Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное хирургическое лечение больных со спинномозговыми расстройствами при туберкулезном спонлилите и последствиях вертебро-спинальной травмы

На правах рукописи

МАКАРОВСКИЙ Андрей Николаевич

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СПИННОМОЗГОВЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ СПОНДИЛИТЕ И ПОСЛЕДСТВИЯХ ВЕРТЕБРО-СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ

14.00.27 Хирургия 14.00.22 Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2005-4 12126

На правах рукописи

МАКАРОВСКИЙ Андрей Николаевич

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СПИНОМОЗГОВЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ СПОНДИЛИТЕ И ПОСЛЕДСТВИЯХ ВЕРТЕБРО-СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ

14.00.27 Хирургия 14.00.22 Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Диссертация выполнена в Государственном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН Юрий Николаевич Левашев

Доктор биологических наук Юрий Петрович Герасименко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Репин

Доктор медицинских наук, профессор Александр Кайсинович Дулаев

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Дмитриевич Усиков

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт фтизиопульмо-нологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Защита состоится <4

» 2004 года в .

на заседании специали-

зированного диссертационного совета Д.208.092.01 при Государственном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмоноло-гии Министерства здравоохранения Российской Федерации" (191036, Санкт-Петербург, Литовский проспект, д. 2/4, тел. (812) 279-25-84 )

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопуль-монологии Министерства здравоохранения Российской Федерации" (191036, Санкт-Петербург, Литовский проспект, д. 2/4, тел. (812) 279-25-84)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

<30» селтл

РОС. НАЦИОИАЛЬв»]

библиотека _ о»

_Т. И. Виноградова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы»

Помощь больным со спинномозговыми расстройствами приобретает все большую актуальность в связи с наблюдающейся тенденцией роста туберкулеза позвоночника, увеличивающимся транспортным и военным травматизмом. Туберкулезный спондилит и его последствия остаются наиболее тяжелыми заболеваниями наряду с вертебро-спинальной травмой в силу развивающихся неврологических расстройств в результате анатомической компрессии спинного мозга и его корешков (Перльмуттер О. А ,2000; Олей-ник В.В., 2003). За истекшие годы достигнуты существенные успехи в области хирургии туберкулеза позвоночника (Корнев П.Г., 1970; А.Ф.Ракитянская А.Ф., 1975; А.Е.Гарбуз,1989; Коваленко К.Н.,1990; Тиходеев С.А.,1994) и травматических его поражений (Угрюмов В.М.1961; Лившиц А.В.1990; Усиков В.Д.,1993; Дула-ев А.К.,2002; Dolan K.D.,1977; Bradfort D.,1979; Maeyer et al.,1989;). Известны общие хирургические принципы и приемы, диагностические и медикаментозные восстановительные методики, дающие больным с активным туберкулезным спондилитом более чем в 80% частичный регресс неврологической симптоматики (Лав-ровВ.Н.,1998; Олейник В.В., 2001; Гусева В.Н. и соавт., 2003). Среди больных с острой тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой эффект терапии существенно ниже, тогда как вопрос лечения последствий вертебро-спинальной травмы остается открытым до настоящего времени (Ветрилэ С. Т. и соавт., 2004; Гайдар Б.В. и соавт., 2004; Goldsteyn D.,1995). Декомпрессия спинного мозга оказывается неэффективной или приносит незначительный эффект среди 1/3 оперированных. Эта категория больных нуждается в новых методах стимулирования механизмов восстановления утраченных функций спинного мозга (Schwab J.M.et al., 2004). Клинические аспекты недостаточной результативности лечения спинномозговых расстройств изучаются, как правило, изолированно в нейрохирургических или неврологических клиниках (Бада-лянЛ.О., СкворцовИ.А.,1986; Медведев СВ. и соавт.,1989; Перльмуттер ОА, 2000; Рыжова О.Е.,2003; Commar A.E. et al.1956; Kaculus

ВА., Bedbrook СМ., 1976; ), реабилитационных стационарах (Harding-Smyth J.et al., 1981; Schwab J.M.et al, 2004), в эксперименте (Персон Р.С., 1969; Бутуханов Л.В., Каурова Л.В., 1988; Albin M.S. et al, 1968; Prohazka A. et al., 2000).

С 1986 г. в Государственном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации" на стыке хирургии воспалительных заболеваний позвоночника, электронейрофизиологии и электроники получило развитие под руководством профессоров А.Е. Гарбуза и Ю.Т. Шапкова направление исследований "хирургическая нейрофизиология", восполняющее разобщенность научных исследований в проблемах диагностики и оказания помощи больным со спинномозговыми расстройствами. До настоящего времени в доступной литературе нет данных о комплексных клинико-экспериментальных сравнительных исследованиях хирургических и электронейрофизиологических аспектов спиналь-ной патологии компрессионного генеза в относительно идентичных по патогенезу и клиническим проявлениям контингентах больных - туберкулезным спондилитом (ТС), с последствиями его (ПТС) и вертебро-спинальной травмы (ПВСТ). Остаются открытыми проблемы оценки механизмов поражения, процессов функционального восстановления спинного мозга, совершенствования хирургических и послеоперационных восстановительных элект-ростимуляционных методов.

Цель исследования

Разработать и обосновать комплексный метод повышения эффективности лечебных мероприятий у больных со спинномозговыми расстройствами при туберкулезном спондилите, последствиях его и вертебро-спинальной травмы на основе совершенствования декомпрессивно-стабилизирующих хирургических вмешательств и применения новых методик электростимуляци-онного воздействия.

Задачи исследования

1. Определить общие механизмы возникновения спинномозговых расстройств у больных туберкулезным спондилитом, с последствиями его и вертебро-спинальной травмы.

2. Усовершенствовать метод переднебоковой декомпрессии спинного мозга для реализации последующих диагностичес-

ких и лечебных электростимуляционных воздействий на спинной мозг, его корешки.

3. Разработать принципиальные модели многофункциональных имплантатов из электропроводных медицинских материалов (титан, углеродистый композит) для одновременного обеспечения функций стабилизации позвоночника и лечебно-диагностического комплекса методик на основе эпидуральной электростимуляции.

4. Изучить функциональные способности "изолированного" спинного мозга в эксперименте, разработать и обосновать систему комплексного воздействия на спинной мозг, заключающуюся в использовании эпидуральной электростимуляции и лекарственного электрофореза.

5. Изучить нейрофизиологические и клинические эффекты эпидуральной электростимуляции спинного мозга (ЭССМ) и разработать алгоритм применения стимуляционных методов лечения в зависимости от характера поражения позвоночника и степени тяжести неврологических расстройств.

Научная новизна

Обоснованы новые методы лечения больных со спинномозговыми расстройствами при туберкулезном спондилите, последствиях его и вертебро-спинальной травмы.

Впервые обосновано хирургическое направление - многофункциональное использование имплантируемых конструкций. Показана необходимость патогенетически обусловленной электростимуля-ционной восстановительной терапии в послеоперационном периоде.

Проведено экспериментальное и клиническое исследование "спи-нального генератора шагательных движений" взрослого человека, объективно подтверждающее возможность клинической активации шагоподобной активности при помощи эпидуральной электростимуляции на уровне поясничного утолщения спинного мозга.

Доказано положительное влияние длительной эпидуральной ЭССМ и его корешков на кровоснабжение нижних конечностей у больных туберкулезным спондилитом, последствиями его и вер-тебро-спинальной травмы. Разработан комплекс функциональных реовазографических показателей, позволяющий контролировать эффективность электростимуляции спинного мозга и других способов коррекции функциональных нарушений.

Предложены методики эпидурального введения лекарственных веществ для проведения нового метода лекарственного спиналь-ного микроэлектрофореза с целью стимуляции восстановления функций спинного мозга.

Научно обоснован алгоритм дифференцированного использования конкретных видов электростимуляционных воздействий на спинной мозг в процессе послеоперационного восстановительного лечения в зависимости от характера и тяжести неврологических расстройств.

Практическая значимость работы

В результате исследований разработаны модели принципиально новых многофункциональных устройств из электропроводных медицинских материалов (титан, углеродистый композит), использование которых позволило впервые соединить ортопедическую стабилизацию позвоночника, стимулирующее воздействие электрическим током и медикаментами на пораженные позвонки и сегменты спинного мозга, осуществить компьютерный диагностический мониторинг функций спинного мозга и его корешков в динамике лечения послеоперационного периода.

Усовершенствованы известные и разработаны новые методы хирургического и электростимуляционного лечения спинномозговых расстройств компрессионного генеза, обеспечивающие существенное повышение эффективности лечения в различных группах больных.

Для практического здравоохранения в рамках методических рекомендаций впервые сформулирован алгоритм использования методов электростимуляции отдельных функций спинного мозга применительно к конкретным клиническим ситуациям на основе сравнительного электронейрофизиологического изучения спинного мозга и периферического нервно-мышечного аппарата. Обоснована значимость системного подхода к лечению и диагностике спинномозговых расстройств компрессионного генеза. Разработана этапная модель лечебно-диагностической системы.

Разработана новая методика электрической стимуляции спинного мозга и периферического нервно-мышечного аппарата, основанная на эффекте "бегущей волны".

