Лечение больных с переломами дистального отдела бедра методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза

Виноградский, Александр Евгеньевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с переломами дистального отдела бедра методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Виноградский, Александр Евгеньевич Курган 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение больных с переломами дистального отдела бедра методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза

На правах рукописи

Виноградский Александр Евгеньевич

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА МЕТОДОМ ЗАКРЫТОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Курган 2007

003066740

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмсдтехнологий

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач Российской Федерации, Реутов Александр Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Герасимов Андрей Александрович

доктор медицинских наук Мартель Иван Иванович

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова, г Москва.

Защита диссертации состоится О К Jj.-j 2007 г, в 3 часов на заседаний диссертационного совета Д 208,079,01. при Российском научном центре Восстановительной травматологии и ортопедии им, академика Г,А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М, Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РНЦ ВТО им. академика Г.А.Илизарова (640014, г.Курган, ул. М. Ульяновой, 6),

Автореферат разослан «

г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.Н. Дьячков

Актуальность проблемы

Переломы дистального отдела бедренной кости, составляющие 6 -15% от всех переломов бедра, относятся к наиболее трудным для лечения повреждениям (Илизаров Г А, 1984, Соколов В А и соавт, 2004, Литвина Е А. и соавт, 2005, Ключевский В В , 2006, Krettek С et al, 1996, Kinzl L, 2000, O'Brien PJ et al, 2001). При оперативном методе лечения больных с переломами этой локализации в середине прошлого века неудовлетворительные результаты достигали 46 - 48% (Stewart M J et al, 1966, Neer CS et al, 1967) Развитие хирургических технологий и совершенствование фиксаторов позволили существенно улучшить результаты лечения пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости, однако неудовлетворительные результаты и осложнения встречаются при всех способах остеосинтеза (Соколов В А и соавт., 2004, Литвина Е А и соавт, 2005, O'Brien Р J et al, 2001, Cherkes-Zade D et al, 2003; Davison В L, 2003, Sommer С et al, 2004).

Метод открытой репозиции, стабильной внутренней фиксации требует применения широких доступов, сопровождается обширным скелетированием отломков, нарушением их кровоснабжения, что является одной из причин формирования псевдоартрозов, развития хирургической инфекции, ограничения движений в коленном суставе (Рузибаев 3 А, 1993; Helfet D L, 1992, Davison В L, 2003) Число рефрактур после удаления фиксаторов в этой области составляет 10-27% (Bostman ОМ, 1990; Davison В L, 2003) По данным Бондаренко А В и соавт (2004) при накостном остеосинтезе разрушение им-плантатов с формированием несращений отмечено в 11% случаев Даже при использовании последних достижений в области накостного остеосинтеза - менее инвазивной оперативной техники и блокируемых пластин, несостоятель^ ность фиксации переломов дистального отдела бедренной кости может достигать 10-21% (Fankhauser F et al, 2004, Schutz M et al, 2001; Johnson E E, 2006)

Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации обладает широкими возможностями репозиции, стабилизации отломков, щадящим отношени-

ем к мягким тканям, но сопровождается дискомфортом из-за внешней опоры, может осложняться формированием контрактуры коленного сустава и воспалением мягких тканей вокруг фиксаторов (Голиков В Д и соавт, 1976, Девятов А А, 1990, Рунков А В и соавт, 1991; Барабаш АП и соавт, 1997, Воронин Н И и соавт, 2002, Корнилов Н В. и соавт., 2002, Литвина Е А и соавт, 2005; Соломин ЛН, 2005, Bonnevialle Р et al, 2005)

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием обладает известными преимуществами в лечении больных с переломами бедренной кости Малоинвазивность, высокая устойчивость благодаря расположению фиксатора по оси нагрузки поврежденного сегмента обеспечивают раннюю реабилитацию пациентов и положительные исходы лечения (Сувалян М А, 2002, Лазарев А Ф и соавт, 2003, Тихилов Р М и соавт, 2006, Krettek С , 2000, О'Впеп Р J. et al, 2001) Ретроградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез достаточно широко применяется при оперативном лечении пациентов с дистальными переломами бедренной кости Однако имеются сведения о негативном влиянии внутрисуставного доступа на результаты лечения Home L Т и соавт (1999) описаны случаи геаеротопической оссификации после ретроградного остеосин-теза По данным Pingsmann А и соавт. (2005) в эксперименте получены результаты, свидетельствующие о риске развития пателлофеморального артроза после ретроградного остеосинтеза

Антеградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез при лечении больных с переломами этой локализации является, по сравнению с ретроградным, менее травматичным в отношении коленного сустава Он апробирован с обнадеживающими результатами (Buttler MS et al, 1991, Leung KS et al, 1991, Domínguez I et al, 1998, Okcu G et al, 2003) Однако из-за технических трудностей он не получил распространения и считался противопоказанным при переломах дистального отдела бедренной кости (Krettek С, 2000) Использование осевого вытяжения, применение большого бедренного дистрактора и других репозиционных приспособлений, эффективных при диафизарных переломах, не обеспечивает трехплоскостного управления коротким дистальным

фрагментом бедренной кости (Moed В R, Watson J Т, 1994, Ryf С et al, 1995, Reynders Р, Broos Р L, 1998). В доступной литературе нам не встретилось сообщений о применении технологий чрескостного остеосинтеза по Илизарову при выполнении операций закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости, в то время как его возможности в этом направлении представляются заслуживающими изучения

Интрамедуллярные гвозди, используемые для антеградного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости, имеют ограниченные возможности для блокирования в коротком дистальном отломке (Leung, К S et al, 1991, Domínguez I et al, 1998, Okcu G et al, 2003) Кроме этого, существует опасность перелома гвоздя по уровню запирающего отверстия (Баскевич М.Я., 2000, Bucholz, R W et al, 1987)

Таким образом, проблема закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при лечении больных с дистальными переломами бедренной кости является актуальной, требует совершенствования хирургических технологий и фиксаторов для антеградного остеосинтеза переломов этой локализации

Цель исследования:

Экспериментально-клиническое обоснование закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в лечении переломов дистального отдела бедренной кости

Задачи:

1 Разработать способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов дистального отдела бедренной кости с использованием технологии чрескостного остеосинтеза

2 Разработать конструкцию интрамедуллярного бедренного стержня для улучшения его фиксирующих возможностей при остеосинтезе переломов дистального отдела бедренной кости

3 Провести сравнительный анализ прочностных характеристик разработанного фиксатора и интрамедуллярных стержней, наиболее часто применяемых для остеосинтеза переломов дистального отдела бедренной кости, на основе результатов стендовых испытаний

4. Применить в клинической практике разработанные в процессе исследования способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов дистального отдела бедренной кости и авторский вариант фиксатора, определить показания к их применению, изучить ошибки и осложнения, предложить меры по их профилактике.

Положения, выносимые на защиту

Разработанные в процессе исследования способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости с применением технологии и оперативных приемов чрескостного остеосинтеза по Илизарову и интрамедуллярный бедренный гвоздь обеспечивают эффективное выполнение как антеградного, так и ретроградного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при всех типах переломов дистального отдела бедренной кости

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием обеспечивает высокие анатомо-функциональные результаты лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости, при этом антеградный является более целесообразным

Новизна исследования

Разработан новый способ оперативного лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости сочетающий чрескостный остеосинтез по Илизарову и закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, определены особенности его применения при различных типах переломов

Разработан новый фиксатор для закрытого интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза с расширенными возможностями фиксации дистального отломка бедренной кости

Проведен сравнительный анализ усталостной прочности разработанного интрамедуллярного фиксатора и интрамедуллярных стержней других конструкций, на основе результатов стендовых испытаний.

Доказаны преимущества применения разработанного способа и интрамедуллярного гвоздя для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости

Практическая значимость

Разработан малоинвазивный способ лечения переломов дистального отдела бедренной кости, что будет способствовать улучшению анатомо-функциональных результатов лечения и социально-трудовой реабилитации больных

Разработанный способ и интрамедуллярный бедренный гвоздь расширяют возможности закрытого интрамедуллярного остеосинтеза и обеспечивают его выполнение для всех типов переломов дистального отдела бедренной кости

Предложенный способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости без использования дополнительного оборудования и расширение возможностей интрамедуллярного фиксатора повысят доступность метода для практического здравоохранения

Апробация работы

Результаты исследований доложены на республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 24-25 марта 2004); научно-практической конференции «Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез - результаты и достижения, проблемы и решения» (Пущино, 24-25 января 2004), научно-практическом семинаре «Закрытый интрамедуллярный

остеосинтез длинных костей конечностей» (Екатеринбург, 20 мая 2004 г), заседании научного общества ортопедов-травматологов г Тюмень, (30 ноября 2004 г), VI конгресс EuroTrauma (Прага, Чехия, 16-19 мая 2004 г), I съезде травматологов-ортопедов УрФО «Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г), первой российско-израильской конференции «Advances m traumatology and reconstructive orthopaedics» (Хайфа, Израиль, 27-28 декабря 2005 г ), IV конгресс ASAMI International (Киото, Япония, 11-14 октября 2006); II международной научно-практической конференции «Анализ результатов применения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза Предупреждение осложнений и исправление ошибок» (Пущино, 11-12 февраля 2006 г), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А Ипизарова и 35-летия Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» «Молодые ученые новые идеи и открытия» (Курган, 14-16 июня 2006 г), заседании научного общества ортопедов-травматологов Свердловской области (15 октября 2006 г )

Основные результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 29 печатных работах, из которых 1 - статья в журнале, рекомендованном ВАК, 6 - в зарубежной печати, из них 1 в рецензируемом журнале Издано 1 пособие для врачей

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отдела «Лечение переломов и их последствий» РОСНИИТО им Р Р Вредена, г Санкт-Петербурга, отделения травматологии МСЧ № 9 г Перми, травматологического отделения ОКБ им Н Н Бурденко, г Пенза, травматологического отделения больницы СМП г Казань, травматологических отделений ОКБ № 2 г Тюмень Разработанный интрамедуллярный гвоздь для бедренной кости прошел систему

государственной сертификации (Регистр. N 29/12060802/4970-03') и серийно выпускается на предприятии ЦИТО

Материалы диссертации используются в лекционном курсе кафедры травматологии ортопедии и военно-полевой хирургии и циклах усовершенствования врачей по специальности «травматология и ортопедия» Уральской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы Работа изложена на 144 страницах машинописного текста включая список литературы Текст иллюстрирован 48 рисунком, содержит 21 таблицу Библиографический указатель включает 223 источника, из них отечественных -88, иностранных - 135

Содержание работы

В первой главе «Лечение больных с переломами дистального отдела бедренной кости» проведен анализ различных способов лечения данных повреждений, определены проблемы закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (ЗЙО) в лечении этой категории пациентов, обоснована актуальность совершенствования хирургических технологий и фиксаторов для антеградного способа остеосинтеза

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлена характеристика клинического материала и примененных методов диагностики, а также система оценки полученных результатов Настоящая работа основана на анализе наблюдений 63 больных с 67 переломами дистального отдела бедренной кости, оперированных с применением ЗИО В зависимости от типа перелома, по классификации АО/АБШ, больные разделены следующим образом диа-физарные переломы в нижней трети — 38 (32А — 8, 32В — 18, 32С - 12), околосуставные - 10 (ЗЗА1 - 6, ЗЗА2 - 2, ЗЗАЗ - 2), внутрисуставные - 19 (ЗЗС1 - 2,

