Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Хронические головные боли, клиника, диагностика, патогенез

Головная боль (ГБ) представляет одно из наиболее часто встречающихся болезненных состояний человека. По данным разных авторов эпизодическая ГБ встречается примерно у 85% населения, из которых у 5-30% она приобретает хроническое течение (22,30,31,134,152,206).

Финансово-экономические расчеты показали, что ГБ занимает третье место по материальным затратам среди неврологических заболеваний после деменции и нарушений мозгового кровообращения. Совокупный расчет количества дней нетрудоспособности и степени снижения качества выполняемой работы, показал, что потери от ГБ ориентировочно в 2-5 раз выше, чем от эпилепсии и в 12 раз выше, чем от заболеваний двигательной системы (186,206).

Международная классификация головных болей (1988, 2004) предусматривает выделение первичных форм, когда ГБ и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины и представляют самостоятельную нозологическую форму (ГБ напряжения, мигрень, кластерная ГБ, ГБ, не связанные со структурными повреждениями), и вторичных - когда ГБ является манифестацией очевидных или маскированных патологических процессов и связана с развитием основного заболевания. Вместе с тем, вторичные ГБ по клиническим признакам нередко соответствуют ГБН или одной из других первичных форм ГБ. Кроме этого со временем мигрень нередко «обрастает» проявлениями ГБН. Такую же динамику проделывает цервикогенпая ГБ (ЦГБ), посттравматическая ГБ (ПТГБ), ГБ при гипертонической болезни и др. (18,28,48) В свою очередь, при определенных условиях, эпизодическая ГБН трансформируется в хроническую, а последняя в хроническую ежедневную ГБ (ХЕГБ).

Независимо от формы и типа ГБ информация о функциональном состоянии внечереиных и внутричерепных структур головы опосредуется болевыми рецепторами, количество которых ограничено. Периферический отдел ноцицептивной системы, отвечающей за болевую чувствительность тканей головы и лица, обеспечивается волокнами тройничного нерва.

Центральная проекция этого комплекса включает каудальное ядро тройничного нерва, которое связано с трансмиссией ноцицентивной информации и ядро солитарного тракта, которое опосредует сопутствующие вегетативные симптомы. Указанный комплекс был назван тригемнно-васкулярной системой (TBC) и его функциональное значение в огромной степени способствовало пониманию патогенеза ГБ при мигрени. TBC включает в себя нервные волокна, выполняющие функцию, как вазодилататоров, так и вазоконстрикторов. Их воздействие на сосудистую стенку реализуется с помощью нейромедиаторов и нейронептидов (173,174,175).

Ноцицептивные воздействия на нейроны спипомозгового ядра тройничного нерва конвергируют и на поверхностные слои задних рогов С1, С2 и СЗ сегментов формируя, так называемую, тригемино-цервикалыгую систему (ТЦС). Цервикальный уровень вовлекается и через активацию ноцицепторов фасеточных суставов, фиброзного кольца, связок, периоста, т.е. анатомических образований позвоночного столба, мышц н сухожилий, позвоночных артерий, корешков и нервных стволов. Указанный иннсрвацпонный паттерн, представляет единую функциональную систему, различное долевое участие каждого из звеньев которого могло бы объяснить многие симптомы ГБ .

Клиническая практика показывает несколько упрошенный подход к диагнозу ГБ и последующему лечению. Ретроспективный анализ структуры ГБ, проведенный группой экспертов, при обращении в отделение ургентпой помощи, показал, что первичные и вторичные ГБ наблюдались в 10% и 90% соответственно. Первичные формы ГБ включали 4% резистентной к терапии мигрени и 6% ГБН. Вторичные ГБ включали: 27% ГБ при цереброваскулярной патологии (ишемический инфаркт мозга - 14%, венозный инфаркт - 6%, паренхиматозное кровоизлияние — 4%, субарахноидальное кровоизлияиие — 3%), опухоли мозга - 21%, менингит - 16%, паракраниальные повреждения -10%, системные заболевания - 7%, энцефалит - 6%, субдуральная гематома -2%, псевдотумор - 1%.

Из анализа наиболее значимых клинических симптомов для постановки диагноза были выделены: локализация боли, клиническое течение и сопутствующие соматические и неврологические симптомы. Интенсивность ГБ, как полагают авторы, не может использоваться для дифференциальной диагностики первичпой и вторичной ГБ (198).

