Хирургическая коррекция дыхательной недостаточности у больных диффузной эмфиземой легких

Горбунков, Станислав Дмитриевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция дыхательной недостаточности у больных диффузной эмфиземой легких

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Горбунков, Станислав Дмитриевич Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция дыхательной недостаточности у больных диффузной эмфиземой легких

На правах рукописи

Горбунков Станислав Дмитриевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНОЙ ЭМФИЗЕМОЙ ЛЕГКИХ

хирургия 14.00.27 пульмонология 14.00.43

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 9 ШЛ 2003

Санкт-Петербург 2009 г.

003474593

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 ив отделе хирургической пульмонологии НИИ пульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Акопов Андрей Леонидович

доктор медицинских наук,

профессор Варламов Владимир Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Протасов Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Синопальников Александр Игоревич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита диссертации состоится «

¿¿г 2009 г. в ча-

сов на заседании диссертационного Совета Д 208.090.05 в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» (197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого дом 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ

Автореферат разослан « 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент Мясникова Марина Олеговна

Актуальность проблемы:

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. В России по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров предположительно около 11 млн. больных ХОБЛ (Хронические обструктивные болезни легких, Федеральная программа, 2001). В течение ближайшего времени показатели смертности населения земного шара от осложнений ХОБЛ будут удваиваться каждые пять лет, прочно занимая одно из ведущих мест среди причин летальности (Global Initiative for Chronic obstructive pulmonary disease. WHO, 2002). Продолжающийся рост заболеваемости обусловлен широким распространением курения, увеличением загрязнения внешней среды, миграцией населения в крупные города, а также увеличением средней продолжительности жизни (Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NIH, 2003).

Консервативная терапия у больных ХОБЛ, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, неэффективна. Это связано с необратимой деструкцией альвеолярных стенок дистальнее терминальных бронхиол - эмфиземой легких (ЭЛ). В связи с чрезмерной гиперинфляцией легких, характерной для пациентов с ЭЛ, в последние десятилетия, все большее внимание клиницистов привлекают хирургические методы лечения, такие как уменьшение объема легких и трансплантация легких (Мясникова М.Н., 1975; Путов Н.В., и соавт., 1985; Вишневский А.А. и соавт., 1987; Варламов В.В., 1991; Яблонский П.К., 2003; Паршин В.Д. и соавт., 2005; Brantigan О. et al., 1959; Cooper J.D. et al., 2001; McKenna R.J. Jr. et al, 2001; Mineo T.C. et al, 2003). По ряду причин трансплантация легких в нашей стране не нашла широкого распространения, а хирургическое уменьшение объема легких производится лишь в небольшом числе торакальных центров.

Для эмфиземы характерно неравномерное поражение легких с наличием зон с отсутствующей вентиляцией и перфузией, участками буллезной трансформации легочной ткани. Именно такая неравномерность явилась основанием для разработки и совершенствования хирургических методов лечения у этой категории больных. Распространение получили два основных типа операций: буллэктомия при наличии крупных буллезных полостей и степлерная резекция субплевральных отделов легких при их отсутствии. У части больных обосновано применение обеих методик.

Накопленный опыт по лечению больных диффузной ЭЛ поставил ряд вопросов. Показания для хирургического уменьшения объема легких, в основном определены, но нет единого мнения о противопоказаниях, часть из которых являются относительными или зависят от

опыта хирургических клиник (Николаев Г.В. и соавт., 2002; Гудов-ский JI.M. и Базаров Д.В., 2004; Miller J.I. Jr. et al, 2003; Daniel T.M. et al, 2001). Проведенное за рубежом многоцентровое исследование результатов хирургической редукции объема легких позволило сделать вывод о высокой функциональной эффективности этой операции, кроме того было отмечено, что особого внимания требует поиск путей снижения частоты послеоперационных осложнений (The National Emphysema Treatment Trial Research Group, 1999-2002). Окончательно не установлены причины неблагоприятных исходов операций, нет объективной оценки влияния хирургического уменьшения объема легких на клиническое течение XOEJI. Остаются нерешенными вопросы, связанные с оценкой функционального риска хирургического лечения больных диффузной эмфиземой с тяжелой дыхательной недостаточностью и периферическими новообразованиями легких.

Цель исследования:

Определить пути улучшения результатов хирургического уменьшения объема легких у больных диффузной эмфиземой, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Уточнить критерии отбора больных диффузной эмфиземой легких для хирургической коррекции дыхательной недостаточности.

2. Усовершенствовать технику хирургических вмешательств на эмфизематозном легком в зависимости от различных вариантов буллезного поражения.

3. Оценить влияние хирургического уменьшения объема легких на клиническое течение заболевания, качество жизни пациентов и частоту обострений хронической обструктивной болезни.

4. Уточнить возможности хирургического лечения больных диффузной эмфиземой с тяжелой дыхательной недостаточностью и периферическими новообразованиями легких.

Научная новизна:

струкции и выраженности фиброзных изменений в легких. Впервые доказано достоверное снижение частоты обострений ХОБЛ после хирургического уменьшения объема легкого, что значительно улучшает качество жизни пациентов. Уточнены хирургические подходы к редукции объема легких у больных с периферическими новообразованиями. Проведен объективный анализ ошибок и неудач.

Научно-практическая ценность работы: Основным фактором успеха хирургического уменьшения объема легких является отбор пациентов, основанный на детальном сопоставлении результатов клинического, лучевого и функционального исследования больных. Особенностями послеоперационного периода являются длительное поступление воздуха по дренажам, эмфизема средостения и мягких тканей грудной стенки, что может быть эффективно предупреждено укреплением механического шва синтетическими материалами. Чем больше степень бронхиальной обструкции и выраженность фиброзных изменений легочной паренхимы, тем выше частота послеоперационных осложнений. Положительный функциональный результат хирургического уменьшения объема легких более выражен у пациентов при крупнобуллезном поражении легких, особенно если компрессия окружающей легочной ткани была значительной. Функциональное улучшение и улучшение качества жизни у перенесших хирургическое уменьшение объема легких более чем в половине наблюдений сохраняется в течение более чем двух лет. Наличие суб-плеврально расположенного периферического новообразования легкого не является противопоказанием к выполнению операции уменьшения легочного объема.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическое уменьшение объема легких у отобранных больных с диффузной эмфиземой приводит к уменьшению дыхательной недостаточности, улучшению переносимости физической нагрузки и к уменьшению частоты обострений ХОБЛ.

2. Низкая диффузионная способность, легочная гипертензия, гипер-капния и снижение индекса массы тела не могут считаться абсолютными противопоказаниями к операции уменьшения объема легких.

3. Частота развития послеоперационных осложнений зависит от тщательности аэростаза, выраженности бронхиальной обструкции и фиброзных изменений легочной паренхимы, влияющих на расправление легкого в послеоперационном периоде.

4. Наличие субплеврально расположенного периферического новообразования у больных с диффузной эмфиземой легких, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью, не является противопоказанием к краевой резекции легкого вместе с новообразованием.

Реализация результатов исследования:

Методы коррекции дыхательной недостаточности у больных диффузной эмфиземой легких внедрены в практику работы хирургического торакального отделения клиники госпитальной хирургии №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (ул. Льва толстого, 6/8), Санкт-Петербургской государственной многопрофильной больницы №2 (пер. Учебный, 2), Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Росздрава (пр. Лиговский, 2). Совместно с ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» разработана и зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития усовершенствованная медицинская технология «Критерии отбора больных хронической обструктивной болезнью легких для хирургической коррекции дыхательной недостаточности» (рег.удостов.№ФС-2008/187 от 12.08.2008). Научная работа по теме диссертации получила фант конкурса молодых ученых СПбГМУ им. академика И.П.Павлова в 2008 году.

Личное участие автора в проведении исследования:

Автор лично участвовал в 35 хирургических вмешательствах (75 %), на всех этапах лечения 55 больных (68 %), среди которых были предоперационная подготовка, послеоперационное ведение, обследование больных в отдаленном послеоперационном периоде. Автор лично провел статистическую обработку полученных данных.

Апробация работы:

Результаты работы доложены на 9 Annual Congress of Turkish Thoracic Society 2006, 17 ERS Annual Congress, Stockholm, Sweden 2007, ежегодной итоговой сессии НИИП СПбГМУ им. академика И.П.Павлова, 2008, Научно-практической конференции «ХОБЛ - актуальная проблема респираторной медицины», Самара 2008, 18 Национальном конгрессе болезней органов дыхания, Екатеринбург 2008.

