные изменения в лёгких ещё не сформировались. Однако спользование метода флюорографии позволяет исключать у обследо-¡анных специфические процессы в лёгких, которые могли явиться нри-иной даитольного продуктивного кашля.

Таким образом, клиническая симптоматика у рабочих, имеющих щидемиологические признаки ХБ, достаточно скудна. Это может гово-»ить или о ремиссии заболевания, ми о том, что выраженные изме-1ения у обследованных лиц ещё не успели развиться, то есть речь дёт о ранней стадии ХБ.

Анализ функционального состояния бронхолёгочного аппарата у рабочих, подвергающихся воздействию относительно небысски* концент-)ацдй РДПГ, подтвердил результаты, получению в ходе изучения >аспространённостп ХБ. Установлено, что вне зависимости от характера своего действия все вкиедаречисдсппыо РДПГ в одинаковой сте-кни неблагоприятно влияют на бронхиальную проходимость. Лишним звидетельством такого влияния слузлт тот факт, что у рабочих ос-ювной группы, да;;® но имеющих признаков Ж, средние значения та-<их показателей, как ИТ, ДОС, 1"0С25-?5' '>!0С50 11 г''!0С?5 оказались зостаз ерно кш:е, чем у здоровых лиц в контрольной груше (табл.1).

Таблица I

Показатели ОЗД у рабочих, не имеющих признаков хронического бронхита, подвергающихся (I) и не- подвергающихся (2) воздействию РДПГ (средние величины в процентах к доляным)

I : 2

Показатели п=754 : п=148 р

Ш 107,0 + 0,48 107,3 + 1,04

ИТ 79,5 ± 0,29 82,0 + 0,60 <0,001

П^цд 89,0 + 0,48 89,5 + 1,02

П0С 90,1+0,77 95,3 ±1,47 <0,05

1ГОС25-75 87,5 * °'97 98'5 ± 2,41 <0,001

М0С50 ' 89,4 + 0,95 98,0 ± 2,17 <0,С01

М0С75 73,7 + 1,17 83,0 + 3,22 <0,001

мат 95,1 + 0,52 95,4 + 1,04 • '

Как нарастание частоты ХБ, так и снижение показателей, характеризующих проходимость бронхов, происходит у курящих рабочих уке после 3-х дет работы в контакте с РДПГ; у шкурящих - при стаже более 10 лет, то есть, по-видимому, действительно, именно при этом

атаке наиболее высок риск развития обструктивного ХБ, обусловлен ного влиянием профессионального контакта с РДПГ.

. К числу особенностей функциональных изменений при действии РДПГ следует отнести снижение проходимости в даоталышх отделах бронхиального дерева,-что проявляется уменьшением !Д0С?д. Это в к кой-то мере объясняет скудность клинической симптоматики и ориан тирует на использование адекватных методов иссладования ФВД для диагностики начальных признаков обструкции.

Нарувения бронхиальной проходимости не коррелировали о изменениями иммунологических показателей. Это даёт основания считать что развитие бронхиальной обструкции является результатом непоср< дственного действия РДПГ на бронхолёгочный аппарат.

Вопрос о той, как оценивать нарушения бронхиальной прохода« сти у лиц, не пмеюздх каких-либо симптомов ХБ, и» главное, каковг их роль в его формировании, остаётся окончательно не решенным. Очевидно, что ответ на кого мокет быть получен при динамическом наблюдении за этими лицами.

. Проведённый в рамках проспективного (через 2 года) исследовг над опрос 44? рабочих, контактирующих с РДПГ, среди которых у II' человек при первичном обследовании били выявлени признаки ХБ, показал, что у 22 человек появился продуктивный кашель, который бес покоил их 3 и более месяцев в года на протяжении последних 2-х лет. Такт; образом, число лиц, имеющих эпидемиологические признак ХБ, увеличилось в этой когорте на 4,9/2. Следует заметить, что лип. у I человека с вновь выявленными признаками ХБ, при первичном осмотре не определялось каких-либо симптомов, свидетельству¡очих о поражшик.респираторного тракта. Остальные обследованные в тот пе риод предъявляли аалобы ¡¡ли на сухой кашель, или на кашель с выде лением мокроты, которым беспокоил их непродолжительное время. Сре дп лиц, не имеющих контакта с РДПГ, при проспективном обследоэаш появления новых случаев ХБ не установлено.

