Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Хроническая сердечная недостаточность у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца на догоспитальном этапе: диагностика ранних стадий и значение дозированных физических нагрузок в

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВА Елена Борисовна

Хроническая сердечная недостаточность у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца на догоспитальном этапе: диагностика ранних стадий и значение дозированных физических нагрузок в сочетании с медикаментозной терапией

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2013

2 9 АВГ 2013

005532468

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор

Сидоренко Борис Алексеевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московского Государственного Медико-стоматологического

Университета им А.И. Евдокимова Мартынов Анатолий Иванович

д.м.н., профессор, научный руководитель по терапии ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ Алексеева Людмила Алексеевна

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии

ГБОУ ВПО Российского Национального Исследовательского Медицинского

Университета им. Н. И. Пирогова Барт Борис Яковлевич

Ведущее учреждение: ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «16» сентября 2013 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д121.001.01 при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 109012, Москва. Б. Черкасский пер., 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21).

Ученый секретарь диссертационного совет."

доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДД ЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

КСО ЛП - конечный систолический объем левого предсердия

КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

КСР ЛП - конечный систолический размер левого предсердия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МА - мерцательная аритмия

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МНУП - мозговой натрийуретический пептид

ПНУП - предсердный натрийуретический пептид

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САС - симпато-адреналовая система

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ - эхокардиография

6-МТХ - шестиминутный тест ходьбы

NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация сердца

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время являются самыми частыми причинами развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН удельный вес ХСН в России составил 8,9%, а в возрастной группе старше 65 лет - 12,9% [Нац. Рекомендации по ХСН, 2009г.]. АГ и ИБС предшествуют развитию ХСН с частотой 13%, возрастающей до 46,3% в старших возрастных группах [Zile M.R. и соавт.,2002г.]. Для уменьшения частоты повторных госпитализаций больных с ХСН и связанных с этим возрастающих затрат важнейшей целью здравоохранения становится переход на лечение ХСН в амбулаторно-поликлинические условия [Сидоренко Б.А. и соавт., 2004г.]. Превентивная терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях, патогенетически определяющих развитие ХСН, должна быть начата до наступления необратимых изменений сердца. Ранняя диагностика ХСН является наиболее перспективным решением этой задачи. Проблемой диагностики ХСН на ранних стадиях является отсутствие специфических симптомов ХСН у больных, получающих современную фармакотерапию при АГ и ИБС. При ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) позволяет объективизировать степень снижения фракции выброса, ассоциированную с тяжестью ХСН, но при субклинических стадиях ХСН этот метод не всегда обеспечивает подтверждение диагноза ХСН. При ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, которая является причиной госпитализации с декомпенсацией у 42-53% больных ХСН, ЭхоКГ не позволяет объективизировать диагноз ХСН на ранних стадиях [Савина Н.М., 2011г., Соломахина Н.И., 2011г.]. Отсутствие неинвазивного, доступного для амбулаторно-поликлинического звена, специфического метода объективизации ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ на ранних стадиях является причиной постановки диагноза лишь при появлении признаков застойной гемодинамики [Ewald В. и соавт., 2008г., Maisei А.и соавт., 2008г.]. В Российских рекомендациях 2009г. и в рекомендациях Европейского Кардиологического Общества 2012г. по диагностике и лечению ХСН предложено определение мозгового натрийуретического пептида (МНУП) в качестве специфического маркера ХСН. Однако не установлены пороговые уровни МНУП при

ХСН разной степени тяжести, что требует проведения дальнейших исследований для их определения при ХСН со сниженной и с сохраненной ФВ ЛЖ.

Одной из актуальных проблем остается повышение эффективности медикаментозной терапии ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях, как при сохраненной, так и при сниженной ФВ ЛЖ. Правомерность экстраполяции на общепринятую амбулаторно-поликлиническую практику результатов медикаментозной терапии, полученных в контролируемых рандомизированных клинических исследованиях является предметом дискуссий и противоречий [Сидоренко Б.А., 2004г.].

Доказано, что при ХСН аэробные физические тренировки, улучшающие функцию скелетной мускулатуры, микроциркуляцию и повышающие утилизацию кислорода в тканях, сопровождаются повышением толерантности к физическим нагрузкам, улучшением качества жизни и уменьшением частоты госпитализаций у больных с ХСН с ФВ ЛЖ< 35% [O'Connor С.М., 2009г.]. Однако,контролируемые исследования с физическими тренировками проводились у сравнительно молодого контингента больных (средний возраст 59 лет). Вызывает сомнение, что при лечении ХСН у старшего контингента больных можно рекомендовать интенсивные физические тренировки на велотренажерах, вместе с тем они мало подходят для использования в условиях реальной жизни. В современной медицинской литературе крайне редки данные об эффективности физических тренировок у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

В большинстве европейских стран рекомендуется создание мультидисциплинарных медицинских программ для больных с ХСН. Европейской Ассоциацией по Сердечной Недостаточности (HFA) разработаны алгоритмы терапии больных с ХСН, в которых представлена интеграция методов реабилитации и паллиативной терапии ХСН. Ключевым условием эффективности работы такой программы является координация всех звеньев системы оказания медицинской помощи. Требуется разработать приемлемую для российского здравоохранения систему реабилитации пациентов с ХСН как с сохраненной, так и со сниженной ФВ ЛЖ.

Необходимость разработки алгоритма ранней диагностики ХСН в

амбулаторно-поликлинических условиях, создание системы специализированного

наблюдения, а также адаптация немедикаментозных методов лечения ХСН с

5

физическими тренировками к условиям пребывания больных на домашнем режиме, послужили основанием для проведения части настоящего исследования.

Цель исследования - разработать алгоритм диагностики ранних стадий ХСН у больных АГ и ИБС и определить значение дозированных физических нагрузок в сочетании с медикаментозной терапией для перехода на лечение пациентов с ХСН преимущественно в амбулаторно-поликлинические условия.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность ХСН у больных с АГ и ИБС, находящихся под наблюдением в амбулаторно-поликлинических условиях, выявить возрастные и тендерные различия по тяжести и генезу ХСН.

2. Сравнить распространенность, генез и частоту выявления ХСН с ФВ ЛЖ<45% и с сохраненной ФВ ЛЖ у больных с АГ и ИБС.

3. Определить типы нарушения диастолической функции левого желудочка, выявляемые при ЭхоКГ, у больных с АГ и ИБС при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ различной степени тяжести.

4. Оценить диагностическую значимость уровня МНУП, результатов 6-МТХ и допплер-ЭхоКГ-индексов у больных с синусовым ритмом сердечных сокращений и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

5. Определить диагностическую значимость уровня МНУП, данных тканевой допплер-ЭхоКГ и результатов 6-МТХ для диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ при постоянной форме МА неклапанного генеза у больных с субклиническими симптомами ХСН.

6. Оценить лекарственную терапию у больных с АГ и ИБС, осложненными развитием ХСН, и ее соответствие принятым стандартам и рекомендациям ВНОК (2008 г); сравнить фармакотерапию пациентов с ХСН со сниженной и с сохраненной ФВ ЛЖ.

7. Разработать и внедрить программу специализированного наблюдения с применением методики дозированных физических тренировок больных с ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях и оценить ее эффективность в проспективном исследовании при лечении пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ <45% и с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ по влиянию на клинические показатели и потребность в госпитализациях.

Научная новизна исследования

На основании ретроспективного и проспективного исследований у пациентов с АГ, ИБС в условиях поликлинической практики установлена распространенность ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и с сохраненной ФВ ЛЖ, выявлены возрастные и тендерные отличия этиопатогенетических механизмов развития синдрома ХСН.

Установлено, что ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ редко диагностируется на ранних стадиях у больных с АГ и ИБС, что объясняется низкой специфичностью изменений диастолической функции ЛЖ, выявляемых при тканевой допплер-ЭхоКГ на ранних стадиях ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (1-Н ФК), ограничивающей ее диагностическую значимость. Причиной позднего выявления ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ на догоспитальном этапе является отсутствие верифицированной методики объективизации этого варианта ХСН у больных с АГ, ИБС.

Впервые проведено исследование уровня специфического маркера ХСН -МНУП у больных с АГ, ИБС и ХСН разной степени тяжести при сохраненной ФВ ЛЖ и установлены корреляционные связи между уровнем МНУП и структурно-функциональными изменениями ЛЖ, выявляемыми при ЭхоКГ: ГМЛЖ, величиной ФВ ЛЖ и степенью нарушения диастолической функции ЛЖ, свидетельствующие о специфичности показателя уровня МНУП при ХСН со сниженной и с сохраненной ФВ ЛЖ.

Впервые на основе корреляционных связей между толерантностью к физическим нагрузкам по 6-МТХ и уровнем МНУП установлены пороговые значения уровней МНУП при 1-Ш ФК ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

Составлен и предложен алгоритм диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ на ранних стадиях в условиях первичного звена оказания медицинской помощи у пациентов с АГ и ИБС, определяющий последовательность и роль различных диагностических методов в выявлении ХСН с ФВ ЛЖ > 45%.

Разработана система специализированного наблюдения пациентов с ХСН в условиях поликлиники и установлена ее эффективность.

Впервые в проспективном 12-месячном исследовании установлена клиническая эффективность дозированных физических тренировок по адаптированной к амбулаторно-поликлиническим условиям методике при лечении пациентов с ХСН I -III ФК со сниженной и с сохраненной ФВ ЛЖ.

Впервые предложена методика оптимизации лечения ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях, повышающая результативность лечения с существенным уменьшением частоты и продолжительности госпитализаций в кардиологические отделения больных с ХСН с ФВ ЛЖ < 45% и с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

Практическая значимость

Проведенное исследование нацеливает на раннюю диагностику ХСН на начальных стадиях заболевания путем целенаправленного обследования больных с АГ и ИБС. Разработанный алгоритм обследования больных с АГ, ИБС повышает результативность диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ на субклинических стадиях при 1-П ФК, что позволяет повысить эффективность превентивной терапии этого редко диагностируемого в амбулаторно-поликлинических условиях клинико-функционального варианта ХСН.

Для ранней диагностики ХСН с субклиническими признаками при сохраненной ФВ ЛЖ обосновано определение уровня МНУП на первом этапе обследования больных, что имеет клиническое преимущество перед высокозатратным допплер-ЭхоКГ исследованием, не обеспечивающим получения специфических для ХСН изменений диастолической функции ЛЖ и не являющимся диагностически информативным у больных на ранних стадиях ХСН. Определение уровня наиболее специфичного и доступного для амбулаторно-поликлиничеких учреждений маркера ХСН МНУП делает лечебно-диагностический процесс более эффективным и менее затратным.

Объективным критерием обоснованности показания для определения уровня МНУП на этапе скрининга в группе больных с АГ, ИБС и МА является снижение толерантности к физическим нагрузкам при 6-МТХ, проведение которого клинически важно у пациентов, не имеющих интеркуррентных заболеваний, ограничивающих его выполнение или оценку полученных результатов.

Для существенного улучшения клинического состояния и качества жизни пациентов с ХСН, уменьшения степени тяжести ХСН (в виде ФК ХСН) и уменьшения потребности в госпитализации обоснована организация специализированных кабинетов для амбулаторно-поликлинического ведения пациентов с ХСН и проведения комплексной терапии с дополнительным включением

в процесс лечения физических тренировок по методике, адаптированной нами к амбулаторно-поликлиническим условиям.

