Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика хронического бронхита у лиц, длительно контактирующих с веществами раздражающего действия на этапах диспансерного наблюдения

На правах рукописи

С

СКУТИНА Светлана Юрьевна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У ЛИЦ, ДЛИТЕЛЬНО КОНТАКТИРУЮЩИХ С ВЕЩЕСТВАМИ РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ НА ЭТАПАХ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 АВГ2РОО

Томск - 2008

003445843

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО КемГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Юзмеев Валерий Хозевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Фролова Ирина Георгиевна,

кандидат медицинских наук Федоров Александр Юрьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего дополнительного образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Новокузнецк

Защита состоится « /6 2008 г в /0 часов на

заседании диссертационного совета Д 001 036 01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу 634012, г Томск, ул Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан « ^ сг/о^Й—2008 г.

с

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, ~

профессор Ворожцова И Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Потребность страны в минеральных удобрениях возрастает, и это влечет за собой увеличение числа лиц, занятых в их производстве Кузбасс, который специализируется на выпуске минеральных удобрений, наращивает их производство За время длительной работы на химических предприятиях, выпускающих минеральные удобрения, многие стажированные лица имеют контакт как с одним, так и одновременно с несколькими вредными химическими веществами раздражающего действия В литературе имеются сообщения о состоянии бронхолегочной системы лиц, контактирующих с одним из вредных веществ в пороговых и надпороговых концентрациях (Малахова Н Г, 2000, Мандзилевская С В , 2002, Каткова М А , 2005) Сообщений о состоянии дыхательных путей при одновременном воздействии нескольких веществ раздражающего действия в литературе нет По своим физико-химическим свойствам эти вещества могут как хорошо растворяться в воде (в том числе хлор и его производные), так и плохо (в том числе производные азота) Те из них, которые хорошо растворяются в воде, преимущественно воздействуют на верхние, а плохо растворимые в воде - на нижние дыхательные пути Можно предположить, что длительный одновременный контакт с этими веществами даже в пороговых и надпороговых концентрациях у всех вышеперечисленных лиц создает фон, при котором возможно более раннее развитие хронических заболеваний дыхательных путей, в том числе хронического гайморита и хронического бронхита, их более неблагоприятное течение Поэтому ранняя диагностика этих заболеваний (с использованием лучевых методов исследования) является актуальной задачей Решение ее позволяет длительно сохранить трудоспособность стажированных рабочих химической промышленности

Цель исследования. Изучить состояние дыхательных путей при использовании комплекса лучевых методов диагностики у лиц, одновременно контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия для раннего выявления хронического бронхита

При этом были поставлены следующие задачи:

1 С помощью лучевых методов изучить рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы у работающих с несколькими

веществами раздражающего действия в первый год работы на химических предприятиях

2 Выявить и изучить рентгеноморфологические и рентгенофунк-циональные изменения бронхолегочной системы на момент установления диагноза хронического бронхита у лиц, имеющих контакт с несколькими веществами раздражающего действия

3 В динамике изучить рентгеноморфологические и рентгенофунк-циональные изменения бронхолегочной системы у тех же больных хроническим бронхитом во время диспансерного наблюдения

4 При помощи рентгенофункциональных методов исследования изучить изменения легочной вентиляции у больных хроническим бронхитом после прекращения контакта с несколькими «вредными» веществами

Научная новизна

1 У лиц, контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия в первый год работы, при помощи рентгенофункциональных методов впервые выявлена реакция адаптации бронхолегочной системы, проявляющаяся кратковременным нарушением ФВД

2 Впервые в динамике изучены и описаны рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы у больных хроническим бронхитом, одновременно контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия

3 Впервые проведен сравнительный анализ показателей рентгенофункциональных методов (функциональная компьютерная томография, РППГ) и спирографии у больных основной и контрольной групп

Практическая значимость:

- Определить диагностические возможности лучевых методов при исследовании дыхательных путей с целью раннего выявления хронического бронхита у лиц, работающих с несколькими веществами раздражающего действия

- Выявить рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы у тех же больных

- Оценить эффективность изучения легочной вентиляции при помощи рентгенопневмополиграфии у больных хроническим бронхитом, контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия

- Внедрить в практическое здравоохранение схему лучевого исследования дыхательных путей у лиц, одновременно контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия

Положения, выносимые на защиту:

1 На основании данных РППГ в первый год работы у лиц, имеющих контакт с несколькими веществами раздражающего действия, выявляется кратковременное нарушение легочной вентиляции, протекающее по смешанному типу

2 Ретроспективный сравнительный анализ данных лучевого исследования бронхолегочной системы, проведенный в динамике, выявляет ранние рентгеноморфологические (уплотнение теней корней легких, деформацию легочного рисунка, плевральные спайки) и рентгенофун-кциональные изменения (наличие зон с нарушением легочной вентиляции по эмфизематозному типу) у больных хроническим бронхитом, длительно контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия

3 По данным лучевых методов исследований, у больных хроническим обструктивным бронхитом в сочетании с хроническим гайморитом, имеющих контакт с несколькими веществами, после прекращения контакта отмечается ухудшение показателей легочной вентиляции и нарастание рентгеноморфологических изменений, чего не наблюдается у больных при контакте с одним из вредных веществ

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации нашли применение в работе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии КГМА, в отделении лучевой диагностики областного клинического госпиталя ветеранов войн г Кемерово, лучевой диагностики клинической поликлиники № 5 г Кемерово, в клинической больнице № 1 Главного управления исполнения наказаний Министерства юстиции РФ по Кемеровской области, в городской клинической больнице № 3 г. Кемерово, в отделении лучевой диагностики больницы ст Кемерово Кузбасского отделения Западно-Сибирской железной дороги, в городском профцентре г Кемерово

Материалы работы используются при подготовке врачей-рентгенологов в клинической интернатуре и ординатуре, при проведении

