Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Хроническая HBV-инфекция у лиц, злоупотребляющих алкоголем (особенности диагностики начальной и последующих стадий болезни)

На правах рукописи

МАКАРОВ Виктор Константинович

ХРОНИЧЕСКАЯ Ж^ИНФЕКЦИЯ УЛИЦ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ АЛКОГОЛЕМ (особенности диагностики начальной и последующих стадий болезни)

14.00.10 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Санкт- Петербург — 2004

Работа выполнена в Тверской ордена Дружбы народов государственной

медицинской академии

Научный консультант-

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор ДУНАЕВСКИЙ Олег Арсеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

РАХМАНОВА Аза Гасановна

доктор медицинских наук профессор СОЛОГУБ Тамара Васильевна

доктор медицинских наук профессор ЗУБИК Терентий Михайлович

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет (Москва)

Защита состоится "_" декабря 2004 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.01 при Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан "_" октября 2004 года.

УЧЁНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор

ЛЯШЕНКО Юрий Иванович

ZOOS-t 4W1T

Актуальность проблемы. В последние голы докатано, что причиной хронических заболеваний печеим в болмппнеше случаен япляю1ся пируем гепатитов В и С (Рахманова Л.Г. и соавт., 1999, Лазебннк Л.В. и сопмт., 2003).

ВирусныИ гепатит В является одной из самых распространенных инфекций человека. В настоящее время отмечается увеличение количества больных вирусным гепатитом В (Лучшее В.И. п соавт., 2001, Рахманова Л.Г. и соавт., 2001) и прогнозируется дальнейший рост заболеваемости (Лобзин Ю.В. и соавт., 2003).

С учетом того, что значительная часть населения земного шара нмесг серологические доказательства перенесённой в прошлом HBV-инфекцпи, а 350 млн. людей являются хроническими носителями вируса гепатита В (Сологуб Т.В. и соавт., 2002, Maddrey W.C., 2000) представляется актуальным изучение вопросов патогенеза, ранней диагностики, дифференциальной диагностики, связанных с иосительством HBsAg.

В настоящее время установлено, что основными источниками HBV-инфекции являются так называемые «бессимптомные носители» HBsAg (HBV-инфекции). В России таких носителей насчитывается не менее 5 млн. человек (Шахгильдян И В. и соавт., 2003).

Известно, что больные алкоголизмом чаще инфицированы вирусом гепатита В, чем здоровые лица (Дунаевский O.A., 2000). Носительство HBsAg у них встречается в 2-5 раз чаше, чем в популяции (Хазанов А.И., 1996). Сочетание носительства HBsAg и злоупотребления алкоголем способствуют более быстрому развитию цирроза печени и острой печёночной недостаточности (Зубик Т.М. и соавт., 1991).

Нередко показатели обычных биохимических тестов у носителей HBsAg с сопутствующим алкоголизмом оказываются в пределах нормы. Это побуждает к поиску альтернативных лабораторных методов для ранней диш пост икн поражения печени. Одним in таких методов може! быть использование показателей сыпорогочных лпппдоп, так как известно, что печень состоит из 300 млрд юпатоцитов, имеет 33 м~ поверхности клеючнмл мембран, коюрые преимущественно cociohi in фосфолипидов (Э.Кунци соавт., 1994).

В связи с тем, что не исключается возможность участия алкоголя в формировании самостоятельного поражения печени (Масевпч Ц Г и соавт., 2002), актуальным представляется изучение липидных показателей при комбинированных вирусно-алкогольных заболеваниях печени Сообщений об использовании для диагностики ранней и других стадий HBV-инфекции показателей липидов но результатам изучения легальною липидного спекipa сыворо1ки крови в литературе обнаружшь не удалось

Таким образом, несмотря на успехи в пгученин причинно-следственных связей в формировании хронических заболеваний печени, многое остается неясным, в частности, характер адаптационных реакций у носителей HBsAg с сопутствующим алкоголизмом, значимость комбинированною

влияния двух факторов (HBV-инфекции *

ВЯЫМОТЕЯА 1

¡TZ&iQ.|

печени, клинико-лабораторная оценка этого влияния, состояние липидного спектра крови у больных хроническим гепатитом Вив стадии цирроза печени.

Цель исследования

Цель — определение особенностей клиники и липидного спектра сыворотки крови у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, то есть лиц с начальной, доклинической стадией комбинированного воздействия HBV-инфекции и алкоголя. Сравнение полученных результатов с идентичными показателями у больных в стадиях хронического вирусного гепатита В и цирроза печени. Разработка новых подходов к диагностике стадий хронического гепатита и цирроза печени.

Задачи.

1. Выявить влияние HBV-инфекции на клиническую картину и липидный спектр сыворотки крови у носителей HBsAg, больных алкоголизмом по сравнению с больными алкоголизмом без маркеров вирусных гепатитов.

2. Определить влияние злоупотребления алкоголем на клинику и липидный спектр у носителей HBsAg, больных алкоголизмом по сравнению с нормоэргическим типом HBV-инфекции у больных острым вирусным гепатитом В.

3. Выявить степень сходства клинических данных и липидного спектра сыворотки крови у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и больных хроническим вирусным гепатитом В.

4. Определить степень сходства клинической характеристики и результатов исследования липидного спектра сыворотки крови у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и больных хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявших алкоголем.

5. Выявить различия клинических проявлений и липидного спектра сыворотки крови у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и больных вирусным гепатитом В в стадии цирроза печени.

6. Разработать на основе липидных показателей подходы для осуществления диагностики стаций HBV-инфекции.

7. Выявить особенности метаболизма липидов, иммунорезистентности, а также гистологических показателей при сочетанном вирусно-алкогольном поражении печени по сравнению с изолированным вирусным поражением печени.

Научная новизна

1. Впервые выявлено, что для диагностики стадий вирусного

гепатита В можно применить показатели липидного спектра

, сыворотки крови;

2. Обнаружено, что значения коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ

(отражает состояние биомембран) значительно различаются у больных алкоголизмом, носителей HBsAg, больных

алкоголизмом, пациентов с острым, хроническим вирусным гепатитом В и больных в цирротической стадии болезни;

3. Показано, что исследование липидов можег быть использовано в качестве дополнительного теста для определения вирусного, алкогольного или комбинированного вирусно-алкогольного поражения печени;

4. Выяснено, что для лиц, злоупотребляющих алкоголем характерен уровень общих липидов 8,5 г/л и выше;

5. Установлено, что у носителей HBsAg, больных алкоголизмом отсутствует нормоэргическая (типовая) иммунная реакция, то есть имеет место вторичное комбинированное иммунодефицитное состояние.

Новизна работы подтверждена 12 патентами на изобретения, номера и названия которых представлены в разделе «практические рекомендации».

Практическая значимость

1. Данные об особенностях комбинированного воздействия на организм человека HBV-инфекции и длительного употребления

• больших доз алкоголя необходимы для расширения понимания патогенеза хронического вирусного гепатита В и вирусного гепатита В в цирротической стадии.

2. Установлено значение показателей липидного спектра сыворотки крови в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний печени, вызванных HBV-инфекцией и алкоголем.

3. Определены особенности изменений показателей липидного спектра крови в сопоставлении с гистологической структурой печени при комбинированном воздействии HBV-инфекции и алкоголя.

4. Данные о состоянии липидного спектра сыворотки крови целесообразно учитывать при диагностике поражения печени у носителей HBsAg больных алкоголизмом, диагностики хронического вирусного гепатита у больных алкоголизмом, выявления людей, устойчивых к развитию хронических гепатитов и циррозов печени.

5. Разработаны способы диагностики изолированных вирусных, алкогольных и вирусно-алкогольных поражений печени, способ диагностики типов вторичных комбинированных иммунодефицитных состояний, устройства для определения показателей иммунореактивности.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований внедрены в практику диагностики хронических заболеваний печени в Тверских городских больницах № 1 и 2. Основные фрагменты разработанных в диссертации теоретических

положений используются в Межфакультетской ЦНИЛ ТГМА. Материалы работы и основные её положения используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах инфекционных болезней, общей и бионеорганической химии Тверской государственной медицинской академии. На основе материалов диссертации были разработаны устройства для прогнозирования времени нормализации активности аминотрансфераз у больных острым вирусным гепатитом. Получена золотая медаль IV Московского международного салона инноваций и инвестиций (2004 г.).

Апробация и публикации

Материалы диссертационной работы обсуждались на проблемной комиссии ТГМА (2001, 2002, 2003)л Фрагменты работы доложены на заседании Тверского городского общества терапевтов (2002), совместном городском заседании научных обществ инфекционистов, эпидемиологов, иммунологов и микробиологов (2003). Основные положения работы и результаты исследования представлены в виде тезисов симпозиума «Особенности липидного обмена в условиях Сибири и Дальнего востока с учётом бытовых и пищевых факторов», г. Чита, 1987; научной конференции «Учёные института практическому здравоохранению», Тверь, 1992; V Российском Съезде врачей инфекционистов, Москва, 1998; научно-практической конференции «Вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний в Тверской области», Тверь, 1999; научной конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней, Москва, 1999; научно-практической конференции «Эколого-медицинские аспекты здоровья и среды обитания населения Тверской обл. и г. Твери, Тверь, 1999; V Российско-Итальянской научной конференции «Инфекционные болезни», С.-Пб, 2000; Научной конференции «Клинические перспективы в инфектологии, С.-Пб, 2001; VI Российском съезде врачей-инфекционистов (2003),

По материалам диссертации опубликовано 49 работ, в том числе две монографии, из них в центральной печати 25. Получено 12 патентов на изобретения.

Объём и структура диссертации . Диссертация изложена на 214 страницах машинописи, включает введение, обзор литературы, описания материалов и методов, изложения собственных материалов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Обзор литературы составлен на основании анализа 173 отечественных и 82 иностранных источников. Таблиц в диссертации 48, рисунков 25.

Положения, выносимые на защиту исследование липидного спектра сыворотки крови является высокоинформативным методом и может быть использовано в качестве дополнительного теста для диагностики

«доклинической» стадии развития хронического вирусного гепатита В у больных алкоголизмом;

комбинированное воздействие двух факторов HBV-инфекции и алкоголя вызывает более существенные сдвиги в метаболизме липидов, иммунореактивности, чем изолированное влияние HBV-инфекции.

алкоголь выступает в роли ко-фактора в формировании ХВГ В, способствуя нарушению метаболизма липидов и оказывая иммуносупрессивное воздействие;

у носителей HBsAg, больных алкоголизмом отсутствует нормоэргическая реакция, развивается вторичное комбинированное иммунодефицитное состояние, так как объединяются два процесса — индуцированный HBV-инфекцией дефицит Т-звена иммунитета и вызванный сочетанным воздействием НВ^ инфекции и алкоголем дефицит В-звена.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в клинике инфекционных болезней городской больницы № 1 г Твери (главный врач М.Е.Мирошкина) и ЦНИИ гастроэнтерологии г. Москвы (директор д.м.н., проф. Л.Б.Лазебник). Исследование липидного спектра сыворотки крови и иммуноглобулинов проводились в ЦНИЛ ТГМА (зав. д.м.н., проф. Н.Н.Слюсарь). Диагностика характера поражения печени с помощью чрезкожной слепой пункционной биопсии и последующего гистологического исследования материала производилась в ЦНИИ гастроэнтерологии г. Москвы (зав. лабораторией патоморфологии, д.м.н. С.Г.Хомерики).

Всего было обследовано 900 человек. Клиническое обследование с использованием обычных лабораторных тестов было проведено у 100 носителей HBsAg больных алкоголизмом, 200 больных алкоголизмом, 300 больных острым вирусным гепатитом В, 100 больных хроническим вирусным гепатитом В, 100 больных хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявших алкоголем, 50 пациентов хроническим гепатитом В в стадии цирроза печени и 50 здоровых лиц.

Исследование липидного спектра сыворотки крови у 50 здоровых лиц, 50 больных алкоголизмом, 30 носителей HBsAg больных алкоголизмом, 30 больных острым вирусным гепатитом В, 30 больных хроническим вирусным гепатитом В, 40 больных хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявших алкоголем, 20 пациентов с циррозом печени при хроническом вирусном гепатите В. Всего 250 человек.

Ориентировочную деструкцию мембран определяли на основе разработанного нами коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ. Данный коэффициент является производным двух показателей: коэффициента СМ/ФХ, который показывает уменьшение липидной «жидкостности» мембран, то есть увеличение её проницаемости (Гурин В.Н., 1986) и коэффициента ФХ/ЛФХ, указывающего на снижение активности эндогенных фосфолипаз (Кучаренко Н.Е. и соавт., 1985). Таким образом,

мы объединяли результаты двух биохимических процессов, направленных на разрушение печёночных клеток.

Определение иммунограммы проводилось в лаборатории клинической иммунологии ВНИЦ по Охране здоровья матери и ребёнка г. Москвы, а также с помощью разработанных нами устройств (авторское свидетельство на полезную модель РФ № 16899, патент № 2190356 RU).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведённого исследования показано, что алкоголь в количестве 60 граммов 100% этанола (150 мл водки) не вызывал отрицательных изменений в липидном спектре сыворотки крови. Напротив, оказывал некоторый положительный эффект, понижая содержание общих липидов. Полученные данные согласуются с мнением П.Огурцова (1998), согласно которому безопасной дозой алкоголя является 20-60 г/сутки условного 100% чистого этанола для мужчин и 1040 г/сутки — для женщин.

Сравнение клинических данных показало, что характерными для носителей HB^Ag, больных алкоголизмом можно считать увеличение правой доли печени, что является результатом HBV-инфекции. Под влиянием же алкоголя наблюдается преимущественное увеличение левой доли печени. Преимущественное увеличение левой доли может быть связано с тем, что она тесно примыкает к перивенулярной области, то есть зоне с наименьшим содержанием кислорода (Lieber C.S., 1980).

