Особенности клиники и липидного обмена у больных ангиной, злоузлоупотребляющих алкоголем.

Стариков, Сергей Владимирович

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Особенности клиники и липидного обмена у больных ангиной, злоузлоупотребляющих алкоголем.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Стариков, Сергей Владимирович Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клиники и липидного обмена у больных ангиной, злоузлоупотребляющих алкоголем.

На правах рукописи

СТАРИКОВ Сергей Владимирович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ АНГИНОЙ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ АЛКОГОЛЕМ

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 1 АВГ 2011

Санкт - Петербург 2011

4852071

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская ГМА Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор: Макаров Виктор Константинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ляшенко Юрий Иванович член-корреспондент РАМН,заслуженный деятель науки РФ, Лауреат премии Правительства России, доктор медицинских наук, профессор Богомолов Борис Павлович

Ведущая организация - ГОУ ВПО Ярославская ГМА Минздравсоцразвития России

Защита состоится "__ октября 2011 г. в • "часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан

■ А

(нь 2011 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко "" олаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

В современных условиях инфекционные болезни составляют не менее 5060% всей патологии человека. В структуре причин смертности инфекционные болезни занимают третье место в Европейском регионе (Покровский В.И. и соавт., 1999). Сохраняют также свою актуальность не только ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, но и давно известные инфекции, в частности стрептококковая, в том числе и ангина (Покровский В.И. и соавт. 2006; Беляков В.Д., 1996; Брико Н.И.. 2000; Кондракова O.A. и соавт., 1999). Н.И.Брико (Брико Н.И. 2001) отмечает, что начало 21 века характеризуется существенным ухудшением эпидемической ситуации по стрептококковой инфекции. По мнению Ю.ИЛяшенко (2003) и Б.С.Нагоева и соавт. (2008) ангина - одно из самых распространённых заболеваний в мире с наибольшей частотой поражения лиц молодого возраста. Однако актуальность проблемы ангины определяется не только высокой заболеваемостью ею среди населения, большими трудопотерями и экономическим ущербом. Перенесённая ангина способствует возникновению тонзи-логенных заболеваний, среди которых важное место принадлежит ревматизму, миокардиту, тонзилогенному синдрому, гломерулонефриту, холан-гиоциститу и др. (Ляшенко Ю.И., 1985). Отсюда ежегодно большие массы людей переносят лакунарную и фолликулярную ангины, обострения хронического тонзиллита (Ляшенко Ю.И. ,1985, Ходырев А.П. , 1989, Паль-чун В.Т., 1988 Плужников М.С. и соавт., 2002). Острый тонзиллит составляет 17-42% всех инфекционных форм (Солдатов И.Б., 1997). Из них 82% составляют лица трудоспособного возраста (Коннова Т.В., 2004). Принято считать, что большинство случаев приходится на холодное время года (Солдатов И.Б., 1997). Большую роль в распространении ангин имеет бактерионосительство. В разные годы доля носителей колебалась от 10 до 71% (Покровский В.И. и соавт., 2006).

В настоящее время достаточно полно изучены микробиология, эпиде-

миология, патогенез, клиника, диагностика ангины и терапия больных. Однако до сих пор остаётся полностью не выясненным характер влияния злоупотребления алкоголем на различные звенья патогенеза заболевания и, в первую очередь - на состояние липидного обмена, являющегося чрезвычайно важным компонентом функционирования различных систем организма, а также - на клинические проявления и исходы болезни.

Известно, что алкоголь является важнейшим фактором, который способствует восприимчивости человека к инфекционным заболеваниям (Огурцов Г1., 1998). Большинство гепатологов признают, что 40-80 граммов абсолютного этанола в сутки, употребляемого ежедневно на протяжении длительного времени, являются гепатотоксическими (Колупаев Г.П., 1985, Буеверов А. О., 2003, Хазанов А.И., 2003) и, в связи с хронической интоксикацией, приводит к развитию иммунной недостаточности (Плужников М.С. и саовт., 2002).

Злоупотребление алкоголем может способствовать быстрому преодолению иммунобиологического барьера (Плужников М.С. и соавт., 2002). Возможно, что алкоголь играет роль дополнительного неблагоприятного причинного фактора (кофактора) и за счёт дополнительного повреждения печени, приводит к неблагоприятному течению болезни.

Имеются убедительные данные о том, что репликация некоторых вирусов гепатита начинается только в условиях алкоголизации организма. Эти вирусы прекращают размножаться, когда больные перестают употреблять алкоголь (Моисеев В., 1998).

Нередко показатели обычных биохимических тестов у обследуемых лиц с сопутствующим алкоголизмом оказываются в пределах нормы. Это побуждает к поиску других лабораторных методов для ранней диагностики поражения печени. Одним из таких методов может быть использование показателей сывороточных липидов, так как известно, что печень состоит из 300 млрд. гепатоцитов, имеет 33 м2 поверхности клеточных мембран, на которых протекают многочисленные биологические процессы с после-

дующим морфологическим повреждением клеток (Кунц Э. и саовт., 1994). Алкоголь и его дериваты в результате токсического влияния на митохондрии подавляют р-окисление жирных кислот. Всё это приводит к гиперлипидемии и жировой дистрофии гепатоцитов (Буеверов А.О., 2003). Главное то, что длительный прием токсических доз алкоголя нарушает процессы стабилизации клеточных и внутриклеточных мембран. Обычно это связано с нарушением обмена фосфолипидов. В первую очередь аце-тальдегид блокирует ряд ферментов фосфолипидного метаболизма, которые поддерживают на должном уровне функциональную способность клеточных мембран. Недостаток фосфолипидов нарушает структуру мембран, способствует фиброгенезу и в наиболее неблагоприятных условиях ведет к развитию цирроза печени (Хазанов А.И., 1997). Вышеприведённые обстоятельства обусловили цель нашего исследования.

Цель исследования. Определить особенности клинических проявлений и состояния липидного обмена у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинической картины ангины у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.

2. Определить особенности общеклинических лабораторных показателей у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем.

3. Установить особенности липидного сьектра сыворотки крови у больных ангиной, злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем.

4. Выяснить отличия состояния липидного обмена у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем и больных алкоголизмом.

Новизна исследования

Впервые показано, что злоупотребление алкоголем влияет на клиническое течение ангины - повышается артериальное давление, увеличивается продолжительность лихорадки (более, чем 7 дней) и выраженность шейного лимфаденита. Имеется склонность к развитию гнойных (паратон-зиллит, отит, синусит) и других (с поражением сердца и почек) осложне-

НИИ.

Установлено, что злоупотребление алкоголем приводило к отсутствию нормоэргической иммунной реакции в ответ на бактериальную инфекцию в виде лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига влево, появлению лимфо-пении и моноцитопении, по сравнению с пациентами с неотягощённым статусом.

Выявлено, что злоупотребление алкоголем вызывает существенные изменения липидного обмена у больных ангиной (более высокое относительное содержание свободного холестерина, триглицеридов, фосфати-дилхолина, фосфатидилэтаноламитна и более низкое - общих фосфоли-пидов, свободных жирных кислот и суммарных лизофосфолипилипидов), способствующего развитию внутриклеточного холестаза и увеличению проницаемости мембран, усугубляя патологический процесс бактериальной инфекции.

Практическая значимость

Данные об особенностях воздействия на организм человека длительного употребления больших доз алкоголя необходимы для расширения понимания патогенеза ангин у лиц, злоупотребляющих алкоголем. С целью прогнозирования течения ангины и уменьшения риска развития осложнений рекомендуется тщательно собирать «алкогольный» анамнез.

Установлено, что злоупотребление алкоголем у больных ангиной чаще приводит к развитию осложнений, а также более продолжительному течению заболевания, что необходимо учитывать при ведении данного контингента больных.

Выраженные нарушения липидного обмена у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, требуют коррекции для улучшения течения и уменьшения риска развития осложнений.

Личное участие автора в получении результатов. Данные, представленные в работе, являются результатом собственных наблюдений течения ангины у пациентов, злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем, а также обследования больных алкоголизмом и здоровых лиц.

Автором лично выполнены весь объем клинических исследований, определение липидов в сыворотке крови, сформирована база данных, проведена статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

Ангина у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, характеризуется большей продолжительностью лихорадки, повышением артериального давления, частым развитием гнойных (паратонзиллит, отит, синусит) и других (с поражением сердца и почек) осложнений.

Основным отличием липидного спектра сыворотки крови у больных ангиной, злоупотребляющих, от не злоупотребляющих алкоголем были высокое относительное содержание свободного холестерина, триглицери-дов, фосфатидилхолдина, фосфатидилэтаноламина и более низкое общих фосфолипидов, свободных жирных кислот и суммарных лизофосфолипи-дов.

Неблагоприятное действие алкоголя у больных ангиной сопровождается умеренными изменениями клинических показателей крови и существенными нарушениями липидного обмена (снижение активности эндогенных фосфолипаз, увеличение «текучести» и проницаемости клеточных мембран).

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику диагностики злоупотребления алкоголем у больных ангинами в Тверской городской больнице № 1. Основные фрагменты разработанных в диссертации теоретических положений используются в Межфакультетской ЦНИЛ ТГМА. Материалы работы и основные её положения используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и клинической биохимии Тверской государственной медицинской академии.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертационной работы обсуждались на проблемной комиссии ТГМА (2007, 2008, 2009). Материалы работы доложены на областных

конференциях инфекционистов (г. Тверь, 2008,2009,2010 г.г.). Основные положения работы и результаты исследования представлены в виде тезисов на конференции «Междисциплинарное образовательное инновационное развитие в высшей школе» (г. Тверь), «Современные технологии диагностики лечения в медицине» (г. Тверь), на I и II Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (г. Москва).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России (от 30 ноября 2009 года).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописи, содержит 21 таблицу и 5 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, характеристики обследованных лиц, изложение собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 214 источников, в том числе 138 отечественных и 76 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Все обследованные больные ангинами наблюдались нами в период с 2003-го по 2010 год в инфекционном отделении МУЗ «Городская больница №1 г. Твери им. В.В. Успенского» - всего 350 человек. Кроме того -100 больных алкоголизмом и 50 здоровых лиц. Диагноз гепатитов был исключён путём обследования образцов крови на маркёры гепатитов.

Всем больным проводились следующие общепринятые исследования: определение содержания в сыворотке крови билирубина и его фракций, активности АЛТ и ACT, фруктозо-1-6-фосфат-альдолазы, тимоловой и сулемовой проб, бета-липоротеидов, ГГТП, протромбинового индекса,

ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и селезёнки.

Непосредственно автором проводилось клиническое обследование больных, исследовалось содержание общих липидов и фосфолипидов, сывороточных иммуноглобулинов, а также анализ и статистическая обработка полученных данных.

Липидный спектр сыворотки крови был изучен у 180 человек. Уровень общих липидов, отдельных фракций липидного спектра, иммуноглобулинов основных трёх классов в сыворотке крови был исследован у 50 здоровых лиц, 50 больных алкоголизмом, 50 лакунарной ангиной, не злоупотреблявших алкоголем и 30 больных лакунарной ангиной, злоупотребляющих алкоголем.

Фракции липидного спектра изучались методом тонкослойной хроматографии, который позволял оценить одновременно целый ряд липидных показателей. По мнению. В. Н. Камышникова (2004), для диагностики целого ряда заболеваний наиболее информативным по сравнению с исследованием отдельных липидных показателей является исследование фракционного состава фосфолипидов сыворотки крови. С этой целью в последние годы весьма широко используют методы тонкослойной хроматографии липидов. Тонкослойная хроматография является простым в осуществлении, универсальным, высокочувствительным методом, имеющим высокую разрешающую способность и высокую скорость анализа. Обладая всеми этими характеристиками, тонкослойная хроматография очень популярна у исследователей и аналитиков (Б. Г. Беленький, 1978).

