Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оптимизация терапии неотложных состояний ассоциированных с приемом этанола у соматических больных в многопрофильном стационаре

На правах рукописи УДК (616.12 + 616.33/.36) - 056.83-085

Тихоновская Елена Юрьевна

Оптимизация терапии неотложных состояний, ассоциированных с приемом этанола у соматических больных в многопрофильном

стационаре

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 МАЙ 2010

Москва-2010

004601196

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вёрткин Аркадий Львович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бурков Сергей Геннадьевич Доктор медицинских наук, профессор Лоранская Ирина Дмитриевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится ® 5 _2010 г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (127473 , г. Москва, ул. Делегатская , Д. 20\1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росз-драва (127206, г. Москва, Ул. Вучетича, д.Ю а)

Автореферат разослан » ® У_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ющук Е.Н.

Актуальность проблемы

По данным Росстата и Министерства здравоохранения и социального развития в России на одного человека приходится до 18 литров чистого алкоголя в год (Онищенко Г.Г., 2009, Голикова Т.А., 2010). С демографической точки зрения эта проблема становится еще более актуальной, поскольку про-градиентно увеличивается доля злоупотребляющих алкоголем, как молодых людей, возраст которых меньше 25 лет, так и лиц пожилого возраста. Несмотря на то, что пожилые люди более тяжело переносят алкогольные эксцессы, и такие случаи нередко встречаются в клинической практике, эта проблема редко обсуждается в литературе. Между тем, частота госпитализаций, обусловленных злоупотреблением алкоголем, среди больных старше 60 лет составляет более 5%, а алкогольные повреждения органов - существенно меняют течение и прогноз внутренних заболеваний, поэтому требуют своевременной фармакотерапии (Knauer С., 2003; Моисеев B.C., 2005; Верткин A.JL, 2009). С экспертной точки зрения длительное поступление алкоголя в организм в различных дозах приводит к поражению органов-мишеней, что обозначается термином хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ), а развивающиеся при этом специфические заболевания внутренних органов и нервной системы объединяются общим понятием алкогольная висцеропатия (Gary R., 2007, Огурцов П.П., 2007, Вовк Е.И., 2005).

К неотложным состояниям, ассоциированным со злоупотреблением алкоголем, в медицинской практике относят: острое отравление этанолом (ООЭ) и алкогольный абстинентный синдром (ААС). Такие пациенты, как правило, обращаются за неотложной медицинской помощью не в специализированные наркологические учреждения, а на скорую медицинскую помощь (СМП) с последующей госпитализацией в общетерапевтические или реанимационные отделения стационаров (Вовк Е.И., 2006, Верткин A.JI,, 2007).

Неотложные состояния, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, занимают около 20% койко-дней от общего количества людей поступающих по экстренным показаниям в отделение реанимации (Москвичев

В.Г., Вёрткин A.JI., 2008) и составляют 7-20% от общего числа пациентов многопрофильного стационара (Энтин Г.М., 2002, Альтшуллер В.Б., 2002).

Наиболее частой алкогольобусловленной патологией внутренних органов являются заболевания печени. У этих лиц на фоне ООЭ или ААС фатальная декомпенсация алкогольной болезни печени сопровождается высокой активностью и выраженным цитолизом, усугублением симптомов энцефалопатии, портальной гипертензией, гастропатиями и желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК). (Вовк Е.И., Вёрткин A.JL, Москвичев В.Г., 2008).

Как известно, с целью коррекции печеночной недостаточности используется антифибротическая терапия - лечение, нацеленное на ограничение или обратное развитие воспаления и коллагенообразования с использованием глюкокортикостероидов и гепатопротекторов (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2009). Системные глюкокортикосте-роиды достоверно снижают уровень кратковременной смертности при остром алкогольном гепатите, но не уменьшают риск ЖКК, способствуют развитию гнойно-септических осложнений. Действие гепатопротекторов направлено на защиту печени от повреждающего воздействия экзогенных или эндогенных факторов и/или ускорение её нормальной регенерации (Abdelmalek M.F., 2001, Маевская М.В., 2001). Среди них наибольшей популярностью пользуются эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ), получаемые из соевых бобов и представляющих высокоочищенную фракцию фосфатидил-холина, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты. ЭФЛ имеют высокое сродство с эндогенными фосфолипидами и при введении в организм, легко включаются в состав фосфолипидных мембран и других структур печени, мозга и всех остальных тканей. В результате ограничивается индуцированный этанолом некроз гепатоцитов и замедляется синтез коллагена (По-дымова С.Д., 1998; Буеверов A.C., 2001). Существенным дополнением к ЭФЛ может служить глицирризиновая кислота, являющаяся аналогом кортикосте-роидов растительного происхождения, и обладающая мощным оказывает противовирусным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и гепа-

топротекторным действием (Ипатов О.М., 2005; Сторажаков Г.И., 2005). Отечественной промышленностью налажен выпуск ЭФЛ в комбинации с глицирризиновой кислотой в виде препарата фосфоглив. Цель исследования

Определение особенностей диагностики и эффективности лечения неотложных алькогольассоциированных состояний у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией в общесоматическом стационаре. Задачи исследования

1. Выявить частоту и причины летальных исходов у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией в многопрофильном стационаре.

2. Оценить клиническое течение и фармакотерапию неотложных состояний, ассоциированных со злоупотреблением этанолом у больных терапевтического профиля.

3. Разработать методику применения комбинированного гепатопротектора фосфоглива и оценить его эффективность в отношении исходов и течения неотложных состояний, ассоциированных с приемом этанола.

Научная новизна

Среди поступивших по экстренным показаниям в многопрофильный стационар и умерших, преимущественно от сердечно-сосудистых и злокачественных заболеваний, хроническая алкогольная интоксикация выявляется на секции в одной трети случаев, в том числе в одной трети - фигурирует в патологоанатомическом заключении, как основная причина летального исхода. При этом прижизненная диагностика хронической алкогольной интоксикации составляет лишь небольшой процент.

Хроническая алкогольная интоксикация в подавляющем большинстве встречается у мужчин. В меньшем количестве - у женщин, причем без существенных возрастных различий. По данным аутопсии среди основных ее проявлений практически у всех пациентов встречаются различные формы алкогольной болезни печени, в том числе жировая ее дистрофия, алкогольный гепатит, алкогольный цирроз, цирроз-рак. Данные изменения часто сочетаются с хроническим алкогольным панкреатитом и алкогольной кардиомиопатией.

