Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические и психофизиологические особенности головной боли напряжения у подростков с соматической патологией

На правах рукописи

СЕРГЕЕВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ü0344S143

Москва - 2008

003448143

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

Рачин А П.

доктор медицинских наук, профессор

Авдеева Т. Г.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Котов С.В.

Доктор медицинских наук, профессор

Захарова И Н.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «23» октября 2008 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.071.02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д 19)

Автореферат разослан <

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Кицак В.Я.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• ВАШ - ВИЗУАЛЬНО АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА

• ГБ-ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

• ГБН - ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ

• ДНЗ - ДИФФУЗНЫЙ НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

• ЖКТ - ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

• КОЭФ. КОРР. - КОЭФФИЦИЕНТ КОРРЕЛЯЦИИ

. ЛТ - ЛИЧНОСТНАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ

• МКГБ - МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГБ

• НПВС - НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

• РТ - РЕАКТИВНАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ

• СВД-СИНДРОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ

• СМИЛ - СТАНДАРТИЗИРОВАННОЕ МНОГОПРОФИЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ

• УД-УРОВЕНЬ ДЕПРЕССИИ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Головная боль (ГБ) у детей является одной из наиболее распространенных жалоб, с которой приходится сталкиваться в практике врачам педиатрам и детским неврологам. В детском возрасте цефапгия занимает второе место по распространенности после болей в животе. [Шварков С.Б. 1997]. ГБ причиняет значительные страдания детям, нарушает их работоспособность, школьную успеваемость и социальную адаптацию. Принимая во внимания эти обстоятельства, следует отнести эту патологию к разряду важных общемедицинских, социальных и экономических проблем [Маневич Т.М. 2002, Горюнова A.B. и соавт., 2004, Bugdayci R. 2005 и др.].

Учитывая тот факт, что около 60-70% школьников страдает от периодически возникающих головных болей, знание дифференциально-диагностических признаков ГБ особенно необходимо врачам, проводящим лечение и профилактику данной категории пациентов. [Измайлова И Г. с соавт., 2002, Pendino М. 1995].

Большинство исследований, посвященных клиническим и психофизиологическим особенностям ГБ у детей, в том числе ГБН, противоречивы и значительно отличаются в интерпретации полученных данных.[\/Уапд SJ. 2007, LeResche L, 2005].

Остаются не определенными вероятные предикторы, провоцирующие факторы и патогенетические механизмы возникновения и хронизации ГБН у детей. При этом практически не изучалось влияние хронической соматической патологии на клинические и психофизиологические особенности ГБН в детском возрасте [Bugdayci R. 2005, Anttila Р.

2006] В то же время, у детей установлена взаимосвязь между повторяющимися болями в животе и ГБ [Ramchandam PG 2005]. По данным отечественной и зарубежной литературы большинство детей, страдающих частой или хронической ГБН, имеют в анамнезе сопутствующую патологию ЖКТ (хронический гастродуоденит, ДЖВП) [Горюнова А В , Маслова О И. 2004, LeResche L 2005].

Следует отметить, что при изучении влияния соматической патологии на течение и особенно хронизацию ГБ особое внимание уделяется нарушению функции щитовидной железы По данным Iwasaki Y (1991), из 30 обследованных больных с хронической ГБ у 6 (20%) были проявления гилертиреоза. Согласно данным Lamer AJ (2006) у пациентов с недифференцированной ГБ при изучении состояния щитовидной железы в большинстве случаев были обнаружены признаки гипотиреоза, либо гилертиреоза. Учитывая тот факт, что йоддефицитные заболевания являются наиболее распространенной неинфекционной патологией человека, особенно актуально изучение влияния патологии щитовидной железы на ранних этапах проявления йоддефицита (ДНЗ 1-2 степени с эутиреоидным состоянием) на ГБ в детском возрасте.

При изучении болевых феноменов, наряду с психологическими и клиническими, актуально использование нейрофизиологических методов Одним из которых является метод регистрации вызванных потенциалов (ВП) мозга При этом данные большинства нейрофизиологических исследований ГБ у детей (ЭЭГ, ВП) весьма противоречивы и часто оценивались в отрыве от клинических и психологических особенностей [Zgorzalewicz М., 2005].

Таким образом, на данный момент актуальны исследования взаимосвязи головных болей у детей с патологией ЖКТ и щитовидной железы с вегетативной дисфункцией и психологическим состоянием ребенка [Balottin U., 2005] Подобные исследования ранее в полном объеме не проводились.

Всё вышеизложенное определяет своевременность изучения клинических и психофизиологических особенностей ГБН у подростков в зависимости от различных факторов и актуальность планируемого диссертационного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинические и психофизиологические особенности головной боли напряжения у детей подросткового возраста с соматической патологией в зависимости от различных факторов; на основании полученных результатов разработать пути оптимизации диагностики данного страдания.

ЗДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить клинические характеристики головной боли напряжения у детей подросткового возраста, страдающих хронической соматической патологией в зависимости от различных факторов: пола, возраста, особенностей личности и среды проживания.

2. Установить психофизиологические особенности цефапгии у подростков, страдающих головной болью напряжения и хронической соматической патологией в зависимости от факторов риска.

3. Определить наиболее неблагоприятные факторы и группы риска по прогрессированию головной боли напряжения у подростков с хронической соматической патологией.

4. Оптимизировать алгоритм клинического и психофизиологического обследования детей подросткового возраста, страдающих головной болью напряжения и хронической соматической патологией в зависимости от течения заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые определено влияние соматической патологии (диффузный нетоксический зоб 1-2 степени с эутиреоидным состоянием, хронический гастродуоденит в стадии ремиссии) на клинические и психофизиологические характеристики головной боли напряжения у подростков. Выявлена взаимосвязь между соматическими заболеваниями, особенно патологией щитовидной железы (диффузный нетоксический зоб) и неблагоприятным течением головной боли напряжения.

2. Впервые показано, что головная боль напряжения у детей с диффузным нетоксическим зобом и хроническим гастродуоденитом характеризуется определенными клиническими и психологическими особенностями: осложненным антеперинатальным анамнезом, высокой интенсивностью болевого синдрома, преобладанием хронического варианта цефапгии, наличием коморбидных тревожных расстройств и акцентуаций личности пациента. Определенны группы риска по неблагоприятному течению головной боли напряжения у детей, страдающих данными заболеваниями.

3. Проведено изучение когнитивного вызванного потенциала Р300 при головной боли напряжения у подростков, страдающих хронической соматической патолотей. Показано, что у пациентов с головной болью напряжения и сопутствующей патологией щитовидной железы отмечается удлинение латентных периодов и амплитуды потенциала РЗОО. При этом отмечено уменьшение амплитуд Р300 у детей с головной болью напряжения и повторяющимися болями в животе (хроническим гастродуоденитом).

4 На основании полученных данных разработаны и научно обоснованы подходы к диагностике головной боли напряжения у подростков, страдающих патологией щитовидной железы (диффузный нетоксический зоб 1-2 степени с эутиреоидным состоянием) и желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит), которые должны включать соблюдение определенного алгоритма обследования и лечения этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. В ходе выполнения работы были получены данные, на основании которых уточнены факторы, влияющие на развитие и течение головной боли напряжения у подростков, страдающих хронической соматической патологией, а также выявлены группы риска по хронизации цефалгии, что повседневно необходимо врачу-педиатру и детскому неврологу в проведении эффективного комплекса профилактических мероприятий

2. Уточнение влияния патологии щитовидной железы (диффузный нетоксический зоб) и желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит) на клинические и психофизиологические особенности головной боли напряжения у детей подтвердило необходимость комплексного подхода в лечении цефалгии в подростковом возрасте.

3. Использование комплексной терапии и профилактики (нормализация психологического состояния, лечение соматической патологии, купирование болевого синдрома) головной боли напряжения будет способствовать снижению заболеваемости и уменьшению числа хронических форм данного страдания.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Головная боль напряжения у подростков с хроническим гастродуоденитом имеет клинические и психофизиологические особенности - высокая интенсивность и более частая встречаемость хронических вариантов цефалгии, выраженные проявления синдрома вегетативной дисфункции и инсомнии у девочек, преобладание височно-затылочной локализации боли, страха и фонофобии При этом отмечается высокий уровень личностной тревожности у девочек данной группы, демонстративная, возбудимая и гипертимная акцентуации характера с тенденциями к ипохондрии и истерии, а также уменьшение амплитуд РЗОО на значимый стимул.