Выявлено, что уровень общих липидов достоверно не различался в обеих группах. Изменения относительного содержания фосфолипидов в сыворотке крови у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и пациентов с алкоголизмом носило разнонаправленный характер. Так, если у носителей HBsAg, больных алкоголизмом наблюдались значительно более высокие значения ФЛ, то у больных алкоголизмом, напротив - более низкие по сравнению со здоровыми лицами.

При изучении абсолютного содержания фракций общих липидов обнаружено, что у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, уровень ФЛ и СХ был выше, а ЭХ - ниже по сравнению с соответствующими показателями у больных алкоголизмом контрольной группы.

Сопоставление данных фосфолипидного спектра крови позволило обнаружить, что у носителей HBsAg, больных алкоголизмом по сравнению с больными алкоголизмом, наблюдалось достоверно более высокое содержание ЛФС, ФХ, ФЭ и более низкое ЛФХ и ЛФЭ.

Коэффициент ФХ/ЛФХ, отражающий степень снижения активности эндогенных фосфолипаз, был выше у носителей HBsAg, больных алкоголизмом в 5 раз по сравнению со сравниваемой группой больных алкоголизмом. Однако у последних наблюдались более высокие значения коэффициента СМ/ФХ, который показывал, что увеличения липидной «жидкостности», а, следовательно, и проницаемости мембран у больных алкоголизмом не наблюдалось. Более того, показатели коэффициента

СМ/ФХ у больных алкоголизмом были почти в 2 раза выше, чем у носителей HBsAg, больных алкоголизмом.

Применение коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ чётко показало различия между группами, так как консолидировало два разных направления поражения мембран гепатоцитов. В результате значение коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ у носителей HBsAg, больных алкоголизмом было больше почти в 8 раз по сравнению с группой больных алкоголизмом.

Следовательно, можно предположить, что ведущим в механизме поражения печени у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, является не столько уменьшение жидкостности мембран, сколько их деструкция.

Таким образом, значительное возрастание соотношений ФХ/ЛФХ и ФЭ/ЛФЭ в сторону диацильных форм у носителей HBsAg, больных алкоголизмом по сравнению с больными алкоголизмом свидетельствует о существенном снижении у них, вероятно, под действием HBV- инфекции, активности эндогенных фосфолипаз, что приводит к накоплению на биологических мембранах ЛФХ и ЛФЭ, их деструкции, расслоению мембранного геля на несколько фаз, изменению температуры перехода и, как результат, к повышению проницаемости для различных экзогенных агентов, например, вирусов.

Поскольку уменьшение соотношения СМ/ФХ показывает увеличение «текучести», а значит и проницаемости мембран, логично было бы ожидать адекватного повышения активности ферментов АЛТ и ACT в связи с облегчённым выходом их из гепатоцитов при сочетанном вирусно-алкогольном воздействии по сравнению с изолированным алкогольным.

Показатели активности АЛТ и ACT, как известные биохимические маркёры, отражающие состояние проницаемости мембран гепатоцитов, у больных алкоголизмом были близки к норме. Однако активность ACT была достоверно выше. Коэффициент де Ритиса (отношение ACT к АЛТ) у больных алкоголизмом оказалось в 2 раза выше, чем у здоровых лиц.

Ожидаемое повышение активности аминотрансфераз подтверждено только в отношении ACT. Активность ферментов АЛТ, ACT и коэффициента де Ритиса у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и контрольной группы больных алкоголизмом были различными.

Так, средние значения активности ACT у носителей HBsAg, больных алкоголизмом были почти в 2 раза выше, чем у лиц контрольной группы больных алкоголизмом. Коэффициент де Ритиса имел в 2 раза более высокие значения у носителей HBsAg, больных алкоголизмом. То есть при сочетании воздействия HBV-инфекции и алкоголя наблюдается повышенная проницаемость мембран и практически в 2 раза более высокая активность фермента ACT. Показатели активности АЛТ в обеих группах больных алкоголизмом оказались очень близки друг к другу.

Количество лейкоцитов, содержание палочкоядерных,

сегментоядерных нейтрофилов в крови, СОЭ у носителей HBsAg, больных алкоголизмом было больше, чем у обычных больных алкоголизмом и соответствовало норме, а относительное содержание эозинофилов и лимфоцитов было существенно меньше, чем у больных

алкоголизмом.

Как известно, состояние антителообразования оценивается с учетом уровня иммуноглобулинов сыворотки крови. Результаты обследования больных алкоголизмом показали, что показатели иммуноглобулинов М и G достоверно не различались у здоровых лиц и больных алкоголизмом, то есть были близкими.

Содержание иммуноглобулинов G и А было выше, a IgM - ниже в сыворотке крови у носителей HBsAg, больных алкоголизмом по сравнению с больными алкоголизмом контрольной группы.

То есть основное различие между группами больных алкоголизмом заключалось в том, что при изолированном воздействии алкоголя наблюдался нормальный или повышенный уровень IgM, а при сочетанием воздействии HBV-инфекции и алкоголя на начальном этапе (у носителей НВ&^, больных алкоголизмом) - нормальный или сниженный.

Носители НВА больные алкоголизмом отличались по показателям от больных алкоголизмом более высоким уровнем СБ,, СО4-клеток, значениям иммунорегуляторного индекса СБ4/ СБ8.

Для большей объективности при сравнении клинико-лабораторных признаков был разработан коэффициент сходства: отношение достоверно неразличимых по частоте выявления признаков к их общему количеству. При полном сходстве коэффициент равен 1. Этот коэффициент по лабораторным признакам между больными алкоголизмом и носителями НВ&^, больными алкоголизмом оказался очень низким и составил 0,21, а .по показателям липидного спектра — 0,22. То есть, больные алкоголизмом и носители НВ&^, больные алкоголизмом по клиническим признакам и липидному спектру сыворотки крови значительно отличались друг от друга.

Сравнение клинических данных у больных ОВГ В и носителей НВ^, больных алкоголизмом показало, что правая доля печени была увеличена приблизительно в равной степени. Для больных ОВГ В характерным оказалось преимущественное увеличение правой доли, а для носителей НВ,^, больных алкоголизмом — левой. Однако у больных ОВГ В печень по консистенции была мягкая, а у носителей НВ^, больных алкоголизмом—повышенной плотности.

Показатели уровня общих липидов у носителей НВ^, больных алкоголизмом были почти в 3 раза выше (990,3+21,0 мг%) по сравнению с больными ОВГ В (336,0 ± 18,6 мг%).

Изучение липидного спектра показало, что у носителей НВ^, больных алкоголизмом наблюдалось более низкое относительное содержание свободного холестерина и более высокое эфиров холестерина (Р<0,01) по сравнению с аналогичными показателями у больных ОВГ В. Между уровнем остальных фракций общих липидов у носителей НВ^, больных алкоголизмом и больных ОВГ В достоверных различий не выявлено.

Сравнение абсолютных значений обнаружило более высокое

содержание в сыворотке крови всех фракций общих липидов у носителей НВзА^, больных алкоголизмом по сравнению с больными ОВГ В.

Фосфолипидный спектр сыворотки крови у носителей НВ&^, больных алкоголизмом отличался от изменений характерных для нормальной адаптационной реакции организма у больных ОВГ В более низкими показателями относительного содержания ЛФХ, ЛФЭ, СМ и ФХ. В показателях ЛФС и ФЭ в группах носителей НВзА^, больных алкоголизмом и больных ОВГ В достоверных различий не обнаружено.

Абсолютные значения фракций ЛФС, СМ, ФХ и ФЭ у носителей НВ&^, больных алкоголизмом более, чем в 2 раза превышали показатели аналогичных фракций у больных ОВГ В, вероятно, за счёт значительно более высокого уровня общих фосфолипидов.

Показатели соотношений ФХ/ЛФХ, ФЭ/ЛФЭ и особенно коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ (почти в 2 раза) оказались более высокими у носителей НВз^, больных алкоголизмом по сравнению с больными ОВГ В.

Таким образом изменение соотношений ФХ/ЛФХ, ФЭ/ЛФЭ, СМ/ФХ и особенно коэффициент ФХ2/СМ х ЛФХ показывают, что проницаемость и деструкция мембран гепатоцитов более выражена у носителей НВз^, больных алкоголизмом, чем у больных острым вирусным гепатитом В.

Активность АЛТ у пациентов с ОВГ В оказалась значительно более выражена, чем у носителей НВ&^, больных алкоголизмом. Коэффициент де Ритиса, напротив — более чем в 30 раз был выше у носителей НВзА^, больных алкоголизмом. То есть, выявлены разнонаправленные сдвиги в отношении проницаемости мембран (по коэффициенту СМ/ФХ) и значениям активности АЛТ у носителей HBsAg, больных алкоголизмом.

Изменения лейкоцитарной формулы, как наиболее простого теста для оценки иммунорезистентности организма, у больных ОВГ В по сравнению с нормой характеризовались лейкопенией, лимфо-моноцитозом и замедленным СОЭ. По сравнению с пациентами ОВГ В у носителей HBsAg, больных алкоголизмом наблюдались более высокий уровень лейкоцитов, палочко-, сегментоядерных нейтрофилов и СОЭ. Примечательно, что средние значения моноцитов были почти в 2 раза ниже, чем у больных острым вирусным гепатитом В.

Средние значения иммуноглобулина М (антивирусные антитела) были в 2 раза и более ниже, а иммуноглобулина А в 2 раза выше у носителей HBsAg больных алкоголизмом по сравнению с больными ОВГ В.

У носителей HBsAg, больных алкоголизмом уровень СБ3, СБ41 -клеток, иммунорегуляторного индекса CD4/CDg был выше по сравнению с больными ОВГ В, а содержание CDI9 -клеток было в 2 раза ниже. То есть у носителей HBsAg, больных алкоголизмом отсутствовала нормоэргическая (типовая) иммунная реакция, имела место недостаточность по Т- и В-системам иммунитета или иначе вторичное комбинированное иммунодефицитное состояние, которое, вероятно, и явилось причиной сохранения HBsAg. Полученные нами результаты практически полностью соответствуют данным Ю.В. Лобзина и соавт. (1999).

г»

Коэффициент сходства по лабораторным признакам между больными острым вирусным гепатитом В и носителями НВз^, больными алкоголизмом оказался очень низким и составил 0,15, а по показателям липидного спектра — 0,18 что позволяет заключить, что данные группы обследованных кардинально отличаются друг от друга.

При клиническом обследовании у больных ХВГ В практически в равной степени увеличены как правая, так и левая доли печени. Достаточно часто встречались сосудистые звёздочки, ладонные эритемы, желтушность кожи и склер, увеличение селезёнки. Увеличение левой доли печени, рассеянные сосудистые изменения на лице и тремор пальцев кистей рук и языка напротив были характерны для носителей НВз^, больных алкоголизмом.

Таким образом, результатом длительного воздействия на организм человека НВ^инфекции можно считать наличие у обследуемых лиц сосудистых звёздочек, ладонных эритем, желтушности кожи и склер, увеличения селезёнки, но главное, в равной степени правой и левой долей печени.

Уровень общих липидов (ОЛ) у пациентов с ХВГ В и носителей НВ^, больных алкоголизмом значительно отличался (721,3 ± 23,1 мг%, и 990,3 ± 0,21 мг% соответственно).

Исследование липидного спектра сыворотки крови показало, что больные ХВГ В имели более низкий уровень относительного содержания триглицеридов и более высокий эфиров холестерина по сравнению с носителями НВ&^, больными алкоголизмом. Содержание общих фосфолипидов, свободного холестерина и свободных жирных кислот достоверно не отличалось в обеих группах.

У носителей НВ&^, больных алкоголизмом было выявлено достоверно более высокое абсолютное содержание ФЛ, СХ, СЖК, ТГ и ЭХ по сравнению с аналогичными показателями у больных ХВГ В.

Носители НВзА;, больные алкоголизмом имели достоверно более низкое относительное содержание ЛФХ, ЛФЭ, ФХ и ФЭ по сравнению с аналогичными фракциями фосфолипидов у больных ХВГ В с развёрнутой клинической картиной заболевания. Кроме того, носители НВ&^, больные алкоголизмом кардинальным образом отличались от больных ХВГ В тем, что у них был более высокий уровень общих липидов и абсолютное содержание всех без исключения фракций фосфолипидов.

Соотношение диацильных аналогов и основных форм лизофосфолипидов у носителей НВзА;, больных алкоголизмом и больных ХВГ В было близким. Однако сравниваемые группы достоверно отличались друг от друга по значениям соотношения СМ/ФХ и коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ.

Таким образом, учитывая, что понижение показателей соотношения СМ/ФХ отражает увеличение проницаемости мембран, а коэффициент ФХ2/СМ х ЛФХ (гепатодеструкции), можно заключить, что у больных ХВГ В проницаемость мембран и их деструкция были более выражены

чем у носителей HBsAg больных алкоголизмом.

Носители HBsAg, больные алкоголизмом и больные ХВГ В имели сходство в средних значениях активности ACT, но достоверно отличались друг от друга по показателям активности АЛТ и коэффициента де Ритиса. Так, у носителей HBsAg, больных алкоголизмом активность АЛТ была более чем в 10 раз ниже, чем у больных ХВГ В.

Носители HBsAg, больные алкоголизмом отличались от больных ХВГ В более высоким содержанием в сыворотке крови лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов, а также значительно более низким содержанием лимфоцитов, что может быть следствием влияния фактора, который у больных хроническим вирусным гепатитом В отсутствовал -длительное употребление больших доз алкоголя и его иммуносупрессивным действием.

