ХИРУРГИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ЭНОФТАЛЬМА

Бронштейн, Дмитрий Александрович

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:ХИРУРГИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ЭНОФТАЛЬМА

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бронштейн, Дмитрий Александрович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.14

Автореферат диссертации по медицине на тему ХИРУРГИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ЭНОФТАЛЬМА

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ

ГОУ ДПО РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

на правах рукописи

БРОНШТЕЙН ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ЭНОФТАЛЬМА

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2009

003490168

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии Последипломного Образования МЗ РФ

Научпый руководитель: доктор медицинских наук А С. Караян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор М.З. Миргазизов доктор медицинских наук профессор СП. Сысолятин

Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челю-стно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится «_»_2010г. в «_» часов на заседании Диссертационного совета Д-208.120.01 в ИПК «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ по адресу 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ИПК «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ по адресу 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.С.Кипарисова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы повреждений глазницы и их последствий диктуется тремя основными факторами: высокой частотой таких травм; тяжестью возникающих функциональных и косметических дефектов; и недостаточной эффективностью существующих методов их лечения.

Анатомическое строение глазницы и ее расположение в зоне соединения мозгового и лицевого черепа, предопределяют се повреждение практически при вссх травмах средней зоны лица. По мнению О.Л.Паниной (1986), повреждения глазницы имеются у 20-80% пациентов с травмами лица, а по данным M.Wulkan и соавторов (2005) собственно переломы глазницы, требующие лечения составляют 4,9% от общего количества травм лица. К этому следует добавить, что статистические данные демонстрируют явную тенденцию к увеличению числа переломов лицевых костей. Ежегодный прирост составляет 4,4% (Gassner R. et al., 2002) и ведущей причиной этого является техногенное развитие человечества, сопровождающееся ростом энергий, в том числе и травмирующих факторов (Holmes P.J. et al,, 2004; Kienk J., Kovach A., 2003; Markowitz B.L. et al., 1991; Rocchi G. et al., 2007; Whitaker L.A., Ya-remchuk M.J., 1990).

Наиболее уязвимы нижняя и медиальная стенки глазницы, которые склонны к осколь-чатому разрушению. Это приводит к пролабированию содержимого глазницы в окружающие околоносовые пазухи, дислокации глазного яблока, ущемлению между отломками глазничной клетчатки и мышц. В результате возникают тяжелые косметические и функциональные дефекты, в частности, эн- и гипофтальм, диплопия.

Сегодня, при обсуждении проблемы лечения таких пациентов основное внимание уделяется реконструкции разрушенных костных стенок, что, безусловно, является первостепенным залогом получения хорошего результата лечения. Предложен целый ряд оперативных методик реконструкции костных стенок глазницы, с помощью биологических и искусственных материалов. Однако, накопленный клинический опыт показывает, что эти методики адекватны при лечении свежих повреждений, и малоэффективны при лечении в отсроченном периоде (Ипполитов В.П. и соавт., 1981; Dufresne C.R. et al., 1988; Longaker M.T., Kawamoto H.K., 1998). По данным M.T.Longaker и H.K.Kawamoto (1998) при лечении в отсроченном периоде, даже при адекватной реконструкции костного каркаса глазницы, у 22% пациентов остается энофтальм.

Изучение причин этого осложнения показало, что оно объясняется потерей объема мягкотканого компонента глазницы, и в первую очередь жировой клетчатки. Внутриглазнич-

ная жировая клетчатка, это хорошо кровоснабжаемая ткань, чувствительная к гипоксии, и возникающие при повреждениях глубокие трофические нарушения, вызывают частичный некроз жировой клетчатки, с последующим рубцеванием и потерей объема ткани. Глазодвигательные мышцы также подвергаются травматической контрактуре, что приводит к нарушению подвижности глазного яблока (Dufresne C.R. et al., 1988; Erling В.F. et al., 1999; Hawes M.J., Dortzbach R.K. 1983; Yab K. et al., 1997).

Хотя проблема повреждения и потери объема мягких тканей глазницы известна, способов ее решения, с доказанной клинической эффективностью, на данный момент нет.

Именно эти обстоятельства и послужили причиной разработки собственного метода устранения посттравматического эн- и гипофтальма и многопланового анализа его клинической эффективности. Цель исследования:

Повысить эффективность лечения пострадавших с постгравматическими деформациями ску-логлазничного комплекса, осложненными энофтальмом Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику комплексной реконструкции глазницы, включающую в себя восстановление костного каркаса и компенсацию утраченного объема мягких тканей глазницы.

2. Изучить влияние аутогенной костнопластической массы введенной поднадкостнично в ретробульбарное пространство на положение глазного яблока, окружающие ткани и функцию зрения, а также ее динамические изменения объема.

3. Провести сравнительную оценку разработанного метода комплексной реконструкции костного каркаса глазницы с восполнением объема мягких тканей с использующимся в настоящее время методом, включающим только реконструкцию костного каркаса глазницы.

Научная новизна:

1. Впервые предложен метод комплексной реконструкции глазницы включающий в себя восстановление ее костного каркаса и компенсацию утраченного объема мягких тканей с помощью аутогенной костнопластической композиции.

2. Впервые проведен анализ влияния пластики ретробульбарного объема на положение глазного яблока и функцию зрения.

3. Впервые изучены динамические изменения аутогенной костнопластической массы при ее поднадкостничном введении в ретробульбарное пространство.

4. Впервые проведена сравнительная оценка метода комплексной реконструкции глазницы с одновременным восстановлением костных структур и компенсацией объема мягких тканей с методом, включающим только реконструкцию костных структур. Практическая значимость:

Разработан новый высокоэффективный метод устранения посттравматического эноф-тальма с помощью расщепленных трансплантатов с теменной области, костной стружки и обогащенной тромбоцитами плазмы.

Доказано, что для компенсации объема мягкотканых структур глазницы может быть использована аутогенная костнопластическая смесь, и восполнение объема мягких тканей глазницы костнопластической смесью не оказывает негативного влияния на окружающие ткани.