Основные положения, выносимые на защиту

1). ХСН выявляется у трети больных с АГ и/или ИБС, преимущественно у пациентов в возрасте 60 лет и старше. Среди пациентов с АГ и ИБС, осложненных ХСН, большинство - мужчины, однако соотношение мужчин и женщин выравнивается в старших возрастных группах. АГ чаще являлась причиной ХСН у женщин, роль ИМ в генезе ХСН отмечена преимущественно у мужчин. У трети пациентов ХСН связана с преимущественным нарушением систолической функции ЛЖ, у двух третей пациентов в патогенезе ХСН ведущую роль играет нарушение диастолической функции ЛЖ. Перенесенный ИМ является причиной ХСН у большинства пациентов со сниженной ФВ ЛЖ и у трети пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, АГ - у половины пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и у 77% пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

2). ХСН с ФВ ЛЖ < 45% хорошо диагностируется врачами поликлиник. Однако среди больных с сохраненной ФВ ЛЖ диагноз ХСН регистрируется редко, только на стадии развития застойной гемодинамики, что говорит о недостаточной информированности и низкой нацеленности практических врачей на выявление варианта ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

3). Изменения показателей тканевой допплер-ЭхоКГ у больных с АГ, ИБС при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ находятся в тесной корреляции с ФК ХСН. При ХСН 1-И ФК показатели тканевой допплер-ЭхоКГ объективизируют диастолическую дисфункцию(ДД) ЛЖ, но неспецифичны для ХСН. Данные тканевой допплер-ЭхоКГ могут служить для объективизации ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ только в совокупности с клиническими признаками при среднетяжелой и тяжелой ХСН.

4). У больных с АГ и ИБС и клиническими признаками ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ уровень МНУП возрастает с увеличением степени ГМЛЖ и ДД ЛЖ, выявляемой при тканевой допплер-ЭхоКГ, что свидетельствует о специфичности показателя МНУП для диагностики ДД ЛЖ. Повышенный уровень МНУП позволяет объективизировать диагноз ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Пороговые значения уровней МНУП при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ возрастают с повышением ФК (при синусовом ритме).

5). При постоянной форме МА неклапанного генеза у больных с субклиническими симптомами ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ уровень МНУП находится в достоверной корреляции с показателями 6-МТХ, объемом ЛП. В совокупности с данными тканевой допплерографии повышение показателя МНУП до уровня 78,2±23 пкмоль/л позволяет объективизировать ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ при постоянной МА.

6). Номенклатура лекарственных средств, используемых для лечения ХСН при ИБС, АГ в обследованной группе больных соответствовала рекомендациям ВНОК (2008 г). Более высокая частота применения петлевых мочегонных (в 2,7 раза) и спиронолактона (в 10 раз) при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ свидетельствовала о поздней диагностике этого варианта ХСН.

7). Внедрение методики специализированного наблюдения пациентов с ХСН позволяет более эффективно использовать возможности амбулаторно-поликлинического звена в решении вопросов оптимизации терапии ХСН.

8). Применение дозированных физических тренировок, как часть методики, у больных с ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ сопровождается повышением толерантности к нагрузкам, увеличением численности больных с 1-П ФК ХСН за счет уменьшения количества пациентов с III ФК ХСН, достоверным улучшением показателей качества жизни и клинического состояния, повышением ФВ ЛЖ в группе с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, а также позволяет снизить потребность в госпитализациях.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации внедрены в практику ФГБУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ и ФГБУ «Поликлиника №5» УД Президента РФ и научно-практическую деятельность кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.

Апробация работы состоялась 22 апреля 2013 года на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ с участием врачей ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» и ФГБУ «Поликлиника №5» УД Президента РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 59 печатных работ. Из них 15 - в рецензируемых медицинских изданиях.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 200 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 58 отечественных и 152 зарубежных источников. Материалы диссертации содержат 2 схемы, представлены в 38 таблицах, иллюстрированы 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр", в ФГБУ "Поликлиника №3" УД Президента РФ и в ФГБУ "Поликлиника №5" УД Президента РФ. Исследование состояло из ретроспективной и проспективной (включавшей 4 этапа) частей.

Ретроспективное исследование. Изучение распространенности ХСН у 2048 больных с АГ и/или ИБС, находившихся под наблюдением в амбулаторно-поликлинических условиях и госпитализированных в кардиологические отделения в течение 12 месяцев с ухудшением ХСН или с неспецифическими жалобами, характерными для субклинических стадий ХСН.

Проспективное исследование.

Этап 1. Включение больных с ХСН в группу наблюдения в соответствии с критериями включения и исключения для исследования клинико-демографических особенностей и частоты диагностики на догоспитальном этапе и изучения распространенности клинико-гемодинамических вариантов ХСН в разных возрастных группах, у мужчин и женщин, и частоты диагностики субклинических форм ХСН с ФВ ЛЖ >45% и с ФВ ЛЖ < 45% (п=285).

Этап 2. Клинико-инструментальное и лабораторное исследования для сравнительного анализа диагностической значимости уровня МНУП, результатов 6-МТХ и допплер-ЭхоКГ индексов у больных с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (105

больных с синусовым ритмом и 108 больных с постоянной формой МА некпапанного генеза) (п=213).

Этап 3. Оценка качества фармакотерапии больных с ХСН, диагностированной врачами поликлиники на фоне АГ и/или ИБС в амбулаторно-поликлинических условиях (ХСН с ФВ ЛЖ > 45% и ХСН с ФВ ЛЖ < 45%) и оценка качества фармакотерапии больных с АГ и/или ИБС на соответствие действующим рекомендациям.

Этап 4. Разработка и внедрение программы специализированного наблюдения с методикой дозированных физических нагрузок в амбулаторно-поликлиническую практику. Клиническое наблюдение в течение года для сравнительной оценки эффективности фармакотерапии и комбинированного лечения с физическими тренировками при ХСН с ФВ ЛЖ > 45% или ФВ ЛЖ < 45% (I -III ФК ХСН) в амбулаторно-поликлинических условиях с оценкой клинико-функциональных показателей и потребности в госпитализации (п=60).

Клиническая характеристика больных. Для решения задач первого этапа в исследование было включено 285 больных (средний возраст=76,34±13,6 лет); второго этапа - 105 пациентов с синусовым ритмом и 108 пациентов с МА; третьего и четвертого этапов - были сформированы две группы по 30 пациентов с ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ. В целом для решения поставленных задач в исследование было включено 558 пациентов.

Критерии включения: больные с АГ и/или ИБС и наличием симптомов и/или клинических признаков ХСН разной степени выраженности, которые выполнили 6-МТХ и не имели сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений, затрудняющих интерпретацию полученных результатов (285 из 594 скринированных пациентов - 48%).

Критериями исключения являлись: заболевания, при которых уровни МНУП значительно выше нормальных величин (хроническая болезнь почек с нарушением азотвыделительной функции, гемодинамически значимые пороки клапанов сердца, кардиомиопатия и тяжелые системные заболевания); заболевания, лимитирующие возможность проведения и оценки результатов 6-МТХ (ожирение с индексом массы тела выше 34 кг/м2, хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся ДН II степени и выше, заболевания опорно-двигательного аппарата,

Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.

Функциональные методы исследования

Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в покое регистрировалась на аппарате «Hewlett-Packard Page Writer Xli» (США) в 12 отведениях на скорости 25 мм/с.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось ультразвуковым аппаратом «Vivid 7» (GE Medical Systems, США) датчиком с диапазоном частот от 2 до 3,5 МГц. ЭхоКГ в покое выполнялась в В- и М-режимах с использованием стандартных позиций. Оценивали толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см) и толщину задней стенки левого желудочка (ТЗС, см) в диастоле, конечный систолический (КСР, см) и конечный диастолический (КДР, см) размеры левого желудочка, передне-задний диаметр левого предсердия (ПЗД ЛП, см), размер и объем левого предсердия (ЛП). Верхней границей нормальных значений толщины стенок ЛЖ считали 1,1 см. ФВ ЛЖ рассчитывали по модифицированному методу Симпсона.

Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) определяли по формуле R.Devereux, N Reichek. Верхним пределом нормы считалось значение 185 г - для мужчин и 140 г - для женщин.

Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ,г/м2) рассчитывали как отношение массы миокарда к площади поверхности тела (верхнее значение нормы - 124 г/м2 для мужчин и 109 г/м2 для женщин).

Исследование диастолической функции ЛЖ у больных с постоянной MA проводили с помощью импульсно-волновой допплерографии согласно рекомендациям Американской Ассоциации Эхокардиографистов. Анализ трансмитрального допплеровского потока проводили в 5 сердечных циклах. Оценивали следующие показатели трансмитрального потока: скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е, см/с), время замедления скорости кровотока в раннюю фазу диастолы (DT, с), время изоволюметрического расслабления (IVRT, мс), раннюю диастолическую скорость смещения предсердий в области МЖП (е', см/с), раннюю диастолическую скорость смещения предсердий в области ЗСЛЖ (е', см/с), соотношение ранней диастолической скорости кровотока к ранней диастолической скорости смещения предсердий в области МЖП и ЗСЛЖ (Е/е').

В соответствии с рекомендациями European Study Group of Diastolic Heart Failure ДЦ ЛЖ была диагностирована на основании: вычисления отношения Е/А, времени замедления раннедиастолического кровотока (DT) и времени изоволюметрического расслабления IVRT и определения соответствия трех показателей одному из трех типов нарушения диастолической функции ЛЖ -замедленной релаксации, псевдонормализации или рестрикции. ДД ЛЖ диагностировалась при наличии как минимум двух показателей, соответствующих определению типа ДД ЛЖ. Признаками нарушения диастолической функции ЛЖ считали увеличение IVRT более 90 мс и/или увеличение отношения Е/е' более 15.

Толерантность к физическим нагрузкам по 6-минутному тесту ходьбы (6-МТХ) осуществляли в соответствии со стандартным протоколом с использованием шагомера производства фирмы «Oregon Scientific», США.

Диагноз АГ выставляли в соответствии с рекомендациями ВНОК. В течение всего периода исследования АД измеряли аускультативным методом по Н.С.Короткову.

Диагноз ИБС подтверждали у больных с зарегистрированным в амбулаторной карте инфарктом миокарда в анамнезе, а также по результатам тредмил-теста по Корнелльскому протоколу.

Индекс массы тела (ИМТ) определяли по формуле: ИМТ = масса тела, кг/(рост,м)2

Методы оценки качества жизни. Качество жизни оценивали по Миннесотскому опроснику качества жизни у больных ХСН (MLHFQ). Оценку клинических признаков и симптомов ХСН проводили по Шкале оценки клинического состояния ШОКС (в модификации В.Ю.МарееваДООО).

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови - на автоматическом счетчике "Micros-60" (Германия);

• Биохимический анализ крови - на анализаторе Konelab Prime 60i (США) с определением уровня креатинина, глюкозы, печеночных ферментов, холестерина, общего белка, натрия, калия крови.

