Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфофункциональные изменения последа у беременных, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ®СФСР САРАТОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗПЛЛ1Е"!И МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи АЛЕКСЕЕВ ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 618.36—091:316.24—033.12 (04)

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕДА У БЕРЕМЕННЫХ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЁСКЮШ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

14,00.15 — Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРА Г О» — 1901

)

Работа выполнена в Саратовском ордена Трудового Красного "■ Знамени медицинском институте на кафедре патологической анато-/ мии педиатрического факультета.

(

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук,- .профессор С.А.Степанов • *

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.В.Архангельский,, доктор медицинских наук, профессор Г.И. Кравцова.

Ведущая организация: НИИ АМН СССР Морфологии человека Защита состоится " 199 г. в • часов

на заседании специализированного Совета К 084.37.02 Саратовского ордена Трудового Красного Знамени медицинбкого института (410601, г. Саратов, ул. 20 лет ВЛКСМ; д. 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

, I

Автореферат разослан . 199 ' "г :

Ученый секретарь специализировайного совета, доктор медицинских наук,

профессор П.А.БЕЛЯЕВ

Г'-iii' |ктуальность темы. Интерес к изучению XH3JI и связанных с 'ними проблем в большей мере определяется ростом заболеваемости з последние десятилетия, что обясняют загрязнением атмосферного воздуха, распространенностью курения, значительной частотой острых бронхитов и пневмоний, вызванных гриппозной- и другой инфекцией, изменением реактивности организма . (Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Ворохов А.И., 1S8S5).

Хронические яеспецифичэские заболевания легких пироко распространены среди взрослого населения (Кокосов А.Н., Александрова Н.И., 1980; ПутоЕ й.Е., Федосеев Г.Б., 19*74; Сергеев В.А., 1981), занимая в структуре заболеваемости -четвертое место (Алейникова В.Ф., Кокосов А.Н., 1982), в-том числе и среди женщин детородного возраста.

3 настоящее зремя эта патология ежегодно увеличивается на . 4-7 % , что не свидетельствует в пользу сообщений (Сидорова Л.Д. и соавт., 1984; Хамидов М.Х., Фаттаев Ш.М., 1986) о небольшой их доле (1-3 %) в структуре патологии беременных. •

ХНЗЛ представляют""серьезную опасность' для'развивающегося плода (ЗакИ.Р., Шаповалова В.Я., Смекуна Ф.А., 1985; Кошелева К.Г., Лопатина В.А., 1981; FialoYa V., et al., 1976), течения' беременности, родов и послеродового периода. . Они увеличивают частоту акушерских осложнений, повышают перинатальную и материнскую смертность (Пярвизи Н.И., 1986).

На сегодняшний день охрана здоровья матери а ребенка приобретает ссобую актуальность в сгете задач по снижению детской и материнской смертности. Большую роль в решении ото проблемы ;:грает совершенствование системы специализированной аку-.шерско-гзнекологическОй помощи. Приоритетное значение в этой области естественно принадлежит разработке основ профилактики

патологии женщин, включающей в себя научное обоснование поэтапности перехода к всеобщей диспансеризации с учетом региональных особенностей, определения объема и методов динамического наблюдения за ее здоровьем и состоянием плода, разработку критериев оценки эффективности диспансеризации беременных, гинекологических больных и беременных с различной экстрагенитальной патологией (Савельева Г.м., Черааков Т.Б., 1S67).

В настоящее время постоянно возрастает число беременных с экстрагенитальной патологией, у которых раньше наступление беременности считалось невозможным или противопоказанным . И если беременным с сердечно-сосудистой, почечной патологией, сахарным диабетом,, гипертонической болезнью и некоторыми другими видами экстрагенитальной патологии отечественными и зарубежными исследователями уделяется достаточно внимания, то такая обширная патология как хронические неспецифические заболевания легких у беременных и их влияние на плод освещена недостаточно и в основном в работах клинического характера (Вольфсон Э,К., 1973; Ефремов С.Н, 1988; Зак И.Р., Шаповалова В.Я., Смекуна Ф.А.,1985; Кошелева Н.Г., Лопатин В.А., 1981; Парвизи Н.И., 1986; Сорокин A.A., 1985; Шехтман М.М., Бархато-ва Т.П., 1982; BahnaaS.L., Bjerkedal T., 1972; Noble P.W., Lavee A.E., Jacobs H.M., 1988; Swiet M., 1979; Weinstein A.M., et al., 1979).

Многочисленные наблюдения и исследования последних лет показали, что при определенных условиях, внутриутробно развивавшийся плод подвержен влиянию самых различных эндогенных и экзогенных факторов, существенно нарушающих развитие и дифферен-циропку его органов и систем.

Среди факторов, предрасполагающих к возникновению патологии

плода и новорожденного, большое значение имеют заболевания ро-п дитэлей, причем у детей нередко возникают расстройства тех op- \ ганов и.систем, которые были поражены у матери (Сорокин A.A.. 1S85; Цирельнико&Н.И., Цирельникова Т.Г., 1987).

