Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелого течения: отдаленные результаты хирургической редукции объема легких

На правах рукописи

Тарасенко Иван Юрьевич

Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелого течения: отдаленные результаты хирургической редукции объема легких

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003476395

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «НИ пульмонологии» федерального медико-биологического агенства России Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, Черняк Александр Владимирович. Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор, Черняев Андрей Львович.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Белевский Андрей Станиславович ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России

Доктор медицинских наук, профессор

Зильбер Эльмира Курбанкадиевна Петрозаводский государственный университет

Ведущая организация:

центральный Научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН.

Защита состоится ......2009 года в...............часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ

пульмонологии» ФМБА России

(105077, г.Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г,Москва, ул. 11-я Парковая, д.32) Автореферат разослан .................2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Анаев Э.Х.

. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Обструктивным синдромом дыхательных путей в мире страдают 1113% людей. За последние 20 лет смертность от хронических обструктивных олезней лёгких удваивается каждые 5 лет (GOLD, 2006). Статистика видетельствует об увеличении распространенности и заболеваемости ронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), что обусловлено худшением экологии и увеличением числа курильщиков (GOLG, 2006).

В России в результате подсчетов с использованием пидемиологических маркеров выявлено около 11 млн. больных ХОБЛ. ХОБЛ. Федеральная программа, 1999).

У тяжелых больных ХОБЛ, у которых медикаментозная терапия [алоэффективна, для улучшения состояния пациента в 50-х годах прошлого ека стали проводить хирургическую редукцию объема легких (ХРОЛ). Хирургическое вмешательство направлено на улучшение механики дыхания, ыхательной функции и качества жизни больного. Удаление увеличенных в объёме участков легких, пораженных эмфиземой ведет к декомпрессии способных к функционированию отделов легкого, что способствует оптимизации условий работы дыхательной мускулатуры (Вишневский A.A. и соавт., 1987, Николаев Г.Н. и соавт., 2002, Ciccone A.M. et al., 2003, Wood D.E., 2004). Непосредственным и отдалённым результатам ХРОЛ в отечественной литературе посвящено сравнительно небольшое число работ (Вишневский A.A. и соавт., 2000, Николаев Г.В. и соавт. 2002, Гудовский Л.М. и соавт., 2002, Паршин В.Д., Базаров Д.В. 2008, Горбунков С.Д. 2009, Лукина О.В. 2009,). В зарубежной литературе такие исследования встречаются чаще. Последние мультицентровые исследования определили, что только тщательный отбор пациентов может привести к удачному исходу оперативного вмешательства. (Hillerdal G. et al., 2005, Miller J.D. et al., 2006, Naunheim K.S. et al., 2006).

Существует достаточно большое число исследований, посвященных морфологической и морфометрической характеристике ветвей легочной артерии (ЛА) при ХОБЛ, однако они носят описательный характер, разрозненны и противоречивы.

Встречаются единичные работы, посвященные корреляционной зависимости между клинико-функциональными показателями артериальной легочной гипертензии (ЛАГ), легочного сердца и морфметрическими параметрами легочных артерий при ХОБЛ.

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы хирургического лечения эмфиземы легких при ХОБЛ. Тем не менее, представляется необходимым уточнить показания и противопоказания к

резекции легкого при ХОБЛ и выявить взаимосвязь клинико-функциональных показателей между собой и с морфометрическими показателями состояния ветвей легочной артерии.

Цель исследования:

Провести анализ клинико-функционально-рентгенологических показателей легких и морфометрических параметров легочной артерии и ее ветвей при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких, уточнить показания и эффективность хирургической редукции объема легких.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать программу отбора больных с ХОБЛ тяжелого течения для ХРОЛ.

2. Определить показания к хирургической редукции объема легких и критерии отбора больных ХОБЛ с учетом степени выраженности эмфиземы легких по данным КТВР.

3. Провести морфометрическое исследование ветвей легочной артерии в резецированной легочной ткани у больных с ХОБЛ тяжелого течения.

4. Установить взаимосвязь между показателями кардио-респираторной функции, гемодинамики легких с морфометрическими показателями ветвей ЛА у больных ХОБЛ.

5. Выявить факторы, оказывающие влияние на выживаемость больных с ХОБЛ после ХРОЛ.

Научная новизна Впервые:

• представлена детальная сравнительная клинико-функционально-рентгенологическая характеристика больных с ХОБЛ, которым проведена ХРОЛ;

• выявлено, что основными показаниями к хирургической редукции объема легкого при ХОБЛ тяжелого течения являются: наличие эмфиземы легких, возраст младше 70 лет, одышка не более 4,5 баллов по шкале МЯС, ОФВ1 не менее 25% от должного, общая емкость легких более 138%, остаточный объем легких более 294%, Ра02 более 69 мм рт.ст., РаС02 менее 41 мм рт.ст., систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) не более 30 мм рт.ст., отсутствие эффекта от проводимой терапии, результат 6-минутного теста с ходьбой не менее 300 м;

• установлено, что при вторичной ЛАГ у больных ХОБЛ тяжелого течения, у которых была выполнена ХРОЛ имеет место выраженная перестройка ветвей легочной артерии по типу артерий замыкающего типа, доказанная морфометрически в резецированных частях легких;

• выявлено, что степень выраженности ЛАГ зависит от степени выраженности эмфиземы легких, о чем свидетельствует наличие обратной корреляционной зависимости между показателями гиперинфляции и ЭхоКГ признаками размера правого предсердия, диаметром просвета ветвей JIA, а также между ним и СДЛА;

• обнаружено, что объем эмфиземы легких у больных ХОБЛ тяжелого течения является одним из важных прогностических критериев успеха ХРОЛ;

• установлено, что на 3-летнюю выживаемость больных после проведения ХРОЛ влияют сопротивляемость дыхательных путей на вдохе и выдохе, дыхательный резерв, степень выраженности одышки и дистанция при 6-минутной ходьбе.

Практическая значимость работы

Представленный в диссертационном исследовании клинико-функционально-рентгенологический и морфологический подход к изучению состояния легких при ХОБЛ позволяет повысить качество диагностики и определить тактику лечения.

Определен оптимальный комплекс диагностических исследований при ХОБЛ тяжелого течения у больных направленных на ХРОЛ, пригодный для использования в клинической практике.

Показаниями для ХРОЛ являются эмфизема легких, сопровождающаяся тяжёлой дыхательной недостаточностью, одышкой, снижением физической выносливости.

Внедрение в практику

Основные результаты диссертации внедрены в работу 1 терапевтического отделения 57 ГКБ и Российского научного центра хирургии им. Петровского. Результаты исследования включены в учебные лекции курса повышения квалификации по пульмонологии при ГОУ ВПО РГМУ Минздрава РФ.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены и всесторонне обсуждены на: XVI национальном конгрессе по болезням органов дыхания, II конгрессе Евроазиатского Общества (С.-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной патологии» (Красноярск, 2008), конгрессе Европейского респираторного общества (Стокгольм, 2007), выездной научно-практической конференции ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Рязань, 2008), совместной конференции сотрудников ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Минздрава РФ (июнь, 2009).

Первичная экспертиза работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России 15 июня 2009 года.

Публикации

По основным материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственного исследования, обсуждения (заключения), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками, содержит 15 таблиц. Библиографический указатель содержит 270 источников, из них 15 отечественных и 255 зарубежных литературных источников. Диссертация изложена на русском языке.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования

Настоящая работа выполнена за период с 2000 по 2008 гг. на базе ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (директор - академик РАМН, д.м.н., профессор А.Г.Чучалин) и проводилась в несколько этапов.

На первом этапе были обследованы 72 больных ХОБЛ тяжелого течения: 9 женщин и 63 мужчины, в возрасте 37-72 лет. У 59 пациентов выявлена умеренная артериальная гипертензия, хорошо контролируемая ингибиторами АПФ, кардиоселективными бета-блокаторами, диуретиками и стабильная стенокардия 1-Й функциональных классов. Признаки нарушения сердечного ритма не выявлены ни у кого из пациентов. Базовое лечение ХОБЛ состояло в ингаляциях бетаг-агонистов короткого действия, ингаляционном и пероральном приеме глюкокортикостероидов и муколитических препаратов, антибактериальной терапии (в период обострения). Всем этим больным была показана ХРОЛ, однако больше половины пациентов отказались от хирургического лечения, продолжив консервативную терапию. Из направленных на хирургическое лечение в РНЦХ были отбраны 20 пациентов, которым провели ХРОЛ.

