Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Хронические неспецифические заболевания легких, беременность и роды

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи РГБ Ой МОЛЧАНОВА Людмила Григорьевна

-2 0

ПР/; УДК 616.24—036.12—06 : 618.3 (04)

ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ

14.00.43 — пульмонология 14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов — 1994

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

. доктор медицинских наук профессор М. М. Кириллов,

доктор медицинских наук профессор А. Е. Сумовская.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Н. А. Чербова,

доктор медицинских наук профессор А. Ф. Жаркин.

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится .............. 1995 года

в «...........» часов на заседании специализированного Ученого совета К.034.37.05. по адресу: г. Саратов, Театральная площадь, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан года.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских паук

профессор В. В. МОРРИСОН

Актуальность исследования. Последние десятилетия харак* теризуются ростом частоты экстрагенитальной соматической патологии женщин, что значительно осложняет проблему обеспечения нормального течения беременности и родов и приводит к необходимости разработки особой системы ведения этих физиологических процессов в условиях неблагоприятного влияния острых и хронических заболеваний внутренних органов. Экстрагенитальные заболевания встречаются у 30—40% беременных женщин (Шехтман М. М., Бархато-ва Т. П., 1982; Герасимович Г. И., 1983). Эта практически важная проблема по своему социально-медицинскому значению уже давно приобрела статус государственной (Кадырова А. А. с соавт., 1982; Савельева Г. М., 1984; Черная В. В., 1986; Савельева Г. М., Червакова Т. В., 1987; Коломийце-ва А. Г. с соавт., 1988).

Имеется значительная литература — отечественная и зарубежная, —■ исследующая особенности течения и ведения беременности и родов у женщин, больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ревматизм, пороки сердца, гипертоническая болезнь), сахарным диабетом, болезнями почек (Шехтман М. М., Бархатова Т. П., 1982; Елисеев О. М., 1983; Скрябина Б. Н., 1984; Айламазян Э. К-, 1985; Грязпова И. М., Второва В. Г., 1985; Казей Н. С., 1990; Вапина Л. В., 1991). И в этом отношении достигнут определенный прогресс. Уточнены показания к пролонгированию беременности, разработана система ведения этой категории женщин в поликлиниках и женских консультациях (Луценко Г. Е., 1980; Шехтман М. М., 1980; Грязнова И. М. с соавт., 1981; Каримова Д. Ф., 1982; Кузин В. Ф. с соавт., 1985; Городков В. Н. с соавт., 1986; Муратова Р. М., 1986). Это привело к увеличению числа женщин, желающих сохранить беременность при тяжелой экстрагенитальной патологии.

На этом фоне малоизученным представляется вопрос о те-

11/4 Заказ 1003

1

чении и ведении беременности и родов у женщин, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ). Акушерская практика свидетельствует о неблагополучии в данной области (Кобозева Н. В., Гуркин Ю. А., 1983; Шехтман М. М. и соавт., 1985; Кланк Г. н соавт., 1987; Муркен Я-, 1987; Зорин В. Н., 1993). Имеющиеся исследования в этой области немногочисленны и освещают вопрос фрагментарно (Кирюхина Т. И., Багмутова Л. Р., 1981; Анд-рюкин А. А. и соавт., 1986; Кируша В. П., 1989; Weinstein А. М. и соавт., 1979; Szulczynska К.., Wszelaki — Lass Е., 1981).

Известно, что ХНЗЛ относятся к числу наиболее распространенных, превышая 10% среди взрослого населения (Алейников В. Ф., Новик Т. А., 1983; Кокосов А. Н., Герасин В. А., 1984; Сулейманов С. Ш„ 1989; Кириллов М. М., 1994).

В последние десятилетия отмечен их рост, особенно в про-мышленно развитых странах (Путов Н. В., 1993; Федосеев Г. Б. 1993; Савннов В. А., Кириллов М. М., 1993). Не вызывает сомнений, что удельный вес ХНЗЛ, особенно хронического бронхита (ХБ) и бронхиальной астмы (БА), в общей структуре заболеваемости не изменится и в ближайшем будущем.

В отдельных сообщениях, посвященных в основном оценке клинического течения беременности у женщин с БА, отмечено, что ХНЗЛ, сопровождаясь выраженной интоксикацией, дыхательной недостаточностью, кризовостью течения, увеличивают частоту акушерских осложнений, нередко представляют серьезную опасность для развивающегося плода и служат причиной роста перинатальной и материнской смертности (Лопатин В. А., 1984; Парвизи Н. И., 1986; Брат-чик А. М., Зорин В. Н., Заболотнов В. А., 1992; Fishbur-ne J., 1979; Dombrowski М. и соавт., 1986).

Вместе с тем практически не рассматривается зависимость частоты п характера осложнений беременности н родов от тяжести и вариантности течения ХНЗЛ, от состояния функции внешнего дыхания (ФВД), микроциркуляции (МЦ), макрогемодинамики, уровня интоксикации и других факторов. Совершенно отсутствуют данные об особенностях течения беременности и родов у женщин, больных ХБ. Указанные обстоятельства значительно затрудняют разработку мероприятий, направленных на прогнозирование течения беременности, родов, состояния матери и плода. Отсутствует система лечебно-профилактических мероприятий в отношении жен-

ЩиН, беременность у которых осложнена патологией Легких, в том числе на диспансерной этаНе.

