Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хронический атрофический гастрит и проблема скрининга предраковых изменений слизистой оболочки желудка

На правах рукописи

□ОЗОВ8413

КОТЕЛЕВЕЦ Сергей Михайлович

ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И ПРОБЛЕМА СКРИНИНГА ПРЕДРАКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003068413

Работа выполнена на кафедре терапии ФПО ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

ПАСЕЧНИКОВ Виктор Дмитриевич

БАРАНОВСКИЙ Андрей Юрьевич ГОЛОФЕЕВСКИЙ Вечеслав Юрьевич КАЛИНИН Андрей Викторович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_»_ 2007 года на заседании

диссертационного совета Д 208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

^ Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Актуальность проблемы. Атрофический гастрит представляет собой тяжелое заболевание, которому часто уделяют недостаточно внимания. Взаимосвязь между атрофическим гастритом и неопластическими изменениями СОЖ основана на том факте, что H.pylori-ассоциированное воспаление и атрофические изменения нарушают физиологическую активность желудка и влияют на- процессы контроля пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток (Correa Р., 1988, 1992). Риск развития рака желудка повышается параллельно степени тяжести атрофического гастрита (Sipponen Р., 1988).

Характер конкретного фенотипа H.pylori находится в двусторонних взаимоотношениях с фенотипом иммунного ответа пациента на присутствие и повреждающее действие бактерии (Пасечников В.Д. с соавт., 2000, Rudi J. et al., 1997, Vorobjova T. et al.,1998, Meyer-Ter-Vehn T. et al., 2000).

Анализ современных литературных данных показывает, что изучение желудочного канцерогенеза как стадии патогенеза H.pylori-ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны необходимо осуществлять с позиций исследования двусторонних взаимодействий микроорганизма и организма пациента (Покровский В.И. с соавт., 1995, Faulde M. et al., 1993, Klaamas К. et al., 1996, Peek R.M. et al., 1999, Fox J.G. et al., 2000, Blaser M. J. et al., 2001).

Доказано, что скрининг и эрадикация H.pylori являются экономически эффективным методом профилактики рака желудка (Parsonnet J., 1996, Ierardi Е. et al., 1997, Nadrone G., 1999, Kokkola A., 2002, Kiyohira K. 2003). В практической работе врачей-гастроэнтерологов эндоскопическое исследование с прицельной биопсией является единственным методом диагностики атрофического гастрита и его тяжелых последствий. Однако, в силу инвазивного характера, больших затрат человеческих и материальных ресурсов, морфологическое исследование СОЖ не может быть скрининговым методом диагностики и профилактики рака желудка. Кроме того, для H.pylori-ассоциированного атрофического гастрита весьма характерна выраженная очаговость изменений, поэтому для получения правильного морфологического

заключения о характере патологического процесса критически важным является адекватное взятие биоптатов во время эндоскопии, что далеко не всегда достигается в условиях амбулаторного звена. Вместе с тем раннее выявление в СОЖ атрофии и последующих морфологических изменений, считающихся предраковыми, - кишечной метаплазии и дисплазии - является непременным условием профилактики рака желудка. Одним из путей решения данной проблемы является биохимическая верификация морфологических изменений слизистой оболочки желудка путем определения диагностических биомаркеров поражения фундального и антрального отделов желудка (Hunter F.M., 1993, Sipponen P., 2002, Kiyohira К., 2003). Приведенные ранее положения и определили цель настоящего исследования

Цель исследования. Изучить особенности развития H.pylori-ассоциированного хронического атрофического гастрита, его взаимоотношения с другими заболеваниями желудка и определить возможности неинвазивного скрининга предраковых изменений слизистой желудка. Задачи исследования:

- Оценить продукцию сывороточных IgG к различным факторам вирулентности H.pylori у пациентов с хроническим атрофическим гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и раком желудка,

- Установить частоту развития различных фенотипов гуморального ответа на антигены H.pylori при предраковых состояниях и изменениях слизистой оболочки желудка и раке желудка,

- Изучить особенности развития хронического атрофического гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и рака желудка в зависимости от антигенных свойств возбудителя и гуморального ответа организма пациента,

- Изучить интенсивность и динамику развития предраковых изменений в слизистой оболочке желудка у больных с H.pylori - ассоциированным хроническим гастритом,

- Провести сравнительную оценку эффективности диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка посредством рутинной

эндоскопии, эндоскопии по схеме Kimura-Takemoto и хромоэндоскопии,

- Изучить взаимосвязь между морфологическим состоянием и функциональной активностью слизистой оболочки желудка путем определения сывороточных концентраций пепсиногена-1 и гастрина-17 у исследуемых пациентов с последующим сопоставлением морфологических и серологических данных,

- На основании полученных данных уточнить механизмы структурно-функциональных нарушений при H.pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите и предложить алгоритм обследования пациентов с этим заболеванием.

Положения, выносимые на защиту:

- Развитие широкого спектра Н. pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологии обусловлено характером взаимодействия факторов вирулентности микроорганизма и ответной реакцией организма пациента в виде определенных фенотипов и профилей иммунного ответа, при этом различное их сочетание приводит к развитию разнообразных нозологических форм, что имеет прогностическое значение.

- Выраженность морфологических изменений слизистой оболочки желудка при H.pylori-ассоциированном повреждении обусловлена наличием определенного тропизма факторов вирулентности H.pylori к различным отделам желудка.

- У пациентов с H.pylori-ассоциированным хроническим гастритом выявление сниженных сывороточных концентраций пепсиногена-1 и гастрина-17 коррелирует с гистологической картиной атрофии соответствующего отдела желудка, при этом имеет место обратная сильная корреляционная зависимость между морфологическими и серологическими показателями: увеличение степени атрофии слизистой оболочки желудка сопровождается достоверным снижением уровня изученных биомаркеров в сыворотке крови.

- Сопоставление результатов морфологического и серологического исследований продемонстрировало высокую степень чувствительности и

специфичности, а также высокую позитивную и негативную прогностическую ценность метода иммуноферментного исследования, что позволяет рекомендовать его для скрининга атрофического гастрита.

- При развитии хронического Н.ру1оп-ассоциированного атрофического гастрита в слизистой оболочке желудка создаются условия для возникновения пренеопластических и неопластических изменений, которые не выявляются иммуноферментным методом, в связи с чем применение неинвазивного скрининга не может быть рекомендовано для своевременной диагностики кишечной метаплазии и/ или дисплазии, в данном случае методом выбора является хромоэндоскопическое исследование с прицельным взятием биоптатов для последующего гистологического исследования.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале предпринято комплексное изучение хронического атрофического гастрита как предракового заболевания и обоснованна возможность неинвазивного скрининга предраковых морфологических изменений слизистой оболочки желудка.

Изучена роль факторов вирулентности Н.ру!оп в индукции дифференцированного гуморального ответа, лежащего в основе развития различных видов ассоциированной гастродуоденальной патологии: хронического атрофического гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, рака желудка.

У пациентов с Н.ру1оп-ассоциированной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта определены специфические для каждой нозологической формы профили иммунологического ответа, которые могут использоваться с прогностической целью в практической деятельности врачей.

На основе проведенного сравнительного исследования сывороточных концентраций биологических маркеров функциональной активности различных отделов желудка - пепсиногена-1 и гастрина-17 - разработана методика неинвазивного скрининга предраковых изменений слизистой оболочки желудка.

Дана сравнительная оценка эффективности методов рутинной эндоскопии, эндоскопии по схеме Kimura-Takemoto и хромоэндоскопии в выявлении предраковых морфологических изменений слизистой оболочки желудка при H.pylori-ассоциированном хроническом гастрите.

Практическая и теоретическая значимость работы. Результаты исследования имеют существенное значение для теории и практики здравоохранения.

Полученные данные позволили выработать прогностические критерии для оценки выраженности атрофии слизистой оболочки при H.pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите в зависимости от степени функциональной недостаточности желудка.

Установлены особенности развития предраковых заболеваний и изменений слизистой оболочки желудка в зависимости от антигенных свойств инфицирующих штаммов H.pylori и фенотипа гуморального ответа организма пациента.

Получены новые данные о развитии предраковых изменений слизистой оболочки желудка, которые могут быть использованы при определении тактики ведения пациентов с H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологией в клинической практике.

Выработаны практические рекомендации по обследованию пациентов с H.pylori-ассоциированными симптомами диспепсии с использованием неинвазивного скрининга атрофии слизистой оболочки желудка.

Внедрение результатов работы. Результаты научных исследований внедрены в практику гастроэнтерологических и терапевтических отделений клинической городской больницы № 2 г. Ставрополя, а также Черкесской МСЧ.

Разработанные в результате проведенных исследований методы неинвазивного скрининга предраковых изменений и заболеваний использованы в целевой республиканской программе «Выявление, профилактика и лечение предраковых заболеваний желудочно-кишечного тракта», которая принята Правительством Карачаево-Черкесской Республики 28.08.2004 года.

Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях по гастроэнтерологии со слушателями кафедры терапии ФПО врачей и студентами лечебного факультета кафедры внутренних болезней № 2 и кафедры пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично проводил подробный анализ литературы, охватывающий современные представления о механизмах повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны Helicobacter pylori. Соискатель освоил сложные иммуноферментные методики определения сывороточных уровней Гастрина-17 и Пепсиногена-1, методику иммуноблотинга, а также хромоэндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка. Все лабораторные и инструментальные исследования выполнены лично автором у 410 человек. Результаты исследований зафиксированы в журнале регистрации, индивидуальных картах больных и обобщены в сводных таблицах. Диссертантом лично был проведен тщательный анализ результатов исследований. Полученные данные обработаны лично соискателем с использованием современных высокоинформативных статистических методов. На основе всего сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены в 35 печатных работах в зарубежных, центральных и региональных печатных изданиях, доложены на заседаниях 5- 12-й Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 1999-2006 гг), XVII Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения», посвященной 150-летию со дня рождения И.П. Павлова (Краснодар - Геленджик, 1999г.), Третьего международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (Москва 2000 г.), Конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2000 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием

"Физиологические науки - практической гастроэнтерологии" (Ессентуки, 2001 г.), VI Международного симпозиума "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori" (Екатеринбург, 2003 г.), 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург -Гастро-2004", выездного пленума НОГР "Новые горизонты гастроэнтерологии" (Москва, 2004 г.), международных симпозиумах: XVIth lnternatinal Workshop ori Gastrointestinal Pathology and Helicobacter. European Helicobacter Study Group. (Stockholm, 2003), 12lh International Workshop on Campylobacter, helicobacter and Related Organisms (Aarbus, Denmark, 2003), «Достижения гастроэнтерологии -в практику» ( Минск, 2004), 12th UEGW (Prague, 2004), XVIIth International Workshop on Gastrointestinal Pathology and Helicobacter. European Helicobacter Study Group (Vienna, 2004), Gastroenterology week (Freiburg 2004), 12th UEGW (Copenhagen, 2005).