Несомненно,большую роль в этом играют наследственные факто- . ры (Дидковский H.A., Дворецкий Л.И.-, 19Э0; Тернер-Уорвик М., ■ 1882), однако, в патогенезе внутриутробно формирующихся заболеваний, важное значение имеет морфо-функциональное состояние плаценты и других провизорных органов плода, участвующих в обеспечении его гомеостаза (Шилов С.Н., 1983). " "

Ключевая роль плаценты в процессах роста и формирования плода связана с ее многочисленными функциями, обеспечивающими -взаимодействие зародыша с внешней средой - организмом матери, с одной стороны, и с другой —органами и тканями плода, во многом определяя гистофизиологию данного провизорного органа, . а также непосредственное участие плаценты в патогенезе внутриутробно формирующейся патологии. ... v\ Инфекцинные заболевания .матери оказывают- неблагоприятное влияние на. плод как путем непосредственного проникновения к нему возбудителя, тая и посредством токсического воздействия на фетоплацентарный комплекс, что нередко приводит к структур-~ ~ным изменениям плаценты с существенными нарушениями ее функций (Гармашева В.И.Константинова H.H.,: 1978;. Савельева Г.М., 1987; Gerhard Г.,: Runnebaum В.г 1981; Horker W.W., Ohlendorf В., 1979; Hovata 0., Lipasti A., Rapóla'.Г., Karj alai rien 0.^ . 1983; ReinffenstuhL G^, Slaudech. A., Labacherk., 1980)." Причем морфологические изменения, выявляемые в тканях плаценты, нельзя отождествлять с "понятием плацентарная недостаточность 1.. ". Целесообразнее эти изменения интерпритировать как.. - пор- -.

• фо-функциональные, отражающие результат сложной реакции фетоп-лацентарной системы на патол^ическое состояние материнского, организма (Калашникова Е.П., Федорова М.В., 1979; Цирельников. H.H., Цирельникова Т.Г., 1987). При этом, как правило, наблюдается комплекс. нарушений функций ."общего" назначения -обеспечение плода питательными веществами и выведение или дезактивация продуктов метаболизма, а также функций "специального" назначения, . способствующих развитию и дифференцировке отдельных органов и тканей плода, лежащих в основе патологии плода и новорожденного (Цирельников Н.И., Цирельникова Т.Г., 1987).

Для внутриутробного периода развития характерен, наиболее интенсивный рост по сравнению с другими периодами онтогенеза. Это обстоятельство имеет определяющее значение при обяснении высокой чувствительности плода к патологии матери и действию . несших факторов на ее организм (Купер М., Лоутон А., 1977; , Яховцова А.Ф. и соавт., 1990).

Важность вышеизложенного, а также отсутствие работ, посвя--•данных морфологическому изучению плаценты при хронических . неспецифических заболеваниях легких, послужила поводом для настоящего исследования с комплексным подходом, включающим структурный морфо-стереометрнческий метод в совокупности с корреляцинным анализом, а также изучение гистохимического и эхографического состояния плаценты.

В настоящее время в НИИ морфологии человека АМН CCCF создана и осуществляется целевая программа "Патология плаценты и органов новорожденного", входящяя в состав НИР Всесоюзной проблемной комиссии "Патологическая анатомия и патогенез важ-н^Зггих заболеваний человека". Настоящее исследование является;

. ' - . . ... ^ - 5 ~ '

одним из разделов этой программы. . • - •

Цель и задачи исследования. Изучить структурные изменения плацент у беременных,страдающих хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. -- - : V-Для-решения поставленной' задачи, предполагалось решитб следующие задачи: . ,

; 1. Определить морфо-функциональное состояние плаценты, при ., наличии у матери •хронического неспецифического заболевания легких. -. -. -..г"'".';'

2. Изучить морфологические- критерии плацентарной недоста-_ точности при хронических неспецифических заболеваниях легких. -3.. Провести гиетоэнзиматическое- исследование плаценты.'при различных, видах хронических неспецифических заболеваниях легких у матери, . " - ' -4;-Провести системный анализ, основанный- .на- гистологи--ческих, гистохимических, гистоэнзиматическихи.ыорфо-стересн метрических методах исследования плацент, с- целью изучения . динамики ; коррелятизнъгс~ " взаимосвязей в плаценте- при- хронических -.неспевдфических. заболеваниях- легких у. матера/" ^

5",.: Осуществить сопоставление данных:,.. полученных при-ыорфо--логическом гисслёдовании^.сг результатами; ультразвуковой- диагностики . состояния плаценты.при данной экстрагенитальной пато-'логии матери.. ; • .'• '"-•■."."-- ". • * - : ' ;

Научная , новизна.. . Впервые. освещена, комплексная морфологическая -и- .эхографическая оценка плаценты" при беременности осложненной' хроническим- неспецифическим: заболеванием' лёгких^ . .