Количественное содержание отдельных липидных фракций определялось с помощью денситометра БЫшаёги СБ - 9000 (Япония), что позволяло получить данные оптической плотности каждой из фракций липидного спектра на хроматограмме с минимальной погрешностью и не требовало дополнительного логарифмирования данных по формуле Кубелки (Б.Н. Бондаренко, 1973). Мы проводили десинтометрию пятен, имеющих одинаковую ширину, соответствующую ширине луча света денситометра. Результаты содержания каждого липида выражались в процентах относи-

тельно уровня общих липидов или общих фосфолипидов у каждого больного.

Такой способ оценки соотношения отдельных классов липидов прост, и был избран нами, так как было установлено (G.B. Phillips, 1960), что относительные показатели липидов имеют более постоянные изменения, чем абсолютные. Однако для выяснения влияния пшерлипемии на концентрацию фосфолипидов (Н.С. Тарасова, 1998) мы также рассчитывали их содержание в 1 мл сыворотки крови.

Деструкцию мембран определяли на основе разработанного В. К. Макаровым (2001) коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ (патент РФ № 2167424).

Таким образом, использование метода проточной горизонтальной ТСХ позволило исследовать одновременно 5 — 6 проб сыворотки крови и получить данные о количественном содержании липидного и фосфолипидного состава сыворотки крови в течение 3-4 часов.

Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Exel и Biostat.

Результаты исследования и их обсуждение

Обследование больных показало, что жалобы на слабость, сильную головную боль, потливость, отсутствие аппетита, боли в суставах и сердце, ощущение сердцебиения, аритмию, боли в поясничной области значительно чаще предъявляли больные ангиной, злоупотребляющие алкоголем, чем пациенты с ангиной не злоупотребляющие спиртными напитками.

В результате объективного осмотра было установлено, что увеличение шейных лимфатических узлов более 1,5 см в диаметре значительно чаще наблюдалось у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, по сравнению с не злоупотребляющими. Однако у них к 7-ому дню болезни значительно реже наблюдалась нормализация размеров лимфатических узлов. У больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, также досто-

верно чаще выявлено повышение артериального давления. Длительность лихорадки и пребывания на больничной койке были достоверно выше у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, по сравнению с пациентами с ангиной не злоупотребляющими алкоголем. Печень у пациентов с ангиной, злоупотребляющих алкоголем по среднеключичной линии выступала из-под края реберной дуги почти на 2 см, в то время, как у лиц с ангиной, не злоупотребляющих алкоголем чаще всего пальпировался только край печени.

Течение заболевания у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, в начальный период болезни достоверно чаще осложнялось развитием паратонзиллита, паратонзиллярных абсцессов и протеинурии. Также чаще у них, чем у больных ангиной не злоупотребляющих алкоголем, наблюдались отдалённые осложнения, а именно: отиты, синуситы, миокардиты и артриты.

Коэффициент сходства (отношение достоверно неразличимых по частоте выявления признаков к их общему количеству) у больных ангиной, злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем был низок и равен 0,09 (при полном сходстве коэффициент равен 1).

Таким образом, злоупотребление алкоголем изменяет обычное течение ангины как заболевания, ухудшая его.

Изменение биохимических тестов при ангинах характеризует нарушение функционального состояния печени и может отражать степень тяжести воспалительного процесса.

Содержание билирубина, активности AJTT и ACT, щелочной фосфатазы, а также значения коэффициента де Ригиса и протромбинового индекса у здоровых лиц и пациентов с ангиной, не злоупотребляющих алкоголем, были близкими. Однако показатели тимоловой пробы были существенно выше у больных ангиной, не злоупотребляющих алкоголем.

По сравнению с показателями биохимического анализа крови у здоровых лиц у пациентов с ангиной, злоупотребляющих алкоголем показатели общего билирубина, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы,

коэффициента де Ритиса (соотношение ACT к AJIT) были значительно выше нормы, а протромбинового индекса - ниже. По значениям тимоловой пробы достоверных различий между сравниваемыми группами обнаружено не было.

Известно, что наиболее важными признаками для дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) являются повышение соотношения ACT/AJIT и ГГТП. НАСГ чаще всего связан с сахарным диабетом и перееданием (Kojima Н. et al., 2005). Zamin J.I. et al. (2002) отмечают, что у больных с алкогольной болезнью печени (28) ACT было от 140 до 82,5 Е/Л, а АЛТ - 50,6 - 40,3 Е/Л. Соотношение АСТ/АЛТ было выше 1 во всех случаях и выше 2 у 85,7%, что статистически достоверно.

Установлено, что у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, наблюдаются достоверно более высокие значения ACT, щелочной фосфа-тазы и соотношения АСТ/АЛТ по сравнению с пациентами ангиной, не злоупотребляющих алкоголем. Таким образом, наши данные согласуются с мнением Kojima Н. et al., (2Й05) и Zamin J.I. et al. (2002). Примечательно, что уровень тимоловой пробы был заметно ниже у больных ангиной, не злоупотребляющих алкоголем. Между показателями остальных изученных биохимических тестов достоверных различий у больных данных групп ангиной не было выявлено.

Таким образом, под влиянием дополнительного патологического фактора, которым является злоупотребление алкоголем, у больных ангиной наблюдались признаки поражения печени в виде повышения активности ACT, щелочной фосфатазы (внутрипечёночный холестаз) и высокий коэффициент де Ритиса.

С целью уточнения этого предположения было проведено сравнение биохимических показателей у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, и пациентов с алкоголизмом.

Полученные нами результаты показали, что у больных алкоголизмом имеется отсутствие достоверного различия от здоровых лиц только по

значениям активности АЛТ. В то же время у пациентов с алкоголизмом имеется сходство с больными ангиной, злоупотребляющими алкоголем, по показателям АЛТ, ACT, коэффициента де Ритиса, щелочной фосфатазы и протромбинового индекса.

Коэффициент сходства (отношение достоверно неразличимых по частоте выявления признаков к их общему количеству) у больных ангиной, злоупотребляющих и пациентов с алкоголизмом составил 0,7 (при полном сходстве коэффициент равен 1).

Хронический алкоголизм и алкогольная болезнь печени связаны с развитием тяжёлой иммуносупрессии. Кортикостероидная терапия, даже кратковременная может усилить эту иммуносупрессию и способствовать присоединению тяжёлых оппортунистических инфекций (Faria L.C. et al., 2008).

Эндотоксемия и её воздействие на внепеченочные макрофаги (моноциты) может играть ключевую роль в прогрессировании алкогольного повреждения печени. Наблюдалось повышение уровня ИЛ 6 и ИЛ 8. Эндотоксемия и её воздействие на внепеченочные макрофаги (моноциты) может играть ключевую роль в прогрессировании алкогольного повреждения печени (Fukui Н., 2005).

Отсюда качественный анализ характера адаптационных реакций в ответ на воздействие бактериальной инфекции невозможен без учёта иммунологических реакций. Помимо исследования содержания иммунокомпетент-ных клеток, уровня иммуноглобулинов до сих пор не потерял актуальности клинический анализ крови. Наиболее значимыми являются количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, показатели СОЭ. Принято считать, что у больного ангиной в клиническом анализе крови возможно обнаружить изменения, характерные для любого бактериального процесса: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличенное СОЭ.

Сравнение данных у здоровых лиц и больных ангиной, не злоупотребляющих алкоголем, показало, что у последних действительно наблюдается нормоэргическая иммунная реакция в виде увеличения в 2 раза содержа-

ния лейкоцитов, палочкоядерного сдвига влево (11,5 ± 0,3%) и увеличенное СОЭ (11,5 ± 0,3 мм/ч против 7,6±0,6 мм/ч у здоровых лиц). Результаты нашего исследования согласуются с мнением В.И.Покровского и соавт., (2006), которые отмечают, что для ангины характерны лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ.

Анализируя данные лейкоцитарной формулы здоровых лиц и пациентов ангиной, злоупотребляющих алкоголем выявлено, что количество лейкоцитов у данных пациентов незначительно выше - 7,4 ± 0,7 х 109 по сравнению с показателями у здоровых лиц - 6,6±0,2 х 109. Однако разница оказалась статистически недостоверна (Р>0,05). Отмечается более высокое содержание сегментоядерпых нейтрофилов - 70,1±3,2%, а в группе здоровых лиц - 57,8±0,5% (Р<0,001).

Выявлено, что в группе больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, по сравнению со здоровыми лицами, наблюдается меньший процент в лейкоцитарной формуле лимфоцитов (20,5 ± 2,1%) и моноцитов (4,1 ± 0,3). Статистически подтвержденной разницы в относительном содержании эозинофилов и палочкоядерных нейтрофилов обнаружить не удалось. Эти показатели у пациентов с ангиной, злоупотребляющих алкоголем приближены к нормальным. Скорость оседания эритроцитов в данной группе больных ангиной превышала показатели СОЭ у здоровых обследуемых -15,1 ± 1,1 мм/ч и 7,6±0,6 мм/ч соответственно (Р<0,001).

В обеих группах больных ангиной отмечался лейкоцитоз, но количество лейкоцитов в крови зависело от отношения к алкоголю, а его цифровые значения в группах были различными. У лиц, злоупотребляющих алкоголем - 7,4 ± 0,7 х 109, а у лиц, не злоупотребляющих алкоголем - 12,5 ± 0,8 х109 соответственно (Р<0,01).

У пациентов с ангиной, не злоупотребляющих алкоголем, количество палочкоядерных нейтрофилов было достоверно больше, чем у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем (11,5±0,3% и 3,6 ±0,2% соответственно). Процентное содержание эозинофилов в обеих обследуемых

группах достоверно не различалось.

У больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем выявлено более высокое относительное содержание сегментоядерных нейтрофилов и более низкое лимфоцитов и моноцитов по сравнению с больными ангиной, не злоупотребляющих алкоголем.

Показатели СОЭ у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, были увеличены по сравнению со здоровыми лицами, но на 32% ниже, чем при нормоэргической иммунной реакции у пациентов с ангиной, не злоупотребляющих алкоголем.

Таким образом, можно заключить, что у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, отсутствовала полноценная иммунная реакция в ответ на бактериальную инфекцию в виде лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига влево, что может быть связано с неблагоприятным воздействием алкогольной интоксикации.

С целью определения действительно ли изменения в лейкоцитарной формуле у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, обусловлены влиянием факта злоупотребления алкоголем было проведено сравнение показателей лейкоцитарной формулы у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, и пациентов с алкоголизмом.

Анализ показателей лейкоцитарной формулы показал, что у больных алкоголизмом по сравнению со здоровыми лицами наблюдались лейкопения, лимфопения, моноцитопения, более низкое содержание палочкоя-дерных нейтрофилов, но более высокие показатели эозинофилов, сегментоядерных нейтрофилов и СОЭ.

Содержание лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови и СОЭ у больных алкоголизмом оказалось ниже, чем у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем. Напротив, относительное содержание эозинофилов у больных алкоголизмом было заметно выше, чем у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, что может быть обусловлено меньшим уровнем интоксикации у первых. Обращает на себя внимание отсутствие достоверных различий между сравниваемыми

группами по процентному содержанию сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов.

Таким образом, влияние злоупотребления алкоголем на показатели лейкоцитарной формулы у больных ангиной проявлялось в виде выраженной лимфопении и моноцитопении, то есть подавлении реакции гуморального иммунитета.

Более высокое содержание лейкоцитов и более высокие показатели СОЭ у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, по сравнению с больными алкоголизмом, наиболее вероятно обусловлены воздействием острой бактериальной инфекции.

Содержание общих липидов, триглицеридов, общего холестерина при обследовании нами здоровых лиц соответствовало ранее известным данным ( Комаров Ф.И. и соавт, 1999, Cole G.T. et al., 1997).

В результате исследования липидного спектра (табл. 23) было установлено, что у больных ангиной, не злоупотребляющих алкоголем по сравнению со здоровыми лицами было выявлено достоверное более высокое относительное содержание свободных жирных кислот (СЖК) и более низкое - эфиров холестерина.

