Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Внешнесекреторная функция печени у больных хроническим панкреатитом

Шелемов Евгений Евгеньевич

Внешнесекреторная функция печени у больных хроническим панкреатитом

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005г.

Работа выполнена в медицинском отделе (руководитель -Заслуженный врач Российской Федерации В.В. Волков) Межотраслевого Научно - Технического Объединения «Гранит»

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук А.Л. Чернышев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Г.Н. Соколова

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Белоусова

Ведущая организация — Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится в » часов

на заседании диссертационного совета Д.850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

(Адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов 86) Автореферат разослан 2005г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор И.А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Заболевания органов пищеварения в связи с широким их распространением, высокими показателями обращаемости, госпитализации, потери трудоспособности и расходования медикаментов являются одной из важнейших проблем внутренних болезней (Логинов А.С. ссоавт., 1991).

Хронический панкреатит (ХП) - достаточно частое заболевание, он диагностируется у 5,1-9 % от общего числа всех больных с заболеваниями органов пищеварения (Комаров Ф.И. с соавт., 1995; Banks P.A., 1998). При этом за последние 40 лет произошел примерно двукратный прирост заболеваемости. Это связано не только с улучшением способов диагностики заболевания, но и с увеличением потребления алкоголя в некоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, значительным изменением характера питания (Lankisch P.G. et al,. 1997; Охлобыстин А.В., 2002).

Болезни органов пищеварения редко протекают изолированно. Чаще в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварительной системы. Сочетание нескольких

гастроэнтерологических заболеваний у одного и того же больного составляет по клиническим данным 3- 8.3%, а по результатам вскрытий -80% (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1993; Carroll M., 1996).

С возрастом сочетанная патология резко возрастает, оставаясь при этом одной из малоизученных проблем современной гастроэнтерологии (Лазебник Л.Б. с соавт., 2002).

При заболеваниях органов пищеварения в патологический процесс нередко вовлекается печень и желчевыводящая система, что в свою очередь сопровождается нарушением синтеза желчи и ее компонентов и их выделения в двенадцатиперстную кишку и развитием билиарной недостаточности (БН) (Чернышев А.Л., 1993).

Развитие БН возможно при различных заболеваниях гепато -

билиарной системы, в основе этиопатогенеза которых находятся нарушения конъюгации, синтеза и экскреции желчных кислот, нарушении их энтерогепатической циркуляции, нарушение функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта, а также расстройство нейрогуморальной регуляции процессов желчеобразования и желчеотделения (Максимов В.А., 2004). С патофизиологической точки зрения БН характеризуется изменением качественного и количественного состава желчи, а, следовательно, является предшественником развития желчнокаменной болезни (ЖКБ) (Чернышев А.Л., 1993).

ЖКБ характеризуется высокой распространенностью в популяции -5,3-10% (Масловский Л.В. с соавт., 1998). Результаты недавних эпидемиологических исследований свидетельствуют о неуклонном росте заболевания (Хохлачева Н.Е. с соавт., 1999; Bacon B.R. et al., 2000). В последние десятилетия произошло существенное «омоложение» ЖКБ и увеличение числа случаев оперативного вмешательства на желчевыводящих путях в детском и молодом возрасте, вследствие чего значительно возросло внимание исследователей к проблеме холелетиаза (Holcomb G.W. et al., 1999; Гриневич В.Б. с соавт., 2004). С возрастом частота встречаемости ЖКБ значительно возрастает, достигая максимума к 60 годам, большую часть пациентов при этом составляют женщины (Галеев М.А., Тимербулатов В.М. 1997; Ильченко А.А. 2004). Реальный рост заболеваемости ЖКБ обусловлен изменением характера питания, влиянием пищевой сенсибилизации, использованием сладж -образующих лекарственных средств, ухудшением экологической обстановки, а также столь распространенной в современных условиях гиподинамии (Grodstein F. et al., 1994; Минушкин О.Н., 1995; Волевач Л.В. с соавт., 1999 г; Kuntz Е., et al 2000; Ильченко А.А. 2004). Немаловажным признается наличие предрасполагающих факторов и сопутствующих заболеваний органов пищеварения (Бурдина Е.Г. 1995; Friedman L.S. et al 1998).

Цель работы

Изучить состояние внешнесекреторной функции печени, моторной

функции билиарного тракта у больных ХП с различной длительностью заболевания с определением возможного риска развития у этих больных ЖКБ.

Задачи исследования

1. Провести оценку клинической картины ХП в сочетании с нарушениями внешнесекреторной функции печени и моторной функции билиарного тракта.

2. Изучить внешнесекреторную функцию печени и моторную функцию билиарного тракта по данным ЭХДЗ у больных ХП с различной длительностью заболевания.

3. Изучить биохимический состав желчи у больных ХП с различной длительностью заболевания, как по концентрации, так и по дебиту основных компонентов желчи.

4. Определить основные направления профилактики ЖКБ у больных ХП.

Научная новизна

Впервые изучено состояние внешнесекреторной функции печени, моторики билиарного тракта методом этапного хроматического дуоденального зондирования у больных ХП с различной длительностью заболевания.

Впервые дана клинико- лабораторная оценка степени выраженности нарушений внешнесекреторной функции печени у больных с различной длительностью заболевания ХП.

Впервые отработаны принципы патогенетической медикаментозной коррекции возникающих нарушений, и определена рациональная тактика наблюдения и дальнейшего ведения этих больных.

Практическая значимость Изучение нарушений внешнесекреторной функции печени и моторной функции билиарного тракта у больных ХП позволит детальнее представить механизмы формирования и роль БН в различных его клинических проявлениях, своевременно и обоснованно проводить специфическую корригирующую терапию, предупреждать развитие

сочетанной патологии органов пищеварения.

