Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Научно-практическое обоснование системы противохолерных мероприятий в условиях Приморского края

На правах рукописи

МУРНАЧЕВ ГЕННАДИЙ ПАВЛОВИЧ

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОТИВОХОЛЕРНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В УСЛОВИЯХ ПРИМОРСКОГО

КРАЯ

14 00 30 - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Автореферат

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Иркутск - 2007

003061787

Работа выполнена в ФГУЗ «Иркутский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский противочумный институт Сибири и Дальнего Востока» Роспотребнадзора и ФГУЗ «Приморская противочумная станция» Роспотребнадзора

Научный руководитель-

доктор медицинских наук,

профессор Марамович Александр Семенович

Официальные оппоненты, доктор медицинских наук

Ботвинкин Александр Дмитриевич доктор медицинских наук Урбанович Людмила Яковлевна

Ведущая организация ФГУЗ Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт

Защита состоится « & » г СЪ! 2007 г в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.(/1 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу 664025, г Иркутск, ул К Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разослан « ^ » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Коган В М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы предупреждения заноса и распространения холеры на территории Приморского края обусловливается его географическим положением Исторические факты свидетельствуют, что в условиях открытых границ 1860 - 1922 гг в край, холера заносилась многократно, где она принимала эпидемический характер С 1922 по 1988 гг на государственной границе СССР проводился жесткий пограничный режим В этот период занос холеры в край был практически исключен Между тем в поверхностных водоемах края с 1976 г ежегодно обнаруживаются вибрионы эльтор В 90-е годы XX века социально-экономические преобразования в стране способствовали интенсификации международных перевозок, что выдвинуло коммуникации и транспортные узлы края на особое место в реализации геостратегических интересов России в обслуживании азиатско-европейских транспортных коридоров С этого времени международные перевозки оказывают влияние на санитарно-эпидемиологическую ситуацию Ярким примером является занос холеры и формирование местного очага этой инфекции в международном транспортном узле Владивосток Вместе с этим ключевая роль в экономическом развитии края связана с его интеграцией в Азиатско-Тихоокеанский регион (АТР) осуществлением и расширением транспортной функции В этих условиях следует учитывать формирование эндемичных (истинных и промежуточных) очагов холеры во многих странах АТР Поскольку транзит пассажиров и грузов проходит через транспортные узлы Приморского края по дальневосточному торговому пути в глубь России, стран СНГ и Европы, обеспечение мероприятий по эпидемиологическому надзору за холерой и санитарной охране территории от заноса этой инфекции выходит за региональные рамки и приобретает государственную и международную значимость

В организации и проведении мероприятий по предупреждению заноса и распространения холеры необходимо детальное изучение причин, условий возникновения и закономерностей движения инфекции в прошлом и настоящем

Цель настоящего исследования - научно-практическое обоснование санитарной охраны приграничной территории и усовершенствование системы противохолерных мероприятий в международном транспортном узле в новых социально-экономических условиях Задачи исследования:

1 Дать современное представление о закономерностях распространения холеры и развитии системы санитарной охраны территории,

2 Изучить этапы становления торгового пути на Дальнем Востоке России и определить его роль в заносе и распространении холеры,

3 Провести анализ результатов 30-летнего исследования распространения вибрионов эльтор и условий их циркуляции в поверхностных водоемах Приморья,

4 Дать эпидемиологическую характеристику заноса холеры эльтор в Приморский край, ее вспышки в г Владивостоке и оценку эффективности противохолерных мероприятий,

5 Обосновать дифференцированную систему эпидемиологического надзора за холерой и санитарной охраны приграничной территории на примере Приморского края

Научная новизна.

Впервые выявлены основные этапы формирования дальневосточного торгового пути, определяющего особенности заноса и распространения холеры на Дальний Восток России Установлены эпидемиологические закономерности классической холеры в г Владивостоке и оценены меры борьбы с этой инфекцией Определены территории, время и группы риска при заносе и распространении холеры эльтор

Представлена санитарно-эпидемиологическая характеристика Приморского края, установлены роль и место грузопассажирских потоков и транспортных узлов в системе санитарной охраны территории Впервые показано федеральное значение дальневосточного транспортного коридора в качестве нового реального направления заноса и распространения холеры

Дана экологическая характеристика поверхностных водоемов Приморья и показана их динамическая связь с водоемами Китая Впервые высказано предположение о водном пути проникновения вибрионов эльтор в Приморский край из сопредельной территории Китая с последующим сохранением и распространением их в поверхностных водоемах Приморья, имеющих для этого благоприятные климатические и гидрологические условия

Предложена дифференцированная система эпидемиологического надзора за холерой применительно к территории Приморского края Практическая значимость.

Результаты настоящего исследования положены в основу разработки и практического использования следующих документов

1 Программа оптимального обеспечения санитарной охраны территории, находящейся в компетенции Дальневосточного регионального центра ГСЭН на транспорте (водном и воздушном) и план ее реализации 1995-1998 гг Владивосток 1995

2 Инструкция о прохождении эпидемиологической информации о заболеваемости карантинными инфекциями в мире и о санитарной обстановке в пунктах пропуска через государственную границу в сети подчиненных подразделений ДВРЦ ГСЭН на транспорте водном и воздушном Владивосток 1998

3 Предложения к резолюции регионального семинара Всемирной туристической организации (ВТО) по безопасности в области туризма Владивосток 1998

4 Санитарные правила СП 3 4 004-99 Охрана территории Дальневосточного региона Российской Федерации Владивосток 1999

5 Положение и Программа для курсов подготовки специалистов гос-санэпидслужбы России по вопросам санитарной охраны территории в регионах Сибири и Дальнего Востока Москва 2000

6 Положение о Координационном совете по санитарной охране территории от заноса и распространения карантинных инфекций водным и воздушным транспортом в Приморском крае Владивосток 2004

7 Программа обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения при осуществлении санитарной охраны территории в ДВ федеральном округе и план ее реализации на 2004-2008 гг Хабаровск 2004 Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Этапы становления дальневосточного торгового пути обеспечили более поздние сроки проникновения холеры в XIX столетии на Дальний Восток России по сравнению с ее европейской частью

2 Повышение эффективности противохолерных мероприятий во Владивостоке непосредственно связано с улучшением водоснабжения и санитарной очистки города, проведением карантинных и ограничительных мер на морском, речном и железнодорожном транспортах

3 Интенсификация миграционных потоков населения, накопление ток-сигенных холерных вибрионов в объектах окружающей среды и действие водного пути передачи обусловили занос инфекции из Китая и формирование местного очага холеры эльтор

4 Закономерности циркуляции и территориального распространения вибрионов эльтор в поверхностных водоемах Приморья свидетельствуют о возможной взаимосвязи их с особенностями климатических, гидрологических и экологических условий

5 Дифференцированная система эпидемиологического надзора за холерой в Приморском крае определяется уровнем заболеваемости ею в Азиатско-Тихоокеанском регионе, направленностью мероприятий по санитарной охране территории и результатами микробиологического мониторинга объектов окружающей среды

Апробация работы

Исследования проводились в рамках плановых тем НИР Иркутского научно-исследовательского противочумного института Сибири и Дальнего Востока 017-04-01 «Экологические аспекты эпиднадзора за холерой на территории Сибири и Дальнего Востока» и 013-04-00 «Оценка ситуации по холере в Сибири и на Дальнем Востоке по данным экологического мониторинга и результатам молекулярно-биологического исследования циркулирующих УЛпо сЬо1егае»

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены

• на научно-производственном совете Приморской противочумной станции 2004-2006 гг,

• на международной научно-практической конференции «Проблемы санитарно-эпидемиологической охраны территории стран СНГ», Саратов, 1998 г,

• на семинаре Всемирной туристической организации (ВТО) по безопасности в области туризма Владивосток, 1998 г ,

• на региональном семинаре эпидемиологов Сибири и Дальнего Востока «Проблемы эпидемиологии и профилактики новых и вновь возрождающихся инфекций», Иркутск, 2001 г ,

• на научно-практических конференциях Приморского края 1996-2006 гг ,

• на семинарах, совещаниях, заседаниях комиссий ЦГСЭН по Приморскому краю, ДВРЦ ГСЭН на транспорте, департамента здравоохранения администрации Приморского края, Владивостокского медуниверситета, 19952006 гг Владивосток,

• на Федеральных семинарах-совещаниях «Актуальные вопросы обеспечения санитарной охраны территории и профилактики особо опасных инфекций» Москва, 1999, 2004 гг

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций докторских диссертаций Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы 161 цитируемых работ, в том числе 102 отечественных и 59 зарубежных авторов Общий объем работы -147 страниц, включая 18 таблиц и 15 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В основу диссертационной работы положены статистические и эпидемиологические материалы о холере в Приморской области в 1860-1910 гг, статистические отчетные формы ЦГСЭН и ЦГиЭ в Приморском крае за 19982005 гг, карты эпидемиологического обследования очагов холеры, истории болезни, паспорта культур вибрионов эльтор, выделенных от людей и из объектов окружающей среды в период вспышки холеры во Владивостоке в 1999 г, паспорта культур вибрионов эльтор, выделенных из поверхностных водоемов края за 1976-2006 гг , Wkly Epi dem Ree 1961-2004, географические атласы мира, России, Приморского края

В ретроспективном и оперативном анализе полученных материалов использованы статистические приемы их сведения и группировки (И С Случанко, 1974, В Д Беляков, 1989), а также методы расчета интенсивных, экстенсивных и показателей наглядности (И С Гусева, 1977)

Эпидемиологический анализ заболеваемости (БЛ Черкасский, 2001) проводился путем расчета традиционных показателей, характеризующих эпидемический процесс в целом, оценки сезонной заболеваемости, анализа заболеваемости по факторам риска, возрастным группам, распределения заболевших по контингентам

