Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Холера эльтор (эпидемиологические и микробиологические аспекты)
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.30
Автореферат диссертации по медицине на тему Холера эльтор (эпидемиологические и микробиологические аспекты)
-А
...... На правах рукописи
•
САВЕЛЬЕВ Вилорий Николаевич
ХОЛЕРА ЭЛЬТОР (эпидемиологические и микробиологические аспекты)
14.00.30-эпидемиология 03.00.07-микробиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Ставрополь,1998
Работа выполнена- в Ставропольском научно-исследовательском ' противочумном институте
Научные консультанты: доктор медицинских наук
Г. Г. Оншценко
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Ефременко
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктср медицинских наук
Ведущая организация: РостовскиЙ-на-Дону научно-
исследовательский противочумный институт.
Защита состоится Тр^ 1998 г в 13 часов на заседании
Диссертационного Совета Д 074.32.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук прй Российском научно-исследовательском противочумном институте «Микроб» Министерства здравоохранения РФ (410005, г. Саратов, Университетская, 46).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеки института «Микроб»
Автореферат разослан ^ но^сГр^ 1998.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
доктор биологически?; наук Г. А. Корнеев
А. В. Липницкий Л. Ф. Зыкин ■ А. М. Кокушкин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема холеры актуальна для России в связи с постоянной угрозой заносов этой инфекции вследствие продолжающейся вот уже более 35 лет седьмой пандемии, охватившей, начиная с 1961 года, многие страны Азии, Африки, Восточного Средиземноморья и Южной Европы. Не избежала этой участи Южная и Центральная Америка, которые до 1991 года были свободна от холеры. За этот период времени значительно расширилась география эндемичных по холере зон, включив в себя не только Индию и Индонезию, но и другие территории Юго-Восточной Азии, а также Африки, Центральной и Южной Америки.
Неблагополучие по холере в России в последние 5 лет было связано с завозами инфекции из стран Азии (И:1дии, Ирана, Сирии, Пакистана, Турции), Африки (Ганы, Руанды) и Европы (Румынки) за счет во'.росгаей международной миграции (туризма, в том числе эксгурсионноп.., коммерческого, делового, религиозного паломничества к святым метам) (Ломов Ю. М. с соавт., 1995; Москьитина Э. А., 19<>б_и др.), С 1990 по 1997 годы в России зарегистрировано более 100 случаев завоза холеры, из которых реализовалась в крупные эьидемические вспышки, тегритг/риалг-чо приуроченные к региону Кавказа: в г. Ставрололе (завез из Сир шскем Арабской Республики, 49 больных и 21 вибрионси гаситель) и в Республике Дагестан (завоз паломниками из Ближнего Востока, 2359 больных и вибриононосителей). Этим и определяется роль Кавказа в проблеме холеры для России, который и в прошлом (в предыдущие 5 пандемий с 182Д по 1323 годи) представлял арену интенсивных эпидемий холеры, откуда инфекция распространялась вглубь России (Архангельский Г., 1874; Владыкин Б И., ¡899; Гамалея Н. Ф., 1905; Васильев К. Г., Сегал А. Е., 1960; ГрдакеЗовсюм Г. М., Юндин Е. В., 1974; Грижебовский Г. М., Савельев В. Н., Богданов И. К. и др., 1993).
Помимо завозных в России (1991, 1992, 1993, 1995, 1996), в -ом ччеле и на Кавказе, а также на Украине, в Молдавии, Азербайджане, Туркменистане, Узбекистане, Кыргызстане отмечены случаи холеры, обусловленные «местными», обнаруживаемыми в воде поверхностных водоемов холерк»ши вибрионами Ol, эльтор (Подосинникова Л. С., 1993; Москвитина Э. А., 1996 и др.). Отдельные авторы расценивают это явление как доказательство укоренения холеры (Марамович А. С. с соавт., 1988), другие - как результат существования холерного вибриона Ol, эльтор в сапрофитиче-.кой форме
(Тихомирова М. М.. ¡961; Николаев Н. И. с соавт., 1969; Литвин В. Ю., 1996) или как результат возможного сохранения вибрионов эльтор в объектах окружающей среды с возникновением спорадических случаев холеры (Онкщенко Г. Г. с соавт., '992; Подосинникова Л.С., 1993).
Факты заносов холеры на территорию Кавказа, с одной стороны, и выявление «местных» случаев этой инфекции, с другой, позволяют предположить возможность обнаружения у людей и в объектах внешней среды холерных вибрионов эльтор, различающихся по своим биологическим свойствам, закономерностям циркуляции в поверхностных водоемах, по способности вызывать диг.рейные заболевания эпидемического и неэпидемического характера. Небезынтересен и вопрос о путях заноса х,олеры и возбудителя, обуславливающего данное заболевание на Кавказе.
Несмотря на то, что холерный вибрион эльтор открыт в 1905 г. (Со1зсЫ1сЬ .Р., 1906), биологйя этого возбудителя, его молекулярно-генэтинсская организация продолжают оставаться в центре внимания исследователей. Накопленный фактический материал дает основание утьержцать, что в природе существует по крайней мере два варианта холерных вибрионов эльтор, вызывающих, в силу особенностей патогенетических факторов, присущие им клинические формы холеры со своими эпидемиологическими особенностями. Именно в этом плане возникает вопрос и об эпидемиологическом значении различных вариантов возбудителей холеры эльтор, а также «о пусковом механизме эпидемии холеры эльтор», который некоторые исследователи, в частности, Литвин В. Ю (1996); Литвин В. Ю. С сопвт., (^1998^ связывают с «циркуляцией возбудителя в природном очаге -водной экосистеме». Разрешение данных вопросов позволит внести ясность в проблему роли вибрионов эльтор в патологии человека, являющуюся предметом дискуссии исследователей на протяжении всего периода седьмой ' иандемии холеры.
Вышеизложенное диктует необходимость проведения исследоЕаний, направленных на обобщение фактических материалов по микробиологии и экологии холерных вибрионов эльтор, патогенезу, клинике и эпидемиологии вызываемых ш :и заболеваний с целью разработки рациональных мер профилактики к боробы с холерой.
Вместе с тем представляется актуальным решение некоторых теоретических и практических вопросов микробиологии, диагностики и эпидемиологии современной холеры, таких как научное обоснование
эндемичности неэпидемических форм холеры и завозов эпидемической холеры и связанных с этим мер борьбы и профилактики данной инфекции; дальнейшее изучение факторов патогенности возбудителей холеры и некоторых вопросов экологии холерных вибрионов эльтор и , разработка на этой основе рациональных схем бактериологической диагностики позбудителя у людей и в объектах окружающей человека среды, с целью совершенст вовал и я эпиднадзора за холерой.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью работы является микробиологическая, клиническая л эпидемиологическая характеристика холеры эльтор на Кавказе на основе современных методов изучения биологических свойств возбудителя и клинико-эпидемиологического анализа.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
1. Изучить закономерности циркуляции холерных вибрионов в воде поверхностных водоемов Кавказа.
2. Охарактеризовать биологические свойства и оценить эпидемиологическую значимость холерных вибрионов 01, эльтор, обнаруживаемых у. людей и в воде поверхностных водоемов Кавказа.
3. Проанализировать эпидемиологические проявления -холеры обусловленной эпидемическими и неэпидемическими холерными вибрионами 01, эльтор.
4. Изучить клинические проявления холеры, этиологическим фактором которой являются различные варианты холерного вибриона 01, гльтор, к некоторые вопросы диагностики данной инфекции.
5. Исследовать этиологическую структуру современной холеры.
6. Оптимизировать некоторые элементы эпидемиологического надзора за холерой на основе прогнозирования ее появления и совершснстсовдния лабораторной диагностики.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Выявлены . определенные закономерности циркуляции в поверхностных водоемах Кавказа холерных вибрионов 01, эльтор и не 01 серологических групп. Эти закономерности определяются экологией данных видов холерных вибрионов: холерные вибрионы 01 эльтор, атокскгепные (неэпидемические) и не 01 переживают холодный период времени (4-0 месяцев) в воде поверхностных водоемов Кзвказа и с обязательным постоянством обнаруживаются с наступлением теплого времени года. При
это л i холерные либрионь: 01, эльтор, неэпидемические выделяются из воды позсрхностных водоемов на 2-3 недели позже, чем холерные вибрионы не OI группы. В холодный период времени находки указанных вариантов вибрионов единичны и всегда связаны с «теплыми окнами», которые нередки в условиях Кавказа.
- Установлено, что холерные вибрионы 01, эльтор, токсигенные (эпидемические) не переживают холодный период времени года и потому можно обоснованно говорить об отсутствии экологических условий для их длительного существования в воде поверхностных водоемов Кавказа. Эти вибрноьы могут лишь на короткое время появиться в воде поверхностных водоемов вследствие заноса человеком или водой пограничных рек, зараженных выделениями больного человека.
- Не. основании изучения и анализа биологических свойств холерных ьибрионов 01, эль гор, выделенных из воды поверхностных водоемов и от людей на Канказе более чем за 20-летний период, проведена дифференциация данных микроорганизмов по их эпидемиологической значимости:
1. Неэпидемические: V. cholerae OI, eltor, Ogawa, или Inaba, Hly+, vet-, фаг ЭП+, ХДФ+. Эти холерные вибрионы вызывают «местную», эндемичную холеру, которая проявляется, как правило, в виде -порадических случаев.
2 Эпидемические: а) V. cholerae 01, eltor, Ogawa, или Inaba, Hly-, vct+ ф1Г ЭИ+, ХДФ+ (обусловили эпидемические вспышки холеры эльтор на территории бывшего СССР); б) V. cholerae OI, eltor, Ogawa, Hly-, vct+, фаг ЭП+, ХД<£>+ (обусловили вспышки холеры на Украине в 1991 г. и в Республике Дагестан в 1994 г.). , .
- Показано, что на территории Кавказа заболеваемость холерой регистрируется в двух формах: в виде спорадической заболеваемости и в виде эпидемических вспышек. Спорадическая заболеваемость обусловлена неэпидемическими штаммами холерных вибрионов OI, эльтор, регистрируется на фоне циркуляции данных иибрионов в воде поверхностных водоемов и несет все чгргы эндемического заболевания. Вспышки холеры вызваны эпидемическими штачмами холерных вибрионов OI, эльтор, заносимыми на Каекгз из стран, неблагополучных по этой инфекции, человеком или водой пограничных j.sk.
- Зпгрвые выявлены пемторие эпидемиологические особенности холеры, обусловленной эпидемическими и неэпидемическими штаммами холернь/х вибрионов эльтор. Холера, обусловленная эпидемическими
холерными вибрионами 01, эльтор, является завозной. Факторы заражения и передачи этой формы холеры многообразны, в связи с чем для нее характерно образование семейных очагов, где доля очагов с дзум! и более случаями составляет значительный процент (11,2 - 48,2%).
Холера, обусловленная неэпидемическими холерными вибрионами 01, эльтор, возникает на фоне циркуляции данных вибрионов j воде поверхностных водоемов, в связи с чем эту форму хслерь: можно рассматривать как «местную» для конкретной территории. Ир л ;том прослеживается единственный фактор заражения и распространения холеры -водный. Семейные очаги не формируются.
- Впервые в сравнительном аспекте изучены клинические особенности холеры, обусловленной различными вариантами холерных вибрионов 01, эльтор. Показано, что клиническое течение холеры, выззачной эпидемическими холерными вибрионами 01, эльтор, типично: острое начало с появлением диареи, характеризующейся водянистыми испражнениями прк отсутствии болей в животе и повышения температуры тега, присоединышем рвоты, прогрессирующим обезвоживанием в случае несвоевременной госпитализации и лечения больного. Для лечения данном фермы холеры необходимо патогенетическое и этиогропное лечение. Г/отучены данные, свидетельствующие о субклиническом течении активного инфекционного процесса, обусловленного эпидемическими холерными вибрионами, б.шее, чел* у 1/3 «истинных» носителей, и о необходимости проведения им полноценного этиотропного лечения. Холера, обусловленная неэпидемическим хопернымя вибрионами 01, эльтор, по своим клиническим проявлениям не отличается от острой кишечной инфекции, этиологическим фактором которой являются условно-патогенные микроорган'изм'л. Попожител>ный тграпегтический эффект при этой форме холеры эльтср достигается этиот;эд_;нол терапией, интенсивной патогенетической терапии не требуется.