Объем H структура диссертации. Диссертация содержит 242 страницы машинописного текста, 73 таблицу, 72 рисунка, состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя включающего 334 источника. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ставропольской медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Общее число лиц, включенных в исследование, составило 410 человек. Среди них 360 человек - пациенты в возрасте от 16 до 89 лет, обратившиеся за медицинской помощью с симптомами диспепсии. Контрольные группы при проведении различных разделов исследования составили 50 человек в возрасте от 17 до 45 лет, у которых в анамнезе отсутствовали заболевания желудочно-кишечного тракта и при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлялась практически неизмененная слизистая оболочка гастродуоденальной зоны.

Все пациенты обследовались и наблюдались амбулаторно и стационарно в отделении гастроэнтерологии муниципального учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть» города Черкесска.

Морфологическую часть исследований осуществляли в гистологической лаборатории кафедры патологической анатомии Ставропольской государственной медицинской академии.

Диагностика гастродуоденальной патологии основывалась на комплексной оценке характерных жалоб больных, данных анамнеза, результатов клинического и лабораторного обследования, данных ЭГДС с гистологическим изучением биопсийного материала. Диагностика H.pylori - инфекции основывалась на результатах быстрого уреазного и дыхательного тестов, серологических исследований (выявление антител к H.pylori в сыворотке крови), гистологических исследований и Western blot - анализа.

Критерий включения в исследование - наличие диспепсических жалоб.

Критериями исключения из исследования являлись состояния, способные оказать влияние на течение основного заболевания (патология центральной нервной системы, органические заболевания эндокринных желез, заболевания почек, холелитиаз, симптоматические язвы желудка и ДПК, иммунодефицитные состояния, беременность, внежелудочная онкологическая патология, состояния, требующие применения НПВС, патология поджелудочной железы, ГЭРБ).

Средний возраст исследуемых пациентов составил 62,81 ± 12,56 лет, (95%-ный доверительный интервал от 37,68 до 87,93).

Мужчин среди исследуемых пациентов было 124 человека (34,4 %), женщин - 236 (65,6 %).

Городские жители составили 60,6 % всех исследуемых - 218 пациентов, сельские - 39,4 % (142 пациента).

В зависимости от диагностированной нозологической формы все исследуемые пациенты распределились следующим образом (рис. 2.1):

атрофический гастрит - 268 пациентов (74,4 %), язва ДПК - 36 пациентов (10 %), язва желудка - 27 пациентов (7,5 %), рак желудка - 24 пациента (6,7%), неатрофический гастрит - 4 пациента (1%).

. \ \ N X" \ ci ) С2 I сз ; от. ;о2 оз

/ ,/ /

/ / / /'

Рис. 1. Схематическое изображение оценки атрофического поражения слизистой оболочки желудка по Kimura-Takemoto (Kimura К., Takemoto Т., 1969). Слева направо — распространение атрофии от антрума к кардии.

Расчеты при проведении статистических методов производили с помощью компьютерной программы Primer of Biostatistics 4.03.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение факторов патогенности H.pylori и особенности гуморального ответа пациентов при различной гастродуоденальной патологии.

В данный раздел исследования включено 108 пациентов с различной Helicobacter pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологией: рак желудка - 16 человек, язва желудка - 17 человек, язва 12-перстной кишки — 17 человек (группа сравнения) и хронический атрофический гастрит - 58 человек.

Результаты выявления сывороточных IgG к CagA-протеину H.pylori показали, что наибольшую долю лиц, у которых выявляли анти-CagA IgG, составляли пациенты, страдающие раком желудка (63%), далее в порядке убывания частоты следовали пациенты с хроническим гастритом (38%), а у пациентов с язвенной болезнью желудка и ДПК частота выявления знти-CagA IgG была одинаковой (29%). По данным статистического анализа, полученные во всех случаях различия оказались недостоверными (Р>0,05).

Анализ частоты выявления анти- VacA IgG при различной H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии показал, что имеется

достоверная разница (Р < 0,05) между долей VacA - позитивных пациентов в группах с атрофическим гастритом и с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, В остальных группах статистически значимых различий между долями VacA - позитивных пациентов не выявлено.

Сравнительный анализ частоты выявления IgG к жгутиковому антигену, анти- UreH igG, анти-UreA IgG, анти-UreE IgG при различной H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии (атрофический гастрит, язва желудка, язва ДПК и рак желудка) с использованием точного критерия Фишера показал, что полученные во всех случаях различия оказались недостоверными (Р>0,05).

На основании полученных данных мы составили профили иммунного ответа пациентов при различных Н.pylori - ассоциированных заболеваниях гастродуоденальной зоны.

Для пациентов, страдающих хроническим атрофическим гастритом (рис, 2), было характерно преобладание продукции IgG против антигенов VacA, UreH и UreE, причем последние существенно преобладали по частоте над остальными. м% 80'/. 70%

ы>%

50% 40% 30% 20% 10% 0%

Сад A VacA 35 кДа <Jre H Un A Um Е

Рис. 2. Профиль иммунного ответа пациентов при Н.pylori -ассоциированном хроническом атрофическом гастрите

При язвенной болезни желудка (рис. 3), наиболее закономерно выявлялись против антигенов УаеЛ, \JreA и иге!!. Частота выявления анти-игсЕ как и при хроническом атрофическом гастрите, была наибольшей.

i

CaqA VacA 35 «Да Ure И Urs А Um Е

Рис. 3. Профиль иммунного ответа пациентов при Н.pylori — ассоциированной язвенной болезни желудка

100% 9DV, Я 04 70% 60% 60'А 40% 30% 20% 10%

0% CagA

VacA 35 «Да Ure Н Ure А Ure Е

Рис. 4. Профиль иммунного ответа пациентов при Н. pylori -ассоциированной язъеншЙ болезни Д11К

CigA VacA 35 кДа UneH Urs A Uro t

Рис. 5. Профиль иммунного ответа пациентов при Н. pylori — ассоциированном раке желудка

При Н.pylori - ассоциированной язвенной болезни ДПК (рис. 4) профиль иммунологического ответа пациентов характеризовался преобладанием продукции igG против протеина UreE и жгутикового антигена.

У пациентов, страдающих раком желудка, профиль иммунного ответа на Н, pylori - инфекцию, в отличие от остальных но-ад логических форм, характеризовался достаточно высокой частотой продукции анти- CagA IgG (рис. 5). Помимо этого, как и в остальных группах, при раке желудка мы с высокой частотой выявляли сывороточные IgG против протеина UreE.

Полученные данные могут использоваться с прогностической целью в практической деятельности врачей гастроэнтерологов.

Наличие хронического атрофического гастрита наиболее часто ассоциировалось с инфицированием штаммами Н.pylori II серотипа (CagA-; VacA-) - у 22 человек, 16 пациентов имели комбинацию IgG, соответствующих инфицированию Н.pylori I серотипа (CagA+; VacA+), у !4 пациентов выявлялся гуморальный ответ на инфицирование Н.pylori lb серотипа (CagA-; VacA+) и у 6 пациентов - на инфицирование H.pylori Ia серотипа (CagA+; VacA-),

Выявление гуморального ответа к 1а серотипу Н.ру1оп, встречалось при хроническом атрофическом гастрите достоверно реже, чем к остальным серотипам (Р<0,05).

Наличие язвенной болезни желудка наиболее часто ассоциировалось с инфицированием штаммами Н.ру1оп 1Ь серотипа - у 7 человек, 5 пациентов имели комбинацию ^О, соответствующих инфицированию Н.ру1оп II серотипа, у 4 пациентов выявлялся гуморальный ответ на инфицирование Н.ру1оп 1а серотипа и у 1 пациента - на инфицирование Н.ру1оп I серотипа. Выявление гуморального ответа на инфицирование Н.ру1оп I серотипа, встречалось достоверно реже, чем к остальным серотипам (Р<0,05).

Наличие язвенной болезни ДПК значительно чаще ассоциировалось с инфицированием штаммами Н.ру1оп II серотипа - у 11 человек, 3 пациента имели комбинацию соответствующих инфицированию Н.ру1оп 1а

серотипа, у 2 пациентов выявлялся гуморальный ответ на инфицирование Н.ру1оп I серотипа и у 1 пациента - на инфицирование Н.ру1оп 1Ь серотипа. По сравнению с II серотипом частота выявления остальных серотипов у пациентов этой группы была значительно и достоверно ниже (Р<0,05).

Наличие рака желудка у 7 пациентов ассоциировалось с инфицированием штаммами Н.ру1оп 1а серотипа, 4 пациента имели комбинацию соответствующих инфицированию Н.ру1оп II серотипа, у 3 пациентов выявлялся гуморальный ответ на инфицирование Н.ру1оп I серотипа и у 2 пациентов - на инфицирование Н.ру1оп 1Ь серотипа. Различия между частотой серотипов при раке желудка были недостоверными (Р>0,05).

Выявленные нами различия профилей гуморального ответа на серотипы Н.ру1оп при изученных заболеваниях могут отражать роль патогенных факторов микроорганизма в развитии той или иной нозологической формы Н.ру1оп-ассоциированной гастродуоденальной патологии.

В соответствии со способностью организма пациента вырабатывать против двух факторов вирулентности Н.ру!оп - протеинов массой 35 кДа и 19,5 кДа - мы изучили 4 фенотипа гуморального ответа пациентов.

При H.pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите наиболее часто определялся III фенотип гуморального ответа - у 29 пациентов (50,88%), далее по частоте следовали фенотипы: I - у 18 пациентов (31,58%), IV - у 6 пациентов (10,52%) и II - у 4 пациентов (7,02%). Частота определения III фенотипа гуморального ответа при хроническом атрофическом гастрите была достоверно выше частоты любого другого из фенотипов (Р<0,05), а I фенотип гуморального ответа выявлялся достоверно чаще, чем II и IV (Р<0,05).

В группе пациентов, страдающих H.pylori-ассоциированной язвенной болезнью желудка, наиболее часто определялся III фенотип гуморального ответа - 10 пациентов (55,55%), далее по частоте следовали фенотипы: IV- у 5 пациентов (27,78%) и I - у 3 пациентов (16,67%). II фенотип гуморального ответа к H.pylori у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка, в нашем исследовании не встречался. Частота определения III фенотипа гуморального ответа при язвенной болезни желудка была достоверно выше частоты I фенотипа (Р<0,05) и недостоверно - выше частоты IV фенотипа (Р>0,05).

В группе пациентов, страдающих H.pylori-ассоциированной язвенной болезнью ДПК, наиболее часто определялись I и III фенотипы гуморального ответа, частота их была одинаковой - по 8 пациентов (47,06%), IV фенотип выявлялся у 1 пациента (5,88%). II фенотип гуморального ответа к H.pylori у пациентов, страдающих язвенной болезнью ДПК, как и при язвенной болезни желудка, в нашем исследовании не встречался. Частота определения I и III фенотипов гуморального ответа при язвенной болезни ДПК была достоверно выше частоты IV фенотипа (Р<0,05).

В группе пациентов, страдающих раком желудка, наиболее часто определялся III фенотип гуморального ответа - 9 пациентов (56,25%), далее по частоте следовали фенотипы: I - у 4 пациентов (25%) и IV - у 3 пациентов (18,75%). II фенотип гуморального ответа к H.pylori при раке желудка, как и у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка или ДПК, в нашем исследовании не встречался. Частота установления III фенотипа гуморального

ответа при раке желудка была достоверно выше частоты IV фенотипа (Р<0,05) и недостоверно - выше частоты I фенотипа (Р>0,05).