Решение проблемы взаимного влияния беременности и ХНЗЛ невозможно без выяснения Материнско-плодовых взаимоотношений и изучения функции плаценты. Исход беременности и родов, состояние плода И новорожденного во многом зависят от способности плаценты поддержать на достаточном уровне свои функции. При осложненной беременности эта способность определяется уровнем компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте (Тараховский М. Л., Цып-кун А. Г., 1982; Вихляева Е. М., 1983; Федорова М. В., Калашникова Е. П., 1986; Коломейчук Л. В., 1987). Принципиально важным является исследование особенностей компенсаторно-приспособительных возможностей плаценты с учетом характера, степени тяжести и вариантности течения экстра-генитального заболевания. В то же время в литературе отсутствуют данные, отражающие функционально-морфологические особенности плаценты у женщин с ХНЗЛ.

Цель исследования — изучить особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой в интересах оптимизации общепринятой лечебной и диспансерной тактики.

Задачи исследования.

1. Оценка клинико-функционального состояния органов дыхания у беременных, больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

2. Изучение функционального состояния микроциркуляцин у беременных с ХНЗЛ в зависимости от стадии и тяжести заболевания.

3. Исследование особенностей течения и ведения беременности и родов у женщин, больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, в зависимости от тяжести, фазы и вариантности течения этих заболеваний.

4. Анализ характера и частоты осложнений беременности и родов у женщин, больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, в зависимости от состояния функции внешнего дыхания и микроциркуляцин.

5. Изучение связи между состоянием матери, больной ХНЗЛ, и состоянием плода и ребенка в неонатальном периоде.

6. Оценка диагностических и прогностических возможностей ультразвукового исследования состояния плаценты у беременных с хронической патологией бронхо-легочного аппа-

2 Заказ 1003

3

рата й сопоставление ДаННЫх прижизненных наблюдений с результатами морфологического изучения плаценты.

7. Разработка системы лечебно-профилактических мероприятий в отношении беременных, рожениц и родильниц, больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

Научная новизна исследования. Впервые на сравнительно большом материале наблюдений, с применением современных методов исследований изучено течение беременности и родов у женщин, больных различными вариантами ХБ и БА. Изучены особенности развития плода, новорожденного и ребенка первого месяца жизни в условиях данной зкстрагенитальной патологии у матери. Исследована роль нарушений ФВД .и МД в условиях обструктивных и необструктивных заболеваний легких и в геИезе гиНоксических состояний плода. Изучены прогностическая ценность плацентографии в определении исходов беременности и морфофункциональные изменения плаценты беременных, страдающих ХНЗЛ. Разработана тактика ведения беременности, родов и послеродового периода. Предложена методика диспансерного наблюдения этой группы женщин в условиях женской консультации. Исследована динамика ХБ и БА на фоне беременности я родов.

Практическая ценность работы. Исследованы особенности течения беременности во всех ее периодах и течения родов у женщин, больных ХБ и БА. Выделены ситуации риска развития осложнений, меры их профилактики и требования к ведению беременности и родов в этих случаях. Доказана диагностическая и прогностическая значимость исследования ФВД и МЦ в динамике беременности.

Оценены особенности развития, плода и..ребенка в неона-тальном периоде при. обструктивных и необструктивных заболеваниях бронхолегочной системы.

Уточнены возможности ультразвуковой диагностики состояния плаценты и выявления ее патологии при ХНЗЛ. На основе полученных данных о морфо-функциональном состоянии плаценты предложены меры по охране плода в антенатальном периоде и выделению детей, развивавшихся в условиях плацентарной недостаточности различной степени, в группу повышенного риска по заболеваниям легочного аппарата.

Положения, выносимые на защиту

1. ХНЗЛ и беременность оказывают друг на друга взаимное неблагоприятное влияние. Обострение заболевания при-

водит к отягощенному течению беременности, что Ёыражаёт-ся в развитии угрожающего прерывания беременности, позднего гестоза, преждевременных родов, хронической внутриутробной гипоксии плода. ХБ и БА у беременных, как правило, принимают более тяжелое течение. Факторами риска акушерских осложнений являются обострение воспалительного процесса, нарастание бронхообструктивного синдрома.

2. Хроническая дыхательная недостаточность и гипоксе-мия, свойственные ХНЗЛ, оказывают существенное влияние на состояние плода и новорожденного. Внутриутробная гипоксия и асфиксия плода относятся к более частым осложнениям в родах у женщин, больных ХБ и БА.

3. ХНЗЛ у беременных женщин приводят к нарушениям в микроциркуляторном русле, сопровождающимся изменениями конечного кровотока; структурно-функциональным изменениям в фего-плацентарном комплексе, сопровождающимся развитием относительной плацентарной недостаточности и возникновению компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на создание оптимальных условий для развития плода.

Реализация результатов исследований. Полученные результаты представлены в методических рекомендациях «Особенности течения беременности и родов у женщин с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой» (Саратов, 1991) и информационном письме для врачей акушеров-гииекологов и терапевтов Саратовской области, утвержденном облздрав-отделом в 1989 г.

Результаты работы внедрены в практику акушерского стационара кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета (8-я городская больница), родильных домов Саратовской области и женских консультаций Ленинского района г. Саратова, а также в работу Саратовского областного пульмонологического центра.

Данные, полученные в ходе исследований, внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета СГМУ.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на областной и межрайонной научно-практических конференциях акушеров-гинекологов (1987), Всесоюзной учредительной конференции научно-медицинского общества пульмонологов (Саратов, 1988), на за-

2*

5

сёдании CapáTOBCkoro филиала Всесоюзного научно-практй-ческого общества акушеров-гинекологов и патолого-анатомов медицинского института (1992), областном семинаре «Экст-рагенитальная патология и беременность» для акушеров-гинекологов и терапевтов (Энгельс, 1993), межкафедральном совещании акушеров-гинекологов и терапевтов (1994).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Методы исследования и клиническая характеристика обследованных», 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 186 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 265 источников, в т. ч. 160 отечественных и 105 иностранных авторов.