В структуре смертельных осложнений у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией в трети случаев наблюдается сочетание тромбоэмболии лёгочной артерии и хронической почечной недостаточности, примерно у каждого пятого - тромбоэмболии лёгочной артерии и (или) пневмонии, у каждого седьмого - хронической почечной недостаточности и эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В трети случаев причиной смертельного исхода послужили желудочно-кишечные кровотечения на фоне эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и (или) хронической почечной недостаточности. Неотложные состояния, ассоциированные с приемом этанола, имеют место у небольшого количества пациентов с хронической алкогольной интоксикацией. Средний возраст на момент смерти этих пациентов составляет 46 лет у мужчин и - 39 лет у женщин. Только в трети наблюдений острое отравление этанолом или алкогольный абстинентный синдром правильно диагностируется на догоспитальном этапе. К смерти этих пациентов у подавляющего большинства приводит нарастание интоксикации и отёка головного мозга, реже - тяжёлая пневмония и острая хирургическая патология. Анкета CAGE и сетка LeGo помогают выявить большую длительность и тяжесть ХАИ, а также более тяжелое алкогольное поражение внутренних органов у пациентов с абстиненцией. Практическая значимость

Больные с неотложными состояниями, ассоциированными с приемом алкоголя, предъявляют массу разнообразных неспецифических жалоб, в структуре которых у мужчин преобладают боль в животе, тошнота и рвота, головокружение, а также дрожание пальцев рук, а у женщин - головокружение, ощущение сердцебиения, тошнота и рвота, боль в животе и обморочные состояния. Практически у всех больных с неотложными состояниями, ассоциированными с приемом алкоголя, имеют место соматические эквиваленты хронической алкогольной интоксикации и сопутствующие заболевания, в том числе хронический гепатит, артериальная гипертензия, хроническая об-структивная болезнь легких, хронический панкреатит и язвенная болезнь

желудка. Ранняя диагностика острых алкоголь обусловленных состояний у соматических больных и применение фосфолипидов в сочетании с терапией основного заболевания у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией и развившимся неотложным состоянием, ассоциированным с приемом этанола, способствует более легкому течению и благоприятному прогнозу заболевания. Это проявляется быстрым уменьшением симптоматики алкогольной интоксикации, меньшей частоте развития острых алкогольных психозов и сокращением сроков их разрешения.

Под влиянием фосфолипидов отмечается замедление прогрессирования печеночно-почечной недостаточности, что отражается в достоверном уменьшении концентрации в крови аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы и других маркеров поражения гепатобили-арной системы. При проведении профилактической терапии с применением фосфолипидов в течение трех месяцев при условии полного воздержания от приема алкоголя у пациентов с ХАИ и соматической патологией значительно улучшает качество их жизни. Основные положения, выносимые на защиту

1. Хроническая алкогольная интоксикация является непосредственной причиной летального исхода и фоновым заболеванием примерно у трети пациентов, госпитализированных в многопрофильный стационар по экстренным показаниям

2. Назначение гепатопротективной терапии с использованием фосфолипидов улучшает клинический прогноз заболевания и сокращает сроки наблюдения в отделении интенсивной терапии

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ №50 и ГКБ №81 Департамента здравоохранения Москвы, а также в педагогический процесс со студентами, интернами, ординаторами и курсантами ФПДО на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XVI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), Съезде терапевтов Юга России (Ростов, 2009) и IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009) и на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ 29.01.2010, протокол № 5.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 105 отечественных и 83 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 16 таблицам и 43 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование включало ретроспективную и проспективную части с включением пациентов с клинически значимой и/или определяемой макроскопически при аутопсии алкогольной висцеропатией. При этом алкогольную болезнь печени диагностировали как гепатит и стеатогепатит (острая пе-ченочно-клеточная недостаточность, холестаз) или цирроз печени (нарушение печеночно-клеточной функции по Чайлду-Пью, хроническая портальная гипертензия).

Алкогольную кардиомиопатию диагностировали при увеличении сердца в размерах с неравномерной гипертрофией, очаговой дистрофией миокарда и ожирением, сопровождающейся артериальной гипертензией (АГ), хро-

нической сердечной недостаточностью (ХСН) и нарушений ритма сердца. Алкогольный хронический фиброзирующий панкреатит диагностировали при похудании, выявлении кист и фиброза/кальциноза поджелудочной железы. Острый панкреатит диагностировали при жалобах на характерный болевой синдром, повышении титров а-амилазы крови и выявлении очагового или геморрагического некроза в паренхиме поджелудочной железы.

Хроническую алкогольную энцефалопатию диагностировали по нарушению интеллектуально-мнестических функций, астериксису, нарушению походки, выявлению атрофии и очагов демиелинизации в головном мозге. Острую алкогольную энцефалопатию диагностировали при нарушении сознания, расстройствах глазодвигательных нервов, выявлении отека мозга.

При анализе историй болезни у больных с ХАИ или неотложными состояниями изучали алкогольный анамнез и оценивали характерные маркеры, а также соответствие полученных данных клиническим рекомендациям и стандартам (2004).

Отравление алкоголем или его суррогатами верифицировали по данным анамнеза и содержанию алкоголя в крови, а ААС - по клинической картине и заключения осмотра наркологом. В качестве критериев компенсации и тяжести ХАИ использовали имевшиеся в историях болезни данные клинического, лабораторного и инструментального исследования. Ретроспективная часть

Ретроспективная часть исследования включала анализ 1371 протоколов аутопсии и историй болезни пациентов, поступивших в терапевтические и/или отделения интенсивной терапии многопрофильного стационара скорой медицинской помощи в период 2007-2008 годов по поводу декомпенсации заболеваний внутренних органов. Среди них было 747 мужчин и 624 женщины в возрасте 63,8±16,1 лет.

В процессе анализа выявляли частоту прижизненной диагностики ХАИ для чего заключительный клинический диагноз сопоставляли с патологоана-томическим, сравнивая основные, фоновые и сопутствующие заболевания, а также смертельные осложнения. У пациентов, умерших от неотложных со-

стояний, ассоциированных с ХАИ, определяли их структуру, а также частоту и характер алкогольной висцеропатии (рис. 1).

1371 латологоанатомическое заключение в течение 2007-2008 г.г. (747 мужчин и 624 женщины, средний возраст 63,8 ± 16,1 лет)

I

1едующ

Выделены следующие группы:

п=435- алкогольная поливисцеропатия п=154- алкогольная поливисцеропатия, как основное заболевание п=4б- неотложное алкоголь-ассоциированное состояние, _как основная причина смерти

£

184 пациента, поступивших» реанимационное отделение

стационара СМП за 3 месяца 2009 г. * общеклиническое обследование и выявление маркеров алкоголизма

' выделение 176 пациентов с неотложными состояниями, ассоциированными с приемом алкоголя

176 пациентов с неотложными состояниями, ассоциированными с приемом алкоголя анализ структуры основных неотложных алкоголь-ассоциированных состояний и их осложнений выявление клинических симптомов алкогольной висцеропатии (п*1") —___

157 пациентов с ХАИ и алкогольной поливисцеропгггией

(средний возраст 42,419,8 лет) формирование 4 групп исследуемых пациентов: основныеООЭ и ААС (Фосфогяив) (п=81)и контрольные ООЭи ДАС(п=76)

* =

151 пациент с ХАИ и алкогольной поливисцеропатией общеклиническое обследование лабораторные и инструментальные исследования

Оценка »ффективности и безопасности фармакотерапии Фосфогливом

Рисунок 1. Дизайн клинико-морфологического исследования

Проспективная часть

В проспективную часть исследования было включено 176 человек с острыми состояниями, ассоциированными со злоупотреблением алкоголем, госпитализированных в отделение интенсивной терапии многопрофильного стационара скорой медицинской помощи (рис. 1). Всех больных в зависимости от диагноза (ООЭ или ААС) распределили на четыре исследуемые группы, внутри каждой - методом случайных чисел рандомизировали на пациентов группы воздействия и контроля. Наряду с клиническим обследованием с подробным сбором алкогольного анамнеза (длительность, регулярность алкоголизации, дозы и характер алкогольных напитков, частота предшествовавших госпитализаций, инвалидность и амбулаторная фармакотерапия) у всех пациентов для уточнения факта злоупотребления алкоголем применяли

