Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Хроническая артериальная гипотензия у молодых женщин с дисфункцией репродуктивной системы

I

На правах рукописи

БЕРЕЗОВСКАЯ Лариса Викторовна

ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН С ДИСФУНКЦИЕЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

(14.00.06 - кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и соци-;пыюм> развитию"

Научный руководитель:

локтор медицинских наук, профессор Шардин Станислав Андреевич

Научный консультант по вопросам эндокринной гинекологии:

кандидат медицинских наук, Мазуров Олег Игоревич

Официальные оппоненты: ;

доктор медицинских наук, профессор Оранский Игорь ;

Евгеньевич ?

доктор медицинских наук, - Резник Инна г

Ильинична

< "

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионально- 1 го об-разования "Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (г. Челябинск)

Защита диссертации состоится " " июня 2005 года в " " часов на заседании диссертационного совета Д 208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (620028, город Екате-ринбур1, ул. Репи-на, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "УГМА Росздрава" по адресу: 620028, город Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17.

Автореферат разослан " " мая 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

лектор медицинских паук, профессор Рождественская Е.Д.

*

ZOoM. МЩ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В кругу нерешенных вопросов современ-ной кардиологии видное место занимает хроническая артериальная гипотензия (ХАг). Являясь частой причиной кардио- и цереброваскулярных расстройств у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста и нередко предшествуя ги-пертонической болезни, ишемической болезни сердца и нарушениям мозгового кровообращения у пожилых людей, ХАг, тем не менее, находится "в тени" проблем вышеуказанных, патогенетически более значимых заболеваний [Сма-гулова Т.Б., 1982; O.Brien W., 1991]. Будучи не опасным для жизни состоянием, ХАг, однако, существенно влияет на трудоспособность пациентов. Затраты, связанные с потерей трудоспособности при Аг среди молодых и среднего воз-раста лиц, на 54% выше, чем при артериальной гипертензии [Вейн А.М. и со-авт., 1998].

Хроническая Аг характеризуется отчетливым половым диморфизмом: низкое артериальное давление (АД) чаще обнаруживается у женщин, нежели у мужчин. Это позволяет предположить, что среди множества известных причин возникновения ХАг важную роль играют генитальные (от лат. genitalia - половые органы) факторы. В их числе - изменения уровня гона-дотропных и половых гормонов (сексогенов) и эндокринно-гинекологи-ческая патология (ЭГП). Между тем, тендерный фактор, т.е. фактор половой принадлежности больных, на современном этапе развития учения об Аг редко находится в поле зрения отечественных и зарубежных исследователей. В связи с чем особенности кли-ники так называемой "дизовариаль-ной" артериальной гипотензии (т.е. ХАг, возникшей на фоне ЭГП), ее дифференциальной диагностики и терапии в литературе практически не представлены.

Установление роли дисбаланса гонадотропинов и половых стероидов в этиологиии и патогенезе ХАг можно рассматривать как вклад в понимание причин ее клинической гетерогенности и основание для проведения у женщин коррекции (медикаментозной, хирургической) гормонального профиля. Последняя как средство патогенетического воздействия может не только оказывать нормализующее влияние на низкий уровень АД, но и, что важно с позиций профилактической кардиологии, способствовать предупреждению прогрессирования ХАг у женщин с ЭГП, минимизирующему риск раннего возникновения серьезных кардиоваскулярных осложнений.

Цель исследования - оценить роль нарушений гормонального звена репродуктивной системы в механизмах развития и клинической картине хро-ниче-ской артериальной гипотензии у женщин молодого возраста и на основе полу-ченных данных усовершенствовать дифференциальную диагностику и методы патогенетической коррекции ХАг.

Задачи исследования:

1.Изучить частоту артериальной гипотензии и оценить степень ее сопряженности с различными формами гинекологической патологии среди женщин 16-40 лет с невоспал .--«■-. т реПродуктив

пой системы, используя для этого материалы архивных историй болезни.

2. Установить особенности клинической картины артериальной гипо-тешии, ассоциированной с эндокринно-гинекологической патологией.

3. В группе молодых женщин с артериальной гипотензией на фоне эндокринно-гинекологической патологии оценить:

а) уровень в плазме крови гонадотропных гормонов (фолликулостиму-лирующсго и лютеинизирующего), прсшактина и половых стероидов (эст-радиола, прогестерона, тестостерона);

б) показатели функционального состояния печени и ряда вазоактив-мых электролитов (калия, кальция, натрия, хлоридов);

в) показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы (полученные с помощью суточного мониторирования артериального давления и ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, интегральной реографии);

i) показатели вегетативного гомеостаза (по данным кардиоинтервало-графии по P.M. Баевскому) и структурно-динамической характеристики личности больных;

д) степень тесноты корреляционных связей гормональных параметров с показателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного гомеостаза, структурно-динамической характеристики личности пациенток и уровня вазоактивных электролитов сыворотки крови.

4. Разработать концепцию механизма реализации гипотензивного эффекта дисбаланса половых стероидов у женщин с дизовариальной Аг.

5. Предложить методы патогенетической терапии дизовариальной артериальной гипотензии, рассматривая последнюю как десинхроноз.

Научная новизна

На основании результатов комплексного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза, впервые проведенного у молодых женщин с низким уровнем артериального давления на фоне различных эндокринно-гинекологических заболеваний, оценено значение изменений концентрации гонадотропных и половых гормонов плазмы крови в генезе хронической Аг.

Установлено, что каждая четвертая пациентка с невоспалительной гине-kojioi ичсской патологией в возрасте 16-40 лет имеет Аг, клиническим сво-еоб-разисм которой является наличие признаков фонового заболевания. Женщинам с Аг, развившейся на фоне ЭГП, свойственно гормониндуци-роваппое снижение инотропного резерва сердца и общего периферического сопротивления сосу-дов, а также преимущественно хронотропный otbci сердца на физическую на-грузку. Вегетативная система у женщин с дизовариальной Аг характеризуется нарушением эффективности контроля миокарда и тонуса сосудов вследствие повышения тонуса парасимпатического отдела, ассоциированного со сдвигами баланса гонадотропных и половых гормонов.

Артериальная гипотензия у женщин с ЭГП рассматривается как де-син-хроноз, для коррекции которого обоснована необходимость проведе

ния гормо-нальной терапии.

Разработана концепция механизма реализации гипотензивного эффекта дисбаланса половых стероидов у женщин с дизовариальной Аг.

Практическая значимость

Для дифференцирования дизовариальной артериальной гипотензии от первичной Аг и вторичных Аг иной этиологии определены следующие крите-рии: 1) хронологическая связь возникновения Аг с ранее или одновременно развившимися эндокринно-гинекологическими заболеваниями, 2) наличие в клинической картине дизовариальной Аг симптомов основного заболевания (олиго-опсо- и аменорея, половое недоразвитие, вирилизм и др.) и 3) клиниче-ские признаки преобладания тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (брадикардия, красный дермографизм и др.).

Подтверждена диагностическая значимость клинической (нелабораторной) оценки баланса половых гормонов при ХАг у женщин молодого возраста с помощью квантификационной шкалы эстрогенавдрогенного равновесия. Для характеристики вегетативного гомеостаза у женщин с Аг показана целесообразность кардиоинтервалографии и суточного монитори-рования АД и ЭКГ.

В качестве средства гормональной терапии при дизовариальной Аг апробирован препарат "Фемостон", содержащий эстроген и прогестаген

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Особенностью клинической картины дизовариальной Аг является наличие признаков основного - эндокринно-гинекологического - заболевания;

2. На механизмы развития хронической артериальной гипотензии у молодых женщин с ЭГП существенно влияют снижение в плазме крови содер-

I жания эстрадиола и прогестерона и повышение - тестостерона;

3. Между показателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза, с одной стороны, уровнем гона-дотропных и половых гормонов - с другой, существуют корреляционные связи;

4. Гормональная терапия у женщин с дизовариальной Аг является средством патогенетического воздействия на низкий уровень АД и сопряженную с ним клиническую симптоматику.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу кардиологического и гинекологического отделений, а также отделения функциональной диагностики военного клинического госпиталя № 354 Приволжско-Уральского военного округа. Для нужд практического здравоохранения с использованием материалов диссертации изданы монография "Артериальная гипотензия у женщин трудоспособного возраста" (в соавторстве) и методические рекомендации для врачей (в соавторстве) "Хроническая артериальная гипотензия".