Для характеристики санитарно-эпидемиологической ситуации в г Владивостоке использованы описательно-оценочные методические приемы (Б Л Черкасский, 2001) В изучении влияния качества воды (по микробиологическим показателям) на заболеваемость населения острыми кишечными инфекциями использован расчет коэффициента корреляции рангов по методу Спирмена (Бессмертный Б С , Ткачева M H , 1961, Иванов Ю И , Погорелюк О H, 1990) Сводка статистического материала осуществлена в простые, групповые и комбинационные таблицы, а также графическое (аналоговое) моделирование на компьютере в Microsoft Word и Excel

Эпидемиологические обследования и наблюдения заносных и местных очагов холеры в крае и г Владивостоке осуществлялось со 2 августа по 30 октября 1999 года В процессе наблюдения использовались методы государственного санитарного надзора (санитарно-карантинный контроль, текущий надзор за санитарным состоянием объектов, соблюдением противоэпидемического режима), а также лабораторные методы исследования объектов окружающей среды, клинико-эпидемиологические и микробиологические методы обследования группы лиц, находящихся в одинаковых условиях по риску заражения Для этого применялся целенаправленный скрининг -одномоментное обследование на холеру всех обитателей в районе полигона бытовых отходов г Владивостока, проводился в течение 5 дней подворный обход жителей поселка Горностай и обследование на холеру проживающих на хуторе Доронинский Осуществлен поисковый скрининг мест контаминации вибрионами эльтор устьев рек в черте и окрестностях г Владивостока, селективный скрининг с целью определения причины контаминации Первой речки, рек Горностай и Рыбачий

Для характеристики эпидемиологической ситуации по холере в Азиатско-Тихоокеанском регионе в конкретных условиях места и времени применен системный анализ сложившейся ситуации и оценки результатов с учетом географического положения Приморского края и г Владивостока

Эпидемиологическое наблюдение за движением холеры по Октябрьскому пассажирскому потоку и эпидемические проявления инфекции в населенных пунктах, имеющих транспортные узлы, распространение токсигенно-го вибриона эльтор по течению Первой речки служили обоснованием дифференцированного подхода к организации и проведению санитарной охраны приграничной территории, оценке организации противоэпидемической готовности, а также более целенаправленного надзора за проникновением и распространением вибрионов эльтор (0139) в поверхностных водоемах Приморья

Используя графическое (аналоговое) моделирование (Б Л Черкасский, 2001) на компьютере MS Excel и в стандартной программе Paint были обработаны материалы эпидемиологического обследования очагов холеры в Приморском крае в 1999 г и результаты 30-летних наблюдений циркуляции вибрионов эльтор в объектах окружающей среды Приморья

Современное представление о закономерностях распространения холеры и развитии системы санитарной охраны территории

Распространение холеры связывают с торговыми путями Смена торговых путей отражается на характере и возможностях заноса инфекции Быстрота распространения холеры зависит также и от улучшения путей сообщения - сухопутного, водного, железнодорожного, воздушного транспорта и совершенствования средств передвижения Эпидемиологические закономерности распространения инфекции из своего исторического очага в страны Восточной Азии, в Китай, Корею, Японию характерны для холеры

Пандемическое распространение холеры в 1817-1860 гг прошло по многим странам мира, включая Россию, минуя однако, регион Дальнего Востока, где не существовали транспортные пути и через который в тот период не шли международные перевозки Поэтому особое значение приобретает сопоставление интенсивности развития транспортных путей на Дальнем Востоке России с фактами заноса, распространения холеры и оценкой эпидемиологического потенциала Дальневосточного торгового пути

Сопоставление фактических данных движения холеры из Китая в Сибирь и развития транспортных путей на востоке России свидетельствует о том, что проникновение инфекции через Кяхту по Московско-Сибирскому тракту и водным путем по рекам Сунгари и Амуру, а также по Китайско-Восточной железной дороге происходило чаще, чем отмечается многими исследователями Эти транспортные сообщения вместе с Владивостокским морским портом создали реальный дальневосточный путь заноса и распространения холеры в России, значению которого до настоящего времени не уделено должного внимания

К моменту пандемического распространения холеры (1817 г ) почти все страны располагали достаточно развитой карантинной службой, сформированной в период борьбы с чумой в основных морских портах, а также на сухопутных границах С появлением холеры многие страны автоматически стали широко применять противочумные карантины и законодательства в надежде остановить распространение азиатской холеры Однако, несмотря на жесткие карантины, холера продолжала распространяться, поражая одно государство за другим Стало очевидно, что индивидуальных локальных усилий отдельных государств явно недостаточно С целью защиты Европы от инфекций, прежде всего от холеры, в узловых пунктах основных торговых путей были созданы международные санитарные и карантинные советы С 1851 г периодически проводились международные санитарные конференции, в которых Россия принимала активное участие В карантинном уставе России 1866 г почти полностью отражены постановления III МСК (Константинополь, 1866 г) В стране формировалась земская медицина В составе Министерства внутренних дел был создан Департамент здравоохранения В городах при управах вводились должности городских врачей, осуществлялась санитарная статистика, прежде всего инфекционных заболеваний В 1884 г в г Владивостоке введена должность городского врача и учреждена первая временная амбулаторная лечебница С этого года городская

дума чаще стала рассматривать вопросы благоустройства и здравоохранения В 1889 г основан «Чумной Форт» - лаборатория, расположенная в двух верстах от Кронштадта На вооружение врачей стали поступать точные инструкции по взятию материала для анализа, способы исследования для установления диагноза, описание проб, дезинфекции, устройства походных лабораторий В конце XIX века в России разработаны первые Правила по санитарной охране морских и сухопутных границ Регламентировалось создание морских врачебно-наблюдательных станций и пунктов, врачебно-наблюдательных пунктов на сухопутных границах В 1897 г открыта морская врачебно-наблюдательная станция во Владивостоке, которая в дальнейшем явилась основой для учреждений противочумной, санитарно-эпидемиологической, инфекционной и других медицинских служб Приморского края

Этапы становления торгового пути на Дальнем Востоке России, его роль в заносе и распространении холеры

Становление Дальневосточного торгового пути началось еще в 30-е годы XVII века Через 200 лет (в 1819-1822 годах) Московско-Сибирский тракт стал проходить из Екатеринбурга через Тюмень, Ялуторовск, Ишим, Тюка-линск, Омск, Томск, Красноярск, Иркутск За Байкалом тракт вел на Читу, Нерчинск и Кяхту к границам Китая На Москву и обратно потянулись километровые обозы с грузом и людьми Оживилась торговля с Китаем На Амурском речном пути из Забайкалья к Тихому океану первые морские пути были проложены из устья Амура к острову Сахалину и вдоль побережья Охотского моря В 1860 г основан порт Владивосток Введение беспошлинной торговли иностранными товарами привлекло в 1870 г посещение порта 24 коммерческими судами В 1880 г создан Добровольный флот - предшественник Дальневосточного морского пароходства России В конце XIX века в европейской части страны развернулось широкомасштабное строительство железных дорог В 1886 г, когда железная дорога из центра страны подошла к Тюмени, замкнулся водно-железнодорожный путь от Петербурга до Тихого океана В 1891 г во Владивостоке началось строительство Великого сибирского пути В 1893 г вошел в строй железнодорожный вокзал, открыто движение поездов до станции Кетрицево (ныне г Уссурийск) В 1901 г строительство Транссибирской железной дороги за исключением Амурского участка было закончено, а в октябре 1902 г ввели в действие Восточно-Китайскую и Южно-Китайскую железные дороги

Постепенное развитие транспортных путей способствовало завозу во Владивосток холеры и ее дальнейшее распространение в Приморской губернии и на Дальнем Востоке (табл 1)

В 1871 г Владивосток был объявлен главным морским портом России на Дальнем Востоке В «Хронике Владивостока» (1985) представлены данные о том, что 29 апреля 1886 г компания «Мицубиси» открыла регулярную грузопассажирскую линию из Нагасаки во Владивосток Первая эпидемия холеры была выявлена в сентябре 1886 г во Владивостоке и ограничилась только этим населенным пунктом

Таблица 1

Эпидемические годы холеры на Дальнем Востоке

Эпидемические Сезон заноса и рас- Число Число пора-

Пандемии Годы годы на ДВ пространения 04 07 - б-х / умерших жен-

России 09 11 ных населен-

ных пунктов

V 1883-1896 1886 02 09-13 10 93/56 1

1890 13 08 - 20 09 401 / 273 9

1895 15 07-02 10 147/101 9

VI 1902-1926 1902 04 07-31 10 1602 / 1035 125

1909 04 09-04 10 143 / 90 1

1910 22 09 - 09 11 496/304 20

1926-1960 1938 09 06 - 23 07 57/0 1

VII 1961- 1999 27 07- 26 09 35/0 4

В 1890 г судоходная компания «Ниппон-Юсен-Кайся» открыла пароходную линию Кобе - Владивосток В том же году во Владивостоке возникли первые заболевания классической холеры, инфекция распространилась по речным и гужевым дорогам, поразив еще 8 населенных пунктов

15 июля 1895 г пароход «Байкал» привез из Чифу 486 китайцев, среди которых оказались больные холерой В начале августа в городе появились местные заболевания Инфекция распространилась в 8 населенных пунктах вдоль Уссурийской железной дороги

Первые в России эпидемии классической холеры XX столетия начались на Дальнем Востоке в 1902 г вследствие заноса инфекции во Владивосток из Харбина по Китайско-Восточной железной дороге Эта эпидемия оказалась самой жестокой из всех предыдущих, поразив помимо городов Хабаровска, Владивостока, Никольск-Уссурийска, Николаевска-на-Амуре еще 121 населенный пункт Заносы холеры происходили как по железной дороге из Маньчжурии, так и пароходами по реке Уссури

Во Владивосток в 1909 году холера была занесена малыми судами из Кореи Первый случай установлен на мысе Эгершельд, где затем обнаружили тайное захоронение корейцев, умерших от холеры

Первые заболевания классической холерой 1910 г возникли в Николаевске-на-Амуре Дальнейшее распространение инфекции происходило морскими и речными пароходами в южных и западных направлениях, охватив всю Приморскую область

