Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Иммунопатогенетические реакции при хроническом алкогольном гепатите

На правах рукописи

МАТВЕЕВА ЛЮБОВЬ ВАСИЛЬЕВНА

ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АЛКОГОЛЬНОМ ГЕПАТИТЕ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск - 2007

003062335

Работа выполнена на кафедре иммунологии, микробиологии и вирусологии медицинского факультета ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

Научный руководитель: заслуженный работник высшей школы РМ,

главный иммунолог МЗ РМ,

кандидат медицинских наук, профессор Л.В. Новикова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Н.И. Потатуркина-Нестерова заслуженный врач РМ, доктор медицинских наук, профессор В.К. Константинов

Ведущая организация: Нижегородская государственная медицинская академия.

диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

Защита состоится «<>£?>> ^Шие^ 2007

года на заседании

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

С.А. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы стала весьма актуальной и приоритетной проблема изучения воздействия на организм человека неблагоприятных факторов, в частности алкоголя. Негативные последствия алкоголизации общества, в том числе социальные, криминальные, экономические и медицинские, прямо связаны с количеством употребляемого населением этанола в расчете на одного жителя в год при условном переводе в 100% спирт (Мещеряков Л.В., 1988; Заиграев Г.Г., 1992). В России этот показатель по данным Госкомстата РФ (1998 г) составил 13 л, тогда как в Европе в среднем 9,8 л. По данным Н.Ф. Герасименко (1997), в РФ регистрируются очень высокие показатели потребления алкоголя населением: по официальным данным -15 л на 1 человека в год, а по неофициальным - 21 л (Мухин H.A., 1998; Хазанов А.И., 2003). В России суммируются такие негативные факторы, как положительная алкогольная установка у большинства населения, употребление крепких напитков большими дозами (наиболее неблагоприятный "северный" тип потребления), наличие в обороте большого количества самогона и фальсифицированной продукции, несбалансированный и дефицитный рацион питания (Махов В.И., Галлямова С.А., 2000). Употребляют алкогольные напитки, по данным ВОЗ, более 90% населения РФ, причем 40-45% (преимущественно мужчины) употребляют алкоголь ежемесячно в течение 1-2 дней, в связи с чем у них возникают проблемы со здоровьем. Ежедневно алкоголь употребляют 10% мужчин и 3-5% женщин (Щукин М.А., 1997; Пауков B.C., 1998; Огурцов П.П., 1998; Калинин A.B., 2001). Потеря дней временной нетрудоспособности и заболеваемость по внутренним болезням алкогольного генеза составляет не менее 30%, поэтому своевременная диагностика и лечение этих больных представляет важную государственную и социальную проблему (Огурцов П.П., 1998; Жоголева И.С., 2003).

Алкоголь как цитотоксическое вещество воздействует на жизненно важные органы и системы в организме, в том числе и на печень, вызывая развитие хронического гепатита. К числу структур организма, обладающих высокой чувствительностью к алкогольной интоксикации относится и иммунная система. Изменения в её деятельности могут приводить к нарушениям в работе других систем организма, усугублению текущего процесса, развитию осложнений, в основе которых лежат агрессивные иммунопатологические реакции.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению механизмов фиброгенеза, роль цитокинов в регуляции воспалительного процесса и фиброза печени у больных хроническим алкогольным гепатитом до конца не выяснена. Остается открытым вопрос о том, возможно ли оценить степень активности воспаления и фиброгенеза в печени на основании определения сывороточных концентраций цитокинов с различным спектром действия, что в конечном счете может способствовать разработке новых подходов к лечению заболеваний печени (Ивашкин В.Т. и соавт., 2001).

Цель работы - изучить реакции иммунной системы у лиц, страдающих хроническим алкогольным гепатитом и определить их роль в патогенезе заболевания.

В процессе выполнения работы решались следующие задачи:

1. Выявить у больных хроническим алкогольным гепатитом наличие клинических признаков патологии иммунной системы.

2. Изучить состояние нейтрофильных гранулоцитов, гуморальные и клеточные иммунные реакции у больных хроническим алкогольным гепатитом.

3. Определить цитокиновый профиль у обследуемых больных.

4. Оценить роль выявленных иммунных нарушений в патогенезе хронического алкогольного гепатита.

Научная новизна

-У больных дифференцированы признаки патологии иммунной системы, в частности, иммунной недостаточности в виде трех клинических синдромов: инфекционного, аутоиммунного и инфекционно - аллергического.

Выявлено, что при хроническом алкогольном гепатите развивается вторичная гранулоцитопатия, характеризующаяся депрессией рецепторного аппарата и поглотительной способности нейтрофилов с повышением содержания в них активных форм кислорода.

Обнаружена селективная недостаточность супрессорных лимфоцитов на фоне повышения пула хелперных клеток, что отражает степень поражения ге-патоцитов и повышает риск развития аутоаллергических реакций за счет развивающейся гипериммуноглобулинемии А, Е, М, в.

Выявленная у больных длительная циркуляция в крови иммунных комплексов, особенно мелких размеров, свидетельствует о глубоком поражении макрофагов печени, что приводит к развитию хронического эндотоксикоза и иммунокомплексного синдрома. Синдром эндогенной интоксикации четко прослеживается у больных хроническим алкогольным гепатитом и усиливается с нарастанием степени активности заболевания.

Установлена прямая зависимость количества больных с повышенным титром антистрептолизина-О в сыворотке крови, свидетельствующего о наличии в организме очагов хронической стрептококковой инфекции, от степени активности хронического алкогольного гепатита.

Впервые у больных хроническим алкогольным гепатитом определено соотношение про- и противовоспалительных цитокинов. Показано, что от их соотношения в цитокиновой сети зависит степень активности патологического процесса. Выявлено, что диагностическое значение имеет определение у больных провоспалительных цитокинов - интерлейкинов -1р, -2, -8, интерферона-у и противовоспалительных цитокинов - интерлейкинов -4, -10.

Практическая значимость

Показана необходимость использования в клинической практике иммунологических методов для обследования больных хроническим алкогольным гепатитом.

Обнаруженные иммунопатологические сдвиги вызывают необходимость включения в программу лечения больных хроническим алкогольным гепатитом адекватной дезинтоксикационной терапии, иммуномодулирующих и антиокси-дантных препаратов. Наличие у больных в крови циркулирующих иммунных

комплексов позволяет рекомендовать комплекс мероприятий, направленных на их выведение из организма.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных хроническим алкогольным гепатитом имеется нестабильность иммунофизиологических процессов. Развивающиеся иммунопатологические процессы в различных эффекторных звеньях иммунных гомеостатических механизмов могут быть основными патогенетическими факторами, определяющими хроническое течение заболевания.

2. Выраженная вторичная гранулоцитопатия у больных хроническим алкогольным гепатитом характеризуется депрессией рецепторного аппарата и поглотительной способности нейтрофилов на фоне гиперактивации их кислород-зависимой системы цитотоксичности. Значительная дисфункция нейтрофиль-ных гранулоцитов наблюдается у лиц, имеющих длительный алкогольный анамнез и клиническую картину полиорганных поражений.

3. Дисбаланс в системе Т-клеточного иммунитета у больных создает условия для развития и усугубления патологических процессов. Формирование на этом фоне гиперактивного гуморального иммунного ответа с длительной циркуляцией иммуноглобулинов и образованием иммунных комплексов приводит к развитию патологического «иммунокомплексного синдрома», наблюдаемого у всех групп больных хроническим алкогольным гепатитом.