Повторное исследование £>ВД показало, что наряду с увеличение продолжительности продуктивного кашля у 10 человек появилось нару иенао бронхиальной проходимости на уровне 25-75$ 13Л и 75?2 НЕЛ или изолированное снижение МОС^д. 10 человек, из числа лиц с впар-вые установленным ХБ, и ранее имели признаки бронхиальной обструкции. Следовательно, у большинства лиц с вновь выявлении.'. ХБ. он имел.обструктивную форму, наиболее неблагоприятную в прогностическом шгане.

Из 96 повторно "обследованных рабочих с ранее выявленными пжзнаками ХБ по эпидемиологическому критерию, но без катаральных явлений в лёгких, у 6 человек при проспективном обследовании были зарегистрированы сухие хрипы. Анализ же амвулаторных карт работах . доказал, что ещё у 13 человек, при обращениях в 1ЛСЧ предприятий зо поводу респираторных заболеваний, выслушивались рассеянные суше хрипы, ¿месте с тем, проспективное наблюдение показало, что у 4 из 21 человека, у которых хрипы выслушивались ранее, при повторном обследовании они зарегистрирован и не была. Все это свидетельствует о том, что отсутствие сухих хрипов в лёгких в момент обследования не исключает наличия у больного ХБ.

Из 47 рабочих с признака;«! ХБ, среди которых при первичном обследовании нарушения ФЗД на выявлялись, у 17 появились признаки бронхиальной обструкции. При этом у 5 человек были снижены по сравнении с норкой все показатели НОС, а у 12 - лишь ЬЮС^. У 21 из 70 больных с ранее выявленными нарушениями бронхиальной проходимости, её показатели нормализовались, а у 49 человек - главным образок сталированных рабочих - бронхиальная обструкция сохранилась.

Нарушения бронхиальной проходимости сохранились и у 17,5$ рабочих, не имеющих признаков ХБ. Свидетельством того, что подобного рода стойкие нарушения но могут не оказаться на состоянии лёгочного газообмена, служит довольно тесная корреляция (г от 0,3 до 0,84) медду содержанием кислорода в альвеолярном воздухе и артериальной крови и показателями, характеризующими бронхиальную проходимость па разных уровнях, в основном бронхов среднего и мелкого калибров. йнпми словами, дасталыше нарушения бронхиальной проходимости ал;1яют на эЛ'скгаэность вентиляции, сшшэнко которой приводит к более тяжёлому течений ХБ.

Снижение иОС второй педовшш форсированного выдоха следует рассматривать как неблагоприятный фактор, способствующий развитию ХБ. Зто подтверждает зпя&яенн&я тенденция к более частому аго формировании у лиц, среди которых при порвичном обследовании зарегистрированы нарупеиия бронхиальной проходимости на уровне бронхов средазго л мелкого калибров. Так, среди 89 работающих о РДДГ, у которых при первичном обследовании выявлялись обструктиввые нарушения, признаки ХБ через 2 года наблюдения появились у 10 человек, то есть в 11,2$ случаев. Среди тех, у кого при первичном обследовании нарушений бронхиальной проходимости не отмечалось (241 чело-

век), признаки ХБ при проспективном исследовании зафиксированы у 12 человек (4,9$).