содержание работы

Общая клиническая характеристика обследованных женщин и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 203 женщины с ХНЗЛ, находившиеся под нашим наблюдением в течение всей беременности, родов и послеродового периода. Обследованные женщины были разделены на две группы.

Первую группу составили 125 беременных с ХБ в возрасте от 19 до 42 лет (в среднем 26,8±1,5 лет). Из них 73 были с хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ) и 52 — с хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ). 49,6% женщин страдали ХБ с детского возраста, в т. ч. 20,8% 10 лет и более. Из анамнеза установлено, что внелегочные аллергические проявления сочетались с ХБ у 51,2% беременных (вазомоторный ринит, нейродермит, крапивница, непереносимость лекарств, пищевых продуктов). Патология ЛОР-органов (воспаление придаточных пазух носа и миндалин) была выявлена у 12,8% беременных. Неблагоприятные экологические факторы (профессиональные вредности, связанные с загрязнением вдыхаемого воздуха, содержание в нем различной пыли и токсических веществ, систематические переохлаждения) были выявлены у 32,8% женщин. У 20 (16%) беременных акушерский анамнез был отягощен наличием самопроизвольных выкидышей, у 4 (3,2%) женщин дети умерли

в возрасте до одного года от аденовирусной и менингококко-вон инфекции.

Вторую группу составили 78 беременных с БА в возрасте от 18 до 40 лет (в среднем 26,4±1,3 года). 41% женщин страдали БА с детского возраста. У 73 (93,6%) беременных была инфекционно-зависимая форма заболевания, у 5 (6,4%) — атопическая БА. У 38 женщин выявлена Б А легкого течения, у 30 — средней тяжести, у 10 — тяжелого течения. ХБ как фоновое заболевание диагностирован у 67,9% беременных с БА. У 20,5% женщин отмечались изменения носоглотки.

Контрольную группу составили 180 женщин с физиологически протекавшей беременностью.

Всем беременным проводилось комплексное клиннко-ла-бораторное обследование. Состояние ФВД исследовалось с помощью аппарата Пульма-01. Из полученных показателей использовались ЖЕЛ, ОФВ,, индекс Тиффно, ПТМ выд., ПТМ вд. Заключение о типе и степени нарушений ФВД выносилось в соответствии с критериями, принятыми симпозиумом по клинической физиологии дыхания (Леннград, 1973).

Состояние микроциркуляторного русла исследовали методом биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза с помощью щелевой лампы М-56. Для оценки полученных результатов использовали шкалу количественной оценки микроцир-куляторных нарушений, предложенную В. В. Волковым н соавт. (1976).

Эхографическое исследование проводилось при помощи аппарата Aloka-256 (Япония) с использованием линейных датчиков с частотой 3,5 и 5,0 Мгц. Измерялись биометрические показатели (величина бипариетального размера головки, длина бедренной кости, средний размер грудной клетки и живота). Стадии зрелости плаценты определялись по критериям, предложенным Grannum Р. с соавт. (1979).

Для оценки состояния плода в работе использован фе-тальный биомонитор БМТ 9141 (ГДР). О состоянии сердечной деятельности плода судили на основании исследования его кардиотокограммы, полученной на фоне бесстрессового теста (Нестерова А. А., 1980).

В 73 (36%) наблюдениях изучена морфология плацент. Исследование осуществлялось в соответствии с требованиями стандартизированной программы, предложенной на научном совете по морфологии человека при Президиуме АМН

СССР в 1984 году (Милованов А. П., Брусиловский А. И., 1986).

После микроскопического исследования измерялись следующие органометрические показатели.

1. Масса плаценты (в г) без оболочек и длиной пуповины не более 1 см.

2. Объем (в мл) по вытесненной воде в мерном цилиндре.

3. Площадь (в кв. см) материнской поверхности по ее от« печатку на бумаге.

4. Расчет плацентно-плодового коэффициента (ППК).

Для стереогистометрического исследования (вне видимых

патологических очагов) вырезали по 2 кусочка ткани из центральной, парацентральной и краевой зон плаценты. После фиксации в 10%-ном нейтральном формалине и заливки в парафин из блоков готовили препараты, которые впоследствии подвергались гистологическому изучению. Для этого среды толщиной 5—7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, толуидиновым синим.

В работе использовалась классификация ворсин по Р. Каи1гпапп с соавт. (1973) и вариантов патологической незрелости ворсин (Милованов А. П., Захарова О. Ю., 1988).

Стереогистометрически были определены объемы следующих морфофункциональных составных частей плаценты: хориальной пластинки (ХП), базальной пластинки (БП), межворсинчатого пространства (МВП), материнского фиб-роноида (МФ), стромы ворсин, плодового фибриноида (ПФ), сосудистого русла всех ворсин, эпителия, синцитиальных почек (СП), синцитпокапиллярных мембран (СК.М), периферического трофобласта (ПТ), объема микропатологии, учитываемого в едином показателе (Пат).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на микрокалькуляторе «Электроника МК-52» по специально разработанным программам с использованием параметрических критериев статистической значимости различий — Стыодента и Фишера (Гублер Е. В., 1978; Дьяконов В. П., 1986; Трохименко Я. К-, 1987).