При сравнении процентных значений остальных фракций спектра общих липидов, достоверных различий не было выявлено.

Больные ангиной, злоупотребляющие алкоголем, отличались от группы здоровых лиц более высоким относительным содержанием свободного холестерина, триглицеридов и более низким СЖК и эфиров холестерина. Накопление триглицеридов является типичным результатом влияния алкоголя и приводит к развитию стеатогепатитае (Kawahara Н. et al., 2007). Обычно в пределах 4 дней после приёма алкоголя наблюдается всплеск экспрессии провоспалительных печеночных цитокинов, включая фактор некроза опухоли -Альфа (TNF-alpha, ИЛ-6, интерферона - гамма вплоть до накопления триглицеридов или увеличения в плазме AJIT, также как до индукции цитохрома Р450 2Е1 или оксигенного стресса (Roy-

с1ю\ус11шгу Б. е1 а1., 2009).

Сравнение процентного содержания липидных фракций у больных ангиной, злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем, показало достоверные различия между фракциями свободного холестерина, СЖК, триглицеридов. При этом у лиц, злоупотребляющих алкоголем, цифровые значения СХ, ТГ были выше. Обращает на себя внимание то, что уровень СЖК у больных, не злоупотребляющих алкоголем, был в 2,5 раза выше, чем у пациентов с ангинами, которые злоупотребляли алкоголем. Увеличение содержания СЖК происходит за счёт индуцированного алкоголем повышения активности фосфолипазы А2 (Султанова У.К. и соавт., 1992), которая катализирует гидролиз эфирной связи глицерофос-фолипидов в результате чего образуется лизофосфолипиды и свободные жирные кислоты.

Уровень общих липидов (ОЛ) у больных ангиной, злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем значительно отличался (873,4+18,3 и 501,4±25,2 мг% соответственно). В связи с этим, показатели абсолютного содержания практически всех фракций лшшдного спектра, за исключением СЖК, у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем оказались почти в 2 раза выше, чем у лиц, не злоупотребляющих алкоголем. При сравнении со здоровыми лицами, уровень общих фосфолипидов у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, был выше в 2,6 раза, а свободного холестерина в 3,4 раза. Это могло быть обусловлено разрушением биологических мембран и выходом фосфолипидных компонентов в кровь, а также усилением липогенеза под воздействием алкоголя с накоплением неутилизированного свободного холестерина.

Больные ангиной, не злоупотреблявшие алкоголем отличались от здоровых лиц более низким относительным содержанием ЛФЛ, но более высоким СМ. В отношении ФХ и ФЭА между данными группами обследованных достоверных различий не обнаружено.

Сравнение относительного содержания фракций фосфолипидов сыво-

ротки крови показало, что показатели лизофосфолипидов были ниже, а фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина выше у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, чем у здоровых лиц. Однако уровень сфингомиелина достоверно не различался.

Примечательно, что у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем относительное содержание ЛФЛ было существенно ниже, чем у пациентов с ангиной, не злоупотребляющих алкоголем. Напротив, уровень ФХ и ФЭ у лиц, не злоупотребляющих алкоголем оказался заметно ниже, чем у злоупотребляющих.

Сравнение относительного содержания фракций фосфолипидов сыворотки крови показало, что показатели лизофосфолипидов были ниже, а фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина выше у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, чем у здоровых лиц. Однако уровень сфингомиелина достоверно не различался.

Сравнение абсолютных показателей содержания в сыворотке крови выявило у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем значительно более высокий уровень всех фракций по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с ангиной, не злоупотребляющих алкоголем.

Это наблюдение показывает более высокую диагностическую ценность изучения относительного содержания общих и фосфолипидов и демон-стирирует, что соотношение фракций липидного спектра может меняться в зависимости от воздействия экзо- и эндогенных факторов, будь то бактериальные токсины или алкоголь.

Отсюда, главными отличительными признаками со стороны липидного спектра сыворотки крови у больных ангиной, злоупотребляющих, от не злоупотребляющих алкоголем были высокое относительное содержание

СХ, ТГ, ФХ, ФЭ и более низкое общих фосфолипидов, СЖК и суммарных лизофосфолипидов. Характерным для больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, является уровень ОЛ свыше 600 мг% и более высокое абсолютное содержание всех липидных фракций.

Исследование соотношений показало, что у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем по сравнению со здоровыми лицами наблюдаются более высокие значения СХ/ФЛ и почти в 2 раза ФХ/ЛФЛ и коэффициента ФХ2/СМ х ЛФЛ. Соотношение СМ/ФХ у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем оказалось достоверно более низким по сравнению с нормой.

Выявлены более высокие значения соотношения ФХ/ЛФЛ и коэффициента ФХ2/СМ х ЛФЛ у больных ангиной, не злоупотребляющих алкоголем по сравнению со здоровыми лицами. Однако значения этих показателей намного меньше отличались от нормы по сравнению с аналогичными показателями у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем. Цифровые значения соотношения сфингомиелина к фосфатидилхолину (СМ/ФХ) и СХ/ФХ у больных ангиной, не злоупотребляющих алкоголем не отличались от нормы.

Соотношение ФХ/ЛФЛ, СХ/ФЛ и коэффициента ФХ2/СМ х ЛФЛ оказалось более высоким, а СМ/ФХ и более низким у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем по сравнению с не злоупотребляющими.

Таким образом, учитывая, что понижение показателей соотношения СМ/ФХ отражает увеличение проницаемости мембран, а повышение коэффициента ФХ2/СМ х ЛФЛ (деструкцию биомембран), можно заключить, что у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем проницаемость мембран и их деструкция более выражены, чем у пациентов с ангиной, не злоупотребляющих алкоголем. В то же время у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем наблюдается снижение активности фосфо-липаз (соотношение ФХ/ЛФЛ более высокие) и значительно возрастают явления внутриклеточного холестаза (соотношение СХ/ФЛ повышено).

Сравнение количественных характеристик липидов в сыворотке крови

больных алкоголизмом с таковыми у здоровых лиц показало достоверные различия. Так, уровень общих липидов у здоровых лиц составлял 353,1 ± 13,1 мг% и был значительно ниже (Р<0,001), чем у больных алкоголизмом (960,3 ±21,2 мг%) и у больных ангиной, злоупотреблявших алкоголем (873,4 ± 18,3 мг%).

То есть, содержание общих липидов при изолированном воздействии больших доз алкоголя (у больных алкоголизмом) и в случае сочетанного влияния злоупотребления алкоголем и бактериальной инфекции почти в 3 раза превышало показатели, характерные для здоровых лиц.

Исследование показателей липидного спектра показало, что у всех больных алкоголизмом по сравнению со здоровыми лицами наблюдался более высокое относительное содержание свободных жирных кислот и триглицеридов, и более низкое - эфиров холестерина.

У больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, относительное содержание фосфолипидов не отличалось от аналогичного показателя у здоровых лиц, но было выше, чем у больных алкоголизмом. Процентное значение свободного холестерина было выше, чем у здоровых лиц и больных алкоголизмом, а уровень СЖК и эфиров холестерина был значительно ниже, чем у здоровых лиц и больных алкоголизмом.

При изучении абсолютного содержания фракций общих липидов обнаружено, что у больных ангиной, злоупотребляющих уровень ФЛ и СХ был выше, а СЖК, ТГ и ЭХ - ниже по сравнению с соответствующими показателями у больных алкоголизмом. Это можно связать с более низким уровнем общих липидов у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем по сравнению с пацие1ггами с алкоголизмом.

В целом, у больных алкоголизмом и у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, абсолютное содержание всех без исключения фракций общих липидов было в 2-3 раза выше, чем у здоровых лиц.

Сопоставление данных фосфолипидного спектра крови позволило обнаружить достоверно более высокое относительное содержание ЛФЛ и

более низкое фосфатилихолина и фосфатидилэтаноламина у пациентов с алкоголизмом, чем у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем. Относительное содержание сфиномиелина достоверно не различалось в группах больных алкоголизмом и больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем и у здоровых лиц.

При сравнении со здоровыми лицами, у больных алкоголизмом показатели ЛФЛ и ФЭ оказались достоверно выше, а ФХ - ниже. В тоже время, у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, по сравнению со здоровыми лицами наблюдались достоверно более высокие показатели ЛФЛ, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина.

При сравнении значений абсолютного содержания фракций фосфоли-пидов в сыворотке крови было установлено, что у больных алкоголизмом по сравнению со здоровыми лицами наблюдаются достоверно более высокие показатели всех фракций фосфолипидов.

Абсолютные значения всех фракций фосфолипидов у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, также оказались достоверно выше, чем у здоровых лиц. Больные ангиной, злоупотребляющие алкоголем, отличались от пациентов алкоголизмом контрольной группы более высоким уровнем СМ, ФХ, ФЭ и низким ЛФЛ.

Таким образом, влияние алкоголя у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, проявлялось в повышенном уровне ТГ, что характерно и для больных алкоголизмом. У больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, под влиянием бактериальной инфекции уровень ФЛ и СХ был выше, а СЖК и ЭХ - ниже по сравнению с соответствующими показателями у больных алкоголизмом.

У больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем наблюдалось более значительные изменения спектра фосфолипидов в виде низкого относительного содержания ЛФЛ и более высокого фосфатилихолина и фосфатидилэтаноламина, чем у пациентов с алкоголизмом, что может быть результатом сочеташюго действия двух различных групп ферментных систем.

При изучении соотношения основных форм фосфолипидов к их диа-цильным аналогам было выяснено, что группа больных алкоголизмом отличалась от здоровых лиц (табл. 21) более высокими значениями коэффициентов ФХ/ЛФЛ, СХ/ФЛ и ФХ2/СМ х ЛФЛ. Соотношение СМ/ФХ -напротив, было выше у больных алкоголизмом, а не у здоровых лиц.

Соотношение ФХ/ЛФЛ, отражающее степень снижения активности эндогенных фосфолипаз, было больше у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, в 2 раза по сравнению с больными алкоголизмом. Однако у больных алкоголизмом наблюдались более высокие значения коэффициента СМ/ФХ, который показывал, что увеличение липидной «жид-костности», а, следовательно, и проницаемости мембран у больных алкоголизмом не наблюдалось.

Применение коэффициента ФХ2/СМ х ЛФЛ чётко показало различия между группами, так как консолидировало два разных направления поражения мембран гепатоцитов. В результате значение коэффициента ФХ2/СМ х ЛФЛ у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, было больше в 2,5 раза по сравнению с больными алкоголизмом.

Следовательно, можно предположить, что ведущим в механизме поражения клеток организма у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, является не столько уменьшение жидкостности мембран, сколько их деструкция.

Таким образом, значительное возрастание соотношений ФХ/ЛФЛ и у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем по сравнению с больными алкоголизмом свидетельствует о существенном снижении у них, вероятно, под действием бактериальной инфекции, активности эндогенных фосфолипаз, что приводит к накоплению на биологических мембранах лизофосфолипидов, их деструкции, расслоению мембранного геля на несколько фаз, изменению температуры перехода и, как результат, к повышению проницаемости для различных экзогенных агентов, в данном случае, стрептококковой инфекции. Однонаправленные изменения коэффи-

циента СХ/ФЛ у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем и алкоголизмом показывают, что причиной внутриклеточного холестаза является алкоголь. Уменьшение соотношения СМ/ФХ у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, показывает, что дополнительное влияние алкоголя вызывает увеличение «текучести», а значит и проницаемости мембран, усугубляя патологический процесс бактериальной инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления ангины у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, имеют отличия от заболевания у людей с неотягощённым статусом. У них достоверно чаще регистрируются продолжительная лихорадка, вегетативные (потливость), артритические и артралгиче-ские (боли в суставах и в поясничной области) изменения, сердечнососудистые (повышенное артериальное давление, сильная головная боль, боли в сердце) нарушения, выраженный шейный лимфаденит, увеличение печени, гнойные (пратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, отит, синусит) и другие (миокардит) осложнения, а также более продолжительное течение заболевания.

