Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Холера на Кавказе (теоретические и прикладные вопросы эпидемиологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СТАВРОПОЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПРОТИВОЧУМНЫЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи ГРИЖЕБОВСКИЙ Георгий Михайлович

ХОЛЕРА НА КАВКАЗЕ (теоретические и прикладные вопросы эпидемиологии)

14.00.30 - эпидемиология

ДИССЕРТАЦИЯ в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант доктор медицинских наук Г.Г. Онищенко

Ставрополь -1997

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Анисимова доктор медицинских наук, профессор Г.М. Ларионов доктор медицинских наук, старший научный сотрудник

А.М. Кокушкин

Ведущая организация - научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. почетного академика Н.Ф. Гамалеи

Защита состоится " О " ¿?/С/У1л ¿"у?,? 1997 г. в ^ часов на заседании диссертационного Совета Д 074. 32. 01 при Российском научно-исследовательском противочумном институте "Микроб" Министерства здравоохранения Российской Федерации

(410005, г. Саратов, Университетская, 46)

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского противочумного института "Мйкроб".

Научный доклад разослан " 1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор биологических наук, профессор

ГА. Корнеев

Оглавление

1. Общая характеристика работы 4

1.1. Актуальность проблемы 4

1.2. Цель и задачи исследования 5 13. Научная новизна 5

1.4. Практическая значимость 7

1.5. Основные положения, выносимые на защиту 8

1.6. Апробация работы и публикации 9

1.7. Материалы и методы 10

2. Некоторые особенности эпидемиологии холеры в регионе Кавказа 12

2.1. Исторический очерк холеры на Кавказе 12

2.2. Холера на Кавказе в период седьмой пандемии 14

2.2.1. Многолетняя динамика заболеваемости и вибриононоси-тельства и территориальное распределение случаев 14

2.2.2. Сезонность 18

2.2.3. Пути передачи 19

2.2.4. Очаговость 23

2.2.5. Инфицированность отдельных возрастных групп и различных контингентов населения 25

2.2.6. Факторы заноса и внутрирегионального распространения 27

2.2.7. Эпидемиологическое значение вибрионов эльтор, выделяемых из объектов окружающей человека среды 32

23. Элементы молекулярной эпидемиологии холеры 37 23.1. Эпидемиологическая оценка штаммов вибриона эльтор с использованием метода-генного зондирования на наличие

гена токсинообразования 37

2.3.2. Изучение полиморфизма локуса токсинообразования 43 23.3. Изучение полиморфизма ДНК штаммов V. сЬокгае разного

• происхождения методом геномной "дактилоскопии" 45

2.3.4. Исследование возможного механизма эндемичности совре- 50

менной холеры (роль некультивируемых форм V. ейокгае 01) 2.4. Роль некоторых ферментов в экологии вибрионов эльтор и как 53 факторов патогенности

2.4.1. Нейраминидаза 54

2.4.2. Фосфолипаза С 55

2.4.3. Протеиназы 57

2.4.4. Алкилсульфатаза 59

2.4.5. Возможная роль хитиназы 60 Заключение 61 Выводы 63 Перечень печатных работ 65

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1.1. Актуальность проблемы

Продолжающаяся более 20 лет седьмая пандемия холеры характеризуется широким ареалом пораженных территорий мира и укоренением инфекции в некоторых регионах. Возникающие эпидемические осложнения той или иной интенсивности, зачастую, бывают неожиданными и сопровождаются в ряде случаев высокой летальностью, поскольку службы здравоохранения оказываются к ним неподготовленными. Обстановка по холере в мире характеризуется и перераспределением заболеваемости: подавляющее большинство случаев регистрируется в настоящее время вне эндемичных очагов классической холеры и выявленных в 60-е гг. очагов холеры эльтор. - '

Проблема холеры является актуальной и для региона Кавказа. Практически ежегодно вибрионы эльтор выделяются из различных объектов внешней среды, с 1970 г. регистрируются отдельные заболевания, случаи вибриононосительства, вспышки и даже эпидемии. Остроту проблемы определяет то, что территория региона достаточно своеобразна в разных отношениях. Она граничит с рядом государств, с которыми осуществляются различного рода связи и где регистрируются случаи инфекции. Она своеобразна в плане риска появления и дальнейшего распространения холеры в связи с особенностями климата, наличия разного характера многочисленных открытых водоемов (реки, в том числе берущие начало за рубежом, разветвленные оросительные системы, моря и т. п.), крупных рекреационных ресурсов, привлекающих отдыхающих из разных мест ближнего и дальнего зарубежья. Отдельные части территории крайне неравнозначны в плане санитарного благоустройства. Представляют интерес и особенности быта, привычек и традиций местного населения с точки зрения возможности широкой диссеминации холерной инфекции при ее появлении. Положение обостряется в связи с совокупным действием ряда социальных факторов н, в частности, таких как открытость новых государственных границ, увеличение международных связей и миграционных процессов, передислокация воинских контингентов и их размещение в неприспособленных полевых условиях, наличие большого- количества проживающих в неадекватных санитарных условиях беженцев, вооруженн£1е конфликты, ухудшение медико-экологической обстановки, реалы.ля возможность различных чрезвычайных сшуаций природного и конфликтного характера с эпидемиологическими последствиями, недостаточное финансирование противоэпидемических служб.

Выделяемые в разных местах региона и из разных объектов штаммы вибриона эльтор неравнозначны по своим биологическим свойствам и среди них .'.о таким основным признакам как патогенность и эпидемиологическая значимость. Имеют место случаи инфицирования людей и даже появления тяжелых эпидемических осложнений в местах, где выделяются авирулентные или слабовирулентные врзбудители.

Изложенное определило необходимость проведения исследований, направленных на обобщение имеющихся материалов по эпидемиологам холеры применительно к чрезвычайно специфическому региону Кавказа с целью разработки рациональной системы мероприятий с учетом свойств выделенных из различных-объектов штаммов вибриона эльтор, эпидемиологического районирования территории и т. п. Одновременно явилось актуальным решение некоторых теоретических вопросов эпидемиологии современной холеры: изучение генетических связей между различными вариантами вибриона эльтор, дальнейшее изучение факторов патогенности у вибрионов различного происхождения, исследование возможного механизма эндемичности и ряда других вопросов.

1.2. Цель работы н задача исследования

Целью работы является Характеристика эпидемиологических проявлений холеры на Кавказе на основе системного подхода с использованием современных методов эпкдбмиологического анализа.

Для достижения поставленной цепй решались следующие задачи: изучить состояние и тенденции заболеваемости холерой на Кавказе;

- дать характеристику основным проявлениям эпидемического процесса (сезонности, путей передачи, инфицированноста отдельных возрастных групп и различных контингентов населения, очаговости);

- проанализировать факторы заноса и внутриочагового распространения инфекции; -

- оценить эпидемиологическую значимость вибрионов эльтор, выделяемой из объектов окружающей человека среда в процессе текущего эпидемиологического надзора;

- разработать подходы с использованием молекулярно-генетических методов исследования для определения патогенности и эпидемиологической значимости вибрионов эльтор различного происхождения;

- исследовать возможную роль некультивируемых форм холерного вибриона в эндемичности холеры;

- изучить роль некоторых экзоферментов вибрионов эльтор в экологии этих микроорганизмов и как факторов патогенности;

- определить некоторые актуальные направления противохолерных мероприятий на Кавказе.

1.3. Научная вовязна

Впервые проведено обобщение материалов об обстановке по холере на Северном Кавказе и в Закавказье в прошлом и на основании собственных наблюдений дана характеристика основным проявлениям эпидемического процесса в регионе в период седьмой пандемии. Установлено, что территория региона, является высокоуязвимой в плане заносов и дальнейшего широкого распространения холерной инфекции.

Показано, что в механизме заражения холерой играют значение все пути передачи. Регистрировались водные и пищевые вспышки, а также вспышки, связанные с широким распространением инфекции в бытовых условиях в сил}- отягощенного санитарного состояния некоторых закрытого типа коллективов. В широком территориальном распространении инфекции значительную роль играют привычки и традиции местного населения (особенности проведения ритуальных мероприятий и т. п.).

Проанализированы штаммы вибриона эльтор, выделенные из разных источников на территории Кавказа, на наличие гена токсинообразования. Показано, что подавляющее большинство штаммов, выделенных из воды поверхностных водоемов и объектов внешней среды в период эпидемиологического благополучия, лишено гена холерного токсина и не является эпидемически опасным. Во время „эпидемических проявлений холеры в очагах и из объектов внешней среды выделялись штаммы, содержащие vet -ген. v

Установлено, что тохеигенные штаммы, выделенные на Кавказе, в основном, содержат одну копию vet - оперона и подразделяются на две группы по расположению сайта эндонуклеазы Pst-I внутри этого оперона. Штаммы вибрионов эльтор, содержащие дуплицированный vet - оперон, были связаны с заносами из сопредельных оран.

С использованием метода геномной "дактилоскопии" впервые изучен геномный полиморфизм vet* - и vet" - вариантов вибриона эльтор. Установлено, что ипаммы, обладающие геном токсинообразования, представлены генетически однородной группой в отличие от штаммов, лишенных vet - гена. Генетическая однородность vet* - штаммов и их отличие от vet - -штаммов являются основанием для вывода, что последние не могут быть реципиентами vet - гена.

Высказана гипотеза о том, что в механизме укоренения холеры в некоторых местах Кавказа могут играть значение так называемые некультиви-руемые формы вибриона эльтор. Эпидемиологическая значимость таких форм дополнительно подтверждается отсутствием реорганизации ДНК во фрагментах vet - оперона из тотальной ДНК, обнаруживаемой в воде поверхностных водоемов.

Изучена способность вибрионов эльтор к продукции некоторых ферментов класса гидролаэ. Подтверждена роль нейраминидазы как фактора патогенности. Охарактеризованы свойства фосфолипазы С (лецитиназы) и протенназ. Обосновывается положение о том, что одним из элементов, обеспечивающих экологическую нишу вибрионов эльтор во внешней среде, а следовательно и длительное существование, является наличие в ней поверхностно-астивных веществ различного происхождения, являющихся субстратами эхзофермента алхнлеульфатазы.

1.4. Практическая значимость

Результаты исследований нашли отражение в нижеперечисленных документах для использования в научно-исследовательской работе и в практическом здравоохранении:

- Инструкция по определению чувствительности возбудителей инфекционных заболеваний к антибиотикам и химиопрепаратам (Ленинград, 1988). Утверждена начальником ГЭУ МЗ СССР 27.02.1989 г. и начальником ЦВМУ МО СССР 27.04.1989 г.;

- Инструкция по организации и проведению противохолерных мероприятий (М., 1991). Утверждена заместителем министра здравоохранения, главным государственным санитарным врачом СССР 26.06. 1991 г., № 0614/8-14;

- Инструкция по организации и проведению противохолерных мероприятий (М., 1995). Утверждена заместителем Председателя Госхомсан-эпиднадзора РФ и первым заместителем министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ 09.06.1995 г., № 01 -19/50-11;

- Методические рекомендации по определению гена холерного токсина у штаммов холерных вибрионов методом ДНК-ДНК гибридизации (М., 1987). Утверждены начальником ГУКИ МЗ СССР 03.12. 1986 г., № 28-6/31;

- Методические рекомендации по выделению вибрионов и организации бактериологических исследований на холеру (Ставрополь, 1989). Утверждены начальником ГУКИ МЗ СССР 04.05. 1988 г., М> 28-6/7;

- Методические рекомендации по определению генетических связей штаммов холерного вибриона различного происхождения методом геномной "дактилоскопии" (М., 1990). Утверждены начальником ГУКИ МЗ СССР 18.01. 1990 г., №15-6/2;

- Методические рекомендации по контролю объектов внешней среды на вибрионы в условиях Азербайджанской ССР (Баку, 1987). Утверждены директором научно-исследовательского противочумного института Кавказа и Закавказья 24.10. 1987 г. и одобрены начальником ГСЭУ МЗ Азербайджанской ССР 13.01.1988 г.;

- Методические рекомендации по использованию протеолнтических ферментов для выявления О-антигена холерного вибриона при иммуно-флуоресцентных и серологических реакциях (Ставрополь, 1985). Утверждены Ученым Советом научно-исследовательского противочумного института Кавказа и Закавказья 17.09.1985 г.;

- Способ идентификации светящихся вибрионов (методические рекомендации) (Ставрополь, 1987). Утверждены Ученым Советом научно-исследовательского противочумного института Кавказа и Закавказья 3.04.1987 г.;

- Методические рекомендации по определению фосфолипазной активности у холерных вибрионов (Ставрополь, 1990). Утверждены Ученым Советом научно-исследовательского противочумного института Кавказа и Закавказья Г5.10.1990 г.;

- Методические рекомендации по использованию биотинилированных зондов_ для выявления ус*-гена у холерных вибрионов (Ставрополь, 1991). Утверждены Ученым Советом научно-исследовательского противочумного _ института Кавказа и Закавказья 23.12.1991 г.;

- Методаческие рекомендации по определению сульфатазной активности у холерных вибрионов и близкородственных микроорганизмов (Ставрополь, 1993). Утверждены Ученым Советом Ставропольского научно-исследовательского противочумного института' 14.06.1993 г.

Кроме того, вопросы профилактики холеры нашли отражение в двух целевых комплексных программах:

. - "Профилактика Особо опасных инфекций и санитарная охрана территории Ставропольского края от завоза и распространения конвенционных ■ инфекционных заболеваний на 1993 - Л995 гг." Утверждена Постановлени-. ем главы администрации края 14.10. 1993 г.; " -

- "Обеспечение эпидемиологического благополучия по особо опасным . и природноочаговым заболеваниям и улучшение медико-экологической

обстановки на Юге; России на 1994-1996 гп" Одобрена решение^ Совета Ассоциации социально.-экономического сотрудничества республик, краев и областей Северного Кавказа 15.05.1994 г.

Научные и практически значимые результаты работы используются в лекционном курсе по эпидемиологии, микробиологии и профилактике холеры -для слушателей функционирующих при Ставропольском научно-исследовательскЬм противочумном институте курсов специализации врачей общей медицинской сети по особо опасным инфекциям и курсов первичной специализации по особо опасным инфекциям работников противочумной службы страны.

1.5..0сногные положения,- выносимые на защиту:

- материалы'изучения эпидемиологических проявлений холерной инфекции в регионе Кавказа в период седьмой пандемии;

- различная эпидемиологическая значимость усГ : и уй " - вариантов вибриона.эльтср;

- обоснование отсутствия генетического родства между эпидзначимыми . и неэпидемическими вариантами вибрионов эльтор;

- возможность существования возбудителя холеры в межэпидемические перподь! в виде некультивируемых форм;

г роль некоторых экзоферментов класса гидрояаз в экологии холерного вибриона и как факторов патогенности; .

. - дифференцированный подход к проведению противохолерных мероприятий в зависимости от эпидзначимости выделенньи из различных объектов штаммов вибриона эльтор.

1.6. Апробация работы и публикации

Изложенные в работе .материалыдоложены и обсуждены на: III научно-практической конференции противочумных учреждений Кавказ^ по вопросам природной очаговости, эпидемиологии и профилактики особо опасных инфекций (Ставрополь, 1974);. 1-й научно-практаческой конференции гигиенистов, эпидемиологов и бактериологов Ставропольского края (Ставрополь, 1975); научно-производственном .Совете и научной конференции, посвященной итогам работы Азербайджанской противочумной станций за-1974 г. и задачам на 1975 г. (Баку, 1575); конференции молодых ученых противочумной системы СССР (Волгоград, 1976); регио-' нальных рабочих совещаниях республик Закавказья по'вопросам профилактики холеры (Баку,-1974; Тбилиси, 1975; Ереван, 1976); IV краевой научно-практической конференции по природной очаговости, эпидемиологии и профилактике особо опасных инфекционных болезней (Ставрополь, 1978); региональной научно-практической конференции, прсвященной 60-летию образования # СССР ' (Ставрополь,■ 1982); областной научно-практической конференции по проблеме "Холера" (Ростов-на-Дону, 1984);Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы нмму1^бдл-' агностики особо dnacubix инфекций (Ставрополь, 1986); рабочем совещании'"Современное состояние м задачи по профилактике особо опасных инфекций /в Северо-Западном Прикаспии (Астрахань, 1986); конференции, .посвященной 70-летию'Великой'Октябрьской Социалистической Революции (Ставрополь, 1987); Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы . микробиологии, лабораторной диагностики и профилактики холеры" (Ростов-на-Дону, .1988); научной • конференции, посвященной пятидесятилетнему юбилею Грузинской протирочумНой станции (Тбилиси,- 1988); научной конференции молодых ученых "Эпидемиология, микробиология и иммунология бактериальных и..вирусных инфекций*' (Ростов-на-Дону,

1989); итоговой научной конференции "Актуальные вопросы эпидемиологии, профилактики и диагностики особо опасных инфекций" (Ставрополь, .1989);.Всесоюзной конференции "Бактериальные плазмиды"" (Нальчик,

1990); региональном координационном совещании по' экологии возбудителей инфекционных заболеваний (Махачкала, 1991); итоговом совещании Центра экологии и индикации возбудителей инфекционных заболеваний (Москва-Льпкино," 1991); научно-практической' конференции • "Эпидемиологические аспекты. краевой патологии Ставрополья"- (Ставрополь, 1992); Российской научной конференции "Вопросы эпидемиологии микробиологии и лабораторной диагностики холеры" (Ростовгна-Дону, 1992); заседаниях Союзной и Российской проблемных комиссий по проблеме "Холера" 'при головном по проблеме Ростовском-на-Дону научно-исследовательском протийочумном институте (Ростов-на-Дону, 1988, 1992); VII Всероссийском Съезде общества эпидемиологов, микробиологов и napasjfronoroB (Москва, 1997); межлабораторной научной конференции

Ставропольского научно-исследовательского противочумного института (Ставрополь, 1997).

Исследования проводились в рамках целевой комплексной Программы по проблеме "Холера", утвержденной ГЭУ МЗ СССР в 1988 г., и восьми плановых научных тем (№№ госрегистрации 74057395, 79079284, 81094974, 01830070887, 01860004650, 01910047317 и инв. №№ 135, 256), выполненных в 1970-1995 гг. при непосредственном участии соискателя в качестве руководителя, соруководителя или ответственного исполнителя. Полученные результаты отражены в восьми научных отчетах по завершенным темам ив 128 печатных работах, из которых одна является монографией. Получены два авторских свидетельства на изобретения. Депонирован один штамм холерного вибриона в коллекции музея живых культур Российского НИПЧИ "Микроб".

1.7. Материалы и методы

При выполнении работы были использованы данные, полученные в результате личного участия автора доклада в проведении мероприятий по локализации и ликвидации очагов холеры, имевших место на территории Северного Кавказа и Закавказья с 1970 г. Информационным материалом служили отчеты Азербайджанской, Армянской, Грузинской, Дагестанской, Кабардино-Балкарской противочумных станций, Ставропольского краевого Центра Госсанэпиднадзора, а также некоторые архивные данные и публикации по проблеме холеры до 1917 г.

В опытах по изучению биологических н других свойств холерных вибрионов и других микроорганизмов было использовано 1512 музейных и свежевыделенных штаммов, полученных из Азербайджана, Армении, Грузии, Дагестана, Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкессии, Чечни, Ставропольского и Краснодарского краев.

В работе были использовань! общепринятые методы эпидемиологического анализа (Клименко Е.П. с соавт., 1983; Ковалева Е.П. с соавт., 1985; Черкасский Б Л., 1990). В соответствии с 1гйштаиопа1 №>тепс1а1:иге о£ Ш-еазе» (1985) термином "холера" обозначался только случай заболевания или внбриононосительства, обусловленный усс + - вариантом вибриона эльтор.

Изучение биологических свойств штаммов, а также вирулентности, проводилось по методам, изложенным в "Инструктивно-методических указаниях по лабораторной диагностике холеры" (М., 1984). Изучение вирулентности на кроликах-сосунках проводили согласно "Методическим рекомендациям по определению вирулентности холерных вибрионов н.а модели кроликов-сосунков" (Ростов-на-Дону, 1979). Изучение энтеропато-генности на изолированной петле кишечника взрослого кролика выполняли как описано [Вассер Н.Р., Полоцкий Ю.Б., 1972.]. Изучение продукции фактора сосудистой проницаемости в кожной пробе Крейга проводили согласно "Методическим рекомендациям по отбору субкультур

холерного вибриона для получения холерного токсина в экспериментальных условиях" (Ростов-на-Дону, 1985). Генное зондирование штаммов на наличие vet- гена осуществлялось согласно Методическим рекомендациям "Определение гена холерного токсина у штаммов холерных вибрионов методом ДНК - ДНК гибридизации" (М., 1987), "Методическим рекомендациям по использованию биотинилированных зондов для выявления vet -гена у холерных вибрионов (Ставрополь, 1991) и при помощи полимераз-ной цепной реакции (Четина Е.В. с соавт., 1992). Хромосомную ДНК выделяли согласно [Mannur J., 1971]. Расщепление ДНК рестрикционными эн-донуклеазами, .электрофорез ДНК, извлечение фрагментов ДНК из агарозного геля, ник - трансляцию, перенос ДНК на нитроцеллюлозные фильтры по Саузерну осуществляли ках описано [Манннатис Т. с соавт., 1984]. Изучение полиморфизма ДНК различных изолятов проводили в соответствии с "Методическими рекомендациями по определению генетических связей штаммов холерного вибриона различного происхождения методом' геномной "дактилоскопии" (М., 1990). Нейраминидазную \ активность определяли по методу L. Warren (1959). Лецитиназную и алкит-сульфатазную активность изучали в соответствии с разработанными нами •методическими рекомендациями.

\ При выполнении научных исследований, составивших основу диссертационной работы, осуществлялось тесное комплектование со специалистами противочумной службы и других санитарно-противоэпидемических учреждений Закавказья и Северного Кавказа (A.C. Велибеков, СД. Маме-дов, М.Н. Алиев, НА. Закутанская, Ш.Х. Курбанов, Л А. Сакварелидзе, НА. Масхарашвили, ГА. Абдурахманов, Б.М. Асваров, Р.Г. Арбулиева, Б А. Батырова, И.К. Богданов, Г.П. Юндина и др.), а также с сотрудниками НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи (Г.Б. Смирнов, АЛ. Гинцбург, И А. Шаги-нян, Е.В. Четина). Всем им автор выражает глубокую благодарность за сотрудничество. Автор выражает глубокую признательность и научным сотрудникам Ставропольского научно-исследовательского противочумного института В.Н. Савельеву, ТА. Аболиной, С.Н. Дегтяревой, А.Ф. Б рюха нову, BJ3. Бабенышеву, А.П. Дедовской, И.И. Онацкому, принимавшим непосредственное участие в выполнении ряда научных тем. •

В результате совместных научных исследований под руководством автора защищены две кандидатские диссертации: И.К. Богданов "Совершенствование эпидемиологического надзора и ликвидация зпидо-сложненин по холере б Ставропольском крае" и А.Ф. Брюханов "Молекулярно-биологическая характеристика штаммов холерного вибриона эльтор разного происхождения".

2. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ХОЛЕРЫ В РЕГИОНЕ КАВКАЗА

2.1. Исторический очерк холеры на Кавказе

Среди эпидемических болезней прошлого и начала текущего столетий холера занимала совершенно исключительное место. Согласно имеющимся литературным данным (Архангельский Г., 1974; Владыкин Б.И., 1899; Гамалея Н.Ф., 1905; Васильев К.Г. и Сегал А.Е., 1960), на протяжении шести пандемий она девять раз вторгалась в пределы европейской части России. При этом территория Кавказа неоднократно служила этапом на пути движения инфекции из зарубежных государств, являясь ареной интенсивных эпидемий. Из анализируемых литературных данных следует, что с 1822 г. по 1942 г. на Кавказе было 29 холерных лет. За это время инфекция заносилась на Кавказ 11 раз из соседней Персии и морем из Закаспийской области. Нередко (пять раз) она распространялась далее на север на территорию европейской части России. Однако уже во время третьей пандемии и в последующем холера неоднократно проникала в Предкавказье и в Закавказье с севера. При этом искшочительнс интенсивные проявления ее отмечались в Дагестане, в Ставропольской, Кубанской, Терской и Бакинской губерниях. Сравнительные данные о поражснности отдельных территорий во ьрсмя эпидемии холеры, начавшейся в 1892 г., приведены в табл. 1.