На втором этапе исследования, через 1 и 2 года, были оценены эффективность ХРОЛ и факторы, влияющие на выживаемость этих пациентов после операции.

На третьем этапе изучали механизмы патогенеза ЛАГ у больных с эмфиземой легких. Резецированные участки легких морфологически были изучены у всех 20 пациентов. Группой сравнения для патогистологического и

морфометрического исследования послужила легочная ткань от 10 погибших насильственной смертью без патологии легких и сердца в возрасте от 40 до 50 лет (средний возраст 43±5 года).

Общая характеристика больных.

ХРОЛ была выполнена 20 пациентам ХОБЛ тяжелого течения (19 мужчин, 1 женщина) средний возраст 56±9 лет, с ИМТ 22,1 ±4,9 кг/м2, с эмфиземой легких, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью.

При обследовании больных учитывали условия труда, профессиональные вредности, наследственность, длительность курения. 12 (60%) больных были в трудоспособном возрасте. Инвалидность по легочному заболеванию имели 17 пациентов. Профессиональные вредности, обусловленные вдыханием пыли, паров свинца, отработанных газов электросварки имели 3 человека. У 2 работа была связана с частыми переохлаждениями, резкими перепадами температуры окружающего воздуха (горячие цеха, строительные, дорожные работы и пр.). Все пациенты были курильщиками, средний стаж курения составил 35,2±2,4 года или 18±3 пачка/лет.

У прооперированных больных имела место сочетанная и сопутствующая патология, представленная: язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, острыми эрозиями - 18 наблюдений; атеросклерозом с преимущественным поражением церебральных сосудов - 7; гипертонической болезнью - 6; ишемической болезнью сердца - 5; аденомой предстательной железы - 4

Наличие у пациентов патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) явилось аргументом для введения в алгоритм обследования эзофагогастродуоденоскопии и явилось показанием к назначению противоязвенной терапии. Следует отметить, что жалоб со стороны органов ЖКТ обследованные больные не предъявляли. Поэтому отсутствие жалоб не может быть являться фактором, исключающим ЭГДС из алгоритма обследования.

Методы исследования

Клинические методы исследования

Больным с ХОБЛ было проведено комплексное клиническое обследование, которое включало: клиническую оценку (жалобы, анамнез), основанную на данных истории болезни, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования. Оценка клинических симптомов проводилась также при помощи модифицированной шкалы симптомов больных (ХОБЛ Paggiaro, 1998), основанной на взвешенной балльной оценке одышки, кашля, продукции мокроты и цвета мокроты.

Кроме того, проводили пульсоксиметрию; 6-минутный тест с ходьбой; ФВД (спирография, общая бодиплетизмография, диффузионная способность легких); трансторакальная эхокардиография; КЩС артериальной крови; газы крови; рентгенография грудной клетки и компьютерная томография высокого разрешения; перфузионная сцинтиграфия лёгких. Одышку оценивали по модифицированной шкале MRC имеющей 5 степеней (Enright, Sherill 1998). Показатели КЩС и газовый состав крови, взятой из лучевой артерии, определяли у всех больных в предоперационном периоде и после операции на аппаратах «Nova Miodecal Stat Profile» (США). Пульсоксиметрию выполняли с помощью пульсоксиметра «Nonin-Onyx» (США).

Перед и после 6-минутного теста с ходьбой пациенту выполняли пульсоксиметрию, измерение ЧСС, определяли степень одышки по шкале Борга. Когда истекало время теста, подсчитывали расстояние, которое прошел больной. Полученные данные сравнивали с расчетными идеальными данными для каждого конкретного пациента, которые рассчитываются по формуле (Enright Р., Sherill 1998): дистанция 6-минутного теста для мужчин = (7,57 X ростом) - (5,02 х возраст) - (1,76 х вескг) - 309 м.

Инструментальные и лабораторные методы исследования

Исследования ФВД включало в себя проведение спирометрии (ФЖЕЛ: форсированная жизненная емкость легких, ОФВ^ объем форсированного выдоха за 1 секунду, МОС25.75' максимальный усредненный экспираторный поток, ПСВ: пиковый экспираторный поток), общей бодиплетизмографии (ФОБ: функциональная остаточная емкость легких, ЖЕЛ: жизненная емкость легких, ОЕЛ: общая емкость легких, ООЛ: остаточный объем легких, Raw: аэродинамическое сопротивление дыхательных путей и sGaw: специфическая удельная проводимость дыхательных путей), исследования диффузионной способности легких (DLCO) и ее отношения к альвеолярному объему (Va). ФОЕ измеряли также методом разведения гелия. Исследование проводили на оборудовании Autobox 6200DL и System 2450 (SensorMedics, США). Все измерения объемов регистрировались в системе BTPS. Полученные данные сопоставляли с должными величинами, рассчитанными по формуле Европейского сообщества стали и угля [Cotes J.E. et al., 2004].

Рентгенографическое обследование и компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) проводилось для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний легких. Кроме того, проводили морфометрическое исследование KT на всех срезах для определения объемной плотности эмфиземы (ОПЭ) и сосудов (ОПС) с помощью шестиугольной сетки (Вейбель Э.Р., 1970).

Неинвазивная оценка гемодинамики проводилась при помощи

допплеровской эхокардиографии на ультрозвуковом анализаторе Vivid-7 (General Electrics, США). Определение максимального систолического давления в легочной артерии (СДЛА), проводили в постоянно волновом допплеровском режиме. Систолический градиент давления между правым желудочком (ПЖ) и правым предсердием (ПП) рассчитывали по уравнению Бернулли с использованием пиковой скорости струи трикуспидальной регургитации (pG=4Vmax2, где pG - градиент давления между ПЖ и ПП, а Vmax - максимальная скорость потока трикуспидальной регургитации) [Berger M. et al., 1985]. Давление в правом предсердии оценивали, используя метод B.Kirshir et al., (1990). Допплерэхокардиографическое исследование проводилось в стандартных позициях, включая субкостальную позицию, что позволило всем исследуемым неинвазивно оценить гемодинамику. Среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) оценивали с помощью временных характеристик систолического потока в легочной артерии: времени ускорения потока (AT) в выносящем тракте ПЖ и времени выброса (ET) (Kitabatake A. Et al., 1983), по следущей формуле ^(СрДЛА)=-2,8(АТ/ЕТ)+2,4 определяли отношение AT в выносящем тракте ПЖ к ET. Определение систолической функции ЛЖ проводилось по методу Симпсона. Исследование трансмитрального и транстрикуспидального потоков с помощью импульсной допплерэхокардиографии позволило оценить диастолическую функцию, соответственно, ЛЖ и ПЖ сердца [Kirher В. Et al., 1990]. Определяли скорость раннего диастолического наполнения желудочков (Ve) и скорость во время систолы предсердий (Va). Используя данные эхокардиографии, определяли легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) [Abbas А.Е. et al., 2003].

Газовый анализ артериальной крови проводили экспресс-методом на автоматическом анализаторе ABL - 500 (Radiometer Copenhagen, Дания). Забор артериальной крови осуществлялся из лучевой артерии с помощью гепаринизированного шприца.

Патологоанатомическое исследование легких

При исследовании резецированных легких и аутопсийного материала группы сравнения оценивалась макро- и микроскопическая картина легких.

Для гистологического исследования брали кусочки легких размером 1,0 х 1,0 х 0,5 см во взаимно перпендикулярных плоскостях. Полученный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, забуференном по Лилли, в течение 2 суток, обезвоживали в спиртах, заливали в парафин, срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, комбинированной окраской по ван Гизону, и изучали в световом микроскопе Labarlux S {Германия).

Морфометрическое исследование ветвей легочной артерии Во всех группах наблюдения морфометрическому исследованию подвергались ветви JIA наружным диаметром 50 - 100 мкм (сосуды сопротивления) только на их поперечных срезах (Автандилов Г.Г., 1973).