■ Изучены морфо-функциональные, гистохимические-, гистоэнзиыа--.' тические и мофометричёские.особенности центральной, парацент-ральной и краевой зон плацент при бронхиальной астме и:.: -хронн-

чеоком бронхите.

Проведено сопоставление морфологических и эхографических результатов исследования.

Практическая ценность работа. Результаты наших исследований позволят оценить морфо-функциональное состояние плаценты при различной форме и степени тяжести хронического неспецяфическо-го заболевания легких, уточнить патогенетические механизмы плацентарной недостаточности при беременности, осложненной . хроническим неспецифическим заболеванием легких.

Материалы работы являются теоретическим обоснованием для создание мер по профилактике в антенатальном периоде и выделения детей, развивающихся в условиях различной степени недостаточности плаценты, в группу повышенного риска по заболеваниям легочного аппарата, а также предпосылкой для-разработки научно-обоснованных лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию и стабилизацию компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте при ее недостаточности в условиях беременности^ ослож-. ненной хроническими неопецшуическими заболеваниями легких.

При сопоставлении данных морфологических и стерео-гистомет-' рических исследований с данными ультразвуковой диагностики появляется возможность улучшить оценку внутриутробного состояния и развития плода, с последующим прогнозированием структурно-метаболического состояния плаценты при последующих беременностях с целью своевременного предупреждения неблагоприятных воздействий экстрагенитальной патологии матери и применения соответствующей лечебно-профилактической коррекции нарушенных функций плаценты.

Результаты исследования могут оыть применен« в патологоана— тг-4'лч«ской практике -для улучшения качества клинико-анатоми-

ческого анализа причин анте- и постнатальной смертности при ..экстрагениталыюй патологии матери.

Совместно с кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского медицинского института в адаптированном виде материалы диссертации внедрены в форме учебно-методических рекомендаций. ' ,

■Данные, полученные в ходе исследований, используются при-чтении' лекций н практических занятий на кафедрах патологической анатомии, а также акутсерства и гинекологии педиатрического факультета. -

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронические неспецифические заболевания легких, сопровождаются острой или хронической гипоксией, ведущей к струк-.турной перестройке плаценты, направленной на создание оптимальных условий питания и развития плода.

2. Хроническая относительная ■плацеятарлзл ледсстгточность плаценты, развивающаяся при наличии у матери хронического бронхита или бронхиальной астмы, свидетельстгуст с тоу, что ее функциональные возможности находятся в постоянном напряжении и при неблагоприятных условиях компенсация мояет смениться декомпенсацией с неблагоприятным прогнозом для плода.

3. Развивающаяся при различной генитальной и эКстрагени-- тальной патологии матери хроническая- относительная плацентарная недостаточность занимает ведущую роль в нарушении развития и формирования плода, з связи с отим необходима комплексная оценка выраженности компенсаторно-приспособительных реакции в плаценте, способствующая успешному прогнозированию течения бе-ргмгяностя и родоа. ' •" •

Мат-ряалы иэлсгеяы и об^улдены; на '£ ааучно-пролтн-чеикой

конференции "Молодые ученые - практическому здравоохранению" (г. Красноярск, 1990), объединенном заседании кафедр патологической анатомии педиатрического факультета, акушерства и гине-. кологии лечебного и педиатрического факультетов (г. Саратов, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав: обзор литературы, 6 разделов собственных исследований, обсуждения полученных результатов; выводов, списка литературы, Еключающего 115 отечественных и 82 зарубежных источника. Текстовая часть изложена на страницах машинописи. Работа иллюстрирована 50 микрофотографиями и 16 таблицами. •

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ

Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленных задач использованы 93 наблюдения беременности, закончившиеся в 89 случаях срочными родами» в 1 случае преждевременными родами, в 2 - запоздалыми родами и з 1 случае операцией кесарево сечение при сроке беременности в 40 недель. Морфологическому исследованию подвергались рожденные плаценты от 63 женщин, страдавших до и во время беременности хроническим бронхитом и бронхиальной астмой н в 30 случаях с физиологически протекавшей беременностью.

Основную группу составил материал, полученный от 63 женщин, страдавших хроническим неспецифическим заболеванием легких. В группу сравнения вошли 30 случаев с физиологически протекавшей временностью. Основная группа была разделена на две: первую составили 13 беременных с бронхиальной астмой, а вторую - 50 беременных с хроническим бронхитом. Исследованию не подвергались случаи, еолж в период обострения эгетрагеннталъной ппто-

логин матери проводилась этиологическая и патогенетическая те- -' рапия этого заболевания, а также при присоединении вторичной вирусной или бактериальной инфекции с соответствующими клиническими проявлениями.

При анализе историй беременности и родов учитывались данные акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов, их осложнения и особенности, а также клиническая оценка-экстрагенитальной патологии матери.