опросник CAGE. Алкогольную висцеропатию и другие соматические маркеры ХАИ определяли при помощи теста «сетка LeGo» , а степень тяжести острой интоксикации алкоголем - с помощью теста постинтоксикационного алкогольного синдрома (ПАС). Всем больным также было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости на ультразвуковом аппарате «Hitachi EUB-525» (Япония) и эзофагогастродуоденоскопия посредством гаст-рофиброскопа «Olympus GIF-Q40» (Япония). Диагностику сопутствующей АГ, ишемической болезни сердца и сахарного диабета осуществляли в соответствии с национальными рекомендациями (ВНОК, 2007, American Diabetes Association, 2008). Все лабораторные методики, с помощью которых оценивались показатели крови, были выполнены на аппарате для радиоиммунного исследования сыворотки крови «Биофизическая аппаратура» (Россия).

В этой части исследования была проведена оценка эффективности и безопасности применения отечественного комбинированного гепатопротек-тора фосфоглива (ОАО, Фармстандарт, Россия), содержащего ЭФЛ и гли-цирризиновую кислоту. Критериями включения в клиническое исследование был возраст от 18 до 65 лет, диагноз ООЭ или АОС, а также клинические, лабораторные и инструментальные признаки алкогольной висцеропатии. Критериями исключения служили крайне тяжелое состояние больного, спутанность сознания, судорожный синдром, вирусный гепатит, инфекции, острая хирургическая патология, лихорадка более 38°С, ХСН III-IV функционального класса по NYHA, цирроз печени более «А» по Чайлд-Пью. Протокол исследования, процедуры и образец информированного согласия были рассмотрены и одобрены этическим комитетом при МГМСУ.

Фосфоглив назначали парентерально в дозе 2,5 мг дважды в сутки в течение трех дней на фоне комплексной инфузионной дезинтоксикационной терапии и симптоматической коррекции жизненно-важных функций. Начиная с четвертого дня стационарного лечения, больных переводили на перо-ральный прием фосфоглива в дозе 130 мг (2 капсулы) трижды в сутки. Препарат пациенты принимали внутрь во время еды, курс лечения составил 14 дней. Эффективность лечения оценивали на основании динамики известных

клинических симптомов интоксикации - уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений и изменений электрокардиограммы, а также функции внешнего дыхания и вегетативных симптомов. Кроме того, оценивался ряд лабораторных маркеров интоксикации и цитолиза, а именно: лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, фибриноген, иммуноглобулин A (IgA), аланиновая тран-саминаза (АЛТ), аспарагиновая трансаминаза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), билирубин, протромбиновый индекс.

Эффективность препарата также оценивали по нормализации кислотно-щелочного состояния, динамике средне-корпускулярного объема эритроцитов (СКОЭ, MCV (Mean Corpuscular Volume)), который является одним из скрининговых маркеров заболевания печени, в том числе алкогольной этиологии. Безопасность лечения оценивали на основании частоты нежелательных побочных эффектов: острых аллергических реакций и других проявлений непереносимости препарата.

Статистическая обработка результатов осуществлялась в программах «Microsoft Excel» и «Statistica» (Version 6.0) и включала описательную статистику, сравнение исследуемых подгрупп по Краскелу-Уоллису для трех и более независимых групп, сравнение исследуемой и контрольной группы с использованием критериев Манна-Уитни, %2 с поправкой Йетса и точного двухстороннего критерия Фишера, сравнение двух зависимых групп с применением критерия Вилкоксона, использовался корреляционный анализ по Спир-мену.

База данных формировали в формате Microsoft Excel. Использовались следующие статистические методики: вычисление среднего значения, вычисление стандартного отклонения, корреляционный анализ (методы непараметрической статистки), расчет достоверности, построение диаграмм и гистограмм.

Полученные результаты и их обсуждение

Ретроспективная часть

По данным анализа 1371 протокола аутопсии больных основным заболеванием - причиной летального исхода в 282 (20,6%) случаях были злокачественные новообразования, в 271 (19,8%) - цереброваскулярные заболевания (ишемический и геморрагический инсульт, декомпенсация сосудистой энцефалопатии), в 166 (12,1%) - постинфарктный кардиосклероз с ХСН, в 162 (11,8%) - острые ишемические заболевания сердца и в 66 (4,8%) - внеболь-ничная пневмония и хроническое легочное сердце у больных ХОБЛ.

В 154 случаях (11,2%) основным (или фоновым) заболеванием являлась декомпенсация алкогольной поливисцеропатии. При этом общее количество пациентов, у которых на секции была выявлена алкогольная поливисцеропа-тия, было 435 (31,7%), в том числе 378 (86,9%) мужчин и 57 (13,1%) женщин в возрасте, 57,3±12,8 и 54,9±10,4 лет соответственно. Почти все они в анамнезе имели указания на ХАИ (403 из 435, (93%), а у 32 больных (7%) ХАИ не была диагностирована при жизни. Причины их смерти приведены на рис. 2.

□ Ишемическая болезнь сердца

34% Н Энцефалопатия

ES Хроническая обструктивная

болезнь легких Ш Новообразования

□ Хроническая сердечная недостаточность

22%

22%

Рисунок. 2. Причины смерти больных с недиагностированной при жизни ХАИ

У 281 (64,6%) умершего алкогольная висцеропатия при аутопсии была верифицирована как сопутствующее заболевание. Среди них было 249 (88,6%) мужчин и 32 (11,4%) женщины в возрасте, 53,5±9,4 и 49,6±8,1 лет, соответственно.

Следует отметить, что только у 79 из 435 больных (18,1%) с ХАИ в клиническом диагнозе были указаны алкогольные повреждения органов (рис.3).

0 Постинфарктный кардиосклероз

И Последствия цереброваскулярных

заболеваний 0 Хроническая обструктивная болезнь легких

Ш Злокачественные новообразования □ Болезни крови б Острый инфаркт миокарда

Рисунок. 3. Структура основных диагнозов у больных с ХАИ

Таким образом, среди поступивших по экстренным показаниям в многопрофильный стационар и умерших, преимущественно от сердечнососудистых и злокачественных заболеваний, ХАИ выявляется на секции в 31,7% случаев, в том числе в 11,2% - фигурирует в патологоанатомическом заключении, как основная причина летального исхода.

При этом прижизненная диагностика ХАИ составляет всего 18,1%. ХАИ в 86,9% случаев встречалась у мужчин (п=378) и в 13,1% - у женщин (п=57). Данный факт обусловлен большей распространенностью злоупотребления алкоголем и его суррогатами среди лиц мужского пола. Однако средний возраст умерших мужчин составил 57,3±12,8 лет, женщин - 54,9±10,4 лет, что свидетельствует о более тяжелом течении соматической патологии на фоне ХАИ у женщин.