Сформулированы организационные и лечебно-диагностические принципы оказания квалифицированной помощи больным, стра-

дающим спинномозговыми расстройствами компрессионного ге-неза в условиях специализированных стационаров и амбулаторной медико-социальной практики.

Для обеспечения диагностики и лечения разработаны (совместные исследования с СПб Институтом физиологии им. И.П.Павлова РАН, СПб Политехническим Институтом, СПб Центральным НИИ материалов): 1) портативный одноканальный эпидуральный электростимулятор; 2) составлены и утверждены МЗ РФ технические требования на автоматизированный миографический, сти-муляционный и ультразвуковой комплекс аппаратуры с тренажером для спинальных больных (протокол заседания коллегии МЗРФ от18.08.1994 г. № 7); 3) портативный многоканальный электростимулятор "бегущая волна", тех. паспорт 54.469.ПС от 1995г.).

Реализация работы. В результате выполненного исследования разработаны и внедрены 5 изобретений: многофункциональный имплантат с памятью формы для хирургического лечения последствий туберкулезного спондилита ^ 2153864 от 10.8.2000); эпидуральный электрод ^ 2145242 от 10.2.2000); композиционный пористый материал для замещения костей и способ его приготовления (N2199978 от 27. 4.2002); имплантат для хирургического лечения туберкулезного спондилита ^ 2199978 от 10.3.2003); устройство для эпидурального лекарственного электрофореза (N222 7046 от 20.04.2004).

По материалам диссертационного исследования изданы методические рекомендации МЗ РФ "Комплексное электронейрофизиологическое лечение спинальных больных (туберкулез, остеомиелит, последствия вертебро-спинальной травмы" ^ 96/269, 1998).

Результаты исследования внедрены: в отделениях хирургии туберкулеза позвоночника НИИ фтизиопульмонологии; в учебный процесс Санкт-Петербургской МАЛО; в диагностический и лечебный процесс краевой клинической больницы санатория "озеро Татарское"; в отделение нейрохирургии МПБ № 39 Нижнего Новгорода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основой возникновения спинномозговых расстройств у больных туберкулезным спондилитом, последствиями его и вер-тебро-спинальной травмы являются процессы парабиоза, ми-елоишемии, демиелинизации, нарушений периферического

кровоснабжения на фоне компрессии спинного мозга и его корешков. Реабилитационное лечение должно основываться на сочетанной хирургической и электростимуляционной коррекции функций спинного мозга.

2. Реконструктивно-пластические декомпрессивные вмешательства являются базисными в лечении спинномозговых расстройств компрессионного генеза и обеспечении условий к восстановлению функций спинного мозга. Последующая эпи-дуральная электростимуляция выступает в качестве диагностического и лечебного метода. Используемая в качестве диагностического метода, она позволяет объективно оценивать функциональное состояние спинного мозга в динамике лечения. Как стимулирующее воздействие эпидуральная электростимуляция обладает широким спектром влияний на передние и задние структуры спинного мозга, регулируя его функцию.

3. Спинной мозг человека и животных обладает структурно-функциональной организацией, способной в отсутствии суп-распинальных влияний продуцировать и регулировать шага-тельную активность. Регуляцию двигательной активности спинного мозга можно осуществлять посредством эпидураль-ной электростимуляции сегментов поясничного утолщения. Эпидуральная электростимуляция оказывает на структуры спинного мозга специфическое влияние, регулируя двигательные и вегетативные функции, являясь методом, существенно повышающим эффективность хирургического лечения.

4. Универсальность использования многофункциональных им-плантатов заключается не только в коррекции опорной функции позвоночника, но и в возможности их использования в составе стимулирующих устройств. Применение сочетанно-го электростимуляционного и фармакологического воздействия (эпидуральный лекарственный электрофорез) открывает дальнейшие перспективные направления в поисках новых способов и технологий в лечении больных со спинномозговыми расстройствами.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены: на конгрессе по вопросам регуляции позы и равновесия, Токио-Мот-сумото(1994), Япония; на всемирном конгрессе нейрофизиологов,

Япония, Киото(1995); на Междун. Конгр. ортопедов-травматологов "Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы", С.-Петербург (1996) ;на Ш(ХИ) съезде научно-мед. ассоциации фтизиатров, Екатеринбург(1997); На XXXIII Intern. Congress of Physiological Sciences IUPS(1997), St.-Petersburg; на Brain and movement. Int. symposium.-St.-Petersburg.-Moscow(1997); на Int. Society for Postyral and Gait Research.XIII Intern. Symp.Multisensory Control of Posture & Gait.Paris-France,(1997);Ha конференции РФ "Современные аспекты электростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии",Саратов(1998); на IV(XIV) съезде -научно-медицинской ассоциации фтизиатров, Йошкар-Ола( 1999); На науч. конф."Современные пробл. мед. реабилитации детей с патологией опорно-двигат. аппарата. СПб.(1999); на конгрессе с межд. Участием 'Человек и его здоровье" СПб (2000); на 5th Annual Conf.Of the Intern.Functional Eltrical stim. Society. Aalborg Univ. Denmark (2000); на заседании СПб научного общества асс.трав-матологов-ортопедов РФ (2001); на 3 Конгр.Междунар.Союза по Борьбе с Туберкулезом и 14 Национального конгресса Российского респираторного общества, СПб (2004).

Работа поддержана Российским Фондом Фундаментальных исследований (РФФИ). Гранты РФФИ № 98-04-49097-а; № 00-04-49285-а; № 01-04-49204-а; № 04-04-48772-а.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста и содержит 205 страниц основного текста, 24 таблицы и 56 рисунков.

Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, методических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 376 научных источников, из них 208 отечественных и 168 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

В основу работы положены данные клинического исследования, комплексного хирургического и восстановительного лечения 111 больных, находившихся в клиниках хирургии туберкулеза позвоночника ГУ СПб НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ. Общим являлось наличие спинномозговых расстройств различной степе-

ни тяжести, связанных с компрессией спинного мозга или его конского хвоста. Больные разделены на 3 группы по этиологическому признаку: I группа - 27 больных туберкулезным спондилитом (ТС), II группа - 39 больных с последствиями туберкулезного спондилита (ПТС) и Ш группа - 45 больных с последствиями вертеб-ро-спинальной травмы (ПВСТ).

Таблица 1

Распределение больных по полу

Группы больных ПОЛ Туберкулезный спондилит I Последствия туберкулезного спондилита II Последствия вертебро-спинальной травмы III

Мужчин 16 59,3% 21 53,8% 36 80,0%

Женщин 11 40, 7% 18 46,2% 9 20,0%

Всего больных 27 100% 39 100% 45 100%

Из таблицы 1 видно, что в структуре исследуемых больных преобладали мужчины.

Сравнение возрастных групп показало, что больные туберкулезным спондилитом представлены всеми возрастными категориями, но глубокие спинномозговые расстройства имели место среди 11 пациентов от 20 до 40 лет, контактировавшими с местами лишения свободы. Для них характерно снижение иммунных возможностей организма, устойчивость МБТ к антибактериальным препаратам, травмы. У трех больных пожилого возраста выявлена множественная сопутствующая патология (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз), предрасполагавшая к острым миелоишемическим состояниям, аналогичным спинально-му инсульту.

Из 39 у 25 (64,1%) пациентов II группы с последствиями туберкулезного спондилита в возрасте от 30 до 48 лет истощение резервных возможностей спинного мозга на фоне его длительной прогрессирующей компрессии привело к декомпенсации адаптационных возможностей спинного мозга и углублению спинномозговых расстройств.

Пациенты III группы с последствиями вертебро-спиналыгой травмы, осложненной глубокими спинномозговыми расстройствами на фоне сохраняющейся в течение 6-24 месяцев компрессии вентролатеральных структур спинного мозга представлены более молодым возрастом (от 17 до 35 лет -86,7 %). 82,2% больных оказались из благоприятных в социальном плане семей с достаточно высоким качеством жизни (уход и психологическая адаптация).

Адекватность хирургических вмешательств и последующего восстановительного лечения зависела от оценки локализации, распространенности поражения позвонков и сегментов спинного мозга. В I группе поражение 2-4 позвонков имелось у 85,1 % больных, во II -у 84,6%, в Ш - у 93,3%. Среди больных ТС и ПТС : поражение верхне- и средне-грудного отделов позвоночника выявлено у 56%; грудного и поясничного отделов - у 34,8%. При последствиях вертебро-спинальной травмы преобладало поражение грудного-поясничного отделов (Th7-12-L2) позвоночника - у 86,6%. Последствия вертебро-спинальной травмы шейного отдела составили 8,9%. Деструктивные изменения в телах позвонков у больных ТС и ПТС привели к доминированию поражения проводникового аппарата спинного мозга(48,5%) и его конского хвоста(27,3%).Признаки поражения поясничного утолщения спинного мозга выявлены у 45% больных. У 62,2% больных с ПВСТ уровень поражения соответствовал уровню расположения утолщений спинного мозга, что и обусловило более выраженную тяжесть спинномозговых расстройств.