2. Изменения периферической крови при ангине у людей, злоупотребляющих алкоголем, характеризуются тенденцией к незначительному повышению количества лейкоцитов, в том числе палочкоядерных элементов, выраженным нейтрофилёзом, значительной лимфо-моноцитопенией и умеренным повышением СОЭ. Традиционные биохимические показатели крови у этой категории больных отличаются умеренной гипербилирубинемией, некоторым повышением активности аспаргатаминотрансферазы и значительным - щелочной фосфатазы.

бодных жирных кислот и суммарных лизофосфолипидов. Характерным для больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, является уровень общих липидов свыше 600 мг% и более высокое абсолютное содержание всех липидных фракций.

4. У больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, вероятно, под влиянием бактериальной инфекции уровень общих фосфолипджов и свободного холестерина был выше, а свободных жирных кислот и эфиров холестерина - ниже по сравнению с соответствующими показателями у больных алкоголизмом. У больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем наблюдалось более значительные изменения спектра фосфолипидов в виде низкого относительного содержания лизофосфолипидов и более высокого фосфатилихолина и фосфатидилэта-ноламина, чем у пациентов с алкоголизмом, что может быть результатом сочетанного действия двух различных групп ферментных систем.

5. Значительное возрастание соотношения фосфатидилхолина к лизофосфолипидам (ФХ/ЛФЛ) у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем по сравнению с больными алкоголизмом, вероятно, свидетельствует о том, что при дополнительном действии алкоголя происходит более выраженное снижение активности эндогенных фосфолипаз. Это приводит к накоплению на биологических мембранах лизофосфолипидов, их

.. деструкции (возрастает коэффициент ФХ2/СМ х ЛФЛ) и повышенной чувствительности к стрептококковой инфекции. Уменьшение соотношения сфингомиелина к фосфатидилхолину (СМ/ФХ) у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, показывает, что дополнительное влияние алкоголя вызывает увеличение «текучести», а значит и проницаемости мембран, усугубляя патологический процесс бактериальной инфекции.

1. 22

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обследование больных ангиной должно предусматривать сбор под-

2. Больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, следует относить в группу повышешюго риска неблагоприятного течения заболевания. При этом особое внимание следует обратить на степень выраженности лихорадки, состояние артериального давления, степень увеличения региональных лимфатических узлов и размеры печени.

3. Обязательным компонентом обследования больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, должно быть исследование липидного спектра сыворотки крови с целью выявления уровня общих липидов более 600 мг%, содержания свободного холестерина выше 15% и триглицеридов выше 25%.

4. Пациентам ангиной с содержанием общих липидов в сыворотке крови, превышающим 600 мг%, целесообразно проводить липидокорре-гирующую терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Макаров В.К. Особенности течения лакунарной и фолликулярной ангины /В. К. Макаров, С. В. Стариков, Е. И. Синицина // Верхневолжский медицинский журнал. - 2007. - № 3-4. - С. 25- 26. (автора 0, 1 п. л.).

2. Стариков C.B. Особенности клинической картины у больных ангинами, злоупотребляющими алкоголем /С. В. Стариков, В. К. Макаров // Современные технологии диагностики лечения в медицине. - Тверь. -2008 . - с.53-54 (автора 0,05 п. л.).

3. Стариков C.B. Влияние злоупотребления алкоголем на клиническую картину больных ангинами и больных алкоголизмом /С. В. Стариков, В. К. Макаров // Инфекционные болезни. - 2009. - т 7. - приложение № 1. Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекг, ционным болезням (Москва, 30 марта - 1 апреля 2009). - С. 202 (автора 0,06 п. л.).

4. Макаров В.К. Особенности спектра общих липидов у больных анги-

нами, злоупотребляющими алкоголем и больных алкоголизмом /В. К. Макаров, С. В. Стариков. Н. В. Каплунова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2010. - Т.18. - №1. -приложение № 35. - С. 96 (автора 0,04 п. л.).

5. Особенности лакунарной ангины у лиц, злоупотребляющих алкоголем / В. К. Макаров, С. В. Стариков // Верхневолжский медицинский журнал. - 2009. - №4. - С. 22-23 (автора 0,2 п. л.).

6. Макаров В.К. Алкоголь, ангина и липиды сыворотки крови /В. К. Макаров, С. В. Стариков // Междисциплинарное образовательное инновационное развитие в высшей школе. - Тверь. - 2010. - с. 203-206 (автора 0,5 п. л.).

7. Стариков C.B. Функциональное состояние печени у больных ангиной, злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем 1С. В. Стариков, В. К. Макаров // Общие и частные вопросы медицины. - 2010. — Тверь. - С. 70 - 72 (автора 0,3).

8. Стариков С. В. Лейкоцитарная формула крови в оценке иммунореак-тивности больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем / C.B. Стариков, В.К. Макаров, Н.В .Каплунова // Инфекционные болезни. -2010. - Т. 8,.приложение № 1. Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 29 - 31 марта 2010). - С. 304 (автора 0,05 п. л.).

9. Макаров В.К. Клинические особенности ангины у лиц, злоупотребляющих алкоголем / В.К. Макаров, C.B. Стариков // Верхневолжский медицинский журнал. - 2010. - № 3. - С. 30-32 (автора 0,3 п. л.).

10. Макаров, В.К. Влияние злоупотребления алкоголем на состав сывороточных липидов у больных ангинами [Текст] / В.К. Макаров, C.B. Стариков // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010.- №10.- С. 29-32. (перечень ВАК).

11. Стариков, C.B. Особенности липидного спектра сыворотки крови у больных ангинами, злоупотребляющими алкоголем [Текст] / С. В. Стариков, В. К. Макаров // Врач-аспирант - 2010. -№ 6 (43). -

С. 53-57. (перечень ВАК).

12. Макаров, В.К. Влияние алкоголя на метаболизм лнпидов у больных ангинами стрептококковой этнологии [Текст] /В.К. Макаров, C.B. Стариков // Инфекционные болезни. - 1010. - № 4. -С. 29-30. (перечень ВАК).

13. Макаров, В.К. Алкоголь, ангина и состояние биологических мембран [Текст] / /В.К. Макаров, C.B. Стариков // Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. - 2011. - № 3. -С. 52-54. (перечень ВАК).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЛТ - аланинаминотрансфераза; ACT - аспартатаминотрансфераза; ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза; ИЛ - 6 - интерлейкин 6; ИЛ - 8 - интерлейкин 8; ЛПВП - липопротеиды высокой плотности; ЛФЛ - лизофосфолипиды; ЛФС - лизофосфатидилсерин; ЛФХ - лизофасфатидилхолин; ЛФЭ -лизофосфатидилэтаноламин; НАСГ - неалкогольный стеатогепатит; ОВГ В - острый вирусный гепатит В; О Л - общие липиды; ПОЛ - перекисное окисление липидов; ПЦР - полимеразная цепная реакция; СЖК - свободные жирные кислоты; СМ - сфингомиелин; СОЭ - скорость оседания эритроцитов; СХ - свободный холестерин; ТГ - триглицериды; ТСХ - тонкослойная хроматография;

ФЛ - общие фосфолипиды; ФС - фосфатидилсерин; ФХ - фосфатидилхолин; ФЭ - фосфатидилэтаноламин; ЭХ - эфиры холестерина.

Подписано в печать 05.07.11 Формат 60x84/1 б

Обьем I п.л. Тираж 100 экз. Заказ №515

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

Оглавление диссертации Стариков, Сергей Владимирович :: 2011 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Клинико-лабораторная характеристика ангины. Особенности течения ангины у лиц, злоупотребляющих алкоголем.\ о

1.2. Метаболизм липидов в организме.]

1.3. Липиды в оценке функционального состояния печени при инфекционных заболеваниях и алкоголизме.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Клиническая характеристика больных ангиной.

2.2. Анализ липидов методом проточной тонкослойной хроматографии.

2.3. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

3.1. Особенности клинической картины у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем.

3.2. Изменения лабораторных показателей у больных ангиной, злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем.

3.3. Характер изменений липидного спектра сыворотки крови у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем.

3.4. Характер изменений липидного спектра сыворотки крови у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем и больных алкоголизмом.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Стариков, Сергей Владимирович, автореферат

В современных условиях инфекционные болезни составляют не менее 5060% всей заболеваемости населения и занимают третье место среди причин смертности [102]. Сохраняют свою актуальность не только ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, но и давно известные инфекции, в частности стрептококковая, в том числе - ангина [6, 19, 20, 49, 105]. Н.И.Брико [20] отмечает, что начало 21 века характеризуется существенным ухудшением эпидемической ситуации по стрептококковой инфекции.

По мнению Ю.И.Ляшенко [63] и Б.С.Нагоева и соавт. [89] ангина - одно из самых распространённых заболеваний в мире с наибольшей частотой поражения людей молодого возраста. Однако актуальность проблемы ангины определяется не только высокой заболеваемостью ею среди населения, большими трудопотерями и экономическим ущербом. Перенесённая ангина способствует возникновению тонзилогенных заболеваний, среди которых "важное место принадлежит ревматизму, миокардиту, тонзилогенному синдрому, гломерулонефриту, холангиоциститу и др. [62]. Ежегодно большое количество людей переносят лакунарную и фолликулярную ангины, обострения хронического тонзиллита [62, 98, 101, 131]. На ангину приходится не менее 17-42% всех инфекционных болезней [113, 114]. Из них 82% составляют люди трудоспособного возраста [50]. Большинство случаев заболевания приходится на холодное время года [98]. Большую роль в распространении стрептококковой инфекции имеет бактерионосительство. В разные годы доля носителей колебалась от 10 до 71% [105].

В настоящее время достаточно полно изучены микробиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика ангины и терапия больных. Однако до сих пор остаётся полностью не выясненным характер влияния злоупотребления алкоголем на различные звенья патогенеза заболевания и, в первую очередь — на состояние липидного обмена, являющегося чрезвычайно важным компонентом функционирования различных систем организма, а также - на клинические проявления и исходы болезни.

Известно, что алкоголь является важнейшим фактором, который способствует восприимчивости людей к инфекционным заболеваниям [94]. Большинство гепатологов признают, что ежедневное употребление 40-80 граммов абсолютного этанола в сутки, на протяжении длительного времени оказывает гепатотоксический эффект [21, 47, 129] и приводит к развитию иммунной недостаточности. Злоупотребление алкоголем может способствовать быстрому преодолению иммунобиологического барьера [108]. Имеются убедительные данные о том, что репликация некоторых вирусов гепатита начинается только в условиях алкоголизации организма. Эти вирусы замирают, когда больные перестают употреблять алкоголь [86].

Нередко показатели традиционных биохимических тестов у людей с сопутствующим алкоголизмом оказываются в физиологических пределах. Это побуждает к поиску других лабораторных методов для ранней диагностики поражения печени. Одним из таких методов может быть уровень сывороточных липидов, так как известно, что мембраны гепатоцитов печени состоят из липидов, где протекают многочисленные биологические процессы с последующим морфологическим повреждением клеток [53].

Алкоголь и его дериваты оказывают токсическое влияние на митохондрии клеток, подавляют [3-окисление жирных кислот, обуславливая этим развитие гиперлипидемии и жировой дистрофии гепатоцитов [21]. Кроме того, длительный прием токсических доз алкоголя нарушает обмен фосфолипидов, вызывая эти дестабилизацию клеточных и внутриклеточных мембран. Такой эффект вызывает ацетальдегид, который блокирует ряд ферментов фосфо-липидного метаболизма, поддерживающих на должном уровне функциональную способность клеточных мембран. Недостаток фосфолипидов нарушает структуру мембран, их функциональное состояние и, в конечном итоге, способствует развитию фиброгенеза, а в наиболее неблагоприятных условиях - ведет к развитию цирроза печени [128]. Вышеприведённые обстоятельства обусловили цель нашего исследования.