Основные положения, выносимые на защиту

У больных ХП наблюдаются нарушения внешнесекреторной функции печени и моторной функции билиарного тракта.

Степень выраженности этих нарушений зависит от длительности основного заболевания.

БН, являясь одним из патогенетических звеньев ХП, имеет свою клиническую картину и способствует формированию сочетанной патологии органов пищеварения.

У больных ХП с выявленной БН необходима ее коррекция в зависимости от степени выраженности.

Апробация результатов исследования Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях медицинского отдела МНТО «Гранит» 2001, 2002, 2003, 2004 гг., на IV и V съезде НОГР, XXXII сессии Центрального Научно- исследовательского института гастроэнтерологии (2004, 2005 гг.), 6-ом Славяно- Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург-Гастро-2004". (Санкт- Петербург, сентябрь 2004 г), X Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, март 2005 г).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 192 источника, из них 129 отечественных и 63 зарубежных работы. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 65 таблицами.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 214 больных ХП. Женщины

составили - 57 % (121 человек), мужчины - 43% (93 человека). Средний

возраст больных составил 39,45±4,84 года. 4

По ведущему этиологическому фактору больные были разделены на две основные группы: 1-я группа - больные ПХП, (п= 112); 2-я группа -ХПХХ, (п= 102). В каждой группе, в зависимости от длительности заболевания больные были разделены на подгруппы: 1) с длительностью заболевания до 5 лет; 2) с длительностью заболевания 6-10 лет; 3) с длительностью заболевания более 10 лет.

Все больные подвергались тщательному клиническому обследованию, включающему в себя изучение жалоб, анамнеза заболевания, жизни, режима и характера питания, объективного статуса, данных общеклинического исследования крови и мочи, копрологического исследования в динамике (стандартными методами).

Также в динамике проводилось биохимическое исследование крови на содержание белка (альбумина и глобулиновых фракций), содержание общего, прямого и непрямого билирубина, холестерина, трансаминаз (АлАТ, АсАТ), гаммаглутаматтранспептидазы, щелочной фосфотазы, тимоловой пробы, протромбиновый индекс, фибриноген, глюкоза на анализаторе «Humalyzer», Германия.

Для исследования внешнесекреторной функции печени использовали ЭХДЗ с графическим отображением желчеотделения, микроскопическим исследованием дуоденального содержимого и биохимическим исследованием желчи с определением как концентрации ее компонентов в пузырной и печеночной желчи, так и их дебитом.

Оценка моторной функции билиарного тракта по результатам ЭХДЗ проводилась на основе анализа графической регистрации процесса желчеотделения.

Скорость (напряжение) желчевыделения рассчитывалось по формуле:

Н — — , где Н - напряжение секреции желчи; V - объем

выделившейся желчи в мл; t - время выделения желчи в мин.

При микроскопическом исследовании желчи обращали внимание ня

клеточные элементы, кристаллические образования, наличие паразитов, бактерий. Определяли плотность всех порций желчи, рН, вязкость и прозрачность.

При биохимическом исследовании желчи определяли концентрацию и дебит ХК, общего холестерина, общего билирубина, ФЛ, кальция, сиаловых кислот, наличие СРБ. Одновременно высчитывался ХХК и ФХК для каждой порции желчи.

ХК определяли в желчи по методу J.G. Reinhold, D.W. Wilson с применением 0,9% водного раствора фурфурола. Остальные биохимические компоненты определялись на биохимическом анализаторе «Humalyzer» (Германия). Для оценки процесса желчеобразования и типа секреции часовой дебит (ЧД) основных компонентов желчи определялся по формуле:

Сс х Учча

-, где Сс - концентрация ингредиента в ммоль/л;

1000

V час - объем печеночной желчи за час.

Если время желчевыделения порции «С» составляло меньше часа, то расчёт V час - проводился по формуле:

Учча =-, где tc - время V этапа; Vc - объем выделившейся

печеночной желчи.

С целью выявления БН определялся суммарный дебит ХК и других компонентов желчи, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения и действия раздражителя (в качестве раздражителя применялось 50 мл 33% раствора сернокислой магнезии) - стимулированная секреция. Расчёт производился по формуле:

_ СЗэт х V3 эт + САэт х V4эт. + С5эт х V5 эт.

С ( 3,4,5) - концентрация ингредиентов порций желчи по этапам;

V (3,4,5) - объем выделившейся желчи на каждом из этапов.

ЧД

Объем полученной желчи складывался из желчи III этапа, пузырной желчи IV этапа и печеночной желчи V этапа. Время II этапа («этап сфинктера Одди») также входило в этот час. При отсутствии III этапа суммарное количество желчи складывалось из объемов IV и V этапов.

Для исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы при дуоденальном зондировании и получении сока поджелудочной железы исследовали: объем секреции в миллилитрах, концентрацию амилазы в единицах на 1 миллилитр методом Wolgemuth в модификации Л.С.Фоминой и концентрацию бикарбонатов методом обратного титрования по А.А Шелагурову. Кроме того, вычисляли дебит каждого фермента и скорость секреции сока. В качестве раздражителя панкреатической секреции использовали интрадуоденальное введение солянокислого метионина.

Желудочную секрецию изучали методом Ламблена в модификации П.И.Шилова и С.Б.Коростовцева. В качестве раздражителей желудочной секреции применяли гистамин дигидрохлорид в дозе 0,01 мг на кг массы тела (субмаксимальная стимуляция).

Всем больным проводилась ЭГДС эндофиброскопом «Olympus» и УЗИ органов брюшной полости с помощью аппарата 4800 HD Medison.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на IBM совместимом компьютере программой Primer of Biostatistics Version 4.03. с определением критерия достоверности Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенных исследований были выявлены закономерные изменения присущие группам больных ПХП и ХПХХ с одинаковой длительностью заболевания. При анализе объемно-временных показателей ЭХДЗ были получены данные представленные в таблице 1. Из таблицы 1 видно, что у больных обеих групп с одинаковой длительностью основного заболевания имеются сходные изменения внешнесекреторной функции печени с достаточно высокой достоверностью.