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют говорить о наличии особенностей гуморального ответа пациентов на инфицирование H.pylori с различными вирулентными характеристиками, причем эти особенности являются в определенной степени специфичными для каждой исследуемой нозологической формы.

Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите и их связь с факторами патогенности Н. pylori.

Все пациенты с атрофическим гастритом были нами сгруппированы согласно схеме Kimura - Takemoto. Данные представлены в табл. 1. При этом, как видно из представленных данных, преобладающими типами атрофии слизистой оболочки желудка у исследуемых пациентов были тип С-3 (21,19%) и тип О-З (19,7%). Наименее часто мы выявляли типы атрофии слизистой желудка С-2 (9,67%) и 0-2 (8,92%).

Таблица 1

Распределение атрофического гастрита по схеме Kimura-Takemoto

Тип атрофии Абсолютное число %

С-0 43 15,99

С-1 28 10,41

С-2 26 9,67

С-3 57 21,19

0-1 38 14,12

0-2 24 8,92

0-3 53 19,70

Всего 269 100

Выявленные различия частоты развития разных типов атрофии слизистой оболочки желудка согласно схеме Ктига - Такешого оказались недостоверными при статистическом анализе (Р>0,05), но, учитывая большое число наблюдений, по нашему мнению правомочно говорить о существовании тенденции к увеличению частоты развития С-3 и 0-3 типов.

При гистологическом изучении биоптатов, в отличие от эндоскопического исследования, атрофические изменения слизистой оболочки желудка обнаруживались более часто. При этом изолированные формы гастрита с локализацией атрофических изменений только в теле желудка или только в антральном отделе никогда не встречались в чистом виде, поэтому мы сочли целесообразным говорить об атрофическом гастрите с преимущественной локализацией в теле желудка, с преимущественной локализацией в антральном отделе или о мультифокальном атрофическом гастрите.

В антральном отделе желудка атрофические изменения различной степени выявлялись у 339 из 358 пациентов (94,7%). В теле желудка атрофические изменения различной степени выявлялись у 80 из 185 пациентов (43,2%). Распределение атрофических изменений слизистой антрального отдела и тела желудка в зависимости от степени выраженности приведены в табл. 2.

Таблица 2

Степень тяжести атрофии антрального отдела и тела желудка (гистологич.)

Степень атрофии Антральный отдел (к-во) Тело желудка (к-во)

Нет 19 105

Слабая 45 17

Умеренная 100 37

Выраженная 194 26

ИТОГО 358 185

Таким образом, в антральном отделе желудка при хронической H.pylori-инфекции развивался преимущественно атрофический гастрит с выраженной атрофией слизистой оболочки, в теле желудка при хронической H.pylori-инфекции развивался преимущественно атрофический гастрит с умеренно выраженной атрофией слизистой оболочки, что согласовалось с данными, полученными при эндоскопическом исследовании по схеме Kimura-Takemoto (преобладание О-З типа атрофии).

Мультифокальный атрофический гастрит имел место у 211 пациентов (78,44%), при этом у 58 пациентов (21,56%) мультифокальная атрофия слизистой оболочки желудка отсутствовала. Мультифокальный атрофический

гастрит различной степени тяжести развивался приблизительно с одинаковой частотой, от 21,56% -без атрофии, до 27,51%-с выраженной атрофией.

В биоптатах из слизистой оболочки антрального отдела желудка кишечная метаплазия желудочного эпителия выявлена гистологически у 192 (77,73%) из 247 пациентов. При этом преобладала слабая и умеренная степень распространенности кишечной метаплазии, и только приблизительно у каждого пятого пациента с атрофическим гастритом имела место выраженная степень распространенности кишечной метаплазии. В группе пациентов с атрофией тела желудка нами выявлено 150 случаев развития кишечной метаплазии желудочного эпителия (65,79%) из 228 пациентов. Статистический анализ не выявил достоверных отличий в частоте каждой степени распространенности кишечной метаплазии в зависимости от пораженного отдела желудка (Р>0,05).

Развитие дисплазии обнаруживалось в зонах пролиферативного компартмента желудочных желез, содержащих шеечные мукоциты. В нашем исследовании дисплазия в этих участках выявлена у 36,1% пациентов с хроническим атрофическим гастритом. Такие высокие показатели объясняются тем, что дисплазия 1 степени (слабая), по сути, отражает не столько нарушение дифференцировки клеток желудочного эпителия с последующей неопластической трансформацией, сколько усиление процессов пролиферации в условиях хронического воспалительного повреждения. Учитывая данное обстоятельство, мы провели морфофункциональные сопоставления только в' случаях 2 и 3 степени дисплазии (умеренной и тяжелой). Умеренная дисплазия желудочного эпителия, которая выявлялась у 19,4% пациентов с хроническим атрофическим гастритом. Тяжелая дисплазия была выявлена в 8,9% случаев. Развитие дисплазии желудочного эпителия наблюдалось нами одинаково часто как в теле, так и в антральном отделе желудка, но во всех случаях - на фоне атрофии слизистой оболочки.

В теле желудка чаще встречалась умеренная степень мононуклеарной инфильтрации слизистой оболочки желудка (48,3%), а в антральном отделе -высокая (61,6%). Статистический анализ полученных данных показал их

:о

достоверность (Р<0.05)

В теле желудка чаще развивался Н.ру1оп-ассоциированный хронический гастрит умеренной степени активности (37,2%), а в антральном отделе -хронический гастрит высокой степени активности (38,4%). Сравнительный анализ полученных данных показал наличие достоверных различий между частотой развития гастрита умеренной и высокой степени активности в антральном отделе и теле желудка (Р<0,05).

Мы предприняли сравнительный анализ данных, полученных при рутинном эндоскопическом, гистологическом исследовании желудка по схеме Ктига-Такетоиэ, и при хромоэндоскопическом исследовании морфологических изменений слизистой оболочки желудка. Выявлена умеренная прямая корреляционная связь между мононуклеарной инфильтрацией слизистой оболочки и мультифокальной атрофией, с одной стороны, а также - между мононуклеарной инфильтрацией и степенью активности гастрита, с другой стороны. В то же время, атрофические изменения слизистой оболочки желудка слабо коррелировали со степенью активности гастрита. Для объективизации сопоставления результатов двух эндоскопических методов мы использовали результаты выявления кишечной метаплазии, полученные при гистологическом исследовании. При этом применяли эквиваленты выраженности кишечной метаплазии при эндоскопических методах исследования в зависимости от количества видимых очагов поражения. При статистическом анализе полученных данных оказалось, что результаты рутинной эндоскопии не вполне соответствовали данным гистологического обнаружения кишечной метаплазии, а результаты хромоэндоскопического исследования, напротив, тесно коррелировали с данными гистологического метода, о чем свидетельствовало нахождение полученных средних значений для каждой степени распространенности кишечной метаплазии в пределах установленных диапазонов.

Далее мы провели корреляционный анализ взаимосвязи между гистологическим исследованием и каждым из использованных

эндоскопических методов посредством коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Полученные результаты (табл. 3) свидетельствуют о существовании сильной прямой корреляционной зависимости между результатами гистологического и хромоэндоскопического методов диагностики кишечной метаплазии, а также о наличии слабой прямой корреляционной зависимости между результатами гистологического метода и рутинного эндоскопического исследования.

Таблица 3

Корреляционный анализ взаимосвязи между гистологическим исследованием и эндоскопическими методами диагностики кишечной метаплазии эпителия желудка__

Метод эндоскопического исследования коэффициент ранговой корреляции Спирмена г

Рутинная ЭГДС 0,43

Хромоэндоскопический метод 0,92

Определение чувствительности (Бе), специфичности (Бр), показало, что метод рутинной эндоскопии является низкочувствительным методом (0,03 -0,08) при выявлении различной степени кишечной метаплазии, по сравнению с высокочувствительным методом хромоэндосхопии (Бе от 0,63 до 0,88). При этом специфичность (Бр) метода хромоэндоскопии высокая: от 0,90 до 0,99.

Как видно из представленных данных, метод хромоэндоскопии обладает рядом явных преимуществ перед методом рутинной эндоскопии в диагностике кишечной метаплазии у пациентов с Н.ру1оп-ассоциированным хроническим атрофическим гастритом. Применение метода хромоэндоскопии позволяет быстрее и с меньшими затратами, чем при гистологическом исследовании, получить результаты, не уступающие последнему в отношении диагностики кишечной метаплазии.

С учетом роли кишечной метаплазии в процессе желудочного канцерогенеза, диагностика данного морфологического изменения является критически важной для проведения успешной профилактики тяжелых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хронической Н.ру1оп-инфекции

путем своевременной эрадикационной терапии и постановки пациента с диагностированной кишечной метаплазией на диспансерный учет с целью динамического наблюдения за состоянием слизистой оболочки желудка.

Мы провели анализ корреляционных связей между титрами IgG против факторов патогенности Helicobacter pylori с известным молекулярным весом и другими параметрами атрофического гастрита. Поскольку сравниваемые признаки относились к разным категориям (количественные, качественные, порядковые), мы вычисляли два коэффициента корреляции - коэффициент Пирсона и коэффициент Спирмена. Выявлена умеренная прямая корреляционная связь между титрами анти- CagA IgG в сыворотье крови и сывороточными титрами IgG против антигенов UreE (19,5 кДа), г 0 32 и 0,37, UreH (30 кДа), г 0,38 и 0,42, жгутиковым антигеном Helicobacter pyloi i (35 кДа), г 0,44 и 0,46, VacA (89 кДа), г 0,59 и 0,55.

Кроме того, выявлена умеренная прямая корреляционная связь между титрами анти-УасА IgG в сыворотке крови и сывороточными титрами IgG против антигена UreE (19,5 кДа), г 0,36 и 0,39 и против жгутикового антигена Helicobacter pylori (35 кДа), г 0,33 и 0,32. Имеется также умеренная прямая корреляционная связь между титрами энти-VacA IgG в сыворотке крови и количеством очагов атрофии, К 0,29 и 0,38, а также выраженностью атрофии в нижней и средней трети тела желудка по схеме Kimura-Takemoto, г 0.4 и 0,49, г 0,31 и 0,44, что свидетельствует о возможной локальной напраяленности патогенного действия вакуолизирующего цитотоксина VacA. Во всех остальных случаях установлено наличие слабой корреляционной связи или отсутствие таковой. Из полученных результатов следует, что имеется умеренная прямая корреляционная связь между сывороточными титрами IgG против антигена против жгутикового антигена Helicobacter pylori (35 кДа) и сывороточными титрами IgG против антигенов UreE (19,5 кДа), г 0,58 и 0,62, UreA (26,5 кДа), г 0,36 и 0,45, UreH (30 кДа), г 0,38 и 0,63. Имеется также умеренная прямая корреляционная связь между изучаемым параметром и

количеством очагов атрофии, г 0,29 и 0,38, а также наличием атрофии в нижней и средней трети тела желудка по схеме Кипига-Такетою, г 0,4 и 0,49, г 0,3 1 и 0,44.Умеренная прямая корреляционная связь обнаружена между титрами анти-игеН в сыворотке крови и сывороточными титрами против антигенов игеЕ (19,5 кДа), г 0,62 и 0,7 и 1!геА (26,5 кДа), г 0,44 и 0,56. Умеренная обратная корреляционная связь выявлена между титрами анти-игеН и тяжестью атрофии в нижней и средней трети тела желудка по схеме Клтига-Такетою, г- 0,18 и - 0,23, г -0,35 и - 0,24.

