Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Распространенность и факторы риска гастродуоденальной патологии у жителей города Красноярска старше 45 лет

Сибирское отделение Российской академии медицинских наук Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера»

На правах рукописи

04201455103

ТРЕТЬЯКОВА ОКСАНА ВИКТОРОВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖИТЕЛЕЙ ГОРОДА КРАСНОЯРСКА СТАРШЕ 45 ЛЕТ

14.01.04- внутренние болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: д.м.н., профессор В.В. Цуканов

Красноярск 2014

Содержание

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................10

1.1. Определение, диагностика и классификация гастрита...............................10

1.2. Распространенность и факторы риска атрофического гастрита................15

1.3. Патогенез атрофического гастрита и рака желудка....................................25

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ...............................................................34

2.1. Объект исследования.....................................................................................34

2.2. Дизайн исследования.....................................................................................36

2.3. Клинические методы исследования...............................................36

2.4. Лабораторные методы исследования.............................................38

2.5. Эндоскопические и морфологические методы исследования...............39

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ...............................................47

3.1. Частота гастроэнтерологических жалоб у пациентов с диспепсией и анамнестическими сведениями о гастрите и язвенной болезни................ 47

3.2. Факторы риска атрофического гастрита и анализ анамнестических сведений у обследованного населения......................................................61

3.3. Серологическая диагностика атрофического гастрита в обследованной популяции..................................................................................77

3.4. Морфологическая характеристика гастрита в обследованной

популяции..................................................................................85

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...................................................................................................104

ВЫВОДЫ.............:...............................................................................................119

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................................120

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................................121

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Н. pylori - Helicobacter pylori

IL - интерлейкин

PG - пепсиноген

TNF - фактор некроза опухоли

ДИ - доверительный интервал

ДНК - двенадцатиперстная кишка

И1111 - ингибиторы протонной помпы

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОШ - отношение шансов

РЖ - рак желудка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЯБ - язвенная болезнь

ВВЕДЕНИЕ

Клиническая симптоматика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время продолжает активно изучаться во всем мире. Это связано с тем, что симптомы патологии верхних отделов пищеварительного тракта определяют стратегию ведения пациентов (201). Исследование диспепсии является одним из приоритетных направлений современной гастроэнтерологии. В настоящее время продолжают уточнять распространенность (158, 155), обсуждаются детали патогенеза (216), заключаются новые консенсусы (33), дискутируются различные аспекты ведения пациентов с этой патологией (72). Новым вопросом, который сейчас интенсивно обсуждается, является синдром перекреста клинической симптоматики, характерной для патологии различных отделов пищеварительного тракта (149, 169, 200). В России внимание к изучению жалоб и синдромов гастродуоденальной патологии не является значительным, что обусловливает необходимость новых исследований.

Актуальность исследования хронического атрофического гастрита обусловлена тем, что он является предшественником некардиального рака желудка (219). Концепция патогенеза рака желудка заключается в том, что Helicobacter pylori вызывает развитие атрофического гастрита, который в свою очередь детерминирует возникновение и прогрессирование метаплазии, дисплазии и, в конечном итоге, рака (54).

В связи с высокой социальной значимостью рака желудка, активно обсуждаются методы диагностики предраковых изменений. В 2012г. были опубликованы европейские рекомендации по ведению пациентов с предраковыми изменениями желудка (MAPS; 133). Этот гайдлайн еще раз подтвердил, что пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией подвергаются повышенному риску развития рака желудка (24).

Проведение массовых скринингов населения, направленных на диагностику предраковых изменений и рака желудка, снижает смертность и повы-

4

шает выживаемость пациентов с этой патологией (84). Мировым лидером скрининга рака желудка является Япония. Ученые из этой страны последовательно прошли этапы использования в качестве инструмента скрининга круп-нокадровойфлюорографии и фиброгастроскопии (113). По ряду технических и финансовых причин эти подходы остались в прошлом. Современный взгляд на проблему скрининга рака желудка заключается в том, что «серологическая биопсия» (измерение содержания пепсиногена и диагностика Helicobacter pylori) является оптимальным решением этого вопроса (182, 208). Подобную точку зрения поддерживают европейские рекомендации Ма-астрихт-4 (132) и MAPS (133). В России до сих пор не существует программ по ранней диагностике и профилактике предраковых изменений, несмотря на высокий уровень заболеваемости раком желудка.