Определены динамические изменения объема пересаженной поднадкостнично в рет-робульбарное пространство костно-пластической смеси из аутогенной костной стружки и обогащенной тромбоцитами плазмы.

Доказано, что разработанная методика комплексной реконструкции костного каркаса и восполнения объема мягких тканей глазницы позволяет восстановить правильное положение глазного яблока и предупредить послеоперационный рецидив анофтальма.

Доказано, что восполнение объема мягких тканей глазницы костно-пластической смесью из аутогенной кости и обогащенной тромбоцитами плазмы позволяет добиться стабильной функциональной реабилитации пациентов с посттравматическим энофтальмом.

Определен алгоритм объективной оценки посттравматической дислокации глазного яблока и эффективности хирургического устранения энофтальма. Внедрение в практику.

Разработанный нами метод комплексной реконструкции глазницы с одновременным восстановлением ее костного каркаса и компенсацией объема мягких тканей с 2005 года внедрен в клиническую практику 2-го хирургического отделения ЦНИИС и с 2008 года в отделении челюстно-лицевой хирургии РНЦХ. Основные положения, выносимые па защиту:

1. Устранение постгравматического энофтальма требует комплексной реконструкции костных стенок глазницы с устранением дефицита объема мягких тканей глазницы

2. Компенсация объема мягких тканей глазницы может быть осуществлена путем под-надкостничной пересадки в ретробульбарное пространство аутогенной пластической смеси из костной стружки и обогащенной тромбоцитами плазмы

3. При устранении постгравматического энофтальма комплексная реконструкция костных стенок глазницы с компенсацией объема мягких тканей глазницы позволяет восстановить правильное положение глазного яблока, предупреждает послеоперационный рецидив энофтальма, способствует функциональной реабилитации пациентов, и не оказывает негативного влияния на окружающие ткани. Апробация работы.

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на: 6-ом Международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропа-тологии»,. КараянА.С. КудиноваЕ.С. ПерфильевС.А.,Тумаков А.Р. Бронштейн Д,А. «Современный способ хирургической коррекции постгравматического энофтальма», Москва, 2008-С.93-94.

Диссертационная работа апробирована на совместной научной межкафедральной конференции ( протокол №90) кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ РМАПО ДПО РФ МЗ и кафедры стоматологии и зубопротезных технологий РМАПО ДПО РФ МЗ от 2009года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано семь научных работ, в том числе семь в изданиях рекомендованных ВАК, получен патент на изобретение №2330636 «Способ устранения посттравматического энофтальма».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. Проведен анализ хирургического лечения 52 пациентов

с односторонними постгравматическими деформациями скулоглазничного комплекса, осложненными энофтальмом. Возраст пациентов составлял от 19 до 59 лет, среди них было 29 мужчин и 23 женщины. Причиной травмы у 21 пациента являлась автомобильная катастрофа, у 24 - бытовая травма, у 5 - криминальная травма, и у 2 - спортивная травма. Давность повреждения составляла от 2,5 до 14 месяцев.

При лечении 36 пациентов использовалась методика реконструкции костного каркаса глазницы с помощью аутотрансплантата полученного из теменной кости (контрольная группа), 16 пациентов прооперировано с применением нового, разработанного нами метода комплексного устранения дефекта костной и мягких тканей глазницы (основная группа).

Разработанный нами метод комплексной реконструкции глазницы основан на восстановлении костного каркаса глазницы с восполнением объема мягких тканей ретробульбарно-го пространства пластической композицией из аутогенной костной стружки и обогащенной тромбоцитами плазмы крови (патент на изобретение №2007110819). Костная стружка получалась путем перемалывания костных фрагментов теменной кости, взятых попутно с монокортикальным трансплантатом, в специальной мельнице "Bone Mill". Обогащенная тромбоцитами плазма готовилась из аутогенной крови, полученной из периферического венозного кровотока. Забор крови производился через катетер диаметром не менее 19G, во избежание повреждения форменных элементов крови. Разделение крови проводилось в соответствии с «Инструкцией по фракционированию консервированной крови на клеточные элементы и плазму» МЗ РФ №06-14/24 от 11 июня 1987 года. При разделении крови использовалась система Harvest SmartPrep Platelet Concentrate System.

Полученная костная стружка и обогащенная тромбоцитами плазма смешивались в пропорции 3 к 1 соответственно. Таким образом, получалась пластичная масса, которая укладывалась под- и позади глазного яблока, между костным трансплантатом (замещающим поврежденную нижнеглазничную стенку) и надкостницей выстилающей глазницу. Количество вводимой смеси определялось хирургами интраоперационно, до достижения экзофтальма в пределах 1-2мм. Такая гиперкоррекция проводилась с учетом последующей частичной резорбции пластической композиции.

При обследовании больных до и после операции использовались основные клинические и ряд дополнительных лабораторно-инструментальных методов.

Непосредственно для диагностики структурных повреждений скулоглазничного комплекса, оценки функциональных и эстетических нарушений, а также для определения эффекта проведенного лечения, помимо основных клинических методов, использовалось фотографирование, лучевые и офтальмологические методы, ультразвуковое исследование глазницы.

Фотографирование проводилось до операции, в раннем (5-10 сутки) и отдаленном (312 месяцев) послеоперационном периоде. Выполнялись фасные, двухсторонние профильные снимки лица, в повороте головы на Vt с обеих сторон, в носо-подбородочной и лобно-носовой проекции.

Лучевая (рентгенологическая) диагностика включала в себя рентгенографию лицевого черепа в полуаксиальной проекции и компьютерную томографию. Компьютерная томография проводилась на аппарате HiSpeed GE (система спирального сканирования, толщина среза — 1 мм и интервал реконструкции — 1 мм; шаг спирали — 1,8-2; kV=120, mAs=60; диаметр

поля сканирования F0v=250 мм; первичная и вторичная матрицы - 520x520; тип реконструкции — BONE, SOFT). Исследование выполняли в положении больного на спине, головой к гентри. Из аксиальных срезов получали 20-изображения и ЗО-изображения.