1 Государственного реестра РФ мед изделий, разрешенных МЗ РФ для применения в медицинской практике

ЗЗС2 - 14, 33СЗ - 3) Мужчин было 43, женщин - 20 Большинство больных (77,7%) имели трудоспособный возраст 20-60 лет. Большей части пациентов (75%) оперативное лечение выполнено в сроке до 30 суток после травмы, у 12 больных (179%), давность травмы превышала 30 суток В 59 случаях ЗИО выполнен одноиоментно В 8 случаях при значительном сроке после травмы и наличии клинига-рентгенологических признаков неправильно-срастающегося перелома, ЗИО выполняли после дозированного устранения смещений в аппарате внешней фиксации

Антеградный остеосинтез выполнен в 50 случаях Бесканальный титановый стержень типа UFN использован при остеосинтезе 26 переломов Стержень разработанной нами модификации (MetaDiaFix-F) применен в 24 случаях Ретроградный остеосинтез выполнен в 17 случаях - у 7 пациентов с использованием гвоздя UTN, у 2 использован гвоздь DePuy, у 2 применен гвоздь типа UFN, и в 6 случаях стгржень MetaDiaFix-F Показанием к ретроградному остеосинтезу были повреждения мягких тканей вертельной области, политравмы, выраженное ожирение ипсилатеральные повреждения бедра и голени, деформации и имплантаты в проксимальном отделе бедренной кости Во всех остальных случаях выполнят антеградный остеосинтез бедренной кости

Анализ результатов лечения проводили по оценке восстановления клинических параметров, а также по шкале Neer - Grantham - Shelton, включающей оценку шести параметров, выраженную в баллах боль, опороспособность, функция колгнного сустава, работоспособность, рентгенологические, анатомические показатели

Отличлый результат лечения соответствовал сумме баллов более 85, хороший 70-8S баллам, удовлетворительный 55-70 баллов, при сумме менее 55 баллов результат считали неудовлетворительным.

В третьей главе «Хирургическое лечение больных с переломами дис-тального отдела бедра методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза» описан разработанный способ остеосинтеза бедренной кости и его особенности

при различных типах переломов и примененной тактики оперативного лечения Основой предложенного нами способа было использование технологий чреско-стного остеосинтеза для репозиции и управления отломками в ходе операции, с последующим закрытым интрамедуллярным остеосинтезом После устранения ротационного смещения проксимального отломка бедренной кости проводили спицу по ее медиальному краю в сагиттальной плоскости над малым вертелом под 90° к оси конечности На уровне дистального метафиза бедренной кости проводили спицу во фронтальной плоскости При околосуставных переломах бедренной кости, в дистаяьный ее отломок проводили две спицы во фронтальной плоскости, в переднем и заднем отделе мыщелков, что позволяло управлять фрагментом во всех плоскостях У больных с внутрисуставными переломами при наличии смещения мыщелков бедренной кости выполняли их закрытую или открытую репозицию и фиксацию встречными спицами с упорными площадками

Проксимальные и дистальные спицы натягивали и фиксировали в дист-ракционном устройстве состоящим из двух бедренных дуг из комплекта аппарата Илизарова, соединенных телескопическими стержнями С помощью дист-ракционного устройства выполняли растяжение до восстановления длины бедренной кости Конечности придавали положение приведения и внутренней ротации Следующим этапом выполняли антеградное введение интрамедуллярно-го стержня

Для устранения смещений по ширине и окончательной коррекции угловых деформаций использовали ряд оперативных приемов введение отклоняющих спиц, применение репозиционных щипцов, воздействие на проксимальный отломок введенным интрамедуллярным стержнем, на дистальный отломок за счет изменения положения голени Для блокирования гвоздя в его дистальном отделе использовали от двух до пяти винтов, в зависимости от конструкции стержня и типа перелома В проксимальном отломке выполняли статическое блокирование гвоздя

После монтажа дистракционного устройства и достижения репозиции, возможен был не только антеградный, но и ретроградный способ введения гвоздя В этом случае конечности придавали нейтральное положение с углом сгибания в коленном суставе 120°-140°

При наличии клинико-рентгенологических признаков неправильно срастающегося перелома оперативное пособие выполняли в два этапа 1 - чреско-стный дистракционный остеосинтез аппаратом внешней фиксации, дозированное устранение смещений в послеоперационном периоде, 2 - закрытый интра-медуллярный остеосинтез через 2-3 недели

При неудачной попытке забытого восстановления конгруэнтности мыщелков бедренной кости и при оскольчатых внутрисуставных переломах типа ЗЗСЗ, закрытый интрамедуллярный остеосинтез выполняли после открытой репозиции суставной поверхности Использовали парапателлярный доступ 5-7 см для частичной мобилизации отломков и контроля репозиции, которую выполняли с помощью манипуляторов, введенных в мыщелки бедренной кости После восстановления конгруэнтности суставного конца бедренной кости достигнутое положение отломков фиксировали спицами, ушивали рану, монтировали дистракционное устройство, и выполняли закрытый интрамедуллярный остеосинтез согласно описанному выше

В четвертой главе «Интрамедуллярный бедренный гвоздь» представлен авторский вариант универсального интрамедуллярного бедренного гвоздя -Ме1а01ар1х-р, обладающего улучшенными свойствами для остеосинтеза дис-тальных переломов бедренной кости На дистальном конце гвоздя предусмотрено овальное отверстие во фронтальной плоскости и круглые отверстия в передне-задней и фронтальной плоскостях Все отверстия располагались на участке гвоздя 40 мм В овальное отверстие винт мог быть введен ближе к верхнему краю как статический, ближе к нижнему краю — как динамический В дистальное овальное отверстие между двумя винтами диаметром 6 мм можно дополнительно вводить винт диаметра 4 мм, при этом винты плотно заклини-

вались в нем, обеспечивая угловую стабильность фиксации. Таким образом, имелась возможность введения в дметальный отдел бедра до 5 винтов в различных комбинациях (рис. 1).

Рис. 1. Расположение дистальных блокирующих винтов в гвоздях Meta Dia Fi x-F (А) и UFN (Б)

Проксимальный конец гвоздя также имел конструктивные особенности. Диаметр проксимальной части гвоздя был 13 мм. На нем были расположены три отверстия - два круглых (статических) и между ними овальное (динамическое). Возможность введения четырех винтов через проксимальный конец стержня, а также наличие запирающего отверстия в сагиттальной плоскости на дистальном конце гвоздя позволяло использовать предложенный фиксатор и для ретроградного остеосинтеза.

Для определения усталостной прочности разработанного интрамедулляр-ного фиксатора, а так же для сравнения усталостных характеристик различных интрамедулляркых стержней, наиболее часто применяемых для остеосинтеза переломов дистальиого отдела бедренной кости, нами были выполнены стендовые испытания.

В качестве объекта исследования были использованы две аллюминевые трубки, имитирующие проксимальный и дистальный отделы бедренной кости. Стержень располагался по центру трубки и фиксировался винтами. Таким образом, использованная модель имитировала перелом с полным отсутствием контакта между фрагментами, при котором фиксирующая конструкция испытывает максимальную нагрузку. Модель исследования подвергали вертикальной на-

грузке 1000 N, синусоидально изменяющейся с частотой 10 Hz Испытания проводили до разрушения фиксаторов или прохождения 500 тыс циклов

Был испытан разработанный интрамедуллярный бедренный гвоздь MetaDiaFix-F диаметром 10, 11,5, и 13 мм с дистальными блокирующими винтами различного диаметра и с разными комбинациями их расположения Для сравнения были испытаны гвозди UFN, SIGN, ChM, с двумя оригинальными дистагьными винтами во фронтальной плоскости

Минимальные показатели усталостной устойчивости отмечены при ис-пытанги стержня UFN диаметром 10 мм - 9150 циклов При испытании разра-ботангого гвоздя MetaDiaFix-F, получены большие показатели, особенно в случае запирания в двух плоскостях - 278000 циклов Рубеж в 500 тыс циклов превышен только при испытании авторской модели фиксатора, предусматривающей введение трех блокирующих винтов в дистальное овальное отверстие При этом, не смотря на то, что более проксимальные из дистальных отверстий оставались свободными, перелома фиксатора не отмечено ни в одном случае

Таким образом, основными преимуществами гвоздя MetaDiaFix-F являются 1) Расширенные возможности для фиксации короткого дистального отломка бедренной кости 2) Улучшенные свойства при ретроградном способе ос-теосингеза 3) Возможность динамизации за счет как проксимального, так и дистального отломка 4) Большая усталостная прочность, по сравнению с различными гвоздями наиболее часто применяемыми для интрамедуллярного ос-теосинтеза переломов бедренной кости

Результаты. Разработанный способ остеосинтеза позволил восстановить ось бедренной кости в 65 случаях, из них в 57 оперативное вмешательство выполнено одномоментно Одномоментная попытка коррекции оси кости была неуспешной в 2 случаях, при наличии клинико-рентгенологических признаков неправильно срастающегося перелома. После дозированного устранения смещений в аппарате внешней фиксации закрытый интрамедуллярный остеосинтез выполнен у 8 больных, ось бедренной кости восстановлена во всех случаях

Из 19 больных с внутрисуставными переломами конгруэнтность мыщелков бедренной кости была закрыто восстановлена у 15 пациентов. Открытая репозиция мыщелков выполнена в 3 случаях. У одного больного при переломе СЗ, из-за недооценки тяжести повреждения сохранялась лисконгруэнтность суставной поверхности, что потребовало выполнения реконструктивной операции.

Через 1 месяц после операции средние значения амплитуды движений в коленном суставе пациентов с диафизарными переломами (группа 1) составили 99,7°±4,3, с переломами на уровне метафиза (группа 2) 96°±3,7, с внутрисуставными переломами {группа 3) 91,5°±4,7. В один год эти показатели увеличились до ]32°±2,7, 133°±4.9и 125°±7,3 соответственно.

Показатели амплитуды движений в коленном суставе в группе пациентов после антеградного остеосинтеза в большинстве сроков наблюдения превышали аналогичный показатель группы больных после ретроградного остеосинтеза, Через один год после операции средняя амплитуда после антеградного остеосинтеза была ]34,4°--ь2,3, после ретроградного 123,7°±5,6, при этом имелось достоверное отличие (Р<0,05) (рис.2).

Рис. 2. Динамика восстановления амплитуды движений в коленном суставе в зависимости от способа остеосинтеза.