циклов общего и тематического усовершенствования врачей по рентгенологии, врачей общей практики, оториноларингологов, пульмонологов на факультете постдипломной подготовки КГМА

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании ученого совета Кемеровской государственной медицинской академии в 2003 г., на межрегионарных конференциях молодых ученых в г Кемерово в 2004, 2004, 2005 гг На областном дне специалиста в г. Кемерово в 2004 г, на межкафедральном совещании Кемеровской медицинской академии в 2007 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов, результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, содержащего 259 работ, в том числе иностранных авторов - 154 Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 56 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В динамике (на протяжении 2-18 лет) при помощи клинических, лучевых, инструментальных методов было обследовано 3443 человека, из которых 2295 работали в цехах по производству и переработке азота, хлора, их производных, и они составили основную группу, и 1148 лиц, не связанных с производством «вредных» веществ, но работавших на том же предприятии Они составили контрольную группу В свою очередь основная группа была разделена на две подгруппы В первую подгруппу вошли лица, которые в силу своей производственной деятельности имели контакт только с одним «вредным» веществом (хлором или одним из производных азота) Во вторую подгруппу вошли лица, которые имели производственный контакт одновременно с несколькими «вредными» веществами раздражаю-

щего действия (как с хлором, так и с производными азота). Все лица основной и контрольной групп по полу, возрасту и общему стажу работы существенно не отличались друг от друга. Распределение обследованных лиц представлено следующим образом (рис. 1).

Распределение обследованных лиц

Всего 3443 человека

Основная группа / \

Контрольная группа

Н=1148 контакта с вредными веществами нет

первая подгруппа

вторая подгруппа

Н=1447 Н=848

а) контакт с хлором 702 чел. а) одновременный

б) контакт с производными контакт с хлором и азота 745 чел. . . производными азота

Рисунок 1. Распределение обследованных лиц по группам

Поставленная цель и задачи решались при помощи лучевых, инструментальных и функциональных методов исследования дыхательных путей (рис. 2).

Результаты лучевого исследования дыхательных путей сопоставлялись с данными медицинских осмотров, спирографии, бронхоскопии. Верификация полученных данных проводилась при помощи бронхобио-псии, оперативных, секционных наблюдений. Состояние дыхательных путей у всех лиц основной и контрольной групп начинали изучать перед поступлением на работу, во время прохождения медицинской комиссии. В состав комиссии были включены врачи основных специальностей (терапевт, хирург, окулист, оториноларинголог, стоматолог, невропатолог, лучевой диагност, у женщин - гинеколог). Перед проведением комиссии всем поступающим на работу назначали рентгенографию легких, рент-

Рентгеновская КТ ППН 2,7

"44

РКТ по программеНЯСТ ] 3,6

□ Основная гр.

Ш7,6%

- 21.4% 17 6%

Бронхография

■ Контрольная гр.

Спирография Флюорография или 1*-гр ОГК Рентгенопневмополиграфия

Рентгенография ППН

Бронхоскопия _

Бронхоскопия

Рисунок 2. Удельный вес методов исследования дыхательных путей у лиц основной и контрольной групп

генопневмополиграфию, спирографию, по показаниям - рентгеновскую компьютерную томографию легких, бронхоскопию. Это позволяло принимать на работу во вредные цеха практически здоровых лиц. В дальнейшем исследование дыхательных путей у них проводилось во время прохождения периодических медосмотров на протяжении всего времени работы на данных предприятиях с привлечением врачей тех же специальностей.

Кроме изучения данных периодических медосмотров анализировались жалобы, которые могли предъявлять работающие в промежутках между периодическими медосмотрами, клинические и лучевые методы, которые назначались по показаниям в этот период. Было установлено, ' что 84 % всех лиц второй подгруппы основной группы в первые 8-12 месяцев после начала работы с несколькими веществами раздражающего действия (независимо от времени года) стали предъявлять жалобы на сухой кашель. Этот симптом беспокоил их на протяжении 1—2 месяцев, а по истечении этого времени исчезал без проведения лечения. При этом данных (анализ крови, аускультация, осмотр оториноларинголога, пульмонолога, цехового терапевта) за острый или хронический процесс со стороны дыхательных путей не выявлялось. По показаниям всем этим лицам были проведены следующие исследования: рентгенография при-

даточных пазух носа и органов грудной клетки в прямой проекции, рентгенопневмополиграфия, спирография Полученные результаты сравнивались с данными бронхоскопии, которая была проведена у части этих лиц Ретроспективный анализ полученных результатов всех исследований (кроме результатов РППГ легких) не выявил патологических изменений со стороны дыхательных путей Показатели РППГ проведенных у всех этих лиц указывали на нарушение легочной вентиляции, протекавшее по смешанному типу Однократное применение бронхолити-ков (с последующим проведением рентгенопневмополиграфии) полностью нормализовало легочную вентиляцию по данным РППГ

Таким образом, нарушение легочной вентиляции у лиц, первый год работающих с несколькими веществами раздражающего действия, было проходящим Это было расценено как проявление реакции адаптации дыхательных путей на воздействие данных веществ на организм

Первые рентгеноморфологические изменения на рентгенограммах в виде уплотнения теней корней легких у лиц второй подгруппы основной группы (которые имели контакт с несколькими вредными веществами раздражающего действия) стали выявляться через 3-4 года после поступления на работу У лиц первой подгруппы основной группы и у лиц контрольной группы эти изменения выявлялись соответственно на 2-3 года и на 12-14 лет позже В дальнейшем число лиц, у которых этот симптом впервые стал выявляться, постоянно увеличивалось Всего симптом уплотнения теней корней легких за все время проведения работы (2-18 лет) был выявлен у 27,4 % лиц второй подгруппы основной группы, соответственно у 24,5 % лиц первой подгруппы той же группы и у 10 % - в контрольной По данным ряда авторов (Котляров В П, 1997, 2000, Харченко В П , 1998), уплотнение теней корней легких возникало за счет склероза стромы корней легких, реакции лимфатической системы в корнях На втором месте по степени выраженности рентгеноморфологичес-ких симптомов было усиление и деформация легочного рисунка Данный симптом у 3 % лиц первой подгруппы и 8 % второй подгруппы основной группы появлялся одновременно с уплотнением теней корней В остальных случаях он наблюдался через 3-6 лет после появления уплотнения теней корней легких У лиц контрольной группы усиление и деформация легочного рисунка возникала через 10-11 лет после появления уплотнения теней корней легких Всего данный симптом был выявлен у 26,3 % лиц