Были исследованы следующие основные морфометрические параметры сосудов в мкм: наружный (Dh) и внутренний диаметр сосуда - Db, толщина стенки - Тст, толщина интимы - Ти, мышечной оболочки - Тм и их доля в составе стенки. Также измеряли площадь сосуда в мкм2 Sc, включая просвет, площадь просвета сосуда - Sn, площадь стенки - Sct, площадь интимы - Sh, площадь мышечной оболочки - Sm, а также их доля в общей площади сосуда. Вычислялись следующие соотношения: Sn/ScT, Sn/Sn, SM/Sn, Sh/Sm и модифицированный индекс Керногана (Тст/Sn). В каждом наблюдении было изучено 56±5 ветвей ЛА. Для морфометрического исследования применяли анализатор изображения с использованием программы Leica Qwin, включающий микроскоп DLMB с видеоприставкой Leica (Германия).

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики и при использовании пакета компьютерных программ Statistica 6.0 (StatSoft). Применяли описательную статистику и методы для малых выборок (непараметрические критерии). Корреляционную зависимость рассчитывали по методу Спирмана. Достоверность полученных результатов подтверждали использованием методов параметрической и непараметрической статистики, достоверность различий признавали при р<0,05 [Стентон Гланц, 1999].

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое течение и диагностика эмфиземы легких Клинические симптомы при поступлении больных в стационар были разнообразными и зависели от характера патологического процесса в легких (таблица 1).

У 7 больных одышка возникала при минимальной физической нагрузке и делала невозможным выход за пределы дома (5 баллов по шкале MRC), у 13 больных одышка появлялась при ходьбе на расстоянии до 100 м по прямой местности или при подъеме на 1 этаж (4 балла по шкале MRC).

У всех больных наблюдали снижение физической работоспособности, что проявлялось усилением одышки. За 1-2 года до поступления в отделение одышка принимала прогрессирующий характер, снижалась физическая работоспособность, уменьшался эффект от консервативной терапии. Некоторые больные неоднократно были госпитализированы в отделения интенсивной терапии в связи с тяжелыми обострениями ХОБЛ и усугублением хронической дыхательной недостаточности (ХДН).

У 25% больных появлялись неприятные ощущения в грудной клетке. Все пациенты были ограничены в выполнении повседневной деятельности. Никто из оперированных пациентов не смог пройти даже половины того расстояния, которое проходят их здоровые ровесники за 6 минут, что согласуется с данными Р1Б11тап А.й а1. (2003) и Ва1сН Б.е! а1. (2004).

Таблица 1.

Жалобы Число больных

Абс. %

Одышка 20 100

Кашель 12 60

Мокрота 5 25

Похудание 16 80

Снижение физической выносливости 20 100

Бочкообразная грудная клетка 16 80

Потливость 10 50

Акроцианоз 10 50

Увеличение печени 1 5

Отеки на ногах 2 10

Дизурия 2 10

Кровохарканье 1 5

Субфебрильная температура 1 5

Боль в грудной клетке 2 10

Боль в животе 1 5

Кашель у половины больных носил продуктивный характер. Объем слизистой мокроты не превышал 50 мл в сутки. У всех больных она была слизистой. Все пациенты имели бочкообразную грудную клетку, как один из «классических» симптомов эмфиземы, характеризовалась увеличением вертикального и передне-заднего размера в среднем на 4,1±1,1см. Обратило на себя внимание похудание, которое с учетом большой длительности заболевания 13,0±5,4 года составило у 5 больных более 10 кг.

Таким образом, клиническая характеристика исследуемых больных с ХОБЛ была однотипной и отличалась постоянством и выраженностью симптомов. . Схожие результаты по состоянию больных перед проведением ХРОЛ были описаны в работах Базарова Д.В. (2007) и Р1Б11тап А.Ы а1. (2003).

Результаты рентгенологического исследования и КТВР.

При рентгенологическом исследовании у всех больных наблюдали увеличение размеров грудной клетки, межреберные промежутки преимущественно в нижних отделах были расширены, при одновременном повышении воздушности легочной ткани, обусловленное уменьшением

кровенаполнения легких. Низкое расположение диафрагмы и ее уплощение, задний купол которой располагается ниже уровня заднего конца IX ребра.

У 80% пациентов выявлены различного рода деформации диафрагмы в виде зубцов, складок, выпячиваний. Увеличение боковых и задних реберно-диафрагмальных синусов наблюдали у 95% больных. У 85% пациентов при изучении обзорных рентгенограмм сердце, как правило, было небольших размеров, расположено вертикально, с признаками гипертрофии правого желудочка. У всех больных выявлен симптом «воздушной ловушки».

При анализе результатов КТВР было установлено, что у 12 (60%) больных наибольшие изменения локализовались в верхних долях обоих легких, у 4 (20%) эмфизема захватывала более 70% объема легких. У 1 больного воздушные ловушки располагались справа в верхней доле, а слева -в нижней. У 3 (15%) больных максимальное поражение было с одной стороны. При морфометрическом исследовании компьютерных томограмм ОПЭ в среднем по группе составила 39,0±12,3%, ОПС - 12,6±3,6%. У умерших ОПЭ была 46,9±4,3%, ОПС - 15,6±3,5%, у выживших 42,1±3,2% и 14,3±5,1%, соответственно.

Таким образом, по данным КТВР было выявлено, что ЭЛ локализовалась преимущественно в верхних долях легких. Аналогичные данные были приведены в работе ЫашЖет К.е1 а1. (2006), считающих что преимущественная локализация ЭЛ в верхних долях дает более благоприятный прогноз при проведении ХРОЛ.

Результаты исследования кардиореспираторной системы.

Для ЭЛ характерно нарушение показателей бронхиальной проходимости, в виде стойкого снижения объемов легких от должных величин: ФЖЕЛ до 60±13 %долж., ОФВ, до 21±5 %долж., ОФВ,/ФЖЕЛ до 30±7 %, О ЕЛ до 138±19 %долж., ООЛ до 294±87 %долж., ООЛ/ОЕЛ до 70±8 %. При этом, одышка по шкале МЯС составила 4,5±0,8; тест с 6-минугной ходьбой - 243±130 м.

Наиболее информативным для оценки тяжести обструкции является ОФВ]. Вышеприведенное значение его соответствует выраженной ЭЛ и связано с нарушением эластических свойств легких и развитием раннего экспираторного коллапса мелких дыхательных путей. При ЭЛ наблюдали характерную перестройку структуры ОЕЛ, за счет выраженного увеличения ООЛ и уменьшения ЖЕЛ. Возрастание ООЛ обусловлено увеличением так называемого «мертвого пространства». У всех пациентов было выявлено увеличение ООЛ/ОЕЛ более 50%, что является патогномоничным для ЭЛ. Перед операцией у всех пациентов показатель БЬСО был значительно снижен и составил 39±9 %долж.

В предоперационном периоде у обследованных больных среднее

значение Ра02 и РаС02 в артериальной крови составляло 69±13 мм рт.ст. и 41±7 мм рт.ст., соответственно, что характерно для ХДН 1-И ст. У 5 больных степень выраженности ХДН была 0 степени, у 12 больных - ХДН I ст., у остальных 3 - ХДН II ст.

При допплеровской эхокардиографии имели место признаки легочного сердца. Гипертрофия свободной стенки ПЖ обнаружена у 4 больных, в среднем по группе ее величина, составила 5,4±0,1 мм. СДЛА в среднем равнялось 34,6±4,7 мм рт.ст. Повышение СДЛА было выявлено у 6 обследованных, дилатация ПЖ сердца у 5 пациентов, а ПП - у 4. Нарушение расслабления ПЖ (Уе/Уа<1) выявлено у 5 больных. Ограничение наполнения ПЖ (Уе/Уа>2) не было выявлено ни у одного пациента. У всех обследованных лиц показатели систолической функции ЛЖ не были изменены. Нарушение диастолической функции ЛЖ I типа (Уе/Уа<1, «нарушенное расслабление») было выявлено у 6 больных, в то время как нарушение диастолической функции ЛЖ II типа (Уе/Уа>2, "ограничение наполнения") не обнаружено ни у одного больного. ЛСС было увеличено и составило 2,83±0,4 ед. Вуда (Ы = 1,7 ед. Вуда).