Таблица!. Результаты ЭХДЗ (*р<0,001 **р<0,01 ***р<Ю,05)

Этапы Группа Длительность заболевания

до 5 лет 6-10 лет Более 10 лет

I ПХП Т времени*** \ времени** 4 напряжения

ХПХХ Тобъема** Т времени* \ объема** Т времени*

III ПХП Г объем.» + времени**

ХПХХ Т объема*** Тнапряжения*** Тобъема** "Гнапряжения* Т«бъе«**

IV ПХП 4 объема** 4 времени**

ХПХХ 4 объема* Твремени*** ¿напряжения * * *

V ПХП Т объема*** Твремени***

ХПХХ

Так в обеих группах с длительностью заболевания до 5 лет имело место увеличение объема желчи и времени I и V этапов. У больных обеих групп, с длительностью заболевания 6-10 лет были снижены объем желчи и время IV этапа. И у больных обеих групп, с длительностью заболевания свыше 10 лет были повышены объем и время III этапа и снижены объем желчи IV этапа. При часовом сборе во всех группах у большинства больных (от 76,3% до 100%) выделение печеночной желчи прекращалось ранее часа.

При анализе графических отображений ЭХДЗ, были выявлены нарушения моторики сфинктера Одди (рисунки 1 и 2) и желчного пузыря (рисунки 3 и 4).

У больных с ПХП (рис 1) с длительностью заболевания до 5 лет преобладал гипертонус сфинктера Одди - 44,4% больных, гипотонус встречался у 30,6% больных, и у 25% больных нарушений моторики выявлено не было. У больных с длительностью заболевания 6-10 лет и более 10 лет чаще встречался гипотонус сфинктера Одди - у 47,5% и 73,7% больных соответственно.

Рисунок 2. Нарушения моторики сфинктера Одди у больных ХПХХ.

У больных ХПХХ (рис 2) с длительностью заболевания до 5 лет преобладал хипотонус сфинктера Одди 41,2% больных, гипертонус - у 35,3% и не имели нарушений моторики 23,5% больных. С увеличением длительности заболевания повышалась частота выявления гипотонуса сфинктера Одди 62,5% и 73,5% больных соответственно в группах 6-10 лет и более 10 лет, и уменьшалось количество больных, не имевших нарушений моторики сфинктера Одди 15,6% и 5,9% соответственно.

У больных ПХП (рисунок 3) с длительностью заболевания до 5 лет преобладали гиперкинетические дискинезии желчного пузыря (55,6% больных), гипокинетические дискинезии встречались у 19,4% больных, и у 25% больных нарушений моторики желчного пузыря выявлено не было. С увеличением длительности заболевания частота встречаемости гиперкинетических дискинезии существенно не менялась - 52,6% и 56,8%

больных соответственно, но увеличивалась доля гипокинетических дискинезий 31,6% и 35,1% больных соответственно.

У больных ХПХХ (рисунок 4) с длительностью заболевания до 5 лет гиперкинетические (35,3% больных) и гипокинетические (35,3% больных) дискинезий встречались с одинаковой частотой и у 29,4% больных нарушения моторики желчного пузыря не выявлялись. С увеличением длительности заболевания увеличивалась частота встречаемости гипокинетических дискинезий 71,9% и 73,5% больных соответственно.

Рисунок 4. Нарушения моторики желчного пузыря у больных ХПХХ.

При микроскопии полученных порций желчи было выявлено, что

микролиты в пузырной и печеночной желчи обнаруживались во всех 10

группах больных. При этом, наиболее часто микролиты в пузырной (62,5% обследованных) и в печеночной (47,1% обследованных) порциях желчи, обнаруживались у больных ХПХХ с длительностью заболевания более 10 лет (рисунок 5).

до 5 лет ПХП до 5 лет ХПХХ 6-10 лег ПХП 6-10 лгт ХПХХ более 10 лет ПХПЬлее 10 лет ХПХХ

□ Пузырная ■ Печеночная »

Рисунок 5. Микролиты в пузырной и печеночной желчи (%)

При анализе физико- коллоидных свойств полученных порций желчи были получены данные представленные в таблице 2.

Таблица 2. Физико- коллоидные свойства пузырной и печеночной порций желчи.

Порции Группа Длительность заболевания

До 5 лет 6-10 лет Более 10 лет

«В» ПХП Тплотности* Тп,101И0С1И* 4, || н*** Тшюшисш* 4 Ш"*

ХПХХ Тплотности* 1рН*** "Тплотности* ¿рН" Тплмпгоеги* 1 рв***

«С» ПХП Тщетности" 1 рН*" 4-рН***

ХПХХ 4рН*** Тплотности* ...4-рН** Т плотности* 4-рН***

*р<0,001 **р<0,01 ***р<0,05

У больных обеих групп с длительностью заболевания 6-10 лет отмечается достоверное повышение плотности, и сдвиг рН в кислую сторону в порциях пузырной и печеночной желчи. У больных обеих групп с длительностью заболевания более 10 лет отмечается достоверное

повышение плотности и сдвиг рН в кислую сторону в порциях пузырной желчи и достоверный сдвиг рН в порциях печеночной желчи.

При изучении биохимического состава пузырной и печеночной порций желчи были получены результаты представленные в таблицах 3,4.