второй подгруппы основной группы, у 17,8 % лиц перовой подгруппы той же группы и у 10 % контрольной группы Можно предположить, что соче-танное воздействие хлора и производных азота даже в пороговых и надпо-роговых концентрациях способствует более раннему развитию рентгено-морфологических симптомов в виде склероза интерстиция легких у лиц, работающих с ними

Через 5-6 лет после выявления уплотнения теней корней легких и деформации легочного рисунка появились признаки реакции плевры в виде ее утолщения и плевродиафрагмальных спаек Всего за время проведения работы реакция плевры была выявлена у 14,8 % лиц второй подгруппы, у 13,3 % лиц первой подгруппы основной группы и у 10 % лиц контрольной группы По данным отдельных авторов (Розенштраух Л.С , 1987, 1992), все изменения со стороны плевры являются ее реакцией на хронический процесс в бронхолегочной системе Все вышеописанные изменения, выявленные на рентгенограммах легких, сопоставлялись с данными клинического исследования и результатами КТ Было установлено, что у 49 % лиц первой подгруппы и у 71 % лиц второй подгруппы основной группы на момент выявления у них уплотнения теней корней легких жалоб со стороны дыхательных путей не предъявлялось У лиц контрольной группы жалобы со стороны дыхательных путей появлялись на 2-3 года раньше, чем уплотнение теней корней легких При проведении РКТ легких основными симптомами были реакция плевры в виде плевральных спаек, утолщение стенок отдельных бронхов, единичные эмфизематозные буллы При бронхографии было выявлено утолщение стенок бронхов за счет отека слизистой, избыточное количество слизи в бронхах 3-5-го порядков, аденоэктазии, бронхиолоэктазии

Таким образом, в основной группе (особенно во второй подгруппе основной группы) такие рентгеноморфологические изменения, как уплотнение теней корней легких, деформация легочного рисунка, реакция плевры, встречались в более молодом возрасте, часто без клинических признаков заболеваний дыхательных путей, при меньшем общем стаже работы (Р<0,001) Все это указывало на способность веществ раздражающего действия вызывать в паренхиме и интерсти-ции легких раннее развитие склероза стромы легких

Учитывая появление у части работающих рентгеноморфологичес-ких симптомов или жалоб со стороны бронхолегочной системы в виде

хронического кашля, требовалось изучить показатели легочной вентиляции при помощи рентгенопневмополиграфии (РППГ), высокоразрешающей КТ легких и спирографии. При проведении рентгенопневмополиграфии было установлено, что у 41 % лиц основной и у 25 % контрольной группы были выявлены нарушения легочной вентиляции, протекавшие по эмфизематозному типу, которые чередовались с гипервентиляцией, а у части лиц сохранялись зоны с нормальной вентиляцией легких. На момент установления диагноза наибольшее нарушение легочной вентиляции наблюдалось в тех отделах, где по данным высокоразрешающей КТ определялось утолщение стенок бронхов, локальные эмфизема и пневмосклероз.

Показатели спирографии, проведенной после рентгенопневмополиграфии, имели статистически недостоверные различия с нормой или находились на уровне нижней границы с ней.

Бронхоскопия, проведенная у части лиц с подозрением на хронический бронхит выявила распространенный эндобронхит. Таким образом, во время периодических медосмотров у 41 % основной и у 25 % контрольной группы был впервые диагностирован хронический бронхит в стадии обострения (рис. 3).

30%-25%-20%-15%-10%-5%-0%-

Основная группа Контрольная группа

Рисунок 3. Число впервые выявленных больных с изолированным и сочетанньш заболеванием в основной и контрольной группах

Из них у 11,6 % больных основной и у 11,2 % контрольной групп было диагностировано изолированное заболевание нижних дыхательных путей в виде ХНФНБ или ХОБ. Соответственно 29,6 и 15,2 % -сочетанное заболевание дыхательных путей в виде хронического гайморита и одной из вышеперечисленных форм хронического бронхита У больных основной группы чаще встречалось двухстороннее, а у лиц контрольной группы - одностороннее поражение гайморовых пазух Они складывались из затемнения пораженной пазухи носа и клеток решетчатой кости со стороны поражения

При сравнении показателей РППГ у больных основной и контрольной групп было выявлено, что наибольшее нарушение легочной вентиляции наблюдалось у больных второй подгруппы основной группы с сочетанным заболеванием дыхательных путей

После проведенного первичного лечения и наступления ремиссии данного заболевания функция внешнего дыхания значительно улучшалась (при ХОБ) или приходила к норме (при ХНФНБ) только в тех отделах, где по данным бронхографии наблюдалась гиперсекреция или утолщение слизистой бронхов Таким образом, на момент установления диагноза хронического бронхита функциональные изменения со стороны бронхов приводят к проходящему нарушению легочной вентиляции По данным литературы (Чучалин А Г, 2000), эта симптомы являются основной причиной возникновения обратимого компонента хронической бронхиальной обструкции при заболевании хроническим обструктивным бронхитом

Был проведен сравнительный анализ результатов вышеназванных функциональных исследований легких (таблица), полученных как при установлении диагноза хронического бронхита, так и во время диспансерного наблюдения на примере больных с сочетанным поражением дыхательных путей ХОБ

