Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов костей голени
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.22
Оглавление диссертации Мякота, Сергей Станиславович :: 2003 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ЗАКРЫТЫЙ БЛОКИРУЮЩИЙ ИКТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1 Л. История развития метода закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза.
1.2. Статический и динамический блокирующий интрамедуллярный остеосинтез.
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Характеристика клинических наблюдений (основная группа).
2.2. Характеристика клинических наблюдений (контрольная группа).
2.3. Методы клинических и экспериментальных исследований.
2.4. Характеристика больных, исследованных методом электромиографии.
ГЛАВА 3. ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА, ОСНОВНОЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ И
УСТРОЙСТВА ДЛЯ ЗАКРЫТОГО БЛОКИРУЮЩЕГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА.
ЗЛ. Обоснование метода.
3.2. Сравнительная оценка прочности фиксации отломков при различных методах интрамедуллярного остеосинтеза.
3.3. Основной инструментарий и устройства для закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза.
3.3.1. Блокирующий интрамедуллярный штифт для остеосинтеза болыиеберцовой кости.
3.3.2. Блокирующий винт.
3.3.3. Шило и трепанационное долото.
3.3.4. Инструментарий для введения штифта.
3.3.5. Предохранительный колпачок для закупоривания проксимального конца штифта.
ГЛАВА 4. ЗАКРЫТЫЙ БЛОКИРУЮЩИЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ОСКОЛЬЧАТЫХ, ПРОСТЫХ (ПОПЕРЕЧНЫХ, КОСОПОПЕРЕЧНЫХ, ВИНТООБРАЗНЫХ), ДВОЙНЫХ И ОТКРЫТЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.
4.1. Показания и противопоказания.
4.2. Сроки операции.
4.3. Подбор диаметра и длины штифта.
4.4. Методика операции.
4.4.1. Укладка больного.
4.4.2 Техника выполнения операции при переломе большеберцовой кости.
4.4.3. Дистальное блокирование.
4.4.4. Проксимальное блокирование.
4.4.5. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при оскольчатых диафизарных переломах голени.
4.4.6. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при сегментарных диафизарных переломах голени.
4.4.7. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остесинтез при винтообразных диафизарных переломах.
4.4.8. Отсроченный закрытый блокирующий интрамедуллярный остесинтез при открытых диафизарных переломах костей голени.
4.4.9. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остесинтез при закрытых диафизарных переломах голени с неудовлетворительным состоянием кожных покровов в зоне перелома.
4.4.10. Статический и динамический блокирующий интрамедуллярный остеосинтез.
ГЛАВА 5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ И
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.
5 Л Послеоперационное ведение больных.
5.2. Результаты лечения.
ГЛАВА 6. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ.
6.1. Интраоперационные ошибки и осложнения.
6.1.1. Неправильное введение блокирующих винтов.
6.1.2. Образование диастаза между отломками.
6.2. Послеоперационные осложнения.
6.2.1. Перелом блокирующих винтов.
6.2.2. Угловое смещение отломков.
6.2.3. Гнойные осложнения.
6.3. Обобщенный анализ ошибок и осложнений.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Мякота, Сергей Станиславович, автореферат
Актуальность проблемы. Лечение больных с диафизарными переломами костей голени до настоящего времени остается трудной и далеко не решенной проблемой современной травматологии (Прокопьев Н.Я., 1991; Морозов В.П., 1993).
По данным многих авторов диафизарные переломы костей голени составляют 8,1- 36,6%, а при сочетанных и множественных травмах 42-50,7% от всех переломов длинных трубчатых костей и чаще встречаются у лиц трудоспособного возраста 20 - 45 лет (Лебедева В.П., 1982; Трубников В.Ф. и соавт., 1984; Малый В.К., 1987; Бэц Г.В. и соавт., 1988; Пахомова Н.П., 1993; Попова Л.А., 1993; Ярошенко Д.Я. и соавт., 1994; Бондаренко А.В. и соавт., 1997). При лечении диафизарных переломов костей голени количество неудовлетворительных результатов остается довольно высоким (Ахундов А.А. и соавт., 1989; Аболина А.Б. и соавт., 1994; Сергеев С.В. и соавт., 1996). По мнению Е.Т.Скляренко с соавт. (1975) в основе неблагоприятных исходов лечения лежат такие факторы, как особенности анатомического строения костей голени и топографо-анатомического расположения мягких тканей, васкуляризации, иннервации, разделяющие болыиеберцовую кость на зоны благоприятные и неблагоприятные для процессов регенерации. Частыми послеоперационными осложнениями являются инфекционные. Развившийся посттравматический остеомиелит нередко приводит к стойкой утрате трудоспособности (Агаджанян В.В., 1983; Шипляк В.М., 1986; Фадеев Д.И., 1992; Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 1994). Поскольку выход на инвалидность при переломах костей голени составляет 19-37,9% (Трубников В.Ф., Попов И.В., 1983; Шапиро Н.И., Савельев Л.Н. и соавт., 1993), становится понятной социальная значимость этого повреждения. Успешное лечение этих повреждений невозможно без хорошего знания преимуществ и недостатков существующих ныне методов лечения переломов.
При лечении диафизарных переломов костей голени применяются различные методы консервативного и оперативного лечения. На современном уровне развития травматологии при выборе метода лечения предпочтение отдают тому, который обеспечивает быстрое восстановление функции конечности, максимально приближенной к физиологической.
Опыт консервативного лечения диафизарных переломов голени показывает, что путем длительного скелетного вытяжения, применения гипсовых повязок (Хромов А.А., 1998; Колесников Ю.П., Панков А.В., 1999) почти всегда можно добиться срастания перелома. Однако данный метод требует длительного стационарного лечения, а отдаленный результат оставляет желать лучшего, так как часто имеет место неправильное срастание перелома, укорочение конечности и контрактуры смежных суставов в результате длительной иммобилизации (Wiss D.A. et al., 1986; Абрахманов А.Ж. и соавт., 1994).
Из оперативных методов лечения закрытых диафизарных переломов открытая репозиция и фиксация отломков пластинами, в том числе динамическими компрессионными АО (Magerl P. et al., 1979; Ruedi Th.P., Luscher J.N., 1979; Heppenstall R.B., 1980), хотя и восстанавливает длину и ось поврежденного сегмента, но она требует широкого доступа к месту перелома, т.е. обширного обнажения мягких тканей и кости. Это влечет за собой значительную кровопотерю и повышает риск развития послеоперационных инфекционных и других осложнений (Olerud S., Karstrom L., 1972). При этом остеосинтез пластинами не исключает ни замедленного срастания, ни несрастания перелома, и не позволяет давать раннюю нагрузку на оперированную конечность (Magerl P. et al., 1979; Ruedi J.P., Lusher J.N., 1979; Whittaker R.P. et al., 1982; Городниченко А.И., 2000). Кроме того, чем больше продолжительность оперативного вмешательства, тем больше риск развития инфекции.
По мнению многих авторов закрытый интрамедуллярный остеосинтез сочетает преимущества консервативного и оперативного методов лечения и является наиболее перспективным способом лечения диафизарных переломов болыыеберцовой кости (В.П.Охотский, А.Г.Сувалян, 1988; В.В.Ключевский и соавт., 1993; Е.В.Зверев, 1990; А.В. Джурко, 1988; Kaessmann H.-G. et al., 1987; Olerud S., Karlstrom G., 1986). Открытый и закрытый интрамедуллярный остеосинтез обычными штифтами (типа Кюнчера, Лоттеса, полуовальный и др.) эффективен только при стабильных поперечных и косопоперечных переломах и лишь в средней трети диафиза (33% длины сегмента), т. е. там, где прочный контакт штифта с эндостальным слоем отломков в области перелома обеспечивает их стабильность (Wiss D.A., 1986; Anastopoulos G. et al., 1993). Однако не все переломы локализуются в средней трети диафиза. Кроме того, часто они являются оскольчатыми с вовлечением проксимальной и дистальной трети диафиза. В таких случаях обычный штифт недостаточно фиксирует отломки, что приводит к осевой и ротационной нестабильности (Danckwardt-Lilliestrom G., Sjogren S., 1976; Rothwell A.G., 1982), а следовательно, и укорочению при различных видах оскольчатых переломов (Winquist et al., 1984; Kempf I. et al., 1978; Klemm K., Schellmann W.D., 1972), так как штифт не имеет жесткой точки опоры в костномозговом канале в одном из двух фрагментов. Трудно достичь прочной фиксации отломков штифтом при оскольчатых переломах даже при локализации их в суженом участке костномозгового канала, т.е. в средней его трети, так как в послеоперационном периоде при ранней нагрузке на конечность наступает абсолютное укорочение поврежденного костного сегмента в связи с телескопированием осколков.
Открытый интрамедуллярный остеосинтез оскольчатых переломов штифтом в сочетании с остеосинтезом серкляжной проволокой или винтом -более эффективное механическое средство фиксации по сравнению с пластиной, так как обеспечивает хорошую стабильность для определенных видов оскольчатых переломов. Однако, как и при остеосинтезе пластиной, больной подвергается повышенному риску развития глубокого нагноения, происходящего в 8,3 - 13 % случаев (Wiss D.A. et al., 1986; Johnson K.D. et al., 1984) и несрастания перелома.
На современном уровне развития травматологии оперативное лечение переломов должно отвечать следующим требованиям: наименьшее травмирование окружающих кость мягких тканей, минимальная кровопотеря, прочная фиксация костных отломков с возможностью оставления больных без внешней иммобилизации конечности, ранняя активизация и функциональная нагрузка. Выполнение этих требований создает оптимальные условия для образования полноценной костной мозоли. При этом в идеале, фиксатор при остеосинтезе диафизарных переломов должен обеспечивать максимальную стабильность, исключая все возможные смещения: укорочение, угловую деформацию и ротацию отломков. В то же время он должен допускать дозированную осевую нагрузку на отломки для стимуляции быстрого и полноценного срастания перелома.