Таблица 3. Биохимический состав пузырной желчи

Порции Группа Длительность заболевания

до 5 лет 6-10 лет Более 10 лет

«В» ПХП ¿ХК** 4, фл*** 1холестерина** Т кальция*** ¿ХХК* 4- ХК* 4-фл** "Г кальция*** 4-ХХК* ¿ХК* ¿ФЛ** Ткальция*** ¿ХХК* ¿ ФХК**

ХПХХ ¿ХК** ¿ФЛ*** 1холестерина** Ткальция*** 4-ХХК* 4- ФХК** ¿хк* 4- фл*** Тхолестерина** Т кальция** 4-ххк* 4- фхк** ¿ХК* ¿ ФЛ*** Тхолестерина** Т кальция*** ¿ХХК* ¿ ФХК***

Таблица 4. Биохимический состав печеночной желчи

«С» ПХП ¿хк** 4-ххк* ¿ХК* ¿ххк* ¿ХК* ¿ФЛ** ¿ХХК* ¿ ФХК***

ХПХХ 4т хк* 4-ххк* ¿ХК* ¿ххк* ¿ХК* ¿ХХК*

*р<0,001 **р<0,01 ***р<0,05

У больных всех групп в порциях пузырной и печеночной желчи имелось достоверное снижение концентраций ХК и снижение ХХК. Следовательно, пузырная и печеночная желчь у больных всех групп была литогенна.

При изучении типов секреции (рисунок 6), было выявлено, что у

больных ПХП с длительностью заболевания до 5 лет и от 6 до 10 лет

наиболее часто встречался гиперсекреторный тип желчеотделения с

гипохолией -36,1%и35,1% больных соответственно. В группе больных

ПХП с длительностью заболевания свыше 10 лет преобладал

гипосекреторный тип желчеотделения с гипохолией - 34,2% больных. В

группе больных ХПХХ с длительностью заболевания до 5 лет чаще 12

встречался гиперсекреторный тип желчеотделения с гипохолией - у 35,3% больных. С увеличением длительности заболевания чаще встречался гипосекреторный тип желчеотделения с гипохолией у 40,6% больных с длительностью заболевания 6-10 лет и у 52,9% больных с длительностью заболевания свыше 10 лет.

52,9

0-5 лет 0-5 лет 6-10 лет 6-10 лет более 10 более 10 ПХП ХПХХ ПХП ХПХХ лет ПХП лет ХГТХХ

■ Гиперсекреторный с гипохолией □Гипосекреторный с гипохолией

Рисунок 6. Типы секреции печеночной желчи в зависимости от дебита холевой кислоты (%)

При изучении показателей суммарного дебита желчи и ее

компонентов, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после

введения раздражителя были получены данные представленные в таб 4. Таблица 4 Суммарный дебит желчи и ее компонентов_

Показатели Суммарный дебит ммоль\час

ПХП ХПХХ

до 5 6-10 более ДО 5 6-10 более

лет лет 10 лет лет лет 10 лет

Желчь (мл) т 4 ЩЩЕ& 1

ХК 1

Холестерин т 1 т т т

ХХК

Билирубин т 1 1 т 4, л

Кальций т 1 т т Г

ФЛ 1 ' 4 I - ; * • : ТЦГ ,. л Щк. ^ :

ФХК 4 * 1 1 4

- результаты достоверны

Достоверное снижение суммарного дебита желчи отмечалось лишь у больных ПХП (82,5±3,8 мл) и ХПХХ (с 86,1+6,2 мл) с длительностью заболевания более 10 лет Достоверное снижение суммарного дебита ХК и снижение ХХК наблюдалось у больных всех групп. Достоверное снижение суммарного дебита ФЛ и снижение ФЛК отмечалось у больных ПХП и ХПХХ с длительностью заболевания 6-10 лет и более 10 лет.

При анализе показателей суммарного дебита желчи и ХК, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения раздражителя, было выявлено, что в обеих группах при увеличении длительности основного заболевания увеличивалось число больных с БН различной степени тяжести (рисунок 7).

_(ЫР*" ШШШИ^ |Р5ЙР"е'' ШЕИШР" ^рир*** шшг

I I № I г г

более 10 более 10 лет ПХП лег ХПХХ

I БН средней степени

■ БН легкой степени

□ БН нет

Рисунок 7. Билиарная недостаточность

Так, при длительности заболевания до 5 лет: в группе ПХП БН встречалась у 55,6% больных, при этом средней степени - у 13,9% больных и легкой степени у 41,7% больных; в группе ХПХХ БН встречалась у 64,7% больных, при этом средней степени - у 11,8% больных и легкой степени у 52,9% больных. При длительности заболевания 6-10 лет: в группе ПХП БН встречалась у 81,5% больных, при этом средней степени - у 34,2% больных и легкой степени у 47,3% больных; в группе ХПХХ БН встречалась у 84,4% больных, при этом средней степени у 37,5% больных и легкой степени у 46,9% больных. При

длительности заболевания свыше 10 лет: в группе больных ПХП БН встречалась у 92,1% больных, при этом, средней степени у 50,0% больных и легкой степени у 42,1% больных; в группе больных ХПХХ БН встречалась у 100% больных, при этом, средней степени у 36,1% больных и легкой степени у 63,9% больных.

Таким образом, у больных ХП наблюдаются нарушения внешнесекреторной функции печени и моторной функции билиарного тракта. Это проявляется дискинезиями желчевыводящих путей, изменением физико- коллоидного и биохимического состава желчи, снижением поступления желчи и ее компонентов в двенадцатиперстную кишку, нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот и формированием БН.

Имеющиеся нарушения внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта накладывают свой отпечаток на клиническую картину заболевания и должны учитываться при проведении лечебно- профилактических мероприятий.

Лечение больных хроническим панкреатитом должно быть индивидуальным, комплексным и учитывать характер нарушений внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта.

В целях коррекции выявленных нарушений внешнесекреторной функции печени у больных ХП было проведено лечение: методом РДТ 69 больных, препаратом «Энтеросан»- 26 больных, препаратами УДХК-30 больных.