Публикация результатов работы:

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в отечественных и зарубежных печатных изданиях, из них 2 в журналах, реферируемых ВАК.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 14 рисунками. В указателе литературы приведены наименования 138 работ, в том числе 35 отечественных и 103 иностранных.

Содержание работы:

Общая характеристика обследованных больных: обследованы 81 больной мужского пола в возрасте от 28 до 71 лет (в среднем 54,1±7,0 лет). Средний стаж курения составил 35,9±11,4 пачек/лет. Средняя продолжительность заболевания (от момента появления одышки при физической нагрузке) равнялась 12,4±2,6 годам.

Пациенты были распределены по двум основным критериям. Первый - метод лечения: 47 (0,58) оперированных больных и 34 (0,42) пациента, которым операция не выполнялась и в дальнейшем они лечились консервативно. Второй - наличие или отсутствие крупных (более 3 см) или гигантских булл: 44 пациента (0,54) имели крупно-буллезное поражение легких, у 37 (0,46) буллы отсутствовали, или эмфизема носила мелкобуллезный характер.

После установления диагноза хронической обструктивной болезни легких тяжелой степени и отсутствии эффекта от консервативной терапии пациентам проводили обязательный двухмесячный курс реабилитации, включающий комплексную терапию ХОБЛ, полный отказ от курения, профилактику обострений основного и сопутствующих хронических заболеваний (витаминотерапия, отказ от посещений общественных мест в период вспышек ОРВИ, санация очагов хронической инфекции), физическую подготовку (ходьба по горизонтальной поверхности ежедневно в течение 30 минут), обучение методике дыхательной гимнастики и диафрагмальному дыханию, нутри-ционную поддержку и анаболическую терапию при недостаточности массы тела, в случае наличия показаний — длительную кислородоте-рапию. Соответствие критериям отбора для хирургического лечения определялось после завершения реабилитационного периода.

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств осуществляли путем искусственной вентиляции легких с раздельной интубацией главных бронхов. Хирургические манипуляции на легком выполняли после его отключения от вентиляции. С целью аналгезии для обеспечения эффективного кашля производили установку эпиду-рального катетера на уровне ТЬ4-ТЬ5. Применяли различные хирургические доступы. Через передне-боковую торакотомию операции выполнены у 30 (0,64) больных, через боковую торакотомию - у восьми (0,17) и через срединную стернотомию - у девяти (0,19) больных. В 18 наблюдениях (0,38) выполнили краевую резекцию легкого и в 27 -иссечение крупных или гигантских булл (0,57). Лобэктомия была выполнена только у двух больных (0,05), когда имело место тотальное буллезное поражение доли легкого. Основными принципами оперативных вмешательств были сохранение потенциально функционирующей легочной ткани, максимальная ее декомпрессия и хорошая

герметизация раневой поверхности легкого. Использовали стандартный инструментарий для операций на органах грудной клетки, электрохирургический аппарат для рассечения и коагуляции мягких тканей. Степлерную краевую резекцию легкого выполняли с помощью сшивающих аппаратов «Proximate Linear Cutter 75» фирмы «Ethicon Endo-Surgery». Дня укрепления линии швов использовали прокладки из тетрафторэтилена НПО «Экофлон» размерами 0,5 на 20 на 75 мм.

Особое внимание уделяли ранней экстубации больных. Профилактика и лечение внутриплеврального кровотечения, дыхательной недостаточности, обострения ХОБЛ были основными направлениями терапии в послеоперационном периоде. Дренажи из плевральной полости удаляли после полного расправления легкого и прекращения поступления воздуха и экссудата. После операции важное место занимали лечебная физкультура, ранняя мобилизация и адекватная аналге-зия.

Методы исследования: первичная диагностика осуществлялась с помощью клинико-функциональных методов исследования (жалобы, анамнез заболевания, данные физикального исследования, оценка функции внешнего дыхания). Рентгено-радиологические методы обследования включали рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, спиральную компьютерную томографию («Asteion», фирмы «Toshiba» (Япония), перфузионную сцинтиграфию легких («Sigma-410 S», фирмы «Philips» (Нидерланды). Наряду со статическими методами использовали функциональные тесты. Все исследования выполняли неоднократно, что позволяло оценивать эффект лечения в динамике.

Изучение функции легких производили на спирометре «Master Screen», фирмы «Viasys Healthcare» (Германия). Бодиплетизмография и исследование диффузионной способности легких - на аппарате «Master Lab» той же фирмы. С помощью спирометрии оценивали величину жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и параметры проходимости дыхательных путей (объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ[), соотношение ОФВ] и ЖЕЛ (индекс Тиффно), скоростные показатели выдоха: мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25 % от ЖЕЛ (МОС75, МОС50, МОС25), средняя объемная скорость выдоха в интервале 25-75 % от ЖЕЛ (COC25-7s)- Также оценивали прирост показателей спирографии после пробы с бронхолитиком (беродуал, сальбутамол). При бодиплетизмографии вычисляли величины общей емкости легких (ОЕЛ), остаточного объема (ООЛ), бронхиального сопротивления вдоха и выдоха. Диффузионную способность легких определяли по СО при задержке дыхания. Внутриплев-ральное давление определяли с помощью косвенного метода внутри-пищеводной манометрии. Парциальное давление газов артериальной

крови и кислотно-основное состояние крови исследовали на газоанализаторе и измерителе pH «Rapid lab 348» фирмы «Bayer» (Германия).

Бронхоскопическое исследование выполняли с помощью фиб-робронхоскопов фирмы «Olumpus» (Япония). Эхокардиографическое исследование производились на аппарате «Vivid 7 Dimension» фирмы «General Electric» (США).

Для оценки нутриционного состояния пациентов использовали показатель индекса массы тела (Body Mass Index, BMI). Степень одышки оценивали по шкале MMRC (Modified Medical Research Council). Переносимость физической нагрузки определяли при 6-минутной ходьбе по коридору длиной 200 м. Оценивали пройденное расстояние и частоту остановок для отдыха. Качество жизни исследовали с помощью дыхательного анкетного опросника Святого Георгия (SGRQ).

Контрольное обследование для оценки результатов лечения выполняли через каждые 12 месяцев у оперированных больных и каждые 12 месяцев с момента отказа от операции в группе пациентов, лечившихся консервативно. При оценке результатов обследования «улучшением» считали увеличение показателей клинического и инструментального обследования более чем на 10 % от должных величин, уменьшение одышки не менее чем на 1 пункт шкалы MMRC. Отсутствие изменений в результатах лечения, или улучшение менее чем на 10 % от должных величин считалось функциональным результатом операции «без изменений». Ухудшением считали снижение показателей результатов обследования или усиление жалоб на одышку.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев. Вычисления выполняли с использованием ПЭВМ и стандартных пакетов прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Средние величины представлены в виде среднее±стандартное отклонение. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследований: у всех больных одышка носила инва-лидизирующий характер. Больные жаловались на одышку в покое (0,11), при легкой (0,40) и умеренной (0,49) физической нагрузке. Другими жалобами у больных, включенных в исследование, были быстрая утомляемость (0,84), кашель со слизистой мокротой (0,52), потеря массы тела (0,43), общая слабость (0,43) и кашель со слизисто-гнойной мокротой (0,41).

Показатель индекса массы тела после реабилитации составил 21±1. Минимальное значение индекса массы тела на момент операции было 18. Пациентов с избыточной массой тела в наших наблюдениях

не было. 54 больных (0,67) перенесли одно или более обострений ХОБЛ в течение года до начала исследования.

По данным рентгенологического метода исследования у всех пациентов выявлены признаки повышения воздушности легочной ткани: уплощение куполов диафрагмы (п=71; 0,88), увеличение ретро-стернапьного пространства (п=65; 0,80). У 35 больных (0,44) размеры булл были от 1 до 3 см. в диаметре, у 44 пациентов (0,54) - больше 3 см. У двух больных (0,02) буллы отсутствовали, но отмечалась значительная гиперинфляция легких. У больных диффузной эмфиземой без крупных булл проведен анализ плотности легочной ткани во время компьютерной томографии. Выявлено снижение плотности легочной ткани преимущественно в верхних отделах. В среднем этот показатель на вдохе -963±56 Ни, на выдохе -923±26 Ни, то есть воздушность легочной ткани при вдохе и выдохе достоверно не изменялась (Р<0,05).