Всем перечисленным требованиям в настоящее время в наибольшей степени отвечает закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез. Метод представляет комбинацию закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в сочетании с закрытым введением трансфиксационных винтов в имеющиеся в проксимальном и дистальном концах штифта отверстия, блокирующих кость со штифтом. Обладая всеми преимуществами закрытого интрамедуллярного остеосинтеза обычным штифтом, он позволяет статически блокировать основные центральный и периферический фрагменты, тем самым контролируя ротационные движения и смещение отломков по длине.
Этот метод довольно широко применяется за рубежом (Christie J. et al., 1988; Kempf I. et al., 1985; Sojberg J.O. et al., 1990; Thoresen B.O. et al.,1985; White G.M. et al., 1986; Veith R.G. et al., 1984; Bone L. et al., 1986; Brumback R.J. et al, 1988; Court-Brown L.M. et al., 1990; Blumberg K.D. et al., 1990; Leung K.S., 1991; Hooper G.J. et al., 1991; Whittle A.P. et al., 1992; Pintore E. et al., 1992; Tyllianakis M. et al., 2000). В отделении неотложной травматологии НИИ скорой помощи впервые в нашей стране (с декабря 1995 г.) начали применять закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при диафизарных переломах нижних конечностей (Сувалян А.Г., Мякота С.С., 1996; 1997). В России этот метод распространения не имеет и используется лишь отдельными хирургами (Волна А.А. и соавт., 1998; Владыкин А.Б., Гришин А.В., 1999; Соколов В.А., Бялик Е.И., 1999; Сергеев С.В. и соавт., 1999; Чарчян A.M., 2002).
Работ, в которых было бы дано научное обоснование преимуществ закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза перед интрамедуллярным остеосинтезом обычным штифтом, крайне мало. Недостаточно изучены также закономерности восстановления функции опоры и движения в поврежденной конечности, сроки восстановления трудоспособности больных, степень снижения процента инфицирования перелома при закрытом блокирующем интрамедуллярном остеосинтезе в сравнении с открытыми методами.
Все вышеуказанное свидетельствует об актуальности исследуемой проблемы.
Цель исследования
Целью настоящей работы явилось клиническое обоснование эффективности метода закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов голени в сравнении с общепринятыми в настоящее время методами их оперативного лечения.
Задачи исследования
Для достижения этой цели нужно было решить следующие задачи.
1. Проанализировать результаты оперативного лечения пострадавших с диафизарными переломами костей голени общепринятыми методами.
2. Сравнить прочность фиксации костных отломков разными методами остеосинтеза в лабораторно-механических исследованиях на муляжах.
3. Разработать показания и противопоказания к закрытому блокирующему интрамедуллярному остеосинтезу голени и внедрить его в клиническую практику.
4. Провести сравнительное изучение основных закономерностей динамики восстановления функционального состояния нервно-мышечного аппарата травмированной конечности у больных, оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, и у оперированных другими - общепринятыми методами (открытый остеосинтез пластиной, штифтом).
5. Проанализировать результаты лечения диафизарных переломов костей голени после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза.
Научная новизна исследования
На основе результатов проведенных в сотрудничестве с инженерами промышленных предприятий лабораторно-механических исследований на муляжах дана сравнительная оценка ротационной устойчивости и опорности оскольчатых диафизарных переломов большеберцовой кости в условиях моделирования блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза и интрамедуллярного остеосинтеза обычными штифтами с применением стопорных винтов.
С помощью клинико-рентгенологических и электромиографических методов исследован процесс нормализации биоэлектрической активности мышц травмированной конечности у больных после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза и у оперированных методами открытого остеосинтеза пластиной и штифтом.
Путем анализа результатов комплексного изучения клинических, функциональных характеристик, а также в ходе лабораторно-механических исследований показано преимущество закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза перед другими методами лечения диафизарных переломов голени.
Практическая ценность работы
Для лечения больных с диафизарными переломами костей голени нами одними из первых в стране применена детально разработанная методика закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза штифтами без рассверливания костномозгового канала. Использование ее сводит к минимуму повреждение окружающих кость мягких тканей, эндоста, периоста, а также кровопотерю. Прочная фиксация отломков позволяет в подавляющем большинстве случаев отказаться в послеоперационном периоде от дополнительной внешней иммобилизации. Все это способствует ранней активизации больных, сокращению сроков стационарного лечения, восстановлению опороспособности и функции поврежденной конечности, быстрому срастанию перелома, снижению частоты случаев инфицирования и несрастания перелома по сравнению с традиционными методами оперативного лечения. Обладая всеми преимуществами закрытого интрамедуллярного остеосинтеза обычным штифтом, данный метод почти вдвое расширяет показания к использованию интрамедуллярного остеосинтеза за счет более тяжелых переломов на всем протяжении диафиза кости.
Разработанная методика закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, определение показаний и противопоказаний к его применению позволяют широко внедрить этот метод в клиническую практику.
Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических стационарах при оперативном лечении больных с диафизарными переломами костей голени.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 700-м заседании Общества травматологов-ортопедов г. Москвы и Московской области (26. 11. 98); на конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием "Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии" (2-5. 06. 99).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 2 в центральных научных медицинских журналах.
Реализация результатов работы
Приведенные в работе рекомендации по методике выполнения операции закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза внедрены в практику работы I и II травматологических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и ортопедо-травматологических отделений МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Опубликованы методические рекомендации «Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при оскольчатых диафизарных переломах нижних конечностей».
Объем и структура работы
Диссертация носит клинический характер. Работа состоит из введения, шести глав, заключения и выводов, указателя литературы. Материал представлен на 171 странице компьютерного текста, содержит 24 таблицы и 51 рисунок. Библиографический указатель включает 214 источников - 64 отечественных и 150 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов костей голени"
ВЫВОДЫ.
1. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез является надежным и эффективным методом лечения диафизарных переломов костей голени. Обладая всеми преимуществами традиционного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза обычными штифтами, он показан при более сложных - оскольчатых, двойных, нестабильных длинных косых и винтообразных переломах на всем протяжении диафиза, составляющем 60% длины сегмента. Особенно эффективен метод при неблагоприятном состоянии кожных покровов в зоне перелома.
2. Стабильность отломков при блокирующем интрамедуллярном остеосинтезе обеспечивается введением в имеющиеся в проксимальном и дистальном концах штифта отверстия трансфиксационных винтов, блокирующих кость со штифтом: тем самым контролируются ротационные движения и смещение отломков по длине.
3. Благодаря относительно малой травматичности и небольшой интраоперационной кровопотере метод эффективен при лечении множественных и сочетанных повреждений. Прочная фиксация отломков облегчает уход за больными, обеспечивает их мобильность, а также возможность полноценного проведения диагностических и лечебных процедур. Противопоказаниями к применению этого метода являются глубокий некроз и нагноения мягких тканей, достигающие кости, а также метаэпифизарные переломы.
4. В соответствии с результатами лабораторно-механических испытаний остеосинтез блокирующим штифтом выдерживает вдвое более высокие осевые и ротационные нагрузки, чем остеосинтез обычным штифтом со стопорным винтом.
5. Данные электромиографических и антропометрических исследований свидетельствуют о более быстром восстановлении функционального состояния нервно-мышечного аппарата травмированной конечности у больных, оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза. Биоэлектрическая активность передней большеберцовой мышцы травмированной конечности приближается к показателю здоровой конечности уже через 3 месяца после операции, тогда как у больных оперированных открытым методом с применением обычного штифта или пластины к этому сроку указанный параметр снижен в среднем на 50 %.
6. Преимуществами закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза перед общепринятыми методами остеосинтеза являются сокращение сроков стационарного лечения и сроков восстановления нервно-мышечного аппарата, опороспособности и функции оперированной конечности, снижение частоты развития послеоперационных гнойных осложнений в 6 раз при закрытых и почти в 2 раза при открытых переломах и процента неудовлетворительных результатов лечения в 4 и 2 раза соответственно.
РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ
1. Проведение закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости требует специального инструментария, фиксатора и соответствующего технического оснащения. Метод может быть рекомендован для применения в специализированных травматологических отделениях.
2. При свежих сложных оскольчатых, двойных, нестабильных длинных косых и винтообразных переломах целесообразно применять закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез, который обеспечивает прочную фиксацию костных отломков на всем протяжении диафиза кости и позволяет восстановить опороспособность и функцию конечности в ранние сроки - до рентгенологического сращения перелома. Метод особенно эффективен при неудовлетворительном состоянии кожных покровов в зоне перелома.
3. Ввиду относительно малой травматичности и небольшой операционной кровэпотери возможно применение закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при сочетанных и множественных повреждениях: прочная фиксация отломков обеспечивает возможность полноценного ухода за больными.
4. При использовании тонких блокирующих штифтов, предназначенных для остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала, вне зависимости от характера и локализации перелома целесообразно производить статический блокирующий интрамедуллярный остеосинтез. В случае замедленной консолидации через 2-3 месяца после операции для стимулирования срастания перелома можно перевести статическое блокирование на динамическое (динамизация), удалив проксимальные или дистальные винты.
5. Если при закрытом блокирующем интрамедуллярном остеосинтезе сопоставление костных отломков затруднено из-за интерпозиции мягких тканей, не следует прибегать к длительной и насильственной репозиции -нужно обнажить место перелома и произвести открытый остеосинтез.
6. После закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза необходимо в максимально ранние сроки начинать реабилитацию пациентов, включая в комплекс лечебной гимнастики активные движения в крупных суставах и осевую нагрузку на оперированную конечность; это уменьшает выраженность остеопороза, улучшает кровоток и стимулирует процесс срастания. Однако в первые месяцы после операции без рентгенологического подтверждения консолидации перелома не рекомендуется бесконтрольная нагрузка на конечность во избежание перелома блокирующих винтов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Лечение диафизарных переломов костей голени является трудной и важной задачей травматологии. По данным литературы они составляют 8,136,6%, а при сочетанных и множественных травмах 42-50,7% от всех переломов длинных трубчатых костей и чаще встречаются у лиц трудоспособного возраста 20 - 45 лет (Лебедева В.П., 1982; Трубников В.Ф. и соавт., 1984; Малый В.К., 1987; Бэц Г.В. и соавт., 1988; Пахомова Н.П., 1993; Попова Л.А., 1993; Ярошенко Д.Я. и соавт., 1994; Бондаренко А.В. и соавт., 1997).