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на проблемных комиссиях УГМА (2000, 2005), ито

говых сессиях Научного общества молодых ученых и студентов УГМА (2001, 2002, 2003, 2004), научно-практических конференциях врачей военного клинического госпиталя № 354 Уральского военного округа (2000, 2003, 2004), заседаниях Свердловского областного научного общества терапевтов (2004), представлены в материалах Российского Национального конгресса кардиологов (2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 1 мо-пография (в соавторстве) и один метод рекомендации для врачей (в соавторстве).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, трех клинических наблюдений, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы содержит 302 наименования источников, из них 200 работ отечественных авторов и 102 работы - иностранных авторов. Диссертация включает 22 таблицы и 8 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Дизайн исследования и формирование исследуемых групп

В диссертации представлены материалы открытого контролируемого рандомизированного исследования, проведенного в военном окружном клиническом госпитале № 354 Приволжско-Уральского военного округа (начальник госпиталя - полковник медицинской службы А.Б.Ушаков) в иериод с 2001 по 2004 г.г. Работа выполнялась в два этапа.

На первом этапе исследования для ретроспективного установления у молодых женщин (в возрасте от 18 до 40 лет) сопряженности между категориями артериального давления (нормотензия, гипотензия, гипертензия), с одной стороны, и различной эндокринно-гинекологической патологией (половое недоразвитие, поликистоз яичников, миома матки, ранний климакс и т.д.) - с другой, методом случайной выборки взято 300 архивных историй болезни (ИБ) пациенток с эндокринно-гинекологической патологией (ЭГП), прошедших в период с 1995 по 1999 г.г. обследование и лечение в гинекологическом отделении (начальник отделения - полковник медицинской службы В.А.Попов) окружного военного клинического госпиталя № 354. В процессе изучения материалов ИБ определялась частота гинекологических заболеваний при разных категориях АД. Затем изучались корреляционные связи по Пирсону между показателями частоты той или иной ЭГП и категорией АД.

На втором - основном - этапе работы объектом исследования стали 150 пациенток в возрасте от 16 до 40 лет с эндокринно-гинекологической патологией (предменструальный и постовариэктомический синдромы, поликистоз яичников, гипогонадотропная аменорея, ранний климакс, миома ма1ки, генитальный эндометриоз и другие заболевания). Из них 118 ироходили стационарное обследование и лечение в гинекологическом отделении военного окружного клинического госпиталя № 354, а 32 - находились под амбулаторным наблюдением врача-гинеколога указанного ЛПУ в связи с наличием у них того или иного из вышеперечисленных гинеко

логических заболеваний.

В ходе отбора для исследования пациентки с учетом категории уровня артериального давления (гипотензия или нормотензия) распределялись на две группы - основную и сравнения. Основная группа формировалась из женшин с пониженным АД, а группа сравнения - из женщин с нормальным АД. В контрольную группу вошли 30 клинически здоровых женщин.

Критериями включения больных в работу являлись женский пол, возраст от 16 до 40 лет, наличие эндокринно-гинекологических заболеваний, круг которых для каждой из групп был определен на предварительном этапе работы, и их добровольное информированное согласие на участие в исследовании. В работу не включались женщины, которые, во-первых, принимали в то время с какой-либо целью (заместительной терапии, оральной контрацепции) гормональные препараты, во-вторых, имели в момент обследования беременность и такую патологию, как: 1) заболевания сердца со стойкими нарушениями гемодинамики, сердечного ритма и проводимости, а также стенозирующие поражения сосудов, 2) острые и по-дострые воспалительные заболевания половых органов, 3) диффузные заболевания печени (гепатиты и циррозы), 4) сахарный диабет, ожире-ние, гипофункция щитовидной и надпочечниковых желез, 5) анемии, 6) остеохондроз позвоночника, 7) хронический алкоголизм и другие болезни, приводящие к артериальной гипотензии и ортостатическим расстройствам.

Выявленные в ходе предварительного этапа работы закономерности и статистически значимые связи между категориями уровня АД и невоспа длительными заболеваниями репродуктивной системы стали концептуальной основой для формирования исследуемых групп и непосредственного изучения роли половых гормонов в развитии хронической Аг у молодых женщин с ЭГП.

В результате проведенного отбора основную группу составили 75 больных (средний возраст 25,14 5,22 года), у которых зарегистрировано низкое АД (ниже 100/60 мм рт. ст. у женщин моложе 25 лет и ниже 105/65 мм рт. ст. - у женщин старше 25 лет). Систолическое АД в среднем составило 94,56 6,42 мм рт. ст., диастолическое АД - 64,01 5,59 мм рт. ст. и среднее гемоди-намическое АД (СГАД) - 74,19 5,10 мм рт. ст. Продолжительность Аг, установленная анамнестически, колебалась от 2 до 15 лет. Максимум (53,33%) больных с Аг приходился на возраст 21 - 30 лет. Диагноз Аг формулировался в соответствии с классификацией Н.С. Молчанова (1962, 1965) и разделом 195 Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (1995). Фоновую ЭГП у больных представляли половой инфантилизм (15 чел.), первичное бесплодие (13 чел.), ги-погонадотропная аменорея (10 чел.), ранний климакс (5 чел.) и синдром поликистозных яичников (32 чел.). Одним из факто-ров, объединяющих эти заболевания, являлось сходство нарушений менстру-альной функции и баланса половых гормонов.

При сопоставлении времени возникновения Аг и ЭГП было найдено,

что у 55 (73,33%) пациенток, то есть у подавляющего большинства, Аг развилась на фоне уже клинически проявившихся заболеваний репродуктивной системы или хронологически совпала с их дебютом.

Помимо Аг, у пациенток основной группы в структуре экстрагени-тальных заболеваний лидирующие позиции занимали хронический панкреатит и ас-теноневротический синдром (соответственно у 30,67% и 28,00% женщин).

Группа сравнения включала тоже 75 пациенток, у которых АД расценивалось как нормальное (по классификации экспертов ВОЗ-МОАГ, 1999 г.), 10 есть регистрировалось в пределах от 106/66 мм рт. ст. до 139/89 мм рт. ст., САД в среднем составляло 124,31 11,26 мм рт. ст., ДАД - 79,14 6,52 мм рт. с г. и СГАД - 94,96 1,46 мм рт. ст. Средний возраст пациенток (26,38 6,04 года) был сопоставим с таковым в основной группе (р=0,181). Фоновой ЭГП у больных являлись предменструальный синдром (26 чел.), гениталь-ный эндометриоз (24 чел.) и миома матки (25 чел.). Ассоциирующими моментами у большинства пациенток были нормальные менструальная и фертильная функции, повышенный или физиологический уровень половых гормонов.

Контрольная группа сформирована из 30 клинически здоровых женщин н возрасте от 16 до 40 лет. САД в этой группе равнялось в среднем 122,63 8,22 мм рт. ст., ДАД -81,1 4,35 мм рт. ст. и СГАД - 93,73 2,47 мм рт. ст. Средний возраст женщин был сопоставим с таковым у пациенток основной фуппы и группы сравнения и составил 25,43 5,84 лет (р=0,804).

Методы исследования Клинические методы

1 Клиническое исследование пациенток проводилось в соответствии с общепринятыми правилами и требованиями. При этом повышенное внимание обращалось на состояние системы органов кровообращения.

Оценка уровня АД У обследованных женщин основывалась на результатах офисного измерения АД по методу Н.С. Короткова (1905) с определением систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления в положении сидя и лежа Измерение АД проводилось после 10-минутного отдыха и выполнялось трехкратно ежедневно в течение трех дней По формуле ДАД+[(САД-ДАД):3] высчитывалось среднее гемодина-мическое АД (СГАД).

В работе с пациентками использовалась разработанная нами стандартизованная карта, в которой фиксировались результаты расспроса, клинического осмотра и лабораторных исследований.

2 В целях получения клинической оценки гормонального профиля обследуемых женщин использовалась квантификационная шкала эстроген-андрогенового баланса С.А. Шардина (1994, 1997).

3 Для изучения структурно-динамической характеристики личности больных АГ использованы сокращенный вариант многофакторной оценки лич-ности (СМОЛ) Березин Ф.Б. и соавт., 1976 , шкала самооценки Спил

бергера, адаптированная Ю.Л.Ханиным (1976), и шкала Ж.Тейлора (1953).

4. Для оценки эффективности гормональной терапии при диЗовариаль-ной Агу 60 пациенток основной группы проведено открытое контролируемое рандомизированное исследование влияния на клинику и уровень АД препарата "Фемостон", содержащего эстрадиол и дидрогестерон.