На репрезентативной выборке из 194 пациентов, впервые госпитализированных в стационар по поводу хронической ГБН, у 15,9% пациентов определялись комбинированные ГБ (ГБН-мигрень) и у 55% хронические ГБН, не полностью соответствовавшие требованиям Г

Международных критериев диагностики. Авторы считают, что хронические ГБ должны аккуратно классифицироваться с учетом истории их развития и не ограничиваться перечнем: хроническая ГБН, трансформированная мигрень или вновь возникшая персистирующая ежедневная ГБ и др., которые относятся к так называемым, хроническим ежедневным ГБ (ХЕГБ). Необходимым также является пересмотр критериев диагностики хронической ГБН - наиболее дезадаптирующей формы ГБ (72).

На сегодняшний день среди факторов, способствующих хронизацпи ГБ, в первую очередь обсуждаются абузусный, то есть злоупотребление анальгетиками и психогенный, в форме тревожных и депрессивных расстройств. Однако, убедительных доказательств, что депрессия приводит к формированию хронической ГБ нет. Напротив, высказывается мнение, что длительно текущая ГБ, без адекватной терапевтической коррекции ведет к формированию депрессии и неадекватного болевого поведения, проявлением которого и является злоупотребление медикаментами.

Иногда общность отдельных клинических симптомов стирает классические очертания того или иного тина ГБ, что влечет за собой ошибочную диагностику и, соответственно, неадекватную терапию. Поэтому одного соблюдения диагностических критериев ГБ недостаточно, важно и понимание патофизиологических механизмов, лежащих в основе тех или иных симптомов различных типов ГБ и следующая за этим стратегия постановки диагноза, направленная, в первую очередь, на исключение витальных осложнений патологического процесса, клинической манифестацией которого может оказаться ГБ.

Также не достаточно точно и определение хронической ГБ. Общепринятым критерием в этом случае выбрано количество дней в месяц, которые сопровождались ГБ. Если их меньше 15, то речь идет об эпизодической ГБ, если больше 15 - хронической. Более «смазанным» является критерий частоты ГБ, рассчитываемый на год: менее 180 дней в году -эпизодическая форма, более 180 дней — хроническая. Однако подобный чисто математический подход может скрывать за абсолютным числом количества дней особую их динамику, когда ГБ беспокоит почти ежедневно в течение ряда месяцев, а затем исчезает на те же несколько месяцев, вновь появляясь с другим клиническим стереотипом (35).

С позиций патофизиологического понимания субстрата ГБ очевидно, что количество типов ГБ явно превосходит количество невральпых образований, обеспечивающих ноциценцию головы и связано с различным функциональным участием TBC и ТЦС. Исходя из этой посылки, в настоящей работе проанализированы клинические варианты ГБ, патофизиологические механизмы которых формируются вовлечением TBC или ТЦС, либо их совместным участием.

Цель настоящего исследования: изучение клинических особенностей, патогенеза и дифференциально-диагностических характеристик первичных и вторичных хронических головных болей.

Задачи исследования:

1. Изучить и проанализировать клинические характеристики ГБ, сопутствующие расстройства и факторы, способствующие трансформации первичных и вторичных эпизодических головных болей в хронические.

2. Провести сравнительную оценку состояния церебрального кровообращения при различных типологических характеристиках (первичные, вторичные, эпизодические, хронические) головной боли.

3. Проанализировать функциональное состояние и значение нейроортонедических характеристик шейного отдела позвоночника и перикраниальной мускулатуры в хронизации первичных и вторичных эпизодических головных болей.

4. Определить роль суставных, мышечных и сосудистых факторов в формировании клинических особенностей и их значение в развитии хронизации головных болей.

5. Выделить наиболее значимые характеристики, дополняющие существующие критерии дифференциальной диагностики и профилактики хронизации первичных и вторичных головных болей.

Практические рекомендации

1. При диагностике ГБ необходимо строгое соблюдение критериев, разработанных группой экспертов Международной ассоциации. Минимальное отклонение от индивидуальной стереотипности рисунка ГБ, клинических характеристик, сопутствующих симптомов или провоцирующих факторов, требует применения параклинических методов обследования, поскольку подавляющее большинство вторичных ГБ в дебюте заболевания протекают как одна из первичных форм. В первую очередь компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) необходимо проводить при подозрении на вторичный характер ГБ.

2. При диагностике ГБ определение их вторичного характера должно основываться не только на связи дебюта ГБ с тем или иным заболеванием, а включать тщательный ретроспективный анализ клинических характеристик ГБ их динамику, индивидуальную стереотипность, провоцирующие факторы и чувствительность к тем или иным терапевтическим мероприятиям.

3. Характер, интенсивность, латерализация, пароксизмальность и сопутствующие симптомы не являются определяющими характеристиками для диагностики первичных и вторичных ГБ. Большее значение имеет анализ анамнестических данных становления ГБ и совокупность клинических характеристик с данными нейровизуализации.

208