- Дано обоснование этиологической структуры и формулировки диагноза современной холеры. Предлагаются варчаьтп окончательного
диагноза холеры в истории болезни записывать следующим образом:
Холера, степень дегидратации, Vibrio cho'.erae 01, cholera-.: -■ классическая холера
Холера, степень дегидратации, Vibrio chokrae 01, eitor, var. 1 -- эпидемическая холера эльтор
Холера, Vibrio cholerae 01, eltor, var. 2 -
- неэпидемическая холера эльтор;
Холера, степень дегидратации, Vibrio cholerae 0139 (Hly-, vct+) -
- эпидемическая, холера «Бенгал».
Сформулированный таким образом диагноз различных форм холеры
отражает патогенетическую, и клинико-эпидемио логическую сущность заболевания, что диктует дифференцированный подход к лечению, профилактике и борьбе с холерой.
- Установлена возможность прогнозирования появления эпидемической формы холеры эльтор на Кавказе на основе закономерностей высеваемости гоксигенных холерных вибрионов эльтор из воды поверхностных водоемов.
- Получены новые данные о механизме холерогенного эффекта, возникающего у кроликов-сосунков, зараженных эпидемическими холерными вибрионами. 01, эльтор: показано участие в этом явлении фермента аденилатциклазы, которая секретируются клетками вибриона в окружающую среду, т. е. является экзоферментом.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ И ФОРМА ИХ РЕАЛИЗАЦИИ
1. На основании изучения экологических особенностей вибрионов выявлены закономерности' распространения среди людей и в воде поверхностных водоемов Кавказа холерных вибрионов OI и не OI серологических групп, определены критерии подразделения вибрионов эльтор на Vibrio cholerae 01, eltor, var. 1 (эпидемические штаммы) и Vibrio cholerae 01, eltor, var. 2 (неэпидемические штаммы).
2. Впервые представлены теоретические обоснования возникновения «местной», спорадической холеры, обусловленной неэпидемическими холерными вибрионами эльтор и заносный xápaKTep холеры, обусловленной эпидемическими холерными вибрионами эльтор.
3. Впервые на основании микробиологического изучения возбудителя, патогенеза вызываемого им заболевания, клинико-эпидемиологических особенностей выделены две формы холеры эльтор: эпидемическая (заносная) и неэпидемическая («местная», спорадическая), предложены формулировки окончательного ди&* ноза современной холерн с учетом этиологической структуры данной инфекции.
4. Изучен путь проникновения возбудителя эпидемической холеры в Азербайджан, и на этой основе предложен механизм прогнозирования появления эпидемических штаммов холерных вибрионов эльтор в воде поверхностных водоемов этой республики,, являющейся юго-восточными воротами Кавказа.
5. Впервые на основании особенностей экологии холерных вибрионов разработаны методические приемы выделения данных микроорганизмов от людей или из объектов внешней среды без шестичасовых пересевов пептонных вод, что позволяет рационально организовать работу бактериологических лабораторий, входящих в систему эпиднадзора за холерой.
6. Для осуществления мониторинга и усовершенствования лабораторной диагностики кишечных инфекций предложен комплексный метод диагностики холеры, сальмонелл, шигелл и эшерихий, заключающийся в использовании единых питательных сред для каждого этапа бактериологического исследования материала от больного острой кишечной инфекцией: транспортной (накопительной) для первичного посева материала; дифференциально-диагностической для определения на ней колоний, характерных для холерных вибрионов, шигелл, сальмонелл, эшерихий; среды для посева отобранных колоний с целью первичной идентификации-данных видов бактерий.
7. Для оперативной эпидемиологической оценки возбудителя холеры разработан и внедрен в практику метод ускоренного определения вирулентности и эпидемиологической значимости холерных вибрионов 01, эльтор.
8. Получены экспериментальные данные, расширяющие представления о феномене холерогенносгй, наблюдаемого при внутрикишечном заражении крольчат-сосунков эпидемическими штаммами холерных вибрионов 01, эльтор. Показано, что феномен холерогенности обеспечивается не только экзотоксином (холерогеном), но и ферментом аденилатциклазой.
Результаты исследований нашли отражение в ниже перечисленных документах для использования в научно-исследовательской работе и в практическом здравоохранении:
- Инструкция по организации и проведению противохолерных мероприятий. (М., 1995). Утверждена заместителем Председателя Госкомсанэпиднадзора РФ и Первым заместителем министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ 09. Об.1995г. №01-19/50-11.
- Инструкция по перкичной обработке материала, зараженного или подозрительного на зараженность возбудителями чумы, холеры, туляремии, бруцеллеза и сибирской язвы при проведении гистоцитоэнзимохимических исследований (Ставрополь, 1987). Утверждена зам. начальника ГУКи МЗ СССР 3 августа 1987 г.
- Методические рекомендации по проведению гистоэнзимологических исследований паталогс анатомического материала, зараженного возбудителями инфекционных заболеваний 1-2 групп (чума, холера, туляремия, бруцеллез, сибирская язва) (М., 1983). Утверждена зам. начальника ГУКи МЗ СССР 8 июля 1982 г. №28-6/1(3.
- Методические рекомендации по выделению вибрионов и организации бактериологических исследований на холеру (Ставрополь, 1989). Утверждена нач. ГУКи МЗ СССР 2 мая 1988 г., № 28-6/7.
- Методические рекомендации по выделению вибрионов без шестичасовых пересевов пептонных вод. Утверждены Ученым Советом Научно-исследовательского противочумного института Кавказа и Закавказья 08.01.1985г., протокол№1.
- Методические указания по контролю объектов внешней среды на вибрионы в условиях Азербайджанской ССР (Баку, 1989). Утверждены' Ученым Сочетом Научно-исследовательского противочумного института Кавказа и Закавказья и начальником Главного санэпидуправлення МЗ Азербайджанской ССР 24.12-87, протокол № 15.
Методические рекомендации по ускоренному определению вирулентности холерного вибриона эльтор (Ставрополь, 1993). Утверждены Ученым Советом Ставропольского научно-исследовательского противочумно1 о института 01.12.1992г., протокол № 7.
- Информационное письмо об оценке вирулентности холерных вибрионов в 1992г. (Ростов-на-Дону, 1992).
- Методические рекомендации ло определению эпидемиологической значимости холерных вибрионов 01, эльтор (Ставрополь, 1995). Утверждены Ученым Советом Ставропольского научно-исследовательского противочумного института.
- Стандартизация постановки реакции гемолиза методом Грейга (методические рекомендации) (Ставрополь, 1995). Утверждены Ученым Советом Ставропольского научно-исследовательского противочумного института.
- Методические рекомендации: «Обнаружение и количественное определение циклического 3,5-аденозшшонофесфата у холерного вибриона» (Ставрополь, 1995). Утверждены Ученым Советом Ставропольского научно-исследовательского противочумного института.,
- Способ ускоренного определения вирулентности холерных вибрионов эльтор, выделяемых во время вспышек холеры от шодгй /Аболина Т. А. и Савельев В. Н.: Патент, 2080373, РИ, б с 12 №1/20, 7/00,- № 92001857/13. -Заявл. 20.10.92. - Опубл. 27.05.97. - Бюл. № 15.
Кроме того, вопросы лабораторной диагностики и профилактики холеры нашли отражение в двух целевых комплексных программах:
- «Профилактика особо опасных инфекций и санитарная охрана территории Ставропольского края от завоза и распространения конвенционных инфекционных заболеваний на 1993-1995 гг». Утвер:кдена постановлением главы адмп:.:1страшл1 края 14,10.1993г.
- «Обеспечение эпидемиологического благополучия по особо опасным и прнродноочаговым заболеваниям и улучшение медико-экологической обстановки на Юге России на 1994-1996 гг.» Одобрена решением Совета Ассоциаций социально-экономического сотрудничества республик, краев и областей Северного Кавказа 15.05.1994г.
Научные и практически значимые результаты . исследований используются з лекционном курсе по микро'Лиолспш, эпидемиологии и профилактике холеры для слушателей функционирующих при Ставропольском научно-исследовательском противочумном институте курсов спешплизаопи врачей общей медицинской сети по особо опасным инфекциям и курсов первичной специализации работников противочумной службы страны, а татске на семинарах и тематических циклах по усовершенствованию врачей общей медицинской сети. Контроль на наличие холерных вибрионов воды открытых водоейое в Ставропольском крае осуществляется в соответствии с разработанными нами «Методическими рекомендациями по выделению .вибрионов и организации ^бактериологических исследований на холеру», (Ставрополь, 1989), являющимися составной' частью «Инструкции по организации и проведению противохолерных мероприятий» (Москиа, 1995).
V '
АПРОБАЦИЯГАБОТЫ
Изложенные в работе материалы обсуждены на Краевой научной конференции по вопросу болезней с природной очаговостью на Кавказе, Ставрополь, 1982; на Всесоюзной научной конференции по профилактике
чумы и других природно-очаговых инфекций, Ставрополь, 1983; на научно-практической конференции по актуальным вопросам проблемы «Холера», Ростов-на-Дону, . 1984; на пятой научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования противочумной службы Кавказа по особо опасным инфекциям на Кавказе, Ставрополь, 1985; на шестой краевой научной конференции, посвященной 70-летию Великой Октябрьской социалистической революции, по вопросам^особо опасных инфекций на Кавказе, Ставрополь, 1987; на Всесоюзной научной конференции по «Актуальным проблемам микробиологии, лабораторной диагностике и профилактике холеры», Ростов-на-Дону, 1988; на областной научной конференции молодых ученых по эпидемиологии,- микробиологии, иммунологии бактериальных и вирусных инфекций, .Ростов-на-Дону, ,1989; на итоговой научной конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, профилактики и диагностики особо опасных инфекций», Ставрополь', 1989; на научно-практической конференции «Региональная гигиена, санитария и эпидемиология», Якутск, 1990; на шестом всероссийском съезде микробиологов, эпидемиологов и паразитологов, Нижний Новгород, 1991; на 1 съезде иммунологов России, Новосибирск, 1992; на Российской научной конференции по эпидемиологии, микробиологии и лабораторной диагностике, Ростов-на-Дону, 1992; на практической конференции, посвященной 70-летию санэпидслужбы, Ставрополь, 1992; на Российской научной конференции по иммунологии и специфической профилактике особо опасных инфекций, Саратов, 1993; на Межгосударственной научно-практической конференции, посвященной 100-летию ояфытйя возбудителя чумы, Ставрополь, 1994; на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной принципам и практике борьбы с холерой в Республике Дагестан и актуальным вопросам микробиологических питательных сред, Махачкала, 1994; на заседаниях Союзной и Российской проблемных комиссий при головном по проблеме «Холера» Ростовском-на-Дону научно-исследовательском противочумном институте в 1991-1997 гг.; на заседаниях' Ученых советов Ставропольского научно-исследовательского противочумного института и противочумных станций Кавказа и Закавказья в 1982т1997 гг.
■ПУБЛИКАЦИИ.
Материалы представлены в 8 научных отчетах, выполненных в период с 1980 по 1995 гг. в рамках плановых научных тем и целевой комплексной
программы по проблеме «Холера», утвержденной ГЭУ МЗ СССР в 1988 г., при непосредственном участии автора в качестве руководителя или ответственного исполнителя (№№ гос. регистрации: 79079284; 0042239,01.86.0; 003704,01.95.0; 003277,01.91.0; 01910047302; ,01910047301; инв. №№ 173, 256).
По теме диссертации опубликованы 82 работы.
СТРУКТРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 228 отечественных и 197 зарубежных источников. Работа изложена на 265 страницах, иллюстрирована 15 рисунками и 37 таблицами.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Экологические особенности холерных вибрионов 01, эльтор и не 01 групп определяют закономерности их циркуляции среди людей и в воде поверхностных водоемов Кавказа.
2. Различия в эпидзначимости холерных вибрионов OI, эльтор - основа для подразделения их на отдельные варианты: Vibrio cholerae OI, eltor, var. 1 и Vibrio cholerae OI, eltor, var. 2.
3. На Кавказе регистрируются две формы холеры эльтор, каждой из которых присущ свой вариант возбудителя, патогенез, клиника и эпидемиология.