В структуре смертельных осложнений у пациентов с ХАИ преобладали такие их сочетания, как: тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) и хроническая почечная недостаточность (27,3%), ТЭЛА и пневмония (19,8%), хроническая почечная недостаточность и эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (16,4%), эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и ЖКК (16,1%), ЖКК и хроническая почечная недостаточность (14,8%). Сочетания 3-х и более осложнений имели место в 5,6% случаев.

Среди основных проявлений ХАИ у подавляющего большинства (376 случаев, (86,4%) ) встречались различные формы алкогольной болезни печени, в том числе у 32 больных (8,6%) имела место жировая дистрофия печени,

32%

у 139 (37,1%) - алкогольный гепатит, у 197 (52,2%) - алкогольный цирроз и у 8 пациентов (2,1%) - цирроз-рак.

Важно отметить, что эти изменения часто сочетались с алкоголь-ассоциированной патологией других органов. Так, алкогольное поражение поджелудочной железы имело место в 362 (83,2%), а алкогольная кардио-миопатия - в 122 (28,1%) случаях летального исхода больных с алкогольной поливисцеропатией. Только у 38 больных (8,7%) встречались изолированные повреждения внутренних органов. В частности, изолированная алкогольная кардиомиопатия имела место у 17 пациентов (3,9%), хронический алкогольный панкреатит - у 12 больных (2,9%), алкогольная энцефалопатия - у 9 человек (1,9%). При этом у 80 пациентов (28,1%) с ХАИ алкогольная поливис-церопатия вообще не нашла отражения в заключительном клиническом диагнозе, что свидетельствует о недооценке в клинике симптомов патологии внутренних органов.

Неотложные состояния, ассоциированные с приемом этанола, привели к смерти 46 больных (41 мужчину и 5 женщин), что составило 10,6% от всех пациентов с ХАИ. Средний возраст умерших мужчин составил 46±9,8 лет, женщин - 39,2±7,6 лет. Данным пациентам врачами стационара были поставлены клинические диагнозы ООЭ в 30 (65,8%) случаях и ААС - в 16 (34,2%).

При этом диагнозы догоспитального этапа медицинской помощи существенно отличались от диагнозов приемного отделения. Так, из 46 человек, лишь 12 пациентам (26%) был поставлен диагноз ООЭ, а 5 больным (10,9%) - диагноз ААС. В остальных же 29 случаях (63,1%) в сопроводительных листах СМП фигурировали следующие диагнозы: алкогольное опьянение (п=16; 34,8%), состояние после обморока (п=6; 13,1%), запах алкоголя изо рта (п=5; 10,9%), а также гипертонический криз (п=2; 4,3%).

По данным протоколов аутопсий к смерти этих пациентов в 33 (71,9%) случаях привело нарастание интоксикации и отёка головного мозга, в 9 (19,3%>) случаях - тяжёлая пневмония, а в 4 (8,8%) случаях - острая хирургическая патология (в т.ч. ЖКК).

Таким образом, у пациентов с соматической патологией и анамнезом длительного злоупотребления алкоголем и его суррогатами развивается полиорганная недостаточность, в основе которой лежит алкогольная поливис-церопатия и токсическое поражение внутренних органов, а, в первую очередь, печени. Проспективная часть

За период выполнения исследования в отделение интенсивной терапии поступили 184 больных с неотложными состояниями, ассоциированными ХАИ. У 8 из них было диагностировано острое хирургическое заболевание и они были исключены из исследования. Оставшиеся 176 больных составили 61,9% от общего числа больных терапевтического профиля, госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение указанного периода.

Это были 153 мужчины и 23 женщины в возрасте 44,2±4,9 и 39,7±3,4 лет соответственно. Среди них у мужчин преобладали боль в животе (62,7%), тошнота и рвота (60,8%), головокружение (54,9%), а также дрожание пальцев рук (47,7%). У женщин же преобладали головокружение (60,1%), тошнота и рвота (49,9%), ощущение сердцебиения (52,2%), боль в животе (52,2%) и обморочные состояния (43,2%). Все пациенты имели более 15 симптомов посталкогольной интоксикции по шкале ПАС, что доказывает неспецифичный характер симптомов и распространенность полиорганной недостаточности на фоне ХАИ.

Тем не менее, направительный диагноз СМП соответствовал диагнозу ХАИ только в 58,5% (п=103) наблюдений. В то же время врачами приемного отделения результаты первичного осмотра поступивших пациентов, в 125 случаях (71%) свидетельствовали об ООЭ и в 51 случае (29%) - об ААС.

Все эти пациенты были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, где в дальнейшем, по данным токсикологического исследования крови диагноз ООЭ во всех случаях был подтвержден, а у 172 (97,7%) был верифицирован и анамнез ХАИ. Четверо больных (2,3%) категорически отрицали злоупотребление этанолом в анамнезе. У 114 больных (66,2%) последний прием алкоголя имел место накануне или в день госпитализации, у

43 (25% случаев) - 2-4 суток назад, а у 19 (8,8%) - более 5 дней назад. На этапе госпитализации все больные находились в тяжелом состоянии с различной степенью спутанности сознания.

В результате дальнейшего клинического обследования больных, у 157 пациентов (89,2%) были обнаружены соматические эквиваленты ХАИ и сопутствующие заболевания (табл. 2). В большинстве это были хронический гепатит (70,1%), АГ (63,1%), хроническая обструктивная болезнь легких (52,9%), хронический панкреатит (49,1%) и язвенная болезнь желудка (43,3%).

Таким образом, в диагностике неотложных состояний, ассоциированных с приемом этанола, имеется ряд трудностей, обусловленных неспецифичностью предъявляемых больными жалоб, в структуре которых преобладают симптомы диспепсии, гастроинтестинальной и кардиоваскулярной патологии, а также наличием широкого спектра соматических эквивалентов ХАИ, расцениваемых клиницистами в качестве сопутствующей патологии. Полученные данные объясняют высокую частоту ошибочной постановки диагноза на догоспитальном этапе, ведущую роль в которой играет сбор алкогольного анамнеза с уточнением длительности последнего алкогольного эксцесса и его давности.

После проведенных скрининговых и диагностических процедур в исследование вошли 157 больных ХАИ, в том числе 125 мужчин (69,6%) и 32 женщины (30,4%), средний возраст которых составил 42,4 ± 9,8 лет.

Средний балл CAGE у пациентов с ООЭ составил 1,9, в то время как у больных ААС он оказался существенно выше - 2,7, что свидетельствовало о большей длительности и тяжести ХАИ в этой группе больных. Средний суммарный балл по сетке LeGo у больных с ООЭ составил 4,8, а у больных с ОАС - 9,2, что свидетельствовало о более тяжелом токсическом поражении внутренних органов при ХАИ у пациентов этой группы.

Таким образом, результаты анкетирования, проведенного с помощью опросника CAGE, способствовали более эффективной диагностике ХАИ у пациентов с неотложными состояниями, ассоциированными с приемом эта-

нола, а использование сетки LeGo позволило выявить более тяжелое течение алкогольной поливисцеропатии у пациентов с ААС.