Проанализировав данные эхокардиографии 20 пациентов, получили средние размеры ПЖ, ширины и длинны ПП, которые составили 3,6±0,7; 4,2±0,9, соответственно. Эти данные свидетельствовали о наличии у больных ЛАГ I ст. и незначительного увеличения правых отделов сердца.

При корреляционном анализе выявлены достоверные и значимые взаимосвязи между функциональными признаками гипервоздушности легких и размерами ПП (табл.2), а также между величиной БЬСО/Уа и СДЛА. Обнаружена достоверная корреляционная зависимость фракции выброса ЛЖ с ОФВ]. Схожие результаты были получены при анализе больных с ХОБЛ тяжелого течения, умерших от ХДН, не подвергшихся ХРОЛ и имеющих более выраженное легочное сердце (Неклюдова Г.В. и соавт.2006).

Таблица 2.

Корреляционные взаимосвязи менаду функциональными показателями

Параметры ПП ширина ПП длина

ФЖЕЛ 0,35 0,75*

ОЕЛ 0,57* 0,80*

ООЛ 0,62 0,73*

Примечание: * - р<0,05.

При проведении корреляционного анализа между морфометрическими показателями ОПЭ и ОЬСО обнаружена обратная умеренная достоверная корреляционная взаимосвязь (г=-0,62; р<0,05). Такое же значение корреляционной связи обнаружено между ОПС и БЬСО. Наличие этих

взаимосвязей свидетельствует о влиянии объема эмфиземы и сосудистого русла на показатель диффузионной способности легких.

Исходя из проведенного комплексного обследования, включавшего клиническое (оценка тяжести одышки, 6-минутный тест с ходьбой), рентгенологическое (КТВР исследование), спирографию, общую бодиплетизмографию, исследование диффузионной способности легких, пульсоксиметрию, ЭГДС, ЭхоКГ), лабораторное (КЩС артериальной крови), основным показанием к XPOJI является наличие эмфиземы легких при ХОБЛ тяжелого течения с выраженной одышкой резистентной к консервативному лечению. На основании вышеперечисленных показателей были уточнены критерии для направления больного ХОБЛ на ХРОЛ: возраст младше 70 лет, отсутствие эффекта от проводимой терапии, одышка 4-5 баллов по шкале MRC, ОФВ, более 20 %долж., ОЕЛ более 135 %долж., ООЛ более 200 %долж., РаС>2 более 69 мм рт.ст., РаС02 менее 41 мм рт.ст., СДЛА не более 30 мм рт.ст., расстояние, пройденное за 6 минут, более 243 м.

Приведенные выше показатели несколько отличаются от рекомендованых при проведении ХРОЛ NETT (Naunheim K.et al. 2006). При увеличении числа ХРОЛ в России эти показатели притерпят определенные изменения, но их следует постоянно использовать при подготовке больных к оперативному лечению эмфиземы легких.

Результаты хирургической редукции объема легких

Известно, что ХРОЛ - это серьезный провоцирующий фактор, вызывавший у больных обострение ХОБЛ, в виде увеличения продукции мокроты в трахео-бронхиальном дереве, ухудшения легочного газообмена, что нередко приводило к использованию различных видов вспомогательной вентиляции. С первых суток после операции больные получали ингаляции бронхоспазмолитиков, муколитиков и кислорода в дозе 2-5 литров в минуту в течение 15-20 часов в сутки. При появлении клинико-рентгенологической картины ателектаза или гиповентиляции участка легкого и неэффективности консервативных мер (ингаляции, массаж) проводили санационную бронхоскопию. По мере стихания воспалительных явлений в трахео-бронхиальном дереве уменьшалась продукция мокроты и улучшался легочный газообмен. К 7-8 дню после операции уменьшалась потребность в ингаляциях бронходилататоров и кислородотсрапии.

В раннем послеоперационном периоде большую роль играла ранняя реабилитация больных. Больных сажали в постели уже на вторые сутки после операции, начинали массаж и дыхательную гимнастику, одновременно производили пульсоксиметрию с целью мониторинга динамики дыхательной недостаточности. Пациенты уже в первые дни после операции отмечали уменьшение одышки, облегчение выдоха, увеличение физической

работоспособности. У большинства больных зафиксировано уменьшение объема той половины грудной клетки, на которой была выполнена операция. Рентгенологически выявляли уменьшение объема оперированного легкого, увеличение кривизны купола диафрагмы и его перемещение в краниальном направлении на 1-2 межреберья. Схожие результаты были получены в работе Базарова Д.В. (2007), посвященной хирургическим аспектам частичной резекции легких при различной локализации эмфиземы легких у больных ХОБЛ тяжелого течения.

Больных выписовали из стационара после исчезновения симптомов обострения ХОБЛ, уменьшения одышки, прекращения ингаляций кислорода, полностью заживала послеоперационная рана, возрастала толерантность к физическим нагрузкам. Сроки пребывания больного в стационаре после операции зависели от характера течения послеоперационного периода, и в свою очередь были связаны с послеоперационными осложнениями. У 16 больных послеоперационный период варьировал от 2 до 38 дней. Эти больные были, как правило, моложе 60 лет, дыхательная недостаточность не превышала I степень, у них не было признаков легочного сердца, отсутствовала тяжелая сопутствующая патология, быстрее наступил аэростаз и расправление оперированного легкого, что позволило в ранние сроки удалить дренажи. У 4 больных в возрасте 66-72 лет послеоперационное пребывание в отделении продолжалось от 44 до 63 дней, что было связано с наличием в предоперационном периоде гиперкапнии (РаСОг > 45 мм рт.ст.), очень низкой толерантности к выполнению физической нагрузки, нарушений ритма сердца, кроме того, у них долго восстанавливались показатели газообмена и ФВД.

При анализе умерших в первые 2 месяца после ХРОЛ было выявлено, что смерть больного, 52 лет наступила на 2 сутки после операции от отека головного мозга вследствие субарахноидального кровоизлияния в левом полушарии головного мозга и левом полушарии мозжечка, которому была проведена краевая резекция верхней и нижней долей левого легкого и верхней доли правого легкого в объеме около 30% ткани легкого.

Больной, 66 лет, которому была проведена двусторонняя резекция нижних долей, около 30% объема легких умер на 14 сутки после ХРОЛ от массивного кровотечения из аррозированных сосудов хронической и острой язв 12-перстной кишки. В данном наблюдении у пациента была выраженная ХОБЛ с развитием легочного сердца и ложная аневризма брюшного отдела аорты диаметром 4,5 см, выполненная организованными тромбами.

Больной 72 лет умер через 2 месяца после двусторонней резекции верхних долей легких, около 30% объема обоих легких, от обширного задне-бокового инфаркта миокарда на фоне артериальной гипертонии. Пациент

страдал ХОБЛ с булезной эмфиземой легких.

Во всех трех наблюдениях ХОБЛ сочеталась с артериальной гипертонией и распространенным атеросклерозом сосудов, что является отягчающим обстоятельством у значительного числа больных с ХОБЛ. В нашем исследовании внутрибольничная смертность в первые 30 дней после операции составила 10%, по данным Cooper J.D. et al. (1996) она не превышала 4%, а по данным Naunheim К. et al. (2006) - 16%. В какой-то мере наши данные свидетельствуют о достаточно хорошем отборе пациентов по приведенным выше критериям. В тоже время 30-дневная выживаемость наших пациентов составила 5%, а по данным Naunheim К. et al. (2006) - 5,5%.

Через 60 дней после ХРОЛ под наблюдением находилось 17 астенизированных пожилых пациентов, с выраженной эмфиземой легких, 4 больных вернулись к прежней трудовой деятельности. Остальные остались инвалидами по заболеванию ХОБЛ, но смогли расширить спектр повседневной деятельности, вплоть до выполнения домашней работы, самообслуживания, выходов за пределы квартиры. Если учитывать тот факт, что до операции почти все пациенты не были способны выйти из квартиры, а у некоторых было невозможно самообслуживание, то после ХРОЛ все отметили повышение качества жизни благодаря заметному росту активности в пределах и за пределами места проживания. У 4 пациентов возобновилась интимная жизнь, что они считали результатом перенесенной ХРОЛ.