Группу с бронхиальной астмой составили случаи икфекцион-но-аллергической формы. Продолжительность болезни в среднем _ составила во всех группах от 5 до 10 лет. -

На основании полученных данных 1" и 2 группы были разделены -.по тяжести патологического процесса, каждая еще на две.

В 1 группу вошли 6 больных бронхиальной астмой с легхим течением, . во 2 группу - 7 больных бронхиальной астмой с тяжелым и. среднетяжелым течением, 3 группу составили 18 больных с простым хроническим бронхитом и 4 группу - 32 больных* с обструктивным бронхитом" и предастмой.

Гестационныи срок определялся по дате последних менструаций матери (число недель от первого дня последних месячных до рождения) по данным объективного наблюдения за беременной в женской консультации (учет срока беременности при первой явке и дальнейшем развитии плода, определяемое по величине матки ) я составил 38-40 недель в"-13 наблюдениях беременных с бронхиальной-астмой (20,06 %) и в 47 наблюдениях"беременных с хроническим бронхитом (74,50 %), а также- 35-38 недель в 3 случаях (5,44 %) н группе с хроническим бронхитом."

Антропометрические 'данные родившихся живых доношенных- детей '-приведены в таблице IV

Группы! Срок | Масса тела

| геста-|

I |

|ции нед|

( г )

Шлина тела ! ! ( см ) !

Окружность 'ОЛОВЫ (см)

1 БА : 38-40 ¡3550,00+67,08 51,78+0,28; 35,00+0,63

| I ' !

2 БА ; 38-40 ¡ 3228,57+122,89 50Л1+0..511 34,00+0,89

■ I

3 ХБ ! 38-40 '3570,31+77,93 . ,34+0,32 35,31+0,23

Количество наблюдений

18

4 ХБ . 35-36 2566,0+402,76 | 47,66+3,31; 32,33+3,09 3

38-40 3230,.55+98,94 | §0,16+0,49 34,66+0,50; '29

! |

5 СР ; 38-40 3495,0+166,67' {$,18+0,24; 35,40+0,31' 30

Для оценки состояния плаценты в динамике беременности использовалось ультразвуковое сканирование. Исследование проводилось по Сгаппиш Р.А.Т. и о^авт., 1979 г.

Исследование последов осуществлялось в первые три' часа после. родов в соответствии с требованиями стандартизированной программы, предложенной на научном Совете по морфологии человека при Президиуме Академии медицинских наук СССР в 1984 году (Милованов А.П., Брусиловский А.И., 1986).

После макроскопического исследования измерялись следующие органометрические показатели: 1) масса плаценты в (г) без оболочек и длинной пуповины не более 1см; 2) объем в (мл) по вы-, тесненной воде в мерном цилиндре; 3) площадь в (см ) материнской поверхности по ее отпечатку на бумаге; 4) рассчет пла-.

- 11 -

центарно-плодового коэффициента (ППК).

Для стереогистометрического исследования, вне зидимых патологических очагов,вырезали по 2 кусочка ткани из центральной,, парацентральной и-краевой зон плаценты. Затем из них готовили препараты,окрашенные гематоксилином-эозином, которые служили для определения припомощи вмонтированной в окуляр микроскопа 20-точечной сетки и рабочем увеличении хЗОО удельных объемов . следующих морфофункцнональных частей плаценты: хориальной . пластинки (ХП), базальной пластинки (БП), межворсинчатого пространства (МБП), материнского фибриноида (МФ), стромы ворсин, плодового фибриноида (ПФ), сосудистого русла всех ворсин, эпителия, синцитиальных почек (СП), синцитиокапилляр- . ных мембран (СКМ), периферического трофобласта (ПТ) и объема микропатологии, учитываемого в едином показателе (Пат).

Дополнительные данные о диаметре терминальных ворсин и их сосудов получали при помощи установки измерения линейных размеров . Данные морфометрических исследований обработаны методами вариационной статистики с выявлением внутриорганных корреляций полученных показателей как внутри исследуемых. групп, так и между ними (Лакин Г.Ф., 1980). Межгрупповые корреляционные связи определялись, с помощью критерия Пирсона, а коэффициент корреляции вычислялся по формуле,предложенной Кактурским Л.В. 1980 г. При анализе учитывались только достоверные связи.

Статистическая обработка и корреляционный анализ выполнены на микро-ЭВЫ ДБК" 3.3 с использованием стандартного пакета программ статобработки с учетом схемы количественной обработки по программе "Патология плаценты и органов ', новоровденного"

После фиксации в 10 % нейтральном формалине, и заливке- в па-

рафин из блоков готовили препараты, которые в последствии подвергались гистологическому изучению с описанием процессов качественного характера и их фотосъемкой. Для этого срезы толщи- . ной 5-7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван Гизону, Фельгену, Маллори, Браше, толуидкновым синим, конго-рот и г^кциан-виолетом, импрегнировали азотнокислым серебром по Норупу. а также проводили ШИК-реекцмз.