Длительность спинномозговых расстройств представлена в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по характеру заболевания и длительности компрессии спинного мозга

Длительность ТС ПТС ПВСТ

спинномозговых I II III

расстройств

до 1мес 15 55,6% 0 0,0 0 0,0

1-2мес 8 29, 6% 0 0,0 8 17,7%

2-6мес 4 14,8% 0 0,0 20 44,4%

1-2года 0 0,0 5 12,8% 12 26,7%

Более 2 лет 0 0,0 34 87,2% 5 11,2%

Всего больных 27 100% 39 100% 45 100%

Таблица 2 иллюстрирует преобладание более длительной компрессии спинного мозга у больных с последствиями туберкулезного спондилита и вертебро-спинальной травмы.

Таблица 3 представляет распределение неврологического дефицита в группах больных, непосредственно зависящего от длительности компрессии спинного мозга. Таблица 3.

Таблица 3

Распределение неврологического дефицита в группах больных

Спинномозговые расстройства I II III

абс. % абс. % абс. %

Всего с парапарезом 19 70,4** 31 79,5* 13 28,9

Всего с параплегией 3 11,1** 8 20,5* 23 51,1

Симптоматика поперечного поражения спинного мозга 3 11.1 4 10,2 9 20,0

Нейрогенные нарушения функций мочевого пузыря 20 74.1** 33 84,6* 44 97,8

Болевой синдром 21 77,8 33 4, 8 33 73,3

ВСЕГО больных 27 100,00 39 100,00 45 100,00

Обозначения в таблице:

* достоверность различий II и III групп р < 0,05 ** достоверность различий I и Ш групп р < 0,05

Из таблицы 3 видно, что наиболее выраженные спинномозговые расстройства, преобладали в группе больных с вертебро-спи-нальной травмой (параплегия-51,1% симптоматика поперечного поражения-20%; нарушения функций мочевого пузыря-97,8%). У больных туберкулезным спондилитом и с его последствиями па-рапарез и нейрогенные нарушения функций мочевого пузыря превалировали.

На применение электростимуляционных методов лечения больные отбирались в связи с отсутствием регресса неврологических

расстройств или его замедлению в контрольный срок 3-5 недель и 1-3 года после операции. Контролем служили сравнительные показатели неврологической динамики до и после курса лечения.

Экспериментальные исследования проведены на 20 животных. Исследования по определению структур спинного мозга, ответственных за регуляцию тонического напряжения мышц нижних конечностей и активацию шагательных движений, а также выявление параметров эпидуральной стимуляции спинного мозга, управляющей тонусом мышц и активирующей генератор шагательных движений (ГЩД), проведены на 15 кошках (острые и хронические эксперименты с применением интраспинальной и эпидуральной методик электростимуляции). Сравнительные исследования эффективности эпидурального и интраспинального методов воздействия проведены на 5 кошках с интактным спинным мозгом в лаборатории департамента неврологических исследований Университета Alberta (Edmonton), Канада (зав. лаб. профессор A. Prohazka) при непосредственном участии соискателя.

Основные методы клинического исследования

Общее клиническое обследование принятое в ГУ НИИФ (оценка неврологического статуса с топической диагностикой неврологических расстройств; исследование ликвородинамики, рентгенологический, ЯМР и компьютерная томография, контрастная миелография с кислородом и омнипаком 180-240) проведено всем 111 больным.

Из 111 пациентов у 99 произведены реконструктивно-пласти-ческие декомпрессивные хирургические вмешательства. Из 99 оперированных больных у 27 применен принцип многофункционального использования имплантатов (стабилизирующие свойства углеродистого композита- у 11 пациентов, исследование электростимуляционных свойств многофункциональных имплантатов проведено - у 16).

Всего имплантирован интраоперационно 101 электрод на вентральную и дорзальную поверхности твердой мозговой оболочки спинного мозга для электростимуляции и компьютерной электро-спинонейрографии. Количество имплантируемых во время операций электродов составило от 3 до 6 у каждого больного. Только на дорзальную поверхность имплантировано 872 электрода с теми же целями. 23 больным имплантированы устройства для эпиду-рального лекарственного электрофореза.

12 больным выполнены только диагностические и лечебные электростимуляционные процедуры в связи с отсутствием абсолютных показаний к хирургическим вмешательствам.

Методика электронейрофизиологического прогнозирования и оценки эффективности лечения заключалась в следующем.

Регистрация Н-рефлекса и восходящих ВПСМ в процессе предоперационного обследования является методом контроля и позитивным прогностическим фактором. Отсутствие регистрируемых Н-рефлекса и вызванных моторных ответов мышц нижних конечностей даже при наличии ВПСМ расценивалось как отрицательный прогноз. Динамика регресса неврологической симптоматики после операции и в процессе курса ЭССМ оценивалась по изменению данных нейронографии, ВПСМ, изменениям латентного периода и амплитуды М\Н-рефлекса, динамике изменений вызванных моторных ответов мышц нижних конечностей.

Специальные исследования ликвора в процессе лечения на наличие эндотрофического фактора и белковых фракций проведены у 4 больных: исследовалась спинномозговая жидкость, взятая до начала курса электростимуляции, до и после единичной процедуры, каждые 7-10 дней в течение и по завершению курса ЭССМ. Изучение ликвора и нейрофизиологических особенностей проведено совместно с кафедрой биохимии Санкт-Петербургской ВМА (проф.А.И.Карпищенко) и Институтом физиологии им. И.П. Павлова РАН ( д.б.н. Ю.П. Герасименко, проф. Г.Н. Акоев).

Для изучения влияния эпидуральной электростимуляции на кровоснабжение нижних конечностей в динамике лечения выделена подгруппа из 50 пациентов. Использовался метод интегральной реовазографии. Изучение реовазографических особенностей проведено совместно с лабораторией функциональной диагностики ГУ СПб НИИФ (д.м.н. Т.Н. Иванова). Изучение соматического статуса больных осуществлялось с терапевтической службой института (Г. Д. Царбак).

Контрольное обследование с поддерживающим курсом электростимуляции проводилось 1 раз в 6-12 месяцев в течение 12 лет.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Данные исследования подвергнуты аналитической обработке с использованием статистического и графического пакета "Microsoft Excel", дополненного программами параметрической и непарамет-

рической статистики. Достоверность полученных изменений определялась с помощью стандартных статистических программ с использованием парного критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при условии р<0,05.

Результаты исследования.

Признаки патологической подвижности позвонков на фоне постепенно развивавшейся компрессии спинного мозга и вторичной кифосколиотической деформации с соответствующим болевым синдромом выявлены у 48 из 66 больных I и II групп (72,7 %). Среди пациентов I группы, обследованных методикой ЯМР томографии, за исключением 2 случаев с клиникой поперечного поражения спинного мозга признаков спинальной миелодистрофии не выявлено. Во II группе многолетняя компрессия спинного мозга клином "Урбана" на фоне постоянно существующей нестабильности в зоне сегментов вершины и верхнего ската "кифоза" привела к угасанию адаптационных возможностей спинного мозга и миелодистрофиии (41%). Клинические признаки прогрессирующей ишемической миелопатии с соответствующими ей спинномозговыми нарушениями, а также существенные психологические сдвиги, выявлены у 51,2 %. В то же время для больных III группы с ПВСТ оказался характерен "стабильный позвоночник" (91,1%) за счет формирования блока тел позвонков в зоне травмы, отсутствие выраженного болевого синдрома, позитивное психоэмоциональное состояние. У 37(82,2%) больных выявлялась компрессия спинного мозга на 1/2 - 2/3 его поперечника задними деформированными отделами тел позвонков, миелодистрофические и кистозные изменения вещества мозга (70,3%), в ряде случаев имеющие тенденцию к распространению посегментно выше и ниже уровня исходного поражения (17,7%) вплоть до появления клинико-элект-рофизиологических признаков "денервации" нижних конечностей (вялая параплегия, атрофия мышц конечностей; отсутствие Н- рефлекса и М - ответа, вызванных моторных ответов мышц нижних конечностей- 11,1 %).

В общей структуре спинномозговых расстройств преобладали сочетания функционального поражения спинного мозга и периферического нервно-мышечного аппарата в двигательной и чувствительной сферах (поперечное поражение спинного мозга в 14.4%, параплегия -30,6%, парапарез -56,8%, нарушения функций

органов малого таза -89%, глубокой и поверхностной чувствительности -83%).

Анализ этиопатогенетических, клинических, рентгенологических, электронейрофизиологических и ЯМР-КТ данных выявил закономерности развития компрессионных поражений спинного мозга. На этой основе составлена принципиальная схема трех ком-прессионно-ишемических типов вертебро-спинальных поражений, заключающаяся в следующем:

Первый тип -"эластичная" компрессия, характерна для больных туберкулезным спондилитом, обусловлена эпидуральными абсцессами, грануляционными тканями, остатками межпозвонковых дисков. Основой развития спинномозговых расстройств является парабиоз на фоне острой (частные случаи) или хронической миелоишемии.

Второй тип -"жесткая-деформирующая" длительная компрессия характерна для больных с последствиями туберкулезного спондилита, обусловленная клином "Урбана", остатками межпозвонковых дисков, стриктурами рубцовой ткани на твердой мозговой оболочке, нестабильностью позвоночника. Основой развития спинномозговых расстройств являются хроническая прогрессирующая миелоишемия, вторичная миелодистрофия и хроническая ирита-ция спинного мозга, поддерживающая парабиоз.