От классической холеры наиболее страдал г Владивосток, где инфекция регистрировалась все эпидемические годы На этот город пришлось 42,2% больных и 43% умерших от холеры в Приморской области Население г Владивостока всегда испытывало недостаток питьевой воды, ее привозили из Японии Власти города длительное время откладывали радикальное решение вопросов организованного сбора и очистки сточных вод, охраны источников водоснабжения, строительства городского водопровода Так, в первый холерный год (1886), холера поразила только Владивосток с населением 13000, заболело 93 человека, из них умерло 56, заболеваемость составила 715,0 °/0ооо. летальность 60,2% В 1909 г холерой переболело 143 человека, из

них умерло 90, число жителей города достигло 90000, заболеваемость составила 157,1°/0000, летальность 62,9%

Несмотря на то, что основные эпидемические проявления холеры в период 1926 - 1961 гг были сосредоточены в Азиатско-Тихоокеанском регионе, крупные эпидемии проходили на сопредельных территориях Китая, Кореи и Японии, заноса инфекции на российский Дальний Восток не зарегистрировано Возникшая в 1938 г вспышка холеры в г Хабаровске имела своеобразное происхождение Как показали результаты эпидемиологического обследования, причиной ее послужила авария в Дальневосточном институте эпидемиологии и микробиологии (табл 1)

Холера эльтор в первый период VII пандемии приблизилась к дальневосточным границам нашей страны, но заноса ее не произошло Международные связи осуществлялись только морским транспортом из портов Владивосток и Находка в основном отечественными судами при жестком контроле режима общения советских моряков и пассажиров в иностранных портах На всех судах членом экипажа был медицинский работник, подготовленный по карантинным инфекциям, особенно по холере Все суда принадлежали трем государственным ведомствам, администрации которых действовали в соответствии с отечественными Правилами по санитарной охране территории Занос холеры из-за рубежа был теоретически возможен, но практически оказался исключен В этот период (1922-1999 гг) сформировалось представление о возможности заноса холеры на Дальний Восток, эпидемическом потенциале указанной территории России и определились формы и методы эпидемиологического надзора за холерой и санитарной охраны территории Результаты обследования населения по клинико-эпидемиологическим показаниям были отрицательные (за исключением одного случая в 1982 г), в то же время при эпидемиологическом благополучии была установлена широкая циркуляция вибрионов эльтор в объектах окружающей среды

Анализ результатов 30-летнего наблюдения за распространением вибрионов эльтор и условиями их циркуляции в поверхностных водоемах Приморья

На территории Приморского края вибрионы эльтор были обнаружены впервые в августе 1976 г в реке Нестеровка и ее притоке Кор донка, берущих свое начало в сопредельной территории Китая Бассейн р Нестеровка доминирует по высоте уреза воды над другими поверхностными водоемами Приморья, из которых изолируются вибрионы эльтор в рассматриваемый период времени Каждый раз как только выделялся вибрион эльтор в р Нестеровка (1976, 1983, 1987, 1994, 2001-2002 гг) начинался (с небольшим интервалом) подъем высеваемости микроорганизма вначале только из рек Приханкайской низменности, затем в эстуариях залива Петра Великого, куда впадают водотоки этой низменности, обеспечивая очередной общий подъем высеваемости в 1983-1985, 1987-1991, 1994-1997 гг (рис 1)

%

Рис 1 Динамика высеваемости вибрионов эльтор из поверхностных водоемов Приморья (%)

В годы, когда в р Нестеровка вибрионы эльтор не обнаруживались, наблюдался резкий спад высеваемости В 1999 г в период эпидемического неблагополучия по холере на сопредельной территории Китая проводили в большом объеме дезинфекционные мероприятия, что могло ограничить поступление вибрионов эльтор и привести к резкому снижению высеваемости Но в 2001-2002 гг в реке Нестеровка вновь обнаружены вибрионы эльтор, что вызвало некоторое повышение высеваемости в 2004-2006 гг

Поверхностные водоемы Китая по рельефу и урезу воды значительно выше поверхностных водоемов Приханкайской низменности и получают питание поверхностным и подземным стоком воды из сопредельных территорий Этим стоком реально могут быть занесены холерные вибрионы в нижележащие водоемы

Известно, что критической для выживания вибрионов эльтор в естественных водоемах является температура воды не ниже 9°С Понижение температуры обусловливает перемещение поверхностных слоев воды, а вместе с ними и холерных вибрионов на дно Придонный лед как термозащитный слой обеспечивает сохранение более высокой температуры придонных отложений и возможность переживания холерными вибрионами холодного периода года и перемещения их вместе с подземным током воды Имеются сообщения о выделении холерных вибрионов в водоемах, где температура воды опускалась ниже 4° С

Анализ 30-летнего последовательного выявления вибрионов эльтор в водоемах Приморья позволяет судить о реальной возможности их поступления из сопредельной территории Китая и участии в этом процессе поверхностных и подземных вод

Эпидемиологическая характеристика заноса холеры эльтор в Приморский край, ее вспышки в г. Владивостоке и оценка эффективности противохолерных мероприятий

С открытием государственной границы Российской Федерации реальная опасность заноса холеры эльтор определяется наибольшим пассажирским потоком из сопредельных с Приморским краем территорий Китая, разнообразием транспортных связей и короткими сроками переезда Учитывая высокий эпидемический потенциал Дальневосточного торгового пути, принципиальное значение приобретает опыт эпидемиологической диагностики заносного очага холеры эльтор в международном транспортном узле Выявление больного холерой в г Владивостоке 02 07 1999 г свидетельствовало о неблагополучии по этой инфекции в сопредельной провинции Китая На пути следования автотранспорта к государственной границе в сторону Приморского края в водоемах китайской стороны возможно наличие токсигенных штаммов вибриона эльтор

В г Владивостоке возник заносной очаг, образованный больным манифестной формой холеры Больной П был изолирован Ему оказана высококвалифицированная медицинская помощь по жизненным показаниям Он был выписан из стационара с 3-мя отрицательными анализами испражнений Как показали результаты бактериологического обследования контактировавших и объектов окружающей среды, инфекция не вышла за пределы очага

При определении границы заносного очага в г Владивостоке учитывали, что время существования и распространенность инфекции в сопредельной территории Китая неизвестны, пассажирские потоки через 19 пунктов пропуска из Китая ведут в г Владивосток, Приморский край имеет водоемы с истоками за рубежом

Известно, что естественная восприимчивость людей к холере высокая, однако на одного больного клинически выраженной формой заболевания приходится большое число легких и стертых форм, а также «здоровых» носителей, заезд которых в Приморский край произошел и происходил в период неблагополучия по холере в Китае летом и осенью 1999 года Доказательством данного положения служит выявление в г Уссурийске трех манифестных форм заболевания

Возникла чрезвычайная эпидемическая ситуация, что послужило основанием перенести обсуждение организационных вопросов в Чрезвычайную комиссию администрации Приморского края Решение этой комиссии открыло канал финансирования противохолерных мероприятий

В период со 02 августа 1999г эпидемический процесс по холере находился в скрытой фазе своего становления в географических, климатических и социально-гигиенических условиях Приморского края, которые способствовали формированию местного очага Учитывая вышеизложенное и после двух инкубационных периодов благополучия, продолжали проводить противохолерные мероприятия в усиленном режиме до конца эпидсезона Через 20 дней в г Владивостоке был выявлен множественный очаг на хуторе Доро-

нинский, который расположен в 14 км от города вблизи бухты Горностай -излюбленного места отдыха горожан, где 12 человек оказались инфицированными в течение одного инкубационного периода, что свидетельствовало о действии общего фактора передачи инфекции Началась острая вспышка холеры эльтор, не имеющая прямой связи с доказанными случаями заноса инфекции

Эпидемиологическое обследование и наблюдение очагов холеры в бухте Горностай и хуторе Доронинский показали, что больные холерой легкими и стертыми формами, а также вибриононосители из числа «челночников» из Китая в группе отдыхающих 14-15 августа 1999 г (выходные, жаркие, солнечные дни, температура воздуха 30°, воды 24° С), инфицировали склоны сопки (в районе бухты нет туалетов) Люди заезжают сюда семьями (5 ООО и более чел) в пятницу и живут в палатках до воскресного вечера 16-20 августа 1999 г прошли ливневые дожди, которые смыли с сопки испражнения отдыхающих В предшествующий событию период времени в пробах морской воды бухты Горностай, взятых и исследованных ЦГСЭН Первомайского района г Владивостока в июне (1, 15, и 26), в июле (6, 20, и 27), в августе (10 и 17), холерные вибрионы не обнаружены, а уже 24 августа 1999 г этой же лабораторией выделен возбудитель холеры Таким образом, холерный вибрион, смытый ливневыми дождями с испражнениями отдыхающих, попал в колодец и морскую воду в районе бухты Горностай Некипяченой колодезной водой инфицировались жители барака хутора Доронинский и их гости из г Владивостока Из колодезной воды был выделен возбудитель холеры 31 августа 1999 г , накануне прошел сильный дождь

Выявление 23 августа 1999г больных на хуторе Доронинский и результаты эпидемиологического обследования этого очага продемонстрировали, что эпидемический процесс холеры эльтор в г Владивостоке перешел в стадию распространения и сформировался местный очаг За период со 02 августа по 26 сентября 1999 года обследовано по эпидемиологическим и клиническим показаниям 6218 человек, выявлено 28 инфицированных лиц (23 больных и 5 вибриононосителей)

В ходе оперативного анализа заболеваемости следует иметь в виду, что учет только по месту жительства может создать ложное представление о широком распространении инфекции по всей территории города, в то время как истинную картину дает объективная оценка данных эпидемиологического обследования очагов, позволяющая устанавливать конкретные факторы передачи и расшифровывать в конечном итоге механизм возникновения вспышки

При эпидемиологической диагностике очагов холеры в г Владивостоке мы исходили из того, что вода при холере обеспечивает интенсивное распространение возбудителя и непрерывность эпидемического процесса, а также сохранение возбудителя в окружающей среде В черте города в поверхностные водоемы поступает 214,4 тыс куб метров в сутки хозяйственно-бытовых сточных вод, из которых очистке подвергаются лишь 6% Вследствие этого, наряду со значительным микробным загрязнением в воде опреде-