По данным перфузионной сцинтиграфии легких локальные дефекты перфузии (субсегментарные, сегментарные и долевые) имели место у всех обследованных больных. У 38 пациентов (0,47) помимо локальных дефектов определялось также и диффузное снижение кровотока. Большинство больных (п=62; 0,77) имели преимущественно верхнедолевой тип поражения легких. Преимущественно нижнедолевая локализация эмфиземы была выявлена только у трех больных (0,04). 16 пациентов (0,20) по данным лучевого обследования характеризовались мозаичным распределением зон пониженной плотности легочной паренхимы и зон сниженной микроциркуляции.

Все больные диффузной эмфиземой характеризовались стойкой перестройкой механики дыхания по обструктивному типу. Значения ОФВ! колебались от 16 до 43 % от должного, ЖЕЛ - от 39 до 89 % от должного, индекса Тиффно - от 40 % до 68 %. После ингаляции брон-холитика значимого увеличения проходимости дыхательных путей у 76 больных (0,94) отмечено не было, и только у пяти больных (0,06) такое улучшение имело место. Величина ОЕЛ была умеренно повышенной и составила 125±11 % от должного при абсолютных значениях 8,56±0,83 литра. Показатель ООЛ у большинства пациентов (0,93) был значительно выше нормы. Среднее относительное значение ООЛ составило 229±23%, среднее абсолютное значение - 6,0±1,4 литра. Диффузионная способность легких по СО была, в среднем 35±12 % от должного (диапазон от 6 до 85 % от должного). При измерении внутриплеврального давления методом внутрипищеводной маномет-рии выявлено его повышение на выдохе и вдохе у 76 больных (0,94). У большинства пациентов выявлена умеренная артериальная гипок-семия (Ра02 66±7 мм.рт.ст.) при нормальных значениях сатурации

артериальной крови (93±4 %), у большинства обследованных гипер-капния отсутствовала (РаС0236±9 мм.рт.ст.). Патологические изменения гемодинамики большого круга были выявлены у 28 (0,35) обследованных: гипертрофия левого желудочка - у 25 (0,31), расширение левого предсердия - у 22 (0,27), гипертрофия межжелудочковой перегородки - у 21 (0,26). Снижение фракции изгнания по ТекИокг менее 60 % было диагностировано у трех пациентов (0,04). Расчетное систолическое давление в легочной артерии колебалось в пределах от 30 до 58 мм рт ст. Диастолическая дисфункция миокарда правого желудочка определялась у 57 (0,62) обследованных. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка - у трех пациентов (0,04). У 40 больных (0,50) имело место увеличение диаметра ствола легочной артерии. Данных о перенесенном инфаркте миокарда и недостаточности клапанов сердца у обследованных получено не было. Среднее значение шестиминутного теста с ходьбой составило 210±30 м, показатель одышки по шкале ММ11С: 3,3±0,3.

Используемый алгоритм отбора больных диффузной эмфиземой легких для хирургического лечения представлен на рис.1.

Рисунок 1. Алгоритм отбора больных диффузной эмфиземой легких для хирургического лечения.

Как правило, основаниями для отказа от оперативного лечения, было сочетание нескольких противопоказаний, среди которых основными явились следующие: результаты лучевого исследования (распространенный пневмофиброз, отсутствие зон относительно сохранной легочной паренхимы, отсутствие участков легких с сохраненной микроциркуляцией) - 12 пациентов; отсутствие признаков гиперин-

фляции легких (OOJI менее 180 % от должного, внутриплевральное давление в пределах нормы) - 5 больных; сердечная недостаточность - 4 больных; легочная гипертензия - 3 больных. Добровольно от оперативного вмешательства отказались 13 больных, из них 10 мотивировали свой отказ достаточным для них улучшением самочувствия после проведения реабилитационных мероприятий.

В группе хирургического лечения из 47 оперированных больных непосредственные результаты были оценены у всех, а отдаленные результаты - у 43 пациентов (0,93). В группе консервативной терапии отдаленные результаты лечения были изучены у 31 пациента (0,91). Средний период наблюдения составил 2,1 ±0,9 лет.

Характеристика раннего послеоперационного триода: частота неосложненного послеоперационного течения составила 0,55 (26 больных), и в группах хирургического лечения (с крупными буллами и без крупных булл) не различалась (р>0,05).

Из 18 оперированных больных без крупных булл у двух пациентов экстубация была произведена на операционном столе (0,11). Продленная вентиляция легких потребовалась 16 больным (0,89). Сроки продленной вентиляции варьировали от 5 часов до 9 суток. Медиана - 61 час. Из 29 оперированных с крупными и гигантскими буллами на операционном столе были экстубированы пять больных (0,17). Показания для продленной вентиляции возникли у 24 больных (0,83). Сроки продленной ИВЛ в этой группе больных варьировали от 6 часов до 7 суток. Медиана - 54 часа.

Замедленное расправление легкого (п=11; 0,24) и длительное поступление воздуха по дренажам из плевральной полости (п=13; 0,28) расценивались как характерные особенности течения послеоперационного периода для пациентов с эмфиземой легких в ответ на травму органа, пораженного хроническим обструктивным заболеванием. При анализе встречаемости подобных послеоперационных осложнений была выявлена прямая зависимость между степенью бронхиальной обструкции (ОФВ |) и длительностью поступления воздуха по дренажам (Рис. 2). Еще одной характерной особенностью послеоперационного периода для больных диффузной эмфиземой было распространение воздуха через раневую поверхность легкого за пределы грудной полости с появлением подкожной эмфиземы, что наблюдалось у 13 оперированных (0,28). У четырех больных при редукции объема легких с целью аэростаза механический шов укрепляли прокладками из синтетического материала (Экофлон). Длительного поступления воздуха по дренажам из плевральной полости у данных пациентов отмечено не было.

Послеоперационные осложнения отмечены у 21 больного (0,45). Среди них имели место следующие: остаточная плевральная полость (п=1; 0,02), эмпиема плевры (п=1; 0,02), медиастинит (п=1; 0,02), нагноение раны (п=1; 0,02), гиповентилляция и ателектаз (п=12; 0,25), кровотечение в плевральную полость (п=4; 0,09). Частота осложнений была выше в группе оперированных больных диффузной эмфиземой с крупными или гигантскими буллами (р<0,05): гиповентилляция и ателектаз (0,15 против 0,10 в группе диффузной эмфиземы без крупных булл), кровотечение в плевральную полость (0,06 против 0,03 в группе диффузной эмфиземы без крупных булл). Повышенная кровоточивость в послеоперационном периоде потребовала проведения реторакотомии и остановки кровотечения у двух больных (0,04).

о о

X X

5 I о

. (и

о с

х,

25 20 15 10 5 О

15-21 22-29 30-37 ОФВ1 (% от должного)

Рисунок 2. Зависимость длительности поступления воздуха по дренажам из плевральной полости от степени снижения ОФВ1

Средняя длительность пребывания больных диффузной эмфиземой в отделении реанимации и интенсивной терапии не зависела от характера анатомических изменений в легких и составила в группе диффузной эмфиземы без крупных булл 6,2 суток, в группе диффузной эмфиземы с крупными и гигантскими буллами - 6,4 суток, (р>0,05). Медиана времени пребывания больных в хирургическом стационаре в обеих группах хирургического лечения была сходной и составила 28,5 суток (от 21 до 48 суток).

Часть оперированных больных отметили облегчение дыхания сразу после пробуждения от наркоза: в группе диффузной эмфиземы с крупными и гигантскими буллами - семь больных (0,24), в группе диффузной эмфиземы без крупных булл - три пациента (0,17).

Послеоперационная летальность (в течение 30 суток послеоперационного периода) составила 6,4 % (три из 47 больных): один больной диффузной эмфиземой без крупных булл (5,5 %) и два больных диффузной эмфиземой с крупными буллами (7,4 %; р<0,05).

Отдаленные результаты: через 12 месяцев после операции при субъективной оценке самочувствия положительно оценили результаты операции 36 больных из 43 (0,84). Отсутствие положительной динамики имело место у пяти пациентов, во всех этих наблюдениях ранний послеоперационный период протекал тяжело.