С целью получения дополнительной информации об исследуемых плацентах производилось их гистоэнзиматическое исследование. Для этого образцы плаценты сразу же после родов замораживали пропаном, охлажденным жидким азотом , а затем помещали для хранения . . в сосуд с жидким азотом (Алещенко И.Е., 1986). После замораживания в криостате готовили срезы толщиной до 10 мкм, на которых гистохимически выявлялим следующие ферменты ; основные ферменты цикла Кребса сукцинатдегидрогеназу (СДГ) - 1.3.99.1; малатдегидрогеназу (МДГ) - 1.1.1.37; гликолиза лактатдегидрогйназа (ЛДГ) - 1.1.1.27; пентозного цикла глюкозо-6-фоефатдегпдрогеназа (Г-6-ФДГ) - 1.1.1.49; ферменты, осуществляющие транспорт электронов - никотинаиидаденкндинук-леотэд- и никотинамидадениндинуклеотидфосфатдиафоразы (НАД- и НАД$-даафоразы) - 1.6.99.1; моноаминоксидазу (МАО) - 1.4.3.4; кислую и щелочную фосфатазу (К$) - 3.1.3.2.; (ЩФ) - Зл.3.1.

Активность и КФ определялась по методу Берстона (Берстон 1 1965), МАО - методом Луппа (Луппа X., 1980) и дегидрогеназ — тетразолиевыми методами (Лойда 3., 1934). Обязательным для всех ферментом было проведение контроля специфичности.

Оценка полученных результатов, производилась полуколичественным методом.'

- 13 -

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Перед началом обсуждения полученных результатов, следует отметить, что при всей актуальности затронутой проблемы, в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные,, отражающие вопросы патоморфологии плацент при хронических неспецифических заболеваниях легких.' Работы, в которых беременность рассматривается в сочетании с ХНЗЛ, в основном, имеют клинический характер и посвящены, в большинстве случаев, беременным с бронхиальной астмой (Bahnaa 3.L., Bjerkedal T., 1972; Noble P.W., Lavee A.E., Jacobs М.Ы., 1988; Weinstein A.M., et al., 1979).

Состояние плода во время беременности и родов во многом зависит от способности плаценты поддерживать на достаточном уровне свои функции. При осложненной беременности эта способность определяется уровнем компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте (Калашникова Е.П., 1988;. Федорова М.В.. Калашникова Е.П., 1988; Estel С., Schiel G., 1984).

Органометрические показатели плацент основных групп, полученные на первом этапе исследования последов, были незначительно увеличены по отношению к группе сравнения. Исключение составили масса и объем .плацент. 2 группы, которые, наоборот, характеризовались уменьшением этих показателей, В связи с этим ППК в исследуемых группах оказался больше, а во второй меньше, чем в группе сравнения. ,

Отличия между исследуемыми группами и группой сравнения при макроскопическом осмотре сводились к тому, что плаценты первой а второй групп а 53,48 % случае имели неправильную ферму. Для групп с хроническим бронхитом этот процент составил 53. Плод-

ные оболочки плацент исследуемых групп в ряде случаев имели тусклый, серовато-зеленый цвет, чего не наблюдалось в группе сравнения. Материнская поверхность групп с бронхиальной астмой, и хроническим бронхитом отличалась в большинстве случаев слабо выраженной дольчатостью, наличием на ней округлых плотных белесоватых образований, а также неоднородностью окраски ее поверхности и пестротой ткани на разрезе.

Анализ органоцетрических показателей плацент при бронхиальной астме и хроническом бронхите не выявил достоверности этих отличий, а некоторое увеличение показателей, по-видимому, объясняется выраженной компенсаторной реакцией функционирующих частей плаценты. .

Микроскопическое изучение плацент позволило выявить

i

гистоструктурные отличия органа при бронхиальной астме и хроническом бронхите,

^Многочисленные авторы в своих исследованиях отмечают рост и развитие плаценты в течение беременности, который направлен на сохранение адекватного обмена между матерью и плодом. В результате в процессе беременности плацента претерпевает ряд морфологических изменений, сущность которых сводится к сближению материнского и плодового кровотоков и увеличению площади обмена.

Морфологическим отражением этих процессов является истончение к концу беременности хориального эпителия, перераспределение его ядер, увеличение площади и краевое расположение в ворсинах плодовых сосудов (Федорова М.5., Калашникова Е.П., 1386; Fox Н., 1978). Результатом этих изменений считается появление большого числа специализированных терминальных ворсин, сг'?р*ащих . синцитиальные "почки" и сянцитио-капиллярные мемб-

Р8НН (Шемкова З.П., Топчиева О.И., 1973; СаЬегзоп С. еЬ а1., 1985).

Морфологические исследования были объективизированы при помощи морфометрии, а также сопоставлены с данными ультразвукового исследования плаценты з конце беременности.

Гистолигические и гистохимические отличия исследуемых плацент хорошо выявлялись после стереогистометрического исследования. и анализа полученных данных. Анализ этих данных проводился с учетом различий морфо-функциональных характеристик центральных, парацентральных и краевых зон плаценты (Калащни-. кова Е.П., 1985).