ляется высокое содержание нефтепродуктов, фенолов, поверхностноактив-ных и азотистых веществ Исходя из вышеизложенного, а также с учетом рельефа и речной сети, характерной особенности сброса сточных вод города, было решено систематически отбирать пробы воды в устьях рек, в местах их впадения в бухты и заливы Японского моря Под контроль были взяты все реки и ручьи в черте города Всего исследовано 260 проб воды, в 10 пробах обнаружен возбудитель холеры

В устье Первой речки 21 сентября 1999 г обнаружен возбудитель холеры (рис 2) При поиске мест контаминации вибрион эльтор удалось выделить еще из 3-х проб воды При обследовании установлен сброс сточных вод в речку от железнодорожных предприятий, на территории которых находится участок (тупик) «отстоя» и санитарной обработки пассажирских вагонов, в том числе вагонов, возвращающихся из Китая через пункт пропуска на Российско-китайской железной дороге станции Гродеково В устье Первой речки, в месте ее впадения в Амурский залив, горожане (пенсионеры и безработные) ловят рыбу, часть из которой продают на ближайшем рынке В анамнезе всех инфицированных, не связанных с очагом (хутор Доронин-ский), указывается рыба и покупка ее на рынке и употребление в пищу или

Рис 2 Схема территориального распространения очагов холеры и мест обнаружения возбудителя в объектах окружающей среды г Владивостока в 1999 г

Ш - больные холерой и вибриононосители, ► - места обнаружения V cholerae в объектах окружающей среды

В целом, есть основания полагать, что в результате проникновения скрытых источников инфекции во Владивосток из Китая в течение июля-августа 1999 г происходило накопление вирулентных штаммов холерных вибрионов в водных объектах окружающей среды и контаминация ими таких водоемов как ручей в поселке Рыбачий Первая речка, бухты Горностай и Золотой Рог Дополнительным подтверждением заносного характера вспышки служит выявление заболевания легкой формой холеры туристки, вернувшейся 27 августа 1999 г из г Суйфэньхэ

Большая часть заболевших (11) и носителей (4) пришлась на первые 8 дней вспышки, которая затем приняла растянутый во времени прерывистый характер (рис 3)

23 08-2" 08 02 09-06 09 12 09-16 09 22 09-26 09 02 10-06 10

26 08-01 09 07 09-11,09 17 09-21 09 2 7 09-01 10

Рис 3 Динамика заболеваемости, выявления носителей и обнаружения вибрионов эльтор в объектах окружающей среды в г Владивостоке в 1999 г

По оси абсцисс - дни, по оси ординат - число заболевших и вибриононосителей (2), культур из поверхностных водоемов (2), вибриононосителей (3), культур вибрионов эльтор (4)

Медицинские мероприятия, связанные с развертыванием госпитальной базы на трех этажах инфекционного отделения, осуществлены в соответствии с заблаговременно предусмотренным оперативным планом медсанчасти и обеспечили потребности в госпитализации больных и изоляции контактировавших Через провизорный госпиталь прошло 113 человек, среди которых по результатам бактериологического обследования выявлены 6 больных холерой Из помещенных в изолятор 76 контактировавших лиц инфицированными оказались 13 (8 больных и 5 вибриононосителей), которые были переведены в холерный госпиталь Клиническая картина болезни характеризовалась острым началом и в значительном числе случаев тяжелым течением У шести больных (21 4%) развился гиповолемический шок, у трех (10,7%) - дегидратация 4-ой степени и у двух (7 1 %) - 3-й степени

Среди заболевших и вибриононосителей преимущество имели лица мужского пола в возрасте от 20 до 60 лет, социально дизадаптированные (безработные, бомжи, пенсионеры), которые в силу своего образа жизни подвержены высокому риску заражения Именно эти контингенты требуют особого внимания при угрозе заноса и распространения холеры

Поиски вибриононосителей в декретированных группах населения (821 человек) оказались безрезультатными Повторных случаев заболеваний в домашних очагах не возникало Результаты бактериологического исследования продуктов питания и смывов с предметов обихода отрицательные Следовательно, вспышка холеры эльтор в г Владивостоке носила заносной характер с действием ведущего водного пути передачи инфекции

Случай холеры, выявленный в г Находке, по всей вероятности, связан с употреблением в пищу моллюсков, отловленных с морского дна у судоремонтного завода, на что указывал заболевший холерой житель этого города

Особо следует подчеркнуть высокую вирулентность выделенных на протяжении вспышки как от людей, так и из объектов окружающей среды вибрионов эльтор, которые не обладали гемолитической активностью, вызывали выраженный холерогенный эффект у новорожденных крольчат и содержали гены ctx AB и tcp А

Первостепенное значение придавалось обеззараживанию сточных вод в местах дислокации очагов холеры, в том числе госпитальной базы, так что остаточная доза хлора колебалась в пределах 3,5 — 5,7 мг/л, а индекс ЛПК на сбросе был менее 800 Гиперхлорирование воды обеспечило повсеместное наличие остаточного хлора в разводящей сети водопровода и в два раза снизило количество проб, не отвечающих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям Ограничительные меры касались прежде всего запрещения купания населения на пляжах, не соответствующих санитарным требованиям, а доступ к берегу бухты Горностай был полностью перекрыт

Проведенный комплекс целенаправленных противохолерных мероприятий обеспечил локализацию и ликвидацию очагов холеры в трех крупных транспортных узлах Приморского края практически без ограничения международных и внутренних транспортных связей

Обоснование дифференцированной системы противохолерных мероприятий на территории Приморского края

Проблема организации и проведения противохолерных мероприятий на территории Приморского края в последние годы приобретает особую актуальность в связи с сохранением в мире сложной санитарно-эпидемиологической обстановки и возросшим объемом грузовых и пассажирских перевозок Для Приморского края принципиальное значение имеют страны Азиатско-Тихоокеанского региона

Распространение холеры эльтор в Азиатско-Тихоокеанском регионе (АТР) в период VII пандемии по десятилетиям показано в таблице 2, из которой следует, что 40% мировой заболеваемости в 1961-2004 гг приходится на страны АТР

Таблица 2

Распространение холеры эльтор в Азиатско-Тихоокеанском регионе (Wkly Epidem Rec 1961-2004)

1961- 1971- 1981-1990 1991-2000 2001-2004 Всего

1970 1980

Южная Азия 277418 290646 82472 78145 15142 743823

Юго-Восточная Азия 111476 353889 65517(50з) 36795(105з) 719(20з) 568396

к Китай 46 14722 21582 605 36955

? * Юж Корея 2170 145 122 (9з) 148(11з) 2585

р f Япония 31 109(40з) 449(329з) 105(440з) 36(99з) 730(908з)

5 < о Монголия 123 123

са Россия ДВ 45 (5з) 45(5з)

Итого 2201 300(40з) 15171(329з) 21982(454з) 789(1 Юз) 40443

Южная Америка 817275 542 817817

Центральная Америка 163064 30 163094

Австралия и Океания 37(4з) 5723(16з) 17(9з) 5777(29з)

Всего в АТР 391837 644840 163226 1127042 17317 2344262

(84,3%) (74,5%) (33,4%) (39%) (3,2%) (40%)

Всего в мире 464664 864649 487534 2883623 539580 5240050

В то же время доля заболеваемости холерой эльтор стран АТР в мире снижается с 84,3% в 1961-1970 гг до 3,2% в 2000-2004 гг В этот период в ВОЗ сообщено о 1137 случаях заноса холеры эльтор в страны АТР, из них 933 (82,0%) в регион Восточной Азии

В первое десятилетие (1961-1970 гг) более половины (58,0%) заболеваемости в АТР приходится на страны Южной Азии, и 28,4% - на страны Юго-Восточной Азии Из этих стран особое значение имеют Индия, Бангладеш, Индонезия и Филиппины, совместная доля которых в период 19612004 гг составила 46,4% заболеваемости холерой эльтор в АТР и 20,7% - в мире, но только Индия ежегодно сообщала ВОЗ о холере в своей стране В последние годы в Индии, как и прежде, холера регистрируется ежегодно и определяет уровень заболеваемости в Азии В этих странах очаги расположены в таких зонах, которые имеют общие экологические условия, благоприятные как для длительного существования возбудителя инфекции в объектах окружающей среды, так и для заражения людей К АТР относится тихоокеанское побережье Американского континента От восточных территорий американского континента узкая полоса тихоокеанского побережья этих стран отделяется горными системами Кордильер и Анд

Новый этап в развитии VII пандемии начался в 1991 г, когда страны Латинской Америки, имеющие выход к Тихому океану определяли заболеваемость холерой в АТР и в мире (таб 2) Заболеваемость холерой в этих странах составила 86,5% от числа больных в АТР и 33,8% от общего количества больных в мире в последнем десятилетии XX века

Австралия и Океания состоят из 14 стран Они включают крупный материк Австралия, острова Новая Зеландия и Новая Гвинея, а также несколько тысяч коралловых атоллов и небольших островов, разбросанных по Тихому океану (The Kingfisher World Atlas, 2005) Австралия, Новая Зеландия до недавнего времени торговали исключительно с Европой Однако сейчас началось установление торговых отношений с соседними странами Восточной и Юго-Восточной Азии Этим объясняется появление холеры на этих территориях в виде заносных случаев

Под Восточной Азией понимают окраину материка, обращенную к Тихому океану, начиная от российского Дальнего Востока на севере и кончая Юго-Восточным Китаем Доля заболеваемости холерой в странах Восточной Азии составила в ATP - 1,7%, в мире - 0,7% Возможно, это связано с тем, что только в последнее десятилетие XX века были открыты государственные границы России и Китая, до этого почти весь период VII пандемии осуществлялся жесткий пограничный режим Из 933 заносов холеры эльтор в страны Восточной Азии 908 случаев (97%) произошло только в Японию Известно, что КНР стала сообщать более регулярно о холере с 80-х годов прошлого века Тем не менее, 91,3% заболеваемости холерой в странах Восточной Азии приходится на Китай Холера в Китае, в качестве промежуточных очагов представляет серьезную угрозу для нашей страны, особенно для Дальнего Востока