Лабораторные методы

1. Клинические (общий анализ крови и общий анализ мочи) и биохимические (электролиты крови, билирубин, общий белок сыворотки и данные элек-трофореграмм, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза) исследования.

2. Гормональные исследования. Половые стероиды (эстрадиол, прогестерон, тестостерон), гонадотропины (фолликулостимулирующий и лютеи-низирующий гормоны) и пролактин сыворотки крови определялись у всех больных. Уровни гормонов исследовались иммуноферментным методом с использованием реактивов фирмы BIO-RAD США. У женщин с сохраненной менструальной функцией уровни гормонов определялись на 5-7-й дни менструального цикла (МЦ). При наличии у пациенток orico- или аменореи день МЦ не учитывался.

Инструментальные методы

1. Суточное мониторирование АД (СМАД) осциллометрическим методом на базе аппаратно-программного комплекса с программным обеспечением Bp lab (Нижний Новгород) проведено у 30 пациенток основной группы.

2. Электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях на элект-ро-кардиографическом комплексе "Биозет-6000" (Россия).

3. Велоэргометрия (ВЭМ) на велоэргометре "Ритм" в положении сидя осуществлена у 30 женщин с Аг и 26 женщин с артериальной нормотензией.

4. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру на базе холтеровской компьютерной системы "Кардиолайн" проведено у 25 пациенток с Аг.

5. Тетраполярная грудная реография с цифровым преобразователем ре-ографического сигнала на аппарате "Импекард" осуществлялась у 48 пациенток с Аг и 47 пациенток с нормотензией.

6. Кардиоинтервалография (КИГ) на базе компьютерной программы "Кар-диоритм" выполнена у 46 пациенток с Аг и 30 пациенток с нормотензией.

7. Эхокардиографическое исследование проведено у 30 пациенток с Аг и 30 пациенток с нормотензией на ультразвуковом сканере Siemens Sonoleine Si-450 с фиксацией на видеопленке.

8. Реоэнцефалографическое исследование для оценки состояния мозговой гемодинамики выполнено на реографе 4РГ-2М у 26 пациенток с АГ.

Отметим, что инструментальные исследования, как и гормональные, про-водились обычно на 5-7-й день МЦ. Если у пациенток наблюдались опсо- или аменорея, фазы МЦ не учитывались.

Методы системного анализа

Единицы измерений в диссертации приведены в системе СИ. Статис

шческлм обработка получеппых данных проводилась по стандартным методикам [Поляков И.В., Соколова Н.С., 1975; Гланц С, 1999] с использованием параметрических (однофакторный дисперсионный анализ и его upon Iйодное - t-критерий Стыодента) и непараметрических (для сравнения нескольких групп - критерий Крускала-Уоллиса; Хи-квадрат: 2) ме-тдон Для поиска корреляционной зависимости применялись методы корреляционного анализа с вычислением коэффициентов корреляции Спир-мспа (рантовые данные) и Пирсона (количественные данные) на базе пакет компьютерных программ "Statistica", вер-сия 5.0 в среде Microsoft Excel - 97. "Биостат"

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На нервом - предварительном - этапе в соответствии с материалами изучения 300 архивных историй болезни (ИБ) женщин с эндокринно-I niiL-KO'ioi ической патологией установлено, что артериальная гипотензия, инчяющаяси основным предметом нашего исследования, обнаруживается прамически в каждой четвертой ИБ (в 24,67% случаев), нормотензия - в 203 (С>7.7%) И Б, артериальная гипертензия - в 23 (7,66%) ИБ.

Полученные показатели были подвергнуты статистическому анализу с 11ЫЧМС юнием коэффициента корреляции К.Пирсона (г). Установлено, что с Ai ассоциируются прежде всего те гинекологические заболевания, которые но литературным данным, характеризуются сдвигами баланса поло-ны\ I ормонов в сторону эстроген-прогестеронного дефицита и/или андро-leimom избытка Среди первых оказались половой инфантилизм (г=0,554; р=().|»I •>). первичное бес-плодие (г=0,539; р=0,032) и ранний климакс (I-0.47S; р=0,041), среди вторых - синдром поликистозных яичников (i=0.M5; р=0,023). Артериальная нормотен-зия найдена сопряженной с кчпма н.шлм эндомегриозом (г=0,619; р=0,002), миомой матки (г=0,549; р=() 048) и кистами яичников (г=0,484; р=0,032), то есть заболеваниями, при которых гормональный гомеостаз, в соответствии с данными литера-ivpu характеризуется гиперэстрогенией или нормальным балансом по-1оны\ счероидов. Повышенный уровень АД тесно коррелирует с частотой миомы ма1ки (г=0,832; р=0,001) - патологией, отличающейся прежде всего зстро1спным избытком.

R ходе выполнения основного этапа работы установлено следующее, «типическим своеобразием артериальной гипотензии у обследованных KCMIHMH с патологией репродуктивной системы является наличие признаком основного, то есть эпдокриино-гинекологического заболевания. В чисче последних - половое недоразвитие, гипогонадотропная аменорея, первичное бесплодие, ранний климакс и синдром поликистозных яичником )|и заболевания женской репродуктивной системы хронологически чаше всего (в 57,33 % случаев) предшествуют снижению уровня АД и обус ношенным им симптомам или совпадают с ним (в 16,00% случаев).

ОСишш "портрет" женщин с дизовариальной Аг нередко складывается из признаков инфантилизма, вирилизма и других симптомов дисбаланса ccKcoiciiOB Результаты изучения особенностей фенотипической картины

у женщин основной группы являются вкладом в понимание причин клинической гетерогенности хронической Аг.

В процессе изучения особенностей клинической картины дизовариаль-ной Аг нами было найдено, что структурно-динамическая характеристика личности пациенток отличается депрессивными состояниями, склонностью к острым переживаниям, мнительностью, эмоциональной лабильностью, высокой сенситивностью к средовым воздействиям. Уровень личностной тревожности у них существенно выше, чем у пациенток с нормотензи-ей.

Гормональное звено репродуктивной системы женщин с Аг (табл. 1) в

Таблица 1

Уровень гормонов плазмы крови у пациенток основной группы, группы сравнения и здоровых женщин (контрольная группа) без учета фаз менструального цикла (М ш)

Гормоны без учета фаз МЦ Основная группа (п=75) Группа сравнения (п=75) Контрольн ая группа (п=30) Р

1 2 3 1-2 1-3 2-3

ФСГ, мМЕ/л 5,08±1,12 5,32±1,01 8,97±0,73 нд 0,036 0,031

ЛГ, мМЕ/л 15,8710,79 8,21 ±1,96 16,98±1,47 0,001 нд 0,008

ПРЛ, мМЕ/л 155,6±11,2 323,5±17,9 278,5±13,3 0,001 0,001 нд

Э, мМЕ/л 98,75±8,16 187,1 ±23,4 129,0± 11,8 0,001 0,008 нд

П, нмоль/л 10,74±1,13 21,5911,56 17,93±1,62 0,001 0,001 нд

Т, нмоль/л 3,69±0,12 2,24±0,15 1,35±0,04 0,001 0,001 0,001

целом характеризуется достоверным понижением средних показателей ФСГ, пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Э) и прогестерона (П) и повышением - ЛГ и тестостерона (Т) по сравнению с пациентками, имеющими нормальное АД.

Достоверные различия в концентрации сексогенов у женщин с артериальными гипо- и нормотензией позволяют расценивать их как свидетельство роли гормонального дисбаланса в развитии низкого АД. Для подтверждения данной гипотезы нами изучены корреляционные связи между показателями гормонов и разными категориями уровня АД. Из таблицы 2 видно, что у женщин с Аг между показателем ФСГ и низким уровнем САД имеется отрицательная связь, а у пролактина - прямая связь с уровнем систолического и диастолического АД.

Таблица 2

Корреляционные связи между гормонами и показателями артериального давления у обследованных женщин

Категории уровня АД

Статисти- Артериальня Артериальная Контрольная

Гормоны ческий гипотеизия нормотензия группа

показа- САД, ДАД, САД, ДАД, САД, ДАД,

тель мм мм мм мм мм мм

рт.ст. рт.ст. рт.ст. рт.ст. рт.ст. рт.ст.