2. Головная боль напряжения у детей с диффузным нетоксическим зобом 1-2 степени характеризуется наиболее неблагоприятным течением и наличием значительных клинических и психофизиологических отличий - ранний дебют заболевания, частая встречаемость височно-теменной локализации боли у мальчиков, с преобладанием тошноты, страха, тревоги, нехватки воздуха, сердцебиения, наибольшей выраженностью синдрома вегетативной дисфункции и расстройств сна у девочек.

Достоверно выше уровень интенсивности цефалгии и частота хронической головной боли напряжения, со значительным снижением качества жизни. Кроме того, в данной группе - выявляется высокий уровень реактивной и личностной тревожности, эмотивная и тревожная акцентуации характера со склонностью к ипохондрии, истерии и психастении, а также удлинение латентных периодов и амплитуд когнитивного вызванного потенциала Р300 в правых верхних лобных, центральных и теменных отведениях.

3. Общими провоцирующими факторами для головной боли напряжения в подростковом возрасте являются: недосыпание, выраженный эмоциональный стресс, пребывание в шумном или душном помещении, резкая перемена погоды, нерегулярный прием пищи, работа с постоянным напряжением зрения, с наклоном или разгибанием головы. Для детей с патологией щитовидной железы характерны факторы-провокаторы: физическое переутомление, просмотр телевизора и игра в компьютерные игры более 2 часов в сутки, изменение погоды, влияние окружающей обстановки, особенно пребывание в душных помещениях. Для подростков с хроническим гастродуоденитом - жалобы на головные боли у матери, умственные и эмоциональные нагрузки (ссора с родителями, сдача зачета, работа с длительной концентрацией внимания)

4. Социальные причины способствуют неблагоприятному течению головной боли напряжения у подростков с соматической патологией, что подтверждается высоким уровнем интенсивности и преобладанием хронических вариантов цефалгии, значительной выраженностью синдрома вегетативной дисфункции и инсомнии у детей из школы-интерната и, особенно, из неполных семей.

5. Во время обследования, а также при лечении и профилактике различных вариантов головной боли напряжения в подростковом возрасте следует учитывать наличие соматической патологии с выявлением групп риска по хронизации цефалгии для выполнения комплекса организационных, лечебных и профилактических мероприятий направленных на нормализацию как психологического, так и соматического состояния ребёнка.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите по специальности 14.00.13 - «нервные болезни» и 14.00.09 - «педиатрия» на совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, неврологии и нейрохирургии, поликлинической педиатрии, госпитальной педиатрии и педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО СГМА Росздрава от 18.01.2008 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме и материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из них в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией - 7.

Получен патент на изобретение метода «Способ определения интенсивности головной боли напряжения» Регистрационный номер - 2311121 Зарегистрирован 27.11.2007 года

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 155 страницах машинописи, включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных задач обследовано 140 подростков (60 - дети, проживающие в ПОГУ «Кардымовская средняя общеобразовательная школа-интернат для детей сирот и детей, оставшихся без попечительства родителей», 80 - подростки, обследованные в условиях МЛПУ «Детская городская клиническая больница» г Смоленск). Возраст пациентов от 12 до 17 лет (67 мальчиков и 73 девочки, средний возраст - 13,9 лет). Из данной группы 110 детей (52 мальчика и 58 девочек, средний возраст - 13,9 лет) страдали ГБН. Группу контроля составили 30 практически здоровых (15 мальчиков и 15 девочек, средний возраст -14,0 лет) подростков, не предъявляющих жалобы на головные боли.

Диагноз ГБН выставлялся в соответствии с рекомендациями и диагностическими критериями классификации ГБ второго пересмотра, предложенными Международным обществом по головной боли (2003г).

Для выявления влияния соматических заболеваний на особенности течения ГБН проведено комплексное обследование в 4 группах подростков.

Первую группу составили: 41 ребенок (18 мальчиков и 23 девочки, средний возраст 13,6 лет), страдающие ГБН на фоне патологии щитовидной железы (ДНЗ 1-2 степени с эутиреоидным состоянием).

Во вторую группу вошли 3S детей при сочетании ГБН и хронического гастродуоденита в стадии ремиссии (18 мальчиков и 18 девочек, средний возраст -13,9 лет).

Третья группа - группа сравнения, её составили 33 подростка без хронических соматических заболеваний, но страдающих ГБН (16 мальчиков и 17 девочек, средний возраст -14,0 лет).

Четвёртая группа - группа контроля, 30 практически здоровых (15 мальчиков и 15 девочек, средний возраст 14,0 лет) детей, не предъявляющих жалобы на ГБ.

Контингент детей с диффузным нетоксическим зобом 1-2 степени и хроническим гастродуоденитом был выбран целенаправленно, с учетом того, что щитовидная железа играет значительную роль в обменных процессах и регуляции психической деятельности, нарушение которых может определять течение головных болей [Stone J, 2007]. При этом йоддефицитные заболевания являются одной из наиболее распространенных патологий, а Смоленская область - эндемичный йоддефицитный регион [Федоров Г.Н. 2003]. В то же время, для пациентов с хроническим гастродуоденитом характерны рецидивирующие боли в животе, что также может влиять на клинические и психофизиологические особенности ГБ в подростковом возрасте [Alan N. Lake. 1999].

Соматическое здоровье детей оценивалось по данным медицинской документации формы 112/у, 30/у и 26/у. В группу подростков с патологией щитовидной железы были включены пациенты с ДНЗ 1-2 степени в эутиреоидном состоянии, находящиеся на диспансерном учёте по данному заболеванию и соматически обследованные, как в поликлинических, так и в стационарных условиях (УЗИ щитовидной железы, исследование уровня гормонов ЩЖ). Патология ЖКТ представлена хроническим гастритом и гастродуоденитом, при этом диагноз подтверждался дополнительными методами обследования (ФГДС, УЗИ внутренних органов). Все обследованные подростки находились в полной, либо неполной ремиссии по соматическому заболеванию.

Всем пациентам проводилось комплексное клиническое (соматическое и неврологическое) и психофизиологическое обследование, которое включало: сбор анамнеза жизни и заболевания, детальный соматический и неврологический осмотр, анализ данных медицинской документации ф112/у, 30/у и 26/у, изучение клинических особенностей головной боли с помощью оригинальной анкеты, адаптированной для использования в детском и подростковом возрасте, определение интенсивности боли с помощью десятибалльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Для изучения состояния вегетативной нервной системы применялся «вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» А. М. Вейна и А. Д. Соловьевой. Наряду с исследованием клинических характеристик заболевания определялся уровень качества жизни подростков по специально адаптированному для подросткового возраста модифицированному комплексному болевому опроснику (КБО).

Изучение расстройств сна осуществлялось по оригинальной шкале оценки качества сна. Для изучения особенностей личности подростков проводилось детальное психологическое обследование с использованием индивидуальных анкет по следующим методикам: изучение реактивной и личностной тревожности по шкале Ч. Спилбергера и Ю. Ханина. Определение уровня депрессии у пациентов проводилось при помощи

опросника Бека. С целью выявления акцентуаций личности применялся характерологический тест К. Леонгарда. Вместе с зтим выполнялся сокращенный вариант ММР1 - Минимульт в адаптации Ф Березина и М. Мирошникова (СМИЛ),

Изучение факторов, провоцирующих ГБН, проводилось по специально разработанной анкете «Факторы риска развития головной боли», которая включала 115 различных причин способствующих возникновению ГБ. Выполнялся качественный и количественный анализ факторов, провоцирующих ГБН у детей с соматической патологией.

С целью уточнения влияний соматической патологии и ГБН на когнитивные процессы у детей проводилось нейрофизиологическое обследование, которое включало выделение и анализ когнитивного вызванного потенциала (ВП) Р300. Для выделения когнитивного потенциала Р300, подросткам, страдающим соматической патологией и различными вариантами и интенсивностью ГБН, предъявляли последовательность из серии акустических стимулов, среди которых необходимо было распознать и подсчитать более редкие - значимые.

Через 5 минут, после перерыва на отдых, изменялась процедура исследования, и пациент обращал внимание на звуковые стимулы и реагировал нажатием клавиши.