• Содержание МНУП определяли методом ферментативного иммунологического исследования на микрочастицах (MEIA) в плазме крови,

стабилизированной ЭДТА, на биохимическом анализаторе «AXSYM system» (ABBOTT, США). Значения нормального показателя МНУП - от 0 до 28,9 пкмоль/л.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью компьютерной программы «Биостат», предусматривающей возможности параметрического и непараметрического анализа. Перед статистической обработкой проводился анализ исходных данных исследуемых групп пациентов по критерию нормальности распределения значений внутри групп методом однофакторного дисперсионного анализа. Полученные результаты во всех группах не противоречили гипотезе о нормальности их распределения. Для определения диагностической ценности маркера ХСН МНУП проводился логистический регрессионный анализ связи между количественными переменными путем расчета коэффициента корреляции Пирсона. Корреляционные связи для качественных признаков строились с использованием коэффициентов ранговой корреляции Спирмана и Кендаля. При проведении параметрического анализа использовался t-критерий Стьюдента. Данные представлены в виде средних значений ¿стандартное отклонение (М±т) для количественных переменных и в виде процентных отношений для качественных переменных. Статистически значимыми считали различия при р<0,05 по t-критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность хронической сердечной недостаточности у пациентов с АГ и ИБС. Возрастные и тендерные различия по тяжести и генезу ХСН.

Среди 2048 больных с АГ, ИБС, госпитализированных в кардиологические отделения, ХСН была выявлена или подтверждена в стационаре у 594 человек (29,2%). Эти пациенты были обследованы на предмет возможности выполнения 6-МТХ и адекватности его результатов, из 594 пациентов в группу наблюдения были включены 285 пациентов, соответствовавших критериям включения и исключения. Распределение пациентов с синдромом ХСН по возрасту и полу представлено в табл. 1.

При целенаправленном исследовании больных с АГ, ИБС ХСН регистрировалась у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин. Средний возраст больных в группе составил 76,34±13,6 лет, мужчин - 73,45±11,8 года, женщин -79,43±12,2 лет. В возрасте старше 60 лет находились 71% от общего числа больных с ХСН.

Таблица 1.

Распределение больных с ХСН по полу и возрасту (п=285)

Показатель 40-49лет п(%) 50-59 лет п(%) 60-69 лет п(%) 70-79 лет п(%) >80 лет п(%)

Всего 28(10) 54(19) 100(35) 84(29) 19(7)

Мужчины п=209 ( 73%) 21(10) 48(23) 71(34) 61(29) 8(4)

Женщины п=76 (27%) 7(9) 6(8) 29(38) 23(30) 11(14)

Р 0,631 <0,001 0,473 0,572 <0,001

Большая часть мужчин с ХСН относилась к возрастной категории 50-79 лет. В возрасте 60-79 лет частота ХСН у мужчин и женщин сопоставима. Группа больных с ХСН старше 80 лет немногочисленна, но в ней больше женщин и в абсолютных значениях, и в процентах.

Распределение пациентов в группах мужчин и женщин по функциональным классам ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (ЫУНА) представлено в табл.2.

Таблица 2.

Распределение пациентов с ХСН в группах мужчин и женщин по функциональным классам (ЛУНА)

ФК (ЫУНА) Всего п= 285 Мужчины п=209 Женщины п=76 Р

Абс. % Абс. % Абс. %

I 51 18 31 15 20 26 <0,001

II 143 50 115 55 28 37 <0,001

III 85 30 59 28 26 34 <0,05

IV 6 2 4 2 2 3 нд

Большинство пациентов группы наблюдения имели ХСН П-Ш ФК. В группах мужчин и женщин имелись достоверные различия: у мужчин достоверно чаще регистрировали ХСН II ФК, а у женщин - I ФК и III ФК.

На рис. 1 представлено распределение пациентов по функциональным классам ХСН в четырех возрастных группах.

40 - 49 50 - 59 60-69 > 70

□ ІФК ЕЭII ФК ШІІФК ■ IV ФК

Рис. 1. Распределение больных в четырех возрастных группах по ФК в относительных частотах - (%).

В старших возрастных группах регистрируются более высокие функциональные классы ХСН. В табл. 3 представлены заболевания, предшествовавшие или сопутствующие развитию ХСН в группе в целом и при распределении по полу.

Таблица 3.

Заболеваемость в группе в целом и при распределении по полу

Показатель Всего Мужчины Женщины Р

п % N % п %

Количество больных 285 100 209 73 76 27 <0,001

ИМ в анамнезе 158 55 125 60 33 43 <0,001

ИБС без ИМ в анамнезе 127 45 84 40 43 57 <0,01

Стенокардия напряжения 242 85 172 82 70 92 <0,05

АГ 196 69 131 63 65 86 <0,01

МА 90 32 48 23 42 55 <0,001

СД II типа 54 19 35 17 19 24 <0,05

Более половины пациентов (55%) имели объективные данные, свидетельствовавшие о перенесенном крупноочаговом инфаркте миокарда, что наиболее вероятно послужило причиной развития ХСН у 60% мужчин и достоверно реже - у 43% женщин (Р<0,001). Стенокардия напряжения имела место у 85% пациентов, что свидетельствовало о возможном ишемическом генезе ХСН. АГ имела

17

значение в качестве фактора развития ХСН у 69% пациентов, достоверно чаще регистрировалась у женщин, чем у мужчин. У трети пациентов имелась постоянная или персистирующая форма мерцательной аритмии (МА), у мужчин вдвое реже, чем у женщин (Р<0,001). Сахарным диабетом второго типа (СД II типа) страдала пятая часть пациентов (17% мужчин и 24% женщин) (Р<0,05). У одного и того же пациента было зарегистрировано более 1 фактора (до 3-4), провоцирующего развитие ХСН.

Таким образом, ХСН выявляется у трети больных с АГ и ИБС, находящихся на динамическом наблюдении в амбулаторно-поликлинических условиях. С возрастом частота ХСН в популяции больных с АГ и ИБС увеличивается, одновременно возрастает количество пациентов с ХСН более высоких функциональных классов. У мужчин ХСН встречается втрое чаще, чем у женщин, однако в возрасте 70 лет и более соотношение мужчин и женщин выравнивается. Ишемический генез ХСН достоверно чаще выявляется у мужчин, АГ и МА являются причиной ХСН достоверно чаще у женщин.

Распространенность, генез и частота выявления ХСН со сниженной и с сохраненной ФВ ЛЖ.

По данным ЭхоКГ у 35,8% больных ХСН (п=102) ФВ ЛЖ была менее 45%, что свидетельствовало о преимущественном нарушении систолической функции ЛЖ. У 183 больных (64,2%) ХСН была вызвана преимущественно нарушением функции диастолы (ХСН с ФВ ЛЖ > 45%). Численность мужчин составляет 85,3% (п=87) в группе с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и 66,7% (п=122) в группе с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Численность женщин с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ составила 15 человек (14,7%), а с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ - 61 человек (33,3%). В группе мужчин ХСН с ФВ ЛЖ < 45% встречается в 5,8 раз чаще, чем в группе женщин.

Большинство пациентов в группе с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ относится к возрасту 60 лет и старше (88% от общего числа больных с сохраненной ФВ ЛЖ). ХСН со сниженной ФВ ЛЖ формируется у 57% пациентов до 60 лет.

Перенесенный ИМ является причиной ХСН у 35% пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ, тогда как у пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ - достоверно чаще - у 92% (Р<0,001). У больных с ФВ ЛЖ < 45% АГ в качестве этиологического фактора ХСН отмечена достоверно реже (54%), чем в группе с сохраненной ФВ ЛЖ (77%)(Р<0,001).

МА чаще регистрировалась у больных с ФВ ЛЖ < 45% - у 37%, в группе сравнения - у 28% (Р<0,01).

У пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ достоверно чаще отмечен СД II типа - у 34% , а в группе со сниженной ФВ ЛЖ - у 10%.

Отмечены существенные тендерные отличия сердечно-сосудистых заболеваний, предшествующих ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ. В группе женщин со сниженной ФВ ЛЖ ИМ встречался несколько реже: у 87% против 93% у мужчин (Р<0,001). При ХСН со сниженной ФВ ЛЖ АГ достоверно чаще присутствует у женщин (73%), чем у мужчин (51%) (Р<0,001). В группе женщин с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ СД II типа присутствует у 86%, а среди мужчин - у 25% (Р<0,001).

У больных с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ частота ИМ в группах мужчин и женщин достоверно не отличалась: 36% мужчин и 33% женщин. Среди этих пациентов регистрируется более высокая частота АГ у женщин, достигая 88% (Р<0,01). В группе мужчин с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ частота встречаемости АГ достоверно выше (71%), чем в группе мужчин с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (51%) (Р<0,01). При ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ распространенность СД II типа в группах женщин и мужчин практически одинакова и регистрируется у 11% и 10 % соответственно.

У женщин МА достоверно чаще сопровождает как ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, так и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (в 53% и в 56% соответственно), у мужчин частота МА составила 24% и 22% соответственно (Р<0,001).

Нами проанализирована частота диагностики ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ врачами поликлиник. ХСН была диагностирована врачами у 113 (39,6 %) из 285 пациентов с ХСН, выявленной нами при целенаправленном обследовании больных. Как правило, ХСН выявляется с развитием клинических симптомов застойной гемодинамики у пациентов с III и IV ФК (ЫУНА). ХСН II ФК в реальной клинической практике диагностируется лишь у 15,3% пациентов в группе, где такие пациенты составляли 50,7%. На субклинической стадии I ФК ХСН врачами не диагностируется. Из 102 пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ < 45% в амбулаторно-поликлинической практике диагноз ХСН был зарегистрирован в 95% амбулаторных карт при наличии данных ЭхоКГ о ФВ ЛЖ (97 пациентов). В группе из 183 пациентов с диагнозом ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, установленным нами, в

амбулаторно-поликлинической практике диагноз ХСН был зарегистрирован лишь у 8,7% пациентов (п=16) с выраженными признаками декомпенсации с III- IV ФК ХСН.

Таким образом, у трети пациентов ХСН связана с преимущественным нарушением систолической функции ЛЖ, у двух третей пациентов в патогенезе ХСН ведущую роль играет нарушение диастолической функции ЛЖ. Преобладание мужчин в группе с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ несколько выше, чем в группе с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, где женщины составляют одну треть. Пациенты с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ старше пациентов со сниженной ФВ ЛЖ. Перенесенный ИМ является ведущей причиной ХСН у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, АГ - у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Благодаря наличию объективизирующего критерия сниженной ФВ ЛЖ этот вариант ХСН хорошо диагностируется в реальной амбулаторно-поликлинической практике, отсутствие метода объективизации ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ объясняет крайне редкую ее диагностику, только на стадии застойной гемодинамики.

Типы нарушений диастолической функции ЛЖ, выявляемые при ЭхоКГ у больных при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

Мы провели анализ изменений ЭхоКГ у 105 пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ МП ФК (рис. 2).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 4 20% 10% 0%

100%

82%

18%

52%

33%

III

• рестриктивныи тип

з псевдонормализация

□ замедленная релаксация

Рис. 2. Типы ДД ЛЖ в подгруппах по трем функциональным классам ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

У всех 100% пациентов с I ФК была выявлена ДД ЛЖ в стадии замедленной релаксации. Пациенты II ФК распределились следующим образом: 82% пациентов

имели замедление релаксации, 18% пациентов - псевдонормальный тип нарушения диастолической функции ЛЖ. В группе пациентов с III ФК замедление релаксации имели 52% пациентов, 33% пациентов - псевдонормализацию диастолической функции ЛЖ и 15% пациентов - рестриктивный тип ДД ЛЖ.