Цель исследования: определить особенности клинических проявлений и состояния липидного обмена у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинической картины ангины у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.

3. Установить особенности липидного спектра сыворотки крови у больных ангиной, злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем.

Новизна исследования ' Впервые показано, что злоупотребление алкоголем влияет на клиническое течение ангины - повышается артериальное давление, увеличивается продолжительность лихорадки (более, чем 7 дней) и выраженность шейного лимфаденита. Имеется склонность к развитию гнойных (паратонзиллнт, отит, синусит) и других (с поражением сердца и почек) осложнений.

Установлено, что злоупотребление алкоголем приводило к отсутствию нормоэргической иммунной реакции в ответ на бактериальную инфекцию в виде лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига влево, появлению лимфопении и моноцитопении, по сравнению с пациентами с неотягощённым статусом.

Выявлено, что злоупотребление алкоголем вызывает существенные изменения липидного обмена у больных ангиной (более высокое относительное содержание свободного холестерина, триглицеридов, фосфатидилхолина, фосфатидилэтаноламина и более низкое - свободных жирных кислот и суммарных лизофосфолипидов), способствующего развитию внутриклеточного холестаза и увеличению проницаемости мембран, усугубляя патологический процесс бактериальной инфекции.

Практическая значимость Данные об особенностях воздействия на организм человека длительного употребления больших доз алкоголя необходимы для расширения понимания патогенеза ангин у лиц, злоупотребляющих алкоголем. С целью прогнозирования течения ангины и уменьшения риска развития осложнений рекомендуется тщательно собирать «алкогольный» анамнез.

Личное участие автора в получении результатов Данные, представленные в работе, являются результатом собственных наблюдений течения ангины у пациентов, злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем, а также обследования больных алкоголизмом и здоровых лиц. Автором лично выполнены весь объем клинических исследований, определение липидов в сыворотке крови, сформирована база данных, проведена статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Ангина у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, характеризуется большей продолжительностью лихорадки, повышением артериального давления, частым развитием гнойных (паратонзиллит, отит, синусит) и других (с поражением сердца и почек) осложнений.

2. Основным отличием липидного спектра сыворотки крови у больных ангиной, злоупотребляющих, от не злоупотребляющих алкоголем были высокое относительное содержание свободного холестерина, триглицеридов, фосфатидилхолдина, фосфатидилэтаноламина и более низкое свободных жирных кислот и суммарных лизофосфолипидов. 3. Неблагоприятное действие алкоголя у больных ангиной сопровождается умеренными изменениями клинических показателей крови и существенными нарушениями липидного обмена (снижение активности эндогенных фосфолипаз, увеличение «текучести» и проницаемости клеточных мембран).

Реализация и внедрение результатов исследования Результаты исследований внедрены в практику диагностики злоупотребления алкоголем у больных ангинами в Тверской городской больнице № 1. Основные фрагменты разработанных в диссертации теоретических положений используются в Межфакультетской ЦНИЛ ТГМА. Материалы работы и основные её положения используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и клинической биохимии Тверской государственной медицинской академии.

Апробация и публикация материалов исследования Материалы диссертационной работы обсуждались на проблемной комиссии ТГМА (2007, 2008, 2009). Материалы работы доложены на областных конференциях инфекционистов (г. Тверь, 2008, 2009, 2010 г.г.). Основные положения работы и результаты исследования представлены в виде тезисов на конференции «Междисциплинарное образовательное инновационное развитие в высшей школе» (г. Тверь), «Современные технологии диагностики лечения в медицине» (г. Тверь), на I и II Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (г. Москва).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии Минздравсоц-развития России (от 30 ноября 2009 года).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 121 страницах машинописи, содержит 21 таблицу и 5 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, характеристики обследованных лиц, изложение собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 214 источников, в том числе 138 отечественных и 76 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности клиники и липидного обмена у больных ангиной, злоузлоупотребляющих алкоголем."

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления ангины у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, имеют отличия от заболевания у людей с неотягощённым статусом. У них достоверно чаще регистрируются продолжительная лихорадка, вегетативные (потливость), артритические и артралгические (боли в суставах и в поясничной области) изменения, сердечно-сосудистые (повышенное артериальное давление, сильная головная боль, боли в сердце) нарушения, выраженный шейный лимфаденит, увеличение печени, гнойные (паратон-зиллит, паратонзиллярный абсцесс, отит, синусит) и другие (миокардит) осложнения, а также более продолжительное течение заболевания.

2. Изменения периферической крови у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, характеризуются тенденцией к незначительному повышению количества лейкоцитов, в том числе палочкоядерных элементов, выраженным нейтрофилёзом, значительной лимфо-моноцитопенией и умеренным повышением СОЭ. Традиционные биохимические показатели крови у этой категории больных отличаются умеренной гипербилирубинемией, некоторым повышением активности аспартатаминотрансферазы и значительным - щелочной фосфатазы.

3. Главными отличительными признаками со стороны липидного спектра сыворотки крови у больных ангиной, злоупотребляющих, от не злоупотребляющих алкоголем были высокое относительное содержание свободного холестерина, триглицеридов, фосфатидилхолина, фосфатидилэтано-ламина и более низкое свободных жирных кислот и суммарных лизофос-фолипидов. Характерным для больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, является уровень общих липидов свыше 600 мг% и более высокое абсолютное содержание всех липидных фракций.

4. У больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, вероятно, под влиянием бактериальной инфекции уровень общих фосфолипидов и свободного холестерина был выше, а свободных жирных кислот и эфиров холестерина — ниже по сравнению с соответствующими показателями у больных алкоголизмом. У больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем наблюдалось более значительные изменения спектра фосфолипидов в виде низкого относительного содержания лизофосфолипидов и более высокого фосфа-тидилхолина и фосфатидилэтаноламина, чем у пациентов с алкоголизмом, что может быть результатом сочетанного действия двух различных групп ферментных систем.

5. Значительное возрастание соотношения фосфатидилхолина к лизофосфо-липидам (ФХ/ЛФЛ) у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем по сравнению с больными алкоголизмом, вероятно, свидетельствует о том, что при дополнительном действии алкоголя происходит более выраженное снижение активности эндогенных фосфолипаз. Это приводит к накоплению на биологических мембранах лизофосфолипидов, их деструкции (возрастает коэффициент ФХ /СМ х ЛФЛ) и повышенной чувствительности к стрептококковой инфекции. Уменьшение соотношения сфингомиелина к фосфатидилхолину (СМ/ФХ) у больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, показывает, что дополнительное влияние алкоголя вызывает увеличение «текучести», а значит и проницаемости мембран, усугубляя патологический процесс бактериальной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных ангиной должно предусматривать сбор подробного «алкогольного» анамнеза.

2. Больных ангиной, злоупотребляющих алкоголем, следует относить в группу повышенного риска неблагоприятного течения заболевания. При этом особое внимание следует обратить на степень выраженности лихорадки, состояние артериального давления, степень увеличения региональных лимфатических узлов и размеры печени.

4. Пациентам ангиной с содержанием общих липидов в сыворотке крови, превышающим 600 мг%, целесообразно проводить липидокоррегирую-щую терапию.

100

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Стариков, Сергей Владимирович

1. Аитов, К.А. Исследование отдельных фракций фосфолипидов сыворотки крови при эритематозной форме иксодового клещевого боррелиоза Текст. / К.А. Аитов, И.В. Малов // Узловые вопросы борьбы с инфекцией. - С.Петербург, BMA. - 2004. - С. 5.

2. Алятин, Ю.С. Алкогольное поражение печени: дифференциальная диагностика с вирусными гепатитами Текст. / Ю.С. Алятин, М.Х. Турьянов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - № 1. — С. 58-63.

3. Антонова, Т.В. Оценка течения инфекционного процесса по состоянию мембран лимфоцитов периферической крови Текст. /Т.В. Антонова, С.Л. Николаенко, Д.А. Лиознов // Клиническая лабораторная диагностика . -1999.-№7.-С 23-24.

4. Беленький, Б.Г. Хроматография полимеров Текст. / Б.Г. Беленький, Л.З.Виленчик. М.: Химия, 1978. - 243 с.

5. Беляков, В.Д. «Сюрпризы» стрептококковой инфекции» Текст. / В.Д. Беляков // Вестн. РАМН. 1996. - №11.- С.24-28.

6. Бергин, О.Н. Лечение детей с хроническим аденоидитом при нарушении коагулогического статуса Текст. /О.Н. Бергин // Вестник отоларингологии. 2005. - №6. - С. 30-34.

7. Бергин, О.Н. Особенности лечения детей с хроническим аденоидитом при различном состоянии коагулогического статуса Текст. / О.Н. Бергин // Вестник отоларингологии. 2006. - №6. - С. 29-33.

8. Биологические аспекты иммунологии хронической алкогольной интоксикации Текст. / Х.А. Эдмондс [и др.] // Успехи современной биологии. 1985. - Т.99, вып. 3. - С. 435-449.

9. Биохимия человека Текст.: пер. англ./Р. Марри [и др]. 1993. -Т.1, разд. II. - с. 111-298. - Библиогр. : с. 298.

10. Богомолов, Б.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней, протекающих с поражением ротоглотки Текст. / Б.П. Богомолов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1996. - №1. - С. 61-65.

11. Богомолов, Б.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней Текст. /Б.П.Богомолов. Москва, Дизайн Пресс. - 2000. - 233 с.

12. Бондаренко, Б.Н. Количественное определение липидов при хромотографии в тонких слоях Текст. /Б.Н. Бондаренко // Вопр. мед. химии. 1973. - Т. 19. № 4. - С. 438 - 443.

13. Борисова, Ю.Ф. Особенности липидного обмена у больных с миомой матки Текст. / Ю.Ф. Борисова, Н.Б. Мусымбаева, И.В. Неверов // Советская медицина. 1981. - № 2. - С. 55-58.

14. Борисова, Ю.Ф. Особенности липидного обмена у больных с миомой матки Текст. /Ю.Ф. Борисова, Н.Б. Мусымбаева, И.В. Неверов // Советская медицина. — 1981. № 2. - С. 55-58.

15. Брико, Н.И. Стрептококковая (группы А) инфекция: взгляд на ситуацию сложившуюся к началу XXI века Текст. / Н.И.Брико // Врач. 2000. - № 8,- С. 19-22.

16. Брико, Н.И. Состояние и перспективы лабораторной диагностики стрептококковой инфекции в России Текст. / Н.И.Брико // Клиническаялабораторная диагностика. -. 2000. №8. - С. 12-15.

17. Брико, Н.И. Тенденция развития эпидемического процесса и профилактика болезней, вызываемых стрептококками серогруппы А Текст. / Н.И.Брико // Эпидемиол. и инфекц. болезни.- 2001. №1. — С.42-45.

18. Вавилова, В.П. Опыт применения современных иммуномодуляторов для профилактики обострений хронического аденоидита и развития гипертрофии глоточной миндалины у часто болеющих детей Текст. / В.П. Вавилова //Вестник отоларингологии. 2003. - №3. - С. 44-47.

19. Вельтищев, Ю. Э. Биологически активные метаболиты мембранных глицерофосфолипидов в норме и при патологии Текст. / Ю. Э. Вельтищев, Э. А. Юрьева, Н. С. Воздвиженская // Вопр. мед. химии. — 1987. вып. 2, Т. 33, № 2. - С. 2 - 9.

20. Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты Текст. / Ю.А.Владимиров//Вестник РАМН. 1998.- №7.- С. 43-51.

21. Влияние психопатологических нарушений у больных нестабильной стенокардией на сывороточные липиды и показатели перекисного окисления липидов/ А.В.Говорин, PI.B.Неворов, Н.В.Говорин и др. // Рос. мед. журн. 1994. - № 4. - С. 9- 11.