ФСГ, г -0,463 -0,019 - 0,084 -0,067 0,101 0,145

мМЕ/л Р 0,020 нд нд нд нд нд

лг, г - 0,284 0,117 - 0,259 -0,063 - 0,265 - 0,282

мМЕ/л р «Д нд нд нд нд нд

ПРЛ, г 0,528 0,399 0,422 0,481 0,159 0,524

т/мл р 0,008 0,041 0,032 0,035 нд 0,009

Э, г 0,536 0,428 0,207 0,341 0,115 0,015

мМЕ/л р 0,024 0,036 нд нд нд нд

П, г 0,504 0,216 0,320 0,048 0,094 - 0,169

нмоль/л р 0,038 нд нд нд нд нд

Т, г - 0,487 - 0,759 -0,460 -0,186 - 0,297 - 0,237

II моль/л р 0,046 0,015 0,038 нд нд нд

Примечание: здесь и далее величины, выделенные жирным шрифтом, - сштистически достоверны.

Обратим внимание на то, что у низких уровней САД и ДАД обнаруживают положительные корреляции с показателем эстрадиола и отрица-|сльиые - с величиной тестостерона. Прогестерон положительно связан с нокамтслем САД Аналогичные корреляционные зависимости выявляются и в группе сравнения. Можно констатировать, что формированию синдрома хронической артериальной гипотензии у женщин с ЭГП способствуют низкий уровень в плазме крови ПРЛ, Э и П и повышенный -тестостерона.

При изучении уровня электролитов у женщин с Аг на фоне ЭГП установлена более высокая внеклеточная концентрация ионов калия (р=0,001) и более низкая, чем у пациенток с нормальным АД, концентрация ионов натрия (р=0,0!) Кроме того, у больных с Аг выявляется прямая корреляционная связь уровня кальция с отношением "эстрадиол/тестостерон" (г=0,546; р=0,037).

В ходе проведения электрофизиологического исследования функционального состояния системы органов кровообращения и корреляционного анализа электрофизиологических и гормональных показателей у больных основной группы и группы сравнения получены следующие результаты.

Выполненное нами у 30 пациенток с дизовариальной Аг суточное мони-

торирование АД по Б.А. 81аеБ5еп (1991, 1995) показало (табл. 3), что в основной группе средние уровни АД за различные периоды суток (за сутки, за день и за ночь) в ряде случаев оказались несущественно выше средних значений, предложенных 5.А. БГаезвеп (1991), но в 100% случаев соответствовали критериям Аг, рекомендуемым ВОЗ. По нашим данным, у женщин с дизовариальной Аг избыточное снижение среднего уровня АД во время ночного сна (более чем на 20%) не регистрируется, зато недостаточное снижение САД выявляется почти у каждой второй пациентки. В пользу стойкости выявленных нарушений свидетельствует преобладание максимального за сутки подъема САД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в интервале 6-12 часов практически у каждой второй пациентки и в то же время превалирование минимальных значений САД в районе 18 часов, а ЧСС - в районе 24 часов. Известно, что у здоровых людей время наибольшего значения (акрофаза) САД, СГАД и ЧСС регистрируется в интервале с 12 до 17 часов с максимумом в 14-15 часов, а ДАД - в ночные и ранние утренние часы [Заславская Р.М., 1991].

В ходе исследования парных корреляций между показателями СМАД и гормонами плазмы крови установлено, что по мере уменьшения в плазме крови содержания ПРЛ у женщин с Аг наблюдается увеличение ИВГ САД за сутки

Таблица 3

Показатели суточного мониторирования артериального давления у 30 пациенток с дизовариальной артериальной гипотензией (М ш)

Показатели СМАД Сутки День Ночь Р

1 2 3 1-2 1-3 2-3

САД, мм рт.ст. 96,30±4,67 101,3612,14 86,1813,35 нд нд 0,001

ДАД, мм рт.ст. 57,2312,74 61,5410,76 52,4312,08 нд нд 0,001

ИВГ САД,% 29,88±2,76 34,9912,80 16,7512,86 нд 0,001 0,001

ИВГ ДАД,% 12,02±2,01 16,5512,64 10,5512,61 нд нд нд

СИ САД, % 10,1114,38

СИ ДАД, % 11,9810,95

ВСАД, мм рт.ст. 10,0210,67 13,6810,54 7,8010,38 нд 0,006 0,001

В ДАД, мм рт.ст 8,1110,21 9,41+0,34 5,1010,32 нд 0,001 0,001

ВУП САД, мм рт.ст. 41,86110,51 - - - - -

СУП САД, мм рт.ст./час 17,95110,42 - - - - -

(г=-0,528; р=0,008), день (г=-0, 422; р=0,032) и ночь (г=-0,481; р=0,035) при од-новременном снижении показателей как среднего ДАД за день, так и вариа-бельности ночного ДАД (г=-0,524; р=0,009). С подъемом в плазме крови уровня Т процент регистрации низких величин САД за сутки значительно возрастает (г=0,487; р=0,015), при одновременных отрицательных влияниях

показателя ФСГ на варибельность ночного САД (г= - 0,463; р=0,020)

Изучение у больных Аг толерантности к физической нагрузке с помощью велоэргометрии (ВЭМ) установило, что общий объем выполненной работы в основной группе, составивший 24,00 4,32 КДж, существенно ниже, чем в группе сравнения (42,14 6,36 КДж; р=0,001). Исследование выявило снижение ино-тропного резерва сердца (менее 70 мм рт.ст.) у 29 из 30 (то есть в 96,6 % наблюдений) женщин, страдающих Аг. Пациентки с гипотоническим типом гемодинамической реакции на ВЭМ-исследова-ние имеют хронотропный ответ на физическую нагрузку. Важно отметить, чго при одновременном проведении ВЭМ и СМАД у 12 из 30 женщин (то ес1ь 40%) обнаруживается недостаточный (менее 1,5 ?) прирост САД на высоте физической нагрузки (р=0,001).

Изучение парных корреляционных связей между показателями гонадо-тропных и половых гормонов и ВЭМ-показателями установило положительную взаимную контингенцию между эстрадиолом и отношением эст-ради-ол/тестостерон с одной стороны и инотропным резервом сердца с другой (г=0,765; р=0,036, г=0,683; р=0,041, соответственно).

При проведении интегральной реографии (ИР) тела обнаружены дос-го-верпо меньшее (р=0,001) общее периферическое сопротивление сосудов и зна-чимо более высокий (р=0,05) ударный индекс, обусловленный более низким показателем индекса массы тела (р=0,01) у пациенток, страдающих Аг, чем у женщин с артериальной нормотензией (табл.4). При анализе гормонально-гемодинамических взаимоотношений зафиксирована отрицательная связь

Таблица 4

Показатели интегральной реографии тела у пациенток с артериальными гипотензией и нормотензией (М т)_

Показатель Артериальная гипотензия п = 48 Артериальная нормотензня п = 47 Р

ПСС, динхсхсм 1083,14±98,77 1809,1±113,02 0,001

УИ, отн. ед. 57,43+3,39 48,71+4,52 0,05

СИ, отн. ед. 3,75+1,34 3,62±0,87 нд

между показателями ФСГ/Э и ОПСС (г=-0,689; р=0,027) и прямая корреляция между ФСГ/Э и УИ (г=0,669; р=0,048). Таким образом, чем более высоки значения гонадотропина и более низки уровни эстрогена у женщин с ЭГП, 1см ниже у них показатели ОПСС и выше параметры ударного индекса.

В соответствии с результатами суточного мониторирования ЭКГ по Хол-теру у 25 пациенток с дизовариальной Аг, почти в половине случаев (у 12 лиц) выявляются нарушения циркадного ритма сердца, свидетельствующие чаще всего о превалировании парасимпатических влияний на синусовый узел и снижении контроля миокарда вегетативными структурами. В

ходе изучения парных корреляционных связей между показателями го-надотропных и половых гормонов и значениями циркадного индекса установлено, что последний взаимодействует только с тестостероном (г=-0,759; р=0,048), причем связь носит отрицательный характер.

Сравнительный анализ ЭхоКГ-показателей систолической и диастоли-ческой функций сердца, полученных в группе пациенток с дизовариаль-ной Аг, установил, что особенностью систолической функции левого желудочка (ЛЖ) сердца у этих больных является достоверно меньший, чем у женщин с нормотензией, минутный объем кровообращения (р=0,001). При этом фракция выброса у женщин с Аг не снижена в сопоставлении с таковой у пациенток, имеющих нормальное АД.