Для оценки эффективности проводимой фармакотерапии были сформированы 4 группы (табл. 1):

1-55 пациентов с ООЭ, 2-26 пациентов с ААС, 3-51 пациент с ООЭ, 4-25 пациентов с ААС.

В 1 и 2 группах применяли фосфоглив, а 3 и 4 группы составили контроль.

По демографическим и клиническим признакам группы воздействия и контроля были сопоставимы между собой (р<0,05). Однако по лабораторным данным между пациентами с ООЭ и ААС имели место достоверные различия. При ААС был более выражен синдром холестаза (АЛТ, ГГТП, ЩФ, билирубин) и синдром системного воспаления (СОЭ, фибриноген, лейкоцитоз). При ООЭ были больше выражены симптомы интоксикации алкоголем (СКОЭ, ACT, ЛДГ, гипернатриемия).

Всем больным во время лечения в отделении интенсивной терапии проводилась дезинтоксикационная внутривенная терапия, которая включала в себя следующие растворы: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор калия хлорида, 25% раствор магния сульфата, ацесоль, три-соль.

Кроме того, больным назначались антибактериальные препараты (це-фазолин, цефотаксим, ампициллин, ципрофлоксацин, кларитромицин), омеп-разол, растворы витаминов (тиамин, пиридоксин, аскорбиновая кислота)

Контрольное обследование проводилось на 3, 9 и 14-й (при выписке из стационара) и включало определение тех же параметров.

Из 157 пациентов включенных в исследование, в отделении интенсивной терапии согласно протоколу в течение трех дней находились 134 пациента, которые затем были переведены в терапевтическое отделение, где им была продолжена терапия фосфогливом. Еще 23 человека были задержаны в отделении по тяжести состояния. Среди них были 16 пациентов, у которых развился острый алкогольный психоз, исходы и сроки его разрешения различа-

Таблица /.Характеристика исследуемых групп пациентов в зависимости от

вида фармакотерапии.

Группы больных ООЭ Фосфоглив (п=55) ААС Фосфоглив (п=26) ООЭ Контроль (п=51) ААС Контроль (п=25)

Средний возраст, лет 44,2 ± 4,2 46,1 ±3,8 43,4 ±2,2 45,4 ± 3,9

Среднее систолическое АД, мм рт. ст. 163 ± 12 157 ± 10 160 ± 11 162 ± 13

Среднее диастолическое АД, мм рт. ст. 95 ±8 93 ±7 97 ±7 95 ±7

Глюкоза крови, ммоль/л 4,2 ± 1,8 6,2 ±2,8 3,8 ±2,4 5,9 ± 2,4

Креатинин крови, мкмоль/л 77,2 ± 10,1 85,2 ±8,5 69,7 ± 16,8 83,1 ±6,4

Мочевина крови, ммоль/л 6,4 ± 2,8 8,9 ± 1,7 7,2 ±2,1 9,1 ±2,1

Холестерин крови, ммоль/л 3,6 ±0,8 4,4 ± 0,6 3,4 ± 1,1 4,7 ±1,1

Общий билирубин, мкмоль/л 22,27 ± 3,9 29,81 ±5,6 23,32 ± 2,7 32,31 ±4,9

Общий белок крови, г/л 69,6 ± 11,7 65,4 ± 8,0 72,5 ± 9,3 63,1 ±5,8

Альбумин, г/л 41,2 ±3,8 38,4 ± 1,8 43,2 ± 2,7 34,8 ± 0,9

IgA, г/л 3,9 ± 0,4 3,7 ±0,7 3,6 ±0,5 3,5 ± 0,3

АЛТ, ЕД/л 65,4 ± 15,1 54,7 ± 10,2 70,9 ± 12,4 58,9 ± 12,6

ACT, ЕД/л 88,1 ± 14,6 112,2 ± 21,4 95,3 ± 13,7 126,6 ± 19,6

а-амилаза крови, ЕД/л 70,3 ± 11,7 89,6 ± 16,9 65,8 ± 9,3 87,5 ± 10,8

ЛДГ, ЕД/л 576,2 ± 89,2 540,7 ± 55,7 626,2 ± 91,5 534,0 ± 43,8

ГГТП, ЕД/л 78,4 ± 12,8 59,5 ± 19,1 82,7 ± 16,4 67,1 ± 20,2

ЩФ, ЕД/л 367,4 ± 57,1 279,5 ± 32,2 343,8 ± 45,2 301,1 ± 22,9

СКОЭ (MCV), мкм3 107,6 ±7,7 121,0 ±5,0 112,3 ±8,1 126,9 ±8,6

Гемоглобин, г/л 128,3 ± 118,8 ± 119,8 ± 115,1 ±

22,9 16,1 19,5 10,9

Протромбиновое время, сек 13,8 ±1,2 14,2 ± 1,1 12,5 ± 1,1 16,1 ±0,9

Фибриноген, г/л 1,2 ±0,4 1,6 ±0,8 1,4 ±0,5 1,5 ±0,4

Лейкоциты, Г/л 17,3 ±3,1 15,9 ±1,1 15,1 ±4,5 13,8 ±3,7

СОЭ, мм/час 68 ±24 55 ± 19 60 ±33 51 ±15

Ионы К+, ммоль/л 3,6 ± 0,9 3,8 ± 1,0 3,8 ±1,1 3,3 ±0,8

Ионы Na+, ммоль/л 127,6 ± 119,2 ± 131,3 ± 123,6 ±

31,2 17,8 27,9 14,4

HBsAg (качественный) 5 4 2 3

Anti-HCV) 2 0 1 1

лись в сравниваемых группах. Так, в группах пациентов, принимавших фос-фоглив, за три дня развилось 6 алкогольных делириев (что составило 10%), наибольшее количество которых пришлось на третьи сутки лечения. В контрольных группах за этот же временной промежуток развилось 10 алкогольных делириев (16,7%), причем пик их возникновения соответствовал вторым суткам лечения. Среди причин летальных исходов в группах пациентов, принимавших фосфоглив, у одного больного констатирован отек головного мозга и одного - ЖКК. В группах контроля умерло четверо больных, в том числе двое - от отёка головного мозга и двое - от ЖКК.

Кроме того, в группах фосфоглива и группах контроля были зарегистрированы нефатальные осложнения, которыми являлись пневмония (3 случая против 4, соответственно) и неосложненный гипертонический криз (10 случаев против 13, соответственно). Частота развития данных осложнений, по сравнению с группами фосфоглива, была выше в контрольных группах (16,1% против 22,4%) .Среднее время продолжительности острого алкогольного психоза у пациентов, принимавших фосфоглив, было значительно меньше, чем в контроле. Дальнейшее наблюдение в условиях терапевтического отделения продолжили 151 человек (134 пациента без осложнений и 17 - с осложнениями ООЭ и ААС). Критериями для завершения стационарного лечения являлись компенсация соматических эквивалентов ХАИ и полное исчезновение признаков алкогольной интоксикации или симптомов алкогольной абстиненции. За 14-дневный период наблюдения изменения претерпели все изучаемые клинические, лабораторные и инструментальные показатели, как в основных группах, так в группах контроля. Различия между группами считались достоверно значимыми при р<0,05.