4. Циркуляция Vibrio cholerae OI, eltor, var. 2 ч воде поверхностных водоемов объясняет феномен регистрируемой спорадической заболев?емости неэпидемической формой холеры эльтор на Кавказе.
5. Отсутствие циркуляции Vibrio cholerae OI, eltor, var. 1 в воде поверхностных водоемов исключает возможность укоренения эпидемической формы холеры эльтор в случаях заноса этой инфекции из неблагополучных по холере территорий. •
6. Выявленные клинико-эпидемиологические формы холеры эльтор требуют дифференцированного подхода в проведении профилактических, противоэпидемических и лечебных мероприятий по данной инфекции.
Г, | •
7. Прогнозирование появления эпидемической формы _ холеры, совершенствование организации лабораторной службы и диагностики острых кишечных инфекций - пути оптимизации эпиднадзора за холерой.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
При ■ выполнении настоящей работы использовались данные,, полученные при участии автора в проведении противохолерных мероприятий на Украине (1971, 1972 гг.), в Азербайджане (1977, 1981, 1985 гг!), в г. Ставрополе (1990 г.), в Дагестане (1994 г.). Информационным материалом служили ежегодные отчеты (с 1965 по 1991 гг.) Азербайджанской, Армянской, Грузинской, Дагестанской противочумных станций, Ставропольского краевого центра Госсанэпиднадзора. Содержащиеся в указанных документах данные о высеваемости холерных вибрионов послужили основой для изучения их распространения в воде поверхностных водоёмов Кавказа. Для изучения условий существования холерных вибрионов в воде поверхностных водоемов и интенсивности их высеваемости послужил «стационар» в Азербайджане, включавший три типа водоемов: реки, оросительные каналы, болота (рис. 1). Объектом натурных исследований с целью изучения распределения вибрионов в толще воды водоема и закономерностей их высеваемости в зависимости от температуры, концентрации водородных ионов, обсеменепности воды санитарно-показательньши микробами послужили два поверхностных водоема . в черте г. Ставрополя: водоем, используемый для целей рекреации и водоем, интенсивно загрязняемый - отходами кожевенного производства. Из данных водоемов исследовано 526 проб воды, выделено и изучено 174 штамма холерных вибрионов не 01 серологической группы.
Культурально-морфологические, биохимические, серологические, фаголизабельные и биологические свойства 2238 штаммов холерных вибрионов 01, эльтор, выделенных от людей и из воды поверхностных водоемов, изучали
согласно «Инструктивно-методическим указаниям по лабораторной диагностике холеры» (М., 1984) и «Инструкции по организации и проведению противохолерных мероприятий». (М., 1995.)
Вирулентность холерных вибрионов 01, эльтор оценивали согласно «Методическим рекомендациям по определению вирулентности на модели кроликов-сосунков» (М., 1979) и комплексным методом (Адамов А. К., Наумшина. М. С., 1984).. Холерогенные свойства культур исследовали по методу БиИа' N. К. и НаЬЬи М. К. (1955), для чего в опытах использовано 7288 крольчат-сосунков 10-12-дневного возраста.,
Наличие или отсутствие гена токсинообразования в геноме холерных вибрионов 01, ■ эльтор выявляли ' методом молекулярного зондирования согласно «Методическим рекомендациям по определению гена холерного . токсина у штаммов холерных вибрионов методом ДНК-ДНК гибридизации» (М., 1987) и при помощи полимеразной цепной реакции (Четина Е. В. с сЬавт., 1992). .
С помощью геномной «дактилоскопии» в соответствие . с «Методическими рекомендациями по определен!®) генетических СЕязей штаммов холерного вибриона различного происхождения методом геномной дактилоскопии» (М., 1990) изучали полиморфизм ДНК холерных вибрионов, выделенных от больных и вибриононосителей .во время эпидемических вспышек и при спорадических местных случаях холеры эльтор, а также из воды поверхностных водоемов.
Аденилатциклазную активность штаммов холерных вибрионов (№№ 5695, С-390, 5875, 569-В) из коллекций Ставропольского и Ростовского-на-Дону противочумных институтов определяли методом Товэй (Зыкин Л. Ф., 1971), основанном на конкуренции между циклонуклеотидом и неизменным количеством 3Н-меченого нуклготида (АтегеЬат, Англия) за связывание белка-протейнкиназы из мышц кролика. Активность аденилатциклазы выражали в пикомолях синтезированного из АТФ циклического аденозинмонофосфата 1 мг белка в минуту. Аденилатциклазную сыворотку получали путем иммунизации по разработанным нами схемам кроликов очищенным в 300 раз препаратом аденилатциклазы, полученном из токсигенных штаммов холерных вибрионов эльтор. -
/ Проведены собственные эпидемиологические и клинические1 наблюдения вспышек холеры эльтор в Азербайджане (гг. Баку, Пушкино,
Сальякы, Сабирабад, Спатлы в 1977, 1981, 1985 годах, в Ставрополе (1990 г.) и в Дагестане (г. Избербала, Каякентский район в 1994 году).
Эпидемиологический анализ проводили в соответствии с руководствами: «Эпидемиологический анализу (Клименко Е. П., Попов В. Ф., Степанов Г. П., М., Медицина, 1983) и «Современный эпидемиологический анализ» (под редакцией Шаханшюй И. JL, М., 1987).
С целью изучения эпидемиологических и клинических особенностей различных форм холеры эльтор проведен анализ 198 эпидкарт и 410 историй болезни вибриононо Отелей и больных холерой.
Кшшико-эпидемнологнческий анализ случаев заболеваний и вибрисноносительства, обусловленных холерными вибрионами Ol, эльтор, проводили с использованием разработанных в Ставропольском и Ростовском НИПЧИ карт эпидемиологического и клинического обследования.
Научные исследования, явившиеся основой диссертационной работы, проводились в сотрудничества со специалистами противочумной службы и других санитарно-противоэпидемических учреждений Кавказа (Мишанькиным Б: Н., Москвитиной Э. А., Воронежской JI. Г., Подссинниковой JI. С., Шевченко Л. А., Алиевым М. Н., Мамедовым С. Д., Закутинской Н. А., Тепляковым А. Б., Курбановым Ш. X., Шехикян М. Т., Асваровым* Б. М-, Батыровой Б. А., Богдановым И. К. и др.). Всем им автор выражает благодарность за сотрудничество. Автор глубоко признателен и научным сотрудникам Ставропольского научно-исследовательского противочумного института Г. М. Грижебовскому, Т. А. Аболиной, С. Н.Дегтяревбй, А. Ф. Брюханову, Л. В. Гусевой, Е. Г. Артюшиной; лаборантам Л. К. Воробьевой и Л. Д. Шевченко, принимавшим непосредственное участие в выполнении плановых научных тем. '
»
• 2. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
С целью* изучения циркуляции холерных вибрионов в воде _ поверхностных водоемов Кавказа проведен анализ высесаемости их из указанных объектов окружающей человека среды. В основу анализа- положены
■ .л.
многолетние (1975-1994 г.г.) наблюдения за Еысеваемостью различных бидоз холерных вибрионов из водк' поверхностных водоемов на территории Азербайджана, Армении, Грузки, Дагестана и Ставропольского края. Пек этом установлено, что:
- Холерные вибрионы не 01 группы широко распространены в водных объектах Северного Кавказа и Закавказья. Эти вибрионы присугствуют в воде поверхностных водоемов разных типов круглогодично. Интенсивность высеваемости данных микроорганизмов возрастает (в зависимости от климато-географических условий) в мае-июне, достигая своего пика в июле-сентябре, и снижается в октябре-ноябре.. В зимний период Бремени года из воды поверхностных водоемов могуг быть высеяны лишь единичные штаммы холерных вибрионов не 01 группы.
- Холерные вибрионы 01, эльтор, атоксигенные появляются в воде поверхностных водоемов Кавказа и Закавказья на 3-4 недели позже, чем холерные вибрионы не 01. Единичные находки холерных вибрионов 01, эльтор, ¿тсяхитенпых зарегистрированы в апреле-мае, на фоне нарастания процента высеваемости холерных вибрионов не 01 группы.
Пих выделении холерных' вибрионов 01, эльтор, атоксигенных приходится на июль-начало августа; в конце августа - первой декаде сентября высеваются единичные штаммы этих микроорганизмов.
Время обнаружения холерных вибрионов 01, эльтор, атоксигенных в воде поверхностных водоемов. Кавказа и Закавказья ограничивается пятым (последняя декада мая) - девятым (первая декада сентября) месяцами.
- Холерные вибрионы 01 группы, эльтор, токсигенные в поверхностных водоемах Кавказа и Закавказья обнаруживаются эпизодически, и их появление связано с регистрацией случа.ев холеры у людей, живущих по берегам водоемов. Так, наблюдения, проведенные с 1970 по 1995 годы, показали, что в поверхностных водоемах Азербайджана холерные вибрионы 01, эльтор токсигенные были выявлены в 1977, 1981, 1985, 1988-89, 1995 годах, когда был?; зарегистрированы эпидемические вспышки холеры в пограничных районах с Ираном. При этом холерные вибрионы 01, эльтор, токсигенные, были ^выделены из водоемов, содержащих воду реки Араке (р. Араке, Кура после впадения в нее р. Араке, каналов, содержащих араксинскую воду).
На фоне вспышек холеры в Грузии (1970г.) и Дагестане (1972, 1973, 1994 гг.), в Ставропольском крае (1990 г.) были тапке выделены из воды поверхностных водоемов (море, реки, каналы, родники) холерные вибрионы О!, эльтор, токсигенные. Сразу же после ликвидации вспышек холеры и на следующий год холерные вибрионы 01, эльтор, токсигенные в воде поверхностных водоемов Кавказа ни разу не обнаруживались.
Полученные данные позволяют говорить об определенных закономерностях циркуляции в поверхностных водоемах Кавказа холерных вибрионов не 01, 01, эльтор, атоксигенных и 01, эльтор, токсигенных . Эти закономерности определяются экологией данных видов холерных вибрионов: холерные вибрионы не 01 и 01 эльтор атоксигенные переживают холодный период времени в воде поверхностных водоемов Кавказа и с обязательным постоянством обнаруживаются в воде с наступлением теплого времени года. В холодный период времени находки указанных видов вибрионов единичны и всегда связаны с «теплыми окнами», которые нередки в условиях Кавказа.
- Холерные вибрионы 01, эльтор, токсигенные не переживают холодный период времени года, и поэтому можно обоснованно говорить об отсутствии экологических условий для их существования в воде поверхностных водоемов Кавказа. Эти вибрионы могут лишь на короткое время появиться в воде поверхностных водоемов вследствие заноса их человеком или водой пограничных рек, зараженных выделениями больного холерой.
В свете вышеизложенного ясно, что в воде поверхностных водоемов Кавказа циркулируют лишь холерные вибрионы не 01, 01, эльтор, атоксигенные.
Говорить о циркуляции в воде поверхностных водоемов указанного региона холерных вибрионов 01, эльтор, токсигенных ьзт основания, как кет и экологических условий для их укоренения в поверхностных водоемах Кавказа.
Сказанное иллюстрируется рисунками 2 и 3, на которых представлена динамика и интенсивность высеваемости холерных вибрионов О! я не 01 серологических групп из воды поверхностных водоемов Кавкага на примере Азербайджана.
Вместе с тем в последние годы появились сообщения (Чэтина.Е. В., Гинцбург А. Л., Г'рижебовский Г. М. и др., 1992; Четина Е. В., Грижебопокий Г. М., Брюханов А.' Ф. и др., 1993) о находках «чекультитяруеадых аорм» токсигенных холерных вибрионов в воде реки Курл, ниж-; слияния ее с Араксом (Азербайджанская Республика) в холодный период времени: ь октябре и ноябре 1990 г. и в феврале, мае и сентябре 199' г. Авторы долагают, что именно в этой форме токсигенные холерные вибрионы эльтор переживал г холодный период времени в воде поверхностных годсемов, чем и обеспечивают «феномен проявления холерной инфекции в той иаи иной форме, т. е. эндемичности холеры на данной территории». Однако авторам не
50
V. сЬс1сгае поп 01
Л /' \ •/' \
I
V. сЬлДегаз 01, еНог (Шу+, уй-)
I
л ' ч
1975 75 77 78 79 80 81 82 83 04 85 86 87 88 89 • 90 91 92 95 95
\7.с!ю1егае 01, еког (Н1у-, УсН)
Рз'с. 2. Дипгмнха н интенсивность шсеэаемосги по годам холерных вибрионов из воды по:ерхиостиых содоеиоа Азербайджана
of
¡3 60
48
3G
24
V.choleras non 01
¡El-tcr(Hlyt)vct-) 1 !