В течение первого года умер один больной в группе хирургического лечения (0,02) Причина смерти - геморрагический инсульт. В группе консервативной терапии умер также один больной (0,03), причина смерти - прогрессирование дыхательной недостаточности. В течение второго года - в группе хирургического лечения умер один больной (0,02), в группе консервативной терапии - также один пациент (0,03). В обоих наблюдениях причиной смерти была прогрессирование дыхательной недостаточности. Смертность в течение двухлетнего периода наблюдения в обеих группах лечения статистически не различалась и составила 0,05 в группе хирургического лечения и 0,06 в группе консервативной терапии.

При анализе частоты обострений ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов, выявлено статистически значимое различие: в группе хирургического лечения в течение первого года после операции 10 пациентов (0,23) госпитализировались для лечения обострений, 33 оперированных (0,77) не отмечали обострений ХОБЛ (р<0,05). В группе консервативной терапии в течение первого года наблюдения 20 больных (0,65) перенесли одно или более обострений ХОБЛ, и только 11 пациентов (0,35) не нуждались в госпитализации. В течение второго года в группе хирургического лечения также было отмечено более низкое по сравнению с группой консервативной терапии число обострений ХОБЛ: 14 пациентов (0,32) и 33 пациента (0,77), соответственно (р<0,05).

При анализе результатов через год после операции отмечено статистически значимое (р<0,05) уменьшение жалоб на одышку по шкале ММЯС. Снижение одышки более чем на 1 балл по шкале ММЯС с четырех баллов отметили 12 больных из 17 (0,70); с трех баллов у 10 оперированных из 44 (0,23). В группе консервативной терапии уменьшение одышки через год после начала исследования отмечено не было.

Среднее значение степени одышки по шкале ММЯС через 12 месяцев после операции составило 2,9±0,3, а в группе консервативной терапии - 3,4±0,3. Через 24 месяца среднее значение ММЯС в группе оперативного лечения было 3,1 ±0,3. При анализе выявлено, что среднее значение показателя ММЯС через 12 месяцев после операции статистически отличалось от дооперационного (р<0,05). У оперированных больных отмечено увеличение результатов шестиминутного теста

по сравнению с дооперационными результатами: через 12 месяцев до 326±31 метров (увеличение на 100 метров), через 24 месяца - 310±27 метров (на 83 метра).

При оценке результатов спирометрии в течение послеоперационного периода выявлено следующее: через 12 месяцев после операции среднее значение ОФВ) составило 41,7±7,1 % от должного, ЖЕЛ - 81,1±15,1 % от должного, индекс Тиффно - 0,47±0,13. Показатель ОФВ, при обследовании через 24 месяца после операции составил 34,2±6,0 % от должного, ЖЕЛ - 76,1± 13,3 % от должно го, индекс Тиффно - 0,44±0,11. При сравнении результатов спирометрии в послеоперационном периоде отмечено статистически значимое (р<0,05) улучшение показателей в группе оперативного лечения. При анализе показателей бодиплетизмографии через год выявлено статистически значимое увеличение показателей ООЛ и ОЕЛ в группе оперативного лечения. Средние значения: ОЕЛ - 110±11 % от должного; ООЛ -178±14 % от должного. Через 2 года после операции: ОЕЛ - 118±10 % от должного, ООЛ - 205-13 % от должного. У всех больных показатели, свидетельствующие о гиперинфляции легких, в послеоперационном периоде оставались выше нормы.

У оперированных больных отмечалось статистически значимое улучшение сатурации, а также парциального давления кислорода и углекислого газа в артериальной крови. В группе консервативной терапии через 12 и 24 месяца исследования показатели газового состава крови прогрессивно ухудшались.

Редукция объема легких у больных с периферическтш новообразованиями: у шести больных, вошедших в исследование, выявлялись субплевралько расположенные периферические новообразования легких. С целью гистологической верификации опухоли во время операции редукции объема легкого они включались в зону резекции. Обязательным условием операции было удаление новообразования в пределах здоровых тканей. Непосредственные результаты этих операций сравнивались с результатами операции у 26 больных ХОБЛ тяжелого течения, которым по поводу периферических новообразований легких выполнялась только краевая резекция легкого с опухолью (21 больной) и лобэктомия (5 больных). Размеры новообразований колебались от 0,5 до 3,0 см., составив в среднем 1,9 см. При гистологическом исследовании удаленных препаратов у 23 из 32 больных (0,72) установлено наличие злокачественной опухоли (первичный рак легкого или метастаз опухоли другой локализации).

При анализе результатов хирургического лечения выявлена зависимость частоты послеоперационных осложнений от вида оперативного вмешательства. После лобэктомии четыре пациента характе-

ризовапись осложненным послеоперационным течением (0,80), двое из них (0,40) погибли. После краевой резекции легкого осложнения встретились у семи оперированных из 21 (0,33), после хирургической редукши объема легкого у двух больных из шести (0,30). Летальных исходов в этих группах пациентов не отмечено. При сравнении течения послеоперационного периода разницы в частоте осложнений в группах краевой резекции легких и хирургической редукции объема отмечено не было (р>0,05).

Функциональные результаты хирургической редукции объема легких у оперированных с периферическими новообразованиями и без них в течение двух лет послеоперационного периода статистически не различались.

Выводы:

1. Иссечение крупных и гигантских булл и степлерная краевая резекция легких при диффузной и мелкобуллезной эмфиземе должны рассматриваться как варианты операции по уменьшению объема легких, направленной на расправление соседних, менее пораженных эмфиземой участков легочной паренхимы для включения их в газообмен.

2. Крупные и гигантские буллы, особенно при наличии компрессии окружающей легочной ткани, являются показанием к хирургическому вмешательству. Резекция этих булл позволяет существенно уменьшить дыхательную недостаточность и снизить степень инвалидизации больных.

3. Основными показаниями к операции у больных с эмфиземой легких без крупных булл являются наличие инвалидизирующей одышки (3-4 степени по шкале MMRC), снижение ОФВ1 менее 40% от должного, увеличение остаточного объема более 180 % от должного и неэффективность консервативной терапии. Низкая диффузионная способность легких, легочная гипертензия, гиперкапния и снижение массы тела не могут считаться абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству.

4. При наличии у больных с диффузной эмфиземой и тяжелой дыхательной недостаточностью периферического новообразования легких, операция уменьшения объема может быть выполнена с включением опухоли в зону резекции.

5. Характерными особенностями послеоперационного периода для больных с диффузной эмфиземой легких являются длительное поступление воздуха по дренажам и подкожная эмфизема. Реже наблюдаются гемо- и плазморрагия, ателектазы легкого и инфекционные осложнения.

6. Продолжительность клинического и функционального эффекта после операции уменьшения объема легких у больных с тяжелой дыха-

тельной недостаточностью вследствие эмфиземы у большей части оперированных (0,67) превышает 2 года. Практические рекомендации:

1. Решение об оперативном лечении должно быть принято хирургом, анестезиологом и реаниматологом коллегиально. В дооперационном периоде особое внимание следует уделять санации трахеобронхиаль-ного дерева, кислородотерапии, дозированной физической нагрузке, коррекции массы тела. Немаловажным фактором успеха является соответствующая мотивация и психоэмоциональная подготовка больного к хирургическому вмешательству.

2. Алгоритм отбора больных диффузной эмфиземой легких для хирургической коррекции дыхательной недостаточности должен включать в себя комплексную оценку клинических, функциональных и лучевых показателей. При компьютерной томографии особое внимание следует обратить на наличие фиброзных изменений в легких и степень гомогенности эмфиземы, которые являются неблагоприятными факторами в прогнозе результатов лечения.

3. Срединная стернотомия, особенно при крупнобуллезном поражении, имеет преимущества для одномоментной двусторонней коррекции, облегчает проведение вентиляции на операционном столе и характеризуется умерено выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде.

4. Во время хирургического вмешательства по поводу крупных и гигантских булл необходимо контролировать соотношение размеров остающегося легкого и объема плевральной полости. Не следует стремиться к удалению мелких булл, которые не имеют существенного функционального значения. Редукция легкого при диффузной мел-кобуллезной эмфиземе не должна превышать 30 % его объема, и осуществляться, главным образом, в пределах верхней доли и верхушечного сегмента нижней доли.