Третий тип - "грубая-стабильная" длительная компрессия, характерная для больных с последствиями вертебро-спинальной травмы, обусловлена остатками и осколками тел позвонков, стриктурами рубцовой ткани на твердой мозговой оболочке, интимно сращенными с осколками и остатками межпозвонковых дисков. Основой механизма развития спинномозговых расстройств являются процессы парабиоза, кровоизлияния в вещество мозга с формированием вторичных медуллярных кист, миелоишемии, прогрессирующая миелодистрофия.

Хирургические вмешательства осуществлялись из широких пе-реднебоковых доступов в соответствии с основными положениями, разработанными в ГУ НИИФ МЗ РФ. Для манипуляций на телах Тн12-Ь1-3 позвонков применен собственный доступ, разработанный в соавторстве с Е.А.Липской и А.Е.Гарбузом.

Модификационные особенности вмешательств состояли в следующем: освобождался дуральный мешок спинного мозга путем

широкой резекции задних отделов дислоцированных тел позвонков для радикального удаления остатков тел позвонков, клина "Урбана", казеозных масс, рубцовых стриктур и остатков разрушенных межпозвонковых дисков, обтурирующих позвоночный канал. При этом резекция тел позвонков и формирование паза не затрагивала передние и боковые их структуры, переднюю продольную связку, а менинголиз осуществлялся без тотального удаления рубцовых наслоений. Такая тактика выполнения декомпрессивной части вмешательства обеспечивала не только атравматичность декомпрессии спинного мозга, но и возможность имплантации устройств на переднюю поверхность твердой мозговой оболочки пораженных сегментов спинного мозга. Заключительная часть вмешательства включала стабилизацию позвоночника - переднебоковой спондилодез аутот-рансплантатами или многофункциональными имплантатами.

Методы имплантации "веерных" электродов в заднее и переднее эпидуральные пространства (973 имплантации, п= 111), адаптированные к условиям значительных деформаций позвоночного столба, позволили осуществлять одномоментно имплантацию 2-5 и более электродов на срок 3-8 и более месяцев. Модифицированная методика имплантации электродов в заднее эпидуральное пространство разработана с учетом условий рубцово-спаечных лик-ворно - кистозных образований в позвоночном канале и мягких тканях после ранее произведенных хирургических вмешательств (декомпрессивные ламинэктомии, задние инструментальные фиксации позвоночника), что дало возможность осуществлять ЭССМ в ранее недоступных локализациях.

Установлено, что важным фактором эффективности лечения является необходимость совмещения воздействий последовательно на задние и передние структуры спинного мозга выше и ниже пораженных сегментов, включая конский хвост и периферический нервно-мышечный аппарат. Это создает условия к наиболее полному восстановлению их функций.

Совершенствование хирургических приемов позволило разработать хирургическое обеспечение нового метода - эпидурально-го лекарственного электрофореза (ЭЛЭФ). Результатом отдельного фрагмента исследования является разработка и внедрение "устройства для эпидурального лекарственного электрофореза" (патент РФ N2227046 от 20.04.2004).

Устройство для эпидурального лекарственного электрофореза и принципиальная схема хирургического обеспечения этого метода представлены на рисунках 1 и 2.

Рис. 1

Устройство для лекарственного эпидурального электрофореза

1 - эластичный катетер диаметром 0.4-0.8мм. 2 - изолированный провод, 3 - электропроводная металлизированная манжета, 4 - отверстие в манжете для поступления лекарственных веществ, 5 - канюля, 6 - пружинный клапан канюли, 7 - электроразъем

Принципиальная схема хирургического обеспечения метода ЭЛЭФ А. Компрессия спинного мозга телом позвонка; Б. Произведена передне-боковая декомпрессия спинного мозга, передний спондилодез. На переднюю поверхность твердой мозговой оболочки имплантированы: 1-электрод " веер" или 2- устройство для лекарственного эпидурального электрофореза

В формировании целостной лечебно-диагностической системы применение принципа многофункционального использования имплантируемых в позвоночник конструкций рационально совместило хирургические и восстановительные электростимуляционные методы.

Рис. 2

Разработаны модели многофункциональных имплантатов из компактно-пористого титана, компактного титана с памятью формы, углеродистого композита и методики их применения (патент РФ 96122664;приор.РФ 98114653; патент РФ 2199978; патент РФ 2227046; патент РФ 2145242; патент РФ 2153864)

На рисунках 3-6 представлены модели многофункциональных имплантатов и методика их применения.

Рентгенотомограммы больного с видом на МФИ из компактно-пористого титана в прямой и боковой проекциях.

Принципиальная схема применения МФИ технологии

А Вид на пораженный отдел позвоночника в прямой и боковой проекциях Б Произведена операция переднебоковая декомпрессия спинного мозга, передний спондилодез МФИ

1-тела позвонков, 2- спинной мозг, 3- позвоночный канал, 4-МФИ, 5-элек-трод, 6- микроиньектор, 7-зона накопления лекарственных препаратов, 8-индиферентный плоский электрод на поверхности кожных покровов

Рис 4

Рис. 5

А

Б

В

ЯМР кт (А), ренггенотомограммы позвоночника (Б,В) в динамике лечения. А- Б -компрессия спинного мозга телом позвонка В- спинной мозг освобожден от компрессии, МФИ с памятью формы в телах резецированных по-

звонков .

Рис. 6

Вид на МФИ из углеродистого композита (1) с инсталлированными в него электродом (2), микроиньектором (3); спинной мозг (4)

Установлено, что повышенная площадь активной поверхности МФИ уменьшает необходимую интенсивность подаваемых к спинному мозгу электрических стимулов, увеличивая степень безопасности процедур электростимуляции и эпидурального электрофореза.

Выявлена обратная линейная зависимость между площадью активной поверхности электрода и интенсивностью используемого тока (г = -0.255). Это означает, что при большей стимулирующей площади МФИ, удаленной от твердой мозговой оболочки на

1-5 мм, может использоваться меньшая интенсивность стимуляции спинного мозга, снижается болезненность лечебного воздействия, повышается безопасность для больных электростимулиру-ющих методов воздействия.

Отдельным фрагментом исследования стала возможность использовать МФИ в качестве диагностического устройства.

о 15 30 4:

Рис. 7. Вызванные потенциалы спинного мозга (б-я Ч. ,21лет, Ы\6.Ж), зарегистрированные в области поражения с помощью МФИ при эпидуральной электростимуляции шейного утолщения. Верхняя кривая демонстрирует отсутствие вызванных потенциалов в начале курса лечения, средняя - появление потенциалов после 1.5 мес. ежедневной стимуляции, нижняя - потенциал после 2,5 мес. стимуляции. По оси ординат - время в Ш8.

Усредненные данные регистрации при помощи МФИ вызванных потенциалов спинного мозга и изменения их характеристик в динамике лечения у пациентов с двигательными расстройствами глубокой степени (поперечное поражение спинного мозга, плегия, парез) представлены на рисунке 8.

На рисунке 8. приведены данные анализа динамики регистрации ВПСМ с помощью МФИ. Изменение свойств ВСПМ в процессе курса ЭССМ для трех категорий пациентов (усредненные данные, в скобках указано количество пациентов в каждой категории).

П - пациенты с парапарезом, Пкпп - пациенты с клиникой поперечного поражения спинного мозга, Пнпгп - пациенты с нижней параплегией или глубоким парапарезом.

Рис. 8

Доказано, что МФИ обеспечили в 88,9% случаев адекватную стабилизацию пораженных сегментов позвоночника с возможностью раннего (3-5 недель) подъема больного, в том числе, с обширным пострезекционным диастазом в телах позвонков.

Методологически послеоперационное восстановительное лечение разделено на 3 этапа. На первом этапе лечения для пациентов с выраженными спинномозговыми расстройствами (парез, плегия, поперечное поражение спинного мозга) использовалась ЭССМ шейного и поясничного утолщений в течение 1 месяца ежедневно по 60-180 минут 1-2 раза в день с частотой 0,2-1 Гц и 12, 67-30-77 Гц. Полученные данные свидетельствуют, что такое воздействие способствует снятию явлений парабиоза, восстановлению процессов гемодинамики и трофики спинного мозга, улучшению функционального состояния проводящих систем спинного мозга. Показано, что длительность процедур и курсов ЭССМ индивидуальна (для больных с ТС -35±7 , ПТС - 68+11 и ПВСТ 91±9дней) в зависимости от патогенетических особенностей, конкретной клинической картины, состояния больного и его реакции на эпидуральную электростимуляцию.

Для второго этапа восстановительного лечения разработана эпидурально-мышечная стимуляция (ЭССМБВ). Для этого использовалась подача одиночных или двойных прямоугольных биполярных электрических стимулов, прикладываемых последовательно к шейному утолщению, в зону поражения, к поясничному утолще-

нию спинного мозга, конскому хвосту и последовательно на передние, боковые или задние группы мышц бедер, а затем голеней пачками стимулов, вызывающих координированные мышечные сокращения. Частота нанесения эпидуральных стимулов в различные отделы спинного мозга осуществлялась на основе диагностических данных компьютерной электроспинонейрографии по определению скорости распространения возбуждения по проводящим системам спинного мозга. Тем самым имитировался естественный процесс проведения волны возбудимости. Задержка между эпиду-ральными и мышечными стимулами подбиралась индивидуально в соответствии с физиологическими параметрами проведения возбуждения по периферическим нервам. Этим осуществлялся вызов нисходящей по двигательным трактам волны возбуждения, имитирующей "бегущую волну". Доказано, что методика ЭССМ-БВ органично сочетается с основным методом эпидуральной электростимуляции, дополняет и повышает эффективность послеоперационного лечения в двигательной и чувствительной сферах.