На современном уровне развития травматологии оперативное лечение переломов должно отвечать следующим требованиям: наименьшее травмирование окружающих кость мягких тканей, минимальная кровопотеря, прочная фиксация костных отломков с возможностью оставления больных без внешней иммобилизации конечности, ранняя активизация и функциональная нагрузка. Выполнение этих требований создает оптимальные условия для образования полноценной костной мозоли. При этом в идеале, фиксатор при остеосинтезе диафизарных переломов должен обеспечивать максимальную стабильность, исключая все возможные смещения: укорочение, угловую деформацию и ротацию отломков. В то же время он должен допускать дозированную осевую нагрузку на отломки для стимуляции быстрого и полноценного срастания перелома.
Всем перечисленным требованиям в настоящее время в наибольшей степени отвечает закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокирующим штифтом. Сущность метода заключается в том, что после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза специальным штифтом, стабильность отломков достигается путем чрескостного введения в имеющиеся в проксимальном и дистальном концах штифта отверстия трансфиксационных винтов, тем самым исключая ротационные движения и смещение отломков по длине, предупреждая телескопирование отломков. Подобное сочетание интрамедуллярного штифта и блокирующих винтов, создает прочную фиксацию основных костных отломков и обеспечивает возможность нагрузки на оперированную конечность в случае переломов, при которых применение стандартного штифта не дает желаемого эффекта. Если при остеосинтезе стандартным штифтом стабильность фиксации отломков достигается посредством эластичного защемления самого массивного штифта во внутренних стенках костномозгового канала, то в противоположность этому, блокирующий штифт не предназначен для эластичного защемления в костномозговом канале. При данном методе остеосинтеза такое защемление играет только второстепенную роль или вообще никакой роли не играет. В отличие от стандартного интрамедуллярного штифта, возможность применения блокирующего штифта не ограничивается только средней третью диафиза. Он удобен для лечения всех видов переломов на протяжении 2/3 диафиза, в том числе оскольчатых и двойных переломов. Благодаря прочной фиксации отломков блокирующим штифтом, в послеоперационном периоде гипс не накладывается, что делает возможной раннюю активность оперированной конечности и нагрузку на нее. Все это предупреждает развитие мышечных атрофий, тугоподвижности и контрактур суставов, способствует ускорению процессов регенерации костной ткани, а следовательно, скорейшему восстановлению опороспособности и функции поврежденной конечности.
Имея значительный опыт лечения диафизарных переломов методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза обычными массивными штифтами и высоко оценивая его преимущества (Сувалян А.Г., 1986), мы поставили перед собой цель внедрить методику закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза и научно обосновать его преимущества перед традиционными методами оперативного лечения диафизарных переломов голени. Мы одни из первых в нашей стране, с декабря 1995 года начали внедрять этот метод при диафизарных переломах нижних конечностей (Сувалян А.Г., Мякота С.С., 1996; 1997). В России этот метод распространения не имеет. Его начали применять в последние несколько лет, и используется лишь отдельными травматологами (Волна А.А. и соавт., 1999; Владыкин А.Б., Гришин А.В., 1999; Соколов В.А., Бялик Е.И., 1999; Сергеев С.В. и соавт., 1999; Чарчян A.M., 2002). Причины этого в отсутствии научного обоснования положительных характеристик метода, а также соответствующего оборудования (набор дорогостоящих штифтов и специального инструментария для выполнения операции, электронно-оптический преобразователь (ЭОП), специальный ортопедический стол).
Наш опыт оперативного лечения диафизарных переломов костей голени включает наблюдения над 247 больными, из которых у 105 (109 операций) за период 1995-2000 гг. был применен закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (основная группа), а у 142 больных за период 1994-1998 гг. выполнен остеосинтез традиционными фиксаторами (контрольная группа). Большинство больных находились в наиболее молодом и трудоспособном возрасте 21-50 лет (78 (74,3%) в основной и 113 (79,6%) в контрольной группе). Отсюда становится понятной социальная значимость этого повреждения. В обеих группах преобладали мужчины (соответственно 67 (63,8%) и 101 (71,1%) больных). Наиболее частой причиной травм у пострадавших были дорожно-транспортные происшествия (52 (49,5%) в основной и 42 (29,6%) в контрольной группе) и падение с высоты роста (соответственно 39 (37,1%) и 76 (53,5%) больных).
Для остеосинтеза большеберцовой кости использовали набор штифтов без рассверливания диаметром 9 и 10 мм и устройства для его выполнения фирмы «Безноска» (Чехия). Показанием к закрытому блокирующему интрамедуллярному остеосинтезу являлись сложные оскольчатые, двойные, нестабильные длинные косые и винтообразные переломы на всем протяжении диафиза кости, а также костные дефекты, т.е. переломы неустойчивые к осевым, ротационным и угловым смещениям. Особенно целесообразно применение закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при плохом состоянии кожных покровов в области перелома (осаднения, кровоподтеки, фликтены, инфицирование, некрозы, рубцовые изменения и т.д.).
У половины больных (54 наблюдения - 50,9%) закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез применен нами при сложных оскольчатых переломах, в 38 (35,9%) случаях при простых (поперечных, косопоперечных и винтообразных) переломах и в 14 (13,2%) случаях при сложных двойных диафизарных переломах голени. Причем у 74 (69,8%) пострадавших переломы локализовались на границе средней и нижней трети и в нижней трети диафиза болыиеберцовой кости, то есть на уровне широкой части костномозгового канала, где применение обычного штифта не дает желаемого эффекта.
Противопоказанием к закрытому блокирующему интрамедуллярному остеосинтезу являлись глубокий некроз мягких тканей, достигающий кости, глубокое нагноение раны, а также диафизарные переломы, распространяющиеся на область, необходимую для крепления блокирующих винтов. Операция противопоказана также в том случае, если состояние кожных покровов в области разреза исключает возможность выполнения остеосинтеза.
Мы считаем, что операцию целесообразно проводить в первые дни, но не позднее 2-3 недель с момента травмы, т.е. до образования межмышечных спаек и рубцов, препятствующих закрытой репозиции отломков. В наших наблюдениях 80 (76,2%) пациентов оперированы в первые 10 суток после травмы.
Если при закрытом блокирующем интрамедуллярном остеосинтезе сопоставление костных отломков затруднено вследствие интерпозиции мягких тканей, не следует прибегать к длительной и насильственной репозиции. Необходимо обнажить место перелома и произвести открытый интрамедуллярный остеосинтез. Отложить операцию можно в том случае, если общее состояние больного или состояние кожных покровов в области предстоящего разреза не позволяют произвести ее в ранние сроки.
Особые трудности представляет лечение оскольчатых и сегментарных переломов. Эти повреждения, частота которых постоянно растет, как правило, возникают в результате тяжелого механического воздействия и сочетаются с массивным повреждением мягких тканей. Трудность лечения их заключается в том, что применение традиционных интрамедуллярных и экстрамедуллярных фиксаторов требует обширного обнажения мягких тканей и диафиза кости для широкого доступа к месту перелома. Это вызывает значительную кровопотерю и связано с определенным риском развития нагноения и несрастания перелома из-за нарушения кровоснабжения отломков при выделении их из окружающих мягких тканей с целью репозиции. При этом сроки консолидации в области скелетированного, некровоснабжаемого осколка значительно удлиняются. Поэтому считаем, что при оскольчатых, в том числе многооскольчатых переломах следует восстанавливать лишь ось и длину поврежденного костного сегмента и нет необходимости точного анатомического восстановления промежуточных осколков. Лучше оставить смещенный фрагмент нерепонированным и сохранить прикрепление его к мягким тканям. Неповрежденные периостальные ткани способствуют полноценной репаративной регенерации. Метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, где место перелома не обнажается, является незаменимым. Из 54 (50,9%) оскольчатых и 14 (13,2%) сегментарных переломов голени мы не имели ни одного несросшегося перелома. Все переломы срослись без укорочения, ротационных или других деформаций.
Важным преимуществом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза перед другими видами оперативных вмешательств, связанных с обнажением места перелома, является прочная фиксация отломков при низкой частоте гнойных послеоперационных осложнений. В наших наблюдениях он составил 1,1% (1 больной) при лечении больных с закрытыми переломами и 9% (1 больной) при лечении больных с открытыми переломами. При традиционных открытых методах остеосинтеза частота гнойных осложнений составила соответственно 7% (5 больных) и 17,4% (4 больных). Сравнительный анализ показал снижение инфекционных осложнений при закрытом блокирующем интрамедуллярном остеосинтезе в 6 раз при закрытых переломах и почти в 2 раза при открытых переломах, а неудовлетворительных результатов лечения в 4 и 2 раза соответственно.
Согласно нашим наблюдениям, путем закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза можно стабилизировать винтообразные переломы костей голени, которые наиболее часто локализуются в нижней трети диафиза, то есть на уровне широкой части костномозгового канала, где применение стандартного штифта не дает желаемого эффекта, а условия для сращения наиболее неблагоприятны. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез применен нами в 38 (35,9%) случаях с винтообразными, косопоперечными и поперечными переломами (соответственно 33 (31,1%), 1 (1%) и 4 (3,8%)) и все переломы локализовались на границе средней и нижней трети и в нижней трети диафиза болыпеберцовой кости.
Очень короткий дистальный отломок при локализации перелома в нижней трети диафиза является противопоказанием для блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, так как дистальные отверстия штифта даже при глубоком его введении в дистальный метафиз, проецируются на линию перелома. В трех случаях, при вышеуказанной локализации перелома, для возможности проведения закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза нами на длину 1 см был срезан дистальный конец штифта. Такое укорочение штифта позволило нам произвести фиксацию очень короткого дистального отломка двумя блокирующими винтами.