4. Изменения в цитокиновой сети за счет накопления в кровотоке регуля-торных цитокинов с разнонаправленными эффектами действия может приводить к иммунопатологическим реакциям, усиливающим повреждение гепато-цитов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 2003 - 2006), научных конференциях молодых ученых, аспирантов и студентов Мордовского госуниверситета (Саранск, 2004 - 2007), VI Съезде аллергологов и иммунологов СНГ, Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов и III Российской конференции по иммунотерапии (Москва, 2006). Работа заняла первое призовое место в 1 Поволжском Федеральном окружном конкурсе научно-исследовательских работ в области гастроэнтерологии и гепатологии (Н. Новгород, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 2 статьи в центральных журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из работ цитируемых авторов (отечественных - 208, иностранных - 63). Текст иллюстрирован 13 таблицами, 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 120 больных хроническим алкогольным гепатитом, находящихся на стационарном лечении в Мордовском республиканском наркологическом диспансере и городской инфекционной клинической больнице. Обследование всех пациентов проводилось при получении информированного согласия. Все больные обследованы по поводу основного заболевания - хрониче- , ского алкогольного гепатита вне обострения очагов хронической инфекции, аллергических, аутоиммунных или других заболеваний. При анализе данных анамнеза у них также не отмечено признаков острых воспалительных процессов в течение четырех недель до момента обследования.

Для оценки взаимосвязи между изучаемыми показателями и рядом анамнестических факторов все обследованные больные были разделены на группы по следующим принципам: возрасту, полу, степени активности заболевания, длительности алкогольного анамнеза, наличию иммунопатологического синдрома. Инфекционный синдром диагностировали в случае наличия в анамнезе хронических инфекций ЛОР-органов, хронических бронхитов и частых ОРВИ -более 3 раз в год, хронических воспалительных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, грибковых инфекций кожи, слизистых оболочек. Аллергический синдром определялся при выявлении аллергопатологии кожи (дерматит, крапивница, отек Квинке, экзема), ЛОР-органов, бронхиальной астмы, лекарственной аллергии и др. В группу с аутоиммунным иммунопатологическим синдромом включили больных, имеющих патологию щитовидной железы (гиперплазия, аутоиммунный тиреоидит, диффузный зоб), деформирующий остеоартроз.

Для анализа состояния основных показателей иммунного статуса проведено исследование гепаринизированной крови, взятой асептически из локтевой вены утром до еды у 120 больных. Проведено исследование 41 иммунологического параметра.

Группу сравнения составили 40 практически здоровых жителей г. Саран- I ска, подобранных по принципу случайной выборки, отрицающих злоупотребление алкоголем, не наблюдающихся на диспансерном учете в Мордовском 1 республиканском наркологическом диспансере, не имевших на момент обследования клинических признаков иммунопатологии. Средний возраст в обследованных группах не имел достоверных различий.

Всем больным проводилось комплексное обследование, которое включало следующие методы: анализ историй болезни и карт амбулаторного наблюдения; анкетирование больных для выявления иммунопатологических синдромов; объективное обследование больных; общеклинические лабораторные методы исследования; инструментальные методы; иммунологические тесты.

У пациентов были проанализированы истории болезни и карты амбулаторного наблюдения с целью документального подтверждения имевшихся в анамнезе заболеваний. Анамнестические данные и результаты оценки состояния

внутренних органов заносили в соответствующие графы специально разработанной формализованной карты обследуемого больного.

При обследовании больных использовались также клинические лабораторные методы: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, в котором определяли по общепринятым методикам общий белок и белковые фракции, билирубин, трансаминазы, щелочную фосфатазу, холестерин, ß-ЛП, тимоловую пробу, амилазу, фибриноген, протромбиновый индекс. Концентрацию общего билирубина и его фракций определяли унифицированным методом Ендрашика - Грофа, холестерина - по методу Илька, активность тран-саминаз сыворотки крови (АлТ, АсТ) - по Райтману - Френкелю, щелочной фосфатазы - по Лоури, соотношение белковых фракций сыворотки крови - методом электрофоретического разделения в крахмальном геле с окрашиванием амидо чёрным (Шубич М.Г., 1980; Прохорова М.И., 1982; Меньшиков В.В., 1987; Шевченко И.А., 1988; Карпищенко А.И., 1997; Назаренко Г.И., Кишкун A.A., 2002). Подсчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации для определения сдвига лейкоцитарной формулы, отражающей реакцию лейкоцитарного пула на эндотоксикоз (Кальф-Калиф Я.Я., 1941; Эмануэль В.Л., 2003). Содержание средних молекул определяли спектрофотометрическим методом по Н.И. Габриэлян и В.И. Липатовой (1985) при А.=254 и Х=280 нм. Содержание выражали в единицах экстинции, умноженных на 1000 (Малюк В.И., 1992; Малахова М.Я., 1995; Гончар-Зайкина Г.М., 2001).

Инструментальная диагностика включала проведение электрокардиографии аппаратом FCP-2155 «Fukuda Denshi» (Япония), рентгенографии органов грудной полости, ультразвукового исследования органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии.

Иммунологические методы исследования применялись в соответствии с рекомендациями Государственного научного центра «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства (Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В. с соавт., 1993; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И., 1995; Косарев В.В., Жестков A.B., 1999; Кузьмина Е.Г., Ниязова Ж.М., Никитина И.К.,2001).

Фагоцитарное звено иммунитета оценивали по следующим параметрам: количеству лейкоцитов в периферической крови - подсчёт клеток в камере Го-ряева; абсолютному и относительному числу циркулирующих нейтрофильных гранулоцитов (НГ) как «профессиональных» фагоцитов в периферической крови в мазках, окрашенных по методу Романовского - Гимза; состоянию рецеп-торного аппарата - по экспрессии Е-рецепторов НГ к эритроцитам барана в тесте Е - розеткообразования (Е-РОН); поглотительной способности ь отношении частиц меламиноформальдегидного латекса размером 1,5-2 мкм; абсолютному числу активных фагоцитов в 1 мкл крови; состоянию цитотоксической кислородзависимой активности НГ в тесте восстановления нитросинего тетра-золия - NBT (Park, модификация Шубич, 1981): а) проценту формазанположи-тельных клеток (ФПК, %), б) среднему цитохимическому коэффициенту (СЦК/NBT). Определяли интегральный показатель - индекс нагрузки (ИН) -

соотношение показателей числа лимфоцитов и нейтрофилов в тестах Е- розет-кообразования по формуле: ИН=Е-РОЛ/Е-РОН.