Величина показателя Е/А, существенно превышающая данное отношение в группе сравнения (р=0,001) а также более высокое значение времени изово-люмичсского расслабления - 1У1ГГ (р=0,007) и тенденция к увеличению времени замедления раннего диастолического наполнения - ОТ, возможно, свидетельствуют об особенностях диастолической функции у пациенток с дизова-ри-альной Аг, протекающей на фоне ЭГП. Увеличение времени фазы пассивного наполнения левого желудочка в диастоле (р=0,024), вероятно, играет позитивную роль в обеспечении адекватного УО и свидетельствует о формировании при Аг компенсаторных кардиальных механизмов.

При анализе взаимной контингенции между ЭхоКГ-показателями и гона-дотропными и половыми гормонами достоверная обратная корреляционная связь выявляется только у отношения эстрадиол/тестостерон с параметрами ГУЯТ (г=-0,718; р=0,029) Следовательно, чем ниже уровень Э и выше уровень Т, тем больше величина времени изоволюмического расслабления ЛЖ сердца Выполнение у женщин с дизовариальной Аг кардиоинтервалографии позволило установить (табл. 5), что амплитуда моды (АМ), индекс напряжения (ИН), вегетативный показатель ритма (ВПР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР) и индекс вегетативного равновесия (ИВР) у женщин с Аг своими пониженными величинами существенно отличаются от таковых у пациенток с нормальным АД (р=0,042, р=0,001; р=0,031, р=0,037 и р=0,001)

Таблица 5

Показатели кардиоинтервалографии у пациенток с низким и нормальным уровнем АД (М ш)

Показатели Основная группа Группа сравнения Р

КИГ N=46 п=30

ВР, мс 315,03163,72 154,04186,41 0,015

М, мс 856,151145,57 780,481194,09 нд

АМ, % 34,5214,85 57,1619,06 0,042

СКО, мс 31,76113,08 19,1015,16 0,021

ИН 71,0216,71 196,50132,44 нд

ВПР 13,8812,48 226,5014,23 0,031

ПАПР 44,06112,37 63,71112,13 0,037

ИВР 118,50126,08 394,3125,03 0,001

(р=0,042, р=0,031; р=0,037 и р=0,001 соответственно). Корреляционный амшш t показателей КИГ и гонадотропных и половых гормонов обнаружите i пппожительную связь между величиной Л Г и параметрами BP (г=0,546; р=0.()33) и мо-ды (г=0,578; р=0,025), тестостерона и ВР(г=0,707; р=0,005) и viо 1ы (г=0,700; р=0,006), отражающих влияние парасимпатической нервной системы на синусовый узел. Кроме того, обнаруживаются прямая счнпь между показателями отношения "эстрадиол/тестостерон" и амплитуды моды (г=0,731; р=0,006), обратная корреляция между показателями "jci радиол/тестостерон" и вариационного размаха (г=-0,467; р=0,012). Сле-mnaie п.но. чем выше у пациенток с Аг показатель Э и ниже Т, тем больше амнлшуда моды и меньше величина вариационного размаха, а, значит, 1см ниже активность блуждающего нерва.

Нарушения баланса гонадотропных и половых гормонов, гомеостати-че-смио принципа "feed back" и ритма менструальных кровотечений по ruiiv опсо- и аменореи, снижение уровня АД в дневные часы (во время наибо п,шей физической активности) и тенденция к повышению АД в ночные часы (в периоде спада физической активности), а также отклонения <ч нормальных значении показателей амплитуды моды, вариационною рашача и циркадною индекса дают основания рассматривать дизо-»арна ibiiyio артериальную гипогензию как десинхроноз, развившимся вследствие "сбоев" околомесячных и суточ-ных биологических ритмом

I In 1\'чиш1ыс в ходе исследования женщин с Аг клинические и лабора-mp-m.ie показатели, убедительно свидетельствующие о значительных не-i.iimiiii,i\ шменениях баланса гонадотропных и половых гормонов, явля-М1си предпосылкой к назначению им гормональной терапии (ГТ) препа-paia\in. н состав которых входят сексогены, обладающие, как известно, синхронизирующими свойствами.

Д 1я оценки эффективности ГТ при артериальной гипотензии у молодых женщин с ЭГП н амбулаторных условиях проведено открытое контро-mpvoMoc рандомизированное исследование влияния сексогенсодержащих iipeii.ipaion на уровень АД у группы обследованных нами пациенток. Учи-I ын.1ч выявленный у подавляющего большинства больных дефицит эстро-leiioH 11 прогестерона, выбор пал на препарат "Фемостон", который состо-iii in 2 mi 1страдиолл и 10 мг дидрогестерона и используется для гормонально!! (срапии.

В речумыате проведения в течение 12 недель у 30 пациенток (основная ipvinia) коррегирующей гормональной терапии фемостоном, помимо по-10Ж11-1слыюи динамики показателей Э и П, зарегистрировано заметное vHciii'ieiiHe средних цифр систолического АД (р=0,001) и среднего гемо-яинампчсского АД (р=0,001). Позитивная тенденция в изменении уровня АД \ пациенток отрази-лась и на клинической картине дизовариальной At: уменьшились часюга и выраженность головной боли, общей слабос-III, мим 1ЯСМОСТИ, оргос1атических расстройств, повысилась работоспособное I ь, а в ряде случаев восстановилась регулярность менструальных

кровотечений.

Итак, среди женщин с невоспалительной гинекологической патологией, сопряженной с нарушениями уровня гонадотропных гормонов, про-лактина и половых стероидов, практически каждая четвертая имеет низкое АД. Реализация гипотензиогенного эффекта гормонального дисбаланса у женщин с дизова-риальной Аг осуществляется, на наш взгляд, следующим образом.

Первично развившееся смещение баланса половых гормонов в сторону дефицита эстрадиола и прогестерона и избытка тестостерона ведет к увеличению тонуса блуждающего нерва и угнетению симпатического влияния (положительного инотропного, хронотропного и сосудосуживающего) на миокард и сосуды, следствием чего является не только уменьшение частоты и силы сердечных сокращений, а также ОПСС, но и снижение уровня АД.

Стероидиндуцированные снижение физиологического уровня ионов кальция, необходимого для поддержания нормальных сократительных способностей сосудов, и избыток ионов калия, угнетающий тонус гладких мышц сосудов, также оказывают депрессорное влияние на ОПСС, усиливая прогипотензивное действие вагуса на кардиоваскулярную систему.

ВЫВОДЫ

1. Каждая четвертая пациентка с невоспалительной гинекологической па-тологией в возрасте 16-40 лет имеет артериальную гипотензию, клиническим своеобразием которой, помимо типичного для низкого артериального давления комплекса разнообразных вегетативно-сосудистых и нервно-психических симптомов, является наличие признаков основного-эндок-ринно-гинекологического - заболевания, хронологически в 73,33 % случаев предшествующего снижению уровня АД или совпадающего с ним.

2. Гормональный профиль молодых женщин с дизовариальной Аг характеризуется снижением в плазме крови уровня фолликулостимулирую-щего гормона и пролакгина и сдвигами баланса половых стероидов у 57,33% больных в сторону дефицита эстрадиола, прогестерона и тестостерона, а у 42,67% - сочетанием дефицита указанных женских сексогенов с избытком андрогена.

3. По данным суточного мониторирования АД у женщин с дизовариальной Аг наблюдается возрастание процента регистрации низких величин САД за сутки, ДАД за день с ростом в плазме крови тестостерона и уменьшением уровня пролактина при одновременных отрицательных влияниях показателей пролактина на степень вариабельности ночного ДАД и фолликулостимулирующего гормона на варибельность ночного САД.

4. Электролитный состав крови пациенток с дизовариальной Аг в срав-не-нии с таковым у женщин, имеющих нормальный уровень АД, характеризуется повышенной концентрацией ионов калия и сниженным уровнем ионов натрия. Показатель ионов кальция положительно сопряжен с отношением "эстрадиол/тестостерон".

5. Женщинам с дизовариальной артериальной гипотензией свойствен

но снижение эффективности функционирования сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствуют уменьшение показателей инотропного резерва сердца и преимущественно хронотропный ответ сердца на физическую нагрузку, а также ослабление общего периферического сопротивления сосудов, находящиеся в корреляционной зависимости от уровня гонадотропных и половых гормонов и их относительных величин.

6 Хроническая артериальная гипотензия у женщин репродуктивного возраста, страдающих ЭГП, сопровождается увеличением времени изово-люмического расслабления левого желудочка и времени фазы пассивного наполнения левого желудочка в диастолу, направленным на достижение достаточного сердечного выброса при низком артериальном давлении, что рассматривается как компенсаторная реакция миокарда на изменения гемодинамики.