Офтальмологическое обследование включало оценку остроты зрения, В-сканирование, электрофизиологическое исследование (критическая частота слияния мельканий, порог-лабильность), фото глазного дна цветовое доплеровское картирование

Ультразвуковое исследование глазницы проводилось с помощью аппарата Voluson 730 Pro в режимах цветного энергетического доплеровского картирования (ЦДК, ЭК) и в 3D-режиме. Ультразвуковое исследование показывало состояние костных стенок глазницы, зрительного нерва, ретробульбарной клетчатки, экстраокулярных мышц и кровоток в орбитальных сосудах.

Дислокация глазного яблока оценивалось с помощью Гертел-экзофтальмометрии, а также с помощью программы просмотра и математического анализа компьютерных томограмм Resolve RT Amira 4.1.1. Программа математического анализа томограмм позволяла рассчитать линейное смещение глазного яблока в передне-заднем направлении (т.е. величину экз- или энофтальма), а также объем введенного в глазницу костно-пластического материала.

Для расчета линейной дислокации глазных яблок выбирался срез на уровне зрачковой плоскости, и отмечались три точки на каждой стороне. Первая в основании глазницы на одной из хорошо читаемых точек большого крыла клиновидной кости. Эта точка может служить константой, т.к. никогда не страдает при травме. Вторая точка на переднем полюсе глазного яблока. Для третьей точки проводилась прямая соединяющая первые две, затем отмерялось равное (справа и слева) расстояние от первой точки и отмечалась третья. После этого программа проводила калькуляцию и выдавала результат с точностью до долей миллиметра. При работе результат округлялся до миллиметра.

Для расчета процента рассасывания костнопластической композиции использовались данные компьютерного томографического сканирования в мягкотканом режиме, проведенного в раннем и позднем послеоперационном периоде. Т.к. костнопластическая смесь в ретро-бульбарном пространстве отличалась по плотности от окружающих тканей, то опции программы Resolve RT Amira 4.1.1. позволяли выделить ее и провести расчет ее объема. Дальнейший расчет процента резорбции проводился с помощью формулы:

K=Vo/V 1х 100%

где

К- процент рассасывания костнопластической композиции

Уо- послеоперационный объем костнопластической композиции через 6 месяцев VI - объем костнопластической композиции через 6 месяцев Срок наблюдений за пациентами составил от 6 месяцев до 3,5 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные предоперационных исследований показали, что собственно повреждения глазницы у всех пациентов были однотипны. Это были оскольчатые разрушения нижней стенки глазницы, со смещением в сторону верхнечелюстного синуса свободных отломков и мягких тканей глазницы,

Оценка положения глазного яблока посредством Гертел-экзофтапьмометрии и компьютерного анализа показала близкие, но отличающиеся значения. Диапазон дислокации глазного яблока находился в границах от 2 до 7мм (таблица 1).

Таблица 1.

Величина дислокации глазного яблока у пациентов основной и контрольной групп до лечения._

контрольная группа основная группа

(кол-во пациентов) (кол-во пациентов)

по данным по данным по данным по данным рас-

Гертел- расчетов Гертел- четов МСКТ

экзофтальмо- МСКТ экзофтальмо-

метрии метрии

энофтальм 3-4мм 6 3 2 0

4-5мм 20 19 9 8

5-6мм 10 12 5 8

>6мм 0 2 0 0

Предоперационное офтальмологическое исследование показало, что между структурными повреждениями и функциональными нарушениями нет прямой зависимости. Многие пациенты вовсе не предъявляли жалоб на функциональные нарушения, а выявленное у них снижение остроты зрения и некоторые другие нарушения вероятнее всего не имели отношения к травме. К однозначным последствиям травмы можно было отнести вторичную гетеро-тропию, ограничение подвижности глазного яблока, что в той или иной степени проявлялось у всех пациентов, и слезотечение, у нескольких пациентов с Рубцовыми деформациями век.

Результаты ультразвукового сканирования показали, что на фоне посттравматической деформации и дислокации глазничных структур имеется ряд характерных нарушений. В частности, снижение скорости кровотока в артериях сетчатки, и признаки ишемии. Кровоток в

глазничных артериях оставался в пределах нормы и бьи практически симметричен с неповрежденной стороной.

Ход канала зрительного нерва в полости глазницы оставался неизмененным, зрительный нерв был дислоцирован, отека собственно нерва и межоболочечных пространств не наблюдалось.

Также сканирование показывало изменение длины и поперечного сечения мышц глазницы, в частности m.rectus medialis.

При исследовании полей зрения, выявлялась асимметрия, за счет уменьшения поля зрения на поврежденной стороне.

С технической точки зрения методика комплексной реконструкции глазницы является расширенным методом костной реконструкции. Этап костной реконструкции является трудоемким и длительным процессом. Большое количество времени занимало формирование доступов, скелетизация, репозиция тканей, припасовка и установка костного трансплантата, особенно если требовалась его фиксация микропластинкой.

Восполнение объема мягких тканей глазницы технически не сложный этап, незначительно удлиняющий операцию и фактически не влияющий на ее общую тяжесть. Тем не менее, следует остановиться на двух специфических особенностях.

Во-первых, перед ретробульбарной пластикой очень важно добиться широкого отслоения надкостницы и мягких тканей от стенок глазницы. Показателем достаточного выделения являлась свобода движения содержимого глазницы и собственно глазного яблока вперед.

Во-вторых, если при реконструкции костного каркаса для хирурга имеются ориентиры, в виде уцелевших фрагментов глазничной стенки, то при восполнении ретробульбарного объема мы были вынуждены опираться на субъективную оценку положения глазного яблока, которая часто вызывала сомнения. Как мы уже отмечали, пластика проводилась с гиперкоррекцией, т.е. пластическая композиция вводилась в ретробульбарное пространство в избыточном количестве, до состояния умеренного экзофтальма. Положение глазного яблока постоянно контролировалось визуальным сравнением со здоровой стороной. Сложность оценки усугублялась развивающимся во время операции отеком.

