Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Хроническая посттравматическая головная боль у детей

На правах рукописи

БАЗАРНАЯ НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ У ДЕТЕЙ

14.00.09 -Педиатрия 14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Горюнова Анна Викторовна

Рошаль Леонид Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Таточенко Владимир Кириллович Лобов Михаил Александрович

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится ^Д^У**" г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, ГСП - 1 , Москва, Ломоносовский проспект д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан

004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Фомина О.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

За последние годы отмечается увеличение черенно-мозговой травмы (ЧМТ) у детей, среди которой на долю лёгкой черепно-мозговой травмы приходится от 78,6% до 86,3% [Алексеенко Ю.В., 1995, Alexander M.P. et al, 1995, Лихтерман Л.Б., 1998, Рошаль Л.М., 1999, Макаров А.Ю., 2001, Jensen O.K., 2001]. Несмотря на то, что острый период черепно-мозговой травмы может протекать у детей достаточно легко, в отдалённом периоде в 35-88% случаев происходит формирование морфо-функциональных последствий, приводящих к психоневрологическим расстройствам [Осётров А.С., 1995, Штульман Д.Р.,1999, Keller M. et al., 2000, MeKay T.J., 2001]. У детей одним из наиболее частых неврологических синдромов после черепно-мозговой травмы является хроническая посттравматическая головная боль (ХПТГБ). Выделение хронической посттравматической головной боли в Международной классификации болезней -10 пересмотра из общего класса посттравматических расстройств отражает современную тенденцию к выделению отдельных нозологических синдромов для разработки дифференциальных стандартов лечения и свидетельствует об актуальности проблемы. Согласно этим критериям хроническая посттравматическая головная боль - это головная боль, которая возникает в первые 14 дней после травмы и длится более 8 недель после нее.

Достоверной статистики о распространённости хронической посттравматической головной боли в детской популяции нет. Имеющиеся в литературе данные колеблются в широком диапазоне от 20% до 80%, что во многом определяется разноречивостью методологических подходов к диагностике и интерпретации клиники хронической посттравматической головной боли [Шток В.Н., 1987, Elkind A.H., 1992, Packard R.C., 1999, Измайлова И.Г. и соавт., 2001, MeKay T.J., 2001, Ishaq Abu-Arafeh, 2002].

По мнению И.Г. Измайловой, О.А. Колосовой (2001), хроническая посттравматическая головная боль приводит к нарушению взаимоотношений ноцицептивных и антиноцицептивных систем, развитию психовегетативного синдрома, тревожно-депрессивных расстройств, способствует закреплению тревожных поведенческих стереотипов и формирует болевую личность, препятствующую полноцепному развитию и социальной адаптации ребенка. Тем не менее, причинные и временные взаимосвязи между черепно-мозговой травмой и головной болью не однозначны и остаются предметом дискуссии [Alexander M.P., King N., Packard R.C., Rizzo M., 1999].

Цефалгический синдром после травмы у детей разнообразен, сопровождается вегетативной дисфункцией, нарушениями сна, головокружением, пониженной работоспособностью, сниженной памятью, церебрастеническими нарушениями,

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

эмоционально-волевой недостаточностью. N. King (1996), М. Keller (2000) объясняют уязвимость нейропсихологических процессов при хронической посттравматической головной боли повреждением белого вещества вследствие диффузного аксонального повреждения, разрывающего нейрональные круги, которые объединяют лобные доли с базальными ганглиями и лимбическими структурами, нарушением ретикулоталамических связей. По данным этих авторов, когнитивные нарушения развиваются в 78% случаев даже после нетяжёлой черепно-мозговой травмы, что приводит к значительным трудностям в обучении и является причиной школьной, а в дальнейшем и социальной дезадаптации.

Несмотря на значительный прогресс в изучении черепно-мозговой травмы у детей, многие специфические аспекты данной проблемы, особенно отдалённого периода, остаются далекими от своего разрешения. Результаты отдельных исследований зачастую противоречивы, а ряд положений довольно спорны. До сих пор нет сведений о частоте хронической посттравматической головной боли у школьников, не описан характер болевого рисунка, остаются не до конца изученными патогенетические механизмы развития головной боли после травмы, факторы, приводящие к хронизации головной боли, не разработан алгоритм диагностики и протокол лечения. Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности темы и служит основанием для её комплексного изучения.

Цель исследования: изучить клинические проявления хронической посттравматической головной боли у детей с целью разработки диагностического алгоритма и обоснования тактики дифференцированного лечения.

Задачи исследования:

1. Определить частоту хронической постгравматической головной боли у школьников в возрасте от 7 до 16 лет и у детей того же возраста после черепно-мозговой травмы, находившихся на стационарном лечении.

2. Изучить клинические особенности хронической посттравматической головной боли с учётом патогенетических механизмов у детей и факторы хронизации головной боли после перенесённой черепно-мозговой травмы.

3. Оценить информативность клинико-неврологических, нейрофизиологических, нейрохимических, церебральных гемодинамических и рентгенографических изменений в выявлении патогенетических механизмов цефалгий у детей с хронической постгравматической головной болью.

4. Выявить динамику и корреляции между уровнем аутоантител к глутаматным рецепторам подтипа а-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазол-пропионовой кислоты (АМРА Glu R1) и М-метил-О-аспартата (NMDA NR2) и степенью ишемических нарушений в остром

периоде и выраженностью хронической посттравматической головной боли в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы. 5. На основании полученных результатов клинического обследования и дополнительных методов исследования разработать стандартный протокол диагностики и лечения детей с хронической посттравматической головной болью.

Научная новизна исследования. Впервые выявлено, что хроническая посттравматическая головная боль в школьной популяции встречается в 6,5% случаев и в 40,7% случаев у детей после черепно-мозговой травмы, находившихся па стационарном лечении.

Описан болевой рисунок и выделены клинические дифференциально-диагностические критерии головной боли после черепно-мозговой травмы у детей в зависимости от патогенетических механизмов (сосудистого, ликвородинамического, напряжения мышц мягких покровов головы и шеи, невралгического, психогенного).

Впервые при исследовании уровня аутоантител к глутаматным рецепторам (GluRl и NMDA) в остром и отдалённом периодах черепно-мозговой травмы выявлено их повышение, которое зависит от тяжести черепно-мозговой травмы, потери сознания в остром периоде, срока давности черепно-мозговой травмы, гемодинамических изменений в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы. Проведённый анализ уровня аутоантител (аАТ) к глутаматным рецепторам показал ключевую роль рецепторов М-метил-О-аспартата (NMDA NR2) при церебральной ишемии.

Впервые показано, что проведение ЭЭГ с топографическим картированием с определением средних показателей спектральной мощности (СМ) основных ритмов биоэлектрической активности головного мозга (БЭА) у детей с хронической посттравматической головной болью даёт более точную информацию о течении травматического процесса и динамике восстановления посттравматических морфо-функционалъных изменений.

Изучены факторы хронизации посттравматической головной боли. К ним относятся: неадекватное лечение в остром периоде черепно-мозговой травмы (80%), изменения в эмоционально-волевой сфере (76,2%), повторные черепно-мозговые травмы (68,9%), перинатальное поражение ЦНС (60%), хроническая соматическая патология (57,4%), длительная психотравмирующая ситуация в семье и в школе (50,8%), парасимпатическая направленность вегетативной нервной системы (47,5%), ранние сроки развития головной боли после черепно-мозговой травмы (45,1%), наличие эпизодической головной боли до черепно-мозговой травмы (36%), ранние интенсивные и умственные нагрузки (22,6%), наследственная предрасположенность (14,8%). Биологическими маркёрами хронизации

головной боли после черепно-мозговой травмы являются увеличение титра аутоантител к глугаматным рецепторам и повышение средних значений спектральных мощностей, отсутствие положительной, динамики на ЭЭГ с топографическим картированием, на основании чего необходимо комплексное применение вазоактивных и ноотропных препаратов в остром периоде черепно-мозговой травмы для предотвращения формирования хронической посттравматической головной боли.

Впервые разработан алгоритм диагностики и протокол лечения детей с хронической посттравматической головной болью.

Практическая значимость. Уточнение данных о частоте хронической посттравматической головной боли в школьной популяции имеет важное значение для разработки реабилитационных мероприятий.

Описанные клинические особенности болевого рисунка хронической посттравматической головной боли позволяют диагностировать ведущий патогенетический механизм и назначать дифференцированное лечение.

Определение аутоантител к глутаматным рецепторам рекомендуется включить в комплекс диагностических мероприятий в остром периоде черепно-мозговой травмы и при хронической посттравматической головной боли для выявления группы риска по формированию отдалённых последствий, оценки течения травматической болезни головного мозга и в качестве экспресс-метода оценки адекватности проводимой метаболической терапии как в остром, так и в отдалённом периодах черепно-мозговой травмы.