Таким образом, анализ полученных при ЭхоКГ результатов свидетельствует о наличии нарушений диастолической функции ЛЖ у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Чем выше функциональный класс ХСН - тем более выражена степень ДД ЛЖ. Однако наличие признаков ДД ЛЖ не является специфическим показателем ХСН, так как изменения диастолической функции ЛЖ могут выявляться не только у больных с ХСН, но и при ГМЛЖ у лиц с АГ, а также при СД II типа и ожирении.

Диагностическая значимость уровня МНУП, результатов 6-минутного теста ходьбы и допплерэхокардиографических индексов у больных с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и синусовым ритмом.

Задачу оценки диагностической значимости МНУП у 105 пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и синусовым ритмом решали путем анализа ассоциативных связей между уровнем МНУП, результатами 6-МТХ и структурно-функциональными изменениями сердца, выявляемыми при допплерЭхоКГ. По результатам 6-МТХ диагноз ХСН I ФК был поставлен 26 пациентам, у 36 пациентов диагностирован II ФК и у 43 пациентов - III ФК (рис. 3).

Рис. 3. Распределение численности пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ по трем функциональным классам ХСН (МУНА).

Нами проведено исследование диагностической ценности уровня МНУП в этой группе больных. Сопоставление показателей 6-МТХ, ЭхоКГ-индексов и уровней МНУП в группе 105 больных с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ представлено в табл. 4. Уровень МНУП в среднем составил 49,5+/-7,3 пкмоль/л, у пациентов с I ФК ХСН -33,'9+1-9,1 пкмоль/л, у пациентов со II ФК ХСН - 41,4+/-10,1 пкмоль/л, что выше нормального уровня (до 28 пкмоль/л) на 17%, у пациентов с III ФК ХСН - 67,0+/-8,4 пкмоль/л, что было выше нормального уровня в среднем на 43%.

Таблица 4.

Сравнение показателей (М+/-ш) 6-МТХ, ЭхоКГ-индексов и уровня МНУП в

группе пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и синусовым ритмом

Показатель Группа наблюдения (п=105) ХСН I ФК (п=26) ХСН II ФК (п=36) ХСН III ФК (п=43)

6-МТХ (м) 341,2+/-57,7 451,2+/-23,3 347,5+/-81,2* 225,0+/-68,5**

Параметры ЭхоКГ ФВ ЛЖ (%) 64,2+/-6,1 66,7+/-4,0 64,5+/-6,1 61,5+1-1,5

КДР ЛЖ (см) 4,9+/-0,5 5,1+/-0,4 5,1+/-0,4 4,8+/-0,6

ТМЛЖ (см) 1,3+/-0,2 1,2+/-0,2 1,3+/-0,2 1,4+/-0,4

ПЗР ЛП (см) 3,9+/-0,5 3,6+/-0,2 Ъ,6+1-0,2 4,1+/-0,8

Е/А 0,7+/-0,1 0,7+/-0,1 0,7+/-0,1 0,65+/-0,05*

DT (мсек) 226,3+/-28,2 180,5+/-15,1 236,8+/-30,2* 261,6+/-51,5**

IVRT (мсек) 143,5+/-25,3 177,5+/-25,2 125,0+/-15,1** 128,0+/-36,**

МНУП (пкмоль/л) 49,5+/-7,3 ЪЪ,9+1-9,1 41,4+/-10,1 67,0+/-8,4**

Примечание: ТМЛЖ - Толщина миокарда ЛЖ=(ЗСЛЖ+МЖП)/2;

* - достоверность различия показателей в группах с ХСН II - III ФК по сравнению с ХСН I ФК при р<0,05; **- достоверность различий показателей в группах с ХСН I ФК и ХСН II - III ФК при р<0,01.

Проведенный корреляционный анализ позволил установить коэффициент (гху) отрицательной корреляционной взаимосвязи показателей 6-МТХ, служивших для оценки ФК ХСН, и уровня МНУП, рассчитанный методом Пирсона, равный гху = -0,93 (1 = 2,6; р < 0,01), что указывает на сильную обратную корреляционную связь между расстоянием, которое преодолевает пациент с сердечной недостаточностью и

уровнем МНУП в крови. При ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ уровень МНУП ассоциирован со степенью снижения толерантности к физической нагрузке. Так, при I ФК ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ уровень МНУП, равный ЪЪ,9+1-9,1 пкмоль/л, ближе к показателю нормальных величин (28 пкмоль/). В связи с этим в качестве маркера при ХСН I ФК уровень МНУП является менее информативным диагностическим критерием по сравнению с группами пациентов со II-III ФК ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

Отмечена тенденция к относительному уменьшению ФВ ЛЖ от I ФК к III ФК ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (с 66,7% до 61,5% соответственно). Разница показателей не достигла уровня достоверности. Однако при этом выявлено, что недостоверное уменьшение среднего показателя ФВ ЛЖ сопровождается достоверным увеличением уровня МНУП (гХу— -0,9; t=2,0; р < 0,05).

Уровень МНУП также достоверно увеличивается с увеличением степени гипертрофии миокарда ЛЖ (гху=+0,95; t=4,3; р < 0,05).

Выявлена сильная прямая корреляционная взаимосвязь времени замедления раннедиастолического кровотока (DT) и уровня МНУП (коэффициент корреляции rxy=+0,99; t=7,2; р < 0,01). Установлено, что уровень МНУП у пациентов с псевдонормальным типом ДД ЛЖ был выше, чем у пациентов с замедлением релаксации. Наиболее высокие уровни МНУП отмечены у пациентов с рестриктивным типом ДД ЛЖ, у них же отмечены наименьшие относительно группы в целом значения ФВ ЛЖ.

Таким образом, установленное увеличение уровня МНУП в крови у пациентов с ФВ ЛЖ > 45% и синусовым ритмом ассоциировано как со степенью нарушения диастолической функции сердца, так и со снижением толерантности к физической нагрузке при 6-МТХ, а также с относительным уменьшением ФВ ЛЖ. Это позволяет считать МНУП специфическим объективным критерием верификации диагноза ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ у амбулаторных больных с АГ и ИБС. Высокая диагностическая значимость результатов 6-МТХ позволяет рекомендовать его в качестве скринингового теста для первичной диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ при условии валидности его результатов.

Диагностическая значимость определения уровня МНУП, показателей тканевой допплер-ЭхоКГ и результатов 6-МТХ для диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ у пациентов с постоянной формой МА.

В нашем исследовании в группе из 285 пациентов с ХСН у 90 (31,6%) пациентов была выявлена МА неклапанного генеза. При этом частота регистрации МА у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ несколько выше и соответствует 33% против 28% в группе с систолической ХСН.

Для изучения диагностической значимости уровня МНУП при начальных стадиях ХСН у лиц с постоянной формой МА нами было проведено исследование с включением в группу наблюдения 108 пациентов с МА и с начальными неспецифическими симптомами ХСН (одышка, кашель, снижение толерантности к физическим нагрузкам), но без выраженных клинических признаков декомпенсации. В группу были включены пациенты с ФВ ЛЖ не менее 50%. Оценивали диагностическую значимость уровня МНУП в сопоставлении с результатами 6-МТХ и индексами тканевой допплер-ЭхоКГ. Клинико-демографические показатели группы представлены в табл.5. У 90% пациентов АГ предшествовала развитию МА. СД II типа выявлялся ранее у 18% пациентов (в исследование были включены пациенты с медикаментозно скорригированным уровнем гликемии).

Таблица 5.

Клинико-демографические показатели в группе пациентов с МА (п=108)

Показатель Величина

Пол, м/ж п (%) 63 (58%)/45 (42%)

Средний возраст, лет (М±ш) 69±8,0

Длительность МА, лет 9,1±0,16

АГ, п (%) 97 (90%)

Длительность АГ, лет (М±ш) 15,4±5,0

СД II типа,п (%) 19 (18%)

ИБС, п (%) 76 (70%)

ИМ в анамнезе, п (%) 10 (9,3%)

ОНМК/ТИА, п (%) 9 (8%)/15 (14%)

ИМТ, кг/м2 27,6+/-2,1

ГМЛЖ (ЭКГ), % 56,8

В табл. 6 представлены структурно-функциональные показатели, полученные при ЭхоКГ в группе пациентов с МА.

Таблица 6.

Структурно-функциональные показатели, полученные при ЭхоКГ исследовании

сердца (М+/-ш) у пациентов с МА ( п =108)

Показатель Величина в группе

КДР ЛЖ, см 4,8+/-0,3

КСР ЛЖ,см 3,2+/-0,2

ПЗР ЛП, см 4,6+/-0,7

ОЛПмл 75,4+/-19,2

ТМЖП, см в диастоле 1,14+/-0,16

ТЗС ЛЖ, см 1,1+/-0,3

ИММЛЖ, г/м2 121,1 -н/-13,6

ФВ ЛЖ,% 60,6+/-4,9

У пациентов с МА выявлены: увеличение ТМЖП до 1,14+/-0,16 см, ТЗС ЛЖ до 1,1+/-0,3 см, ИММЛЖ до 121,1+/-13,6 г/м2. Средние показатели линейного размера ЛП в М-режиме и объема ЛП, равного 75,4+/-19,2 мл, свидетельствовали об увеличении объема ЛП.

Для исследования специфичности МНУП в качестве маркера ХСН при МА пациенты были стратифицированы на 4 группы по уровню МНУП в соответствии с пороговыми значениями для уровня МНУП при ДД ЛЖ, установленными на основании ранее проведенных исследований по диагностике ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ у пациентов с синусовым ритмом: уровень МНУП до 28,9 пкмоль/л (диагноз ДД ЛЖ и ХСН сомнителен) - 20 пациентов; уровень МНУП ниже 50 пкмоль/л (диагноз ХСН маловероятен) - 24 пациента; уровень МНУП в диапазоне от 50-100 пкмоль/л (диагноз ХСН вероятен) - 32 пациента; уровень МНУП выше 100 пкмоль/л (диагноз ХСН весьма вероятен) - 32 пациента.

На рис.4 представлено графически распределение пациентов по уровню МНУП. Уровень МНУП, равный или выше 50 пкмоль/л, был зарегистрирован у 64 (59,2%) пациентов с МА без клинически выраженных признаков застойной гемодинамики.

п=108 чел.

35 30 25 20 15 10 5 0

20

до 28,9

24

до 50

32

32

от 50 до 90 выше 100

Рис. 4. Распределение пациентов с МА по уровню МНУП (пкмоль/л) В табл. 7 представлены клинические признаки ХСН и данные ЭхоКГ в 4 группах, сформированных в зависимости от уровня МНУП.

Таблица 7.