J_L
r--
Tt yíi yin ix
'.Eltor tHly-,VCt+)
I
ir
III 1У
XI
XII
Рис. 3. Динамика и интенсивность высеваемости по месяцам года различных по гемолитической активности.и то:;с»:гешюсти холерных вибрионов из зода поверхностных водоемов Азербайджана (р. Араке, г. Имншлы).
удалось реверсировать обнаруженные ими некультивируемые формы в активного возбудителя холеры. Токсигенные холерные вибрионы не были выявлены в воде исследуемых водоемов ни в момент находок некультивируемых форм, ни S последующие летние месяцы, когда исчезают неблагоприятные условия, способствующие формированию некультивируемых форм данных микроорганизмов. Следовательно, в природе в условиях, длительного холодного времени (4-6 мес.) далеко не всегда возникают условия, необходимые для реверсии некультивируемых форм тохсигенных холерных вибрионов в активные формы данных микроорганизмов.
Токсигенные же варианты холерного вибриона эльтор обнаруживаются лишь в эпидемически неблагополучный период по холере как в соседнем Иране, так и в самом Азербайджане (Савельев В. Н. с соавт., 1993).
Однако возникает вопрос о возможности перехода атоксигенных форм холерного вибриона эльтор в токсигенную при каких-то особых условиях, периодически возникающих в воде открытых водоемов. Правомерность данного вопроса определяется тем, что гены у холерных вибрионов эльтор фланкированы повторяющимися последовательностями, обладающими свойствами RS1 элементов (Гинцбург А- Л. с соавт., 1986). Поэтому существует принципиальная возможность перехода vct-гена из хромосомы клетки
вибриона на одну из коньюгативных плазмид с последующим попаданием ее в
«
атоксигенные штаммы, обеспечивая возможность возникновения токсигенной популяции, т. е. эпидемически опасной. Кроме того Waldor М. К., Mekelanos J. J. (1996) экспериментально на модели новорожденных белых мышей осуществили передачу vet гена с помощью филаментозного бактериофага (CTXphi) холерным вибрионам Ol, лишенных гена токсинообразования.
В этой связи проведены эксперименты по исследованию генетического родства vet- и vct+ штаммов холерных вибрионов эльтор, выделенных до и в период появления vct+ холерных вибрионов эльтор в воде одних и тех же водоемов.
Результаты опытов по анализу ДНК холерных вибрионов методом геномной . «дс:стгглос:сога:н» показали, что гемолитическн неактивные, токсигенные (vcH) штаммы холерных вибрионов эльтор являются генетически однородными, а гемолитическн аггпшные и не токсигенные (vet-) варианть ех же микроорганизмов представляют собой самостоятельную гетерогенную популяцию. Вероятно гетерогенная популяция гемолитическн активных и атоксигенных холерных вибрионов
эльтор настолько обособлена (в смысле генетического родства) от генетически однородной популяции токсигенных холерных вибрионов эльтор, что практически не является реципиентом vet генов в природных условиях. Поэтому попадание токсигенных холерных вибрионов эльтор в воду водоема, где обитают нетоксигенные холерные вибрионы эльтор, не сопровождается формированием токсигенной популяции, а гемолитически активные, не -содержащие vct-гена холерные вибрионы эльтор не могут, быть основой для формирования водного резервуара холерной инфекции.
Анализ биологических свойств вибрионов эльтор, выделяемых из поверхностных водоемов и из материала от людей на Кавказе более чем за 20-летний период, позволил определить формулу неэпидемических и эпидемических вариантов данных микроорганизмов:
- неэпидемические: Vibrio cholerae 01, eltor, Ogawa или Inaba Hly+, vet-, фаг ЭИ+, ХДФ +. Эти холерные вибрионы вызывают «местную», эндемичную холеру, которая проявляется, как правило, в виде спорадических случаев;
- эпидемические: a) Vibrio cholérae 01, eltor, Ogawa или Inaba Hly-, vct+, фаг ЭП+, ХДФ+ (обусловили эпидемические вспышки холеры на территории бывшего СССР);
б) Vibrio cholerae 01, eltor, Ogawa, Hly-, vct+, фаг 311+, ХДФ+ (обусловили вспышку холеры на Украине в 1991г. и в Республике Дагестан в 1994году).
Основанием для деления вибрионов эльтор на неэпидемические и эпидемические варианты явились различия в биологических свойствах (гемолитической активности по отношению к бараньим эритроцитам (Н1у±), способности лизироваться фагами Эльтор II и ХДФ) и строении геномов (наличие или отсутствие гена токсинообразования (vct±). Правомочность такого деления вибрионов эльтор подтверждается данными геномной «дактилоскопии», выявившей генетический полиморфизм неэпидемических штаммов эльтор, в отличие от эпидемических, обладающих сходными профилями гибридизации, что свидетельствует об отсутствии гслонального родства Hly-, и Hly+, vet- вибрионов эльтор, а также на
эпидемиологических наблюдениях за холерой на Кавказе и в России в целом.
Полученные данные позволяют давать эпидемиологическую оценку обнаруживаемым в объектах внешней среды или в материале от людей холерных вибрионов эльтор с целью определения объема противохолерных мероприятий на конкретных территориях.
Необходимо отметить, что JI. С. Подосинникова (1993г.) обозначила формулу эпидемически значимых штаммов холерных вибрионов эльтор как Vibrio cholerae OI, vct+, Hly-, а Грижебовский Г. M. (1997) как vct+ Н1у-(+). Формула, выведенная нами, усложнена, но вместе с тем, позволяет выделяемые от людей или из объектов внешней среды холерные вибрионы эльтор отнести к эпидемическим или неэпидемическим с большой достоверностью в случаях, когда исследователь не имеет возможности осуществить детекцию vct-гена с помощью дорогостоящей аппаратуры (Савельев В. Н. с соавт., 1993).
Проведенные исследования подтверждают существование в природе двух вариантов холерных вибрионов 01, эльтор: эпидемического (Hly-, vct+) и неэпидемического (Н1у+, vet-). ,
При изучении эпидемиологических особенностей холеры эльтор на Кавказе установлено (таблица 1), что этиологическом фактором холеры при вспышечной заболеваемости (от 5 до 2359 случаев) явился эпидемический вариант холерного вибриона эльтор. Заболеваемость и инфицированность при этом колебалась соответственно от 19,6 до 55,8 и от 28 до 117,6 на 100 тыс. населения; летал! -.. "члъ от 1,5 до 16%.
Эгиологическим фахтором при споргцической заболеваемости явился неэпидемический вариант холерного вибриона эльтор. Заболеваемость и инфицированность низкая: от 0,05 до 3,0 и от 0,05.до 10,0 на 100 тыс. населения. Летальные исходу не регистрировались.
Холера, вызываемая эпидемическим вариантом вибрионов эльтор, явллется завозной и склонной к широкому эпидемическому распространению. Факторы заражения и передачи эпидемической формы холеры ' эльтор многообразны (вода поверхностных водсемсз, используемая населением для хозяйственно-бытовых и рекреационных целей, питьевая вода, родниковая и т. д., .пищевые продукты), в связи с чем для нее характерно образование семейных очагов, где доля очагои с двумя п более случаями составляет значительный процент (11,2-24,3-48,2%).
Холера, этиологическим фактором которой явился неэпидемический вариант вибрионов зльтор, возникает на фоне циркуляции данных вибрионов в воде поверхностных водоемов Кавказа, п связи с чем эту форму холеры можно рассматркзс.ть как эндемическую для конкретной территории. При этом прослеж-шаетея единственный фактор зеражеиия и распространения холеры -водный, при реализации которого возникают спорадические случаи
Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКА НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО
ПРОЦЕССА ПРИ ХОЛЕРЕ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ _ У. cholerae eltor Н1у+, vet- и Hly-, vct+__'
Анализируемые показатели Холера, обусловленная Vibrio cholerae eltor, Н1у+, vet- Холера, обусловленная Vibrio cholerae eltor,- Hly-, vct+
1. Абсолютное число больных / внбрионо-носителец 32/33 1376/1854
2. Заболеваемость на 100 тыс. населения 4 0,05 - 4,0 19,6 - 55,8
3. Инфицированность на 100 тыс. населения 0,05 - 8,0 28-117,6
4. Летальность 0 1,5 - 16%
5. Очаговость (доля очагов с 2-мя и более случаями) 0 11,2-48,2
5. Факторы заражения и передачи холеры' вода поверхностного водоема вода поверхностного водоема, пищевые продукты, контактно-бытовые факторы
7. Инфицирование контактных в семье, на р^ соте, по месту учебы +
8. Выявление первого случая холеры обследование манифестация
9. Характер заболеваемости спорадический эпидемическая
10. Генез случаев холеры местный завозной
Примечание: + отмечено инфицирование контактных; - не отмечено инфицирования контактных
неэпидемической холеры эльтор. Последующих заражений в семейных очагах не зарегистрировано.
Эпидемическая форма холеры эльтор выявляется, как правило, в виде манифестного случая данной инфекции, а неэпидемическая холера эльтор - при различного рода' обследованиях на эту инфекцию.
Установлены .'отличия в клиническом течении холеры, этиологическим фактором которой являются различные варианты холерных вибрионов эльтор. Так, при анализе 410 историй болезни, больных холерой, обусловленной эпидемическим вариантом эльтор, показано, что в клинике заболевания преобладают симптомы, генез которых связан с действием на эпителиальные клетки тонкого кишечника экзотоксина (холерогена или энтеротоксина): интоксикация, диарея, рвота, обезвоживание той или иной степени, гиповолемический шок.
Следует добавить, что в проявлении холерогенного эффекта участвует и фермент аденилатциклаза, которая секретируется клетками эпидемического варианта холерных вибрионов эльтор, и в экспериментах при внутрикишечном заражении крольчат-сосунков вызывает именно этот феномен (таблица 2).
Патогенез холеры, вызванной неэпидемическим вариантом холерного вибриона эльтор, также связан с действием на эпителиальные клетки тонкого улшечника токсинов (экзо- и эндотоксинов), но отличных от холерогена, что приводит к диарее, обуславливающей дегидратацию организма, степень которой невелика; гиповолемический шок не развивается.
Вышеназванные особенности патогенеза "двух форм холеры эльтор и определяют характер и выраженность проявления, тяжесть течения болезни и необходимый объем лечебных мероприятий. Так,'наблюдаемое в 1990 г. в г. Ставрополе (у 49 больных) клиническое течение холеры, обусловленное эпидемйческим вариантом холерных вибрионов эльтор, у большинства больных было типичным: острое начало с появлением диареи, характеризующейся водянистыми испражнениями при отсутствии болей в животе и повышения температуры тела, присоединением рвоты,
прогрессирующим обезвоживанием в случаях несвоевременной госпитализации и лечения больного. Лечение данных больных комплексное: патогенетическое и этиотропное.
Таблица 2. Действие аденилатциклазы на развитие экспериментальной холеры при внутрикишечном заражении кроликов-сосунков холерными вибрионами эльтор Н1у- ус1+ и Н1у+ \'с1-
Вводимые препараты, Дозы Число Пало ( в сутках) Забито
штаммы холерных живот (в сутк)
вибрионов ных 1 2 ■ 3 4
1. V. Cholerae 01, eltor 1*105 мт 6 4+ ■ 2+
5695 (Hly-,vct+)
2. V. Cholerae 01, eltor 1*105 мт 6 4+ 2+
5695+ антиаденилат-
циклазная сыворотка 0,3 млх
3. V. Cholerae 01, eltor 1 * 105 мт 6 1- ■5-
C390 (Hly+, vet-)
4. V. Cholerae Ol, eltor 1*105 мт 6 2+ 3+ • 1±
C390+ аденилат-
циклаза 0,3 мл
5. Аденилатциклаза 0,3 мл 6 2+ 3+ 1+
штамма эльтор 5879
6. Аденилатциклаза + 0,3мл 6 6-
антиаденилатциклаз- *
ная сыворотка 0,3мл
Примечание: + холерогенный (энтеротоксигенный) синдром + слабовыраженный ! холерогенный
(энтеротоксигенный) синдром - отсутствие холерогенного (энтеротоксигенного) синдрома.