Сопоставление данных по количественному содержанию иммуноглобулинов в сыворотке крови показало, что у носителей HBsAg, больных алкоголизмом уровень IgG и IgM достоверно ниже, а содержание IgA выше, чем у больных хроническим вирусным гепатитом В. Практически у всех носителей HBsAg, больных алкоголизмом содержание сывороточного IgM оказалось в 2 и более раз ниже, чем у больных ХВГ В. Повышение уровня IgG считается характерным для больных ХВГ В (Сологуб Т.В. и соавт., 2003).

Анализ показателей клеточного иммунитета у носителей HBsAg, больных алкоголизмом показал что уровень CD3, CD4, иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 был выше по сравнению с больными ХВГ В. Однако содержание CD19 —клеток было значительно ниже.

Коэффициент сходства по лабораторным признакам между больными ХВГ В и носителями HBsAg, больными алкоголизмом был равен 0,28, а по показателям липидного спектра — 0,18.

Таким образом, носителей HBsAg, больных алкоголизмом нельзя в полной мере отнести к такой стадии поражения печени, как хронический вирусный гепатит В, так как наблюдалось отличие по большинству клинических признаков и показателям липидного спектра сыворотки крови.

В связи с тем, что коэффициент сходства далёк от единицы, вероятно, на клинические проявления болезни оказывают влияние другие факторы помимо HBV-инфекции. Таким мощным фактором могло бы быть длительное употребление больших доз алкоголя. Поэтому ниже представлены результаты сравнения клинических признаков и показателей липидного спектра у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и больных хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявших алкоголем.

У больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, так же как и у носителей HBsAg, больных алкоголизмом наблюдалось увеличение правой и левой долей печени. Причём характерной чертой для обеих

групп больных было преимущественное увеличение левой доли печени. Однако у больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, правая и левая доли печени были увеличены в большей степени, чем у носителей HBsAg, больных алкоголизмом.

У носителей HBsAg, больных алкоголизмом и больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, не наблюдалось достоверных различий в частоте рассеянных сосудистых изменений на лице (paper money skin), гнойничковых поражений кожи, тремора пальцев кистей рук и языка, а также плотной консистенции печени. У всех больных обеих групп наблюдалось преимущественное увеличение левой доли печени.

Уровень общих липидов у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем достоверно не отличался (990,3+21,0 и 1092,1+92,2 мг%, соответственно). .

В результате сравнения показателей относительного содержания фракций общих липидов сыворотки крови было установлено, что у больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем и носителей HBsAg, .больных алкоголизмом отсутствовали достоверные различия в уровне общих фосфолипидов, свободного холестерина, СЖК, триглицеридов и эфиров холестерина. То есть, показатели практически всех фракций общих липидов у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, оказались близки. Сравнение абсолютных значений фракций липидного спектра также не выявило достоверных различий.

Сравнение данных относительного содержания фосфолипидов в сыворотке крови у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, показало отсутствие достоверных различий между группами. Исключение составляет фракция фосфатидилхолина, показатели которой были более высокими у больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем.

При сравнении абсолютных значений фосфолипидов у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и больных ХВГ В у лиц, злоупотреблявших алкоголем, также наблюдались более низкие цифры содержания ФХ в сыворотке крови у первых. Между содержанием остальных фракций фосфолипидов сыворотки крови у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и больных ХВГ В у лиц, злоупотреблявших алкоголем, достоверной разницы не обнаружено.

Сравнение данных о соотношениях диацильных аналогов и основных форм лизофосфолипидов у носителей HBsAg больных алкоголизмом и больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, не показало наличия достоверных различий.

Значения коэффициента ФХ2/СМ х ФХ были существенно выше у больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, по сравнению с пациентами основной группы.

У носителей HBsAg, больных алкоголизмом по сравнению с больными хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявшими алкоголем, также наблюдались более низкие показатели активности АЛТ и ACT и

более высокий коэффициент де Ритиса.

Таким образом, повышение активности ACT у больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, происходит параллельно возрастанию проницаемости мембран, понижению значений соотношения СМ/ФХ. Отсутствие достоверного повышения значений коэффициента де Ритиса может указывать на то, что у больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, имеется меньше условий для преимущественной потери гепатоцитами фермента ACT по сравнению с носителями HBsAg, больными алкоголизмом.

В результате сравнения показателей лейкоцитарной формулы и СОЭ не удалось (исключение составляет относительное содержание палочкоядерных нейтрофилов) выявить достоверных отличий у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем.

Таким образом, иммунологическая реакция со стороны лейкоцитарной формулы крови и СОЭ у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и больных хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявших алкоголем, оказалась практически идентичной, что возможно при одном условии - больные находились на одной и той же стадии развития болезни, которая вызвана идентичными этиологическими факторами.

Изучение содержания иммуноглобулинов показало, что уровень основных трёх классов иммуноглобулинов был ниже у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, чем у больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем.

В то же время, уровень CD3, CD4 был незначительно выше у носителей HBsAg, больных алкоголизмом по сравнению с больными ХВГ В, злоупотреблявшими алкоголем (Р>0,05). Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 оказался ниже у больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем. При сравнении содержания CD19 -клеток между группами достоверных различий не обнаружено. Следовательно, у носителей HBsAg, больных алкоголизмом наблюдалось минимальное различие при оценке иммунореактивности с больными ХВГ В, злоупотреблявшими алкоголем. Причиной этого, наиболее вероятно, является то, что у обеих категорий больных прослеживается комбинированное влияние двух факторов -HBV-инфекции и алкоголя.

Коэффициент сходства по лабораторным признакам между больными ХВГ В, злоупотреблявшими алкоголем и носителями HBsAg, больными алкоголизмом был достаточно высок и равен 0,61, а по показателям липидного спектра еще выше - 0,91 (при полном сходстве коэффициент равен 1).

Таким образом, несмотря на значительную разницу в клинических проявлениях, минимальные различия в уровнях лабораторных тестов и особенно липидного спектра, полученные данные позволяют считать, что носители HBsAg, больные алкоголизмом являются больными ХВГ В, злоупотреблявшими алкоголем, но на более ранней, «доклинической», стадии болезни.

При сравнении частоты выявления клинических признаков было обнаружено, что у больных ВГ В в стадии цирроза печени правая и

левая доли печени были увеличены более значительно, чем у носителей НВ&А;, больных алкоголизмом.

Содержание общих липидов сыворотки крови у больных ВГ В в стадии цирроза печени было ниже (Р<0,001), чем у носителей НВ&^, больных алкоголизмом и составляло соответственно 803,0 ± 11,0 мг% и 990,2 ± 20,1 мг%.

Сравнение показателей фракций общих липидов в сыворотке крови показало, что у носителей НВ&А;, больных алкоголизмом и больных ВГ В в стадии цирроза печени отсутствовали достоверные различия в уровне относительного содержания СХ, СЖК, ТГ и ЭХ. Был выявлен, достоверно более высокий абсолютный уровень всех фракций общих липидов у носителей НВ&^, больных алкоголизмом по сравнению с больными ВГ В в стадии цирроза печени.

Относительное содержание некоторых фосфолипидов у. носителей НВ&^, больных алкоголизмом отличалось от их уровня у больных ВГ В в стадии цирроза печени. Так, например, показатели ЛФХ, ЛФЭ и ФЭ у первых были выше, . а ФХ - ниже. Достоверных различий в относительном содержании ЛФС и СМ между сравниваемыми группами больных не обнаружено.

При сравнении абсолютных значений фракций фосфолипидного спектра у больных ВГ В в стадии цирроза печени и носителей НВ&^, больных алкоголизмом было установлено, что только по уровню ЛФС обе группы достоверно не отличались друг от друга. Примечательно, что содержание ЛФХ и ЛФЭ у носителей НВ&^, больных алкоголизмом оказалось почти в 2 раза выше, чем у больных вирусным гепатитом В в стадии цирроза печени.

Таким образом, носители НВ&А;, больные алкоголизмом и больные ВГ В в стадии цирроза печени достоверно не различались, то есть имели сходство, по уровню показателей общих липидов и относительного содержания общих фосфолипидов, СХ, СЖК, ТГ и ЭХ. Однако абсолютное содержание всех без исключения фракций общих липидов было выше у носителей НВ&^, больных алкоголизмом.

Соотношения диацильных аналогов и основных форм лизофосфолипидов у носителей НВ&^, больных алкоголизмом и больных ВГ В в стадии цирроза печени относительно коэффициента ФЭ/ЛФЭ было близким и отличалось (Р<0,001) при анализе показателей ФХ/ЛФ. Значение соотношения СМ/ФХ было значительно ниже у больных ВГ В в стадии цирроза печени по сравнению с больными основной группы, а значение коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ - в 3 раза выше.

Таким образом, у больных ВГ В в стадии цирроза печени наблюдалась в 3 раза большая проницаемость и в 3,5 раза более значительная деструкция мембран, чем у носителей НВ&А;, больных алкоголизмом.

При сравнении активности аминотрансфераз было обнаружено, что у

носителей HBsAg больных алкоголизмом в отличие от больных ВГ В в стадии цирроза печени наблюдались более низкие показатели активности АЛТ и, почти в 4 раза, более высокий коэффициент де Ритиса. Средние значения активности ACT достоверно не различались в обеих группах.

Уровень палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле был выше, а лимфоцитов - ниже у носителей HBsAg больных алкоголизмом по сравнению с больными ВГ В в стадии цирроза печени. Общее количество лейкоцитов, относительное содержание эозинофилов, моноцитов и СОЭ достоверно не отличались друг от друга в обеих группах.

Таким образом, реакция со стороны общего количества лейкоцитов, показателей формулы крови и СОЭ у носителей HBsAg, больных алкоголизмом отличались от таковой у больных ВГ В в стадии циррозал печени В, что подчёркивает различие между этими группами больных по механизмам иммунного ответа, иммунореактивности.

Количественное содержание иммуноглобулинов G, А и М у носителей HBsAg, больные алкоголизмом было значительно меньше, чем у больных вирусным гепатитом В в стадии цирроза печени.

У носителей HBsAg, больных алкоголизмом содержание CD3, CD4 , иммунорегуляторного индекса CD4CD8 было выше по сравнению с больными вирусным гепатитом В в стадии цирроза печени, a CD19 — клеток и - ниже.

Таким образом, у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и больных ВГ В в стадии цирроза печени наблюдались значительные различия в показателях иммунореактивности. Вероятно, это связано с ведущей ролью HBV-инфекции на такой стадии вирусно-алкогольного поражения печени, как цирроз печени.

Коэффициент сходства по лабораторным признакам между больными ВГ В в стадии цирроза печени и носителями HBsAg, больными алкбголизмом был равен 0,36, а по показателям липидного спектра - 0,3.

То есть, по показателям липидного спектра сыворотки крови носители HBbAg, больные алкоголизмом и больные ВГ В в стадии цирроза печени значительно отличались друг от друга.

Результаты проведенного гистологического исследования материала пункционных биопсий печени свидетельствовали о том, что у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, даже при условии отсутствия изменений обычных биохимических тестов степень развития стеатоза была достоверно выше, чем у больных ХВГ В, не злоупотреблявших алкоголем.

Подводя итоги особенностям изменений лабораторных тестов у всех представителей обследованных групп, необходимо отметить некоторые общие черты и дать им пояснения. В частности, было установлено, что для больных ОВГ В характерным является лейкопения, лимфо-моноцитоз, замедленное СОЭ, CDз- лимфопения, уменьшение количества СО4-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, а также

повышение всех классов иммуноглобулинов. Результаты наших исследований соответствуют данным, полученным другими авторами (Алагьозян Д., 1987, Фролов В.М. и соавт., 1992, Лобзин Ю.В. и соавт., 2002).

Подобного рода иммунная реакция у больных ОВГ В является нормоэргической, обеспечивает адекватный иммунный ответ, купирование инфекционного процесса с полным выздоровлением (Лобзин Ю.В. и соавт., 1999). При других вариантах (у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, у больных ХВГ В и ВГ В в стадии цирроза печени) данные лейкоцитарной формулы, показателей CD3, CD4 , CD19-лимфоцитов, иммуноглобулинов G, М и иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, обнаруживали несоответствие нормоэргической иммунной реакции, то есть наличие иммунной недостаточности. Примечательно, что у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, изменения лейкоцитарной формулы были практически идентичными.

Повышение уровня иммуноглобулина А у больных алкоголизмом тесно связано с употреблением токсических доз алкоголя (Хазанов А.И., 2003) и показывает, что алкоголь являясь дополнительным неблагоприятным фактором, вызывает изменение иммунорезистентности организма. Близкие к норме показатели уровня IgM у носителей HBsAg, больных алкоголизмом указывают на отсутствие нормального первичного иммунного ответа (Воложин А.И. и соавт., 1993, Лобзин Ю.В. и соавт., 1999) в результате стимуляции иммунной системы HBV-инфекцией. Учитывая, что IgG являются преимущественно антитоксинами (Ляшенко Ю.И.. 1996), более высокие показатели IgG у больных ОВГ В по сравнению с носителями HBsAg, больными алкоголизмом могут быть связаны с большей степенью интоксикации у первых.

У носителей HBsAg, больных алкоголизмом уровень CD3, CD4t CD19 -клеток, иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 был выше по сравнению с больными ОВГ В. Однако содержание CD19 -клеток было в 2 раза меньше. Отсюда, помимо дефицита IgM, имеется еще одна причина для наличия HB^Ag, так как у носителей HB^Ag, больных алкоголизмом отсутствовала нормоэргическая типовая иммунная реакция со стороны лейкоцитарной формулы крови и показателей CD3, CD4, CD^-клеток,

иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 в ответ на воздействие вирусного антигена гепатита В.