Новым воздействием на спинной мозг, призванным улучшать трофику спинного мозга, является эпидуральный лекарственный электрофорез. Метод ЭЛЭФ может применяться как самостоятельная процедура лечения или являться фоном для осуществления методики "бегущей волны". Для эпидурального спинального электрофореза осуществлялась подача микродоз официнальных лекарственных веществ в соответствии с их ионными характеристиками (глутоксим, клонидин, церебролизин, дибазол, преднизолон). Установлено, что для ЭЛЭФ эффективные частоты стимуляции находятся в диапазоне от 50 до 100 Гц.

Третий этап - амбулаторный. Доказана целесообразность лечебно-диагностического амбулаторного этапа в связи с необходимостью проведения длительных поддерживающих курсов электростимуляции для больных со спинномозговыми расстройствами глубокой степени. Для его обеспечения электроды имплантируются пункционно на уровнях С5-7, ^Ю-^^ и L1-5. Количество имплантируемых электродов варьирует от трех до шести в зависимости от клинической задачи. Курсы ЭССМ длительностью от 3 до 12 месяцев по 180 - 420 минут ежедневно проводились, учитывая степень тяжести неврологических расстройств, используя алгоритм подачи и характеристики стимулов в соответствии с разра-

ботанными в процессе исследования методическими рекомендациями. Клинически установлено, что длительная многомесячная ежедневная ЭССМ, включая амбулаторные условия, не приводит к эффекту "истощения" резервов организма, как предполагалось ранее (Herman et el., 2002), а адаптирует и постепенно восстанавливает утраченные функции как в двигательной, чувствительной, так и в психоэмоциональной сферах больного.

Клинические эффекты электростимулирующих методик ЭССМ

Установлено, что антиспастическим, аналгезирующим действием обладает воздействие в диапазонах 0,3-0-5 Гц, 50-77 Гц при длительности подаваемого импульса 0,2-0,5ms. Использование низкочастотной стимуляции с интенсивностью в два-три порога вызывает сильные мышечные сокращения с последующим периодом расслабления. Высокочастотная ЭССМ использовалась только при подпороговой или пороговой стимуляции. Кумулятивный эффект воздействия на структуры спинного мозга в обоих случаях приводил к снижению мышечного гипертонуса. Выявлено, что при существенном снижении степени выраженности спастичности мышц нижних конечностей, частично утрачивается возможность к передвижениям - у 26 (86,7%) больных из 30 со спастическим синдромом. Это оценивалось пациентами отрицательно. Поэтому в таких случаях в соответствии с разработанным алгоритмом ЭССМ требуется последующее низкочастотное воздействие 1 Гц при длительности отдельного стимула до 1 ms . В то же время установлено, что ЭССМ с частотой 12 Гц, при длительности стимула 0,5ms умеренно снижает спастичность, одновременно способствуя активации произвольных мышечных сокращений и двигательных актов в целом. Электростимуляция с этой частотой при длительности импульса 1 ms способствует улучшению выброса мочи из мочевого пузыря (62 %). Установлено, что среди больных ПТС и ПВСТ с ранее ликвидированной компрессией спинного мозга при рецидивном нарастании двигательной неврологической симптоматики (ишемического - тормозного гене-за) для снятия неврологического дефицита достаточно: в группе больных с ПТС эпидуральное воздействие на поясничное утолщение спинного мозга с частотой 12 Гц курсом 14-21 день; для больных с ПВСТ необходимая длительность курса составляет 45 -120 дней при подаче стимулов с частотой в диапазоне 0,5-1 Г и 12 Гц.

Основные механизмы ЭССМ. приводящие к регрессу неврологической симптоматики

В экспериментальных исследованиях на децеребрированных и спинализированных животных доказано, что стимуляция спинного мозга может вызывать шагательные движения, воздействуя на спинальный генератор шагательных движений, и что регулярная его активация способствует восстановлению двигательных функций спинного мозга. Из этого вытекает два вывода, относящихся к проблеме реабилитации спинальных больных. Первый заключается в доказательстве, что "изолированный" от супраспинальных влияний спинной мозг обладает собственными механизмами инициации и регуляции локомоторной активности. Второй основан на представлениях о высокой адаптационной способности спинного мозга в восстановлении утраченных функций, возникших в результате заболевания или травмы позвоночника. На основании этого все клинические исследования строились с учетом данных экспериментальных исследований. Иллюстрацией высокой пластичности спинного мозга являются данные, полученные у больных с последствиями туберкулезного спондилита. В условиях медленно развивающейся жесткой компрессия спинного мозга и его корешков система регуляции двигательных функций адаптируется к этому процессу и удовлетворительно функционирует, тогда как травма спинного мозга, аналогичная по степени компрессии, приводит к полному выпадению двигательной функции. В исследованиях подтверждено, что эпидуральная ЭССМ обладает многогранным и клинически выраженным действием. В первую очередь это связано со снятием в кратчайшие сроки явлений парабиоза. Результаты исследований позволяют согласиться с мнением О.А. Перльмуттер (2000г.) о возможности существования хронического спинального шока в виде парабиотического торможения в условиях иритации или компрессии спинного мозга. В специальных экспериментальных исследованиях на культуре ткани установлено, что добавление в перфузат спинномозговой жидкости, взятой у стимулированных пациентов, приводило к росту дендритов спинномозгового ганглия куриного эмбриона. Это свидетельствует о трофическом действии ЭССМ, которая может провоцировать выделение биологически активных веществ, в частности, белков фактора-роста, способствующих образованию коллатерального снаб-

жения ("спраутинг эффект") и аксональному росту. Дополнительным фактором, участвующим в процессах временного регресса болевого синдрома, может выступать механизм выделения Ь-эн-дорфинов, а эпидуральное воздействие также позитивно влияет на психоэмоциональный статус больного по аналогичному механизму. Данные электроспинонейрографии свидетельствуют о происходящих процессах ремиелинизации в нервной ткани, возникающих при действии ЭССМ ("рассыпанный" на несколько компонентов вызванный потенциал спинного мозга после курса лечения приобретает на осциллограммах форму однокомпонентного пика).

Особое место в системе стимуляционного лечения занимает сочетанное электрическое и фармакологическое воздействие непосредственно на спинной мозг в области его поражения. Эпиду-ральный лекарственный электрофорез способен улучшать трофику нервной ткани, нормализует сегментарные механизмы, обеспечивая сбалансированную возбудимость мотонейронных пулов мышц-антагонистов, создает оптимальные условия для активации интернейронов и премотонейронов спинного мозга, управляющих шагательными движениями. Комбинированная методика "Бегущая волна", сочетающая последовательное воздействие на спинной мозг и периферическую нервную систему создает условия к упорядоченной активации мышц нижних конечностей, имитирующей элементы произвольной локомоции. Адресная активация шагатель-ных генераторов посредством эпидуральной стимуляции в области второго поясничного сегмента вовлекает в процесс восстановления двигательных функций механизм врожденных локомоторных синергии. В работе представлены результаты исследований, показывающих, что применение совокупности всех этих стимуляционных воздействий на спинной мозг, с одной стороны, активизирует собственные системы спинного мозга для регуляции, а с другой стороны, как результат целенаправленного регулярного воздействия приводит к анатомо-функциональному восстановлению спинного мозга.

Общая эффективность лечения спинномозговых расстройств представлена в таблице 4.

В таблице 4 представлены общие результаты лечения неврологических расстройств в группах. Среди больных, имевших пара-парез более высокий положительный эффект отмечен в I группе

Таблица 4

Положительные неврологические результаты лечения спинномозговых расстройств

Спинномозговы е расстройства I II III

абс. % абс. % абс. %

Парапарез 11 п=19 57,9* 2 п=31 6,5** 3 п=13 23,1

Параплегия 3 п=3 100* 3 п=8 37,5** 6 п=23 26,1

Поперечное поражение спинного мозга 3 п=3 100 3 п=4 75,0** 6 п=9 66,7

Нейрогенные нарушения функций мочевого пузыря 13 п=22 59,1* 7 п=33 21,2** 3 п=44 6,8

Выраженный болевой синдром 20 п=23 87,0* 17 п=33 51,5 8 п=13 61,5

Расстройства кожной чувствительно ста 9 п=21 42,9 6 п=28 21,4 14 п=45 31,1

Расстройства глубокой чувствительно ста 11 п=14 78,6* 6 п=33 18,2 42 п=45 93,3* * *

Обозначения в таблице

* - достоверность различий I и II групп ** - достоверность различий I и Ш групп

*** - достоверность различий II и III групп п - абсолютное количество больных с данным видом спинномозговых расстройств

Абс. - количество больных, у которых наступило улучшение % - абс : общее кол-во больных(п)х 100%

(из 19 больных улучшение у 11-57,9%. Это объясняется "эластичностью", меньшей продолжительностью компрессии спинного мозга, а также своевременностью ее ликвидации. Во II и III группах эффект оказался значительно ниже. В то же время у больных III группы, отличающихся наиболее выраженными неврологическими расстройствами на фоне анатомического поражения спинного мозга, симптоматика параплегии купирована у 6 из 23 больных (26,1%), а поперечное поражение спинного мозга у 6 больных из 9(66,7%). Это является показательным для данной категории пациентов. Стойкий вялый характер двигательных расстройств означает наиболее бесперспективный в плане лечения характер поражения, но переход вялой симптоматики в спастическую на фоне лечения расценивается как улучшение. Каждый из представленных в работе больных имел ту или иную степень выраженности всех выделенных симптомокомплексов, поэтому динамика изменений потребовала детализации, которая представлена на гистограммах (Рис. 9-11).