Завершающий этап нейрофизиологического обследования заключался в предъявлении слайд-стимуляции пациентам из серии вербальных и невербальных зрительных стимулов При этом обследуемые должны были распознать целевой (значимый) стимул и отреагировать на него нажатием кнопки правой рукой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате изучения клинических особенностей ГБН у подростков с ДНЗ 1-2 степени оказалось, что дебют цефалгии в этой группе детей отмечался несколько раньше (возраст -10,5 лет), чем у детей с патологией ЖКТ (возраст -10,8 лет) и без соматических заболеваний (возраст -10,9 лет) При анализе возраста начала цефалгии в зависимости от пола выявлен наиболее ранний дебют у мальчиков с ДНЗ 1-2 степени в сравнении с пациентами без соматических заболеваний и патологией ЖКТ. Достоверно раньше головная боль начиналась (р=0,002) у мальчиков с ДНЗ 1-2 степени (возраст -10,0 лет) в сравнении с подростками с хроническим гастродуоденитом (возраст -11,4 лет).

Одновременно с этим выяснилось, что в группе подростков с ДНЗ 1-2 степени и ГБН отмечается отягощенный перинатальный анамнез, гестоз при беременности у матери в 62,5% случаев, хроническая внутриутробная гипоксия плода - 68,8%, избыточная масса тела при рождении (крупный плод) - 31,3%, морфофункциональная незрелость - 25,0%.

При анализе клинических особенностей ГБН при ДН31-2 степени установлено, что у 78,1% пациентов имела место двухсторонняя локализация цефалгии, что несколько

меньше чем у соматически здоровых детей (84,8%) и подростков с патологией ЖКТ (83,3%). При атом у детей с заболеваниями щитовидной железы отмечалась тенденция к преобладанию головной боли на одной из сторон. Также выявлено, что для детей с ДНЗ 1-2 степени более характерна правосторонняя локализация боли, а у пациентов без соматических расстройств левосторонняя. При этом у девочек с ДНЗ 1-2 степени головные боли с большей интенсивностью на одной из сторон встречались достоверно (21,7%) чаще, чем у девочек без соматической патологии (5,9%) и хроническим гастродуоденитом

У подростков с ДНЗ 1-2 степени височно-затылочная локализация ГБН встречалась достоверно чаще, чем у детей без соматической патологии

При изучении особенностей локализации ГБН у подростков с ДНЗ 1-2 степени в зависимости от пола, выявлено преобладание головной боли в теменной зоне у мальчиков в сравнении с девочками этой группы, мальчиками без соматической патологии и, особенно с хроническим гастродуоденитом.

В ходе дальнейшего изучения клинических особенностей ГБН у детей с ДНЗ выяснено, что начало ГБ в данной группе в большинстве случаев протекало без предвестников, но иногда отмечалось несистемное головокружение. Данный показатель практически не отличался от частоты головокружения в дебюте цефалгии у детей с хроническим гастродуоденитом, но был значительно выше в сравнении с подростками без соматической патологии При этом головокружение перед ГБН у пациентов с патологией щитовидной железы отмечалось только в группе мальчиков.

Нами показано, что ГБН у подростков с ДНЗ 1-2 степени, преимущественно, имела сжимающий или сочетанный - сжимающий с компонентом пульсации характер.

Анализ симптомов, сопровождающих ГБН, показал статистически достоверное преобладание (р<0,05) в группе детей с ДНЗ 1-2 степени таких симптомов как. рвота, нехватка воздуха, повышенная потливость, озноб, тяжесть в области шеи, страх и тревога в сравнении с пациентами без соматических нарушений. При этом жалобы на рвоту, нехватку воздуха, страх и тревогу достоверно чаще преобладали у мальчиков данной группы.

Необходимо подчеркнуть, что у детей с ДНЗ 1-2 степени чаще встречались аналогичные ГБ у родителей в сравнении с соматически здоровыми подростками. Особенно характерно наличие аналогичных ГБ у родителей мальчиков с патологией щитовидной железы.

Следует отметить, что у детей с заболеваниями щитовидной железы ГБ значительно реже проходила сама и в большинстве случаев требовала приёма анальгетиков. При этом основными используемыми препаратами были комбинированные анальгетики, содержащие анальгин, а у 9,8% детей данной группы выявлен абузусный фактор.

При анализе интенсивности ГБ по ВАШ выявлено, что у подростков с ДНЗ 1-2 степени достоверно выше уровень интенсивности цефалгии в сравнении с пациентами без соматической патологии В ходе исследования обнаружено достоверное преобладание хронических вариантов ГБН у детей с заболеваниями ЩЖ (53,5%)

Таким образом, на основании полученных данных нами впервые представлен «клинический портрет» ГБН у детей с патологией щитовидной железы, который обладает отличительными особенностями в сравнении с другими группами

Более ранний дебют заболевания (мальчики) ^ Высокая интенсивность ГБ ^ Отягощенный перинатальный анамнез

^ Тенденция к преобладанию головной боли на одной из сторон, височно-затылочная

и теменная локализация цефалгии ^ Предвестники ГБ - несистемное головокружение

* Сочетание сжимающей с элементами пульсирующей ГБ (девочки) Преобладание сопутствующих симптомов: тошноты, нехватки воздуха, сердцебиения, страха и тревоги (мальчики)

* Аналогичные ГБ у родителей

/ Наибольший уровень СВД и проявлений инсомнии (девочки)

При этом важно, что интенсивность ГБН и частота встречаемости хронических вариантов цефалгии у детей с патологией щитовидной железы достоверно выше в сравнение с пациентами без соматической патологии

Безусловно, что значительная выраженность ГБ и высокая частота встречаемости хронических форм заболевания приводит к существенному снижению качества жизни пациентов с ДНЗ 1-2 степени. Это подтверждается анализом результатов комплексного болевого опросника выявлено достоверное ухудшение по степени удовлетворения и удовольствия от участия в школьной жизни и развлечениях. Кроме того, у детей при патопогии щитовидной железы, в сравнении с другими группами, ГБ более значимо изменила степень удовольствия от школьных мероприятий и отдыха в сравнении с подростками без соматических расстройств

В ходе изучения факторов, провоцирующих возникновение и поддержание ГБН, установлено, что наиболее распространенными причинами цефалгии у подростков с ДНЗ 1-2 степени являются: жаркая и солнечная погода; недосыпание; физическое переутомление; смерть близкого человека; шумное и/или душное помещение; резкая перемена погоды; просмотр телевизора; плач; работа, требующая постоянного напряжения зрения; резкий подъем головы вверх; полное отсутствие или избыточный сон; раннее утреннее пробуждение; длительная физическая нагрузка; связанная с наклоном или разгибанием головы.

Полученные данные демонстрируют заинтересованность шейного отдела позвоночника и органов зрения в поддержании ГБН.

Особенно следует подчеркнуть быструю утомляемость подростков с ДНЗ, при этом обычная физическая нагрузка, а также просмотр телевизора, или игра за компьютером (более 2 часов) приводили к усилению клинических проявлений ГБН. Повышенная чувствительность к обычным нагрузкам в группе детей с ДНЗ может быть обусловлена особенностями обмена веществ, при данной патологии щитовидной железы, что косвенно способствует повышению риска хронизации цефалгии.

В ходе дальнейшего изучения нами также выявлены клинические особенности ГБН у подростков, страдающих хроническим гастродуоденитом. Для «клинического портрета» ГБН пациента с патологией ЖКТ характерны- отягощенный перинатальный анамнез (гестоз при беременности у матери в 66,6% случаев, хроническая внутриутробная гипоксия плода - 58,3%, морфофункциональная незрелость - 33,3%), преобладание височно-затылочной локализации, а также высокая частота встречаемости несистемного головокружения в дебюте цефалгии Стоит отметить, что височно-затылочная локализация и пульсирующий характер ГБ, фонофобия, гипергидроз, болезненность при прикосновении к коже головы отмечались преимущественно у мальчиков с патологией ЖКТ. При этом у пациентов с патологией ЖКТ головная боль напряжения достоверно чаще, в сравнении с группой соматически здоровых детей, сопровождается страхом и нехваткой воздуха.

В семьях детей с хроническим гастродуоденитом родители часто предъявляли жалобы на аналогичные ГБ.

Интенсивность ГБН у детей с патологией ЖКТ оказалась достоверно выше, чем у детей без соматических заболеваний, с преобладанием в группе девочек.

Частые и хронические формы ГБН у подростков с хроническим гастродуоденитом отмечались в основном у девочек.

У пациентов с хроническим гастродуоденитом выявлено наличие выраженного синдрома вегетативной дисфункции. При этом СВД более ярко представлен у девочек в сравнении с мальчиками данной группы. При этом отмечалось статистически достоверное доминирование СВД у подростков с хроническим гастродуоденитом, как у мальчиков, так и девочек по сравнению с практически здоровыми детьми.