Более высокое относительное и абсолютное содержание общих фосфолипидов по сравнению со здоровыми лицами у больных ОВГ В, носителей HBsAg, больных алкоголизмом, больных ХВГ В, больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем и больных ВГ В в стадии цирроза печени, можно объяснить повышенным поступлением % в ( кровь фосфолипидных компонентов разрушенных вирусами гепатоцитов. Повышение уровня фосфолипидов в сыворотке крови также отмечает и В-М. Лифшиц и соавт. (1996). Изменение количественного содержания, фосфолипидов, по

мнению Г.Ю. Мельниковой (1988) при вирусном гепатите происходит за счет повышения ФХ. Фосфгтидилхолин же мембран служит источником арахидоновой кислоты, которая используется для синтеза простагландинов. Дефицит последних приводит к нарушению свёртываемости крови, что обычно наблюдается при тяжелом течении болезни (Долгов В.В. и соавт., 1999).

Существенное преобладание содержания СХ в сыворотке крови у больных ОВГ, и в меньшей степени, у носителей НВ:^, больных алкоголизмом, больных ХВГ В, больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем и пациентов с ВГ В в стадии цирроза печени, может быть обусловлено нарушением процессов эстерификации, так как параллельно повышению уровня СХ происходит понижение процентного содержания эфиров холестерина. Образование плазменного эфира холестерина происходит у людей в основном непосредственно в плазме при участии печеночного энзима ЛХАТ. Этот фермент катализирует пероксидацию жирной кислоты из бета-позиции фосфатидилхолина в холестерин. При этом образуется эфир холестерина и лизофосфатидилхолин (Галлер Г. и соавт., 1979).

Уровень эфиров холестерина у больных ОВГ В, больных ХВГ В, больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем и больных ВГ В в стадии цирроза печени оказался достоверно ниже, чем у здоровых лиц и носителей HBsAg, больных алкоголизмом. Данное наблюдение подтверждает известное положение о нарушении

холестеринэстерифицирующей функции печени при развитии воспалительного процесса в ней (Лобзин Ю.В. и соавт., 1996). Понижение содержания эфиров холестерина в сыворотке крови может служить ещё одним доказательством (помимо сниженного уровня лизофосфолипидов) дефицита фермента лецитин-холестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ), который развивается у пациентов под действием вируса гепатита В, так как образование плазменного эфира холестерина происходит у людей при участии образующегося в печени энзима ЛХАТ (Галлер Г. и соавт., 1979).

Вероятно, дефицитом ЛХАТ и обусловлено при вирусных поражениях печени понижение уровня сывороточных эфиров холестерина и лизофосфатидилхолина. Однако возможна другая причина повышения уровня свободного холестерина в сыворотке крови. Такого рода причиной может быть разрушение биологических мембран, так как почти весь свободный холестерин является их компонентом. Потеря его биологическими мембранами может приводить к дефициту эндогенных минерало- и глюкокортикоидов, так как свободный холестерин мембран играет важную роль предшественника стероидных гормонов (Долгов В.В. и соавт., 1999). Возникающая у больных алкоголизмом под действием этанола гиперхолестеринемия приводит к тому, что избыток холестерина в крови увеличивает микровязкость мембран, то есть уменьшает их проницаемость (Ильченко Л Ю. и соавт., 2002), что и наблюдалось в нашем исследовании на примере соотношения СМ/ФХ. Значения последнего у больных алкоголизмом были выше, чем у здоровых лиц и

больных других групп.

Нарастание в крови относительного содержания СЖК у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, больных ОВГ В, больных ХВГ В , больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем и больных ВГ В в стадии цирроза печени, очевидно связано с активацией коры надпочечников и угнетением липопротеидлипазы (Гурин В.Н., 1986), а также может быть обусловлено потерей их фосфолипидами мембран, что, в конечном итоге, повышает их «жидкостность», уменьшает микровязкость, а последнее существенно нарушает функционирование всех встроенных в мембрану интегральных белков (Долгов В.В. и соавт., 1999).

Нормальные показатели относительного содержания триглицеридов, являются, по-видимому, доказательством отсутствия у больных ОВГ В дефицита триглицеридлипазы (ТТЛ), катализирующих их гидролиз (SimardG.etal., 1990).

При повреждении мембран тканей происходит накопление лизофосфолипидов в них, которые образуют рыхлые мицеллярные структуры, вызывают утолщение мембран и резко увеличивают их проницаемость. Вероятно, накопление их в мембранах тканей является возможной причиной понижения относительного содержания лизофосфолипидов (ЛФЛ) в сыворотке крови у носителей HBSAg, больных алкоголизмом, больных ОВГ В, ХВГ В, ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем и пациентов с ВГ В в стадии цирроза печени. К увеличению содержания в мембранах клеток лизофосфолипидов приводит дефицит фосфолипазы А2, в результате чего, количество ЛФЛ в крови уменьшается. Другой причиной может быть снижение активности ЛХАТ. Под действием ЛХАТ синтезируется большая часть сложных эфиров холестерина — компонентов липопротеидов плазмы крови. Включение жирной кислоты в молекулу фосфатидилхолина происходит в процессе полного синтеза фосфолипида, при трансацилировании между эфиром холестерина и

лизофосфатидилхолином, а также при прямом ацилировании последнего ацил-СоА (Марри Р. и соавт., 1993).

К факторам, которые вызывают дефект мембран и способствуют проникновению вируса гепатита В в клетку, относится и алкоголь (Колупаев Г.П., 1985).. По мнению Frend G. (1979), алкоголь внедряется между молекулами липидов мембран гепатоцитов, вызывая' их повышенную проницаемость, расширение и набухание. При систематическом употреблении алкоголя происходит увеличение образования свободных радикалов, приводящее к быстрой элиминации этанола, сопровождающейся синтезом значительного количества токсических метаболитов, что приводит к альтерации клеточных мембран (Schiff E. et al., 1999). Эти факторы инициируют активность ферментных систем, необходимых для метаболизма жиров, что, в свою очередь, приводит к накоплению триглицеридов и развитию жировой инфильтрации печени (Ильченко Л.Ю. и соавт., 2002).. То есть алкоголь можно отнести к кофактору, который первым начинает разрушать

мембраны, и, в .дальнейшем, сочетание HBV-инфекции и алкоголя приводит к синергитическому разрушающему эффекту.

Выявленные нами более существенные изменения со стороны показателей липидного спектра сыворотки крови у лиц с сочетанием HBV-инфекции и алкоголя могут приводить к прогрессированию поражения печени (Nalpas В., 1994). Вероятно, наблюдается синергизм повреждающего действия метаболитов алкоголя, прежде всего ацетальдегида, и HBV на печень. Кроме того, алкоголь, за счет своего иммуносупрессивного действия, способствует персистированию HBV-инфекции (Nalpas В. et al., 1998).

Установленное нами повышение показателей соотношения АСТ/АЛТ у больных алкоголизмом, носителей HBsAg, больных алкоголизмом, больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем и больных ВГ В в стадии цирроза печени весьма близки к таковым, которые описаны ранее (Фурсова Н.Я. исоавт., 1990, Бретчер М.С, 1997).

В настоящее время хорошо известно, что повышение активности АЛТ и ACT при заболеваниях печени является следствием их выхода из гепатоцитов в результате нарушения целостности клеточной оболочки и цитолиза (Кошиль О.И., 1996). Однако, по мнению Lieber C.S. (1980), ценность исследования аминотрансфераз как маркёра повреждения печени алкогольного генеза сомнительна, так как активность их или слегка повышается или остаётся без изменений. Нередко при явном прогрессировании процесса при циррозах печени наблюдается отсутствие повышения активности аминотрансфераз. Отсюда одним из подходов к дифференциальной диагностике разных стадий HBV-инфекции может быть исследование различий между ними на основе оценки состояния биологических мембран.

Применение коэффициента ФХ2/СМ х Л Ф Х чётко показало различия между группами. В результате значение коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ возрастало по сравнению со здоровыми лицами у больных ОВГ В, ХВГ В и циррозом печени. Причём, средние показатели коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ по сравнению со здоровыми людьми у больных ОВГ В увеличивались уже в 2 раза, а у пациентов ХВГ В - в 4,5 раза, у лиц с ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем - в 5,4 раза и в стадии цирроза печени -в 10,8 раза. Кроме того, было выявлено, что цифровые значения данного коэффициента у больных ВГ В в стадии цирроза печени оказались в 5,4 раза выше, чем у больных.ОВГ В и в 2 раза выше, чем у пациентов с ХВГ В.

У больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, коэффициент ФХ2/СМ х ЛФХ был выше почти на 20%, чем у больных ХВГ В не злоупотреблявших алкоголем. Это показывает, что алкоголь является дополнительным фактором, поражающим мембрану гепатоцита. Наивысшие показатели коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ у больных с ВГ В в стадии цирроза печени, возможно, является следствием длительного воздействия двух неблагоприятных факторов - влияния вируса гепатита В и злоупотребления алкоголем.

Таким образом, исследование липидного спектра сыворотки крови может оказать помощь в проведении дифференциальной диагностики стадий поражения печени при М^инфекции.

Комплексный анализ клинико-лабораторных данных с применением коэффициента сходства показал, что носителей HBsAg, больных алкоголизмом можно рассматривать, как больных ХВГ В на ранней, «доклинической» стадии развития болезни. Исследование липидного спектра позволяет более точно определиться с диагнозом так, как коэффициент сходства у носителей HBsAg, больных алкоголизмом с хроническим вирусным гепатитом В у лиц, злоупотреблявших алкоголем, на основе данных липидного спектра составил 0,91, на основе других лабораторных тестов-0,61, а на основе клинических данных лишь 0,4.

ВЫВОДЫ

1. Под влиянием HBV-инфекции у больных алкоголизмом наблюдается повышение -уровня общих фосфолипидов, ФХ, ФЭ, IgG, понижение уровня ЭХ, ЛФХ, ЛФЭ, CD19 , значительное возрастание соотношений ФХ/ЛФХ и ФЭ/ЛФЭ, коэффициента ФХ2/СМхЛФХ.

2. Носители HBsAg, больные алкоголизмом отличаются от больных ОВГ В отсутствием нормальных адаптационных реакций организма, что проявляется более высоким уровнем общих липидов и содержания основных фракций липядного спектра, показателями соотношений ФХ/ЛФХ, ФЭ/ЛФЭ, коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ, и более низким уровнем СХ, ЛФХ, ЛФЭ, СМ и ФХ, IgG, IgM, а также низкой активностью АЛТ и ACT.

3. Носители HBsAg, больные алкоголизмом отличаются от больных ХВГ В значительно более высоким уровнем IgA, общих липидов и абсолютного содержания основных фракций липидного спектра, показателями соотношений СМ/ФХ, коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ, и более низким уровнем ЛФХ, ЛФЭ, а также низкой активностью АЛТ и ACT.

4. Носители HBsAg, больные алкоголизмом по существу являются больными хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявшими алкоголем, на более ранней, доклинической, стадии развития болезни, так как отсутствуют достоверные различия в значениях фракций липидного спектра сыворотки крови и большинства показателей иммунорезистентности, а также имеются гистологические признаки хронического стеатогепатита.

5. Больные вирусным гепатитом В в стадии цирроза печени имеют существенные отличия от носителей HBsAg, больных алкоголизмом в виде более низкого уровня основных фракций общих липидов, а также показателей ЛФХ, ЛФЭ и ФЭ, высокого

содержания фосфатидилхолина.

6. Установлено, что показатели коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ при НВУ-инфекции значительно выше, чем у здоровых людей и больных алкоголизмом, что позволяет использовать его для дифференциальной диагностики стадий НВУ-инфекции.

7. Длительная алкоголизация приводит к потере способности организма адекватно отвечать на воздействие НВУ-инфекции в виде нормоэргической иммунной реакции, то есть к развитию вторичного иммунодефицитного состояния.

8. При сочетанием вирусно-алкогольном поражении печени сдвиги в метаболизме липидов, состоянии иммунорезистентности, а также гистологические показагели стеатоза печени более выражены, чем при изолированном вирусном поражении печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявление людей устойчивых к развитию хронических гепатитов и циррозов печени в сыворотке крови рекомендовано определять относительное содержание фракций лизофосфатидилхолина, сфингомиелина и фосфатидилхолина фосфолипидного спектра крови, рассчитывать коэффициент по формуле ФХ2/СМ х ЛФХ, где ФХ - относительное содержание фосфатидилхолина, СМ — относительное содержание сфингомиелина, ЛФХ — относительное содержание лизофосфатидилхолияа, и при его значении 1-4 выявлять у человека устойчивость к развитию хронических гепатитов или циррозов печени (патент РФ № 21711992).

2. Для определения стадии поражения печени, прогрессирования процесса в хронический гепатит или цирроз печени предложено применить показатели коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ, где при его значениях 20-35 диагностируют хронический вирусный гепатит в том числе и у носителей HBsAg, 36-45 - хронический вирусный гепатит у лиц, злоупотреблявших алкоголем, 50-95 -цирроз печени (патент РФ № 2167424).

3. С целью определения злоупотребления алкоголем и для выявления скрытого злоупотребления алкоголем предложен способ диагностики злоупотребления алкоголем, заключающийся в том, что в сыворотке крови определяют уровень общих липидов, и при их значении 8,5 грамм на литр и выше диагностируют злоупотребление алкоголем (патент РФ № 2172492).

4. Рекомендовано для диагностики алкогольной этиологии поражения печени применять исследование сыворотки крови и определения в ней уровня общих липидов. Характерным для алкогольного поражения печени является уровень общих липидов

в пределах 9,0-9,5 г/л (патент РФ № 2184965).