Оценивали состояние клеточного эффекторного звена иммунитета по следующим параметрам: абсолютному и относительному числу лимфоцитов в периферической крови; абсолютному и относительному количеству зрелых Т-лимфоцитов (Е-РОЛ) в реакции Е - розеткообразования; активности экспрессии Е-рецепторов Т-лимфоцитами (высокие, средние, низкие Е-РОЛ) - по числу фиксированных на поверхности лимфоцитов эритроцитов барана; количеству теофиллинрезястентных (ТФР-лимфоциты) и теофиллинчувствительных (ТФЧ-лимфоциты) Т-лимфоцитов в нагрузочных тестах с теофиллином; соотношению ТФР/ТФЧ-лимфоцитов; числу нулевых лимфоцитов, вычисляемых по формуле: 100% - (Е-РОЛ+М-РОЛ), интегральному показателю лейко-Т-индексу, который вычисляли по формуле: число лейкоцитов/абсолютное количество Т - лимфоцитов. 1

Для исследования В - системы иммунитета определяли: абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов (М - РОЛ) в периферической крови в реакции M - розеткообразования; иммуноглобулины классов M, G, А, Е в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini (1970) с использованием моноспецифических сывороток (НИИ эпидемиологии и микробиологии, Нижний Новгород); содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) крупных, средних и мелких размеров по методике D. Bout et al., основанной на осаждении ЦИК в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ) с молекулярной массой 6000. Активность комплемента сыворотки крови определяли микрометодом по Л.В. Вавиловой - по 50% гемолизу (СН50 в усл.ед.). Определение антистрептолизина-О проводили в реакции преципитации между анти-стрептолизином-0 и частицами латекса, предварительно сенсибилизированными стрептолизином-0 стрептококка (качественный и полуколичественный тесты) с использованием тест-системы «ASLO-DAC» фирмы «СпектроМед» (Ки- 1 шинев).

Маркеры вирусного гепатита В, С, A (HBs Ag, НВе Ag, Anti HBs Ag, Anti | HBe Ag, Anti HBcor IgM+G, Anti HCV IgG, Anti HCV IgM, Anti-HAV-IgM) определяли методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирм НПО "Диагностические системы" (г. Нижний Новгород), "Алкор-Био" (г Санкт-Петербург), следуя инструкциям, приложенным к наборам. Результаты исследования регистрировались на спектрофотометре "УНИПЛАН" АИФР - 01 фирмы «ПИКОН».

Иммуноферментным методом (ИФА) определяли количество интерлейки-нов (ИЛ) - ip, - 2, - 4, - 6, - 8, - 10, фактора некроза опухоли а (ФНО а), интер-феронов (ИФН) - а, - у в периферической крови больных хроническим алкогольным гепатитом с использованием тест-систем («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, «Вектор-Бест», Новосибирск). Результаты исследования регистрировались на спектрофотометре "УНИПЛАН" АИФР - 01 фирмы «ПИКОН» (табл.).

Таблица

Объем проведенных исследований__

№ Методы исследования Количество Количество

п/п обследованных исследований

1 2 3 4

А. Анкетирование 160 160

Б. Анализ историй болезни и карт амбулаторного наблюдения 120 120

В. Объективное обследование больных 120 120

Г. Общеклинические лабораторные:

1. Общий анализ крови 160 320

2. Общий анализ мочи 160 320

3. Биохимические: определение содержания общего белка и фракций, билирубина и его фракций, активности трансаминаз (АлТ, АсТ), ЩФ, холестерина, рЛП, тимоловой пробы, фибриногена, амилазы, протромбинового индекса 160 320

4. ЛИИ 160 320

5. СМ-254, СМ-280 160 320

Д- Инструментальные:

1. ЭКГ 160 160

2. Рентгенография органов грудной полости 160 160

3. УЗИ органов брюшной полости 120 120

4. ЭГДС 60 60

5. Рентгенография пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 60 60

Е. Иммунологические:

I. Определение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов:

1. Общее число лейкоцитов в 1 л 160 160

2. Относительное и абсолютное число нейтрофилов 160 160

3. Адгезивная активность нейтрофилов (Е-РОН, %) 160 160

4 Индекс Е-РОЛ/Е-РОН 160 160

5. Активность фагоцитоза, % 160 160

6. ФАН, абс. 160 160

7. №Т-тест: ФПК, % 160 160

8 СЦК-ЫВТ, усл.ед. 160 160

II Оценка клеточных иммунных реакций:

1 Относительное и абсолютное число лимфоцитов 160 160

2. Относительное и абсолютное число Т-лимфоцитов 160 160

3. ТФР-лимфоциты, % 160 160

4. ТФЧ-лимфоциты, % 160 160

5. ТФР/ТФЧ 160 160

6. Количество нулевых лимфоцитов, % 160 160

7. Е-РОЛ: высокие, средние, низкие 160 480

8. Лейко-Т-индекс 160 160

III Исследование гуморальных иммунных реакций:

1. Относительное и абсолютное число В-лимфоцитов 160 160

1 2 3 4

2. Ig М, Ig G, Ig А, мг% 160 480

3. Ig Е, МЕ/мл 160 160

4. Общая комплементарная активность, усл.ед 160 160

5. ЦИК: мелкие, средние, крупные, уел ед./100 мл 160 480

6. Антистрептолизин-0 160 160

IV Исследование цитокиноволго профиля:

1. ИЛ-1Р, -2, -4, -6, -8,-10 160 960

2. ИФН-а, -у 160 320

3. ФНО-а 160 160

Ж. Вирусологические:

1. HBsAg 160 160

2. Anti HBs Ag 160 160

3. Anti HBcor IgM+G 160 160

4. Anti HCV IgM 160 160

5. Anti HCV IgG 160 160

6. HBe Ag 160 160

7. Anti HBe Ag 160 160

8. Anti-HAV-IgM 160 160

Статистическую обработку полученных результатов обследования проводили на компьютере с использованием пакета специальных прикладных программ Microsoft Excell 7.0 с вычислением значений средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (ш). О значимости различий в группах судили по вычислению критерия Стьюдента - t и степени вероятности - р. Достоверными считали различия при р < 0.Q5. Вычисляли коэффициент диагностической ценности показателей по формуле А.Д. Горелика и В.А. Скрип-кина (Караулов A.B., 1999):

К) = 2x(oi2 + a-i) / (Mi - М2)2, где oi, 02 - среднее квадратическое отклонение, Mi и М2 - средняя ариф-митеческая величина показателя. Чем меньше величина К,, тем в большей степени данный показатель отличается от заданного уровня нормы и тем выше его диагностическая ценность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании у 89,2% больных хроническим алкогольным гепатитом выявлены три иммунопатологических синдрома: инфекционный - 76,7%, аутоиммунный - 2,5% и инфекционно-аллергический -10%.

У больных с признаками инфекционного синдрома наблюдали проявления поражения респираторного и желудочно-кишечного трактов, органов мочевы-делительной системы: частые ОРВИ (9,2%), хронические инфекции ЛОР-органов (15%), хронический бронхит (25%); хронический гастрит (33,3%), хронический холецистит (88,3%), хронический панкреатит (76,7%), язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (5%), хронический проктосиг-моидит (6,7%); хронический простатит (2,5%), хронический пиелонефрит (12,5%)..

Аутоиммунный синдром был представлен патологией щитовидной железы (4,2%), деформирующим остеоартрозом (10%).

Аллергический синдром включал в себя симптомы лекарственной (8 чел. (6,7%)) и пищевой (11 чел. (9,2%)) непереносимости (крапивница, дерматит, отек Квинке). Но данный синдром не встречался изолированно, а лишь на фоне инфекционных проявлений, поэтому мы отнесли его к инфекционно-аллергическому синдрому.