Особенно целесообразно применение закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при открытых переломах и неблагоприятном состоянии кожных покровов в области перелома (осаднения, кровоподтеки, фликтены, инфицирование, некрозы, рубцовые изменения и т.д.). При открытых диафизарных переломах костей голени применение в экстренном порядке, какого либо вида внутрикостного или накостного остеосинтеза таит в себе опасность нагноения и развитие в последующем такого осложнения, как остеомиелит. Поэтому большинство отечественных хирургов рекомендуют проводить отсроченный остеосинтез. Однако прибегать к отрытому остеосинтезу даже после снятия швов опасно, так как повторная травма неокрепших мягких тканей может привести к некрозу кожи и развитию инфекции. Наличие ссадин, ушибов, кровоподтёков, фликтен в зоне закрытого перелома также является противопоказанием для проведения открытого внутрикостного и накостного остеосинтеза. В таких случаях преимущества закрытого метода очевидны, так как он исключает дополнительную травму уже поврежденных мягких тканей.
В наших наблюдениях закрытый блокирующий интрамедуллярный остесинтез применен у 48 (45,7%) больных с неблагоприятными кожными покровами над местом перелома (11 (10,5%) больных с открытыми диафизарными переломами и 37 (35,2%) больных с закрытыми переломами и неудовлетворительным состоянием кожных покровов в зоне перелома). Открытые переломы относились к I и II виду по классификации И.Ф. Бялика (1984). Из 11 больных с открытыми переломами закрытый блокирующий интрамедуллярный остесинтез удалось произвести у 7 в первые 10 дней после травмы, т.е. когда открытый остеосинтез был противопоказан
Применение закрытого блокирующего интрамедуллярного остесинтеза при открытых переломах и неблагоприятном состоянии кожных покровов в зоне перелома позволило в подавляющем большинстве случаев не накладывать гипсовую повязку на конечность в послеоперационном периоде, а ранняя активизация способствовала улучшению кровоснабжения конечности и, следовательно, заживлению раны. Отсутствие гипсовой повязки создало условия для применения всех возможных лечебных средств, включая аутодермопластику при развившемся некрозе.
При закрытом блокирующем интрамедуллярном остеосинтезе внешняя иммобилизация не требуется. В наших наблюдениях гипсовая иммобилизация применялась только в 8-ми (7,6%) случаях и то на короткий срок.
Прочная фиксация костных отломков, отсутствие операционной раны в области перелома и возможность ранней ходьбы без гипсовой повязки способствовали сокращению сроков стационарного лечения больных. Согласно нашим наблюдениям, 53 (50,5%) больных находились в стационаре после операции всего 6-10 дней, 36 (34,3%) больных - 11-15 дней. Таким образом, 89 больных (84,8%) выписано из стационара ранее 15 дней после операции, а у 60 (57,1%) больных общий срок госпитализации составил меньше 3 недель.
Благодаря относительно малой травматичности и небольшой кровопотери метод эффективен при лечении множественных и сочетанных повреждений. В наших наблюдениях они составили 19% (20 больных). 13 (12,4%) больных имели переломы двух и более сегментов конечностей. У 13 больных переломы конечностей сочетались с черепно-мозговой травмой. Прочная фиксация отломков облегчает уход за такими больными, делает их мобильными и обеспечивает условия для проведения полноценных диагностических и лечебных процедур.
По биомеханическому принципу блокирующий интрамедуллярный остеосинтез разделяют на два вида: статический и динамический. Анатомический уровень, форма и степень оскольчатости перелома являются факторами, которые определяют необходимость динамической или статической стабилизации отломков. Ввиду применения тонких штифтов, предназначенных для остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала, нами независимо от характера и локализации перелома производился статический блокирующий интрамедуллярный остеосинтез. Только в трех случаях, при винтообразных переломах в нижней трети диафиза, при узком костномозговом канале, изначально произведен динамический блокирующий интрамедуллярный остеосинтез. Винтами блокирован только короткий дистальный фрагмент, имеющий расширенный костномозговой канал. Данный вид блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза осуществлялся нами только при уверенности достаточного кортикального контакта между основными отломками и прочного эндостального контакта со штифтом на длинном проксимальном фрагменте.
При необходимости (в случае замедленной консолидации), через 2-3 месяца после операции, для стимулирования срастания перелома можно перевести статическое блокирование на динамическое (динамизация), путем удаления проксимальных или дистальных винтов. Динамизация выполнена нами в 10 (9,5%) случаях. У 7 (6,7%) больных удалены проксимальные, у 2-х (1,9%)- дистальные и у одного - проксимальные и дистальные винты.
Методика лечебной гимнастики у больных, оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, обладает рядом отличительных особенностей по сравнению с методикой лечебной гимнастики у больных, оперированных общепринятыми методами. К этим особенностям относится более раннее использование в лечебной гимнастике изометрических напряжений и усиление их интенсивности, использование комплекса динамических упражнений для травмированной конечности и осевых нагрузок в максимально ранние сроки. Быстрая активизация больного в послеоперационном периоде предупреждает развитие мышечных атрофий, тугоподвижности и контрактур суставов, способствует ускорению процессов регенерации костной ткани, а следовательно, скорейшему восстановлению опороспособности и функции поврежденной конечности.
После операции закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза больные начинали вставать и ходить с помощью костылей, дозировано приступая на оперированную ногу, через 3-4 дня, а при открытых общепринятых методах - лишь после наложения циркулярной гипсовой повязки, т.е. на 11-14 день после операции.
Основной задачей лечебной гимнастики являлось восстановление полного объема движений в голеностопном, коленном суставах, силы и выносливости мышц, опорной функции травмированной конечности. Динамика нормализации данных показателей зависит от метода оперативного вмешательства, необходимости гипсовой иммобилизации, продолжительности реабилитации (Атаев З.М., 1973; Кудрявцев Н.И., Менчуков О.Н., 1981; Joki Р., Konstadt S., 1983).
Проведенные нами электромиографические и антропометрические исследования выявили более быструю динамику восстановления функционального состояния нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности у больных, оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, чем при общепринятых методах открытого остеосинтеза. При закрытом блокирующем интрамедуллярном остеосинтезе показатель БЭА передней большеберцовой мышцы травмированной конечности через 3 мес. после операции приближается к показателю здоровой конечности, тогда как при общепринятых методах открытого остеосинтеза в этот период сохраняется снижение исследуемого параметра в среднем на 50%. Это связано с дополнительной травматизацией мягких тканей при открытом остеосинтезе (скелетирование места перелома) и с различными сроками и степенью осевых нагрузок.
В отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата при диафизарных переломах, для исключения ротационной нестабильности отломков и укорочения поврежденного костного сегмента наряду с блокирующими штифтами успешно применяются обычные интрамедуллярные штифты в сочетании со стопорными винтами.
Мы в эксперименте на муляжах, на модели однотипного перелома голени, сравнивали эти два вида фиксаторов. Проведенные нами лабораторно-механические исследования показали, что при интрамедуллярном остеосинтезе оскольчатых диафизарных переломов штифтом со стопорным винтом критической осевой нагрузкой являлась 0,57-0,63 кн., а при блокирующем интрамедуллярном остеосинтезе нагрузки даже почти вдвое большие (1,02 кн.) не приводили к нарушению фиксации. Аналогичные данные получены при исследовании муляжей под действием крутящего момента: при интрамедуллярном остеосинтезе штифтом со стопорным винтом нарушение фиксации наблюдалось при крутящем моменте 2,0-2,5 нм, а при остеосинтезе блокирующим штифтом нагрузки вдвое большие (4,5 нм) не привели к нарушению фиксации. Таким образом, блокирующий интрамедуллярный остеосинтез выдерживает вдвое большие осевые и ротационные нагрузки, чем остеосинтез штифтом со стопорным винтом. Поэтому при наличии соответствующего оснащения и фиксаторов предпочтительнее применять блокирующий метод интрамедуллярного остеосинтеза.
Отдаленные результаты лечения диафизарных переломов голени оценивали по трехбалльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Хорошим результатом считали восстановление анатомической формы конечности, отсутствие атрофии мышц, отека конечности, восстановление полного объема движений в суставах; удовлетворительным - укорочение конечности не более чем на 2 см, сращение перелома с небольшим угловым смещением, не более 10° и не определяемое клинически, но видимое на рентгенограмме, амплитуда движений в коленном суставе не менее 100°, в голеностопном суставе не менее 30-35°; неудовлетворительным - несращение перелома или сращение с большим смещением и деформацией, контрактуры суставов, которые нарушают функцию конечности, а также хронический остеомиелит, развившийся в результате операции.
Из 105 больных, оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, отдаленные результаты лечения известны у 101, из 142 больных, оперированных общепринятыми методами - у 94. При лечении закрытых переломов методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза хорошие результаты получены у 87 больных (96,7%), удовлетвори!ельные - у 3 больных (3,3%) и неудовлетворительных результатов не было; при общепринятых методах - соответственно 64 (90,2%), 4 (5,6%) и 3 (4,2%). При лечении открытых переломов методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза хорошие результаты получены у 9 больных (81,8,2%), удовлетворительные - у 1 больного (9,1%), неудовлетворительные - у 1 больного (9,1%): при общепринятых методах t соответственно 17 (73,9%), 2 (8,7%) и 4 (17,4%).»
В наших наблюдениях сроки восстановления опороспособности и функции оперированной конечности у большинства 82 (81,2%) больных колебались от 60 до 105 дней, т. е. при еще не полностью сросшемся переломе. Средний срок полного восстановления опороспособности составил 91 день (13 недель), а средний срок срастания перелома - 16,5 недель.
Наши клинические и экспериментальные исследования показывают, что закрытый блокирующий инрамедуллярный остеосинтез выполненный по строгим показаниям, превосходит по результатам лечения другие виды остеосинтеза при сложных нестабильных диафизарных переломах голени. Обладая всеми преимуществами закрытого инрамедуллярного остеосинтеза, метод позволяет статически блокировать основные центральный и периферический фрагменты. Наряду с обеспечением большей стабильности отломков, метод значительно расширяет показания к интрамедуллярному остеосинтезу, позволяя фиксировать более сложные переломы, в том числе оскольчатые и двойные, нестабильные косые и винтообразные переломы на всем протяжении диафиза. При этом получая высокий процент срастания при низкой частоте гнойных послеоперационных осложнений, сокращаются сроки стационарного лечения и восстановления опороспособности и функции оперированной конечности, так как отсутствует необходимость в дополнительной внешней иммобилизации. Метод непрост, но при соответствующем оснащении (ЭОП, ортопедический стол, специальный инструментарий) вполне реален и эффективен. Верный выбор методики операции при соответствующем техническом оснащении, а также правильное ведение больного в послеоперационном периоде гарантируют от возникновения таких осложнений, как неудовлетворительная фиксация костных отломков, перелом блокирующих винтов и др.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Мякота, Сергей Станиславович
1. Абдуев В. Б. Двухэтапное лечение сложных закрытых переломов длинных костей // Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России. -Нижний Новгород, 1997. С. 358.