5. Для определения вирусной этиологии поражения печени предложен способ, заключающийся в том, что в сыворотке крови определяют относительное содержание фракции лизофосфатидилхолина и при её значении в пределах 5-7% определяют, что причиной поражения печени является вирусная инфекция (патент РФ № 2184964).

6. Для диагностики комбинированного вирусно-алкогольного поражения печени предложен и используется способ, основанный на том, что в случае одновременного значения общих липидов выше 9,5 г/л и относительного содержания лизофосфатидилхолина ниже 5% в сыворотке крови у одного и того же больного диагностируют комбинированное вирусно-алкогольное поражение печени ( патент РФ № 2184977).

7. Рекомендовано в тех случаях, когда по техническим причинам не удаётся получить некоторые фракции липидов, сначала определять цифровые значения относительного содержания полученных в конкретных условиях анализа фракций фосфолипидного спектра, которые затем сравнивать с диапазоном цифровых значений соответствующих фракций лизофосфатидилсерина — 5,0-10,0% , лизофосфатидилхолина — 3,1-6,0%, лизофосфатидилэтаноламина — 4,0-7,0% , сфингомиелина — 16,0-22,0%, фосфатидилхолина - 40,0-50,0% , фосфатидилэтаноламина - 9,0-13,0% , выбирать фракции фосфолипидного спектра, цифровые значения которых равны или лежат внутри диапазона, признать их сходными и рассчитывать коэффициент сходства по формуле СЗФФ/ОКСФ, где СЗФФ — сходные значения фосфолипидных фракций, ОКСФ- общее количество сравниваемых фракций и при его значениях 0,7 и выше диагностировать хронический вирусный гепатит у больных алкоголизмом (патент РФ № 2203492). В тех же случаях, когда у больного цифровые лизофосфатидилхолина лежат внутри диапазона 1,3-3,0%, лизофосфатидилэтаноламина - 1,5-3,8%, фосфатидилхолина - 54,0-62,0% и фосфатидилэтаноламина - 5,08,0 и коэффициент сходства 0,7 и выше диагностировать цирроз печени при хроническом вирусном гепатите (патент РФ № 2203493).

8. Для обоснования индивидуальных показаний к назначению эссенциале (основной компонент препарата - фосфатидилхолин) и повышения эффективности лечения предложен способ диагностики показаний к назначению эссенциале, заключающийся в том, что в сыворотке крови измеряют относительное содержание фосфатидилхолина и при цифровых значениях ниже 40% назначают эссенциале конкретному больному (патент РФ № 2213977).

9. Для прогнозирования времени нормализации активности

аминотрансфераз, то есть выздоровления, у больных острым вирусным гепатитом разработан способ, заключающийся в том, что при содержании лимфоцитов в крови 30% и выше прогнозируемое время составляет до 30 дней, а при содержании лимфоцитов ниже 30% прогнозируемое время нормализации активности аминотрансфераз составляет более 30 дней (патент РФ № 2157997). Для упрощения работы врача по определению прогнозируемого времени нормализации аминотрансфераз рекомендовано и применяется устройство, которое выполнено в виде линейки, по верхнему краю которой нанесена шкала цифровых значений относительного содержания лимфоцитов лейкоцитарной формулы крови, а по нижнему краю — шкала цифровых значений прогнозируемого времени нормализации активности аминотрансфераз (патент РФ № 2158105).

10. Для диагностики типов вторичных комбинированных иммунодефицитных состояний предложено иммунную реакцию определять по лейкоцитарной формуле и СОЭ крови и при выявлении отклонений в виде лейкопении, моноцитопении, уменьшения палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ при одновременном увеличении сегментоядерных нейтрофилов диагностируют вторичное комбинированное иммунодефицитное состояние с предрасположенностью к бактериальной инфекции, а в случае выявления отклонений в виде лимфопении, моноцитопении при отсутствии лейкопении диагностируют вторичное комбинированное иммунодефицитное состояние с предрасположенностью к вирусной инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение острого вирусного гепатита В и алкоголя в формировании и течении хронического персистирующего гепатита // Вирусные гепатиты. - Москва. 1984. - Сб. научн. Трудов ин-та им. Д.И.Ивановского. - С. 123-127. (соавтор О .А.Дунаевский).

2. Носительство поверхностного антигена гепатита В и злоупотребление алкоголем // В кн. «Иммунологические методы в клинической практике». - Москва, 1984. - С. 4-5. (соавторы О.А.Дунаевский, А.П.Адрианов, Ю.Н.Маслов).

3. Влияние длительной алкогольной интоксикации на содержание сывороточных иммуноглобулинов у здоровых лиц //В кн. «Иммунологические методы в клинической практике». - Москва. - 1984.-С. 10-13.

4. Влияние алкоголя на течение острого вирусного гепатита А и В и формирование хронического гепатита и цирроза печени // В кн. «

Вирусные гепатиты. - Ташкент. 1985, Сб. научн. Трудов ин-та им. Д.И.Ивановского. - С. 143-126. (соавторы О.А.Дунаевский, А.М.Шабанов, А.П.Адрианов и др.).

5. Алкоголь как патологический фактор у больных острыми, хроническими вирусными гегоггитами и циррозами печени // Журн. микробиол. эпидемиол. и иммунол. — 1987. - № 4. — С. 7680. (соавторы О.А.Дунаевский, А.М.Шабанов, А.П.Адрианов и ДР.).

6. Липидный состав сыворотки крови у больных алкоголизмом и хроническим персистирующим гепатитом // Вопросы мед. химии. -1987. - № 2. - С. 25-27 (соавтор А.В.Каргаполов).

7. Влияние алкогольной интоксикации на спектр липидов крови у больных различными формами гепатитов // Тез. докл. симп. «Особенности липидного обмена в условиях Сибири и Дальнего востока с учётом бьповых и пищевых факторов». — Чита. - 1987. - С. 165. (соавторы А.В.Каргаполов, М.Ю.Кушеверская, Н.В.Харин).

8. Липидный спектр сыворотки крови больных алкоголизмом // Тез. докл. симпозиума «Особенности, липидного обмена в условиях Сибири и Дальнего востока с учётом бытовых и пищевых факторов». - Чита. - 1987. - С. 166. (соавтор А.В.Каргаполов ).

9. Влияние алкоголя на изменение содержания основных форм лизофосфолипидов и их диацильных аналогов у больных хроническим персистирующим гепатитом // МРЖ, 1988. - разд. 1, № 4. публ. 1426 (соавтор А.В.К<1ргаполов).

10. Клинико-лабораторные особенности у больных хроническим персистирующим гепатитом, злоупотреблявших алкоголем //Тез. докл. научн. конф. «Учёные института практическому здравоохранению». Тверь. -1992. - С.63.

11. Синдром Циве у больных хроническим персистирующим гепатитом // Тез. Докл. V Росс. Съезда врачей инфекционистов. Москва.-1998.-С. 184.

12. Иммунотерапия инфекционных и неинфекционных больных // Тверь.-1998.-230 С.

13. Уровень сывороточных иммуноглобулинов у больных алкоголизмом носителей HBsAg // Тез. докл. конф. «Вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний в тверской области». Тверь. -1999. - С. 144-145.

14. Алкоголь и вирусы гепатитов В, С, Д как возможные этиологические факторы хронического гепатита // Тез. докл. конф. «Вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний в тверской области». Тверь. -1999. - С. 145-146.

15. Влияние злоупотребления алкоголем на размеры печени у больных острым и хроническим вирусным гепатитом В // Тез. докл. научн. конф. «Современные, технологии диагностики и терапии инфекционных болезней. - Москва. — 1999. - С. 168.

16.

17.

18.

19.

20.

21

22.

23.

24.

25

26.

27

28

29

30

31

Влияние длительного употребления больших доз алкоголя на клинические признаки организма человека // Сб. докл. научн.-практ. конф. «Эколого-медицинские аспекты здоровья и среды обитания населения Тверской обл. и г. Твери. - Тверь. — 1999. - С. 72-73.

Употребление различных видов спиртных напитков больными гепатитами и алкоголизмом // В кн.: Сб. научных работ «Теория и практика региональной медицины», Тверь, 2000, с. 119. Иммуноглобулины сыворогки крови на разных стадиях вирусно-алкогольного поражения печени // Тез. докл. У Российско-Итальянской научной конференции «Инфекционные болезни». -С.-П6.-2000.- С. 153.

Показатели обычных биохимических тестов у носителей HBsAg больных алкоголизмом //В кн. «Организационно-методические вопросы медицины. - Тверь. - 2001. - С. 111-112. Влияние небольших доз алкоголя на липидный спектр сыворотки крови здоровых людей //В кн. «Организационно-методические вопросы медицины. - Тверь. - 2001. — С. 112-114. Фосфолипидный спектр сыворотки крови на разных стадиях вирусно-алкогольного поражения печени // Тез. докл. конф. «Клинические перспективы в инфектологии. - С.-Пб. — 2001. - С. 126-127.

Инфекционные болезни. Диагностика, дифференциальная диагностика, иммунотерапия // Тверь. - 2001. — 260 С. Способ прогнозирования времени нормализации активности аминотрансфераз у больных острым вирусным гепатитом // Изобретения полезные модели. - 2000.- №26.- С. 433. Устройство для прогнозирования времени нормализации активности аминотрансфераз у больных острым вирусным гепатитом // Изобретения. Полезные модели. - 2000.- № 30. - С. 125-126.

Способ диагностики хронических заболеваний печени // Изобретения. Полезные модели. - 2001.- № 14.- С. 482. Способ диагностики типов вторичных комбинированных иммунодефицитных состояний // Изобретения. Полезные модели. - 2001.- №22.-С. 317.

Способ выявления людей, устойчивых к развитию хронических гепатитов и циррозов печени // Изобретения. Полезные модели. -2001.- №22.- С. 318.

Способ диагностики злоупотребления алкоголем // Изобретения. Полезные модели. - 2001. - № 22. - С. 318.

Способ диагностики алкогольной этиологии поражения печени // Изобретения. Полезные подели. - 2002. - № 19 (II). - С.547-548. Способ диагностики вирусной этиологии поражения печени // Изобретения. Полезные подели. - 2002. - № 19 (II). - С.547. Способ диагностики комбинированного вирусно-алкогольного

поражения печени // Изобретения. Полезные подели. — 2002. - № 19(И).ЛС.55О.

32. Употребление различных видов спиртных напитков больными гепатитами и алкоголизмом //В кн. «Теория и практика региональной медицины». - Тверь, 2002. - Сб. научн. работ. - С. 119.

33. Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов как способ оценки иммунореактивности у больных алкоголизмом — носителей HBsAg // Санитария и гигиена. — 2002. - № 1. — С. 78.

34. Особенности лейкоцитарной формулы крови у больных алкоголизмом // Губернские мед. Вести. — 2002. - т.5, вып. 1. — С. 25-27.

35. Прогнозирование времени нормализации аминотрансфераз у больных острым вирусным гепатитом // Губернские медицинские вести, 2002. - т.5, вып. 3-4. - с. 78-79.

36. Определение показателей лейкоцитарной формулы крови как способ оценки иммунореактивности у носителей HBsAg, больных алкоголизмом // В кн.: Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории. Тверь. 2002. с. 185-186.

37. Сопоставление клинических признаков у носителей HBsAg, больных алкоголизмом и пациентов с хроническим вирусным гепатитом В // В кн.: Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории. Тверь. 2002. с. 186-188.

38. Новый способ диагностики поражений печени // Клиническая лабораторная диагностика. -2002. -№ 12. -с. 8-10.

39. Липидный спектр сыворотки крови у больных алкоголизмом, носителей HBsAg // Терапевтический архив. — 2002. -№ 12. — с. 80-82.

40. Показатели фосфолипидного состава сыворотки крови при сочетанных вирусно-алкогольных поражениях печени // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 2002. -№ 4.-с. 44-45. ,

41. Влияние алкоголя на липидный состав сыворотки крови у носителей вируса гепатита В // Гигиена и санитария. — 2003. - №1.

- с. 38-40.

42. Фосфолипиды сыворотки крови в дифференциальной диагностике хронического вирусного гепатита В и цирротической стадии заболевания // Клиническая лабораторная диагностика . -2003.-№ 2.-с. 41-42.

43. Липидные спектр сыворотки крови у больных алкоголизмом при НВ^инфекции // Эпидемиология и инфекционные болезни. -№ 3. -С. 39-42.

44. Способ диагностики хронического вирусного гепатита у больных алкоголизмом // Изобретения. Полезные модели. - 2003.

- №12(1).-С225.

45. Способ диагностики цирроза печени при хроническом вирусном

гепатите // Изобретения. Полезные модели. — 2003. - № 12 (I). — С.225-226.

46. Маркёры гепатита «В» и «С» у больных алкоголизмом // В кн.: Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины. Тверь. - 2003. - С. 72-73.

47. Проницаемость мембран гепатоцитов в дифференциальной диагностике хронического вирусного гепатита В и цирротической стадии болезни // В кн.: Тез докл. VI Росс. Съезда врачей инфекционистов. Москва, 2003, с. 224.

48. Способ диагностики индивидуального показания к назначению эссенциале // Изобретения. Полезные модели. — 2003. - № 28 (II). -С. 443.

49. Выявление больных алкоголизмом устойчивых к развитию хронического вирусного гепатита В //Социальная и клиническая психиатрия. - 2004. - № 2. - С. 58-61.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент на изобретение РФ № 2157997. Способ прогнозирования времени нормализации активности аминотрансфераз у больных острым вирусным гепатитом.

2. Патент на изобретение РФ № 2158105. Устройство для прогнозирования времени нормализации активности аминотрансфераз у больных острым вирусным гепатитом.