Серологическая диагностика атрофического гастрита широко применяется в различных странах мира. В недавнем исследовании в Латвии распространенность выраженной атрофии тела желудка была равна - 13,3% (164). В Финляндии серологическое исследование с определением пепсиногенов позволило диагностировать выраженный атрофический гастрит тела желудка у 3,5% волонтеров (166), а в Германии - у 1,1% обследованных (117). В Азии отличие от европейских и американских работ для скрининга атрофического гастрита применяют более высокий уровень пеписногена-1 (<70 мкг/л), что дает возможность значительно расширить количество пациентов, которые привлекаются для углубленного обследования. В этой связи в азиатских странах распространенность атрофии желудка является более высокой по сравнению с Западной Европой и Северной Америкой. В популяционном исследовании в Японии (183) частота атрофии у Н. pylori-позитивных пациентов составила 40,8%, у Н. pylori-негативных лиц - 7,9%, р<0,001. В Шанхае атрофический гастрит встречался у 63,8% лиц, выраженная атрофия - у 30,5% лиц (104).

В России исследования распространенности атрофического гастрита

при помощи определения пепсиногенов в сыворотке крови немногочисленны

5

(24). Единственное популяционное исследование было выполнено нашими коллегами из Новосибирска (14). Серологическая диагностика атрофического гастрита была осуществлена у 168 человек в возрасте старше 45 лет в Новосибирске и у 180 жителей Якутии. Частота выраженного атрофического гастрита тела желудка была равна 10,1% в Новосибирск и 16,7% в Якутске (14). Однако результаты этого исследования не были верифицированы морфологическими методами.

В целом изучение клинической симптоматики патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, скрининг предраковых изменений в желудке являются быстро развивающимися направлениями мировой гастроэнтерологии, что обуславливает актуальность нашего исследования.

Цель исследования:

Изучить распространенность и факторы риска гастродуоденальных заболеваний и сопоставить результаты серологической и морфологической диагностики атрофического гастрита у лиц старше 45 лет для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи:

1. Изучить распространенность и клинические проявления гастродуоденальных заболеваний в популяции населения старше 45 лет.

2.Исследовать факторы риска гастродуоденальных заболеваний в популяции населёния старше 45 лет.

3. Изучить распространенность и факторы риска атрофического гастрита при помощи определения пепсиногенов в сыворотке крови в популяции населения старше 45 лет.

4. Исследовать структуру слизистой оболочки желудка во взаимосвязи с содержанием пепсиногенов в сыворотке крови в популяции населения старше 45 лет.

Научная новизна исследования:

Показана взаимосвязь диспепсии с изжогой, болями в правом и левом подреберье в популяции населения старше 45 лет.

Установлены особенности действия факторов риска диспепсии, язвенной болезни и атрофического гастрита в популяции населения старше 45 лет.

Исследована распространенность атрофического гастрита при помощи определения пепсиногенов в сыворотке крови в популяции г. Красноярска старше 45 лет.

Изучена структура слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка во взаимосвязи с содержанием пепсиногенов в сыворотке крови в обследованной популяции населения старше 45 лет.

Определены показатели обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке ан-трального отдела желудка во взаимосвязи с содержанием пепсиногенов в сыворотке крови в обследованной популяции населения старше 45 лет.

Практическая значимость работы:

Определены распространенность, факторы риска диспепсии, атрофического гастрита и язвенной болезни, что позволит повысить эффективность профилактических мероприятий.

Демонстрирует рациональность широкого внедрения серологических методов диагностики атрофического гастрита.

Внедрение в практику:

Результаты исследования в виде методических рекомендаций внедрены в практику МБУЗ ГП №14 г. Красноярска, гастроэнтерологического отделения клиники НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Определена взаимосвязь диспепсии и язвенной болезни с еженедельной изжогой в обследованной популяции.

2. Установлена дифференциация действия факторов риска диспепсии, язвенной болезни и атрофического гастрита у лиц старше 45 лет.

3. Результаты серологической диагностики атрофического гастрита соответствуют данным морфологического исследования слизистой оболочки желудка в обследованной популяции.

Личный вклад автора:

Автором осуществлялись клинический осмотр всех пациентов с последующим заполнением анкет, забор и консервация сыворотки крови, определение содержания пепсиногенов и антител к Н. pylori в сыворотке крови, участие в проведении морфологических исследований слизистой оболочки желудка, анализ и математическая обработка результатов серологического и морфологического обследований, написание тезисов, статей и диссертации.

Апробация работы:

Материалы диссертации докладывались на 16-й, 18-й, 19-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2010, 2012, 2013гг.), на 10-й, 11-й и 12-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием (Абакан, 2010г.; Иркутск, 2011г.; Красноярск, 2012г.), на международных конгрессах Digestive Disease Week (Сан-Диего, США, 2012г.; Орландо, США, 2013г.), на XXIII, XXV международных конференциях Европейской группы по изучению Н. pylori - ассоциированных заболеваний (Роттердам, Нидерланды, 2010г.; Любляна, Словения, 2012г.), на 21-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Берлин, Германия, 2013г.), на 15-м международном конгрессе по приполярной медицине (Фэрбенкс, США, 2012г.).