Показатели ЭхоКГ и клинических признаков ХСН у пациентов с МА (п=108, М+т)

Показатель МНУП, пкмоль/л

До 28,9 До 50 До 100 Выше 100

Возраст, лет 72,5±9 68,3±14 76,1±12 77.2±8

п (чел.) 20 24 32 32

% 18,6% 22,2% 29,6 % 29,6%

Е/Е' 8,0±2 10,4±4 10,6±2 16,2±3*

1УЯТ (мс) 82,0±5 86,8±6 107,3±12** 107,0±10**

ПЗР ЛП, см 4,4±0,7 4,5±0,3 4,9±0,4* 4,8±0,3*

Объем ЛП, мл 67,3±12,2 73,7±14,8 77,5±12,8 80,2±16,3*

ФВ ЛЖ, % 61±3,2 51±5,8 63±4,3 58±4,2

Дистанция 6-МТХ (м) 368±46 344±38 307±45* 248±18**

Средний балл мьото 28±2,3 33±6,9 46±5,9** 55±7,3**

Средний балл ШОКС 1±0,05 1,82±0,76 2,91±0,83* 3,78±1,76*

Примечание: * - достоверность различий с показателем в группах с уровнем МНУП до 50 пкмоль/л при Р<0,05; **- достоверность различий с показателем в группах с уровнем МНУП до 50 пкмоль/л при Р<0,01

Установлено достоверное увеличение линейного размера ЛП и объема ЛП в группах пациентов с уровнем МНУП > 50 пкмоль/л.

Корреляционные связи между уровнем МНУП и показателями ЭхоКГ представлены в табл.8.

Таблица 8.

Корреляционные связи (г) между показателями ЭхоКГ и уровнем МНУП в группе пациентов с МА (п=108)

Показатель (г) Р

ФВ ЛЖ,% 0,291 0,21

КДР ЛЖ,см 0,326 0,08

КСР ЛЖ, см 0,273 0,22

ТЗС ЛЖ, см 0,155 0,37

ТМЖП, см 0,277 0,25

ИММ ЛЖ, г /м2 0,121 0,56

ПЗД ЛП,см 0,417 0,007*

Объем ЛП,мл 0,538 0,003*

Примечание: * - достоверность связи

У пациентов нашей группы выявлена статистически значимая прямая корреляционная связь между уровнем МНУП и показателями ПЗР ЛП, а также объемом ЛП. Однако, большинство структурно-морфологических показателей, регистрируемых при ЭхоКГ, не ассоциированы с уровнем специфического маркера ХСН МНУП.

При исследовании диастолической функции ЛЖ методом тканевой допплерографии увеличение отношения показателей скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ к ранней диастолической скорости смещения предсердий в области МЖП и ЗС ЛЖ (Е/е' выше 15) установлено в группе с уровнем МНУП выше 100 пкмоль/л и соответствовало значению 16,2+/-3. Показатель времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (1УЯТ) превышал значение 90 мсек у пациентов с уровнем МНУП, равным 50 пкмоль/л и выше. Полученные данные свидетельствуют о выраженной диастолической дисфункции ЛЖ у пациентов с уровнем МНУП не менее 50 пкмоль/л.

Таким образом, с помощью ЭхоКГ в настоящее время диагноз ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ у пациентов с МА на ранних стадиях до клинически выраженного развития синдрома объективизировать невозможно.

Для выявления клинической ценности 6-МТХ в диагностике ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ у пациентов с МА был проведен анализ результатов 6-МТХ в четырех группах пациентов, сформированных по уровню МНУП. У 64 больных с уровнем МНУП не ниже 50 пкмоль/л зарегистрированы значительные ограничения

при выполнении 6-МТХ, таким образом, доступность 6-МТХ составила 41%. У пациентов с уровнем МНУП равным и более 50 пкмоль/л средние показатели дистанции оказались достоверно меньше, чем у пациентов с уровнем МНУП ниже 50 пкмоль/л и соответствовали 248+/-18 м в группе с уровнем МНУП выше 100 пкмоль/л и 307+/-45 м в группе пациентов с уровнем МНУП в диапазоне от 50 пкмоль/л до 100 пкмоль/л против 344+/-38 м и 368+/-46 м в группах с уровнем МНУП ниже 50 пкмоль/л.

Корреляционный анализ выявил наличие отрицательной связи между дистанцией 6-МТХ и уровнем МНУП. Диапазон вариабельности коэффициента корреляции (г) между уровнем МНУП и пройденной дистанцией 6-МТХ в группе наблюдения в целом высок. При этом тесная отрицательная связь между уровнем МНУП и результатами 6-МТХ установлена у больных с уровнем МНУП равным или выше 50 пкмоль/л (г = - 0,51; р=0,003), при уровне МНУП менее 50 пкмоль/л коэффициент корреляции составил - 0,22 (р=0,31).

Таким образом, величина МНУП регистрируется на уровне 50 пкмоль/л и выше у 59,2% пациентов с постоянной формой МА с неспецифическими жалобами при сохраненной ФВ ЛЖ, и достоверно коррелирует с данными 6-МТХ, показателями тканевой допплер-ЭхоКГ и размерами ЛП, что свидетельствует о высокой диагностической ценности МНУП в диагностике ХСН при постоянной форме МА. Наличие статистически значимой отрицательной корреляционной связи между уровнем МНУП и результатами 6-МТХ свидетельствует о том, что у пациентов с МА, не имеющих ограничений к его выполнению, 6-МТХ может быть использован в качестве скринингового теста для выявления ХСН на ранних стадиях развития наряду с определением уровня МНУП.

Оценка качества фармакотерапии больных с ХСН на фоне АГ и ИБС в амбулаторно-поликлинических условиях.

Соответствие качества лечения "Национальным клиническим рекомендациям"

ВНОК по АГ и ИБС в редакции 2008г. анализировали в группе амбулаторно-

поликлинических пациентов (п = 285), находившихся на динамическом наблюдении у

врачей-терапевтов поликлиники, разделенных на две подгруппы: одну - с

диагностированной врачами ХСН (п= 113) и вторую - у пациентов с АГ и ИБС и

ХСН, впервые выявленной нами при целенаправленном обследовании (п=172).

Частота применения лекарственных средств в группе в целом (п=285) представлена на

28

диаграмме (рис.5). Ингибиторы АПФ получали 71% пациентов, бета-адреноблокаторы - 84% пациентов. Аспирин получали 54% больных, что соответствует высокой частоте ИБС с ИМ в анамнезе (55%). Частота применения спиронолактона составила 6%, всего 29% пациентов получали мочегонные средства. Антагонисты кальция получали 23% больных в качестве антигипертензивных средств. 85%) пациентов получали нитраты, что превысило частоту стенокардии напряжения (56%). Учитывая частоту МА у 31,6% в группе в целом, следует отметить относительно редкое применение сердечных гликозидов - у 9% пациентов.

100% -80% -60% -40% -20%

85%

84%

0%

71%

54%

23%

23%

9%

6%

л®

лГ ^

¿К

*

с/*

#

# # ¿г

/ с/

Рис.5. Частота назначения сердечно-сосудистых лекарственных средств (в %) у пациентов с ХСН в группе в целом (п=285).

Проведен сравнительный анализ назначения сердечно-сосудистых препаратов у 172 больных с диагнозом АГ и/или ИБС без диагноза ХСН, и в группе, включавшей 113 больных с установленным врачами поликлиники диагнозом ХСН (табл.9). Ингибиторы АПФ достоверно (Р<0,05) чаще получали пациенты с установленным врачами диагнозом ХСН (78%) против группы с недиагностированной ХСН (66%). 84% пациентов с ХСН получали бета-адреноблокаторы, частота их назначения существенно не отличалась по группам. Частота применения мочегонных у больных с диагностированной ХСН составила 37%, что достоверно выше, чем в группе без диагноза ХСН (14%) (Р<0,001). Спиронолактон применяли только в группе с диагностированной ХСН, что свидетельствует о целенаправленности использования мочегонных для лечения ХСН.

Таблица 9.

Сравнение частоты назначения сердечно-сосудистых лекарственных средств в группе в целом (п= 285), в подгруппах с недиагностированной ХСН (п=172) и с диагностированной врачами поликлиники ХСН (n= 113)

Всего п (чел) ИАПФ Бета-адрено блокаторы Диуретики Сердечные Гликозиды Антагонисты Кальция

п % п % п % п % п %

В целом (п=285) 202 71 239 84 82 29 26 9 66 23

Без диагноза ХСН (п=172) 114 66 142 83 24 14 15 9 39 23

С диагнозом ХСН (п=113) 88 78* 97 86 58 37** 11 10 27 24

Примечание. * - различия в подгруппах достоверны при Р<0,05; ** - различия достоверны при Р<0,001.

В группе больных с ХСН в целом нитраты получали 85%, в группе с недиагностированной ХСН - 91% пациентов. Несколько реже нитраты применялись при выявленной ХСН (у 76%), что подтверждает ограниченную ценность нитратов при ХСН у пациентов, получающих ингибиторы АПФ.

47% периодически получали лекарственные средства для лечения интеркуррентных заболеваний.

Частота применения лекарственных средств у пациентов с зарегистрированными в амбулаторных картах врачами поликлиники диагнозами ХСН с ФВ ЛЖ < 45% (п=97) и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (п=16) представлена в табл.10. Было установлено, что бета-адреноблокаторы применяются в среднем в 3,8 раза чаще у пациентов с ФВ < 45%. Частота применения ингибиторов АПФ была сопоставима в сравниваемых группах. Сердечные гликозиды назначались в 5 раз чаще при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

Применение мочегонных при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ отмечено в 2,7 раз чаще, использование спиронолактона отмечено в 10 раз чаще, что свидетельствует о тяжести и поздней диагностике ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ в поликлинической практике.

Таблица 10.

Частота применения лекарственных средств у пациентов с диагностированной врачами поликлиники ХСН с ФВ ЛЖ < 45% и ХСН с ФВ ЛЖ > 45%

ФВ ЛЖ < 45% ФВ ЛЖ > 45% Всего

Группа п=97 п =16 п=113

Абс. % Абс. % Абс. %

ИАПФ 75 78 13 82 88 78

бета-адреноблокаторы 93 96 4 25** 97 86

диуретики 29 30 13 82** 58 37

в том числе спиронолактон 6 6 10 63** 16 12

сердечные гликозиды 6 6 5 31** 11 10

Примечание. ** - достоверность различия показателей в группе с диагнозом ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ при Р<0,001

Таким образом, применение лекарственных средств первого ряда (бета-адреноблокаторы и ИАПФ), а также номенклатура лекарственных средств в группе наблюдения соответствует рекомендациям по лечению ИБС и АГ.

Организация специализированного наблюдения больных с ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях.

Применение комплексного подхода в амбулаторно-поликлинических условиях в рамках специализированных программ для пациентов с ХСН нашло свое отражение в Европейских рекомендациях по лечению СН 2012г. Мы разработали и изучили эффективность применения программы специализированного наблюдения, включающей следующие этапы:

• организация специализированного кабинета, врач (терапевт, кардиолог) и медицинская сестра которого прошли обучение в области комплексного лечения ХСН, оснащение кабинета - по стандарту оснащения кабинета терапевта, дополнительно - шагомер;

• в рамках работы специализированного кабинета обучение пациентов и их родственников по разработанной «Программе школы для пациента с ХСН» в форме практических занятий в подобранных по тяжести ХСН и возрасту группах пациентов (максимум 4 пациента) по следующим темам:

1. О природе и причинах развития ХСН, о факторах, провоцирующих

декомпенсацию ХСН.

2. О значении физических нагрузок при ХСН. О технике выполнения индивидуальных дозированных физических нагрузок.

3. О характере питания. О питьевом и солевом режимах.

4. О соблюдении схемы приема лекарственных препаратов и основных принципах их действия в организме.