Полученные данные явились предпосылкой для разработки формализованной процедуры решения вопроса о наличии у пациента ХБ (или по крайней маре, предположительного отнесения его к группе "здоровые" или "бальные"), основываясь на определении показателей ФДД Проведённый с этой целью предварительный дискриминантный анализ отдельно для какдого из параметров ФЗД, позволил установить, что приемлемой дискриминацией относительно ХЁ обладают такие показатели, как ИТ и выраженные в процентах к дол;шым МСК^.,^. МОСзд и М0С75. Дискриминация &ЕЛ, 1ШВВД( ПОС, ГЛЗЛ оказалась в этом отношении, менее значимой. Корреляционный анализ параметров с достаточной степенью дискриминации выявил наибольшую информативность комбинации ИТ, МОСвд и ЫОСуд, обеспечивающей максимальную степень дискриминации.

По результатам окончательного даскраминантного анализа составлены решающие функции, которые икают следующий вид: {I -101,3472 + 3,205? ИТ -0,3195 Ы0Сд0 -0,3057 М0С?5 12 = - 97.0858 + 3,1786 ИТ -0,3356 Ы0050 -0,3230 М0С?5

Использовать решающие функции^ и -р% необходимо в следующем порядке:

1. Определить значение показателей ИТ, МОСдд, ЫОС^ (последние два рассчитать в процентах к должным).

2. Подставить значения параметров ИТ, МОС^ и Ш0Су§ в н и вычислить их значения.

3. Если т0 ПШ!Иент может быть отнесён к группе "здоровые", а если >•{];. то к группе "больные".

Использование указанного алгоритма для выявления ХБ у работающих с РДПГ позволило более 65$ лиц без эпидемиологических признаков ХБ отнести к группе "здоровые" и около 35% - к группе "(Зольные", а более 77% лиц с признаками. ХБ отнести к группе "балыше" и около 23$ - к груше "здоровые". В число последних попали рабочие, у которых имелся кашель с мокротой не менее 3 месяцев в году на протяжении 2-х и более лет подряд, но эти явления не сопровождались бронхиальной обструкцией.

Таким образом, сочетанное применение опросника, основанного на рекомендациях ВОЗ, и предлагаемого алгоритма, расширяет возможности ранней диагностики ХБ.

Результаты изучения распространённости Ж у работающих а условиях профессионального воздействия РДПГ, его функциональных и клинических особенностей легли в основу разработанной схемы диспансеризации работающих с РДПГ (табл.2), на основе которой должны ■ планироваться профилактические мероприятия.

Первую диспансерную грушу (Д-1) составляют здоровые лица, все лечебно-оздоровительные мероприятия среди которых долкшн быть направлены на сохранение их здоровья. Основное внимание следует уделять пропаганде здорового образа жизни, где главное место занимает отказ от курения. При приёме на работу в условиях профессионального воздействия РДПГ предпочтение следует отдавать тленно некурящим лица!.",, так как возникновение ХБ у них менее вероятно.

Во вторую группу диспансерного наблюдения (Д-П) объединены рабочие с эпидемиологическими признаками ХБ, то есть отмечающие длительный продуктивный кашель, баз каких-либо изменений показателей ФВД и лица с обструктивными нарушениями в дисталышх отделах бронхиального дерева, но но предъявляющие яалоб на кашель. Подобное объединение основано на результатах наших исследований, сч^детедьствующих о том, что даительноо существование обструкции без других клинических признаков заболевания не менее, а возможно более опасно, чем необструктивнш функционально-стабильный ХБ. Все лечебные и профилд^тиэские мероприятия среди этой группы лиц доллшы быть направлены на предупреждение развития и прогресоиро-вания бронхолЗгочной патологии.

Основное внимание шховш терапевтам следует удалять лицам, отнесённым в трэтыо группу (Д-Ш) диспансерного наблюдения, имеющим наряду с длительны:.: каплем, проходящие или стойкие нарушения бронхиальной проходимо с ти. При частых обострениях заболевания и выраженных 'Т-ункшюналышх нарушениях в системе внешнего дыхания эти липа на дсигаш допускаться до работы в условиях воздействия РДПГ и других пиевмотропных есщсств, а при налички соответствующего стажа работы они могут направляться в клиники профпатологии для реаения вопроса о связи ХБ о профессией.