Имеется умеренная прямая корреляционная связь между титрами анти-1)геА ^О в сыворотке крови и сывороточными титрами 1§Сх против антигена игеЕ (19,5 кДа), г 0,62 и 0,64, а также между изучаемым параметром и развитием атрофии большой кривизны тела желудка стадии О-З по схеме Клтига-Такетои), г 0,38 и 0,41, что свидетельствует о возможной направленности патогенного действия 1_ГгеА в обширной области от пилорического отдела до большой кривизны тела желудка. Удалось выявить умеренную обратную корреляционную связь между титрами анти- игеЕ ^О в сыворотке крови и и выраженностью атрофии нижней и средней трети тела желудка по схеме Ютига-Такетою, г - 0,32 и - 0,31, г - 0,43 и - 0,41, что свидетельствует о возможности протективного действия иге Е (также как и игеН) на слизистую оболочку нижней и средней трети тела желудка.

Таким образом, наличие иммунного ответа против цитотоксин-ассоциированного протеина Н.ру1оп CagA в большинстве случаев сочетается с иммунным ответом против протеина УасА, жгутикового антигена и уреазо-ассоциированных антигенов игеН и игеЕ. Это может свидетельствовать о необходимости экспрессии Са§А для проявления других патогенных свойств Н.ру1оп. Характер иммунного ответа против вакуолизирующего цитотоксина УасА может свидетельствовать о возможной локальной направленности патогенного действия УасА в области нижней и средней трети тела желудка по схеме Клтига-ТакетоШ. Иммунный ответ против жгутикового антигена

Helicobacter pylori (35 кДа) сочетался с развитием иммунного ответа против VacA - цитотоксина и всех уреазо-ассоциированных антигенов UreE (19,5 кДа), UreA (26,5 кДа), UreH (30 кДа), что, возможно, отражает синергизм указанных антигенов в патогенном воздействии на слизистую оболочку желудка. Иммунный ответ против антигена UreH коррелировал только с ответом на наличие других уреазо-ассоциированных антигенов, что может свидетельствовать о вспомогательной роли данного протеина в опосредовании патогенного воздействия уреазы H.pylori на слизистую оболочку желудка. Иммунный ответ против антигена UreA коррелировал с распространением атрофии слизистой оболочки желудка от антрального отдела до большой кривизны тела желудка (стадия О-З по схеме Kimura-Takemoto), что с высокой долей вероятности свидетельствует о причастности данного антигена к развитию атрофического гастрита. В отличие от остальных изученных антигенов H.pylori, наличие иммунного ответа против уреазо-ассоциированного антигена UreE обратно коррелировало с развитием и выраженностью атрофии нижней и средней трети тела желудка по схеме Kimura-Takemoto, что позволяет высказать предположение о возможности протекгивного действия UreE (совместно с UreH) на слизистую оболочку нижней и средней трети тела желудка.

Морфо-функционалъные сопоставления при атрофическом гастрите и кишечной метаплазии.

У 268 пациентов с эндоскопически диагностированным H.pylori-ассоциированным мультифокальным хроническим атрофическим гастритом средние значения сывороточных концентраций PG-1, оставаясь в пределах нормы, достоверно снижались по сравнению с контрольной группой (Р<0,05). Концентрации G-17 оказались ниже нормальных значений и были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (Р<0,05) и с группой пациентов, страдающих хроническим неатрофическим гастритом (Р<0,05). Титры anti-H.pylori IgG не имели существенных отличий от аналогичных показателей в контроле и при неатрофическом гастрите. Таким образом, у пациентов с

эндоскопически установленным Н.ру1оп-ассоциированным мультифокальным хроническим атрофическим гастритом имела место функциональная недостаточность антральной слизистой оболочки желудка и также (в сравнении с контрольной группой) функциональная недостаточность слизистой оболочки тела желудка.

-неатрофический гастрит слабая атрофия умеренная атрофия выраявнная атрофия

Рис. б. Сравнительная динамика сывороточных концентраций РО-1 в зависимости от степени мультифокальной атрофии слизистой оболочки желудка при гистологическом исследовании (*Р<0,05 по сравнению с предшествующими степенями атрофии и с неатрофическим гастритом)

Из рисунка 6 видно, что при развитии мультифокального хронического атрофического Н.ру1оп-ассоциированного гастрита у исследуемых пациентов развивалась функциональная недостаточность кислотопродуцирующей слизистой оболочки желудка уже на ранних этапах развития атрофических изменений - начиная со стадии слабой атрофии.

Сравнительная динамика сывороточных концентраций 0-17 в зависимости от гистологически установленной степени мультифокальной атрофии слизистой оболочки желудка представлена на рисунке 7. Полученные данные указывают на то, что у исследуемых пациентов функциональная недостаточность антрального отдела желудка проявлялась уже начиная со стадии слабо выраженной атрофии.

Таким образом, у пациентов с Н.ру1оп-ассоциированным мультифокальным хроническим атрофическим гастритом имело место раннее снижение функциональной активности всех отделов слизистой оболочки желудка.

О--Г----------------,----------,

иеатрофический гастрит слабая атрофия умеренная атрофия выраженная атрофия

Рис. 7. Сравнительная динамика сывороточных концентраций О-17 в зависимости от степени мультифокальной атрофии слизистой оболочки желудка (*Р<0,05 по сравнению с предшествующими степенями атрофии и с неатрофическим гастритом)

У пациентов с Н.ру1оп-ассоциированным антрум-доминирующим атрофическим гастритом концентрации РО-1, оставаясь в пределах нормы, все же снижались достоверно по сравнению с контрольной группой (Р<0,05) и с группой пациентов, страдающих неатрофическим хроническим гастритом (Р<0,05). Концентрации в-17 при антральном атрофическом гастрите (рис. 8) оказались ниже нормальных значений и были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (Р<0,05) и с группой пациентов, страдающих неатрофическим хроническим гастритом (Р<0,05). У пациентов с Н.ру1оп-ассоциированным хроническим атрофическим корпус-доминирующим гастритом средние значения сывороточных концентраций РО-1 оказались ниже нормативных показателей. Статистический анализ выявил достоверное снижение концентраций РО-1 по сравнению с контрольной группой и с группой пациентов, страдавших неатрофическим и антрум-доминирующим

атрофическим гастритом (Р<0,05 в каждой группе сравнения). Динамика средних значений G-17 и anti-H.pylori IgG была недостоверной.

Морфо-функционалъные сопоставления при различных видах гастродуодеыальной патологии, Продукция PG-1 и G-17 у пациентов, страдающих различной гастродуоденальной патологией, достоверно не отличалась, за исключением уровней пепсиногена-1 у пациентов с атрофическим гастритом и у пациентов с язвенной болезнью желудка (Р<0,05). Титры anti-H.pylori IgG также не различались.

Таблица 4

Различие уровней пепсиногена-1 (мкг/л) у пациентов с атрофическим гастритом и с язвенной болезнью желудка (критерий Стьюдента)

Группа N Среднее СОС Р

Атрофический гастрит 268 87,93 5,389 0,000

Язвенная болезнь желудка 27 159,6 20,45

Разность -71,63 18,17

95% доверительный интервал для разности От-107,4 до-35,87

Используемая нами в настоящем исследовании тест-система ВюЬк Оаэ^оРапе!* позволяет выявлять атрофические состояния слизистой оболочки желудка, но не указывает степень выраженности выявляемых изменений. На основании собственных результатов нами произведена попытка разработки функциональных маркеров различных степеней атрофии слизистой в антруме.

Таблица 5

Разработка 95%-ных доверительных интервалов для гастрина-17 (пмоль/л)

при хроническом антрум-доминирующем гаст эите

Ранг Степень атрофии Среднее значение 95%-ный доверительный интервал 5 N

1 Нет 18,07 От 3,88 до 32,26 7,09 19

2 Слабая 8,78 От 3,83 до 13,72 2,47 45

3 Умерен. 6,03 От 2,45 до 9,61 1,79 100

4 Выражен. 1,42 От-1,72 до 4,55 1,57 194

Мы определили средние значения сывороточных концентраций изучаемых метаболитов (гастрина-17 и пепсиногена-1) в зависимости от гистологической

степени выраженности атрофии слизистой оболочки желудка (табл. 5 и 6), а затем, подбирая границы полученных 95%-ных доверительных интервалов по конечному результату по чувствительности и специфичности, установили границы маркера определенной степени атрофии слизистой оболочки соответствующего отдела желудка (табл. 7 и 8).

Таблица 6

Разработка 95%-ных доверительных интервалов для пепсиногена-1 (мкг/л) при хроническом корпус-доминирующем гастрите

Ранг Степень атрофии М 95%-ный доверительный интервал 5 N

1 Нет 110,25 От-10,48 до 230,98 60,37 105

2 Слабая 18,71 От 10,84 до 26,59 3,94 17

3 Умерен. 12,67 От 1,70 до 23,64 5,48 37

4 Выраж. 6,92 От 2,35 до 11,49 2,28 26

Таблица 7

Разработка границ маркера определенной степени атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом антрум-доминирующем гастрите

Ранг Степень атрофии Сывороточная концентрация

гастрина-17

1 Нет 10 < пмоль/л

2 Слабая 7 < пмоль/л < 10

3 J Умеренная 4< пмоль/л < 7

4 Выраженная 0 < пмоль/л < 4

Таблица 8

Разработка границ маркера определенной степени атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом корпус-доминирующем гастрите

Ранг Степень атрофии Сывороточная концентрация

пепсиногена-1

1 Нет 25 < мкг/л

2 Слабая 15 < мкг/л <25

3 Умеренная 9< мкг/л <15

4 Выраженная 0 < мкг/л < 9

С целью установления возможности использования неинвазивного метода

иммуноферментного анализа, для диагностики атрофических и предраковых изменений слизистой оболочки желудка при хронической Н.ру1оп-инфекции был проведен сравнительный анализ статистических показателей.

Между показателями атрофии исследуемых отделов слизистой оболочки желудка и сывороточной концентрации соответствующего продукта выявлялись существенные корреляционные взаимосвязи в виде сильной обратной корреляции (антрум-Гастрик-17, г -73, тело-Пепсиноген-1 г -69).

Мы провели корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона, г и коэффициент Спирмена, г5) связей между сывороточными концентрациями пепсиногена-1, гастрина-17 и другими изученными параметрами атрофического гастрита: атрофия в антральном отделе, атрофия в теле желудка, возраст пациента, длительность заболевания, пальпаторная болезненность, обсемененность НР, активность гастрита, мононуклеарная инфильтрация, кишечная метаплазия, титр антител к НР и дисплазия.