Выраженность инсомнии в данной группе несколько выше, чем у пациентов без соматических заболеваний и достоверно ярче, чем детей без ГБН При этом у девочек с патологией ЖКТ инсомния проявляется в большей степени, чем у мальчиков.

По данным анализа причин ГБ у подростков с хроническим гастродуоденитом, следует особенно отметить высокую значимость следующих провоцирующих факторов:

жалобы на ГБ у матери ребенка

^ работа, требующая постоянного напряжения зрения

^ умственные и эмоциональные нагрузки (ссора с родителями, сдача зачета, работа с

длительной концентрацией внимания) у физическая нагрузка с наклоном и разгибанием головы.

Таким образом, ГБН у подростков с хроническим гастродуоденитом протекает тяжелее, чем у детей без соматической патологии Данный факт, вероятно, связан с наличием у детей с патологией ЖКТ рецидивирующего абдоминального болевого синдрома, в дополнение к повторяющимся ГБ, что определяет особенности реагирования на болевое ощущение, повышенную чувствительность к болевым раздражителям и формирует «болевое поведение» пациента. Кроме того, для детей с хроническим гастродуоденитом характерно нарушение процессов, как вегетативной, так и гуморальной регуляции, что также может приводить к изменению характеристик ГБН

В ходе проведенного психологического исследования выявлено достоверное увеличение уровня реактивной и личностной тревожности у подростков с ДНЗ 1-2 степени в сравнении с группой контроля и детьми, страдающими ГБН, но без соматических заболеваний При этом установлено, что у девочек с патологией щитовидной железы показатели личностной тревожности выше, чем у мальчиков. В то же время, данные РТ практически не отличались между мальчиками и девочками с ДНЗ 1-2 степени. Показатели депрессии по шкале Бека в этой группе достоверно выше в сравнении с контролем, но не выходят за границы «нормы». Необходимо отметить, что наибольшие значения депрессии отмечались у девочек при сочетании ГБН и ДНЗ 1-2 степени.

При анализе характерологических особенностей (тест К. Леонгарда) подростков с ГБН и сопутствующей патологией удалось выявить преобладание у подростков с ДНЗ 1-2 степени гипертимной, экзальтированной, циклотимической и эмотивной акцентуаций характера. При этом отмечалось статистически достоверное превалирование педантичной, эмотивной и тревожной акцентуаций у детей с ДНЗ в сравнении с пациентами, страдающими ГБН, но не имеющих соматических заболеваний.

Кроме того, у пациентов с патологией щитовидной железы оказалось достоверно выше уровень депрессии, истерии и психастении в сравнении с группой контроля.

Таким образом, в ходе проведенного психологического исследования удалось определить «специфичные» психологические особенности детей с ГБН и ДНЗ, что позволяет сформировать психологический портрет ГБН при данной патологии.

Установлено, что для психологического портрета, подростка, страдающего ДНЗ и ГБН характерно: наиболее высокий уровень РТ и ЛТ, при этом у девочек показатели ЛТ выше, чем у мальчиков, а уровень депрессии не превышает допустимых значений, превалирование тревожного и эмотивного типа акцентуаций характера.

Следует отметить, что раннее не проводилось изучение психологических особенностей детей с ГБН и ДНЗ, но, сравнивая полученные результаты с данными литературы, выявляется преобладание тревожных расстройств у подростков с патологией щитовидной жепезы в сравнении с общей группой детей страдающих ГБН [Wang SJ 2007].

Щитовидная железа влияет на многие обменные процессы, в том числе и на высшую нервную деятельность. Известно, что при гипертиреозе отмечается тревожный синдром разной степени выраженности. Следовательно, несмотря на нормальный гормональный статус обследованных больных, можно высказать предположение о влиянии ДНЗ на уровень тревожных расстройств [Lamer AJ 2006].

Высокий уровень РТ и ЛТ способствует формированию неадаптивного поведения в семье и обществе, затрудняет адекватное реагирование на болевой стимул, что способствует хронизации ГБН. Особенно неблагоприятным фактором является наличие тревожного типа акцентуации характера.

Кроме того, для эмотивного типа акцентуации характерна повышенная чувствительность к психологическим стрессовым факторам, при этом даже незначительные душевные потрясения могут приводить к выраженным психологическим реакциям, вызывая тревожно-депрессивные расстройства. При этом формируются депрессивный, истерический и астеноневротический типы реагирования на различные стрессовые ситуации. Таким образом, личностные особенности в совокупности с влиянием патологии щитовидной железы способствует высокому риску развития хронических форм ГБН.

На основании полученных данных нами аналогично представлен психологический портрет пациента при сочетании ГБН и хронического гастродуоденита.

Для детей данной группы характерно наличие высокого уровня личностной тревожности. При этом показатель ЛТ у детей с патологией ЖКТ достоверно выше по сравнению с группой контроля. Необходимо отметить, что ЛТ у пациентов с ГБН и хроническим гастродуоденитом представлена более ярко у девочек, а показатели депрессии не превышали границы «нормы».

При изучении акцентуаций личности у детей с ГБН и хроническим гастродуоденитом выяснилось, что наиболее выражены в данной группе гипертимный, циклотимический, демонстративный, возбудимый и экзальтированный типы характера. Важно, что уровень гилертимной и демонстративной акцентуации был достоверно выше в сравнении с детьми без соматической патологии, ДНЗ и контролем. Кроме того, у подростков с хроническим гастродуоденитом выявлены тенденции к увеличению показателей возбудимой акцентуации в отношении пациентов без соматических заболеваний, сочетании ГБН и ДНЗ и статистически значимые отличия по сравнению с контролем.

Анализ профиля личности выявил достоверное преобладание ипохондрии во всех группах пациентов страдающих ГБН в сравнении с контролем. При этом значимых отличий между детьми с ГБН без соматических заболеваний, ДНЗ и хроническим гастродуоденитом получено не было, что совпадает с данными литературы [1\«азак1 У. 1993, Саг^эоп Л 1996, Видс!ауа 13 2005]. Выраженность истерии у детей с ГБН и хроническим гастродуоденитом были также достоверно выше, чем у практически здоровых подростков

На основании полученных данных, можно предположить, что наличие выраженной гипертимной и демонстративной акцентуаций у подростков при сочетании ГБН и хронического гастродуоденита способствует формированию дезадаптивных моделей социального поведения и реагирования на внешние раздражители, что в совокупности с соматической патологией может способствовать повышенному уровню тревожности и ухудшению течения ГБН

Таким образом, были выявлены психологические особенности подростков страдающих ГБН при наличии сопутствующей соматической патологии в форме ДНЗ 1-2 степени, либо хронического гастродуоденита. Для детей с ДНЗ 1-2 степени характерны высокий уровень реактивной и личностной тревожности, повышение до предельных границ показателей депрессии, эмотивная и тревожная акцентуация характера со склонностью к ипохондрии, истерии и психастении. В то же время, отличительными характеристиками пациентов с хроническим гастродуоденитом является высокий уровень личностной тревожности у девочек данной группы, демонстративная, возбудимая и гилертимная акцентуация характера с некоторыми тенденциями к ипохондрии и истерии

При исследовании влияния социальных условий на ГБН у подростков страдающих соматической патологией нами установлено, что в группе детей с ГБН и ДНЗ 1-2 степени 26,3% детей из полных семей, 34,2% из неполных семей (по отсутствию отца), 39,5% - из школы-интерната. Дети, страдающие ГБН и хроническим гастродуоденитом, в 55,9% случаев были из полных семей, в 26,5% - из неполной семьи и а 17,6% - из школы-интерната

При изучении дебюта ГБН нами показано более раннее начало ГБ у детей из неполных семей (возраст -10,5 лет) Независимо от социального положения, у всех детей преобладали двухсторонние ГБ, при этом давящий характер ГБ отмечался достоверно чаще у подростков, проживающих в школе интернате. В группе пациентов из неполных семей были достоверно более выражены такие симптомы как тошнота, фотофобия, фонофобия, озноб, покраснения лица, страх - в сравнении с подростками других групп. Тревога, тяжесть в шее, нехватка воздуха и рвота также доминировала у детей из интерната.

Следует отметить, что интенсивность ГБН у детей из неполных семей оказалась достоверно выше, в сравнении с подростками из полных семей и проживающих в школе-интернате. При этом наибольшая интенсивность отмечалась у девочек из неполных семей, что достоверно выше, чем у девочек из полных семей и интерната.