5. С целью профилактики длительного поступления воздуха по дренажам и подкожной эмфиземы механический шов следует укрепить прокладками из синтетического материала (Экофлон).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Акопов A.JI., Варламов В.В., Николаев Г.В., Горбунков С.Д., Кирю-хина Л.Д. Критерии отбора больных диффузной эмфиземой легких для хирургической коррекции дыхательной недостаточности// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2005, №3, с 54-59

2. Лукина О.В., Сперанская A.A., Киаеи С.Б., Горбунков С.Д., Бобров Е.И., Литвинов А.П. Возможности МСКТ ангиографии у больных тяжелой степенью ХОБЛ // Ученые записки СПбГМУ, прилож, 2009, с 45-46

3. Акопов А.Л., Варламов В.В., Горбунков С.Д. Хирургическая тактика при периферических новообразованиях легких у больных ХОБЛ тяжелой степени // Сборник научных трудов 18 национального конгресса по болезням органов дыхания, Екатеринбург 2008, с 189

4. Амосов В.И., Лукина О.В., Золотницкая В.П., Бобров Е.И., Горбунков С.Д. Оценка эффективности лечения ХОБЛ лучевыми методами исследования // Сборник трудов 4 конгресса Евроазиатского респираторного общества. Ташкент, 5-7 мая 2008 г. С. 130

5. Яицкий Н.А., Акопов А.Л., Варламов В.В., Горбунков С.Д. Резекции легких при периферических новообразованиях у больных с ОФВ1 ниже 40% от должного // Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН Н.А. Яицкого. - СПб, изд-во СПбГМУ, 2008,- с.108-111

6. Яицкий Н.А., Варламов В.В., Акопов А.Л., Горбунков С.Д.. Хирургическая коррекция дыхательной недостаточности у больных с эмфиземой легких // Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН Н.А.Яицкого. - СПб, изд-во СПбГМУ, 2008,- c.l 11-116

7. Akopov A.L., Varlamov V. V., Gorbunkov S.D. Lung resections for peripheral lung lesions in patient with severe COPD // ЕЮ, vol 30, suppl.51, 2007, p. 756

8. Akopov A.L., Varlamov V.V., Gorbunkov S.D. Surgical correction of severe dyspnea in patients with emphysema of lung // Abstract book of the 9-th Ann Congress of Turkish Thorac Soc. Apr 19-23, 2006 pd. 294, p 144

9. Akopov A.L., Varlamov V.V., Gorbunkov S.D. Transthoracic drainage of giant bullas in COPD patients // Abstract book of the 9-th Ann Congress of Turkish Thorac Soc. Apr 19-23,2006 pp. 183, p 120

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 06.05.2009 Усл. печ. л, 1.25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 835/09 197089, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ

Оглавление диссертации Горбунков, Станислав Дмитриевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

Символы и сокращения.

Введение

Глава 1. Современные методы хирургического лечения больных диффузной эмфиземой легких.

1.1. История изучения эмфиземы легких. Этиология и патогенез.

1.1.1 Основные патогенетические факторы в развитии эмфиземы легких.

1.2. Классификация хирургических форм эмфиземы легких.

1.2.1 Крупные и гигантские буллы, как фактор, осложняющий течение хронической обструктивной болезни легких.

1.3. Клинические проявления диффузной эмфиземы легких.

1.4. Характеристика хирургических вмешательств при эмфиземе легких.

1.4.1. Этапы развития хирургии эмфиземы.

1.4.2. Торакальные оперативные доступы при хирургическом лечении эмфиземы легких.

1.4.3. Спорные вопросы отбора больных диффузной эмфиземой легких для хирургического вмешательства. Характеристика послеоперационного периода и отдаленные результаты лечения.

1.4.4. Технические особенности операции хирургической редукции объема легкихЗО

1.5. Методы исследования больных с эмфиземой легких.

1.5.1. Компьютерная томография.

1.5.2. Перфузионная сцинтиграфия.

1.5.3. Методы исследования функции дыхания.

1.5.4. Оценка подвижности диафрагмы.

1.5.5. Исследование качества жизни и переносимости физической нагрузки.

Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы обследования больных.

Глава 3. Отбор больных эмфиземой легких для хирургической коррекции дыхательной недостаточности.

3.1. Введение.

3.2. Результаты лучевых методов обследования.

3.3. Результаты функциональных методов обследования.

3.4. Реабилитация. Оценка переносимости физической нагрузки.

Глава 4. Оперативные доступы и хирургические приемы при различных формах буллезного поражения легких.

Глава 5. Непосредственные и отдаленные результаты хирургических вмешательств у больных диффузной эмфиземой легких.

5.1. Характеристика раннего послеоперационного периода.

5.2. Характеристика отдаленных результатов.

5.3. Редукция объема легких у больных диффузной эмфиземой и периферическими новообразованиями легких.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Горбунков, Станислав Дмитриевич, автореферат

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний человека. В России по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров предположительно около 11 млн. больных ХОБЛ. (Хронические обструктивные болезни легких, Федеральная программа, 2001). В течение ближайшего времени показатели смертности населения земного шара от осложнений ХОБЛ будут удваиваться каждые пять лет, прочно занимая одно из ведущих мест среди причин летальности (Global Initiative for Chronic obstructive pulmonary disease. WHO, 2002). Продолжающийся рост заболеваемости обусловлен широким распространением курения, увеличением загрязнения внешней среды, миграцией населения в крупные города, а также увеличением средней продолжительности жизни (Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NIH, 2003).

Консервативная терапия у больных ХОБЛ, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, неэффективна. Это связано с необратимой деструкцией альвеолярных стенок, дистальнее терминальных бронхиол - эмфиземой легких (ЭЛ). В связи с этим, в последние десятилетия все большее внимание клиницистов привлекают хирургические методы лечения, такие как уменьшение объема легких и трансплантация легких (Мясникова М.Н., 1975; Вишневский А.А. и соавт., 1987; Варламов В.В., 1991; Паршин В.Д. и соавт., 2005; Brantigan О. et al., 1959; Cooper J.D. et al., 1995; McKenna R.J. Jr. et al, 1996; Mineo T.C. et al, 1998). Ввиду ряда причин трансплантация легких в нашей стране не нашла широкого распространения, а хирургическое уменьшение объема легких применяется лишь в небольшом числе торакальных центров.

Для эмфиземы характерно неравномерное поражение легких с наличием зон с отсутствующей вентиляцией и перфузией, участками буллезной трансформации легочной ткани, что является предпосылками для внедрения и совершенствования хирургических методов лечения. Распространение получили два основных типа операций: буллэктомия при наличии крупных буллезных полостей и резекция субплевральных отделов легких при их отсутствии. У части больных обосновано применение обеих хирургических методик.

Накопленный опыт по лечению больных диффузной ЭЛ поставил ряд вопросов, требующих решения. Показания для хирургического уменьшения объема легких определены, но нет единого мнения о противопоказаниях, часть из которых являются относительными или зависят от опыта хирургических клиник (Николаев Г.В. и соавт., 2002; Гудовский JI.M. и Базаров Д.В., 2004; Miller J.I. Jr. et al, 1996; Daniel T.M. et al, 1996). Проведенные за рубежом исследования результатов хирургической редукции объема легких позволяют говорить о ее целесообразности, однако остается высокой частота послеоперационных осложнений (The National Emphysema Treatment Trial Research Group, 1999-2002). He окончательно установлены причины неблагоприятных исходов операций, нет объективной оценки влияния хирургического уменьшения объема легких на клиническое течение ХОБЛ. Остаются нерешенными вопросы по оценке функционального риска хирургического лечения больных диффузной эмфиземой с тяжелой дыхательной недостаточностью и периферическими новообразованиями легких.

Цель исследования:

Задачи исследования: 1. Уточнить критерии отбора больных с диффузной эмфиземой легких для хирургической коррекции дыхательной недостаточности.

2. Усовершенствовать технику хирургических вмешательств на эмфизематозном легком в зависимости от различных вариантов буллезного поражения легких.