Таблица 1

• Число случаев холеры в губерниях Кавказа (Владыкин Б .В., 1899)

Название губерний 1892 г. 1893 г. 1894 г. 1895 г. Всего Всего холерных годов

Бакинская 21690 154 24 - 21868 3

Дагестанская 23150 - - - 23150 1

Елисаветпольская 12775 34 - - 12809 2

Карская 2928 48 - - 2976 2

Кубанская 34078 • 954 - - 35032 2

Кутаисская 700 183 - - 883 2

Ставропольская 17319 181 - - 17500 2

Терская 29639 42 57 - 29733 3

Тифлисская 6896 237 66 - 7199 3

Эриваньекая 12892 147 - - 13039 2

Всего ка Кавказе 162067 19Б0 147 - 16419 3

Вс«го в России 604406 102448 64057 30703. 801614 4

Что касается некоторых других признаков эпидемического процесса при холере в регионе Кавказа в прошлом, то анализ многочисленных фактических данных (Агассаров Б., 1893; Бейкер А., 1893; Булгаков И.И., 1893; Гедевансв М., 1893; "Управление медицинской частью гражданского ведомства на Кавказе, 1894; Ура зон Г.В., 1894; Бихман E.H., 1905; Горбу-

нов Г.А., 1905; Мюльберг Н.Г., 1912; Кзвиладзе О.М., 1971 и др.) позволяет прийти к следующим заключениям.

В условиях Кавказа эпидемии холеры в подавляющем большинстве случаев имели место в теплое время года - летом и в начале осени. Следует отметить, 'по эпидемии, начавшиеся в начале лета, были самыми продолжительными во времени и с широким территориальным распространением. Так, во время эпидемии 1892 г. в Елисаветпольской губернии было поражено 45% населенных пунктов, в Дагестанской - 42%, в Эршзаньской - 40%, в Бакинской -37%, в Ставропольской - 23%, в Тифлисской - 15%. В эпидемию 1910 г. в Ставропольской губернии, начавшуюся в нюне и закончившуюся в октябре, пораженными были 173 населенных пункта из 203. Практически все исследователи подобную сезонность холеры объясняли высокой температурой воздуха и воды в летние месяцы, когда холерные вибрионы интенсивно размножаются во внешней среде. О.М. Кзвиладзе (1971) полагает, что сезонные подъемы заболеваемости холерой определяются комплексом ф.жгорсм, который активизируются в леп.ег прсмл горд (увеличение контактов населения с водой поверхностных водоемов, усиление миграционных процессов населения и т.п.).

Практически во время всех эпидемии холеры на Кавказе в прошлом отмечена следующая закономерность: самая высокая доля заболевших (до 50%) приходится на возрастную группу от 20 до 40 лгт, на возр?сткые группы свыше 60 лет и до 9 лет приходится на каждую до 10% гзболеса-ний. Что касается распределения заболеваний по полу, то деля их среди мужчин (около 60%) несколько превышала долю заболеваний среди женщин. Летальность наиболее высокой была в возрастной ipynne свыше 60 лет (73%), далее по убывающей следовали возрастите труппы с 50 до 59 лет (62%), до 9 лет (53%) и 20-39 лет (50%).

Анализ фактических данных,, приводимых в различных литературных источниках, свидетельствует, что ¿вторы их практически единодушны в tosí, что местные эпидемии связаны с миграционными процессами и обусловлены заносами инфекции больными при переезде людей из одного населенного пункта в другой. Достаточно сказать, что во время вспышки холеры в 1892 г. в Баку из 120 тыс. населения города покинули его 90 тыс. (Красников С.М., 1983). Имеются сообщения и о завозе инфекции из Персии паломниками - мусульманами (Уразов Г.З., 1894). Сравнительно меньшую роль играл занос холеры по течению рек.

Уже в те годы было ясно, что уровень заболеваемости и смертности определяется санитарным состоянием населенных мест и, прежде всего, зависит от характера водоснабжения. Так, по данным А. Твалчрелидзе (1897), смертность в Ставропольской губернии в селениях, расположенных по р. Куме, население которых потребляло для хозяйственных и бытовых нужд речную воду без всякой очистки, составляла около 3000 на 100 тыс. населения. В то же время в селениях, nie источником питьевой воды были род-кики или колодцы, ока была в 3-4 к более раз меньшей. Подобное было

характерным и для некоторых других территорий Кавказа. Немаловажное значение придавалось и контактно-бытовой передаче инфекции, хотя и указывалось, что в естественных условиях передача холеры от человека к человеку путем непосредственного контакта без участия факторов внешней среды имеет ограниченное значение (Чистович НЯ., 1918; и др.)- Имеются единичные сообщения о роли пищевого фактора (Чекунов И А., 1894).

В заключение следует сказать, что столь интенсивные проявления холерной инфехции в прошлом столетии и в начале текущего были обусловлены плохим качеством питьевой воды, антисанитарным состоянием населенных мест, обычаями отдельных групп населения, религиозным фанатизмом, крайне недостаточным количеством медицинских работников, отсутствием научно-обоснованных мер профилактики и т.п.

2.2. Холера на Кавказе в период седьмой пандемии 2.2.1. Многолетняя динамика заболеваемости и вибриононоси-

тельсгва и территориальное распределение случаев Проблема холеры на Кавказе возникла уже в 1969 г.,и с этого времени н? являются редкостью как единичные случаи инфицирования, так и вспышки той или иной интенсивности (табл. 2, рис. 1).

Таблица 2

Число заболевших и выявленных вибриононосителей на Кавказе за 1969-1996 гг.

Возбудитель -

Административная V. cholerae Ol Vct+ V. cholerae Ol Vct'

территория боль- вибрио- поражен- боль- вибрио- поражен-

ные ноноси- ные насе- ные ноноси- ные насе-

тели ленные пункты тели ленные пункты

Азербайджан1 70 222 42 5 16 6

Дагестан 1175 1444 215 1 5 6

Грузия2 58 21 • 10 - 1 1

Ставропольский 59 28 10 И 18 16

край

Чечня • 238 49 34 1 1 ' 2

Северная Осетия 1 - 1 -

Карачаево-Черкессия - - - 2 2 3

Всего 1601 1764 31*2 20 • 43 34

1 Данные за 1965 -1994 гг.

1 Данные за 1969 -1993 гг.

Всего за анализируемый период были зарегистрированы 1601 больной холерой и 1764 вибриононосителя, этиологическим агентом которых бьш вариант холерного вибриона, обладающий геном токсинообразования, и 20 больных диареями и 43 вибриононосителя, обусловленных вариантом без гена токсинообразования. В первом случае пораженными оказались 312 населенных пунктов, во втором - 34. Наибольшее количество пораженных населенных пунктов пришлось на Дагестан, далее следуют Азербайджан, Грузия, Ставропольский край и Чечня. В Армении и Кабардино-Балкарии холера ие регистрировалась. Отдельные случаи холеры и даже, вспышки отягчены в таких крупных городах ках Баку, Тбилиси, Ставрополь, Батуми, Русгави, Махачкала, Кисловодск, Пятигорск, Ессентуки, Дербент, хотя основное количество пораженных населенных пунктов расположено в сельской местности. В течение анализируемого периода (28 лет) бакты инфицированности населения в цглом по региону регистрирозались в 1970,1973, 1975, 1977,1981,1985,1989- 1990,1993-1936гг.(рис. 2).

СЗ&элызыэ EJ Cislseîjwq Ёслымзе sa

27g0 j

1350 -

ка

2S 3

:û3

53 •>; С

il

I

/ 1 А к !----

! '. ;

¡'у --(-■' V 1 \ М4.

i I 1 I 1 Î3 Й S i

Рис.2. Динамика инфицированности V. chcIenaaQl vci+ ira Кавказе за 1970-1996 гг. По оси ординат - число случаев (абс.)

Применительно к отдельным административным территориям обнаруживается, что в Азербайджане такие подъемы отмечены в 1970 г. (9 больных н 32 вибриононосителя), 1977 г. (12 больных и 43 вибриононосителя), 1981 г. (17 вибрионоиоситевей), 1985 г. (3 больных и 46 вибриононосите-лей), 1989 г. (5 больных и 55 вибриононоаггелей) и 1993 г. (23 больных и 20 вибриоиоиосителей). Обращает на себя внимание то., '¡то последующие после 1970 г. вспышки холеры характеризуются периодичностью с промежутками в 3 года, во время которых обнаруживаются только единичные

случаи иифицирования эпидзначимыми вариантами холерного вибриопз (рис. 3). , .

Необходимо отметить также, что все зарегистрированные в разные годы случаи холеры в Республике Азербайджан, за очень небольшими исключениями, оказались приуроченными к бассейну р. Куры в нижней его части икр. Араке в среднем и нижнем ее течении и отходящим от нее многочисленным оросительным каналам.

□ Больные пСуяигрнг» больные и вмйриснопогатгпи

Рис. 3. Динамика инфицированности V. cholerae 01 vct+ в Азербайджане за 1970-1995 гг. По оси ординат - число случаев (абс.)

В Дагестане за этот же период времени отмечено три пика заболеваемости холерой:. 1970 г.' (22 больных и 99 вибриононосителей), 1973 г. (23 больных И 100 вибриононосителей) и 1994 г. (1119 больных и 1240 вибриононосителей) (рис. 4). Инфекция, при этом, нередко принимала широкое распространение из первично возникших очагов. Особенно показательна беспрецедентная эпидемия 1994 г.. когда холера поразила 187 крупных и мелких населенных пунктов и проникла в западные территориально прилегающие районы Чеченской Республики, где выявлено 238 больных и 49 вибриононосителей в 34 населенных пунктах.

В Грузии достаточно интенсивная вспышка, начавшаяся на черноморском побережье и распространившаяся в центральную часть республики в гг. Тбилиси, Рустави и Гардабанский и Гурджаанский районы (39 больных и 14 вибриононосителей), имела место в 1970 г. В 198! г. в Грузии зарегистрировано 10 больных и 4 вибриононосителя в Абхазии и во внутренних районах республики.

В Ставропольский край холера была занесена в 1990 г. из-за рубежа и в силу того, что первые случаи не были своевременно выявлены, произошла

П Вольные Ш.Суаиарнп Ёопьные и вибрионоиосителм

Рис. 4. Динамика инфицированности V. сЬо1егае 01 усГ в Дагестане за 1970-1996 гт.

По оси ординат - число случаев (абс.)

локальная интенсивная вспышка в краевом центре, во время которой 41 человек заболел и 29 были выявлены как вибриононосители. В остальные годы регистрировались единичны?, в основном, заносные случаи с сопредельных территорий (10 больных и 7 вибриононоентелей).

В 1969-1996 гт. на Кавказе имели место случаи выделения вибриона •'Льтор, лишенного гена холерного токсина, от больных диареями и от здоровых лиц при плановых бактериологических обследованиях населения. Всего таких случаев было зарегистрировано 63 (20 больных и 43 вибрио-ноносителя), в основном, в Азербайджане и в Ставропольском крае. В Азербайджане они были приурочены, опять-таки, к нижнему течению Аракса и Куры, а в Ставропольском крае распределены более или менее равномерно по территории.

2.2.2. Сезонность

Сезонное распределение случаев холеры на Кавказе в текущую панде-лио мало чем отличается от сезонности этого заболевания в прошлом. На-

чало всех имевших в регионе 13 эпидемических осложнений пришлось на теплое время года: одно в нюне, четыре в толе, пять в августе и три в сентябре (рис. 5).

<t Чечня

Ставропольский край ■ . I 1990 г.

Грузия

I

Дагестан

1970 f.

19В1 г

1973Г.

Азербайджан

, 1993 г. ШЗГ.

.1934 Г.

1894Г.

- 1370 С.

1935 Г.

1970 Г.

'1977 Г.

Ш1Г.

V

VI

VII

VII!

IX

XI

XII месяцы

Рис. 5. Начало и окончание эпидемий и вспышек холеры на Кавказе в 1970-1994 гх.

Последние больные или вибриононоситеяи выявлялись в некоторых случаях в октябре или даже во второй половине ноября (в Азербайджане, в Дагестане, в Чечне).

Следует отметить, что сезонные подъемы заболеваемости в теплое время года при желудочно-кишечных инфекциях обуславливаются активизацией водного и пищевого путей передачи (Черкасский Б Л., 1990). В полной мере, как будет показано далее, это относится и к холере в климатических зонах региона Кавказа.

2.2.3, Пути передачи

Материалы проведенных во время седьмой пандемии холеры наблюдений, как и опубликованные ранее, свидетельствуют о том, что в передач: холерной инфекции ведущая роль принадлежит водному фактору, и в то же время определенное значение имеют пищевые продукты и бытовые факторы (Бургасов П.Н., 1976; РоШзя" Я, 1959; Реасйеш И.а, 1981; и др.).

В результате эпидемиологического анализа нами было установлено, что в условиях Кавказа в механизме заражения холерной инфекцией играли значение все пути передачи и трудно отдать предпочтение какому-либо из них. В качестве примеров типичных водных вспышек можно привести следующие.

В 1970 г. в Батуми с 13 июля по 1 августа было зарегистрировано 15 самостоятельных очагов инфекции с 16 больными и вибриононосителями,

отмечающими факт купания на городском пляже. В результате исследования объектов внешней среды вибрион зяьтор был выделен из проб морской воды в районе городского пляжа*, из воды каналов для ливневых стоков и из сточных вод городской канализации, впадающих в море в районе пляжа. '

В 1973 г. в К и з и люртов ском районе Дагестана в 11 населенных пунктах, расположенных вдоль берегов магистрального оросительного канала и отходящих от него арыков, с 11 августа по 13 сентября было выявлено 30 семейных очагов с 7 клинически выраженными формами инфекции и с 36 вибриононосителями. Эпидрасследованием было установлено, что все он» бьши связаны с водой оросительной системы, из которой изолировались культуры холерного вибриона. Подобными по характеру были эпизоды достаточно тяжелых эпидемических осложнений на территории Азербайджана в 1977, 1981, 1985, 1989 гг. Практически во всех случаях, так же как и в Дагестане, отмечалась связь зараженных лиц с еодой оросительных систем. При этом неоднократно имели место факты выделения ьирулент-_, пых культур холерных вибрионов из емкостей для отстаивания и хранения "воды из оросительных каналов.

Уникальной представляется вспышка холеры в Ставрополе в 1990 г., когда фактором передачи послужила родниковая вода. Случаи заражений бьши выявлены среди проживающих на одной из турбаз туристок из разных мест страны, среди контингента рабочих - строителей из Сирии, у отдельных лиц из числа обслуживающего персонала турбазы и у жителей города. Преобладающее число заразившихся• (48 больных из -49 и 15 вибрисноносителей из 21) указывали на употребление родниковой воды, из проб которой при бактериологическом исследовании были выделены холерные вибрионы эльтор. Инфицирование родниковой воды наступало вследствие нарушения целостности канализационных сетей турбазы после имевшего место оползня. Эпидемиологический анализ дал существенные основания для вывода о заносе инфекции недавно прибывшими в Ставрополь сирийскими рабочими, размещенными для проживания на турбазе.

Имеются определенные свидетельства о роли в качестве фактора передачи водопроводной воды. Так, во время вспышки в Азербайджане в 1955 г. в г. Баку было выявлено 9 не связанных между собой очагов холеры: восемь с единичными случаями инфицирования и один с шестью случаями. В очаге-с шестью случаями холерный вибрион был выделен из пробы из емкости для хранения питьевой воды. И хотя вопрос о генезе упомянутых очагов представляется достаточно спорным, вполне обоснованно следующее предположение. Дело в том, что часть районов Баку обеспечивается водой из Курнкского водопровода, водозаборные сооружения которого находятся на р. Куре ниже впадения в нее Аракса. Очистные сооружения водопровода работают с перегрузкой, часты аварии, в некоторые периоды до 50% проб воды бывают нестандартными по бактериологическим'показателям, а в период проведения мероприятий по ликвидации вспышки из

38 исследованных проб водопроводной воды 21 оказалась с холерными вибрионами не 01 группы и с аэромонадами. Допустимо, что в течение какого-то небольшого отрезка времени в водопровод попала необеззара-женная вода, содержащая небольшие концентрации вибриона эльтор. В связи с этим в разных районах Баку, обеспечиваемых водой Куринского водопровода, возникли не имеющие видимой связи друг с другом очаги холеры. Необходимо заметить, что в районах Азербайджана, прилегающих к месту забора воды для Баку, в то время регистрировались случаи холеры, а из воды.Аракса выделялся холерный вибрион. Подобный генез установлен более достоверно во время вспышки в Баку в 1993 г., когда из проб воды Кур; г косого водопровода было выделено 4 культуры холерного вибриона 01 группы (Мамедов СЛ. с соавт., 1994).

Определенную роль, как фактор передачи, водопроводная вода имела значение и во в'рбмя эпидемии холеры в Дербентском районе Дагестана в 1994 г.3 Анализ уровня инфицироваиносги холерным вибрионом населения Дербента в зависимости от источников водоснабжения позволил установить, что в микрорайонах города, обеспечиваемых водопроводной водой двумя насосными .станциями, сформировалось 44 семейных очага холеры с 34 больными и 37 вибриононосителями, и показатели инфицироваиносги на 100 тыс. населения в зоне их обслуживания (307,0 и 276,0) достоверно превышали аналогичные показатели по другом системам водо-обеспечения населения (не более 40,0 на 100 тыс. населения по восьми системам, а по двум - 87,0 и 131,2). Столь высокий уровень инфицирован-ности в первом случае был обусловлен, вероятно, периодической контаминацией воды холерными вибрионами на участках водопровода, проходящего через подвалы многоэтажных домов, заполненных канализационными стоками."В связи с тем, что вода подается по графику, вполне возможен периодический подсос сточных вод в систему водопровода. Косвенным подтверждением этого являются положительные результаты, полученные с применением магноиммуносорбентого 'метода для выявления холерного антигена, в водонапорной башне, в которую подается вода от одной из насосных станций, обеспечивающих водой наиболее пораженные холерой районы Дербента. В пользу этого свидетельствует н высокая доля нестандартньм проб воды- по бактериологическим показателям (27%), и положительные находки .холерного вибриона в емкостях питьевой воды в двух очагах, в том числе в одном с многочисленными случаями инфицирования (8 больных и внбриононосителей).

За истекшие годы на территории Кавказа имели место вспышки и пищевого происхождения. При этом в возникновении их играли значение национальные обряды и обычаи.

3 -Этн и другие наблюдения в Дербентском районе' проводилась совместно сА.К. Адамовым, А.И. Кологоровьш, А.Т. Яковлевым, Ю.М. Евченко, Б.В. Куклсвыи, В.М. Свнстуновыи, В.В. Сероглазовым, В А. Поповым, Н.И. Погаснем, Н.С. Сояодовнкко-ыш, ЛИ. Величко.

Одна из таких вспышек выявлена в Маха жале в 1970 г. среди участии-, ков свадебной церемонии, на которую приехали гости из различный мест Дагестана (87 человек). Пищевые продукты, подававшиеся для гостей, наиболее вероятно были загрязнены руками вибриононосителя.и в течение полутора недель после свадебного пиршества среди его участников было выявлено 2 больных и*18 вибриононосителей в четырех населенных пунктах. '

Вторая вспышка имела место в 1973 г. в Бабаюртовском районе Дагестана. При анализе случаев оказалось, что все они имели одно общее участие в обряде поминок скончавшегося при явлениях острого гастроэнтери- " та ребенка, погребенного без вскрытия и лабораторного обследования на холеру. Для угощения приехавших на поминки людей подавалось мясо свежезабитых овец, которое готовилось лицами, участвовавшими в обмывании и обряжении скончавшегося ребенка, и потреблялось соболезнующими часто в охлажденном виде. Кроме того, баранина небольшими порциями по местным обычаям раздавалась уезжавшим родственникам для угощения тех, кто не смог прибыть на ритуальную церемонию. В результате было выявлено 11 больных и 20 вибриононосителей в восьми населенных пунктах. Из 31 инфицированного холерой 27 были непосредственными участниками помкнок,и четыре имели опосредованную связь, а именно употребляли охлажденную баранину, привезенную их родственниками с поминок.

Третья вспышка пищевого происхождения зарегистрирована в 1985 г. в одном из пригородов Баку. Здесь 13 семейных очагов в трех поселках (3 больных и 23 вибриононосителя) оказались связанными между собой единым местом заражения - поминками в семье скончавшейся при явлениях пищевого отравления больной, из сохранившегося в лаборатории судмедэкспертизы остатков желчного пузыря которой через 8 дней после похорон была выделена культура холерного вибриона. Роль наиболее вероятного фактора передачи инфекции была отведена плову, который употреблялся всеми участниками поминок. О том, что в первичном очаге имела место широкая диссеминация инфекции, свидетельствуют факты о выделении культур холерного вибриона из охлажденного хаша (национальное блюдо) и из емкости, где хранилась питьевая вода. Остается добавить, что становились инфицированными и лица, которые непосредственно в поминках не участвовали, но потребляли плов, принесенный с поминок их родственниками.

Косвенно о рода пищевых продуктов, загрязненных в процессе их при- . готовления или после него, свидетельствует и то, что значительная доля всех случаев холеры (до 40%) в Дербентском районе Дагестана в 1994 г. была обусловлена участием заразившихся в различных массовых церемониях (свадьбы, поминки, торжества по случаю рождения ребенка), на которых собирается обычно до нескольких сот человек. Так, в пос. Мамедка-за среди лиц, принимавших участие в похоронах больной, скончавшейся

от соматического заболевания, в течение одного инкубационного периода было выявлено 7 больных и 28 вибриононосителей. Подобное отмечено и во многих других местах Дагестана в 1994 г. (Онищенко Г.Г. с сойот.. 1995). Остается заметить, что как и в Дагестане, в Чеченской Республике п том году в распространении холерной инфекции немалую роль играл»1 особенности национальных обычаев при проведении ритуальных мероприятий, свадеб и т.п.

В условиях Кавказа за истекшие годы имело место широкое распре странение холерного вибриона и в бытовых условиях при отягощенном санитарном состоянии очагов. Так, в условиях переуплотнения после чеч-летрясения в одном детском дошкольном учреждении Махачкалы в 1970 [ возникла вспышка, во время которой было зарегистрировано 3 больных и 29 вибриононосителей. В том же году в конце октября в Берикейском филиале республиканской психоневрологической больницы Дагестана выявлено 7 больных и 39 вибриононосителей в одном из отделений среди больных с тяжелыми нарушениями психики. Эпидемиологическим расследованием роль водного и пищевого факторов передачи была исключена, а причинами широкого распространения инфекции после ее заноса были специфические условия такого типа учреждений с нарушением санитарных норм и правил, в частности, переуплотнение.

2.2.4. Очаговость

Известно, что очзговость является одним из важнейших признаков, характеризующих особенности эпидемического процесса при той или иной эпидемической обстановке.

В доступной литературе отсутствуют данные о характере распространения холеры дифференцированно к ситуациям с различными механизмами заражения или с действием различных путей передачи.

Нами была предпринята попытка такого анализа. Анализ проводился только применительно к семейным очагам при некоторых эпидемических ситуациях. Вычислялись показатель очаговости и доля очагов с двумя и более случаями инфицирования.

Очаги холеры в Кизилюрговсхом и Хасавюртовском районах Дагестана и в Пушкинском районе Азербайджана характеризуются, в основном, тем, что первичные заражения осуществлялись здесь непосредственно в семьях, все члены которых находились в условиях одинакового питания и водопользования, а для питья и хозяйственных нужд использовалась зараженная вибрионом эльтор вода открытых водоемов. В этих условиях показатель очаговости составил, соответственно, 87,5 %о и 86,8 %о, а доля очагов с двумя и более случаями инфицирования была 36,0% и 48,2%. Эти показатели оказались значительно более низкими на территориях, где первичные заражения реализовывались за пределами очагов, и инфекция вносилась в среду близких родственников. Так, в Уфе (заражение, в основном, при купании) показатель очаговости составил 21,3.%о, а доля очагов с

■шумя и <ч>.тее случаями - 22,6%. При вспышках пищевого происхождение N1.пачкало и и Бабаюртовском районе чти показатели составили соот 'ччстипшо 26,5 -/_-■ и 24,3 а в Батуми и в Махачкале (заражение либс через коду, либо фактор инфицирования не был установлен) были еще ни ■и - .и I 1.2 .

Таблица.'

1"емейнак очаговость холеры при различных путях передачи

Дчминнсфапшпая территория Число случаев | Число очагов Показатель очаговости Доля очагов с двумя и более случаями (%)

Водный путь

Kimmiopiонскии и Хасавюр-j товский районы Дагестана; 54 (1973 г.) | 28 87,5 36,0

Пушкинский район i Азербайджана (1985 г.) j 41 19 86,8 4S,2

г. Уфа (1972 г.) | 42 31 21,3 22,6

Пищевой путь

г. Махачкала (1970 г.) и Ба-1 | баюрговский район Дагестана j 52 ' 37 (1973 г.-) i i 26,5 24.3

Бытовой п\ть

| поо. Морское, Дербентский . район Дагестана (1994 г.")

66

41

31.2 ! 38,5

Водный и бытовой nvrn

it. Бачумд и Махачкала

i (1970 г.)___

; f з

101

4,5

11.2

Представленные сравнительные данные ггабл. 3), хотя и косвенно, но i достаточной степени убедительно, на наш взгляд, свидетельствуют о том что семейные очаги с множественными случаями холеры формируются i большей степени в условиях действия единого фактора передачи для все.» членов конкретной семьи и в меньшей степени при заносе инфекции.