5. О роли «Дневника самоконтроля» и «Дневника лечения» и обучение ведению дневников.

Дневник самоконтроля

Дата АД чсс Вес Курение Потребление жидкости Выделение жидкости Физическая Нагрузка, м

Дневник лечения

Препарат Доза Время приема Дата назначения Дата изменения дозы Дата отмены Комментарии

Длительность одного занятия - не более 30 минут.

Схема наблюдения: 1 раз в неделю на период титрации доз препаратов, затем -1 раз в 2 недели до периода стабилизации состояния, далее - 1 раз в месяц.

Для каждого пациента индивидуально:

• подбирается режим тренировок (в зависимости от результатов физикального обследования, зарегистрированных исходно в покое и при проведении 6-МТХ), проводится его коррекция;

• обсуждается рацион питания (с участием диетолога в сложных случаях);

• проводится персонифицированный подбор и коррекция фармакотерапии на основании рекомендаций ВНОК и ОССН.

Примерная схема организации физических тренировок.

Пациент К.Н.С. с ХСН III ФК при 6-МТХ за 6 минут прошел 269 метров, что составляет 658 шагов (данные шагомера «Oregon Scientific»), а каждый шаг составляет: 269м/658 шагов = 0,4м. Пациент проводит пробную тренировку самостоятельно, по самочувствию подбирая комфортный для себя режим с

тенденцией к постепенному увеличению времени нагрузки и темпа ходьбы - по переносимости и регистрирует в дневнике данные шагомера во время ежедневных тренировок. При плановом визите к лечащему специалисту проводится контрольный 6-МТХ (не реже 1 раза в 2 месяца) и вырабатываются рекомендации по коррекции режима тренировок по переносимости и состоянию на текущий период времени.

Таким образом, в рамках проведенного исследования было организовано специализированное наблюдение пациентов с ХСН в поликлинических условиях с последующей оценкой его эффективности.

Эффективность специализированного наблюдения пациентов с ХСН с применением физических тренировок в амбулаторно-поликлинических

условиях

В настоящее время разрабатываются методы физической реабилитации больных ХСН с использованием медицинской аппаратуры, которые предназначены для применения под наблюдением медицинского персонала и не приемлемы при амбулаторном лечении в условиях больших городов. Мы изучали влияние физических тренировок по методике, основанной на физиологическом методе реабилитации в виде ежедневной ходьбы, адаптированной нами для амбулаторно-поликлинического контингента больных с ХСН.

С целью изучения эффективности специализированного наблюдения и сочетания медикаментозной терапии с физическими нагрузками были сформированы две группы по 30 больных с АГ и/или ИБС, с ХСН с ФВ ЛЖ < 45% и с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Диагноз ХСН был подтвержден на основании клинического и инструментального обследования и определения повышенных уровней МНУП.

В табл. 11 представлены клинико-демографические данные в группах больных с ХСН со сниженной и с сохраненной ФВ ЛЖ 1-Ш ФК. Все пациенты не имели ограничений для выполнения 6-МТХ и оценки его результатов.

Стратификация пациентов в группы с ХСН со сниженной и с сохраненной ФВ ЛЖ производилась по возрасту, полу и функциональным классам ХСН (с определением по 6-МТХ) и по стадиям ХСН. В основном обе группы были представлены пациентами с ХСН II и III ФК.

Таблица 11.

Клинико-демографические показатели (М±т) групп пациентов с ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ.

Показатель ФВ > 45 % ( п = 30) ФВ < 45 % (п = 30)

Мужчины/женщины (п) м/ж (24/6) м/ж (27/3)

Возраст (лет) 76,3±8,2 64±11,4

6-МТХ (м) 321 ±33 279± 26

ИМТ (кг/м2) 26 ± 1,2 24 ± 1,3

ФВ ЛЖ (%) 65,4±2,8 38,6±5,0

ОИМ (с зубцом О 12 23

ОИМ (без 0) 7 4

АГ 28 19

СД II типа 4 8

ФК ЫУНА I II III 1 ст. 2А ст 2Б ст 1 ст 2А ст 2Б ст

2 1 - 1 2 -

2 7 1 3 11 -

- 13 4 - 6 7

МА п=8 п=6

МНУП пкмоль/л 87±6,4 99±11,5

На первом этапе нами проводилась коррекция фармакотерапии в соответствии с "Национальными клиническими рекомендациями" ВНОК (2008г.) по номенклатуре и дозированию сердечно-сосудистых лекарственных средств первого ряда для лечения АГ, ИБС и ХСН.

Коррекция терапии в группе пациентов со сниженной ФВ ЛЖ была проведена с попыткой максимального соблюдения рекомендаций ВНОК и оказалась необходимой всем пациентам. Исходно большая часть пациентов получала эналаприл в средней дозе 12,5 ± 2,5 мг/сутки, после коррекции терапии средняя доза составила 19,5 ± 1,5 мг/сутки. Атенолол был заменен на бета-адреноблокаторы, для которых доказана эффективность при ХСН. У большинства пациентов потребовалась коррекция дозы мочегонных. У 8 больных при отсутствии стенокардии напряжения были отменены нитраты.

В группе пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ коррекцию фармакотерапии производили в соответствии с международными и российскими экспертными

рекомендациями по лечению АГ и ИБС, осложнившихся ХСН с титрацией доз по клиническим показателям и переносимости, с дополнительным назначением, при наличии показаний, мочегонных и сердечных гликозидов.

Коррекция терапии потребовалась всем пациентам в отношении ИАПФ, бета-адреноблокаторов и мочегонных. Сердечные гликозиды применяли при МА в тахисистолической форме.

В последующие 6 месяцев пациенты получали подобранную терапию. Коррекция терапии проводилась на каждом визите по клиническим показаниям в соответствии с изменениями клинического состояния и показателей функциональных методов исследования.

Таким образом, необходимость организации специализированного наблюдения пациентов с ХСН в условиях поликлиники подтверждается необходимостью коррекции терапии всем пациентам группы наблюдения по основным классам фармпрепаратов с доказанной клинической эффективностью, применяемым при лечении ХСН, а именно: ИАПФ, бета-адреноблокаторам и мочегонным.

Параллельно с обследованием всем пациентам (60 чел.) проводились обучающие занятия по выполнению физических тренировок с применением шагомера «Oreqon Scientific» (США).

Исследование эффективности медикаментозного лечения ХСН в сочетании с физическими тренировками проводили путем сравнения данных обследования после завершения 6-месячного периода скорригированной фармакотерапии с результатами обследования после завершения последующего 6-месячного периода сочетанной терапии. Терапевтическую эффективность физических тренировок оценивали по влиянию на: толерантность к физическим нагрузкам по 6-МТХ; динамику интенсивности физических нагрузок; изменение ФК ХСН; динамику ФВ ЛЖ; изменение показателей ШОКС и качества жизни по Миннесотскому опроснику; потребность в госпитализации в кардиологические отделения за сопоставляемые 6-месячные периоды.

Толерантность к физическим нагрузкам по 6-МТХ. В табл.12 представлены

в динамике результаты изменений показателей 6-МТХ по группам пациентов с ХСН

со сниженной и с сохраненной ФВ ЛЖ (с распределением по подгруппам мужчин и

женщин). Динамика дистанции за 6 минут ходьбы через 6 и 12 месяцев лечения

свидетельствует о повышении переносимости физических нагрузок при выполнении

35

тренировок по предложенной нами методике как в группе мужчин, так и среди женщин, независимо от варианта ХСН.

Таблица 12.

Динамика показателей (M±m) 6-МТХ в подгруппах мужчин и женщин с ХСН с ФВ ЛЖ > 45% и с ФВ ЛЖ < 45%

Группы пациентов Пол Исходно, м 6 мес., м Результат М (%) 12 мес., м Результат М (%)

ФВЛЖ< 45 % п=30 М= 27 272 ±21 285 ±24 +13 (4,8%) 296±18 +24* (8,8%)

Ж = 3 293 ± 27 299 ± 45 +6 (2,0%) 324±21 +31* (10,6%)

ФВ ЛЖ>45 % п=30 М= 24 340 ±36 358 ±44 +18 (5,3%) 390±23 +50* (14,7%)

Ж = 6 313 ± 25 329 ±32 +16 (5,1%) 369±38 +56* (17,9%)

Примечание. * - различия показателей через 6 месяцев и 12 месяцев по сравнению с исходными достоверны при Р<0,05.

Динамика изменения функционального класса ХСН в группах с ФВ ЛЖ >45% и с ФВ ЛЖ < 45% представлена по данным контрольного 6-МТХ в табл.13.

По завершении 6-месячного периода физических тренировок произошло изменение соотношения числа больных с 1-Н ФК ХСН и с III ФК: количество пациентов с 1-Н ФК в сумме увеличилось за счет уменьшения числа пациентов с III ФК ХСН с 30 до 20 пациентов.

Таблица 13.

Динамика функциональных классов у больных в группах с ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ по данным 6-МТХ

ФВ >45 % ( п = 30) ФВ < 45 % (п = 30)

Показатель исходно 6 мес тренировок исходно 6 мес тренировок

I 3 8 3 9

ФК II 10 14 14 12

III 17 8 13 9

Динамика изменения интенсивности физических нагрузок представлена в

табл.14. Расчет интенсивности физических нагрузок производили по формуле: вес (кг) х метры (по данным шагомера) = кг х м / мин. время ходьбы (минуты)

Таблица 14.

Интенсивность (M±m) физических нагрузок в группах пациентов с ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ через 6 и 12 месяцев

ФК ФВ > 45% ФВ < 45%

Интенсивность нагрузок кгм/мин. Интенсивность нагрузок кгм/мин.

Через 6 месяцев Через 12 месяцев Через 6 месяцев Через 12 месяцев

I 5694±112 5700 ±110 НД 5040 ± 70 5180 ± 30 *

II 4674± 88 5904 ± 92 ** 4108±148 5280 ±120 *

III 3587 ±68 4256 ± 74 * 3542 ± 66 3930 ±38 *

Примечание. * - достоверность различий при Р<0,05; ** - достоверность различий при Р<0,01

Интенсивность физических нагрузок в группе с ФВ ЛЖ < 45% к концу 12-месячного периода достоверно (Р<0,05) увеличилась: у пациентов с I ФК - в среднем на 140 кгм /мин, со II ФК - на 1172 кгм /мин, с III ФК - 338 кгм /мин. У пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ I ФК интенсивность физических тренировок практически не изменилась, но она исходно была достаточно высокой, у пациентов II - III ФК произошло достоверное увеличение интенсивности физических нагрузок.

Динамика изменения ФВ ЛЖ у пациентов с ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ представлена в табл.15.

Таблица 15.

Динамика изменения ФВ ЛЖ у пациентов с ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ (М±т)

Показатель п ФВ > 45 % п ФВ < 45%

Исходно Через 12 месяцев Исходно Через 12 месяцев

ФВ ЛЖ (%), группа в целом 30 51,6 ±6,1 54,7 ± 6,8 30 36,4 ± 3,2 41,5 ± 2,1*

I - II ФК ХСН 13 61,6 ±3,8 61,5± 4,2 17 37,0 ± 0,4 40,8 ± 0,6 *

III ФК ХСН 17 51,0 ±3,6 51,5 ±3,4 13 32,5 ± 0,9 34,4 ± 0,4 *

Примечание. * - достоверность различий при Р< 0,05.