□ антегрэдный ■ ретроградный

1 месяц 2 месяца 3 месяца 6 месяцев 1 год Срок наблюдения

Частичную нагрузку разрешали с первых суток после операции всем пациентам Больные с диафизарными и околосуставными переломами начинали ходить с полной нагрузкой на травмированную конечность через 1 -2 месяца после операции, при внутрисуставных переломах возможность нагрузки решали индивидуально В срок 3 месяца, 73,7 % больных первой группы, 77,7 % второй группы, а также 16,7 % больных третьей группы, ходили без использования дополнительной опоры Через 6 месяцев после операции не использовали костыли и трость 94,7 % пациентов первой группы, 100 % второй группы и 83,3 % третьей группы

Среди осложнений, потребовавших проведения реостеосинтеза (9 случаев - 13,4%) отмечены перелом фиксатора Ш^Ы- 1, несращение - 2, ранняя несостоятельность фиксации с развитием деформации - 1, неустраненная угловая деформация - 2, дисконгруэнтность суставной поверхности - 1, выстояние фиксатора в коленный сустав - 2 Среди осложнений, не оказавших влияния на конечный результат и не потребовавших выполнения реостосинтеза (4 случая -6%) отмечены миграция дистальных блокирующих винтов - 1, избыточная длина блокирующих винтов - 2, перелом стержня на фоне срастающегося перелома - 1 Большинство осложнений были следствием ошибок, основные типы которых и меры профилактики представлены в таблице 1

Из всех полученных осложнений мы выделили те, причиной которых могла быть конструктивная особенность использованного фиксатора К ним были отнесены вторичное смещение - 1, перелом гвоздя по уровню запирающего отверстия - 2, гипертрофический псевдоартроз - 2 В одном из этих случаев псевдоартроз сформировался при использовании авторского стержня на начальном этапе исследования, 4 остальных осложнения получены при использовании стержней других конструкций

Таблица 1

Допущенные ошибки и меры по их профилактике

Тип ошибки Причина Меры профилактики

Неполное восстановление оси бедренной кости Одномоментная коррекция при начальных клинико- рентгенологических признаках сращения Двухэтапная тактика 1 Чрескостный дифракционный остосинтез 2 Закрытый интраме-дуллярный остесинтез после дозированного устранения смещений

Дисконгруэнтность суставной поверхности Закрытая репозиция при оскольчатом внутрисуставном переломе Открытая репозиция мыщелков при оскольчатых внутрисуставных переломах типа СЗ и при неудаче закрытой репозиции

Перелом стержня Ранняя осевая нагрузка при использовании стержня ХШИ Использование гвоздя MetaDiaFix-F (разработан в процессе исследования) диаметром 115 и 13 мм В других случаях поздняя нагрузка.

Вторичное смещение Псевдоартроз Миграция винтов Недостаточная стабильность остесинтеза Применение гвоздей с расширенными возможностями запирания (гвоздя MetaDiaFix-F) Введение poller2 винтов

Выстояние стержня в полость коленного сустава Недостаточное погружение стержня в кост-но-мозговой канал при ретроградном остео-синтезе Тщательный интраопераци-онный R-гр контроль

Сращение после первичного остеосинтеза было достигнуто в 55 случаях (82,1%) У этих пациентов результат лечения по шкале Neer признан отличным в 93%, хорошим в 7% случаев У 9 больных (13,4 %) сращение достигнуто после повторных оперативных вмешательств - их них отдаленный результат при-

2 Poller - винты вводимые рядом со стержнем для исскуствеиного сужения костно-мозгового канала

знан отличным в 3 и хорошим в 5 случаях. Неудовлетворительным окончательный результат лечения признан у одного пациента В трех случаях (4,5%) результат лечения неизвестен Таким образом, общее число положительных результатов лечения составило 98,4% от всех изученных результатов

Выводы

1 Применение технологии чрескостного остеосинтеза создает качественно новые условия для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при всех переломах дистального отдела бедренной кости, в том числе и при внутрисуставных переломах типа ЗЗС1 и ЗЗС2

2 Методика закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, включающая управление положением отломков приемами чрескостного остеосинтеза и использование разработанного интрамедуллярного гвоздя с расширенными возможностями запирания в дистальном отломке, обеспечивает отличные и хорошие анатомо-функциональные результаты при переломах дистального отдела бедренной кости в 98,4% случаев.

3 Антеградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез авторским фиксатором может быть методом выбора в лечении больных с переломами дистального отдела бедренной кости.

4 Использование чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации в качестве первого этапа оперативного лечения, с последующим дозированным устранением смещений, позволяет эффективно выполнить закрытый интрамедуллярный остеосинтез при неправильно срастающихся переломах дистального отдела бедренной кости

5 При неэффективности закрытого восстановления конгруэнтности мыщелков бедренной кости, а также при всех оскольчатых внутрисуставных переломах типа ЗЗСЗ, использование технологии и оперативных приемов чрескостного остеосинтеза позволяет ограничиться восстановлением сус-

тавной поверхности, с последующим закрытым интрамедуллярным ос-теосинтезом

6 Разработанный интрамедуллярным гвоздь Ме1аБ1аР1х-Р обеспечивает надежную фиксацию отломков при переломах дистального отдела бедренной кости и обладает запасом прочности для ранней осевой нагрузки на оперированную конечность.

Практические рекомендации

При закрытом интрамедуллярном остеосинтезе переломов дистального отдела бедренной кости следует отдавать предпочтение антеградному способу введения гвоздя

Ретроградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез показан при наличии абсолютных противопоказаний для антеградного способа - повреждения мягких тканей в вертельной области и наличии имплантатов и деформаций в проксимальном отделе бедренной кости.

Применение ретроградного способа остеосинтеза при множественной и сочетанной травме, ожирении целесообразно в случаях, когда нежелательным или невозможным фактором является приведение поврежденной конечности

При ретроградном остеосинтезе необходимо обращать особое внимание на погружение стержня в мыщелки бедренной кости и не допускать его вы-стояния в полость коленного сустава

В случае неудачи закрытого восстановления конгруэнтости мыщелков бедренной кости, а также при всех переломах типа ЗЗСЗ, закрытый интрамедуллярный остеосинтез показан после открытого восстановления суставной поверхности посредством ограниченной артротомии, с последующим устранением смещений в дистракционном устройстве, что позволяет избежать открытой мобилизации отломков на уровне метафиза бедренной кости

При наличии клинико-рентгенологических признаков неправильно срастающегося перелома, закрытый интрамедуллярный остеосинтез показан после дозированного устранения смещений в аппарате внешней фиксации

Введение двух винтов во фронтальной плоскости не обеспечивает прочной фиксации при дистальных переломах бедра, поэтому целесообразно использовать гвозди, предусматривающие расширенные возможности дистально-го запирания

При оскольчатом переломе без торцевого упора целесообразней использовать гвозди MetaDiaFix-F диаметром 11,5 и 13 мм и запирающие винты 6 мм, обладающие большей усталостной прочностью к циклическим нагрузкам

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Челноков, А Н Дистальное запирание интрамедуллярного гвоздя - новый взгляд на старую проблему [Текст] / А.Н Челноков, А Е Виноградский, Ю В Антониади // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы материалы республиканская научно-практическая конференции, Екатеринбург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г - Екатеринбург Изд-во УРГУ, 2003 -С 267-268

2 Челноков, А Н Оценка безопасности и эффективности последовательного проведения чрескостного и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза [Текст] / АН Челноков, А Е Виноградский, ИЛ Шлыков, К.К.Стэльмах, АПКим // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы материалы республиканской научно-практической конференции, Екатеринбург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г - Екатеринбург Изд-во УРГУ, 2003 -С 269-272

3 Челноков, А Н Безопасность последовательного проведения чрескостного и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза [Текст] / АН Челноков,

А Е Виноградский // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ, 30 сентября - 1 октября 2003 г - М, 2003 - С 345-346

4. Челноков, А Н Дистальное запирание интрамедуллярного гвоздя - новое решение старой проблемы [Текст] / А.Н Челноков, А Е Виноградский, Ю В Антониади // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ, 30 сентября - 1 октября 2003 г. - М, 2003 - С 346-347

5 Челноков, А Н Закрытый интрамедуллярный остеосинтез после чреско-стного - высок ли риск инфекции9 [Текст] /АН Челноков, А Е Виноградский // Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке достижения, проблемы, перспективы материалы краевой научно-практической конференции, г Хабаровск, 27-28 ноября 2003 г - Хабаровск, 2003. - С 239-241

6 Челноков, А Н Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении около- и внутрисуставных переломов бедра [Текст] / АН Челноков, А Е Виноградский, А П Ким, И Л Шлыков // Новые технологии в травматологии и ортопедии материалы 6 съезда травматологов-ортопедов Узбекистана, Ташкент, 2003, 28-29 ноября - Ташкент, 2003 - С 386-387

7. Челноков, А Н Управляемый чрескостный остеосинтез для интрамедул-лярной фиксации около- и внутрисуставных переломов бедра [Текст] / А Н Челноков, А Е Виноградский, А П Ким, К.К Стэльмах, И Л Шлыков // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов, материалы Всероссийской научно-практической конференции, 24-25 марта 2004 года - Курган, 2004 - С 279-282

8 Chelnokov, А N Antegrade closed interlocked nailing m the treatment of fractures of the distal femur [Text] / AN Chelnokov, A.E Vmogradsky, IL Shlykov //

European Journal of Trauma Abstracts 6th European Trauma Congress, Prague, 16-19May2004 -2004 -№1 -P82

9. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез - решение проблемы несращений длинных костей'? [Текст] /АН Челноков, А Е Виноградский, А В Рунков, И JI Шлыков // Современные технологии в травматологии, ортопедии ошибки и осложнения - профилактика, лечение: международный конгресс, 5-7 октября

2004 года сборник тезисов -М,2004 - С. 189

10 Ошибки и осложнения закрытого интрамедуляярного остеосинтеза бедренной кости [Текст] / АН Челноков, А Е Виноградский, А П Ким, И JI Шлыков // Патология опорно-двигательной системы в современном обществе Хирургические технологии в травматологии и ортопедии Несостоятельный остеосинтез - проблемы и пути решения 4 съезд ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов Республики Башкортостан // Здравоохранение Башкортостана - 2004 - Спецвыпуск № 6 - С 50-54

11 Челноков, АН Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении несращений длинных трубчатых костей [Текст] / АН Челноков, А Е Виноградский // Патология опорно-двигательной системы в современном обществе Хирургические технологии в травматологии и ортопедии Несостоятельный остеосинтез - проблемы и пути решения 4 съезд ассоциации травматологов, ортоп5едов и протезистов Республики Башкортостан // Здравоохранение Башкортостана - 2004 - Спецвыпуск № 6 -С.86-87

12 Челноков, АН Закрытый интрамедуллярный остеосинтез после чреско-стного Опасаться ли инфекции9 [Текст] / АН Челноков, А Е Виноградский А Е // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная памяти профессора К М Сиваша, Москва, 17-18 мая 2005 года сборник тезисов - М,

2005 -С 373-374

13 Челноков АН Совершенствование блокируемого интрамедуллярного гвоздя - возможно ли на отечественной базе*? [Текст] / А.Н Челноков, А И Брежнев, А Е Виноградский // Всероссийская научно-практическая конфе-

ренция, посвященная памяти профессора К М Сиваша, Москва, 17-18 мая 2005 года сборник тезисов - М, 2005 - С 375-376

14 Виноградский, А Е Антеградный закрытый интрамедуллярный остеосин-тез в лечении переломов дистального отдела бедра [Текст] / А Е Виноградский, А Н Челноков // Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г - Екатеринбург Издат дом «Автограф», 2005 - С 69-70

15. Пути совершенствования имплантатов для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза [Текст] / АН Челноков, Г Н Булгаков, А И Брежнев, А Е Виноградский // Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г - Екатеринбург Издат.дом «Автограф», 2005 - С 95-96