Современные аспекты холеры характеризуются существованием трех вариантов возбудителя в Южной и Юго-Восточной Азии и в АТР трех (из четырех) токсигенных клонов V cholerae eltor, что приобретает существенное эпидемиологическое значение для определения возможных путей заноса инфекции в Приморский край

Площадь территории Приморского края составляет 165,7 тыс кв км Наибольшая протяженность с севера на юг 900 км, с запада на восток 430 км Общая протяженность государственной границы России в Приморском крае более 3 тыс км В 12 городах, 47 поселках и 607 селах проживает более 2 млн человек (рис 4)

Мероприятия по санитарной охране такой громадной территории требуют значительных сил и средств Анализ материалов по расследованию заносных очагов холеры свидетельствует о том, что крайне редко выявляют инфицированных лиц непосредственно в пунктах пропуска через государственную границу Они, как правило, обращаются за помощью в медицинские учреждения на грузопассажирских потоках и транспортных узлах приграничных территории При этом эпидемические осложнения заноса инфекции проявляются в населенных пунктах, имеющих крупные международные транспортные узлы, где возрастает опасность распространения инфекции На этом основании нами предложено дифференцировать мероприятия санитарной охраны территории, сосредоточив их на пунктах пропуска, грузопассажирских потоках и транспортных узлах

Хаоартсщщ

аоаровск;

Щргшорсщ1й

■уднйй I"! встань

'Уссурийск

Еврейская автономная, область „ "

Китай

Хасзмагий у

Японское

море

Рис. 4 Пассажирские потоки Приморского края

На целесообразность такого подхода указывает результат эпидемиологического расследования причин заноса .талер г.г аз Китая в Приморский крап в 1999 г. (рис. 5). В Приморском крае сформировали^. 19 пунктов пропуск;! через государственную границу, 8 пассажирских и грузовых потоков, направленных в сторону г. Владивостока. 6 транспортных узлов. Из краевого центра грузопассажирские потоки федерального и международного значения

К И Т А И

26 О" 99 12-00

27 О"7 99 15-00

г. Дунин

07 99 14-30 -Первые симптомы

27,0'

. .5-00

п/п "Полтавка"

— 0 тт» п т** ШНЯЩ

Р о^гс и я

г. Уссурийск

г. Владивосток

3 ГКБ №2 отд гемодиЯ| (Дз ГГПХ7 Острая почечная недостаточность) 2

*

СМИ (Д?: Сяльмонелез? Дизентерия?) Г1Ш (Дз:Инфекционнон патологии ие выявлено) ГОБ (Дз:Почечная колика) 29 07.9916-00 СМП (Дз: Острое отравление суррогатами алкоголя)

1 ГКБ №2 отд гемодиализа 19 07,99 19 часов (Дз Отравление суррогатами алкоголя')

29 07 20-00 .®ращ«мв ГКБ №2

_ Ф < ' МСЧ рыб инф отд.

4 МСПрыб инф отд ЧС7 ->90 2 08 99 19-30 (Дз ХОЛЕРА) после бактер подтверждения

вВПЧО Условные обозначения

А

1*1

99 19-30 (Дз не выставлен)

^^ Больной Холерой

Медищшские учреждения

Рис 5 Схема заноса холеры в 1999 г в Приморский край

идут по Дальневосточной железной дороге, автомагистрали Владивосток-Хабаровск, авиарейсами из аэропорта «Владивосток» и морскими судами из портов Владивостока и Находки По автомобильным дорогам грузопасса-

жирские потоки направляются во многие провинции Китая и Северной Кореи (рис 4) Эта дифференцированная система в приграничной территории позволяет заблаговременно определить круг учреждений и организаций, а также должностных лиц, которые по роду своей деятельности обязаны организовывать систему целенаправленных мероприятий по санитарной охране территории и своевременно их подготовить

Повышенная противоэпидемическая готовность учреждений первичной медико-санитарной помощи на грузопассажирских потоках к активному выявлению инфицированных лиц, их изоляции, диагностике и лечению, а также проведению мероприятий по локализации и ликвидации эпидемических очагов может эффективно предупреждать занос инфекции в международный транспортный узел В то же время в населенных пунктах, имеющих пункты пропуска через государственную границу, транспортные узлы, где происходит транзит пассажиров и грузов в различных направлениях (региональные, федеральные и международные транспортные узлы), необходимо иметь подготовленную госпитальную базу с боксированными палатами, лаборатории, оснащенные современными средствами диагностики, мобильные формирования для работы в эпидемических очагах Наши предложения внедрены в практику в течение 1997-2004 гг при проведении комплексных показательных учений по локализации и ликвидации очагов холеры на всех пунктах пропуска через государственную границу, грузопассажирских потоках и транспортных узлах Приморского края

В Приморском крае реки Приханкайской низменности берут свое начало на северо-востоке Китая, а Японское море связано поверхностным теплым течением Цусимским (левая ветвь течения Куросио) с морями, омывающими китайское побережье и принимающими сток Великих китайских рек Такие гидрогеографические условия природных водоемов обусловливают необходимость систематического исследования объектов водной среды поверхностных водоемов, имеющих гидродинамическую связь с истинными, промежуточными эндемическими и временными очагами холеры

Особенность анализа результатов 30-летнего наблюдения за циркуляцией вибрионов эльтор в поверхностных водоемах Приморья заключается в том, что он построен по принципу территориальности водосборных бассейнов, что отражает естественную динамику экологии этого микроорганизма Анализ показал необходимость дифференцировать стационарные точки с учетом гидрогеографических особенностей Приморья и эпидемиологии холеры в АТР Учитывая это, нами предлагается в период эпидемиологического благополучия дифференцировать точки отбора проб для бактериологического исследования на наличие холерных вибрионов по группам

• точки в водоемах, берущих начало в сопредельных территориях Китая или Северной Кореи реки Фадеевка, Раздольная, Байкал, Кордонка, Золотая, Нестеровка, Комисаровка, Тур, Туманная,

• точки в водоемах, являющихся государственной границей с сопредельными странами озеро Ханка, реки Сунгачи, Уссури, Гранитная,

• точки в водоемах, имеющих питание подземными водами Приморской гидрогеологической провинции из водохранилищ, скважин и колодцев в междуречье Нестеровка - Раздольная, на реках Синедовка, Крестьянка, Славянка, Раковка при впадении их в р Раздольная, в р Артемовка, Литовка, Партизанская и в прибрежных озерах Лебедином, Лебяжьем,

• точки в бухтах, заливах вдоль приморского побережья,

• точки в устьях рек,

• точки в местах впадения притоков I, II, III порядка

Такая дифференциация точек наблюдения в эпидемиологически благополучное время позволит на самых ранних этапах выяснять причины обнаружения вибрионов эльтор в объектах окружающей среды

Приморский край - приграничная территория России, наиболее близко расположенная к истинным эндемичным очагам холеры Множественность пунктов пропуска через государственную границу, короткое время переезда могут обеспечить скрытый занос инфекции Общая направленность грузопассажирских потоков из-за рубежа в г Владивосток с его сложным санитарно-эпидемиологическим состоянием может способствовать формированию местного очага с включением, прежде всего водного пути передачи инфекции В случае образования местного очага в международном транспортном узле Владивосток транзит пассажиров различным видом транспорта в глубь России, в страны СНГ и Европы создает чрезвычайную ситуацию в общественном здравоохранении, имеющую международное значение

В новых Международных медико-санитарных правилах (2005 г ) отсутствует понятие "карантинная болезнь", но дано определение "болезнь", которая представляет риск нанесения значительного вреда людям, вызванного биологическими, химическими или радиационными источниками Безусловно, в глубине этого определения "болезнь", имеет место и инфекционное заболевание - холера, распространение которой обусловливает возникновение чрезвычайной эпидемической ситуации

В системе общегосударственных мероприятий, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, санитарная охрана территории является составной их частью Она включает комплекс дорогостоящих мер по предупреждению завоза холеры, а в случае ее выявления на территории страны - ограничение распространения, локализацию и ликвидацию очагов

В целом АТР, где происходит образование новых вариантов возбудителя и действуют разнообразные пути распространения инфекции, представляет потенциальную опасность в активизации эпидемического процесса Решение задач, направленных на достижение качественных сдвигов по санитарной охране территории края от заноса и распространения холеры, невозможно без объединения усилий федеральных и краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, широкого привлечения негосударственных структур, предприятий и организаций края Это обусловливает необходимость программно-целевого, системного подхода, задача которого

заключается в том, чтобы, не нарушая международные перевозки и сообщения, способствовать максимальной охране территории приграничного края, сосредотачивая мероприятия на грузопассажирских потоках из неблагополучных по холере стран и международных транспортных узлах В достижении этой цели необходимо объединить усилия всех участников транспортного процесса

Мероприятия по санитарной охране выполняют юридические лица, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, физические лица, в том числе индивидуальные предприниматели, органы и учреждения, предприятия и организации различной подчиненности Для многих из них эта функция не является основной и необходимо организовать их взаимодействие, которое осуществляет координационный совет при Главном государственном санитарном враче Приморского края

Координационный совет способен обеспечить поток информации и ее анализ, своевременное выявление проблем и поиск эффективных решений для соответствующего уровня административных структур В Приморском крае, по нашему предложению, координационные советы работают с 1996 г

Настоящее исследование проведено в Приморском крае, через транспортные узлы которого Российская Федерация осуществляет международные транспортные связи фактически со всеми странами мира Приморский край является уникальной в России территорией по значимости эпидемиологического надзора за холерой и условиям заноса и распространения этой инфекции Результаты эпидемиологического исследования имеют перспективное значение, так как в настоящее время начинает формироваться транзит грузов и пассажиров по трансконтинентальному коридору Азия - Европа по транссибирским магистралям