Как видно из таблицы, во время диспансерного наблюдения за этими больными наиболее информативной лучевой методикой, позволяющей выявить локальные нарушения легочной вентиляции, является функциональная компьютерная томография Ренттенопневмополиграфия и спирография являются менее информативными методиками. Однако из-за простоты проведения и большой пропускной способности, более низкой лучевой нагрузки при РППГ целесообразно их использовать во время проведения профосмотров для отбора лиц с нарушениями легочной вентиляции

Таблица

Усредненные показатели функциональных исследований легких больных ХОБ основной и контрольной групп

во время диспансерного наблюдения Н=280

м et о W в. Диспансерное наблюдение

5 к CS о 2-7 лет Н=280 8-14 лет Н=73

§ о. CJ К —, Э f¡ " и Ц к -5 « 3 о к s g о и С Основная группа • « Л с Основная группа HQ

«£ S сз к (П S tt И 1-я подгруппа 2-я подгруппа о >-, е- & § § И я 1-я подгруппа 2-я подгруппа Контрол ная группа

VC -Н с- чо до лечен до лечен до лечен до лечен до лечен до лечен

н W с £ á 820 ±6 840 ±6** 810 ± 8 * 830±20 850 ±20 830±15

s 3 ё •§• оо 560 ±6 580 ±6** 530 ±8 * 625±20 760±20** 575±15*

£ © ё ° g 1 w X чо -Н 00 500±6 после лечен 800 ±6 530 ±6 после лечен 820 ±6** 560 ±6** после лечен 810 ±8 520 ± 8 * после лечен 830±20 580±20 после лечен 840±20 700±20 ** после лечен 810 ±15 530±15*

о о о" -н о" до лечен до лечен до лечен до лечен до лечен до лечен

в н -Н 1 r¡ О 0.77±0.01 0.80±0.01** 0.72±0.01* 0.90±0.03 0.92±0.03 0,85±0.03*

е? С 0,30±0,01 0,40±0,01** 0,20±0,01* 0,40±0,03 0,50±0,03 0,35±0,03*

Рч н с о О о после лечен после лечен после лечен после лечен после лечен после лечен

ч и -Н -н 0.68±0.01 0.85±0.01** 0.75±0.01 0.85±0.1 0,88±0.1 0.70±0.1*

I-; О о" 0,25±0,01 0,40±0,01** 0,25±0,01 0,35±0,1 0,40±0,1 0,35±0,1*

( СЗ К свыше !0±2 % ОФВ до лечен до лечен до лечен до лечен до лечен до лечен

& « 2 к s fs * 70±2% 68± 2 75± 2 63 ±4 50 ±4 ** 66 ±4

* § g после лечен после лечен после лечен после лечен после лечен после лечен

и о 74 ±2 74 ±2 77 ±2 70 ±4 55 ±4 * 70 ±4

* Стат дост различия между основной и контрольной группой ** Стат дост различия между первой и второй подгр 0/5

После установления диагноза и первичного лечения все больные с изолированными (ХНФНБ, ХОБ) и сочетанными (ХГ+ХНФНБ, ХГ+ХОБ) заболеваниями дыхательных путей были взяты на диспансерный учет, где наблюдались на протяжении 2-14 лет В течение этого времени им ежегодно проводили диспансеризацию, во время которой при помощи лучевых и функциональных методов (рентгенографии легких и придаточных пазух носа, по показаниям РКТ легких и пазух носа, в том числе и высокого РКТ разрешения при исследовании легких, РППГ, спирографии) ретроспективно продолжали изучать морфологические и функциональные изменения дыхательных путей у этих больных

У всех больных обеих групп все рентгеноморфологические изменения, которые были выявлены на рентгенограммах легких в момент установления диагноза изолированного или сочетанного заболевания дыхательных путей, на протяжении всего времени диспансеризации не нарастали Повторная МСКТ, которая была проведена у части больных в этот период, выявила, что у больных с ХГ+ХОБ второй подгруппы основной группы появились или увеличились участки легких с пневмо-склерозом, воспалением интерстиция (в виде симптома «матового стекла», стало выявляться большее число плевральных спаек, появились эмфизематозные буллы или их число увеличилось Все это указывало на прогрессирующее развитие морфологических изменений в легких

Рештенофункциональные изменения, которые выявлялись при помощи РППГ у идентичных больных основной и контрольной групп, имели определенные различия Так, у больных основной группы, страдавших ХНФНБ или ХГ+ХНФНБ первые 7-9 лет диспансерного наблюдения (при сохранившемся контакте с одним из «вредных» веществ), рентгено-функциональные изменения оставались на уровне показателей, полученных на момент установления диагноза и после проведения первичного лечения. В последующие 10-12 лет диспансерного наблюдения у больных основной группы с ХГ+ХНФНБ отмечалось увеличение числа рецидивов хронического бронхита По данным РППГ, имелось прогрессирующее ухудшение легочной вентиляции как в стадии рецидива, так и ремиссии Поэтому часть лиц из этой группы через 10 лет работы были выведены из вредных условий труда Через 2-4 года после прекращения контакта существенно уменьшилось число рецидивов При этом показатели легочной вентиляции в стадии обострения ХГ+ХНФНБ у них сущес-

твенно не отличались от данных, полученных на момент установления диагноза, а после наступления ремиссии полностью приходили к норме

Таким образом, у больных ХГ+ХНФНБ основной группы при длительном контакте (7-10 лет) с несколькими веществами раздражающего действия нарастает проходящее угнетение легочной вентиляции, которое исчезает после прекращения контакта с веществами раздражающего действия

У идентичных больных контрольной группы на протяжении всего времени диспансерного наблюдения показатели легочной вентиляции оставались стабильными и существенно не отличались от данных, полученных на момент установления диагноза и после первичного лечения