Bio же время критерии семейной очаговости, как следует из табл. 3, £ иос. Морском Дербентского района превышают аналогичные показателг в Уфе, в Махачкале и Бабаюртовском районе, в Махачкале и Батуми. Тс есть инфекция может достаточно широко распространяться в семьях ript реализации бытовых факторов передачи. Исследованиями И.И. Елкнна i OA. Крашенинникова (1975), S. Steward et al. (195_) показана, в частности тесная зависимость между степенью инфицированное™ детей шигеллами ч

характером бытовых условий й санитарным состоянием жилищ, в которых проживают семьи. Применительно к названному населенному пункту необходимо отметить, что санитарное состояние его на шоком уровне. Жилища переуплотнены, отсутствует канализация, имеет место острый недостаток доброкачественной питьевой воды. Водопроводная вода подается в домовладения 1-2 часа в сутки, в связи с чем население вынуждено делать ее запасы в емкостях для длительного хранения. Исследование самой водопроводной воды ни разу не дало положительных результатов на наличие холерного вибриона. Однако в двух очагах с множественными случаями инфицирования возбудитель холеры был выделен из емкостей для хранения питьевой воды,дпя хозяйственных нужд, в одном очаге - из стока водопроводной воды, в одном очаге - из смыва с кухонного стола.

Таким образом, вполне достоверным является вывод, что при заносе инфекции в семьи загрязняется вода в емкостях для ее хранениями одним из важных факторов распространения холеры в быту является питьевая вода, загрязняемая с рук больных или вибриононосктелей.

2.2.5. Инфицнроваовосгь отдельных возрастных групп а различных хоитангентов населения

При рассмотрении уровня инфицированное!» лиц разного возраста и разных хонтингентов населения мы исходили из особенностей каждой эпидемии или вспышки с учетом специфических факторов передачи, условий жизни отдельных групп населения или коллективов, которые вовлекаются в эпидемический процесс, и т.п. Так, при ряде эпидемических ситуаций (водные эпидемии, передача инфекции в бытовых условиях) наиболее пораженной оказалась группа населения в возрасте до двух лет, показатель инфицированности которой в отдельных случаях в 1,5 - 2 и более раз превышал инфицированность в среднем по той или иной административной территории. Объяснением этому, скорее всего, является то, ч I" г условиях семейных очагов именно дет» младшего возраста являются группой риска в плане наибольшей возможности реализации в ней бытовых факторов передачи инфекции (вода, пищевые продукты, а в ряде случаев и непосредственный контакт) с учетом того, что заражающая доза возбудителя для детей является значительно меньшей, чем дая взрослых лиц. Об этом же косвенно свидетельствуют и данные о возрастном распределении больных холерой и вибриононосителей в семенных очзгах с множественными и единичными случаями инфицирования. Так, в очагах с двумя и более слу чаями холеры 31% инфицированных приходится на лиц в возрасте до Ь лет, а в очагах с единичными случаями на долю детей этой возрастной группы приходится только 5,9% (эпидемия в Дагестане в 1973 г.).

Таблица 4

Инфицированность возбудителем холеры отдельных возрастных групп населения (в показателях на 100 тыс.)

Возрастные группы Республика Азербайджан Республика Дагестан

Пушкинский р-н (1977 г.) Пушкинский р-н (1989 г.) г. Дербент (1994 г.) Дербентский р-н (1994 г.)

до 2 лет 127,3 445,6 380,2 531,7

3-6 46,2 154,0 108,3 318,3

7- 14 65,0 61,6 71,8 247,2

15-39 55,9 71,3 165.0 343,3

40-59 47,1 30,9 130,9 261,8

60 лет и старше 26,3 13,6 147,4 344,0

В целом по административной территории 59,0 77,4 143,8 340,6

• При анализе данных, приведенных в табл. 4, обращает на себя внимание также то, что в Дербентском районе во всех возрастных группах инфн-цированность сельского населения в 2 и более раз превышала инфицированность городского населения. Брлее интенсивное течение эпидемического процесса в сельской местности логично объяснить скученностью населения, большими, по сравнению с городом, составами семей и относительно низкими гигиеническими навыками и неудовлетворительным санитарным состоянием населенных мест. Показатели иифицированносги в большинстве возрастных групп как в сельской местности, так и в городской (за исключением детей в возрасте до 2-х лет) мало отличаются между собой, а отдельные отклоняющиеся от общей закономерности величины показателей можно объяснить влиянием случайных факторов.

В общей структуре инфицированности в Дербенте и в Дербентском районе в 1994 г. значительный удельный вес пришелся на неработающее взрослое население (пенсионеры, домохозяйки, безработные) - 48,5% и 49,8%, соответственно. В отличие от этого, доля указанных социальных групп в Азербайджане до 1989 г. составила не более 15%.

Следует отметить, что во время отдельных эпидемий избирательно поражались некоторые группы населения и коллективы людей в силу, в основном, специфических условий их труда и быта и запоздалого проведения противоэпидемических мероприятий. Так, во время вспышки в Азербайджане в 1970 г. на долю рыбаков трех каспийских рыбопромысловых флотилий пришлось 72,7 % случаев холеры. Во время эпидемии в Дагестане в 1970 г. 26,4 % инфицированных были дети, посещавшие одно дошкольное детское учреждение, а 38,0 % - больные, находящиеся на лечении в республиканской психоневрологической больнице. В 1990 г. в Ставрополе вспышка холеры, обусловленная потреблением загрязненной родниковой

воды, сопровождалась заражением 41 человека из числа туристов и граждан Сирийской Арабской Республики, проживающих на турбазе, и персонала турбазы, что составило 58,8% от числа всех инфицированных в городе в том году.

Таким образом, показатели инфицированносги отдельных во-растных групп и отдельных контингентов населения имеют свои специфические особенности в каждой конкретной эпидемической ситуации в зависимости от условий реализации механизма передачи инфекции.

2,2.6, Факторы заноса н внутрирегионального распространен;::!

Возможность заноса холеры на территорию Кавказа существует постоянно. Существует и угроза дальнейшего распространения ннфекции после ее заноса в силу неадекватных санитарных условий проживания населения в некоторых местах региона, имеющей место в последние годы социальной напряженности, интенсивных внутрирегиональных миграционных процессов, возможности различных чрезвычайньи ситуаций природного и конфликтного характера.

В текущую пандемию до 1990 г. на Кавказе зарегистрировано всего четыре эпизода заносов холерной инфехции людьми из-за рубежа. В 1970 г. в группе из 143 армян-репатриантов из Ирана на ст. Джульфа (Азербайджан) были выявлены 1 больной и 1 вибриононоситель. В 1979 г. один случай заболевания холерой имел место среди 8 студентов, прибывших на учебу из Иордании в Баку. В 1984 г. вибриононоситель выявлен в Тбилиси в группе туристов из Индии. В 1987 г. случай заболевания зарегистрирован в Сочи у туриста из Сирийской Арабской Республики, пересекшего границу региона в Армении. Необходимо заметить, что в приведенных эпизодах дальнейшего распространения холеры не произошло в связи со своевременным проведением противоэпидемических мероприятий.

. В то же время при сочетании ряда неблагоприятных обстоятельств при заносах холеры вознйкали достаточно серьезные эпидемические ситуации. В этом плане примечательны эпизоды заносов в 1990 г. и в последующие годы. . * -

Так, в Ставрополе с 19 июля по 4 августа 1990. г. были зарегистрированы 49 больных и 21 -вибриононоситель, связанных эпидемиологически с турбазой на окраине города.4 Кроме того, в разных местах страны были выявлены 12 инфицированных лиц, выехавших с турбазы до начала вспышки. Как уже говорилось, холера была занесена группой рабочих-строителей из Сирийской Арабской Республики, прибывших в Ставрополь 27 июня и поселившихся на турбазе для временного проживания. У двоих рабочих в момент прибытия отмечалась диарея, у части из них выявлены иммунологические сдвиги в виде высоких титров вибриоцидных антител. Кроме того, среди граждан Сирии зарегистрировано 11 больных и 7 виб-

4 - Наблюдения проводились сокисстно с И.К. Богдановы«, В.Н. Савельевы и, П.П. Постовым, И.Н. Гяутовыы, М.С. Латьшовон.

риононосителей. Фактором передачи послужила вода родника, загрязнение ее произошло з связи с тем, что после проливных дождей и следствия этого природного явления - оползня была нарушена герметичность канализационных сетей турбазы, проложенных в зоне формирования родника.

В июне 1993 г. имел место занос холеры воздушным транспортом из Карачи (Пакистан) в Махачкалу туристами коммерческой группы, среди которых было выявлено четыре больных и один вибриононоситель, и еще два больных и один вибриононоситель были выявлены среди лиц, тесно контактировавших с инфицированными туристами. Среди 11 членов экипажа авиалайнера, совершившего,"рейс в Карачи и после Махачкалы вылетевшего в Москву и далее в Н. Новгород, два оказались вибриононоси-телями. Необходимо заметить, что из числа контактных с туристами заразилась холерой врач медицинской скорой помощи, перевозившая первого больного с тяжельш течением заболевания (Онищенко Г.Г. с соавт.,

1995). Случай заражения врача скорой помощи имел место в том же году практически при аналогичной ситуации, связанной с заносом холеры туристами, прибывшими из Трабзона (Турция) в Краснодар. Кроме Турции группа в течение пяти дней находилась в Сирии,-где, вероятно, и произошло заражение семи человек (четыре больных и три вибриононосителя) (Гальцева Г.В. с соавт., 1994). В 1994 г. выявлен занос холеры в Новороссийск; заболел судовой врач, заразившийся в Стамбуле (Мкртчан М.О.,

1996). Приведенные факты заражения некоторых категорий медицинских работников свидетельствуют об отсутствии среди них в последние годы должной эпидемиологической настороженности и о несоблюдении правил личной безопасности при работе в очагах инфекций.

Беспрецедентная эпидсмия'холерь!, связанная с заносом инфекции паломниками, совершавшими хадж на автотранспорте в святые для мусульман места Саудовской Аравии (большой хадж) й Ирана (малый хашк), разразилась в Дагестане в 1994 г. (Онищенко Г.Г. с соавт., 1995). Маршрут следования паломников в Саудовскую Аравию проходил через Азербайджан - Иран - Турцию - Сирию - Иорданию. В пути следования у многих паломников отмечались дисфункции кишечника. Эпицентрами Холеры в Дагестане, связанной с паломниками, были с. Герга Каякентского района, Кизилюртовский район, с. Кикуни Гергебильского района.и с. Галотлъ Шамильского района. В связи с интенсивными и; зачастую, неконтролируемыми миграционными процессами выносы инфекции из Дагестана имели место в другие места России, в частности, в Чечню и Калмыкию, в Ставропольский и Краснодарский края, в Ростовскую область.

В 1993 г. заносы холеры зарегистрированы в Республике Грузия - 9 случаев среди туристов, совершивших коммерческую поездку в Турцию и Сирию (Нерсесов В А., Цинцадзе Л.И., 1995), а в 1994 г. в Республике Азербайджан - также 9 случаев (Wkly Epidemiol. Ree,, 1995).

Возможны заносы холерной инфекции из-за рубежа и с речной водой. Так, в Нахичеванской Республике в 1970 г. выявлено два больных, а в 1989

г. - три больных и девять вибриононосителей. Заражение инфицированных людей было обусловлено использованием загрязненной воды р. Араке для питья и дли хозяйственных надобностей.

Как показали наши наблюдения, существует постоянная вероятность заносов на территорию региона из сопредельных пораженных холерой территорий бывшего СССР. Особенно в этом отношении показательны 70 - 80-е it. В тот период были выявлены 43 заносных случая. Из их числа 32 инфициррванных пришлось на рыбаков каспийских рыбопромысловых флотилий. После наложения карантина на Астрахань в 1970 г. многие суда Астраханской, Гурьевской и Дагестанской флотилий были задержаны на рейде в Пирсагате недалеко от Баку (125 судов с 1266 членами экипажей). Один больной и 28 вибриононосителей были выявлены на 17 судах с общей численностью экипажей 204 человека. В последующем, в 1972 г., среди астраханских рыбаков в Баку выявлены-один больной и два вибриононо-сителя. Кроме того, за истекшие годы заносы инфекции имели место и в другие места Северного Кавказа Н Закавказья: в Ставропольский кран из Астраханской области (3 случая), Ростовской области (1 случай) и Атыра-усской области Казахстана (2 случая); в Республику Дагестан из Астраханской области (2 случая), в Республику Северная Осетия-Алания из Волгоградской области (1 случай) и в Республику Грузия из Ростовской области (2 случая, предположительно связанных с заражением от вяленой рыбы, полученной в почтовой посылке из Таганрога).

В то же время пути заноса инфекции иа ряд территорий прослеживаются с большим трудом и эпидемиологические связи, при этом, представляются достаточно схематичными. Так, лишь на основании того, что в очагах выделялся один и тот же серовар холерного вибриона (Огава), последовательности выявления очагов во времени, народнохозяйственных связей и т.п., можно предположить, что холера в Батуми в 1970 г. была занесена из одного из черноморских портов бывшего СССР и в последующем распространилась во внутренние районы Грузии (гг. Тбилиси и Русгави, Гарда-банский и Гурджаанский районы) и на запад Азербайджана (Таузский и Казахский районь!). В то же время имеются определенные эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что холера в Грузии впервые мопта появиться, но не была своевременно выявлена, в ее внутренних восточных районах в зоне поливного земледелия. Более достоверным представляется то, что холера в Махачкалу в том же году была занесена из Астрахани и, прежде всего, моряками судов, приписанных к Махачкалинскому рыбному и морскому портам, тем более, что случаи заболеваний и вибриононоси-тельсгва среди работников морского транспорта выявлялись в то время неоднократно. Единичные, не выявленные своевременно,случаи в Бабаюр-товсхом районе Дагестана явились первоисточником достаточно широкого распространения холеры в республике в-1973 г. Имеет место точка зрения, хотя и спорная, что вспышки холеры в районах Азербайджана, расположенных в нижнем течении Аракса и Куры, являются следствием

заноса в них холерного вибриона водой Аракса из пограничного Ирана (Савельев В.Н. с соавт., 1992) с последующим распространением в населенные пункты, расположенные вдоль берегов магистральных ороситегь-ных каналов.

Таким образом, заносы холеры на Кавказ за анализируемый период осуществлялись практически всеми видами транспорта - железнодорожным, морским, авиационным, автомобильным. При этом во многих случаях наблюдалось широкое территориальное распространение инфекции, благодаря совокупному действию ряда неблагоприятных факторов. Среди них наиболее значимыми являются низкий уровень коммунального благоустройства ряда населенных мест, некоторые традиции местного населения, интенсивные миграционные процессы и т.п.

Так, водоснабжение населенных пунктов в нижнем течении Аракса и Куры, большей частью, осуществляется из оросительных каналов, санитарное состояние которых резко ухудшается в теплое время года. Коли-титр при этом в подавляющем большинстве случаев не отвечает требованиям ГОСТ. Около 80% надворных туалетов - поглощающего типа, очистка и дезинфекция которых проводится нерегулярно. Существенные нарушения санитарного режима имеют место на! предприятиях общественного питания, около 50% смывов здесь с разных объектов являются положительными на наличие кишечной палочки. Очистные сооружения водопровода Баку работают с перегрузкой, часты аварии. В летнее время пробы водопроводной воды не отвечали ГОСТ в 25 - 30% по микробиологическим и в 65 - 75% по химическим показателям, при этом неоднократно в последние годы выделяются штаммы холерных вибрионов 01 и не 01 групп (Мамедов С.Д. с соавт., 1994). В Дербентском районе Дагестана вопросы обеспечения населения в достаточном количестве и доброкачественной питьевой водой стойт необычайно остро. Водопроводы в сельской местности, в основном, не имеют хлораторных установок. В некоторых населенных пунктах население обеспечивается привозной водой. Острая нехватка питьевой воды отмечается в самом Дербенте. Водоразводящие сети из-за длительной эксплуатации постепенно приходят в негодность. Отмечаются серьезные недостатки по санитарному благоустройству источников водоснабжения й зон санитарной охраны. Несколько более благоприятной представляется санитарно-гигиеническая обстановка в Ставропольском крае, но и здесь имеются условия, способствующие распространению острых кишечных инфехций, в том числе и холеры (Богданов И.К., 1993). В городах доля проб нестандартной питьевой воды по микробиологическим показателям составляет 7%, в сельской местности - 25%. Баланс водопо-требления и водоотведения в крае свидетельствует о значительном поступлении в окружающую среду неочищенных сточных вод, в почву и частично з водоемы ежесуточно поступает свыше 600 тыс. м3 неочищенных сточных вод. В результате остается неблагополучным санитарное состояние ряда отхрьгтых водоемов. Потенциальную эпидемиологическую опасность

представляют реки Кубань, Кума, Подкумок, Егорлык, Новотроицкое водохранилище, вода которых используется населением для хозяйственно-бытовых и рекреационных целей. Поданным лаборзторного контроля, 19 -25% исследованных проб воды не соответствуют санитарным требованиям.

• Приведенная выборочная характеристика санитарного благоустройства некоторых административных территорий Кавказа свидетельствует о их уязвимости в отношении холерной инфекции: одних территорий - в большей степени, других -в меньшей.

Широкому территориальному распространению инфекции, и в первую очередь в Дагестане, способствовали некоторые национальные особенности и традиции. Среди них следует особо выделить частое посещение близких и дальних родственников, участке большого количества людей на • свадьбах, поминках, похоронах, празднованиях по поводу рождения ребенка. Разъезжающимся участникам этих, мероприятий, гостям'для отсутствующих по какой-либо причине родственников хозяевами передаются хлеб, котлеты., отварное мясо и другие виды пищи. Нередко на поминках пищу для соболезнующж готовят лица, участвующие в процедуре обмывания покойного. Как показывают наши наблюдения, перечисленные обычаи занимали значительное место в территориальном распространении холеры, в заносах ее в отдаленные населенные пункты и в возникновении в последних новых очагов инфекции (1970, 1973, 1994 гг.). Подобное отмечают-Р.Г. Арбушева (1983) и Г.Г.Онищенко с соавт. (1995).

Из многих аспектов сопременной жизни общества, определяющих интенсивность проявлений эпидемического процесса при многих инфекциях,, в первую очередь заслуживают внимания социальные факторы к среди них миграционные процессы по политическим и экономическим мотивам. Роль этих факторов несомненна, особенно в Дагестане, в обострений эпидобста-новки По холере, в распространении инфекции на дальние й близкие расстояния;

Так, в Дербентском районе в 1994 г. около 50% взрослого населения было временно безработным. Многие из жителей занимались мелким бизнесом и часто выезжали в различные страны СНГ и в страны дальнего зарубежья (Иран, Турция и др.). Наблюдалась значительная миграция внутри района: многие жители городов работали в пригородных поселках и, наоборот, значительная часть сельских жителей - на промышленных предприятиях Дербента и в его учреждениях. В этих условиях наб.яодалось этапное распространение холеры из одного населенного пункта в другой. В частности, в середине июля из с. Герга Каякентского района холера была занесена в пос. Морское Дербентского района, откуда в разгар-вспышки • она проникла в пос. Мамедкала и загем в пос. Тахтичи-Куган из пос. Ма-медкала. В августе случаи заболеваний были выявлены в поселках Кара-даглы, Татляр, Деличубан, Подар. Все эти селения связаны контактами их жителей, с гражданами, приехавшими из пос. Мамедкала. Необходимо

подчеркнуть, что контакты жителей всех перечисленных выше населенных пунктов осуществлялись по линии хозяйственных и родственных связей.

В 1994 г. возникли тяжелые эпидемические осложнения по холере в Чеченской Республике. Наиболе.е правдоподобным, на наш взгляд, является вывод о заносе инфекции из соседних районов Дагестана, гае еще до первых случаев холеры в Гудермесском районе (Чечня) или практически одновременно начали регистрироваться случаи холерной инфекции. Так, официальная регистрация холеры в Кизлярсхом районе началась с 20.VII, в Хасавюртовском районе с 05.VIII, в Бабаюртовском районе - с двадцатых чисел августа. Население перечисленных районов - многонациональное. Только в Хасавюртовском районе из 110 тыс. человек местного населения 62 тыс. являются лицами чеченской национальности,, имеющих родственников в северных районах Дагестана и в самой Чечне. Можно добавить также, что в Дагестане в 1994 г. официально зарегистрировано более 100 тыс. беженцев и временных переселенцев из Чеченской Республики (Онищенко Г.Г. с соавт., 1995). С начала сентября в Дагестане наблюдается стабилизация обстановки по холере с выраженным снижением числа инфицированных. Напротив, в Чеченской Республике в сентябре-октябре отмечается рост заболеваемости, что несомненно свидетельствует о последовательном распространении эпидемии из Дагестана в соседние районы Чечни, где в силу сложившейся социально-политической и экономической обстановки проводимые противоэпидемические мероприятия не смогли обеспечить своевременное выявление первых случаев холеры, локализацию и ликвидацию очагов в населенных пунктах, жители которых по линии родственных, экономических и других связей постоянно выезжают в упомянутые выше районы соседней республики. В территориальном распространении холеры в Чечне, как и в Дагестане, важную роль играли особенности национальных обычаев при проведении ритуальных мероприятий, свадеб и т.п.

2.2.7. Эпидемиологическое значение вибрионов эльтор,

выделяемых из объектов окружающей человека среды Одним из элементов эпидемиологического надзора за холерой до настоящего времени является бактериологический контроль различных объектов внешней среды и в первую очередь - открытых водоемов.

Имеются двоякого рода литературные данные о распространении вибрионов эльтор в водной среде, приведенные, в частности, в сводках Е.И. Коробковой и U.C. Зотовой (1970), научной группы ВОЗ (1980), R. Feachemet al. (1981). В одном случае речь идет о выделении холерных вибрионов из водоемов в пределах населенных пунктов или вблизи них при наличии холерной инфекции у человека. В другом случае - это многочисленные сообщения о находках вибрионов эльтор, особенно, но не исключительно, атипичных в местах, достаточно удаленных от очагов холеры.

При этом часто обращает на себя внимание множественность мест выделения и длительность выделения из одного и того же объекта, а интенсивные поиски источников загрязнения открытых водоемов среди различных кон-тингентов здорового населения практически заканчиваются безрезультатно. Закономерно, исходя из этого, встает вопрос об эпидемиологическом значении вибрионов эльтор, выделяемых из окружающей человека внешней среды в спокойное по холере время.

Факты широкой обсемененности вибрионом эльтор различных объектов внешней среды имеют место и в разных местах Кавказа. Так, в Азербайджане первая культура вибриона эльтор в текущую пандемию была выделена в {966 г. из воды Апшеронского канала. С 1969 г. положительные находки регистрируются постоянно, и по 1992 г. включительно выделено из разных источников 758 культур, подавляющее большинство которых пришлось на поверхностные водоемы.,Имели место.случаи изоляции из сточных вод, от различных гидробионтов (рыбы, лягушки), от птиц, ведущих околоводный образ жизни. Высеваемость вибрионов эльтор из проб воды открытых водоемов составила в среднем около 0,3% с колебаниями в отдельные годы от 0,1% до 1%, а из проб канализационных сточных вод - охоло 0,2%. Обращает на себя внимание территориальная приуроченность мест положительных находок. Практически ежегодно вибрионы эльтор обнаруживаются в воде р. Араке,, ее притоков н берущих из нее начало оросительных каналов, из воды Апшеронского какала, довольно часто - из воды р. Куры в нижнем и среднем течении, из Каспийского моря, из водоемов в районе города - курорта Нафталан. За Есе время наблюдения вибрион эльтор был выделен из проб воды 57 крупных и мелких открытых водоемов и из сточных вод шести городов республики.

Определенный интерес представляет сезонность высеваемости. Из открытых водоемов, вибрион эльтор выделялся с мая по ноябрь, подавляющее большинство культур за все годы изолировано в летние месяцы (80%) с максимумом в июле (33,5% всех культур). Из сточных вод вибрион эльтор выделялся с февраля по октябрь. В июне-августе выделено 63% культур с максимумом* в августе (31 %).

В Ставропольской крае культуры вибриона эльтор изолировались из воды поверхностных водоемов и некоторых других источников в 19711978, 1980 и 1990 гг. Всего было выделено 122 культуры на 15 административных территориях, в том числе из воды 25 поверхностных водоемоз - 97, родниковой воды - 15, сточных вЬд канализации - 10. Инфицированность водоемов обнаруживалась'с мая по октябрь. В среднем за все годы максимальное Количество положительных находок регистрировалось в августе (55,7%), остальные культуры выделялись в другие месяцы: май (2,1%). июнь (10,3%), июль (17,5%), сентябрь (13,4%), октябрь (1%). Следует отметить, что находки вибрионов элътор в отдельных водоемах в целом по Ставропольскому краю были эпизодическими и непродолжительными (на протяжении не более ! - 2 лет). Лишь в воде Сенгилеедского озера они ре-

гистрировались подряд четыре года (1972-1975 гг.), а в воде Комсомольского озера в черте Ставрополя - три года (1972 - 1974 гг.).