Публикации: по материалам исследований опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 40 таблицами. Библиография включает 219 источника, в том числе 28 отечественных и 191 зарубежных.

I

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Определение, диагностика и классификация гастрита

Изучение хронического гастрита прошло несколько исторических стадий и является одной из наиболее интересных глав в клинике внутренних болезней. Со второй половины двадцатого века стало преобладать представление, что хронический гастрит - понятие морфологическое и о наличии хронического воспаления можно вести речь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании (25). Сейчас гастрит понимают как воспалительный процесс, сопровождающийся дистрофией, нарушением регенерации слизистой оболочки желудка, приводящий к уменьшению количества железистых клеток, вплоть до атрофии, с возможной заменой желудочных желез соединительной тканью (67).

Значительным вкладом в изучение хронического гастрита стало принятие в 1990 году на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов новой классификации, названной «Сиднейской системой» (191). Она была построена из трех основных частей: этиологии, топографии и морфологии. К ее особенностям надо отнести отсутствие градации на поверхностный и атрофиче-ский гастриты, а также рекомендации по определению активности по нейтро-фильной инфильтрации собственной пластинки и / или эпителия. Вместе с тем многие ученые понимали рабочий характер «Сиднейской системы», поэтому в 1994 году в Хьюстоне группа морфологов обосновала модификацию «Сиднейской системы», основным достижением которой следует считать возвращение к терминам «атрофический» и «неатрофический» гастрит (45). Также рекомендовано выделять аутоиммунные и мультифокальные формы. Целесообразно применение топографической характеристики. Заключительный диагноз должен быть комбинацией морфологического и этио-

логического диагнозов. Основным этиологическим фактором развития атро-фического гастрита стали считать инфекцию Н. pylori.

Тем не менее, Хьюстоновская версия Сиднейской системы оставляла нерешенными многие вопросы. Оставалось неясным значение «мультифокаль-ного атрофического гастрита», «гастрита тела желудка» или «гастрита ан-трального отдела желудка». Терминологическая неясность приводила к затруднениями для идентификации кандидатов для эндоскопического обследования (187, 115, 52,215, 136).

Эти разночтения привели к тому, что международная группа экспертов, состоявшая из патологов и гастроэнтерологов предложила новую систему для оценки гастрита, которая была названа OLGA (145). Отличительной особенностью этой системы является объединение данных, полученных из различных отделов желудка для возможности определения индивидуального прогноза и тактики ведения пациентов.

Система OLGA определила атрофию слизистой оболочки желудка как потерю секреторных клеток (145). Было предложено выделять два фенотипа атрофических изменений слизистой оболочки желудка. Первый фенотип заключался в потери секреторных желез, ассоциированный с фибротической экспансией в lamina propria. Второй фенотип включал замещение нормальных секреторных клеток металластически измененными клетками. В системе OLGA было предложено увеличить количество обязательных биопсий до пяти, и создана специальная таблица, которая объединяла данные гистологического анализа из фундального и антрального отдела желудка с целью определения стадии заболевания. Стадия III и IV означала, что у данного пациента имеется выраженный атрофический гастрит с повышенным риском развития рака желудка.

Несколько позднее была предложена система OLGIM, которая практически по своей сути представляла модификацию системы OLGA, направленную на исследование метаплазии в эпителии желудка (196, 80). Рациональность тщательного изучения метаплазии продемонстрировало совместное

11

российско-итальянское исследование, выполненное на территории восточной Сибири (108). Частота метаплазии слизистой оболочки желудка была в большей степени ассоциирована с заболеваемостью раком желудка в Эвенкии, Хакасии, Тыве, чем другие гистологические показатели. В настоящее время продолжается дискуссия о том, какая диагностическая шкала, OLGA или OLGIM, является более чувствительной для определения пациентов с высоким риском развития рака желудка (148).

Значительной проблемой в гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка для наших зарубежных коллег являлось необходимость применения инвазивных методов исследования (эндоскопия, биопсия) и высокая стоимость диагностических процедур, которая в различных странах мира колеблется около 1000$. Другой причиной поиска альтернативных методов диагностики атрофического гастрита являлась необходимость обследования больших количеств пациентов для эффективного скрининга предраковых изменений и выявления лиц с повышенным риском развития рака желудка. Фармакоэкономические исследования и многочисленные клинические трайлы позволили прийти к заключению, что наиболее рациональным мало-инвазивным методом диагностики атрофического гастрита является определение в сыворотке крови концентрации пепсиногена 1, пепсиногена 2 и их соотношения (170). Современные международные гайдлайны, регламентирующие тактику ведения пациентов, к числу которых относятся европейский консенсус по ведению пациент