Изучение спектральной мощности (СМ) основных ритмов биоэлектрической активности головного мозга у детей с хронической постгравматической головной болью позволяет оценить динамику и характер репаративных нейрофизиологических процессов. Для выявления контингента по риску развития постгравматической эпилепсии рекомендуется проведение ЭЭГ с топографическим картированием в 3, 6 месяцев и через 1 год после черепно-мозговой травмы.

Для профилактики хронической постгравматической головной боли показано сочетанное использование вазоактивных, ноотропных и метаболических препаратов в остром периоде лёгкой черепно-мозговой травмы.

Внедрение в практику. Полученные данные об особенностях клинических проявлений, нейрохимических и нейрофизиологических показателей хронической постгравматической головной боли у детей, разработанный диагностический и лечебный алгоритм используются в работе психоневрологического отделения, консультативно-диагностического центра, Центра обучения ГУ НЦЗД РАМН, детской травматологической больницы №20 г. Москвы и рекомендуются для внедрения в неврологические стационары и детские поликлиники.

Материалы диссертации представлены на 10-м Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство"(2003г.), на конгрессе "Фармакотерапия в педиатрии" (2003г.), на научно-практической конференции в ДКБ № 20 (2004г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на /У^странидах.

Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав, содержащих результаты и обсуждение собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 134 работы отечественных и 103 - зарубежных авторов.

ОБЪЁМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнялась в психоневрологическом отделении (заведующий - д.м.н., профессор О.И. Маслова), отделении неотложной хирургии и травматологии детского возраста (заведующий - д.м.н., профессор Л.М. Рошаль), НИИ педиатрии (директор - академик РАМН МЛ. Студеникин), КДЦ ГУ НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН А.А. Баранов) и общеобразовательной школе № 779 г. Москвы (директор - В.Г. Жукова) с 2001 по 2004 гг.

Под нашим наблюдением в течение 3-х лет находились 122 ребенка с ХПТГБ в возрасте от 7 до 16 лет (102 мальчика и 20 девочек). Для составления основной группы проведено предварительное изучение архивного материала ДГКБ №20 (236 историй болезни) и обследование популяции 409 учащихся 1-10 классов общеобразовательной школы г. Москвы, а также отбор больных с ХПТГБ из КДЦ, психоневрологического и других отделений ГУ НЦЗД РАМН.

По характеру ЧМТ дети были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 101 ребёнок после сотрясения головного мозга, 78 из них составили 1а подгруппу с однократным сотрясением головного мозга; в 16 подгруппу вошли 23 ребёнка с повторными сотрясениями головного мозга; во 2-ю группу вошли дети (21 ребёнок), перенесшие ушиб головного мозга лёгкой степени. Во всех обследованных группах исследовали характер болевого рисунка, сопутствующие симптомы, сроки развития ГБ после ЧМТ, наличие цефалгии до ЧМТ, изучали роль перинатального (резидуального) поражения центральной нервной системы на характер головной боли, электрофизиологические и нейрохимические показатели.

Клинический диагноз ХПТГБ устанавливался в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра, рубрики G 44.3.

Критериями включения в основную группу были: 1) факт сотрясения или ушиба головного мозга лёгкой степени, зафиксированный в медицинской документации; 2) возникновение головной боли в остром периоде и сохранение её в течение 1 года и свыше после ЧМТ.

Критериями исключения служили: открытая ЧМТ, ушиб головного мозга средней и тяжёлой степени, симптоматическая эпилепсия, двигательные нарушения и выраженный психоорганический синдром.

В работе были использованы следующие методы исследования:

Популяционный метод и архивный катамнез с анкетированием детей для выявления частоты ХПТГБ и анализом историй болезни. В разработанной анкете головной боли (ГБ) и в дневнике головной боли учитывались частота, характер, продолжительность ГБ.

Клиническое обследование больных проводили по общепринятой схеме с учётом анамнеза жизни, заболевания с акцентом на описание и выявления косвенных признаков болевого синдрома: наличия напряжения перикраниальной и мимической мускулатуры, болезненности сосудистых точек, точек выхода тройничного и затылочных нервов, выраженности роговичного и корнеального рефлексов. Интенсивность боли оценивалась по 10 бальной системе с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Состояние вегетативной нервной системы оценивали с помощью методики А.М. Вейна.

Психолого-дефектологическое исследование: для изучения состояния когнитивных функций, интеллекта, эмоционально-волевой сферы и индивидуальных личностных особенностей, использовали стандартные методики, адекватные возрасту: шкалы Векслера, Ч.Спилбергера, таблицы Равена, Ф.Е. Рыбакова, тестовые компьютерные системы (ТКС).

Нейрохимическое исследование проведено 108 больным. Для подтверждения участия нейротоксических процессов в развитии ХПТГБ был исследован уровень аАТ к рецепторам глутамата подтипа АМРА (Glu R1) и NMDA (NR2) в сыворотке крови 48 пациентов в остром периоде ЧМТ, из них 34 ребёнка с сотрясением головного мозга и 14 - с ушибом головного мозга лёгкой степени и у 60 детей с ХПТГБ, из них 34 ребёнка с однократным сотрясением головного мозга, 14 - с повторными сотрясениями головного мозга и 12 - с ушибом головного мозга лёгкой степени. Полученные результаты сопоставлялись с характеристиками цефалгий, нейрофизиологическими и гемодинамическими показателями.

Электроэнцефалографический метод с оценкой показателей спектральной мощности основных ритмов и спектральной частоты использован с целью найти объективные маркёры посттравматических нейрофизиологических паттернов. ЭЭГ проведено на цифровом электроэнцефалографе Neurofax NTHON KONDEN (Япония) с использованием программы частотного картирования на основе преобразования Фурье и анализом спектральной мощности (СМ), при чём СМ всех диапазонов частот рассчитывались для 16 зон мозга. Интерпретация электрофизиологических показателей осуществлялась в соответствии с Международной классификацией нарушений электроактивности головного мозга,

рекомендованной Международной федерацией обществ электроэнцефалографии и клинической нейрофизиологии (1983).

Офтальмологическое обследование проведено 78 детям с заключением о состоянии глазного дна.

ТКДГ выполнена 50 детям с ХПТГБ на приборе "Ангиодин -К" фирмы БИОСС и Logig 9 (Америка). Оценивались количественные характеристики кровотока: систолическая и диастолическая скорость кровотока, систоло-диастолическое соотношение, индекс периферического сопротивления, коэффициент асимметрии ЛСК в одноимённых артериях, наличие кровотока в ретробульбарных и паравертебральных венозных сплетениях.

Рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами проведено 72 детям с ХПТГБ на приборе Legosi Advant (Дженерал Электрик).

Компьютерная томография головного мозга (КТ) выполнена 24 детям с ХПТГБ и 28 детям с ХПТГБ проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) в сосудистом режиме для выявления структурных, сосудистых изменений и расширения желудочковой системы. КТ головы осуществлялось на аппарате нового поколения Light Speed Plus 16 (Дженерал Электрик), МРТ - на томографе "Twin Speed" фирмы GE. Характеристика выполненных

исследований представлена в таблице № 1.

Таблица №1.

Характеристика выполненных исследований_

№ Исследования Число обследованных больных

1. Популяционное исследование у школьников 409

2. Архивный катамнез по историям болезней 236

3. Клиническое обследование детей с оценкой соматического здоровья и психоневрологического статуса 122

4 Психолого-дефектологическое исследование 122

5. Нейроиммунологическое исследование 108

6 Электроэнцефалографическое исследование 96

7. Офтальмоневрологическое исследование 78

8. Рентгенографическое исследование 72

9. Транскраниальная допцлерография. 50

10. КТ и МРТ исследование головного мозга 52

Статистическая обработка клинических и лабораторных результатов проводилась

методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины, средней арифметической ошибки, среднего квадратического отклонения, корреляционного анализа. Достоверность различий между группами определяли с использованием ^критерия Стьюдента. Обработка полученных данных проведена с использованием пакетов математических методов анализа '^аНзИса 5.5", программы "облегчённые способы

статистического анализа в клинической медицине" (Бенсман В.М., 2003), "Microsoft Exel" на персональном компьютере.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В соответствии с поставленными задачами для составления основной группы предварительно проводилось изучение архивного материала ДГКБ №20 и исследование популяции учащихся 1-10 классов общеобразовательной школы г. Москвы.

Проанализировано 236 историй болезни детей, перенесших в 2000-2003г. сотрясение головного мозга (164 ребёнка) и ушиб головного мозга различной степени тяжести - 72 ребёнка. Все дети были опрошены на предмет выявления головной боли по разработанному опроснику в котором отображали: время возникновение ГБ, появление или усиление её после травмы, локализацию, характер, интенсивность, частоту ГБ, эффективность терапии и сопутствующие жалобы. Из 164 опрошенных пациентов, перенесших сотрясение головного мозга через 1 год жалобы на головную боль предъявляли 72 ребенка (43,9%). После ушиба головного мозга жалобы на головную боль были у 24 детей (33,33%).