Для оценки отдаленных результатов через 12 и 24 месяца операции больным проводили общеклиническое обследование, ФВД и исследование диффузионной способности легких, 6-минутный тест с ходьбой, анализ одышки с использованием пятибалльной шкалы MRC, рентгенографию грудной клетки и КТВР, газовый состав артериальной крови.

Следует отметить, что первые 6 месяцев после операции клиническое состояние пациентов медленно улучшалось, полному восстановлению параметров дыхательной системы мешали боли в области послеоперационного рубца и участки гиповентиляции в области механического шва у некоторых больных. Начиная с 6 месяца после операции, у 14 больных существенно уменьшилась одышка, выросла физическая работоспособность и улучшились показатели газообмена, несмотря на то, что показатели ФВД были немногим лучше предоперационных.

ХРОЛ приводила к уменьшению ООЛ, увеличивалась ЖЕЛ и уменьшался объем «воздушных ловушек», что было подтверждено при проведении бодиплетизмографии. Через год после операции ЖЕЛ в среднем достоверно увеличивалась на 17 % (р<0,05), ООЛ достоверно уменьшался на 87% (р<0,01), ООЛ/ОЕЛ снижался на 10% (р<0,01). Через 2 года после ХРОЛ

вышеуказанные показатели менялись на 18%, 87% и 10%, соответственно (рис.1,а). При анализе историй болезни и протоколов операции оказалось, что чем больше была масса удаленной легочной паренхимы, тем значительнее и выраженнее были изменения в структуре легочных объемов. Так, у больных, которым при операции было удалено от 60 до 77 граммов, изменения ОЕЛ и ООЛ были минимальными и клинико-функциональные результаты у этих пациентов были хуже, чем у больных, которым при редукции объема было удалено от 80 до 120 граммов ткани легкого. Хотя число наблюдений незначительно, мы полагаем, что клинико-функциональный результат напрямую зависит от массы удаленной ткани. Результатом удаления перераздутых воздухом и увеличенных в объеме участков легкого являлась декомпрессия функционально полноценных малопораженных отделов легкого с сохраненной эластической тягой, расправлением терминальных и респираторных бронхиол, это привело к снижению бронхиальной обструкции и увеличению спирометрических показателей через 1 и 2 года после ХРОЛ (рис.1,6). Через 1 год после ХРОЛ значение ОФВ] в среднем достоверно увеличивалось на 8% (р<0,01), ФЖЕЛ на 17% (р<0,05), через 2 года на 8% и 18% соответственно.

isofT

та!' j

яИ

¡0

№ ^

||||!

о '^мшШ, ЖЕН.% в».*

а) б)

Рис. 1. Показатели бодиплетизмографии (а) и спирометрии (6) до и через 1 и 2 года после XPOJI у больных ХОБЛ тяжелого течения. *: р<0,05; **: р<0,01.

Удаление эмфизематозных участков легкого приводит к уменьшению мертвого пространства путем расправления и включения в процесс вентиляции сдавленных «воздушными ловушками» непораженных участков легкого, что в свою очередь ведет к увеличению площади газообменной поверхности и улучшению показателей газообмена. Через год после хирургического лечение наблюдали тенденцию к увеличению значения РаОг в артерии на 5,0±1,0 мм рт.ст., и снижение значения РаС02 в артерии на 4,0±0,8 мм рт.ст. Через 2 года эти показатели изменились на 17,0±1,3 мм рт.ст. и 8,0±0,9 мм рт.ст., соответственно. Все выше перечисленные эффекты ХРОЛ через 1 и 2 года приводили к уменьшению одышки и возрастанию физической работоспособности.

13 больных через 1 год после ХРОЛ оценивали свое качество жизни

как хорошее и были довольны результатом операции. Степень одышки была снижена в среднем на 1,5±0,4 балла по шкале MRC. Результаты теста с 6-минутной ходьбой были лучше дооперационного в среднем на 110±20 м, что свидетельствовало об улучшении физического состояния пациентов. У 1 больного послеоперационный период протекал без осложнений, показатели ФВД были лучше предоперационных, но сам он не отметил значительного улучшения общего состояния и функции дыхания, в связи с наличием тяжелой ДН с гиперкапнией (РаС02=45 мм рт.ст.) и гипоксемией (Ра02=64 мм рт.ст.). Приведенные выше результаты практически полностью согласуются с полученными данными NETT (2001), Fishman А. et al. (2003), Naunheim К. et al. (2006), несмотря на то, что эти рандомизированные исследования были выполнены на большом числе наблюдений в 17 научных центрах.

К концу 2 года после XPOJI 12 пациентов характеризовали свое состояние как удовлетворительное. Степень одышки у них была в среднем на 1,4 балла ниже дооперационного уровня. Дистанция в 6-минутном тесте с ходьбой превышала дооперационный показатель в среднем на 110 м. 2 больных считали, что их качество жизни лишь немногим лучше предоперационного. Можно предположить, что тяжелая ДН у больных с ЭЛ в предоперационном периоде может являться предвестником неблагоприятного отдаленного результата ХРОЛ. У таких пациентов послеоперационный период протекает с продолжительной кислородозависимостью, у них длительно происходит заживление швов на легком и продолжается поступление воздуха по дренажам.

Необходимо подчеркнуть важность консервативной терапии (пожизненная медикаментозная терапия) и дыхательной реабилитации у больных ХОБЛ, перенесших ХРОЛ. 17 больных продолжали получать лечение, 4 из них прошли реабилитацию в условиях пульмонологического отделения. Было установлено, что после операции эффективность ингаляционной терапии и мотивация к лечению возросла.

Таблица 3.

R Р

ОФВь % от долж. 0,23 0,499

ОЕЛ, % от долж. 0,68 0,043

ООЛ, % от долж. 0,75 0,001

ФОБ, % от долж. 0,77 0,016

РД, % 0,90 0,001

Расстояние-бМТ, м 0,71 0,049

При корреляционном анализе выявлены достоверные связи между изменением ОФВ] до и после оперативного лечения (ДОФВ0 с

дооперационными показателями ФВД (ОЕЛ, ООЛ, ФОЕ и тестом с 6-тиминутной ходьбой) до и после ХРОЛ (таблица 3). Чем лучше были показатели до операции, тем лучше был результат ОФВ; после операции. Наиболее высокая достоверная корреляционная зависимость выявлена между модифицированным показателем дыхательного резерва (РД) и АОФВь составившая 0,9.

Рисунок 2. Выживаемость после хирургической редукции объема легких (ХРОЛ).

Анализ выживаемости по кривой Каплана-Майера выявил, что медиана выживаемости составляет немного более 3-х лет (рис.2). При анализе выживаемости в большом рандомизированном исследовании она составила 4,3 года (Naunheim K.et al. 2006), что вполне сопоставимо с нашими результатами.

Таблица 4.

Функция внешнего дыхания, степень выраженности одышки и показатели 6-минутного теста у выживших и умерших больных ХОБЛ тяжелого течения

Умерли Выжили Р

ОФВь %долж. 21±3 25±6 0.244

Raw вд, см Н20/л/сек 6,77±1,74 4,85±1,10 0.030

Raw выд, смН20/л/сек 15,91±4,86 10,28±2,15 0.018

РД, % 34±12 52±16 0.038

DLCO, %долж. 33±11 39±9 0.296

DLCO/VA, %долж. 34±10 42±13 0.199

Одышка (шкала MRC) 4,7±0,5 4,0±0,5 0.043

Расстояние-бМТ, м 222±145 308±157 0.349

При анализе функциональных показателей у выживших и умерших пациентов выявлена достоверная зависимость между сопротивляемостью дыхательных путей на вдохе и на выдохе, дыхательным резервом и одышкой (таблица 4). Следовательно, перечисленные выше факторы определяют выживаемость больных ХОБЛ тяжелого течения при проведении ХРОЛ и их следует учитывать во всех дальнейших исследованиях при использовании хирургического метода лечения при этой патологии. В течение 3 лет после

ХРОЛ умерло 7 пациентов, причины смерти троих пациентов в первые 60 дней после ХРОЛ приведены выше. Четверо остальных пациентов умерли от острой дыхательной недостаточности на фоне хронической.