2. Аболина А. Б., Абрамов М. JL, Вадбольский JI. Г. Сравнительный анализ исходов лечения диафизарных переломов различными методами // Ортопедия, травматология и протезирование. 1994. - № 1. - С. 61-64.
3. Абрахманов А. Ж., Анашев Т. С. Сравнительные результаты и осложнения консервативного лечения диафизарных переломов костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование. 1994. - № 1. - С. 64.
4. Агаджанян В. В., Пак. В. Т., Абисалов Р. Н. и др. Гнойные осложнения переломов нижних конечностей // Вестн. хирургии. 1983. - № 8. -С. 63-66.
5. Аль-Одат Маруан Хасан Профилактика гнойных осложнений у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей // В кн.: Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины : Материалы конференц. молод, учен. России с междунар. участ. М., 1998.
6. Анкин JI. Н., Анкин Н. JI. Экстракортикальный остеосинтез сегодня и завтра // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. М., 1995. - С. 710.
7. Ахундов А. А., Зайкалов Ф. А., Султанов 3. Г. Показания к оперативному и консервативному лечению при диафизарных переломах костей нижних конечностей // Закрытые диафизарные переломы длинных трубчатых костей. Л., 1989. - С. 98-104.
8. Битчук Д. Д. Хирургическое лечение многооскольчатых двойных диафизарных переломов длинных костей и их дефектов: Автореф. дис .докт. мед. наук. Куйбышев., 1988. - 35 с.
9. Болатавшвили И. Ф. Особенность репаративной регенерации при нарушениях кровоснабжения (Экспериментальное исследование) // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - № 10. - С. 30-31.
10. Бруско А. Т. Механизм компенсации местных нарушений кровоснабжения тканей при переломах // В кн.: Матер, конгрес. травмат. и ортопед. России с междунар. участ. Ярославль, 1999. - С. 699-700.
11. Бэц Г. В., Рынденко В. Г. Применение стержневых аппаратов при лечении переломов костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - № 7. - С. 7-11.
12. Бялик И. Ф. Комплексный метод профилактики и лечения нагноений открытых переломов : Дис. .докт. мед. наук. М, 1984.
13. Васюк В. J1. Клинико-эксперементальное обоснование металло-полимерного и полимерного остеосинтеза переломов болыпеберцовой кости : Дис. .канд. мед. наук. Киев, 1990. - 191, 20. с.
14. Гончаренко В. В., Солод Н. В. Предупреждение послеоперационных артрогенных контрактур // Изд-во Воронежского гос. Университета. 1990. - 168 с.
15. Городниченко А. И., У сков О. Н. Лечение оскольчатых переломов костей голени стержневыми и спицестержневыми аппаратами // Вестник травматологии и ортопедии. 2000. - № 4. - С. 8-12.
16. Городниченко А. И., Фурдюк В. В., Лахтинов С. М., Лызень М. И., Теймурханлы Ф. А. Остеосинтез стержневыми аппаратами при переломах костей голени // Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России. -Нижний Новгород, 1997. С. 378.
17. Гринев М. В. Сочетанная травма : Сущность проблем, пути решения // Оказание помощи при сочетанной травме. М., 1997. - С. 15-19.
18. Грицанов А. И. Оценка устройств, обеспечивающих стабильность фиксации отломков // Матер, межд. конгр. "Человек и его здоровье". СПб.,1997.-С. 245.
19. Грязну хин Э. Г. Особенности консервативного лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей // Травматол. ортопед. России. 1996. - № 3. - С. 39-41.
20. Грязнухин Э.Г., Канцов В.И., Кулик В.И. и др. Особенности наружного остеосинтеза при множественных переломах костей нижних конечностей // Проблемы политравмы; тез. докл. научн. конф. Смоленск,1998.-С. 113-115.
21. Демьянов В. М. Показания к методам и способам лечения переломов на современном этапе. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -1984.-№ 10.-С. 138-141.
22. Демьянов В. М. Место остеосинтеза компрессионно-дистракционными аппаратами в системе лечения диафизарных переломовдлинных трубчатых костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. -1986.-№2.-С. 6-12.
23. Джурко А. Д. Закрытый остеосинтез переломов голени титановыми стержнями : Дис. .канд.мед.наук. Ярославль, 1988. - 237 с.
24. Зверев Е. В. Лечение диафизарных переломов костей голени функциональным внутрикостным остеосинтезом // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - С. 50-51.
25. Зверев Е. В. Лечение функциональным внутрикостным остеосинтезом титановыми стержнями закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей : (Эксперим.-теорет. и клинич. исслед.) : Дис. .докт. мед. наук. Ярославль, 1990. - 641 с.
26. Зверев Е. В. Теория и практика функционального внутрикостного остеосинтеза // Функциональные методы лечения переломов. Ярославль, 1990. - С. 65-78.
27. Каныкин А. Ю., Анисимов А. И., Григорьев А. М., Щепкина Е. А. Статистический анализ нарушений консолидации длинных трубчатых костей нижних конечностей // Человек и его здоровье / Матер, нац. конгресс. СПб., 1998. - С. 48-49.
28. Каныкин А. Ю., Корнилов Н. В., Анисимов А. И. и др. Комплексное обследование и лечение больных с переломами трубчатых костей и их последсвий // В кн.: Матер, конгрес. травмат. и ортопед. России с междунар. участ. Ярославль, 1999. - С. 159-161.
29. Ключевский В. В., Зверев Е. В., Суханов Г. А. Функциональный остеосинтез титановыми стержнями : Метод, рекомендации. Ярославль, 1990. -53 с.
30. Ключевский В. В., Суханов Г. А. Унифицированная система внутрикостного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей титановыми стержнями // Функциональные методы лечения переломов. -Ярославль, 1990. С. 90-99.
31. Ключевский В. В., Суханов Г. А., Зверев Е. В. и др. Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения. Ярославль, 1993. - 322 с.
32. Колесников Ю. П., Панков А. В., Свиридов А. И., Борисовец Г. Б. Новый подход к лечению нестабильных переломов диафиза костей голени // В кн.: Матер, конгрес. травмат. и ортопед. России с междунар. участ. -Ярославль, 1999. С. 182.
33. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике. СПб., Гиппократ, 1994. - 320 с.
34. Корнилов Н. В., Карнцов В. И., Абелева Г. М. Состояние и перспективы развития остеосинтеза в РСФСР // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - № 12. - С. 1-6.
35. Лаврищева Г. И., Карпов С. П., Бачу И. С. Регенерация и кровоснабжение кости. Кишинев : Штинца. - 1981. - 167 с.
36. Лебедева В. М. Отдаленные последствия закрытых диафизарных переломов костей голени после различных методов лечения : Автореф. дис .канд. мед. наук.-Л., 1982. 19 с.
37. Ли В. М., Брагин В. Ю. Тактика ведения больных с диафизарными переломами длинных костей в отделении травматологии Сызранской городской больницы // В кн.: Матер, конгрес. травмат. и ортопед. России с междунар. участ. Ярославль, 1999. - С. 220-222.
38. Литвинов И. И. Внутренняя фиксация супраистмальных переломов болыпеберцовой кости : Дис. .канд. мед. наук. Ярославль, 1997. - 186 с.
39. Львов С. Е., Васильев Е. Б., Мочалов В. П., Кулагин В. Ф. Пути реализации современных принципов лечения переломов // В кн.: Матер, конгрес. травмат. и ортопед. России с междунар. участ. Ярославль, 1999. - С. 473-475.
40. Малый В. К., Малый Ю. В. Ошибки в лечении переломов постоянным вытяжением // Ортопедия, травматология и протезирование. -1987.-№9.-С. 15-17.
41. Морозов В. П. Совершенствование биомеханических условий лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей при чрескостном остеосинтезе : Автореф. дис. .докт. мед. наук. Саратов, 1993. -28 с.
42. Мюллер М. Е., Альговер М., Шнейдер Р. и др. Руководство по внутреннему остеосинтезу. М., 1996. - 750 с.
43. Никитин Г. Д. Применение аппаратов наружной фиксации в комплексном лечении полифрактур // Тез. докл. IV Всероссийск. съезда травмат.-ортоп. Куйбышев, 1984. - С. 312-313.
44. Охотский В. П., Сувалян А. Г. Интрамедуллярный остеосинтез массивными металлическими штифтами. М., 1988. - 128 с.
45. Пахомова Н. П., Троицкий В. Г., Кучурин А. В. Анализ клинико-статистических групп, методов и сроков лечения больных со свежими переломами // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. -Ярославль, 1993. С. 26-27.
46. Пичхадзе И. М. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий в предверии 2000 года // Тез. науч. конф. "Современные технологии в травматологии и ортопедии". М.,1999. - С. 11-13.
47. Попова JI. А. Эффективность метода Илизарова в ургентной травматологии // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. -Ярославль, 1993. С.95.
48. Прокопьев Н. Я. Закрытые переломы голени. Тюмень, 1991. - 193с.
49. Сергеев С. В., Жмотова Е., Киммельфельд И., Пирожкова Т. Диафизарные переломы костей голени. Классификация, лечение и экспертиза трудоспособности // Врач. 1996. - № 4. - С. 15-18.
50. Скляренко Е. Т., Антонюк И. Г., Кинчая И. К. и др. Лечение и восстановление трудоспособности больных с диафизарными переломами костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование. Киев, "Здоров'я", 1975. - Вып. 5. - С. 123-127.
51. Сувалян А.Г. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез свежих диафизарных переломов : Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1986. - 24 с.
52. Сувалян А. Г., Мякота С. С. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при свежих переломах большеберцовой кости // В кн.: Травматология, ортопедия, восстановительная хирургия : Материалы конференции. Казань, 1997. - С. 60-61.