Наблюдения за пациентами после вмешательства показали, что ранний послеоперационный период характеризовался средней тяжестью общего состояния, умеренным болевым синдромом и умеренной воспалительной реакцией тканей на оперативную травму. У всех пациентов раны зажили без осложнений первичным натяжением, осложнения не отмечены ни в

одном случае. Различий в течение послеоперационного периода между пациентами контрольной и основной групп не наблюдались.

В обеих группах пациентов непосредственно после операции наблюдался положительный эффект реконструкции глазницы. Несмотря на послеоперационный отек, субъективно пациенты сразу отмечали положительный эстетический эффект, восстановление правильных контуров и симметрии лица.

Объективный контроль, а именно осмотр и фотографирование в нескольких проекциях, рентгенологическая картина и данные КТ, также подтверждали положительный эффект операции. Следует уточнить, что не у всех пациентов удалось добиться идеальной репозиции костных отломков, причиной тому была большая давность травмы и вторичные костные и мягкотканные изменения, однако положительный эффект не вызывал сомнений.

Результаты реконструкции глазницы особенно хорошо прослеживались на компьютерных томограммах. На срезах и трехмерных реконструкциях хорошо визуализировался трансплантат и его позиция, а также пластическая смесь, ее объем и позиция. У всех пациентов костный трансплантат сохранял заданное на операции положение, и восстанавливал нижнюю стенку глазницы в близкой к естественной анатомии форме. Пластическая смесь также была стабильна и в расположении и в своей форме.

Оценка положения глазного яблока посредством Гертел-экзофтальмометрии и анализа контрольных компьютерных томограмм (на 3-7 сутки) показала следующие результаты (таблица 2).

Таблица 2

Величина дислокации глазного яблока у пациентов основной и контрольной групп через 3-7 дней после операции.

экзофтальм

3-4мм

1-2мм

правильное положение

энофтальм

1-2мм

2-3 мм >3мм

Контрольная группа (кол-во пациентов)

по данным Гертел-экзофтальмо-метрии

по данным расчетов МСКТ

основная группа (кол-во пациентов)

по данным Гертел-экзофтальмо-метрии

по данным расчетов МСКТ

Углубленного офтальмологического исследования в раннем послеоперационном периоде не проводилось, поскольку ведущей причиной функциональных расстройств в этом периоде будет являться реактивное воспаление, вызванное операционной травмой.

Субъективно из 36 пациентов контрольной группы 19 человек отметили улучшение зрения после операции, 4-ухудшение и 13 не отмечали эффекта. Из 16 пациентов основной группы 7 отметили улучшение, 6 - ухудшение и 3 - отсутствие эффекта.

После заживления операционных ран и восстановления общего состояния пациенты выписывались из стационара под амбулаторное наблюдение челюстно-лицевого хирурга и офтальмолога по месту жительства. Контрольный осмотр в клинике ЦНИИС или РНЦХ назначался через 6 месяцев после операции.

Результаты контрольных осмотров в позднем послеоперационном периоде отличались от ранних.

Субъективно пациенты обеих групп отмечали полную функциональную реабилитацию, отсутствие каких-либо зрительных нарушений, однако при оценке эстетического эффекта пациенты контрольной группы замечали вновь проявившуюся через несколько месяцев после операции разницу в положении глазных яблок. Пациенты основной группы подобных жалоб не предъявляли.

Сравнение фотографий сделанных до операции, в раннем послеоперационном и в позднем послеоперационном периоде подтверждало это. У пациентов контрольной группы имело место некоторое нижнедистальное смещение глазного яблока на стороне операции, асимметрия глазных щелей.

Контрольная компьютерная томография показывала, что реконструированные костные структуры стабильны, костные отломки консолидированы. Костный трансплантат, замещающий нижнюю глазничную стенку, сохранял исходное положение. Наблюдались косвенные признаки его перестройки на костный регенерат, в целом его форма оставалась прежней, однако, обращало на себя внимание некоторое уменьшение его объема и консолидация с окружающими костными структурами.

При анализе контрольных компьютерных томограмм пациентов основной группы особое внимание уделялось состоянию пластического материала пересаженного под и позади глазного яблока. Материал легко обнаруживался, он сохранял исходное положение, но существенно терял в объеме от исходного. Потеря объема составляла от 30 до 70%.

Анализ положения глазного яблока через 6 месяцев после операции показал следующие результаты (таблица 3).

Таблица 3.

Величина дислокации глазного яблока у пациентов основной и контрольной групп через б месяцев после операции.

Контрольная группа основная группа

(кол-во пациентов) (кол-во пациентов)

по данным по данным по данным по данным

Гертел- расчетов Гертел- расчетов

экзофтальмо- МСКТ экзофтальмо- МСКТ

метрии метрии

экзофтальм 3-4мм 0 0 0 0

1-2мм 0 0 0 0

правильное положение 0 0 1 1

энофтальм 1-2мм 1 0 8 9

энофтальм 2-Змм 14 12 7 6

3-4мм 21 24 1 1

4-5мм 0 0 0 0

5-6мм 0 0 0 0

>6мм 0 0 0 0

Заключение офтальмологического обследования показало положительное влияние проведенного лечения на функциональную реабилитацию пациентов (таблица 4).

Таблица 4.

Результаты функционального офтальмологического исследования _до и через б месяцев после лечения_

вид офтальмологического нарушения контрольная группа основная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

вторичная гетеротропия Интропия 36 35 16 9

гипотропия 33 30 16 3

ограничение подвижности глазного яблока Вверх 36 35 16 4

Вниз 36 35 16 3

Наружу 5 5 2 0

Внутрь 1 1 0 0

снижение остроты зрения на стороне повреждения 32 32 15 15

слезотечение на стороне повреждения 2 35 1 9

Пациентам, исходно страдавшим от нарушений выделения и оттока слезы (дакриоциститы и стенозы слезного протока), в комплексе проведенного лечения была выполнена дак-риоцисториностомия, что позволило решить данную проблему.