* - в 0,3 мл содержалось 150 мкг белка АЦ
Полученные данные свидетельствуют также в пользу субклинического течения активного инфекционного процесса у «истинных» носителей и необходимости проведения им полноценного этиотропного лечения.
Холера, обусловленная неэпидемическим вариантом вибрионов эльтор, по своим клиническим проявлениям не отличается от острой кищечной инфекции, этиологическим фактором которой являются условно-патогенные микроорганизмы, в том числе и холерные вибрионы не 01 серологической группы, не содержащие в геноме ген токсинообразования. Положительный терапевтический эффект при неэпидемической форме холеры эльтор достигается этиотропной терапией. Характеристика течения холеры эльтор, обусловленной эпидемическими и неэпидемическими вариантами холерного вибриона эльтор, представлена в таблице 3.
На основании фактических данных, полученных в ходе ликвидации вспышки холеры в г. Ставрополе в 1990 году, подтверждена ценность теста вибриоцидных антител при постановке диагноза холеры. Так, тест вибриоцидных антител может быть с успехом применен при постановке диагноза у больных (взрослых и детей) острыми кишечными инфекциями, выявляемых в очаге холеры и направляемых в провизорный госпиталь, а также для ретроспективной диагностики случаев холеры или вибриононосительства в первые 3-3,5 месяца (срок наблюдения) после ликвидации очага холеры. Кроме того, выявление вибриоцидных антител, особенно при исследовании парных сывороток крови позволит выявлять случаи холеры, не подтвержденные в силу различных обстоятельств бактериологически, дает возможность исключить диагноз холеры, поставленный только на о новании клинических данных.
Таким образом, тест вибриоцидных антител наряду с бактериологическим исследованием имеет диагностическое значение при постановке клинического диагноза холеры или вибриононосительства, Поэтому определение вибриоцидных антитеЛ, при определенных показаниях . должно быть обязательным у лиц, госпитализируемых в провизорный стационар и в изолятор, что, несомненно, повысит качество диагностики холеры и своевременного проведения противоэпидемических мероприятий е очаге этой инфекции.
Представления об этиологии холеры в период седьмой пандемии претерпели серьезные изменения. Холерный вибрион, обнаруженный в 1883г Р. Кохом, вплоть до начала седьмой пандемии, считался единственным
Таблица 3.Тяжесть течения холеры эльтор, вызванной холерными вибрионами эльтор Ol, Hly-, vct+ и Н1у+, vet-.
Анализируемые Показатели Холера эльтор 01, Холера эльтор
данные Hly-, vct+ Ol, Н1у+, vct-
Ставро- Дагес- Дагес- Ставг ог сиъский
поль, тан, тан, край, Азербайд-
1990 г. 1993 г. 1994 г. жан, Дагестан,
* ** *** 1970-1993 гг. ****•
Число случаев, из
них: Абс. число 49 12 143 40
легкое течение 44 7 96 37
холеры (1-Й
степени дегид.) % 89,8 58,3 67 93
Течение средней Абс. число 4 29 2 *****
тяжести -
(Н-Ш степени
дегидратации) ■ % 8,2 0 20 7,5
Тяжелое течение Абс. число 1 2 18 0
(IV степень
дегидратации) % 2 16 12,5 ■0 j
Вибрионсноси- Абс. число 21 3 115 27
гельство % 30 . 20 45 40
Примечания:
* - занес холеры из САР.
** - зансс холеры из Пакистана
*** - занос холеры паломниками (представлены данные по Каякентскому району республики Дагестан) . местные случаи холеры *****- течение холеры Средней тяжести зарегистрировано у
пятимесячного ребенка с гипотрофией Н-Ш степени; у 43 летнего мужчины с рачгаром клиники эпидемического гепатита и 17 летней студентки, заболевание у которой развивалось па фоне яоетсперацлошюго состояния по погоду аппепдектомии
возбудителем холеры. Однако 22 года спустя от паломников, возвращавших« из Мекки, были выделены вибрионы эльтор (Gotschlich, 1906), которые уже i 1961 году обнаруживались более чем у 90% всех заболевших холерой в мире (Mukejee SÍ., Basu S., Bhattacharya P., 1965).
В августе 1962 г. на заседании Всемирной Ассамблеи здравоохраненш была вынесена резолюция,, предлагающая официально считать вибрион Эл1 Тор возбудителем холеры.
По сути, когда ВОЗ признала холеру эльтор, то под этим название» подразумевалась холера, обусловленная гемолитическими вибрионами эльтор.
В октябре 1962 г. в Западном Ириане (Новая Гвинея) был! зарегистрирована крупная вспышка холеры (1237 больных) с болыдм процентов летальности (35,8%), обусловленная негемолитическим варианте» вибрионов эльтор (Vibrio eltor var. anhaemolyticus, de Moor С. E., 1963) Дальнейшие события показали, что именно негемолитические вйбрионь эльтор явились этиологическим фактором холеры, получившей пандемическо* распространение.
В начале 90-х годов текущего столетия стало очевидным, что холера : России и других странах СНГ обуславливается двумя вариантами холерноп вибриона эльтор, различающимися по гемолитической активности отношении к бараньим эритроцитам (Н1у±) и по наличию или отсутствию ген токсинообразования (vct±)'(Савельев В. Н. с соавт., 1990, 1991).
.В октябре 1992 г. .в Индии зарегистрирована вспышка диарейны: заболеваний, практически (по клинике и эпидемиологии) не отличающихся о холеры, обусловленной холерными вибрионами 01 серологической группь: Этиологическим агентом данной вспышки оказался холерный вибрион не О серологической группы V. cholerae 0139, который филогенетически близок Vibrio cholerae OI, eltor негемолитического варианта и содержит в геноме ге токсинообразования. (Bhattachaiyà S. К. с соавт., 1993). Указанный возбудител холеры оценен как вариант холерных вибрионов с пандемически] потенциалом (Mahajan Rakesh et al., 1993). Вместе с тем, от больного диареей Аргентине (Rivas M. с соавт., 1993) был выделен холерный вибрион 013Í лишенный гена токсинообразования. Возможно, холерные вибрионы 0139, ка и вибрионы эльтор, могут быть подразделены на два варианта - эпидемически и неэпидемический.
В свете вышеизложенного этиологическая структура современно холеры может быть представлена следующим образом:
- Vibrio cholerae OI, cholerae - вызывает классическую холеру;
- Vibrio cholerae OI, eltor, var 1 - вызывает эпидемическую холеру
эльтор;
- Vibrio cholerae 01, eltor, var 2 - вызывает неэпидемическую холеру
эльтор;
- Vibrio cholerae 0139 (Hly-, vct+) - вызывает эпидемическую холеру «Бенгал»;
В • 10-м пересмотре международной статической классификации болезней и связанных проблем здоровья (Женева, 1992) холера включена в группу кишечных инфекций и представлена в следующих рубриках: '
АОО.О - холера, обусловленная V. cholerae OI, biotype cholerae (классическая холера);
А00.1 - холера, обусловленная V. cholerae 01, biotype eltor (холера эльтор);
А00.9 - холера неуточненная.
Наши исследования не противоречат данному документу ВОЗ. Вместе с тем они позволяют уточнить содержание рубрик А00.1 и А00.9. Так, выставляя больному диагноз холеры эльтор, обусловленной Vibrio cholerae 01, eltor, var. 1 или var. 2, мы, тем самьм, уточняем качественное содержание рубрики А00.1. О случаях выявления'эпидемической холеры эльтор, обусловленной Vibrio cholerae 01, eltor, var. 1, необходимо сообщать в ВОЗ под рубрикой А00.1, а при выявлении неэпидеМ1гаеской холеры эльтор, вызванной Vibrio cholerae 01, eltor,' var. 2, такая необходимость отпадает. Вместе с тем, неэпидемическая холера зльтор может явиться содержанием рубрики А00.9 -холера неуточненная, и случаи этого заболевания могут быть сообщены в ВОЗ в разрезе данной рубрики.
С учетом изменившейся этиологической структуры и результате« микробиологического, экологического, эпидемиологического и клгашго-патогенетического изучения холеры на Кавказе стало возможным выделить двч клшжко-зпидемиологические формы данной инфекции (табл. 4). В свете получелных наг^и данных о закономерностях циркуляции холерных' вибрионов эльтор в поде поверхностных водоемов возможно утверждать, что «пусковой механизм» проявлений неэпидемической формы холеры эльтор ^действует з воякой экосистеме», и ответственным за этот механизм являются Vibrio cholerae OI, eltor, var. 2, которые входят в состаэ данной экосистемы.
Таблица 4.
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХОЛЕРЫ
ХОЛЕРА
ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ (завозная для России и стран СНГ) ВОЗБУДИТЕЛЬ: ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА:
1. Vibrio cholerae Ol, Холера, степень дегидратации, cholerae V. cholerae 01, cholerae
(классическая холера)
2. Vibrio cholerae Ol, Холера, степень дегидратации, eltor, var. 1 V. cholerae Ol, eltor, var. 1
(эпидемическая холера эльтор)
3. Vibrio cholerae 0139 Холера, степень дегидратации, (Hly-, vct+) V. cholerae 0139 (Hly-, vct+)
Эпидемическая холера «Бенгал»
НЕЭГО-ЗДЕМИЧЕСКАЯ («местная», спорадическая для России и стран СНГ)
ВОЗБУДИТЕЛЬ: Vibrio cholerae 01, eltor, var. 2
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА: Холера, Vibrio cholerae 01, eltor, var. 2 Неэпидемическая холера зльтор
Вместе с тем, водная экосистема не может рассматриваться в условиях России и стран СНГ, Закавказья и Средней Азии как место «действия пускового механизма» проявления эпидемической холеры зльтор, так как • возбудитель этой формы холеры (Vibrio choleras OI, eltor, var. 1) не является членом «водных экосистем» на территории указанных стран.
Таким образом, положение о том «что пусковой механизм проявлений холеры зльтор действует в водной экосистеме» (Литвин В. Ю., 1996; Литвин В. 10. с соавт., 1998) состоятельно только для неэпидемической («местной», спорадической) холеры эльтор.
Получены конкретные данные, позволившие оптимизировать некоторые элементы эпидемиологического надзора за холерой на Кавказе: выяснен механизм заноса эпидемических штаммов холерных вибрионов эльтор в Азербайджан, на основании которого стало возможным прогнозировать вероятность появления эпидемических форм холеры эльтор в этой республике, язАяюшелся юго-восточными воротами Кавказа; предложенная методика без шестичасовых пересевов пептонных вед при исследовании материала от людей или из объектов скружающей среды на холеру позволяет рационально планировать деятельность бактериологических лабораторий во врем« эпидемического благополучия и з эпидемиологически опасный период по данной инфекции; внедрение комплексного метода диагностики холеры, дизентерии, с'альмонеллеза, эшерихиозов в практику бактериологических лабораторий позволит осуществлять, особенно во время эплдсслолснений по' холере, мониторинг острых кишечных инфекций и тем самим получать необходимые данные для целенаправленного проведения прсфюгекти iccici х и противоэпидемических мероприятий при пняглении тей или иной кишечной инфекции; разработана методика ускоренного выявления тестов эпидемиологической значимости холерных вибрпоноЕ эльтср, что поззелге-. зпяд&кпологу з короткий срок определить объем профилактических и прот! чоэпнде» пиескпх противохолерных мероприятий.
Выделение дзух клияико-зпидемиологаческих 'форм холерп эльтор (эщ{Д':\ц"лгс:-:сТ1 и пезпнге.'^ггосксй) от;срнзг<.;т нозиз ' пути к «.о'.ервкяг'пнтчй» мнцк^дзора за холерой на Каахазе и з России т. целом.
Tsx, с::ст-з:к эпидемиологического пздзера за эпндгг.ыч^скоп хояероЧ доп.<:л;л с^:.оп,;':ат:.сй па сспергсЕнгтасгг.пжг мероприятий по санитаркой окр?;»-; тер;'лтери*5 от загсеа и ррелрогтркгешиз ипф?М!тпш ix Солезьей с у--п-?л: -'гмжпхт.'от-^гнх территорий п > тгшг.-ч
эпидемических проявлений данной инфекции. Контроль воды поверхностных водоемов с целью обнаружения возбудителей эпидемической холеры, как профилактическая мера, целесообразен лишь в период возникновения угрозы инфекции на конкретных территориях, т. е. при регистрации вспышек или отдельных случаев в сопредельных странах, а также в неблагополучных странах, имеющих теслое политико-экономическое и культурное сотрудничество с Россией.