Так, уровень общего билирубина в группе пациентов с ООЭ, принимавших Фосфоглив, снизился на 23,2% по сравнению с 14,7% в группе контроля с ООЭ (р<0,05), уровень АЛТ - на 43,2% и 21,6%, ACT - на 48,1% и 29,2% (р<0,05), ЩФ - на 22,4% и 13,5% (р<0,01), ЛДГ - на 16,4% и 10,8% (р>0,05), и а-амилазы - на 32,2% и 24,9% (р>0,05), соответственно.

Кроме того, через 14 дней стационарного лечения была выявлена положительная динамика и ряда других показателей функции печени. Так, уровень общего белка в группе пациентов с ООЭ, принимавших фосфоглив, увеличился на 15,9% по сравнению с 9,8% в группе контроля с ООЭ (р>0,05), уровень альбумина - на 12,5% и 6,7% (р<0,05), соответственно. При этом уровень иммуноглобулина А снизился на 33,4% по сравнению с 11,2% в группе контроля с ООЭ (р<0,05), уровень ГГТП - на 38,6% и 30,7% (р>0,05), СКОЭ (МСУ) - на 8,1% и 5,8% (р>0,05), протромбиновое время - на 17,4% и 3,2% (р<0,05), соответственно. Уровень фибриногена в группе пациентов с ООЭ, принимавших фосфоглив, увеличился на 45,5% по сравнению с 17,6% в группе контроля с ООЭ (р<0,05), уровень лейкоцитов - на 34,1% и 1,3% (р<0,05), СОЭ - на 52,9% и 25,0% (р<0,05), соответственно. При этом колебания концентраций электролитов в крови исследуемых групп пациентов с ООЭ были не значимы.

У пациентов с ААС уровень общего билирубина в группе пациентов принимавших фосфоглив, снизился на 22,5% по сравнению с 19,2% в группе контроля с ААС (р>0,05), АЛТ - на 43,1% и 23,3% (р<0,05), АСТ - на 69,3% и 19,2% (р<0,05), ЩФ - на 32,9% и 15,5% (р<0,01), ЛДГ - на 14,1% и 8,7% (р>0,05), а-амилазы - на 44,7% и 31,7% (р>0,05), соответственно. Через 14 дней стационарного лечения уровень общего белка в группе пациентов с ААС, принимавших фосфоглив, увеличился на 12,9% по сравнению с 9,2% в группе контроля с ААС (р>0,05), альбумина - на 15,1% и 13,2% (р>0,05), соответственно. При этом уровень иммуноглобулина А снизился на 24,3% по сравнению с 17,1% в группе контроля с ААС (р<0,05), ГГТП - на 34,1% и 28,9% (р<0,05), СКОЭ (МСУ) - на 15,6% и 12,5% (р>0,05), протромбиновое время - на 22,5% и 13,7% (р<0,05), соответственно. Уровень фибриногена в группе пациентов с ААС, принимавших фосфоглив, увеличился на 38,5% по сравнению с 11,8% в группе контроля с ААС (р<0,05), лейкоцитов - на 35,9% и 21,1% (р<0,05), СОЭ - на 52,7% и 35,3% (р<0,05), соответственно. Вместе с тем, колебания концентраций ионов калия и натрия в крови исследуемой и контрольной групп пациентов с ААС были не значимы. Таким образом, по

сравнению с эффективностью терапии, проводимой в контрольной группах, на фоне лечения фосфогливом была отмечена более выраженная положительная динамика в отношении лабораторных маркеров интоксикации, цитолиза и холестаза. При этом в ходе исследования ни один из включенных в него пациентов не отказался от приема препарата, а также отсутствовали его какие-либо побочные действия. Выводы:

1. Среди пациентов, поступивших по экстренным показаниям в многопрофильный стационар, хроническая алкогольная интоксикация выявляется на секции в трети случаев (31,7%), в том числе в 11,2% - в патологоанато-мическом заключении она фигурирует как основная причина летального исхода и в 20,5% - как сопутствующее заболевание.

2. Среди основных проявлений хронической алкогольной интоксикации, у подавляющего большинства пациентов (86,4%) встречаются различные формы алкогольной болезни печени, в том числе жировая дистрофия печени (8,6%), алкогольный гепатит (37,1%) и цирроз (52,2%), а также цирроз-рак (2,1%). Почти всегда (91,3%) эти изменения сочетаются с алко-голь-ассоциированной патологией других органов, в частности с хроническим алкогольным панкреатитом (83,2%) и алкогольной кардиомиопатией (28,1%).

3. Неотложные состояния, ассоциированные с приемом этанола, имеют место у 10,6% пациентов с хронической алкогольной интоксикацией. При этом ее прижизненная диагностика составляет всего 18,1%.

4. У данной категории пациентов обнаруживаются соматические эквиваленты хронической алкогольной интоксикации и сопутствующие заболевания, в том числе хронический гепатит (70,1%), артериальная гипертензия (63,1%), хроническая обструктивная болезнь легких (52,9%), хронический панкреатит (49,1%) и язвенная болезнь желудка (43,3%)

5. Ранняя органопротективная и противовоспалительная терапия в течение 14 дней с использованием фосфоглива приводит к уменьшению общей смертности больных, а также снижению частоты развития алкогольного

делирия и декомпенсации алкогольной болезни печени. Терапия фосфог-ливом безопасна и сопровождается положительной динамикой лабораторных маркеров интоксикации, цитолиза и холестаза

Практические рекомендации:

1. Высокая частота встречаемости хронической алкогольной интоксикации у пациентов с соматической патологией требует более широкого использования анкет CAGE, ПАС и LeGo для объективизации состояния и течения заболевания

2. При выявлении неотложных состояний, обусловленных приемом этанола у пациентов с алкогольной поливисцеропатией, необходимо назначать гепатопротекторную терапию фосфолипидами, которая способствует быстрому ослаблению признаков интоксикации и абстиненции, восстановлению структуры и функции печени, а также улучшению качества жизни и прогноза данной категории больных

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Вёрткин A. JI., Тихоновская Е. 10., Скотников А. С. Неотложные состояния, ассоциированные с приемом этанола // Сборник трудов «Съезд терапевтов юга России», 2009, стр. 105-110

2. Вёрткин A. JL, Тихоновская Е. Ю., Скотников А. С. Особенности клинического течения и фармакотерапии алкогольной болезни печени, сердца и головного мозга у больных с соматической патологией II Лечащий Врач № 6,2009, стр. 64-69

3. Вёрткин А. Л., Тихоновская Е. Ю. Неотложные состояния, ассоциированные с приемом этанола // Сборник трудов «IV национальный конгресс терапевтов», 2009, стр. 223-235

4. Тихоновская Е.Ю., Аристархова О.Ю., Мельникова Т.А. Оптимизация терапии неотложных состояний, ассоциированных с приемом этанола у соматических больных в многопрофильном стационаре // Неотложная терапия №1-2, 2009, стр. 65-73.

5. Скворцова A.A., Пешкова H.A.., Шамарина Д.А., Тихоновская Е.Ю., Вёрткин А.Л. Особенности клинического течения и фармакотерапии ал-

когольной болезни сердца у больных с соматической патологией // Неотложная терапия №1-2,2009, стр. 73-80.