7. Вегетативный гомеостаз у женщин с дизовариальной Аг характеризуется увеличением активности парасимпатического и уменьшением активности симпатического отделов нервной системы, ассоциированными с нарушениями баланса половых гормонов.

8. Дизовариальная артериальная гипотензия у женщин, развившаяся на фоне расстройств околомесячных ритмов деятельности репродуктивной и суючпых ритмов функционирования кардиоваскулярной систем, может рассматриваться как десинхроноз. В качестве патогенетического синхронизирующего средства у женщин с нарушениями кардио-овариальных отношении при хронической Аг можно использовать фемостон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Наличие у молодых женщин артериальной гипотензии, развившейся на фоне ЭГП, определяет необходимость осуществления у них следующих диагностических и лечебно-профилактических мероприятий:

1) Анализ хронологии развития Аг и нарушений функций репродуктивной системы, клиническая оценка гормонального профиля (по кван-гификационной шкале) и лабораторное определение в крови уровня половых стероидов;

2) Суточное мониторирование АД и ЭКГ, велоэргометрия, кардиоин-тервалография, интегральная реография и ЭхоКГ-исследование с доппле-рэхографией в целях раннего выявления "дефектов" функционирования сердечно-сосудистой системы и объективизации нейровегетативной дисфункции;

3) Совместное участие кардиолога, гинеколога и психотерапевта в обследовании пациенток и решении вопросов лечения и профилактики Аг;

4). Гормональная терапия (фемостон, дюфастон и др.) наряду с традиционным антигипотензивным лечением (адаптогены, симпатомиметики, витамины, психокорректоры); использование антиандрогенов (диане-35, андрокур).

5) Динамическое наблюдение кардиолога и невролога за женщинами с Аг, представляющими группу повышенного риска развития острой кар-

дио- и цереброваскулярной патологии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Березовская Л.В. К вопросу влияния артериальной гипотензии на физическую работоспособность женщин /Л.В. Березовская, С.А. Шардин // Акту-альн. вопр. военной и практ. медицины: сб. статей, тезисов и докладов научно-практ. конф. врачей УралВО. - Екатеринбург, 2000. ? С. 49-50.

2. Березовская Л.В. Эмоциональные расстройства у молодых женщин с артериальной гипотензией, текущей на фоне гинекологической патологии / Л.В. Березовская // Актуальн. вопр. соврем, мед. науки и эдравоохр.-Матер. 56-й научно-практ. конфер. молод, ученых и студентов УГМА. ? Екатеринбург: Изд-е УГМА, 2001. ? С.282-283.

3. Березовская Л.В. Уровень половых гормонов у женщин гинекологического стационара, страдающих артериальной гипотензией /Л.В. Березовская, Н.В. Ефимова /Дам же. - С. 284-285.

4. Березовская Л.В. Циркадный индекс у женщин с артериальной гипотензией как биоритмологический показатель состояния сердечно-сосудистой системы. ? Там же. - С.285.

5. Березовская Л.В. К вопросу оценки баланса половых гормонов вдина-мике менструального цикла у женщин с артериальной гипотензией / Л.В. Березовская, Т.А. Найданова //Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения.: Матер. 57-й научно-практ. конфер. молод. ученых и студентов УГМА. ? Екатеринбург: Изд-е УГМА, 2002. ? С. 236.

6. Березовская Л.В.. Циклазная система и артериальная гипотензия: связь циклических нуклеотидов с изменениями гормонального баланса / Т.А. Найданова., Л.В. Березовская //Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Матер. 58-й научно-практ. конфер. молод. ученых и студентов УГМА. ? Екатеринбург: Изд-е УГМА, 2003. ? С. 5456.

7. Березовская Л.В. Показатели циклазной системы при артериальных гипо- и нормотензии у женщин с эндокринно-гинекологической патологией / Л. А. Шардина, Т.А.Найданова, Л.В.Березовская, С.А.Шардин // Российск. национ. конгресс кардиологов "От исследований к стандартам лечения": Тез. докл. Приложение к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика". ? Москва, 2003. ? С. 352.

8. Березовская Л.В. Эхокардиографические особенности у женщин с артериальной гипотензией на фоне эндокринно-гинекологической патологии / Шардин С.А. Л.В. Березовская, Т,А. Найданова, В.В. Кочмашева // Там же. - С. 351.

9. Березовская Л.В. Особенности суточного профиля артериального давления у женщин с артериальной гипотензией на фоне эндокринно-гинекологической патологии / С.А. Шардин, Л.В.Березовская, Т.А.Найданова, Л.А. Шардина //Сб. научно-практич. работ врачей 354-го Окружн. воен. клинич. госпиталя. ? Екатеринбург, 2004. ? С. 14-16.

10. Березовская Л.В. К вопросу роли генитальной патологии в регуляции тонуса вегетативной нервной системы у женщин с артериальной гипотензией / Л.В. Березовская, С А Шардин, ТАНайданова, Л А Шардина // Там же. ? С. 21-22.

11. Березовская Л.В. Артериальные гипотензии у женщин трудоспособного возраста / С.А.Шардин, Ю.Ф.Кузьмин, Л.А.Шардина, Л.В.Березов

екая, Т.А.Найданова // Екатеринбург: центр "Учебная книга", 2004. ? 131с

12 Березовская Л.В. Ультразвуковая оценка структурно-функциональною состояния стенки плечевой артерии у женщин-гипотоников с учетом фаз мем-струального цикла / Т.А. Найданова, В.О.Копытова, Л.В. Березовская // Акту-альные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения- Матер 59-й межвузовской научно-практич. конфер. молод, ученых и студентов УГ-МА. ? Екатеринбург: Изд-е УГМА, 2004. ? С. 48-50.

13 Березовская Л.В. Влияние половых и гонадотропных гормонов на показатели функционального состояния кардиоваскулярной системы у женщин с артериальной гипотензией на фоне эндокринной гинекологической натоли ии / Л.В.Березовская, С А.Шардин, Т.А. Найданова, Л.А. Шардина // Акгуальные вопросы военной и практ. медицины: Сб. научн. труд. 5-й на-учно-практич. конфер врачей ПурВО ? Екатеринбург, 2005. ? С. 74-75.

14 Березовская Л.В Клиническая эффективность лечения больных артериальной гипотензией на фоне эндокринно-гинекологической патологии с дифференцированным применением заместительной гормональной терапии /Л.В. Березовская, В.А. Попов, С-А. Шардин //Там же. - С. 75-76.

15 Березовская Л.В. Влияние гормонального звена репродуктивной системы на вегетативный дисбаланс у женщин с артериальной гипотензией на фо-пс эндокринно-гинекологической патологии /С.А.Шардин, Л.В.Бе-реюнекая, Т.А. Найданова, Л.А. Шардина //Там же. - С.86-87.

16 Березовская Л. В. Новое влечении молодых женщин с артериальной гипо1епзией / С.А.Шардин, Т.А. Найданова, Л.В.Березовская // Вестник первой областной клинической больницы, 2005. - № 2. ? С.14-17.

17 Березовская Л.В. Хроническая артериальная гипотензия: метод, рекомендации для врачей / С А Шардин, Л В Березовская, Т.А. Найданова, Л.А Шардина. - Екатеринбург, 2005. - 40 с.

Список сокращений

А1- артериальная гипотензия

АД - артериальное давление

ГТ -юрмональная терапия

ДАД - диастолическое АД

Л Г - лютеинизирующий гормон (лютропин)

МЦ - менструальный цикл

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов П - прогестерон

ПАг - первичная артериальная гипотензия

П КЯ - поликистоз яичников

ПРЛ - пролактин (парлодел)

САД - систолическое артериальное давление

СГАД - среднее гемодинамическое АД

СМАД - суточное мониторирование АД

Т - тестостерон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон (фоллитропин) ХА1 - хроническая артериальная гипотензия чел - человек Э - эстрад иол

'ЭГП - эндокринно-гинскологическая патология

На правах рукописи БЕРЕЗОВСКАЯ Лариса Викторовна

ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН С ДИСФУНКЦИЕЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

(14.00.06 - кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

с,

л

Подписано в печать 20.05.2005 г.

формат 60.84 наклонная линия 16

усл. пл. 1,32

Екатеринбург - 2005

Тираж 100 экз.

заказ № 318.

отпечатано в тшгогр. адрес: "Уральские военные вести" г. Екатеринбург, ул.Народной Воли 62.