3. Патент на изобретение РФ № 2167424. Способ диагностики заболеваний печени.

4. Патент на изобретение РФ № 2171989. Способ диагностики типов вторичных комбинированных иммунодефицитных состояний.

5. Патент на изобретение РФ № 2171992. Способ выявления людей, устойчивых к развитию хронических гепатитов и циррозов печени.

6. Патент на изобретение РФ № 2172492. Способ диагностики злоупотребления алкоголем.

7. Патент на изобретение РФ № 2184965. Способ диагностики алкогольной этиологии поражения печени.

8. Патент на изобретение РФ № 2184964.Способ диагностики вирусной этиологии поражения печени.

9. Патент на изобретение РФ № 2184977.Способ диагностики комбинированного вирусно-алкогольного поражения печени.

10. Патент на изобретение РФ № 2203492. Способ диагностики хронического вирусного гепатита у больных алкоголизмом.

11. Патент на изобретение РФ № 2203493. Способ диагностики цирроза печени при хроническом вирусном гепатите.

12. Патент на изобретение РФ № 2213977. Способ диагностики индивидуального показания к назначению эссенциале.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛЛДГ- ацетальдсгиддегидрогеназа

АДГ - алкогольдегидрогеназа

АКоА -ацетилкоэнзим А

АЛТ -аланинаминотрансфераза

ACT -аспартатаминотраисфераза

ВГ В - вирусный гепатит В

ГГПТ - гаммаглютамилтранспептидаза

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА - иммумофермептный анализ

ЛФЛ - лизофосфолипиды

ЛФС - лизофосфатидилсерин

ЛФХ - лизофосфатидилхолин

ЛФЭ - лизофосфатидилэтаноламин

ЛХАТ - лсцитинхолестсринацилтрансфераза

МЭОС - микросомалыга-этанолового окисления

ОВГ В - острый вирусный гепатит В

ОЛ - общие липиды

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СЖК - свободные жирные кислоты

СМ - сфингомиелин

СХ - свободный холестерин

ТГ - триглицериды

ФЕМТ - фосфатидилэтаноламинметилтрансфераза

ФИ - фосфатидилинозит

ФЛ - общие фосфолипиды

ФХ - фосфатидилхолин

ФЭА - фосфатидилэтаноламин

ХВГ В- хронический вирусный гепатит В

ХВГ С - хронический вирусный гепатит С

цАМФ - циклический адспозинмонофосфат

ЭХ - эфирм холестерина

Anti-HAV - антитела к вирусу гепатита А

Anti-HBc- антитела к HBcAg

Anti-HBs- антитела к HBsAg

CDT - Т-лимфоциты

CD4 -Г-хелиеры

CDg -Т-супрессоры

CD|9 -В-лимфоциты

IIAV- вирус i еиатита А

HBV -вирус гепатита В

HBeAg- мембранозный или антиген инфекционности HBsAg- поверхностный антиген гепатита В

- ядерный антиген гепатита В HBV-инфекция - заболевание вызванное вирусом гепатита В

HCV -инфекция - заболевание вызванное вирусом гепатита С

- иммуноглобулины класса А ^О- иммуноглобулины класса О ^М - иммуноглобулины класса М

* 17744

РНБ Русский фонд

2005-4 14458

Актуальность проблемы

Вирусный гепатит В является одной из самых распространённых инфекций человека [94]. В настоящее время отмечается увеличение количества больных вирусным гепатитом В [41, 137] и прогнозируется дальнейший рост заболеваемости [97].

В последние годы доказано, что причиной хронических заболеваний печени, в большинстве случаев, являются вирусы гепатитов [70, 169, 252], что нашло отражение в Международной классификации болезней [110] и новой классификации хронических гепатитов и циррозов печени, принятой на международном конгрессе гастроэнтерологов в г. Лос-Анджелесе в 1995 году [169].

С учётом того, что значительная часть населения земного шара имеет серологические доказательства перенесённой в прошлом НВУ-инфек-ции, а 350 млн. людей являются хроническими носителями вируса гепатита В [112, 144, 220] представляется актуальным изучение вопросов патогенеза, ранней диагностики, дифференциальной диагностики, связанных с носительством HBsAg (поверхностный антиген гепатита В).

В настоящее время установлено, что основными источниками НВУ-инфекции являются не больные острым вирусным гепатитом В (ОВГ В), так как заражение от них имеет место лишь у 4-6 % больных острым вирусным гепатитом В, а большое количество так называемых «бессимптомных носителей» HBsAg (НВУ-инфекции). В России таких носителей насчитывается не менее 5 млн. человек. Степень эпидемической опасности носителей HBsAg, их «агрессивность» неодинакова в разных регионах [173]. Существует мнение, что у «здоровых» носителей HBsAg морфологические признаки повреждения печени наблюдаются крайне редко [104, 115]. В связи с этим возрастает значение выявления HBsAg среди населения, так как у большинства здоровых» носителей вируса гепатита В количество ДНК вируса в сыворотке крови настолько мало, что его не обнаруживают обычные методы [104].

Хропизация процесса в печени, по данным разных авторов, происходит у 5-15% больных ОВГ В [35, 173]. Больные хроническим вирусным гепатитом В (ХВГ В) также представляют эпидемическую опасность, так как у контактных с ними лиц часто выявляются маркёры гепатита В [138].

Известно, что алкоголь является важнейшим фактором, который способствует восприимчивости человека к инфекционным заболеваниям [122]. Повышенная чувствительность больных алкоголизмом к инфекционным заболеваниям распространяется и на более высокую частоту инфицирования вирусом гепатита В по сравнению со здоровыми лицами [47]. Носительство HBsAg у них встречается в 2-5 раз чаще, чем в популяции, причём среди мужчин алкоголиков она наблюдается в 1,5-2 раза чаще, чем среди женщин [160]. Большинство гепатологов признают, что 40-80 граммов абсолютного этанола в сутки, употребляемого ежедневно па протяжении длительного времени, являются гепатотоксическими [23, 72, 164]. Присоединение к токсическому поражению печени хронического вирусного гепатита приводит к усилению патофизиологических изменений и ещё более ухудшает ¡типическое течение и исходы алкогольной болезни печени [238]. Вирусные гепатиты, развивающиеся на фоне изменённой под действием алкоголя печени, в два раза быстрее приводят к развитию терминальных стадий цирроза печени, чем мопоэтиологичес-кис [163]. Сочетание посительства HBsAg и злоупотребления алкоголем также способствуют более быстрому развитию цирроза печени [226]. Возможно, что алкоголь играет роль дополнительного неблагоприятного причинного фактора (кофактора), так как вызывает двойной характер повреждения печени, приводит к более частому хроническому течению болезни, чем при чисто вирусном циррозе печени [162, 215].

Широкое использование специфических серологических исследований показало, что большая часть циррозов печени, прежде обозначаемых как алкогольные, связана с вирусом гепатита В, то есть является результатом сочеганного воздействия вирусной инфекции гепатита В и злоупотребления алкоголем [104].

Имеются убедительные данные о том, что репликация некоторых вирусов гепатита начинается только в условиях алкоголизации организма. Эти вирусы «замирают», прекращают размножаться, когда больные перестают употреблять алкоголь [114].

Нередко показатели обычных биохимических тестов у носителей ГIBsAg с сопутствующим алкоголизмом оказываются в пределах нормы. Это побуждает к поиску других лабораторных методов для ранней диагностики поражения печени. Одним из таких методов может быть использование показателей сывороточных липидов, так как известно, что печень состоит из 300 млрд. гепатоцитов, имеет 33 м2 поверхности клеточных мембран, на которых протекают многочисленные биологические процессы с последующим морфологическим повреждением клеток [82]. Алкоголь и его дериваты в результате токсического влияния на митохондрии подавляют р-окислснис жирных кислот. Всё это приводит к ги-перлинидемии и жировой дистрофии гепатоцитов [23]. Главное что, длительный прием токсических доз алкоголя нарушает процессы стабилизации клеточных и внутриклеточных мембран. Обычно это связано с нарушением обмена фосфолипидов. В первую очередь ацетальдегид блокирует ряд ферментов фосфолипидного метаболизма, которые поддерживают на должном уровне функциональную способность клеточных мембран. Недостаток фосфолипидов нарушает структуру мембран, способствует фиброгенезу и в наиболее неблагоприятных условиях ведет к развитию цирроза печени [161]. Отсюда следует, что важнее исследовать содержание пе столько общих липидов, сколько фосфолипидов и соотношение между их фракциями.

В связи с тем, что не исключается возможность участия алкоголя в формировании самостоятельного поражения печени [108], актуальным представляется изучение липидных показателей при сочетанных вирусно-алкогольных заболеваниях печени. Сообщений об использовании для диагностики стадий поражения печени показателей липи-дов по результатам изучения детального линидного спектра сыворотки крови, клинико-лабораторной характеристики носителей HBsAg, больных алкоголизмом, в литературе обнаружить не удалось.

Таким образом, несмотря на успехи в изучении причинно-следственных связей в формировании хронических заболеваний печени, многое остаётся неясным, в частности: особенности клиники и липидного спектра сыворотки крови носителей HBsAg с сопутствующим алкоголизмом, значимость комбинированного влияния двух факторов (носи-тельства HBsAg и алкоголя) в развитии поражения печени, клинико-лабораторная оценка этого влияния, состояние липидного спектра крови у больных хроническим гепатитом Вив стадии цирроза печени.

Цель настоящего исследования

Цель — оцределить особенности клиники и липидного спектра сыворотки крови у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, то есть лиц с начальной, доклинической стадией комбинированного воздействия НВУ-инфекции и алкоголя. Сравнение полученных результатов с идентичными показателями у больных в стадиях хронического вирусного гепатита В и цирроза печени. Разработка новых подходов к диагностике стадий хронического гепатита и цирроза печени.

Задачи

1. Выявить влияние НВУ-инфекции на клиническую картину и ли-пидный спектр сыворотки крови у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, по сравнению с больными алкоголизмом без маркеров вирусных гепатитов.

2. Определить влияние злоупотребления алкоголем на клинику и липидный спектр у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, по сравнению с нормоэргическим типом НВУ-инфекции у больных острым вирусным гепатитом В.

3. Выявить степень сходства клинических данных и липидного спектра сыворотки крови у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, и больных хроническим вирусным гепатитом В.

4. Определить степень сходства клинической характеристики и результатов исследования липидного спектра сыворотки крови у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, и больных хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявших алкоголем.

5. Выявить различия клинических проявлений и липидного спектра сыворотки крови у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, и больных вирусным гепатитом В в стадии цирроза печени.

6. Разработать на основе липидных показателей подходы для осуществления диагностики стадий НВУ-инфекции.

7. Выявить особенности метаболизма липидов, иммунорезистентно-сти, а также гистологических показателей при сочетанном вирус-но-алкогояьном поражении печени по сравнению с изолированным вирусным поражением печени.

Новизна исследования

1. Впервые выявлено, что для диагностики стадий вирусного гепатита В можно применить показатели липидного спектра сыворотки крови.

2. Обнаружено, что значения коэффициента ФХ2/СМхЛФХ (отражает состояние биомембран) значительно различаются у больных алкоголизмом, носителей HBsAg, больных алкоголизмом, на-циентов с острым, хроническим вирусным гепатитом В и больных в цирротической стадии болезни.

3. Показано, что исследование липидов может быть использовано в качестве дополнительного теста для определения вирусного, алкогольного или комбинированного вирусно-алкогольного поражения печени.

4. Выяснено, что для лиц, злоупотребляющих алкоголем, характерен уровень общих липидов 8,5 г/л и выше.

5. Установлено, что у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, отсутствовала нормоэргическая (типовая) иммунная реакция, то есть имело место вторичное комбинированное иммунодефицитное состояние.

Новизна работы подтверждена 12 патентами на изобретения, номера и названия которых представлены в разделе «практические рекомендации».

Практическая ценность

1. Данные об особенностях комбинированного воздействия на организм человека HBsAg и длительного употребления больших доз алкоголя необходимы для расширения понимания патогенеза хронического вирусного гепатита В и вирусного гепатита В в цирротической стадии.

2. Установлено значение показателей липидного спектра сыворотки крови в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний печени, вызванных НВУ-инфекцией и алкоголем.

3. Определены особенности изменений показателей липидного спектра крови в сопоставлении с гистологической структурой печени при комбинированном воздействии НВУ-инфекции и алкоголя.

4. Данные о состоянии липидного спектра сыворотки крови целесообразно учитывать при диагностике поражения печени у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, диагностики хронического вирусного гепатита у больных алкоголизмом, выявления людей, устойчивых к развйтию хронических гепатитов и циррозов печени.

Разработаны способы диагностики изолированных вирусных, алкогольных и вирусно-алкогольных поражений печени, способ диагностики типов вторичных комбинированных иммунодефи-цитных состояний, устройства для определения показателей им-мунореактивности.

На защиту выносятся следующие положения: исследование липидного спектра сыворотки крови является высокоинформативным методом и может быть использовано в качестве дополнительного теста для диагностики «доклинической» стадии развития хронического вирусного гепатита В у больных алкоголизмом; комбинированное воздействие двух факторов HBsAg и алкоголя вызывает более существенные сдвиги в метаболизме липидов, иммунореактивности и приводит к более выраженным гистологическим изменениям структуры печени, чем изолированное влияние НВУ-инфекции. алкоголь выступает в роли ко-фактора в формировании ХВГ В, способствуя нарушению метаболизма липидов и оказывая имму-носупрессивное воздействие; у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, развивается вторичное комбинированное иммуиодефицитное состояние, так как объединяются два процесса — индуцированный НВУ-инфекцией дефицит Т-звена иммунитета и вызванный сочетанным воздействием НВУ-инфекции и алкоголем дефицит В-звена.