6. Шамуилова М.М., Тихоновская Е.Ю., Семенов П.А., Адонина Е.В. Лечение и профилактика поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта в неотложной медицине // Неотложная терапия №1-2, 2009, стр. 59-65.

7. Тихоновская Е.Ю., Верткин А.Л. Оптимизация терапии неотложных состояний, ассоциированных с приемом этанола у соматических больных в многопрофильном стационаре// Врач скорой помощи №3, 2010, стр. 32-45.

8. Наумов A.B., Комаровский А.Н., Шарковская О.Л., Тихоновская Е.Ю. Острые поражения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки в терапевтической клинике // Врач скорой помощи №4, 2010, стр. 21-40.

9. Вовк Е.И., Тихоновская Е.Ю., Комаровский А.Н. Жировая болезнь печени в практике терапевта // Терапевт № 4,2010, стр. 12-19.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 337. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

По данным Росстата и Министерства здравоохранения и социального развития в России на одного человека приходится до 18 литров чистого алкоголя в год (Онищенко Г.Г., 2009, Голикова Т.А., 2009).

С демографической точки зрения эта проблема становится еще более актуальной, поскольку проградиентно увеличивается доля злоупотребляющих алкоголем, как молодых людей, возраст которых меньше 25 лет, так и лиц пожилого возраста. Несмотря на то, что пожилые люди более тяжело переносят алкогольные эксцессы, и такие случаи нередко встречаются в клинической практике, эта проблема редко обсуждается в литературе. Между тем, частота госпитализаций, обусловленных злоупотреблением алкоголем, среди больных старше 60 лет составляет более 5%, а алкогольные повреждения органов — существенно меняют течение и прогноз внутренних заболеваний, поэтому требуют своевременной фармакотерапии (Knauer С., 2003; Моисеев B.C., 2005; Верткин A.JL, 2009). С экспертной точки зрения длительное поступление алкоголя в организм в различных дозах приводит к поражению органов-мишеней, что обозначается термином хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ), а развивающиеся при этом специфические заболевания внутренних органов и нервной системы объединяются общим понятием алкогольная висцеропатия (Gary R., 2007, Огурцов П.П., 2007, Вовк Е.И., 2005).

Как известно, алкогольная висцеропатия характеризуется относительной «доброкачественностью» течения и потенциальной обратимостью патологических изменений в случае прекращения регулярного приема алкоголя. В противном случае, по мере усугубления специфической для ХАИ дистрофии органов и тканей, развивается полиорганная недостаточность, которая, нередко становится причиной и фоном для развития неотложных состояний и летального исхода (Цыганков Б.Д., 2002, Фридман JI.C., 2000, Kuntz Е., 2006).

К неотложным состояниям, ассоциированным со злоупотреблением алкоголем, в медицинской практике относят:

Острое отравление этанолом (ООЭ) — острое заболевание, проявляющееся в угнетении функций центральной нервной системы (ЦНС), пропорциональном концентрации алкоголя в крови (в МКБ-10 имеет шифр F 10.0)

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) - патологическое состояние, вызванное острым лишением алкоголя у лица с алкогольной зависимостью (в МКБ-10 имеет шифр F 10.3)

Такие пациенты, как правило, обращаются за неотложной медицинской помощью не в специализированные наркологические учреждения, а на скорую медицинскую помощь (СМП) с последующей госпитализацией в общетерапевтические или реанимационные отделения стационаров (Вовк Е.И., 2006, Верткин А.Л„ 2007).

Неотложные состояния, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, занимают около 20% койко-дней от общего количества людей поступающих по экстренным показаниям в отделение реанимации (Москвичев В.Г., Вёрткин A.JL, 2008) и составляют 7%-20% от общего числа пациентов многопрофильного стационара (Энтин Г.М., 2002, Альтшуллер В.Б., 2002).

Наиболее частой алкогольобусловленной патологией внутренних органов являются заболевания печени. Так, по данным Московского городского бюро патологоанатомических исследований в структуре летальных исходов у больных с ХАИ патология печени составляет 31,3% (Зайратьянц О.В., 2008).

У этих лиц на фоне ООЭ или ААС фатальная декомпенсация алкогольной болезни печени сопровождается высокой активностью и выраженным цитолизом, усугублением симптомов энцефалопатии, портальной гипер-тензией, гастропатиями и желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК). (Вовк Е.И., Вёрткин A.JL, Москвичев В.Г., 2008)

Как известно, с целью коррекции печеночной недостаточности используется антифибротическая терапия - лечение, нацеленное на ограничение или обратное развитие воспаления и коллагенообразования с использованием глкжокортикостероидов и гепатопротекторов (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2009).

Эффективность применения системных глюкокортикостероидов в настоящее время оценивается крайне неоднозначно. Они достоверно снижают уровень кратковременной смертности при остром алкогольном гепатите, но не уменьшают риск ЖКК, способствуют развитию гнойно-септических осложнений и усилению отечного синдрома (Ивашкин В.Т., 2005, Perrillo R.P., 1990, Ohbayashi Н. 2004).

Действие гепатопротекторов направлено на защиту печени от повреждающего воздействия экзогенных или эндогенных факторов и/или ускорение её нормальной регенерации (Abdelmalek M.F., 2001, Маевская М.В., 2001).

Среди них наибольшей популярностью пользуются эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ), получаемые из. соевых бобов и представляющих высо-коочищенную фракцию фосфатидилхолина, содержащего полиненасыщенные .жирные кислоты (ПНЖК). ЭФЛ имеют высокое сродство с эндогенными фосфолипидами и при введении в организм, легко включаются в состав фос-фолипидных мембран и других структур печени, мозга и всех остальных тканей. В результате ограничивается индуцированный этанолом некроз гепато-цитов и замедляется синтез коллагена (Подымова С.Д., 1998; Буеверов A.C., 2001; Калинин A.B., 2005; Lieber Ch.S., 1997).

Существенным дополнением к ЭФЛ может служить глицирризиновая кислота, являющаяся аналогом кортикостероидов растительного происхождения, и обладающая мощным противовирусным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и гепатопротекторным действием (Ипатов О.М., 2005; Сторажаков Г.И., 2005). Отечественной промышленностью налажен выпуск ЭФЛ в комбинации с глицирризиновой кислотой в виде препарата фосфоглив.

Цель исследования

Определить особенности диагностики и эффективность лечення неотложных алькогольассоциированных состояний у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией в общесоматическом стационаре.

Задачи исследования

1. Выявить частоту и причины летальных исходов у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией в многопрофильном стационаре

2. Оценить клиническое течение и фармакотерапию неотложных состояний, ассоциированных со злоупотреблением этанолом у больных терапевтического профиля

3. Разработать методику применения комбинированного гепатопротектора фосфоглива и оценить его эффективность в отношении исходов и течения неотложных состояний, ассоциированных с приемом этанола.

Научная новизна

Среди поступивших по экстренным показаниям в многопрофильный стационар и умерших, преимущественно от сердечно-сосудистых и злокачественных заболеваний, хроническая алкогольная интоксикация выявляется на секции в одной трети случаев, в том числе в одной трети - фигурирует в патологоанатомическом заключении, как основная причина летального исхода. При этом прижизненная диагностика хронической алкогольной интоксикации составляет лишь небольшой процент.