В результате удалось выявить, что имеется выраженная обратная корреляционная связь между количеством Гастрина-17 в сыворотке крови и степенью выраженности атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка (г - 0,85 и г5 - 0,7). Безусловно, это характеризует функциональную связь между данными параметрами. Умеренная обратная корреляционная связь имеется между продукцией Гастрина-17 и Пепсиногена-1. В остальных случаях мы видим наличие слабой корреляционной связи или отсутствие таковой.

Кроме того, мы обнаружили, что имеется сильная обратная корреляционная связь между количеством Пепсиногена-1 в сыворотке крови и степенью выраженности атрофии слизистой тела желудка (г - 0,7; г5 - 0,7). Безусловно, это характеризует функциональную, связь между данными параметрами. Умеренная прямая корреляционная связь выявлена между продукцией Пепсиногена-1 и активным, а также хроническим воспалением (г0,43 и 0,48; г5 0,48 и 0,58). Подобная связь может свидетельствовать о том, что при обострении хронического атрофического гастрита пользоваться определением

количества Пепсиногена-1 в качестве маркера атрофии слизистой тела желудка нельзя, поскольку результаты проведенного скрининга будут сильно искажены. Иными словами, обострение гастрита является противопоказанием для проведения серологического скрининга. Во всех остальных случаях, мы видим наличие слабой корреляционной связи или отсутствие таковой.

Далее мы провели определение показателей чувствительности (8е), специфичности (Бр), негативной прогностической ценности (ИРУ) и позитивной прогностической ценности (РРУ) метода иммуноферментного анализа для диагностики атрофического статуса слизистой оболочки желудка посредством определения концентраций РО-1 и в-17 (табл. 9, 10).

Таблица 9

Определение показателей 8е, Бр, ЫРУ и РРУ для диагностики атрофии

слизистой оболочки антрального отдела желудка (по концентрации в-17)

Степень атрофии антрума (гистологически) Бе Бр РРУ ЫРУ

Отсутствует 89% 97% 61 % 99 %

Слабая 64% 91 % 51 % 95%

Умеренная 59% 94% 80% 86%

Выраженная 96% 92% 93% 95%

Таблица 10

Определение показателей Бе, 8р, ИРУ и РРУ для диагностики атрофии слизистой оболочки тела желудка (по концентрации РО-1)__

Степень атрофии тела желудка (гистологически) Бе Бр РРУ ЫРУ

Отсутствует 92% 96% 97% 91 %

Слабая 71 % 92% 48% 97%

Умеренная 70% 96% 81 % 93%

Выраженная 88% 97% 82% 98%

Как показано в табл. 9 и 10, используемый метод неинвазивной диагностики обладал достаточно высокой чувствительностью при диагностике неатрофического и выраженного атрофического антрального и фундального гастрита, при этом, за исключением случаев слабо выраженной атрофии слизистой оболочки желудка в теле или антруме, обсуждаемый метод

характеризовался высокой позитивной и негативной прогностической ценностью.

Проведенное нами исследование показало, что серологические маркеры функциональной активности слизистой оболочки желудка - пепсиноген-1 и гастрин-17 - могут служить объектами достоверного скрининга атрофии соответствующих отделов данного органа при наличии диспепсических жалоб у Н.ру1оп-инфицированных пациентов. Дальнейшее развитие дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка в виде появления очагов кишечной метаплазии, по нашим данным, не сопровождается статистически значимыми изменениями PG-1 и G-17 на ранних этапах и носит непостоянный характер. В связи с этим применение неинвазивного скрининга не может быть рекомендовано для своевременной диагностики кишечной метаплазии, в данном случае методом выбора является хромоэндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка, позволяющее с высокой степенью достоверности выявлять очаги кишечной метаплазии и прицельно брать биоптаты для последующего гистологического исследования. Таким образом, при получении результатов серологического скрининга, свидетельствующих о наличии у пациента H.pylori-ассоциированного хронического атрофического гастрита, данному пациенту показано проведение хромоэндоскопии с взятием биоптатов из тела и антрального отдела желудка, для гистологического выявления возможного прогрессирования атрофии с развитием кишечной метаплазии, что позволит оказать пациенту помощь на этапе обратимости указанных предраковых изменений слизистой оболочки желудка.

Применение метода Вестерн-блоттинга у пациентов с H.pylori-ассоцииро-ванной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяет установить специфические для каждой нозологической формы профили иммунного ответа, которые могут использоваться с прогностической целью в практической деятельности врачей. Более высоким титрам IgG против вакуолизирующего цитотоксина и жгутикового антигена Н. pylori соответствует более выраженная атрофия в нижней и средней трети тела

желудка по схеме Клтига-Такетого, что свидетельствует о наличии определенного тропизма факторов вирулентности Н.ру1оп к различным отделам желудка.

Для пациентов, страдающих хроническим атрофическим гастритом, характерно преобладание продукции ^С против антигенов УасА, №еН и ИгеЕ; у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка, наиболее закономерно преобладание продукции ^О против - антигенов УасА, игеА и игеЕ; при Н.ру1оп - ассоциированной язвенной болезни ДПК профиль иммунологического ответа пациентов характеризуется преобладанием продукции против протеина игеЕ и жгутикового антигена; при раке желудка профиль иммунологического ответа на Н.ру1оп - инфекцию, в отличие от остальных нозологических форм, характеризуется достаточно высокой частотой продукции анти-CagA ^О, а помимо этого, как и в остальных группах сравнения, - против протеина игеЕ. Учитывая подверженность иммунологического ответа многим воздействиям и в результате этого значительным колебаниям, а также связанной с этим трудностью разработки достоверных тестов для различной патологии, по нашему мнению, профили иммунологического ответа все же целесообразно применять в качестве прогностических тестов.

ВЫВОДЫ

1. Развитие хронического атрофического гастрита и язвенной болезни 12-перстной кишки чаще всего ассоциируется с инфицированием штаммами Н.ру1оп, относящимися ко II серотипу, для которого не характерна продукция CagA — и УасА - антигенов; большинство штаммов Н.ру1оп, вызывающих развитие язвенной болезни желудка, относится к 1Ь серотипу, для которого характерна изолированная продукция УасА - антигена; большинство штаммов Н.ру1оп, вызывающих развитие рака желудка, относится к 1а серотипу, для которого характерна продукция CagA - антигена. Указанные различия отражают роль патогенных факторов микроорганизма в развитии той или иной но-

зологической формы H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии.

2. Существуют особенности гуморального ответа пациентов с H.pylori-acco-циированной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта на продукцию антигенов H.pylori массой 19,5 и 35 кДа, причем эти особенности позволяют определить 4 фенотипа гуморального ответа, которые являются в определенной степени специфичными для каждой нозологической формы. Гак, лишь при хроническом атрофическом гастрите наблюдается развитие II фенотипа гуморального ответа к H.pylori, который не выявляется у пациентов с язвенной болезнью желудка и ДПК и при раке желудка. При язвенной болезни желудка и раке желудка фенотипы гуморального ответа весьма сходные, что отражает общность патогенеза двух указанных заболеваний и объясняет предраковое значение язвенной болезни желудка, в отличие от язвенной болезни ДПК, при которой гуморальный ответ на H.pylori-инфекцию имеет свой характерный профиль.

3. У пациентов с H.pylori-ассоциированным антрум-доминирующим хроническим гастритом имеет место достоверное снижение функциональной активности клеток антрального отдела желудка при развитии и прогрессирова-нии атрофических изменений, что подтверждается снижением сывороточных концентраций гастрина-17. В случае корпус-доминирующего H.pylori-ассоции-рованного хронического гастрита выявляется достоверное снижение функциональной активности главных желез желудка при развитии и прогрессировании атрофических изменений слизистой оболочки, что подтверждается снижением сывороточных концентраций пепсиногена-1.

4. У пациентов с мультифокальным H.pylori-ассоциированным хроническим атрофическим гастритом имеет место функциональная недостаточность антральной слизистой оболочки желудка и имеется также (в сравнении с контрольной группой) функциональная недостаточность слизистой оболочки тела желудка. При этом функциональная недостаточность как тела, так и антрального отдела желудка проявляется уже начиная со стадии слабо выраженной атрофии.

5. Результаты эндоскопических и серологических сопоставлений при исследовании слизистой оболочки желудка по схеме К'ппига-ТакетоШ показали, что концентрации пепсиногена-1 снижаются по сравнению с неатрофическим статусом слизистой оболочки достоверно, начиная со степени атрофии С-2, а аналогичное достоверное снижение концентраций гастрина-17 отмечается при более выраженном атрофическом процессе - начиная со стадии 0-2. Достоверно более высокие титры сывороточных апЦ-Н.ру1оп выявляются при С-3 и 0-1 степени атрофии по сравнению с неатрофическим хроническим гастритом.

6. Различие уровней пепсиногена-1 достоверно только между его уровнем при атрофическом гастрите и язвенной болезни желудка. Различие в продукции пепсиногена-1 при хроническом атрофическом гастрите, раке желудка, язвенной болезни ДПК, также как и различие между уровнями гастрина-17 при этих заболеваниях, статистически не значимо. Титры специфических сывороточных антител против Н.ру1оп существенно не различались в зависимости от вида исследуемой гастродуоденальной патологии.

7. Метод определения сывороточных концентраций пепсиногена-1 и га-стрина-17 обладает достаточно высокой чувствительностью при диагностике неатрофического и выраженного атрофического антрального и фундального гастрита, при этом, за исключением случаев слабо выраженной атрофии слизистой оболочки желудка в теле или антруме, обсуждаемый метод характеризуется высокой позитивной и негативной прогностической ценностью.

8. Серологические маркеры функциональной активности слизистой оболочки желудка — пепсиноген-1 и гастрин-17 - могут служить объектами достоверного скрининга атрофии соответствующих отделов данного органа при наличии диспепсических жалоб у Н.ру1оп-инфицированных пациентов. Дальнейшее развитие дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка в виде появления очагов кишечной метаплазии и/ или дисплазии не сопровождается статистически значимыми изменениями сывороточных концентраций пепсиногена-1 и гастрина-17 на ранних этапах и носит непостоянный характер.

В связи с этим применение неинвазивного скрининга не может быть рекомендовано для своевременной диагностики кишечной метаплазии и/ или диспла-зии, в данном случае методом выбора является хромоэндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка, позволяющее с высокой степенью достоверности выявлять очаги кишечной метаплазии и позволяет заменить гистологическое исследование в плане диагностики кишечной метаплазии. Показатели чувствительности, специфичности, негативной прогностической ценности и позитивной прогностической ценности метода являются обоснованием для хромоэндоскрпического скрининга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем группам населения старше 50 лет рекомендуется проводить неинва-зивный серологический скрининг атрофического гастрита, как предракового заболевания, в амбулаторно-поликлинической практике путем определения маркеров атрофии слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка, таких как Пепсиноген-1 иГастрин-17.

2. По результатам проведенного скрининга рекомендуется составить регистр пациентов с формированием групп повышенного риска развития рака желудка (низкий, умеренный и высокий), соответственно степени тяжести (слабая, умеренная, выраженная) атрофии слизистой оболочки антрума и тела желудка.