Данные морфометрических исследований обработаны методом вариационной статистики с выявлением внутриорган-ных корреляций полученных показателей как внутри исследуемых групп, так и между ними (Лакин Г. Ф., 1980). Межгрупповые корреляционные связи определялись с помощью критерия Пирсона, а коэффициент корреляции вычислялся по формуле, предложенной Л. В. Кактурским, 1980.

Статистическая обработка и корреляционный анализ выполнены на микро-ЭВМ ДБК 3.3 с использованием стандартного пакета программ статобработки с учетом схемы количественной обработки по программе «Патология плаценты и органов новорожденного».

Результаты исследования и их обсуждение

Установлено, что заболевания легких во время беременности протекают с обострением хронического процесса в 42,3 (БА) — 48 (ХБ)%. Обострения наступают, как правило, на фоне респираторных вирусных инфекций, очаговой инфекции в верхних дыхательных путях, переохлаждения. Обострения ХБ наблюдаются с одинаковой частотой в течение всех трех триместров беременности. Наиболее высокая степень риска обострения БА отмечается в 1-й половине беременности — 84,6%. Обострение ХНЗЛ сопровождается нарушением ФВД и выраженными микроциркуляторными изменениями. При исследовании ФВД, выполненном в период обострения ХНЗЛ, у 74% беременных с ХБ и у 64,6% беременных с БА было диагностировано умеренное нарушение этой функции, в 74,3% обструктивного типа. В фазу ремиссии заболевания показатели бронхиальной проходимости у беременных с ХОБ и БА среднетяжелого и тяжелого течения оставались сниженными.

Нарушения МЦ при обострении ХНЗЛ проявлялись пери-васкулярными, сосудистыми и внутрисосудистыми изменениями конечного кровотока (табл. 1).

Проведенные исследования позволили установить, что при обострении заболевания сосудистые изменения проявлялись увеличением соотношения диаметра артериол и соответствующих венул, неравномерностью их калибра и меандрической извилистостью, наличием микроаневризм, фрагментарным чередованием констрикции и атоническим расширением сосудистой стенки, уменьшением числа функционирующих капилляров, образованием или увеличением бессосудистых участков.

Внутрисосуднстые изменения характеризовались отеком и кровоизлияниями. Периваскулярные изменения проявлялись внутрисосудистой агрегацией форменных элементов крови и микротромбозом в различных стадиях организации.

Степень выраженности микроциркуляторных расстройств и их частота при обострении ХНЗЛ у беременных нарастала по мере прогрессирования тяжести заболевания.

Полученные нами данные согласуются с результатами ис-

Микроциркуляторные нарушения у беременных с ХБ и БА (М±гп)

Таблица 1

V Ч Показатели КИ (в баллах)

Группы обследованных Число об< дованных Общий КИ КИ I КИ II КИ III

Контрольная ICO группа

Беременные с ХБ в т. ч. с ХНБ в ст. обострения в ст. ремиссии в т. ч. с ХОБ в ст. обострения в ст. ремиссии Беременные с БА в т. ч. БА легкого течения в ст. обострения в ст. ремиссии в т. ч. БА средне-тяжелого течения в ст. обострения в ст. ремиссии в т. ч. БА тяжелого течения в ст. обострения в ст. ремиссии

Примечания.

Р — в сравнении с

Pi — в сравнении с

3,8±0,06

15,69±0,51 Р<0,001 8,04±0,31 Р, <0,001

15,85 + 0,25 Р<0,001 9,65±0,61 Р,<0,01

14,33±0,67 Р<0,001 8,83±0,39 Р,<0,001

17,35±0,63 Р<0,001 11 ±0,38 Pi<0,001

17,5 ±0,65 Р<0,001 11,9 ±0,87 Pi<0,01

1,04±0,1 Р<0,001 0,36±0,03 Pi<0,001

1,12±0,08 Р<0,001 0,36±0,1 Р,<0,001

0,83±0,35 Р<0,05 0,5 ±0,08 Pi>0,5

1,41 ±0,21 Р<0,001 0,59 ±0,1 Р,<0,5

1,31 ±0,32 Р<0,001 0,6 ±0,11 Р,<0,01

2,9 ±0,16

12,83±0,45 Р<0,001 16,44±0,31 РК0.001

12,83±0,33 Р<0,001 8,19±0,56 Pi<0,001

12,47±0,5 Р<0,001 7,5 ±0,39 Р,<0,001

13,06±0,4 Р<0,001 9,53±0,33 Р,<0,001

13,8 ±0,54 Р<0,001 9,7 ±0,76 Р,<0,01

0,9±р,03

1,46±0,15 Р<0,001 0,92±0,11 Р,<0,001

1,53±0,08 Р<0,001 1,15±0,15 Р>0,5

1,67±0,17 Р<0,01 0,53 ±0,04 Р, 0,01

2,53±0,28 Р<0,001 0,94±0,1 Р,<0,001

2,64±0,32 Р<0,001 1,1 ±0,11 Р,<0,01

показателями контрольной группы; исходными данными.

следований Л. М. Клячкина, Г. А. Добровольского, А. М. Косыгиной (1981) и свидетельствуют о наличии тяжелой хронической гипоксии. При этом сдвиги в системе МЦ оставались таковыми долгое время, несмотря на улучшение самочувствия больных и уменьшение клинических проявлений активности воспалительного процесса.