Удельный объем межворсинчатого пространства 1 и 2 исследуе- • мых групп имел тенденцию к увеличению, наиболее выраженную в краевых зонах на 1,38 % и на 2,0 %, соответственно. Объем межворсинчатого пространтсва в 3 й 4 группах достоверно уменьшался в центральных на 2,11 # и 3,37 %, а также в парацентральных зонах на 1,7 % и 2,74 %, соответственно. Увеличение объема межворсинчатого пространства в краевых зонах первых двух групп, свидетельствует о том, что основные изменения в плаценте, связанные с экстрагенитальной патологией матери и ответная реакция на них; происходят в центральных и парацентральных зонах. Уменьшению этого показателя в 3 и 4 группах способствовало большое количество компактно расположенных терминальных ворсин, с гиперплазией сосудов и большим количеством синцитиальных "почек", а также наличие нефункционирующих ворсин, склеенных фибриноидом.

Стромальный компонент ворсин во всех исследуемых группах оказался снижен, причем наибольшее уменьшение выявлено в центральных и парацентральных зонах групп с бронхиальной астмой. В

первой группе на 7,79 % и 7,49 %, а во второй на 6,1 % и 7,87 %,. соответственно. Более отчетливо, чем в группе сравнения,, проявляется в исследуемых группах увеличение объема сосудисто-, го русла, особенно, в парацентральных зонах. Указанные изменения обусловлены ■ гиперплазией и гипертрофией терминальных ворсин, вплоть до очагового ангиоматоза. Подобные изменения

—- " - ™ • 1ЛШП<1| III />П1./1ШЛ111Г ипплш In AmiintfAnm ПЛЛП.ЛППЛ TIW » О

VUftV-aílO nn^L Hïtil CID lupcimil , iwiv^íac UlUCUUVl tlSJJlUJl^Clií^ «Л ü vi

триместре'при хронической плацентарной недостаточности и считают, что резервные возможности измененных подобным образом ворсин весьма ограничены к нередко приводят к геморрагическим нарушениям (Радзинский В.Е., СмалькоП.Я., 1987; Федорова М.Б., Калашникова.Е.П., 1986; Fox Н., 1886).

Почти двухкратным увеличением объема материнского фибрииои-да в центральной и краевой зонах группы с бронхиальной астмой резко отличались как от группы сравнения, так и от групп с хроническим бронхитом. . _

Образованию фнбриноида в плаценте способствуют такие факторы как наличие большого количества тромбопластина в плацентарной ткани (Скипетров В.П., 1968), высокая фибриногенсинтезиру-ющаз способность плаценты (Бижан У.И., 1970), а также своеобразие гистоф-изиологии щеточной каймы синцитио-трофобласта, объ-еденяющего функции иммунологической маскировки и предотвращения пристеночного фибринообразования. Поэтому повреждение синцитиотрофобласта быстро приводит к образованию фибрина в месте дефекта (Цирельников Н.И., 1977). Образуясь, фибринонд,с одной стороны предотвращает поступление в кровоток матери плацентарных и плодовых антигенов, с другой стороны, гуморальную и кле-' точную "атаку" матери против зародышевых тканей (Волкова Л.С., ÍP70; Михайленко Е Л". ; ' ■ Чернета М.Я., 1988; Цирельников Н.И., ;

1977; Цирельников Н.И., 1980)."Этот вывод подтверждают иссле- • • дования, выявившие в отложениях фибринояда, образованного на поверхности ворсин значительного количества Ig G, Ми С-имму-нопротеиков (Otaka Y., Vlatanabe Y., 1974; Faulk W.R.'et al., 1975).

По объему эпителия также наблюдалась, разница в отличиях исследуемых групп-от группы сравнения. Так, в первых двух-■ группа:-: наиболее выраженное уменьшение объема эпителия наблю- . далось в парацэнтральных зонах, что в своп очередь частично компенсировалось увеличением объемов синцитиальных "почек" во _ всех зонах плацент. Уменьшение удельного объема эпителия в 3 и 4 группах не было таким выраженным как в группах"с бронхиальной астмой, однако, увеличение объема синцитиальных "почек" >

•носило такой же характер.

Принимая во ::т:фехиаонн-э-?ллергя^еский характер

бронхиальной астаы а 1 я 2 группе-,.. можно предположить,, что хс-риальный эпителий, контактирующий с материнской кровью, первым принимал на себя воздействия экстрагенитальной патологии матеря. Ка повреждение эпителия-при этом указывает увеличение в этих группах удельного объема материнского фибрияоида, как известно, ликвидирующего дефекты хориального эпителии (Федорова

- М.В., Калашникова ЕГ.П., 1SS6;. Otaka Y., Watanabe Y., 1974) . ~ Связь с парацентраль.чыыи зонами мы объясняем тем; что центральные н парацентралыше зоны находятся под максимальной нагрузкой в течения беременности. ' •.