У больных были выявлены признаки поражения печени: ноющие боли в правом подреберье, чувство тяжести и распирания в правом подреберье и подложечной области (у 100%), тошнота (у 73,3%), рвота (у 23,3%), снижение аппетита (у 36,7%), уменьшение массы тела (у 30%), изжога (у 23,3%), отрыжка (у 26,7%), нарушение стула в виде запора (у 26,7%), вздутие и урчание в животе (у 16,7%). 6,7% больных беспокоили мучительный кожный зуд, желтушность кожи и слизистых оболочек, геморрагические высыпания на коже. 66,7% обследуемых жаловались на выраженную утомляемость, общую слабость, снижение работоспособности, раздражительность, ухудшение сна, настроения. У всех больных обнаружена обложенность языка налетом белого или грязно-серого цвета с желтоватым оттенком. У 16,7% больных на коже верхних конечностей и туловища определялись "сосудистые звездочки", у 26,7% больных - отеки нижних конечностей.

Хронический алкогольный гепатит у обследованных протекал на фоне сопутствующих поражений желудочно-кишечного тракта, которые усугубляли тяжесть течения заболевания.

Показатели гемограммы у больных варьировали в зависимости от степени активности заболевания и были обусловлены нарушением основных функций печени, изменением её внешнесекреторной и дезинтоксикационной способностей. У больных отмечались лейкоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз, моноцито-пения, тромбоцитопения, повышение СОЭ.

Определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) выявило его высокую диагностическую ценность. В исследуемой группе показатель (1,44±0,2 усл. ед. (р<0,001)) превышал норму (0,62±0,09 усл. ед.) у 68,8% больных, коррелировал со степенью активности гепатита и составил при резко выраженной степени активности - 2,29±0,35 усл. ед. (р<0,001), при выраженной -1,61 ±0,21 усл. ед. (р<0,001), при умеренной - 1,19±0,15 усл. ед. (р<0,001), при незначительной - 0,95±0,09 усл. ед. (р<0,01), что отражало реакцию лейкоцитарного пула на эндотоксикоз. Последнее нашло подтверждение при изучении уровня среднемолекулярных пептидов (СМ). Синдром эндогенной интоксикации четко прослеживался у больных хроническим алкогольным гепатитом и усиливался при нарастании степени активности заболевания. Определение уровня СМ-254 и СМ-280 является диагностически значимым при резко выраженной, выраженной и умеренной степенях активности заболевания. У 20% больных с резко выраженной степенью хронического алкогольного гепатита ЛИИ был увеличен в среднем до 8,4 усл. ед., что коррелировало с повышением уровня средних молекул (СМ-254 - в среднем до 0,644 усл. ед., СМ-280 - до

0,573 усл. ед.) и свидетельствовало о средней степени эндогенной интоксикации.

Биохимические исследования крови у ряда больных выявили изменения в гепатоцитах, указывающие на развитие холестаза, цитолиза, мезенхимально-воспалительного синдрома, нарушений в свертывающей системе крови.

Уровень общего билирубина был увеличен у 23,3% больных, в среднем он составил 16,0±0,83 мкмоль/л, что на 24% выше, чем в контрольной группе (р<0,001). Уровень прямого билирубина увеличивался на 64,7% (р<0,001). Уровень непрямого билирубина был повышен у трети больных, в среднем составил 13,2±0,84 мкмоль/л (р<0,05). Содержание щелочной фосфатазы составило 602±36,2 ммоль/схл, что на 19% выше, чем в контрольной группе (р<0,05). , Уровень холестерина (4,55±0,19 ммоль/л) на 13,8% превышал показатель контрольной группы (р<0,05). Содержание Р - липопротеидов изменялось неоднозначно, но в среднем (48,2±1,27 Ед) 'было выше, чем в группе сравнения (р<0,05).

У больных хроническим алкогольным гепатитом выявлено повышение уровня аминотрансфераз. Содержание АлТ в среднем в исследуемой группе составило 1,29±0,06 ммоль/схл, что в 3,7 раза, чем в контрольной группе (р<0,001). Уровень АсТ в среднем в исследуемой группе составил 1,4±0,07 ммоль/схл (р<0,001), что в'5,6 раза выше аналогичного показателя контрольной группы. Коэффициент де Ритиса (АсТ/АлТ) у больных в среднем составил 1,1, что подтверждало алкогольный генез поражения печени.

Уровень общего белка крови в среднем в исследуемой группе составил 75,6±0,8 г/л (р<0,01). Уровень альбуминов крови в среднем в исследуемой группе составил 57,5±1,35% (р<0,01). Уровень агглобулинов на 25% превышал контрольные значения (р<0,05), отражал интенсивность воспалительного процесса. Уровень аг-глобулинов в среднем составил 9,8±0,56%, что выше аналогичного показателя контрольной группы на 60,7% (р<0,01). Содержание Р-глобулинов составило 8,24±0,36%, что выше на 64,8%, чем в группе сравнения (р<0,01). Уровень у-глобулинов в среднем составил 20,5±0,98% и был выше на 36,7% значений в контрольной группе (р<0,01). Уровень тимоловой пробы в среднем составил 4,39±0,26 Ед, что на 75,6% выше, чем в контрольной группе (р<0,001) и характеризует токсическое паренхиматозное поражение печени.

Таким образом, при хроническом алкогольном гепатите наблюдается дис-протеинемия, характеризующаяся снижением содержания альбуминов и повышением количества глобулинов в сыворотке крови. Изменение белкового обмена у наблюдаемых больных находилось в прямой зависимости от выраженности поражения печени.

Уровень фибриногена крови изменялся неоднозначно. У 56,7% обследуемых он существенно не отличался от контрольной группы (р>0,05). Уровень протромбинового индекса в среднем составил 84,9±1,2% (р<0,01) и был ниже значений группы сравнения. Изменения в содержании фибриногена, протромбина и других факторов свертывания крови происходит вследствие дистрофических процессов печени.

л

Проведенные нами исследования выявили существенные нарушения в дея-Ш&ности иммунной системы у больных хроническим алкогольным гепатитам. Нестабильность иммупофизиологических процессов касалась всех основных звеньев защиты - фагоцитарного, клеточного и гуморального. Из 41 изучаемого иммунологического параметра достоверные различия были выявлены у 36 (87,8%) по сравнению с группой контроля.

У обследованных пациентов наблюдались разные проявления заболеваем в зависимости от степени активности, В связи с чем, больные с незначительной, умеренной, выраженной и резко выраженной степенью активности хронического алкогольного гепатита Нами были разделены на группы - 1,2, 3, 4 соответственно.

Прежде всего, наблюдались значительные изменения в функциональной активности неитрофильных гранулопигов (НГ) как иммунокомпстентпых клеток, являющихся первой линией защиты организма от различных патогенов (Хаитов Р,В., Пинегин Б.В;, 2001). Изменения коснулись как количественных, так и качественных показателей, отражающих рецепторную, поглотительную и киялинговую способности нейтрофилов (рис.1).

Ьольныс: , груг|11а

Ш Лейкоциты □ ИН

2 фу г па 3 группа 4 группа

□ Нейтрофилы,% □ Нейтрофилы, абс.

□ ФПКЦ □ СЦК/НВТ, усл.ед.