Выводы

1 Ретроспективный анализ заболеваемости холерой в сопоставлении с этапами развития транспортных сообщений позволил установить роль и значение дальневосточного торгового пути в заносе и распространении инфекции в прошлом и настоящем

2 Результаты 30-летнего изучения закономерностей циркуляции вибрионов эльтор в поверхностных водоемах с учетом особенностей Приморской гидрологической провинции свидетельствуют о возможности их проникновения водным путем из Китая, что требует коррекции точек отбора проб воды для лабораторного исследования Длительность существования атоксигенных штаммов определяется температурными показателями придонных иловых отложений, способствующими сохранению микробов в зимний период

3 Выявлена гетерогенность вибрионов эльтор в объектах окружающей среды В начальном периоде большинство штаммов по фенотипическим признакам оказались типичными В дальнейшем изменение биологических

свойств проявляется в снижении агглютинабельности холерными сыворотками, сероконверсии, увеличении количества R-вариантов, фагорезистентно-сти, смене фаговаров, снижении чувствительности к антибиотикам широкого спектра действия В последние годы в водоемах Приморья преобладали R-варианты Все культуры в пробе Грейга оказались гемолизположительными и по результатам ПЦР отнесены к эпидемически не опасным (ctx АЕГ tcp А")

4 Эпидемиологическое расследование причины возникновения вспышки холеры во Владивостоке показало ее связь с заносом инфекции из Китая Внезапное нарастание числа больных и вибриононосителей среди лиц повышенного риска заражения началось через 20 дней после обнаружения заболевших водителей, вернувшихся из-за рубежа, что обусловлено наличием скрытого периода накопления возбудителя в экологически благоприятных условиях водной среды до эпидемически значимых концентраций, лежащих в основе формирования местного очага холеры

5 Активное выявление больных и вибриононосителей, экстренная госпитализация их и эффективное своевременное лечение, изоляция контактировавших, организация гиперхлорирования хозяйственно-бытовых сточных вод, ограниченное использование в качестве зон рекреации благополучных в санитарно-гигиеническом отношении прибрежных участков моря способствовали быстрому купированию и ликвидации возникших очагов холеры без эпидемиологических последствий, хотя токсигенные вибрионы эльтор продолжали обнаруживаться в объектах окружающей среды еще несколько дней

6 Выявлена однородность по генотипическим и фенотипическим признакам популяции штаммов холерного вибриона во время вспышки холеры эльтор в Приморском крае Заносные и местные очаги инфекции связаны с токсигенными штаммами V cholerae eltor серовара Огава, которые вызывали выраженный холерогенный эффект у новорожденных крольчат Все штаммы были эпидемически опасными по фаговому тесту и положительными в поли-меразной цепной реакции на присутствие гена ctx

7 Экологические условия прибрежных морских вод г Владивостока оказались неблагоприятными для длительной циркуляции эпидемических штаммов холерного вибриона генотипа ctx АВ+, tcp А+ вследствие высокой солености и низкой температуры в межсезонный период

8 Система эпидемиологического надзора за холерой в Приморском крае основана на дифференцированном объеме противохолерных мероприятий в зависимости от состояния заболеваемости этой инфекцией в странах АТР На приграничной территории основное внимание следует сосредоточить на опасных в эпидемиологическом отношении грузопассажирских потоках Санитарная охрана международных транспортных узлов должна быть обеспечена современными методами экспресс-диагностики для раннего выявления больных с целью своевременного предупреждения возникновения чрезвычайной эпидемической ситуации

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Мурначев Г П Организация взаимодействия учреждений госсан-эпидслужбы по санитарной охране территории Приморского края / Г П Мурначев, В В Фисенко, Г В Андреева // Пробл санитарно-эпидемиологической охраны территории стран СНГ Тез докл междунар на-уч-практ конф - Саратов, 1998 - С 24-26

2 Мурначев Г П Современное значение историко-эпидемиологических фактов завоза и распространения карантинных инфекций через российский Дальний Восток / Г П Мурначев, В В Фисенко, Д В Маслов // Пробл санитарно-эпидемиологической охраны территории стран СНГ Тез докл междунар науч-практ конф - Саратов, 1998 - С 41-43

3 Мурначев Г П Современное значение историко-эпидемиологических фактов заноса и распространения холеры в Приморском крае / Г П Мурначев // Актуальные вопросы развития медицины на транспорте на рубеже XXI века Материалы науч -практ конф - Владивосток, 2000 - С 82-83

4 Мурначев Г П Социально-гигиенические и эпидемиологические аспекты международных транспортных связей и проблемы здравоохранения / Г П Мурначев // Актуальные вопросы развития медицины на транспорте на рубеже XXI века Материалы науч -практ конф - Владивосток, 2000 -С 33-35

5 Мурначев Г П Степень потенциальной эпидемической опасности Приморского края по холере и возможность ее укоренения / Г П Мурначев, А В Алленов // Актуальные проблемы обеспечения здоровья международных путешественников Материалы междунар науч -практ конф -Улан-Удэ, 2001 -С 76

6 Санитарная охрана территории от заноса и распространения карантинных инфекций в условиях Приморского края / Г П Мурначев, А С Ма-рамович, В В Фисенко и др // Пробл особо опасных инф - Саратов, 2002 -Вып 84 - С 121-132

7 Мурначев Г П История формирования Владивостокского противочумного отделения / Г П Мурначев, Т В Хоменко // Противочумные учреждения России и их роль в обеспечении эпидемиологического благополучия населения страны Материалы конф, посвящ 70-летию Противочумного центра - М , 2004 - С 14-16

8 Мурначев Г П Формирование системы санитарной охраны территории России в Приморском крае / Г П Мурначев //Противочумные учреждения России и их роль в обеспечении эпидемиологического благополучия населения страны Материалы конф , посвящ 70-летию Противочумного центра - М , 2004 - С 238-240

9 Мурначев Г П Становление торгового пути на Дальнем Востоке России и его роль в заносе и распространении холеры / Г П Мурначев, А С Марамович // Пробл особо опасных инф - Саратов, 2005 - Вып 1 (89) -С 25-29

10 Мурначев Г П Опыт эпидемиологической диагностики заносного очага холеры / Г П Мурначев // Пробл комиссия «Холера и патогенные для человека вибрионы» - Ростов-на-Дону, 2005 -Вып 18 -С 38-41

11 Гидрогеологические условия циркуляции вибрионов эльтор в поверхностных водоемах Приморского края / Г П Мурначев, А В Алленов, А Я Жиров и др // Пробл комиссия «Холера и патогенные для человека вибрионы» - Ростов-на-Дону, 2006 -Вып 19 - С 28-30

12 Мурначев ГП Холера в Азиатско-Тихоокеанском регионе / ГП Мурначев // Пробл комиссия «Холера и патогенные для человека вибрионы» - Ростов-на-Дону, 2007 - Вып 20 - С 29-32

13 Мурначев Г П Закономерности распространения холеры на Дальнем Востоке / Г П Мурначев // Пробл комиссия «Холера и патогенные для человека вибрионы» - Ростов-на-Дону, 2007 - Вып 20 - С 33-35

14 Мурначев Г П Особенности циркуляции вибрионов эльтор в поверхностных водоемах Приморья / Г П Мурначев // Пробл комиссия «Холера и патогенные для человека вибрионы» - Ростов-на-Дону, 2007 - Вып 20 -С 36-39

15 Холера на Дальнем Востоке России Сообщение 1 Эпидемиологическая характеристика вспышки холеры эльтор в г Владивостоке / Г Г Они-щенко, А С Марамович, Г П Мурначев и др // Журн микробиол - 2000 -№5 -С 26-31

16 Эпидемиологический анализ вспышки холеры эльтор в Приморском крае / Г Г Онищенко, А С Марамович, Г П Мурначев и др // Пробл особо опасных инф - Саратов, 2000 - Вып 80 - С 21-29

17 Фисенко В В Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения при осуществлении санитарной охраны территории РФ в Дальневосточном федеральном округе / В В Фисенко, Г П Мурначев // Пробл особо опасных инф - Саратов, 2000 - Вып 80 - С 37-40

18 Фисенко В В Об информационном обеспечении охраны границ РФ от завоза и распространения особо опасных инфекционных заболеваний в Дальневосточном регионе /В В Фисенко, Н Н Гончарук, Г П Мурначев // Пробл санитарно-эпидемиологической охраны территории стран СНГ Тез докл междунар науч -практ конф - Саратов, 1998 - С 22-24

19 Фисенко В В Санитарная охрана территории России в Дальневосточном регионе и Приморском крае на современном этапе международных транспортных связей / В В Фисенко, Г П Мурначев, Г В Андреева // Организация работы ЦГСЭН по изучению состояния здоровья населения и реализации первого этапа социально-гигиенического мониторинга Материалы юбилейной науч -практ конф , посвящ 50-летию СЭС Приморья - Владивосток, 1999 - С 307-310

Геннадий Павлович МУРНА ЧЕВ

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОТИВОХОЛЕРНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В УСЛОВИЯХ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

Автореферат

Изд лиц ИД № 05497 от 01 08 2001 г Подписано к печати 10 07 2007 г Печать офсетная Формат 60x90/16 Бумага офсетная Уел п л 1,75 Уч-изд л 1,09 Тираж 100 экз Заказ 96

Отпечатано в типографии ФГУП Издательство «Дальнаука» ДВО РАН 690041, г Владивосток, ул Радио, 7

Актуальность проблемы предупреждения заноса и распространения холеры на территории Приморского края обусловливается его географическим положением. Исторические факты свидетельствуют, что в условиях открытых границ 1860 - 1922 гг. в край заносилась многократно холера, где она принимала эпидемический характер. С 1922 по 1988 гг. на государственной границе СССР проводился жесткий пограничный контроль. В этот период занос холеры в край был практически исключен. Между тем в поверхностных водоемах края с 1976 г. ежегодно обнаруживаются вибрионы эльтор. В 90-е годы XX века социально-экономические преобразования в России способствовали интенсификации международных перевозок, что выдвинуло коммуникации и транспортные узлы края на особое место в реализации геостратегических интересов России в обслуживании азиатско-европейских транспортных коридоров. С этого времени международные перевозки оказывают влияние на санитарно-эпидемическую ситуацию. Ярким примером является занос холеры в 1999 г. и формирование местного очага этой инфекции в международном транспортном узле Владивосток. Вместе с этим ключевая роль в экономическом развитии края связана с его интеграцией в Азиатско-Тихоокеанский регион (АТР) осуществлением и расширением транспортной функции. В этих условиях следует учитывать формирование эндемичных (истинных и промежуточных) очагов холеры во многих странах АТР. Поскольку транзит пассажиров и грузов проходит через транспортные узлы Приморского края по дальневосточному торговому пути вглубь России, стран СНГ и Европы, обеспечение мероприятий по эпидемиологическому надзору за холерой и санитарной охране территории от заноса этой инфекции выходит за региональные рамки и приобретает государственную и международную значимость.