22. Гаращенко, Т.И. Бактериальные лизаты для местного применения в профилактике и лечения хронических аденоидитов у детей Текст. / Т.И.

23. Гаращенко // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — Т.6, №1. — С. 9296.

24. Гофман, А.Г. Об оценке уровня потребления алкоголя населением России и последствиях потребления спиртных напитков Текст. /А.Г. Гофман // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. - № 4. - С. 131-136.

25. Грибанов, Г.А. Сравнительный микроанализ липидов некоторых компонентов системы гомеостаза Текст. /Г.А. Грибанов, М.А. Горшкова // Вопросы мед. химии. 1989. — вып. 6. - С. 105-109.

26. Гурин, В. Н. Обмен липидов при гипертермии, гипотермии и лихорадке Текст. / В. Н. Гурин. Минск, 1986. - 192 с.

27. Дикий, О.Б. Комплексное лечение больных ангинами Текст. /О.Б. Дикий, Г.Б. Матейко, P.C. Остяк // Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика. С.-Пб., 2000. - С. 76.

28. Добротина, H.A. Иммуномодулирующая активность и полифункциональность церулоплазмина Текст. / [Текст] /H.A. Добротина, А.Ю. Рутицкий, Е.И. Кузьмина //Иммунология. 1998. - № 5. - С. 49-50.

29. Доманский, В.Ю. Функциональное состояние и фосфолипидный состав эритроцитов у больных раком молочной железы Текст. / В.Ю. Доманский //Вопр. онкологии. 1992. - Т. 38. № Ю/11/12. - С. 1194-1202.

30. Зайчик, А. Ш. Патофизиология Текст.: Т. 1 / А. Ш. Зайчик, JT. П. Чурилов С-Пб.: ЭЛСБИ, 2001. - 618 с.

31. Зайчик, А. Ш. Патофизиология Текст.: Т. 2 / А. Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов С-Пб.: Медицина, 2001. - 687 с.

32. Изменение содержания фосфолипидов в тромбоцитах, иммунокомпетентных клетках и ткани миометрия у больных внутренним эндометриозом Текст. / М.М. Дамиров [и др.] // Акушерство и гинекология. 1994. - № 1. - С. 44-47.

33. Изменение уровня липидов в сыворотке крови у больных алкоголизмом Текст. / В.А. Яковенко [и др.] // Вопр. наркологии. 1988. - № 2. - С. 1719.,

34. Калинин, A.B. Опыт применения эссенциальных фосфолипидов приалкогольных поражениях печени Текст. /A.B. Калинин // Современные аспекты мембранной терапии печени: материалы симп. Эссенциальные фосфолипиды в лечении поражений печени. -М.: 1997. С. 19-20.

35. Камышников, В. С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике Текст. / В. С. Камышников. — М.: Медицина, 2004. 911 с.

36. Каргаполов, A.B. Анализ липидного состава митохондриальных и эндоплазмотических мембран с помощью метода проточной горизонтальной хроматографии Текст. / А. В. Каргаполов // Биохимия. -1981. № 4. - С. 691 -698.

37. Кар1гаполов, А. В. Плоская стеклянная камера для хроматографии в тонких слоях и её применение для разделения фосфолипидов крови и тканей Текст. / А. В. Каргаполов, Е. А. Покровский // Лаб. дело. 1972. -№ 6. - С. 345 - 346.

38. Каргаполов, А. В. Изменение липидного состава митохондрий при их набухании Текст. / А. В. Каргаполов, И. В. Парамонова // механизмы сопряжения и регуляции: сб. научн. тр.: Митохондрии. 1981. — С. 41.

39. Кейтс, М. Техника липидологии. Выделение, анализ и идентификация липидов Текст. / М. Кейтс. Л.: Наука. - 1981. - 322 с.

40. Кольман, Я. Наглядная биохимия Текст. / Я. Кольман, К. Г. Рём. — М.:б. и., 2000. 469 с. - Библиогр.: с. 425-427.

41. Колупаев, Г.П. Современные научные аспекты проблемы алкоголизма Текст. / Г.П. Колупаев // Воен.- мед. журнал. 1985. -№ 8. - С. 45-47.

42. Кондракова, O.A. Инвазивная стрептококковая инфекция: факты и гипотезы Текст. / O.A. Кондракова, В.Н. Бабин, Н.Ф. Дмитричевская // Эпидемиол. и инфекц. болезни. — 1999. №5. - С.4-7.

43. Коннова, Т.В. Клинико-этиологические аспекты ангин, осложнённых паратонзиллярными абсцессами Текст. / Т.В. Коннова // Узловые вопросы борьбы с инфекцией. С.-Пб., 2004. - С. 130.

44. Коннова, Т.В. Иммуногенетическая характеристика больных с ангиной, осложнённой паратонзиллярным абсцессом Текст. /Т.В. Коннова // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины.- С.-Пб., 2006. С. 158 .

45. Кузнецов, В.И. Патогенетическое значение липидного спектра при некоторых инфекционных заболеваниях Текст. / В.И. Кузнецов, В.В.i

46. Моррисон // Терапевтический архив. 2006. - №11. - С. 27-30.

47. Кунц, Э. Эссенциальные фосфолипиды в гепатологии Текст. / Э. Кунц, К. И. Гундерман, Э. Шнайдер // Терапевт. Архив. 1994. - № 2. - С. 66 -72.

48. Курдыбайло, Ф. В. Особенности обмена фосфолипидов при циррозах печени в зависимости от этиологического фактора Текст. / Ф. В. Курдыбайло, 3. И. Механик // Врач. дело. 1979. - № 9. - С. 21 - 23.

49. Курение и потребление алкоголя как факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в одном из арктических регионов России Якутии Текст. / К.И. Иванов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003.- №2. С. 11-17.

50. Кутлэнд, Лиз. Свобода от бутылки Текст.: / Лиз Кутленд, пер.англ. -1998. 256 с. - Библиогр.: с. 249 -256.

51. Кучаренко, Н. Е. Липиды Текст. / Н. Е. Кучаренко, А. Н. Васильев. -Киев, 1985. 247 с. - Библиогр. : с. 240-241.

52. Лазенко, М.В. Изменение липидного состава липопротеидов сыворотки крови в процессе лечения гормонами больных бронхиальной астмой Текст. /М.В. Лазенко, В.И. Петровский, П.В. Котенко // Терапевт, арх. -1995. -№ 11.-С.-35-38.

53. Липидный обмен у детей с острыми кишечными инфекциями Текст. /С.Х. Абдуллаев [и др.] // Мед. журн. Узбекистана. 1990. - № 1. - С. 2526.

54. Лифшиц, В.М. Биохимические анализы в клинике Текст. : Справочник / В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова. Мед. инф. агенство, 1998. - 302 с. -Библиогр.: с. 289-293.

55. Ляшенко, О.И. Ангина Текст. / О.И.Ляшенко. Л.: Медицина, 1985. -157 с. - Библиогр. : с. 148-151.

56. Ляшенко, Ю.И. Ангина Текст. / Ю.И.Ляшенко // Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю.В.Лобзина. Изд-е 3-е. — М., 2003.- С.148-155. Библиогр. 1020-1026.

57. Макаров, В.К. Способ диагностики гепатопатии у носителей HBsAg больных алкоголизмом (варианты) Текст. / В.К. Макаров // Изобретения полезные модели. 2001. - № 20.- С. 340-341.

58. Макаров, В.К. Способ диагностики хронических заболеваний печени Текст. / В.К. Макаров // Изобретения. Полезные модели. 2001. - № 14. — С. 482.

59. Макаров, В.К. Способ диагностики перехода хронического вирусного гепатита в цирроз печени Текст. / В.К. Макаров // Изобретения. Полезные модели. 2001.- №22.- С. 318.

60. Макаров, В.К. Липидный спектр сыворотки крови у больных алкоголизмом, носителей HBsAg Текст. / В.К. Макаров // Терапевтический архив. 2002. -№ 12.-е. 80-82.

61. Макаров, В.К. Новый способ диагностики поражений печени Текст. / В.К. Макаров // Клиническая лабораяторная диагностика . 2002. -№ 12. -с. 8-10.

62. Макаров, В.К. Влияние алкоголя на липидный состав сыворотки крови у носителей вируса гепатита В Текст. / В.К. Макаров // Гигиена и санитария. 2003. - №1. - с. 38-40.

63. Макаров, В.К. Способ диагностики хронического вирусного гепатита у носителей HBsAg больных алкоголизмом Текст. / В.К. Макаров // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2003. № 3. - С. 39-42.

64. Макаров, В.К. Способ диагностики хронического вирусного гепатита у носителей HBsAg больных алкоголизмом Текст. / В.К. Макаров // Изобретения. Полезные подели. 2003. - № 10 (И). - С. 308.

65. Макаров, В.К. Способ диагностики хронического вирусного гепатита у носителей HBsAg, больных алкоголизмом Текст. / В.К. Макаров // Изобретения. Полезные подели. 2003. - № 23 (III). - С. 611-612.

66. Макаров, В.К. Фосфолипиды сыворотки крови в дифференциальной диагностике хронического вирусного гепатита В и цирротической стадиизаболевания Текст. / В.К. Макаров // Клиническая лабораторная диагностика . 2003. -№ 2. -с. 41-42.

67. Макаров, В.К. Способ диагностики цирроза печени при, хроническом вирусном гепатите Текст. / В.К. Макаров // Изобретения. Полезные подели. -2003.- №12(1). С.225-226. ;

68. Макаров, В.К. Проницаемость мембран гепатоцитов в дифференциальной диагностике хронического вирусного гепатита В и цирротической стадий болезни Текст. / В.К. Макаров // Тез докл. VI Росс. Съезда врачей инфекционистов. С.Пб, 2003, с. 224.

69. Макаров, В.К. Фосфолипидный спектр; сыворотки крови в диагностике разных стадий комбинированного вирусно-алкогольного поражения печени Текст.7 В.К. Макаров,// Биомедицинская химия. 2004. -- Т.50, вып. 50.- С. 498-501.

70. Макаров, В.К. Особенности липидного спектра сыворотки крови и морфологические проявления вирусно-алкогольного поражения печени Текст. / В.К. Макаров, С.Г. Хомерики // Гепатология. 2004. - № 4.— С. 4-11.

71. Макаров,.В.К. Особенности содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови у бессимптомных носителей HBsAg больных алкоголизмом Текст. / В.К. Макаров //Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - №11.-С. 13-16. . . . ' 7

72. Макаров, В.К. Спектр липидов сыворотки крови у больных механической желтухой Текст. / В.К. Макаров, Е.М. Мохов, А.В. Мосягин // Клиническая лабораторная диагностика . 2007. -№ 11. -с. 23-24.

73. Макаров, В.К. Фосфолипиды сыворотки крови в диагностике генеза механической желтухи Текст. / В.К. Макаров, Е.М. Мохов, А.В. Мосягин // вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. -2008.- №2.- С.29-31.

74. Макаров, В.К. Диагностическая значимость липидного спектра сыворотки крови больных хроническим гепатитом В и механической желтухой

75. Текст. / B.K. Макаров, A.B. Мосягин // Инфекционные болезни. 2008. -№1.-С. 21-23.

76. Макаров, В.К. Влияние HBV-инфекции и суррогатов алкоголя на липидный состав мембран лимфоцитов Текст. / В.К. Макаров, Д.С. Рясенский //Клиническая лабораторная диагностика. 2009. - № 6. - с.43-45.

77. Маркова, М.И. Состав жирных кислот в липидных фракциях у больных с хроническими заболеваниями печени Текст. / М.И. Маркова, A.C. Логинов // Терапевт, арх. 1975. - Т.47, № 2. - С. 84-92.

78. Маршалл, В. Дж. Клиническая биохимия пер. с англ. Текст. /В. Дж. Маршалл. С-Пб.: БИОНОМ- Невский диалект, 2000. - 368 с.