Таблица 2

Примерная схема диспансеризации врачом-терапевтом'лиц, работающих с радраааявдш дыхательные пути газами (РДПГ)

Контингента

Частота:Осмотры зра-Наименование и : Основные лечзбно-огдорови-:Критерия эфг-наблю- :чей других -.частота лабора-:тельные мероприятия :фективности денш! :специальное-:торных и других: :даспансериза-:тей даагностнческих: :ции _:__:исслел;ованЕй :_:__

Здоиозне В стони Отоларшго-(Д-1) предус- лог

мотрзн-ные приказом Ь 555 МЗ СССР

Аналпз крови клинический; исследование Функции внешнего дыхания (ОВД)

Имеющие оботру к тив-ные нарупе-ния в дис-тальных отделах бронхиального дерева, но не предъявляю:;»'^ жалоб на -кашель (Д-П)

1 раз в год,терапевт

Отоларпнго-лог-1 раз в год; стома-толог-1 раз в год; пульмонолог -по показаниям

Отказ от курения, закажи- Сохтэанение ванне, сауна, профилактика здоровья ОРЗй и гриппа, витамины и адатпогекы 2 раза в год (весна, осень;, знгалкпди щелочных минеральных вод (кроме работая:цих с аммиаком)

о> I

Анализ крови То же. Пребывание в сана- Нормализация клйннческий-1 торип-пройялактории (теп- показателей раз в год; ис- ловые онзйопропедуры, мае- ФЗД следование фЗД сак грудной клетки, тера--I раз в год; сия антиокекдантами) Р-графия лёгких -I раз в 2 года; ингаляционная ппоба с бронхо-лйтиками-по по-казаншш; анализ мокроты об-пщй и на эозино-Филы-":о показаниям

Продолжение таблица 2

2

Отиочашие длительный продуктивный кашель: а) при неизменённых показателях ФВД СД-П)

2 таза б год, терапевт

б) при ка- 3 раза лпчип пре- в год, ходяцлх ка- тера-руиенпй певг оронхпайь-ной проходимости 1Д-Ш)

Отатарпнго- Анализ крови кла- То ае. 1Ьотпзог,ецндавная Отсутствие лог-I раз з к.:чсскпй-2 раза в тетелия 2 раза" в год и при обострений год; стогда- год; :-:ссле -рзакие СРШ: ангаяясаонаая aspo- заболевания. толог-I раз ОЗД с ккгаляцпон- зодьтзраизя (патошдпдк, Снижение по-е год; пуль- ной пробой с бро- стлк&шиаакада). Симптома- казателей монолог-по нхол::тпками-1 раз таческая терапия. После временной не показаниям в год, птнз обост- перенесённых обострений - - трудоспособ-рениях л возник- перевод на работу вне кон- кости нозешш CP Л/1; Р- такта с РДПГ по линии ЖК гравия .-'Jpkhx-I раз в год; анализ мокроты об'дкй в на эозпно&глк-тш обострениях л возникновении ОРШ; бронхосаотш-по показаниям

То ;хе. Ал- Анализ крови клп- То не. Пребывание в сана- То se. Перевод леогояог-по ндчэснай-З раза в тории для лиц с заболева- в группу д-Ц показаниям год; зсследованпе кпяма органов дыхания. диспансерного 5?ДЦ с пнгаляипов- Профориентация а трудоуст- наблюдения ной пробой с бро- сойство вне контакта о нхолитикаиз-2 ра- РДПГ за в год, при обострениях и возникновении 0РБ11; анализ мокроты общий к на эозднофа-лк-3 раза в год; Р-граотия лёгких-1 раз в год; ЭКГ-1 раз в год; брон-и—по пока-

I

Продолжение таблицы 2

Откечашаге 3 раза в- То же. То же. То же. Улучшение кликз-

длнтелышй год, те- нических показа-

цродуктивный раяевт • талей. Снижение

кашель, со- временной нетоу-

отювоздающий- досяособностл"