Существенные различия в показателях легочной вентиляции наблюдались и у больных первой и второй подгрупп основной группы, и контрольной группы, страдавших ХОБ или ХГ+ХОБ Так, у всех больных основной группы, страдавших ХОБ, прогрессирующее ухудшение показателей легочной вентиляции по данным РППГ стало наблюдаться через 9-10 лет диспансерного наблюдения Однако через 4 года после прекращения контакта с веществами раздражающего действия все показатели легочной вентиляции существенно не отличались от данных, полученных на момент установления диагноза и после первичного лечения

У всех больных ХГ+ХОБ первой и второй подгрупп основной группы показатели легочной вентиляции имели более выраженную отрицательную динамику в течение первых трех лет диспансерного наблюдения Это заставило вывести их через 3 года после установления диагноза из вредных условий труда Через 2-4 года после прекращения контакта с «вредными» веществами все показатели легочной вентиляции у больных первой подгруппы основной группы восстановились до результатов, полученных на момент установления заболевания Это указывало на то, что у этих больных преобладал обратимый компонент хронической бронхиальной обструкции У больных с ХГ+ХОБ второй подгруппы основной группы через 2-4 года после прекращения контакта с «вредными» веществами показатели легочной вентиляции продолжали ухудшаться Это указывало на то, что у этих больных стала преобладать необратимая хроническая обструкция дыхательных путей, которая, по данным А Г Чучалина (2000), наблюдается у больных ХОБ со средней или тяжелой степенью тяжести заболевания

Таким образом, в начальных стадиях развития и 14-летнего течения хронического бронхита у больных ХНФНБ основной группы, имевших контакт как с одним, так и несколькими веществами раздражающего действия, преобладают функциональные расстройства легочной вентиляции, которые можно уменьшить проведением лечебных и профилактических мероприятий.

У больных ХОБ основной группы в тот же период при проведении лечебных и профилактических мероприятий можно сохранить обратимый компонент хронической бронхиальной обструкции дыхательных путей.

У больных ХГ+ХОБ первой подгруппы основной группы при своевременном прекращении контакта с «вредным» веществом можно предотвратить переход обратимого компонента бронхиальной обструкции в необратимый.

У больных ХГ+ХОБ, которые контактировали с несколькими веществами раздражающего действия, быстро развивается непроходящая обструкция дыхательных путей, которая, очевидно, связана с патологическими рино- или ольфакторнобронхиальным рефлексом. Поэтому данных больных после установления диагноза ХГ+ХОБ необходимо сразу выводить из вредных условий труда (рис. 4).

N=0,6 ЕОП 0,50 0,50

на момент устан. Оэ ч/з 3 г после вывед.ч/з 2 г ч/з 4 г

Г~1 1-я подгр. осн. гр. до лечения И 2-я подгр. осн. гр. до лечения И 1-я подгр. осн. гр. после лечения Щ 2-я подгр. осн. гр. после лечения

| контрольная гр. до лечения | контрольная гр. после лечения

Рисунок 4. Усредненные денситометрические показатели РППГ на момент установления диагноза и при диспансерном наблюдении за больными ХГ+ХОБ

Результаты динамического спирографического исследования показывают, что у больных ХОБ имелись статистически достоверные нарушения легочной вентиляции по смешанному типу При сравнении результатов РППГ и спирографии, проводимых в первые 2-7 лет диспансерного наблюдения, у больных ХНФНБ или ХОБ легкой степени тяжести течения рентгенофункциональное исследование было более информативным В последующие 8-14 лет информативность РППГ и спирографии становилась одинаковой Поэтому в этот период целесообразно использовать спирографию

На основании проведенной работы предложена схема лучевого исследования бронхолегочной системы для раннего выявления хронического бронхита у работающих с несколькими веществами раздражающего действия (рис 5)

Все лица, поступающие на работу в цеха по производству и переработке хлора, производных азота, проходят медицинскую комиссию, во время которой им назначалась рентгенография легких, РППГ, РКТ легких Это позволяет выявить лиц с рентгеноморфологическими и скрытыми нарушениями легочной вентиляции, что является противопоказанием для работы с этими веществами Лица, которые были признаны годными для работы с «вредными» веществами, в дальнейшем проходят периодические медицинские осмотры, во время которых им проводится рентгенография легких, по показаниям РППГ, функциональная РКТ Проведение комплекса клинических и лучевых методик позволяет выявить ХНФНБ, ХОБ легкой степени тяжести течения с определением степени выраженности обратимого компонента хронической бронхиальной обструкции, оценить эффективность проведенного лечения При выявлении больных с сочетанным поражением дыхательных путей в виде хронического гайморита и хронического обструктивного бронхита, которые имеют контакт с несколькими веществами раздражающего действия, требуется немедленное принятие экспертного решения в виде выведения их из вредных условий труда с целью предотвращения формирования патологических ринобронхиального и ольфакторнобронхиального рефлексов Все это позволяет максимально использовать квалифицированные кадры в химической промышленности и способствует длительному сохранению их трудоспособности.

Обязатс ii.no : Рентгенография легких, РППГ

По показаниям* Рентгенография ППН, РКТ легких и пазух,

На работу во «вредные» цеха не допускаются

ш фма

Раб «вредн )та во их» цехах

I

Мед. осмотр,

Периодические медицинские осмотры во время работы во «вредных» цехах

Обязат ечыю Рентгенография лёгких

По показаниям * РППГ

функциональная РКТ легких Рентгенография ППН

Ретроспективный анализ рентгенограмм

Норма Архив

РППГ, РКТ легких и ППН

Патология Экспертное

Профпатолог

ХОБ, ХОБ+ХГ решение

Рисунок 5 Схема лучевого исследования дыхательных путей для раннего выявления хронического бронхита

выводы

1 По данным рентгенофункционального метода (РППГ), у 84 % лиц в первый год работы с несколькими веществами раздражающего действия наблюдается кратковременное нарушение легочной вентиляции, протекающее по смешанному типу