Структурные нарушения микроциркуляторного русла у беременных с ХНЗЛ в фазу ремиссии заболевания проявлялись, в основном, сосудистыми изменениями. Отмечено увеличение функционирующих капилляров и появление ранее не видимых анастамозов между ними, наличие извитости сосудов, замедление скорости кровотока при сохранении его равномерности. Выявленные изменения МЦ обусловлены перестройкой конечного отдела кровеносного русла. Согласно данным В. В. Куприянова (1971), И. К. Есипова и соавт. (1971), Л. М. Клячкина, Г. А. Добровольского, А. М. Косыгиной (1981), подобные изменения МЦ наблюдаются при слабом хроническом гипоксическом воздействии и характеризуют компенсаторно-приспособительную реакцию организма. Расширение венозного русла, неравномерность калибра сосудов, замедление кровотока создают условия для наиболее благоприятного обмена и усвоения тканями кислорода. От совершенства приспособительных реакций на уровне МЦ зависит состояние всех систем в условиях хронического гипоксиче-ского воздействия. Присоединение воспалительного процесса, углубление степенн гипоксии приводят к срыву адаптации.

Обострение ХНЗЛ осложняет течение беременности: у 80% женщин с ХБ и у 84,4% с БА развивается клиника ее угрожающего прерывания. Прослеживается четкая взаимосвязь между частотой возникновения угрожающего прерывания беременности и тяжестью течения ХНЗЛ — при наличии обструктивного синдрома у женщин с ХБ частота данного акушерскэго осложнения возрастает вдвое, а при тяжелой форме БА оно возникает у каждой женщины.

Поздний гестоз и наиболее тяжелые его формы развиваются преимущественно у беременных с ХОБ (32,7%) и Б А среднетяжелого и тяжелого течения (26,7% и 20% соответ^ ственно).

Обострения ХНЗЛ, сопровождающиеся нарушением ФВД и значительными изменениями микроциркуляторного русла, а также сохранение обструктивного синдрома и в фазу ремиссии заболевания приводят к угрозе развития внутриутробной гипоксии плода: у беременных с ХБ — в 28,8%, с БА —

в 29,5%. Лечебные мероприятия, направленные на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения, улучшали внутриутробное состояние плода, что отражалось при кардио-токографических исследованиях. Однако у 16,8% женщин, страдающих ХБ, и у 15,4% — БА, во время беременности возникала хроническая внутриутробная гипоксия плода. Причем, по мере нарастания тяжести заболевания, частота хронической гипоксии плода достоверно возрастала. Внутриутробная гипоксия плода в 3,5 раза чаще диагностировалась у беременных с ХБ при наличии обструктивного синдрома и в 2 раза чаще при среднетяжелом и тяжелом течении БА по сравнению с легким течением данного заболевания. Беременность. закончилась преждевременными родами у 18,4% женщин, страдающих ХБ, и у 19,2% — БА. Факторами риска преждевременного прерывания беременности явились обострения хронического процесса в легких, нарастание брон-хообструктивного синдрома. С нарастанием степени тяжести ХНЗЛ частота преждевременных родов увеличивалась в 2— -3 раза.

Нарушения ФВД, наличие и нарастание обструктивного синдрома и выраженные микроциркуляторные нарушения неблагоприятно, влияют на состояние плода и.новорожденного. Внутриутробная гипоксия и асфиксия плода относятся к наиболее частым осложнениям, возникающим в родах у женщин с. ХБ и БА (20% и 18% соответственно). Гипоксия плода .в 2 раза и асфиксия новорожденного в 3 раза чаще наблюдаются у женщин, больных ХОБ, чем ХНБ. Частота хронической гипоксии плода и новорожденного у рожениц с БА увеличивается в зависимости от тяжести заболевания, в результате чего 40% детей рождаются в асфиксии различной степени тяжести.

Таким образом, в результате проведенного исследования ■удалось установить особенности течения беременности и ро-ров у женщин с ХБ и БА в зависимости от тяжести, фазы •и вариантности этих заболеваний и выявить взаимосвязь между характером, частотой возникающих осложнений и состоянием ФВД, выраженностью обструктивного синдрома, мнкроциркуляторных нарушений.

Послеродовый период у родильниц с ХНЗЛ протекает с обострением течения ХБ у 17,6% женщин, БА — у 14,7% и повышенной гнойносептической заболеваемостью женской •половой сферы.

При изучении неонатального периода выявлена высокая

степень риска по заболеваемости детей, родившихся у женщин с ХБ и Б А, экссудативным диатезом (21,7% и 27,3% соответственно) и ОРВИ (17,5% и 16,9% соответственно).

Изучение особенностей течения беременности и родов у женщин с ХНЗЛ невозможно без исследования плаценты как органа, интегрирующего все процессы между организмом матери и плода. Как известно из литературы, существует взаимосвязь между эхографическими изменениями в плаценте и зрелостью плода (Крумннис В. В., 1984; Константинов Н. Н., Гармашева Н. Л., 1987; Огаппиш Р. и соавт., 1979; Нагтап С. и соавт., 1982; Ре^исЬа Я. и соавт., 1983; Кз221 О. и соавт., 1984; УЫгПеаэ А. и соавт., 1984).

Для изучения прогностической ценности плацентографин в определении исходов беременности нами было проведено ультразвуковое обследование всех 203 женщин с ХНЗЛ в динамике беременности. Проведенные исследования показали, что для ХБ и БА типичным является процесс ускоренного эхографического созревания плаценты к сроку гестации по сравнению с физиологической беременностью (табл. 2): при ХОБ — у 26,9%; при БА среднетяжелого течения — у 16,7%; при БА тяжелого течения — у 30%; при физиологическом течении беременности — у 4%. Наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении для плода и новорожденного оказалось эхографическое отставание развития плаценты к сроку гестаиии. В этой группе наблюдались высокие показатели внутриутробной гипотрофии плода (при ХОБ — у 13,5%; при БА среднетяжелого течения — у 6,7%; при БА тяжелого течения — у 20%) и перинатальная смертность (при ХОБ — 9,6%; при БА тяжелого течения — 10%).