79. Моисеев, В. Алкоголь разрушает организм и явно, и скрыто Текст. / В. Моисеев // Врач. 1998. - №11. - С. 3-5.

80. Нагиев, Н.И. Динамика некоторых показателей липидного обмена при острой дизентерии у детей Текст. / Н.И. Нагиев// Учёные западного Азербайджанского мед. ин-та: сб. научн. тр. Баку: 1976. — Т.40. - С. 98102.

81. Нагоев, Б.С. Состояние показателей свободнорадикального окисления липидов у больных бактериальной ангиной Текст. / Б.С. Нагоев, М.Х. Нагоева // Вестник оториноларингологии. 2008 . - № 5. - С. 36-40.

82. Нарушения липидного обмена Текст. / Ф. И. Комаров [и др.] // Педиатрия. 2000. - № 4. - С. 76 - 80.

83. Неверов И.В. Методика количественной хроматографии липидов в тонком слое Текст. /И.В. Неверов, Т.В. Бордюк // Труды 1-го Московского мед. ин-та: сб. научн. тр./ -М.: 1972. Т.50. - С. 125-126.

84. Носов, В.Н. Компьютерная биометрика Текст. / В.Н. Носов. Из-во МГУ, 1990. - 232 с.

85. Пальчун В.Т. Ангина, хронический тонзиллит, сопутствующие и сопряженные с ними заболевания (Современная оценка проблемы) Текст. /В.Т.Пальчун // Терапевт, арх. 1988. - Т.60, № 10. - с. 56-60.

86. Пальчун- В.Т. Лечебно-диагностические подходы к проблеме хронического тонзиллита Текст. / В.Т.Пальчун, Т.С.Полякова, О.Н.Романова // Вестник оториноларингологии. 2001. - № 1. - С.4-7.

87. Пальчун В.Т. Оториноларингология Текст.: учебник для вузов. 2-е изд. / В.Т.Пальчун, М.М.Магомедов, Л.А.Лучихин. М. : Геотар-мед, 2008. -649 с.

88. Плужников М.С. Ангина и хронический тонзиллит Текст. / М.С. Плужников, Г.В. Лавренова, К.А. Никитин. СПб.: Диалог, 2002 -151с.-Библиогр.: с. 145.

89. Плужников М.С. Оторинолярингология Текст.: Карманный справочник для практического врача // М.С.Плужников. — Изд. 3, Ростов на Дону. 3003. - 411 с.

90. Покровский, В.И. Актуальные проблемы инфекционной патологии Текст. / В.И. Покровский, В.В. Малеев // Эпидемиол. и инфекц. болезни. -1999.-№ 2.- С. 17-20.

91. Покровский, В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: стрептококковые инфекции Текст. /В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико / под ред. В.И. Покровского. М., 2004. - С. 430-443.

92. Покровский, В.И. Распространённость и клинико-эпидемиологическая характеристика генерализованной стрептококковой (группа А) инфекции Текст. / В.И. Покровский [и др.] // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 2006. - № 4 . - С. 26-29.

93. Покровский, В.И. Стрептококки и стрепотококкозы Текст. /В.И. Покровский, Н.И. Брико, Л.А. Ренис. М:, ГОТПР-МЕДИА. - 2006 . - 541 с.

94. Попов, Ю.В. Современная клиническая психиатрия Текст. / Ю.В. Попов, В.Д. Вид. М.: Экспертное бюро, 1997. - с.52 — 60.

95. Портнов, A.A. Клиника алкоголизма Текст. /A.A. Портнов, И.Н. Пятницкая . -Л.: Медицина, 1973. — 368 с.

96. Пятницкая, И.Н. Злоупотребление алкоголем и начальная стадия алкоголизма Текст. / И.Г.Пятницкая. М.: Медицина. - 1988. - 286 с.

97. Рахманин, Ю.А. Состояние липидного обмена у лиц, употреблявших алкоголь в быту Текст. / Ю.А. Рахманин, Н.Ф. Кушнерёва, А.Е. Буланов // Гигиена и санитария. 1991. - № 2. - С. 69-70.

98. Репарация митохондриальных мембран гепатоцитов с помощью фосфатидилхолиновых липосом Текст. /О.В. Добрынина [и др.] // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. — 1991. № 8. — С. 135-136.

99. Робине, Дж. Коррекция липидных нарушений. Основные принципы и практическое осуществление терапевтических вмешательств: пер. с англ. Текст. / Дж. Робине. М.: Медицина, 2001. - 192 с.

100. Романцов, М.Г. рациональная фармакотерапия инфекционных болезней детского возраста Текст. /М.Г. Романцов, Т.В. Сологуб, Ф.И. Ершова. -Москва, ЛИТТЕРА. 2009. - 661 с.

101. Солдатов, И.Б. Лекции по оториноларингологии Текст. / И.Б.Солдатов. М. : Медицина, 1994. - 286 с.

102. Солдатов, И.Б. Руководство по оториноларингологии Текст. /И.Б.Солдатов. М. : Медицина, 1997. - 607 с. - Библиогр. : с. 591-605.

103. Султанова, У.К. Особенности нарушения липидного обмена при хронической алкогольной интоксикации Текст. / У.К. Султанова, Л.И. Борщёва, И.Д. Мансурова // Вопросы мед. химии. Вып. 1, Т. 38. -1992. -С. 50-52.

104. Тарасова, Н.С. Значение перекисного окисления липидов у больных хроническим алкоголизмом с поражением почек Текст. / Н.С. Тарасова // Терапевт, арх. 1998. - № 6. - С. 23-25.

105. Титов, В. Н, Сложные липиды кровотока: функциональная роль и диагностическое значение (обзор литературы) Текст. / В. Н. Титов // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. - № 12. — С. 3 — 10.

106. Туровский, А.Б. Антибактериальная терапия ЛОР-органов в амбулаторных условиях Текст. /А.Б. Туровский, М.Н. Шубин //Вестник оториноларингологии. 2000.- №5.- С.70-71.

107. Тюрин, Ю.Н. Анализ данных на компьютере Текст. / Ю.Н.Тюрин, A.A. Макаров. М.: ИНФРА, Финансы и статистика. - 1995. - 384 с.

108. Шадыев, Х.Д. Практическая оториноларингология Текст.: Руководство для врачей / Х.Д. Шадыев, В.Ю. Хлыстов, Ю.А. Хлыстов. -М: МИА. 2002.- 281 с.

109. Шакина, Л.С. Нарушение некоторых показателей белкового и липидного обмена под влиянием алкоголя Текст. /Л.С. Шакина, А.Г. Соколова // Врачебное дело- 1973. № 6. - С. 120-122.

110. Шеврыгин, Б.В. Болезни уха, горла и носа у детей Текст./ Б.В. Шаврыгин. М.: Авиценна, 1996. - 430 с. - Библиогр.: с. 424-429.

111. Шеврыгин, Б.В. Болезни уха, горла и носа Текст. : учебник для вузов / Б.В. Шаврыгин, Б.И. Керчев. М.: Гэотар-мед. 2002. - 480 с.

112. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей Текст.: практическое руководство / Ш. Шерлок, Дж. Дули. — М.: Гэотар-мед , 1999.-850 с.

113. Фосфолипидный спектр крови больных хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких в процессе восстановительного лечения Текст. / Е.М. Иванов [и др.] // Терапевт, арх. 1989. - № 3. - С. 94-97.

114. Хазанов, А.И. Алкогольные поражения печени Текст. / А.И. Хазанов //Современные аспекты мембранной терапии печени: материалы симп. Эссенциальные фосфолипиды в лечении поражений печени: докл. симп./ -Москва. 1997.-С.13-18.

115. Хазанов, А.И. Важная проблема современности алкогольная болезнь печени Текст. /А.И. Хазанов // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатологии, колопроктологии. - 2003. - № 2. - С. 13.

116. Хазанов, А. И. Метаболизм алкоголя и предрасположенность к развитию алкогольной болезни печени Текст. /А.И. Хазанов // 8-я Росс, конф. Гепатология сегодня: тез. докл. конф. 2003. -С. 4-8.

117. Ходырев, А.П. Основные итоги изучения эпидемиологии и профилактики ангины Текст. / А.П. Ходырев // Воен.-мед. журнал. — 1989. № 2 . - С. 36-39.

118. Холестериоз Текст. / Ю. М. Лопухин [и др.]. М.: Медицина. - 1983. -352 с.

119. Хмельницкая, Н.М. Оценка функционального состояния нёбных миндалин у больных хроническим тонзиллитом Текст. / Н.М.Хмельницкая, В.В. Власова, В.А. Косенко // Вестник оториноларингологии. -2000. №4. - С. 33-39.

120. Цветков, Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей Текст. / Э.А. Цветков. С.-Петербург, ЭЛБИ СПб. - 2003. - 124 с. - Библиогр.: с. 122124.

121. Употребление алкоголя и смертность среди населения 35-64 лет Каунаса в 1983-2002 гг. Текст. / А. Тамошюнас [и др.] // Терапевт. Арх. -№1. С.37.

122. Энтин, Г. Алкоголизм: старая система реабилитации рухнула, новой Текст. / Г. Энтин, Н. Динеева // Врач. 1998. - № 11. - С. 10-11.

123. Ярылин, A.A. Основы иммунологии Текст. / А.А.Ярылин. Медицина, 1999. 720 с.

124. Achord, J.L. Nutrition, alcohol and the liver Text. / J. L. Achord // Amer. J. Gastroenterol. 1988. - V. 83, № 3. - P. 244-248.

125. Acute alcoholic hepatitis Text. / M. Ceccanti [et. al.] //J. Clin. Gastroenterol. 2006. - Oct; V.40, № 9. - P. 833-41.

126. Adachi, J. Membrane disorder and free radical Text. / J. Adachi //Nihon Hoigaku Zasshi. 2000. - Nov., V.5, №4 (3). - P. 356-360.

127. Adachi, M. Clinical syndromes of alcoholic liver disease Text. / J. Adachi, D.A. Brenner //Dig. Dis. 2005. - V.23, № 3-4. - P. 255-263.

128. Albano, E. New concepts in the pathogenesis of alcoholic liver disease Text. / E. Albano // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2008. - Dec. V. 2, № 6:-P. 749-59.

129. An early complement-dependent and TLR-4-independent phase in the pathogenesis of ethanol-induced liver injury in mice Text. / S. Roychowdhury . [et al.] // Hepatology. -2009. №4. - P. 1326-1334.

130. Anderson; H. A. Concentration of MHG class in molecules in lipid rafts ' facilitates antigen presentation Text. / H: A. Anderson, E. M. Hiltbold, P. A.

131. Roche//Nat. Immunol. 2000.-№ l; - P. 156 - 162.

132. Balasubramanian, S. Effect of alcohol on viral hepatitis and other forms of liver dysfunction Text. / S. Balasubramanian, K.V. Kowdley //Clin. Liver Dis. -2005. Feb; V.9,№1.-P. 83-101.

133. Beers M.H. The merck manual of diagnosis and therapy Text./ M.H. Beers , R. Berkow. Centennial edition. - 2004. - 2833 P.

134. Bhashman, A. Correlation of phospholipid structure with functional effect on the nicotinic acetilcholine receptor. A modulatory role for phosphatidic acid Text. / A. Bhashman., M. G. Mcnamee // Biphs. J. 1993. - V. 64, № 3. - P. 716-723.

135. Brandtzaeg, P. Tonsils and adenoids: everything the insurgent needs to know Text. / P. Brandtzaeg // 8th International Congress of Pediatric Otorhinolaryngology: Book of Abstracts. 2002. - P.61.

136. Brenner, M. Durchlanfende Dunnschicht-Chromatographie Text. /M. Brenner, A. Niederwieser // Experimentia. 1961. - Bd. 17, № 5. - S. 237-238.