Р и с. 2. Состояние системы нейтрофи л ьных гранулоцитов у больных хроническим алкогольным гепатитом в зависимости от степени его активности (% отклонение от нормы)

При резко выраженной и выраженной степени активности хронического алкогольного гепатита выявлен относительный и абсолютный нейтрофилез; де-

прессия образования НГ Е-рецепторов, что свидетельствует об изменении обменных процессов в мембране этих клеток. У больных с умеренной и незначительной степенью активности заболевания имело место снижение абсолютного числа нейтрофилов на фоне уменьшения у больных лейкоцитов в периферической крови, а также некоторое повышение экспрессии Е-рецепторов. Фагоцитарная активность была снижена. Более выраженное угнетение поглотительной активности нейтрофилов наблюдалось у лиц с длительным алкогольным анамнезом. Депрессия поглотительной способности НГ у больных алкогольным гепатитом коррелировала со снижением их адгезивной способности. На фоне депрессии рецепторной и поглотительной способности у обследованных больных была повышена киллинговая функция НГ, в частности, кислородзависимая ци-тотоксичность, связанная с образованием активных форм кислорода (АФК). Наиболее высокий уровень формазанположительных клеток (ФПК) выявлен у больных длительно страдающих алкогольным гепатитом и имеющих клиническую картину полиорганных поражений. У больных также отмечалось повышение и уровня АФК в каждом нейтрофиле, о чем свидетельствовал средний цитохимический коэффициент СЦКУЫВТ, который в 2,7-3 раза превышал контрольные значения. Можно полагать, что тяжелое поражение печени у больных связано с прямой или опосредованной атакой на их клеточные структуры активных форм кислорода. О повышении напряженности работы иммунной системы и, в частности, о гиперактивности нейтрофильного звена защиты свидетельствовал и индекс нагрузки (ИН), который во всех изученных группах был ниже нормы - 2,4±0,16. Снижение интегрального показателя происходило обратно пропорционально тяжести заболевания.

Таким образом, у больных хроническим алкогольным гепатитом сформировалась вторичная гранулоцитопатия, которая повышает риск развития у них хронических очагов инфекции, поддерживает полиорганность поражений, развитие иммунопатологических реакций. У пациентов с длительным алкогольным анамнезом наблюдались более выраженные изменения в системе нейтро-фильных гранулоцитов.

У больных хроническим алкогольным гепатитом выявлен дисбаланс в показателях Т - клеточного иммунитета с формированием парциальной иммунной недостаточности цитотоксических и супрессорных клеток и развитием аутоиммунного компонента со значимым повышением индекса иммунорегуляции.

Снижение у больных уровня Т-лимфоцитов, имеющих Е-рецептор (Е-РОК), свидетельствует о низкой метаболической активности клеток и блокаде рецепторного аппарата (способности к образованию и экспрессии Е-рецептора) под воздействием алкоголя и его метаболитов. При резко выраженной, выраженной и умеренной степенях активности заболевания абсолютное содержание Т-лимфоцитов уменьшалось, а при незначительной степени активности - имело тенденцию к повышению, что может указывать на активацию метаболической активности рецепторного аппарата. Нарастание Т-лимфоцитов с высокой концентрацией Е-рецептора происходило пропорционально тяжести заболевания, а уровни Т-лимфоцитов со средней и низкой степенью экспрессии Е-рецептора изменялись обратно пропорционально степени активности алкогольного гепа-

гита. У обследованных пациентов количество теофилдинрезистснтных лимфоцитов (ТФР-лимфоцитов) увеличивалось при одновременном снижении уровня теофи л л и нчувствительны х лимфоцитов (ТФЧ-лимфоцитов). Лейко-Т-индекс увелIщивался пропорционально степени активности заболевания, равно как и число больных с ] степенью и м Мунодеф и цитного состояния. У больных количество нулевых лимфоцитов превышало контрольные значения и нарастало пропорционально степени активности заболевания, возможно за счет активации и экспрессии других рецепторов на поверхности Т-лимфоцитов при блокировании Е-рецепторов (рис.2).

Здоровые I группа 2 группа 3 группа 4 группа больных больных больных больных

■ Лимфоциты II Т-лимфоциты ЕЭ Т-хел перы

□ Т-сунрессоры В Нулевые лимфоциты

Р и с. 2. Изменения уровня субпопуляций лимфоцитов у больных с разной степенью активности хронического алкогольного гепатита

Данные факты нашли подтверждение при изучении системы В-лимфоцитов, Выявлена гиперактивация гуморального звена иммунитета у больных хроническим алкогольным гепатитом, взависимая от степени активности патологического процесса.

У большинства обследованных отмечалось повышение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов, содержания иммуноглобулинов всех классов - М, О, А, Е, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) крупных, средних и мелких размеров. Увеличенное содержание ЦИК, особенно мелких размеров, свидетельствует о выраженной активности патологического процесса, о высокой связывающей способности антител, сочетающихся, по-видимому, с нарушениями в системе комплемента и фагоцитов (рис.

3).

ЕЮ В-лимфоциты,% Ш В-лимфоциты, абс. □ ^А

■ Комплемент □ ЦИК средние

□ ЦИК мелкие

Р и с. 3. Показатели гуморального звена защиты у больных хроническим алкогольным гепатитом » зависимости от степени активности процесса (% отклонение от нормы)

V 20% больных в сыворотке крови выявили повышенные тигры анти-стрептолизина-О- Установлена прямая зависимость между степенью активности хронического алкогольного гепатита и Количеством больных с повышенным титром анти сгрепто л и з и на-О в сыворотке крови. Полученные результаты позволяют говорить о наличии в организме больных хроническим алкогольным гепатитом очагов хронической стрептококковой инфекции и рискс развития аутоиммунных реакций с полнор ганностью поражении.

У больных хроническим алкогольным гепатитом содержание провоснали-тельных сывороточных цитокинов изменялось неоднозначно. ИЛ-113, ИЛ-2, ФНОа, ИФН-у достоверно превышали аналогичные показатели в контрольной группе, тогда как уровень ИЛ-6 в среднем не отличался от такового у здоровых лиц, хотя при резко выраженной и выраженной степенях активности заболевания имел тенденцию к увеличению. ИФН-а не определялся у больных, что подтверждало отсутствие вирусного раздражителя. Содержание ИЛ-8 достоверно снижалось (р<0,00!), Уровень противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4 и ИЛ-10 - достоверно превышал показатели контрольной группы.

зо(И

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

Уровень цитокинов изменялся пропорционально степени активности патологического процесса. У 20% больных ИЛ-10 в сыворогке крови не определялся, что коррелировало с низким уровнем ИЛ-4 (до 5,5 пг/мл), указывало на дефицит противовоспалительных цитокинов, способствовало поддержанию иммунного воспаления и прогрсссированию заболевания. При умеренной и незначительной степенях активности хронического алкогольного гепатита выявлены изменения лишь некоторых цитокинов (ИЛ-1р, -2, -4, -10, ФНОа). У больных с незначительной степенью активности уровень ИЛ-10 увеличивался до 622,5 пг/мл (в 39 раз), что на фоне высоких значений ИЛ-4 (15 пг/мл) и низких значений ИЛ-1р,-б,-8, ФНОа благоприятно влияло на течение заболевании, вело к затуханию воспалительного процесса и способствовало регенераторным процессам в печени.

При оценке уровня про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных хроническим алкогольным гепатитом диагностически ценным явилось определение интерлейкина-2 (К) = 1,78), интсрлейкина-1р (К] = 2,05), интер.теййша-8 (К} = 2,35), интерлейкина-] 0 (К) = 2,83), иятерлейкияа-4 (К} = 3,43), интерферона-7 (^ = 7,41) (рис. 4).