Установлено также, что данные ультразвукового динамического наблюдения за беременными с ХБ и БА и оценки развития плаценты зависят от тяжести ХНЗЛ и имеют прогностическое значение в исходе беременности.

Для изучения морфо-функционального состояния плаценты при различной форме и степени тяжести ХНЗЛ предпринято патоморфологическое исследование 73 плацент (ХБ — 50; БА — 13; контрольная группа — 10).

Анализ органометрических показателей плацент (масса, объем, площадь материнской поверхности, ППК) при ХБ и БА не выявил достоверных различий, а наблюдавшееся увеличение указанных показателей, возможно, свидетельствует о компенсаторной гнперплазпи органа.

Многочисленные авторы в своих исследованиях отмечают

Таблица 2

Показатели развития плаценты к сроку гестации (по данным ультразвукового и морфологического исследования)

у женщин с ХНЗЛ в зависимости от тяжести заболевания__

Группы обследованных

Показатели Контрольная группа п = 50 ХБ БА

ХНБ п = 73 ХОБ п-52 легкое течение п-38 среднетя-желое течение п-30 тяжелое течение п-10

Ультразвуковое развитие плаценты к сроку гестации соответствие зрелости 40-80% 60—82,2% 28—53,9% 30—79% 19—63,3% 5-50%

отставание 8-16% 9—12,3% 10—19,2% 6-15,7% 6—20% 2-20%

преждевременное созревание 2-4% 4-5,5% 14—26,9% 2-5,3% 5-16,7% 3—30%

Морфологическое развитие плаценты к сроку гестации п= 10 п= 18 п=32 п=6 п=3 п=4

соответствие зрелости 9-90% 15—83,3% 20-62,5% 5-83,3% 2—66,7% 2-50%

отставание 1-10% 2-11,1% 5—15,6% — — 1—25%

преждевременное созревание — 1—5,6% 7—21,9% 1-16,7% 1—33,3% 1-25%

рост и развйтие плаценты в течение беременНосТи, нйпрйвлёй-ные на сохранение адекватного обмена между матерью и плодом. В результате в процессе беременности плацента претерпевает ряд морфологических изменений, сущность которых сводится к сближению материнского и плодового кровотоков и увеличению площади обмена.

Морфологическим отражением этих процессов является истончение к концу беременности хориального эпителия, перераспределение его ядер, увеличение площади и краевое расположение в ворсинах плодовых сосудов (Федорова М. В., Калашникова Е. П., 1986). Результатом этих изменений считается появление большого числа специализированных терминальных ворсин, содержащих синцитиальные «почки» и синцитокапиллярные мембраны (Жемкова Э. П., Топчиева О. И., 1973; СаЬегБоп С. и соавт., 1985).

В ходе исследования удалось установить, что плаценты женщин, больных ХНЗЛ, отличаются от плацент контрольной группы повышенной васкуляризацией хориального дерева, о чем свидетельствует достоверное снижение стромаль-ного компонента ворсин и увеличение объема сосудистого русла. Характерным для всех исследуемых групп было увеличение удельных объемов синцитокапиллярных мембран и количества синцитиальных «почек», что обусловлено компенсаторной реакцией ворсинчатого дерева в ответ на гемоди-намические нарушения в плаценте. Таким образом, увеличение количества специализированных терминальных ворсин позволяет говорить об относительной хронической плацентарной недостаточности с хорошо выраженной компенсаторной реакцией. Следовательно, полученные данные показывают, что плацента у женщин с ХНЗЛ за счет увеличения количества специализированных терминальных ворсин, наиболее приспособленных к обмену между матерью и плодом, компенсирует нарушения, вызванные экстрагенитальной патологией.

Проведенное эхо-морфологическое сопоставление строения 73 плацент показало полное совпадение показателей ультразвукового и гистологического критериев развития хориального дерева.

Следует подчеркнуть, что данные, полученные при пато-морфологическом исследовании плацент рожениц с ХНЗЛ, идентичны результатам исследования микроциркуляторного русла у этих женщин во время беременности. Следовательно, компенсаторная перестройка терминального отдела кровеносного русла, ускоренное эхографическое созревание пла-

центы по отношению к сроку гестаций й морфофункциональ-Ные изменения в плаценте у женщин с ХНЗЛ свидетельствуют о достаточности компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на создание оптимальных условий для развития плода.

Таким образом, результаты, полученные при анализе состояния микроциркуляции и плацентографни в динамике беременности; подтвержденные морфологически, позволили разработать критерии прогнозирования течения беременности, исходов родов, состояния плода и новорожденного у женщин с ХНЗЛ.

Основные принципы ведения беременных с ХНЗЛ заключались в разработке индивидуального плана лечебных мероприятий с учетом вариантности и тяжести бронхиального заболевания, нарушений -ФВД и степени выраженности микро-циркуляторных расстройств.

Беременные с ХБ и БА подлежали трехкратному обследованию (амбулаторно, при необходимости —1 в условиях специализированного стационара) в течение беременности.