* во

□ долечения |посл е леч ения

Парез 28

30 -

25 -

20 -

15 -

10 -

5 -

0

спастическая

екая вялая всего

вялая

всего

□до лечения Ипосле лечения

Плегия

Рис.9. Рисунок иллюстрирует эффект комплексного хирургического и стимуляционного лечения в двигательной сфере. Первая гистограмма демонстрирует распределение по степени тяжести больных с парапарезом и характеру его проявлений (от вялой до спастической симптоматики). В результате лечения уменьшилось число больных с вялой (с 8% до 5%) и спастической (с 49% до 42%) симптоматикой. Некоторое увеличение числа больных с глубокой (с 18 % до 20%) и средней степенью (с 24% до 29%) пареза объясняется их переходом в контингент с меньшей степенью тяжести из состава пациентов, имевших плегию. Снижение числа больных с легкой степенью парапареза (с 16% до 4%) объясняется их практическим излечением.

Среди контингентов больных с параплегией отмечено уменьшение их количества как со спастическим, так и с вялым синдромом. В результате лечения число больных с параплегией значительно уменьшилось( с 31% до 20%). Отдельно выделены пациенты с симптоматикой поперечного поражения спинного мозга как больные с максимально тяжелой степенью, приравниваемой к анатомическому его перерыву. Результат лечения сказался на пациентах всех групп. 12 больных из 16 стали обслуживать себя, самостоятельно передвигаться. Среди пациентов с нейрогенными нарушениями функций мочевого пузыря также отмечен положительный эффект во всех группах больных (Рис.10).

Нарушение функций мочевого пузыря

Рис 10. Гистограммы показывают распределение пациентов с нарушением функции мочевого пузыря до и после проведенного лечения. Увеличение пациентов со средней степенью объясняется снижением количества больных с глубокой степенью функционального дефицита.

Болевой синдром наиболее устойчивым оказался среди пациентов II группы с ПТС. Это объясняется грубыми вторичными ки-фосколиотическими деформациями и нестабильностью позвоночника, психологическими особенностями "хронических" больных.

Расстройства чувствительности

Рис. 11. Гистограммы динамики распределения пациентов с расстройствами чувствительности.

Расстройства поверхностной и глубокой чувствительности существенно влияют на все сферы качества жизни пациентов и сопровождают подавляющее большинстве случаев спинномозговых расстройств компрессионного генеза. Общая результативность лечения расстройств в чувствительной сфере оказалась высокой во всех исследуемых группах.

Решение вопроса о сроках и длительности послеоперационного восстановительного электростимуляционного лечения имеет важное значение для больных в связи с необходимостью в максимально короткие сроки оптимально восстановить утраченные функции. Эта же проблема значима для организации и обеспечения госпитального режима. Сроки появления положительной динамики представлены на рисунке 12.

Цифры на графиках-день от начала стимуляции (сред нее значение), в скобках- величина доверительного интервала.

Рис. 12. Сроки появления положительного эффекта лечения электростимуляционными методами.

Рисунок иллюстрирует временные параметры эффективности электростимуляционных методик от момента первой стимуляции к начальным и максимальным положительным проявлениям неврологической динамики у 76 больных, имевших выраженный неврологический дефицит. У пациентов с ПВСТ первичный положительный эффект отмечен в среднем спустя 2 и максимальный - 3 месяца, Больные туберкулезным спондилитом имели практически одинаковые сроки улучшения, но в сравнении с группой ПВСТ более ранние. Установлено, что электростимуляционные методы необходимо применять в ранние сроки после операции. Длительность курса у пациентов с ТС и ПТС составляла не менее 25 + 6 дней, у больных с ПВСТ - не менее 60 +8 дней, для достижения максимального эффекта - более 70 дней у больных ТС и ПТС и 100 дней в группе больных с ПВСТ.

Таким образом, экспериментально и клинически доказано, что в условиях тяжелых анатомо-функциональных поражений спинного мозга хирургический метод создает реальные условия к возможному восстановлению оставшихся анатомически целостными структур спинного мозга. Последующие электростимуляционные методы у больных туберкулезом позвоночника, последствиями его и вертебро-спинальной травмы позволяют инициировать механизмы аиатомо-функционального восстановления спинного мозга и периферического нервно-мышечного аппарата, сократить время и увеличить обьем регресса неврологической симптоматики, повысить качество жизни больных, а, следовательно, и общую результативность лечения.

Результаты комплексного хирургического и электростимуля-ционного лечения больных со спинномозговыми расстройствами компрессионного генеза обобщены в таблице 5.

Таблица 5 иллюстрирует улучшение результатов хирургического лечения спинномозговых расстройств. Во всех группах хорошие исходы достоверно отличались от удовлетворительных и отсутствия динамики; удовлетворительные исходы - от отсутствия положительной динамики и ухудшения. В III группе наблюдалось достоверное отличие отсутствия положительной динамики и ухудшений.

Таблица 5

Результаты хирургических вмешательств и комплекса электростимуляционных методик

Исходы

Группа Хороший Удовлетвори тельный Отсутствие Ухудшение Число оперированных

абс % абс % абс % абс %

I (ТС) Хир. 11 47,8 6 26,0 4 17,49 2 8,7 23

Хир.+ стим 15* 65,2 7 30,4 0 0,0 1 4,3

II (ПТС) Хир. 10** 32,3 12 38,7 6** 19,3 3 9,7 31

хир.+ стим 12** 38,7 17 54,8 1** 3,2 1 3,2

ш (ПЗСТ) Хир. 3*** 6,7 16 35,6 25*** 55,6 1 2,2 45

Хир + стим 7*** 15,6 27*** 60,0 11*** 24,4 0 0,00

Всего Хир. 24 24,2 34 34,3 35 35,3 6 6,1 99

Хир.+ стим 34 34,3 51 51,5 12 12,1 2 2,0

Обозначения в таблице 5:

* достоверность различий I и II групп (р<0,05) ** достоверность различий II и Ш групп (р<0,05) *** достоверность различий I и Ш групп (р<0,05) Хир.-результаты хирургического лечения

Хир.+стим.-результаты хирургического лечения усиленные элек-тростимуляционными методами.

Из числа оперированных больных первой группы (ТС) хороший эффект после оперативного вмешательства отмечен у 11 пациентов, что составило 47,8%. Дополнительное электростимуляционное воздействие на структуры спинного мозга привело к позитивному эффекту у пациентов данной категории, повысив общую эффективность лечения до 65,2 %.. Удовлетворительный эффект после операции элек-тростимуляционными методами повышен с 26 до 30,4%.

У пациентов второй группы (ЦТС) электростимуляционное лечение повысило хороший эффект хирургического лечения до 38,7%, удовлетворительный эффект с 38,7% до 54,8%, его отсутствие снижено с 19,3 до 3,2%.

Хорошие неврологические исходы хирургического лечения у пациентов с наиболее тяжелым поражением спинного мозга (ПВСТ) повышены с 6,7% до 15,6%, удовлетворительные с 35,6% до 60%, а отсутствие улучшения снижено с 55,6% до 24,1%. Таким образом доказано, что электростимуляционное воздействие на данный момент является эффективным послеоперационным способом хирургической реабилитации больных с тяжелой вер-тебро-спинальной патологией.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения спинномозговых расстройств прослежены через 12 месяцев у 89 больных, через 24 месяца - у 48, через 5 лет - у 14 пациентов. Результаты показали, что общий положительный эффект лечения спинномозговых расстройств глубокой степени максимально удерживается в течение 1 года, постепенно снижаясь в течение 2 -5 лет, что свидетельствует о необходимости проведения поддерживающих плановых курсов электростимуляционного комплекса воздействий. Продолжительность положительного эффекта не имеет строгой зависимости от степени компрессии твердой мозговой оболочки и спинного мозга, но зависит от генеза и характера компрессии.

Исследование показало, что разработанный последовательный лечебный комплекс, в основе которого лежит ликвидация компрессии спинного мозга, восстановление опорной функции позвоночного столба в совокупности с комплексом электростимуляци-онных методов лечения на основе эпидуральной электростимуляции является базисным в лечении больных со спинномозговыми расстройствами компрессионного генеза при туберкулезном спондилите, последствиях его и вертебро-спинальной травмы.