137. Britton, A. Relation between alcohol and cardiovascular disease in Eastern Europe: explaining the paradox Text. / A. Britton, M. McLee // J. Epidemiol. Common. Hith. 2000. - V. 54. - P. 328-332.

138. Bull, Tony R. Color Atlas of ENT Diagnosis Text. //7-th edition, revised and expended. Stuttgart - New York. - 2005. - 255 P.

139. Cambou, J.P. A practical approach to the evaluation of excessive alcohol drinking Text. / J.P. Cambou // Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2002 Dec; V.51, № 6. - P. 321-326.

140. Chatterjea, Rana Shinde . Textbook of medical biochemistry Text. / Rana Shinde Chatterjea . Jaypee brothers, New Delhi. - 2002.-55 IP.

141. Choudhury, R. R. Phosphoinositides and membrane traffic at the trans-Golgi network Text. / R. R. Choudhury, N. Hyvola, M. Lowe // Biochem. Soc. Symp. 2005. - 72, № 1. - P. 8.

142. Chronic ethanol consumption impairs cellular immune responses against HCV NS5 protein due to dendritic cell dysfunction Text. / C. Aloman [et. al.] // Gastroenterology. 2007. - Feb., V. 132, № 2. - P. 698-708.

143. Cole, G.T. Changing concentration of triglicerids Text. /G.T. Cole, G.S. Klotzsh, R.J. McNamara // Laboratory Measurement of Lipids, Lipoproteins and Apolipoproteins. Ed.by Nader Rifac. 1997. — 429 p.

144. Crain, R. C. Phospholipid transfer proteins as of membrane structure and function Text. / R. C. Crain // Subcell. Biochem. 1990. - № 16. - P. 45 - 67.

145. Current Diagnosis and Treatment in Infections Diseases Text. / Ed Walter R Wilson, Merle A. Sande. 2005. - 792 P.

146. Dichl, A.M. Ethanol inhibits liver regeneration in rats without reducing transcripts of key proton oogenesis Text. /A. M. Dichl, S.S. Torgeirsson, C.J. Steer // Gastroenterology. 1990. - V. 99, № 4. - P. 1105-1112.

147. Difference and similarity between non-alcoholic steatohepatitis and alcoholic liver disease Text. / H. Kojima [et. al.] // Alcohol Clin Exp Res. -2005.-V. 29. -P.259-63.

148. Dufour, J.F. Alcoholic and non-alcoholic steatohepatitis Text. / J.F. Dufour, C.M. Oneta // Ther Umsch. 2004. - Aug; V.61, № 8. - P. 505-512.

149. Interaction des facteurs alcohol et nutrition dans l'etiologie de la cirrhose hepatique duz les hommines Text. / L.Raymond [et al.] // Schweiz. Med. Wschr. 1985. - V.l 15, № 29. - P.988-1000.

150. Fatty acid ethyl esters in hair as markers of alcohol consumption. Segmental hair analysis of alcoholics, social drinkers, and teetotalers Text. /V.Auwärter [et. al.] // Clin Chem. 2001. - Dec; V.47, № 12. -P. 2114-2123.

151. Fatty acid ethyl esters: markers of alcohol abuse and alcoholism Text. / B.S. Kaphalia [et. al.] // Alcohol. 2004 Oct-Nov; V. 34, № 2-3. - P.151-158.

152. Fillipini, L. Zur Enstehung alkoholinolusiertor Leber-und Pancreschaden Text. / L. Fillipini, L. Koppenberger // Hippokrates. 1974. - Bd. 44, № 3. -S. 306-324.

153. Fukui, H. Relation of endotoxin, endotoxin binding proteins and macrophages to severe alcoholic liver injury and multiple organ failure Text. / H. Fukui // Alcohol Clin. Exp. Res. -2005. V. 29. - P. 172-179.

154. Gluckman, SJ. Host defenses during prolonged alcohol consumption in a controlled environment Text. /S.J.Gluckman, V.C. Dvorak, R.R. MacGregor //Arch. Intern. Med. 1977.-№ 137. - P. 1539-1543.

155. Gurr, M. I. Lipid metabolism in man Text. / M. I. Gurr // Proc. Nute. Soc. -1988. V. 47, № 3. - P. 277 - 285.

156. Hans, Heinz Naumann. Differential diagnosis in Otohrinolaryngology Text. /Hans Heinz Naumann New York. 1993. - 454 P.

157. Hadris, N.S. Outcome of radical surgery in hilar cholangiocarcinoma Text. / N.S. Hadris, J.I. Blenkharn // Alexander N. Address Surgery. 1990. - V. 107, № 6. — P: 597-604.

158. Hansson, P. Phosphatidylethanol in post-mortem blood as a marker of previous heavy drinking Text. /P. Hansson [et. al.] // Int J Legal Med. 2001. - Dec; V. 115, №3. — P. 156- 158.

159. Harrisons. Principles of Internal medicine Text./ Harrisons: Mc Grow-Hill. 15-th edirtion. - 2001. - 2029 P.

160. Hiltbold, E. M. MHC class II-peptide complexes and APC lipid rafts accumulate at the immunological synapse Text. / E. M. Hiltbold, N. J. Poloso, I. Kimber // J. Immunol. 2003. - 170. - P. 1329 - 1338.

161. HDL2 of heavy alcohol drinkers enhances cholesterol efflux from raw macrophages via phospholipid-rich.HDL 2b particles Text. /S.M.Mäkelä [et al.] //Alcohol Clin Exp Res. 2008. - Jun; V. 32, № 6. - P.991-1000.

162. Kashimoto, Y. The Enzymes Text. / Y. Kashimoto. New York: Academic Pres, 1983. - Vol. 16. - P. 358 - 407.

163. Kumar, Parveen. Clinical medicine Text./ Kumar Parveen, Clark Michael. Sixth edition. Elsevier Saunders. 2005. - 1508 P.

164. Kuby, J. Immunology Text. /J. Kuby. 9th edn. Cells and organs of the Immune System. - New York: W.H. Freeman and Co., - 1997. - P. 47 - 83.

165. Likhachev, A.G. Diseases of ear, nose and throat Text. ,/A.G. Likhachev. -Moscow. 1978. - 287 P.

166. Lipid raft microdomains: a gateway for compartmentalized trafficking of Ebola and Marburg viruses Text.;/ S. Bavari [at al.].// J.Exp. Med. 2002. -195-P. 593 -602.

167. Longitudinal study of effects of alcohol use and/or personal exercise on high density lipoprotein cholesterol in aging humans Text. / M.A. Flynn [et. al;] //J Nutr Health Aging. 2002. - V. 6, № 3. - P. 167-170.

168. Lysophospholipids and cancer: , current status and perspectives Text. / P. Raynal [at al.] // Pathol. Biol; (Paris): 2005, V. 53; №1.- P. 57 - 62.

169. Martin, Burton. Hall and Colinan s Diseases of the car, nose and throat Text. /Burton Martin . 2000. - Churchill Livingstone. - 224 P.

170. Meyers, D: G. Could vaccinations prevent myocardial-infarction? Text.;/ D: G. Meyers, Jurisich P.D. //Amur. J.Cardiol. 2002. - V.89, №6 - P: 723 -725.

171. Mufchnic, M.G. Persistent immune deficiency in patients with alcoholic hepatitis Text. / M.G. Mufchnic, L.A. Cohen, G.L. Eifa // Amer. J. Gastroenterol. 1990. - V. 35.- N 4. - P: 428-438.

172. Mutation of mitochondrial DNA in livers from patients with alcoholic hepatitis and nonalcoholic steatohepatitis Text. / H. Kawahara [et. al.] // , Alcohol Clin Exp Res. 2007. - V.31. - S.54-60.

173. Parmahamsa, M. Changes in composition and properties of erythrocyte membrane in chronic alcoholics Text. / M. Parmahamsa , K.R. Reddy , N. Varadacharyulu // Alcohol Alcohol. 2004. - Mar-Apr; V. 39, №2. - P. 110-M12.

174. Phillips^ G.B. The Lipid Composition of serum in patients with liver disease Text. /G.B. Phillips // J. Clin.Invest. 1960: - № 39. - P. 1639-1650.

175. Phosphatidylethanol (PEth) concentrations in blood are correlated to reported alcohol intake in alcohol-dependent patients Text. / S. Aradottir [et. al.] // Alcohol Alcohol. 2006, Jul-Aug; V.41, № 4. - P. 431-437.

176. Pneumocystis pneumonia: an opportunistic infection occurring in patients with severe alcoholic hepatitis Text. / L.C. Faria[et. al.] // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008. - V.20, №1. - P. 26-28.

177. Popik, W. Human immunodeficiency virus type 1 uses lipid raft-colocalized CD4 and chemokine receptors for productive entry into CD4+ T cells Text. / W. Popik, T. M. Alee, W. C. Au // Virol. 2002. - №76 - P. 4709 - 4722.

178. Sass, D.A. Alcoholic hepatitis Text.,/D.A.Sass, O.S. Shaikh//Clin Liver Dis. 2006. - May; V. 10, №2. - P.219-237.

179. Schoppet, M. Alcohol and the heart Text. / M. Schoppet, B. Maisch // Herz. 2001 Aug. -V. 26, №5. P. 345- 352.

180. Simard, G. La trigliceride lipase Hepatique Text. /G. Simard, B. Perret // Ann. Clin. 1990. - V.48, № 2. - P. 61-76.

181. Simons, K. Lipid rafts and signal transduction Text. / K. Simons, D. Toomre //Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 2000. - 1. - P. 31 - 39.

182. Stavitsky, A.B. An early complement-dependent and TLR-4-independent phase in the pathogenesis of ethanol-induced liver injury in mice Text. /AB, Stavitsky, L.E. Nagy // Hepatology. 2009. - Apr; V. 49,№4. - P. 1326-34.

183. Swartz, M.H. Text book of physical diagnosis: history and examination Text. / Swartz M.H. USA, Saunders. - 1998. - 720 P.

184. Tang, J. H. Metabolism of phospholipid on erythrocyte membranes Text. / J. H. Tang, Y. Q. Lu // Sheng. Li. Hsueh. Chin. Chan. 1990; - Vol.21, № 1. -P. 31 -35.

185. Thaler, H. Varaussetzungen fur den Alkoholischen Lebershaden Text. /I I. Thaler Therapiwoche. - 1977. - Bd.27, № 38. - S. 6580-6587.

186. The effect of chronic alcohol abuse on the lipids, lipoproteins and apolipoproteins concentrations in the sera Text. / A. Krawiec [et. al.] // Pol Merkur Lekarski. 2008. - Jun; V. 24, №144. - P. 521-525.1. Cj21

187. The importance of AST / ALT rate in nonalcoholic steatohepatitis diagnosis Text. /J.I. Zamin [et al.] // Arq Gastroenterol. 2002. - V.39, №1. - P. 22-26.

188. The relationship of avarage volume of alcohol consumption and patterns of drinking to burden of disease: an overview Text. / J. Rebm [et al.] // Addiction. 2003.- N98.- P. 1209-1228.

189. Varga, A. Formation of phosphatidylethanol in vitro in red blood cells from healthy volunteers and chronic alcoholics Text. /A.Varga, C. Ailing // J Lab Clin. Med.-2002.- Aug; V. 140, №2. P.79-83.

190. Waarts, B. L. Sphingolipid and cholesterol dependence ofalfavirus membrane fusion. Lack of correlation with lipid raft formation in target liposomes Text. / B. L. Waarts, R. Bittman, J. Wilschut // J. Biol. Chem. -2002. 277. - P. 38141 - 38147.

191. Wakabayashi, I. Blood HDL cholesterol levels influence association of alcohol intake with blood pressure in young men but not in middle-aged men Text. /1. Wakabayashi // Alcohol Clin. Exp. Res. -2007. Sep; V.31, №9. - P. 1552-1557.

192. Warrell, D.A Oxford Textbook of medicine. Fourth edition Text. / Warrell. D.A., Cox T.M., Firth J.D. - 2005. - V.2. - 1558 P.