16 Челноков, AHO степени риска инфекции при выполнении закрытого интрамедуллярного остеосинтеза после чрескостного [Текст] / АН Челноков, А Е Виноградский // Инновационные технологии в травматологии и ортопедии материалы краевой научно-практической конференции, г Хабаровск, 23-24 июня 2005 года - Хабаровск, 2005 -С 311-312

17 Опыт закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в лечении около- и внутрисуставных переломов бедра [Текст] /АН Челноков, А Е Виноградский, А П Ким, И JI Шлыков // Инновационные технологии в травматологии и ортопедии материалы краевой научно-практической конференции, г Хабаровск, 2324 июня 2005 года - Хабаровск, 2005. - С 313-314

18. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез бедренной и большеберцовой костей с применением спицевых дистракторов [Текст] пособие для врачей / ФГУ Уральский НИИТО имВДЧаклина, сост АН Челноков, А Е Виноградский - Екатеринбург, 2005 -26 с

19 Виноградский, АЕ Возможности антеградного закрытого интрамедул-лярного остеосинтеза в лечении переломов дистального отдела бедра [Текст] / А Е Виноградский, А Н Челноков, А И Реутов // Десятый юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» тезисы докладов. — С 17-18

20. Челноков, АН Совершенствование блокируемого интрамедуллярного гвоздя - возможно ли на отечественной базе"7 [Текст] /АН Челноков, А Е Виноградский // Десятый юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» тезисы докладов — С 114

21 Chelnokov, А N Efficacy and Safety of Secondary Closed Nailing after External Fixation [Text] /AN Chelnokov, A.E Vmogradsky // Advances in traumatology and reconstructive orthopaedics the First Israeli-Russian orthopaedic conference, December 27-28,2005, Rambam Health Care Campus, Haifa, Israel - 1 p

22 Виноградский, A E Ошибки и осложнения при лечении больных с переломами дистального отдела бедренной кости [Текст] / А Е Виноградский // Молодые ученые новые идеи и открытия материалы всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика ГАИлизарова и 35-летия Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия». - Курган, 2006 - С 34-35

23 Челноков, АН Закрытый интрамедуллярный остеосинтез новые решения [Текст] / АН Челноков, А Е Виноградский, Д А Бекреев // Научно-исследовательская работа Уральского НИИ травматологии и ортопедии им В Д Чаклина, 2001-2005 сборник статей. - Екатеринбург Издательский дом «Автограф», 2006 - С 108-118

24 Chelnokov, AN Safety of sequential closed nailing after external fixation [Poster 2-B-08] / A N Chelnokov, A.E Vmogradsky // 4th Meeting of ASAMI International, 11-14 Oktober, Japan - Kyoto, 2006 -P.32.

25 Chelnokov, AN Hizarov-based antegrade closed interlocked nailing m the treatment of distal femoral fractures [Poster PI33] / A N Chelnokov,

A E Vmogradsky // 4th Meeting of AS AMI International, 11-14 Oktober, Japan -Kyoto, 2006 -P 57

26 Виноградский, A E Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении переломов дистального отдела бедренной кости [Текст] / А Е Виноградский, А Н Челноков // Травма - 2007 -Т 8, № 1.-С 93-97

27 Виноградский, А Е Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием в лечении больных с переломами дистального отдела бедренной кости [Текст] / А Е Виноградский, А И Реутов, А Н Челноков // Вестн травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 2007 - № 3 -С.44-48

28. Пат 2250758 Российская Федерация, МПК 7 А 61 В 17/56 Способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости [Текст] / А Н Челноков, И Л Шлыков, А Е Виноградский, К К Стэльмах, А П Ким, заявитель и патентообладатель Уральский НИИТО - № 2003125921/14, за-явл 22 08 2003, опубл 27 04 2005, Бюл № 12 - б с ил

29. Пат на полезную модель 49710 РФ, МПК 7 А 61 В 17/72 Универсальный интрамедуллярный гвоздь для бедренной кости [Текст] / АН Челноков, А Е Виноградский (РФ) - № 2005116705/22, заявл 31 05.2005, опубл 10 12 2005, Бюл № 34 - 2 с

Подписано в печать 30-ОТ. 07 Формат 60x84 1/16 Бумага писчая

Офсетная печать Тираж 100 Заказ № 71

" ~ Ри зо [рафия НИЧ ГОУВШуГтУ^УПЙ " "

620002, г. Екатеринбург, ул. Мира 19

Оглавление диссертации Виноградский, Александр Евгеньевич :: 2007 :: Курган

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинико-статистическая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.34'

2.2.1 Клинический метод.

2.2.2 Лучевые методы исследования.

2.2.3 Шкала Neer-Grantham-Shelton.

ГЛАВА з: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГОЮТДЕЛА БЕДРА МЕТОДОМ ЗАКРЫТОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА.38^

3.1. Предоперационное планирование.

3.2. Техника операции при переломе нижней трети диафиза бедренной кости.

3.3. Техника операции при переломе дистального метафиза бедренной кости.

3.4. Техника операции при внутрисуставных переломах дистального отдела бедренной кости.:.

3.5. Техника ретроградного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза дистальных переломов бедренной кости.56=

3.6. Техника открытого восстановления суставной поверхности^ последующим закрытым интрамедуллярным остеосинтезом.

3.7. Особенности тактики лечения больных при неправильно срастающихся переломах.

3.8. Послеоперационный период.

ГЛАВА 4. ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ БЕДРЕННЫЙ ГВОЗДЬ.

4il. Описание конструктивных особенностей предложенного фиксатора.

4.2. Стендовые испытания разработанного гвоздя.

4.2.1 Характеристика моделей исследования.

4.2.2 Оценка результатов стендовых испытаний.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

5.1. Оценка результатов операции.

5.1.1 Одно — и двухэтапная тактика оперативного лечения.

5.1.2 Оценка качества репозиции бедренной кости.

5.1.3 Длительность операции.

5.1.4 Гемотрансфузии.

5.1.5 Динамизация.

5.2. Оценка восстановления клинических параметров.

5.2.1 Восстановления опороспособности конечности.

5.2.2 Восстановление амплитуды движений в коленном суставе.

5.2.3 Сращение перелома.".

5.3. Оценка резульатов лечения с использованием шкалы Neer-Grantham-Shelton.

5.4. Ошибки и осложнения.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Виноградский, Александр Евгеньевич, автореферат

Переломы дистального отдела бедренной кости, составляющие 615% от всех переломов этого сегмента нижней конечности, относятся к наиболее трудным для лечения повреждениям [36, 53, 54, 82, 122, 145, 150]. Вследствие недостаточно точной репозиции и позднего начала функционального лечения исходом этих повреждений в большинстве случаев являются стойкие контрактуры коленного сустава, замедленная консолидация, выраженная мышечная, атрофия, гипостатические и* трофические нарушения, деформация в зоне- перелома и развитие прогрессирующего гонартроза [75, 78, 54, 133]. При оперативном лечении-пациентов с этими повреждениями^ в середине прошлого века неудовлетворительныерезуль-таты достигали 46-48% [175, 206]. Развитие хирургических технологий-и' совершенствование фиксаторов позволили существенно* улучшить результаты лечения- переломов дистального отдела бедренной кости. Однако неудовлетворительные результаты и осложнения встречаются при всех способах остеосинтеза [54, 111, 135, 143, 158].

Метод открытой репозиции и стабильной фиксации переломов этой локализации требует применения широких доступов, сопровождается обширным скелетированием отломков и нарушением их кровоснабжения, что приводит к формированию псевдоартрозов, развитию хирургической инфекции, ограничению движений* в коленном суставе [61, 135, 110]. Число рефрактур после удаления фиксаторов в этой области составляет 1027% [95, 110]. По данным Бондаренко А.В. с соавт., при накостном остео-синтезе разрушение имплантатов с формированием несращений отмечено в 11% случаев [59]. Даже при использовании последних достижений в области накостного^ остеосинтеза — малоинвазивной оперативной техники и блокируемых пластин — несостоятельность фиксации переломов дисталь4 ного отдела бедренной кости может достигать 10-21% [116, 143, 197].

Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации обладает широкими возможностями репозиции, стабилизации отломков, щадящим отношением к мягким тканям, но сопровождается дискомфортом из-за внешних опор, может осложняться формированием контрактуры коленного'сустава и воспалением мягких тканей вокруг фиксаторов, требует постоянного врачебного контроля за больным в послеоперационном периоде [7, 16, 20, 23,41,53,64, 94].

Ретроградный способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза достаточно широко применяется при лечении больных с переломами» дис-тального отдела бедренной кости. Однако имеются сведения о негативном влиянии внутрисуставного доступа на результаты лечения. Home L.T. описал случаи гетеротопической оссификации после ретроградного'остеосинтеза [138]. По данным Pingsmann А., в эксперименте получены ^результаты, ■ свидетельствующие о риске развития пателлофеморального артроза после ретроградного остеосинтеза [114].

Антеградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез по сравнению с ретроградным является менее травматичным в отношении коленного сустава. Его апробация при дистальных переломах бедра прошла с обнадеживающими результатами [100, 113, 156, 176]. Однако из-за технических трудностей, при переломах этой локализации, он не получил распространения и считался противопоказанным [152]. Использование осевого вытяжения, применение большого бедренного дистрактора и других репо-зиционных приспособлений, эффективных при диафизарных переломах, не обеспечивает трехплоскостного управления коротким дистальным фрагментом бедренной кости [165, 185, 208]. В доступной литературе нам не встретилось сообщений о применении технологий чрескостного остеосинтеза по Илизарову при выполнении операций закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости. В то же время его возможности в этом направлении представляются заслуживающими изучения.

Интрамедуллярные бедренные гвозди, используемые при диафизар-ных переломах, имеют ограниченные возможности фиксации короткого дистального отломка при антеградном остеосинтезе [113, 156, 176]. Кроме этого, существует опасность перелома гвоздя по уровню запирающего отверстия [9, 99]. Актуальным является разработка интрамедуллярного бедренного гвоздя с расширенными возможностями блокирования в дисталь-ном'отломке и определение его усталостной прочности путем стендовых испытаний.

Таким образом, проблема закрытого интрамедуллярного остеосинте-за при дистальных переломах бедренной кости является актуальной, в частности, требуется совершенствование хирургических технологий и фиксаторов для антеградного остеосинтеза переломов этой локализации.

Цель исследования:

Экспериментально-клиническое обоснование закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в лечении переломов дистального отдела бедренной кости.

Задачи:

1. Разработать способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов дистального отдела бедренной кости с использованием технологии чрескостного остеосинтеза.

2. Разработать конструкцию интрамедуллярного бедренного стержня для улучшения его фиксирующих возможностей при остеосинтезе переломов дистального отдела бедренной кости.

3. Провести сравнительный анализ прочностных характеристик разработанного интрамедуллярного фиксатора и интрамедуллярных стержней, наиболее часто применяемых для остеосинтеза переломов дистального отдела бедренной кости, на основе результатов стендовых испытаний.

Положения, выносимые на защиту

Разработанные в процессе исследования способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости с применением технологии^ и оперативных приемов чрескостного остеосинтеза по Илизарову и интраме-дуллярный бедренный гвоздь обеспечивают эффективное выполнение как антеградного, так и ретроградного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при всех типах переломов дистального отдела бедренной кости.