53. Трубников В. Ф., Попов И. Ф., Багрова Е. Н. и др. Сравнительная оценка лечения больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. - № 6. - С. 29-36.
54. Фадеев Д. И. Ранний металлоостеосинтез закрытых и открытых множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей : Автореф. дис. .докт. мед. наук. СПб., 1992. - 50 с.
55. Чарчян А. М. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей без рассверливания костномозгового канала : Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 2002.-24 с.
56. Шапиро Н. И., Савельев JI. Н., Эпштейн Г. П. и др. Основные причины первичной инвалидности от травм опорно-двигательного аппарата у лиц молодого возраста // Ортопедия, травматология и протезирование. 1993. -№ 4. - С. 87-89.
57. Шипляк В. М. Инвалидность вследствие хронического посттравматического остеомиелита // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 5. - С. 59-61.
58. Ярошенко Д. А., Шевченко Е. Г. Первичная инвалидность от травм опорно-двигательного аппарата // Ортопедия, травматология и протезирование. 1994.-№3.-С. 36-89.
59. Acker J. Н., Mupphy С., D'ambrosia К. Treatment of fractures of the femur with the Gross-Kempf rod // Orthopedics. 1985. - Vol. 8, № 11. - P. 13931401.
60. Alho A., Molster A., Thoresen B.O., Gjerdet N. R., Folleras G. et al. The effect of rotational stability of intramedullary nailing on bone healing // Acta Orthop.Scand. 1986. - Vol. 57. - P. 575.
61. Alho A., Stromsoe K., Ekeland A. Locked intramedullary nailing of femoral shaft fractures // J.Trauma. 1991. - Vol. 31, № 1. - P. 49-59.
62. Ambrose T. A., Kernek С. В., Pierce R. O., DeLorenzi R. J. Unreamed intramedullary nailing of tibial fractures // Orthop. Trans. 1993. - Vol. 17. - P. 177.
63. Anastopoulos G., Asimakopoulos A., Exarchou E., Pantazopoulos T. Closed interlocked nailing in comminuted and segmental femoral shaft fractures // J. Trauma. 1993. - Vol. 35, № 5. - P. 772-775.
64. Angliss R. D., Tran T. A., Edwards E. R., Doig S. G. Unreamed nailing of tibial shaft fractures in multiply injured patients // Injury. 1996. - Vol. 27, № 4. -P. 255-260.
65. Bankston А. В., Keating E. M., Saha S. et al. Biomechanical evaluation of intramedullary rods used in distal femoral shaft fractures // Orthop Trans. 1986. -Vol. 10.-P. 389-390.
66. Behrens F., Comfort T.N., Searls K., Denis F. Unilateral external fixation for severe open tibia fractures // Clin. Orthop. 1983. -№ 178. - P. 111-120.
67. Blumberg K. D., Foster W. C., Blumberg J. F., Adelaar R. S. et al. A comparison of the Brooker-Wills and Russel-Taylor nails ror treatment of patients who have fractures of the femoral shaft // J.Bone Joing Surg. 1990. - Vol. 72-A, № 7.-P. 1019-1024.
68. Bone L. В., Johnson K. D. Treatment of tibial fractures by reaming and intramtdullary nailing // J. Bone Joint Surg. 1986. - Vol. 68-A. - P. 877-887.
69. Borner M. Reosteosynthese aseptische Pseudarthrosen nach vorausgegangener Osteosynthese am Oberschenkel mit dem Verriegelungsnagel // Hefte Unfallheilkunde. 1983. - Jg. 161. - S. 89-96.
70. Borner M., Moskwitz J., Solder E. Indikationen fur die Verriegelungsnagelung am Oberschenkel bei Trtimmer-, Stuck- und Etagenfrakturen // Hefte Unfallheilkunde. 1983. - Jg. 161. - S. 61-66.
71. Bostman O., Varjonen L., Vainionpaa S. et al. Incidence of local complications after intramedullary nailing and after plate fixation of femoral shaft fractures // J. Trauma. 1989. - Vol. 29, № 5. - P. 639-645.
72. Breitfuss H., Muhr G., Jansen C. Die Logendruckerhohung bei Unterschenkelmarknagelung. Ein Therapieimmanentes Phanomen? // Unfallchirurg -1991.-Vol. 94.-P. 13-21.
73. Browner B. D. The Gross-Kempf locking nail // Contemp.Orthop. -1984.-Vol. 8.-P. 17-25.
74. Browner В. D., Cole J. D. Current status of locked intramedullary nailing: a review // J.Orthop. Trauma. 1987. - Vol. 1, № 2. - P. 184-185.
75. Brumback R.J., Reilly J.P., Рока A., Lakatos R.P. et al. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part I: Decision-making errors with interlocking nailing // J.Bone Joint Surg. 1988. - Vol. 70-A, № 10. - P. 1441-1452.
76. Brumback R. J., Uwagie-Ero S., Lakatos R.P.,Poka A. et al. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part II: Fracture-healing with static interlocking fixation // J.Bone Joint Surg. 1988. - Vol. 70-A, № 10. - P. 1453-1462.
77. Caudle R. J., Stern P. J. Severe open fractures of the tibia // J. Bone Joint Surg. 1987. - Vol. 69-A. - P. 801-807.
78. Chamay A., Tschantz P. Mechanical influences in bone remodeling. Experimental research on Wolffs law // J. Biomech.-1972. Vol. 5, № 2. - P. 173180.
79. Chandler R.W. Limitations of conventional nailing // Orthopedics. -1985. Vol. 8, № 11. - p. 1354-1355.
80. Chang-Wug Oh, Byung-Chul Park, Joo-Chul Ihn, Hyung-Jin Park Primary unreamed intramedullary nailing for open fractures of the tibia // International Orthop. 2001. - Vol. 24. - P. 338-341.
81. Chapman M. W. The role of intramedullary fixation in open fractures // Clin. Orthop. 1986. - P. 26-34.
82. Christie J.,Court-Brown C.,Kinninmonth A.W.G. et al. Intramedullary locking nails in the management of femoral shaft fractures // J. Bone Joint Surg. -1988. Vol. 70-B, № 2. - P. 206-210.
83. Claes L.E., Wilke H.-J., Augat P., et al. Effect of dynamization on gap healing of diaphyseal fractures under external fixation // Clin. Biomech. 1995. -Vol. 10.-P. 227-234.
84. Cole J. D., Latta L. Fatigue fracture of interlocking tibial nail implant // J. Orthop. Trans. 1992. - Vol. 16. - P. 663.
85. Court-Broun С. M., Will Е., Christie J., McQueen M. M. Reamed or unreamed nailing for closed tibial fractures // J. Bone Joint Surg. 1996. - Vol. 78-B. -P. 580-583.
86. Court-Brown С. M., Christie J., McQueen M. M. Closed intramtdullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures // J. Bone Joint Surg. 1990. - Vol. 72-B, № 4. - P. 605-611.
87. Court-Brown С. M., McQueen M. M., Quaba A. A., Christie J. Locked intramedullary nailing of open tibial fractures // J. Bone Joint Surg Br. -1991. Vol. 73.-P. 959-964.
88. Danckwardt-Lilliestrom G., Lorenzi G.L., Olerud S. Intramedullary nailing after reaming // Acta Orthop. Scand. 1970. - Vol. 134. - P. 1-77.
89. Danckwardt-Lilliestrom G., Sjogren S. //Asta Orthop. Scandinavica. -1976.-Vol. 47.-P. 101-107.
90. Degreif J., Ahlers J., Ritter G. Behandlungsergebnisse nach Versorgung von Unterschenkeletagenbruchen. //Unfallchirurgie. 1987. - Vol. 13. - P. 110-117.
91. Duwelius P.J., Schmidt A.H., Rubinstein R.A., Green J.M. Nonreamed interlocked intramedullary tibial nailing // Clin. Orthop. 1995. - № 315. - P. 104113.
92. Ekeland A.,Thoresen B. 0.,Alho A. et al. Interlocking intramedullary nailing inthe treatment of tibial fractures. A report of 45 cases // Clin.Orthop. 1988. -№231.-P. 205-215.
93. Friedl W. A simple, rapid and economical method of distal interlocking nailing in upper and lower leg intramedullary nailing // Chirurg. 1991. -Vol 62, №5.-P. 423-425.
94. Goodship A. E., Kenwright J. The influence of induced micromovement upon the healing of experimental tibial fractures // J.Bone Joint Surg. 1985. - Vol. 67-B, № 4. - P. 650-655.
95. G6tz J., Klemm K., Schellmann W.D. Osteosynthese infizierter Femur-pseudarthrosen mit dem Verriegelungsnagel // Arch. Orthop. Unfallchir. 1997. -Bd.90, H.3.-S. 275-281.
96. Gregory P., Sanders R., The treatment of closed, unstable tibial fractures with unreamed interlocking nails // Clin. Orthop. 1995. - № 315. - P. 48-55.
97. Grosse A., Kempf I., Lafforgue D. Le traitement des fracas, pertes de substance osseuse et preudarthroses du femur et du tibia par l'enclouage verrouille'. A propos des 40 cas // Rev Chir Orthop. 1978. - Vol. 64, Suppl. 2. - S. 33-35.
98. Gustilo В., Anderson J.P. Prevention of infection of the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones // J. Bone Joint Surg. 1976. -Vol. 58-A.-P. 453-458.
99. Haas N., Krettek C., Schandelmaier P. et al. A new solid unreamed tibial nail for shaft fractures with severe soft tissue injury // Injury. 1993. - Vol. 24, № 1. -P. 49-54.
100. Hardy A. E. The treament of femoral fractures by cast-brace application and early ambulation. A prospective review of one hundred and six patients // J.Bone Joint Surg. 1983. - Vol. 65-A, № 1. - P. 56-65.
101. Harth A., Moerman J., De-Groote W. N. et al. Treatment of tibial shaft fractures by interlocking nailing // Acta ortop. Belg. 1993. - Vol. 59, № 4. - P. 381389.
102. Harvey F. J., Hodkinson A. H., Harvey P. M. Intramedullary nailing in the treatment of open fractures of the tibia and fibula // J. Bone Joint Surg. 1975. -Vol. 57-A.-P. 909-915.