ся стойкими

нарушениями

бронхиальной

проходимости

(д-Ш)

Примечание: I. Под длительным кашлем следует понижать такой кашель, который беспокоит

I—I

пациента не менее 3-х месяцев в году в течение 2-х или более лет подряд. со

2. "Исследование ФЗД" - определение жизненной ёмкости лёгких, индекса ТисЬ-фво (% отношение объёма форсированного выдоха за I секунду к жизненной

ёмкости лёгких), максимальных объёмных скоростей в точках, соответствующих 5С$ к 75% выдохнутой жизненной ёмкости. легких по кривой форсированного выдоха (или анализ пекш • "поток-объём" ). .....

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость с БУТ в связи о патологией органов дакания у лиц, работающих в контакте с относительно невысокими (как правило, в пределах 3 ЦЩО концентрациями РДПГ, превышает эту заболеваемость среда рабочих, не подвергающихся воздействию производственных полюгантов, линь по острым болезням верхних дыхательных путай и бронхсшоточного аппарата и практически на отличается по заболеваемости, связанной с обострениями хронической бронхслёгочной патологии.

2. 3 результате проведённых эпидемиологических исследований установлено, что у рабочих, имеющих производственный контакт с РДПГ в указанных концентрациях, ХБ выявляется в 25,1$ случаев -,

в 1,7 раза чаче, чем у но контактирующих с раздражающими дыхательные пути веществами и пылью. Наиболее высок показатель распространённости этого заболевания при стаже работы с РДПГ белее 5 лет.

3. На распространённость ХБ существенно влияет курение, которое, потенцируя действие РДПГ,.приводит к достоверному нарастанию частоты этого заболевают уже после 3 лот работы в контакте с указанными газами. У некурящих лиц частота ХБ достоверно увеличивается при стаке работы более 10 лет, что даот основание считать этот стаж пограничным при решении вопроса о профессиональном характера заболевания у рабочих, контактирующих с относительно невысокими концентрациями РДПГ.

4. Производственный контакт с РДПГ приводит•к изменениям показателе;': £ЗД, которые в первую очередь характеризуются онижением проходимости з дпетальных отделах бронхиального дерева (уменьшение 1.100.^). Частота и выраженность подобных изменений нарастают по мере увеличения стаха работа, сопровождаясь нарушением проходимости в бронхах более крупного калибра.

5. Вар;/шяия (.'ЙД, проявляющиеся выходящими за пределы нижней границы нормы показателями бронхиальной проходимости, являются .одни;, из ведущих (Такторов риска развития ХБ. Через 2 года проспективного наблюдения среди лиц, контактирующих о РДПГ и имеющих такие нарупения, ХБ впервые выявлен в 11,2$ случаев - в 2,3. раза чаща, чем у рабочих с нормальными при первичном исследовании показателями ФВД.

6. Помимо эпидемиологических (в соответствии о рекомендациями 303) и клинических критериев ХБ, для ранней диагностики обст~"

руктивной формы этого заболевания может быть использовано оолос тавление двух решающих функций. К числу бальных хроническим обе труктивным бронхитом следует отнооить лиц, у которых -97,085В + + 3,1786 ИТ -0,3356 М0С5с -0,3230 Ы0С75> -101,3472 + 3,2057 ИТ -0,3195 М005£} -0,3057 М0С75.

7. Установленные закономерности развития заболивания явили основанием для разработки подходов к профилактике ХБ у работают о РДПГ. На работу в контакте о указанными веществами не должны приниматься лица о обструктившми нарушениями в бронхах. Среда ботающих необходимо проводить активную антиникотиновую лропаган При диспансеризации работающих в контакте с РДПГ ко второй груп диспансерного наблюдения следует отнооить. как лиц о эпидемиолог ческими признаками ХБ баз каких-либо нарушений ОВД, так и имеют обструктивные нарушения в диотальных отделах бронхиального дере но не предъявляющих жадоб на кашель, а к третьей - рабочих, отм чающих длительный продуктивный кашель, оопровоадающнйоя в той и. иной отелени выраженными изменениями ФВД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШОВДЦАЦИИ

1. При приёме на работу в условиях воздействия РДПГ предаю1 тенив следует отдавать некурящим лицам, так как риск развития XI среда них значительно ниже, чем у курящих.