3. Пациентам с выявленной атрофией слизистой оболочки антрального отдела желудка тяжелой степени, по результатам проведенного неинвазивного серологического скрининга (маркер - 0-17), рекомендуется проведение ЭГДС с биопсией. В случае выявления тяжелой атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка, сочетающейся с кишечной метаплазией, этой группе пациентов (высокого риска) рекомендуется дальнейшее ежегодное эндоскопическое и хромоэндоскопическое исследование желудка с обязательной оценкой степени тяжести кишечной метаплазии. При дальнейшем мониторинге кишечной метаплазии можно ограничиться хромоэндоскопией без биопсии. Пациентам с выявленной слабой и умеренной атрофией слизистой

оболочки аитральиого отдела желудка (низкий и умеренный риск) рекомендуется ежегодное проведение неинвазивного серологического скрининга (маркер - в-17).

4. Группы пациентов с корпус-доминирующим атрофическим гастритом с умеренной и тяжелой атрофией слизистой оболочки тела желудка (умеренный и высокий риск), сформированные исходя из результатов неинвазивного серологического скрининга (маркер - РО-1), рекомендуется подвергать обязательному эндоскопическому исследованию с биопсией по системе Клтига-Такето1о (нижней трети, средней трети, верхней трети тела желудка по малой кривизне, передней стенки и большой кривизны). Пациентам со слабой атрофией слизистой оболочки тела желудка рекомендовано ежегодное проведение неинвазивного серологического скрининга (маркер - РО-1).

5. По результатам эндоскопического исследования слизистой тела желудка с биопсией по К1шига-Такешо1о необходимо определить тактику дальнейшего наблюдения за такими пациентами. При наличии выраженной атрофии слизистой тела желудка, хотя бы в двух очагах, рекомендуется проводить ежегодное эндоскопическое исследование с биопсией из очагов, а также, для исключения диффузного рака желудка, - ежегодное рентгенологическое исследование.

6. В тех случаях, когда атрофия слизистой оболочки выявляется в антраль-ном отделе и теле желудка одновременно, тактика наблюдения пациентов с атрофическим гастритом определяется по наибольшей степени тяжести атрофии слизистой в том или ином отделе.

7. При выявлении пациентов с Н.ру1оп-ассоциированными диспепсическими жалобами рекомендуется проведение Вестерн-блот - анализа сыворотки крови с определением специфических анти-Н.ру1оп с целью составления профилей иммунного ответа, которые могут использоваться с диагностической целью для выявления атрофического гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и рака желудка.

Рис. 8. Алгоритм скрининга атрофического гастрита.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

¡.Пасечников В.Д. Влияет ли генотип Н. Pylori на развитие определенной гастродуоденальной патологии?/В.Д. Пасечников, С.З. Чуков, С.М. Котелевец // Материалы Седьмой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- М. 2001.- T.XI, № 5.- Приложение №î 15. 29.10-2.11-2001,-С.34.

2.Пасечников В.Д. Предраковые изменения слизистой оболочки желудка при инфицировании штаммами Н. Pylori различного фенотипа/ В.Д. Пасечников, С.З. Чуков, С.М. Котелевец, А.Н. Мостовов// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Том XIII № 3. Приложение X? 19. Материалы VI Международного симпозиума "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori".-Екатеринбург, 2003.- С.63-65.

3.ПасечниковВ.Д. Профилактика рака желудка на основе эрадикационной терапии предопухолевых заболеваний./В.Д. Пасечников, С.З. Чуков, С.М. Котелевец // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- М, 2003.- T. XIII. № 4.- С.11-19.

4.V.D. Pasechnikov. The noninvasive detection of H. pylori-associated gastric precancerous conditions и др.)/ V.D. Pasechnikov, S.Z. Chukov, S.M. Kotelevets, A.N.Mostovov, M.B Polyakova // EHSG XVIth Internatinal Workshop. Helicobacter № 4,- 2003,- Vol. 8,- C.407.

5. V.D. Pasechnikov. The atrophy of a stomach mucosa and the gastrin/pepsinogen production in H. pylori- associated gastritis./ V.D. Pasechnikov, S.Z. Chukov, S.M. Kotelevets, A.N.Mostovov, M.B Polyakova. //CHRO 12lh International Workshop. 6-10 September. Aarhus. Denmark.-2003.- C.2.

6.Пасечников В.Д. Атрофия слизистой оболочки желудка и продукция гастрина и пепсиногена при Н. Pylori - ассоциированном гастрите./В.Д. Пасечников, С.З. Чуков, С.М. Котелевец, А.Н. .Мостовов, М.А. Алавердов // Материалы Девятой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- М, 2003. -Т.ХШ, №21,- Приложение №21, 20-23.10 - 2003.- С.152.

7.Пасечников В.Д. Кишечная метаплазия желудочного эпителия и продукция гастрина и пепсиногена у пациентов с Н. Pylori - ассоциированным гастритом./В.Д. Пасечников, С.З. Чуков, С.М. Котелевец, А.Н. Мостовов, М.А. Алавердов // Там же.- С.152.

8.Пасечников В.Д. Изучение желудочной секреции у пациентов с пренеопластическими изменениями на фоне Н. Pylori - ассоциированного гастрита./В.Д. Пасечников, С.З. Чуков, С.М. Котелевец, А.Н. Мостовов. А.З. Ганус // Там же.- С.152.

9.Пасечников В.Д. Сочетание атрофии и дисплазии эпителия с нарушением желудочной секреции у пациентов с Н. Pylori - ассоциированным гастритом / В.Д. Пасечников, С.З. Чуков, С.М. Котелевец, А.Н. Мостовов, В.П. Мернова // Там же,- С.152.

Ю.Пасечников В.Д. Влияние диерегенераторных изменений эпителия на желудочную секрецию у пациентов с Н. Pylori - ассоциированным гастритом / В.Д. Пасечников, С.З. Чуков, С.М. Котелевец, А.Н. Мостовов, М.Б. Полякова // Там же,- С. 153.

11.Пасечников В.Д. Морфофункциональные проявления атрофии слизистой оболочки желудка при Helicobacter pylori-ассониированном гастрите / В.Д. Пасечников, С.М. Котелевец, С.З. Чуков, А.Н. Мостовов //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- М, 2004.- T. XIV, №1.- С.26-31.

12.Котелевец С.М. О совершенствовании гастроэнтерологической помощи населению. / С.М. Котелевец, М.А. Алавердов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- М, 2004,- T. XIV. №5,- С.74-75.

13.Котелевец С.М. О необходимости синхронизации действий по принятию программ относительно предраковой патологии органов пищеварения в регионах округах и на федеральном уровне. / С.М. Котелевец// Материалы Десятой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- М, 2004. -T.XIV. № 5,- Приложение №23. 25-28.10-2004,- С.165.

Н.Пасечников В.Д. Неинвазнвная диагностика предраковых изменений слизистой оболочки желудка / В.Д. Пасечников. С.М. Котелевец, С.З. Чуков, А.Н. Мостовов, VI.Б. Полякова, В.П. Мернова// Альманах. Гастроэнтерология 2004. Сборник статей и тезисов к республиканскому семинару «Достижения гастроэнтерологии - в практику»,- Минск, 2004.-С.112-118.

15.Котелевец С.М. Характеристика гуморального ответа на инфекцию Helicobacter pylori у больных с атрофическим гастритом, предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка / С.М. Котелевец, Т.Г. Розенберг, А.Н. Мостовов, С.З. Чуков, В.Д. Пасечников// Южно-Российский медицинский журнал,- Ростов на Дону, 2004.-№3. -С.26-30.

16.Розенберг Т.Г, Экспрессия различных фенотипов Н. pylori при предраке и раке желудка. / Т.Г. Розенберг, С.М. Котелевец, А.Н. Мостовов, С.З. Чуков, В.Д. Пасечников// Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2004". Гастроэнетрология,- Санкт-Петербург, 2004.-№2,- С.442.

П.Пасечников В.Д. Фенотипы иммунного ответа на Н. Pylori-инфекцию и дисфункция слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите./ В.Д. Пасечников, С.З. Чуков, Т.Г. Розенберг, М.Б. Полякова, С.М. Котелевец// Вестник Гиппократа.- М, 2004.-№8,- С.38-41.

18.Pasechnikov V.D. Possibility of non-invasive diagnosis of gastric mucosal precancerous changes / V.D. Pasechnikov, S.Z. Chukov, S.M. Kotelevets. A.N. Mostovov, V.P. Mernova, M.B. Polyakova. II World Journal of Gastroenterology.- 2004.-Volume 10.-C.3146-3150.

19.Chukov S.Z. Sensitivity, specificity and the prognostic value of non-invasive detection of stomach mucosal atrophy / S.Z. Chukov, V.D. Pasechnikov, S.M. Kotelevets, V.P. Mernova, M.B. Polyakova, A.N. Mostovov // 12,h UEGW. Gut.- 2004,- Vol 53,Vol 36,- A124-125.

20.Котелевец С.М. Скрининг и диагностика предраковых изменений слизистой оболочки желудка с синдромом диспепсии / С.М. Котелевец, Т.Г. Розенберг, В.Д. Пасечников, А.Н. Мостовов, С.З. Чуков, В.П. Мернова // Российские медицинские вести.-М, 2004.-№3.- С.37-41.

21.Пасечников В.Д. Является ли эрадикация Helicobacter pylori достаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? / В.Д. Пасечников, О.Н. Минушкин, С.А. Алексеенко, С.М. Котелевец, А.Н. Мостовов, С.М. Чуков, Л.В. Масловский, И.В. Зверьков. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- М, 2004,- № 5 -С.27-31.

22.Pasechnikov V.D. The comparison of routine endoscopy and chromoendoscopy in diagnosis of stomach mucosal intestinal metaplasia / V.D. Pasechnikov, S.Z. Chukov, S.M. Kotelevets, A.N. Mostovov, V.P. Mernova, M.B Polyakova // Helicobacter, vol. 9, number 5, 2004. Abstracts of the XVIIlh International Workshop on Gastrointestinal Pathology and Helicobacter. European Helicobacter Study Group.- Vienna, 2004, September 22-24,- C.537-538.

23.Pasechnikov V.D. The serotypes of H. pylori in gastric precancerous changes / V.D. Pasechnikov, S.Z. Chukov, S.M. Kotelevets, A.N. Mostovov, V.P Mernova, M.B. Polyakova. // Там же,- C.541-542.

24.Pasechnikov V.D. Non-invasive detection of stomach mucosal atrophy. / V.D. Pasechnikov, S.M. Kotelevets, S.Z. Chukov, A.N. Mostovov, V.P. Mernova, M.B. Polyakova // Abstracts of the Gastroenterology week Freiburg 2004 (Part III). Gastroenterology yesterday -today - tomorrow: a review and preview.- Freiburg (Germany), 2004,- C.22-23.

25.Pasechnikov V.D. The non-invasive diagnosis of precancerous changes of stomach mucosa / V.D. Pasechnikov, S.M. Kotelevets, S.Z. Chukov, A.N. Mostovov, V.P. Mernova, M.B. Polyakova // Annales academiae Medicae Bialostocensis.- Bialimstok, 2004.- Volume 49 - C.66-7I.