Коэффициент диагностической ценности

□ Интерлейкин-2 И Интерлейкин-1 бета □ Интерлейкин-8

□ Интерлейкин-10 ■ Интерлейкин-4 Ш гамма-ИФН

Рис.4 Диагностическая ценность показателей цитокинового профиля у больных хроническим алкогольным гепатитом

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить у больных хроническим алкогольным гепатитом существенные изменения и иммунном гомеостазе. Дйсфагоцитоз, дисбаланс в Субпопуляционном составе лимфоцитов за счет преобладания хелперной группы клеток, гиперактивный В-клеточный иммунный ответ с развитием патологического «иммуиокомгшексного» синдрома, а также изменения в цитокиновой сети влияют на развитие заболевания и

могут поддерживать хроническое течение данного патологического процесса с развитием осложнений в виде полиорганных поражений.

ВЫВОДЫ

1. Развитие хронического алкогольного гепатита происходит на фоне иммунопатологических процессов и эндотоксикоза. У 89,2% больных хроническим алкогольным гепатитом выявлены клинические и лабораторные признаки иммунной недостаточности. Уровень эндогенной интоксикации взаимосвязан со степенью активности заболевания и сопровождается увеличением лейкоцитарного индекса интоксикации и уровня среднемолекулярных пептидов, что ведет к усилению органной патологии.

2. У больных хроническим алкогольным гепатитом имеет место выраженная вторичная гранулоцитопатИя. Выявлена депрессия рецепторного аппарата и поглотительной способности нейтрофилов на фоне гиперактивации их кисло-родзависимой системы цитотоксичности. Значительная дисфункция нейтро-фильных гранулоцитов наблюдается у лиц, имеющих длительный алкогольный анамнез и клиническую картину полиорганных поражений.

3. Выявлен дисбаланс в системе Т-клеточного иммунитета. Парциальная недостаточность супрессорных клеток сопровождается повышением всей популяции лимфоцитов, пула хелперных клеток и индекса иммунорегуляции, что повышает риск развития аутоиммунных процессов и их участие в патогенезе хронического алкогольного гепатита.

4. У обследованных больных наблюдалось взаимосвязанное со степенью активности хронического алкогольного гепатита повышение уровня В-лимфоцитов, иммуноглобулинов изотипов М, в, А, Е, иммунных комплексов всех размеров на фоне нарушения иммунорегуляции и фагоцитарных процессов. Данные изменения свидетельствуют о развитии гиперактивного гуморального иммунного ответа и формировании патологического «иммунокомплексно-го синдрома», утяжеляющего течение основного заболевания.

5. Накопление в кровотоке регуляторных цитокинов с разнонаправленными эффектами действия может приводить к иммунопатологическим реакциям, усиливающим повреждение гепатоцитов. Уровень цитокинов изменялся пропорционально степени активности патологического процесса. При резко выраженной и выраженной степенях активности заболевания нарушалось соотношение про- и противовоспалительных цитокинов в виде их гиперпродукции. При незначительной степени активности хронического алкогольного гепатита усиливалось образование ИЛ-4 и ИЛ-10 на фоне низкого уровня провоспали-тельных цитокинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования больных хроническим алкогольным гепатитом целесообразно включить методы оценки иммунного статуса. Иммунологическое обследование рекомендуем проводить в условиях специализированного стационара до и после курса лечения, при дальнейшем

стационара до и после курса лечения, при дальнейшем диспансерном наблюдении - регулярно, не реже двух раз в год.

2. Учитывая, что основными механизмами повреждения гепатоцитов при алкогольиндуцированном поражении печени является оксидативный стресс и нарушение целостности мембран, патогенетически обоснованным становится назначение мембранопротекторов и антиоксидантов (эссенциальные фосфоли-пиды). Считаем целесообразным применение у больных хроническим алкогольным гепатитом лечебно-профилактических мероприятий, направленных на выведение цитотоксичных иммунных комплексов (препараты, улучшающие микроциркуляцию, энтеросорбенты и др.) и рациональной иммунокорриги-рующей терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матвеева Л.В. Клинико-иммунологические особенности больных хроническим алкогольным гепатитом / Л.В. Матвеева, Л.В. Новикова, Л.М. Моси-на // Сб. научн. трудов «Современные аспекты теоретической и клинической медицины: проблемы диагностики, лечения и реабилитации». - Саранск. - 2003. - Вып. II. - С.70 - 73.

2. Матвеева Л.В. Клинические и патогенетические особенности некоторых форм хронического неинфекционного гепатита / Л.В. Матвеева, Л.В. Новикова // Материалы IX научной конференции молодых ученых медицинского факультета Мордовского госуниверситета. «Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте». Вып. 1. - Саранск: Изд-во Морд, ун-та. - 2004. - С. 59.

3. Матвеева Л.В. Сравнительная характеристика некоторых форм хронического неинфекционного гепатита / Л.В. Матвеева, Л.В. Новикова // Сб. научн. трудов «Современные методы диагностики и лечения в медицине: проблемы, перспективы». Вып. 3. - Саранск: Региональный научно-исследовательский информационный центр. - 2004. - С. 86 - 88.

4. Матвеева Л.В. Особенности хронического алкогольного гепатита как системного заболевания / Л.В. Матвеева, Л.В. Новикова // Сб. научн. трудов 19 Всероссийской конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» - Краснодар. - 2004. - С. 123.

5. Матвеева Л.В. Особенности некоторых гуморальных иммунных реакций у больных хроническим алкогольным гепатитом / Л.В. Матвеева, Л.В. Новикова // Материалы X научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов Мордов. госуниверситета им. Н.П. Огарева. Ч. 2. - Саранск: Изд-во Морд, ун-та. - 2005. - С. 64 - 66.

6. Матвеева Л.В. Состояние клеточного звена иммунитета у больных хроническим гепатитом / Л.В. Матвеева, Л.В. Новикова // Материалы X научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов Мордовского госуниверситета им. Н.П. Огарева. Ч. 2. - Саранск. - 2005. - С. 55 - 57.

7. Матвеева J1.B. Влияние цитокинов на развитие хронического алкогольного гепатита / JI.B. Матвеева, JI.B. Новикова, JI.M. Мосина // Межвузовский сб. научн. трудов «Некоторые вопросы теоретической и практической медицины». - Саранск: РНИИЦ. - 2005. - С. 85-87.

8. Матвеева JI.B. Содержание некоторых цитокинов у больных хроническим алкогольным гепатитом / Л.В. Матвеева, Л.В. Новикова И Материалы 6-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва. - 2005. - С. 154 - 155.

9. Матвеева Л.В. Фагоцитарная реакция полиморфноядерных гранулоци-тов у больных хроническим алкогольным гепатитом / Л.В. Матвеева, Л.В. Новикова // Материалы научн. конференции «XXXIV Огаревские чтения». 4.2. -Саранск. - 2006. - С. 127 - 128.

10. Матвеева Л.В. Значение фагоцитарного звена иммунитета в патогенезе хронического алкогольного гепатита / Л.В. Матвеева, Л.В. Новикова // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва. - 2006. - С. 231.