Характерным для" всех ясследуемых групп' было увеличение

- удельных объемов синцитко-капиллярных меибран, более выражен? ное в парацентральных'зонах алацент.

Увеличение количества синцитиальных "почек", и синцитио-ка-

пиллярных мембран обусловлено компенсаторной реакцией ворсинчатого дерева в ответ на гемодинамические нарушения в плацен- . те, с появлением в срезах незрелых промежуточных ворсин, ред-. ких эмбриональных и склерозированных ворсин, являющихся при большом их объеме морфологическим признаком незрелости ворсинчатого дерева и плацентарной недостаточности (Калашникова Е.П., 1S88; милованов Л.П., Захарова O.D., Í988). Однако, во всех исследуемых группах объем незрелых ворсин не является доминирующим, а преволирование в срезах специализированных терминальных ворсин позволяет говорить об относительной хронической плацентарной недостаточности с хорош выраженной компенсаторной реакцией (Степанов С.А. и соавт. 1988; Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1888).

Основываясь, на снижении объема периферического Трофобласта во всех исследуемых группах, можно заключить о снижении эндокринной функции плаценты,..однако такое предположение невполне обоснованно, потому что периферический трофобласт в группе сравн ния чаще всего находился в состоянии дистрофии. Периферический трофобласт в основных группах по морфологическим-признакам выглядел функционально зрелым, следовательно, при компенсации происходило пролонгирование эндокринной функции плаценты на последних неделях беременности (Радзинский В.Е. Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1886; Fox Н., 1988).

Объемы микропатологаи в исследуемых группах отличались в сторону увеличения по отношению к группе сравнения. Среди них выделялись хронические и острые инфаркты, воспалительные изменения хориальной пластинки, кровоизлияния в межворсинчатое пространство и ворсинчатые тромбы на базальной, пластинке. Строгого зонального' распределения микропатологаи в плацентах

основных групп не отмечалось. Гемореологические нарушения в плацентах объясняются уменьшением медворсинчатого прост-• ранства, редукцией в ряде ворсин плодовых сосудов, фибриноид-ным некрозом стенок спиральных артерий и увеличением в группах с бронхиальной астмой отложений материнского фибриноида.

Гистологические признаки хориоамниоцита в наших наблюдениях, как правило, совпадали с наличием во время родов длительного безводного периода и свидетельствовали о его вторичном характере. >

С целью уточнения морфофункционального состояния плацент .основных групп было проведено гкстоэнзиматическое исследование основных окислительно-восстановительных ферментов, участвующих в энергообеспечении клеток (Берстон М., 1985; Цирельников H.H. г 1977; Цирельников Н.И. , 1980). Полученные данные обработаны полуколичественным методом, с последующей качественным описанием продуктов реакций и их фотографированием.

Изменение активности ферментов в исследуемых плацентах подтвердило структурную перестройку органа ■ в ответ на воздействие экстрагенитальнсй патологии матери на фето-нлацентар-ный комплекс. ~ ' . --- • • ' \ -

В периферическом трофобласте исследуемых групп с бронхиальной астмой отмечено повышение активности СДГ, НАД- и НЛДФ-диафораз, отражающее усиление синтетической функции клеток и, подтверждающее мнение о пролонгировании его функции в конце беременности при хронической плацентарной недостаточности (Федорова М.В., Калашникова- Е.П., 1988). Тем не менее снижение активности щелочной и кислой фосфатаз (первая активно . участвует в трансплацентарном обмене (Василевская Н..1.. Голубев С.Б., 1977;-Федорова М.В., Калашникова Е.П.., 1986), а вто-

. -20 - • . . .. рая в окончательном формировании белковых секретов} свиде-* -тельствует о не вполне полноценном функционировании периферии ческого трофобласта и возможном срыве его функций. . ■ Об устойчивых компенсаторно-лриспособительных реакциях свидетельствует- повышение активности Г-6-ФДГ, № в области синци— .тиальных "почек",. « также НАД- и НАДФ-диафораз в области син-v '.цитиог-капиллярньк мембран. Такой вывод позволяет сделать-"исследования, других авторов, характеризующих синцитиальные '"почки" как метаболически актавные зоны синцитиотрофобласта (Еох, H.». 1386; Jones C.J.P., Fox H., 1978), а синцитио-капил— лярные мембраны кьк участки наиболее адаптированные к обмену между матерью и плодом (Федорова М.В., Калашникова Е.П., "1986;. Fox H., 1978); Повышение же ДЦГ з синцитиальных "почках" доку-; ментнрует переход сшцитиотрофобласта— на анаэробное; дыхание при тканевой гипоксии, что, " как известно*, яе обеспечивает: ; достаточной."активности клеток (Diamant I.L., Kissileyitz. R.v 1981}» хотя'и является признаком компенсаторно-приспособитель- , . ной%реакции'(Радзинский Б.Е:,. 1936; Hermann.V. Jr., Degampietre; Р., Metzger S., 1984). ''.-■;- ; , ' -^'.Z