26.Pasechnikov V.D. Non-invasive diagnosis of gastric mucosal precancerous changes / V.D. Pasechnikov, S.Z. Chukov, S.M. Kotelevets, A.N. Mostovov. // 6th International Castric Cancer Congress.- Yokahama (Japan), 2005,- C.329-332.

27.Pasechnikov V.D. Invasive and non-invasive diagnosis of Helicobacter pylori-associated atrophic gastritis: a comparative study / V.D. Pasechnikov, S.Z. Chukov, S.M. Kotelevets, A.N.

Mostovov. //Scandinavian Journal of Gastroenterology.- Stokdolm, 2005.- C.297-301.

28.Pasechnikov V.D. Serological and morphological correlations in H. Pylori-associated gastric mucosal precancerous changes / V.D. Pasechnikov, S.Z. Chukov, S.M. Kotelevets. M.B. Polyakova, T.A. Chabannaya // 13,h UEGW. Gut.- 2005, Vol 54,Vol 37,- At 30.

29.Пасечников В.Д. Прогностическое значение факторов патогенности Helicobacter pylori при различной гастродуоденальной патологии. / В.Д. Пасечников, С.М. Котелевец, С.З. Чуков, А.Н Мостовов, Ю.В. Громова. // Известия высших учебных заведений СевероКавказский регион. Гастроэнтерология юга России,- Ростов на Дону, 2005.- С.42-44.

30.Пасечников В.Д. Некоторые серологические и морфологические корреляции при Н. Pylori-ассоцинрованных предраковых изменениях слизистой оболочки желудка. / В.Д. Пасечников, С.З. Чуков, С.М. Котелевец // Материалы Одиннадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- М, 2005 -T.XV.- X» 5. Приложение №26. 10-12.10-2005.- С.34.

31.Чуков С.З. Фенотипы иммунного ответа у пациентов инфицированных различными серотипами Н. Pylori, при предраковых изменениях слизистой оболочки желудка. / С.З. Чуков, В.Д. Пасечников, С.М. Котелевец, Т.А. Чабанная. // Там же.- С.39.

32.Котелевец С.М. Изучение роли различных серотипов Н. pylori в индукции предраковых изменений слизистой оболочки желудка. / С.М. Котелевец, Т.Г. Розенберг, В.Д. Пасечников, А.Н. Мостовов, С.З. Чуков, В.П. Мернова. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- М, 2005.- Т. XY, № 6.- С.22-28.

33.Котелевец С.М. Морфо-функциональные сопоставления при хроническом атрофическом гастрите. / С.М. Котелевец // Известия высших учебных заведений. СевероКавказский регион. Естественные науки.- Ростов на Дону, 2006.-№ 12.- С.145-152.

34.Котелевец С.М. Сравнительная диагностическая ценность различных методов выявления кишечной метаплазии в слизистой оболочки желудка. / С.М. Котелевец // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Гастроэнтерология Юга России.- Ростов на Дону, 2006.- С.61-69.

35.Котелевец С.М. Морфо-функциональные сопоставления при развитии кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка. / С.М. Котелевец // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- М, 2007,- Т. XY1I, № 2,- С.34-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ КМ - кишечная метаплазия СОЖ - слизистая оболочка желудка

cagA - ген H.pylori, кодирующий цитотоксин-ассоциированный протеин

CagA - цитотоксин-ассоциированный протеин H.pylori

G-17 - гастрин-17

H.pylori - Helicobacter pylori

PG-1 - пепсиноген-1

vacA - ген H.pylori, кодирующий вакуолизирующий цитотоксин

VacA - вакуолизирующий цитотоксин H.pylori

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДК - язвенная болезнь 12-перстной кишки

Подписано в печать 01.03.07 г. Тормат 60:;Э4 1/1Ь. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 1054.

Типография "Издательский дон СП6МАП0" 191015,СПб.,у л.Кирочная д.41

Актуальность проблемы

Атрофический гастрит представляет собой тяжелое заболевание, которому часто уделяют недостаточно внимания. Взаимосвязь между атрофиче-ским гастритом и неопластическими изменениями СОЖ основана на том факте, что Н.ру1оп-ассоциированное воспаление и атрофические изменения нарушают физиологическую активность желудка и влияют на процессы контроля пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток [80,82]. Риск развития рака желудка повышается параллельно степени тяжести атрофиче-ского гастрита [80,275].

Механизмы, посредством которых H.pylori индуцирует воспалительный и иммунный ответ и повреждение СОЖ, до конца не изучены [40,47]. В настоящее время интенсивно изучается роль вирулентных факторов H.pylori в желудочном канцерогенезе, однако большинство исследований касается выявления потенциальной вирулентности микроорганизмов, определяемой наличием тех или иных генов в бактериальном геноме. В действительности же, благодаря высокой степени нестабильности генома H.pylori [49,301] и постоянно происходящей рекомбинацией генетического материала между штаммами, результаты молекулярно-генетических исследований могут существенно различаться у пациентов с различными нозологическими формами га-стродуоденальной патологии. Речь идет о формировании определенной фазовой вариации фенотипа на основе реально свершившейся экспрессии генов, и эта фенотипическая вариация не всегда совпадает с генотипом [53,317].

Характер конкретного фенотипа H.pylori находится в двусторонних взаимоотношениях с фенотипом иммунного ответа пациента на присутствие и повреждающее действие бактерии. Информацию о фенотипе микроорганизма можно, в частности, получить, исследуя гуморальный ответ на те или иные антигены H.pylori методом Western blot-анализа - определения белковых молекул, путем гибридизации электрофоретически разделенных белков с меченым зондом [58,69,115,165,221]. При помощи данного метода штаммы H.pylori в настоящее время подразделяют на 4 серотипа, в зависимости от их способности вызывать образование специфических сывороточных IgG к протеинам H.pylori [234]. Существуют многочисленные исследования, посвященные изучению взаимосвязи между этими серотипами H.pylori и развитием патологии гастродуоденальной зоны [29, 32-34,194,241,315]. Помимо этого, существуют исследования, указывающие на наличие корреляции между продукцией других факторов вирулентности H.pylori (уреазо-ассоциированные антигены, жгутиковые антигены и др.) с развитием предраковых состояний и изменений СОЖ [30,52,75,84,176,184,328].

Анализ современных литературных данных показывает, что изучение желудочного канцерогенеза как стадии патогенеза Н.ру1ог1-ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны необходимо осуществлять с позиций исследования двусторонних взаимодействий микроорганизма и организма пациента [40,62,115,123,165,226].

В настоящее время имеется широкий круг вопросов, связанных с диагностикой критических этапов желудочного канцерогенеза - желудочной эпителиальной атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии. В соответствии с этим, крайне актуальна идентификация среди пациентов с диспепсией тех, кто нуждается в динамическом наблюдении с целью раннего выявления пре-неопластических изменений в слизистой оболочке желудка. Доказано, что скрининг и эрадикация H.pylori являются экономически эффективным методом профилактики рака желудка [146,164,167,210,225]. В практической работе врачей-гастроэнтерологов эндоскопическое исследование с прицельной биопсией является единственным методом диагностики атрофического гастрита и его тяжелых последствий. Однако данное исследование является инва-зивной процедурой, требующей больших затрат человеческих и материальных ресурсов. Кроме того, для H.pylori-инфекции и ее последствий в виде хронического атрофического гастрита весьма характерна выраженная очаговость изменений, поэтому для получения правильного морфологического заключения о характере патологического процесса критически важным является адекватное взятие биоптатов во время эндоскопии, что далеко не всегда достигается в условиях амбулаторного звена. В силу этого морфологическое исследование СОЖ не может быть скрининговым методом диагностики и профилактики рака желудка. Вместе с тем раннее выявление в СОЖ атрофии и последующих морфологических изменений, считающихся предраковыми, -кишечной метаплазии и дисплазии - является непременным условием профилактики рака желудка. Одним из путей решения данной проблемы является биохимическая верификация морфологических изменений слизистой оболочки желудка путем определения диагностических биомаркеров поражения фундального и антрального отделов желудка [144,164,277].

Основываясь на приведенных выше положениях, мы предприняли настоящее исследование.

Цель исследования

Изучить особенности развития H.pylori-ассоциированного хронического атрофического гастрита, его взаимоотношения с другими заболеваниями желудка и определить возможности неинвазивного скрининга предраковых изменений слизистой оболочки желудка.

Задачи исследования:

- Оценить продукцию сывороточных IgG к различным факторам вирулентности H.pylori у пациентов с хроническим атрофическим гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и раком желудка,

- Установить частоту развития различных фенотипов гуморального ответа на антигены H.pylori при предраковых состояниях и изменениях слизистой оболочки желудка и раке желудка,

- Изучить особенности развития хронического атрофического гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и рака желудка в зависимости от антигенных свойств возбудителя и гуморального ответа организма пациента,

- Изучить интенсивность и динамику развития предраковых изменений в слизистой оболочке желудка у больных с H.pylori - ассоциированным хроническим гастритом,

- Провести сравнительную оценку эффективности диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка посредством рутинной эндоскопии, эндоскопии по схеме Kimura-Takemoto и хромоэндоскопии,

- Изучить взаимосвязь между морфологическим состоянием и функциональной активностью слизистой оболочки желудка путем определения сывороточных концентраций пепсиногена-1 и гастрина-17 у исследуемых пациентов с последующим сопоставлением морфологических и серологических данных,

- На основании полученных данных уточнить механизмы структурно-функциональных нарушений при H.pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите и предложить алгоритм обследования пациентов с этим заболеванием.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале предпринято комплексное изучение хронического атрофического гастрита как предракового заболевания и обоснована возможность неинвазивного скрининга предраковых морфологических изменений слизистой оболочки желудка.

Изучена роль факторов вирулентности H.pylori в индукции дифференцированного гуморального ответа, лежащего в основе развития различных видов ассоциированной гастродуоденальной патологии: хронического атрофического гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, рака желудка.

У пациентов с H.pylori-ассоциированной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта определены специфические для каждой нозологической формы профили иммунологического ответа, которые могут использоваться с прогностической целью в практической деятельности врачей-гастроэнтерологов.

Проведено сравнительное исследование сывороточных концентраций биологических маркеров функциональной активности различных отделов желудка - пепсиногена-1 и гастрина-17 - при предраковых изменениях слизистой оболочки желудка и раке желудка.

Дана сравнительная оценка эффективности методов рутинной эндоскопии, эндоскопии по схеме Kimura-Takemoto и хромоэндоскопии в выявлении предраковых морфологических изменений слизистой оболочки желудка при H.pylori-ассоциированном хроническом гастрите.

Практическая и теоретическая значимость работы Результаты исследования имеют существенное значение для теории и практики здравоохранения.

Полученные данные позволили выработать прогностические критерии для оценки выраженности атрофии слизистой оболочки при H.pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите в зависимости от степени функциональной недостаточности желудка.

Установлены особенности развития предраковых заболеваний и изменений слизистой оболочки желудка в зависимости от антигенных свойств инфицирующих штаммов H.pylori и фенотипа гуморального ответа организма пациента.