. Неоднократно обнаруживался вибрион эльтор за предыдущие годы и в других местах Северного Кавказа и Закавказья в поверхностных водоемах и в других объектах внешней среды: в Дагестане в. 1967, 1971-1974, 1977, 1979-1978,1989-1996 пг. (115 культур из 17 поверхностных водоемов и б из сточных вод); в Армении в 1971, 1981-1989 гг. (159 культур из 17 поверхностных водоемов и одна из сточных Вод); в Грузии в 1965, 1970-1973, 1977, 1979, 1986 гг. (43 культуры из 14 поверхностных водоемов и 12 из сточных вод); в Чеченской Республике в 1970, 1973-1975, 1980, 1995 гг. (26 культур из четырех поверхностных водоемов); в Кабардино-Балкарии в 1983-1986 тт. (4 культуры из трех поверхностных водоемов) и в Карачаево-Черкессии в 1973, 1984, 1992 гг. (5 культур из трех поверхностных водоемов). По обобщенным данным за 1970-1988 гг. пик высеваемости из различных объектов внешней среды для Северного Кавказа и Закавказья приходится на теплое время года ■» июль и август (Мединский Г.М. с соавг., 1991). На эти же месяцы по отдельным крупным административным территориям приходится и пик высеваемости V. сЬо1егаа поп 01. Так, доля поло-лсительнь!х на эти микроорганизмы проб воды поверхностных водоемов в отдельные годы в Дагестане и в Ставропольском крае превышала в июле и в августе 50% и полностью коррелировала со среднемесячными температурами воздуха и воды. Подобное наблюдается и в Азербайджане.

Следует отстать, что подавляющее большинство штаммов вибриона эльтор, выделяемых из объектов внешней среды, не обладает геном токси-нообразования. Выделение уй* - штаммов обычно сопутствует эпидемиологическим осложнениям. Лишь в трех случаях нами зафиксировано выделение этих вариантов вибриона эльтор из открытых водоемов в спокойное по холере время (в 1975 г. и в 1980 г. в Азербайджане и в 1986 г. в Армении). Обращает на себя внимание то, что на фоне широкой обсемененности атохеигениьши вибрионами эльтор открытых водоемов случаи серьезных эпидемических осложнений -среди населения, обусловленных этим вариантом, отсутствуют.

В процессе многолетних наблюдений на Кавказе в разных местах было выявлено 20 случаев заболеваний диареями и 43 вибриононосителя с выделением от них V. &ю1егае 01 ус* При этом большинство из этих случаев пришлось на Азербайджан (5 больных и 16 вибриононосигелей) и на Ставропольский край (11 больных и 18 в(1бриононосителей).Сезонная динамика этих случаев повторяет сезонность высеваемости вибрионов эльтор . из поверхностных водоемоз,и пик ее приходится на август. Так, в Ставропольском крае за все годы наблюдения в июне был выявлен 1 случай инфицирования, в июле - 5, в августе - 18, в сентябре - 5. Все случаи были выявлены активно при обследовании больных кишечными инфекциями с легким клиничесхим течением или различных конгингеятов здорового населения. Из 29 случаев 8 бьати лицами без определенного места жительства

или же поступающими на лечение в психоневрологические стационары. Характерна мелхоочаговость. Доля очагов с двумя и более случаями инфицирования составила 7,7%, а показатель очаговости - только 3.0%о. . Нами были проанализированы 18 эпизодов, имевших место в Азербайджане и в Ставропольском крае в 1970-1985 гг., связанных с выделением V. cholerae 01 vet" из воды поверхностных водоемов. При бактериологическом обследовании- окол'о 55000 здоровых лиц, имевших непосредственный контакт с водой этих водоемов, было выявлено всего четыре вибрно-ионосигеля. Эпидемиологическим расследованием- было установлено, что эти. носители инфицировались при потреблении этой воды, а не являлись причиной ее загрязнения. Был зарегистрирован достаточно уникальный случай попадания атоксигенного вибриона эльтор в водопроводную воду в результате подсоса из воды реки Калаус, на дае которой был расположен получивший повреждение водовод питьевой воды. Среди 1200 жителей населенного пункта, потреблявших эту воду, ни заболеваний, ни ноентельет-,ва выявлено не было. Аналогично этому,-не было выявлено нй одного случая инфицирования среди лиц, имеющих непосредственный контакт с зараженной водой искусственных водоемов, предназначенных для целей рекреации, так называемых "купальных" водоемов в гг. Нафталане и Нахичевани. Не привели к Широкому распространению инфекции и заносы атоксигенных вибрионов эльтор с привозной водой в одну из психоневрологических. больниц (1974 г.два случая инфицирования, 1980 г. - один случай, 1981г. - три случая). С 1983 г., когда был оборудован водопровод, обеспечивающий больницу-водой гарантированного качества, случаи инфицирования больных с нарушениями психики не регистрируются. Точно так же • прекратились и заражения людей холерными вибрионами, не агглютинирующимися О-сывороткой, фаговары и серовары которых были - аналогичными V. .cholerae поп 01,: выделяемых из привозной воды.

Нами были изучены некоторые биологические свойства штаммов вибриона эльтор, выделенных из поверхностных водоемов и от случаев инфицирования людей, связанных с этими водоемами.

Так, в Ставропольском крае в выборке из 78 штаммов (56 - из внешней среды и 22 - от людей) все они в момент выделения по культурально-морфологическим и биохимическим свойствам являлись типичными представителями семейства Vibrionaoeae рода Vibrio. Два штамма агглютинировались только RO-сывороткой, девять штаммов агглютинировались О-холерной сывороткой только после- их кипячения. Все штаммы лнзирова-лись в ДРТ фагом Эль Top II; а некоторые и фагом "С" цельным или в первом разведении. Два ипамма лизировались всеми холерными диагностическими фагами, 10 штаммов - ХДФ-3 и ХДФ-5, 30 штаммов - ХДФ-3. Все они обладали гемолитической активностью при определении по методу Грейга.

При изучении 83 штаммов, вьщеленных в Дагестане, установлено, что более половины из них были чувствительными к подимиксину, атипичны-

ми по признаку фаголизабелыюсти оказалось 74% штаммов. Подавляющее большинство штаммов (82) были авируяентными по фаговому тесту. Встречались штаммы, которые очень быстро утрачивали аггаютинабель-ность видовой и типовой сыворотками. Отмечена и гетерогенность популяций свежевыделенных штаммов по ряду признаков (способность образовывать индол, ацетилметилкарбинол, диастатическая активность, агпгютинабельность холерными сыворотками, лизабельность диагностическими холерными фагами).

Установлен факт достаточно быстрой изменчивости водных вибрионов эльтор по ряду основных диагностических признаков (способность агглютинироваться О-холерной и типовыми сыворотками, а также лизабельность специфическими бактериофагами). Так, изученные в этом отношении 15 штаммов агглютинировались в момент выделения в диагностических титрах О-холерной сывороткой, лизировались в ДРТ фагом Эль Тор II и были типичными по биохимическим свойствам. Пять штаммов в процессе культивирования на искусственных питательных средах утратили фаголи-забельносгь и резко снизили агтлютинабельность (до Vs титра сыворогки). Через четыре месяца они полностью угратили и агптютинабельность, которая не восстановилась даже после использования разработанного нами метода усиления специфической агтлютинабельности с применением протео-иитических ферментов. Из других "10 штаммов девять в процессе хранения в условиях лаборатории резко снизили агтлютинабельность холерной 0-сывороткой: два штамма до '/4 титра, три штамма до Vs титра и четыре штамма до Vie титра. Однако все они лизировались в ДРТ фагом Эль Тор II. Обработка протеолитическимн ферментами позволила получить диагностические титры реакции агглютинации для шести штаммов. Мы полагаем, что глубока;; изменчивость водных вибрионов эльтор возможна и в восприимчивом организме. Для иллюстрации сказанного нами были подвергнуть! изучению свежевыделенные штаммы, полученные от двух больных диареями с единым источником инфицирования. Эти штаммы характеризовались многими общими биологическими свойствами и различие состояло лишь в том, что один из них агглютинировался до титра холерной видовой и Огава-сьшоротками, был чувствительным к фагам Эль Тор II и ХДФ-3, второй же был неагппотинабельным и фагорезистентным. Индуцирование аллютинабельносги у этого штамма с помощью некоторых рекомендуемых для этого методов позволило только в результате 5-кратного пассирования на пептонной воде получить субкультуры, которые агглютинировались лишь RO-сьтороткой (до Чг титра с живой культурой и до Ча титра с гретой культурой).

В отличие от изложенного, штаммы V. choleras 01 vct4", выделяемые из внешней среды и от люд?й во время вспышек и эпидемий, представляются более однородными по основным признакам.

Таким образом, анализ приведенных данных относительно проявлений холерной инфекции на территории Северного Кавказа и Закавказья в г,г-

рнод седьмой пандемии свидетельствует о многообразии ее форм. Одной из особенностей является то, что холеру на Кавказе характеризуют многочисленные находки вибрионов эльтор, чаще всего атипичных по признаку вирулентности, в объектах окружающей человека среды в местах, где больные и вибриононосители не обнаруживаются, и в водоемах, где в ряде случаев исключается фекальное загрязнение. Напротив, штаммы вибриона эльтор, выделяемые от больных и носителей, особенно во время вспышек, в большинстве своем являются вирулентными и типичными. И хотя штаммы холерного вибриона, выделяемые от людей, в целом отличаются от штаммов, циркулирующих во внешней среде, обращает на себя внимание то, что в совокупности они составляют как бы частично перекрывающие друг друга популяции: эпидемически опасные штаммы в ряде случаев обнаруживаются среди изолятов из окружающей среды, неэпидемические штаммы встречаются среди изолятов от людей. Расшифровка природы этого явления потребовала новы* методических подходов.

2.3. Элементы молехулярной зппдшпологпп холеры

2.3.1. Эпидемиологическая оценка штешмоз вибриона эльтор с яспользовалие.ч метода генного зондирования на наличке • гена токсинообраэогпшпя

Известно, что возбудители инфекций характеризуются многими генетически детерминированными свойствами, которые могут либо проявляться, либо оставаться в потенциальной форме (Петровская В.Г., 1937). В этом плане выявление детерминант патогенности исследуемых штаммов микроорганизмов представляется чрезвычайно важным элементом оценки их эпидемиологической значимости.- В Д. Беляков и Р.Х. Яфаев (1989) среди основных эпидемиологических критериев, характеризующих взаимодействие популяций паразита и хозяина, выделяют эпидемичность, вкладывая в содержание этого понятия скорость прогрессирующего нарастания заболеваемости, обусловленной показателями контагиозности и, что важно, патогенности возбудителя.

При холере основной детерминантой патогенности возбудителя является холерной энтеротоксин, и многие исследования направлены на выявление н характеристику этого фактора. патогенности. Было разработано большое количество разнообразных методов диагностики токсинпродуци-рующей способности штаммов холерного вибриона. Однако следует учитывать то обстоятельство, что в условиях in vitro большинство штаммов холерного вибриона эльтор не продуцирует токсин в среду культивирования (Лобанов В.В., 1973; Эмдина ИА. с соавт., 1987), что значительно осложняет оценку их патогенных свойств. Даже на одной из наиболее удачных биологических моделей для оценки степени патогенности, крольчатах-сосунках, холерогенный эффект может искажаться в силу индивидуальных особенностей метаболического (йеспецифического) иммунитета лабораторных животных (Адамов А.К., Наумшина М.С., 1984). В наших иссяедо-

ваниях, специально посвященньис изучению токсишшоеш холерных вибрионов различного происхождения на разных биологических' моделях (беременные морские свинки, мыши-сосунки) и в опытах in-vitro в реакции преципитации по Оуххерлони с использованием антихолерогенной сыворотки, также не было получено четких результатов. Все это создает известные трудности в изучении эпидемиологической значимости штаммов вибриона эльтор, выделяемых из разных источников, и обусловило необходимость дальнейшего поиска способов детекции детерминант пато-генности, которые могли бы служить критерием оценки как их патогенных свойств, так и эпидемиологической значимости. Оправданность этого направления исследований подтвердилась, в частности , в том, что в последние годы во время интенсивных эпидемий холеры (на Украине в 1991 г., в Дагестане в 1994 г.) значительная доля штаммов холерного - вибриона (свыше 60%) обладала резистентностью к диагностическим холерным бактериофагам, что было недостаточным для "оценки их комллексным'ыетодом in vino (Ломов ЮМ. с соавт., 1992;'Казакова Е.С. с соавт., 1995).

При проведении таких исследований, начатых при нашем участии в 1985 г., мы исходили из того, что с разработкой техники рекомбинантной ДНК открылись широкие возможности более тонких исследований моле-кулярно-генетической структуры многих возбудителей заразных болезней. Применительно« бактериальным инфекциям это привело к разработке молекулярных зондов для выявления важнейших генетических детерминант патогенности, J.B. Ksperet al. (1981) были первыми, кто применил метод молекулярного зондирования с целью обнаружения генов холерного токсина для эпидемиологического анализа штаммов вибрионов эльтор, выделяющихся в регионе США', примыкающем к побережью Мексиканского залива. Указанными авторами было показано, в частности, что у холерных вибрионов эльтор, циркулирующих в открытой водной среде, отсутствуют гены холерного токсинами поэтому они не могут служить причиной заболеваний холерой. Исследования отечественных авторов по клонированию гена холерного токсина: и по созданию молекулярного зонда по его детекции (Гинцбург AJI. с соабт., 1984) создали возможность проведения аналогичных работ и в нашей стране.

К настоящему' времени нами проведено молекулярное зондирование 1175 штаммов вибриона эльтор разного происхождения на предмет обнаружения структурного гена токсинообразования и сопоставление его результатов с эпидемиологической обстановкой по холере, во время которой были выделены исследованные штаммы, а также с результатами изучения степени патогенности комплексным методом и некоторых фенотипических свойств штаммов. Исследованные штаммы были изолированы на различных административных территориях в регионе Кавказа в 70-80-90-е гг.

Результаты анализа показали, что 412 штаммов из числа исследованных дали положительный сигнал на наличие vet - гена , что свидетельствует

о том, что в хромосоме этих штаммос присутствует оперон, детерминирующий синтез холерного токсина. Из числа штаммов, содержащих vet -ген, 337 (81,8%) были выделены во время эпидемических осложнений от людей с различной степенью клинических проявлений холеры и от виб-риононосителей, 69 штаммов (16,7%) - из объектов внешней среды в очагах холеры и только 6 штаммов (1,5%) - из объектов внешней среды в эпидемически благоприятный период при проведении текущего эпидемиологического надзора. Ретроспективное или текущее изучение выборок штаммов, выделенных на Кавказе во время вспышек холеры после 1970 г., показало, что все они были обусловлены вариантом вибриона эльтор, обладающим геном холерного токсина: Азербайджан - 1970, 1977, 1931, 1985, 1988 и 1989 гг., Грузия - 1970 и 1981 гг., Дагестан - 1970, 1973 и 1994 гг., Ставропольский край - 1990 г. Ген токсинообразования был обнаружен и в хромосоме штаммов, выделенных от заносных из разных мест страны и из-за рубежа своевременно выявленных и локализованных случаев (табл. 5).

Таблица 5

Результаты молекулярного зондирования и определения вирулентности штаммов вибриона эльтор разного происхождения комплексным методом

Наличие Вирулентность по комплексному методу

гена Источник Изуче- вирулентные слабовнру- авирулент-

токсино- выделения но лентные ные

образо- штам-

вания мов

Гемолитическая активность

hly hly- hly hly- Ыу+ hly"

Больные и

vet* вибриононо-

.сители 337 - 273 1 60 - 3

Внешняя

среда 75 - 57 • 1 13 2 2

Всего 412 - 330 2 73 2 5

Больные и

vet' вибриононо-

сители 58 1 2 6 1 46 2

Внешняя

среда 705 1 - 134 3 563 4

Всего 763 2 2 140 4 609 6

В то же время из 763 штаммов вибриона эльтор, не обладающих геном токсинообразования, 705 (92,4%)-были выделены из различных объектов окружающей человека среды (вода поверхностных водоемов, сточные во-

ды, водопроводная вода, различные гидробионты) и 58 штаммов (7,6%) -от спорадических случаев диарей it вибриоионосительства и в двух очагах с двумя и тремя случаями инфицирования. При этом необходимо отметить, что подавляющее большинство (99,3%) таких штаммов было выделено в ходе проведения текущего надзора при благоприятной обстановке по холере. И только четыре штамма были изолированы непосредственно в очагах холеры с массовым выделением штаммов, содержащих ген холерного токсина.

Таким образом, полученные данные указывают на совпадаемость признака "наличие - отсутствие vet - гена" со складывающейся эпидемиологической обстановкой: подавляющее большинство штаммов с vet - геном, кодирующим продукцию основного фактора патргенности холерного вибриона, выделяется во время эпидосложнгний; штаммы с отсутствием гена холерного токсина выделяются, в основном, при отсутствии эпидо-сложнений. Определенный интерес представляют факты выделения штаммов vet+ из объектов внешней среды в благоприятный эпидемический период. Это может свидетельствовать, с одной стороны, о возможности заносов инфекции с нереализующимся в последующем механизмом заражения людей и о возможности длительного переживания эпидемически опасных штаммов в объектах внешней среды в зонах, неблагополучных по холере, с другой стороны.

Резюмируя сказанное, можно сделать вывод о том, что эпидемическая опасность вибрионов эльтор, лишенных гена токеннообразования, является минимальной в отличие от штаммов, обладающих таким геном, а признак "наличие - отсутствие vet - гена" является весьма удобным маркером для оценки эпидемиологической значимости штаммов холерных вибрионов. Более того, непосредственное определение vet - гена открывает возможность проводить детехцию токсигенных элидзначимых штаммов, обладающих признаками, отклоняющимися по ряду свойств от типичных.

Последнее подтверждается, прежде всего, при сопоставлении результатов молекулярного зондирования и определения вирулентности комплексным методом. Установлено, в частности, что среди vet+ - штаммов вирулентных было 80,1%, а среди vet" - варианта - только 0,5%. Достаточно многочисленной группой были слабовирулентные штаммы: 18,2% среди vet* и 18,9% - среди vet". Аналогично этому, при изучении вирулентности ка модели Датга - Хаббу различная ее степень была выявлена и среди vet* -и среди vet" - вариантов вибриона эльтор. В целом вирулентные штаммы вибрионов, имеющих ген токсинообразозания, не представляли трудностей в плане их дифференциации, так как вызывали гибель большинства животных с синдромом хояерогенности. В то же время были выявлены и слабовирулентные vet* - штаммы, которые вызывали гибель единичных животных со слабовыражениыми изменениями в кишечнике и накоплением в нем мутной жидкости, и поэтому они не отличались от vet" - вибрионов эльтор, обладающих энтеропатогенным действием. Кроме того, среди

vet~ -вибрионов эльтор четыре штамма были расценены как вирулентные для крольчат - сосунков, так как вызывали гибель большинства животных с явлениями ярко выраженного энтерита и накоплением в просвете кишечника прозрачной жидкости. И наконец, среди изученных 40 штаммов, лишенных гена холерного токсина, более половины (22 штамма) были охарактеризованы как слабовирулентные. Следует согласиться с мнением И.Н. Гайлонской с со авт. (1934) и ряда других исследователей о том, что слабозируяентные вибрионы являются группой, наиболее сложной с точки зрения достоверной оценки опасности для человека и ее эпидзначнмости. В этом случае особое значение приобретает определение наличия или отсутствия гена токсинообразования для принятия соответствующих эпидемиологических решений.

Нами также была изучена вирулентность штаммов вибриона эльтор с использованием метода изолированной петли взрослого кролика и токсинообразования на искусственной питательной среде в кожной пробе Крей-га. Полученные данные свидетельствуют о том, что патогенным действие?.« на изолированной петле обладали все штаммы. Индекс петли колебался, при этом, в широких пределах - от 0,6 до 2,8 и не был связан с наличием генов токсина. Петли с индексом 2,0 и более содержали светлую прозрачную жидкость, содержимое петель с меньшим индексом было, как правило, мутным и непрозрачным. Способностью вызывать резкое накопление в петле (индекс 2,0 и более) прозрачной опалеецнрующей жидкости обладали и водные вибрионы эльтор, лишенные гена холерного токсина. И наоборот, не все положительные по генам vet+ штаммы вызывал» четкий эффект переполнения петли. Подобно этому, не удалось получить четких результатов и в кожной пробе Крейга. Супернатанты культур альных сред всех холерных вибрионов вызывали уплотнение кожи и накопление в ней Эванса синего в титрах Ч2 - 4is для разных штаммов. Все это свидетельствует о том, что штаммы холерного вибриона, не содержащие vet - ген, тем не менее, вырабатывают какие-то биологические субстанции, не имеющие подобия с истинным холерным энтеротоксином, но обладающие токсигеп-ным действием. Этими субстанциями могут быть цитолизины и Шига - подобный токсин.

Некоторые исследователи в качестве одного из тестов для дифферен циации патогенных и непатогенных вибрионов эльтор предлагают исполь зовать пробу на гемолитическую активность (Адамов А.К. с соавт., Никитина Г.П. и Урюпина Н.В., 1974; Шашаев М.А. с соавт., 1980, и др.) Известно, что по своей природе холерные вибрионы эльтор являются гс молитаческими, в то же время степень выраженности гемолитически: свойств обуславливается методиками воспроизведения теста. При (госта повке теста по методу Грейга почти все патогенные штаммы оказывание негемолитичнымн. Непатогенные вибрионы эльтор в подавляющем боль шинстве случаев обладают гемолитической активностью. Согласно нашт данным, 99% штаммов, обладающих геном токсиноо.бразоваши, были ж

гемолитичными в пробе Грейга, в то время как vet - штаммы в 98,4% случаев были гемолитически активными. При этом vetно гемолизположи-тельные штаммы были выделены из объектов внешней среды на благополучной по холере территории,или же они хранились длительное время на искусственных питательных средах. В этой связи нужно сказать, что как токсигениые, так и атоксигенные вибрионы эльтор имеют в геноме области, гомологичные нуклеогидным последовательностям гена, кодирующего синтез гемолизина. По-видимому, это и определяет возможность появления гемолитически измененных клонов у некоторых штаммов vct+ под влиянием определенных условий внешней среды. Необходимо отметить, кроме того, что при определении вирулентности комплексным методом среди сла-бовнрулентных штаммов нами были обнаружены и гемолизположи-тельные и гемолизогрицательные штаммы. Причем из "?5 vct + - слабовирулентных штаммов только два были гемолизположительными в пробе Грейга, а из 144 vd - слабовпрулентны.х штаммов гемолизположительных было 140. Следовательно, дополнительный анализ слабовирулентных штаммов позволяет разделить их на две группы в соответствии с критерием "наличие - отсутствие vet- гена".

Таким образом, представленные данные, полученные на основании сопоставления характера эпидемических проявлений холеры в регионе Кавказа и некоторых биологических и молекулярно-генетических свойств выделяемых при этом этиологических агентов, несомненно, на наш взгляд, свидетельствуют о разной их эпидемиологической значимости и позволяют подразделить их для практических целей на два основнь!х варианта с учетом наличия или отсутствия в хромосоме гена, кодирующего синтез основной детерминанты патсгенности - холерного токсина и наличия или отсутствия коррелирующего с ним маркера - способности гемолизировать эритроциты барана в пробе Грейга:

-эпидемический, имеющий формулу " vet1" гем "<+> ", обладающий способностью к широкому распространению среди населения при действии различных факторов передачи и достаточно выраженной манифестностью проявлений;

- неэпидемический, характеризующийся формулой "vet"гем +П широко распространенный в некоторых местностях в воде поверхностных водоемов, вызывающий спорадические случаи диарейных заболеваний, отличающихся по клиническому течению от заболеваний, обусловленных вариантом, где основным фактором патогенное™ является холерный токсин.

Сказанное определяет и разную тактику противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции, что нашло отражение в "Инструкциях по организации и проведению противохолерных мероприятий (М., 1991,1995).