В организации и проведении мероприятий по предупреждению заноса и распространения холеры необходимо детальное изучение причин, условий возникновения и закономерностей движения инфекции в прошлом и настоящем.

Цель настоящего исследования — научно-практическое обоснование санитарной охраны приграничной территории и усовершенствование системы противохолерных мероприятий в международном транспортном узле в новых социально-экономических условиях. Задачи исследования:

1. Дать современное представление о закономерностях распространения холеры и о развитии системы санитарной охраны территории;

2. Изучить этапы становления торгового пути на Дальнем Востоке России и определить его роль в заносе и распространении холеры;

3. Провести анализ результатов 30-летнего исследования распространения вибрионов эльтор и условий их циркуляции в поверхностных водоемах Приморья;

4. Дать эпидемиологическую характеристику заноса холеры эльтор в Приморский край, ее вспышки в г. Владивостоке и оценку эффективности противохолерных мероприятий;

5. Обосновать дифференцированную систему эпидемиологического надзора за холерой и санитарной охраны приграничной территории на примере Приморского края.

Научная новизна.

Впервые выявлены основные этапы формирования дальневосточного торгового пути, определяющего особенности заноса и распространения холеры на Дальний Восток России. Установлены эпидемиологические закономерности классической холеры в г. Владивостоке и оценены меры борьбы с этой инфекцией. Определены территории, время и группы риска при заносе и распространении холеры эльтор.

Представлена санитарно-эпидемиологическая характеристика Приморского края, установлены роль и место грузопассажирских потоков и транспортных узлов в системе санитарной охраны территории. Впервые показано федеральное значение дальневосточного транспортного коридора в качестве нового реального направления заноса и распространения холеры.

Дана экологическая характеристика поверхностных водоемов Приморья и показана их динамическая связь с водоемами Китая. Впервые высказано предположение о водном пути проникновения вибрионов эльтор в Приморский край из сопредельной территории Китая с последующим сохранением и распространением их в поверхностных водоемах Приморья, имеющих для этого благоприятные климатические и гидрологические условия.

Предложена дифференцированная система эпидемиологического надзора за холерой применительно к территории Приморского края. Практическая значимость.

Результаты настоящего исследования положены в основу разработки и практического использования следующих документов:

1. Программа оптимального обеспечения санитарной охраны территории, находящейся в компетенции Дальневосточного регионального центра ГСЭН на транспорте (водном и воздушном) и план ее реализации 19951998 гг., Владивосток. 1995.

2. Инструкция о прохождении эпидемиологической информации о заболеваемости карантинными инфекциями в мире и о санитарной обстановке в пунктах пропуска через государственную границу в сети подчиненных подразделений ДВРЦ ГСЭН на транспорте водном и воздушном, Владивосток. 1998.

3. Предложения к резолюции регионального семинара Всемирной туристической организации (ВТО) по безопасности в области туризма, Владивосток. 1998.

4. Санитарные правила СП 3.4.004-99 Охрана территории Дальневосточного региона Российской Федерации, Владивосток. 1999.

5. Положение и Программа для курсов подготовки специалистов гос-санэпидслужбы России по вопросам санитарной охраны территории в регионах Сибири и Дальнего Востока, Москва. 2000.

6. Положение о Координационном совете по санитарной охране территории от заноса и распространения карантинных инфекций водным и воздушным транспортом в Приморском крае, Владивосток. 2004.

7. Программа обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения при осуществлении санитарной охраны территории в ДВ федеральном округе и план ее реализации на 2004-2008 гг., Хабаровск 2004. Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Этапы становления дальневосточного торгового пути обеспечили более поздние сроки проникновения холеры в XIX столетии на Дальний Восток России по сравнению с ее европейской частью.

2. Повышение эффективности противохолерных мероприятий во Владивостоке непосредственно связано с улучшением водоснабжения и санитарной очистки города, проведением карантинных и ограничительных мер на морском, речном и железнодорожном транспортах.

3. Интенсификация миграционных потоков населения обусловила занос инфекции из Китая, а накопление токсигенных холерных вибрионов в объектах окружающей среды и действие водного пути передачи способствовали формированию местного очага холеры эльтор.

4. Закономерности циркуляции и территориального распространения вибрионов эльтор в поверхностных водоемах Приморья свидетельствуют о возможной взаимосвязи их с особенностями климатических, гидрологических и экологических условий.

5. Дифференцированная система эпидемиологического надзора за холерой в Приморском крае определяется уровнем её заболеваемости в Азиатско-Тихоокеанском регионе, результатами микробиологического мониторинга объектов окружающей среды и объемом мероприятий по санитарной охране территории.

Апробация работы

Исследования проводились в рамках плановых тем НИР Иркутского научно-исследовательского противочумного института Сибири и Дальнего

Востока: 017-04-01 «Экологические аспекты эпиднадзора за холерой на территории Сибири и Дальнего Востока» и 013-04-00 «Оценка ситуации по холере в Сибири и на Дальнем Востоке по данным экологического мониторинга и результатам молекулярно-биологического исследования циркулирующих Vibrio cholerae».

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены:

• на научно-производственном совете Приморской противочумной станции 2004-2006 гг.;

• на международной научно-практической конференции «Проблемы санитарно-эпидемиологической охраны территории стран СНГ», Саратов, 1998 г.;

• на семинаре ВТО по безопасности в области туризма. Владивосток, 1998 г.;

• на региональном семинаре эпидемиологов Сибири и Дальнего Востока «Проблемы эпидемиологии и профилактики новых и вновь возрождающихся инфекций», Иркутск, 2001 г.;

• на научно-практических конференциях Приморского края 1996-2006 гг.;

• на семинарах, совещаниях, заседаниях комиссий ЦГСЭН по Приморскому краю, ДВРЦ ГСЭН на транспорте, департамента здравоохранения администрации Приморского края, Владивостокского медуниверситета, 19952006 гг. Владивосток;

• на Федеральных семинарах-совещаниях «Актуальные вопросы обеспечения санитарной охраны территории и профилактики особо опасных инфекций» Москва, 1999, 2004 гг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе в 5 журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций.

выводы

1. Ретроспективный анализ заболеваемости холерой в сопоставлении с этапами развития транспортных сообщений позволили установить роль и значение дальневосточного торгового пути в заносе и распространении инфекции в прошлом и настоящем.

2. Результаты 30-летнего изучения закономерностей циркуляции вибрионов эльтор в поверхностных водоемах с учетом особенностей Приморской гидрологической провинции свидетельствуют о возможности их проникновения водным путем из Китая, что требует коррекции точек отбора проб воды для лабораторного исследования. Длительность существования атоксигенных штаммов определяется температурными показателями придонных иловых отложений, способствующими сохранению микробов в зимний период.

3. Выявлена гетерогенность вибрионов эльтор в объектах окружающей среды. В начальном периоде большинство штаммов по фенотипическим признакам были типичными. В дальнейшем изменение биологических свойств проявляется в снижении агглютинабельности холерными сыворотками, серо-конверсии, увеличении количества R-вариантов, фагорезистентности, смене фаговаров, снижении чувствительности к антибиотикам широкого спектра действия. В последние годы в водоемах Приморья преобладают R-варианты. Все культуры в пробе Грейга оказались гемолизположительными и по результатам ПЦР отнесены к эпидемически не опасным (ctx АВ~, top А").

4. Эпидемиологическое расследование причины возникновения вспышки холеры во Владивостоке показало её связь с заносом инфекции из Китая. Внезапное нарастание числа больных и вибриононосителей среди лиц повышенного риска заражения началось через 20 дней после обнаружения заболевших водителей, вернувшихся из-за рубежа, что обусловлено наличием скрытого периода накопления возбудителя в экологически благоприятных условиях водной среды до эпидемически значимых концентраций, лежащих в основе формирования местного очага холеры.

5. Активное выявление больных и вибриононосителей, экстренная госпитализация их и эффективное своевременное лечение, изоляция контактировавших, организация гиперхлорирования хозяйственно-бытовых сточных вод, ограниченное использование в качестве зон рекреации благополучных в санитарно-гигиеническом отношении прибрежных участков моря способствовали быстрому купированию и ликвидации возникших очагов холеры без эпидемиологических последствий, хотя токсигенные вибрионы эльтор продолжали обнаруживаться в объектах окружающей среды еще несколько дней.

6. Выявлена однородность по генотипическим и фенотипическим признакам популяции штаммов холерного вибриона во время вспышки холеры эльтор в Приморском крае. Заносные и местные очаги инфекции связаны с токсигенными штаммами V. cholerae eltor серовара Огава, которые вызывали выраженный холерогенный эффект у новорожденных крольчат. Все штаммы были эпидемически опасными по фаговому тесту и положительными в поли-меразной цепной реакции на присутствие гена ctx.

7. Экологические условия прибрежных морских вод г. Владивостока оказались неблагоприятными для длительной циркуляции эпидемических штаммов холерного вибриона генотипа ctx АВ+, tcp А+ вследствие высокой солености и низкой температуры в межсезонный период.