Показатели морфометрии ветвей ЛА у выживших и умерших не носили достоверных отличий за исключением Sn и Sn. Первый из этих показателей у умерших был выше на 33%, а второй на 31% ниже. Это свидетельствует о том, что сужение просветов сосудов у выживших в большей степени связано с пролиферацией интимы.

Неотличимость морфометрических параметров в основной своей массе свидетельствует о том, что степень выраженности легочной артериальной гипертензии не является определяющим критерием для оценки эффективности ХРОЛ, это согласуется с данными Butler C.et al. (2001) и Jorgensen C.et al. (2003), считающих, что уровень давления в ЛА является относительным признаком неоперабельности у больных ХОБЛ тяжелого течения.

Патологическая анатомия резецированных частей легких

При макроскопическом исследовании операционного материала резецированные участки легкого были представлены краевыми или верхушечными буллезными пузырями диаметром от 1 до 8см и легочной тканью пористого вида, черно-красного цвета при наличии выраженного диффузного пневмосклероза и очаги фиброза наблюдали по периферии булл и в висцеральной плевре. Бронхи, выступали над поверхностью разреза в виде «пеньков» и «гусиных перьев», стенки их утолщены, в просвете бронхов содержалось большое количество сероватого секрета. Слизистая оболочка бронхов была серовато-белесоватая, продольно-складчатая.

При гистологическом исследовании ткани уменьшение рядности эпителия, увеличение числа бокаловидных клеток, уменьшение числа реснитчатых клеток, появления участков дисплазии, базальноклеточной гиперплазии, плоскоклеточной метаплазии. Базальная мембрана бронхов была неравномерно утолщена. В подслизистом слое выявлена гипертрофия желез с переполнением их секретом, гиперплазией слизистых и уменьшением числа серозных клеток, а также расширением протоков желез. В 5 наблюдениях вокруг желез определялись массивные лимфоидные инфильтраты, вплоть до образования фолликулов. Собственная пластинка слизистой оболочки была представлена рыхлой соединительной ткани с очагами скопления большого числа лимфоцитов, единичных плазматических и тучных клеток. В мышечной оболочке бронхов, наблюдали гипертрофию миоцитов. Эпителий терминальных бронхиол 1-2 рядный, в стенке только в 5 наблюдениях определялась выраженная лимфоидная инфильтрация, в остальных наблюдениях встречались лишь единичные лимфоциты. В 6

наблюдениях имела место выраженная гипертрофия мышечной оболочки с сужением просвета бронхиол. При гистологическом исследовании ткани легких обнаружены признаки центролобулярной эмфиземы, периваскулярный и перибронхиальный склероз, встречались единичные бронхиолоэктазы.

В ветвях ЛА интима была утолщена во всех наблюдениях относительно группы сравнения за счет гиперплазии и миоэластофиброза. Толщина мышечной оболочки значительно превосходила таковую в группе сравнения, за счет гипертрофированных гладкомышечных клеток. Все вышеперечисленные патологоанатомические изменения схожи с полученными ранее при исследовании легких у умерших от ХОБЛ при наличии выраженности дыхательной недостаточности и легочного сердца (Михалева Л.М. и соавт.2004).

Морфометрическое исследование ветвей легочных артерий.

Морфометрические показатели ветвей легочных артерий представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Группа ХОБЛ Группа сравнения

Бс (мкм2) 2235,2±139,7 * 1623,9±67,7

Бп (мкм2) 708,2±34,0* 1210,2±51,4

Бет (мкм2) 1527,0±44,9* 413,6±29,9

Би (мкм2) 508,3±40,9* 75,8±5,8

Бм (мкм2) 1026,9±23,2* 337,8±26,1

Бв (мкм) 18,8±0,4* 30,5±0,6

Бн (мкм) 36,0±1,7 35,6±0,6

Ти (мкм) 7,4±0,7* 5,0±0,2

Тм (мкм) 9,7±0,4* 0,9±0,07

Тст (мкм) 17,1±0,7* 4,1±0,2

Бп/Бст 0,43±0,08* 2,9±0,5

Зи/Бп 0,7±0,2* 0,07±0,001

Бм/Бп 1,4±0,2* 0,3±0,03

Примечание. Значимость различий: с группой сравнения * - р<0,05.

Большинство исследуемых морфометрических показателей легочных артерий достоверно отличались от таковых в группе сравнения. Бс, включая просвет, была в 1,4 раза больше, чем в группе сравнения (р<0,05). Эв и Бп ветвей ЛА были достоверно меньше этих показателей относительно группы сравнения в 1,6 раза и 1,7 раза соответственно. Бс при ХОБЛ была больше в 1,4 раза, толщина ее в 4,2 раза, Би и Ти в 6,7 раза, и в 1,5 раза соответственно, а 8м и Тм в 3 и в 10,8 раз соответственно относительно группы сравнения.

Отношение Би/Эст было в 6,7 раза достоверно меньше аналогичного

показателя в группе сравнения. Отношения Би/Бп и Бм/Бп при ХОБЛ было в 10 и 4,7 раза соответственно достоверно больше, чем в группе сравнения. Полученные данные свидетельствуют о том, что в резецированных легких морфометрическими признаками ЛАГ являются сужение просветов сосудов и утолщение их стенок за счет интимы и мышечной оболочки.

Взаимосвязь кардио-респираторных и морфометрических показателей.

Выявлены достоверные корреляционные связи между СДЛА, СрДЛА и морфометрическими параметрами артерий (таблица 6). Отношение диаметра просвета к толщине стенки сосуда (Бв/Тст) значимо коррелировало с величиной длины ПП, измеренного эхокардиографически.

Обнаружена умеренная обратная корреляционная зависимость между величиной ЛСС и Бл/Бс, а также между ОПЭ и Бп ветвей ЛА (г= -0,60; р<0,05).

Таблица 6.

Корреляционные взаимосвязи между морфометрическими параметрами

легочных артерий, СДЛА и СрДЛА

Параметры СДЛА СрДЛА

Db -0,85* -0,79*

Sn -0,77* -0,74*

Db/Dh -0,69* -0,65

Примечание: * - р<0,05.

Выявлены достоверные и значимые корреляционные связи между FRC, TLC, RV и морфометрическими параметрами легочных артерий (таблица 7).

Таблица 7.

Корреляционные взаимосвязи между морфометрическими параметрами

Параметры ФОЕ ОЕЛ ООЛ

Sn/Sc -0,70* -0,67* -0,70*

Sn/ScT -0,75* -0,75* -0,75*

Db/Dh -0,68* -0,68* -0,68*

Db/Tct -0,68* -0,78* -0,68*

Примечание: * - р<0,05.

В исследуемой группе не были выявлены корреляционные связи между морфометрическими характеристиками легочных артерий и газовым составом крови, что согласуется с данными Г.В. Неклюдовой и соавторами (2006).

При проведении корреляционного анализа были выявлены достоверные корреляционные связи между СДЛА, длиной ПП, измеренного эхокардиографически, и морфометрическими параметрами легочных артерий, что свидетельствует о том, что СДЛА и ЛАГ зависят от внутреннего сопротивления в ветвях ЛА. Обнаружена обратная корреляционная

зависимость между величиной ЛСС и Бп/Зс, а также между ОПЭ и Эп ветвей легочных артерий. Таким образом, проведенное комплексное клинико-функционально-рентгенологическое и морфометрическое исследование установило наличие у больных ХОБЛ тяжелого течения, которым была проведена ХРОЛ наличие тяжелых изменений в ткани легких, определяющих развитие ХДН и влияющих на выживаемость больных после операции.

ВЫВОДЫ:

1. Основными показаниями к хирургической редукции объема легкого при ХОБЛ тяжелого течения являются: наличие эмфиземы легких, состовляющих не более 40% от общего объема легких, возраст младше 70 лет, одышка не более 4,5 баллов по шкале МЯС, ОФВ| не < 25%, общая ёмкость лёгких > 138%, остаточный объём лёгких > 294%, Ра02 > 69 мм рт.ст., РаС02 < 41 мм рт.ст., СДЛА не более 30 мм рт.ст., отсутствие эффекта от проводимой терапии, результат 6-минутного теста с ходьбой > 243 м.