За период физтренировок достоверно - на 5% - возрос средний показатель ФВ

ЛЖ в группе пациентов с исходно сниженной ФВ ЛЖ (Р < 0,05), ФВ ЛЖ достоверно увеличилась у пациентов всех функциональных классов, лучшая динамика показателей ФВ ЛЖ зарегистрирована у больных I - II ФК ХСН.

В группе больных с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ она увеличилась незначительно.

Динамика показателей Миннесотского опросника и шкалы ШОКС

представлена в табл. 16.

Таблица 16.

Изменение показателей (М±т) качества жизни в процессе медикаментозного

лечения в сочетании с физическими тренировками при ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ

Показатели Группа с ФВ > 45% п = 30 Группа с ФВ < 45% п = 30

6 мес. фармакотерапии 6 мес. сочетанной терапии 6 мес. фармакотерапии 6 мес. сочетанной терапии

Балл по MLHFQ (Миннесотский опросник) 37,38+2,1 32,16±2,1* (-5,22) 37,56 + 2,1 25,23+1,8** (-12,33)

ШОКС (в баллах) 9,4 8,2* (-1,2) 8,9 6,8* (-2,1)

Примечание. * - достоверность различий при Р<0,05; ** - достоверность различий при Р< 0,01.

Как у больных с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, так и у больных с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ достоверно улучшились показатели качества жизни по опроснику МЬНР<3 и показатели клинического состояния по шкале ШОКС за 6-месячный период сочетания фармакотерапии с физическими тренировками

Таким образом, у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и при сниженной ФВ ЛЖ применение физических тренировок сопровождалось улучшением показателей клинического состояния: возросли толерантность к физическим нагрузкам по 6-МТХ и интенсивность физических нагрузок; уменьшился ФК ХСН; отмечена положительная динамика показателей ШОКС и качества жизни по Миннесотскому опроснику. Кроме этого, отмечено увеличение ФВ ЛЖ у пациентов с ФВ ЛЖ < 45%.

Исследование эффективности сочетания фармакотерапии с физическими тренировками по влиянию на частоту и длительность госпитализаций проводили

путем сравнения данных по госпитализации за 6-месячный период на скорригированной медикаментозной терапии и данных, полученных за последующий 6-месячный период на медикаментозной терапии в сочетании с физическими тренировками. Представленные в табл.17 данные свидетельствуют, что сочетание фармакотерапии с физическими тренировками сопровождается уменьшением частоты и длительности госпитализаций, обусловленных ухудшением симптомов ХСН.

Таблица 17.

Частота и длительность госпитализаций за период фармакотерапии и за период сочетанного лечения в группах с ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ

Показатель госпитализаций ХСН с ФВ ЛЖ > 45% I-III ФК п=30 ХСН с ФВ ЛЖ < 45% І-ІІІ ФК п=30

фармакотерапия (6 мес.) +тренировки (6 мес.) фармакотерапия (6 мес.) +тренировки (6 мес.)

Случаи 37 18 29 21

Койко-дни 729 357 571 410

За 6 месяцев в группе пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ число госпитализаций уменьшилось на 8 случаев и на 161 койко-день, в группе пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ число госпитализаций уменьшилось на 19 случаев и на 372 койко-дня.

Применение физических тренировок позволило сократить длительность пребывания в стационарах на 28% в группе пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и на 51% в группе с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

Средний показатель частоты госпитализаций при добавлении физических тренировок по сравнению с фармакотерапией у больных с ХСН I-II ФК снизился с 0,8 до 0,5 случая на одного пациента, а при III ФК ХСН - с 1,4 до 0,8. Средняя продолжительность одного случая госпитализации практически не изменялась, так как она лимитирована существующими нормативами, в период сочетанной терапии она составляла 19,5 койко-дня и 19,7 койко-дня - в период фармакотерапии.

Таким образом, полученные результаты объективно свидетельствуют, что

организация лечения пациентов с ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях в

специализированных группах с индивидуально подобранной фармакотерапией в

сочетании с физическими тренировками необходима для успешного лечения ХСН,

39

снижения частоты и длительности госпитализаций, как при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, так и при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

XXX

Таким образом, проведенное нами исследование показало высокую частоту ХСН с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ у пациентов с АГ и ИБС, наблюдаемых в поликлинике. Проблемами амбулаторно-поликлинических учреждений являются: редкое выявление ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ в связи с отсутствием объективизирующих критериев диагностики, сложности в диагностике ХСН у пациентов с МА, запаздывание постановки диагноза ХСН до формирования у пациентов стадий застойной гемодинамики, прогноз при которых неутешителен.

Наши результаты доказали правомерность использования 6-МТХ в совокупности с определением МНУП на этапе скрининга у пациентов с АГ, ИБС, а также с МА неклапанного генеза в алгоритме диагностики ранних стадий ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Использование допплерЭхоКГ возможно в качестве уточняющего дополнительного метода подтверждения ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ при П-Ш ФК ХСН.

Создание в рамках амбулаторно-поликлинического учреждения специализированного кабинета из числа врачей-терапевтов и/или кардиологов для наблюдения пациентов с ХСН по предлагаемой нами методике в совокупности с применением дозированной ходьбы в качестве метода физической реабилитации способствует улучшению клинического состояния, качества жизни пациентов с ХСН как со сниженной, так и с сохраненной ФВ ЛЖ, а также уменьшению потребности в госпитализации и, следовательно, переходу на лечение пациентов преимущественно в амбулаторно-поликлинические условия.

выводы

1. В группе больных с АГ и ИБС, наблюдаемых в поликлинике, распространенность ХСН составила 29%. 71% пациентов с ХСН относились к возрастной группе старше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин с ХСН всех возрастных категорий соответствовало 2,8 : 1. В группе старше 70 лет соотношение мужчин и женщин соответствовало 1 : 1, а в группе старше 80 лет 1 : 3,5. ХСН Ш-1У ФК (МУНА) наблюдалась у 32% больных (у 30% мужчин и у 37% женщин). В генезе ХСН роль АГ подтверждена у 86% женщин и 63% мужчин; ИМ как причина развития ХСН зарегистрирован у 43% женщин и 60% мужчин.

2. У 35,8% пациентов ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ составила менее 45%, ХСН была связана с преимущественным нарушением систолической функции ЛЖ. У 64,2% пациентов ФВ ЛЖ составила не менее 45%, в патогенезе ХСН превалировало нарушение диастолической функции ЛЖ. Перенесенный ИМ явился причиной ХСН у 92% пациентов со сниженной ФВ ЛЖ и у 35% пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, АГ - у 54% пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и у 77% пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Вариант ХСН с ФВ ЛЖ<45% диагностировался врачами поликлиники у 95% больных. ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ диагностирована у 8,7% пациентов при наличии признаков застойной гемодинамики (III - IV ФК).

3. При ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ на фоне АГ или ИБС у 100% обследованных пациентов с I ФК ХСН выявлена ДД ЛЖ в стадии замедленной релаксации, среди пациентов со II ФК ХСН 82% имели замедление релаксации, 18% -псевдонормальный тип нарушения диастолической функции ЛЖ, у пациентов с III ФК ХСН замедление релаксации имели 52%, псевдонормализацию диастолической функции ЛЖ - 33% пациентов, а у 15% пациентов был выявлен рестриктивный тип ДДЛЖ.

4. У больных с АГ, ИБС и синусовым ритмом с признаками ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ установлены диагностически значимые показатели МНУП и взаимосвязи уровня МНУП, результатов 6-МТХ и допплер-Эхокардиографических индексов: средний уровень МНУП у пациентов 1-Ш ФК ХСН был выше нормальных значений с прогрессирующим увеличением от I ФК (33,9 пкмоль/л) ко II ФК (41,4пкмоль/л) и III ФК (67,0пкмоль/л); выявлена статистически достоверная прямая корреляционная связь между повышением уровня МНУП и прогрессированием ДД ЛЖ от замедленной релаксации к рестриктивному типу (коэффициент корреляции

41

гху- + 0,99; 1=7,2; р<0,01); выявлена статистически достоверная отрицательная корреляционная связь между толерантностью к физической нагрузке по 6-МТХ и уровнем МНУП (гху= - 0,93; 1=2,6; р<0,01).

5. У больных с постоянной формой МА неклапанного генеза и субклиническими симптомами ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ выявлена диагностически значимая достоверная корреляционная связь уровня МНУП (более 50 пкмоль/л) с результатами 6-МТХ: коэффициент корреляции г = + 0,51, (р=0,003) и с объемом ЛП (г = + 0,54, р=0,003), что позволяет объективизировать наличие ХСН на ранних стадиях. Повышение допплер-Эхокардиографических индексов Е/е'>16,2 и 1УЯТ>90 мсек в совокупности с повышением МНУП >78,2 пкмоль/л объективизирует ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ при постоянной форме МА.

6. Номенклатура лекарственных средств при лечении ХСН и предшествовавших сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, АГ) в амбулаторно-поликлинических условиях соответствовала рекомендациям ВНОК (2008 г). Бета-адреноблокаторы использовались в 3,8 раз чаще при ХСН с ФВ<45%. При ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ петлевые мочегонные и спиронолактон использовались в 2,7 раза и в 10 раз чаще соответственно.

7. Внедрение программы специализированного наблюдения пациентов с ХСН в условиях поликлиники сопровождалось коррекцией терапии у всех пациентов. Эффективность применения физических тренировок по предлагаемой методике в течение 6 месяцев при лечении 60 пациентов с ХСН I - III ФК со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ подтверждено:

- увеличением дистанции 6-МТХ на 10%;

- увеличением в 2 раза числа пациентов с 1-П ФК ХСН за счет перехода из III ФК ХСН в 1-П ФК ХСН;

- достоверным улучшением показателей качества жизни и клинического состояния при оценке по МШБ(3 (р<0,01) и по шкале ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (р<0,05);

- снижением частоты госпитализаций в связи с ухудшением ХСН на 27 случаев и длительности госпитализаций - на 533 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с АГ и ИБС, состоящим под наблюдением терапевта в поликлинике с неспецифическими жалобами на утомляемость и одышку, синусовой тахикардией, мерцательной аритмией и другими нарушениями ритма, особенно в возрастной группе старше 60 лет и с ИМ в анамнезе, необходимо обследование у врача-специалиста по сердечной недостаточности с целью диагностики ХСН на ранних стадиях.

2. Наиболее рациональной последовательностью диагностических и лечебных мероприятий в рамках работы организованного из врачей поликлиник специализированного кабинета по ведению пациентов с ХСН является:

а. Оценка толерантности к физическим нагрузкам по 6-МТХ с объективизацией пройденной дистанции с помощью шагомера (с учетом ограничений при интеркуррентных заболеваниях).

б. При положительном результате 6-МТХ - определение ФК ХСН в соответствии с рекомендациями ВНОК и ОССН, исследование уровня специфического эндогенного маркера ХСН МНУП и оценка результатов с учетом клинико-демографических показателей и референсных значений.

в. При уровне МНУП, превышающем нормальные значения - проведение допплер-ЭхоКГ с анализом структурно-функциональных изменений для идентификации варианта ХСН с преимущественным нарушением функции систолы либо диастолы, с оценкой степени ДД ЛЖ с целью определения дальнейшей терапевтической тактики.