Напротив,' эпидемиологический надзор за неэпидемической холерой должен базироваться на бактериологическом .мониторинге воды поверхностных водоемов в теплый период времени года с целью выявления возбудителя неэпидемической холеры (например, Vibrio cholerae OI, eltor, var. 2), а также на изучении факторов, способствующих выходу инфекции в человеческие коллективы. Противохолерные мероприятия при выявлении больного неэпидемической формой холеры могут быть снижены до минимума. Так, согласно нашим .данным в очагах холеры, обусловленной неэпидемическими штаммами холерного вибриона эльтор, ни в одном случае от лиц, контактировавших с больными в очагах инфекции возбудитель не обнаруживался. Поэтому нет необходимости подвергать бактериологическом} обследованию в очаге контактных и назначать им превентивное лечение или вести за ними медицинское наблюдение даже в случаях, когда контактные относятся к декретированным группам. При множественных случая* неэпидемической холеры (если действовал общий источник заражения' потребность в развертывании изолятора отпадает, а при выявлении у больных < ОКИ неэпидемических штаммов холерных вибрионов эльтор в провизорнол госпитале, нет необходимости переводить последних в холерных госпиталь Вместе с тем, учитывая, что «пусковой механизм» проявлена неэпидемической холеры действует в воде поверхностных водоемов, в очап данной инфекции следует максимально отобрать* для бактериологической исследования пробы'воды, используемой для питьевых, хозяйственно-бытовы: целей, а также воду из близлежащих водоемов, служащих для рекреации (: эпиданамнезе могут, содержаться данные, указывающие на посещение больньп пли вибриононосителем конкретного водоема). " .
Бактериологическому исследованию подлежит также вода, хранящаяс в домашних каптажах, разного рода накопителях или привозимая на полевы станы для питья, промывки молочных бидонов, цистерн, в которых молок доставляется из хозяйств на объекты переработки.
Таким образом, подразделение холеры эльтор на эпидемическую и неэпидемическую является научно-практическим обоснованием дифференцированного подхода в организации и проведении противохолерных мероприятий.
ВЫВОДЫ
!. Холера на Кавказе регистрируется в виде спорадической заболеваемости и эпидемических вспышек. Спорадическая заболеваемость обусловлена неэпидемическим вариантом холерного вибриона 01, эльтор. выявляется иа фоке циркуляции данных вибрионов в веде ппьерхное-чтых водоемов. Вспышки холеры вызваны эпидемическим вариантом холерного гьбриона 0!, эльтор, заносимого на Кавказ с территорий, неблагополучных ио этой инфекшш.
2. Холера, обусловленная эпидемическим вариантом вэбрионэ эльтор. является завозной и эпидемичпой. Факторы заражения и вергдгчи этой с' холеры многообразны. Для нее характерно образование семейных очагов, где доля очагов с двумя и более случаями холеры составляет значительный процент (11,2-48.2%). Заболеваемость и инфицирован« ость при этом колеблются соответственно от 19,6 до 55.8 и от 28 до 117,6 на 100 тыс. населения; летальность - от 1.5 до 16%. Эпидемическая форма холеры эльтор, как правило, проявляется в мзнигЬестной форме.
3. Холера, обусловленная неэпидемическим вариантом вибрионов эльтор, «лестная», не склонна к широкому распространен«ю. Пои этом прослеживается единый фактор заражения и распространения инфекшш -водный, при реализации которого возникают спорадические случал. Заболеваемость и инфицировзнность низкая: от 0.05 до 4 и от 0.05 до 8 ;r¡ 1 í'íi тыс. населения. Легальные исходы не регистрируются. Нсэпидеашческс." фор?,ia холеры эльтор выявляется, как правило, случайно, при различного сэзд обследованиях на холеру.
4. Холерные вибрионы эльтор, обнаруживаемые у людей и в поверхностных водоемах Кавказа, подразделяются на л.лз ¡к'ркатх
- Vibrio cholerae OI, eltor, Var. 1 (эпидемический)
- Vibrio choierae OI, eltor, Var. 2 (неэпидемический).
5. Холерные вибрионы OI, эльтор, вариант 2 и не 01 переживают холодный период времени (4-6 мес.) в воде повсрчиосгыЛ подоемов и с обязательным псстеяпноством обнаруживаются с наступлением теплого
.жмени года. Появление в воде поверхностных водоемов холерных влэрисаэа Oi, эльтор, вариант 2 запаздывает на 2-5 надели по сравкеншэ с холерными' вибрионами не 01 серогруппы.
6. Холерные вибрионы 01, эльтор, вариант 1, не переживают холодный ¡кркод Ергыекп года в воде поверхностных водоемов, что свидетельствует об отсутствии экологических условий для их длительного существования в дг-кной экосистеме на Кавказе. Эти вибрионы появляются в поверхностных водоемах па короткое время вследствие заноса их человеком или с водой пограничных рек, зараженных выделениями больного холерой.
7: Неэпидемический вариант вибрионов эльтор имеет формулу: Vibrio cholerae OI, eltor, Ogawa или Inaba, Hly4-, vct-, 3II±, ХДФ ± (вызывает спорадические случаи холеры эльтор).
Эпидемический вариант вибрионов эльтор характеризуется следующими формулами:
а) Vibrio cholerae 01,.eltor, Ogawa или lnaba, Hly-, vct+, ЭИ+, ХДФ+-(сбусловили вспышки холеры эльтор на территории бывшего СССР);
б) Vibrio cholerae 01, eltor, Ogawa, Kly-, Vct+, ЭИ±, ХДФ ± (обусловили _ вспышки холеры на Укра1ше в 1991 г. и в Республике Даг естан в 1994 г.).
8. Генез симптомов эпидемической холеры (интоксикация, диарея, рвота, обезвоживание организма, гиповолемический шок) обусловлен действием на эпителиальные клетки тонкого кишечника не только знтсротоксика, но и аденилатциклазы, являющейся экзоферментом эпидемического Барианта вибриона' эльтор. Патогенез холеры, вызванной неэпидемическим вариантом вибриона эльтор, связан с действием на эпителиальные клетки тонкого кишечника другйх факторов патогенности, отличных от холерогена.
9. Клиническое течение холеры, этиологическим агентом которой являются вибрионы эльтор эпидемического варианта, типично: острое начало с проявлением диареи, характеризующейся водянистыми испражнениями при отсутствии болей в животе и нормальной температуре, присоединением рвоты, прогрессирующим ■ обезвоживанием в случаях несвоевременной гогшггализацип и лечения больного. Данная форма холеры требует патогенетического и этиотропного лечения. Отмечено субклиническое течение аххизного инфекционного процесса у «бессимптомных» косителгй зпкдемичесхого варианта холерного вибриона зльтср, что оправдывает прозедеине этнотронного лечения. .
10. Холера, обусловленная неэпидемическим вгряаюсм Екбрпсь-о:- • эльтор, по своим клиническим проявлениям не отличается от острой шфекцин, этиологическим фактором которой являются услозко-патогекхь-з • микроорганизмы. ' Положительный терапевтический эффект rrpri кезпидемичесхой форме холеры достигается зтиотропной терапией.
11. Этиологическая структура холеры в период седьмой пандемии претерпела изменения и может быть представлена следующим образом: Vibrio choleras OI, cholerae - вызывает классическую холеру.
Vibrio cholerae 01, eltor, var. 1 - вызывает эпидемическую холеру эльтор. Vibrio cholerae OI, eltor, var. 2 - вызывает неэпидемическую холеру злт.тор Vibrio choleree 0139 (Hly-, vct+) - вызывает эпидемическую :;олору «Еелггл».
Диагноз современной холеры з истории болезни i:" обход'г ю формулировать с учетом степени дегидратации больного к лзмеягал/еНгя этиологической структуры данного заболевания.
12. Эпидемиологический надзор за холерой на Ка;ч::<зе оиг:гмязир.о-.дн на основе: - совершенствования системы информации о холере в сопредельных с Кавказом странах и. в частности, на осиоае дЕжнедгль'-лтх эпидемиологических сообщений ВОЗ» об этой инфекции u norpuniwuw* с Азгрбайджаном провинциях Ирана по реке Араке;
- организации работы'бактерпологических лабораторий по контролю за холерой на основе исследования материала н воды поверхностных водоемов ил вибрионы с использованием методики без шестичасовых пересевсз лептсш:н:г ^од;
комплексного исследования .больных острыми кшгечнг-тмя ннфехциями на холеру, дизентерию, езльмоиеллез и зшерихяозы;
- оценки эпидемиологической значимости холерных Еибрконсв зльтср нг>. основе ускоренного определения тестов гемолиза и чувеггвителыюегл :: бактериофагам Эльтор II и ХДФ 3,4, 5.
ПЕРЕЧЕНЬ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ IЮ ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Аболина Т. А., Дегтярева С. К., Савельев В. Н. Иммуногенные сишсгва поверхностных белков холерного вибриона // Иммунология и специфическая профилактика особо опасных инфекций. Сб.: Материалы Российской научн. конф. - Саратов, 1993. - С. 85-86.
2. Аболина Т. А., Онацкий И. И., Савельев В. Н. и др. Влияние дгзянфектантов на резульгать; серологических исследований при холере // Холера. 'Матер. Рос. научн. конф. Вопр. Эпидемиол., микробиол. и лабор. a'iani. - Ростов-на-Дону, 1992. - С.. 183-184.
3. Аболина Т. Л. и Савельев В. Н. Способ ускоренного определения вчр^леншости холерных вибрионов эльтор, выделяемых во время вспышек холеры ог людей // Патент, 2080373, РН, 6 с 12 № 1/20, 7/00. - Аа 92001857/13. -'Ывл. 20.10.92. - Опубл. 27.05.97. - Бюл. № 15.
4. Аболина Т. А., Савельев В. Н. Изучение вирулентности штаммов х мерных вибрионов, выделенных на территории Азербайджана // Акт. вопр. •-шдсмиол. н диагн. особо опасных инф. Тез. докл. итоговой научн. конф. -Ставрополь, 1989. - С. 3-4.
5. Аболина Т. А., Савельев В. Н., Онацкий И. И. и др. Характеристика штаммов, выделенных во время вспышки холеры // Современные аспекты проф. зоонозных инф. - Ставрополь, 1991. - С. 229-231.
6. Акиев А. К., Савельев В. Н., Грижебовский Г. М. и др. Эпидемиологическое обоснование дифференцированного исследования на м брчоны проб воды открытых водоемов (на примере Азербайджанской ССР)
Проф. чумы и др. природно-очаговых инф. - Ставрополь, 1983. - Т. 2. - С. 124-125.'
7. Бабенышеь Б. В., Грижебовский Г. М., Онацкий И. И., Савельев В. Н. О ' конечных этапах микробной диссоциации и некультипируемых формах холерного вибриона. - Ставрополь, 1997. - 55 с. Деп. з ВИНИТИ 30.04.97. - № 1471-В97.
8. Бдбенышев Б. В., Грижебовский Г. М., Онацкий И. И., Савельев В. Н., Бр-эханоа А. Ф. Фенотипическая изменчивость холерных вибрионов в воде //' Магер. научн.-практ. конф., посвященной 100-летшо образования грлшвочумной службы России. - Саратов, i 997. - Т. 2. - С. i 0- i !.
9. Бабенышев Б. В., Савельев В.. Н., Грижебовский Г. М. и др. • Популяции полирезистентных к антибиотикам штаммов холерного вибриона эльтор, вьщеленных на Кавказе с 1970 по 1995 гг. //-Ставропольский н.-и. • противочумн. ин-т. - Ставрополь, 1998. - 22 с. Деп. в ВИНИТИ 30.03.98. № 916-В98.
Ю.Богданов И. К., Постовой П. П., Ефременко В. И., Беляев Е. Н., Гнугов Н. Н., Савельев В. Н. и др. Эпидемиологические особенности вспышки холеры в- Ставрополе в 1990 г. // Тез. докл. VI Всероссийского съезда микробиол., зпидемиол. и паразитол.'- Москва, 1991. - Т. 1. - С. 64-65.