13

Результаты исследования особенностей клиники и липидного спектра сыворотки крови у носителей НВбАй, больных алкоголизмом, позволили близко подойти к вопросу ранней диагностики начальных проявлений ХВГ В. Кроме того очень важны и вопросы дифференциальной диагностики ХВГ и цирротической стадии поражения печени, так как позволяет провести комплекс лечебных мероприятий, направленных как на борьбу с вирусом, так и на уменьшение степени про-грессировапия фиброзных процессов в печени, результатом которых является продление жизни и трудоспособности больных.

Стадию цирроза печени принято диагностировать при появлении признаков портальной гипертензии: метеоризма, асцита, увеличенной селезёнки и других, менее значимых, клинических признаков [46], а также по результатам биопсии и при диаметре воротной вены более 15 мм при ультразвуковом исследовании [169].

Трудности диагностики начальных проявлений стадии цирроза при НВУ-инфекции в связи с недостаточной информативностью результатов и иногда трудностью осуществления биопсий [71] побуждает к поиску новых способов диагностики с использованием нетрадиционных лабораторных методов исследования.

К лабораторным тестам подобного рода можно отнести исследование фосфолипидов (ФЛ) сыворотки крови. Фосфолипиды входят в состав мембран клеток печени и, соответственно, всякое изменение содержания их на мембране приводит к изменению содержания их в крови.

Отсюда при разрушении мембран гепатоцитов их составные компоненты ■ насыщают кровь и изменяют нормальное соотношение фракций.

Анализ результатов исследования фосфолипидного спектра сыворотки крови, показал, что у больных с ВГ В в цирротической стадии наблюдалось достоверно более низкое относительное содержание ЛФХ, ЛФЭ и ФЭ по сравнению с больными ХВГ В, злоупотреблявших и не злоупотреблявших алкоголем (рис. 24).

ЛФС ЛФХ ЛФЭ см ФХ ФЭ фракции фосфолипидов

Я ХВГ В+АЛ □ ЦП ЮЗ ХВГ в

Рис. 24. Характеристика фосфолипидного состава сыворотки крови (в %) у больных хроническим вирусным гепатитом В и пациентов вирусным гепатитом В в цирротической стадии болезни

Однако уровень относительного содержания ФХ у пациентов в цирротической стадии ВГ В оказался выше, чем у больных контрольных групп (Р<0,001). Примечательно, что содержание ЛФХ, ЛФЭ и ФЭ в сыворотке крови у больных с ВГ В в цирротической стадии было почти к 1,5-2 раза ниже, чем у больных ХВГ В. Более низким уровень данных фосфолипидон и сыворотке крови у больных с ВГ В в цирротической стадии по сравнению с больными ХВГ В, злоупотреблявшими и не злоупотреблявшими алкоголем, можно объяснить накоплением ЛФХ и ЛФЭ на мембранах гепагоцитов.

Высокие показатели ФЛ, которые наблюдались у больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, обусловлены, вероятно, индуцированным алкоголем усилением липогепеза [106].

Таким образом, к диагностическим критериям цирротической стадии ВГ В можно отнести уровень относительного содержания ЛФХ и ЛФЭ ниже 3 % или их абсолютное содержание менее 7 мг%.

В целях диагностики предпочтительнее использовать показатели относительного содержания уровня ЛФХ и ЛФЭ, так как их значения не зависят от уровня общих фосфолипидов, которые изменяются под влиянием алкоголя.

Близкие значения ФЛ у больных ХВГ В, не злоупотреблявших алкоголем, и пациентов с ВГ В в цирротической стадии болезни могут служить подтверждением ведущей роли HBV-инфекции в про-грсссировании болезни от стадии ХВГ В до стадии цирроза печени.

Другим подходом к дифференциальной диагностике заболеваний печени может быть исследование различий между ними па основе оценки состояния мембран, их деструкции. В настоящее время хорошо известно, что повышение активности АЛТ и ACT при заболеваниях печени является следствием их выхода из гепатоцитов в результате нарушения целостности клеточной оболочки и цитолиза [77]. Однако исследование аминотраисфераз как маркёра повреждения печени алкогольного генеза несостоятельно, так как активность их или слегка повышается или остаётся без изменений [217]. Нередко при явном прогрессировании процесса при циррозах печени наблюдается отсутствие повышения активности аминотрансфераз.

Применение коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ чётко показало различия между группами, так как консолидировало два разных направления поражения мембран гепатоцитов. В результате значение коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ возрастало по сравнению со здоровыми лицами у больных ОВГ В, ХВГ В и циррозом печени (рис. 25).

100

0 н-1-1-1

Коэф

-♦-ХВГ -О-ХВГ+АЛ -¿Г-ЦИРРОЗ

О- ЗДОРОВЫЕ -Ж-НОСИТЕЛИ -®-ОВГ

Рис. 25. Диагностика заболеваний печени

У больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, коэффициент ФХ2/СМ х ЛФХ был больше почти па 20 %, чем у больных ХВГ В, не злоупотреблявших алкоголем. Это, вероятно, связано с дополнительным, поражающим мембрану гспатоцита, действием избытка алкоголя. Наивысшие показатели коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ у больных с ВГ В в стадии цирроза печени, возможно, является следствием длительного воздействия двух неблагоприятных факторов — влияния вируса гепатита В и злоупотребления алкоголем.

Таким образом, показатели коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ могут быть использованы для определения стадии поражения печени, прогресспровапия процесса в хронический гепатит или цирроз печени. Причем, показатели коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ по сравнению со здоровыми людьми у больных ОВГ В увеличивались уже в 2 раза, а у пациентов ХВГ В — в 4,5 раза, у лиц с ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, — в 5,4 раза и в стадии цирроза печени — в 10,8 раза. Кроме того, было выявлено, что средние цифровые значения данного коэффициента у больных с циррозом печени оказались в 5,4 раза больше, чем у больных ОВГ В и в 2 раза больше, чем у пациентов с ХВГ В.

Подводя итоги особенностям изменений лабораторных тестов у всех представителей обследованных групп, необходимо отметить некоторые общие черты и дать им пояснения. В частности, более высокое относительное и абсолютное содержание общих фосфолшшдов по сравнению со здоровыми лицами, которое было выявлено памп у больных ОВГ В, носителей НВбАй, больных алкоголизмом, больных ХВГ В, больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, и больных ВГ В в стадии цирроза печени, можно объяснить повышенным поступлением в кровь фосфолипидиых компонентов разрушенных вирусами геиатоцитов. Повышение уровня фосфолипидов в сыворотке крови также отмечает и В. М. Лифшиц и соавт. [90]. Изменение количестиеппого содержания фосфолипидов, но мпсчпио Г. Ю. Мельниковой [111], при вирусном гепатите происходит за счет повышения ФХ. Фосфатидилхолии же мембран служит источником арахидоновой кислоты, которая используется для синтеза простагландинов. Дефицит последних приводит к нарушению свёртываемости крови, что обычно наблюдается при тяжелом течении болезни [86].

Хроническое потребление алкоголя (1-6 лет) еще до развития цирроза снижает уровень фосфолипидов и ФХ в печени. ФХ стимулирует активность фосфатидилэтаноламипметилтрансферазы (ФЕМТ), сниженную в результате приема этанола, и корректирует недостаточность фосфолипидов и ФХ, таким образом, вероятно, способствуя защите печени от алкогольного повреждения [218]. Отсюда в связи с тем, что между липндами сыворотки крови и мембран клеток происходит постоянный взаимообмен, причиной возрастания уровня фосфолипидов и ФХ в сыворотке крови может быть и алкоголь, что и наблюдаюсь нами у боль-пых алкоголизмом, ХВГ и ВГ В в стадии цирроза печени.

Существенное преобладание содержания СХ в сыворотке крови у больных ОВГ, и, в меньшей степени, у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, больных ХВГ В, больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, и пациентов с ВГ В в стадии цирроза печени по сравнению со здоровыми лицами может быть обусловлено нарушением процессов эстерификации, так как параллельно повышению уровня СХ происходит понижение процентного содержания эфиров холестерина. Образование плазменного эфира холестерина происходит у людей в основном непосредственно в плазме при участии печёночного энзима ЛХАТ. Этот фермент катализирует пероксидацию жирной кислоты из бета-позиции фосфатидилхолина в холестерин. При этом образуется эфир холестерина и лизофосфатидилхолин [33].

Уровень эфиров холестерина у больных ОВГ В, больных ХВГ В, больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, и больных ВГ В в стадии цирроза печени оказался достоверно и иже, чем у здоровых лиц и носителей IIBsAg, больных алкоголизмом. Данное наблюдение подтверждает известное положение о нарушении холестеринэстерифицирующей функции печени при развитии воспалительного процесса в ней [91J. Понижение содержания эфиров холестерина в сыворотке крови может служить ещё одним доказательством (помимо сниженного уровня лизофосфоли-пидов) дефицита фермента лецитин-холестерип-ацилтрансферазы (ЛХАТ), который развивается у пациентов под действием вируса гепатита В, так как образование плазменного эфира холестерина происходит у людей при участии образующегося в печени энзима ЛХАТ [33].

Вероятно дефицитом ЛХАТ при вирусных поражениях печени и обусловлено понижение уровня сывороточных эфиров холестерина и лизофосфатидилхолпиа. Однако возможна другая причина повышения уровня свободного холестерина в сыворотке крови. Такого рода причиной может быть разрушение биологических мембран, так как почти весь свободный холестерин является их компонентом. Потеря его биологическими мембранами может приводить к дефициту эндогенных мииерало- и глюкокортикоидов, так как свободный холестерин мембран играет важную роль предшественника стероидных гормонов [86]. Возникающая у больных алкоголизмом под действием этанола гпперхолестсрипемия приводит к тому, что избыток холестерина в крови увеличивает микровязкость мембран, то есть уменьшает их проницаемость [60], что и наблюдалось в нашем исследовании па примере соотношения СМ/ФХ. Значения последнего у больных алкоголизмом были выше, чем здоровых лиц и у больных других групп.

Нарастание в крови относительного содержания СЖК у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, больных острым вирусным гепатитом В, больных хроническим вирусным гепатитом В, больных хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявших алкоголем, и больных ВГ В в стадии цирроза печени, очевидно связано с активацией коры надпочечников и угнетением липопротеидлипазы [40], а также может быть обусловлено потерей их фосфолииидами мембран, что, в конечном итоге, повышает их «жидкостиость», уменьшает микровязкость, а последнее существенно нарушает функционирование всех встроенных в мембрану интегральных белков [86].

Нормальные показатели относительного содержания триглицеридов являются, по-видимому, доказательством отсутствия у больных острым вирусным гепатитом В дефицита триглицеридлипазы (ТГЛ), которая катализирует их гидролиз [241]. Помимо триглицеридов, поступающих с нищей, эти линиды синтезируются в печени из циркулирующих жирных кислот и включаются в состав других, богатых триглицеридами липоп-ротеипоных частиц — липопротсидов очень низкой плотности, скорость синтеза которых регулируется многими факторами и в том числе — гормональным статусом [189].

При повреждении мембран тканей происходит накопление лизофос-фолпппдов в пих, которые образуют рыхлые мицелляриые структуры, вызывают утолщение мембран и резко увеличивают их проницаемость. Вероятно накопление их в мембранах тканей является возможной причиной понижения относительного содержания лизофосфолипидов в сыворотке крови у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, больных ОВГ В, ХВГ В, ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем и пациентов с ВГ В в стадии цирроза печени. К увеличению содержания в мембранах клеток лизофосфолипидов приводит дефицит фосфолипазы А2, в результате чего количество лизофосфолипидов в крови уменьшается. Другой причиной может быть снижение активности ЛХАТ. Этот фермент, находящийся в плазме крови и образующийся в печени (при нарушении функционального состояния печени закономерно уменьшение образования в пей данного фермента), катализирует перепое остатка жирной кислоты из положения 2 молекулы фосфатидилхолипа па холестерол, в результате чего образуется сложный эфир холестерина. Под действием

Л ХАТ синтезируется большая часть сложных эфиров холестерина — компонентов липонротеидов плазмы крови. Включение жирной кислоты в молекулу фосфатидилхолина происходит в процессе полного синтеза фосфолипида, при трапсацилировании между эфиром холестерина и ли-зофосфатидилхолипом, а также при прямом ацилировапии последнего ацил-СоА 1106].

При HBV-ипфекции наблюдалось увеличение деструкции мембран гепагоцитов, определяемое по коэффициенту ФХ2/СМ х ЛФХ, который у больных ОВГ В был почти в 2 раза больше по сравнению со здоровыми лицами. Так, значения данного коэффициента у здоровых лиц составляло 6,5 ± 0,4, а у больных ОВГ В — 12,8 ± 0,9. Уровень проницаемости мембран по сравнению со здоровыми лицами и больными ОВГ В был более выражен у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, больных ХВГ В, ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, и особенно заметно у больных ВГ В в стадии цирроза печепи. Изменение проницаемости происходило, по мнению В. Н. Турина (1986), из-за снижения активности эндогенных фосфолипаз, нарушения процессов реацилировапия, ипгибировапия перехода основных форм этаиолами-повых и холипсодержащих лизофосфолииидов в диацильные и, в конечном итоге, из-за глубокого повреждения мембран, подавлению иммунного ответа [40]. Эти процессы по рекомендации автора оценивали по возрастанию соотношений ФХ/ЛФХ и ФЭА/ЛФЭА. Повышение проницаемости создают условия для воздействия гидрофобных жирных кислот, обладающих гепатотоксическим действием, в то время как при лечении УДХК гидрофильной желчной кислотой, улучшаются показатели функции печепи, нормализуются значения активности ала-нинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы [232].