В ходе анализа частоты ГБН у детей с хронической соматической патологией выявлено достоверное доминирование хронических вариантов ГБ у подростков, проживающих в неполных семьях (54,1%) в сравнении с другими группами. Необходимо подчеркнуть, что хроническая ГБН у детей из интерната встречается достоверно чаще, чем у пациентов из полных семей, но реже чем у подростков из неполных семей.

При исследовании влияния семьи на особенности функционирования вегетативной нервной системы у подростков с соматической патологией выявлено, что самый высокий уровень СВД характерен для детей из неполных семей, а наибольшие нарушения сна отмечались у подростков из школы-интерната. Проявления инсомнии в данной группе достоверно более выражены, чем у детей из полных семей.

Полученные данные совпадают с предшествующими исследованиями и подтверждают значительную роль ближнего окружения в формировании и неблагоприятном течении ГБН в подростковом возрасте [Martin Р, 1993; LeResche L, 2003]

Таким образом, к группам повышенного риска с тенденцией к хронизации ГБН следует отнести детей из неполных семей и дома-интерната с ДНЗ 1-2 степени, особенно мальчиков, с высоким уровнем реактивной и личностной тревожности, маскированной депрессией, находящейся в латентном состоянии, эмотивной и тревожной акцентуацией характера, со склонностью к ипохондрии, истерии и психастении. Группу риска также формируют пациенты с хроническим гастродуоденитом, высоким уровнем личностной тревожности, преимущественно девочки, с демонстративным, возбудимым и гипертимным типом акцентуаций характера и некоторыми тенденциями к ипохондрии и истерии.

При анализе нейрофизиологических характеристик ГБН у подростков с соматической патологией выявлены особенности когнитивного потенциала РЗОО у детей с ГБН и ДНЗ 12 степени, что, по всей видимости, связано со значительным преобладанием в данной Фуппе числа хронических форм ГБ и интенсивности цефалгии. Неблагоприятное течение ГБН у детей с патологией щитовидной железы с высокой склонностью к хронизации и увеличению выраженности боли находит подтверждение и в показателях когнитивного потенциала РЗОО. Удлинение латентных периодов в правых лобных, центральных и теменных отведениях может указывать на снижение скорости обработки информации, а увеличение амплитуды в правых лобных и центральных, а также в левом теменном отведениях характеризует уменьшение уровня восприятия стимула у пациентов с ГБН и

сопутствующей патологией ЩЖ При этом отмечается увеличение уровня внимания (уменьшение амплитуд Р300) у детей с ГБН и повторяющимися болями в животе Полученные данные по амплитудам в контексте изменения направленного внимания могут указывать на нерациональное (чрезмерное) вовлечение структур мозга в процессе принятия решения Полученные данные согласуются с исследованиями выполненными ранее [Еуеге Б 1998,2догса1е\ллсг М 2005]

Выполненный нами корреляционный анализ показал прямую достоверную связь между показателями латентности РЗОО на счет в лобных отведениях (ЯЗ, Я4) и интенсивностью ГБН (козфф корр - 0,56 и 0,65 соответственно) Кроме того, выявлена статистически значимая обратная корреляционная связь между амплитудами РЗОО на кнопку в левых центральных (коэфф. корр. - .-0,57) и теменных отведениях (козфф. корр -.0,65) и педантичной акцентуацией характера, а педантичный тип акцентуации в то же время имел достоверную прямую корреляционную связь с уровнем ЛТ (коэфф. корр. -0,56)

Принимая во внимание мнение Р. Наатанена (1998) о том, что амплитуду РЗОО можно рассматривать как показатель уровня индивидуального внимания, а непосредственно латентный период - в качестве показателя скорости передачи информации между различными отделами мозга, можно предположить, что более высокие значения латентности РЗОО у детей, страдающих ГБН и ДНЗ 1-2 степени, отражают снижение скорости обработки информации и уменьшение уровня внимания к предъявляемому стимулу Это также определяется достоверным преобладанием личностной тревожности у пациентов с ГБН и ДНЗ в сравнении с подростками с ГБН без соматической патологии и группой контроля.

Полученные результаты согласуются с данными, представленными А.Н. Савостьяновым и ДА. Савостьяновой (2003) при анализе РЗОО у людей с высоким и низким уровнем индивидуальной тревожности.

В ходе анализа лекарственного анамнеза выявлено, что около половины из всех обследованных пациентов в терапии ГБН применяют комбинированные анальгетики (Цитрамон, Пенталгин, Темпалгин). При этом у детей при сочетании ГБН и ДНЗ 1-2 степени отмечается наибольший процент использования комбинированных препаратов, по сравнению с детьми без соматической патологии или хроническим гастродуоденитом Кроме того, частота использования анальгинсодержащих препаратов у детей с ДНЗ также значительно выше, чем у пациентов с ГБН и хроническим гастродуоденитом, либо без соматических заболеваний

Стоит отметить, что состав комбинированных анальгетиков отличается, однако во всех случаях он представлен метамизолом натрия или ацетилсалициловой кислотой. Кроме того, в состав пенталгина для усиления и потенцирования анальгетического

эффекта входят кодеина фосфат и фенобарбитал, целесообразность применения которых при ГБН не соответствует современным стандартам купирования эпизодов цефалгии.

В ходе дальнейшего исследования оказалось, что в группе детей при сочетании ГБН и ДНЗ 1-2 степени, где высокая частота хронических вариантов ГБН и наиболее часто использовались комбинированные анальгетики, выявлена высокая встречаемость абузусного фактора (9,8%); а ГБН проходила самостоятельно (покой, сон, отдых) значительно реже, в сравнении с другими группами.

Анализ лечения ГБН у детей в зависимости от социальных условий показал, что у подростков из неполных семей ГБ проходит самостоятельно значительно реже, чем у детей из полных семей или школы-интерната. Интересным является тот факт, что наиболее часто комбинированные анальгетики применялись в полных семьях в сравнении с детьми из неполных семей или школы интерната. При этом отмечено, что злоупотребление анальгетиками (абузусный фактор) значительно выше у детей из неполных семей в сравнении с пациентами из интерната.

В ходе исследования оказалось, что Парацетамол (ацетоминофен) для купирования нечастой ГБН применялся крайне редко, в то время как комбинированные анальгетики применялись у каждого второго ребенка.

На основании полученных данных, при использовании комплексного, междисциплинарного подхода к проблеме ГБН в подростковом возрасте были разработаны алгоритмы диагностики (рис. 1) ГБН у детей, страдающих соматической патологией. Повышенное внимание следует уделить ранней диатосгики ГБН у подростков, особенно частых и хронических форм. Необходимо проведение скрининга в средних общеобразовательных учреждениях (школах, гимназиях, лицеях) школьным врачом или фельдшером, с дальнейшей постановкой подростков с ГБН на диспансерный учет. С целью выявления социального анамнеза врач школы (фельдшер) уточняет у классного руководителя (социального педагога) уровень успеваемости, состав и полноценность семьи ребенка. В то же время, ребенок направляется для психологического обследования к школьному психологу (проводится анализ РТ и ЛТ, уровня депрессии, оценка влияния ГБ на качество жизни). После получения информации от социального педагога (успеваемость, состав семьи, отношения со сверстниками) и психолога (уровень ЛТ и РТ, депрессии) школьный врач при необходимости направляет подростка на прием к врачу-педиатру в детскую поликлинику, для дальнейшего обследования и лечения В поликлинических условиях ребенок проходит тщательное соматическое обследование. При выявлении сочетания ГБН с сопутствующей патологией (патология щитовидной железы, ЖКТ) пациент направляется к «узким» специалистам (детский эндокринолог, гастроэнтеролог), где проводится необходимое дополнительное

обследование (УЗИ щитовидной железы, внутренних органов и т д.) Таким образом, при отсутствии соматической патологии ребенок проходит лечение и наблюдение у детского невролога При заболеваниях щитовидной железы и ЖКТ необходимо совместное лечение невролога и «узких» специалистов. В дальнейшем разрабатываются рекомендации для школьных врачей, социальных педагогов и психологов по тактике профилактики и ведения подростков с ГБН.

Рис. 1. Алгоритм диагностики, наблюдения и ведения подростков с ГБН и соматической патологией.

ВЫВОДЫ:

1. У подростков с диффузным нетоксическим зобом в эутиреоидном состоянии и хроническим гастродуоденитом в стадии ремиссии клиническая и психофизиологическая картина головной боли напряжения имеет специфические особенности.