103. Henley M. В., Chapman J. R., Agel J., Harvey J., Whorton A. M., Swiontkowski M. F. Treatment of type II, IIIA, and IIIB open fractures of tibial shaft.
104. A prospective comparison of undreamed interlocking intramedullary nails and half-pin external fixation // J. Orthop. Trauma. 1998. - Vol. 12. - P. 1-7.
105. Heppenstall R. B. Fractures of the tioia and fibula. In Heppenstall R.B. (ed.): Fracture Treatment and Healing. Philadelphia, W.B. Saunders, 1980, P. 777802.
106. Holbrook J. L., Swiontkowski M. F., Sanders R. Treatment of open fractures of the tibial shaft: ender nailing versus external fixation. A randomized prospective comparison // J. Bone Joint Surg Am. 1989. - Vol. 71. - P. 1231-1238
107. Hooper G. J., Keddell R. G., Penny I. D. Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures. A randomized prospective trial // J. Bone Joint Surg. 1991. - Vol. 73-B, № 1. - P. 83-85.
108. Jenny J. I., Jenny G., Kemp I. Infection after reamed intramedullary nailing of lower limb fractures. A review of 1464 cases over 15 years // Acta Orthop.Scand. 1994. - Vol. 65, № 1. - P. 94-96.
109. Johner R., Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results of rigid internal fixation // Clin. Orthop. 1983. - № 178. - P. 7-24.
110. Kaessmann H.-G., Gerstner J.-C., Strotmann H.-J. et al. Die Bedentung einer "heilsamen unkuhe" in bruchspalt fur die fracturheilung eine "absolut stable osteosyntese" daff nicht erzwungen werden // Aktuel. traumatol. 1987. - Bd. 17, № l.-S. 9-15.
111. Kassman S., Bone L., Stegemann P., France J. Delayed union with undreamed tibial rods // Orthop. Trans. 1992. - Vol. 16. - P.234.
112. Kellam J.F. Early results of the Sunnybrook experience with locked intramedullary nailing // Orthopedics. 1985. - Vol. 8, № 11. - P. 1387-1388.
113. Kempf I., Grosse A., Beck G. Closed locked intramedullary nailing // J. Bone Joint Surg. 1985. - Vol. 67-A, № 5. - P. 709-720.
114. Kempf I., Grosse A., Lafforgue D. L'appor du verrouillage dans l'enclouage centro-medullaire des os longs // Rev. Chir. Orthop. 1978. - № 64. - P. 635-651.
115. Kenwright J., Goodship A.E. Controlled mechanical stimulation in the treatment of tibial fractures // Clin. Orthop. 1989. - № 241. - P. 36-47.
116. Kessler S. В., Hallfeldt К. K. J., Perren S. M. et al. The effects of reaming and intramedullary nailing on fracture healing // Clin. Orthop. 1986. - № 212.-P. 18-25.
117. Ketterl R., Leitner A., Wittwer W. Reducing the risk of infection by use of an unreamed intramedullary nail in open tibial fractures // Zentralbl Chir. Vol. 119, №8.-P. 549-555.
118. Klein M.P.M., Rahn B. A., Frigg R. et al. Reaming versus non-reaming in medullary nailing: Interference with cortical circulation in the canine tibia // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1990. - 109:314-316.
119. Klemm K. Die modifizierte Trummerbruchnagelung zur Stabilisierung der infizierten Pseudarthrose am Oberschenkel // Hefte Unfallheilkunde. 1972. - Jg. 110.-S. 240-244.
120. Klemm K. W. Treatment of infected pseudarthrosis of the femur and tibia with an interlocking nail // Clin Orthop. № 212. - P. 174-181.
121. Klemm K. W., Martin B. Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tibia // Clin. Orthop. 1986. - № 212. - P. 89-100.
122. Klemm K. W., Schellmann W. D. Dinamische und statische verriegelung des marknagels // Mschr Unfallheilk. 1972. - Bd. 75, H. 12. - S. 568575.
123. Kneifel Т., Buckley R. A comparison of one versus two distal locking screws in tibial fractures treated with unreamed tibial nails: a prospective randomized clinical trial // Injury. 1996. - Vol. 27, № 4. - P. 271-273.
124. Koechlin P., Briand В., Apoil A. Traitement des fractures bifocales de jambe. // Ann Chir. 1983. - Vol 37. - P. 332-336.
125. Krettek C., Haas N., Schandelmaier P. et al. Unreamed tibial nail in tibial shaft fractures with severe soft tissue damage // Unfallchirurg. -1991. Vol. 94, №11.-P. 579-581.
126. Krettek C., Haas N., Tscheme H. Behandlungsergebnisse von 202 rischen Unterschenkelschaftfrakt uren, versorgt mit einem unilateralen Fixateur externe (Monofixateur) // Unfallchirurg. 1989. - Vol. 92. - P. 440-452.
127. Krettek C., Schandelmaier P., Tscherne H. Nonreamed interlocking nailing of closed tibial fractures with severe soft tissue injury // Clin. Orthop. 1995. -№315.-P. 34-47.
128. Kuner E. H. Serif-el-Nacr M. S., Munst P. et al. Tibial intramedullary nailing without open drilling // Unfallchirurgie. 1993. - Vol. 19, № 5. - P. 278-283.
129. Kuntscher G. Die Marknagelung des Trummerbruches // Langenbecks Archiv fur Klin Chirurgie. 1968. - Bd. 322. - S. 1063-1069.
130. Kyle R.F. Biomechanics of intramedullary fracture fixation // Orthopedics. 1985. - Vol. 8, № 11. - P. 1356-1359.
131. Langard О., Bo O. Segmental tibial shaft fractures // Acta Orthop. Scand. 1976. - Vol. 47. - P. 351-357.
132. Leung K. S., Shen W. Y., So W. C., Mui L. T. et al. Interlocking intramedullary nailing for supracondylar and intracondylar fractures of the distal part of the femur // J. Bone Joint Surg. 1991. - Vol. 73-A, № 3. - P. 332-340.
133. Levin P. E., Schoen R. W., Browner B. D. Radiation exposure to the surgeon during closed interlocking intramedullary nailing // J Bone Joint Surg. -1987. Vol. 69-A, № 5. - P. 761-766.
134. Maatz R. Zur infektionshaufigkeit nach gedeckter oder offener nagelung geschlessener fracturen // Aktuel. traumatol. 1983. - Jg. 13, H 4. - S. 175-178.
135. MacMillan M., Gross R. H. A. simlified technique of distal femoral screw insertion for the Grosse-Kempf interlocking nail // Clin Orthop. 1988. - № 226. - P. 252-259.
136. Magerl F., Wiss A., Brunner Ch. et al. Plate osteosynthesis of femoral shaft fractures in adults: a follow up study // Clin Orthop. 1979. - № 138. - P. 6273.
137. Mawhinney I. N., Magginn P., McCoy G. F. Tibial compartment syndromes after tibial nailing // J. Orthop. Trauma. 1994. - Vol. 8. - P. 212-214.
138. Mayr E., Barnikel C., Braun W. et al. Closed tibial fracture- reamed or unreamed intramedullary nailing. A clinical study // Zentralbl. Chir. 1995. - Bd. 120, H. l.-S. 24-30.
139. McQueen M. M., Christie J., Court-Brown С. M. Compartment pressure after intramedullary nailing of the tibia // J. Bone Joint Surg. 1990. - Vol. 72-B. - P. 395-397.
140. Melcher G. A., Bereiter H. et al. Initial results with the unreamed AO tibial nail // Schweiz. Med. Wockenscur. 1993. - Vol. 123, № 13. - P. 587-588.
141. Melcher G. A., Ryf C., Bereiter H. et al. Initial experiences with the unreamed AO tibial nail // Helv Chir Acta. 1993. - Br. 59, H. 4. - S. 669-671.
142. Melcher G. A., Ryf C., Leutenegger A. et al. Tibial fractures treated with the AO unreamed tibial nail // Injury. 1993. - Vol. 24, № 6. - P. 407-410.
143. Melis G. C., Sotgiu F., Lepori M., Guido P. Intramedullary nailing in segmental tibial fractures // J. Bone Joint. Surg (Am). 1981. - Vol. 63. - P. 13101318.
144. Merle d'Aubigne R., Maurer P., Zuchman J., Masse Y. Blind intramedullary nailing for tibial fractures // Clin. Orthop. 1974. - № 105. - P. 267.
145. Mockwitz J., Borner M., Soldner E. Indikation fur die Verriegelungsnagelung am Unterschenkel bei Trummer-, Stuck-utd Etagenbriichen // Hefte Unfallheilkunde. 1983. - Jg. 161. - S. 110-116.
146. Montogomery S. P., Mooney V. Femur fractures: theatment with roller traction, and early ambulation // Clin Orthop. -1981. № 156. - P. 196-200.
147. Moscato M., Sabetta E., Tigani D. et al. Grosse-Kempf nailing in fractures of the tibia // Ital. J. Orthop. Traumatol. 1991. - Vol. 17, № 3. - P. 313320.
148. Muller M. E., Allgower M., Schneider R., Willinegger H. Mannual of internal fixation. Techniques recommended by the AO/ASIF group. Abridged AO-Manual, limited 3rdedition. Springer-Verlag. 1992.
149. Muller M. E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J. The comprehensive classification of fractures of long bones.-Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, 1990.
150. Nepola J., Marsh J., Osteen D. et al. Open tibia fractures treated to healing with unilateral external fixator // J. Orthop. Trauma. 1991. - Vol. 5. - P. 341-346.
151. Olerud S., Karlstrom G. Tibial fractures treated by AO compression osteosynthesis // Acta Orthop. Scand. (Suppl.) 140:15, 1972.
152. Olerud S., Karlstrom G. The spectrum of intramedullary nailing of the tibia//Clin Orthop. 1986.-P. 101-112.
153. Ostermann P. A., Knopp W., Josten C. et al. Unreamed intramedullary nail or external fixator in complicated tibial fracture? // Chirurg. 1993. - Vol. 64, № 11.-P. 913-917.
154. Pankovich A.M., Tarabishy I.E., Yelda S. Flexible intramedullary nailing of tibial-shaft fractures //Clin. Orthop. -1981. № 160. - P. 185.