Новизна исследования

Разработан новый фиксатор для закрытого интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза с расширенными возможностями фиксации дистального отломка бедренной кости.

Доказаны преимущества применения разработанного способа и ин-трамедуллярного гвоздя для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости.

Практическая значимость

Разработан малоинвазивный способ лечения больных с переломами» дистального отдела бедренной кости, который будет способствовать улучшению анатомо-функциональных результатов лечения и социально-трудовой реабилитации больных.

Разработанный способ и интрамедуллярный бедренный гврздь расширяют возможности закрытого интрамедуллярного остеосинтеза» и> обеспечивают его выполнение для всех типов переломов дистального отдела-бедренной кости. 1

Предложенный способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза без использования дополнительного оборудования и расширение возможностей интрамедуллярного фиксатора повысят доступность метода для практического здравоохранения.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 24-25 марта 2004); научно-практической конференции «Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез - результаты и достижения, проблемы и решения» (Пущино, 24-25 января 2004); научно-практическом семинаре «Закрытый интрамедуллярный остеосинтез длинных костей конечностей» (Екатеринбург, 20 мая 2004 г); заседании научного общества ортопедов-травматологов г. Тюмень, (30'ноября 2004 г.); VI конгресс Euro-Trauma (Прага, Чехия, 16-19 мая 2004 г.); первом съезде травматологов-ортопедов УрФО «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г.); первой российско-израйльской конференции «Advances in traumatology and reconstructive orthopaedics» (Хайфа, Израиль, 2728 декабря 2005 г.); IV конгресс ASAMI International (Киото, Япония, 11-14 октября 2006); II международной научно-практической конференции «Анализ результатов применения блокирующего интрамедуллярного - остеосинтеза. Предупреждение осложнений и исправление ошибок» (Пущи-но, 11-12 февраля; 2006 г.); Всероссийской научно-практической, конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня- рождения- академика Г.А.Илизарова и 35-летия Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» «Молодые ученые: новые идеи, и-открытия» (Курган, 14-16 июня 2006 г); заседании научного общества ортопедов-травматологов Свердловской области (15 октября 2006 г.):

Основные результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 29 печатных работах, из которых 1 - в центральной печати, 6 — в зарубежной печати, из них 1 в рецензируемом журнале. Издано 1 пособие для врачей.

Внедрение результатов в практику

В процессе исследования разработаны «Способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости» (Пат. 2250758 РФ от 27.04.2005) и «Универсальный интрамедуллярный гвоздь для бедренной кости» (пат. на полезную модель № 49710 от 10.12.2005).

Результаты исследования внедрены в практику работы отдела «Лечение переломов и их последствий» РОСНИИТО им. P.P. Вредена, г. Санкт-Петербурга; отделения травматологии МСЧ № 9 г. Перми; травматологического отделения ОКБ им. Н.Н. Бурденко, г. Пенза; травматологического отделения больницы СМП г. Казань, травматологических отделений ОКБ № 2 г. Тюмень. Разработанный интрамедуллярный гвоздь для бедренной кости прошел систему государственной сертификации (Регистр. N 29/12060802/4970-03*) и серийно выпускается ФГУП «ЦИТО», г. Москва.

Объем и структура работы ,

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста включая список литературы. Текст иллюстрирован 48 рисунком, содержит 21 таблицу. Библиографический указатель включает 223 источника, из них отечественных - 88, иностранных - 135.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение больных с переломами дистального отдела бедра методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза"

Выводы

1. Применение технологии чрескостного остеосинтеза создает качественно новые условия для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при всех переломах дистального отдела бедренной кости, в том числе и при внутрисуставных переломах типа ЗЗС1 и ЗЗС2.

2. Методика закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, включающая управление положением отломков приемами, чрескостного остеосинтеза и использование разработанного интрамедуллярного гвоздя с расширенными возможностями запирания в дистальном отломке, обеспечивает отличные и хорошие анатомо-функциональные результаты при переломах дистального отдела бедренной кости в 98,4% случаев.

3. Антеградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез авторским фиксатором может быть методом выбора в лечении больных с переломами дистального отдела бедренной кости.

4. Использование чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации в качестве первого этапа оперативного лечения, с последующим дозированным устранением смещений, позволяет эффективно выполнить закрытый интрамедуллярный остеосинтез при неправильно срастающихся переломах дистального отдела бедренной кости.

5. При неэффективности закрытого восстановления конгруэнтности мыщелков бедренной кости, а также при всех оскольчатых внутрисуставных переломах типа ЗЗСЗ, использование технологии и оперативных приемов чрескостного остеосинтеза позволяет ограничиться восстановлением суставной поверхности, с последующим закрытым интрамедуллярным остеосинтезом.

6. Разработанный интрамедуллярный гвоздь.MetaDiaFix-F обеспечивает надежную фиксацию отломков при переломах дистального отдела бедренной кости и обладает запасом прочности для ранней осевой нагрузки на оперированную конечность.

Практические рекомендации

При закрытом интрамедуллярном остеосинтезе переломов дистального отдела бедренной кости следует отдавать предпочтение антеградному способу введения гвоздя.

Ретроградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез показан при наличии абсолютных противопоказаний для антеградного способа — повреждения мягких тканей в вертельной области и наличии, имплантатов и деформаций в проксимальном отделе бедренной кости.

При ретроградном остеосинтезе необходимо обращать особое внимание на погружение стержня в мыщелки бедренной кости и не допускать его выстояния в полость коленного сустава.

В случае неудачи закрытого восстановления конгруэнтости мыщелков бедренной кости, а также при всех переломах типа ЗЗСЗ, закрытый интрамедуллярный остеосинтез показан после открытого восстановления суставной поверхности посредством ограниченной артротомии, с последующим устранением) смещений в дистракционном устройстве, что позволяет избежать открытой мобилизации отломков на уровне метафиза бедренной кости.

При оскольчатом переломе без торцевого упора целесообразней использовать гвозди диаметром 11,5 и 13 мм и запирающие винты 6 мм, обладающие большей усталостной прочностью к циклическим нагрузкам.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Виноградский, Александр Евгеньевич

1. Андрианов, М.В. Комбинированный чрескостный остеосинтез при диафизарных переломах бедренной кости и их последствиях Текст.: ав-тореф. дис.канд. мед. наук / М.В.Андрианов. СПб., 2007. - 33 с.

2. Анкин, JI.H. Биологическая концепция остеосинтеза по АО Текст. / Л.Н.Анкин // Margo Anterior. 1998. - № 6. - С. 1-3.

3. Анкин, JI.H. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения Текст. / Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин. М.: «Книга-Плюс», 2002. - 480 с.

4. Барабаш, А.П. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова Текст. / А.П.Барабаш, Л.Н.Соломин. — Новосибирск: «Наука», 1997. — 187 с.

5. Баскевич, М.Я. Вопросы регенерации, остеорепарации и лечения переломов (теоретические аспекты фрактурологии) Текст. / М.Я.Баскевич. -Тюмень: «Вектор-бук», 1999. 175 с.

6. Баскевич, М.Я. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в современных модификациях и его место в лечении переломов Текст.: авто-реф. дисс д-ра<мед.наук / М.Я.Баскевич. Тюмень, 2000. - 41 с.

7. Баскевич, М.Я. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов бедренной кости гвоздем с дистальным трубчатым запором Текст. / М.Я.Баскевич, В.И.Кучерюк, А.С.Сурков // Научный вестник Тюменской медицинской»академии. 2001. - №5.- С.32-33.

8. Бейдик, О.В. Остеосинтез спицевыми и, спицестержневыми аппаратами внешней фиксации Текст. / О.В .Бейдик, , Г.П.Котельников, Н.В.Островский. Самара: Перспектива^ 2002. - 208 с.

9. Бондаренко, А.В. Первичный остеосинтез по Илизарову главный фактор профилактики и купирования гнойных осложнений при открытых переломах Текст. / А.В.Бондаренко, С.А.Печенин // Гений ортопедии. - 2004. - № 4. - С.30-36.

10. Воронин, Н.И: Низкие переломы бедра Текст. / Н.И.Воронин, Л.Н.Соломин, Д1А.Оразлиев: Благовещенск: «Радуга», 2002. - 99 с.

11. Девятов, А.А. Чрескостный остеосинтез Текст. / А.А.Девятов. -Кишинев: Штиинца, 1990. 316 с.

12. Дубров, Я.Г. Внутрикостная фиксация переломов бедра Текст. / Я.Г.Дубров. М.: Медгиз, 1952. - 200 с.

13. Закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез переломов длинных трубчатых костей Текст. / Н.В.Загородний, И.С.Цыпин, А.Ю.Семенистый, И.В.Спесивцев // 7 съезд травматологов-ортопедов

14. России, г. Новосибирск, 18-20 сентября 2002 года: тезисы докладов в 2-х томах / под ред.Н.Г.Фомичева. Томск: STT, 2002. - Т.2. - С.59.

15. Зверев, Е.В. Функциональный внутрикостный остеосинтез трубчатых костей Текст. / Е.В.Зверев, В.В.Ключевский // Методические рекомендации. Ярославль, 1988. - 26 с.

16. Каллаев, Н.О. Оперативное лечение внутрисуставных переломов коленного сустава Текст. / Н.О.Каллаев, В.В.Зубов, Т.Н.Каллаев // Вестн.травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2006. — № 3. — С.47-51.

17. Карасев, А.Г. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с одновременными переломами бедра и голени Текст. / А.Г.Карасев // Вестн.травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. -2005.-№ 1.-С.8-11.

18. Каплан, А.В. Гнойная травматология костей и суставов Текст. / А.В.Каплан, Н.Е.Махсон, В.М.Мельникова. М.: Медицина, 1985. -С.69.

19. Каплан, А.В. Закрытые повреждения костей и суставов Текст. / А.В.Каплан. М.: Медицина, 1967. - С.360-366.

20. Ключевский, В.В. Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения Текст. / В.В.Ключевский, Г.А.Суханов, Е.В.Зверев [и др.]. Ярославль: фирма «Ортопро», 1993. - 323 с.

21. Комбинированный чрескостный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости Текст.: пособие для^ врачей / сост.: Л.Н.Соломин, М.В.Андрианов; ГУ РосНиито им. Р.Р.Вредена. СПб., 2004i - 24 с.

22. Крупко, И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии Текст. / И.Л.Крупко. Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1974. - Том 1. -С.224-225.

23. Лазарев, А.Ф. Биологичный погружной!остеосинтез на современном этапе Текст. / А.Ф.Лазарев, Э.И.Солод // Вестн.травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2003. - № 3. - С.20-27.

24. Лечение больных с низкими переломами бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза Текст. / В.М.Демьянов, Н.В.Корнилов, В.И.Карпцов, К.А.Новоселов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. -№ 3. - С. 1-5.

25. Маркс, В.О. Ортопедическая диагностика Текст. / В.О.Маркс // Руководство для врачей. Минск: Наука и техника, 1978. - 512 с.

26. Метод Илизарова в лечении диафизарных переломов костей голени Текст. / В.И.Хрупкин, А.А.Артемьев, В.В.Попов, А.Н.Ивашкин. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 96 с.