11. Брюханов А. Ф., Ефременко В. И., Грижебовский Г. М., Брюханова Г. Д., Екченко 10. М., .Савельев В. Н., Буравцева Н. П. Полпмеразная цепная реакция в диагностике инфекций // Материалы научн.-практ. коиф., лосвящ. 100-летщо образования противочумной службы России. - Саратов, 1997. - Т. 2, - С. 163-164.
1 12. Велнбеков А. С., Ееглярбеков К. А., Грижебовский Г. М., Исмайлов Д. Г., Мамедов С. Д., Савельев В. il. n др. К эпидемиологической и санитарно-гигиенической характеристике некоторых населенных пунктов Азербайджанской ССР з нижнем течении р. Араке в местах выделения вибрионов эльтор из внешней среды // Особо опасные инфекции на Кавказе. Тез. докл. V краевой научи.- прзкт. конф., посвящ. 50-летию противочумн. службы Кавказа. - Ставрополь, 1985. - Вып. II. - С. 76-77.
13. Гольденберг JI. Б., Шуман М. С., Шамшикова М. К., Мамедов С. Д., Алиев М. Н., Закутшгская Н. А., Грижебовский Г. М., Савельез В. Н. Опыт работы специализированной диагностической холерной лаборатории г. Баку. Сообщение II. Некоторые итоги работы // Особо опасные инф. на Кавказе. Тез. докл. V краевой научи, практ. конф., посвященной 50-летию противочумной службы Кавказа. - Ставрополь, 1985. - Вып. И. - С. 82-83.
' 14. Гнугов И. Н., Ямпольская О, В., Попов П. II., Киселева Т. Ф., Марченко В. И., 'Лапутьева Г. В., Савельев В. Н. и др. Клиническая характеристика холеры эльтор при вспышке в городе Ставрополе // Холера. Вопр. эпидемйоя., микробиол. и лаб. диагн. Матер. Росс, научн. конф. - Ростов-на-Дону. - 1992. - С. 40-43.
15. Грижебовский Г. М., Асвароа Б. М., Попов В. А., Савельев В. Н. и др. О механизме внутриочагового и территориального распространения холеры в Республике Дагестан // Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. - 1995. -№. Приложение. - С. 22-27.
16. Грижебовский Г. М., Брюханов А. Ф., Савельев В. Н. и др. К вопросу об исследовании полимеразной цепной реакции (ПЦР) в эпидемиологической практике // Акт. вопр. проф. чумы и др. инф. заболеваний: Материалы межгосударственной научн.-практ. конф., посвященной 100-летию открытия возбудителя чумы. - Ставрополь, 1994. - С. 129-130.
17. Грижебовский Г. М., Велибеков А. С., Савельев В. Н. и др. Некоторые особенности вспышки холеры в Азербайджанской ССР в 1985 г. // Матер, по эпидемиологии, диагностике и профилактике холеры. - Бухара, 1987. - С. 38-45.
18. Грижебовский Г. М., Лихонос А. Н., Савельев В. Н. Об эпидемиологической роли вибрионов эльтор, выделяемых из объектов внешней среды // Профилактика чумы и др. природноочаговых инф. Тез. докл. Всесоюзной научи, конф. - Ставрополь, 1983. - Т. 2. - С. 52-54.
19. Грижебовский Г. М., Мамедов С. Д., Савельев В. Н. и др. О некоторых закономерностях рысеваемости вибрионов Эль-Тор из объектов внешней среды в Азербайджанской ССР // Профилактика чумы и др. природноочаговых инф. Тез. докл. Всесоюзн. научн. конф. - Ставрополь, 1983. -Т.2.-С. 50-52.
20. Грижебовский Г. М., Мезенцев В. М., Онищенко Г. Г., Попов В. А., Евченко Ю, М., Савельев В. Н. и др. Эпидемия холеры в Чеченской республике в 1994 г. // Ж. микробиол.. эпидемиол. и инмунол. - 1995. - № 2. Приложение. -С. 66-69.
21. Грижебовский Г. М., Попов В. А., Савельев В. Н. и др. К вопросу о внутриочаговом и терориториальном распространении холеры // Принципы и практика борьбы с холерой в Республике Дагестан. Актуальные вопросы разрабойси микробиологических питательных сред. Материалы докл. Всеросс. научн.-практ. конф. - Махачкала, 1994. - С. 31.
22. Грижебовский Г. М., Савельев В. Н., Шамшикова М. К, и др. О значении водного фактора при НАГ инфекции // Болезни с природной очаговостью на Кавказе (Тез. докл. краевой научн. конф., посвященной 60-летию образования СССР) - Ставрополь, 1982. - С. 36-37.
23. Грижебовский Г. М., Савельев В. Н., Богданов И. К. й др. Прошлое и настоящее холеры в Ставропольском крае и основные направления профилактики // Эпидемиол. аспекты краевой патологии Ставрополья. Материалы практ. конф., посвященной 70-летию санэпидслужбы. - Ставрополь, 1992. - С. 6-8.
24. Грижебовский Г. М., Савельев. В. Н., Брюханов Л. Ф. и др. Эпидемиологическая значимость различных вариантов холерных вибрионов эльтор // Современные аспекты природной очаговости, эпидемиологии и проф. . инфекц. болезней. Тез. докл. научн. конф. (Омск, октябрь 1993 г.). -Ставрополь, 1993. - С. 37-38.
25. Грижебовский Г. М., Сакварелидзе JI. А., Алиев М. Н., Велибеков А. С., Мамедов С. Д., Султанов Г. В., Арбулиева О. Г., Хажакян Г. К., Брудный Р. А., Суворова А. Е., Попов В. А., Курбанов Ш. X., Савельев В. Н. Некоторые эпидемиологические особенности холеры на Кавказе и совершенствование эпиднадзора // Актуальные вопр. эпидемиол. и диагностики особо опасных инфекц. Тез. докл. научн. конфер. Ставрополь, 1989. - Т. 1. - С. 69-72.
26. Гусева Н. В., Савельев В. Н., Акиев А. К. и др. Изучение бактерицидного действия некоторых поверхностно-активных веществ на вибрионы // Особо опасные инфекц. на Кавказе (Тез. докл. шестой краевой научн. конф., посвященной 70-летию Вел. Окт. соц. револ. - Ставрополь, 1987. -С. 160-162.
27. Дегтярева С. Н., Абгарян Г. П., Савельев В. Н. Сравнительное изучение вибрионов, выделяемых от людей и из внешней среды // Микробиол., иммунол., клиника и эпидемиол. инфекц. заболеваний (Сб. научн. работ). -Ставрополь, 1979. - С. 12-14.
28. Дегтярева С. Н., Грижебовский Г. М., Савельев В. Н., Аболина Т. А. Протеолитическая активность холерных вибрионов 01 и не 01 групп // Холера. Вопр. эпидемиол., микробиол. и лаб. диагн. Матер. Рос. научн. конф. - Ростоь-на-Дону, 1992.-С. 129-133.
29. Дегтярева С. Н., Савельез В. Н., Аболина Т. А. К характеристике некоторых ферментов холерных вибрионов ' // Современные аспекты профилактики зоонозных инфекций. Тез. докл. - Ставрополь, 1991. - С. 252254. '
30. Дегтярева С. Н., Савельев В. Н., Аболина Т. А. Серологические различия между нейраминидазами холерного вибриона классического биовара эльтор и НАГ вибрионов // Иммунология и специфическая профилактика особо опасных инфекций. Сб.: Материалы Росс, научн. конференц. - Саратов, 1993. -С. 89-90.
31. Дегтярева С. Н., Савельев В. Н., Грижебовский Г. М. Способы отбора на твердых средах штаммов холерного вибриона, йродуцирующих экзоферменты класса гидролаз // Акт. вопр. проф'ил. чумы и др. инф.
заболеваний: Материалы межгосударств, научн.-практ. конфер., посвященной 100-кетию открытия возбудителя чумы. - Ставрополь, 1994. - С. 129-130.
32. Дегтярева С. Н., Флуср Ф. С., Грижебовский Г. М., Савельев В. Н. и др. Леднтоветиллин как субстрат для определения фосфолипазиой (лецитиназной) активности холерного вибриона и других микроорганизмов // Сб. научн. трудов. Вып. 1 - Новороссийск, 1994. - С. 201-202.
33.Ефремеико В. И., Беляев В. Н., Никифоров В. Н., Гнутов И. Н., Богданов И. К., Постовой П. П., Савельев В. Н. и др. Вспышка холеры в Ставрополе в 1990 году // Холера. Вопр. эпидемиол., микробиол. и лаб. диагн. Материалы Росс, научн. конф. - Ростов-на-Дону, 1992. - С. 40-43.
34. Евченко Ю. М., Попов В. А., Савельев В. Н. и др. Бактериологическое обеспечение противоопидемтеских мероприятий в чрезвычайных ситуациях // Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. - 1996-. -№. 3. - С. 49-53.
35. Киселева Т. Ф., Гнутов И. Н., Савельев В. Н. и др. Характеристика Бибряоиоиосителей Эдь Тор // Современные аспекты профилактики зоонозных инфекций. Тез. докл. - Ставрополь, 1991. - С. 245-247.
36. Ло.мов 10. М., Мединский Г. М., Пинигин А. Ф., Колесников Н. А., Гаиин В. С., Голубее Б. Н., Алексеенко В. В., Хотько II. И., Кожухов И. Г., Сандул Г. Н., Савельев В. Н. Характеристика некоторых свойств Vibrio cholerae eiter, выделенных из объектов окружающей среды на территории бывшего СССР во время седьмой пандемии // Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол.
- 1994.-№2.-С. 11-15.
37. Ломов IO. М., Москвитина Э. А., Прометной В. И., Подосшшикоза Л. С., Батаздес В. В., Иванова Н. Г., Грижебовский Г. М., Савельев В. Н. и др.
- Разработка методических подходов к определению эпидемического потенциала ' административной территории ио холере // Матер, научи.-произв. конф.,
посеящ. 100-летию образована противочумной службы России. - Саратов, 1997.-Т. 1.-С. 95.
38. Мамедов С. Д., Алиев М. Н., Закутинскаг. Н. А.., Лекчицкий А. 3., Тепляков А. Б., Савельев В. Н., Курбанова Ш. X. Некоторые предложения по совершенствованию эпиднадзора за холерой в Азербайджанской ССР // Проблемы инфекционных заболеваний на современном этапе. - Баку, 1988,- -С. 49-51.
39. Онацкий И. И., Аболина Т. А., Савельев В. Н и др. О гемолитической активности вибрионов // СС. научн. труд, bi.ii. 1 -Новороссийск, 1994. - С. 206-207.
40. Онацкий И. И., Савельев В. Н., Бабенышев Б. В. Взаимодействие вибрионов при смешанном культивировании // Сб. научч. труд. В. 1. -Новороссийск, 1994. - С. 202-204.
41. Оннщенко Г. Г., Грижебовский Г. М., Ефремеико В. И., Беляев Е. Н., Евченко ГО. М., Попов В. А., Савельев В. Н. и др. Роль специализированных противоэпидем!гческих бригад и эпидгрупп в противоэпидемическом обеспечении населения Чеченской республики // Ж. микробиол., эпидемиол'. и иммунобиол. - 1996. - № 3. Приложение. - С. 27-31.
42. Орлова Г. М., Адимов Л. Б., Гончарова О. В., Король В. В., Фецайлова О. Л., Смолпкова Л. М., Савельев В. Н. и др. Применение холерогеннсго коагглютинирующего диагностикума в условиях эпидемии в Дагестане // Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. - 1995. - № 1. Приложение. - С. 30-33.
43. Остроумова Н. М., Грачева И. В., Грижебовский Г. М., Савельев В. Н. и др. Дифференциация эпидемических и неэпидемических вибрионов эльтор, несущих гомонммунные умеренные фаги III иммунотипа с помощью рестрикции модификации // Тез. докл. обл. научи, конф. молодых ученых 17-2С октября 1989 г'. Эпидемиол., микробиол., иммунол. бактериальных и вирусных инфекций. - Ростов-на-Дону, 1989. - С. 29-30.
44. Остроумова Н. М., Грачева И. В., Мороз В. II, Грижебовский Г. М., Савельев В. Н. и др. Дифференциация эпидемических и неэпидемических вибрионов эльтор, несущих гомоиммунн.ые умеренные фага III иммунотипа, с помощью тест системы Р. М. И Деп. в ВИНИТИ, № 5489, 15.08.89 - Саратов, 1989.