155. Peglow H., Borner M. Aseptische Pseudarthrosen nach vorausgegangenen Osteosynthesen bei Unterschebkelfrakturen //Hefte Unfallheilkunde. 1983. - Bd. 161. - S. 124-129.
156. Perren S. M. Some clinically relevant properties of the intramedullary nail // Injury. 1999. - Vol. 30, suppl. 3. - P. 2-4.
157. Perren S. M. The biomechanics and biology of internal fixation using plates and nails // Orthopedics. 1989. - Vol. 12, № 1. - P. 32-33.
158. Piccioni L.,Guanche C. A. Clinical experience with unreamed locked nails for open tibial fractures // Orthop.Rev. 1992. - Vol. 21, № 10. - P. 1213-1219.
159. Pintore E., Maffulli N., Petriccinolo F. Interlocking nailing for fractures of the femur and the femur and tibia // Injury. 1992. - Vol. 23, № 6. - P. 381-386.
160. Rand J. A., An K. N., Chao E. Y. S. et al. A comparison of the effect of open intramedullary nailing and compression plate fixation on fracture site blood flow and fracture union // J.Bone Joint Surg. -1981. Vol. 63-A. - P. 427-442.
161. Rao J. P., Allegra M. P., Benevenia J. et al. Distal screw targeting of interlocking nails // Clin. Orthop. 1989. - P. 245-248.
162. Regentrop H. J., Runkel M., Rommens P. M. The management of open tibial shaft fractures. A therapeutical alternative using the undreamed tibia nail // The European Journal of Emergency Surgery and Intensive Care. 1996. - Vol. 19, № 4. -P. 228-233.
163. Reinders J., Moskwitz J. Technical faults and complications in interlocking nailing of femoral and tibial fractures // Acta Orthop. Belg. 1984. - T. 50, Fasc.5. - P. 577-590.
164. Renner N., Regazzoni P., Babst R. et al. Initial experiences with the unreamed tibial nail // Helv.Chir.Acta. 1993. - Vol. 59, № 4. - p. 665-668.
165. Rhinelander F. Tibial blood supply in relation to fracture healing // Clin. Ortop. 1974. - № 105. - P. 34-81.
166. Riemer В. L., DiChristina D. G., Cooper A., Sagiv S., Butterfield S.L. et al. Nonreamed nailing of tibial diaphyseal fractures in blunt polytrauma patients // J. Orthop. Trauma. 1995. - Vol. 9, № 1. - P. 66-75.
167. Rokkanen P.,Slatis P., Vankka E. Closed or open intramedullary nailing of femoral shaft fractures // J.Bone Joint Surg. 1969. - Vol. 51-B. - P. 313-323.
168. Rommens P. M., Coosemans W., Broos P. L. O. The difficult Healing of segmental fractures of the tibial shaft // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1989. - Vol. 108.-P. 238-242.
169. Rothwell A.G. Closed intramedullary nailing for comminuted femoral shft fractures // J.Bone Joint Surg. 1982. - Vol. 64-B, № 1. - P. 12-16.
170. Rubenstein Jr R. A., Green J. M. and Duwelius P. J. Intramedullary interlocked tibial nailing: a new technique // J. Orthop. Trauma. 1992. - Vol. 6, № 1. -P. 90-95.
171. Rtiedi T. Intramedullary nailing with interlocking // Arch Orthop. Trauma Sung. 1990. - Vol. 109. - P. 317-320.
172. Rtiedi Th.P., Luscher J.N. Results after internal fixation of comminuted fractures of the femoral shaft with DC plates // Clin Orthoped. 1979. - № 138. - P. 74-76.
173. Sargeant I. D., Lovell M., Casserley H. et.al. The AO unreamed tibial nail: a 14 month follow-up of the 1992 TT experience // Injury. 1994. - Vol. 25, № 7.-P. 423-425.
174. Sarmiento A., Schaeffer J. F., Beckerman L., Latta L. L. et al. Fracture healing in rat femora as affected by functional weight-bearing // J. Bone Joint Surg. -1977.-Vol. 59-A.-P. 369-375.
175. Schemitsch E. H., Kowalski M., Senft D. C., Swiontkowski M. F. Acute effects versus undreamed locked nailing on blood flow in a fractured sheep tibia model // J. Orthop. Trauma. 1993. - Vol. 7. - P. 161-162.
176. Schweiberer L., Lindemann M. Infektion nach Marknagelung // Chirurg. 1973.-Vol. 44.-P. 542-548.
177. Seiler J. G., Swiontkowski M. F. A prospective evaluation of the AO/ASIF universal femoral nail in the treatment of traumatic and recunstructive problems of the femur//J. Trauma. -1991. Vol. 31, № 1. - P. 121-191.
178. Self-el-Nasr M., Munst P., Kuner E. H. Management of tibial shaft fracture with an unreamed intramedullary nail. A principally changed implant // Fortschr. Med. 1995. - Vol. 113, № 9. - P. 123-126.
179. Siebenrock K. A., Schillig В., Jacob R. P. Treatment of complex tibial shaft fractures // Clin. Orthop. 1994. - № 290. - P. 269-274.
180. Solheim К., Bo O. Intramedullary nailing of tibial shaft fractures // Acta Orthop. Scand. 1973. - Vol. 44. - P. 323.
181. Sojberg J.O., Eiskjaer S., Moller-Larsen F. Locked nailing of comminuted and unstable fractures of the femur // J. Bone Joint Surg. 1990. - Vol. 72-B, № l.-P. 23-25.
182. Svenningsen S., Nesse O., Finsen V. et al. Intramedullary nailing versus AO-Plate fixation in femoral shaft fractures (Scandinavian Proceedings) // Acta Orthop. Scand. 1986. - Vol. 57, № 6. - P. 609.
183. Szyskowitz R., Reschauer R., Seggle W. Gefahren der Plattenosteosynthese und Moglichkeiten des Fixateur externe in der Frakturversorgung // Hefte Unfallheilkd. -1981. Jg. 153. - S. 179-183.
184. Tarr R. R., Wiss D. A. The mechanics and biology of intramedullary fracture fixation // Clin Orthop. 1986. - № 212. - P. 10-17.
185. Thoresen В. О., Alho A., Ekeland A. et al. Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures. A report of forty-eight cases // J. Bone Joint Surg. -1985. Vol.67-A, № 9. - P. 1313-1320.
186. Tischenko G. J., Goodman S. B. Compartment syndrome after intramedullary nailing of the tibia // J. Bone Joint Surg. 1990. - Vol. 72-A. - P. 4144.
187. Tornetta P., Bergman M., Watkin N. et al. Treatment of grade-III-B open tibial fractures. A prospective randomized comparison of external fixation and non-reamed locked nailing // J.Bone Joint Surg. 1994. - Vol. 76, № 1. - P. 13-19.
188. Tyllianakis M, Megas P, Giannikas D, Lambiris E Interlocking intramedullary nailing in distal tibial fractures // Orthopedics. 2000. - Vol. 23, № 8. -P. 805-808.
189. Vecsei V., Heinz T. The interlocking nail for long comminuted and compound fractures of the femur and tibia. Technique and results // Unfallchirurg. -1990. Vol. 93, № 11. - P. 512-518.
190. Veith R. G., Johnson К. В., Zuckerman J. D., Bach A. W. et al. Treatment of unstable femoral shaft fractures with closed interlocking nailing // Sci. Exhib. Ann. Meeting of the A.A.O.S., Atlanta, Georgia, February, 1984.
191. Velazco A., Whitesides Т. E., Fleming L. L. Open fractures of the tibia treated with Lottes nail // J. Bone Joint Surg. 1983. - Vol. 65-A. - P. 879-885.
192. Weckbach A., Blattert T. R., Kunz E. Differential for intramedullary nailing of the tibial with reamed and unreamed technique // Zentralbl. Chir. 1994. -Vol. 119,№8.-P. 556-563.
193. Weller S., Knapp U. Die Marknagelung. Gute und relative Indikationen, Ergebnisse // Chirurg. 1975. - Vol. 46. - P. 152-154.
194. White G. M., Healy W. L., Brumback R. J. et al. The treatment of fractures of the femoral shaft with the Brooker-Wills distal locking intramedullary nail // J. Bone Joint Surg. 1986. - Vol 68-A, № 6. - P. 865-876.
195. Whittaker R. P., Heppenstall В., Menkowitz E., Montique F.Companson of open vs.closed rodding of femurs utilizing a Sampson rod // J. Trauma. 1982. -Vol. 22. - P. 460.
196. Whittle A. P., Russel T. A., Taylor J. C. et al.Treatment of open fractures of the tibial shaft with the use of interlocking nailing without reaming // J. Bone Joint Surg. 1992. - Vol. 74, № 8. - P. 1162-1171.
197. Winquist R. A., Hansen S. T. Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing // Orthop. Clin. North America. 1980. - Vol. 11.-P. 633-641.
198. Winquist R. A., Hansen S. Т., Clawson D. K. Closed intramedullary nailing of femoral fractures // J. Bone Joint Surg. 1984. - Vol. 66-A, № 4. - P.529-538.
199. Wiss D. A. Flexible medullary nailing of acute tibial shaft fractures // Clin. Orthop. 1986. - № 212. - P. 122-132.
200. Wiss D. A., Fleming С. H., Matta J. M. et al. Comminuted and rotationally unstable fracture of the femur treated with an interlocking nail // Clin Orthop. 1986. - № 212. - P. 35-47.
201. Wolf J. W., White A. A., Panjabi M. M. et al. Comparisonof cyclic loading versus constant compressing in the treatment of long-bone fractures in rabbitss // J. Bone Joint Surg. -1981. Vol. 63-A, № 5. - P. 805-810.
202. Zuckerman J. D., Veith R. G., Johnson K. D. et al. Treatment of unstable femoral shaft fractures with closed inerlocking intramedullary nailing // J. Orthop. Trauma. 1987. - Vol. 1, № 3. - P. 209-218.
203. Zuchman J., Maurer P. Two-level fractures of the tibia. Results in thirty-six cases treated by blind nailing // J. Bone Joint Surg. 1969. - Vol. 51-B. - P. 686.