Результаты ультразвукового сканирования в позднем послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы показали положительные последствия лечения. В частности, несколько повышался кровоток в сосудах пострадавшей сетчатки, но в целом он оставался сниженным, зрительный нерв получал правильное или близкое к правильному положение, а мышцы глазницы принимали размеры более близкие к размерам на неповрежденной стороне.

Аналогичные изменения наблюдались и у пациентов основной группы, но, кроме того, у них хорошо визуализировался пластический материал в ретробульбарном пространстве, который имел неоднородное строение и плотность близкую к костной ткани. Подчеркнем, что наличие пластического материала в ретробульбарном пространстве не оказывало негативного влияния на состояние и положение сосудов, нервов и мышц глазницы и глазного яблока.

Полученные результаты подтверждают мнение, что устранение посттравматического энофтальма требует комплексной реконструкции глазницы, включающей в себя не только восстановление ее костного каркаса, но и пострадавшего мягкотканого компонента. В тоже время, прежде чем обсуждать конечный результат, мы считаем необходимым остановиться на ряде вопросов, возникших в ходе исследования.

В первую очередь обсуждения заслуживает вопрос критериев оценки энофтальма как такового и результатов его устранения. Надо признать, что сегодня этому уделяется недостаточное внимание. Большинство хирургов ограничивается субъективной оценкой, собственной и пациента. В последние годы многие хирурги в протокол обследования добавили муль-типланарные фотографии пациентов до и после лечения, что, строго говоря, не меняет сути. Безусловно, такая оценка важна, и, в силу анатомических особенностей глазницы, ее деформации и дислокации глазного яблока всегда имеют заметные визуальные проявления. В тоже время, визуальной оценки явно недостаточно ни с клинической, ни с юридической, ни, тем более, с научной точки зрения. Мы уже отмечали, что при оценке результатов лечения посттравматичеСких деформаций и энофтальма необходимы объективные критерии, и на наш взгляд такими критериями могут быть только измерения положения/смещения глазного яблока.

Если принять за основу мнение З.А^скНяие и И..Н.Ма1Ы^ (2002) и считать, что оперативное устранение энофтальма показано при дислокации глазного яблока более Змм, то, следовательно, и критерием успеха лечения можно считать правильное положение глазного яблока или же его смещение, но в пределах до Змм. Однако, приняв этот критерий, мы сталкиваемся с 2 вопросами - каким методом и когда проводить измерения?

Фактически, единственным общепринятым на сегодня методом измерения энофтальма является экзофтальмометрия по Гертелю. Этот метод используется в офтальмологии и заимствован челюстно-лицевыми хирургами (Горбунова Е.Д., 2006; БиГгеглс СИ. е! а]., 1988; Оаз5пег Я. с! а1., 2002; Наууеэ МХ, ОогиЬасЬ К.К., 1983; Я.А., Mathog ЯН., 2002;

Whitehou.se е( а1., 1994; УаЬ К. е! а1., 1997), он использовался и нами, однако, его неточность стала очевидна с самого начала исследования. Проблема состоит в том, что ориентиром для позиционирования экзофтальмометра служат костные структуры, которые нередко страдают при травме и перемещаются в ходе хирургического лечения. Эти факторы влияют и на точность измерений, и на сопоставимость результатов измерений до и после операции. Сомнения в точности Гертел-экзофтальмометрии подтверждаются исследованием К^.ВДЛеЬоизе и соавт. (1994) в котором показано, что ошибка может достигать 2мм, что в данном случае является весьма значимой величиной.

Именно поэтому, мы были вынуждены искать и включать в исследование альтернативный метод измерений дислокации глазного яблока, и в результате остановили выбор на методе математического анализа компьютерных томограмм. В отличие от Гертел-экзофтальмометрии, при компьютерных расчетах положение глазного яблока измеряется относительно непострадавших костных структур в основании глазницы.

Как видно из приведенных выше таблиц (1, 2 и 3), результаты Гертел-экзофтальмометрии и компьютерных расчетов отличаются, и при сопоставлении измерений мы обратили внимание, что разница чисел колеблется в пределах 2мм. Это вполне логично и отражает именно погрешность измерений по Гертелю возникающую в силу исходного смещения костных структур и их последующего перемещения.

Все сказанное выше дает основания считать метод компьютерного анализа более точным, и рекомендовать его в качестве основного. Предпочтения компьютерным измерениям дислокации глазного яблока также отдают 11,\У.\¥Ы1е1тои8е и соавт. (1994).

Вторым поставленным вопросом является выбор правильного периода для измерений. Если сопоставить результаты экзофтальмометрии в раннем и позднем послеоперационном периоде, то очевидны различия. Данные свидетельствуют, что за время между проведенными измерениями происходит смещение глазного яблока в глубину глазницы. Регресс достигал 4мм в контрольной группе и Змм в основной.

Анализируя причины этого явления можно выделить целый ряд факторов.

В первую очередь это проявления послеоперационного отека тканей глазницы. Мягкие ткани глазницы стремительно и интенсивно реагируют на повреждение. Проявление отека

тканей видны уже в ходе операции, и сохраняются до 2-х недель после нее. Отек мягких тканей глазницы вызывает существенное переднее смещение глазного яблока, и именно на фоне этого отека нами проводились ранние послеоперационные измерения.

Вторым фактором можно назвать фиброзную дегенерацию тканей. Хотя хирургические манипуляции не сопровождаются грубыми повреждениями тканей глазницы, тем не менее, травматизация и последующая фиброзная репаративная регенерация неизбежны. Этот процесс может занимать несколько месяцев и должен полностью сформироваться к 6 месяцам. Фиброзная репарация влечет за собой смещение глазного яблока вглубь глазницы.