45. Попов В. А., Онищенко Г. Г., Таран В. И., Грижебовский Г. М., Ефременко В. И., Беляев Е, Н., Тихенко Н. И., Евченко Ю. М., Савельев В. Н. и др. Опыт организации и проведения противохолерных мероприятий в экстремальных условиях // Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. - 1996. -№ 3. Приложение. - С. 39-42.
46. Савельев В. Н., Абгарян Г. П., Дегтярева С. Н., Пшеничная Л. А. Модификация метода постановки реакции Фогес-Прескауэра у вибрионоз // Лаб. дело. - 1984. - № 6. - С. 372-374.
47. Савельев В. Н., Аболина Т. А., Онадкий И. И. и др. Ускоренное определение вирулентности холерного вибрионы 01 // Клиническая лабораторная диагностика. - М.: Медицина, 1993. - № 1. - С. 65-66.
48. Савельев В. Н., Акиев А. К., Алиев М. Н. и др. Высеваемость НАГ-вибрионов из воды поверхностных водоемов Азербайджанской ССР // Деп. в ВЙНИТИ. - № 5209-В88, 29.06.88. - Ставрополь, 1988.
49. Савельев В. Н., Акиев А. К., Грижебовский Г. М. и др. Экспериментальное обоснование исследования на вибрионы материала от людей или из объектов внешней среды бе-1 шестичасовых пересевов пептонных вод // Тез докл., представленных на науч. .-практ. конф. по актуальным вопр. проблемы «Холера». - Ростов-на-Дону, 1984. - С, 166-167.
50. Савельев В. Н., Акиев А. К., Грижебовский Г. М., Евченко Ю. М. Действие некоторых нефтепродуктов на рост и скорость размножения вибрионов // Особо опасные инфекции на Кавказе (Тез. докл. шестой краевой научн. конф., посвященной 70-летию Велик. Окт. соц. револ.) - Ставрополь, 1987. -С. 179-81.
51. Савельев В. Н., Акиев А. К., Лиманов Я. Б. и др. Изучение характера действия различных групп поверхностно-активных веществ на вибрионы // Особо опасные инфекции на Кавказе. Тез. докл. шестой научн. конф.. посвященной 70-летию Великой Окт. соц. рев. - Ставрополь, 1987. - С. 181-182.
52. Савельев В. Н., Алиев М. Н., Мамедов г. Д. и др. Холерные вибрионы в' этиологической структуре заболеваемости людей острыми кишечными инфекциями // Актуальные вопр. эпидемиол., г рофил. и диагн. особо опасных инфекц. (Тез. докл. итоговой научн. конфер. - Ставрополь, 1989. 411. - С. 45-47.
53. Савельев В. Н., Алиев М. Н., Мамедов С. Д. и др. О возможности прогнозирования холеры в Азербайджанской ССР // Актуальные вопр. эпидемиол., профил. и диагн. особо опасных инфекц. Тез. докл. итоговой научн. конфер. - Ставрополь, 1989. - Ч.Н. - С. 42-45.
54. Савельев В. Н., Алиев М. Н., Мамедов С. Д. и др. Холерные вибрионы поверхностных водоемов Азербайджана и эпидемичнссть вызываемых ими заболеваний // Современные аспекты" профилактики зоонозных инфекций. Тез. докл. - Ставрополь, 1991. - С. 252-254.
55. Савельев В. Н., Алиев М. Н., Мамедов С. Д. и др. О прогнозировании холеры эльтор в Азербайджане // Холера. Вопр. эпидемиол., микробиол. и лаб. дна! и. Матер. Росс, научн. конф. - Ростов-на-Дону, 1992. - С. 40-43.
56. Савельев В. Н., Батырова Б. А., Галыдева Г. В. и др. К клинико-эпидемиологической характеристике заносной и местной холеры эльтор // Актуальные проблемы профилактики особо опасных и природноочаговых инф. болезней. Иркутск, 1994. - С. 137.
57. Савельев В. Н., Бабенышев Б. В.. Онацкий И. И. - и др. Характеристика Vibrio cholerae 01, выделенных из воды поверхностных водоемов Чеченской Республики в 1995 году /7 Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. - 1996. - № 3, Приложение. - С. 76-77.
58. Савельев В. Н., Беляев Е. П., Монисов А. Н. и др. Вспышка холеры в одном из центральных районов Дагестана // Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. - 1995. - № 2. Приложение. - С. 52-56.
59. Савельев В. Н., Гамзаев А. М., Тихенко Н. И. и др. К вопросу лечения холеры в Дагестане в 1994 г. // Актуальные вопросы профилактики чумы и других инфекционных заболеваний: Матер, межгосударственной научн.-практ. конф., посвященной 100-летик> открытия возбудителя чумы. -Ставрополь, 1994. - С. 129-130.
60. Савельев В. Н., Грижебовский Г. М. Экологическое распределение вибрионов в воде открытых водоемов // Особо опасные инфекции на Кавказе. Тез. докл. V краевой научн.-практ. конф., посвященной 50-летию образования противочумной службы Кавказа. Ставрополь, 1984. - С. 109-111.
61. Савельев В. Н., Грижебовский Г. М. Изучение действия синтетических моющих средств на вибрионы // Особо опасные инфекции на Кавказе. - Ставрополь, 1984. - С. 108-109.
62. Савельев В. Н., Грижебовский Г. М. Этиологическая структура холеры // Матер, научн.-практ. конф., посвящ. 100-летию образования противочумной службы России. - Саратов. 1997. - Т. 1. - С. 137-138.
63. Савельев В. Н., Грижебовский Г. М., \болнна Т. А. и др. К вопросу об эндемичности холеры эльтор // Вопросы региональной гиг., санит. и эпидемиол. Тез. докл. научн.-практ. конф. - Якутск, 1990. - С. 214-216.
64. Савельев В. Н., Грижебовский Г. М., Асваров Б. М. и др. Некоторые особенности эпидемиологии холеры в Республике Дагестан в 1994 году // Принципы и практика борьбы с холерой в Республике Дагестан. Актуальные вопр. разработки микробиол. питательных сред.: Матер, докл. Всеросс. чаучн.-практ. конф. - Махачкала, 1994. - С. 31.
65. Савельев В. Н., Грижебовский Г. М., Брюханов А. Ф. и др. Этиология современной холеры // Актуальные вопр. профилактики особо опасных и др. инфекционных заболеваний. - Ставрополь, 1995. - С. 226-227.
66. Савельев В. Н., Грижебовский Г. М., Брюханов А. Ф. и др. Этиология холеры эльтор // Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. - 1998. -i(s 1. - С. 21-24.
67. Савельев В. Н., Грижебовский Г. М., Ефременко В. И. и др. О тактике лечения тетрациклином холеры, обусловленной возбудителем, устойчивым к этому антибиотику ин витро // Актуальные вопр. профилактики особо опасных и др. инфекционных заболеваний. - Ставрополь, 1995. - С. 227-22.Х
68. Савельев В. Н., Грижебовский Г. М., Евченко Ю. М. Выявление холероген-экзо токсина in vitro // Болезни с природной очаговостью на Кавказе (Тез. докл. краевой научи, конфер., посвященной 60-летшо образования СССР) - Ставрополь, 1982. - С. 124-125.
69. Савельев В. К., Грижебовский Г. М., Закутинская Н. А. и др. К идентификации вибрионов в баклабораториях санэпидстанций. // Профилактика природноочаговых инфекций (Тез. докл. Всесоюзн. научн.-прахт. конф.) - Ставрополь, 1983. - С. 348-350.
70. Савельев В. Н., Грижебовский Г. М., Киселева Т. Ф. и др. Клинико-эпидемиологические формы холеры эльтор // Матер, научно-практ. конф., пэевящ. ЮО-летию образования противочумной службы России. - Саратов, 1997.-С 136-137.
71. Савельев В. Н., Дегтярева С. Н., Абгарян Г. П. Модификация постачовки теста на оксидазу v микробов рода Вибрио // Особо опасные икфекций на Кавказе. (Тез. докл. шестой краевой научн. конф., поев. 70-летию Вел. Окт. соц. реь. - Ставрополь, 1987. - С. 182-183.
~12. Савельев В. Н., Ефременко В. И., Богданов И. К. и др! К тактике эпидемиолога, работающего в очаге современной холеры // Современные аспекты профилактгкч зоонозных инфекций. Тез. докл. - Ставрополь, 1991. -С. 252-254.
73. Савельев В. Н., Ефременко В. И., Гнутов И. К. и'др. Динамика образования вибриоцидных антител у больных холерой // Тез. докл. 1 съезда иммунологов России. - Новосибиоск. - С. 411.
74. Савельев В. Н., Ефременко В. И., Гнутов И. Н. и лр. Оценка теста вибриоцидных антител в диагностике холеры и вибриононосительстза // "К. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. - 1992. - № 11-12,- С. 55-57.
75. Савельев В. Н., Ефременко В. И., Гнутов И. Н. и др. Использование теста вибриоцидных антител для выявления активного инфекционного процесса у носителей холерного вибриона // Иммунология и специфическая профилактика особо опасных инфекций. Сб.: Матер. Росс, научн. копф. -Саратов, 1993. - С. 250.
76. Савельев В. Н., Жилченко Е. Б., Гайдина В. В., Савельева И. В., Артюшина Е. Г., Шерстюк М. В.Разработка комплексного метода лабораторной диагностики холеры, дизентерии, сальмонеллеза и эшерихиоза // Здоровье населения и среды обитания. Сб. третий. Матер, научн.-практ. конф., поев. 75-летию санэгшдслужбы России. - Ставрополь, 1997. - С. 246-248.
77. Савельев В. Н., Закутинскзч Н. А., Тепляков Б. Л. и др. Разработка методики исследования на вибрионы без шестичасовых пересевов пептонн мх вод // Актуальные вопр. микробиол., лабораторной диагн. и профилактики холеры. Тез. Всесоюзн. научн. конф. - Ростов-на-Дону, 1988. - С. 176-178.
78. Савельев В. Н., Котлярова Р. И., Дедовская А. П., Абгарян Г. ГТ. Ускоренная реакция агглютинации для идентификации холерных вибрионов // Микробиол., эпидемиол. и профилактика инф. болезней. - Ставрополь, 1976. -С. 108-110.
79. Савельев В. Н., Мамедов С. Д., Алиев М. Н. и др. О некоторых особенностях эпиднадзора холеры в условиях Азербайджанской ССР // Профилактика чумы и других природноочаговых инфекций. (Тез. докл. Всесоюзной научн. конф.). - Ставрополь, 1983. - Т. 2. - С. 124-125.
80. Саяпина Л. В., Анисимова Т. И., Грачева И. В., Нечирева Т. М., Касина И. В., Савельев В. Н. и др. Характеристика системы мультимикротестов для биохимической идентификации У1Ьпопасеае ММТ-У по результатам государственных ' испытаний // Сб. научн. трудов: Эколого-эпидемиологический надзор за природко-очаговыми инфекциями в Северном Прикаспии. - Астрахань, 1996. - С. 124-125.
81. Шевченко Л. А., Дегтярева С. Н., Савельев В. Н., Мишачьтсин Б. Н. Некоторые характеристики аденилатциклазы холерных вибрионов // Актуальные вопросы профилактики чумы и других инфекционных заболеваний.: Матер, межгосударственной научно-практической конференции,
посвященной ЮОтлетию открытия возбудителя чумы. - Ставрополь, 1994. - С. 153-154.
82. Шуман М. С., Шамшикова М. К., Гольденберг Л. Б., Мамедов С. Д., Алиев М. Н., Закутинская Н. А., Грижебовский Г. М., Ленчицкий А. 3., Савельев В. Н., Исмайлов Д. Г. Опыт работы специализированной диагностической холерной лаборатории г. Баку. Сообщение 1. Организация работы. И Особо опасные инфекции на Кавказе. Тез. докл. V краевой научи.-практ. конф., поев. 50-летию противочумной службы Кавказа. - Ставрополь, 1985.-Вып. 2.-С. 82-83.
З.^олЗЬ^ 1иР->* -юс ^ Пе.,.л. 1,2 Оеч^Т«, ссре^Т. /598 С г С х А .