В первом триместре — для уточнения диагноза с оценкой состояния ФВД и степени воспалительного процесса в бронхо-легочном аппарате, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности с учетом результатов обследования. Составлялся индивидуальный план ведения беременности, предусматривающий первичную профилактику обострения заболеваний (устранение факторов риска): выявление очагов хронической инфекции в верхних дыхательных путях с последующей их санацией; выявление и своевременное лечение доклинических форм позднего гестоза, угрожающего прерывания беременности, ранних признаков инфекции; профилактику и лечение острых вирусных инфекций.

Во втором триместре беременности всем женщинам проводили повторное контрольное клиническое обследование и, при необходимости, стационарное лечение заболевания легких по рекомендации пульмонолога.

Всем беременным с ХНБ и БА легкого течения проводили профилактическое лечение хронической плацентарной недостаточности в каждом триместре беременности. Лечение было направлено на повышение компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарной системы и устойчивости плода к гипоксии.

При выявлении признаков дисфункции фетоплацентарно-го комплекса, а также всем беременным с ХОБ и БА средис-

тяжёлого й тяжёлого течения проводили комплексную терапию плацентарной недостаточности, направленную на улучшение маточно-плацентарного кровообращения, нормализацию газообмена между матерью и плодом, улучшение метаболической функции плаценты. С профилактической целью и для закреплейия эффекта от проведенного курса лечение плацентарной недостаточности повторяли в 33—36 недель.

Дородовая госпитализация женщин с XH3J1 (в 37—38 недель беременности) проводилась с целью оценки-состояния патологического процесса в легких и состояния плода, для подготовки к родам и выбора рационального метода родораз-решенйя.

Роды велись в зависимости от акушерской ситуации с учетом основного экстрагенитального заболевания. Проводили адекватное обезболивание, мероприятия, направленные на повышение уровня энергетических обменных процессов в мио-метрии и улучшение маточно-плацентарного кровотока. В процессе родового акта проводили профилактику внутриутробной гипоксии плода.и комплексную терапию плацентарной недостаточности. При дыхательной недостаточности 1 степени для укорочения второго периода родов применяли рассечение промежности. Всем роженицам проводили профилактику кровотечения в III и послеродовом периодах.

Для профилактики обострения ХНЗЛ и гнойно-септических осложнений женской половой сферы родильницам, перенесшим обострение ХБ накануне родов, а также родораз-решенным операцией кесарева сечения, назначалась антибактериальная терапия.

После выписки из стационара родильницы наблюдались терапевтом и акушером в течение всего послеродового периода. Кроме того, указывалось на необходимость диспансерного наблюдения детей, родившихся от матерей с ХНЗЛ, участковыми педиатрами и проведения профилактики у них ОРВИ, пневмоний, экссудативного диатеза.

Выводы

1. Беременность усугубляет течение ХНЗЛ. В 48% наступает обострение хронического бронхита, в 42,3% — бронхиальной астмы. При обострении ХНЗЛ установлено нарушение функции внешнего дыхания с преобладанием обструк-тивных форм дыхательной недостаточности умеренной степени.

2. ХНЗЛ у беременных сопровождается Изменением фуйй-. ционального состояния микроциркуляции и компенсаторной

перестройкой терминального отдела сосудистой системы.

3. Установлено, что обострение ХНЗЛ в 82,2% способствует угрожающему прерыванию беременности и завершается преждевременными родами у 18,7% женщин.

4. Беременность (16>2%) и роды (22,9%) у женщин с ХНЗЛ протекают с выраженными симптомами хроничё-ской внутриутробной гипоксии плода и новорожденного.

5. Частота осложнений беременности и родов у женщин с ХНЗЛ находится в прямой зависимости от тяжести и варианта бронхо-легочного заболевания, степени нарушения функции внешнего дыхания и микроциркуляторных изменений. При хроническом обструктивном бронхите и бронхиальной астме среднетяжелого и тяжелого течения их частота превышает в 2—3 раза соответствующие показатели в группах с легким течением заболевания.

6. Для женщин, страдающих ХНЗЛ (судя по данным ультразвуковой плацентографии), характерен более ускоренный процесс эхографического созревания плаценты по отношению к сроку гестации, что является, по-видимому, относительно благоприятным, компенсирующим фактором развития плода.

7. Послеродовый период больных с ХНЗЛ в 16,1% сопровождается обострениями заболеваний легких и повышенной гнойно-септической заболеваемостью органов половой сферы.

8. Морфологически установлено, что фетоплацентарный комплекс у беременных с ХНЗЛ характеризуется развитием хронической относительной плацентарной недостаточности с выраженными компенсаторно-приспособительными реакциями в ее структурах.

9. У новорожденных от матерей, больных ХНЗЛ, отмечается повышенная заболеваемость экссудативным диатезом (23,9%) и ОРВИ (17,3%). Последнее позволяет в системе диспансерного наблюдения в условиях детской поликлиники выделить этих детей в группу высокого риска по повышенной заболеваемости различного генеза.

10. Система лечебно-профилактических мероприятий в отношении беременных, больных БА и ХБ, должна включать в течение всей беременности их диспансерное наблюдение в поликлинике с привлечением акушера и терапевта (пульмонолога). Необходимо трехкратное (т. е. в каждом триместре) обследование и лечение в отделении патологии беременности

с прогнозированием исхода родового акта и выборам наиболее рационального метода родоразрешения, в последующем — наблюдение за родильницей и новорожденным в поликлинике акушером, терапевтом и педиатром в течение всего послеродового периода (активный патронаж 1 раз в неделю).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диспансерное наблюдение за беременными женщинами с ХНЗЛ должно осуществляться в условиях поликлиники совместно акушером и терапевтом (пульмонологом) и в послеродовом периоде.