2 При комплексном клиническом и лучевом исследованиях дыхательных путей у 32,4 % лиц, длительно контактирующих с одним из «вредных» веществ раздражающего действия, у 45,6 % контактирующих с несколькими веществами и у 20,1 % не имеющих контакт с ними, был выявлен хронический бронхит На момент установления диагноза хронического бронхита рентгеноморфологические и рентгенофункциональ-ные изменения проявлялись уплотнением теней корней легких, усилением легочного рисунка, плевральными спайками, нарушением легочной вентиляции по эмфизематозному типу При сравнении между собой все показатели носили статистически достоверные различия

3. Во время диспансерного наблюдения у всех больных с сочетан-ным поражением дыхательных путей в виде ХБ и ХГ, контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия, через 6-10 лет отмечается нарастание рентгеноморфологических и рентгенофункцио-нальных симптомов (особенно по данным компьютерной томографии) за счет появления эмфизематозных булл, увеличения площади пневмо-склероза, ухудшения показателей легочной вентиляции

4 Через 2^1- года после прекращения контакта с несколькими «вред-' ными» веществами у больных с сочетанным поражением дыхательных путей, по данным рентгенофункциональных методик, отмечается прогрессирующее (на 15-20 %) ухудшение показателей легочной вентиляции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Кратковременные рентгенофункциональные нарушения легочной вентиляции в первый год работы с «вредными» веществами рекомендуется расценивать как реакцию адаптации дыхательных путей на раздражающее действие этих веществ

2. Для выявления ранних рентгенофункциональных и рентгеноморфологических симптомов хронических заболеваний дыхательных путей рекомендуется проводить ретроспективный анализ данных лучевых исследований

3. Для своевременного выявления прогрессирующего ухудшения легочной вентиляции у больных с различными формами хронического бронхита, имеющими контакт с несколькими веществами раздражающего действия, рекомендуется проводить повторные рентгенофункци-ональные исследования после проведения лечебных мероприятий и наступления ремиссии

4. При прогрессирующем ухудшении рентгенофункциональных показателей, нарастания рентгеноморфологических изменений всех больных с ХГ+ХОБ, имеющих контакт с несколькими веществами раздражающего действия, рекомендуется выводить из вредных условий труда сразу после установления у них данного диагноза

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Скутина, С Ю Лучевые методы в исследовании ФВД у больных хроническим обструктивным бронхитом, контактирующих с надпоро-говыми дозами веществ раздражающего действия /СЮ Скутина, В.Б Фанасков // Проблемы биологии и медицины. - 2002. - С 245

2 Скутина, С Ю Состояние легочной вентиляции у больных с заболеваниями щитовидной железы, имевших длительный контакт с веществами раздражающего действия /СЮ Скутина, В X. Юзмеев // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология» - М, 2003 -С 275-276

3 Юзмеев, В X. Возможности лучевых методов в диспансеризации больных сочетанным заболеванием дыхательных путей (хронический гайморит в сочетании с хроническим бронхитом), длительно контактирующих с оксидами хлора / В X Юзмеев, В Ю. Казанцева, С Ю Скутина // Невский радиологический форум - СПб, 2003 - С. 295-296

4 Скутина, С Ю Функция внешнего дыхания у лиц, работающих с несколькими веществами раздражающего действия / СЮ. Скутина, М.А Каткова // Медицина в Кузбассе - 2004 - Спецвып № 5 - С. 97

5 Желещикова, В.П Легочная вентиляция у больных инфильтра-тивной формой туберкулеза легких, имевших длительный контакт с веществами раздражающего действия, по данным рентгенопневмопо-лиграфии (РППГ) / В П Желещикова, Н.М Черепанова, С.Ю Скутина // Медицина в Кузбассе - 2004. - Спецвып № 5. - С 35-36

6 Скутина, С Ю Лучевая диагностика заболеваний щитовидной железы и бронхолегочной системы у женщин, имеющих профессиональный контакт с веществами раздражающего действия /СЮ Скутина, ВХ Юзмеев//Медицина в Кузбассе -2004 -Спецвып №6 -С 54-55

7 Юзмеев, В X Ренгеноморфологические и рентгенофункцио-нальные изменения бронхолегочной системы у больных различными формами хронического бронхита, которые имели контакт с несколькими веществами раздражающего действия / В X Юзмеев, С Ю Скутина // Российские технологические стандарты в лучевой и лабораторной диагностике республиканский симпозиум с международным участием - Новокузнецк, 2004 - С 61-65

8 Состояние легочной вентиляции у лиц, в прошлом длительно контактирующих с веществами раздражающего действия /СЮ Скутина, В X Юзмеев и др //Радиология -М,2004 - С 101-103

9 Состояние придаточных пазух носа у лиц в отдаленном периоде после прекращения длительного контакта с несколькими веществами раздражающего действия / С Г Коровина, О А Стукало, С Ю Скутина, В А Малахова // Медицина в Кузбассе - 2005 - Спецвып № 2 - С 73-74

10 Рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы у лиц, длительно работающих с несколькими веществами раздражающего действия / В X Юзмеев, А П Колотков, С Ю Скутина и др // Медицина в Кузбассе - 2005 -Спецвып №4 - С 238-240

11 Состояние легочной вентиляции в первые два года работы с веществами раздражающего действия / В X Юзмеев, С Ю Скутина и др //Пульмонология -М,2005 -С 112

12 Скутина, СЮ Лучевая диагностика заболеваний интерстиция у лиц, длительно контактирующих с веществами раздражающего действия /СЮ Скутина, В X Юзмеев // Пульмонология - М, 2005 -С 112

13 Рентгенофункциональные изменения легочной вентиляции у больных хроническим бронхитом в отдаленном периоде времени после прекращения контакта с хлором /ЕВ Кирикова, С Ю Скутина и др // Медицина в Кузбассе - 2006 - Спецвып № 3 - С 68

14 Скутина, С Ю Лучевые проявления адаптации дыхательных путей у лиц, начинающих работать в условиях промышленного произ-