2. Выявленная обратная достоверная корреляционная зависимость между объемной плотностью эмфиземы легких при КТВР, объемной плотностью сосудистого русла легких с диффузионной способностью легких до проведения ХРОЛ, свидетельствуют о том, что объем эмфиземы легких является одним из важных прогностических критериев успешности предстоящей операции.

3. При вторичной легочной гипертензии у больных ХОБЛ тяжелого течения, перенесших ХРОЛ, обнаружено сужение площади просвета ветвей легочных артерий в 1,7 раза, увеличением площади интимы в 6,7 раза, утолщение мышечной оболочки за счет гипертрофии миоцитов и миоэластофиброза в 10,8 раза относительно группы сравнения, что определяет степень выраженности легочного сосудистого сопротивления.

4. Наличие сильноой обратной корреляционной зависимости между показателями гиперинфляции и эхокардиографическим показателем размера правого предсердия (г=-0,8), диаметром просвета ветвей ЛА (г=-0,85), свидетельствует о том, что степень выраженности артериальной легочной гипертензии зависит от степени редукции капиллярного русла при эмфиземе легких у больных с ХОБЛ тяжелого течения, которым была проведена ХРОЛ.

5. Выявлено, что выживаемость больных ХОБЛ тяжелого течения после проведения ХРОЛ составила немногим более 3 лет. На выживаемость больных после проведения ХРОЛ влияет сопротивляемость дыхательных путей на вдохе (не более 5 см Н20/л/сек) и выдохе (не более 10,5 см Н20/л/сек), дыхательный резерв (не менее 50%), степень выраженности одышки (не более 4) и дистанция при 6-минутной ходьбе (не менее 243м).

Практические рекомендации: 1. Компьютерная томография и морфометрия КТВР позволяют с высокой

точностью идентифицировать объем эмфиземы и сосудистого русла, которые являются одним из важных факторов успешности проведения XPOJI у больных ХОБЛ тяжелого течения.

2. У больных с ХОБЛ тяжелого течения с эмфиземой легких безопаснее и целесообразнее выполнять одностороннюю ХРОЛ.

3. Критериями для исключения больных ХОБЛ тяжелого течения для проведения ХРОЛ являются: эмфизема легких, занимающая более 40% объема легких; возраст старше 70 лет; среднее давление в лёгочной артерии > 50 мм рт.ст.; Ра02 < 50 мм рт.ст.; РаС02 > 55 мм рт.ст.; приём кортикостероидов в суточной дозе > 15 мг в перерасчёте на преднизолон; результат 6-минутного теста с ходьбой < 243 м; продолжающееся табакокурение; наличие сопутствующей тяжёлой сердечно-сосудистой патологии, бронхоэктазий, опухолей.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Неклюдова Г.В., Черняев А.Л., Черняк A.B., Самсонова М.В., Тарасенко И.Ю., Быканова A.B., Науменко Ж.К. - Морфо-функциональные изменения сосудов системы легочной артерии при вторичной легочной гипертензии, обусловленной хронической обструктивной болезнью легких. //Пульмонология. 2006, №4, стр. 21-25.

2. Неклюдова Г.В., Науменко Ж.К., Черняев А.Л., Черняк A.B., Самсонова М.В., Михалева Л.М., Быканова A.B., Тарасенко И.Ю. - Легочная гипертензия при ХОБЛ: состояние сосудов системы легочной артерии. // Респираторная медицина. 2007, №1, стр.37-40.

3. Неклюдова Г.В., Черняев А.Л., Черняк A.B., Авдеев С.Н., Науменко Ж.К., Самсонова М.В., Мержоева З.М., Михалева Л.М., Быканова A.B., Тарасенко И.Ю. - Легочная гипертензия, ассоциированная с идиопатическим легочным фиброзом: морфофункциональное состояние сосудов системы легочной артерии, взаимосвязь с функциональными изменениями кардиореспираторной системы.//Пульмонология. 2007, №6, стр.23-28.

4. Chemiak A., Naumenko J., Avdeev S., Tarasenko I., Bazarov D., Parshin V., Chuchalin A. - Survival of patients with severe emphysema following lung volume reduction surgery. Abstracts 17th ERS Annual Congress. Stockholm, Sweden, September 15-19,2007. Eur.Respir.J. 2007. 30; suppl.51: 561s (P3341).

5. Неклюдова Г.В., Черняев А.Л., Авдеев C.H., Самсонова M.В., Мержоева З.М., Михалева Л.М., Быканова A.B., Тарасенко И.Ю. - Легочная артериальная гипертензия при хронической обструктивной болезни легких и идиопатическом легочном фиброзе: морфо-функционалыюе состояние сосудов системы легочной артерии. //Актуальные вопросы патологии. Сборник научных трудов.) Красноярск. 20-22.09.2008. стр.291-293.

Список сокращений

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХРОЛ хирургическая редукция объема легких

ЭЛ эмфизема легких

ЛА легочная артерия

ЛАГ легочная артериальная гипертензия

ЖИ желудочковый индекс

ЛАД легочное артериальное давление

СДЛА систолическое давление в легочной артерии

СрДЛА среднее давление в легочной артерии

КЩС кислотно - щелочное состояние

лее легочное сосудистое сопротивление

пж/лж правый желудочек/левый желудочек

АТ время ускорения потока в ЛА

ЕТ время выброса в правый желудочек

пп правое предсердие

мжп межжелудочковая перегородка

ЭхоКГ эхокардиография

Pg градиент давления между правым желудочком и правым предсердием

Vmax максимальная скорость потока трикуспидальной регургитации

ОБЛ открытая биопсия легких

ВЛГ вторичная легочная гипертензия

ФИС фазы изолюметического сокращения

ФИР фазы изолюметрического расслабления

Ф(ЖЕЛ) форсированная (жизненная емкость легких)

ОФВ, объем форсированного выдоха за 1 секунду

МОС25-75 максимальный усредненный экспираторный поток

пев пиковая скорость выдоха

ФОЕ функциональная остаточная емкость

БЬСО диффузионная способность легких

Уа альвеолярный объем

ОЕЛ общая емкость легких,

ООЛ Остаточный объем легких

Ра02 парциальное давление (напряжение) 02 в артериальной крови

РаС02 парциальное давление (напряжение) С02 в артериальной крови

хдн хроническая дыхательная недостаточность

одн острая дыхательная недостаточность

6-МТ тест с 6-минутной ходьбой

РД резерв дыхания

МОД минутный объем дыхания

аэродинамическое сопротивление дыхательных путей

Rawвд сопротивление дыхательных путей на вдохе

Rawвыд сопротивление дыхательных путей на выдохе

Бватм специфическая удельная проводимость дыхательных путей

КТ(ВР) компьютерная томография (высокого разрешения)

ОПЭ объемная плотность эмфиземы на КТВР

ОПС объемная плотность сосудов на КТВР

Эс площадь сосуда включая просвет

Эп/Бст площадь просвета сосуда/площадь стенки

Эи/Бм площадь интимы/площадь мышечной оболочки

Бв/Бн Внутренний диаметр сосуда/наружный диаметр сосуда

Тст/Ти/Тм толщина стенки/толщина интимы/толщина мышечной оболочки

Актуальность проблемы: Обструктивным синдромом дыхательных путей в мире страдают 11-13% людей. За последние 20 лет смертность от хронических обструктивных болезней лёгких удваивается каждые 5 лет (GOLD 2001,2006). Статистика свидетельствует об увеличении общего числа пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), что обусловлено ухудшением экологии и увеличением числа курильщиков (GOLD 2006).

В России в результате подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров выявлено около 11 млн. больных ХОБЛ. (Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа, 1999).

ХОБЛ представляет собой важнейшую социально-медицинскую проблему. В связи с распространенностью и ростом заболеваемости ХОБЛ наряду с ишемической болезнью сердца считаются болезнями двадцать первого века (Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструтивной болезнью легких, 2005, GOLD 2006).

Существует достаточно большое число исследований, посвященных морфологической характеристике ветвей легочной артерии (ЛА) при ХОБЛ, однако они носят чаще описательный характер. Морфометрические исследования ветвей ЛА разрозненны и противоречивы.

Встречаются единичные работы, посвященные корреляционной зависимости между клинико-функциональными показателями артериальной легочной гипертензии, легочного сердца и морфметрическими параметрами легочных артерий при ХОБЛ.