выводы

1. На основе изучения патогенеза спинномозговых расстройств установлены 3 типа компрессии структур спинного мозга. Первый -"эластичная" компрессия характерная для больных туберкулезным спондилитом, обусловлена эпидуральными абсцессами, грануляционными тканями, остатками межпозвонковых дисков. Основой развития спинномозговых расстройств является парабиоз на фоне миелоишемии. Второй тип -"жесткая-деформирующая" длительная компрессия, характерна для больных с последствиями туберкулезного спондилита и обусловленная клином "Урбана", остатками межпозвонковых дисков, стриктурами рубцовой ткани на твердой мозговой оболочке, нестабильностью позвоночника. В патогенезе основную роль играет хроническая прогрессирующая миелоишемия, вторичная миелодист-рофия и хроническая иритация спинного мозга, поддерживающая парабиоз. Третий тип - "грубая-стабильная" длительная компрессия, патогномонична для больных с последствиями вертебро-спинальной травмы, обусловлена остатками и осколками тел позвонков, стриктурами рубцовой ткани на твердой мозговой оболочке, интимно сращенными с осколками и остатками межпозвонковых дисков. Основой механизма развития спинномозговых расстройств являются парабиоз, кровоизлияния в вещество мозга с формированием вторичных медуллярных кист, миелоишемия, прогрессирующая миелодистрофия.

2. Среди факторов патогенеза спинномозговых расстройств у больных туберкулезным спондилитом, последствиями его и вертебро-спинальной травмы лежит парабиотическое торможение. Основным методом его устранения является хирургический, усиленный последующим электростимулирующим комплексом воздействий. Модифицированные хирургические вмешательства с применением разработанных моделей многофункциональных имплантатов, позволяющих не только восстанавливать опорную функцию позвоночника, но и использовать их в качестве стимулирующих устройств, составляют новое направление в вертебро-спинальной хирургической реабилитации.

3. На основании экспериментальных исследований доказано, что спинной мозг обладает собственными механизмами регуляции двигательной активности. В условиях отсутствия суп-распинальных влияний шагательные движения вызываются посредством электрической стимуляции определенных сегментов спинного мозга. Выявлено, что в регуляции локомоторной активности эпидуральная электрическая стимуляция спинного мозга является более эффективной по сравнению с интраспинальной микростимуляцией .

4. Установлена специфичность параметров эпидурального воздействия и локализации стимулирующих электродов на дор-зальной поверхности спинного мозга в регуляции функций тазовых органов, тонуса мышц ног и активации шагательных движений. Разработанная система эпидурального воздействия на структуры спинного мозга играет ведущую роль в восстановлении двигательных и висцеральных функций организма.

5. Эпидуральная электростимуляция способствует купированию явлений парабиоза, характерного как для пациентов с последствиями вертебро-спинальной травмы, так и для больных туберкулезным спондилитом. Комбинированная эпидурально-мышечная стимуляция по типу "бегущей волны", имитируя естественные механизмы проведения произвольных команд через пораженные сегменты спинного мозга к исполнительному аппарату, создает и закрепляет элементы произвольной регуляции двигательной активности. Эпидуральная подача лекарственных средств в совокупности с электростимуляцией позволяет более эффективно использовать функциональные резервы спинного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Система лечения должна сочетать в единой последовательной цепи 1} этапа:

1 - этап - предоперационный подготовительный этап - включает кроме общеклинического обследования терапевтическую целевую соматическую и психологическую подготовку больного, диагностическую ЭСНГ (прогноз, определение

объема хирургического вмешательства и тактики послеоперационного ведения), лечебно-диагностический курс ЭССМ, цель которого - улучшение периферического кровообращения (профилактика пролежневого процесса и послеоперационного спинального шока).

2 - этап - хирургический - декомпрессия спинного мозга и его корешков, имплантация электродов на вентральную и дор-зальную поверхность твердой мозговой оболочки, стабилизация позвоночника аутотрансплантатами или многофункциональными имплантатами .

3 - этап - первичный восстановительный госпитальный - комплекс восстановительного электростимуляционного лечения на госпитальном этапе, заключающийся в следующем:

- со второй недели после операции для пациентов всех трех групп ЭССМ, больным ПТС и ПВСТ необходима подача лекарственных средств (глутоксим/церебролизин/антибактери-альные препараты) в зону поражения спинного мозга; ежедневная ЭССМ в течение 1-2-х месяцев.

- со второго месяца лечения больным со спинномозговыми расстройствами средней или глубокой степени показана пун-кционная эпидуральная имплантация электродов на уровнях шейного, поясничного утолщений и конского хвоста спинного мозга с последующей ежедневной, от 60 до 240 минут продолжительностью, многоканальной ЭС по типу "бегущей волны" в течение 2-3 месяцев.

4 этап - амбулаторный: необходимы реабилитационные вспомогательные ежегодные курсы ЭССМ, врачебно-сестринский патронаж, включающий в себя сбор и анализ диагностических данных на фоне традиционного ЛФК и медикаментозного лечения.

П. В специализированных вертебрологических отделениях, занимающихся проблемами неврологически осложненных форм туберкулезного спондилита и вертебро-спинальной травмы, необходима организация научно-практических групп. В состав группы должны входить: хирург-вертебролог, владеющий методами декомпрессивных реконструктивно-пластических операций, методами компьютерной электроспинонейрографии, клинический нейрофизиолог, нейрохирург, психолог.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Gerasimenko Y.R, Garbuz A.E., Makarovsky A.N., ShapkovY.T.. Effects of spinal cord stimulation on posture and gait in spinal patients, Posture & Gate // Contr. Mech. - USA :Univ.of Oregon books, 1992. -P. 372-375.

2. Макаровский А.Н., Гарбуз А.Е., Шапков Ю.Т., Герасименко Ю.П. Устройство для диагностики и электростимуляции структур спинного мозга (А. с. СССР № 1832515, гос. per. 13.10.92).

3. Gerasimenko Y.P., Makarovsky A.N. Neurophysiological evaluation of effects of spinal cord stimulation on spinal cord function in spinal patients // J. Acta Physiol. Pharmacol. - 1993. - Vol.19, №1/2. - P.48.

4. Макаровский А.Н., Гарбуз А.Е., Герасименко Ю.П. Эпиду-ральная электростимуляция спинного мозга в реконструктивно-пластической хирургии при туберкулезном спондилите // Пробл. туб. - 1994. - №3. - С.32-34.

5. Makarovsky A.N., Gerasimenko Y.P., Garbuz A.E., Shapkov Y.T. The strategy of spinal cord stimulation directed to improvement of gait in spinal patients // Vestibular & Neural front: Proceeding of the 12 Int. Symp. of Posture & Gait, (oct. 1994, Matsumoto). - Japan: Elsevier. -P.485-489.

6. Макаровский А.Н., Гарбуз А.Е., Герасименко Ю.П., Митусов А.Д. Современная система хирургического и электронейрофизиологического лечения спинномозговых расстройств компрессионного генеза // Травматол. и ортопед. России. - 1995. - №6. - 16-20.

7. Gerasimenko Yu., Shapkov Yu., Makarovsky A. Garbuz A. Segmental mechanisms of gait improvement following the epidural spinal cord stimulation. - 4-th IBRO Congress of neuroscience (9-14 July 1995, Kyoto). - Japan, 1995. - P.349.

8. Makarovsky A. The use of epidural spinal cord stimulation in the treatment of the spasticity and paraplegia // 6-th Int. Symp. on Spinal Cord Monitoring. - N.Y., 1995. - P.95.

9. Митусов А.Д., Макаровский А.Н.. Эпидуральный спиналь-ный микроэлектрофорез // Травматол. и ортопед. России. - 1995. - №6. - С.64-67:

10. GerasimenkoY.P., Makarovsky A.N. Neurophysiological evaluation of effects of spinal cord stimulation on spinal cord function

in spinal patients // Motor Control, YII / Eds. D.G. Stuart et al. - Tuson, USA: Motor Control Press, 1996. - P.153-157.

11. Gerasimenko Yu.P., Makarovsky A.N. Stimulation of the spinal cord - therapeutic and action in paraplegia // Соврем, методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опор-но-двигат. системы: Межд. конгр. (3-6 декабря 1996). - СПб., 1996. - С.81.

12. Makarovsky A.N., Garbuz A.E., Gerasimenko Yu.P. The new orthopedic implantates in combined with epidural electrical stimulation and epidural drug electrophoresis in treatment of spinal patients // Соврем, методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигат. системы: Межд. конгр. (3-6 декабря

1996). - СПб.,1996. - С. 146-147.

13. Царбак Г.Д., Бобриков А.В., Макаровский А.Н. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения спинальных больных // Соврем, методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигат. системы: Межд. конгр. (3-6 декабря 1996). - СПб., 1996. - С.210.

14. Герасименко Ю.П., Макаровский А.Н. Компьютерная элек-троспинонейрография (КЭСНГ) - метод объективизации оценки неврологических нарушений и прогнозирования эффективности лечения больных со спинномозговыми расстройствами // Ш(ХП) сьезд науч.-мед. ассоциации фтизиатров (Екатеринбург, 17-20 июня

1997). - М., 1997. - С.82.

15. Gerasimenko Y., Avelev V., Anisimova N., Dubrovin V., Makarovsky A., Nikitin O. Motor control functions of the isolated human and animal spinal cord // XXXIII Int. Congress of Physiological Sciences IUPS (30 June - 5 July, 1997, St.Petersburg, Russia). -St. Petersburg, 1997. - P.078.33

16. Биспен А.В., Макаровский А.Н. Коррекция уродинамических нарушений у больных с осложненными формами туберкулезного спондилита и его последствий // Ш (ХП) сьезд. науч.-мед. ассоциации фтизиатров (Екатеринбург, 17-20 июня 1997). - М., 1997. - С.81.