В ходе 2-х летнего популяционного исследования 409 учащихся 1-10 классов общеобразовательной школы ГБ паблюдалась у 200 детей, из них у 13 школьников (6,5%) выявлена ХПТГБ. Частота ХПТГБ представлена на рис. 1.

Частота развития головной боли после - Структура головной боли в школьной

ЧМТ(п-236) популяции (п=409)

=г« W» ХПТГБ

Рис.1. Частота хронической посттравматической головной боли у детей •

С целью выявления клинических особенностей проявления ХПТГБ мы оценивали сроки возникновения ГБ, периодичность, количество болевых дней в месяц, интенсивность, локализацию, характер ГБ, уточняли семейную предрасположенность к цефалгии и основные её характеристики сравнивали с таковыми же при первичных формах ГБ (хроническая головная боль напряжения, мигрень).

Установили, что ХПТГБ в течение первых 2-х месяцев после ЧМТ развивается у 45% детей, в сроки от 2-х месяцев до 1 года - у 48% и свыше 1 года у 7,4% детей. ХПТГБ характеризовалась средним количеством болевых дней в месяц 8,8 дней, продолжительностью приступа 5,7 часов и интенсивностью 5 баллов по ВАШ и чаще встречалась у мальчиков. У 49,5% пациентов ГБ имела локальный характер, связанный с местом приложения травмирующей силы, тем не менее у одного и того же ребёнка могла отмечаться различная по характеру, длительности и локализации ГБ. В ходе изучения болевого рисунка выявили связь между локализацией ГБ и местом удара при ЧМТ. При ударе затылком в 63% случаев ГБ отмечалась в затылочной и теменно-затылочной областях; при ударе лобной областью в 44% случаев - в лобной и лобно-височной областях или по типу гемикрании (37,5%); при ударе теменной областью чёткой топики ГБ не выявлено. В 64% случаев постгравматическая цефалгия сопровождалась головокружением, фото- и фонофобией (69%), тошнотой (60%), рвотой (40%), что требовало дифференциальной диагностики с первичными цефалгиями (таблица № 2 и №3).

Таблица №2

Сравнительные характеристики болевого рисунка при ХПТГБ и первичных

формах пефалг ии

—-----^__ Группа Признак" —_ ХПТГБ п=50 ХГБН п=48 Мигрень п=42 Достоверность различий

ко::ятсст1!о болевых дней в месяц 8,8±0,93 12,4±1,52 11,3±1,36 Р1-2<0,05 Р1-3 < 0,05

Продолжительность приступа (часы) 5,7±0,95 6,6±1,12 16,6±2,29 Р1.2 > 0,05 Р,.3< 0,001

Интенсивность боли по ВАШ (баллы) 5±0,27 5,210,19 6,9±0Л Р1-2>0,05 Р1.,< 0,001

Односторонняя локализация ГБ %% 48±7,06 4±2,82 79,2±6,59 Р1.2 <0,001 Р,.3< 0,005

Диффузная ГБ %% 52±7,06 96±5,78 24±6,59 Р1.2 <0,001 Р,.3< 0.005

Характер ГБ сжимающий %% 33,2±б,64 42,4±7,12 13,2±5,92 Р1 -2 > 0,05 Р) -з > 0,05

Характер пульсирующий %% 24,8±5,95 12,4*4,69 49,5±7,69 Р1-2>0,05 Р] -з < 0,05

Стреляющий %% 5,2±2,77 3,1±2,46 0 Р, .2 >0,05

Смешанный %% 36,8±6,48 31,9±6,73 31,2±7,25 Р, .2 >0,05 Р, -з > 0,05

Тошнота %% 60±6,92 32,65±6,73 90,9±4,41 Р1.2 < 0,005 Р, .3< 0,001

Рвота %% 40±6,92 20,4±5,77 69,7±7,07 Р1 -2 < 0,05 Р| -з < 0,005

Фото- и фонофобия %% 69,2±6,92 28,6±6,45 78, 8±7 Р,-2 <0,001 Р, .3 > 0,05

Таблица №3.

Частота сопутствующих симптомов

——___ Группг Признак ' "—-—__ ХПТГБ п=50 ХГБН п=48 Мигрень п=42 Достоверные различия

Расстройства сна %% Зб,6±6,78 40,8±7,07 27,3±б,85 Р1.2 > 0,05 Р, о > 0,05 Р[ .4 >0,05

Обмороки%% 15±5 12,24±4,б9 15,2±5,5 Р1-2>0,05 Р| .3 > 0,05

Головокружение %% 64±6,78 16,7±5,42 14,3±5,35 Р1.2 <0,001 Р1-з< 0,001

Психологические особенности %% 41,6±6,95 44.9i7.18 36,4±7,4 Р] .2 >0,05 Р] -з > 0,05

Наследственная предрасположенность %% 13,3±4,75 20,4±5,77 81,9±5,92 Р1.2 >0,05 Р1.з< 0,001

Мигренозные цефалгии, как правило, отличались регулярностью и стереотипностью приступов, чаще встречались у девочек, появлялись в дошкольном или младшем школьном возрасте, часто имели одностороннюю локализацию, пульсирующий характер, были продолжительными и интенсивными. Хроническая головная боль напряжения (ХГБН) одинаково часто встречалась у мальчиков и девочек, появлялась в более позднем возрасте, имела диффузный, давящий и сжимающий характер, сопровождалась нарушением сна. ХГБН всегда была связана с психотравмирующими событиями и обычно возникала у детей с тревожным и мнительным радикалом.

Проведённый анализ особенностей постгравматической цефалгии показал, что такой полиморфизм болевого рисунка связан с различными механизмами. Понимая условность и схематизм патогенетической систематики, предложенной Штоком В.Н. в 1987г., мы разделили больных по 6 механизмам для оценки характеристик ГБ при каждом из них. Среди ведущих механизмов мы выделили: сосудистый, ликвородинамический, напряжение мышц мягких покровов головы и шеи (по типу ГБН), невралгический, психогенный и сочетанный.

Анализ характера болевого рисунка показал, что ХПТГБ, в формировании которой ведущую роль играет сосудистый механизм, отличалась от других типов ГБ приступообразностью, кратковременностью, серийностью, высокой интенсивностью, возникала в любое время суток, имела мигрирующую локализацию, нередко была по типу гемикрании, пульсирующего характера, сопровождалась тошнотой, рвотой, фото - и фонофобией и быстро купировалась вазоактивными препаратами. В тех случаях, где преобладал ликвородинамический механизм с внутричерепной гипертензией, ГБ чаще возникала утром, была диффузной, локализующейся в лобной области с иррадиацией по всей

голове, сопровождалась тошнотой, рвотой, головокружением, уменьшалась после вертикализации. ХПТГБ с внутричерепной гипотензией усиливалась при вертикализации больного. ГБ, вызванная напряжением перикраниальных мышц характеризовалась большей частотой приступов в месяц, возникала во вторую половину дня, была более продолжительной, сжимающего характера, диффузной, часто иррадиировала от мышц затылка и шеи в область лба. Невралгическая ХПТГБ возникала в любое время суток, имела локальный, а затем диффузный характер, в основном локализовалась в теменно-затылочной области, но встречалась и мигрирующая локализация, была стреляющей. При присоединении психогенного компонента, ХПТГБ приобретала длительный, монотонный характер, была ежедневной, без чёткой локализации и возникала в любое время суток. Часто дети не могли выделить преобладающий характер ГБ, но всегда указывали, что причиной их страданий явилась ЧМТ.

Изучая взаимосвязи тяжести ЧМТ и ведущего механизма ГБ установили, что у детей с повторными СГМ чаще наблюдалась ГБ с психогенным компонентом (18,2%), а у детей, перенесших УГМ - ГБ с сосудистым (25%) и ликвородинамическим механизмами (62,5%).

С целью выявления вероятных причин хронизации ГБ после ЧМТ мы проанализировали влияние резидуальной неврологической симптоматики у детей на сроки развития и особенности ХПТГБ. Ретроспективное изучение последствий перинатального поражения ЦНС выявило у половины больных (49,2%) с ХПТГБ синдромы перинатальной патологии. Дальнейший анализ этих данных показал, что перенесённая перинатальная патология ЦНС способствует более ранним срокам формирования цефалгического синдрома у детей, в то время как тяжесть ЧМТ не оказывает влияния на сроки возникновения. Из всех больных с ХПТГБ, развившейся в течение первых 2-х месяцев, дети с резидуальными неврологическими симптомами составили 60%, при развитии ХПТГБ в сроки от 2-х месяцев до 1 года и свыше дети с резидуальными знаками составляли 40%. Эпизоды ГБ у этих детей возникали чаще и были более продолжительны. Таким образом, ХПТГБ имеет полиморфный характер, обусловленный сочетанием нескольких патогенетических механизмов, степенью тяжести ЧМТ и наличием резидуальных неврологических симптомов.