И третьим фактором можно назвать резорбцию трансплантата, восстанавливающего нижнюю стенку глазницы, и в случае комплексной реконструкции, смеси введенной в ретро-бульбарное пространство. Литературные данные свидетельствуют, что в среднем убыль объема трансплантата заимствованного со свода черепа составляет около 33% (Rabie А.В., Wong R.W., 2000; Sullivan Р.К. et al., 1993), в тоже время при контроле объема пластической смеси введенной в ретробульбарное пространство мы обратили внимание, что она в большей степени подвержена резорбции и по истечении 6 месяцев теряет в объеме около 50%.

Совокупность этих факторов приводит к столь значительным различиям между положением глазного яблока в первые дни после операции и по истечении 6 месяцев после нее.

Таким образом, в ходе исследования мы пришли к заключению, что оценка результата лечения должна проводиться не ранее чем через 6 месяцев после операции и опираться на данные экзофтальмометрии с математическим расчетом положения глазного яблока по данным компьютерной томографии.

Переходя собственно к результатам лечения, и принимая за основу критерий S.A.Siddique и R.H.Mathog (2002), т.е. расценивая как успех результат, когда глазное яблоко удалось вернуть в пределы до Змм от правильного положения, можно констатировать успешным лечение 15 из 36 пациентов контрольной группы и у 15 из 16 в основной. Очевидно, что эффективность лечения в основной группе выше, чем в контрольной.

Поскольку методика реконструкции костного каркаса в обеих группах была идентична, и, кроме того, выполнялась одними и теми же врачами, то становиться несомненным влияние собственно ретробульбарной пластики. Такой результат логичен и одновременно подтверждает ряд взаимосвязанных предположений. Во-первых, о влиянии объема мягких тканей на позиционирование глазного яблока, во-вторых, об их дегенерации в результате травмы, и в третьих, о необходимости и возможности их пластики.

Иными словами, результат исследования демонстрирует, что при лечении посттравматических деформаций глазницы осложненных энофтальмом необходима комплексная реконструкция костного каркаса глазницы с компенсацией объема ее мягкотканого компонента.

Безусловно, в лечении переломов глазницы сопровождающихся формированием дефектов костных стенок первоочередной задачей, стоящей перед хирургами, является восстановление целостности и формы костного каркаса глазницы. Будет неверным утверждение, что на сегодня эта задача полностью решена, однако, можно констатировать, что в распоряжении хирургов имеются методики доказавшие свою эффективность. По сути своей все эти методы представляют собой открытую пластику костного дефекта с помощью трансплантатов или имплантатов. Конечно, еще не исчерпаны споры об оптимальном доступе к поврежденным стенкам глазницы и оптимальном пластическом материале, но собственно способ восстановления костной анатомии есть, а дискуссии направлены на его совершенствование - снижение травматичное™, уменьшение числа осложнений и т.д.

Несколько десятилетий клинического применения методов пластической реконструкции глазничных стенок показали, что при лечении свежих повреждений, таким способом удается восстановить правильное положение глазного яблока и добиться полноценной функциональной реабилитации. Однако, эти же мероприятия оказываются недостаточными при лечении в поздние периоды после травмы. Это отчетливо показано в работах C.R.Dufresne C.R. и соавт. (1988), M.T.Longaker и H.K.Kawamoto (1998), P.N.Manson и соавт. (1987), и других авторов, а также подтверждается результатами наших собственных исследований. По данным M.T.Longaker и H.K.Kawamoto (1998) у 22% пациентов, перенесших операцию реконструкции глазницы, сохраняется энофтальм. Наши наблюдения показали, что в итоге такого лечения дислокация глазного яблока более чем на Змм фиксируется у 15 из 36 пациентов. Если перевести наши результаты в процентное соотношение, то получается почти 42%, что выше данных M.T.Longaker и H.K.Kawamoto (1998), но следует учитывать, что мы в своих исследованиях использовали более точный метод измерения и проводили их в более поздние сроки, что вероятнее всего и определило результат.

Анализируя причины остаточного энофтальма многие хирурги обратили внимание, что энофтальм отмечался, несмотря на хорошее качество реконструкции костного каркаса, и потому мог объясняться только убылью мягких тканей, поддерживающих глазное яблоко (Груша O B., Груша Я.О., 2006; Груша О.В. и соавт., 2003; Груша Я.О. и соавт., 2005; Ипполитов В.П. и соавт., 1981; Караян A.C., 2008; Луцкевич Е.Э., 2008; Dufresne C.R. et al.

1988; Longaker M.T., Kawamoto H.K., 1998; Manson P.N. et al., 1987; Yab K. et al., 1997 и др.). Если в остром периоде мягкие ткани еще не претерпели существенных морфологических изменений, и при реконструкции костного каркаса они вправляются в глазницу, восстанавливая «мягкотканую подушку», позади и под глазным яблоком, то в позднем периоде этого не происходит. Будучи ущемленными, между костными отломками испытывая гипоксию и микробную агрессию со стороны верхнечелюстного синуса, мягкие ткани подвергаются некрозу и фиброзному сморщиванию. При восстановлении костного каркаса они возвращаются в полость глазницы, но их объем уже существенно меньше исходного. Дополняет фиброзное сморщивание укорочение длины глазодвигательных мышц нижнего отдела глазницы, что также способствует утягиванию глазного яблока вниз и назад (Груша О.В., Груша Я.О., 2006; Груша О.В. и соавт., 2003; Груша Я.О. и соавт., 2005; Ипполитов В.П. и соавт., 1981; Караян A.C., 2008, Луцкевич Е.Э., 2008; Dufresne C.R. et al. 1988; Longaker M.T., Kawamoto U.K., 1998; Manson P.N. etal., 1987; Yab K. etal., 1997 и др.).

Таким образом, при лечении деформаций в позднем периоде, для восстановления правильной позиции глазного яблока следует реконструировать не только костный каркас, но и мягкотканые структуры глазницы. К сожалению, в настоящее время задача точного восстановления пострадавших мягкотканных структур, включающая в себя восстановление длины, точек крепления глазодвигательных мышц, расположения и объема клетчатки, восстановления сосудистой сети и т.д., представляется неразрешимой. Тем не менее, ее частичное решение возможно. В первую очередь, это компенсация утраченного мягкими тканями объема.