2. У детей с диффузным нетоксическим зобом в эутиреоидном состоянии и головной болью напряжения отмечается: осложненный антеперинатальный период, высокая интенсивность цефалгии, достоверное преобладание латерапизации и височно-теменной локализации головной боли. Для них характерно: дебют цефалгии в форме несистемного головокружения, страх, тревога, нехватка воздуха, повышенная потливость и озноб В данной группе отмечается склонность к хронизации ГБН, а также значительное снижение качества жизни пациентов.

3. Для детей с диффузным нетоксическим зобом в эутиреоидном состоянии характерны такие психологические особенности как высокий уровень реактивной (33,9 баллов) и личностной тревожности (48,2 баллов), повышение до верхних границ нормы показателей депрессии (14,4 баллов), эмотивная и тревожная акцентуация характера со склонностью к ипохондрии, истерии и психастении.

4 Клинические особенности головной боли напряжения у детей с хроническим гастродуоденитом в стадии ремиссии характеризуются, отягощенным антеперинатальным анамнезом (66,6% - гестоз во время беременности у матери, 58,3% - хроническая внутриутробная гипоксия плода, 33,3% - морфофункциональная незрелость), высоким уровнем интенсивности цефалгии, преобладанием височно-затылочной локализации головной боли, проявлений инсомнии и синдрома вегетативной дисфункции.

5. Для детей с головной болью напряжения и хроническим гастродуоденитом в стадии ремиссии характерно: высокий уровень личностной тревожности у девочек (49,7 баллов), демонстративная, возбудимая и гипертимная акцентуация характера с тенденциями к ипохондрии, а также истерии.

6. Наиболее частыми неблагоприятными факторами, способствующими прогрессированию ГБН у подростков с диффузным нетоксическим зобом в эутиреоидном состоянии, являются: физическое переутомление, просмотр телевизора и игра в компьютерные игры более 2 часов в сутки, изменение погоды, душные помещения. В то же время, у подростков с хроническим гастродуоденитом ГБН поддерживается следующими факторами: жалобы на аналогичные головные боли у матери и наличие умственных и/или эмоциональных нагрузок (ссора с родителями, сдача зачета, работа с длительной концентрацией внимания).

7 У пациентов с ГБН и диффузным нетоксическим зобом в эутиреоидном состоянии, по сравнению с детьми с ГБН без соматических заболеваний, установлено удлинение латентных периодов когнитивного вызванного потенциала Р300, что указывает на снижение скорости обработки информации. Увеличение амплитуды Р300 характеризует уменьшение уровня восприятия значимого стимула Для детей с ГБН и хроническим гастродуоденитом в стадии ремиссии характерно увеличение уровня внимания к значимому стимулу (уменьшение амплитуд Р300).

8 На основании анамнестических, клинических, психофизиологических данных разработан алгоритм обследования детей подросткового возраста, страдающих ГБН в зависимости от наличия соматической патологии, что позволяет осуществлять дифференцированный подход при диспансерном наблюдении этой категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Врачи-педиатры и детские неврологи при обследовании подростков с ГБН должны учитывать данные перинатального анамнеза, условия проживания ребенка, влияние сопутствующей хронической соматической патологии на клинические и психологические особенности цефалгии.

2 У подростков, проживающих в йоддефицитном регионе необходимо учитывать состояние щитовидной железы по клиническим, ультразвуковым и гормональным показателям для выделения групп риска по хронизации ГБН и определения режимов терапии.

3 Лечение и профилактика ГБН у детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом, особенно при напичии частых обострений, должно быть комплексным и учитывать состояние ЖКТ.

4 Удлинение латентных периодов и амплитуд когнитивного ВП Р300 в правых верхних лобных, центральных и теменных отведениях указывает на снижение скорости обработки информации и уменьшение уровня восприятия значимого стимула у детей подросткового возраста с ГБН и ДНЗ 1-2 степени, что может использоваться как критерий тенденции к хронизации ГБ.

5 При диагностике, лечении и профилактике ГБН в подростковом возрасте необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии, особенно заболеваний щитовидной железы и ЖКТ, а также использовать разработанные алгоритмы ведения данной категории пациентов. Особого внимания требует ограничение применения комбинированных анальгетиков в детском возрасте

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рачин А П , Абраменкова И В , Юдельсон Я.Б., Сергеев A.B., Сергеев Д.В. К вопросу прогнозирования хронизации головной боли напряжения у детей. II Современные информационные технологии в медицине и экологии (ИТМЭ- 2003): Материалы Всероссийской научной конференции - М.: Физматлит,- 2003,- С 59-63.

2. A.B. Сергеев, А П. Рачин, H.A. Иванова, К.А. Якунин. Методика Р300 в оценке когнитивных и болевых состояний. II Сборник материалов «Актуальные проблемы современной неврологии»,- Смоленск.- 2004.- С. 73-75.

3. Рачин А П., Юдельсон Я.Б., Сергеев A.B. Эпидемиология хронической ежедневной головной боли у детей и подростков. II Журнал «Боль».- 2004,- №2(3).- С. 27-30.

4 Рачин А.П., Сергеев A.B. Клинико-психологические и электрофизиологические сопоставления при головной боли напряжения у подростков II Материалы докладов третьего российского конгресса по патофизиологии - Москва.- 2004.- С. 34-35

5. Рачин A.D., А В Сергеев, Юдельсон Я Б. Зависимость параметров когнитивных вызванных потенциалов (методика Р300) от интенсивности головной боли напряжения у подростков. // Вестник новых информационных технологий.- 2005.-T.XII.- №1,- С. 33-35.

6. Рачин А.П., Юдельсон Я Б., Сергеев A.B. Функциональные особенности мозга (по данным динамики потенциала Р300) в процессе хронизации ГБН. II Патогенез.-2005.- №1 - С. 4849.

7. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Сергеев A.B. Динамика клинико-психологических показателей и когнитивного вызванного потенциала Р300 в зависимости от различной интенсивности головной боли напряжения у подростков. // Журнал «Боль».-2005.-№4(9).-С. 13-18.

8. Рачин А П., А.В.Сергеев, Юдельсон Я.Б. Клинико-психофизиологические особенности головной боли напряжения у подростков. II Вестник новых информационных технологий - 2006,- T.XIII - №1.- С. 65-67.

9 Сергеев А В., Авдеева Т.Г, Рачин А.П. Влияние различных факторов на возникновение и хронизацию головной боли напряжения в подростковом возрасте. // Материалы X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -Москва. - 2006. - С.58.

10. Сергеев A.B., Авдеева Т.Г., Рачин А.П. Особенности клиники головной боли напряжения у подростков с хронической соматической патологией. II Материалы IX Всероссийского съезда неврологов.- Ярославль,- 2006.- С.21.

11. Сергеев А.В., Рачин А.П., Авдеева Т.Г. Анализ факторов, провоцирующих головную боль напряжения в подростковом возрасте. II Материалы IX Всероссийского съезда неврологов.- Ярославль.- 2006.- С.22.

12. Сергеев А.В. Анализ факторов, провоцирующих головную боль напряжения (ГБН) у подростков. II Интернет-журнал «Головная боль»,-http://www.smolensk.ru/user/headache.

13. Рачин А.П., Сергеев А.В., Авдеева Т.Г. Головная боль у детей. // Проблемы амбулаторно-поликлинической педиатрии: Материалы Всероссийского семинара. -Москва-Смоленск - 2007.- С.147-177.

14. Юдельсон Я.Б., Авдеева Т.Г., Рачин А.П , Сергеев А.В. Первичная головная боль у детей II Сборник научных трудов, Смоленск.- 2007,- С.34-50.

15. Сергеев А.В. Клинические особенности головной боли напряжения у подростков с хронической соматической патологией. // Сборник научных трудов, Смоленск-2007.- С.229-234.

16. Авдеева Т.Г., Рачин А.П., Сергеев А.В. Головная боль у подростков и ее маски у гастроэнтерологических больных. II Вопросы детской диетологии,- 2007.- С.35.

17. Сергеев А.В., Рачин А.П., Авдеева Т.Г. Особенности головной боли напряжения у подростков с хронической патологией желудочно-кишечного тракта. // Материалы докладов Российской научно-практической конференции «Хронические болевые синдромы». - Новосибирск.- 2007,- С.58-60.

18. Рачин А.П, Сергеев А.В. Современные подходы к диагностике, терапии и профилактике мигрени. //Журнал «Consilium Provisorum».- 2007.- №4 (48).- С. 20-22.