водства хлора /СЮ Скутина, Ю С Воронин и др // Медицина в Кузбассе -2006 -Спецвып №3 -С 134

15 Лучевая картина острых синуситов у лиц, имевших длительный контакт с хлором / М В Белян, Ю С Воронин, С Ю Скутина и др // Медицина в Кузбассе - 2006 - Спецвып № 3. - С 15

16 Скутина, С Ю Оценка состояния дыхательных путей у лиц в первый год работы в условиях промышленного производства хлора / С Ю Скутина, В X Юзмеев, Н В Овчарова // Многопрофильная больница, проблемы и решения. - Ленинск-Кузнецкий, 2006 -С 256-257

17 Лучевые проявления адаптации дыхательных путей у лиц в первый год работы в условиях промышленного производства хлора / В X Юзмеев, М А Каткова, С Ю Скутина и др // Невский радиологический форум -СПб, 2007 -С 302-303

18 Лучевая диагностика различных форм хронического гайморита при контакте с веществами раздражающего действия /СЮ Скутина, В X Юзмеев, Ю С Воронин, Е Н Кирикова // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и лучевой терапии - М , 2008 - С 268

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КГМА Кемеровская государственная медицинская академия

МЗ РФ Министерство здравоохранения Российской Федерации

ОФВ 1 объем форсированного выдоха за 1 с

ПДК предельно допустимая концентрация

РКТ рентгеновская компьютерная томография

РППГ рентгенопневмополиграфия

ФВД функция внешнего дыхания

ХГ хронический гайморит

ХБ хронический бронхит

ХОБ хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ хронические обструктивные болезни легких ХНФНБ хронический необструктивный функционально-нестабильный бронхит

ЭКГ электрокардиография

НЯСТ рентгеновская компьютерная томография тонкими срезами

МСКТ многослойная компьютерная томография

Подписано в печать 11 07 2008 Бумага офсетная № 1 Печать офсетная Уел печ л 1,2 Тираж! 00 экз Заказ № 285

Издательство «Кузбассвузиздат» 650043, г Кемерово, ул Ермака, 7 Тел 58-34-48

В Кузбассе, который является одним из центров химической промышленности, многие стажированные лица, которые работают на данных предприятиях, имеют контакт как с одним, так и с несколькими химическими веществами раздражающего действия. По данным литературы известно, что ряд этих веществ хорошо растворяются в воде (в частности хлор), другие плохо (азот и его производные). Вещества раздражающего действия хорошо растворимые в воде преимущественно воздействуют на верхние дыхательные пути. Вещества плохо растворимые в воде способны оказывать негативное воздействие на нижние дыхательные пути. Поэтому можно предположить, что одновременное воздействие нескольких веществ на организм человека при длительном контакте, даже концентрациях, не превышающих пороговые и надпороговые дозы, способны одновременно оказывать неблагоприятное действие, как на верхние, так и нижние дыхательные пути.

Изменения картины при лучевых методах исследования со стороны бронхолегочной системы у лиц, контактирующих с одним из вредных веществ (хлор, азот или их производные на уровне пороговых и надпороговых доз) изучали в своих работах Малахова Н.Г., (2000 г.), Мандзилевская С.В., (2002 г.), Каткова М.А., (2005 г.). Трудов, которые освящали бы лучевые изменения дыхательных путей у лиц, работающих с несколькими веществами раздражающего действия, концентрация которых оставались на уровне ПДК или превышала ее в 1,5-10 раз, в литературе не имеется. Можно предположить, что лучевые изменения со стороны дыхательных путей при одновременном воздействии нескольких веществ, с различными физико-техническими свойствами, могут возникнуть как за счет прямого контакта с ними, так и опосредованно, через развитие патологического ринобронхиального рефлекса. Это может создать фон, при котором возможно более раннее развитие хронического бронхита и его более неблагоприятное течение. Поэтому своевременная диагностика (с использованием функциональных и морфологических лучевых методов исследования) хронического бронхита у данной категории лиц является актуальной задачей. Решение ее позволит своевременно проводить лечебные мероприятия, что будет способствовать длительному сохранению трудоспособности стажированных рабочих химической промышленности.

Цель исследования

Изучить состояние дыхательных путей при использовании комплекса лучевых методов диагностики у лиц, одновременно контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия для раннего выявления хронического бронхита.

При этом были поставлены следующие задачи:

1. С помощью лучевых методов изучить рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы у работающих с несколькими веществами раздражающего действия в первый год работы на химических предприятиях.

2. Выявить и изучить рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы на момент установления диагноза хронического бронхита у лиц, имеющих контакт с несколькими веществами раздражающего действия.

3. В динамике изучить рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы у тех же больных хроническим бронхитом во время диспансерного наблюдения.

4. При помощи рентгенофункциональных методов исследования изучить изменения легочной вентиляции у больных хроническим бронхитом после прекращения контакта с несколькими «вредными» веществами.

Научная новизна

1. У лиц, контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия в первый год работы, при помощи рентгенофункциональных методов, впервые выявлена реакция адаптации бронхолегочной системы, проявляющаяся кратковременным нарушением ФВД.

2. Впервые в динамике изучены и описаны рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы у больных хроническим бронхитом, одновременно контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия.

3. Впервые проведен сравнительный анализ показателей рентгенофункциональных методов (функциональная компьютерная томография, РППГ) и спирографии у больных основной и контрольной групп.

Практическая значимость

- Определить диагностические возможности лучевых методов при исследовании дыхательных путей с целью раннего выявления хронического бронхита у лиц, работающих с несколькими веществами раздражающего действия;

- Выявить рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы у тех же больных;

- Оценить эффективность изучения легочной вентиляции при помощи рентгенопневмополиграфии у больных хроническим бронхитом, контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия;

- Внедрить в практическое здравоохранение схему лучевого исследования дыхательных путей у лиц, одновременно контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия.