Было проведено лечение методом РДТ 28 больных ПХП и 31 больного ХПХХ. Разгрузочный период составлял от 10 до 21 дня. Восстановительный период равнялся разгрузочному. ЭХДЗ проводилось перед разгрузочным и по окончании восстановительного периода.

Нормализующее действие РДТ на холесекрецию у больных обеих групп проявлялось в снижении повышенного объема пузырной и печеночной желчи (рисунок 8) и напряжения печеночной желчи, снижении повышенного часового дебита печеночной желчи. 15

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

пузырная ПХП пузырная ХПХХпеченочная ПХП печеночная

ХПХХ

О до РДТ ■ после РДТ □ норма

Рисунок 8. Изменения объема пузырной и печеночной порции желчи при проведении РДТ (мл).

При микроскопическом исследовании и изучении физико-коллоидных свойств полученных порций достоверных изменений после проведения РДТ выявлено не было.

После проведения РДТ в пузырной желчи больных ПХП достоверных изменений выявлено не было, у больных ХПХХ отмечалось достоверное снижение концентрации холестерина и повышение ХХК. В печеночной желчи отмечалось достоверное повышение концентрации холевой кислоты у больных ПХП, снижение концентрации холестерина у больных ХПХХ и повышение ХХК у больных обеих групп (рисунок 9).

холестерин ПХП холестерин ХПХХ ХХК ПХП ХХК ХПХХ

■ до РДТ ■ после РДТ □ норма

Рисунок 9. Биохимический состав печеночной желчи после РДТ(ммоль\л).

Изменение суммарного дебита компонентов желчи,

выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения раздражителя, при проведении РДТ приведены на рисунке 10.

З-Г!

холевая ПХП нолевая ХПХХ холестерин ПХП холестерин ХХКПХП ХХКХПХХ

ХПХХ

В до РДТ ■ после РДТ □ норма

Рисунок Ю.Суммарный дебит компонентов желчи после РДТ(ммоль/час)

После проведения РДТ (рис 10) отмечалось снижение суммарного дебита холестерина у больных ПХП, повышение суммарного дебита холевой кислоты у больных ХПХХ и повышение ,ХХК в обеих группах, т.е устранялась или снижалась, имеющаяся БН.

Таким образом, метод РДТ является достаточно эффективным для лечения нарушений внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта. Под влиянием РДТ происходит устранение нарушений холесекреции и моторной функции билиарного тракта, улучшение биохимического состава пузырной и печеночной желчи, устранение или уменьшение БН.

Препаратом «Энтеросан» было проведено лечение 26 больных ХП. Препарат назначался по 1 капсуле (0,3г) три раза в день за 15- 20 минут до еды в течение 30 дней. ЭХДЗ проводилось до, и после лечения.

После лечения у больных ХП достоверно снижается время и повышается напряжение I этапа, снижается объем пузырной желчи.

При микроскопическом исследовании и изучении физико-

коллоидных свойств полученных порций желчи у больных ХП

достоверных изменений после лечения «Энтеросаном» выявлено не было.

Изменения концентрации компонентов пузырной и печеночной

желчи после лечения «Энтеросаном» представлены в таблицах 5,6.

Таблица 5. Изменение концентрации компонентов пузырной желчи у больных ХП при лечении «Энтеросаном».

Показатели Концентрация, ммоль\л

ХП до лечения ХП после лечения Норма

ХК 14,37±0,83 р<0,001 16,84+0,6 р>0,05 р,>0,05 19,48+0,13

Холестерин 9,76+0,77 р>0,05 7,22±0,34 р<0,05 р,>0,05 8,04+0,72

ххк 1,71±0,3 р<0,01 2,62±0,17 р>0,05 И<0,001 2,9+0,2

-р- рассчитано по отношению к норме, рг достоверность лечения

Таблица 6. Изменение концентрации компонентов печеночной желчи у больных ХП при лечении «Энтеросаном».

Показатели Концентрация, ммоль\л

ХП до лечения ХП после лечения Норма

ХК 2,53±0,3 р<0,05 3,33+0,24 р>0,05 р,<0,05 3,76±0,31

Холестерин 2,36±0,3 р>0,05 2,24+0,18 р>0,05 И>0,05 2,38±0,27

ХХК 1,08+0,025 р<0,001 1,78±0,31 р>0,05 р,<0,001 2,0+0,2

-р- рассчитано по отношению к норме, р(- достоверность лечения

В пузырной желчи (таблица 5) больных ХП после лечения «Энтеросаном» отмечается достоверное повышение ХХК. Отмечается

также, хотя и недостоверно, повышение концентрации ХК и снижение концентрации холестерина. В печеночной желчи (таблица 6) больных ХП после лечения препаратом «Энтеросан» отмечается достоверное повышение концентрации ХК и ХХК. Снижается, хотя и не достоверно, концентрация холестерина.

При изучении суммарного дебита желчи и ее компонентов, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения раздражителя у больных ХП при лечении «Энтеросаном» (таблица 7) отмечалось достоверное повышение суммарного дебита желчи и повышение суммарного дебита ХК, то есть устраняется БН. При этом исчезали или снижалась выраженность жалоб, имевшихся до лечения: боль в правом подреберье, нормализовался стул и аппетит, исчезали метеоризм, непереносимость жирной пищи.

Таблица 7. Суммарный дебит желчи и ХК при лечении «Энтеросаном»

Концентрация, ммоль\ час

ХП ХП Норма

до лечения после лечения

Желчь 71±6 р<0,001 94±5 р>0,05 И<0,05 104±7

ХК 0,92±0,05 р<0,001 1,08+0,08 р>0,05 И<0,05 1,407±0,155

-р- рассчитано по отношению к норме, р1 достоверность лечения

Таким образом, препарат «Энтеросан» является достаточно эффективным при лечении нарушений внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта у больных ХП.