V11032

РНБ Русский фонд

2006-4 14199

г

L

В настоящее время отмечается повсеместное снижение относительной устойчивости женщин к кардиоваскулярной патологии, которое связывают с возрастанием этиологической значимости психоэмоционального стресса, гиподинамии, ожирения, курения табака, злоупотребления алкоголем, нарушений биоритмов, изменений баланса половых гормонов и т.д. [Заславская P.M., 1991; Комаров Ф.И. и соавт., 1995; Шардин С.А. и соавт., 1997; Маколкин В.И., 1995, 2001; Becker R., 1995; Pagley P., Goldberg R., 1995].

В кругу актуальных проблем современной кардиологии видное место занимает хроническая артериальная гипотензия (ХАг), так как последняя является весьма частой причиной сердечно-сосудистых расстройств среди лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста. Установлено, что ХАг не предупреждает раннее развитие атеросклероза [Голиков Б.М., 1988; Калоева Э.Д.,1993] и, более того, изменения липидного обмена при ней могут носить атерогенный характер [Летуновская H.A., 1997]. Кроме того, ХАг нередко предшествует такой тяжелой кардио-васкулярной патологии, как ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь [Ищенко A.A.,1982; Смагулова Т.Б., 1982; O'Brien W., 1991].Утверждается также, что ХАг не исключает вероятность сосудистой патологии мозга у пациенток молодого возраста, а нарушение мозгового кровообращения у них может быть обусловлено не только артериальной гипертензией, но и гипотензией [Вейн А.М.и соавт., 1991; Зенков JI.P., Ронкин М.А., 1991; Гафу-ров Б.Г., Маджидова Я.Н., 1993]. С учетом изложенного уместно отметить, что среди женщин 45-74-летнего возраста доля ИБС и инсульта в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний равна 85%, а в структуре общей смертности - 45,4% [Оганов Р.Г., 1997, 2000; Бритов А.Н., 2000].

Хроническая Аг - страдание лиц преимущественно молодого возраста, встречающееся чаще у женщин. Ее половой диморфизм подтверждается данными А.М.Вейна и соавторов (1998): до 20 лет ХАг встречается у женщин в 16,6%, а у мужчин - лишь в 2,4% наблюдений, в возрасте от 21 года до 30 лет - в 38,5% и 14,5%, от 31 года до 40 лет - в 18,1% и 3,9% соответственно.

Хотя хроническая Аг - и первичная, и вторичная - при неосложненном течении не ведет к инвалидизации [Гембицкий Е.В.,1982; Голиков Б.М.и соавт, 1992; Хирманов В.Н., Тюрина Т.В., 2001], она, тем не менее, как любая другая сердечно-сосудистая патология может обусловить существенное снижение качества жизни пациентов [Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Мухин H.A. и соавт., 2003]. Подмечено, что лица с Аг «не больны, но они никогда не чувствуют себя хорошо» [цит. по М.Т. Голицинской (1961)]. Являясь не опасным для жизни состоянием, ХАг может существенно влиять на трудоспособность пациентов. Установлено, что затраты, связанные с потерей трудоспособности в связи с Аг среди лиц молодого и среднего возраста, на 54% выше, чем при артериальной ги-пертензии [Вейн A.M. и соавт., 1998].

Несмотря на свою клиническую и социальную значимость, ХАг продолжает находиться «в тени» проблем других сердечно-сосудистых заболеваний, в частности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца [Стрижа-ков А.Н. и соавт., 2002; Robertson et al., 1992]. Возможно, в связи с этим этиология и патогенез ХАг на сегодняшний день изучены явно недостаточно, а имеющиеся в литературе сведения нередко носят дискуссионный характер. На современном этапе развития учения об Аг внимание исследователей сосредоточено на отягощенной по Аг наследственности, хроническом и часто повторяющемся остром психоэмоциональном стрессе, инфекции, а также эндокринной патологии, в частности гипотиреозе и хронической надпочечниковой недостаточности.

Поскольку хроническая Аг характеризуется отчетливым половым диморфизмом, имеются основания предположить, что среди множества известных причин возникновения ХАг важную роль играют генитальные (от лат. genitalia -половые органы) факторы. Однако тендерный фактор, т.е. фактор половой принадлежности больных, среди множества известных обстоятельств, ведущих к развитию кардиоваскулярной патологии, несмотря на его несомненную этиологическую и патогенетичесмкую значимость, редко является предметом пристального внимания ученых.

В соответствии с материалами отечественных и зарубежных источников, генитальные факторы риска хронической артериальной гипертензии у женщин изучаются широко и достаточно глубоко [Кирсанова М.И., 1988; Шабанов В.А. и соавт., 1990; Андрюшенко И.В. и соавт., 1991; Шардин С.А., 1997; Шардин С.А. и соавт., 1997; Быстрова М.М., Бритов А.Н., 1999; Жаркин А.Ф.и соавт, 2001; Becker R., 1995], в то время как результаты анализа генитальных факторов риска артериальной гипотензии практически не встречаются. Между тем, более частое обнаружение ХАг у женщин, чем у мужчин, особенно в молодом возрасте, позволяет предполагать, что в развитии ХАг существенную роль играют половые факторы риска, то есть факторы, напрямую связанные с репродуктивной системой. В числе их - изменения уровня половых гормонов (сексо-генов) в динамике онтогенеза и фаз менструального цикла, некоторые виды эн-докринно-гинекологической патологии (ЭГП), например, синдром поликистоз-ных яичников, половой инфантилизм, ранняя менопауза, гипогонадотропная аменорея и др. В контексте изложенного важно отметить многочисленные данные [Вихляева Е.М. и соавт., 1998; Вихляева Е.М., 2004; Gorodeski J., Bahari Ch., 1987], свидетельствующие о росте в последние десятилетия уровня гинекологической заболеваемости.

Клиническая картина ХАг, характеризующаяся разнообразием симптоматики (кардиапьной, сосудистой, нервно-психической), изучена довольно основательно [Молчанов Н.С., 1962, 1965; Калоева Э.Д., 1993; Гембицкий Е.В., 1997; Летуновская H.A., 1997; Вейн A.M. и соавт., 1998]. Вместе с тем, особенности клиники ХАг, протекающей на фоне ЭГП, в литературе практически не отражены. Эффективность лечения хронической Аг по-прежнему остается низкой.

Таким образом, актуальность проблемы ХАг, развившейся у женщин с патологией репродуктивной системы, очевидна. Принимая во внимание установленное рядом авторов разнообразное влияние половых гормонов на органы кровообращения и эмоциогенные зоны головного мозга, представляется обоснованной целесообразность изучения при помощи современных диагностических методов исследования функционального состояния сердечно-сосудистой и нервной систем у женщин, страдающих дизовариальной Аг, с учетом уровня го-надотропинов и сексогенов в плазме крови. Принимая во внимание возможную роль дисбаланса половых стероидов в этиологиии и патогенезе ХАг, не исключается, что коррекция гормонального профиля у женщин не только окажет нормализующее влияние на низкий уровень артериального давления, но и будет способствовать профилактике прогрессирования ХАг при ряде эндокринно-гинекологических заболеваний, минимизируя риск раннего возникновения кар-дио- и цереброваскулярных осложнений.

Цель исследования

Оценить роль нарушений гормонального звена репродуктивной системы в механизмах развития и клинической картине хронической артериальной гипо-тензии у женщин молодого возраста и на основе полученных данных усовершенствовать дифференциальную диагностику и методы патогенетической коррекции ХАг.

Задачи исследования:

1 .Изучить частоту артериальной гипотензии и оценить степень ее сопряженности с различными формами гинекологической патологии среди женщин 16-40 лет с невоспалительными заболеваниями репродуктивной системы, используя для этого материалы архивных историй болезни.

2. Установить особенности клинической картины артериальной гипотензии, ассоциированной с эндокринно-гинекологической патологией.

3. В группе молодых женщин с артериальной гипотензией на фоне эндокринно-гинекологической патологии оголить: а) уровень в плазме крови гонадотропных гормонов (фолликулости-мулирующего и лютеинизирующего), пролактина и половых стероидов (эстра-диола, прогестерона, тестостерона); б) показатели функционального состояния печени и ряда вазоактивных электролитов (калия, кальция, натрия, хлоридов); в) показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы (полученные с помощью суточного мониторирования артериального давления и ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, интегральной реографии); г) показатели вегетативного гомеостаза (по данным кардиоинтервало-графии) и структурно-динамической характеристики личности больных; д) степень тесноты корреляционных связей гормональных параметров с показателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного гомеостаза, структурно-динамической характеристики личности пациенток и уровня вазоактивных электролитов сыворотки крови.