Благодаря гидрофобности в области фазового перехода биослоя более упорядоченные области мембраны сосуществуют с уже «расплавленными» — наблюдается фазовое разделение. В этих условиях для мембраibi характерно существование разного рода дефектов, являющихся основой облегчённого взаимодействия белковых молекул, встраивания новых соединений, повышение проницаемости для ионов натрия и воды. Накопление воды в клетке приводит к её набуханию и затем к цитолизу [14]. В качестве новых встраиваемых соединений в мембрану вероятно и являются фосфолипиды мембран вирусов, вирусный геном.

К факторам, который вызывает дефект мембран и способствует проникновению вируса гепатита В в клетку, относится алкоголь [5, 73]. По мнению G. Frend [203], алкоголь внедряется между молекулами липидов мембран гепатоцитов, вызывая их повышенную проницаемость, расширение и набухание. При систематическом употреблении алкоголя происходит увеличение образования свободных радикалов, приводящее к быстрой элиминации этанола, сопровождающейся синтезом значительного количества токсических метаболитов, что приводит к альтерации клеточных мембран [237]. Эти факторы инициируют активность ферментных систем, необходимых для метаболизма жиров, что, в свою очередь, приводит к накоплению триглицеридов и развитию жировой инфильтрации печени [60]. То есть алкоголь можно отнести к кофактору, который первым начинает разрушать мембраны, и, в дальнейшем, при сочетании HBV-иифекции и алкоголя приводит к сипергитическому разрушающему эффекту.

Выявленное нами более существенные изменения со стороны показателей липидного спектра сыворотки крови у пациентов с сочетанием HBV-иифекции и алкоголя согласуется с мнением, что при инфицировании вирусом гепатита В злоупотребление алкоголем приводит к прогрес-сироваиию поражения печени и более высокому риску развития гепатоцеллюлярной карциномы [227]. Вероятно, наблюдается синергизм повреждающего действия метаболитов алкоголя, прежде всего ацетальде-гпда, и IIBV па печень. Кроме того, алкоголь, за счет своего иммупосуп-рессивпого действия, способствует персистированию HBV-инфскции [228].

Таким образом, комплексная оценка проницаемости мембран ге-патоцитов может служить пониманию механизма проникновения вируса гепатит В в клетку, прогнозированию течения болезни и определения, в определённой степени, стадии вирусного поражения печени (острый вирусный гепатит В, хронический вирусный гепатит В, хронический вирусный гепатитом В у лиц, злоупотреблявших алкоголем, ВГ В в стадии цирроза печени В. Патент РФ № 2167424).

Установленное нами повышение показателей соотношения АСТ/ АЛТ у больных алкоголизмом, у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, больных хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявших алкоголем, и больных циррозом печени при ХВГ В весьма близки к таковым, которые описаны ранее [131, 186].

У больных острым вирусным гепатитом В наблюдались лейкопения, лимфо-моноцитоз, замедленная СОЭ, Т-лимфопепия, уменьшение количества Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса [75] и повышение всех классов иммуноглобулинов [176]. Данную иммунную реакцию можно считать пормоэргической, то есть характерной для благоприятного течения острого вирусного гепатита В, которая является ответом на стимуляцию иммунной системы вирусным антигеном.

При других вариантах (у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, у больных ХВГ В и ВГ В в стадии цирроза печени) данные лейкоцитарной формулы показывали наличие иммунной недостаточности, то есть не соответствие пормоэргической иммунной реакции. Примечательно, что у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, и больных ХВГ В, злоупотреблявших алкоголем, изменения лейкоцитарной формулы были практически идентичными. Это позволяет предложить использование показателей лейкоцитарной формулы для прогнозирования перехода носительства HBsAg, у больных алкоголизмом, в хронический вирусный гепатит В у лиц, злоупотреблявших алкоголем, или для диагностики хронического вирусного гепатита у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, на «доклиническом» этапе. Во всех группах прослеживалась мопоцитопения и увеличение СОЭ, что не соответствовало нормоэргической иммунной реакции.

Наиболее близкими к нормоэргической иммунной реакции были изменения реакции со стороны лейкоцитарной формулы, СБ.^, СЭ4, СО,9, иммуноглобулинов у больных ВГ В в стадии цирроза печени. Это, вероятно, связано с тем, что больные ВГ В в цирротической стадии болезни, узнав о своём недуге переставали употреблять алкоголь и единственную важнейшую роль в поражении печени продолжала играть вирусная инфекция гепатита В. На ведущую роль вируса гепатита В в повреждении печени на пути от носительства HBsAg у боль-пых алкоголизмом к больным хроническим вирусным гепатитом В, больным хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявших алкоголем п к больным ВГ В в стадии цирроза печени также указывает возрастающий в этой же последовательности уровень ^М.

Таким образом, исследование лииидного спектра сыворотки крови может оказать помощь в определении особенностей поражения печени у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, а также в проведении дифференциальной диагностики стадий поражения печени при НВУ-ии-фекции.

Комплексный анализ клипико-лабораторных данных с применением коэффициента сходства показал, что носителей HBsAg, больных алкоголизмом ,можно рассматривать, как больных хроническим вирусным гепатитом В в «доклинической» стадии. Исследование лииидного спектра позволяет более точно определиться с диагнозом так, как коэффициент сходства у носителей HBsAg, больных алкоголизмом, с хроническим вирусным гепатитом В у лиц, злоупотреблявших алкоголем, на основе данных липидного спектра составил 0,91, на основе других лабораторных тестов — 0,58, а па основе клинических данных лишь 0,4.

Под влиянием HBV-инфекции у больных алкоголизмом наблюдается повышение уровня общих фосфолипидов, ФХ, ФЭ, IgG, понижение уровня ЭХ, ЛФХ, ЛФЭ, CD19, значительное возрастание соотношений ФХ/ЛФХ и ФЭ/ЛФЭ, коэффициента ФХ2/ СМ х ЛФХ.

Носители HBsAg, больные алкоголизмом, отличаются от больных ОВГ В отсутствием нормальных адаптационных реакций организма, что проявляется, более высоким уровнем общих ли-пидов и содержания основных фракций липидного спектра, показателями соотношений ФХ/ЛФХ, ФЭ/ЛФЭ, коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ, и более низким уровнем СХ, ЛФХ, ЛФЭ, СМ и ФХ, IgG, IgM, а также низкой активностью АЛТ и ACT. Носители HBsAg, больные алкоголизмом, отличаются от больных ХВГ В значительно более высоким уровнем IgA, общих липидов и абсолютного содержания основных фракций липидного спектра, показателями соотношений СМ/ФХ, коэффициента ФХ2/ СМ х ЛФХ, и более низким уровнем ЛФХ, ЛФЭ, а также низкой активностью АЛТ и ACT.

Носители HBsAg, больные алкоголизмом по существу являются больными хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявшими алкоголем, на более ранней, доклинической, стадии развития болезни, так как отсутствуют достоверные различия в значениях фракций липидного спектра сыворотки крови и большинства показателей иммунорезистентности, а также имеются гистологические признаки хронического стеатогепатита. Больные вирусным гепатитом В в стадии цирроза печени имеют существенные отличия от носителей HBsAg, больных алкоголизмом, в виде более низкого уровня основных фракций общих липидов, а также показателей ЛФХ, ЛФЭ и ФЭ, высокого содержания фосфатидилхолина.

6. Установлено, что показатели коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ при НВУ-инфекции значительно выше, чем у здоровых людей и больных алкоголизмом, что позволяет использовать его для дифференциальной диагностики стадий НВУ-инфекции.

7. Длительная алкоголизация приводит к потере способности организма адекватно отвечать на воздействие НВУ-инфекцию в виде нормоэргической иммунной реакции, то есть к развитию вторичного иммунодефицитного состояния.

8. При сочетанном вирусно-алкогольном поражении печени сдвиги в метаболизме липидов, состоянии иммунорезистентности, а также гистологические показатели стеатоза печени более выражены, чем при изолированном вирусном поражении печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявление людей устойчивых к развитию хронических гепатитов и циррозов печени в сыворотке крови рекомендовано определять относительное содержание фракций лизофосфатидилхолина, сфингомиелина и фосфатидилхолина фосфолипидного спектра крови, рассчитывать коэффициент по формуле ФХ2/СМ х ЛФХ, где ФХ — относительное содержание фосфатидилхолина, СМ — относительное содержание сфингомиелина, ЛФХ — относительное содержание лизофосфатидилхолина, и при его значениях 1-4 выявлять у человека устойчивость к развитию хронических гепатитов или циррозов печени (патент РФ № 21711992).

2. Для определения стадии поражения печени, прогрессирования процесса в хронический гепатит или цирроз печени предложено применить показатели коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ, где при его значениях 20-35 диагностируют хронический вирусный гепатит, в том числе и у носителей HBsAg, 36-45 — хронический вирусный гепатит у лиц, злоупотреблявших алкоголем, 50-95 — цирроз печени (патент РФ № 2167424).

3. С целью определения злоупотребления алкоголем и для выявления скрытого злоупотребления алкоголем предложен способ диагностики злоупотребления алкоголем, заключающийся в том, что в сыворотке крови определяют уровень общих липидов, и при их значении 8,5 грамм на литр и выше диагностируют злоупотребление алкоголем (патент РФ №2172492).

4. Рекомендовано для диагностики алкогольной этиологии поражения печени применять исследование сыворотки крови и определения в ней уровня общих липидов. Характерным для алкогольного поражения печени является уровень общих липидов в пределах 9,0-9,5 г/л (патент РФ № 2184965).

5. Для определения вирусной этиологии поражения печени предложен способ, заключающийся в том, что в сыворотке крови определяют относительное содержание фракции лизофосфатидилхо-липа и при её значении в пределах 5-7% определяют, что причиной поражения печени является вирусная инфекция (патент РФ № 2184964).

6. Для диагностики комбинированного вирусно-алкогольного поражения печепи предложен и используется способ, основанный па том, что в случае одновременного значения общих липидов выше 9,5 г/л и относительного содержания лизофосфатидилхолипа ниже 5 % в сыворотке крови у одного и того же больного диагностируют комбинированное вирусно-алкогольное поражение печепи (патент РФ № 2184977).

7. Рекомендовано в тех случаях, когда по техническим причинам пе удаётся получить некоторые фракции липидов, сначала определять цифровые значения относительного содержания полученных в конкретных условиях анализа фракций фосфолиппдпого спектра, которые затем сравнивать с диапазоном цифровых значений соответствующих фракций лизофосфатидилсерина — 5,0-10,0%, лизофосфатидилхолипа — 3,1-6,0 %, лизофосфатидилэтаноламипа — 4,0-7,0 %, сфипгомиелипа — 16,0-22,0 %, фосфатидплхолипа — 40,0-50,0 %, фосфатидилэтаполамипа — 9,0-13,0 %, выбирать фракции фосфолииидпого спектра, цифровые значения которых равны или лежат внутри диапазона," признать их сходными и рассчитывать коэффициент сходства по формуле СЗФФ/ОКСФ, где СЗФФ — сходные значения фосфолипидпых фракций, ОКСФ — общее количество сравниваемых фракций и при его значениях 0,7 и выше диагностировать хронический вирусный гепатит у больных алкоголизмом (патент РФ № 2203492). В тех же случаях, когда у больного цифровые значения лизофосфатидилхолипа лежат внутри диапаюпа 1,3—3,0 %, лизофосфатидилэтаноламииа — 1,5-3,8%, фосфа-тидилхолипа — 54,0-62,0 % и фосфатидилэтаполамипа — 5,0-8,0 и коэффициент сходства 0,7 и выше диагностировать цирроз печени при хроническом вирусном гепатите (патент РФ № 2203493).

8. Для обоснования индивидуальных показаний к назначению эс-сепциале (основной компонент препарата — фосфатидилхолип) и повышения эффективности лечения предложен способ диагностики показаний к назначению эссенциале, заключающийся в том, что в сыворотке крови измеряют относительное содержание фос-фатпдплхолипа п при цифровых значениях ниже 40 % назначают эссенциале конкретному больному (патент РФ № 2213977).

9. Для прогнозирования времени нормализации активности амипот-рапсфсраз, то есть выздоровления, у больных острым вирусным гепатитом разработан способ, заключающийся в том, что при содержании лимфоцитов в крови 30 % и выше прогнозируемое время составляет до 30 дней, а при содержании лимфоцитов ниже 30% прогнозируемое время нормализации активности амипотрапсфе-раз составляет более 30 дней (патент РФ № 2157997). Для упрощения работы врача по определению прогнозируемого времени нормализации амипотрансфераз рекомендовано и применяется устройство, которое выполнено в виде линейки, по верхнему краю которой нанесена шкала цифровых значений относительного содержания лимфоцитов лейкоцитарной формулы крови, а по нижнему краю — шкала цифровых значений прогнозируемого времени нормализации активности амипотрансфераз (патент РФ № 2158105).

10. Для диагностики типов вторичных комбинированных иммуподе-фицитпых состояний предложено иммунную реакцию определять по лейкоцитарной формуле и СОЭ крови и при выявлении отклонений в виде лейкопении, мопоцнтопении, уменьшения палочкоядерпых пейтрофилов и СОЭ при одновременном увеличении сегмептоядсрпых псйтрофилои диагностируют вторичиое комбинированное иммуподефицитное состояние с предрасположенностью к бактериальной инфекции, а в случае выявления отклонений в виде лимфопеиии, моноцитопепии при отсутствии лейкопепии диагностируют вторичное комбинированное иммуподефицитное состояние с предрасположенностью к вирусной инфекции.

189