Проведено лечение препаратами УДХК 30 больных ХП. Препараты УДХК назначались в стандартной суточной дозе 10 мг\кг массы тела однократно на ночь сроком на 1 месяц. ЭХДЗ проводилось до, и после лечения.

Достоверных изменений холесекреции, моторики билиарного тракта и физико- коллоидных свойств желчи у больных ХП при лечении препаратами УДХК выявлено не было.

В пузырной желчи (таблица 8) больных ХП после лечения УДХК отмечается достоверное снижение концентрации холестерина и повышение ХХК. Отмечается также недостоверное повышение концентрации ХК. Достоверных изменений концентрации других компонентов пузырной желчи выявлено не было. Таблица 8.Изменение концентрации компонентов пузырной желчи

Показатели Концентрация, ммоль\л

ХП до лечения ХП после лечения Норма

ХК 13,89+0,63 р<0,001 17,88+1,06 р>0,05 p1>0,05 19,48+0,13

Холестерин 12,82±0,44 р<0,001 8,94+0,64 р>0,05 P1<0,05 8,04+0,72

ХХК 1,05+0,05 р<0,001 2,01+0,23 р<0,01 р,<0,001 2,9+0,2

-р- рассчитано по отношению к норме, рг достоверность лечения

В печеночной желчи (таблица 9) при лечении больных ХП препаратами УДХК отмечается достоверное снижение концентрации холестерина, повышение концентрации ХК и ХХК. Достоверных изменений концентраций других компонентов выявлено не было.

Таблица 9. Изменение концентрации компонентов печеночной желчи у больных ХП при лечении УДХК_

Показатели Концентрация, ммоль\л

ХП ХП Норма

до лечения после лечения

ХК 2,71+0,19 р<0,001 3,21+0,3 р>0,05 Р1<0,05 3,76+0,31

Холестерин 3,24+0,3 р<0,01 2,43+0,2 р>0,05 Р1<0,05 2,38+0,27

ХХК 0,88+0,05 р<0,001 1,74+0,31 р>0,05 р1<0,001 2,0+0,2

р- рассчитано по отношению к норме, р1- достоверность лечения

При изучении показателей суммарного дебита желчи и ее компонентов у больных ХП при лечении препаратами УДХК происходит достоверное повышение суммарного дебита желчи и ХК, снижение суммарного дебита холестерина, повышение ХХК, то есть устраняется БН (таблица 10).

Таблица 10. Суммарный дебит компонентов желчи при лечении УДХК.

Показатели Концентрация, ммоль\час

ХП ХП Норма

до лечения после лечения

Желчь 88+63 р>0,05 114±6 р>0,05 Р1<0,01 104±7

ХК 0,94±0,05 р<0,001 1,28+0,12 р>0,05 Р1<0,01 1,407±0,155

Холестерин 0,89+0,06 р<0,01 0,67±0,155 р>0,05 Р1<0,01 0,64±0,09

ХХК 1,08+0,08 р<0,001 1,89±0,155 р<0,001 Р1<0,01 2,53+0,17

-р- рассчитано по отношению к норме, р1- достоверность лечения

При этом исчезает клиническая картина БН: проходят боли в правом подреберье, устраняются запоры и нормализуется стул и аппетит, проходят метеоризм, непереносимость жирной пищи, слабость. Из 6 больных (23,1%) имевших до лечения по данным ультразвукового исследования билиарный сладж в желчном пузыре, положительная динамика в виде полного исчезновения билиарного сладжа наблюдалась у 2 больных (33,3%) и у 4 больных (66,7%) имелось уменьшение размеров сгустка и снижение эхогенности его структуры.

Таким образом, эффективность указанных вариантов лечения была различна, но во всех случаях лечение приводило к клиническому и лабораторному (по результатам ЭХДЗ) уменьшению нарушений внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта (в том числе устранению билиарной недостаточности).

выводы

1. У больных ХП при исследовании внешнесекреторной функции печени методом ЭХДЗ выявляются нарушения моторики билиарного тракта в виде преобладания гипокинетической дискинезии желчного пузыря и гипотонуса сфинктера Одди. Частота встречаемости этих изменений зависит от длительности течения хронического панкреатита.

2. У больных ХП выявляются изменения физико-коллоидных свойств пузырной и печеночной желчи, проявляющиеся сдвигом рН в кислую сторону, повышением ее плотности и образованием микролитов. Степень выраженности этих изменений возрастает пропорционально длительности течения ХП.

3. У больных ХП отмечаются нарушения биохимических свойств пузырной и печеночной желчи (снижение концентрации ХК, повышение концентрации холестерина, снижение ХХК и ФХК), т.е. пузырная и печеночная желчь литогенна. Степень литогенности желчи зависит от длительности течения ХП.

4. У больных ХП с увеличением длительности заболевания увеличивается частота выявления БН от 55,6% до 100%.

5. Нарушения внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта, формируясь на ранних сроках ХП, накладывают свой отпечаток на клиническую картину, проявляясь болями или чувством тяжести в правом подреберье, слабостью, снижением аппетита, непереносимостью жирной пищи, хроническими запорами.

6. Больные ХП являются угрожающими по риску развития ЖКБ.

7. Исходя из патогенеза нарушений внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта, их коррекция возможна при проведении заместительной терапии препаратами, содержащими желчные кислоты (УДХК), лечении препаратами, содержащими секрет простых желез и покровного эпителия птиц («Энтеросан») и методом РДТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики нарушений внешнесекреторной функции печени в комплексном обследовании больных ХП рекомендуется использовать метод ЭХДЗ с графической регистрацией желчеотделения, изучением микроскопических, физико- коллоидных и биохимических свойств полученных порций желчи и определением суммарного дебита желчи и ее компонентов, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за 1 час после введения раздражителя (стимулированная секреция).