2.3.2. Изучение полиморфизма локуса токсннообраювання

В настоящее время формирование признаков патогенности рассматри-ется как с позиций приобретения бактериями новых генов факторов па-генности, так и с позиций, связанных с изменениями в организации гене-ческих локусов в ходе инфекционного процесса или в зависимости от ловий, в которых находится патоген вне организма человека (Смирнов Б. с соавт., 1989). Основой таких изменений является нестабильная струк-ра генов, кодирующих синтез факторов патогенности или их регуляторах элементов. Наличие IS-элементов, фланкирующих оперон токсинооб-зовання у холерного вибриона, видимо, и обуславливает репликатив-то рекомбинацию всего генетического локуса, ответственного за синтез лорлого токсина. Как полагают J. Карег et al. (1982), это, скорее всего, идетельствует об кволзоционной дивергенции, которой подвергаются по-гдовательиости генов токсинообразования у холерных вибрионов. Нами был ¡пучен полиморфизм локуса токсинообразования у 18 rat-лмов вибриона эльтор, выделенных в разных местах Кавказа и за его еделами. В выборку вошла часть штаммов, исследованных методом темной "дактилоскопии" (см, табл. 6), а также штамм холерного вибриона ассического биовара Р-6, выделенный от больного во Вьетнаме а 1981 г., дтаммы 2848 и 2862, выделенные из внешней среды и из испражнений so емя вспышки в Азербайджане в 1987 г., и 180-Д, выделенный в ходе пышки в Дагестане в 1970 г. В качестве контрольного использовался амм RV-79, в хромосоме которого vet - оперон дуплициросан, что выяв-зтея с помощью рестриктазы Pst - I, образующей фрагменты размером 7 >,7 т. п. н., содержащие гены холерного токсина (Гинцбург АЛ. с соавт., 34). Полученные результаты представлены на рисунке 6. Из этих данных следует, что характер блот - гибридизации с vet - зон-и оказался одинаковым у 11 штаммов. Оперон токсинообразования катился у них в составе Pst - I фрагмента размером 8,2 т. п. н. Это свиде-ъствует о том, что изученные штаммы одинаковы по копийности (одна тия) и по месту расположения копии на хромосоме. Среди них шесть аммов (2848, 2862, 123, С-242, 1620, 1718) были выделены в разные rôti Азербайджане, два штамма (С-47 и С-195) на территории Грузии, два амма ( 180-Д и С-190) в Дагестане и один штамм (С-28) в Керчи. При гибридизации vet - зонда с ДНК штамма вибриона эльтор, выде-iHoro в Грузии в 1981 г. (2258), и штамма V. cholerae non Ol 2291, выде-iHoro в Азербайджане в . 1987 г., также детектируется один фрагмент, ко->ый, однако, имеет другое расположение, отличное от штаммов, зеленных на этих же территориях. При этом его размеры совпадают с ¡ой их копий оперона штамма RV-79 размером 5,7 т. п. н. Представляет оделенный интерес тот факт, что два штамма холерных вибрионов эль-. I по структуре локуса токсинообразования оказались идентичными шму RV-?9. Их Рй-I фрагменты имели величину 7 и 5,7 т. п. н., то есть в

составе хромосомы этих штаммов vet - опер он дуплицирован. Один из о штаммов (2278) был выделен от заносного из-за рубежа (Сирия) слу холеры в Сочи, другой (8840) изолирован из воды р. Араке в Арменм границе с Турцией в спокойное время в ходе проведения текущего эт миологического надзора. Штаммы холерного вибриона классическ биовара (Р-6 и 569 В) также имеют идентичные друг с другом дуплищ ванные FSt -I фрагменты размером 5,7 и 9,5 т. п. н. Как Бяеж>, велич второго фрагмента отличается от величины фрагментов всех других i ченных штаммов.

1 2 3 4 S 6 7 8 9 19 11 12 1314 15 16 17 18 IP

-23,67

«5» . п Л

с?*" ^ ----

О ш О^ -

3,28

- 2,3

- 1,96

Рис. 6. Результаты анализа структурной организации локус токсинообразования у штаммов холерного вибриона: 1 - Р-6,

- 2258,3 - 180-Д, 4 - С-190, 5 - 8840, 6 - 2278, 7 - 2848, 8 - 2862,

- 2291, 10 - 123, И - С-242, 12 - С-28, 13 - RV-79, 14 - 569 В, 15 ¡620, 16 - 1718,17-С-47, (8-С-195, 19-RV-79. Справа указан местонахождение и молекулярная масса реперных фрагментов.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что и: мы вибриона эльтор, ответственные за эпидемические проявления хо. на Кавказе, характеризуются содержанием одной копии vgt - оперо разделяются на две Группы по расположению сайтов рестрикции для: г!уупеэ-<ы Pst-I внутри vet - оперона. Особенности строения локуса tí t¡образования у холерных вибрионов Moiyr служить своеобразной кой для дифференциации штаммов, что расширяет возмош эпидемиологического анализа.

2.3,3. Изучение полш.торфизлш ДНК штаммов V. cholerae разного

происхождения методом геномной "дактилоскопии" Ряд исследователей высказывает предположение, что эндемичносгъ соименной холеры в некоторых регионах мира определяется существовали стойкого резервуара инфекции в поверхностных водоемах с эпизоди-ским проникновением различными путями в человеческие коллективы и (следующим распространением в них (Desmachelier P.M., Reichelt J.L. '81; Kaper J., 1979; и др.). Полученные нами данные о разной эпидзначи->сти vet1" - и vet"- штаммов вибриона эльтор поставили на повестку дня шнцштиальную необходимость экспериментального исследования вопро-о генетических связях таких штаммов.

Для решения вопроса о родстве vet1- - и vet" - штаммов был применен гт'од геномной "дактилоскопии" с использованием в качестве молекуляр-jro zon.m ДНК фага М13. Как было показано, гипервариабельные ло-:оры, детектируемые с помощью ДНК фага М13, присутствуют в ДНК ;сглх возбудителей бактериальных инфекций. Это позволяет прозодить ?до- и видоспецифичесхую диагностику микроорганизмов, обладающих лсокой степенью генетического и фенотипического родства, но характе-лзующихся при этом различной эпидемиологической значимостью 'ысхоз А.П. с соавт., 1988).

В ходе.одной из вспышек в Дагестане были выделены штаммы С-190 и -.19! (1973 г.), в ходе вспышек в Азербайджане- 123'и 1292 - 162 (1977 г.), 520, 1525, 1649, С-353, 1620 и 1718 (1935 г.), в ходе гепышех в Грузии - С-7 (1970 г.) и 2258 (1981 г.). Штамм С-28 был выделен во время вспышхи элери в Керчи, штаммы С-195 и 2278 - от заносных случаев холеры (из 'ирин ч Ростовской области), штаммы 8840 и 8977 - р. Араке на границе урции и Армении, штамм С-242 и штаммы V.choleras поп 01 2291 и 2312 -Азербайджане в спокойное по холере время. Были исследованы также в гавшгтеямюм плане известные лабораторные штаммы RV-79 и 569В. 'IxaTiT.i 123-1 является субклоном штамма 123 после хранения последнего в зчение года в стерильной водопроводной воде и сохранившем все при-иаки исходного штамма. Штамм С-353-1 получен в результате селекции и ослсдующего клонирования шероховатого варианта штамма С-353. Этот ариант обладал пониженной агглютинабельностыо. Характеристика ис-олъзозаниых в работе штаммов приведена в табл. 6.

На рис. 7 представлены результаты двух опытов по анализу ДНК хо-ерных вибрибнов с помощью мер-та геномной "дактилоскопии". Необ-оцу.'р отметить, праще всего, что профили гибридизации vet* - штаммов, ь¡деленных из разных объектов во время вспышек на Кавказе, оказались данакоБычи по мажорным полосам а - и: Грузия - 1970 г. и 1981 г. дорожки !8 и 19), Дагестан - 1973 г. (дорожки 1 и 2), Азербайджан - 1977г.

Таблица

Характеристика штаммов, исследованных методом геномной "дактилоскопии"

№ Номер штамма Административная Год Нали- Серо-

пп территория и объект выделения выделения чие vct-гена вар

1 У.сЬоЬгае 01 С-190 Дагестан, вода 1973 V Ипаба

2 У.сЬоЬгае 01 С-191 Дагестан, испражнения 1973 -г Инаба

3 У.сЬоЬгае 01 123 Азербайджан, испражнения 1977 + Огава

4 У.сЬоЬгае 01 123-1 Субклои штаима 123 1977 + Огааа

5 У.сЬоЬгае 01 1292-162 Азербайджан, вода 1977 + Огава

6 У.сЬоЬгае 01 1520 Азербайджан, вода 1985 - Огааа

7 У.сЬоЬгае 01 1525 Азербайджан, вода 1985 - Огава

8 У.сЬоЬгае 01 1645 Азербайджан, вода 1985 - Огава

9 У.сЬоЬгае 01 С-353 Азербайджан, вода 1985 + Ога&а 1

10 У.сЬоЬгаг 01 С-353-1 Субюгон штамма С-353 1985 + RO

11 У.сЬоЬгае 01 1620 Азербайджан, испражнения 1985 + Огкса

12 У.сЫегаг 01 1718 Азербайджан; вода 1985 + Огава

13 У.сЫегаг 01 Р-.У-79 США, испражнения J97S + Оггга

14 У.сЫегаг 01 569В Индия, неизвестен 40-е г. + Ипаба

15 У.сЬоЬгае 01 С-28 Керчь, испражнения 1970 + Огава

16 У.сЬоЬгае 01 8840 Армения,вода 1986 + Огава

17 У.сЬоЬгаз 01 8977 Армения, вода 1987 - Иваба

18 У.сЬоЬгае 01 С-47 Грузия, награждения 1970 + RO

19 У.сЬоЬгае 01 2258 Грузия, испражнения 1981 + Огака

20 У.сЬоЬгае 01 С-195 Грузия, испражнения 1973 + Инаба

21 У.сЬоЬгае 01 2278 Сочи, испражнения 19Е6 + Огава

22 У.сЬоЬгае поп 01 2291 Азербайджан, испражнения 1987 +

23 У.сЬоЬгае поп 01 2312 Азербайджан, испражнения 1987 - '

24 У.сЬоЬгае 01 С-242 Азербайджан, рыба 1975 + Orasa

(дорожки 3 и 5) и 5985 г. (дорожки 9, 11 и 12). Аналогичными оказались 1 профили гибридизации штаммов, изолированных в Керчи (дорожка 15) от заносных на Кавказ случаев из Сирии (дорожка 21) и из Ростовской об ласти (дорожка 20), а также из воды р. Араке в Армении (дорожка 17) и о: рыбы в районе Кизьшагаджского заповедника в Азербайджане (дорожкг 24), выделенных в спокойное по холере время. Сравнение картин гибрида зации штаммов 123 (дорожка 3) и С-353 (дорожка 9), а также их субклонот 123-1 (дорожка 4) и С-353-1 (дорожка 10) свидетельствует о том, что гиб ридизационный профиль является стабильным признаком исследуемьн клонов и не изменяется в процессе некоторых манипуляций со штаммами I лабораторных условиях.

1 .? Л 4 5 6 7 « 10 11 V

- 23.13

| - 2,03

и ~ — О И «>-СЭсо —-оь

II

13 14 15 1 5 17 18 19 20 21 22 23 24

Рис. 7. Результаты аиалита ДНК" моленных кибрнонов с помощью метода геномной "дактилоскопии"' !- С-190. 2- С-19!, 3- 123, 4123-1,5- 1292-162,6-1520,7- 1525. Й- 1649, 9- С-353. 10- С-353-1, 11- 1620, 12- 1718, 13- Е?У-79, 14- 569В. 15- С-28, 16- 8840, 178977, 18- С-47, 19- 2258, 20- С-195, 21- 2278, 22- 2291. 23- 2312, 24- С-242. Справа указано местоположение м молекулярная масса реперных фрагментов. Различия в интенсивности мажорных полос (а - и) объясняются разным количеством ДНК. нанесенным на дорожки

Остается добавить, что гибрнднзационный профиль штамма V. chokrae d-tor RV-79, выделенного в США и взятого в качестве референтного (дорожка 13), оказался аналогичным профилю штаммов, выделенных на Кавказе и изученных во втором опыте. Штамм классического биовара V. choleras 569В, известный как продуцент холерного токсина, помимо всех гомологичных полос, выявленных в рестрикционных фрагментах ДНК вибрионов эльтор, имеет еще дополнительную полосу гибридизации (дорожка 14).

В то же время картины гибридизации vet " - штаммов 1520 (дорожка 6), 1525 (дорожка 7) и 1649 (дорожка 8), выделенных в местности, где протекала вспышка холеры в Азербайджане, а также штамма 8977 (дорожка 17), выделенного из воды р. Араке в Армении, отличались по большинству полос друг от друга и имели четкие отличия от картин гибридизации токси-генных штаммов.

Полученные данные дают определенные основания для вывода о том, что не только штаммы, выделенные во время одной вспышки, представляют собой генетически однородную группу, но, видима, генетически одно- ■ родный характер имеет в широком плане вся vet+ - популяция.

Несмотря на генетическую однородность, выявленную методом геномной "дактилоскопии", фекотипичесхи vcï* - штаммы различались. Штаммы принадлежали к различным серологическим вариантам (Инаба, Отава), а холерный вибрион С-47 агглютинировался только RO - сывороткой в разведении Уюо. Штаммы варьировали по чувствительности к холерным диагностическим бактериофагам. В связи с этим большой интерес, на наш взгляд, имеет факт выявления с помощью метода молекулярного зондирования vet + - штамма холерного вибриона, не агглютинирующегося 01 -сывороткой. Этот штамм (2291) был выделен от больного диареей на территории Азербайджана в 1987 г. По морфологическим, культуральиым и биохимическим признакам он соответствовал виду V. choleras, по типу ферментации Сахаров принадлежал к 1 группе Хейберга, обладал гемолитической активностью по Грейгу, не лизировался диагностическими холерными фагами. Прогретая при 100° С в течение двух часов культура проявляла способность агглютинироваться 0 - сывороткой в разведении !/юо. При изучении полиморфизма ДНК штамма 2291 методом геномной "дактилоскопии", а также другого штамма - V. choieras non 01 2312, выделенного от больного желудочно-кишечным расстройством на той же административной территории, но не обладающего vet - геном, оказалось (дорожки 22 и 23), что штамм 2291 имеет профиль гибридизации, идентичный с vct+ - штаммами холерных вибрионов эльтор, в то время как картина гибридизации штамма 2312 индивидуальна. Полученные результаты позволяют высказать предположение о том, что определенная часть так называемых атипичных по фенотипу vcT - холерных вибрионов в действительности принадлежит к генетически однородной популяции вибрионов биозара эльтор. Это согласуется, в частности, с мнением З.В. Ермольевой с

соавт. (1973) о том, что хотя большинство V. cholerae non 01 относится к другим серологическим группам, часть из них, безусловно, является холерными вибрионами, утратившими агглютинабельность.

Таким образом, метод геномной "дактилоскопии" позволил нам исследовать взаимоотношения между эпидемическими и неэпидемическими штаммами вибриона эльтор. Полученные данные свидетельствуют о том, что токсигенные штаммы представлены генетически однородной группой, а нетоксигенные варианты являются самостоятельной гетерогенной популяцией. Видимо, в природных условиях vet" - штаммы не могут быть реципиентами генов, кодирующих синтез холерного токсина. Поэтому они не являются даже потенциально опасными в плане возможного возникновения эпидемических осложнений. Кроме того, исключается их возможная роль как резервуара для формирования эпидемически опасной популяции возбудителя. В этом смысле наши данные в определенной степени подтверждают предположение H Мстш а СЛ. Sillies (1985) об отсутствии генетического родства между штаммами вибриона эльтор, выделенных от человека во время вспышек холеры, и штаммами, выделяемыми из окружающей человека среды. Однако для окончательного решения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования в плане изучения взаимоотношении популягий ver - и vet "" - вибрионов на примере других эпидемических очагов.

Самостоятельный интерес с общсбиологнческнх позиций представляют данные о гетерогенности популяций атокенгенных вибрионов эльтор. Эти данные в контексте с данными о клепальном характере ver - популяции могут свидетельствовать о процессах, лежащих в основе формирования эпидемически значимой популяции вибрионов. В отсутствие естественного отбора, движущей силой которого выступает эпидемический процесс, существует природная генетическая гетерогенность популяций. Действующие на природные популяции факторы отбора, видимо, более разнообразны, чем факторы, действующие в макроорганизме на штаммы возбудителя. Это может служить объяснением высокой гетерогенности генома у неток-сигенных штаммов, обитающих во внешней среде. Эта гетерогенность уступает место клональности vet' - популяции в силу естественного отбора под действием факторов макроорганизма, что приводит к преимущественному распространению наиболее приспособленного для реализации эпидемического процесса клопа. Создается впечатление, что выявленная закономерность клонапьности эпидемически значимых штаммов вибриона эльтор распространяется и на популяции некоторых других возбудителей заболеваний, в частности, сапронозов, то есть носит общебиологический характер. Так, на примере лептоспнрозов и легионеллезов было покаино при помощи метода геномной "дактилоскопии", что авирулентные штаммы возбудителей этих инфекций представлены в виде 1 енетическн гетерогенной группы, каждый представитель которой имеет индивидуальный профиль гибридизации, что свидетельствует об отсутствии генотнпического

сходства представителей данной группы как друг с другом, так и с представителями эпидемически значимой популяции (Шагинян И.А. с соавт., 1991).

Остается добавить, что результаты наших исследований по оценке эпидемиологической значимости вибрионов эльтор различного происхождения при помощи метода молекулярного зондирования на наличке vet - гена и по изучению полиморфизма их ДНК с использованием геномной "дактилоскопии" явились также основой дальнейшего совершенствования фагового метода внутривидовой дифференциации вибрионов эльтор по их патогенности. При нашем участии, в частности, был отобран и депонирован в коллекции Российского НИПЧИ "Микроб" штамм холерного вибриона эльтор 6901 - источник умеренного фага XI серотапа IX гетероим-мунной категории, что позволяет расширить спеетр типируемых вибрионов и тем самым повысить точность эпидемиологических иссЛедо* ваний при холере, и получено соответствующее авторское свидетельство на изобретение (№ 1551735).

2.3,4. Исследование возможного механизма эндемичности современной холеры (роль некультивируемых форм V. cholerae 01)

В связи с выявленной клональиостыо эпидемически значимой популяции возбудителя холеры, обнаруживаемого в очагах инфекции, можно предположить, что в межэпидемические периоды часть популяции способна находиться в виде так называемых некультивируемых форм. Нами было высказано предположение, что персистенция эпидемически значимых форм холерного вибриона в местах стойкого проявления холерной инфекции в регионе н:окнего течения рек Аракса и Куры в Азербайджане после 1970 г. осуществляется в виде некультивируемых форм возбудителя в воде поверхностных водоемов.

На первом этапе исследований был разработан метод выявления генов холерного токсина с использованием ПЦР в пробах воды поверхностных водоемов (Четнна Е.В. с соавт., 1992). Для этого использовались прайме-ры, ограничивающие последовательность протяженностью 440 н. п. в гене А - субъеднницы холерного токсина. Специфичность реакции оценивали в присутствии ДНК, выделенной как из ряда токсигенных, так и атоксиген-ных штаммов холерного вибриона, а также плазмидной ДНК, содержащей клонированные гены холерногб токсина, и ДНК ряда токсигенных штаммов кишечной палочки и шигелл. Было установлено, что продукт амплификации размером 440 н. п. синтезировали только при использовании в качестве матриц ДНК, содержащих гены холерного токсина. В то же время гены из атоксигенных штаммов вибриона эльтор или ДНК из энтеро-токсигенных штаммов кишечной палочки с генами eit, на 80% гомологичных vet - генам, так же как и ДНК шигелл, не служили матрицами для полимеразной цепной реакции. Чувствительность реакции амплификации определяли, используя различные разведения очищенный ДНК штамма V.

cholerae eltor 2850. При этом продутст ПЦР синтезировался при добавлении в реакционную смесь не менее 5 фг ДНК. Принимая размер бактериального генома равным 3-109 D, 5 фг соответствует одной бактериальной клетке. Кроме того, чувствительность ПЦР определяли, добавляя в реакционную смесь аликвоты лизатов известного числа клеток вибриона эльтор 2850, содержащего одну копию vet- гена на геном. В этом случае продукт амплификации выявлялся при внесении одной микробной клетки в реакционную смесь.

Следовательно, можно заключить, что данная тест-система для выявления гена холерного токсина является высокоспецифичной и полученные результаты поддаются однозначной интерпретации. Аналогичные данные были получены, когда гены холерного токсина определяли непосредственно в лизатах штаммов.

Г- ¡"етод также высоко специфичен в отношении гена холерного токсина и обладает достаточной чувствительностью для выявления даже одной его кепчн в реакционной смеси.

Вторым этапом исследований было изучение распространения некуль-тивируемых форм токсигенного варианта V. cholerae 01 в Азербайджане и на ряде территорий СНГ и исследование возможности реорганизации ДНК с образованием протяженных делецин и/или вставок в области vct-оперона некультивируемых форм для дополнительной оценки их эпидемиологической значимости.

Скрининг некоторых поверхностных водоемов в Азербайджане, а также в Крыму и в Харьковской области на Украине показал наличие в них генов холерного токсина. Однако параллельные бактериологические исследования дали отрицательный результат, хотя было показано, что содержание ДНК холерного вибриона в пробах воды природных источников сравнительно высокое и соответствует 103 - Ю4 клеток в i л. Это свидетельствует о присутствии некультивируемых эпидемически значимых форм V. cholerae 01 з тотальной микрофлоре обследованных поверхностных водоемов. Необходимо отметить, что взятие проб воды производили из водоемов, в большинстве которых, по данным многолетних наблюдений, постоянно обнаруживаются холерные вибрионы 01 группы, не представляющие эпидемиологической значимости. В го же время из некоторых водоемов эпизодически выделяли и vet*- вариант, что обычно совпадало с эпидемическими осложнениями.

Сезонные исследования некультивируемых форм патогенных V. choleras 01 в образцах воды природных источников в регионе нижнего течения рек Араксз и Куры (26 проб) выявили наличие генов холерного токсина в течение всего периода наблюдения с мая 1990 г. по сентябрь 1991 г., за исключением летних месяцев, когда наблюдения не проводились. Необходимо отметит,, что здесь из одного водоема в августе 199! г. были изолированы бактериологическим методом три токсигенных штамма, а в октябре были выявлены два случая холеры среди местного населения. Все пять

проб из родника ир. Мамайки в 1991 Г. в черте Ставрополя дали отрицательные результаты. В том году Ставрополь был. свободным от холеры. Напротив в дельте р. Водопадной (Ялта, Крым) гены холерного токсина при исследовании семи проб в отсутствие случаев инфицирования человека обнаружены только в образцах воды в мае. шоЛе и августе 1991 г. и не обнаружены в июне" и сентябре. Нерегулярное присутствие vet- генов здесь вполне объяснимо случайными заносами токсигенных холерных вибрионов в данную водную систему невыявляемыми источниками инфекции среди людей, из которой vet * - вибрионы периодически вытесняются сопутствующей микрофлорой. Следует заметить, чго и 1991 г. на территории ряда областей Украины (Одесская, Николаевская, Херсонская) имели место серьезные эпидемические осложнения и вполне возможны были заносы ■ инфекции и в Крым. Случайными заносами инфекции, по-видимому, объясняются и факты выявления vet- генов в реке Уфе Харьковской области летом 1990 г. Эпидемически опасные штаммы в том году выделялись из ряда поверхностных водоемов области.

Известно, что гены могут инактивироваться при образовании в их последовательностях вставок или делеций (Хесин Р.Б., 1985). Поэтому с целью изучения возможной реорганизации ДНК некультивируемых форм V. cholerae 01 в дополнение к системе выявления -А-субъединицы нами были разработаны системы амплификации в ПЦР фрагментов В-субъединицы с праймерами 4 и 5, ограничивающих последовательность протяженностью 315 н. п., и с праймерами 1 и 3, охраничивающих фрагменты длиной 772 н. п., кодирующих частично обе субъединицы генов холерного токсина.

Продукты амплификации с размерами, соответствующими теоретически рассчитанным, синтезировались в обоих случаях только при использовании в качестве матриц ДНК, содержащих гены холерного токсина. В то же время ДНК ато^сигенного штамма V. cholerae 01, знтеротоксигенных Е. coli и других патогенных бактерий не являлись матрицами для ПЦР с используемыми праймерами.

Изучение при помощи ПЦР тотальной ДНК,.выделенной из воды по-верхносшых водоемов с использованием праймеров 4+5 и 1+3, показало, что в пробах воды, где выявлен ген А^субъединицы холерного токсина, амплифицируются также фрагменты В- и А+В-субъединиц, ограниченные этими праймерами. Отсутствие положительного сигнала в ряде случаев при использовании праймеров 1 +3, возможно, объясняется недостаточным количеством копий vct-генов в препарате для детектирования в системе с данной чувствительностью. Полученные результаты свидетельствуют о том, что vct-оперон некультивируемых форм не содержит протяженных делений и/или вставок, по сравнению с vct-опероном активных V. choleras 01; он состоит из генов, кодирующих субъединицы А и В, которые расположены в той же последовательности. Отсутствие реорганизации ДНК в области генов холерного токсина активного возбудителя и его некультивируемых форм дополнительно свидетельствует об эпидемиологической

значимости некультивируемых форм холерного вибриона. Эти данные согласуются с результатами исследований вирулентности некультивируемых форм Е. coli и V. cholerue 01, полученных in vitro в микрокосмах с речной и морской водой при 25° С (Colwell RR. et al., 1985). Их вирулентность не отличалась от активности культивируемых форм этих микроорганизмов при введении в перевязанную петто кишечника кролика.