19. Сергеев А.В., Рачин А.П., Авдеева Т.Г. Клинические особенности головной боли напряжения у детей с патологией щитовидной железы. II Сборник материалов Российской научно-практической конференции «Головная боль-2007»,- Москва.-2007.- С.46-48.

20. Рачин А.П., Сергеев А.В. Применение диакарба (ацетазоламида) в неврологической практике. // Жур. невр. и психиатр им. С.С. Корсакова,- 2007 - №12.- С. 98-102.

21. Авдеева Т.Г., Сергеев А.В., Рачин А.П. Клинические особенности головной боли напряжения у детей с хронической патологией ЖКТ. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков». -Москва.-2007.-С. 27-28.

Дата сдачи в печать 10.09 2008 Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ 286 Печ. л. 1

Отпечатано в типографии ООО «Универсум» 214014, г Смоленск, уп. Герцена, д.2 теп 64-70-49

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕММЫ

Головная боль (ГБ) у детей является одной из наиболее распространенных жалоб, с которой приходится сталкиваться в практике врачам педиатрам и детским неврологам. В детском возрасте цефалгия занимает второе место по распространенности после болей в животе. [64, 87, 100]. ГБ причиняет значительные страдания детям, нарушает их работоспособность, школьную успеваемость и социальную адаптацию, принимая во внимания эти обстоятельства, следует отнести эту патологию к разряду важных общемедицинских, социальных и экономических проблем [24, 92, 98, 184].

По современным представлениям, первичная головная боль у ребенка — это психосоматический дискомфорт, приоритетное значение, в формировании которого принадлежит нарушению взаимоотношений ребенка со сверстниками, родителями и учителями. [126, 155, 197]. По мнению Rother, основной вклад в развитие ГБ вносит не ребенок, а его родители. [185]. Учитывая тот факт, что около 60-70% школьников страдают от периодически возникающих головных болей, знание дифференциально-диагностических признаков ГБ особенно необходимо врачам, проводящим лечение и профилактику данной категории пациентов. [24, 32, 33, 64].

Большинство исследований посвященных эпидемиологии и клиническим особенностям ГБ у детей, в том числе ГБН, противоречивы и значительно отличаются в интерпретации полученных данных.[17, 26, 33, 54, 64, 102, 147].

Остаются не определенными вероятные предикторы, провоцирующие факторы и патогенетические механизмы возникновения и хронизации ГБН у детей. При этом практически не изучалось влияние хронической соматической патологии на клинические и психофизиологические особенности ГБН в детском возрасте [24, 67, 93, 96]. В то же время, установлена взаимосвязь между повторяющимися болями в животе и ГБ в детском возрасте [182]. По данным отечественной и зарубежной литературы большинство детей, страдающих частой или хронической ГБН, имеют в анамнезе сопутствующую патологию ЖКТ (хронический гастродуоденит, ДЖВП)[24,41,68, 147].

Следует отметить, что при изучении влияния соматической патологии на течение и особенно хронизацию ГБ особое внимание уделяется нарушению функции щитовидной железы [139, 153]. По данным Iwasaki Y (1991), из 30 обследованных больных с хронической ГБ у 6 (20%) были проявления гипертиреоза. Согласно данным Larner AJ. (2006) у пациентов с недифференцированной ГБ при изучении состояния щитовидной железы в большинстве случаев были обнаружены признаки гипотиреоза, либо гипертиреоза. Учитывая тот факт, что йоддефицитные заболевания являются наиболее распространенной неинфекционной патологией человека, особенно актуально изучение влияния патологии щитовидной железы на ранних этапах проявления йоддефицита (ДНЗ 1-2 степени с эутиреоидным состоянием) на ГБ в детском возрасте [139, 153, 190, 202, 203].

В последнее время определяется увеличение как общего числа головных болей напряжения у детей, так и хронических, сочетанных вариантов [127, 192, 193]. Несмотря на интенсивное изучение клинических и психологических особенностей цефалгии у детей, принятие новой классификации ГБ, краниальных невралгий и лицевой боли (2003), диагностика, лечение и прогноз данного страдания, по-прежнему, представляет большие трудности [24, 65, 147, 184, 196].

При болевых феноменах, наряду с психологическими и клиническими, используются нейрофизиологические методы [84, 162, 163]. Одним из которых является метод регистрации вызванных потенциалов (ВП) мозга [21, 31,40].

При этом данные большинства нейрофизиологических исследований ГБ у детей (ЭЭГ, ВП) весьма противоречивы и часто оцениваются в отрыве от клинических и психологических особенностей [83, 111, 120, 163].

Особый интерес представляет метод выделения когнитивных ВП. При повторных ГБ, по типу условного рефлекса в памяти сохраняется «следовой отпечаток боли», что способствует формированию определенного «болевого поведения». Аналогично, при проведении методики Р300, окончательная идентификация стимула требует его сравнения с образом в памяти и принятия решения в отношении связанного с ним действия. В этой связи актуально сопоставление параметров Р300 с клинико-психологическими особенностями ГБ у детей, страдающих хронической соматической патологией [21, 115,117].

На данный момент актуальны исследования взаимосвязи головных болей у детей с патологией ЖКТ и щитовидной железы с вегетативной дисфункцией и психологическим состоянием ребенка [24, 65, 175]. Подобные исследования ранее в полном объеме не проводились.

Всё вышеизложенное определяет своевременность изучения клинических и психофизиологических особенностей ГБН у подростков в зависимости от различных факторов и актуальность планируемого диссертационного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинические и психофизиологические особенности головной боли напряжения у детей подросткового возраста с соматической патологией в зависимости от различных факторов; на основании полученных результатов разработать пути оптимизации диагностики данного страдания.

ЗДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить клинические характеристики головной боли напряжения у детей подросткового возраста, страдающих хронической соматической патологией в зависимости от различных факторов: пола, возраста, особенностей личности ребенка и среды проживания.

2. Установить психофизиологические особенности цефалгии у подростков, страдающих ГБН и хронической соматической патологией в зависимости от факторов риска.

3. Определить наиболее неблагоприятные факторы и группы риска по прогрессированию ГБН у подростков с хронической соматической патологией.

4. Оптимизировать алгоритм клинического и психофизиологического обследования детей подросткового возраста, страдающих ГБН и хронической соматической патологией в зависимости от течения заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые определено влияние соматической патологии (диффузный нетоксический зоб 1-2 степени с эутиреоидным состоянием, хронический гастродуоденит в стадии ремиссии) на клинические и психофизиологические характеристики головной боли напряжения у подростков. Выявлена взаимосвязь между соматическими заболеваниями, особенно патологией щитовидной железы (диффузный нетоксический зоб) и неблагоприятным течением головной боли напряжения.

Впервые показано, что головная боль напряжения у детей с диффузным нетоксическим зобом и хроническим гастродуоденитом характеризуется определенными клиническими и психологическими особенностями: осложненным антеперинатальным анамнезом, высокой интенсивностью болевого синдрома, преобладанием хронического варианта цефалгии, наличием коморбидных тревожных расстройств и акцентуаций личности пациента. Определенны группы риска по неблагоприятному течению головной боли напряжения у детей, страдающих данными заболеваниями.

Проведено изучение когнитивного вызванного потенциала Р300 при головной боли напряжения у подростков, страдающих хронической соматической патологией. Показано, что у пациентов с головной болью напряжения и сопутствующей патологией щитовидной железы отмечается удлинение латентных периодов и амплитуды потенциала Р300. При этом отмечено уменьшение амплитуд Р300 у детей с головной болью напряжения и повторяющимися болями в животе (хроническим гастродуоденитом).

На основании полученных данных разработаны и научно обоснованы подходы к диагностике головной боли напряжения у подростков, страдающих патологией щитовидной железы (диффузный нетоксический зоб 1-2 степени с эутиреоидным состоянием) и желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит), которые должны включать соблюдение определенного алгоритма обследования и лечения этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. В ходе выполнения работы были получены данные, на основании которых уточнены факторы, влияющие на развитие и течение головной боли напряжения у подростков, страдающих хронической соматической патологией, а также выявлены группы риска по хронизации цефалгии, что повседневно необходимо врачу-педиатру и детскому неврологу в проведении эффективного комплекса профилактических мероприятий.

2. Уточнение влияния патологии щитовидной железы (диффузный нетоксический зоб) и желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит) на клинические и психофизиологические особенности головной боли напряжения у детей подтвердило необходимость комплексного подхода в лечении цефалгии в подростковом возрасте.