г. Принятие решения о выборе способов и тактике превентивной персонифицированной терапии в соответствии с преимущественным нарушением систолической или диастолической функции ЛЖ, назначение графика визитов к врачу-специалисту 1 раз в неделю на период титрации терапии, затем - 1 раз в 2 недели до периода стабилизации состояния, затем - 1 раз в месяц.

д. Включение пациента в группу наблюдения, обучение пациента и его родственников по «Программе для больных ХСН».

е. Контроль за динамикой клинического состояния на основании результатов осмотра, данных дневников пациента с применением 6-МТХ и определением

МНУП (с периодичностью не менее 1 раза в 6 месяцев при стабильном состоянии пациента) и своевременная коррекция медикаментозной терапии, ж. Персонифицированный подбор режима физических тренировок по предлагаемой методике, адаптированной к амбулаторным условиям и домашнему режиму, контроль и коррекция режима физических тренировок на основании данных дневника и обследования.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Александрова Е.Б.. Сидоренко Б.А. Мозговой натрийуретический пептид в ранней диагностике хронической сердечной недостаточности у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. // Кардиология. - 2012. -№11. - с. 27-32.

2. Александрова Е. Б. Проблема ранней диагностики хронической сердечной недостаточности в поликлинике. // Военно-медицинский журнал. - 2013. - №5. -с. 4950.

3. Александрова Е.Б. Хроническая сердечная недостаточность у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца: возрастные и тендерные аспекты. // Кардиология. - 2013. - №7. - с. 40-44.

4. Александрова Е.Б.. Сидоренко Б.А., Ивлева А.Я. Оптимизация подходов к превентивной терапии хронической сердечной недостаточности в амбулаторно-поликлинических условиях. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2013. -№2.-с. 134-136.

5. Арутюнов А.Т., Сивкова Е.Б. (Александрова Е.Б.'). Пикалова H.A. и др. Оптимизация диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности в амбулаторных условиях.// Сборник материалов. Итоговая научно-практическая конференция ОБП. - 1999. - с. 33-34.

6. Арутюнов А.Т, Ивлева А.Я., Петрова Н.И., Сивкова Е.Б.. Блохин А.Б., Максименко O.K., Пикалова Н.И. Медицинский мониторинг при сердечнососудистых заболеваниях. // Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии). - Москва. - 6-8 декабря 2000. -М.:Златограф 2000. - с. 240-241.

7. Арутюнов А.Т., Ивлева А.Я., Сивкова Е.Б.. Пикалова Н.И. Возможности оценки затратной эффективности фармакотерапии при диастолической сердечной недостаточности. // Материалы IX Российского конгресса «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - 2002. - с. 30.

8. Ивлева А.Я., Максименко O.K. Сивкова Е.Б.. Пикалова Н.И., Арутюнов А.Т. Эффективность и переносимость лосартана и гизаара при лечении гипертонии у пациентов с высоким риском осложнений. // Кардиология. - 2000. - №1. - с. 34-38.

9. Ивлева А.Я., Сивкова Е.Б.. Пикалова Н.И., Блохин А.Б., Арутюнов А.Т. Выбор ингибитора АПФ для лечения хронической сердечной недостаточности в амбулаторных условиях. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2001. -№3. - с. 20-22.

10. Ивлева А.Я., Сивкова Е.Б.. Арутюнов А.Т., Колесникова A.B., Минина Е.С. Задачи амбулаторно-поликлинических учреждений по реализации новой стратегии превентивной терапии сердечно-сосудистых заболеваний и принципы выбора статина для формулярного списка ЛПУ. // Сердце. - 2005.- №3. - с. 165-169.

11. Ивлева А.Я., Спиридонова И.А., Максименко O.K., Сивкова Е.Б.. Арутюнов А.Г. Эффективность орлистата при лечении конституционально-алиментарного ожирения у лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. // Кардиология. - 2002. - т. 42. - №3. - с. 58-62.

12. Ивлева А.Я., Сивкова Е.Б. Современные представления о клинической ценности бета-адреноблокаторов. (Доказательная медицина). - М.: РКИ Соверопресс. -2003.-с. 128.

13. Ивлева А.Я., Сивкова Е.Б. Превентивная терапия пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. // Справочник поликлинического врача. -2006,-№4.-с. 25-31.

14. Ивлева А.Я., Сивкова Е.Б.. Минина Е.С. Превентивная терапия при мерцательной аритмии: индивидуализированный подход к выбору антитромботического средства. // Справочник поликлинического врача. - 2006. - № 5. - с. 20-25.

15. Ивлева А.Я., Минина Е.С., Сивкова Е.Б. Эффективность ангиотензинпревращающего фермента моэксиприла при лечении артериальной гипертензии у больных с мерцательной аритмией. // Кардиология. - 2007. - №3. - с. 56-61.

16. Ивлева А.Я., Колесникова A.B., Лагутина O.E., Сивкова Е.Б.. Минина Е.С. О значении определения уровня МНУП для стратификации риска сердечнососудистых осложнений у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий неклапанного генеза в амбулаторно-поликлинических условиях. // Сердечная недостаточность 2008: материалы III Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва. - 2008. - с. 49.

17. Ивлева А.Я., Минина Е.С., Сивкова Е.Б. Оптимизация фармакотерапии при мерцательной аритмии с учетом уровня маркеров воспаления. // Сборник научных работ научно-практической конференции 2006 г., РГМУ, Кафедра кардиологии ФУВ, КБ ГМУ УД Президента РФ. - Москва. - 2006. - с. 38-39.

18. Колесникова A.B., Ивлева А. Я., Лагутина O.E., Воронцова Ю.А., Сивкова Е.Б. Клиническое значение определения мозгового натрийуретического пептида при фибрилляции предсердий. // Кардиология. - 2011. - №6. - с. 32-37.

19. Колесникова A.B., Ивлева А.Я.. Сивкова Е.Б.. Минина Е.С., Окоемов М.Н.Исследование уровня мозгового натрийуретического пептида при хронической сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - 2008. - с.76. - Постерный доклад.

20. Колесникова A.B., Ивлева А.Я., Сивкова Е.Б.. Минина Е.С., Окоемов М.Н. Значение определения уровня мозгового натрийуретического пептида в диагностике диастолической дисфункции у пациентов с фибрилляцией предсердий. // Материалы III Национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2008. - с. 119-120.

21. Колесникова A.B., Ивлева А.Я., Лагутина O.E., Сивкова Е.Б. Прогностическое значение повышения мозгового натрийуретического пептида при фибрилляции предсердий. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ. - 2010. - с. 76-77.

22. Колесникова A.B., Сивкова Е.Б.. Ивлева А.Я., Окоемов М.Н. Предикторы кардиоэмболических осложнений у больных с персистирующей формой мерцательной аритмии. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». - Санкт-Петербург. - 2008. - с. 100.

23. Колесникова A.B., Сивкова Е.Б.. Ивлева А.Я. Влияние лекарственных средств, снижающих тонус ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на показатели уровня BNP у больных с артериальной гипертонией и диастолической дисфункцией левого желудочка. // Материалы I Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва. - 2006. - с. 52.

24. Минина Е.С., Ивлева А.Я., Сивкова Е.Б.. Колесникова A.B. Ретроспективный анализ пациентов с мерцательной аритмией и проблема превентивной терапии тромбоэмболических осложнений в амбулаторной практике. // Сборник материалов итоговой научно-практической конференции МЦ УД Президента РФ. - 2006. - с. 174-182.

25. Проценко A.C., Александрова Е.Б.. Разумова С.Н. О дополнительных мерах по профилактике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с участием врачей стоматологического профиля. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -2012. -№3. - с. 69-71.

26. Сивкова Е.Б.. Пикалова Н.И., Ивлева А.Я. Немедикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности. // Сердечная недостаточность. - 2004. - т. 5. - №2(24). - с. 108-111.

27. Сивкова Е.Б. К вопросу о методологии физических тренировок для больных с ХСН. // Сердечная недостаточность. - 2005. - т. 6. - №5 (33). - с. 196-199.

28. Сивкова Е.Б.. Пикалова Н.И., Арутюнов А.Т., Ивлева А.Я. Улучшение качества жизни у пациентов с сердечной недостаточностью при комбинированной фармакотерапии. // Итоговый сборник научно-практических работ за 2000г. ОБП. Москва. «Вопросы клинической медицины». - 2000. - с. 142-144.

29. Сивкова Е.Б.. Пикалова Н.И., Арутюнов А.Т., Ивлева А.Я. Схема лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого

возраста. // Сборник материалов VI международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни». - Москва. - 1-2 октября 2001. - с. 15.

30. Сивкова Е.Б.. Ивлева А.Я., Пикалова Н.И., Клюева Т.В., Арутюнов А.Т. К вопросу об этиологии диастолической дисфункции. // Материалы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва. -декабрь 2001. - с. 40-41.

31. Сивкова Е.Б. К вопросу о диагностике сердечной недостаточности у лиц старческого возраста. // 1-ый Российский научный форум «Геронтотехнологии XXI века». Сборник материалов. - Москва. - 2001. - с. 80-86.

32. Сивкова Е.Б. Совершенствование организации амбулаторно-поликлинической помощи пациентам, страдающим хронической сердечной недостаточностью. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов.

- Санкт-Петербург. - 2002. - с. 371.

33. Сивкова Е.Б.. Ивлева А.Я., Клюева Т.В. Диастолическая дисфункция левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением. // Сборник материалов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва. - 2002. - с. 407

34. Сивкова Е.Б.. Ивлева А.Я., Пикалова Н.И. Сравнительная оценка эффективности терапии пациентов с ХСН в условиях рутинной практики и специализированной амбулаторной помощи. // Сборник материалов Ежегодной конференции ОССН. - Москва. - 2002. - с. 51-52.

35. Сивкова Е.Б.. Пикалова Н.И., Арутюнов А.Т., Ивлева А.Я. Разработка и внедрение схемы специализированного наблюдения за пациентами с ХСН на базе ЛПУ, прогностическая оценка ее в сравнении с рутинной практикой ведения больных с ХСН. // Сборник материалов Ежегодной конференции ОССН, Москва. Тезисы докладов. - 2002. - с. 15.

36. Сивкова Е.Б.. Пикалова Н.И., Арутюнов А.Т. и др. Особенности лечения диастолической сердечной недостаточности у пациентов разных возрастных групп. // Сборник материалов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство».

- 2003. - с. 346.

37. Сивкова Е.Б., Ивлева А.Я., Пикалова Н.И., Минина Е.С.Сравнительная оценка эффективности физических тренировок у пациентов с систолической и диастолической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе наблюдения. // Сборник материалов Ежегодной Всероссийской Конференции ОССН, секция «Немедикаментозное лечение ХСН». - Москва. - 2003. - с. 14.

38. Сивкова Е.Б., Ивлева А.Я., Пикалова Н.И., Максименко O.K. Особенности этиологии и течения несистолической ХСН у мужчин и женщин. // Сборник материалов Ежегодная конференция ОССН. - Москва. -2005. - с. 22-23.

39. Сивкова Е.Б. Методы физических тренировок в реабилитации больных ХСН. // Сборник трудов научной конференции «Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической практики», посвященной 25-летию ФГУ «Поликлиника №3». -2006. - с. 172-181.