Неврологическое обследование детей с ХПТГБ показало, что у большинства из них выявлялись мягкие неврологические симптомы поражения ЧМН нервов, пирамидной и экстрапирамидной систем, дисфункции вегетативной нервной системы. При пальпации перикраниальных мышц у 56% детей наблюдался мышечно-тонический синдром разной степени выраженности без четкой латерализации с вовлечением трапециевидных, грудино-ключично-сосцевидных, ременных мышц и мышц скальпа.

В связи с существующими данными ряда исследователей [Бабиченко Е.И и соавт.,1988, Воскресенской О.Н., 2003] о связи между тяжестью ЧМТ, характером вегетативной дисрегуляции и адаптационными возможностями организма в отдалённом периоде ЧМТ, мы изучили характер и степень нарушений вегетативных функций у детей, страдающих ХПТГБ. У всех пациентов с ХПТГБ установлена вегетативная дисрегуляция: у 47,5% детей отмечена парасимпатикотония, у 38,5% - симпатикотония и у 13,9% детей - смешанный вегетативный тонус. Сопоставление вегетативного баланса показало, что на выраженность цефалгического синдрома (частоту, продолжительность и интенсивность приступа ГБ) влияет преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (КК=0,65). Также выявлена достоверная связь между преобладанием парасимпатической направленности вегетативной нервной системы и тяжестью перенесённой ЧМТ. У 39,3% детей с ХПТГБ наблюдались расстройства сна. Таким образом, адаптационные возможности организма в отдалённом периоде ЧМТ зависят от степени тяжести травмы, с которой связана степень дисфункции вегетативной нервной системы.

В ходе психолого-дефектологического исследования у 93 детей (76,2%) в эмоционально-волевой сфере обнаружены различные изменения. Эмоциональная лабильность, уплощение эмоциональной сферы и еб незрелость отмечали у 37,6% детей, расторможенность и астенизацию - у 38,7% детей. У 23,7% пациентов были патохарактерологические особенности развития личности. Затруднение концентрации внимания, снижение процессов анализа и синтеза выявлены у 63,9% детей. Отмечено, что субъективно большее болевое переживание, высокие показатели оценки ВАШ, высокий уровень личностной тревожности, наклонность к депрессии и ипохондрии встречаются у половины детей (50,8%) из неполных семей, неблагоприятных социальных условий, где имели место внутрисемейные и школьные конфликты, злоупотребление родителями спиртных напитков, телесные наказания, потеря близких. Выявленные эмоциональные и характерологические особенности личности детей с ХПТГБ, несомненно, составляют, компоненты болевого поведения и способствуют закреплению хронического характера ГБ.

Среди факторов, способствующих хронизации ГБ после ЧМТ важное место занимают сопутствующая соматическая патология, которая была обнаружена у 57,4% детей, а также предшествующие ЧМТ эпизоды ГБ, наблюдались у 36 детей, из них у 8 детей - мигрень. Наибольшая предрасположенность к развитию ХПТГБ отмечалась у детей, имеющих приступы мигрени до травмы (КК=0,34).

Таким образом, ЧМТ может выступать не только в качестве непосредственной причины развития ХПТГБ, но и как неспецифический провоцирующий фактор, вызывающий декомпенсацию деятельности ноцицептивных и антиноцицептивных систем, приводящий к

дезинтеграции неспецифических систем мозга с развитием психовегетативного синдрома, тревожно-депрессивных расстройств.

По мнению ряда специалистов, занимающихся изучением отдалённых последствий ЧМТ, появление ХПТГБ может означать дебют травматической болезни, пусковым механизмом которой является эксайтоксический эффект глутамата [Дамбинова С.А. и соав., 1996, Петров В.И., 1997, Скоромец А.А. и соавт., 1997]. Для объективизации этих изменений мы исследовали динамику уровня аАТ к глутаматным рецепторам подтипа АМРА (Glu R1) и NMDA (NR2) в сыворотке крови детей в остром и отдалённом периодах ЧМТ.

Изучение уровня аАТ к глутаматным рецепторам в остром периоде ЧМТ показало, что повышение их концентрации не зависит от сроков исследования. У больных с сотрясением головного мозга (СГМ) выявлена достоверная тенденция к повышению титра аАТ к NMDA рецепторам на 4-5 сутки, а у детей после ушиба головного мозга лёгкой степени (УГМ ЛС) повышение титра аАТ к АМРА (Glu R1) и NMDA (NR2A) отмечалось ещё и на 10 сутки. Независимо от тяжести ЧМТ у всех детей обнаружено большее увеличение титра аАТ к рецепторам глутамата NMDA (NR2A) по сравнению к Glu R1.

Анализ динамики концентрации аАТ к рецепторам глутамата в зависимости от потери сознания показал, что у детей при СГМ с потерей сознания титр аАТ к глутаматным рецепторам (АМРА и NMDA) выше, при чём в большей степени выражено повышение титра аАТ к NMDA рецепторам (р<0,05).

Изучение динамики уровня аутоантител к рецепторам глутамата у детей с ХПТГБ в течение 1 года показало, что у детей перенесших однократное СГМ и УГМ ЛС сохраняется повышенный титр аАТ через 6 месяцев после ЧМТ и снижается через 1 год. Исключение составили дети, перенесшие повторное СГМ, у которых титр аАТ к глутаматным рецепторам через 1 год после ЧМТ увеличивался.

Анализ динамики уровня аАТ от выраженности гемодинамических изменений выявил корреляционную связь между повышением уровня аАТ к NMDA (NR2A) рецепторам и умеренными, выраженными гемодинамическими изменениями (р<0,005). Установили также, что при усилении цефалгического синдрома и появлением на ЭЭГ пароксизмалыюй активности повышается уровень аАТ к Glu R1, что, вероятно, связано с вовлечением данного подтипа глутаматных рецепторов в патогенез посттравматической эпилепсии.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о вовлечении глутаматных рецепторов в нейротоксические процессы и указывают на церебральную ишемию. Первыми в процессы ишемизации мозга вовлекаются NMDA (NR2), изменение которых можно расценить как ключевые маркёры течения травматической болезни головного мозга.

Выявленные изменения позволяют рекомендовать проведение гемо-теста для оценки выраженности гипоксических и метаболических изменений в нервной ткани в остром и отдалённом периодах ЧМТ, а также для оценки эффективности проводимой терапии и выделения групп риска по формированию посттравматической эпилепсии среди детей, перенесших ЧМТ. Динамика содержания аАТ к глутаматным рецепторам в остром периоде ЧМТ и у детей с ХПТГБ представлена на рис.2.

Рис.2. Динамика содержания аутоантител к глутаматным рецепторам в остром периоде черепно-мозговой травмы и у детей с хронической посттравматической головной болью

ЭЭГ с количественным компьютерным анализом спектральных мощностей основных биоритмов и топографическим картированием является одним из наиболее информативных инструментальных методов изучения функционального состояния мозга в целом и его отделов, систем в частности. Однако на практике данная методика используется недостаточно. При проведении ЭЭГ мы ставили задачу найти посттравматические нейрофизиологические паттерны, так как визуальный анализ ЭЭГ позволяет установить

только ирритативные влияния неспецифических срединных структур головного мозга и/или локальные знаки. В качестве такого показателя мы выбрали спектральные мощности (СМ) основных ритмов с топографическим картированием, которые исследовали у 96 больных.

Оценка СМ основных ритмов на ЭЭГ проводилась в зависимости от возраста, сроков давности ЧМТ (до 6 месяцев и свыше 6 месяцев) и наличия резидуального неврологического фона. Анализ СМ в зависимости от времени, прошедшего с момента ЧМТ, показал, что чем больше период после травмы, тем изменения СМ меньше (таблица №4). Установлена зависимость степени усиления медленоволновой активности от возраста ребёнка, т.е. чем младше ребёнок, тем больше выражена медленоволновая активность.

Уровень СМ ритмов выражен в у.е., что соответствует мкВ2.

Таблица №4.