4. Разработать концепцию механизма реализации гипотензивного эффекта дисбаланса половых стероидов у женщин с дизовариальной Аг.

5. Предложить методы патогенетической терапии дизовариальной артериальной гипотензии, рассматривая последнюю как десинхроноз.

Научная новизна

На основании результатов комплексного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза, впервые проведенного у молодых женщин с низким уровнем артериального давления на фоне различных эндокринно-гинекологических заболеваний, оценено значение изменений концентрации гонадотропных и половых гормонов плазмы крови в генезе хронической Аг.

Установлено, что каждая четвертая пациентка с невоспалительной гинекологической патологией в возрасте 16-40 лет имеет Аг, клиническим своеобразием которой является наличие признаков фонового заболевания. Женщинам с Аг, развившейся на фоне ЭГП, свойственно гормониндуцированное снижение инотропного резерва сердца и общего периферического сопротивления сосудов, а также преимущественно хронотропный ответ сердца на физическую нагрузку. Вегетативная система у женщин с дизовариальной Аг характеризуется нарушением эффективности контроля миокарда и тонуса сосудов вследствие повышения активности парасимпатического отдела, ассоциированного со сдвигами баланса гонадотропных и половых гормонов. Артериальная гипотензия у женщин с ЭГП рассматривается как десинхроноз, для коррекции которого обоснована необходимость проведения гормональной терапии.

Разработана концепция механизма реализации гипотензивного эффекта дисбаланса половых стероидов у женщин с дизовариальной Аг.

Практическая значимость

Для дифференцирования дизовариальной артериальной гипотензии от первичной Аг и вторичных Аг иной этиологии определены следующие критерии: 1) хронологическая связь возникновения Аг с ранее или одновременно развившимися эндокринно-гинекологическими заболеваниями, 2) наличие в клинической картине дизовариальной Аг симптомов основного заболевания (олиго-опсо- и аменорея, половое недоразвитие, вирилизм и др.) и 3) клинические признаки преобладания тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (брадикардия, красный дермографизм и др.).

Подтверждена диагностическая значимость клинической (нелабораторной) оценки баланса половых гормонов при ХАг у женщин молодого возраста с помощью квантификационной шкалы эстроген-андрогенного равновесия. Для характеристики вегетативного гомеостаза у женщин с Аг показана целесообразность кардиоинтервалографии и суточного мониторирования АД и ЭКГ. В качестве средства коррегирующей гормональной терапии при дизовариальной Аг апробирован препарат «Фемостон», содержащий эстроген и прогестаген.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Особенностью клинической картины дизовариальной Аг является наличие признаков основного - эндокринно-гинекологического - заболевания;

2. На механизмы развития хронической артериальной гипотензии у молодых женщин с ЭГП существенно влияют снижение в плазме крови содержания эстрадиола и прогестерона и повышение - тестостерона;

3. Между показателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза, с одной стороны, уровнем гонадотропных и половых гормонов — с другой, существуют корреляционные связи;

4. Гормональная терапия у женщин с дизовариальной Аг является средством патогенетического воздействия на низкий уровень АД и сопряженную с ним клиническую симптоматику.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу кардиологического и гинекологического отделений, а также отделения функциональной диагностики военного клинического госпиталя № 354 Приволжско-Уральского военного округа. Для нужд практического здравоохранения с использованием материалов диссертации изданы монография «Артериальная гипотензия у женщин трудоспособного возраста» (в соавторстве) и подготовлены к печати методические рекомендации для врачей «Хроническая артериальная гипотензия» (в соавторстве).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на проблемных комиссиях УГМА (2000, 2005), итоговых сессиях Научного общества молодых ученых и студентов УГМА (2001, 2002, 2003, 2004), научно-практических конференциях врачей военного клинического госпиталя № 354 Уральского военного округа (2000, 2003, 2004), заседаниях Свердловского областного научного общества терапевтов (2004), представлены в материалах Российского Национального конгресса кардиологов (2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них одна монография и одни методические рекомендации для врачей.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 168 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы содержит 302 наименование источников, из них 200 работ отечественных и 102 работы - иностранных авторов. Диссертация включает 22 таблицы и 8 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Каждая четвертая пациентка с невоспалительной гинекологической патологией в возрасте 16-40 лет имеет артериальную гипотензию, клиническим своеобразием которой, помимо типичного для низкого артериального давления комплекса разнообразных вегетативно-сосудистых и нервно-психических симптомов, является наличие признаков основного-эндокринно-гинекологического - заболевания, хронологически в 73,33 % случаев предшествующего снижению уровня АД или совпадающего с ним.

2. Гормональный профиль молодых женщин с дизовариальной Аг характеризуется снижением в плазме крови уровня фолликулостимулирующего гормона и пролактина и сдвигами баланса половых стероидов у 57,33% больных в сторону дефицита эстрадиола, прогестерона и тестостерона, а у 42,67% - сочетанием дефицита уже указанных женских сексогенов и избытком андрогена.

3. По данным суточного мониторирования АД у женщин с дизовариальной Аг наблюдается возрастание процента регистрации низких величин САД за сутки, ДАД за день с ростом в плазме крови тестостерона и уменьшением уровня пролактина при одновременных отрицательных влияниях показателей пролактина на степень вариабельности ночного ДАД и фолликулостимулирующего гормона на варибельностъ ночного САД.

4. Электролитный состав крови пациенток с дизовариальной Аг в сравнении с таковым у женщин, имеющих нормальный уровень АД, характеризуется повышенной концентрацией ионов калия и сниженным уровнем ионов натрия. Показатель ионов кальция положительно сопряжен с отношением «эстради-ол/тестостерон».

5. Женщинам с дизовариальной артериальной гипотензией свойственно снижение эффективности функционирования сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствуют уменьшение показателей инотропного резерва сердца и преимущественно хронотропный ответ сердца на физическую нагрузку, а также ослабление общего периферического сопротивления сосудов, находящиеся в корреляционной зависимости от уровня гонадотропных и половых гормонов и их относительных величин.

6. Хроническая артериальная гипотензия у женщин репродуктивного возраста, страдающих ЭГП, сопровождается увеличением времени изоволюмиче-ского расслабления левого желудочка и времени фазы пассивного наполнения левого желудочка в диастолу, направленным на достижение достаточного сердечного выброса при низком артериальном давлении, что рассматривается как компенсаторная реакция миокарда на изменения гемодинамики.

7. Вегетативный гомеостаз у женщин с дизовариальной Аг характеризуется увеличением активности парасимпатического и уменьшением активности симпатического отделов нервной системы, ассоциированными с нарушениями баланса половых гормонов.

8. Дизовариальная артериальная гипотензия у женщин, развившаяся на фоне расстройств околомесячных ритмов деятельности репродуктивной и суточных ритмов функционирования кардиоваскулярной систем, может рассматриваться как десинхроноз. В качестве патогенетического синхронизирующего средства у женщин с нарушениями кардио-овариальных отношений при хронической Аг можно использовать фемостон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Молодые женщины с артериальной гипотензией, развившейся на фоне эндокринно-гинекологической патологии, характеризуются рядом особенностей репродуктивной системы и ее гормонального звена, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, а также нейровегетативной и психической сфер. Это определяет необходимость осуществления у них следующих диагностических и лечебно-профилактических мероприятий:

1). Анализ хронологии развития артериальной гипотензии и нарушений функций репродуктивной системы, клиническая (ориентировочная) оценка гормонального профиля (по квантификационной шкале С.АЛЛардина, 1994) и лабораторное определение уровня половых стероидов в плазме крови;

2). Суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ, велоэр-гометрия, кардиоинтервалография, интегральная реография и ЭхоКГ-исследо-вание с допплерэхографией с целью раннего выявления «дефектов» функционирования сердечно-сосудистой системы и объективизации нейровегетагив-ной дисфункции^

3). Совместное участие кардиолога, гинеколога и психотерапевта (психиатра) в обследовании пациенток и решении вопросов лечения и профилактики артериальной гипотензии;

4). Гормональная терапия (фемостон, дюфастон и др.) помимо традиционного антигипотензивного лечения (адаптогены, симпатомиметики, витамины, психокорректоры); использование антиандрогенов (диане-35, андрокур, ципро-терона ацетат);

5). Динамическое наблюдение кардиолога и невролога за женщинами с Аг как группой повышенного риска развития острой кардио- и цереброваску-лярной патологии.