Внедрение в практику

1. Материалы диссертации нашли применение в работе кафедры «Лучевой диагностики, лучевой терапии» КемГМА, в отделении лучевой диагностики областного клинического госпиталя для Ветеранов войн г. Кемерово, в отделении лучевой диагностики клинической поликлиники № 5 г. Кемерово, в клинической больнице № 1 Главного управления исполнения наказаний Министерства юстиции РФ по Кемеровской области, в городской клинической больнице № 3 г. Кемерово, в отделении лучевой диагностики больницы ст. Кемерово Кузбасского отделения ЗападноСибирской железной дороги, в городском профцентре г. Кемерово.

2. Материалы работы используются при подготовке врачей рентгенологов в клинической интернатуре и ординатуре, при проведении циклов общего и тематического усовершенствования врачей по рентгенологии, врачей общей практики, оторинолярингологов, пульмонологов на факультете постдипломной подготовки КемГМА.

Положения, выносимые на защиту

1. На основании данных РППГ в первый год работы у лиц, имеющих контакт с несколькими веществами раздражающего действия, выявляется кратковременное нарушение легочной вентиляции, протекающее по смешанному типу.

2. Ретроспективный сравнительный анализ данных лучевого исследования бронхолегочной системы, проведенный в динамике, выявляет ранние рентгеноморфологические (уплотнение теней корней легких, деформацию легочного рисунка плевральные спайки) и рентгено-функциональные изменения (наличие зон с нарушением легочной вентиляции по эмфизематозному типу) у больных хроническим бронхитом, длительно контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия.

3. По данным лучевых методов исследования, у больных хроническим обструктивным бронхитом, в сочетании с хроническим гайморитом, имеющих контакт с несколькими веществами, после прекращения контакта отмечается ухудшение показателей легочной вентиляции и нарастание рентгеноморфологических изменений, чего не наблюдается у больных при контакте с одним из вредных веществ.

Апробация работы

Материалы диссертации нашли применение в работе кафедры «Лучевой диагностики, лучевой терапии» КГМА, в отделении лучевой диагностики областного клинического госпиталя ветеранов войн г. Кемерово, в отделении лучевой диагностики клинической поликлиники № 5 г. Кемерово, в клинической больнице № 1 Главного управления исполнения наказаний Министерства юстиции РФ по Кемеровской области, в городской клинической больнице № 3 г. Кемерово, в отделении лучевой диагностики больницы ст. Кемерово Кузбасского отделения Западно-Сибирской железной дороги, в городском профцентре г. Кемерово.

Материалы работы используются при подготовке врачей рентгенологов в клинической интернатуре и ординатуре, при проведении циклов общего и тематического усовершенствования врачей по рентгенологии, врачей общей практики, оториноларингологов, пульмонологов на факультете постдипломной подготовки КГМА.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании ученого совета Кемеровской государственной медицинской академии в 2003 г., на межрегиональных конференциях молодых ученых в г. Кемерово в 2004, 2004, 2005 гг. На областном дне специалиста в г. Кемерово в 2004 г. На межкафедральном совещании Кемеровской медицинской академии в 2007 г.

10

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК. Материалы по теме диссертации доложены на ученом Совете КГМА, на межрегионарных конференциях молодых ученых в 2004, 2005, 2006 гг. в г. Кемерово, на межкафедральном совещании Кемеровской медицинской академии 2006 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 259 источников, в том числе 154 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 56 рисунками.

101 Выводы

1. По данным рентгенофункционального метода (РППГ), у 84 % лиц в первый год работы с несколькими веществами раздражающего действия наблюдаются кратковременное нарушение легочной вентиляции, протекающее по смешанному типу.

2. При комплексном клиническом и лучевом исследованиях дыхательных путей у 32,4 % лиц, длительно контактирующих с одним из вредных веществ раздражающего действия, у 45, 6% контактирующих с несколькими веществами и у 20,1 % не имеющих контакт с ними, был выявлен хронический бронхит. На момент установления диагноза хронического бронхита рентгеноморфологические и рентгено-функциональные изменения проявлялись уплотнением теней корней легких, усилением легочного рисунка, плевральными спайками., нарушением легочной вентиляции по эмфизематозному типу. При сравнении между собой, все показатели носили статистически достоверные различия.

3. Во время диспансерного наблюдения у всех больных с сочетанным поражением дыхательных путей в виде ХБ и ХГ контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия через 6—10 лет отмечается нарастание рентгеноморфологических и рентгено-функциональных симптомов (особенно по данным компьютерной томографии) за счет появления эмфизематозных булл, увеличения площади пневмосклероза, ухудшения показателей легочной вентиляции.

4. Через 2—4 года после прекращения контакта с несколькими вредными веществами у больных с сочетанным поражением дыхательных путей по данным рентгенофункциональных методик отмечается прогрессирующее (на 15-20 %) ухудшение показателей легочной вентиляции.

Практические рекомендации

1. Кратковременные рентгенофункциональные нарушения легочной вентиляции в первый год работы с вредными веществами рекомендуется расценивать как реакцию адаптации дыхательных путей на раздражающее действие этих веществ.

2. Для выявления ранних рентгенофункциональных и рентгено-морфологических симптомов хронических заболеваний дыхательных путей рекомендуется проводить ретроспективный анализ данных лучевых исследований.

3. Для своевременного выявления прогрессирующего ухудшения легочной вентиляции у больных с различными формами хронического бронхита, имеющими контакт с несколькими веществами раздражающего действия, рекомендуется проводить повторные рентгенофункциональные исследования после проведения лечебных мероприятий и наступления ремиссии.

4. При прогрессирующем ухудшении рентгенофункциональных показателей, нарастания рентгеноморфологических изменений всех больных с ХГ+ХОБ, имеющих контакт с несколькими веществами раздражающего действия, рекомендуется выводить из вредных условий труда сразу после установления у них данного диагноза.

103