Средние показатели СМ в различных золах головного мозга у детей с ХПТГБ в

зависимости от сроков давности ЧМТ (п= 96)

я о ю о ¡3 3 До б месяцев после ЧМТ(п=45) Свыше 6 месяцев после ЧМТ(п=50) Достоверное различие между группами

О о. у.е. (мк»') у.е. (мкВ')

Р Е 153,7±29,4 66,9±6,9 Р<0,001

•л г. С 115,7±23,0 60,5±4,7 Р<0,001

Й Р 124,7±23,2 66,2±6 Р<0,001

0 152,6±23,4 83,9*11,5 Р<0,001

Р 82,6±8,1 58,9±7,4 Р<0,05

Ев й С 151,3*16,0 100,9±10,7 Р<0,001

р р 185,25±20,3 98,9±10,9 Р<0,001

О 225,3±29,6 120,9±16,6 Р<0,001

р 78,1 ±6,1 58,2±5,3 Р<0,001

с 169,2±11,6 135,1±10,4 Р<0,05

§ р 330,8±27,6 286,5±27,8 Р<0,001

0 566±46,1 416,4±55,б Р<0,001

р 25,6±2,1 19,2±1,3 Р<0,001

а Б с 34,212,3 26,3±1,9 Р>0,05

и р 38,2±2,6 28,1±1,7 Р>0,05

0 47,7±2,6 37,41:2,8 Р>0,05

Анализ зависимости изменений уровня и частоты СМ основных ритмов БЭА головного

мозга от резидуального неврологического фона показал, что у детей после перинатальной патологии ЦНС, независимо от длительности травмы, уровень СМ медленоволновой активности по всем отведениям ЭЭГ превышал аналогичные значения СМ у детей без резидуальных неврологических симптомов. По другим ритмам существенных различий не отмечено (таблица №5).

Таким образом, данные визуального анализа и анализа СМ БЭА мозга указывают на сохранение признаков дисфункции неспецифических регулирующих структур, особенно лобно-базального уровня у детей с ХПТГБ независимо от времени, прошедшего с момента

ЧМТ и являются нейрофизиологической основой для клинических проявлений посттравматических последствий.

Таблица №5.

Средние значения показателей СМ у детей с ХПТГБ в зависимости от сроков давности ЧМТ и резидуального неврологического фона (п=9б)

Дельта волпы Осповные отведения До 6 месяцев после ЧМТ(п=46) свыше бмесяцев после ЧМТ(п=51)

Резидуальные неврологические симптомы есть(п=19) Резидуальных неврологических симптомов нет (п=26) Резидуальные неврологические симптомы есть (п=21) Резидуальных неврологически х симптомов нет (п=30)

У.е. (мкВ'г) у.е. (мкВ2) у.е. (mxB¿) у.е. (мкВ2)

F 146,1 ±27,1 108,7±16,9 100,1 ±20,7 43,4±2,5

С 107,4±11,6 87,5±9,6 77,0± 11,7 44,0±3,5

Р 116,8±11,4 99,5±12,8 75,1±11,8 53,0±4,7

0 135,2±13,9 120,3±14,1 74,6±12,9 63,2±11,7

По мнению ряда исследователей [Серова Н.К., 1999, Бессмертный М.З., 2002], одним из важных обследований детей в отдалённом периоде ЧМТ является офтальмоневрологическое исследование, позволяющее оценить состояние сосудов, границ глазного дна и выявить объективные признаки внутричерепной гипертензии после перенесённой ЧМТ. Изменения на глазном дне выявлены у 92,3% детей с ХПТГБ. Наиболее часто обнаруживали полнокровие вен (70,5%), сужение и извитость артерий (65,4%), явления начального застоя дисков зрительного нерва (38,5%). Изменения на глазном дне зависели от тяжести перенесённой ЧМТ и имели положительную динамику в 35% случаев. Выявленные изменения на глазном дне подтверждают, что ведущими механизмами в формировании и хронификации ГБ являются сосудистый и ликвородинамические механизмы.

Для выявления гемодинамических изменений 50 детям с ХПТГБ была проведена ТКДГ, которая выявила у 76% детей патологические изменения кровотока. Наиболее часто при ТКДГ визуализировали снижение и асимметрию линейной скорости кровотока (ЛСК) (63,2%), в 76% случаев определяли признаки венозной дисфункции. Выраженность гемодинамических изменений коррелировала со степенью тяжести и временем, прошедшим с момента ЧМТ. Полученные данные позволили сделать вывод, что гемодинамические изменения указывают на напряженность адаптационно-компенсаторных механизмов и, возможно, церебральную ишемию.

При доминировании в клинической картине цервикогенного характера ГБ, 72 детям провели рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника. Изменения выявлены у 69,4% детей, при этом собственно посттравматические, в виде подвывиха

позвонков, образование шейного кифоза обнаружены у 13 детей (26%). Установили, что у детей при ударе затылком в отдаленном периоде ЧМТ в большем проценте случаев (45,5%) отмечаются рентгенографические изменения. В связи с довольно частым выявлением у детей с ХПТГБ рентгенографических изменений нами были разработаны показания к проведению этого исследования. К ним относятся: 1)"хлыстовой" механизм травмы; 2) локализация ГБ в затылочной, затылочно-теменной областях; 3) появление ГБ при статических нагрузках или при резких поворотах головы; 4) наличие у больных рефлекторного мышечно-тонического синдрома на уровне С2-С7 и болезненности в сосудистых точках; 5) изменения гемодинамики по данным ТКДГ. Выявленные рентгенографические изменения в шейном отделе позвоночника позволяют сделать вывод о недооценке цервикогенного механизма в патогенезе ХПТГБ.

Показанием для назначения КТ и МРТ головного мозга послужили выраженный цефалгический синдром и очаговый неврологический дефицит. По результатам КТ и МРТ структурные нарушения выявлялись соответственно в 58,4% случаев и в 75%. Наиболее часто выявлялись неравномерное расширение субарахноидальных пространств (23%) и желудочковой системы (34,3%). Таким образом, для уточнения структурных изменений последствий ЧМТ, особенно в случаях выраженного цефалгического синдрома и очагового неврологического дефицита рекомендуется проведение КТ или МРТ головного мозга.

По мнению В.П. Ромоданова, И.И. Шогама, М.С. Мелихова (1990), на формирование отдалённых последствий оказывает влияние характер лечения в остром периоде ЧМТ. Мы провели ретроспективный анализ лечения, проведённого в остром периоде ЛЧМТ с целью выявления его роли на формирование ХПТГБ. В зависимости от вида лечения все пациенты были разделены на 5 групп. 1 группа - получала симптоматическое лечение; 2 группа -дегидратирующие препараты (диакарб+аспаркам); 3 группа - дегидратирующие препараты + вазоактивные препараты (кавинтон); 4 группа - дегидратирующие препараты + ноотропы (ноотропил); 5 группа - дегидратирующие + ноотропы + сосудистые препараты. У детей, получавших комплексную терапию (диакарб, сосудистые и воотропные препараты) ХПТГБ формировалась в меньшем проценте случаев (таблица №6).

Таблица №6.

Частота ХПТГБ в зависимости от лечения, проводимого в остром периоде (п=106)

Признак Групг (п=15 ial Груша 2 (п=17) Группа 3 (п=22) Группа4 (п=31) Группа5 (п=21) Всего (п=106)

Абс % Абс % абс % Абс % Абс % абс

ХПТГБ есть 12 80 12 70,6 8 36,3 9 29 4 19 45

ХПТГБ нет 3 20 5 29,4 14 63,6 22 70,9 17 80,9 61

Высокая частота ХГПТБ побудила нас провести анализ факторов, способствующих хронизации боли у детей, которые по частоте встречаемости представлены в таблице №7.

Анализ факторов, способствующих хронизации ГБ после ЧМТ показал, что у больных нередко наблюдалось сочетание факторов. Два последних фактора мы отнесли к объективным факторам хронизации ГБ.

Таблица №7.

Факторы хронизации ГБ после ЧМТ по частоте встречаемости %%

1. неадекватное лечение в остром периоде ЛЧМТ 80

2. преморбидные особенности эмоционально-волевой сферы 76,2

3. повторные ЧМТ 68,9

4. перинатальное поражение ЦНС 60

6. Хроническая соматическая патология 57,4

7. психотравмирующая ситуация в семье и в школе 50,8

8. парасимпатическая направленность вегетативной нервной системы 47,5

9. ранние сроки развития ГБ после ЧМТ 45,1

10. наличие эпизодической ГБ до ЧМТ 36

11. ранние интенсивные и умственные нагрузки 22,6

12. семейная предрасположенность по ГБ 14,8

13. повышение титра аАТ к глутаматным рецептора

14. повышение средних значений СМ основных ритмов, появление

пароксизмальной активности и отсутствие положительной динамики на ЭЭГ с топографическим картированием

С учётом выявленных особенностей течения и клинических проявлений ХПТГБ был разработан диагностический алгоритм, который включает следующее: 1) выяснение времени появления ГБ после ЧМТ, биомеханики ЧМТ, оценки значения биологических и психосоциальных факторов и течения острого периода; 2) описание цефалгического рисунка ХПТГБ с выделением ведущего патогенетического механизма; 3) оценка неврологического и вегетативного статуса ребёнка с определением состояния болезненности сосудистых точек и точек выхода тройничного нерва, пальпации перикраниальных мышц; 4) оценка индивидуальных и личностных особенностей ребёнка; 5) обследование когнитивных функций с помощью тестовых задач или ТКС; 6) офтальмоневрологическое исследование; 7) ЭЭГ с исследованием СМ и топографическим картированием; 8) определение концентрации аАТ к глутаматным рецепторам; 9) ТКДГ сосудов головного мозга; 10) рентгенографическое

исследование шейного отдела позвоночника (по показаниям); 11) КТ или МРТ головного мозга при выраженном цефалгическом синдроме и очаговых неврологических изменениях.