Научная новизна:

В исследовании доказано, что иссечение крупных и гигантских булл и степлерная резекция периферических отделов легкого у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью могут рассматриваться как варианты «операции уменьшения объема легких». Уточнены критерии отбора больных для хирургического лечения. Усовершенствованы технические приемы резекционных вмешательств на эмфизематозном легком и способы аэростаза. Установлено, что хирургическое вмешательство положительно влияет на механику дыхания, переносимость физической нагрузки и улучшает качество жизни пациентов. Доказано, что неблагоприятные исходы оперативных вмешательств, главным образом, зависят от степени бронхиальной обструкции и выраженности фиброзных изменений в легких. Впервые доказано достоверное снижение частоты обострений ХОБЛ после хирургического уменьшения объема легкого, что значительно улучшает качество жизни пациентов. Уточнены хирургические подходы к редукции объема легких у больных с периферическими новообразованиями. Проведен объективный анализ ошибок и неудач.

Научно-практическая ценность работы:

Основным фактором успеха хирургического уменьшения объема легких является отбор пациентов, основанный на детальном сопоставлении результатов клинического, лучевого и функционального исследования больных. Особенностями послеоперационного периода являются длительное поступление воздуха по дренажам, эмфизема средостения и мягких тканей грудной стенки, что может быть эффективно предупреждено укреплением механического шва синтетическими материалами. Чем больше степень бронхиальной обструкции и выраженность фиброзных изменений легочной паренхимы, тем выше частота послеоперационных осложнений. Положительный функциональный результат хирургического уменьшения объема легких более выражен у пациентов при крупнобуллезном поражении легких, особенно если компрессия окружающей легочной ткани была значительной. Функциональное улучшение и улучшение качества жизни у перенесших хирургическое уменьшение объема легких более чем в половине наблюдений сохраняется в течение более чем двух лет. Наличие субплеврально расположенного периферического новообразования легкого не является противопоказанием к выполнению операции уменьшения легочного объема.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Низкая диффузионная способность легких, легочная гипертензия, гиперкапния и снижение индекса массы тела не могут считаться абсолютными противопоказаниями к хирургическому уменьшению объема легких.

4. Наличие субплеврально расположенного периферического новообразования у больных с диффузной эмфиземой легких, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью, не является противопоказанием к степлерной резекции периферических отделов легкого вместе с новообразованием.

Реализация результатов исследования:

Методы коррекции дыхательной недостаточности у больных диффузной эмфиземой легких внедрены в практику работы хирургического торакального отделения клиники госпитальной хирургии №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (ул. Льва толстого, 6/8), Санкт-Петербургской государственной многопрофильной больницы №2 (пер. Учебный, 2), Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Росздрава (пр. Литовский, 2). Совместно с ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» разработана и зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития усовершенствованная медицинская технология «Критерии отбора больных хронической обструктивной болезнью легких для хирургической коррекции дыхательной недостаточности» рег.удостов.№ФС-2008/187 от 12.08.2008). Научная работа по теме диссертации получила грант конкурса молодых ученых СПбГМУ им. академика И.П.Павлова в 2008 году.

Личное участие автора в проведении исследования:

Апробация работы:

Результаты работы доложены на IX Annual Congress of Turkish Thoracic Society 2006, XVII ERS Annual Congress, Stockholm, Sweden 2007, ежегодной итоговой сессии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова, 2008, Научно-практической конференции «ХОБЛ - актуальная проблема респираторной медицины», Самара 2008, XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Екатеринбург 2008.

Публикация результатов работы:

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 14 рисунками. В указателе литературы приведены наименования 138 работ, в том числе 35 отечественных и 103 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая коррекция дыхательной недостаточности у больных диффузной эмфиземой легких"

Выводы

6. Продолжительность клинического и функционального эффекта после операции уменьшения объема легких у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью вследствие эмфиземы у большей части оперированных превышает 2 года.

Практические рекомендации

1. Решение об оперативном лечении должно быть принято хирургом, анестезиологом и реаниматологом коллегиально. В дооперационном периоде особое внимание следует уделять санации трахеобронхиального дерева, кислородотерапии, дозированной физической нагрузке, коррекции массы тела. Немаловажным фактором успеха является соответствующая мотивация и психоэмоциональная подготовка больного к хирургическому вмешательству.

4. Во время хирургического вмешательства по поводу крупных и гигантских булл необходимо контролировать соотношение размеров остающегося легкого и объема плевральной полости. Не следует стремиться к удалению мелких булл, которые не имеют существенного функционалыюго значения. Редукция легкого при диффузной мелкобуллезной эмфиземе не должна превышать 30 % его объема, и осуществляться, главным образом, в пределах верхней доли и верхушечного сегмента нижней доли.

6. С целью профилактики длительного поступления воздуха по дренажам и подкожной эмфиземы механический шов следует укрепить прокладками из синтетического материала (Экофлон).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Горбунков, Станислав Дмитриевич

1. Аверьянов А.В. Эмфизема легких: современный взгляд // Consilium medicum 2006. - Т. 8, № 10. - С. 44-49.

2. Аверьянов А.В. Эмфизема легких у больных ХОБЛ: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения. Автореф. дис. докт мед.наук: 14.00.43 /Гос. НИИ Фтизиопульмонологии росздрава, -Москва, 2008. 45с.

3. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И., и соавт. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. 2001 г.

4. Амосов В.И. Рентгенорадиологическое и компьютерно-томографическое исследование в оценке дисфункций легких при хронических обструктивных заболеваниях. Автореф. дис. докт мед.наук: 14.00.19; 14.00.43/ Гос.научн.центр пульмонологии. — СПб, 1996. 31с.

5. Амосов В.И., Лукина О.В., Золотницкая В.П., Бобров Е.И., Горбунков С.Д. Оценка эффективности лечения ХОБЛ лучевыми методами исследования // Сборник трудов 4 конгресса Евроазиатского респираторного общества. — Ташкент, 5-7 мая 2008 г. С.130.

6. Бобков А.Г. Морфология дыхательной системы. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей под ред. Палеева Н.Р. — М.: Медицина. 1989. - С. 9-32.

7. Варламов В.В. Эмфизема легких (патогенез, диагностика и хирургическое лечение). Дис.докт.мед.наук. — Л., 1991. 387 с.

8. Вишневский А.А., Николадзе Г.Д., Маркосян А.А. Клинико-физиологическое обоснование органосберегающих операций при буллезной болезни легких // Клин, хирургия. — 1987. №10. - С.43-45.

9. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки: Руководство. М: Видар-М, 2005. — 312 с.

10. Гембицкая Т.Е. Клинические особенности, диагностика и лечение некоторых наследственно обусловленных заболеваний органов дыхания у взрослых. Автореф. дис.докт.мед.наук. — JL, 1987. 34с.

11. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М: Практика. 1999 г. -459 с.

12. Дембо А.Г. Недостаточность функции внешнего дыхания. JL: Медгиз, 1957.-302с.

13. Ерохин В.В., Романова JI.K., под ред. Клеточная биология легких в норме и при патологии. М: Мед., 2000. - 496 с.

14. Есипова И.К. (под ред.) Легкое в патологии. — Новосибирск: Наука, 1975. 4.1-ЗЮс.

15. Есипова И.К. Алексеевских Ю.Г. Структурно-функциональные особенности крупных и мелких бронхов и различия, возникающих в них воспалительных реакций // Арх. Пат. 1994. - №4. - С. 6-9.

16. Зильбер А.П. Регионарные функции легких. Петрозаводск. 1971 г., -279с.

17. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989. — 512с.

18. Изаксон Э. О патолого-анатомических изменениях легочных сосудов при эмфизематозном процессе в легких // Пульмонология. 2005, №4, -С. 14-16

19. Кабанов А.Н., Астафуров В.Н., Косенок В.К. Буллезная эмфизема легких //Грудная хир. 1985.- №2. - С.73-77.

20. Кочоров С.Д. Спонтанный пневмоторакс (современные представления об этиопатогенезе и сравнительная оценка хирургических методов лечения). Автореф. дис. канд. мед. наук. Л. 1986. - 20 с.

21. Копьева Т.Н. Бармина Г.В. Свищев А.В. Морфология и патогенез хронического бронхита // Арх. Пат. 1989. - №7. - С. 83-87.

22. Лукина О.В. Комплексное лучевое исследование в диагностике обструктивных болезней легких. Дис. канд. мед. наук. СПб. 2003. -120с.

23. Марчук И.К. Хирургическая тактика при патологическом пневмотораксе //Вестн. хир.- 1984.- №5.-С. 13-15.

24. Мясникова М.Н. Эмфизема легких. Хирургические аспекты. -Петрозаводск, 1975. 198 с.