Таким образом, в пробах воды поверхностных водоемов ряда административных территорий СНГ выявлены некультивируемые эпидемически значимые формы холерного вибриона 01 группы. При этом наиболее стойкими резервуарами инфекции являются водоемы в регионе нижнего течения рек Аракса и Куры в Азербайджане. Если аутохтонность существования vet ~ - варианта вибриона эльтор не вызывает сомнений, то vet1" -capiiairr способен к переживанию во внешней среде, по крайней мере, в течение холодного времени года. Не исключено, что в таких поверхностных водоемах некультивируемые формы переживают неблагоприятные условия в симбиозе с. зоо- или фитопланктоном. Более того, эпидемиологическая значимость некультивируемых форм холерного вибриона дополнительно подтверждается отсутствием реорганизации ДНК, выделяемой из воды поверхностных водоемов, при сравнении с vet- генами активного возбудителя. Несомненно, что исследование образцов воды природных источников бактериологическими методами и посредством ПЦР позволит более достоверно прогнозировать возможность возникновения эпидемических осложнений по холере и может служить дополнительным, но важным критерием для эпидемиологической типизации различных территорий.

2.4. Роль некоторых ферментов в экологии вибриона эльтор и как факторов патогепностн

Не возникает сомнения в том, что условия внешней среды, в которых идет эволюция, находят отражение 'и в свойствах популяций микроорганизмов, и одним из подходов к пониманию эволюции систем "хозяин - паразит" или "внешняя среда - паразит" является изучение взаимодействия микроорганизмов с разными факторами внешней для них среды, а если точнее, то с условиями, которые существуют в экологической нише. Способность холерного вибриона эльтор, независимо от того, содержит ли он в своем геноме ген холерного токсина или последний отсутствует, к достаточно длительному сохраненшо и даже размножению во внешней среде, с одной стороны, может бьпъ свойством его предков-сапрофитов, с другой стороны, свидетельствует о том, что эволюционное становление холеры эльтор, как человеческой инфекции, еще не завершено. Установлено, что вибрион эльтор обладает широким набором ферментов. Некоторые нз них могут являться факторами патогенности (нейраминидаза, фосфолипаза С), роль других (алкшеульфатаза, хитиназа и др.) в этом плане еще не определена^ несомненно, что субстраты для некоторых из них существуют и в природе зне'организма человека. Поэтому необходимы дальнейшие ис-

следования, направленные на установление связи некоторых биологических свойств вибриона эльтор с его местом в природе, которые могли бы прояснить роль этого микроорганизма в экосистемах открытых'водоемов и в патологии человека. С этой целью нами была предпринята попытка изучения некоторых ферментов у вибрионов эльтор различного происхождения.

2.4.1. Нейрамшшдаза

Неираминидаза относится к одному из "малых" факторов патогенно-ли бактерий (Вертиев К).В., 1991), хотя природные субстраты для этого фермента встречаются и в окружающей человека среде (Езепчук Ю.В.,

1977).

Нами были поставлены эксперименты по установлению возможной корреляции между нейраминидазной активностью ряда штаммов холерного и неа1глютиннрующегося холерными сыворотками вибрионов и их па-тогенностью. С этой целью были изучены три штамма холерного вибриона 01, из которых один относился к классическому биовару, деа - к vct+ -варианту биовара эльтор и шесть штаммоб - к V. droleree поп 01, выделенных от людей и из объектов внешней среды. Определение вирулггггности (энтеропатогеиности) проводилось на модели крольчат-сосункоз. На этих же животных проводилось и последовательное десятикратное пассирование всех штаммов для изучения динамики изменения патогенности и нейраминидазной активности. Из трех штаммов холерного вибриона 01 два (один классического биовара и один биовара эльтор) оказались вирулентными и один - слабовирулентным. Все штаммы V. choierca non 01 были" не-энтеропатогенными. Все штаммы вибрионов, без исключения, обладали нейраминидазной активностью (от 0,3 до 4,3 мкг/мл). Однако корреляцию ме;кду уровнем ' нейраминидазной активности и вирулентностью (энтеропатогенностью) проследить не удалось.

Последующие исследования показали, что при многократных пассажах через организм крольчат - сосунков для всех штаммов вибрионов отмечено значительное увеличение нейраминидазной активности (к 5-7 пассажам). Отмечено и усиление вирулентности слабовирулентным штаммом эльтор и приобретение энтеропатогенных свойств четырьмя штаммами V. cholerae non 01. Однако два штамма V. choieras non 01, несмотря на резкое увеличение нейраминидазной активности (с 0,3 - 0,8 мкг/мл до 11,5 - 12,5 мкг/мл), остались не энтеропатогенными. Таким образом, нейраминидаза сама но себе не определяет патогенные свойства вибрионов.

Были поставлены опыты по изучению влияния антииейраминвдазных сывороток на развитие инфекционного процесса при совместном их введении с вирулентными штаммами холерного вибриона и энтеропатогенными штаммами V. cholerae non 01. Оказалось, что гомологичные антнсы-воротки снижали выраженность энтеропатегенного синдрома у зараженных животных. Гетерологнчные антинейраминидазные сыворотки

J5

обладали слабыми защитными свойствами. В этом плане обращает на себя внимание практически отсутствие защитного действия антинейраминидаз-ной сыворотки к классическому биовару при введении ее со штаммами биовара эльтор и V. cholerae поп 01.

В связи с установленным фактом отсутствия протективного эффекта ге-терологичных ангинейраминидазных сывороток необходимо упомянуть о том, что A Vflsoft a. W. Kaplan (1964) было предложено для целей таксономии в качестве альтернативы трудоемким методам геносистематики использовать сравнение структуры ферментов. При этом упомянутые исследователи исходили из того факта, что последовательность аминокислот в • ферменте с аналогичным механизмом действия у разных, бактериальных штаммов является строгим отражением последовательностей азотистых оснований кодирующего этот фермент* гена. Поэтому при помощи специфических антител, полученных при иммунизации животных очищенным ферментом, можно установить сходство или различие антигенных детерминант ферментов и тем самым высказать суждение о степени генетического родства изучаемых штаммов микроорганизмов.

Нами было показано, что кроличья антисыворотка, полученная к очищенной нейраминидазе холерного вибриона классического биовара, при высоком титре гомологичных антител не нейтрализует ферментативную активность холерного вибриона биовара эльтор, выделенного от человека, и холерных вибрнонов не 01 группы. Установлено и обратное. Это дает основание к заключению, что изучаемые ферменты различных групп холерного вибриона нммунологически различны.

Тгким образом, изучение иммунологической специфичности нейрами-нидаз вибрионов является вполне приемлемым приемом для таксономических исследований. Полученные данные свидетельствуют, что этот метод позволяет проводить дифференциацию на уровне таксонов даже ниже вида (на уровне биоваров и сероваров, в частности). Открываются при этом перспективы исследований генетического родства на уровне трансляции гена с целью выяснения эволюции и филогенетических связей различных грутш вибрионов.

В заключение необходимо отметить, что, по данным С.Н. Дегтяревой (1985), нейраминидазной активностью обладали 100% изученных штаммов холерного вибриона классического биовара, vet* - и vet " - вариантов вибриона эльтор и практически все штаммы холерного вибриона не 01 группы.

2.4.2. Фосфолнпаза С

Способность холерных вибрионов к продукции фосфолипазы С (лецитиназы) известна давно, однако функция ее почти не .изучена. Показано, что этот фермент, субстратом для которого в природе являются различные фосфжшлчды, может быть и фактором патогенности возбудителей ряда ззболевяг'ш! человека и животных, но сведения, касающиеся воз-

можной корреляции лецитиназной активности с иатогенностью холерного вибриона весьма противоречивы. Практически отсутствуют сравнительные данные об активности фермента у холерных вибрионов 01 и не 01 групп разного происхождения и у так называемых близкородственных микроорганизмов.

Нашими исследователями было установлено, что лецитиназная активность имеет место во всех упомянутых группах микроорганизмов. Она выявлена у всех взятых в опыт штаммов холерного вибриона классического биовара, биовара эльтор и холерного вибриона не 01 группы, выделенных от людей. В тоже время в хруппе вибрионов эльтор и вибрионов, не агглютинирующихся холерными сыворотками, выделенных из различных объектов внешней среды, а также в группах Аегштхтак и Неысягопаз, встречаются штаммы с отсутствием лецитиназной активности. Штаммы с высокой лецитиназной активностью встречаются у всех представителей рода Д5Ьпо и не обнаружены у представителей Аеготопж и Йёзаотош5. При этом большинство (5 из 6 изученных) штаммов классического холерного вибриона обладали высокой лецитиназной активностью.

При отборе штаммов-продуцентов фосфолипазы С и изучения лецити-. назной активности обычно применяют либо чашечный метод, где в качестве субстрата используется яичный желток, либо лецитовнтеллиновую пробу в пробирках. Нами было проведено сравнительное изучение чашечного метода с использованием в качестве субстратов яичного желтка и лецитовителлина. Для этого на поверхность 1% агара в чашках Петр:; наслаивали полужидкий 0,7% агар с лецитовитешшном (1,0 мл лецитовителлина на 5,0 мл полужидкого агара). В результате действия фермента, продуцируемого испытуемыми штаммами, в агаре с лецитовителлином появлялись белые мутные зоны преципитации с прозрачным кольцом по краю. По сравнению с желточным агаром .диаметр зон преципитации был больше (до 20 мм прдтив .10,0 мм на желточном агаре) и результаты были более четкими, что облегчает изучение лецитиназной активности. Этот метод был защищен авторским свидетельством. (А.С. ■№ 1744113. от 05.06.1989 г.).

Из большего количества активных штаммов-продуцентов фосфолипазы С был отобран штамм V. сЬокгае ёЬг 1616, выделенный от человека. При двукратном разведении супернатант этого штамма образовывал четкое кольцо в титре 1 .-64. После выделения его и очистки методом аффинной хроматографии на сефарозе 4 В при электрофорезе в ПААГ с натрнй-додецилсульфатом был выявлен 1 белковый компонент. В результате иммунизации кроликов этим очищенным препаратом была получена антиферментная сыворотка, которая нейтрализовала активность специфического фермента. При перекрестной реакции нейтрализации отмечалось подавление лецитиназной активности супернатантов как холерных вибрионов биовара эльтор, так и классического биовара и вибрионов, не агглютинирующихся холерной О-сывороткой.

При перекрестной реакции нммунодиффузии против иммунной кроличьей сыворотки, полученной при иммунизации кроликов очищенными препаратами ферментов, образовывались четкие линии преципитации, независимо от биовара и агглютинабельности штаммов-продуцентов фосфо-липазы С. Супернатанты, отрицательные по лецитиназной активности, линий преципитации с антиферментной сывороткой не образовывали.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что лецитиназной активностью обладают как гемолизотрицательные vet* -штаммы холерного вибриона классического и эльтор биоваров, так и ге-молизположительные штаммы холерного вибриона биовара эльтор и не-аггаютинирующиеся холерной О-сывороткой вибрионы, выделенные от людей. Штаммы с высокой лецитиназной активностью встречаются у всех представителей рода Vibrio и не обнаружены у представителей родов Acromo иг-; и Flesiomonas.

Предложенный нами способ определения лецитиназной активности на чашках с лешгговителлнном может быть полезен при отборе активных штаммов-продуцентов внеклеточной фосфолипазы С.

Антилецитнназная сыворотка холерного вибриона биовара эльтор нейтрализовьшала не только собственную лецитиназу, но и лецигиназу холерного вибриона классического биовара, а также фосфолипазную активность холерных вибрионов- не 01 группы, выделенных их различных источников.

2.4.3. Протенназы

Предполагается, что уровень протеолитической активности холерного вибриона имеет прямую корреляцию с его патогенностью (Shcneíder S. et si., 1981). S. Yoinga G. Etoadbent(1982), В.С.Уралева и M.M. Гулида (1988) связывают с патогенностью две из трех выявленных ими щелочных про-теинзз. '

Нами было установлено, что холерные вибрионы 01 и не 01 групп разного происхождения синтезируют сложный комплекс протеиназ, имеющих различную субстратную специфичность, и не просматривается видимая корреляция между различными группами штаммов и наличием или отсутствием детерминированности к токсинообразованию (табл. 7).

В процессе дальнейших исследований были изучены некоторые свойства, протеолитических ферментов и определенных их типов. Для этого использовались три штамма (биовар классический, биовар эльтор vet ~ и холерный вибрион не 01 группы), обладающие высокой протеолитической активностью.

Гель-хроматография дала возможность разделить полученные препараты на две фракции, независимо от происхождения штамма-продуцента. Легкие белки, при этом, выходили в 20-30 отборах,!! их профиль был острым и узким в отличие от второго пика - пологого и широкого. • Фракция 1 содержала -зенозную часть пигментных веществ, нейтральную протеинаэу

Таблица 7

Ферментативная активность холерных вибрионов 01 и не 01 групп (средние арифметические показатели)

Штаммы микроорганизмов Источник выделе-, ния и наличие vct-гена К-во штаммов Зоны гидролиза на твердой среде (мм) Тромбо-литичес-кая активность (час.) Фибрино-литичес-кая активность (ед./мл)

казеин желатина

V. cholerae cholerae Люди (vcf) 23 6,4 5,2 4,0 3,2

Y. cholerae - -dtor Люди (VCP) 45 12,4 6,4 3,0 5,6

V. cholerae eltor Вода (vet-) 55 9,6 5,8 3,6 4,9

V. cholerae non 01 Люди (vet) 11 13,0 5,2 2,8 7,4

V. cholerae non 01 Вода (vet) 31 10,3 4,6 . 7,4 .6,8

и небольшое количество щелочной протеиназы'. Фракция II, белковая, содержала только щелочную протеиназу. Анализ в ПААГ показал, что фракция II разделилась на четыре полосы. Две полосы с молекулярным весом 60000 и 53000 протеолитической активностью не обладали, а третья и четвертая полосы с молекулярным весом 40000 и 34000 были активными. В первой фракции был обнаружен только один протеолитически активный белок с молекулярным весом 26000. Все эти протеиназы мы условно обозначили как тип 1 (молекулярный вес 26000), тип 2 (молекулярный вес 34000) и тип 3 (молекулярный вес 40000). Протеиназа первого типа имеет выраженный оптимум активности при рН 7,5. Однако ее удельная активность в рН- оптимуме невелика (0,34 ед./мг). Для протеиназы второго типа максимальная активность выявлена при рН 8,5, удельная активность составляет 3 ед./мг. Белок с молекулярным весом 40000 имеет три рН- оптимума: 7,0; 8,0 и 9,5. Это позволяет предположоть наличие выданной фракции нескольких протеиназ. Удельная активность при указанных значениях рН составляет, соответственно, 0,75; 0,7 и 0,8 ед./мг.

Протеиназа первого-типа чувствительна к ингибиторам сериновых протеиназ, таким как РМБР и ингибитор трипсина из сои, и напоминает протеазу I типа, описанную Б. Уо1гщ а р.'Вгоасйэеп! (1982). Протеиназа второго типа устойчива к ингибиторам сериновых протеиназ, но активно ии-гибируется дитнотрейтолом. Протеиназа третьего типа ингибируется хела-тирующими соединениями (ЭДТА, ортофенантреин), что позволяет отнести ее к металлопротеазам.

Таким образом, полученные данные свидек-льегьукн о том, что холерные вибрионы 01 и не 01 групп имеют сложный комплекс протеолитиче-ских ферментов с широким спектром субстратной специфичности. Выявлено три типа протеина", аналогичных друг другу, независимо от штамма-продуцента. 11 хотя роль протеиназ, как дополнительных детерминант па-тогенности холерного вибриона, по данным многих исследователей, несомненна, необходимо их дальнейшее изучение в проявлении патогенности в том числе и в механизме инфекционного процесса, обусловленного vet " -вибрионами эльтор. а также в экологии всей группы микроорганизмов вида Y. cholerae.

2.4.4. Длкилсульфатача

Известно, что вода поверхностных водоемов в последние десятилетия подвергается интенсивному загрязнению разнообразными органическими и неорганическими веществами. Среди них особое место в плане убикви тарного распространения занимают поверхностно-активные вещества, широко используемые в быту и в промышленности и способные оказывать разное по характеру влияние на водные микроорганизмы. Необходимо также иметь ввиду, что подобные вещества могут быть и природного происхождения. Все эти субстраты, в том числе и анионноактивные Г1А1' искусственного происхождения, могут разрушаться микроорганизмами путем дееульфатпроваимя под влиянием ферментов алкилсульфатаз. В этом плане заслуживает внимания сообщение S. Kitaura et al. (1983) о наличии у некоторых вибрионов подобного механизма биодеградации.

Учитывая изложенное, нами была поставлена цель изучить в сравнительном плане способность различных трупп холерных вибрионов, а также некоторых других микроорганизмов, к бнодеградацнн поверхностно-активных веществ. Субстратом служил додецилсульфат натрия.

Обращает на себя внимание то, что все штаммы холерных вибрионов классического биовара и V. cholerae rmmicus обладали такой активностью. Этот факт нуждается в дальнейшем изучении, хотя возможно найти объяснение и в количественной недостаточности выборки штаммов. Это распространяется и на светящиеся и галофильные вибрионы, давшие отрицательные результаты на ферментативную активность. В то же время, видимо, можно считать закономерностью отрицательные реакции кишечной палочки, шигелл и возбудителей кишечного иерсиниоза - микроорганизмов, экология которых не столь тесно связана с водой поверхностных водоемов, в сравнении с холерными вибрионами 01 и не 01 групп, а также с аэромонадгми и плезиомонадамн.

Из 151 изученного штамма биовара эльтор только 16 не обладали ал килеульфатазной активностью, и все они в значительной степени отличались по фенотипу от типичных штаммов: резко сниженные фаголнзабе.т. ность и агппотинабелыюсть холерными сыворотками, наступившими процессе длительного хранения штаммов в лабораторных условиях. Ну:;

но огметить также, что у всех этих штаммов отсутствовал структурный ген токсинообразования. В то же время все 50 изученных штаммов с наличием \-а - гена обладали алкилсульфатазной активностью (табл. 8).

Таблица 8

Алкилсульфатазная активность различных микроорганизмов

Штаммы Источник вы- Количество Алкилсульфатазная

микроорганизмов деления и нали- штаммов активность

чие vet-гена

Абс. %

V. cholerae diolerae Люди (vet1") 9 9 100,0

V. diolerae dtor Люди (vet*) 50 50 100,0

V. cholerae dtor Вода (vet ) 101 85 84,1

V. cholerae non 01 Люди (vet ) 53 34 64,1

V. cholerae non 01 Вода (vet ) 63 40 63,5

V. diolerae rrimicus' Люди, вода (vet -) 20 20 100,0

V. cholerae albensis Люди, вода (vet -) 6 - -

V. parahaemolyticus Вода 7 - -

V. alginolyticus Вода • ' 7 - -

Aeromonas spp. _, Вода 27 6 22,2

Hesiomonas spp. Вода 32 13 40,6

E. coli Люди 43 - -

Shigella spp. Люди 4 - -

Y. enterocolitica Грызуны 25 -

Полученные данные позволяют предположить что одним из элементов, обеспечивающих экологическую нишу холерных вибрионов во внешней среде, является наличие в водоемах поверхностно-активных веществ различного происхождения: как естественно присутствующих в них так и искусственно созданных человеком. Это открывает перспективы дальнейшего изучения некоторых вопросов экологии холерных вибрионов в поверхностных водоемах.

2.4.5. Возможная роль хнтнназы

Среди экзоферментов микроорганизмов, природный субстрат для которых присутствует в воде поверхностных водоемов, особое место, видимо, занимает хитиназа. Изучая механизм местных проявлений холеры в США на побережье Мексиканского залива, ПИ. е* а1. (1979) установили, что холерные вибрионы обладают аффинитетом к хитиновому панцирю местных ракообразных. О способности холерного вибриона продуцировать внеклеточную хитиназу с целью использования в качестве питательного субстрата оболочки многих водных беспозвоночных животных предполагают Ю. РеасЬет(1981) и I ЕзрегапгайаН. (1985).

В наших опытал продолжительность высеваемости токснгенного штамма холерного вибриона эльтор в автоклавированной водопроводной воде при комнатной температуре с добавлением мелкоизмельченного хитина составила 3 года и 9 месяцев. В контроле же длительность высеваемо-сти не превысила 7 месяцев. В этот же срок концентрация микробных клеток в воде с хитином<на один порядок превысила посевную дозу (9-107 м.к./мл), а через 3,5 года составила I О5 м.к./мл.

Таким образом, в пробах воды с хитином популяционная устойчивость изученного vet* - штамма оказалась значительно выше, нежели в контрольных пробах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные в докладе материалы свидетельствуют о том, что про-бл: холеры ни Кавказе в силу специфики этого региона не утрачивает своей актуальности до настоящего времени, свидетельством чего являются единичные случаи инфицированности людей, вспышки и эпидемии с широким территориальным распространением заболеваний, принимающие в ряде случаев характер эпидемических катастроф. Существует постоянная угроза заноса инфекции из стран ближнего и дальнего зарубежья. В механизме заражения людей играют значение все пути передачи желудочно-кишечных заболеваний. При возникновении локальных вспышек или распространении холеры на дальние расстояния большое значение имеют обряды ;! обычаи местного населения (особенности ритуальных мероприятий, свадебных церемоний и т. п.). На территории Кавказа имеют место различного характера чрезвычайные ситуации (природные, техногенные, конфликтные), эпидемиологическими последствиями которых в ряде случаев были тлжчлые вспышки холеры.

Современную обстановку по xoiiepe на Кавказе характеризуют и многочисленные находки атипичных по вирулентности вибрионов эльтор из воды поверхностных водоемов в местах, где, чаще всего, больные и виб-риононосители не обнаруживаются. -Напротив, штаммы, выделяемые от клинически выраженных случаев и вибриопоносителей в очагах, являются вирулентными и содержат в своем геноме ген холерного токсина.

Использование, молекулярно-генегических методов исследования позволило подразделить всю совокупность штаммов, выделяемых в регионе Северного. Кавказа иа3акавказья, на эпидемически опасные (содержащие ген холерного токсина) и неэпидемические (лишенные этого гена). В связи с этим возникла принципиальная необходимость дальнейшего экспериментального исследования вопроса о генетических связях штаммов, широко распространенных в природ?, и штаммов, ответственных за эпидосложне-ния.' Для этого впервые был применен метод геномной "дактилоскопии" с использование?! в качестве молекулярного зонда ДНК фага М 13. В результате проведениях исследовании было показано, что абсолютно все со-

держащие vet - ген штаммы, выделенные па различных территориях Кавказа от случаев холеры и из внешней среды, а также штаммы, выделенные от заносных из-за рубежа случаен, имели идентичные профили гибридизации их ДНК с меткой из ДНК фага VI 13. Картины гибридизации штам-моп. не содержащих ген холерного токсина, отличались по большинству полос гибридизации друг от друга и имели четкие отличия от профилей гибридизации токсигенных штаммов. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что токсигенные штаммы вибриона эльтор представляют собой однородную группу, то еегь обладают генетическим родством, и чтим отличаются от нетоксигеиных штаммов.

Наконец, при изучении структурной организации оперона токсинооб-разования было показано, что имело сходство большинство штаммов, вы-челенных на Кавказе в разных местах и в разные годы. По данному признаку штаммы отличались от штаммов, выделенных в США, из воды пограничной реки Араке в Армении и от заносного случая холеры в Сочи из Сирии. Полученные данные позволяют высказать предположение о слоилльности в распространении холеры на определенных территориях и о нозможной эндемичности этой инфекции, а также могут быть использованы для целей углубленного эпидемиологического анализа.

Нами была предпринята попытка поиска в водоемах Северного Кавка-u и Закавказья так называемых некультивируемых форм возбудителя. Если а\тохтонносгь существования vet" - варианта вибриона эльтор не выпивает практически сомнений, то находки vet - гена в бассейне нижнего течения рек Аракса и Куры, в местах периодических проявлений холеры н наиболее высокого уровня серологических конверсий у населения (до 20 ':' ). свидетельствуют, скорей всего, о том, что эти варианты способны к переживанию во внешней среде в межэпидемические периоды. Более того, ••мидемиологическйя значимость некульшвируемых форм холерного виб-•и мга подтверждается отсутствием реорганизации ДНК во фрагментах vet оперона из тотальной ДНК, выделенной из воды поверхностных водо-'. я-. Ч этом плане заслуживают внимания и полученные нами данные о с!!олч>г«мп1 вибрионов эльтор продуцировать некоторые экзоферменты, в чаиностп алкплсульфагазу, а возможно п хитиназу, природные субстраты ыя которых существуют в природе и обеспечивают возбудителю холеры

сложности, существования вне организма биологического хозяина в опрос.'.'лен ной биологической нише.

Таким образом, холере на Кавказе присущи определенные эпидемио-.'О! ическис особенности. Это, в свою очередь, требует определенной специфики в проведении мероприятий в системе эпидемиологического надзора. Следует признать, что зонами риска являются, прежде всего, районы в Азербайджане, расположенные в нижнем течении Аракса и Куры, а также населенные пункты, расположенные вдоль берегов магистральных оросительных каналов и их ответвлений, в том числе и в других местах Кавказа. Особого внимания в плане возможного появления холеры требуют кон-

тингенты населения, привлекаемые для сезонных сельскохозяйственных работ, совершающие хадж, коммерческий туризм, а также больные, помещаемые в психоневрологические стационары.