С учётом результатов клинико-психологического обследования и дополнительных методов исследования детям с Х1ГИБ назначали дифференцированную терапию в зависимости от ведущего патогенетического механизма.

Больным с сосудистым компонентом ХПТГБ назначали сосудистые препараты и вснотоники. При выявлении ликвородинамического механизма с превалированием гипертензионного синдрома - дегидратирующую терапию, при гипотензивном синдроме-тонизирующие и общеукрепляющие препараты. При ПТГБ, вызванной напряжением перикраниальных мышц головы и шеи - миорелаксанты и седативные препараты растительного происхождения, в ряде случаев антидепрессанты. Для лечения посттравматической невралгической ГБ использовали сосудистые и препараты, обладающие антиагрегационным действием (трентал), массаж воротниковой зоны, ИРТ. Для купирования приступа ГБ в качестве анальгетиков применяли НПВС. Все пациенты получали препараты, обладающие антиоксидантным действием и улучшающим микроциркуляцию в течение 2-х месяцев (курсом 2-3 раза в год).

При назначении ноотропных препаратов учитывали характер жалоб пациента. При снижение памяти назначали ноотропил, глиатилин; при нарушении концентрации внимания - танакан, семакс. При церебрастенических проявлений назначали стимулирующие препараты.

Результаты лечения оценивали через 3 месяца по шкале ВАШ, субъективной оценке ребёнком и его родителями самочувствия: изменения частоты, продолжительности и интенсивности эпизодов ГБ, вегетативных проявлений, по улучшению когнитивных функций (внимания, памяти), а также по параметрам объективных показателей: ЭЭГ со спектральным картированием СМ основных биоритмов и динамики уровня аАТ к глутаматным рецепторам.

После проведённого курса терапии у 69% детей отмечена положительная нейрофизиологическая динамика в виде снижения общего уровня СМ всех ритмов, особенно медленоволновой активности в передних отделах. Результаты лечения детей с ХПТГБ представлены в таблице №8.

Таким образом, патогенетический подход к лечению ХПТГБ и индивидуальный подбор препаратов ускоряет репаративные процессы головного мозга и улучшает качество жизни ребёнка: уменьшается частота, длительность и интенсивность ГБ, а также улучшаются память, внимание и повышается работоспособность.

Таблица № 8.

Результаты лечения детей, страдающих ХПТГБ (n=101)

\ Характер ГБ Показатели Ликворо-динамическая (п=23) Сосудистая (п=22) ГБ с перикра-чиальным напряжением мыщц (п=29) Невралгическая (цервико-генная) (п=16) Психогенная (п=11)

абс %% абс %% абс %% абс %% абс %%

Уменьшение частоты 16 69,56 19 86,36 26 89,65 12 75 7 63,63

Снижение длительности 18 78,26 19 86,36 25 86,2 8 50 5 45,45

Понижение интенсивности 20 86,95 18 81,18 27 93,1 12 75 8 72,72

Улучшение внимания и памяти 17 73,91 19 86,36 24 82,75 13 81,3 2 18,18

Повышение 18 78,26 21 95,45 24 82,75 14 87,5 4 36,36

ВЫВОДЫ

1. Хроническая посттравматическая головная боль является одним из частых неврологических симптомов после черепно-мозговой травмы и наблюдается у 40,7% детей. Среди всех форм головной боли у школьников хроническая посттравматическая головная боль составляет 6,5% и чаще отмечается у мальчиков, что обусловлено большей частотой травматизма у лиц мужского пола.

2. Для хронической посттравматической головной боли характерен клинический полиморфизм цефалгии, который обусловлен различными патогенетическими механизмами, часто сочетающимися у одного и того же больного. Хроническая посттравматическая головная боль сопровождается дисфункцией вегетативной нерзной системы, головокружением, астеническими, когнитивными и эмоционально-личностными расстройствами.

3. Повышение средних значений спектральных мощностей основных ритмов биоэлектрической активности мозга является тонким и объективным критерием в диагностике посттравматических морфо-функциональных изменений головного мозга.

4. Повышение уровня аутоантител в остром и отдалённом периодах черепно-мозговой травмы у детей свидетельствует о вовлечении "эксайтоксических" механизмов в травматический процесс головного мозга. Высокие титры аутоантител к NMDA рецепторам по сравнению с титром аАТ к Glu R1 свидетельствуют о первичной дисфункции NMDA рецепторов в мозге вследствие церебральной ишемии при черепно-мозговой травме. Определение концентрации аутоантител к глутаматным рецепторам

может быть использовано в качестве объективного критерия оценки течения посттравматического процесса и эффективности терапии.

5. Факторами хронизации посттравматической головной боли являются: неадекватное лечение в остром периоде (80%), повторные черепно-мозговой травмы (68,9%), психологические особенности личности (62,2%), перенесённое перинатальное поражение ЦНС (60%), хронические психосоматические заболевания (57,4%), неблагоприятные социальные условия (50,8%), повышение уровня аутоантител к глутаматным рецепторам и повышение средних значений спектральных мощностей с отсутствием их положительной динамики.

6. Диагностический алгоритм хронической посттравматической головной боли включает: клинико-неврологическое обследование, исследование глазного дна, ЭЭГ с топографическим картированием, ТКДГ, рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника, КТ или МРТ головного мозга, определение аутоантител к глутаматным рецепторам для выявления ведущего патогенетического механизма и дифференцированного подхода к терапии.

7. Лечение детей и подростков с хронической поеттравматической головной болью должно быть дифференцированным с учётом коррекции сосудистых, ликвородинамических, вертеброгенных, эмоционально-личностных, соматических нарушений и сочетаться с методами нелекарственной терапии (ИРТ, массаж, психотерапия). В остром периоде черепно-мозговой травмы терапия пострадавших должна включать сосудистые, ноотропные и метаболические препараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления ведущего патогенетического механизма и факторов риска хронизации необходимо комплексное обследование детей, страдающих хронической поеттравматической головной болью, с оценкой психологического статуса ребёнка для определения эмоционально-личностных особенностей и когнитивных нарушений.

2. В остром и отдалённом периодах черепно-мозговой травмы рекомендуется применение гемо-теста для скринингового обследования детей в неврологических стационарах и детских поликлиниках с целью выявления в остром периоде черепно-мозговой травмы контингента по риску формирования отдалённых последствий и оценки течения травматической болезни головного мозга. Тест "ишемии" и "эпитест" могут быть использованы как экспресс-методы оценки адекватности проводимой метаболической терапии как в остром, так и в отдалённом периодах черепно-мозговой травмы. Повышение уровня аутоантител к глутаматным рецепторам является индикатором гемодинамических и

метаболических изменений, диктует необходимость дальнейшего обследования детей и назначение терапии.

3. При проведении ЭЭГ детям в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы необходимо включать методику исследования спектральных мощностей основных ритмов, которая дает объективную информацию о морфо-функциональных изменениях. Рекомендуется проведение ЭЭГ с топографическим картированием в 3, 6 месяцев и через 1 год после черепно-мозговой травмы с целью выявления контингента по риску развития посттравматической эпилепсии.

4. Лечение детей с хронической посттравматической головной болью должно быть индивидуальным и комплексным с учётом ведущего патогенетического механизма. Для уменьшения периферической сенситизации следует корректировать нейроортопедические нарушения (ЛФК, массаж воротниковой зоны, ИРТ, ношение "головодержателей"). Для профилактики развития хронической посттравматической головной боли рекомендуется диспансерное наблюдение детей после черепно-мозговой травмы в течение 2-х лет с обязательными курсами терапии 2 раза в год.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Базарная НА., Горюнова А.В., Гайтур Э.И., Пинелис В.Г., Семенова Н.Ю. Хроническая посттравматическая головная боль у школьников// Материалы 4-го Международного симпозиума "Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии", 11-14 сентября, 2002г., Москва. -С.133.

2. Студеникин В.М., Маслова О.И., Базарная Н.А. и соавт. Формулярный подход к назначению противоэпилептических препаратов детям и подросткам// Методические рекомендации N13 Комитет Здравохранения Правительства г. Москвы.-2002г. - 20 с.