3. Использование комплексной терапии и профилактики (нормализация психологического состояния, лечение соматической патологии, купирование болевого синдрома) головной боли напряжения будет способствовать снижению заболеваемости и уменьшению числа хронических форм данного страдания.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Головная боль напряжения у подростков с хроническим гастродуоденитом имеет клинические и психофизиологические особенности - высокая интенсивность и более частая встречаемость хронических вариантов цефалгии, выраженные проявления синдрома вегетативной дисфункции и инсомнии у девочек, преобладание височно-затылочной локализации боли, страха и фонофобии. При этом отмечается высокий уровень личностной тревожности у девочек данной группы, демонстративная, возбудимая и гипертимная акцентуации характера с тенденциями к ипохондрии и истерии, а также уменьшение амплитуд Р300 на значимый стимул.

2. Головная боль напряжения у детей с диффузным нетоксическим зобом 1-2 степени характеризуется наиболее неблагоприятным течением и наличием значительных клинических и психофизиологических отличий - ранний дебют заболевания, частая встречаемость височно-теменной локализации боли у мальчиков, с преобладанием тошноты, страха, тревоги, нехватки воздуха, сердцебиения, наибольшей выраженностью синдрома вегетативной дисфункции и расстройств сна у девочек. Достоверно выше уровень интенсивности цефалгии и частота хронической головной боли напряжения, со значительным снижением качества жизни. Кроме того, в данной группе - выявляется высокий уровень реактивной и личностной тревожности, эмотивная и тревожная акцентуации характера со склонностью к ипохондрии, истерии и психастении, а также удлинение латентных периодов и амплитуд когнитивного вызванного потенциала Р300 в правых верхних лобных, центральных и теменных отведениях.

3. Общими провоцирующими факторами для головной боли напряжения в подростковом возрасте являются: недосыпание, выраженный эмоциональный стресс, пребывание в шумном или душном помещении, резкая перемена погоды, нерегулярный прием пищи, работа с постоянным напряжением зрения, с наклоном или разгибанием головы. Для детей с патологией щитовидной железы характерны факторы-провокаторы: физическое переутомление, просмотр телевизора и игра в компьютерные игры более 2 часов в сутки, изменение погоды, влияние окружающей обстановки, особенно пребывание в душных помещениях. Для подростков с хроническим гастродуоденитом - жалобы на головные боли у матери, умственные и эмоциональные нагрузки (ссора с родителями, сдача зачета, работа с длительной концентрацией внимания).

4. Социальные причины способствуют неблагоприятному течению головной боли напряжения у подростков с соматической патологией, что подтверждается высоким уровнем интенсивности и преобладанием хронических вариантов цефалгии, значительной выраженностью синдрома вегетативной дисфункции и инсомнии у детей из школы-интерната и, особенно, из неполных семей.

5. Во время обследования, а также при лечении и профилактике различных вариантов головной боли напряжения в подростковом возрасте следует учитывать наличие соматической патологии с выявлением групп риска по хронизации цефалгии для выполнения комплекса организационных, лечебных и профилактических мероприятий направленных на нормализацию как психологического, так и соматического состояния ребёнка.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения научной работы докладывались и обсуждались на:

1. Всероссийская научная конференция «Современные информационные технологии в медицине и экологии». - Смоленск, 2003г.

2. IX Всероссийский съезд неврологов, Ярославль, 2006г.

3. Конкурс молодых ученых X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2006г.

4. Всероссийское совещание заведующих кафедрами поликлинической педиатрии медицинских ВУЗов РФ «Проблемы амбулаторной поликлинической педиатрии», Москва, 2006г.

5. XIV конгресс детских гастроэнтерологов России, Москва, 2007г.

6. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Головная боль - 2007». - Москва, 2007г.

Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите по специальности 14.00.13 - «нервные болезни» и 14.00.09 - «педиатрия» на совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, неврологии и нейрохирургии, поликлинической педиатрии, госпитальной педиатрии и педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО СГМА Росздрава от 18.01.2008 г.

По теме и материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из них в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией — 7.

Получен патент на изобретение метода «Способ определения интенсивности головной боли напряжения». Регистрационный номер -2311121 Зарегистрирован 27.11.2007 года.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 155 страницах машинописи, включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы.

ВЫВОДЫ:

1. У подростков с диффузным нетоксическим зобом в эутиреоидном состоянии и хроническим гастродуоденитом в стадии ремиссии клиническая и психофизиологическая картина головной боли напряжения имеет специфические особенности.

2. У детей с диффузным нетоксическим зобом в эутиреоидном состоянии и головной болью напряжения отмечается: осложненный антеперинатальный период, высокая интенсивность цефалгии, достоверное преобладание латерализации и височно-теменной локализации головной боли. Для них характерно: дебют цефалгии в форме несистемного головокружения, страх, тревога, нехватка воздуха, повышенная потливость и озноб. В данной группе отмечается склонность к хронизации ГБН, а также значительное снижение качества жизни пациентов.

3. Для детей с диффузным нетоксическим зобом в эутиреоидном состоянии характерны такие психологические особенности как высокий уровень реактивной (33,9 баллов) и личностной тревожности (48,2 баллов), повышение до верхних границ нормы показателей депрессии (14,4 баллов), эмотивная и тревожная акцентуация характера со склонностью к ипохондрии, истерии и психастении.

4. Клинические особенности головной боли напряжения у детей с хроническим гастродуоденитом в стадии ремиссии характеризуются: отягощенным антеперинатальным анамнезом (66,6% - гестоз во время беременности у матери, 58,3% - хроническая внутриутробная гипоксия плода, 33,3% - морфофункциональная незрелость), высоким уровнем интенсивности цефалгии, преобладанием височно-затылочной локализации головной боли, проявлений инсомнии и синдрома вегетативной дисфункции.

5. Для детей с головной болью напряжения и хроническим гастродуоденитом в стадии ремиссии характерно: высокий уровень личностной тревожности у девочек (49,7 баллов), демонстративная, возбудимая и гипертимная акцентуация характера с тенденциями к ипохондрии, а также истерии.

6. Наиболее частыми неблагоприятными факторами, способствующими прогрессированию ГБН у подростков с диффузным нетоксическим зобом в эутиреоидном состоянии, являются: физическое переутомление, просмотр телевизора и игра в компьютерные игры более 2 часов в сутки, изменение погоды, душные помещения. В то же время, у подростков с хроническим гастродуоденитом ГБН поддерживается следующими факторами: жалобы на аналогичные головные боли у матери и наличие умственных и/или эмоциональных нагрузок (ссора с родителями, сдача зачета, работа с длительной концентрацией внимания).

7. У пациентов с ГБН и диффузным нетоксическим зобом в эутиреоидном состоянии, по сравнению с детьми с ГБН без соматических заболеваний, установлено удлинение латентных периодов когнитивного вызванного потенциала РЗОО, что указывает на снижение скорости обработки информации. Увеличение амплитуды РЗОО характеризует уменьшение уровня восприятия значимого стимула. Для детей с ГБН и хроническим гастродуоденитом в стадии ремиссии характерно увеличение уровня внимания к значимому стимулу (уменьшение амплитуд РЗОО).

8. На основании анамнестических, клинических, психофизиологических данных разработан алгоритм обследования детей подросткового возраста, страдающих ГБН в зависимости от наличия соматической патологии, что позволяет осуществлять дифференцированный подход при диспансерном наблюдении этой категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачи-педиатры и детские неврологи при обследовании подростков с ГБН должны учитывать данные перинатального анамнеза, условия проживания ребенка, влияние сопутствующей' хронической соматической патологии на клинические и психологические особенности цефалгии.

2. У подростков, проживающих в йоддефицитном регионе необходимо учитывать состояние щитовидной железы по клиническим, ультразвуковым и гормональным показателям для выделения групп риска по хронизации ГБН и определения режимов терапии.

3. Лечение и профилактика ГБН у детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом, особенно при наличии частых обострений, должно быть комплексным и учитывать состояние ЖКТ.

4. Удлинение латентных периодов и амплитуд когнитивного ВП Р300 в правых верхних лобных, центральных и теменных отведениях указывает на снижение скорости обработки информации и уменьшение уровня восприятия значимого стимула у детей подросткового возраста с ГБН и ДНЗ 1-2 степени, что может использоваться как критерий тенденции к хронизации ГБ.

5. При диагностике, лечении и профилактике ГБН в подростковом возрасте необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии, особенно заболеваний щитовидной железы и ЖКТ, а также использовать разработанные алгоритмы ведения данной категории пациентов. Особого внимания требует ограничение применения комбинированных анальгетиков в детском возрасте.