Получены новые данные о развитии предраковых изменений слизистой оболочки желудка, которые могут быть использованы при определении тактики ведения пациентов с H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологией в клинической практике.

Выработаны практические рекомендации по обследованию пациентов с H.pylori-ассоциированными симптомами диспепсии с использованием неин-вазивного скрининга атрофии слизистой оболочки желудка.

Положения, выносимые на защиту:

- Развитие широкого спектра Н. pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологии обусловлено характером взаимодействия факторов вирулентности микроорганизма и ответной реакцией организма пациента в виде определенных фенотипов и профилей иммунного ответа, при этом различное их сочетание приводит к развитию разнообразных нозологических форм, что имеет прогностическое значение.

- Выраженность морфологических изменений слизистой оболочки желудка при Н.ру1оп-ассоциированном повреждении обусловлена наличием определенного тропизма факторов вирулентности H.pylori к различным отделам желудка.

- У пациентов с H.pylori-ассоциированным хроническим гастритом выявление сниженных сывороточных концентраций пепсиногена-1 и гастрина-17 коррелирует с гистологической картиной атрофии соответствующего отдела желудка, при этом имеет место обратная сильная корреляционная зависимость между морфологическими и серологическими показателями: увеличение степени атрофии слизистой оболочки желудка сопровождается достоверным снижением уровня изученных биомаркеров в сыворотке крови.

- Сопоставление результатов морфологического и серологического исследований продемонстрировало высокую степень чувствительности и специфичности, а также высокую позитивную и негативную прогностическую ценность метода иммуноферментного исследования, что позволяет рекомендовать его для скрининга атрофического гастрита.

- При развитии хронического H.pylori-ассоциированного атрофического гастрита в слизистой оболочке желудка создаются условия для возникновения пренеопластических и неопластических изменений, которые не выявляются иммуноферментным методом, в связи с чем применение неинвазивного скрининга не может быть рекомендовано для своевременной диагностики кишечной метаплазии и/ или дисплазии, в данном случае методом выбора является хромоэндоскопическое исследование с прицельным взятием био-птатов для последующего гистологического исследования.

Апробация работы Материалы диссертации изложены в 35 печатных работах в зарубежных, центральных и региональных печатных изданиях, доложены на заседаниях 511-й Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 1999-2005 гг), XVII Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения», посвященной 150-летию со дня рождения И.П. Павлова (Краснодар - Геленджик, 1999г.), Третьего международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (Москва 2000 г.), Конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2000 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - практической гастроэнтерологии" (Ессентуки, 2001 г.), VI Международного симпозиума "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori" (Екатеринбург, 2003 г.), 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2004", выездного пленума НОГР "Новые горизонты гастроэнтерологии" (Москва, 2004 г.), международных симпозиумах: XVIth Internatinal Workshop on Gastrointestinal Pathology and Helicobacter. European Helicobacter Study Group. (Stockholm, 2003), 12th International Workshop on Campylobacter, helicobacter and Related Organisms (Aarbus, Denmark, 2003), «Достижения гастроэнтерологии - в практику» ( Минск, 2004), 12th UEGW (Prague, 2004), XVIIth International Workshop on Gastrointestinal Pathology and Helicobacter. European Helicobacter Study Group (Vienna, 2004), Gastroenterology week (Freiburg 2004), 12th UEGW (Copenhagen, 2005).

200 ВЫВОДЫ

1. Развитие хронического атрофического гастрита и язвенной болезни 12-перстной кишки чаще всего ассоциируется с инфицированием штаммами H.pylori, относящимися ко II серотипу, для которого не характерна продукция CagA — и VacA - антигенов; большинство штаммов H.pylori, вызывающих развитие язвенной болезни желудка, относится к lb серотипу, для которого характерна изолированная продукция VacA - антигена; большинство штаммов H.pylori, вызывающих развитие рака желудка, относится к 1а серотипу, для которого характерна продукция CagA -антигена. Указанные различия отражают роль патогенных факторов микроорганизма в развитии той или иной нозологической формы H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии.

2. Существуют особенности гуморального ответа пациентов с H.pylori-ассоциированной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта на продукцию антигенов H.pylori массой 19,5 и 35 кДа, причем эти особенности позволяют определить 4 фенотипа гуморального ответа, которые являются в определенной степени специфичными для каждой нозологической формы. Так, лишь при хроническом атрофическом гастрите наблюдается развитие II фенотипа гуморального ответа к H.pylori, который не выявляется у пациентов с язвенной болезнью желудка и ДПК и при раке желудка. При язвенной болезни желудка и раке желудка фенотипы гуморального ответа весьма сходные, что отражает общность патогенеза двух указанных заболеваний и объясняет предраковое значение язвенной болезни желудка, в отличие от язвенной болезни ДПК, при которой гуморальный ответ на H.pylori-инфекцию имеет свой характерный профиль.

3. У пациентов с H.pylori-ассоциированным антрум-доминирующим хроническим гастритом имеет место достоверное снижение функциональной активности клеток антрального отдела желудка при развитии и прогрессировании атрофических изменений, что подтверждается снижением сывороточных концентраций гастрина-17. В случае корпус-доминирующего

Н.ру1ои-ассоциированного хронического гастрита выявляется достоверное снижение функциональной активности главных желез желудка при развитии и прогрессировании атрофических изменений слизистой оболочки, что подтверждается снижением сывороточных концентраций пепсиногена-1.

4. У пациентов с мультифокальным H.pylori-ассоциированным хроническим атрофическим гастритом имеет место функциональная недостаточность антральной слизистой оболочки желудка и имеется также (в сравнении с контрольной группой) функциональная недостаточность слизистой оболочки тела желудка. При этом функциональная недостаточность как тела, так и антрального отдела желудка проявляется уже начиная со стадии слабо выраженной атрофии.

5. Результаты эндоскопических и серологических сопоставлений при исследовании слизистой оболочки желудка по схеме Kimura-Takemoto показали, что концентрации пепсиногена-1 снижаются по сравнению с неатрофическим статусом слизистой оболочки достоверно, начиная со степени атрофии С-2, а аналогичное достоверное снижение концентраций гастрина-17 отмечается при более выраженном атрофическом процессе -начиная со стадии 0-2. Достоверно более высокие титры сывороточных anti-H.pylori IgG выявляются при С-3 и O-l степени атрофии по сравнению с неатрофическим хроническим гастритом.

6. Различие уровней пепсиногена-1 достоверно только между его уровнем при атрофическом гастрите и язвенной болезни желудка. Различие в продукции пепсиногена-1 при хроническом атрофическом гастрите, раке желудка, язвенной болезни ДПК, также как и различие между уровнями гастрина-17 при этих заболеваниях, статистически не значимо. Титры специфических сывороточных антител против H.pylori существенно не различались в зависимости от вида исследуемой гастродуоденальной патологии.

7. Метод определения сывороточных концентраций пепсиногена-1 и гастрина-17 обладает достаточно высокой чувствительностью при диагностике неатрофического и выраженного атрофического антрального и фундального гастрита, при этом, за исключением случаев слабо выраженной атрофии слизистой оболочки желудка в теле или антруме, обсуждаемый метод характеризуется высокой позитивной и негативной прогностической ценностью.

8. Серологические маркеры функциональной активности слизистой оболочки желудка - пепсиноген-1 и гастрин-17 - могут служить объектами достоверного скрининга атрофии соответствующих отделов данного органа при наличии диспепсических жалоб у H.pylori-инфицированных пациентов. Дальнейшее развитие дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка в виде появления очагов кишечной метаплазии и/ или дисплазии не сопровождается статистически значимыми изменениями сывороточных концентраций пепсиногена-1 и гастрина-17 на ранних этапах и носит непостоянный характер. В связи с этим применение неинвазивного скрининга не может быть рекомендовано для своевременной диагностики кишечной метаплазии и/ или дисплазии, в данном случае методом выбора является хромоэндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка, позволяющее с высокой степенью достоверности выявлять очаги кишечной метаплазии и позволяет заменить гистологическое исследование в плане диагностики кишечной метаплазии. Показатели чувствительности, специфичности, негативной прогностической ценности и позитивной прогностической ценности метода являются обоснованием для хромоэндоскрпического скрининга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем группам населения старше 50 лет рекомендуется проводить неинвазивный серологический скрининг атрофического гастрита, как предракового заболевания, в амбулаторно-поликлинической практике путем определения маркеров атрофии слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка, таких как Пепсиноген-1 и Гастрин-17.

2. По результатам проведенного скрининга рекомендуется составить регистр пациентов с формированием групп повышенного риска развития рака желудка (низкий, умеренный и высокий), соответственно степени тяжести (слабая, умеренная, выраженная) атрофии слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка.

3. Пациентам с выявленной атрофией слизистой оболочки антрального отдела желудка тяжелой степени, по результатам проведенного неинвазивного серологического скрининга (маркер - Гастрин-17), рекомендуется проведение ЭГДС с биопсией. В случае выявления тяжелой атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка, сочетающейся с кишечной метаплазией, этой группе пациентов (высокого риска) рекомендуется дальнейшее ежегодное эндоскопическое и хромоэндоскопическое исследование желудка с обязательной оценкой степени тяжести кишечной метаплазии. При дальнейшем мониторинге кишечной метаплазии можно ограничиться хромоэндоскопией без биопсии. Пациентам с выявленной слабой и умеренной атрофией слизистой оболочки антрального отдела желудка (низкий и умеренный риск) рекомендуется ежегодное проведение неинвазивного серологического скрининга (маркер - Гастрин-17).

4. Группы пациентов с корпус-доминирующим атрофическим гастритом с умеренной и тяжелой атрофией слизистой оболочки тела желудка (умеренный и высокий риск), сформированные исходя из результатов неинвазивного серологического скрининга (маркер — Пепсиноген-1), рекомендуется подвергать обязательному эндоскопическому исследованию с биопсией по системе Kimura-Takemoto (нижней трети, средней трети, верхней трети тела желудка по малой кривизне, передней стенки и большой кривизны). Пациентам со слабой атрофией слизистой оболочки тела желудка рекомендовано ежегодное проведение неинвазивного серологического скрининга (маркер — Пепсиноген-1).

5. По результатам эндоскопического исследования слизистой тела желудка с биопсией по Kimura-Takemoto необходимо определить тактику дальнейшего наблюдения за такими пациентами. При наличии выраженной атрофии слизистой тела желудка, хотя бы в двух очагах, рекомендуется проводить ежегодное эндоскопическое исследование с биопсией из очагов, а также, для исключения диффузного рака желудка, - ежегодное рентгенологическое исследование.

6. В тех случаях, когда атрофия слизистой оболочки выявляется в антральном отделе и теле желудка одновременно, тактика наблюдения пациентов с атрофическим гастритом определяется по наибольшей степени тяжести атрофии слизистой в том или ином отделе.

7. При выявлении пациентов с H.pylori-ассоциированными диспепсическими жалобами рекомендуется проведение Вестерн-блот - анализа сыворотки крови с определением специфических анти-H.pylori IgG с целью составления профилей иммунологического ответа, которые могут использоваться с диагностической целью для выявления такой патологии как атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, а также рака желудка.

Рис. 1. Алгоритм скрининга атрофического гастрита.