25. Николадзе Г.Д. Диагностика и хирургическое лечение буллезной болезни легких: Автореф.дис.канд.мед.наук: 14.00.27.- М: 1988.- 27 с.

26. Николаев Г.В., Варламов В.В., Яблонский П.К. и соавт. Хирургическая редукция объема легких при диффузной эмфиземе// Вестник хирургии.-2003. -Т. 162.-С. 21-24.

27. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Ворохов А.И. Хронические неспецифические заболевания легких. М. Медицина. 1985 г. 238 с.

28. Паршин В.Д., Гудовский Л.М., Волков А.А. и соавт. Обоснование показаний и объёма резекции при хирургическом уменьшении лёгкого у больных диффузной эмфиземой // ИТОГИ «Результаты научных исследований по программной тематике», РНЦХ РАМН, 2005, стр. 4856.

29. Путов Н.В., Хлопотова Г.П. Эмфизема легких. Руководство по пульмонологии. Л.: Медицина, 1984. -С.433-437.

30. Соболев В.И. Основы рентгенокимографии легочного дыхания. Л.: Изд. ВММА, 1948.- 207 с.

31. Углов Ф.Г., Джафаров Ч.М. Внешнее дыхание у больных хронической пневмонией. Грудная хирургия, 1974, №3, с.74.-77.

32. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов.- СПб.-Медицинское информационной агентство, 1995. — 336 с.

33. Черный C.M. Экспираторное закрытие дыхательных путей как причина артериальной гипоксемии после хирургических вмешательств. 14.00.37. Дисс.канд.мед.наук. JL- 1982, 207 с.

34. Abbott OA, Hopkins WA, Van Fleit W, Robinson JS. A new approach to pulmonary emphysema. Thorax 1953;8:116-32.

35. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Crit Care Med 1995; 152:S77-S121.

36. Arora NS, Rochester DF. Effect of body weight and muscularity on human diaphragm muscle mass, thickness, and area. J Appl Physiol 1982;52:64-70.

37. Argenziano M., Moazami N., Thomashow В., et al. Extended Indications for Lung Volume Reduction Surgery in Advanced Emphysema. Ann. Thorac. Surg. 1996;62:1588-1597.

38. Brantigan ОС, Mueller E, Kress MB. A surgical approach to pulmonary emphysema. Am Rev Respir Dis 1959;80:194-202.

39. Bingisser R., Zollinger A., Hauser M., et al. Bilateral volume reduction surgery for diffuse pulmonary emphysema by video-assisted thoracoscopy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996, 112,875-882.

40. Bellemare F., Cordeau M.-P., Couture J., et al. Effects of Emphysema and Lung Volume Reduction Surgery on Transdiaphragmatic Pressure and Diaphragm Length. Chest, June 1, 2002; 121(6): 1898 1910.

41. Becker M.D., Berkmen Y.M., Austin J.H., et al. Lung volumes before and after lung volume reduction surgery Quantitative CT analysis.// Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1998.- Vol.157.-P. 1593-1599.

42. Benditt J.O., Wood D.E., McCool F.D., et al. Changes in breathing and ventilatory muscle recruitment patterns induced lung volume reduction surgery// Am. J. Respir. Crit. Care. Med.-1997 -Vol. 155.-P. 279-284.

43. Cassart M., Pettiaux N., Gevenois P.A., et al. Effect of chronic hyperinflation on diaphragm length and surface area. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:504-508.

44. Cassart M., Hamacher J., Verbandt Y., et al. Effects of lung volume reduction surgery for emphysema on diaphragm dimensions and configuration. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1171-1175

45. Cassina P.C., Teschler H., Konietzko N., et al. Two-year results after lung volume reduction surgery in alpha 1-antitrypsin deficiency versus smoker's emphysema. Eur Respir J. 1998;12:1028-1032

46. Capderou A., Aurengo A., Derenne J-P., et al. Pulmonary blood flow distribution in stage 1 chronic obstructive pulmonary disease. //Am. J. Respir. Crit. Care. Med.-1999.- Vol. 162,№ 6,- P. 2073-2078.

47. Celli B.R., Cote C.G., Marin J.M., et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005-1012.

48. Ciccone A.M., Meyers B.F., Guthrie T.J., et al. Long-term outcome of bilateral lung volume reduction in 250 consecutive patients with emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:513-25.

49. Cooper J.D. Lung transplantation: A new era. // Ann. Thorac. Surg.- 1987.-V.44, №5.- p.447-448.

50. Cooper JD. Technique to reduce air leaks after resection of emphysematous lung. Ann Thorac Surg 1994; 57: 1038-1039.

51. Cooper J.D. The History of Surgical Procedures for Emphysema. Ann Thorac Surg 1997;63:312-319

52. Criner G.J., Cordova F.C., Furukawa S., et al. Prospective randomized trial comparing bilateral lung volume reduction surgery to pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:2018-2027.

53. Crenshaw G.L., Rowles D.F. Surgical management of pulmonary emphysema. J. Thorac. Surg. 1952;24:398^U0.

54. Dail D.H., Hammer S.P. Pulmonary patology 2nd ed. - New York -Budapest: Springer-Verlag, 1993.-P. 110-114

55. Daniel T.M., Chan B.K., Bhaskar V., et al. Lung volume reduction surgery. Case selection, operative technique, and clinical results. Ann. Surg. 1996, 223,526-533.

56. Deslauriers J. History of surgeiy for emphysema. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1996, 8,43-51.

57. Decramer M. Respiratory muscles in COPD: regulation of trophycal status.//Vehr. K. Acad. Geneeskd. Belg.- 2001,- Vol.63,№6.- P. 577-602

58. Ferlinz R. Die chronischeobstuktive Bronchopneumopaie in der arstlischen praxis // Internist.-1985.-V.26, #4.- S.213-220.

59. Fitzgerald M.X., Keelan P.J., Cugell D.W., Gaensler E.A. Long-term results of surgery for bullous emphysema // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1974. -Vol. 68. — P.566-568.

60. Gorman R. В., McKenzie D. K., Butler J. E., et al. Diaphragm Length and Neural Drive after Lung Volume Reduction Surgery // Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2005; -Vol.172 -P.1259 - 1266.

61. Goldstein R.S., Todd T.R.J., Guyatt G., et al. Influence of lung volume reduction surgery on health related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003;58:405^110.

62. Guyatt G.H., Sullivan M.J., Thompson P.J., et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 1985;132:919-923.

63. Gray-Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, et al. Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:961-6.

64. Gelb A.F., McKenna R.J., Brenner M., et al. Lung function after, bilateral lower lobe lung volume reduction surgery for alpha 1-antitrypsin emphysema. Eur Respir J. 1999;14:928-933

65. Heard B.E. Patology of pulmonary emphysema. Methods of study // Amer.Rev.resp. Dis. 1960. V.82.-P.792-799.

66. Hutchinson D.C.S. Proteinase inhibitor deficiency // Resp. med. 2nd ed. -W.B. Saunders Company LTD, 1995. - 37.2. - 8 p.

67. Hayashi J. Uber totlichen Pneumothorax durch Infarkt und Emphysema // Frankf. Ztschr. Path. 1915. -Bd.16. №1. - S.l-36.

68. Hazelrigg S, Boley T, Henkle J, et al. Thoracoscopic laser bullectomy: a prospective study with three-month results. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 319±327.

69. Harris W.H., Chillingworth F.P. The experimental production in dogs of emphysema with associated asthmatic syndrome by means of an intratracheal ball valve. J Exp Med 1919; 30: 75-85.

70. Irwin R. S., Madison J. M. Systemic Corticosteroids for Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease // N Engl. J Med , -2003. -Vol.348 -P.2679-2681.

71. Ingenito E. P., Loring S. H., Moy, M. L., et al. Comparison of physiological and radiological screening for lung volume reduction surgery. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. -2001.- Vol.163.-P. 1068-1073.

72. Jones P.W., Quirk F.H., Baverstock C.M., et al. A self-completed measure of health status for chronic airflow limitation: the St. George's respiratory questionnaire. Am Rev Respir Dis -1992. -145, P. 1321-1327

73. Kaplan R. M., Ries A. L., Reilly J., et al. Measurement of Health-Related Quality of Life in the National Emphysema Treatment Trial. Chest, September 1, 2004; 126(3): 781 789.