В обзоре литературы были приведены оригинальные предложения хирургов по решению этой проблемы. Фактически они сводились к введению в ретробульбарное пространство искусственных или биологических материалов, либо к использованию имплантатов или трансплантатов сложной формы, препятствующих смещению глазного яблока вглубь глазницы.

Второй вариант решения технически очень сложен, во-первых, потому, что такой трансплантат или имплантат должен иметь сложную трехмерную конфигурацию, во-вторых, он не должен препятствовать функции мышечной воронки, сдавливать или деформировать зрительный нерв и т.д. Сторонники такого решения сегодня единичны. Они используют только титановые конструкции, которые моделируют с помощью CAD-CAM систем (Metzger М.С. et al., 2007). Имеющийся клинический опыт крайне мал и в целом, такой подход интересен, но скорее как перспектива.

Вариант компенсации объема ретробульбарных тканей путем введения искусственных или биологических материалов более прост. Как мы уже отмечали, такое решение предлагают V.Ilankovan и J.V.Soames (1995), А.И.Пантюхин (2000), C.H.Chan, D.J.Spalton и McGurk (2000), M.M.Amato и соавт. (2003), В.Е.Толмачев и соавт. (2004), О.В.Груша и Я О.Груша (2005,2006), T.G.Hardy и соавт. (2007), M.R.Vagefi с соавт. (2007) и др.

Важным представляется вопрос выбора пластического материала для этих целей. Ряд хирургов использует искусственные материалы, такие как силикон, Карботекстим-М, стеклянные бусинки, костный цемент, гидроксиаппатит, углеродный войлок или силиконовый гель (Груша О.В., Груша Я.О., 2006; Груша Я.О. и соавт., 2005; Amato М.М. et al., 2003; Vagefi M.R. et al., 2007). Использование искусственных материалов всегда чревато риском их миграции (особенно для гелей и инъекционных форм), нежелательных тканевых реакций, гнойных осложнений и т.д., и учитывая возможные последствия и сложность их устранения, нам представляется использование таких материалов нерациональным.

Более предпочтительным можно назвать пластику биологическими материалами, и так как требуемый объем материала невелик, то в первую очередь аутотканями.

Обращаясь к опыту представленному в литературе, мы видим, что такие попытки предпринимались и хирурги пользовались размельченными хрящевыми трансплантатами, костной стружкой из гребня подвздошной кости, пропитанной фибриновым клеем и аутогенной подкожной жировой клетчаткой (Пантюхин А.И., 2000; Толмачев В.Е. и соавг., 2004; Chan С.Н. et al., 2000; Hardy T.G. et al., 2007). Предложения использовать аутогенную жировую клетчатку особенно интересны, т.к. наиболее близки к органотипичной реконструкции, и авторы метода отмечают положительный результат пластики (Толмачев В.Е. н соавт., 2004; Hardy T.G. et al., 2007), но, как известно, жировая ткань крайне чувствительна к трофике и оксигенации, и потому при свободной пластике склонна к полной резорбции без замещения регенератом.

Таким образом, результаты пластики жировой тканью плохо предсказуемы. Возможно, в перспективе будет разработана методика пластики жировым лоскутом на питающей ножке, заимствованным из комка Биша, тем более, что исследования V.Ilankovan и J.V.Soames (1995) указывают на морфологическое родство жирового комка щеки с глазничной клетчаткой. Тем не менее, пока метода практической реализации этой идеи не предложено, а известные методы пересадки жировой ткани, как уже отмечалось, малопредсказуемы.

Наиболее предсказуемой и стабильной в морфометрическом аспекте является трансплантация костной и хрящевой ткани. Логика ее применения продиктована и тем, что ее

можно получить в достаточном объеме одновременно с забором трансплантата для нижней стенки глазницы.

Напомним, что по такому пути пошли C.H.Chan, D.J.Spalton и McGurk (2000), используя костную стружку из гребня подвздошной кости пропитанную фибриновым клеем. Хирурги получали таким образом пластичную массу, которую моделировали по форме и вводили в ретробульбарное пространство. Метод был применен у 12 пациентов, но результаты оказались неоднозначны. Авторы признали его пригодным для реабилитации пациентов с остаточным энофтальмом, в тоже время положительный результат был получен только в 7 наблюдениях из 12. Среди пролеченных пациентов у 1 результат операции оказался хуже, чем исходное состояние, у 1 - развился абсцесс слезного мешка и еще у 1 - отмечено защемление медиальной мышцы. Анализируя эти осложнения представляется, что вероятнее всего они явились следствием ошибок технического исполнения вмешательства. Перечисленные осложнения трудно связать с негативным влиянием материала. Кроме того, как известно, костная ткань, заимствованная из гребня подвздошной кости подвержена резорбции с потерей значительного объема, около 65% (Rabie A.B., Wong R.W., 2000; Sullivan P.K. et al., 1993.). Эти обстоятельства подталкивают к мысли, что методика пластики ретробульбарного объема костными трансплантатами должна быть реализована и изучена, при этом в качестве пластического материала целесообразно использовать костную ткань мембранозного происхождения, менее подверженную резорбтивным процессам (Rabie A.B., Wong R.W., 2000; Sullivan P.K. et al., 1993.). При реализации метода следует учитывать уже имеющийся опыт, в частности, необходимость предварительных расчетов недостающего объема и пластику с гиперкоррекцией, в объемах приблизительных резорбтивных потерь, т.е. около 33%.

Еще одно обстоятельство, которое по нашему мнению, способно оказать влияние на конечный результат - это расположение пересаженной костнопластической массы. К сожалению, в работе C.H.Chan, D.J.Spalton и McGurk (2000) авторы не фиксировали внимание на этом вопросе, в тоже время мы считаем, что наиболее благоприятные условия для костнопластической смеси возникают при пересадке под надкостницу. В таком случае можно рассчитывать на меньшую резорбцию материала и ее более быструю перестройку в костный регенерат.