2. При проведении периодических медицинских осмотров работ) ющих в условиях профессионального воздействия РДПГ необходимо oi редвлять проходимооть в диотальных отделах бронхиального дерева (показатели петли "поток-объйм"), что позволяет выявить наиболе( ранние изменения в бронхолёгочном аппарате.

3. Стойкое ошшэняе у работающих о РДПГ ¡¡10C7g и/ила М0С2с_. без каких-либо клиничооиих признаков ХБ следует рассматривать -кг один из существенных факторов риска развития заболевания. -

4. ХБ у лиц, работающих в контакте о относительно невысоки* (в пределах 3 ЦДК) концентрациями РДПГ, может раоцениваться к?л: профвооионалышй при отаже их работы не менее 10 лет, наличии j кционадьных изменений и частых обострениях заболевания,

5. 'Диспансеризацию работающих с РД11Г следует проводить в сс ответствии о предложенной схемой.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые задачи аппаратурного обеспечения периодических ицинских осмотров трудящихся // Проблемы создания технических дств для массовой диспансеризации населения: Тезисы докладов союзной конференции. - Ы.,1985.- С.64-65 (совместно с И.А.Го-ой).

2. Некоторые вопросы диспансеризации рабочих химической про-ленности // Гигиена труда и охрана окружающей среда в химичес-

промышленности. - М. ,1987. - С.125-130 (совместно с И.А.Голо-, Т.Б.Поповой и др.).

3. Функциональная диагностика начальных изменений а бронхо-'очном аппарате // Восьмая научная конференция молодых учёных :го-Вятского региона: Тезисы докладов. - Горький-,1988. - 0.159).

4. К вопросу о диспансеризации работающих о раздражающими :ательные пути веществами // Диспансеризация рабочих прбмытлен-: предприятий. - Горький,1989. - С.101-106.

5. Распространённость хронического бронхита у работающих о ¡драпающими дыхательные пути веществами // Девятая конференция [одах учёных и спеииаяистов Волго-Вятского региона: Тезисы док-108. - Горький, 1989. - С.273.

6. О фушшконально-даагноотических критериях хронического шхита // Клин. мед. - 1990. - 5 2. - С.84-86.

7. функция внешнего дыхания у работающих с раздражающими дательные пути химическими веществами // Гиг. труда. - 1990. -

5. - С.19-21 (совместно с И.В.Котслышковым),

8. Курашш как дополнительный фактор риска развития хроничес-го бронхита у работающих с раздражающими дыхательные пути хими-зкими аеществш.'.и // Актуальные проблемы профессиональной патоло-и - П.,1990. - 4.1. - С.98-99.

9. Оушишя знешнего дыхания у работающих о раздра;яаквдми ды-гэльные пути химическими веществами // Рукопиоь депонирована во ■Ш1 за ¡1 Д-19016. Нед. реф. журнал. - 1990. - Раздел 7. - В 6,5л. 1670. , ■

10. К вопросу о скрининге хронического бронхита // Рунодиоь юнироЕана во ВКВИлК. ¡.¡ед. реф. журнал. - 1990. - Раздел I. -7. - Публ. 2329 (совместно с А.А.Пенкновичем). .

11. Бронхиальная проходимость и риск развития фонического -

бронхита у работающих о раздражающими дихательнш пути газами Современные аспекты гигиены и профпахалогии. - Н.Новгород,1991 С. 55.

12. Распространённость а некоторые критерии диагностики х начесного бронхита у работающих о раздражающими дыхательные пу химичеокими веществами // Хронический бронхит. - Н.Новгород,19 С.16-2Э (совместно о А.А.Пенкновичем).