Вспышки холеры, сами по себе, являются чрезвычайной ситуацией. Нередко они сопутствуют другим чрезвычайным ситуациям природного, техногенного и конфликтного характера. В связи с этим одной из первоочередных задач является использование экспрессных и ускоренны* методов диагностики и определения некоторых важных с точки зрения лечения и профилактики свойств возбудителя в специализированных лабораториях. В этом плане во время вооруженного конфликта в Чеченской Республике в полевых условиях в лаборатории СГ1ЭБ нами был успешно апробирован метод оценки эпидзначимости выделяемых штаммов холерного вибриона с использованием полимеразной цепной реакции. В связи с выявлением на территории Кавказа в последние годы антибиотикоустойчивых вариантов вибриона эльтор актуальным представляется использование экспрессных и усовершенствованых методов определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Эти методы нашли отражение в "Инструкции по определению чувствительности возбудителей опасных инфекционных заболеваний к антибиотикам" (М., 1990).

ВЫВОДЫ

1. Регион Кавказа является высокоуязвимым в плане вероятности заноса холеры из стран ближнего и дальнего зарубежья и последующего широкого территориального распространения инфекции.

2. В механизме заражения холерой в условиях Северною Кавказа и Закавказья в период седьмой пандемии играют значение все пути передачи желудочно-кишечных заболеваний, тяжелые эпидемические осложнения локального характера или с широким распространением инфекции нередко обусловлены особенностями национальных обрядов и оСнчаен (характер проведения ритуальных мероприятий, свадебных церемоний и 1. п.).

3. Семейные очаги с множественными случаями холеры формируются к большей степени в условиях действия единого фактора передачи для всех членов семьи и в меньшей степени при заносе инфекции. Однако в условиях отягощенного санитарного состояния очагов при заносах инфекции способна широко распространяться при реализации водного и пищевою факторов передачи.

3. Современную обстановку по холере на Кавказе характеризуя« и многочисленные находки вибрионов эльтор, в подавляющем большинстве случаев атипичных по признаку вирулентности, из во ;ч поверхностных водоемов в местах, где больные'или впбриононосители не обнаруживаюг-ся, и спорадические не проявляющие тенденции к широкому распространению случаи диарей и носительства, обусловленные этим микроорганизмом. Данный вариант вибриона эльтор, так же как и холерные вибрионы

не 01 группы, является аутохтонньш компонентом "микробиоценозов поверхностных водоемов.

5. Впервые показано, что является условным деление штаммов вибриона эльтор по степени вирулентности на три группы (вирулентные, слабовирулентные и авирулентные). Для целей эпидемиологической практики целесообразным представляется использование тестов, результаты которых можно трактовать однозначно. Этому требованию, так же как и надежности, удовлетворяют методы молекулярного-зондиро'ванкя на наличие vet - гена с использованием радиоактивных и биотинилированных зондов и полимеразной цепной реакции. Установлено, что при обнаружении гена холерного токсина, независимо от продукций самого токсина, штамм необходимо относить к эпидемически опасному; в .отсутствие гена холерного токсина штамм следует считать эпидемически безопасным.

6. Разработан специфичный и чувствительный метод выявления vet - гена посредством полимеразной цепной реакции. Метод эффективен при использовании очищенной ДНК холерных вибрионов, лизатов клеток, а также ДНК тотальной микрофлоры, выделенной из воды природных источников.

7. Изучение особенностей строения локуса токсинообразования у штаммов холерных вибрионов, выделенных на Кавказе и за его пределами, показало, что эти особенности могут служить своеобразной меткой штаммов при их дифференцировании, что расширяет возможности эпидемиологического анализа. - ■ ' . .'

8. Впервые данные по изучению геномного полиморфизма позволили дать однозначную оценку эпидзначимости штаммов вибриона эльтор, выделяемых из различных источников. Штаммы, лишенные гена холерного токсина, представляют собой гетерогенную популяцию, отличающуюся от гомогенной популяции эпидемически опасньк штаммов. Аналогичные результаты, полученные в отношении вирулентных и авирулентных штаммов таких сапронозов , как легионеллез и лептоспирозы, позволяют высказать гипотезу о существующей общебиологической закономерности: генотипи-ческом родстве и клональном происхождении вирулентных штаммов и отсутствии генотипического родства представителей авирулентной группы штаммов с представителями эпидзначимой популяции.

9. Впервые установлено наличие некультивируемых форм холерного вибриона в поверхностных водоемах в регионе нижнего течения рек Арак-са и Куры. Эпидемиологическая значимость таких' форм дополнительно подтверждена отсутствием реорганизации ДНК во фрагментах vet - оперо-на из тотальной ДНК, выделенной из водоисточников. Названный регион Азербайджана характеризуется периодическими проявлениями холерной инфекции и наибольшим уровнем серологических конверсии у населения, по сравнению с другими районами республики.

10. Изучение роли некоторых экзоферментов в экологии холерных вибрионов и как факторов патогемности показало, что нейраминидаза не-

сомненно является фактором пэтогенности, роль протеиназ и фосфолипазы С нуждается в дополнительном изучении. Помученные в результате экспериментов данные позволяют полагать, что одним из факторов, обеспечивающих экологическую нишу холерного вибриона во внешней среде, является ' наличие в водоисточниках поверхностно-активных веществ различного происхождения, являющихся субстратом одного из экзофер-ментов холерного вибриона - алкилсульфатазы. Аналогично этому, природным субстратом является и хитин различных ракообразных.

. II. С нашим участием разработаны, рекомендованы и апроб!фованы для повышения' эффезсгивности. противохолерных мероприятий в. условиях Кавказа: •

- реакция ксагглготинации для постановки предварительного диагноза npü отборе колоний с твердых питательных сред и нативного материала от больных после 6 - тасовсго подращивания; .

- CKCIXpSCC - методы определения чувствительности холерных вибрионов к этггибистикам;

- оценка эпидемиологической значимости штаммов холерных вибрионов методами ? -олекуллрно-генетического анализа;

- организация работы диагностических лабораторий и подходы к использованию специализированных, противоэпидемических формировании при чрезвычайных ситуациях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аболниа Т.А., ЛедоЕсхая А.П., Грижебовский Г.М. и др. Сравнительная оценка метода диффузии в агар и метода серийных разведений в плотной питательной среде при определении чувствительности холерных вибрионов' к антибиотикам //Актуальные вопросы профилактики особо опасных и других инфекционных заболеваний: Матер, науч.-практ. конф. "60 лет противочумной службы Кавказа (24-25 октября 1995 г.)".- Ставрополь, ! 995. -С. 93-94. „

2. Амелина Т.А., Гри:;:сбозскш1 Г.М.,. Ледоаская А.П. Изучение отношения к аминокислотам представителей семейства Vibrionaceas с использованием бумажных индикаторных систем //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. к шестой краевой науч. копф., поев. 70-летию Великой Oicr. Соц. Революции (декабрь 1987 г.). - Ставрополь, 1987. - С. 149-150.

3. Аболина Т.А., Грпжебозский- Г.М., Дьяков С.И., Ледовская А.П. Экспресс-метод определения чувствительности холерных вибрионов к антибиотикам //Вопросы противоэпидемической защиты населения. -М., 1988.-С. 346-354.

4. Акиев A.IC, Гряжебозсккй Г.М., Бейер А.П. К вопросу о вирулентности вибрионов различного происхождения //Особо опасные инфекции на Кавказе; Тез. докл. IV краевой науч.-практ. конф. по природной очагово-

сти, '.пидемиол. и профилактике особо опасных инфекционных болезней (20 - 21 декабря 1978 г.). - Ставрополь, 1978. - С 349 - 351.

Лкиев А. К., Савельев В.Н., Грижебовский Г.М. и др. Эпидемиологическое обоснование дифференцированного исследования на вибрионы чроГ> воды открытых водоемов (на примере Азербайджанской ССР) Профилактика чумы и других природно-очаговых инфекций: Тез. докл. BircoKvj. науч. конф. - Ставрополь, 1983. - Часть 2. - С. 12 - 14.

о. Лрбулиева Р.Г., Батырова В.А., Белоусько Е.П., Грижебовский Г.М. и лр. Некоторые закономерности высеваемости НАГ-вибрионов из открытых водоемов //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. IV краевой нлуч.-практ. конф. по природной очаговости, эпидемиол. и профилактике особо опасных инфекционных болезней (20 - 21 декабря 1978 г.). - Ставрополь, 1978.-С. 351 -352.

7. Лрбулнева Р.Г., Гусейнова З.Д., Батырова Б.А., Земельмвн Б.М., Г рижебовский Г.М. Характеристика штаммов холерного вибриона, выделенных из открытых водоемов на территории Дагестанской АССР. //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. V краевой науч.-практ. конф., поев. 50-летйю противочумной службы Кавказа (17-19 сентября 1985 г.). -Ставрополь, 1985. - Вып. II. - С. 42 - 43.

8. Арбулиева Р.Г., Батырова Б.А., Грижебовский Г.М. Изучение гетерогенности популяций штаммов холерного вибриона по ряду признаков //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. к шестой краевой науч. конф., поев. 70-летию Великой Окг. Соц. Революции (декабрь 1987 г.). -Ставрополь, 1987. - Часть 1. - С. 20 - 22.

... 9. Артюшина Е.Г., Дедовская А.П., Грижебовский Г.М., Аболина Т.'А. Антибиогикочувствительность штаммов холерного вибриона эльтор, вы-" деляемых из открытых водоемов зоны Кавказа НГам же. - С. 22 - 24.

10. Бабенышев В.В., Онацкин И.„ Грижебовский Г.М. и др. Устойчивый к тетрациклину атипичный штамм холерного вибриона 01 группы и его варианты II Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. к шестой краевой науч. конф., поев. 70-летию Великой. Окт. Соц. Революции (декабрь 1987 г.). - Ставрополь, 1987. - С. 152 -154.

И. Бабенышев В.В., Грижебовский Г.М., Онацкин И.И. Способ клонирования холерного вибриона. - Ставрополь, 1991. - Деп. ВИНИТИ. - № 1331-В91,-12с.

12. Бабенышев В.В., Грижебовский Г.М., Онацкин И.И. Клонирование мутантов холерного вибриона. - Ставрополь, 1991. - Деп. ВИНИТИ. - № 1332 - В91. - Юс.

13. Бабенышев В.В., Грижебовский Г.М., Овацкий И.И. Клонирование холерного вибриона. - Ставрополь, 1992. - Деп. ВИНИТИ. - № 241 - В92. -15 с.

14. Бабенышев В.В., Грижебовский Г.М., Онацкий И.И. Популяцион-ные показатели периодической культуры холерного вибриона. - Ставрополь, 1992. - Деп. ВИНИТИ. - 1992.-№240 - В92. -12 с.

15. Бабенышев В.В., Грнжебовский Г.М., Онацкий И.И. Две линии вибрионов в смешанной культуре. - Ставрополь, 1993. - Деп. ВИНИТИ. -№ 1380 -В93.- 17 с.

16. Бабенышев В.В., Грнжебовский Г.М., Онацкий И.И. К вопросу о фенотипической изменчивости популяций холерного вибриона (обзор литературы). - Ставрополь, 1994. - Деп. ВИНИТИ. - № 879 - В94. - 34 с.

17. Бабенышев В.В., Грнжебовский Г.М., Онацкнн И.И. Популяцион-ная устойчивость диссоциирующих штаммов холерных вибрионов //Актуальные вопросы профилактики особо опасных и других инфекционных заболеваний: Матер, науч.-практ. конф. "60 лет противочумной службы Кавказа (24 - 25 октября 1995 г.)". - Ставрополь, 1995. - С. 93 - 94.

18. Бабенышев В.В., Грнжебовский Г.М., Онацкий И.И., Савельев В.Н. О конечных этапах микробной диссоциации и некультивируемых формах холерного вибриона. - Ставрополь, 1997. - ВИНИТИ. - № 1471. - В97. - 55 с.

19. Богданов И. 1С, Грнжебовский Г.М., Пугачева О.Н. и др. Заносные из-за рубежа случаи холеры на Кавказе //Современные аспекты профилактики зоонозных инфекций: Тез. докл. науч. конф. - Ставрополь, 1991. - С. 231 -233.

20. Богданов И.К., Постовой П.П., Ефременко В.И., Беляев Е.Н., Гну-тов И.Н., Савельев В.Н., Латыпова М.С., Грнжебовский Г.М. и др. Эпидемиологические особенности вспышки холеры в Ставропольском крае в 1990 г. //Тез. докл. VI Всерос. Съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (г. Нижний Новгород, 1991 г.). - М., 1991. - Т. 1. - С. 64 -65.

21. Богданов И.К., Грижебовскнн Г.М., Исаев В.П., Юндина Г.П. Прошлое и настоящее холеры в Ставропольском крае //Холера. Вопросы эпидемиол., микробиол. и лаб. диагностики: Матер. Рос. науч. конф. - Ростов н/Д„ 1992. - С. 29-31.

22. Брюханов А.Ф., Гинцбург А'.Л., Грижебовскнн Г.М. и др. Сравнительный анализ результатов определения гена холерного токсина и данных по изучению вирулентности холерных вибрионов на некоторых биологических моделях // Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. к шестой краевой науч. конф., поев. 70-летию Великой Окт. Соц. Революции (декабрь 1987 г.). - Ставрополь, 1987. - С. 154 - 156.

23. Брюханов А.Ф., Гинцбург А.Л., Грнжебовский Г.М. Некоторые итоги,использования молекулярно-генетических методов для изучения эпидемиологии холеры //Актуальные вопросы эпидемиологии, профилактики и диагностики особо опасных инфекций: Тез. докл. итоговой науч. конф. (21 -22 декабря 1989 г.). - Ставрополь, 1989. - Часть 1. - С. 28 - 3024. Брюханов А.Ф., Грнжебовский Г.М., Гинцбург А.Л. Изучение

структуры локуса токсинообразования у различных штаммов холерного вибриона //Эпидемиология, микробиология и иммунология бактериальных и вирусных инфекций: Тез. докл. обл. науч. конф. молодых ученых (17-20 октября 1989г.).- Ростов н/Д., 1989.-С. 138 - 140.

25. Брюханов А.Ф., Четнна Е.В., Грижебовский Г.М., Гинцбург А.Л. Использование бнотинилированных зондов для определения гена токси-нообразовани'я у штаммов холерного вибриона //Бактериальные плазми-ды: Тез. докл. - Нальчик, 1990. - С. 57 - 58.

26. Велибсков A.C., Беглярбеков К.А., Грижебовский Г.М. и др. К эпидемиологической, и санитарно-гигиенической характеристике некоторых населенных пунктов Азербайджанской ССР в нижнем течении р. Араке в местах выделения вибрионов эльтор из внешней среды //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. V-краевой науч.-практ. конф., поев. 50- летию противочумной службы Кавказа (17-20 сентября 1985 г.). - Ставрополь, 1985. - Вып. И. - С. 76 - 77.

27. Вслибеков A.C., Грижебовский Г.М., Попов В.А. н др. Вспышка холеры в Пушкинском районе Азербайджанской ССР //Актуальные вопросы эпидемиологии, профилактики и диагностики особо опасных инфекций: Тез. докл. итоговой науч. конф. (21-22 декабря 1989 г.)". - Ставрополь, 1989. - Часть I. - С. 53 -55. ...

28..Волков Е.А., Алтухов A.A., Шматова Л.Б., Яковлев А.Т., Рпхиакку-ловя Т.К., Грижебовский Г.М. К экологии вибрионов в нижней пойме ВолгО-Уральского междуречья //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. VI краевой науч. конф., поев. 70- летию Великой Окт. Соц. Революции (1985 г.). - Ставрополь, 1987. - Часть I. - С. 80 - 82.

29. Гинцбург АЛ., Брюханов А.Ф., Япяшевский II.В., Грижебовский Г.М., Смирнов Г.Б. Применение метода генного зондирования для выявления эпидемически опасных штаммов холерного вибриона //Молекул, генетика, микробиол. й вирусол. - 19S7. - № 11. - С. 9 -13.

30. Гинцбург АЛ., Брюханов А.Ф., Янишевский Н.В. Грижебовский Г.М. Использование молекулярного зонда - ДНК фага М 13 для эпидемиологического анализа штаммов холерных вибрионов //Актуальные вопросы микробиологии, лабораторной диагностики и профилактики холеры: Тез. Всесоюз. науч. конф, (Ростов-на-Дону, 16-17 ноября 1988 г.). - Ростов н'Д., 1988.-С. 51-53. "

31. Гинцбург А.Л., Грижебовский Г.М., Токарская и др. Изучение полиморфизма штаммов холерных вибрионов разного происхождения методом геномной дактилоскопии //Генетика. -1989. - Т. XXV. - № 7. - С. 1320 -1324.

32. Гольденберг Л.Б., Шуман М.С., Шамшнкова М.К. Мамедов С.Д., Алиев М.Н., Закутинская H.A., Грижебовский Г.М., Савельев В.Н. Опыт работы специализированной диагностической холерной лаборатории г. Баку. Сообщение II. Некоторые итоги работы //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. V краевой науч.-практ. конф., поев. 50- летию противочумной службы Кавказа (17-20 сентября 1985 г.). - Ставрополь, 1985. -Вып.И.-С.82 -83.

33. Грижебовский Г.М. О методологическом подходе к решению некоторых вопросов современной холеры //Тезисы областной науч.-практ. конф. по проблеме "Холера". - Ростов н/Д„ 1984. -С. 22 -23.

34 Грижебовский ИМ. Некоторые актуальные направления экологических исследований при холере //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. V краевой науч.-практ. конф., поев. 50- летию противочумной службы Кавказа (17-20 сентября 1985 г.). - Ставрополь, 1985. - Вып. II. - С. 10 -13.

35. Грижебовскгш Г.М. Некоторые особенности эпиднадзора за холерой в условиях Северного Кавказа и Закавказья //Особо опасные инфекции на Кавказег Тез. докл. к шестой краевой науч. конф., поев. 70-летию Великой OiCT. Соц. Революции (декабрь 1987 г.). - Ставрополь, 1987. -Часты.-С. 94-97. . •

• 36. Гри;::сбовс,Г.М. О биологических механизмах эпидемического ;гроиесса при холере //Гам же. - С. 97 - 99.

37.. Г}ишебовс1:нй Г.М. Перспективы иммунопрофилактики холеры //Актуальные еопросы природноочаговых особо опасных и-других бактериальных и вирусных инфекций: Матер, науч. конф., поев. 50-летию Гру-■ зииской противочумной станции (21 - 23 июня 1588 г., г. Тбилиси).'- Тбилиси, 1982. - С. 54 - 60.

33. rp::i:t0o3CKKfï Г.М, Основные направления противоэпидемической работы при чрезвычайных ситуациях //Актуальные-проблемы профилактики особо опасных и прнродно-очаговых. инфекций: ' Тез. докл. науч. s-онф., поев. 60-летию Иркутского противочумного института (октябрь 1994 г.). - Иркутск, 1994. - С. 37 - 38.

39. Гртасебэсскнй Г.М., Аболпиа Т.А., Ледовская А.И. и др. О возможности использования дрожктвого агара для определения чувствительности холерного вибриона к антибиотикам //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. V краевой шуч.-прак!. конф., поев. 50-летию противочумной службы Кавказа (.17-20 сентября 1985 г.). -Ставрополь, 1985. - С. 85 - 86.

-!0. ГрижебовсквйЛ'.М., Аболппа Т.А., Ледовская А.П. Определение биохимических груп;/ представителей семейства Vihrionaceae //Особо опасные инфекции на Мвказе: Тез. докл. к шестой краевой науч. конф., поев. 70-легп;о Великой Отст. Соц. Революции (декабрь 1-987 г.). - Ставрополь, 1987.-С. 157- 158. ' . '

, 41. П;:::-сгбояс;сш! Г.М., Аболпяа Т.А., Батырова В.А., Фараджева АЛ. Изучение алкилсульфатазной активности холерных вибрионов и некоторых других микроорганизмов //Холера. Вопросы эпидемиол., микробиол. и лаб. диагностики: Матер. Рос. науч. конф. - Ростов н/Д.,.1992. - С. 127 -129.

42. Грижебовский Г.М., Акаев А.К. О происхождении седьмой пандемии холеры //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. III науч.-прахт. х.онф. ¡:ротГгвочумнь:х. учреждений Кавказа по природной очагово-

сти, эпндемиол. и профилактике особо опасных инфекций (14-16 мая 1974 г.). - Ставрополь, 1974. - С. 12 - 14.

43. Грижебовский Г.М., Акнев А.К. Эпидемиология холеры Эль-Тор в Индонезии //Жури, мнкробиол. - 1975. - № 3. - С. 21 - 24.

44. Грижебовский Г.М., Акиев А.К., Юндин Е.В. Значение некоторых социальных факторов в распространении современной холеры //Проблемы особо опасных инфекций. - Саратов, 1973. - Вып. 4 (32). - С. 11 - 15. ,

45. Грижебовский Г.М., Акнев А.К., Юндин Е.В, Экспериментальное изучение тетрациклинопрофилактики при холере //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. IV краевой науч.-практ. конф. по природной очаговости, эпндемиол. и профилактике особо опасных инфекционных болезней (20-21 декабря 1978 г.). - Ставрополь, 1978. - С. 354 - 356.

46. Грижебовский Г.М., Акиев А.К., Велибеков A.C. и др. Холера на Кавказе //Холера. Вопросы эпидемиол., микробиол. и лаб. диагностики: Матер. Рос. науч. конф. - Ростов н/Д., 1992. - С. 20 - 24."

47. Грижебовский Г.М., Асваров Б.М., Попов В.А. и др. О механизме внугриочагового и территориального распространения холеры в Республике Дагестан //Журн. микробиол. - 1995. - № 2. Приложение. -С. 27 - 30.

48. Грижебовский Г.М., Брюханов А.Ф., Гинцбург А.Л. Выявление гена холерного токсина у штамма неаггаютинирующегося холерными сыворотками вибриона //Актуальные вопросы микробиологии, лабораторной диагностики и профилактики холеры: Тез. Всесоюз. науч. конф. (Ростов-на-Дону, 16-17 ноября 1988 г.). - Ростов н/Д, 1988. - С. 256 - 258.

49. Грижебовский Г.М., Брюханов А.Ф., Гинцбург А.Л., Шагинян И.А. Молекулярная эпидемиология холеры: некоторые подходы к решению спорных вопросов //Бактериальные плазмнды: Тез. докл. - Нальчик, 1990." -С. 55 - 57.

50. Грижебовский Г.М., Брюханов А.Ф., Гусева Л.В. и др. К вопросу об использовании полимеразной цепной реакции в эпидемиологической практике //Актуальные вопросы профилактики чумы и других инфекционных заболеваний: Матер, межгос. науч.-практ., конф., поев. 100-летию открытия побудителя чумы. - Ставрополь, 1994. - С. 126 - 127.

51. Грижебовский Г.М., Велибеков A.C., Савельев В.Н. и др. Некоторые особенности вспышки холеры в Азербайджанской ССР в 1985 г. //Материалы по эпидемиологии, диагностике и профилактике холеры. - Бухара, 1987. - С. 38 - 45.

52. Грижебовский Г.М., Велибеков A.C., Мамедов С.Д., Попов В.А. Некоторые особенности вспышки холеры в Пушкинском районе Азербайджанской ССР //Журн. микробиол. - 1991. - № 4. - С. 29 - 30.

53. Грижебовский Г.М., Гинцбург А.Л., Брюханов А.Ф. и др. Генное зондирование как метод эпидемиологической оценки штаммов холерного вибриона //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. к шестой краевой науч. конф., поев. 70-летию Великой Окт. Соц. Революции (декабрь 1987 г.). - Ставрополь, 1987. - С. 156 - 157.

54. Грнжебовский Г.М., Дегтярева С.Н., Аболина Т.А., Ледовскпя А.Я. Случай реверсии агпвотинабельности неагглютинирующегося вибриона /Болезни с природной очаговостью на Кавказе: Тез. докл. науч. конф., тосв. 60-летию образования СССР. - Ставрополь, 1982. - С. 35 - 36.

55. Грнжебовский Г.М., Дегтярева С.Н., Аболина Т.А. О действии про-геолитических ферментов на антигенные свойства холерных вибрионов '/Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. V краевой науч.-практ. конф., поев. 50-летию противочумной службы Кавказа (17-20 сентября 1985 г.). - Ставрополь, 1985. - С. 86 - 88.

56. Грнжебовский Г.М., Дегтярева С.Н. Об изменчивости вибрионов шьтор водного происхождения // Особо опасные инфекции на Кавказе: Гез. докл. V краевой науч.-практ. конф., поев. 50-летию противочумной службы Кавказа (17-20 сентября 1985т.). -Ставрополь, 1985. - Вып. II. - С. 94 - 95.