Хроническая алкогольная интоксикация- в подавляющем большинстве встречается у мужчин. В меньшем количестве - у женщин, причем без существенных возрастных различий. По данным аутопсии среди основных ее проявлений практически у всех пациентов встречаются,различные формы алкогольной болезни печени, в том числе жировая ее дистрофия, алкогольный гепатит, алкогольный цирроз, цирроз-рак. Данные изменения часто сочетаются с хроническим алкогольным панкреатитом и алкогольной кардиомиопатией. 8

В структуре смертельных осложнений у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией в трети случаев наблюдается сочетание тромбоэмболии лёгочной артерии и хронической почечной недостаточности, примерно у каждого пятого - тромбоэмболии лёгочной артерии и (или) пневмонии, у каждого седьмого - хронической почечной недостаточности и эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В трети случаев причиной смертельного исхода послужили желудочно-кишечные кровотечения на фоне эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и (или) хронической почечной недостаточности. Неотложные состояния, ассоциированные с приемом этанола, имеют место у небольшого количества пациентов с хронической алкогольной интоксикацией. Средний возраст на момент смерти этих пациентов составляет 46 лет у мужчин и - 39 лет у женщин. Только в трети наблюдений острое отравление этанолом или алкогольный абстинентный синдром правильно диагностируется на догоспитальном этапе. К смерти этих пациентов у подавляющего большинства приводит нарастание интоксикации и отёка головного мозга, реже - тяжёлая пневмония и острая хирургическая патология. Анкета CAGE и сетка LeGo помогают выявить большую длительность и тяжесть ХАИ, а также более тяжелое алкогольное поражение внутренних органов у пациентов с абстиненцией.

Практическая значимость

Больные с неотложными состояниями, ассоциированными с приемом алкоголя, предъявляют массу разнообразных неспецифических жалоб, в структуре которых у мужчин преобладают боль в животе, тошнота и, рвота, головокружение, а также дрожание пальцев рук, а у женщин - головокружение,.ощущение сердцебиения, тошнота и рвота, боль в животе и обморочные состояния. Практически у всех больных с неотложными состояниями, ассоциированными с приемом алкоголя, имеют место соматические эквиваленты хронической алкогольной интоксикации и сопутствующие заболевания, в 9 том числе хронический гепатит, артериальная гипертензия, хроническая об-структивная болезнь легких, хронический панкреатит и язвенная болезнь желудка. Ранняя диагностика острых алкоголь обусловленных состояний у соматических больных и применение фосфолипидов в сочетании с терапией основного заболевания у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией и развившимся неотложным состоянием, ассоциированным с приемом этанола, способствует более легкому течению и благоприятному прогнозу заболевания. Это проявляется быстрым уменьшением симптоматики алкогольной интоксикации, меньшей частоте развития острых алкогольных психозов и сокращением сроков их разрешения.

Под влиянием фосфолипидов отмечается замедление прогрессирования печеночно-почечной недостаточности, что отражается в достоверном уменьшении концентрации в крови аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы и других маркеров поражения гепатобили-арной системы. При проведении профилактической терапии с применением фосфолипидов в течение трех месяцев при условии полного воздержания от приема алкоголя у пациентов с ХАИ и соматической патологией значительно улучшает качество их жизни.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен анализ патологоанатомических заключений пациентов, умерших в многопрофильном стационаре за двухлетний период (2007-2008 г.г.) и ретроспективный анализ историй болезни, что позволило выявить распространенность и структуру алкогольной поливисце-ропатии и ее проявлений, а также неотложных состояний, обусловленных приемом этанола.

Диссертант самостоятельно провела скрининг пациентов в общесоматическом стационаре (реанимационное и терапевтические отделения) на выявление у них маркеров алкоголизма и провела проспективное исследование эффективности фосфоглива у пациентов с неотложными состояниями, обу

10 словленными приемом этанола. Автором лично проведена статистическая обработка диссертационного материала, обобщены полученные результаты, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хроническая алкогольная интоксикация является непосредственной причиной летального исхода и фоновым заболеванием примерно у трети пациентов, госпитализированных в многопрофильный стационар по экстренным показаниям

2. Ранняя диагностика острых алкоголь обусловленных состояний у соматических больных и назначение гепатопротективной терапии с использованием фосфолипидов улучшает прогноз заболевания и сокращает сроки наблюдения в ОИТ

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 50 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения Москвы, а также в педагогический процесс со студентами, интернами, ординаторами и курсантами ФПДО на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XVI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), Съезде терапевтов-Юга России (Ростов, 2009) и IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009).

Апробация диссертации проведена на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской^ помощи и кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ 29.01.2010, протокол № 5.

Публикации

По теме диссертации опубликованы методические рекомендации «Значение комплекса растительных фосфолипидов и глицирризиновой кислоты в терапии неотложных состояний, ассоциированных с приемом этанола» (Москва, 2009) и 9 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Выводы:

1. Среди пациентов, поступивших по экстренным показаниям в многопрофильный стационар, хроническая алкогольная интоксикация выявляется на секции в трети случаев (31,7%), в том числе в 11,2% - в патологоанато-мическом заключении она фигурирует как основная причина летального исхода и в 20,5% - как сопутствующее заболевание

2. Среди основных проявлений ХАИ, у подавляющего большинства пациентов (86,4%) встречаются различные формы алкогольной болезни печени, в том числе жировая дистрофия печени (8,6%), алкогольный гепатит (37,1%) и цирроз (52,2%), а также цирроз-рак (2,1%). Почти всегда (91,3%) эти изменения сочетаются с алкоголь-ассоциированной патологией других органов, в частности с хроническим алкогольным панкреатитом (83,2%) и алкогольной кардиомиопатией (28,1%)

3. Неотложные состояния, ассоциированные с приемом этанола, имеют место у 10,6% пациентов с ХАИ. При этом прижизненная диагностика ХАИ составляет всего 18,1%

4. У данной категории пациентов обнаруживаются соматические эквиваленты ХАИ и сопутствующие заболевания, в том числе хронический гепатит (70,1%), артериальная гипертензия (63,1%), хроническая обструктивная болезнь легких (52,9%), хронический панкреатит (49,1%) и язвенная болезнь желудка (43,3%)

5. Ранняя органопротективная и противовоспалительная терапия в течение 14 дней с использованием фосфоглива приводит к уменьшению общей смертности больных, а также снижению частоты развития алкогольного делирия и декомпенсации алкогольной болезни печени. Терапии фосфог-ливом безопасна и сопровождается положительной динамикой лабораторных маркеров интоксикации, цитолиза и холестаза

Практические рекомендации:

1. Высокая частота встречаемости хронической алкогольной интоксикации у пациентов с соматической патологией требует более широкого использования анкет CAGE, ПАС и LeGo для объективизации состояния и течения заболевания

2. При выявлении неотложных состояний, обусловленных приемом этанола у пациентов с алкогольной поливисцеропатией, необходимо назначать гепатопротекторную терапию фосфолипидами, которая способствует быстрому ослаблению признаков интоксикации и абстиненции, восстановлению структуры и функции печени, а также улучшению качества жизни и прогноза данной категории больных