У тяжелых больных ХОБЛ, у которых медикаментозная терапия бессильна, для улучшения состояния пациента в 50-х годах прошлого века стали проводить хирургическую редукцию объема легких (ХРОЛ). Хирургическое вмешательство направлено на улучшение механики дыхания, дыхательной функции в целом и качества жизни больного. Удаление увеличенных в объёме участков легких, пораженных эмфиземой и булл ведет к декомпрессии способных к функционированию отделов легкого, что способствует оптимизации условий работы дыхательной мускулатуры

Вишневский А.А. и соавт., 1987, Николаев Г.Н. и соавт., 2002, Wex P. et al., 1983, Ciccone A.M. et al., 2003, Wood D.E., 2004). Хирургическое лечение эмфиземы легких в России разработано недостаточно и применяется главным образом в специализированных научных учреждениях (Вишневский А.А. и соавт., 2000, Гудовский Л.М. и соавт., 2002, Николаев Г.В. и соавт. 2002, ч

Паршин В.Д., Базаров Д.В., 2008). Непосредственным и отдалённым результатам хирургической редукции объема легких в отечественной литературе посвящено сравнительно небольшое число работ (Вишневский j

А.А., 2000, Николаев Г.В. Лукина О.В., 2009). В зарубежной литературе такие исследования встречаются чаще. Последние мультицентровые исследования определили, что только тщательный отбор пациентов может привести к удачному исходу оперативного вмешательства. (Hillerdal G. et al., 2005, Miller J.D. et al., 2006, Naunheim K.S. et al., 2006).

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы хирургического лечения эмфиземы легких при ХОБЛ. Тем не менее, представляется необходимым уточнить показания и противопоказания к резекции легкого при ХОБЛ и выявить взаимосвязь клинико-функциональных показателей между собой и с морфометрическими показателями состояния ветвей легочной артериию

Цель и задачи исследования: Цель работы: Провести анализ клинико-функционально-рентгенологических показателей легких и морфометрических параметров легочной артерии и ее ветвей при тяжелом течении ХОБЛ, уточнить показания и эффективность ХРОЛ.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать программу отбора больных с ХОБЛ тяжелого течения для ХРОЛ.

2. Определить показания к хирургической редукции объема легких и критерии отбора больных ХОБЛ с учетом степени выраженности эмфиземы легких по данным КТВР.

3. Провести морфометрическое исследование ветвей легочной артерии в резецированной легочной ткани у больных с ХОБЛ тяжелого течения.

4. Установить взаимосвязь между показателями кардио-респираторной функции, гемодинамики легких с морфометрическими показателями ветвей JIA у больных ХОБЛ.

5. Выявить факторы, оказывающие влияние на выживаемость больных с ХОБЛ после ХРОЛ.

Научная новизна

Впервые:

• представлена детальная сравнительная клинико-функционально-рентгенологическая характеристика больных с ХОБЛ, которым проведена ХРОЛ;

• выявлено, что основными показаниями к хирургической редукции объема легкого при ХОБЛ тяжелого течения являются: наличие эмфиземы легких (ЭЛ), возраст младше 70 лет, одышка не более 4,5 баллов по шкале MRC, OOBi не менее 25% от должного, общая емкость легких более 138%, остаточный объем легких более 294%, РаОг более 69 мм рт.ст., РаСОг менее 41 мм рт.ст., систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) не более 30 мм рт.ст., отсутствие эффекта от проводимой терапии, результат 6-минутного теста с ходьбой не менее 300 м;

• установлено, что при вторичной легочной гипертензии (ЛАГ) у больных

ХОБЛ тяжелого течения, у которых была выполнена ХРОЛ, имеет место выраженная перестройка ветвей легочной артерии по типу артерий замыкающего типа, доказанная морфометрически в резецированных частях легких;

• выявлено, что степень выраженности ЛАГ зависит от степени выраженности ЭЛ, о чем свидетельствует наличие обратной корреляционной зависимости между показателями гиперинфляции и ЭхоКГ признаками размера правого предсердия, диаметром просвета ветвей ЛА, а также между ним и СДЛА;

• обнаружено, что объем ЭЛ у больных ХОБЛ тяжелого течения является одним из важных прогностических критериев успеха ХРОЛ;

• установлено, что на 3-летнюю выживаемость больных после проведения ХРОЛ влияют сопротивляемость дыхательных путей на вдохе и выдохе, дыхательный резерв, степень выраженности одышки и дистанция при 6-минутной ходьбе.

Практическая значимость работы

Представленный в диссертационном исследовании клинико-функционально-рентгенологический и морфологический подход к изучению состояния легких при ХОБЛ позволяет повысить качество диагностики и определить тактику лечения.

Определен оптимальный комплекс диагностических исследований при

ХОБЛ тяжелого течения у больных направленных на ХРОЛ, пригодный для использования в клинической практике.

Показаниями для ХРОЛ являются ЭЛ, сопровождающаяся тяжёлой дыхательной недостаточностью, одышкой, снижением физической выносливости.

выводы

1. Основными показаниями к хирургической редукции объема легкого при ХОБЛ тяжелого течения являются: наличие эмфиземы легких, состовляющих не более 40% от общего объема легких, возраст младше 70 лет, одышка не более 4,5 баллов по шкале MRC, ОФВ1 не < 25%, общая ёмкость лёгких > 138%, остаточный объём лёгких > 294%, РаОг > 69 мм рт.ст., РаС02 <41 мм рт.ст., СДЛА не более 30 мм рт.ст., отсутствие эффекта от проводимой терапии, результат 6-минутного теста с ходьбой > 243 м.

2. Выявленная обратная достоверная корреляционная зависимость между объемной плотностью эмфиземы легких при КТВР, объемной плотностью сосудистого русла легких с диффузионной способностью легких до проведения ХРОЛ, свидетельствуют о том, что объем эмфиземы легких является одним из важных прогностических критериев успешности предстоящей операции.

3. При вторичной легочной гипертензии у больных ХОБЛ тяжелого течения, перенесших ХРОЛ, обнаружено сужение площади просвета ветвей легочных артерий в 1,7 раза, увеличением площади интимы в 6,7 раза, утолщение мышечной оболочки за счет гипертрофии миоцитов и миоэластофиброза в 10,8 раза относительно группы сравнения, что определяет степень выраженности легочного сосудистого сопротивления.

4. Наличие сильной обратной корреляционной зависимости между показателями гиперинфляции и эхокардиографическим показателем размера

113 правого предсердия (г=-0,8), диаметром просвета ветвей JIA (г=-0,85), свидетельствует о том, что степень выраженности артериальной легочной гипертензии зависит от степени редукции капиллярного русла при эмфиземе легких у больных с ХОБЛ тяжелого течения, которым была проведена ХРОЛ. 5. Выявлено, что выживаемость больных ХОБЛ тяжелого течения после проведения ХРОЛ составила немногим более 3 лет. На выживаемость больных после проведения ХРОЛ влияет сопротивляемость дыхательных путей на вдохе (не более 5 см Н20/л/сек) и выдохе (не более 10,5 см Н20/л/сек), дыхательный резерв (не менее 50%), степень выраженности одышки (не более 4) и дистанция при 6-минутной ходьбе (не менее 243м).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Компьютерная томография и морфометрия КТВР позволяют с высокой точностью идентифицировать объем эмфиземы и сосудистого русла, которые являются одним из важных факторов успешности проведения XPOJI у больных ХОБЛ тяжелого течения.

2. У больных с ХОБЛ тяжелого течения с эмфиземой легких безопаснее и целесообразнее выполнять одностороннюю ХРОЛ.

3. Критериями для исключения больных ХОБЛ тяжелого течения для проведения ХРОЛ являются: эмфизема легких, занимающая более 40% объема легких; возраст старше 70 лет; среднее давление в лёгочной артерии > 50 мм рт.ст.; РаОг < 50 мм рт.ст.; РаСОг> 55 мм рт.ст.; приём кортикостероидов в суточной дозе > 15 мг в перерасчёте на преднизолон; результат 6-минутного теста с ходьбой < 243 м; продолжающееся табакокурение; наличие сопутствующей тяжёлой сердечно-сосудистой патологии, бронхоэктазий, опухолей.