57. Грнжебовский Г.М., Дегтярева С.Н. Об одном из подходов к таксономии холерных и неагглютинирующихся вибрионов //Актуальные вопросы иммунодиагностики особо опасных инфекций: Тез. докл. Всесоюз. на-уч.-пракг. конф. (26-27 мая 1986 г.). - Ставрополь, 1986. - Часть I. - С. 75 -77.

53. Грнжебовский Г.М., Ледовская А.П., Заревнна Л.И., Лопаткин О.Н. К вопросу об использовании реакции коагглютинации штя диагностики холеры // Особо опасные инфекция на Кавказе: Тез.- докл. к шестой краевой науч. конф., поев. 70-летшо Великой Окт. Соц. Революции (декабрь 1987 г.). - Ставрополь, 1987. - С. 158 - 160.

59s Грнжебовский Г.М., Лихонос А.Н., Фатеева З.С. О влиянии некоторых факторов на высеваемость неагглютинирующихся вибрионов из воды открытых водоемов //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. III науч.-практ. конф. противочумных учреждений Кавказа по природной очаговости, эпидемиол. и профилактике особо опасных инфекций (14-16 мая 1974г.).-Ставрополь, 1974.- Вып. И.-С. 14- 15.

60. Грюкебозский Г.М., Лихонос А.Н., Савельев В.Н. Об эпидемиоло-тческой роли вибрионов эльтор, выделяемых из объектов внешней среды //Профилактика чумы и других природноочаговых инфекций: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. - Ставрополь, 1983. - Т. 2. - С. 52 - 54.

61. Грнжебовский Г.М., Лопаткин О.Н., Розанова Г.Н., Лихонос А.Н. К эпидемиологической роли неагглютинирующихся вибрионов //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. III науч.-практ. конф. противочумных учреждений Кавказа по природной очаговости, эпидемиол. и профилактике особо опасных инфекций (14-16 мая 1974 г.). - Ставрополь, 1974.-Вып.И.-С. 15-17.

62. Грнжебовский Г.М., Мамедов С.Д., Велнбеков А.С. О некоторых закономерностях высеваемости вибрионов эльтор из объектов внешней среды в Азербайджанской ССР //Профилактика чумы и других- природно-

"•iai овых инфскний: Тез. докл. Всесоюз'. науч. конф. - Ставрополь. 1983. -I. - <\ 50 -S2. ••

63. Грижебовск-nii Г.М., Мамедов С.Д., Алиев М.Н. и др. Об эгшдемио-

ической значимости холерных вибрионов 01 группы, лишенных гена чо/ч рпого токсина. / Современные аспекты профилактики зоонозных ин-фек1 -ни: 1 ез. докл. нлуч. конф. - ("таврополь, 1991. - С. 236 - 238.

<»4 Грижсбовский Г.М., Мезенцев В.М., Онищенко Г.Г. и др. /'шщемия мо.п'рм в Чеченской Республике в 1994 г. /ОКурн. микробиол. - 1996. - № 3. Ilp!!."k>-j:einte. - с. 66 - 69.

(>.>. Грижсбовский Г.М., Попов В.А., Савельев В.П. и др. К вопросу о г.пчтриочаюпом и территориальном распространении холеры //Принципы и практика борьбы с холерой в Республике Дагестан. Актуальные вопросы разработки микробиологических питательных сред: Матер, докл. Всерос. науч.-прлкт. конф. - Махачкала, 1994. - С. 44.

66 Грижебовский Г.М., Попов В.А., Таран О.II. и др. Об одном из механизмов впутр!¡очагового распространения холеры //Актуальные вопросы профилактики чумы и других инфекционных заболеваний: Матер, меж-гос. иауч.-практ. конф., поев. 100-летию открытия возбудителя чумы. -Ставрополь, 1994.-С:.127-128.

67. Грижсбовский Г.М., Савельев В.II., Шамшнкова М.В. и др. О значении водного фактора при НАГ - инфекции //Болезни с природной очаговостью на Кавказе:.Тез. докл. науч. конф., пс-св. 60-летию образования СССР. - Ставрополь, 1982. - С. 36 - 37.

68. Грижсбовский Г.М., Савельев В.Н., Богданов И.К. и др. Прошлое и настоящее холерьг в Ставропольском крае и основные направления профилактики //Эпидемиологические аспекты краевой патологии Ставрополья: Матер, науч.-практ. конф., поев. 70-летию саиэпидслужбы. - Ставрополь, 1993.-С. 28 -'34.

69. Грижсбовский. Г.М., Савельев В.Н., Брюханов А.Ф. и др. Эпидемиологическая значимость различных вариантов холерных вибрионов ''лыор .''Современные аспекты природной очаговости, эпидемиологии'и профилактики особо опасных инфекционных болезней: Тез. докл. науч. конф. ( Омск, октябрь 1993 г.). - Ставрополь, 1993. - С. 37 - 38.

70. Грижсбовский Г.М., Сакварелндзе Л.А., Алиев М.Н. и др. Некоторые эпидемиологические особенности холеры на Кавказе и совершенствование эпиднадзора //Актуальные вопросы эпидемиологии, профилактики и диагностики особо опасных инфекций: Тез. докл. итоговой науч. конф. (2122 декабря 1989 г.). - Ставрополь, 1989. - Часть I. - С. 69 - 7271. Грижсбовский Г.М., Сакварелндзе Л.А., Масхарашвнли П.А. и др.

К вопросу у внутрисемейной очаговости при холере //Там Же. - С. 72 - 74.

72. Грижебовскнн Г.М., Четина Е.В., Брюханов А.Ф., Гннцбург А.Л. Обнаружение некультивируемых форм холерного вибриона в окружающей среде //Здоровье населения и среда обитания. - 1994. - № 4( 13). - С. 13 - 14.

73. Грижебовский Г.М., Шамроева Г.Б., Акнев А.К., JIuxoiioc А.Н.

Профилактика холеры в Ставропольском крае //Актуальные вопросы практического здравоохранения. - Ставрополь, 1981.-С. 190,- 192.

74. Грижебовский Г.М., Юндии Е.В. К истории эпидемий холеры на Кавказе //Микробиология, эпидемиология и профилактика инфекционных заболеваний: Тез. докл. - Ставрополь, 1974. - С. 112-114.

75. Дегтярева С.Н., Грижебовский Г.М. О значении нейраминидазы в проявлении пзтогенности вибрионов //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. V краевой науч. -практ. конф,, поев. 50-летаю противочумной службы Кавказа (17-20 сентября 1985 г.). - Ставрополь, 1985. - С. 88-89.

76. Дегтярева С.Н., Грижебовский Г.М., Савельев В.Н., Аболина Т.А. Протеолитическая активность холерных вибрионов 01 и не 01 групп ¡'/Холера. Вопросы эпидемиол., микробиол. и лаб. диагностики. Матер. Рос. науч. конф. - Ростов н/Д, 1992. - С. 129 - 133.

77. Дегтярева С.Н., Савельев В.Н., Грижебовский Г.М. Способы отбора на твердых питательных средах штаммов холерного вибриона, продуцирующих экзоферменты гидролаз // Акхуальные вопросы профилактики чумы и других инфекционных заболеваний: Матер, межгос. науч.-практ. конф., поев. 100-летию открытия возбудителя чумы. - Ставрополь, 1994. -С. 129,- 130.

73. Дегтярева С.Н., Флуер Ф.С., Грижебовский Г.М. Выделение и очистка фосфолипазы С холерного вибриона биовара эльтор и ее некоторые свойства II Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. к шестой краевой науч. конф., поев. 70-летию Великой Окт. Соц. Революции (декабрь 1987 г.). -Ставрополь, 1987.-С. 162-163.

79. Дегтярева С.Н., Флуер Ф.С., Грижебовский Г.М. Фосфолипаза С у отдельных представителей рода Vibrio и близкородственных микроорганизмов // Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. к шестой краевой науч. конф., поев. 70-летию Великой Окт. Соц. Революции (декабрь 1987 г.).-Ставрополь, 1987.-С. 164-165.

80. Дегтярева С.Н., Флуер Ф.С., Грижебовский Г.М. и др. Лецнтовител-лин как субстрат для определения фосфолипазной (лецитиназной) активности холерного вибриона //Сборник научных трудов. - Новороссийск, 1994. -Вып. 1,-С. 201-202.

81. Дьяков С.И., Лебедева И.К., Чайковская С.М., Резван С.П., Райская В.А., Сидоренко С.В., Макаровская Л.Н., Соколова М.Т., Губнна Е.А., Желудков М.М., Грижебовский Г.М и др. Экспресс-методы определения чувствительности к антибиотикам возбудителей особо опасных инфекций //Вопросы противоэпидемической защиты населения. - М. 1988. - С. 334 - 340.

82. Евченко Ю.М., Грижсбосский Г.М., Зарубин В.В. Изучение альфа-эстеразы у холерных вибрионов эльтор разного происхождения //Современные аспекты профилактики зоснозных инфекций: Тез. докл. науч. конф - Отагрополь, 1991. - С. 241 - 243.

83. Ефремсико В.И., Грижебовский'Г.М. Об эпидемиологической обстановке по особо опасным и природноочаговым инфекциям на Юге России //Актуальные вопросы профилактики особо опасных и других инфекционных заболеваний: Матер, науч.-пракг. конф. "60 лет противочумной службы Кавказа (24-25 октября 1995 г.)".- Ставрополь, 1995. -С. 16 - 20.

84. Ефременко В.И., Грижебовский Г.М. К вопросу об обеспечении эпидемиологического благополучия на юге России //Матер. VII съезда Все-рос. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 1997. -Т.2.-С.8-9.

85. Земельман Б.М., Арбулиева Р.Г., Батырова Б.А., Гряжебогскпй Г.М. и др. К эпидемиологии желудочно-кишечных заболеваний, обусловленных неагплютинирующимися вибрионами //Болезни с природной очаговостью на Кавказе: Тез. докл. науч. конф., поев. 60-летию образования СССР.-Ставрополь, 1982.-С. 60-61. I .

86. Коровкнна Г.И., Мороз В.П., Грижебовский Г.М. и др. К разработке фагового метода дифференциации эпидемических (vet*) и неэпидемических (vet ) вибрионов эльтор //Микробиология, лабораторная диагностика и специфическая профилактика карантинных инфекций. - Саратов, 1989. -С. 132- 136. ' i .

87. Курбанов Ш.Х., Алиев М.Н., Закугинская Н.А., Грижебовский Г.М. Результаты серологических исследований на наличие холерных антител у населения неблагополучных по холере регионов //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. V краевой науч.-практ. конф., поев. 50-летию противочумной службы Кавказа (17-19 сентября 1985 г.). -Ставрополь, 1985.-Вып.II.-С. 137-139.

88. Курбанов Ш.Х., Шмеркевич Д.Л., Мамедов С.Д., Грижебовский Г.М. Методические подходы к проведению эпиднадзора по холере, в различных районах Азербайджанской ССР по признаку потенциального риска заражения//Гам же, - С. 139 - Í 41.

89. Курбанов Ш.Х., Алиев М.Н., Грижебовский М.Г. и др. О возможности использования методики изучения сывороток на наличие 01 антител при осуществлении эпиднадзора за холерой //Актуальные вопросы иммунодиагностики особо опасных инфекций: Тез. докл. Всесоюз. науч.-пракг. конф. (26-27 мая 1986 г.). - Ставрополь, 1986.-Часть 1.-С. 162- 165.

90. Курбанов Ш.Х., Тепляков А.Б., Грижебовский Г.М. Сравнительное изучение вирулентности штаммов холерного вибриона эльтор на моделях различных лабораторных животных //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. к шестой краевой науч. конф., поев. 70-летию Великой Окг. Соц. Революции (декабрь 1987 г.). - Ставрополь, 1987. - С. 171 -172.

91. Маторииа Н.А., Шмеркевич Д.Л., НикитинаXJI., Каткина Г.А., Грижебовский Г.М., Брюханов А.Ф. Микробиологические тесты отбора штаммов, перспективных для конструирования живых холерных_вакцин. -Саратов, 1988. - Деп. ВИНИТИ. -№6765 - В 88. -10 с.

92. Онацкий И.И., Грижебовский Г.М. Аттлютинабельность типичных культур эльтор вибрионов после прогревания //Профилактика чумы и других природноочаговых инфекций: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. - Ставрополь, 1983. - Часть 2. - С. 100 -102.

93. Онацкий И.И., Грижебовский Г.М., Бабенышев В.В. К вопросу об идентификации культур холерных вибрионов 01 //Особо опасные инфекции на Кавказе? Тез. докл. V краевой науч.-практ. конф., поев. 50-летию противочумной службы Кавказа (17-20 сентября 1985 г.). -Ставрополь. 1985.-С. 190-193.

94. Онацкий И.И., Грижебовский Г.М. Предпосылки к серологической идентификации холерных вибрионов, полностью или частично утративших аггаютинабельностъ 01 сывороткой /¡Актуальные вопросы иммунодиагностики особо опасных инфекций: Тез. Докл. Всесоюз. науч.-практ. конф. (2627 мая 1986 г.). - Ставрополь, 1986. - Часть II. - С. 22 - 24.

95. Ошмценко Г.Г., Адамов А.К., Кологоров А.И. Яковлев А.Т., Евчен-ко Ю.М., Кадиев Ш.З., Сеидова М.М., Куклев Е.В., Грижебовский Г.М. и др. Эпидемиология холеры в Дербентском районе Дагестана. Пути заноса и распространения холеры //Журн. микробиол. - 1995. - № 2. Приложение. - С. 56-60.

96. Онищенко Г.Г., Адамов А.К., Кологоров А.И. Яковлев А.Т., Евчен-ко Ю.М., Кадиев Е.В., Грижебовский Г.М. и др. Эпидемиология холеры в Дербентском районе Дагестана. Характеристика эпидемического процесса //Там же. - С. 60-62.

97. Опнщеико Г.Г., Грижебочскнй Г.М., Ефремепко В.И. и др. Роль специализированных противоэпидемических бригад и эпидгрупп в противоэпидемическом обеспечении населения Чеченской Республики //Журн. микробиол. - 1996. - M« 3. Приложение. - с. 27 - 31.

98. Оппщепко Г.Г., Грижебовский Г.М., Ефремепко В.И. Основные направления противоэпидемической работы в условиях вооруженных действий в Чеченской Республике //Матер. VII съезда Всерос. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 1997 - Т. 2. - С. 20 - 21.

99. Онищенко Г.Г., Ефремепко В.И., Грижебовский Г.М. Противоэпидемическое обеспечение населения в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике. - Ставрополь, 1996. - 256 с.

100. Остроумова Н.М., Грачева И.В., Мороз В.П., Грижебовский Г.М. и др. Дифференциация эпидемических и неэпидемических вибрионов эльтор, несущих гомоиммунные умеренные фаги III иммунотипа, с помощью тест-системы РМ. - Саратов, 1989. - Деп. ВИНИТИ. - № 5489-В89. -18 с.

101. Пилипепко В.Г., Онацкпй И.И., Тнхенко Н.И., Грижебовский Г.М. Рост аэробной кишечной микрофлоры и ее количественные изменения при экстренной профилактике холеры тетрациклином //Микробиология, эпидемиология и профилактика инфекционных заболеваний: Тез. докл. -Ставрополь, 1974. -С. 255 - 257.

102. Попов В.А., Окащенко Г.Г., Таран В.И., Грижебовский Г.М. и др. Опыт организации и проведения противохолерных мероприятий в экстремальных условиях //Жури, микробиол. - 1996. - № 3. Приложение. - с. 39 -42. .■

103. Савельев В.Н., Грижебовский Г.М., Евчеяко Ю.М. Выявление хр-лероген-экзотоксина вибрионов in vitro //Болезни с природной очагова- • стью на Кавказе: Тез. докл. науч. конф., поев. 60-летию образовайия СССР.-Ставрополь, 1982.-С. 124-126. • . .

104. Савельев В.Н., Грижебовский Г.М., ЗакутипскаяН.А. К идентификации вибрионов в бактериологических лабораториях санэпидстанций ' //Профилактика природноочаговых инфекций: Тез. докл науч.-пракг. конф. (6-8 декабря 1983 г.). - Ставрополь, 1983. - С. 348 - 350. .

105. Савельев В.Н., Мамедов С.Д., Алиев М.Н., ЗакупшСкая H.A., Be- . лнбеков A.C., Грижебовский Г.М. О некоторых особенностях эпиднадзора за холерой в Азербайджанской ССР //Профилактика чумы и других природноочаговых инфекций: Тез докл. Всесоюз. науч. конф. Ставрополь,

1983. -Часть 2. -С. 102- 104. . .

. 106, Савельев В.Н., Акиев А.К., Грижебовский Г.М. и др. Экспериментальное обоснование исследования на вибрионы материала от люден или объектов внешней среды без шестичасовых пересевов пептонных вод //Тезисы областной науч.-практ. конф. по проблеме "Холера". - Ростов н/Д,

1984.-С. 166-167.

107. Савельев В.Н., Грижебовский Г.М. Изучение действия синтетических моющих средств на вибрионы //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. V краевой науч.-практ.,* конф., поев-. 50-летию противочумной службы Кавказа (17-20 сентября 1985 г.). - Ставрополь, 1985. - С. 108 - 109.

10S. Савельев В.Н., Грижебовский Г.М. Экологическое распределение вибрионов в воде некоторых открытых водоемов //Гам же. - С. 109 -111.

109. Савельев В.Н., Акпев А.К., Грижебовский Г.М., Евченко Ю.М. Действие некоторых нефтепродуктов на рост и скорость размножения вибрионов //Особо опасные инфекций на Кавказе: Тез. докл. к шестой краевой науч. конф., поев. 70-летию Великой Окт. Соц. Революции (декабрь 1987 г.). - Ставрополь, 1987. - С. 179 -181.

110. Савельев В.Н., Грижебовский Г.М., Аболина Т.А. и. др. К вопросу об эндемичности холеры эльтор //Вопросы региональной гигиены, санитарии и эпидемиологии: Тез. докл науч.-пракг., конф. (20-21 ноября 1990 г.). -Якутск, 1990.-Вып. 3.-С. 214-215. .

111. Савельев В.Н., Грижебовский Г.М., Асваров Б.М. и др. Некоторые особенности эпидемии холеры в Республике Дагестан //Принципы и практика борьбы с холерой в Республике Дагестан. Актуальные вопросы разработки микробиологических питательных сред: Матер, докл. Всерос. науч.-практ. конф. - Махачкала, 1994. - С. 31.

112. Савельев В.Н. Беляев E.H. Монисов А.Н., Кюрегяп A.A., Гриже-бовский Г.М. и др. Вспышка холеры в одном из центральных районов Дагестана //Журн. микробиол. - 1995, - № 2. Приложение. - С. 52 - 56.

113. Савельев В.Н., Грижебовский Г.М., Ефремеяко В.И. и др. О тактике лечения тетрациклином холеры, обусловленной возбудителем, устойчивым к этому антибиотику //Актуальные вопросы профилактики особо опасных и других инфекционных заболеваний: Матер, науч.-практ. конф. "60 лет противочумной службы Кавказа (24-25 октября 1995 г.)".- Ставрополь, 1995.-С. 227-229.

114. Савельев В.Н., Грижебовский Г.М., Брюханов А.Ф. и др. Этиология современной холеры //Там же. - С, 226 - 227.

115. Суворова А.Е., Акнев А.К., Грижебовский Г.М. Современные транспортные средства и проблема заноса чумы и холеры //Современные аспекты профилактики зоонозных инфекций. - Иркутск, 1984. - Часть 1. -С. 48 - 50.

116. Суворова А.Е., Грижебовский Г.М., Ефременко В.И. и др. Принципы профилактики особо опасных инфекционных заболеваний с учетом социальных факторов на юге России //Эпидемиологические аспекты краевой патологии Ставрополья (сборник второй): Матер, науч.-практ. конф. -Ставрополь, 1995. - С. 108 -109.

117. Суворова А.Е., Грижебовский Г.М., Постовой П.П., Латыпова М,С. Основные подходы к санитарной охране территории в современных условиях //Актуальные вопросы профилактики чумы и других инфекционных заболеваний: Матер, межгос. науч.-практ. конф., поев. 100-летию открытия возбудителя чумы. - Ставрополь, 1995. - С. 80 - 81.

113. Суворова А.Е., Постовой П.П., Грижебовский Г.М. и др. К вопросу о санитарной охране территории Северного Кавказа Н Актуальные вопросы профилактики особо опасных и других инфекционных заболеваний. Матер, науч.-практ. конф. "60 лет противочумной службы Кавказа (24-25 октября 1995 г.)". - Ставрополь, 1995. - С. 63 - 65.

119. Тепляков А.Б., Грижебовский Г.М., Курбанов Ш.Х. и др. О роли водопроводной воды при диареях, обусловленных холерными вибрионами не 01 группы //Современные аспекты профилактики зоонозных инфекций: Тез. докл. науч. конф. -- Ставрополь, 1991. - С. 255 - 257.

120. Четипр Е.В., Грижебовский Г.М., Гинцбург А.Л. Направленная амплификация ДНК как метод исследования некультивируемых форм бактерий //Бактериальные iura чм иды: Тез. докл. - Нальчик, 1990. - С. 85 - 86.

121. Чепша Е.В., Гинцбург А.Л., Грижебовский Г.М. и др. Исследование эпидемиологической значимости некультивируемых форм холерных вибрионов методом полимеразной цепной реакции //Журн. микробиол. -1992. -№4.- С. 21 -25.

122. Чстпна Е.В., Грижебовский Г.М., Брюханоз А.Ф. и др. О возможном механизме эндемичности холеры (роль некультивируемых форм V.

cholerae) //Молекул, генетика, микробиол. и вирусол. - 1993. - № 6. - С. 18 -22.

123. Шагшшн И.А., Токарская О.Н., Грижебовский Г.М. и др. Использование ДНК фага М13 для выявления геномного полиморфизма у возбудителей бактериальных инфекций //Бактериальные плазмиды : Тез. докл. -Нальчик, 1990.-С. 86-87.

124; Шагинян И.А., Ананьина Ю.В., Токарская О.Н., Грижебовский Г.М. и др. Геномная дактилоскопия возбудителей сапрсжозов //Журн. микробиол. - 1991. - № 6. - С. 25 - 29.

125. Шуман М.С., Шамшикова М.К., Гольденбсрг Л.Б., Мамедов С.Д., Алиев М.Н., Закуткнская H.A., Грижебовский Г.М. Опыт работы специализированной диагностической холерной лаборатории г. Баку. Сообщение 1. Организация работы //Особо опасные инфекции на Кавказе: Тез. докл. V Kpaeggñ науч.-практ.конф., поев. 50-летию противочумной службы Кавказа (Ш 9 сентября 1985 г.).-Ставрополь, 1985. - Вып. И. - С. 304-306.

126. Щедрин В.И., Онацкнй U.U., Лунина Е.А., Локтев H.A., Грнжебовскнй Г.М. и др. Обеззараживающее действие фиксаторов при гистоэнзи-матических исследованиях холерного вибриона //Журн. микробиол. - 1977. -№5.-С. 128-129.

127. Щедрин В.И., Онацкнй И.И1, Грижебовский Г.М. и др. Усиление иммунофлуоресценции холерных вибрионов "с помощью химотрипсина //Актуальные вопросы иммунодиагностики особо опасных инфекций: Тез. докл. Всесоюз. науч.-пракг. конф. (26-27 мая 1986 г.). - Ставрополь, 1986. -Часть II.-С. 185- 187.

128. Юндин Е.В., Грнжебовскнй Г.М., Суворова А.Е. К вопросу о санитарной охране территории Кавказа от чумы и холеры //Микробиология, эпидемиология и профилактика инфекционных заболеваний: Тез. докл. -Ставрополь, 1974. - С. 260 - 262.

Авторские свидетельства

129. A.C. № 1551735 СССР, МКИ 5С12 № 1/20, 7/00. Штамм бактерий Vibrio choleras dtor - источник умеренного фага XI серотипа IX гетероим-мунной категории / Остроумова Н.М., Грижебовский Г.М., Мороз В.П. и др. - № 4420914/30-13; Заявл. 04.05.88; Опубл. 23.03.90;, Бкшл. № 11 //Открытия, изобретения. -1990. - № 11. - С. 102.

130. A.C. № 1744113 СССР, МКИ С12 Q1/04,1/70. Способ определения лецитиназной активности холерных вибрионов /Дегтярева С.Н., Грижебовский Г.М., Флуер Ф.С. - № 4717286/13; Заявл. 05.06.89; Опубл. 30.06.92; Бюлл. № 24 //Открытия, изобретения. - 1992. - № 24. - С. 245.

$31. Остроумова Н.М., Грижебовский Г.М., Мороз В.П. и др. Справка оппонировании в коллекции музея/живых культур Российского НИПЧИ "Микроб" штамма Vibrio cholerae dtor КМ-23 (6901) в качестве донора фага для изготовления новой тест-системы для прямого фаготипирования холерных вибрионов. - 21.03.88.