11. Матвеева Л.В. Иммунные нарушения у больных хроническим алкогольным гепатитом / Л.В. Матвеева, Л.В. Новикова // «Медицинская иммунология». - 2006. - Т.8. - №2 - 3. - С. 373 - 374.

12. Матвеева Л.В. Цитокиновый профиль больных хроническим алкогольным Гепатитом / Л.В. Матвеева, Л.В. Новикова // «Аллергология и иммунология». - 2006. -1.1. - С. 401 - 402.

13. Матвеева Л.В. Состояние иммунной системы при хроническом алкогольном гепатите / Л.В. Матвеева, Л.В. Новикова // Сб. науч тр.: «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». СПб. - 2006. - С. 40 -41.

14. Матвеева Л.В. Выраженность эндотоксикоза у больных хроническим алкогольным гепатитом / Л.В. Матвеева, Л.В. Новикова // Материалы XI научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов Мордовского госуниверситета им. Н.П. Огарева. Ч. 2. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та. - 2006. -С. 23 - 25.

15. Матвеева Л.В. Иммунный статус у больных хроническим алкогольным гепатитом / Л.В. Матвеева, Л.В. Новикова // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. - 2006. - №2 (49). - С. 44.

16. Матвеева Л.В. Значение эндотоксикоза в патогенезе хронического алкогольного гепатита / Л.В. Матвеева, Л.В. Новикова // Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции: Сб. статей. Пенза. - 2006. - С. 175- 177.

17. Матвеева Л.В. Иммунопатогенетическое значение антистрептолизина-О при хроническом алкогольном гепатите / Л.В. Матвеева // Материалы XXXV науч. конф. «Огаревские чтения» мед. фак. Мордов. гос. ун-та. Вып. 6. Саранск: Референт. - 2006. -С. 6-1.

Подписано в печать 16.04.07. Объем 1,25 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 766. Типография Издательства Мордовского университета 430000, г. Саранск, ул. Советская, 24

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последние годы стала весьма актуальной и приоритетной проблема изучения воздействия на организм человека неблагоприятных факторов, в частности - алкоголя. Негативные последствия алкоголизации общества, в том числе социальные, криминальные, экономические и медицинские, прямо связаны с количеством употребляемого населением этанола в расчете на одного жителя в год при условном переводе в 100% спирт (Мещеряков J1.B., 1988; Заиграев Г.Г., 1992). В России этот показатель по данным Госкомстата РФ (1998 г) составил 13 л, тогда как в Европе в среднем 9,8 л. Сообщается и о 15-15,5 л на каждого россиянина (Энтин Г.М., 1994; Немцов A.B., 1995). По данным Н.Ф. Герасименко (1997), в РФ регистрируются очень высокие показатели потребления алкоголя населением: по официальным данным - 15 л на 1 человека в год, а по неофициальным - 21 л. Среди европейских стран с наибольшим потреблением алкоголя Россия лидирует (Мухин H.A., 1998; Хазанов А.И., 2003). Кроме того, в России суммируются такие негативные факторы, как положительная алкогольная установка у большинства населения, употребление крепких напитков большими дозами (наиболее неблагоприятный "северный" тип потребления), наличие в обороте большого количества фальсифицированной продукции, несбалансированный и дефицитный рацион питания (Махов В.И., Галлямова С.А., 2000). Употребляют алкогольные напитки, по данным ВОЗ, более 90% населения, причем 40-45% (преимущественно мужчины) употребляют алкоголь ежемесячно в течение 1-2 дней, в связи с чем у них возникают проблемы со здоровьем. Ежедневно алкоголь употребляют 10% мужчин и 3-5% женщин. Среди причин смерти населения алкоголизм стоит на 3-4 месте в большинстве стран мира (Щукин М.А., 1997; Огурцов П.П., 1998; Пауков B.C., 1998; Калинин A.B., 2001). Если вычесть из общего числа населения детей, частично женщин и невыпивающих мужчин, то на 1 пьющего приходится 50-60 литров в год. Потеря дней временной нетрудоспособности за счет заболеваемости внутренних органов алкогольного генеза составляет не менее 30%, поэтому своевременная диагностика и лечение этих больных представляет важную государственную и социальную проблему (Огурцов П.П., 1998; Жоголе-ва И.С., 2003).

Злоупотребление алкоголем - одна из важнейших причин хронического гепатита. И.Р. Рубис, A.B. Бондаренко и др. (2000) среди ведущих этиологических факторов диффузных заболеваний печени выделяют вирусные поражения (50,6 %), алкоголь (29,8 %), реже - аутоиммунные (5,3 %), смешанные (7,5 %), неуточненной этиологии (6,8 %). Алкогольные гепатопатии по частоте занимают в некоторых западных странах первое место среди всех поражений печени (Златкина А.Р., 1994). Доля алкогольных поражений в общей структуре заболеваний печени в некоторых странах достигает 30-40% (Блю-гер А.Ф., Новицкий И.Н., 1994). Ш. Шерлок (2002) приводит следующие данные: из 5 тысяч обследованных алкоголиков у 25% оказалась нормальная печень, у 25% был стеатоз, у 25% - алкогольный гепатит и только у 25% -цирроз. Алкогольный гепатит формируется приблизительно у 15 - 50% больных хроническим алкоголизмом (Коршикова Ю.И., Брагинский Д.М., 1988; Маевская М.В, 2002). Эти данные подтверждают тот факт, что злоупотребление алкоголем приводит к развитию гепатопатий, в том числе и хронического гепатита (Филипенко П.С., 2002). Число больных хроническим гепатитом за последние 10 лет увеличилось в 3 раза. До 1993 г. преобладали лица среднего возраста (47 %); в последующие годы значительно возросло количество молодых лиц (72 %). Среди больных алкогольным гепатитом преобладали мужчины в возрасте 32-58 лет и женщины в возрасте 27-41 года. В последние годы число больных мужчин составило 68,5% (Ефанов А.Н., 1989; Рубис И.Р., Бондаренко A.B., 2000).

Степень выраженности поражения печени зависит от количества и длительности приема алкоголя. Большинство исследователей сходятся во мнении, что риск поражения печени значительно увеличивается при употреблении более 80 г чистого этанола в день на протяжении не менее 5 лет (Ивашкин В.Т., 2002). Продолжительное ежедневное употребление алкоголя более опасно, чем периодический прием, при котором печень имеет возможность регенерировать. М. 81^нпо1:о, У. МасЫёа (1989) считают, что женщины более чувствительны к воздействию алкоголя на печень, алкогольный гепатит у них развивается в более короткие сроки, чем у мужчин. Также этанол сильнее воздействует на людей пожилых (Филипенко П.С., 2002).

При хроническом алкогольном гепатите разными исследователями выявлены неоднозначные изменения в иммунных реакциях. Однако иммунные нарушения могут влиять на течение заболевания, вожможность выработки аутоантител и развитие иммунокомплексного синдрома. Кроме того, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению механизмов фиброгенеза, до конца не выяснена роль цитокинов в регуляции воспалительного процесса и фиброза печени у больных хроническим алкогольным гепатитом. Остается открытым и вопрос о возможности оценки степени активности заболевания на основании определения сывороточных концентраций цитокинов с различным спектром действия, что, в конечном счете, может способствовать разработке новых подходов к лечению болезней печени.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - изучить реакции иммунной системы у лиц, страдающих хроническим алкогольным гепатитом и определить их роль в патогенезе заболевания.