2. В диспансеризацию беременных с ХНЗЛ следует включить устранение факторов риска обострения заболевания, выявление очагов хронической интоксикации в верхних дыхательных путях с последующей их активной санацией, профилактику и лечение острых вирусных инфекций.

3. Целесообразно выделение беременных с ХНЗЛ в особую группу с еженедельным амбулаторным наблюдением, выявление и своевременное лечение доклинических форм позднего гестоза, угрожающего прерывания беременности, ранних признаков инфекции.

4. Беременным с ХНЗЛ показана трехкратная госпитализация в отделение патологии беременности: в 1 триместре — для полного обследования и уточнения диагноза с оценкой состояния ФВД и степени воспалительного процесса в брон-хо-легочном аппарате, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности с учетом результатов обследования, составления индивидуального плана ведения беременности; во II триместре — для контрольного обследования и лечения заболевания легких по рекомендации терапевта (пульмонолога); в 37—38 недель беременности — для оценки состояния патологического процесса в легких, состояния плода и выбора рационального метода родоразрешения с учетом тяжести ХНЗЛ.

5. Беременным с ХНЗЛ в каждом триместре беременности необходимо проводить профилактическое лечение хронической плацентарной недостаточности. Последнее должно быть направлено на усиление компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарной системы, способствующих повышению устойчивости плода к гипоксии.

6. Родоразрешение женщин с ХНЗЛ желательно проводить в условиях специализированного родильного дома, обес-

печенного квалифицированной терапевтической (пульмонологической) службой. Роды у беременных с ХНЗЛ предпочтительно вести через естественные родовые пути. При дыхательной и легочно-сердечной недостаточности методом выбора является родоразрешение операцией кесарева сечения.

7. Для профилактики обострений ХНЗЛ и гнойно-септических осложнений женской половой сферы всем женщинам необходимо в послеродовом периоде, а также после операции кесарева сечения проводить комплексную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия.

8. Детей, родившихся у женщин с ХНЗЛ, необходимо выделить в группу повышенного риска по развитию ОРВИ и экссудативного диатеза. Последнее требует дифференцированного подхода к диспансерному наблюдению и проведению реабилитационных мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клиническое течение беременности и родов при ХНЗЛ у работниц промышленных предприятий//Эпидемиология неспецифических заболеваний легких, реабилитация и диспансеризация больных — работников промышленного и сельскохозяйственного производства. Труды Саратовского медицинского института. — 1986. — С. 119—122 (соавт. Сумовская А. Е.).

2. Задачи акушеров и терапевтов женских консультаций в предупреждении осложнений у беременных с неспецифическими заболеваниями лег-ких//Лечение, неотложная помощь, профилактика неспецифических заболеваний легких. Труды Саратовского медицинского института. — 1988. — С. 159-160.

3. Показания к хирургическому родоразрешению н особенности течения послеродового периода у больных неспецнфическими заболеваниями легких//Заболевания легких специфической и неспецифической природы. Труды Саратовского медицинского института. — 1989. — С. 142—144.

4. К вопросу о течении беременности и родов у женщин, страдающих бронхиальной астмой//Сборник научных работ (Выпуск 11). — Саратов, 1990. — С. 196—197 (соавт. Спиридонова С. В.).

5. Особенности течения беременности и родов у женщин с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Учебно-методические рекомендации.— Саратов, 1991. — С. 23 (соавт. Чехонацкая М. Л., Алексеев И. А., Сумовская А. Е., Степанов С. А).

6. Ведение беременных с обструктивными заболеваниями органов дыхания//Медицинская наука — практическому здравоохранению. Сборник научных трудов Саратовского медицинского института. — 1989. — С. 79—81 (соавт. Бухарова Л. А., Вахламова И. В.).

7. Течение беременности у больных бронхиальной астмой//Медицин-ская наука — практическому здравоохранению. Сборник научных трудов Саратовского медицинского института. — 1989. — С. 114—117 (соавт. Спиридонова С. В.).

8. Некоторые морфологические особенности плацент больных, страда-эщих бронхиальной астмой//Тезисы докладов 5 научно-практической конференции «Молодые ученые — практическому здравоохранению». — Красноярск, 1990. — С. 1—2 (соавт. Алексеев И. Л.).

9. Реабилитация больных бронхиальной астмой (опыт совместной ра-юты пульмонолога, акушера-гинеколога и педиатра) //Тезисы докладов -го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. — Челябинск, .991. — С. 270 (соавт. Косыгина А. М„ Миловапова Т. Н.).

10. Морфофункциональные особенности плацент у беременных, стра-1ающих бронхиальной астмой//Мать — плацента — плод. Сборник науч-1ЫХ трудов Саратовского медицинского института. — 1992. — С. 168— 173 (соавт. Алексеев И. А.).

11. Гемореологическпе аспекты диагностики в терапии и пульмоноло-•ии//17 Международный Региональный Симпозиум по реологии. — Саратов, 1994. — С. 166 (соавт. Кириллов М. М., Ямчук Ю. И., Каже-;ин О. А., Решетников В. А., Костина А. М., Журавлева Т. А., Шапо-¡алова Т. Г., Здробилко Л. И., Шунова Т. А., Тетеревяткина Т. А., При-:яжнюк И. В., Шепелепко А. Ф„ Шашина М. М.).

:Подп. к печ. 20.12.94. Печ. л. 1,25. Тираж 100.

ГП «Полиграфист», Саратов, пр. Кирова, 27.

Заказ 1003.