8. Система эпидемиологического надзора за холерой в Приморском крае должна быть основана на дифференцированном объеме противохолерных мероприятий в зависимости от состояния заболеваемости этой инфекцией в странах АТР. На приграничной территории основное внимание следует сосредоточить на опасных в эпидемиологическом отношении грузопассажирских потоках. Санитарная охрана международных транспортных узлов требует применения современных методов экспресс-диагностики, способствующих раннему выявлению больных для предупреждения возникновения чрезвычайной эпидемической ситуации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Россия одновременно является европейской и азиатской страной с хорошо развитой трансконтинентальной транспортной сетью. Приморский край благодаря его уникальному географическому положению и развитым коммуникациям занимает особое место в реализации геостратегических интересов России в обслуживании азиатско-европейских транспортных коридоров.

Российские транссибирские магистрали создавались так, что ключевая роль открытости территории России для стран АТР принадлежит Владивостоку. После проведения в этом городе Международного Тихоокеанского форума в 1988 г., посвященного экономическому сотрудничеству в АТР, в режиме международных сообщений стали работать десятки пунктов пропуска через государственную границу в морских портах, аэропортах, авто- и железнодорожных переходах. Открылась государственная граница в Приморском крае, на Дальнем Востоке и в Сибири. Владивосток стал крупным международным транспортным узлом и дальневосточной торговой базой России, стран СНГ и Европы.

В 1989 г. было создано Азиатско-Тихоокеанское экономическое сотрудничество (АТЭС), которое при содействии неправительственных учреждений и интернациональных корпораций развила эффективную сеть международных коммуникаций в АТР. За короткий период своего существования АТЭС превратилась в авторитетную организацию, способствующую расширению свободной торговли зарубежных стран, в том числе России, которая в 1998 г. была принята в эту организацию, и уже в 2000 г. доля стран участниц АТЭС составила 19,2% российского товарооборота (Костюнина Г.М., 2002).

Историко-эпидемиологические факты распространения холеры, анализ международных транспортных связей и эпидемиологической обстановки по этой инфекции в АТР показывают реальную возможность периодического заноса ее во Владивосток и другие транспортные узлы Приморского края.

Многократные заносы холеры на Дальний Восток во второй половине XIX века способствовали формированию санитарной охраны территории, открытию санитарно-наблюдательных станций, эффективность которых продемонстрирована особенно в период эпидемии холеры в 1910 г. предупреждением заноса инфекции во Владивосток. Это был первый период формирования санитарной охраны территории России в Приморском крае.

С 1922 г. на государственной границе СССР осуществлялся жесткий пограничный режим, при котором занос карантинных инфекций был практически исключен. Единая организация Морская санитарно-наблюдательная станция распалась на составляющие подразделения, многие из которых стали самостоятельными учреждениями и сосредоточили свою работу на краевой инфекционной патологии. Это второй период системы санитарной охраны территории в Приморском крае.

Социально-экономические преобразования в стране в 90-е годы XX века, одновременное открытие г. Владивостока и государственной границы во многих пунктах обусловили третий период санитарной охраны территории в Приморском крае и организации эпидемиологического надзора за холерой в других социально-экономических условиях.

Приморье с его морскими, воздушными, железнодорожными, автомобильными магистралями, с транзитным характером международных перевозок в определенной степени может служить «входными воротами» для заноса холеры и ее распространения вглубь нашей страны и государств Европейского континента. Это требует постоянного совершенствования стратегии и тактики противохолерных мероприятий в соответствии с меняющимися организационными и правовыми положениями международных санитарных правил.

До настоящего времени стратегия противохолерных мероприятий базируется на научных обоснованиях эпидемиологии холеры эльтор, нормативных и правовых международных и отечественных документах второй половины XX века, а также материальных, кадровых, финансовых и информационных возможностях административной территории советского периода. В настоящее время социально-экономические условия не позволяют осуществлять противохолерные мероприятия в полном объеме, в то же время реальные возможности заноса холеры в Приморский край возросли. В таких условиях неоценимое значение приобретает дифференцированный подход. Перевод Приморского края в 2000 г. во II тип эпидемических проявлений холеры значительно повысил нагрузку, расход сил и средств на проведение противохолерных мероприятий. Районирование территории Приморского края по типам эпидемических проявлений холеры перераспределило нагрузки и дало возможность улучшить обследование населения на холеру на грузопассажирских потоках из Китая в населенных пунктах, имеющих пункты пропуска через государственную границу и транспортные узлы.

Существование трех вариантов возбудителя холеры и трех токсиген-ных клонов V. cholerae eltor (первый, третий и четвертый), из существующих четырех в странах Азиатско-Тихоокеанского региона, имеет эпидемиологическое значение для Приморского края и значительно повышает эпидемический потенциал дальневосточного торгового пути и требование к качеству эпидемиологического надзора.

Интегральным показателем современных коренных изменений эпидемиологической ситуации по холере является изменчивость биологических свойств возбудителя. Эпидемиологический надзор за холерой эльтор накопил материал, анализ которого позволяет судить о возможности существования вибриона эльтор в сапрофитической и паразитической фазах.

При холере важно понять, что поверхностные водоемы обеспечивают не только сохранение и накопление возбудителя в эпидемическом очаге, но и его распространение в пространстве и во времени. Течение рек, морей наряду с другими факторами, определяют экологическую ситуацию поверхностного водоема. Водный путь в решающей степени детерминируется биологическими свойствами холерного вибриона (размер, подвижность, рост на жидких средах, присутствие солей, органических веществ, рН, широкий температурный диапазон существования). Реализация этих свойств в рамках эпидемического процесса определяется экологией холерного вибриона и водного объекта, а также санитарно-эпидемиологической обстановкой, условиями жизни населения.

В Приморском крае реки Приханкайской низменности берут свое начало на северо-востоке Китая, а Японское море связано поверхностным Цусимским течением с морями, омывающими китайское побережье. Такие гидрогеографические условия природных водоемов обусловливают необходимость дифференцирования точек отбора проб в зависимости от особенностей местных поверхностных водоемов, их связи с истинными и промежуточными эндемичными, временными местными очагами холеры. Точками отбора проб должны быть места с наиболее благоприятными условиями сохранения и накопления холерных вибрионов в случае заноса инфекции. Видимо это водоемы - где образуется придонный лед. Точками отбора проб может быть устье реки, притоки I, II и т.д. порядка. В такой точке можно судить о наличии холерных вибрионов в водосборном бассейне и при необходимости определять причину контаминации. Подобная дифференциация точек отбора проб из объектов окружающей среды позволит значительно снизить их общее количество, которое было определено по местам водопользования, а также, по нашему мнению, будет соответствовать своеобразию экологии холерных вибрионов и раскрывать их естественное распространение в изучаемом (наблюдаемом) водоеме.

Учитывая близость эндемических очагов, а также исторические факты заноса классической холеры, с открытием в 1989 г. Владивостока занос холеры становился не случайностью, а закономерностью. Реальная опасность заноса холеры определяется наибольшим пассажирским потоком из сопредельных с Приморским краем территорий Китая, разнообразием транспортных связей и короткими сроками переезда.

Редкое событие, когда при контроле выявляется в пункте пропуска через государственную границу больной холерой. Обычно только в процессе эпидобследования очага выясняется, что больной прибыл международным рейсом из неблагополучной по холере страны, как это было в 1999 г. во Владивостоке. Инфицирование холерой водителей в Китае в июле 1999 г. произошло только потому, что большегрузные автомобили КАМАЗЫ не были подготовлены к международным рейсам в неблагополучную по холере страну. Они не имели оборудования для запаса питьевой и хозяйственной воды, не имели условий для соблюдения личной гигиены и не были проинструктированы об опасности заражения холерой и другими инфекциями в случае употребления воды из случайных источников, а также при купании в них. Они не знали, что в случае заболевания в рейсе должны сообщить об этом в пункте пропуска российским санитарным властям. Следовательно, санитар-но-карантинный контроль необходимо направить на то, чтобы не выпускать в международный рейс российские транспортные средства, не подготовленные к санитарной охране своей территории в международном рейсе. При этих условиях, на наш взгляд, санитарно-карантинный контроль будет более эффективным в отношении холеры.

Мероприятия по санитарной охране территории требуют дополнительного запаса средств помимо повседневных расходов и специальной подготовки сил для работы в очагах холеры. Анализ эпидемических проявлений холеры показывает, что больные с подозрением на холеру при возвращении из неблагополучных стран обращаются за медицинской помощью в населенных пунктах на грузопассажирских потоках и транспортных узлах, где не всегда на должном уровне находится эпидемиологическая настороженность и противоэпидемическая готовность даже в приграничных территориях. В этом случае эпидемические осложнения возникают в населенных пунктах на грузопассажирских потоках и где имеются транспортные узлы, увеличивая опасность распространения инфекции в глубь территории. Учитывая вышеизложенное, мероприятия по санитарной охране территории необходимо дифференцированно сосредоточить на грузопассажирских потоках из стран, неблагополучных по холере, и в транспортных узлах.

Таким образом, эпидемический процесс при холере следует рассматривать как социально-экологическую систему, проявляющуюся в виде вспышек, эпидемий и пандемий. Вода для холерного вибриона является естественной средой обитания. Взаимодействие с водной экосистемой обусловливает постоянную его изменчивость.

В благоприятных экологических условиях эндемичного очага происходит смена токсигенных и нетоксигенных популяций V. cholerae eltor и V. cholerae 0139. Водная среда способствует распространению возбудителя холеры в самом эндемичном очаге и за его пределы. Дальнейшее распространение холеры осуществляется по транспортным путям перемещения зараженного человека, в результате чего происходит инфицирование новых водоемов, экосистема которых определяет длительность существования холерных вибрионов и продолжительность эпидемических осложнений. Наличие условий переживания ctx+ холерных вибрионов в водоемах определенных климатогеографических регионов способствует поддержанию эпидемического процесса на сроки, определяемые социальными и природными факторами.

На пути такого эпидемического процесса наиболее эффективным является системный дифференцированный подход в организации и проведении эпидемиологического надзора и санитарной охраны территории.