3. Горюнова А.В., Дыбунов А.Г., Базарная НА., Балканская СВ. Профилактика цефалгий у школьников// Материаты VIII Конгресса педиатров России "Вопросы современной педиатрии", 18-21 февраля 2003г., Москва.- том 2, приложение 1.-С.121.

4. Маслова О.И., Горюнова А.В., Базарная НА., Дыбунов А.Г. Оценка эффективности имиграна для купирования приступа мигрени у детей// X Российский национальный конгресс " Человек и лекарство", 7-11 апреля, 2003г., Москва.- С. 520.

5. Студеникин В.М., Щелковский В.И., Маслова О.И., Горюнова А.В., Базарная НА. Подходы к лечению головной боли у детей с позиции доказательной медицины// Вестник практической неврологии.- 2003г.^ 7.- С. 103-106.

6. Базарная Н.А., Горюнова Л.В., Н.Ю. Семенова, JI.M. Кузенкова. Клинический полиморфизм хронической посттравматической головной боли у школьников// Сборник научных трудов, том XXXIX, Тбилиси - 2003г.- С.443-446.

7. Базарная Н.А., Горюнова А.В., Сорокина Е.Г., Глоба О.В., Пинелис В.Г. Тест ишемии и тест пароксизмальной активности у детей в отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы// Нейроиммунология.- 2003 г., Санкт-Петербург, -том 1.- №2.- С. 15.

8. Базарная Н.А., Горюнова А.В., Пинелис В.Г., Сорокина Е.Г. Современные представления о хронической посттравматической головной боли у школьников// Альманах "Исцеление".- 2003г., Москва.- № 6.- С. 222- 227.

9. Базарная Н.А., Горюнова А.В., Глоба О.В., Семёнова Н.Ю., Маслова О.И. Обоснование назначения мексидола в терапии хронической посттравматической головной боли// Материалы XI Российского национального конгресса "Человек и лекарство", 19-23 апреля 2004г., Москва.- С.634.

10. Базарная ILA., Горюнова А.В., Сорокина Е.Г., Рошаль Л.М., Пинелис В.Г., Глоба О.В Тест ишемии и тест пароксизмальной активности у детей в остром периоде черепно-мозговой травме// Вопросы современной педиатрии.- 2004г.- том 3.- №1.- С. 39.

11. Базарная Н.А., Горюнова А.В., Семенова Н.Ю., Рошаль Л.М., Пак Л.А., Глоба О.В., Маслова О.И. Диагностический алгоритм при хронической постгравматической головной боли у детей // Вопросы современной педиатрии.- 2004г.- том 3.- №1.- С. 39.

12. Горюнова А.В., Маслова О.И., Студеникин В.М., Щелковский В.И., Пак Л.А., Бурсагова Б.И., Базарная Н.А. Аппаратно-программный комплекс "Телекард" в комплексной диагностике и реабилитации вегетативных нарушений при первичной головной боли у детей// Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии комплексной реабилитации", 27-28 апреля 2004г., Москва.- С.31-32.

13. Сологубова И.Е., Маслова О.И., Горюнова А.В., Студеникин В.М., Щелковский В.И., Гурьева М.Б., Базарная Н.А. Биологическая обратная связь - новый метод нейрореабилитации детей с нарушением внимания и гиперактивностью// Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии комплексной реабилитации", 27-28 апреля 2004г., Москва.- С.148-149.

Принято к исполнению 16/06/2004 Исполнено 17/06/2004

Заказ № 263 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

Р16 О 9 Ö

Актуальность проблемы. За последние годы отмечается увеличение черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у детей, среди которой на долю лёгкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ) приходится от 78,6% до 86,3% [1,7,17,69,141]. Ввиду анатомо-физиологических и функциональных особенностей детского организма, острый период ЛЧМТ может протекать достаточно легко. Однако в отдалённом периоде в 35-88% случаев происходит формирование морфо-функциональных последствий, приводящих к стойким психоневрологическим расстройствам [3,10,60,63,169]. Локализация патоморфологических изменений, сосудистые нарушения, патология специфических и неспецифических структур головного мозга, аутоиммунные реакции, преморбидное состояние, возраст ребёнка, особенности личности пострадавших определяют выраженность клинических проявлений [41,45,60,64,68,169,209].

У детей одним из наиболее частых неврологических синдромов после ЧМТ является хроническая посттравматическая головная боль (О 44.3). Выделение хронической посттравматической головной боли (ХПТГБ) в Международной классификации болезней 10 пересмотра из общего класса посттравматических расстройств отражает современную тенденцию к выделению отдельных нозологических синдромов для разработки дифференцированных стандартов лечения и свидетельствует об актуальности проблемы. Согласно этим критериям, ХПТГБ - это головная боль (ГБ), которая возникает в первые 14 дней после травмы и длится более 8 недель после нее.

Достоверной статистики о распространённости ХПТГБ в детской популяции нет. Имеющиеся в литературе данные колеблются в широком диапазоне от 20% до 80%, что во многом определяется разноречивостью подходов к диагностике и неоднозначным методологическим подходом в интерпретации клиники ХПТГБ [23,34,73,165,230].

Выявление ХПТГБ у детей нередко вызывает трудности, которые обусловлены тем, что иногда сложно установить отчётливую временную связь ГБ с перенесённой травмой. Цефалгический синдром ХПТГБ у детей имеет полиморфный характер, в формировании которого принимают участие различные патогенетические механизмы. Развитие психовегетативного синдрома, тревожно-депрессивных расстройств после ЛЧМТ способствует закреплению тревожных поведенческих стереотипов, формированию психологических особенностей личности, которые препятствуют полноценному развитию, адаптации ребёнка и снижают качество жизни. Всё выше изложенное, ставит данную проблему в разряд социально значимой [23,34,66,169,188,217].

Несмотря на значительный прогресс в изучении ЧМТ у детей, многие специфические аспекты данной проблемы, особенно отдалённого периода, остаются далекими от своего разрешения. Результаты отдельных исследований зачастую противоречивы, а ряд положений довольно спорны. До сих пор нет сведений о частоте ХПТГБ у школьников, не описан характер болевого рисунка, остаются не до конца изученными патогенетические механизмы развития ГБ после травмы, факторы, приводящие к хронизации ГБ, не разработан алгоритм диагностики и протокол лечения. Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности темы и служит основанием для её дальнейшего комплексного изучения.

Цель настоящего исследования - изучить клинические проявления хронической посттравматической головной боли у детей с целью разработки диагностического алгоритма и обоснования тактики дифференцированного лечения.

Задачи исследования:

1. Определить частоту ХПТГБ у школьников в возрасте от 7 до 16 лет и у детей того же возраста после ЧМТ, находившихся на стационарном лечении.

2. Изучить клинические особенности ХПТГБ с учётом патогенетических механизмов у детей и факторы хронизации ГБ после перенесённой ЧМТ,

3. Оценить информативность клинико-неврологических, нейрофизиологических, нейрохимических, церебральных гемодинамических и рентгенографических изменений в выявлении патогенетических механизмов цефалгий у детей с ХПТГБ.

4. Выявить динамику и корреляции между уровнем аутоантител к глутаматным рецепторам подтипа а-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазол-пропионовой кислоты (АМРА Glu R1) и Ы-метил-Б-аспартата (NMDA NR2) и степенью ишемических нарушений в остром периоде и выраженностью ХПТГБ в отдалённом периоде ЧМТ.

5. На основании полученных результатов клинического обследования и дополнительных методов исследования разработать стандартный протокол диагностики и лечения детей с ХПТГБ.

Научная новизна исследования. Впервые изучена распространённость ХПТГБ в школьной популяции и определена частота развития ГБ у детей, перенесших ЧМТ различной степени тяжести и находившихся на стационарном лечении.

Описан болевой рисунок и выделены клинические дифференциально-диагностические критерии ГБ после ЧМТ у детей в зависимости от патогенетических механизмов (сосудистого, ликвородинамического, напряжения мышц мягких покровов головы и шеи, невралгического и психогенного).

Впервые при исследовании уровня аутоантител к глутаматным рецепторам (GluRl и NMDA) в остром и отдалённом периодах ЧМТ выявлено их повышение, которое зависит от тяжести ЧМТ, потери сознания в остром периоде, срока давности черепно-мозговой травмы, гемодинамических изменений в отдалённом периоде ЧМТ. Проведённый анализ уровня аутоантител (аАТ) к глутаматным рецепторам вЫШ и МУГОА у детей с ХПТГБ показал ключевую роль рецепторов КГ-метил-В-аспартата (МуГОА N112) в церебральной ишемии.

Впервые показано, что проведение ЭЭГ с топографическим картированием с определением средних показателей спектральной мощности (СМ) основных ритмов БЭА головного мозга у детей с ХПТГБ даёт более точную информацию о течении травматического процесса и динамике восстановления посттравматических морфо-функциональных изменений.