27. Носков, В.К. Закрытый чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломах мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей Текст.: диссертация на соискание ученой степени* кандидата медицинских* наук /

28. B.К.Носков. Курган, 1986. - 241 с.

29. Оганесян, О.В. Основы наружной чрескостной фиксации Текст. / О.В.Оганесян. М.: Медицина, 2004. - 432 с.

30. Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у больных с сочетанной и множественной травмой Текст. / Е.А.Литвина, А.В.Скороглядов, С.Ю.Мельниченко, С.А.Радкевич // Вестн.травмато-логии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2005. - № 4. - С.3-8.

31. Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной* травмой Текст. / В.А.Соколов, Е.И.Бялик, А.Т.Такиев, О.И.Бояршинова // Вестн.травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2004. - № 1. - С.20-26.

32. Остеосинтез спицестержневыми, аппаратами-при лечении больных с диафизарными переломами бедренной кости: методические рекомендации Текст. / сост.: А.Н.Челноков [и др.]; Уральский НИИТО. Екатеринбург, 1998.-22 с.

33. Охотский, В.П. Оперативное лечение внутрисуставных переломов костей коленного сустава Текст. / В.П.Охотский, В.И.Потапов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. - № 3. - С.24.

34. Разрушение имплантатов при накостном, остеосинтезе переломов длинных, костей Текст. / А.В.Бондаренко, В.А.Пелеганчук, Е.А.Распопова, С.А.Печенин // Вестн.травматологии и ортопедии- им. Н.Н.Приорова. 2004. - № 2. - С.41-44.

35. Рузибаев, З.А. Ошибки и осложнения при накостном остеосинтезе переломов, дистального1 конца бедренной кости и их профилактика Текст. / З.А.Рузибаев, И.Ш.Акрамов // Тезисы докладов научно-практической конференции. Ташкент, 1993. - С.48-49.

36. Руководство по внутреннему остеосинтезу Текст. / М.Е.Мюллер,

37. Е.Альговер, Р.Шнейдер, Х.Виллинеггер- М.: Ad Marginem, 1996 750 с.

38. Сепиашвили, Г.Г. Лечение больных с переломами дистального отдела бедренной кости Текст.: автореф.дис. канд.мед.наук / Г.Г.Сепиашвили Курган, 2005. - 19 с.

39. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы Текст. / В.А.Соколов // Практическое руководство для врачей-травматологов. — М.: Изд.группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006. 510 с.

40. Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А.Илизарова Текст. / Л.Н.Соломин. СПб: Морсар Ав, 2005. - 521 с.

41. Стадии ков, В.В. Мотивация выбора метода лечения и вида остеосинтеза при оскольчатых переломах бедра Текст. / В.В.Стадников, А.С.Кузнецова, А.П.Барабаш // Гений ортопедии. 2004 - № 4 - С.41-45.

42. Стецула, В.И. Чрескостный остеосинтез в травматологии Текст. / В.ИСтецула, А.А.Девятов. Киев, 1987. - 200 с.

43. Сувалян, М.А. Лечение оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза Текст. / М.А.Сувалян // Вестн.травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. 2002. - № 1. - С.40-44.

44. Ткаченко, С.С. Остеосинтез Текст. / С.С.Ткаченко. Л.: Медицина, 1987.-272 с.

45. Устройство для лечения низких переломов бедренной кости Текст. / Д.А.Оразлиев, Н.И.Воронин, А.В.Бушманов, И.В.Борозда // Современные технологии в травматологии и ортопедии: научная конференция. -М., 1999. С.92-93.

46. Уотсон-Джонс, Р. Переломы костей и повреждения суставов Текст. / Р.Уотсон-Джонс. М.: Медицина, 1972. - 672 с.

47. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении переломов костей коленного сустава Текст.: методические рекомендации; сост.: А.А.Девятов, Б.К.Константинов; МЗ РСФСР, Курганский НИИТО. -Курган, 1977.-29 с.

48. Швед, С.И. Способы лечения переломов мыщелков бедренной и болыпеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза Текст. / С.И.Швед,- Г.Е.Карагодин, В.К.Носков // Ортопедия, травматология: и. протезирование. 1986. - № 2 — С.42.

49. Шевцов, В.И. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов Текст. / В.И.Шевцов, С.И.Швед, Ю.М.Сысенко. Курган: Дамми, 2002. - 326 с.

50. Шелухин, Н.И. Эффективность оперативного лечения переломов мыщелков бедренной и болыиеберцовой костей традиционными способами Текст. / Н.И. Шелухин, В.П. Полянский // Вестн.хирургии им. И.И.Грекова. 1994. - №3/4. - С.39-41.

51. Пат. на полезную модель 49710 РФ, МПК 7 А 61 В 17/72. Универсальный интрамедуллярный гвоздь для бедренной кости Текст. / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский (РФ). № 2005116705/22; за-явл.31.05.2005; опубл. 10.12.2005, Бюл. № 34. - 2 с.

52. Benium, P. The use of bone cement as an adjunct to internal fixation of supracondylar fractures of osteoporotic femurs Text. / P.Benium // Acta' Or-thop.Scand. 1997. - № 48. - P.52-56.

53. Blatter, G. Primary femoral shortening osteosynthesis in the management of comminuted supracondylar femoral fractures Text. / G.Blatter, H.Konig, M.Janssen [et al.] // Arch.Orthop.Trauma Surg. 1994. - № 113. - P.134-137.

54. Bolhofher, B.R. The results of open reduction and internal fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) reduction technique Text. /

55. B.R.Bolhofher, B.Carmen, P.Clifford // J.Orthop.Trauma. 1996. - № 10. -P.372-377.

56. Bone, L. Current concepts review: the management of fractures in the patient with multiple trauma Text. / L.Bone, R.Bucholz // J.Bone Jt.Surg.Am. -1986.-Vol.68.-P.945-946.

57. Bonnevialle, P: Single-plane external fixation of fresh fractures of the femur: critical analysis of 53 cases Text. / P.Bonnevialle, P.Mansat, P.Cariven [et al.] // Rev.Chir.Orthop.Rep.Appar.Mot. 2005. - Sep. - № 9h (5). -P.446-456.

58. Bostman, O.M. Refracture after removal of a condylar plate from the distal third of the femur Text. / O.M.Bostman // J.Bone Jt.Surg.Am. 1990. -Vol.72.-P.1013-1018.

59. Browner, B.D. Immediate closed antegrade Ender nailing of femoral' fractures in polytrauma- patients Text. / B.D.Browner, A.R.Burgess, R.J.Robertson [et al.] // J.Trauma. 1984. - № 24. - P.921-927.

60. Browner, D. The use of modified Neufeld traction in the management of femoral fractures in polytrauma Text. / B.D.Browner, J.E.Kenzora,

61. C.C.Edwards // J.Trauma. 1981. - № 21. - P.779-787.

62. Bucholz, R.W. Fatigue fractures of the interlocking nail in the treatment of fractures of the distal part of the femoral shaft Text. / R.W.Bucholz, S.E.Ross, K.L.Lawrence // J.Bone Jt.Surg.Am. 1987. - Vol.69. - P.1391-1399.

63. Butt, M.S. Displaced fractures of the distal femur in elderly patients Text. /.M.S.Butt, S.J.Krikler, M.S.Ali // J.Bone Jt.Surg.Br. 1995. - Vol.77. — P.l 10-114.

64. Buttler, M.S. Interlocking intramedullary nailing for ipsilateral fractures of the femoral shaft and distal part of the femur Text. / M.S.Buttler, R.J.Brumback, T.S.Ellison [et al.]7/ J.Bone Jt.Surg.Am. 1991'. - Vol'.73. -P.1492-1502.

65. Button, G. Failure of less invasive stabilization system plates in the distal femur: a report of four cases Text. / G.Button, P.Wolinsky, D.Hak // J.Orthop.Trauma. 2004. - Sep. - № 18 (8). - P.565-570.

66. Chen, F. Management of ipsilateral supracondylar femur fractures following total knee arthroplasty Text. / F.Chen, M.A.Mont, R.S.Bachner // J.Arthroplasty. 1994. - № 9. - P.521-526.

67. Chiron, H.S. Fractures of the distal third of the femur treated by internal fixation Text. / H.S.Chiron, J.Tremoulet, P.Casey [et al.] // Clin.Orthop. -1974. -№ 100.-P.160-170.

68. Collinge, C. Percutaneous platting in the lower extremity Text. / C.Collinge, R.Sanders // J.Am.Acad.Orthop.Surg. 2000. - № 8. - P.211-216.

69. Connolly, J.F. Closed management of distal femoral fractures: fractures of the extremities Text. / J.F.Connolly // Instr.Cours.Lect. 1987. - № 36. -P.428-437.

70. Connolly, J.F. Closed reduction and early cast-brace ambulation in the treatment of femoral fractures Text. / J.F.Connolly, E.Dehne, B.Lafollette // J.Bone Jt.Surg.Am. 1973. - Vol.55. - P. 1581-1599.

71. Connolly, J.F. Closed reduction and early cast-brace ambulation in the treatment of femoral fractures Text. / J.F.Connolly, P.King // J.Bone Jt.Surg.Am. 1973. -Vol.55. - P.1559-1580.

72. David, S.M. Comparative biomechanical analysis of supracondylar femur fracture fixation: locked intramedullary nail versus 95-degree angled plate Text. / S.M.David, M.E.Harrow, R.D.Peindl [et al.] // JiOrthop.Trauma.1997.-№ 11. -P.344-350.

73. Davison, B.L. Refracture following plate removal! in supracondylarintercondylar femur fractures Text. / B.L.Davison«// Orthopedics. 2003. -Feb. -№ 26 (2).—РЛ57-159.

74. Davison,B.L.-Varus, collapse of comminuted-distal femur-fractures after open reduction and; internal fixation with a lateral condylar buttress plate Text."/ B.L.Davison // Am.J.Orthop. 2003. - Jan. - № 32 (1): - P.27-30.

75. Delia Torre, P. Results of rigid fixation in 54 supracondylar fractures of the femur Text. / P.Della Torre, P.Agletti, M:Altissimi // Arch.Orthop.Traum.Surg. 1980. - № 97. p.177-183.

76. Dominguez, I. Antegrade nailing for fractures of the distal femur Text. / I.Dominguez, E.M.Rodriguez, J.A.De Pedro Moro [et al.] // Clin.Orthop.1998. -№ 350. -P.74-79.

77. Early patellofemoral osteoarthritis caused by an osteochondral defect after retrograde solidnailing of the femur in sheep Text. / A.Pingsmann, M.Lederer, C.Wullenweber, T.K.Lichtinger // J.Trauma. 2005. - May. -Vol.58. - № 5. - P.1024-1028.

78. Emmett, S. Intramedullary supracondylar nailing of femoral fractures: a preliminary report of the GSH supracondylar nail Text. / S.Emmett, D.Seligson, S.L.Henry // Clin.Orthop. 1993. - № 296. -P.200-206.

79. Farouk, O. Effects of percutaneous and conventional plating techniques on the blood supply to the femur Text. / O.Farouk, C.Krettek, T.Miclau [et al.] // Arch.Traum.Surg. 1998. - № 117. - P.438-441.