В процессе выполнения работы решались следующие ЗАДАЧИ:

1. Выявить у больных хроническим алкогольным гепатитом наличие клинических признаков патологии иммунной системы.

2. Изучить состояние нейтрофильных гранулоцитов, особенности гуморальных и клеточных иммунных реакций у больных хроническим алкогольным гепатитом.

3. Определить цитокиновый профиль у обследуемых больных.

4. Оценить роль выявленных иммунных нарушений в патогенезе хронического алкогольного гепатита. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

У больных дифференцированы признаки патологии иммунной системы, в частности, иммунной недостаточности в виде трех клинических синдромов: инфекционного, аутоиммунного и инфекционно - аллергического.

Выявлено, что при хроническом алкогольном гепатите развивается вторичная гранулоцитопатия, характеризующаяся депрессией рецепторного аппарата и поглотительной способности нейтрофилов с повышением содержания в них активных форм кислорода.

Обнаружена селективная недостаточность супрессорных лимфоцитов на фоне повышения пула хелперных клеток, что отражает степень поражения гепатоцитов и повышает риск развития аутоаллергических реакций за счет развивающейся гипериммуноглобулинемии А, Е, М, в.

Выявленная у больных длительная циркуляция в крови иммунных комплексов, особенно мелких размеров, свидетельствует о глубоком поражении макрофагов печени, что приводит к развитию хронического эндотоксикоза и иммунокомплексного синдрома. Синдром эндогенной интоксикации четко прослеживается у больных хроническим алкогольным гепатитом и усиливается с нарастанием степени активности заболевания.

Установлена прямая зависимость количества больных с повышенным титром антистрептолизина-О в сыворотке крови, свидетельствующего о наличии в организме очагов хронической стрептококковой инфекции, от степени активности хронического алкогольного гепатита.

Впервые у больных хроническим алкогольным гепатитом исследовано соотношение про- и противовоспалительных цитокинов. Показано, что от их соотношения в цитокиновой сети зависит степень активности патологического процесса. Выявлено, что диагностическое значение имеет определение у больных провоспалительных цитокинов - интерлейкинов -1(3, -2, -8, интер-ферона-у и противовоспалительных цитокинов - интерлейкинов -4, -10.

Определены иммунные нарушения, поддерживающие хроническое течение алкогольного гепатита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Показана необходимость использования в клинической практике иммунологических методов исследования у больных хроническим алкогольным гепатитом.

Обнаруженные иммунопатологические сдвиги вызывают необходимость включения в программу лечения больных хроническим алкогольным гепатитом адекватной дезинтоксикационной терапии, иммуномодулирующих и ан-тиоксидантных препаратов. Наличие у больных в крови циркулирующих иммунных комплексов позволяет рекомендовать комплекс мероприятий, направленных на их выведение из организма.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных хроническим алкогольным гепатитом имеется нестабильность иммунофизиологических процессов. Развивающиеся иммунопатологические процессы в различных эффекторных звеньях иммунных гомеостати-ческих механизмов могут быть основными патогенетическими факторами, определяющими хроническое течение заболевания.

2. Выраженная вторичная гранулоцитопатия у больных хроническим алкогольным гепатитом характеризуется депрессией рецепторного аппарата и поглотительной способности нейтрофилов на фоне гиперактивации их ки-слородзависимой системы цитотоксичности. Значительная дисфункция ней-трофильных гранулоцитов наблюдается у лиц, имеющих длительный алкогольный анамнез и клиническую картину полиорганных поражений.

3. Дисбаланс в системе Т-клеточного иммунитета у больных создает условия для развития и усугубления патологического процесса. Формирование на этом фоне гиперактивного гуморального иммунного ответа с образованием иммунных комплексов приводит к развитию патологического «им-мунокомплексного синдрома», наблюдаемого у всех групп больных хроническим алкогольным гепатитом.

4. Изменения в цитокиновой сети за счет накопления в кровотоке регу-ляторных цитокинов с разнонаправленными эффектами действия может приводить к иммунопатологическим реакциям, усиливающим повреждение ге-патоцитов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 2003 - 2007), научных конференциях молодых ученых, аспирантов и студентов (Саранск, 2004 - 2006), VI Съезде аллергологов и иммунологов СНГ, Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов и III Российской конференции по иммунотерапии (Москва, 2006). Работа заняла первое место в 1 Поволжском Федеральном окружном конкурсе научно-исследовательских работ в области гастроэнтерологии и гепатологии (Н. Новгород, 2006).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 2 статьи в центральных журналах.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из работ цитируемых авторов (отечественных - 206, иностранных - 63). Текст иллюстрирован 13 таблицами, 23 рисунками.

выводы

1. Развитие хронического алкогольного гепатита происходит на фоне иммунопатологических процессов и эндотоксикоза. У 89,2% больных хроническим алкогольным гепатитом выявлены клиническо-лабораторные признаки иммунной недостаточности. Уровень эндогенной интоксикации взаимосвязан со степенью активности заболевания и сопровождается увеличением лейкоцитарного индекса интоксикации и уровня среднемолекулярных пептидов, что ведет к усилению органной патологии.

2. У больных хроническим алкогольным гепатитом имеет место выраженная вторичная гранулоцитопатия. Выявлена депрессия рецепторного аппарата и поглотительной способности нейтрофилов на фоне гиперактивации их кислородзависимой системы цитотоксичности.

3. Выявлен дисбаланс в системе Т-клеточного иммунитета. Парциальная недостаточность супрессорных клеток сопровождается повышением всей популяции лимфоцитов, пула хелперных клеток и индекса иммунорегуляции, что повышает риск развития аутоиммунных процессов и их участие в патогенезе хронического алкогольного гепатита.

4. У обследованных больных наблюдалось взаимосвязанное со степенью активности хронического алкогольного гепатита повышение уровня В-лимфоцитов, иммуноглобулинов изотипов М, в, А, Е, иммунных комплексов всех размеров на фоне нарушения иммунорегуляции и фагоцитарных процессов. Данные изменения свидетельствуют о развитии гиперактивного гуморального иммунного ответа и формировании патологического «иммуно-комплексного синдрома», утяжеляющего течение основного заболевания.

5. Накопление в кровотоке регуляторных цитокинов с разнонаправленными эффектами действия может приводить к иммунопатологическим реакциям, усиливающим повреждение гепатоцитов. Уровень цитокинов изменялся пропорционально степени активности патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования больных хроническим алкогольным гепатитом целесообразно включить методы оценки иммунного статуса. Иммунологическое обследование рекомендуем проводить в условиях специализированного стационара до и после курса лечения, при дальнейшем диспансерном наблюдении - регулярно, не реже двух раз в год.

2. Учитывая, что основными механизмами повреждения гепатоцитов при алкогольиндуцированном поражении печени является оксидативный стресс и нарушение целостности мембран, патогенетически обоснованным становится назначение мембранопротекторов и антиоксидантов (эссенциаль-ные фосфолипиды). Считаем целесообразным применение у больных хроническим алкогольным гепатитом лечебно-профилактических мероприятий, направленных на выведение цитотоксичных иммунных комплексов (препараты, улучшающие микроциркуляцию, энтеросорбенты и др.) и рациональной иммунокорригирующей терапии.