9 группах с хроническим бронхитом наблюдались " аналогичные , ■ изменения- активности "основных ферментов цикла. Яребса, , Г-8-5ДГ ' -'—ключевого фермента пентозо-фосфаткогр. шунта,, гидролитических '-ферментовТак -повышение СДГ.свидетельствует о.'повышении энер- ' гегаческях. процессов в синцитиотрофобласте- ,(Назыров- Ä.X.-, : 1384;.;. Федорова М.Б., 1982;-. Федорова М.5., Калашникова' Е.П.,. -, 1986).-; Наибольшая 'его активность отмечалась, в; синцитиальных. "почках.- и:. "эпителии /молодых ворсин (Брусш10вский: А.И/^. 1S68;; '.Schubert.H.W., • 1977). Повышение активности такого-фермента как* ме^оаминоксидазьЕ. указывает на поддержание определенной кок-

центрации и инактивации избытка образующихся в организме матери и плаценте биогенных аминов (Матеша Е.И., 1985; За1уапагауапа М., * 1986). Б очагах деструкции и гемодинами-ческих нарушений активность ферментов была резко снижена или отсутствовала совсем.

Эхо-морфологическое сопоставление- изученных плацент , подтвердило диагностическую ценность этого метода в оценке состояния плаценты.

Описанные выше морфо-функциональные изменения плацент при бронхиальной астме и хроническом бронхите соответствуют компенсированной форме хронической относительной плацентарной недостаточности (Калашникова Е.П., 1983). В го же время нарушения циркуляторяого характера в виде тромбоза плодоеых сосудов, фибриноидного некроза стенок спиральных артерий, кровоизлияний в межворсинчатое пространство и инфарктов свидетельствуют о нестабильности этих процессов.

ВЫВОДЫ

1. Наличие у матери бронхиальной астмы и хронического бронхита сопровождается развитием хронической относительной плацентарной недостаточности, которая морфологически проявляется преобладанием тканевых компенсаторно-приспособительных реакций, максимально выраженных в парацентральной и-краевой'зонах,-над очаговыми повреждениями (некрозы,, инфаркты, кровоизлияния) плацентарной ткани,, возникающими обычно во время приступов и. обострений этих заболеваний'.-

2^ Образование . большого количества фибриноида в плацентах женщин, страдающих бронхиальной астмой, появление очагового-ангяоматоза 1Г- ■■

участков незрелых ворсин указывает на то, что компенсаторные процессы находятся в постоянном напряжении и при неблагоприятных условиях наступает их быстрая декомпенсация.

3. В плацентах женщин, страдающих бронхиальной астмой, зафиксировано увеличение объема материнского фибриноида, являющееся морфологическим проявлением повреждения синцитиотрофо-бласта, ведущее к затруднению кровотока в ыежворсинчатом пространстве с последующими гемодинамическими нарушениями в пла-

. центарной ткани.

4. Минимальные количественные и качественные различия в воспалительных изменениях в плаценте между основными группами и группой сравнения обусловлены подбором материала в течение года, в то время как обострения хронического бронхита и бронхиальной астмы подвержены сезонности. .

5. Учитывая наследственный фон новорожденных и морфологические проявления хронической относительной плацентарной недостаточности , необходимо выделить этих детей в группу повы- . шенного риска по заболеваниям бронхилегочного аппарата.

6. Совпадение морфологической и эхсграфической картин • плаценты в 73 (78,5 %) наблюдениях подтвержадет диагностическую ценность ультразвуковой оценки состояния плаценты при данной патологии матери. ...

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Материалы диссертационного исследования обощены в учебно-методических рекомендациях "Особенности течения беременности и рсдов у женщин с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой", подготовленных совместно с кафедрой акушерства и гинекологии с курсом неонаталогии педиатрического факультета и внедрены в у»-:$бкьй процесс в 1991 учебном году.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алексеев И: А., Молчанова Л. Г. Некоторые морфоло- _ - гическне особенности плацент беременных, страдающих бронхиальной астмой /Тез. 5 научно-практической конференции "Молодые ученые-практическому здравоохранению. - Красноярск, 1990. - С. 1-2.

2. Особенности течения беременности и родов у аенщин с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой /Молчанова Л. Г., Чехонацкая М. Л., Алексеев И. А. и соавт., - Учебно-методические рекомендации.- Саратов, 1991.- 23 с.

3. Алексеев И. А., Ульянова Я.*А. Морфологические особенности плацент беременных, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких /Экстрагенитальная патология и беременность :Сб. науч. трудов СМИ и Облздравотдела.- СГУ, Саратов,1991. - С. 81^84.

4. Алексеев И. А., Молчанова Л. Г. Иорфофункциональные особенности плацент у беременных, страдающих бронхиальной астмой //"Мать-плацента-плод": Сб. науч. трудов СШ-СГУ. -Саратов. Принято в печать.