74. Klepetko W. Surgical aspects and techniques of lung volume reduction surgery for severe emphysema. Eur Respir J 1999; 13: 919±925.

75. Kapelanski D.P., Anderson M.B., Kriett J.M., et al. Volume reduction of the native lung after single-lung transplantation for emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 898±899.

76. Kroshus T.J., Bolman R.M. III, Kshettry V.R. Unilateral volume reduction after single-lung transplantation for emphysema. Ann Thorac Surg 1996; 62: 363±368.

77. Laros C.D., Kuyper C.M. The pathogenesis of pulmonary emphysema // Resp. 1976. — V.33 — P.325-348.

78. Leyenson V., Furukawa S., Kuzma A.M., et al. Correlation of changes in quality of life after lung volume reduction surgery with changes in lung function, exercise, and gas exchange. Chest 2000;118:728-735.

79. Laghi F., Jubran A., Topeli A., et al. Effect of lung volume reduction surgery on neuromechanical coupling of the diaphragm. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 475-483

80. Laurell C.B., Erickson S. The electrophoretic arglobulin pattern of serum in ai-antitrypsin deficiency. Scan J Clin Lab Invest 1963; 15: 132-40.

81. Liopyris P, Triantafillou AN, Sundt TM III, et al. Coronary artery bypass grafting after bilateral lung volume reduction operation. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1790±1792.

82. Martinez F., Monies de Oca M., Whyte R., et al. Lung volume reduction improves dyspnea, dynamic hyperinflation and respiratory muscle function // Am. J. Respir. Crit. Care. Med .-1997.- Vol.155.- P. 1984-1990.

83. Mason R.J., Murray J.F., Broaddus V.C., et al. Textbook of Respiratory Medicine. Fourth Edition, Elsevier inc., USA, 2005; 1: 1117.

84. McKenna RJ. Jr, Brenner M., Gelb A.F., et al. A randomized, prospective trial of stapled lung reduction versus laser bullectomy for diffuse emphysema. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1996,111,310-322.

85. McKenna RJ. Jr, Brenner M., Fischel R.J., et al. Should lung volume reduction surgery be unilateral or bilateral? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996, 112,1331-1339.

86. Mercer R., Crapo J.D. Structural changes in elastic fibers after pancreatic elastase administration in hamsters. J Appl Physiol 1992; 72: 1473-9.

87. Miller W.S. A study of the human pleura pulmonalis: Its relation to the blebs and bullae of emphysema // Am. J. Roentgenol. 1926. V.15. - №5. - P.399-407.

88. Miller J.I. Jr, Lee R.B., Mansour K.A. Lung volume reduction surgery: lessons learned. Ann. Thorac. Surg. 1996, 61,1464-1469.

89. Miller R., Muller Т., Vedal S. Limitations of CT in the assessment of emphysema.// Am. Rev. Respir. Dis.- 1989.- Vol.139.- P.980 -983.

90. Mineo T.C., Ambrogi V., Pompeo E., et al. Body weight and nutritional changes after reduction pneumoplasty in severe emphysema: a randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:660-667.

91. Mineo T.C., Ambrogi V., Pompeo E., et al. Impact of lung volume reduction surgery versus rehabilitation on quality of life. Eur Respir J 2004; 23:275-280.

92. Murao M. Chronic pulmonary emphysema // Jap.J.Med. 1980.-v.19 #l.-p.55-60.

93. Naunheim, K. S. Wood D. E., Krasna M. J., et al. Predictors of operative mortality and cardiopulmonary morbidity in the National Emphysema Treatment Trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2006; 131(1): 43-53.

94. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume reduction surgeiy with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348:2059-73

95. O'Donnell D.E., Webb K.A., Bertley J.C., et al. Mechanisms of relief of exertional breathlessness following unilateral bullectomy and lung volume reduction surgery in emphysema. Chest 1996; 110: 18-27

96. Pride N.B., Macklem P.T. Lung mechanics in disease. Handbook of Physiology Sec.3. The respiratory system. Ed. A.P. Fishman.- Bethesda, USA.- 1986. P.659-692.

97. Reid L. The pathology of emphysema. London: Lloyd-Luke. 1967.

98. Ramsey S. D., Sullivan S. D., Kaplan R. M., et al. Economic analysis of lung volume reduction surgery as part of the national emphysema treatment trial. Ann. Thorac. Surg., March 1, 2001; 71(3): 995 1002.

99. Sciurba F., Criner G. J., Lee S. M., et al. Six-Minute Walk Distance in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Reproducibility and Effect of Walking Course Layout and Length. Am. J. Respir. Crit. Care Med., June 1, 2003; 167(11): 1522 1527.

100. Snider G.L., Kleineman J., Thurlbeck W.M., et al. The definition of emphysema//Am. Rev. Respir. Dis. 1985. - V. 132 - №1. - P. 182-185.

101. Salzman, S. H. Can CT measurement of emphysema severity aid patient selection for lung volume reduction surgery? // Chest. -2000. Vol.118.-P. 1231-1232.

102. Sciurba F.C., Rogers R.M., Keenan R.J., et al. Improvement in pulmonary function and elastic recoil after lung-reduction surgery for diffuse emphysema. //N .Engl J. Med. -1996. Vol. 334.-P. 1095-1099.

103. The National Emphysema Treatment Trial Research Group. Rationale and Design of the National Emphysema Treatment Trial. A prospective Randomized Trial of Lung Volume Reduction Surgery. Chest. 1999;116:1750-1761.

104. Thurlbeck W.M. Chronic bronchitis and emphysema // Med.Clin.North.Amer.- 1973.- V.57.- №3,- P.651-668.

105. Thurnheer R., Bingisser R., Stammberger U. et al. Effect of lung volume reduction surgery on pulmonary hemodynamics in severe pulmonary emphysema. Eur J Cardiothorac Surg 1998;13:253-258.

106. Theegarten D., Mogilevski G., Anhem O. et al. The role of Chlamydia in the pathogenesis of pulmonary emphysema. Virchows Arch 2000; 437: 190-3.

107. Tutic M., Bloch К. E., Lardinois D., et al. Long-term results after lung volume reduction surgery in patients with {alpha} 1-antitrypsin deficiency. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., September 1, 2004; 128(3): 408 413.

108. Todd T.R.J., PeiTon J., Winton T.L., et al. Simultaneous single-lung transplantation and lung volume reduction. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1468±1470.

109. Jones P.W., Quirk F.H., Baveystock C.M., et al. A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation: The St George's respiratory disease questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992;145:1321-1327.

110. Schmid RA, Stammberger U, Hillinger S, et al. Lung volume reduction surgery combined with cardiac interventions. Eur J Cardiothorac Surg. 1998;13:253-258.

111. Vesselle H. Functional imaging before pulmonary resection. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2001.- Vol. 13,№2. P. 26-36.

112. Vlanovich G., Russel M.L., Mercer R.R., et al. Cellular and Connective Tissue Changes in Alveolar Septal Walls in Emphysema. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160 (6): 2086-92.

113. Wakabayashi A., Brenner M., Kayaleh R.A., et al. Thoracoscopic carbon dioxide laser treatment of bullous emphysema. Lancet, 1991, 337,881-883.

114. Ware, JE, Jr, Sherbourne, CD (1992) The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). Med Care 30,473-482

115. Weder, W., R. Thurnheer, U. Stammberger, M. Biirge, E. W. Russi, and К. E. Bloch. 1997. Radiological emphysema morphology is associated with outcome after surgical lung volume reduction. Ann. Thorac. Surg. 64: 313320

116. Wedzicha J.A., Bestall J.C., Garrod R., et al. Randomized controlled trial of pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC dyspnoea scale. Eur Respir J. 1998, 12, 363369

117. Wisser W, Tschernko E, Wanke T, et al. Functional improvements in ventilatory mechanics after lung volume reduction surgery for homogeneous emphysema. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 525-530.

118. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., et al. SF-36 Health Survery. Manual and Interpretation Guide. Lincoln, RI: Quality Metric Incorporated, 1993.

119. Yusen R.D., Lefrak S.S., Gierada D.S., et al. A prospective evaluation of lung volume reduction surgery in 200 consecutive patients. Chest 2003; 123:10261037.

120. Zenati M., Keenan RJ., Sciurba F.C., et al. Role of lung reduction in lung transplant candidates with pulmonary emphysema. Ann Thorac Surg 1996; 62: 994±999.