17. Царбак Г.Д., Бобриков А.В., Макаровский А.Н. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных со спинномозговыми расстройствами // Ш(ХН) сьезд. науч.-мед. ассоциации фтизиатров (Екатеринбург, 17-20 июня 1997). - М., 1997 - С.88.

18. Макаровский А.Н., Гарбуз А.Е., Герасименко Ю.П. Новые технологии лечения больных со спинномозговыми расстройствами (туберкулез, остеомиелит, последствия травмы позвоночника) // Ш(ХП) сьезд. науч.-мед. ассоциации фтизиатров (Екатеринбург, 17-20 июня 1997). - М, 1997. - С.86.

19. Makarovsky A.N., Garbuz А.Е., Mokrushin A.A., Gerasimenko Yu.P. New approach of spinal cord stimulation using combined epidural electrical stimulation and epidural drug electrophoresis // Brain and movement: Int. symp. (6-10 July, 1997, St.-Petersburg.; Moscow). -Moscow, 1997. - P. 129.

20. Gerasimenko Yu., Avelev V., Anisimova N., Dubrovin V., Makarovsky A., Nikitin O. Locomotor capacity of the isolated human and animal spinal Cord. // ХШ Int. symp. multisensory control ofposture & gait (June 23-26 1997, Paris, France). - Paris, 1997. - P.92.

21. Макаровский А.Н., Гарбуз А.Е., Герасименко Ю.П. Комплексное электронейрофизиологическое лечение спинальных больных (туберкулез, остеомиелит, последствия вертебро-спинальной травмы): Метод, рекомендации. - М., 1998. - 15с.

22. Макаровский А.Н., Гарбуз А.Е., Герасименко Ю.П. Многофункциональные имплантаты для стабилизации позвоночника, электростимуляции спинного мозга, лекарственного электрофореза и спинального мониторинга в лечении больных с последствиями туберкулеза позвоночника и вертебро-спинальной травмы // Современные аспекты электростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии: Сб. труд. Рос. науч.-практ. конф. -Саратов, 1998. - С.43-45.

23. Авелев В.Д., Макаровский А.Н., Никитин О.А., Хороших Е.А., Шеланская А.С, Герасименко Ю.П.. Модели спинномозговых нарушений в экспериментах на кошках адаптированные к вертеброс-пинальной патологии человека // Современные аспекты электростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии: Сб. труд. Рос. науч.-практ. конф. - Саратов, 1998. - С.42-43.

24. Герасименко Ю.П., Макаровский А.Н., Дмитриевич М.Р.Уп-равление движениями ног у пациентов с клиникой полного поперечного поражения спинного мозга с помощью эпидуральной стимуляции поясничного утолщения // Современные аспекты электростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии: Сб. тр. Рос. науч.-практ. конф. - Саратов,- 1998. - С.46-47.

25. Шелякин A.M., Преображенская И.Г., Каманцев В.Н, Мака-ровский А.Н., Богданов О. В. Применение микрополяризации в клинике поражений спинного мозга // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1998. - Т.98, №12 - С.22-24.

26. Gerasimenko Yu., Avelev V., Nikitin O., Makarovsky A. Features of neurocontrol of central pattern generators for locomotion in mammals, with particular emphasis of humans // Electroenceph. Clinic. Neurophysiol. - 1998. - Vol.106. - P. 29-30.

27. Gerasimenko Yu., Avelev V., Makarovsky A., Nikitin O., Shelashkaya A., Lavrov I. Neurocontrol of central pattern generator by means of epidural spinal cord stimulation // From basic motor control to function recovery / Eds. N. Gantchev, G. Gantchev. - Sofia: Academic publishing house of prof. M. Drinov, 1999. - P.484-488.

28. Макаровский А.Н., Гарбуз А.Е.. Многофункциональные имплантаты - новое направление в системе хирургического и восстановительного лечения больных с неврологически осложненными формами последствий туберкулезного спондилита и вертебро-спинальной травмы // IV(XIV) съезд науч.-мед. ассоциации фтизиатров. - М.; Йошкар-Ола, 1999. - С. 167.

29. Lavrov I., Makarovsky A., Mokrushin A., Gerasimenko Yu. Biochemical correlates of locomotor activity produced by epidural stimulation // Proceedings of FFES-2000 Conference, Aalborg, Danish. - P.205-207.

30. Герасименко Ю.П., Макаровский А.Н., Никитин О.А. Управление локомо-торной активностью человека и животных в условиях отсутствия супраспинальных влияний // Физиол. журн. им. И.М.Сеченова. - 2000. - Т.86, №11. - С.1502-1511.

31. Макаровский А.Н., Гарбуз А.Е., Герасименко Ю.П. Многофункциональный имплантат с памятью формы для хирургического лечения последствий туберкулезного спондилита (Патент RU № 2153864, гос. per. 10.08.00).

32. Макаровский А.Н., Гарбуз А.Е., Герасименко Ю.П. Эпиду-ральный электрод (Патент RU № 2145242, гос. per. 10.02.00).

33.Макаровский А.Н., Гарбуз А.Е., Герасименко Ю.П. Реабилитация пациентов с вертебро-спинальной патологией в амбулаторных условиях с помощью эпидуральной электростимуляции спинного мозга // Материалы 5 Рос. нац. конгр. с межд. участием «Человек и его здоровье» (4-8 декабря 2000, Санкт-Петербург). -СПб., 2000. - С . 159-160.

34.Макаровский А.Н., Гарбуз А.Е., Герасименко Ю.П. Многофункциональные имплантаты и современная система комплексного хирургического и электронейрофизиологического лечения спи-нальных больных // YII межд. спец. выставка «Аптека 2000» и II межд. ассамбл. "Новые мед. технологии»: Сб. тез. докл. -М., 2000. - С.35-36.

35. Гарбуз А.Е., Мельник Н.Ю., Гусева В.Н., Макаровский А.Н. Лечение компрессионно-ишемических радикуломиелопатий у больных с туберкулезным спондилитом и остеомиелитом позвоночника // Материалы 5 Рос. нац. конгр. с межд. участием «Человек и его здоровье» (4-8 декабря 2000, Санкт-Петербург). - СПб., 2000. - С.124-125.

36. Gerasimenko Yu., Makarovsky A., Dimitrievic M., Bussel В. Spinal central pattern generator in humans: clinical aspects // Материалы 5 Рос. нац. конгр. с межд. участием «Человек и его здоровье» (4-8 декабря 2000, Санкт-Петербург). - СПб., 2000. - С.38.

37. Герасименко Ю.П., Богачева И.Н., Щербакова Н.А., Мака-ровский А. И. Анализ биоэлектрической активности мозга у пациентов с вертеброспинальной патологией // Бюл. эксперимент, биологии и медицины. - 2001. - Т.132, №11. - С. 575-578.

38. Shelyakin A.M., Preobrazenskaya Y.G., Kassil M.V., Bogdanov O.V., Makarovsky A.N. The effects of transcr. micropolarisation on the severity of convulsive fits in children // J. Neurosci. Behav. Physiol. -2001. - Vol.31, №5. - P.555-560.

39. Лавров И.А., Герасименко Ю.П., Макаровский А.Н. Электрическая стимуляция спинного мозга: экспериментальные и клинические исследования // Тр. науч.-практ. конф. с межд. участием «Электростимуляция 2002». - М., 2002. С.202-208.

40. Гордеев С.К., Гречинская А.В., Гарбуз А.Е., Белленедир Э.Н., Гусева В.Н., Макаровский А.Н., Якименко Д.В. Композиционный пористый материал для замещения костей и способ его приготовления (Патент RU №2181600, гос. per. 27.04.02).

41. Gerasimenko Y.P., Makarovski A.N., Nikitin O.A. Control of locomotor activity in humans and animals in the absence of supraspinal influences // J. Neurosci. Behav. Physiol. - 2002. - Vol.32, №4. -P.417-423.

42. Макаровский А.Н., Гарбуз А.Е. Система хирургического и электростимуляционного лечения спинномозговых расстройств //

Костно-суставной туберкулез. От П.Г. Корнева до наших дней. -М., 2003. - С.246-255.

43. Гарбуз А.Е., Беллендир Э.Н., Гусева В.Н., Макаровский А.Н., Якименко Д.В., Гордеев С.К., Гречинская А.В. Имплантат для хирургического лечения туберкулезного спондилита (Патент RU № 2199978, гос. per. 10.03.03).

44. Макаровский А.Н., Мельник Н.Ю., Гарбуз А.Е., Герасименко Ю.П., Митусов А.Д. Устройство для эпидурального лекарственного электрофореза (Патент RU №222 7046, гос. per. 20.04.04).

Подписано в печать 27.09.04. Формат 60x88 '/,6. Бумага офсетная. Отпечатано в ООО «ИПФ «НИКА». 194044, Санкт-Петербург, ул. Гельсингфорсская, д. 4, корп. 1.

Ht8 163

РНБ Русский фонд

2005-4 12126