Установлены факторы хронизации ПТГБ. К ним относятся: неадекватное лечение в остром периоде ЧМТ (80%), изменения в эмоционально-волевой сфере (76,2%), повторные ЧМТ (68,9%), перинатальное поражение ЦНС (60%), хроническая соматическая патология (57,4%), длительная психотравмирующая ситуация в семье и в школе (50,8%), парасимпатическая направленность вегетативной нервной системы (47,5%), ранние сроки развития ГБ после ЧМТ (45,1%), наличие эпизодической ГБ до ЧМТ (36%), ранние интенсивные и умственные нагрузки (22,5%), наследственная предрасположенность (14,8%). Биологическими маркёрами хронизации ГБ после ЧМТ являются увеличение титра аутоантител к глутаматным рецепторам и повышение средних значений спектральных мощностей, отсутствие положительной динамики на ЭЭГ с топографическим картированием. С учётом обнаруженных объективных изменений рекомендовано комплексное применение вазоактивных и ноотропных препаратов в остром периоде ЧМТ для предотвращения формирования ХПТГБ.

Впервые разработан алгоритм диагностики и протокол лечения детей с ХПТГБ.

Практическая значимость. Уточнение данных о частоте ХПТГБ в школьной популяции имеет важное значение для разработки реабилитационных и профилактических мероприятий.

Описанные клинические особенности болевого рисунка ХПТГБ позволяют диагностировать ведущий патогенетический механизм и назначать дифференцированное лечение.

Определение аутоантител к глутаматным рецепторам рекомендуется включить в комплекс диагностических мероприятий в остром периоде ЧМТ и при ХПТГБ для выявления группы риска по формированию отдалённых последствий, оценки течения травматической болезни головного мозга и в качестве экспресс-метода оценки адекватности проводимой метаболической терапии, как в остром, так и в отдалённом периодах ЧМТ.

Изучение спектральной мощности (СМ) основных ритмов БЭА головного мозга у детей с ХПТГБ позволяет оценить динамику и характер репаративных нейрофизиологических процессов. Для выявления контингента по риску развития посттравматической эпилепсии рекомендуется проведение ЭЭГ с топографическим картированием в 3, 6 месяцев и через 1 год после ЧМТ.

Для профилактики ХПТГБ показано сочетанное использование вазоактивных, ноотропных и метаболических препаратов в остром периоде ЛЧМТ.

Внедрение в практику. Полученные данные об особенностях клинических проявлений, нейроиммунологических и нейрофизиологических показателей ХПТГБ у детей и разработанный диагностический и лечебный алгоритм используются в работе психоневрологического отделения ГУ НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, консультативно-диагностического центра НЦЗД РАМН, Центра обучения НЦЗД РАМН, детской травматологической больницы №20 г. Москвы и рекомендуются для внедрения в неврологические стационары и детские поликлиники.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 10-ом Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2003г.), на конгрессе "Фармокотерапия в педиатрии" (2003г.), на научно-практической конференции в ДКБ №20 (2004г.), на 7-м Международном конгрессе Европейского комитета по изучению головной боли в Роттердаме (2004г.). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ (из них: 4 статьи, 2 публикации в иностранной печати, методические рекомендации -1,10 тезисов).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 244 литературных источника, из них 135 отечественных и 109 иностранных.

выводы

1. Хроническая посттравматическая головная боль является одним из частых неврологических симптомов после черепно-мозговой травмы и наблюдается у 40,7% детей. Среди всех форм головной боли у школьников хроническая посттравматическая головная боль составляет 6,5% и чаще отмечается у мальчиков, что обусловлено большей частотой травматизма у лиц мужского пола.

2. Для хронической посттравматической головной боли характерен клинический полиморфизм цефалгии, который обусловлен различными патогенетическими механизмами, часто сочетающимися у одного и того же больного. Хроническая посттравматическая головная боль сопровождается дисфункцией вегетативной нервной системы, головокружением, астеническими, когнитивными и эмоционально-личностными расстройствами.

3. Повышение средних значений спектральных мощностей основных ритмов биоэлектрической активности мозга является тонким и объективным критерием в диагностике посттравматических морфо-функциональных изменений головного мозга.

4. Повышение уровня аутоантител в остром и отдалённом периодах черепно-мозговой травмы у детей свидетельствует о вовлечении "эксайтоксических" механизмов в травматический процесс головного мозга. Высокие титры аутоантител к NMDA рецепторам по сравнению с титром аАТ к Glu R1 свидетельствуют о первичной дисфункции NMDA рецепторов в мозге вследствие церебральной ишемии при черепно-мозговой травме. Определение концентрации аутоантител к глутаматным рецепторам может быть использовано в качестве объективного критерия оценки течения посттравматического процесса и эффективности терапии.

5. Факторами хронизации посттравматической головной боли являются: неадекватное лечение в остром периоде (80%), повторные черепно-мозговые травмы (68,9%), преморбидные психологические особенности личности (62,2%), перенесённое перинатальное поражение ЦНС (60%), хронические психосоматические заболевания (57,4%), неблагоприятные социальные условия (50,8%), повышение уровня аутоантител к глутаматным рецепторам и повышение средних значений спектральных мощностей с отсутствием их положительной динамики.

6. Диагностический алгоритм хронической посттравматической головной боли включает: клинико-неврологическое обследование, исследование глазного дна, ЭЭГ с топографическим картированием, ТКДГ, рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника, КТ или МРТ головного мозга, определение аутоантител к глутаматным рецепторам для выявления ведущего патогенетического механизма и дифференцированного подхода к терапии.

7. Лечение детей и подростков с хронической посттравматической головной болью должно быть дифференцированным с учётом коррекции сосудистых, ликвородинамических, вертеброгенных, эмоционально-личностных, соматических нарушений и сочетаться с методами нелекарственной терапии (ИРТ, массаж, психотерапия). В остром периоде черепно-мозговой травмы терапия пострадавших должна включать сосудистые, ноотропные и метаболические препараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления ведущего патогенетического механизма и факторов риска хронизации необходимо комплексное обследование детей, страдающих хронической посттравматической головной болью, с оценкой психологического статуса ребёнка для определения эмоционально-личностных особенностей и когнитивных нарушений.

2. В остром и отдалённом периодах черепно-мозговой травмы рекомендуется применение гемо-теста для скринингового обследования детей в неврологических стационарах и детских поликлиниках с целью выявления в остром периоде черепно-мозговой травмы контингента по риску формирования отдалённых последствий и оценки течения травматической болезни головного мозга. Тест "ишемии" и "эпитест" могут быть использованы как экспресс-методы оценки адекватности проводимой метаболической терапии как в остром, так и в отдалённом периодах черепно-мозговой травмы. Повышение уровня аутоантител к глутаматным рецепторам является индикатором гемодинамических и метаболических изменений, диктует необходимость дальнейшего обследования детей и назначения терапии.

3. При проведении ЭЭГ детям в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы необходимо включать методику исследования спектральных мощностей основных ритмов, которая дает объективную информацию о морфофункциональных изменениях. Рекомендуется проведение ЭЭГ с топографическим картированием в 3, 6 месяцев и через 1 год после черепно-мозговой травмы с целью выявления контингента по риску развития посттравматической эпилепсии.

4. Лечение детей с хронической посттравматической головной болью должно быть индивидуальным и комплексным с учётом ведущего патогенетического механизма. Для уменьшения периферической сенситизации следует корректировать нейроортопедические нарушения (ЛФК, массаж воротниковой зоны, ИРТ, ношение "головодержателей"). Для профилактики развития хронической посттравматической головной боли рекомендуется диспансерное наблюдение детей после черепно-мозговой травмы с проведением дополнительных методов обследования в течение 2-х лет и обязательными курсами комплексной терапии 2 раза в год.

Автор выражает искреннюю благодарность за помощь в проведении совместных исследований на различных этапах работы - кандидату медицинских наук Н.Ю. Семёновой (старший научный сотрудник отделения функциональной диагностики), кандидату медицинских наук Е.Г. Сорокиной (старший научный сотрудник лаборатории мембранологии, руководитель лабораторией профессор, д.м.н. В.Г. Пинелис), доктору медицинских наук Семёновой Ж.Б. (руководитель отдела нейрохирургии НИИ неотложных состояний и детской травматологии) и сотрудникам нейрохирургического отделения НИИ неотложных состояний и детской травматологии, психологам-дефектологам Л.И. Днепровой и И.Д. Головкиной, кандидату медицинских наук A.B. Аникину (научный сотрудник отделения рентгенологии), С.Н. Фёдоровой (врач-офтальмолог), кандидату медицинских наук М.Б. Гурьевой (научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики) и всем сотрудникам психоневрологического отделения (руководитель отделения профессор, д.м.н. О.И. Маслова).