2. О наличии БН у больных ХП свидетельствуют снижение стимулированного суммарного дебита холевой кислоты ниже - 1,25 ммоль\час, что требует целенаправленной коррекции.

3. Больные ХП, независимо от выраженности клинической симптоматики, должны находится под динамическим наблюдением, как угрожаемые по риску развития ЖКБ.

4. При выявлении у больных ХП нарушений внешнесекреторной функции печени, в зависимости от клинических проявлений и степени их выраженности, целесообразно проводить лечение препаратами УДХК, препаратом «Энтеросан» и методом РДТ для предупреждения развития ЖКБ.

5. С целью динамической оценки состояния внешнесекреторной функции печени, а также для контроля эффективности лечения у больных ХП необходимо применять вышеуказанный метод этапного хроматического дуоденального зондирования с определением суммарного дебита желчи и ее компонентов, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за 1 час после введения раздражителя.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е., Карасев А.В.

Состояние внешнесекреторной функции печени при хроническом

панкреатите // Тезисы докладов IV съезда Научного общества

гастроэнтерологов России. Экспериментальная и клиническая

23

гастроэнтерология, 2004. №1. С. 138.

2. Чернышев А.Л., Каратаев С.Д., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Разгрузочно- диетическая терапия в лечение хронического панкреатита // Материалы 6-го Славяно- Балтийского научного форума "Санкт-Петербург-Гастро-2004". Гастроэнтерология Санкт- Петербурга, 2004 №2-

3.С.164.

3. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Шелемов Е.Е. и др. Билиарная недостаточность при заболеваниях органов пищеварения // Тезисы докладов V съезда Научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального Научно исследовательского института гастроэнтерологии. Москва, 3-6 февраля 2005 г. С.357.

4. Шелемов Е.Е., Чернышев А.Л., Максимов В.А. и др. Внешнесекреторная функция печени у больных хроническим панкреатитом с различной длительностью заболевания // Тезисы докладов V съезда Научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального Научно исследовательского института гастроэнтерологии. Москва, 3-6 февраля 2005 г. С.419.

5. Шелемов Е.Е., Чернышев А.Л., Максимов В.А. и др. Состояние перекисного окисления липидов печеночной желчи у больных хроническим панкреатитом // Материалы X Российской конференции «Гепатология сегодня». Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2005. Т. 15. №1. С.95.

Список сокращений.

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза БН — билиарная недостаточность ЖКБ - желчнокаменная болезнь СРБ - С-реактивный белок УДХК - урсодезоксихолевая кислота УЗИ - ультразвуковое исследование ФЛ - фосфолипиды

ФХК - фосфолипидо- холестериновый коэффициент ХК - холевая кислота

ХХК - холато-холестериновый коэффициент ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование

Подписано в печать 16.05.05 г. Формат 60x90, 1\^6 Объем 1,65 п.л. Тираж 100 экз Заказ № 550

Отпечатано ООО «Сфера» г.Москва

1376

Заболевания органов пищеварения в связи с широким их распространением, высокими показателями обращаемости, госпитализации, потери трудоспособности и расходования медикаментов являются одной из важнейших проблем внутренних болезней [56].

Хронический панкреатит (ХП) - достаточно частое заболевание, он диагностируется у 5,1-9 % от общего числа всех больных с заболеваниями органов пищеварения [42,133]. При этом .за последние 40 лет произошел примерно двукратный прирост заболеваемости. Это связано не только с улучшением способов диагностики заболевания, но и с увеличением потребления алкоголя в некоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, значительным изменением характера питания [71,92,164].

Термином ХП обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями ее экзокринной ткани, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций [78].

Болезни органов пищеварения редко протекают изолированно. Чаще в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварительной системы. Сочетание нескольких гастроэнтерологических заболеваний у одного и того же больного составляет по клиническим данным 3- 8.3%, а по результатам вскрытий - 80% [18,137].

С возрастом сочетанная патология резко возрастает, оставаясь при этом одной из малоизученных проблем современной гастроэнтерологии [48].

При заболеваниях органов пищеварения в патологический процесс нередко вовлекается печень и желчевыводящая система, что в свою очередь сопровождается нарушением синтеза желчи и ее компонентов и их выделения в двенадцатиперстную кишку и развитием билиарной недостаточности (БН) [115,178].

Развитие БН возможно при различных заболеваниях гепато - билиарной системы, в основе этиопатогенеза которых находятся нарушения конъюгации, синтеза и экскреции желчных кислот, нарушение их энтерогепатической циркуляции, нарушение функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта, а также расстройство нейрогуморальной регуляции процессов желчеобразования и желчеотделения [69]. С патофизиологической точки зрения БН характеризуется изменением качественного и количественного состава желчи, а, следовательно, является предшественником развития желчнокаменной болезни (ЖКБ) [115].

ЖКБ характеризуется высокой распространенностью в популяции - 5,310% [73,75]. Результаты недавних эпидемиологических исследований свидетельствуют о неуклонном росте заболевания [111,132]. В последние десятилетия произошло существенное «омоложение» ЖКБ и увеличение числа случаев оперативного вмешательства на желчевыводящих путях в детском и молодом возрасте, вследствие чего значительно возросло внимание исследователей к проблеме холелетиаза [22,155]. С возрастом частота встречаемости ЖКБ значительно возрастает, достигая максимума к 60 годам, большую часть пациентов при этом составляют женщины [16,33]. Реальный рост заболеваемости ЖКБ обусловлен изменением характера питания, влиянием пищевой сенсибилизации, использованием сладж -образующих лекарственных средств, ухудшение экологической обстановки, а также столь распространенной в современных условиях гиподинамии [15,22,35,77,149,162]. Немаловажным признается наличие предрасполагающих факторов и сопутствующих заболеваний органов пищеварения [8,151].