80. Farouk, O. Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity: preliminary results of a cadaver injection study Text. / O.Farouk, C.Krettek, T.Misclau [et al.] // Injury. 1997. - Vol.28. - P.SA7-SA12.

81. Farouk, O. Minimally invasive plate osteosynthesis: does percutaneous plating disrupt femoral blood1 supply less than the traditional technique? Text., / O.Farouk, C.Krettek, T.Miclau [et al.] // J.Orthop.Trauma. 1999. - № 13. -P.401-406.

82. Firoozbakhsh, K. Mechanics of retrograde nail versus plate fixation for supracondylar femur fractures Text. / K.Firoozbakhsh, K.Behzadi, T.A.Decoster [et al.] // J.Orthop.Trauma. 1995. - № 9. - P. 152-157.

83. Floating knee injuries treated with single-incision technique versus traditional antegrade femur fixation: a comparative study Text. / J.A.Rios, V.Ho-Fung, N.Ramirez, R.A.Hernandez // Am.J.Orthop. 2004. - Sep. - № 33 (9). -P.468-472.

84. Fractures of the distal femur Электронный ресурс. / P.J.O'Brien, R.N.Meek, P.A.Blachut, H.M.Broekhuyse // Rocwood and Green's Fractures in Adults; R.W.Bucholz, J.D.Heckmam 282 Мб. - New York, 2001.

85. Frigg, R. The development of the distal femur Less Invasive Stabilization System Text. / R.Frigg, A.Appenzeller, R.Christensen [et al.] // Injury. -2001.-Vol.3.-P.24-31.

86. Gaebler, С. A new modular testing system for biomechanical evaluation of tibial intramedullary fixation devices Текст. / С.Gaebler, A.Speitling, E.L.Milne [et al.] // Injury. 2001. - Nov. - № 32 (9). - P.708-712.

87. Gates, D.J. Hinged cast and roller traction for fractured femur Text. / D.J.Gates, M.Alms, M.Molina Cruz // J.Bone Jt.Surg.Br. 1985. - Vol.67. -P.750-756.

88. Giles, J.B. Supracondylar-intercondylar fractures of the femur treated with a supracondylar plate and lag screw Text. / J.B.Giles, J.C.Delee, J.D.Heckman [et al.] // J.Bone Jt.Surg.Am. 1982. - Vol.64. - P.864-870.

89. Green, N.E. Vascular injuries associated with dislocation of the knee Text. / N.E.Green, F.L.Allen // J.Bone-Jt.Surg.Am. 1977. - Vol.59. -P.23 6-239.

90. Green, S. Distal intramedullary fixation of supracondylar fractures of the femur Text. / S.Green // Tech.Orthop. 1988. - № 3. - P.71-76.

91. Gruner, A. Trauma Text. / A.Gruner, T.J.Hockertz, H.Reilmann // Berufskrankh. Springer-Verlag, 2003. - Suppl.l. - S.42-46.

92. Gustilo, R.B. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses Text. / R.B.Gustilo, J.T.Anderson // J.Bone Jt.Surg.Am. 1976. - Jun. -Vol.58, № 4.-P.453-458.

93. Hall, M.F. Two-plane fixation of acute supracondylar and intracondylar fractures of the femur Text. / M.F.Hall // South.Med.J. 1978. - № 71. -P.1474-1481.

94. Halpenny, J. Supracondylar fractures of the femur: results of treatment in 61 patients Text. / J.Halpenny, C.H.Rorabeck // Can.J.Surg. 1984. - № 27. — P.606-609.

95. Healy, W.L. Distal femoral fractures: comparison of open and closedmethods of treatment Text. / W.L.Healy, A.F.Brooker // Clin.Orthop. 1983. -№ 174.-P.166-171.

96. Helfet, D.L. Fractures of the distal femur Text. / D.L.Helfet // Skeletal Trauma. 1992. - № 2. - P. 1643-1683.

97. Henry, S.L. Supracondylar femur fractures treated percutaneously Text.,/ S.L.Henry // Clin.Ortop. 2000. - Vol.375. - P.51-59.

98. Herscovici, D.Jr. Retrograde nailing of the femur usingf an intercondyl arapproach Text. / D.Jr.Herscovici, K.W.Whiteman // Clin.Orthop.Rel.Res. -1996.-Nov.-Vol.332.-P.98-104. )

99. Jabczenski, F.F. Retrograde intramedullary nailing of supracondylar femur fractures above total knee arthroplasty: a preliminary report of four cases

100. Text. / F.F.Jabczenski, M.Crawford // J.Arthroplasty. 1995. - Vol.10. -P.95-101.

101. Janzing, H.M.J. The retrograde intramedullary nail: prospective experience in^ patients older than sixty-five years Text. / H.M.J.Janzing, B.Stockman, G.Van Damme [et al.] // J.Orthop.Trauma. 1998. - Vol.12. -P.330-333.

102. Johnson, E.E. Failure of LCP condylar plate fixation in the distal part of the femur Text.7 E.E.Johnson // J.Bone Jt.Surg.Am. 2006. - Nov. - Vol.88, № 11. -P.2539-2541.

103. Kennedy, J.C. Complete dislocation of the knee joint Text. / J.C.Kennedy // J.Bone Jt.Surg.Am. 1963. - Vol.45. - P.889-904.

104. Kinzl, L. Femur: distal Text. / L.Kinzl // AO Principles of Fracture Management; T.P.Rtiedi, W.M.Murphy. Thieme: Stuttgart-New York, 2000. -P.469-483.

105. Kolmert, L. Internal fixation of supracondylar and bicondylar femoral fractures using a new semielastic device Text. / L.Kolmert, N.Egund, B.M.Persson // Clin.Orthop. 1983. - Vol.81. - P.204-219.

106. Koval, K.J. Distal femoral fixation: a laboratory comparison of the 95-degree plate, antegrade and retrograde inserted reamed intramedullary nails Text. /K.J.Koval, F.J.Kummer, S.Bharam [et al.] // J.Orthop.Trauma. 1996. -Vol.10.-P.378-382.

107. Kregor, P.J. Distal femoral fracture fixation utilizing the Less Invasive Stabilization System (L.I.S.S.): the technique and early results Text. / PJ.Kregor, J.Stannard, M.Zlowodzki [et al.] // Injury. 2001. - Vol.32. -Suppl.3. -P.32-47.

108. Kregor, P.J. Fixation of distal femur fractures above total knee arthroplasty using the Less Invasive Stabilization System (L.I.S.S.) Text. /

109. PJ.Kregor, J.L.Hughes, P.A.Cole // Injury. 2001. - Vol.32. - Suppl.3. -P.64-75.

110. Krettek, C. Distal femoral fractures. Transarticular reconstruction, percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing Text. / C.Krettek, P.Schandelmaier, H.Tscherne // Unfallchirurg. 1996. - Jan. - H.99, № 1. -S.2-10.

111. Krettek, C. Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) inthefemur Text. / C.Krettek, M.MuIler, T.Miclau // Injury. 2001. - Dec. -Vol.32. - Suppl.3. - P. 14—23.

112. Krettek, C. Intramedullary Nailing Text. / C.Krettek // AO Principles of fracture management: ed. T.P.Ruedi, W.M.Murphy. Thieme: Stutgart New York, 2000.—P. 195-217.

113. Krettek, C. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures Text. / C.Krettek, P.Schandelmaier, T.Miclau [et al.] // Injury. 1997. - Vol.28. -P.20-30.

114. Krettek, C. Transarticular joint reconstruction and indirect plate osteosynthesis for distal supracondylar femoral fractures Text. / C.Krettek, P.Schandelmaier, T.Miclau [et al.] // Injuiy. 1997. - Vol.28. - P. 31-41.

115. Leggon, R.E. Retrograde femoral nailing: a focus on the knee Text. / R.E.Leggon, D.D.Feldmann // Am.J.Knee Surg. 2001. - Spring. - № 14 (2). — P.109-118.

116. Leung, K.S. Interlocking intramedullary nailing for supracondylar and intercondylar fractures of the distal part of the femur Text. / K.S.Leung, W.Y.Shen, L.T.Mui [et al.] // J.Bone Jt.Surg.Am. 1991. - Vol.73. - P.332-340.

117. Lewis, S.L. Coronal fractures of the lateral femoral condyle Text. / S.L.Lewis, J.L.Pozo,' W.F.G.Muirhead-Allwood // J.Bone Jt.Surg.Br. 1989. -Vol.71.-P.118-120:

118. Locking compression plate loosening and plate breakage: a report of four cases Text.r/ C.Sommer, R.Babst, M.Muller, B.Hanson // J.Orthop.Trauma. -2004. Sep. - Vol.18. -№ 8. -P.571-577.

119. Lucas, S.E. Intramedullary supracondylar nailing of femoral fractures: a preliminary report of the GSH supracondylar nail Text. / S.E.Lucas, D.Seligson, S.L.Henry // Clin.Orthop. 1993. - № 296. - P.200-206.

120. Management of supracondylar fractures of the femur with the GSH intramedullary nail: preliminary report Text. / S.L.Henry, S.Trager, S.Green,

121. D.Seligson // Oontemp.Orthop. 1991. - Jun. - № 22 (6). - P.631-640.

122. Markmiller, M: Femur-LISS and distal femoral nailfor fixation of distal femoral fractures: are there differences in outcome and complications? Text. / M.Markmiller, G.Konrad, Sudkamp // Clin.Orthop.Rel.Res. 2004. - Sep. -№ 426. - P.252-257.

123. Marks, D.S. Zickel supracondylar nailing for supracondylar femoral fractures in elderly or infirm patients: a review of 33 cases Text. / D.S.Marks,

124. E.S.Isbister, K.M.Porter // J.Bone Jt.Surg.Br. 1994. - Vol.76. - P.596-601.

125. Marsh, J.L. Supracondylar fractures of the femur treated by external fixation Text. / J.L.Marsh, H.Jansen, H.K.Yoong [et al.] // J.Orthop.Trauma. -1997.-№ 11. -P.405-411.

126. Mast, J. Planning and reduction techniques in fracture surgery Text. / J.Mast, RJakob, RIGanz. New York: Springer-Verlag, 1989. - 180 p.

127. McFerran, MA. Intramedullary nailing of acute femoral shaft fractures ' without a fracture table: technique of using a femoral distractor Text. / M.A. McFerran, K.D.Johnson // J.Orthop Trauma. 1992. - № 6(3). - P.271-278.

128. McLaren, A.C. Open reduction internal fixation of supracondylar, fractures above total knee arthroplasties using the intramedullary supracondylar rod Text. / A.C.McLaren, J.A.Dupont, D.C.Schroeber // Clin.Orthop. 1994. -№302.-P. 194-198.

129. Merchan, E. Blade-plating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO system Text. / E.Merchan, P.Maestu, R.Blanco // J.Trauma. 1992. - № 32. - P. 174-178. • ■ '

130. Meyers, M.H. Traumatic dislocations of the knee; joint; Text. / M.H.Meyers, T.M.Moore, J.P.Harvey // J.Bone Jt.Surg.Am. 1975. - Vol.57. -P.43 0-433.

131. Mize, R. Surgical management of complex fractures of the distal femur Text. / R.Mize // Clin.Orthop. 1989. - № 240. - P.77-86.

132. Mize, R.D. Surgical treatment of displaced, comminuted fractures of the distal end of the femur Text. / R.D.Mize, R.W.Bucholz, D.P.Grogan // J.Bone Jt.Surg.Am. 1982. - Vol.64. - P.871-879.

133. Mooney, V. Cast-brace treatment for fractures of the distal part of the femur Text. / V.Mooney, V.L.Nicke, J.R.Harvey [et al.].// J.Bone Jt.Surg.Am. 1970.-Vol.52.-P.1563-1578.

134. Mtiller, M.E. Manual of internal fixation Text. / M.E.Mtiller, M.Allgower, R.Schneider [et al.]. New York: Springer-Verlag, 1979.-750 p.

135. Murrell, G. A.C. Interlocked supracondylar intramedullary nails for supracondylar fractures after total knee arthroplasty: a new treatment method Text. / G.A.C.Murrell, J:A.Nunley // J.Arthroplasty. 1995. - № 10. - P.37-42.

136. Neer, C.S. Supracondylar fracture of the adult femur Text. / C.S.Neer, S.A.Grantham, M.L.Shelton // J.Bone Jt.Surg.Am. 1967. - Vol.49. - P.591-613.

137. Olerud, S. Operative treatment of supracondylar-condylar fractures of the femur: technique and results in fifteen cases Text. / S.Olerud // J.Bone Jt.Surg.Am. 1972. - Vol.54. - P. 1015-1032.

138. Ostermann, P.A.W. Long term results of unicondylar fractures of the femur Text. / P.A.W.Ostermann, K.Neumann, A.Ekkernkamp [et al.] // J.Orthop.Trauma. 1994. - № 8. - P. 142-146.

139. Ostrum, R.F. Indirect reduction and internal fixation of supracondylar femur fractures without bone graft Text. / R.F.Ostrum, C.Geel // J.Orthop.Trauma. 1995. - № 9. - P.278-284.

140. Perren, S. Evolution and rationale of locked internal fixator technology: Introductory remarks Text. / S.Perren // Injury. 2001. - Vol.1. - P.3-9.

141. Pritchett, J. W. Supracondylar fractures of the femur Text. / J. W.Pritchett // Clin.Orthop. 1984. -№ 184. - P. 173-177.

142. Prospective comparison of retrograde and antegrade femoral intramedullary nailing Text. / R.F.Ostrum, A.Agarwal, R.Lakatos, A.Poka // J.Orthop.Trauma. 2000. - Sep-Oct. - № 14 (7). - P.496-501.

143. Rabin S. Supracondylar Femur Fractures Электронный ресурс. / S. Rabin // American Academy of Orthopaedic Surgeons. 18 кб. - Chicago,2004.

144. Radford, J. The AO dynamic condylar screw for fractures of the femur Text. / J.Radford, C.J.Howell // Injury. 1992. - Vol.23. - P.89-93.

145. Reynders, P. Unreamed intramedullary nailing of femoral shaft fractures using a traction device Text. / P.Reynders, P.L.Broos // Injury. 1998. - Jan. -Vol.29 (l).-P.81-84.

146. Riina, J. Neurologic and vascular structures at risk during anterior-posterior locking of retrograde femoral nails Text. / J.Riina, P.III.Tornetta, C.Ritter [et al.] // J.Orthop.Trauma. 1988. - № 12. - P.379-381.

147. Rush, L.V. Dynamic intramedullary fracture-fixation of the femur: reflections on* the use of the round rod after 30 years Text. / L.V.Rush // Clin.Orthop. 1968. - № 60. - P.21-27.

148. Sanders, R. Double-plating of comminuted, unstable fractures ofthe distal part of the femur Text. / R.Sanders, M.Swintkowski, H.Rosen [et al.] // J.Bone Jt.Surg.Am. 1991. - Vol.73. - P.341-346.

149. Sanders, R. Retrograde reamed femoral nailing Text. / R.Sanders, K.Koval, T.DiPasquale [et al.] // J.Orthop.Trauma. 1993. - № 7. - P.293-302.

150. Sanders, R. Treatment of supracondylar-intracondylar fractures of the femur using the dynamic condylar screw Text. / R.Sanders, P.Regazzoni, T.P.Ruedi // J.Orthop.Trauma. 1989. - № 3. - P.214-222.

151. Saw, A. Supracondylar nailing for difficult distal femur fractures Text. / A. Saw, C.P.Lau // Orthop. Surg.-2003.-Dec.-Vol.11 (2).-P. 141-147.

152. Schandelmaier, P. Distal femoral fractures and LISS stabilization Text. / P.Schandelmaier, A.Partenheimer, B.Koenemann [et al.] // Injury. 2001. Vol.32. - Suppl.3. - P.55-63.

153. Schatzker, J. Fractures of the distal femur revisited Text. / J.Schatzker // Clin.Orthop. 1998. - № 347. - P.43-56.

154. Schatzker, J. Supracondylar fractures of the femur Text. / J.Schatzker, D.C.Lambert // Clin.Orthop. 1979. - № 136. - P.77-83.

155. Schatzker, J. The rationale of operative fracture care Text. / J.Schatzker, M.Tile. New York: Springer-Verlag, 1996. - 137 p.

156. Schatzker, J. The Toronto experience with the supracondylar fracture of the femur 1966-1972 Text. / J.Schatzker, G.Horne, J.Waddell // Injury. -1974. Suppl.6. -P.l 13-123.

157. Seinsheimer, F*. Fractures of the distal femur Text. / F.Seinsheimer // Clin.Orthop. 1980.-№ 153.-P. 169-179.

158. Shahcheraghi, G.H. Supracondylar fracture of the femur: closed-or open reduction? Text. / G.H.Shahcheraghi, H.R.Doroodchi // J.Trauma. 1993. -Apr. - Vol.34. - № 4. - P.499-502.

159. Shelbourne, K.D. Rush-pin fixation of supracondylar and intercondylar fractures of the femur Text. / K.D.Shelbourne, R.Brueckmann // J.Bone Jt.Surg.Am. 1982. - Vol.64. - P. 161 -169.

160. Shewring, D.J. Fractures of the distal femur treated with the AO dynamic condylar screw Text. / D.J.Shewring, B.F.Meggitt // J.Bone Jt.Surg.Br. -1992. Vol.74. - P.l22-125.

161. Siliski, J.M. Supracondylar-intercondylar fractures of the femur Text. / J.M.Siliski, M.Mahring, H.P.Hofer // J.Bone Jt.Surg.Am. 1989. - Vol.71. -P.95-103.

162. Sisto, D.J. Complete knee dislocation Text. / D.J.Sisto, R.F.Warren // Clin.Orthop. 1985. - № 198. - P.94-101.

163. Sommer, С. First clinical results of the Locking Compression Plate (LCP) Text. / C.Sommer, E.Gautier, M.Muller [et al.] // Injury. 2003. - Vol.34. -Suppl.2. - P.43-54.

164. Starr, A.J. The «swashbuckler»: a modified anterior approach for fractures of the distal femur Text. / A.J.Starr, A.L.Jones, C.M.Reinert // J.Orthop.Trauma. 1999. - № 13. - P. 138-140.

165. Stewart, M.J. Fractures of the distal third of the femur Text.' / MJ.Stewart, T.D.Sisk, S.L.Wallace // J.Bone Jt.Surg.Am. 1966. - Vol.48. -P.784-807.

166. Stromsoe, K. Retention of distal femoral osteotomy- fixed with a AO condylar plate and Grosse-Kempf locked nail in relation to bone mineral in cadavers Text. / K.Stromsoe, A.Alho, A.Hoiseth // Arch.Orthop.Traum.Surg. 1994: -№ 113. — P.l 13-156.

167. Technique of using the AO-femoral distractor for femoral intramedullary nailing Text. / F.Baumgaertel, C.Dahlen, R.Stiletto, L.Gotzen // J Orthop Trauma. 1994. - Vol.8. -P.315-321.

168. Tornetta, P.III. Antegrade interlocked nailing of distal femoral fractures after gunshot wounds Text. / P.III.Tornetta, D.Tiburzi // J.Orthop.Trauma. -1994. № 8. - P.220-227.

169. Tornetta, P.III. The treatment of femoral shaft fractures using intramedullary interlocked nails with and without intramedullary reaming: a preliminary report Text.7 P.III.Tornetta, D.Tiburzi // J.Orthop.Trauma. 1997. - № 11. - P.89-92.

170. Trauma Text. / P.Schandelmaier, C.Stephan, N.Reimers, C.Krettek // Berufskrankh. Springer-Verlag, 1999. - № 1. - S.392-397.

171. Treatment of distal femur fractures using the less invasive stabilization system: surgical experience and early clinical results in 103 fractures Text. /

172. PJ.Kregor, J.A.Stannard, M.Zlowodzki, P.A.Cole // J.Orthop.Trauma. 2004. - Vol.18.-P.509-520.

173. Tscherne, H. Диафиз бедра и дистальные отделы бедренной кости Текст. / H.Tscherne, E.Beck, B.Mallin // Руководство по внутреннему ос-теосинтезу; под ред.М.Е.Мюллера. город, 1996. - С.535-552.

174. Walcher, F. Retrograde Nailing of Distal Femoral Fracture Clear and Potential Indications Text. / F.Walcher, J.Frank, I.Marzi // Eur.J.Trauma. -2000. - T.4, № 26. - P. 155-168.

175. Walling, A.K. Injuries to the knee ligaments with fractures of the femur Text. / A.K.Walling, H.Seradge, P.G.Speigel // J.Bone Jt.Surg.Am. 1982. -Vol.64.-P. 1324-1327.

176. Weight, M. Early results of the less invasive stabilization system for mechanically unstable fractures of the distal femur (AP/OTA types A2, A3, C2, and C3) Text. / M. Weight, C.Collinge // J.Orthop.Trauma. 2004. - № 18. -P.503-508.

177. Winquist, R.A. Closed intramedullary nailing of femoral fractures Text. / R.A.Winquist, S.T.Hansen, D.K.Clawson // J.Bone Jt.Surg.Am. 1984. Vol.66.-P.529-539.

178. Wiss, DA. Supracondylar and intercondylar fractures of the femur Text. / D.A.Wiss // Rockwood and Green's fractures in adults; eds: C.A.Rockwood, D.P.Green, R.W.Bucholz [et al.]. Vol.1. - Philadelphia: J.B.Lippincott, 1991. -P.1972-1999.

179. Yang, R. Supracondylar fractures of the femur Text. / R.Yang, H.Liu, T.Lui // J.Trauma. 1990. - № 30. - P.315-319.

180. Zehntner, M.K. Alignment of supracondylar/intercondylar fractures of the femur after internal fixation by AO/ASIF techniques Text. / M.K.Zehntner, D.G.Marchesci, H.Burch // J.Orthop.Trauma. 1992. - № 6. - P.318-326.

181. Zickel, R.E. A new intramedullary fixation device for the distal third of the femur Text. / R.E.Zickel, V.G.Fietti, J.F.III Lawsing [et al.] // Clin.Orthop. 1977. - № 125. - P.185-191.

182. Zickel, R.E. Zickel supracondylar nails for fractures of the distal end of the femur Text. / R.E.Zickel, P.Hobeika, D.S.Robbins // Clin.Orthop. 1986. -№ 212. -P.79-88.