В связи с этим ЦЕЛЬЮ работы было: изучить состояние внешнесекреторной функции печени, моторной функции билиарного тракта у больных хроническим панкреатитом с различной длительностью заболевания с определением возможного риска развития у этих больных желчнокаменной болезни.

Исходя из ЦЕЛИ работы, были поставлены следующие задачи:

1. Провести оценку клинической картины хронического панкреатита в сочетании с нарушениями внешнесекреторной функции печени и моторной функции билиарного тракта.

2. Изучить внешнесекреторную функцию печени и моторную функцию билиарного тракта по данным этапного хронического дуоденального зондирования у больных хроническим панкреатитом с различной длительностью заболевания.

3. Изучить биохимический состав желчи у больных хроническим панкреатитом с различной длительностью заболевания, как по концентрации, так и по дебиту основных компонентов желчи.

4. Определить основные направления профилактики желчнокаменной болезни у больных хроническим панкреатитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ заключается в том, что в результате комплексного обследования больных хроническим панкреатитом:

Впервые изучено состояние внешнесекреторной функции печени, моторики билиарного тракта методом этапного хроматического дуоденального зондирования у больных хроническим панкреатитом с различной длительностью заболевания.

Впервые дана клинико- лабораторная оценка степени выраженности нарушений внешнесекреторной функции печени у больных с различной длительностью заболевания хроническим панкреатитом.

Впервые отработаны принципы патогенетической медикаментозной коррекции возникающих нарушений, и определена рациональная тактика наблюдения и дальнейшего ведения этих больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ состоит в том, что изучение нарушений внешнесекреторной функции печени и моторной функции билиарного тракта у больных хроническим панкреатитом позволит детальнее представить механизмы формирования и роль билиарной недостаточности в различных его клинических проявлениях, своевременно и обоснованно проводить специфическую корригирующую терапию, предупреждать развитие сочетанной патологии органов пищеварения

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных хроническим панкреатитом наблюдаются нарушения внешнесекреторной функции печени и моторной функции билиарного тракта.

2. Степень выраженности этих нарушений зависит от длительности основного заболевания.

3. Билиарная недостаточность, являясь одним из патогенетических звеньев хронического панкреатита, имеет свою клиническую картину и способствует формированию сочетанной патологии органов пищеварения.

4. У больных хроническим панкреатитом с выявленной билиарной недостаточностью необходима ее коррекция в зависимости от степени выраженности.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим панкреатитом при исследовании внешнесекреторной функции печени методом этапного хроматического дуоденального зондирования выявляются нарушения моторики билиарного тракта в виде преобладания гипокинетической дискинезии желчного пузыря и гипотонуса сфинктера Одди. Частота встречаемости этих изменений зависит от длительности течения хронического панкреатита.

2. У больных хроническим панкреатитом выявляются изменения физико-коллоидных свойств пузырной и печеночной желчи, проявляющиеся сдвигом рН в кислую сторону, повышением ее плотности и образованием микролитов. Степень выраженности этих изменений возрастает пропорционально длительности течения хронического панкреатита.

3. У больных хроническим панкреатитом отмечаются нарушения биохимических свойств пузырной и печеночной желчи (снижение концентрации холевой кислоты, повышение концентрации холестерина, снижение холато- холестеринового и фосфолипидно- холестеринового коэффициентов), т.е. пузырная и печеночная желчь литогенна. Степень литогенности желчи зависит от длительности течения хронического панкреатита.

4. У больных хроническим панкреатитом с увеличением длительности заболевания увеличивается частота выявления билиарной недостаточности от 55,6% до 100%.

5. Нарушения внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта, формируясь на ранних сроках хронического панкреатита, накладывают свой отпечаток на клиническую картину, проявляясь болями или чувством тяжести в правом подреберье, слабостью, снижением аппетита, непереносимостью жирной пищи, хроническими запорами.

6. Больные хроническим панкреатитом являются угрожающими по риску развития желчнокаменной болезни.

7. Исходя из патогенеза нарушений внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта, их коррекция возможна при проведении заместительной терапии препаратами, содержащими желчные кислоты (урсодезоксихолевой кислоты), лечении препаратами, содержащими секрет простых желез и покровного эпителия птиц («Энтеросан») и методом разгрузочно - диетической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики нарушений внешнесекреторной функции печени в комплексном обследовании больных хроническим панкреатитом рекомендуется использовать метод этапного хроматического дуоденального зондирования с графической регистрацией желчеотделения, изучением микроскопических, физико- коллоидных и биохимических свойств полученных порций желчи и определением суммарного дебита желчи и ее компонентов, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за 1 час после введения раздражителя (стимулированная секреция).

2. О наличии билиарной недостаточности у больных хроническим панкреатитом свидетельствуют снижение стимулированного суммарного дебита холевой кислоты ниже - 1,25 ммоль\час, что требует целенаправленной коррекции.

3. Больные хроническим панкреатитом, независимо от выраженности клинической симптоматики, должны находится под динамическим наблюдением, как угрожаемые по риску развития желчнокаменной болезни.

4. При выявлении у больных хроническим панкреатитом нарушений внешнесекреторной функции печени, в зависимости от клинических проявлений и степени их выраженности, целесообразно проводить лечение препаратами урсодезоксихолевой кислоты, препаратом «Энтеросан» и методом разгрузочно- диетической терапии для предупреждения развития желчнокаменной болезни.

5. С целью динамической оценки состояния внешнесекреторной функции печени, а также для контроля эффективности лечения у больных хроническим панкреатитом необходимо применять вышеуказанный метод этапного хроматического дуоденального зондирования с определением суммарного дебита желчи и ее компонентов, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за 1 час после введения раздражителя.