Именно такая методика и была предложена и реализована нами. Мы приняли решение в качестве пластического материала использовать смесь из аутогенной костной стружки мембранозного происхождения и обогащенной тромбоцитами плазмы. Подчеркнем, мы остановились на такой смеси по нескольким причинам. Во-первых, потому что мембранозная кость

менее подвержена резорбции, во-вторых, обогащенная аутоплазма крови содержит факторы роста, инициирующие процесс тканевой регенерации, в том числе и костной ткани, и в третьих, обогащенная тромбоцитами плазма придавала композиции пластичность и делала ее удобной в использовании. Смесь вносилась между костным трансплантатом и надкостницей. Результаты нашего исследования подтвердили правильность выбранного решения. У 15 из 16 оперированных таким методом пациентов нам удалось получить желаемый результат.

Важной составляющей нашего исследования было изучение процесса резорбции пересаженной пластической смеси. Мы сопоставили общий объем введенного материала (представляющего собой композицию костной стружки из теменной кости и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови) с конечным объемом материала, прослеживающегося на компьютерных томограммах и рассчитываемого с помощью компьютерной программы. Несоответствие составило 50%, т.е. регенерат был в 2 раза меньше пересаженной смеси. Однако это не вполне корректное сопоставление, т.к. сравнивается объем общей композиции с объемом конечного костного регенерата. Сопоставление объема пересаженного костного вещества (в смеси доля костного вещества составляла 75%) к объему регенерата показала, потери в пределах 30-35%. Т.е. регенерат составлял 65-70% от объема пересаженной костной стружки. Это указывает, что при планировании пластического объема следует отталкиваться от количества костной стружки, а не от общего объема смеси, и избыток костной составляющей должен составлять 30-35%. Общий объем смеси должен быть на 75% больше вычисленного тканевого дефицита.

Заметим, что поскольку в работе мы никогда не использовали костную ткань без аутоплазмы, то не имеем возможности судить о ее влиянии на репаративные процессы, тем не менее, мы рекомендуем в практике использовать именно такую композицию.

Возвращаясь к опыту C.H.Chan, D.J.Spalton и McGurk (2000) и случаю с защемлением медиальной мышцы, мы постарались проследить влияет ли пластика ретробульбарного объема на функцию глазодвигательных мышц, иннервацию и кровоснабжение глазного яблока и окружающих тканей. Углубленное офтальмологическое исследование не выявило негативных последствий пластики, более того, при сравнении послеоперационного офтальмологического статуса пациентов основной и контрольной групп, нарушения моторики и кровоснабжения чаще фиксировались у пациентов контрольной группы. Конечно, этот факт не может объясняться влиянием материала, вероятнее всего этому способствует выведение глазного яблока в правильное положение.

Подводя итог, следует констатировать, что предложенная нами методика комплексной реконструкции глазницы, позволяет существенно повысить эффективность лечения посттравматического энофтальма. Безусловно, ее можно назвать компромиссной, т.к. она способна не обеспечить точного, органотипичного восстановления мышечного аппарата и клетчатки глазницы, тем не менее, это заметный шаг в решении проблемы. Наше исследование показало, что таким образом можно компенсировать убыль мягких тканей глазницы, можно устранить дислокацию глазного яблока и предупредить рецидив энофтальма. Восстановление правильного положения глазного яблока благотворно сказывается на внутриглазничном кровотоке, функции глазодвигательных мышц и в конечном счете на функции зрения. Все это позволяет рекомендовать нашу методику комплексной реконструкции глазницы к широкому клиническому применению и считать ее методом выбора при лечении посттравматического энофтальма.

ВЫВОДЫ:

1. Устранение постгравматического энофтальма, требует комплексной реконструкции глазницы с восстановлением ее костного каркаса и устранением дефицита объема мягких тканей.

2. Компенсация объема мягких тканей глазницы может быть осуществлена путем ретро-бульбарной поднадкостничной пересадки пластической смеси из аутогенной костной стружки и обогащенной тромбоцитами плазмы, что не оказывает негативного влияния на окружающие ткани, позволяет вывести глазное яблоко в правильное положение и предупредить рецидив энофтальма.

3. По окончании процесса послеоперационной репарации объем тканевого регенерата составляет от 70 до 30% от объема ретробульбарно пересаженной пластической смеси, что определяет необходимость пластики с гиперкоррекцией.

4. Метод комплексной реконструкции глазницы с восстановлением ее костного каркаса и компенсацией объема мягких тканей эффективнее метода основанного только на реконструкции костных стенок, и должен служить методом выбора при устранении посттравматического энофтальма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Алгоритм предоперационной диагностики посттравматического энофтальма должен включать объективный и точный метод анализа дислокации глазного яблока с помощью математического расчета данных компьютерной томографии.

2. Устранение посттравматического энофтальма должно осуществляться методом комплексной реконструкции костного каркаса и восполнения объема мягких тканей глазницы.

3. Для компенсации объема мягких тканей глазницы оптимально использование пластической смеси из аутогенной стружки кости мембранозного происхождения и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови (в пропорции 3:1), как наиболее удобной для работы и устойчивой к резорбции.

4. Объем костнопластической смеси должен вдвое превышать расчетную величину недостающего объема мягких тканей глазницы.

5. Пластическая смесь должна вводиться ретробульбарно, между костным трансплантатом, устраняющим дефект нижнеглазничной стенки и надкостницей выстилающей глазницу.

6. Контроль результата операции должен осуществляться через 6 месяцев после лечения с применением метода математического анализа компьютерных томограмм.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.КараянА.С., КудиноваЕ.С., ПерфильевС.А., Тумаков А.Р., Бронштейн Д.А. « Современный способ хирургической коррекции посттравматического энофтальма» Материалы б-го Международного симпозиума«Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и ней-ропатологии»,Москва, 2008-С.93-94.

2.КараянА.С., КудиноваЕ.С., ЗаславскийС.А., Бронштейн Д.А. «Способ устранения посттравматического эн-и гипофтальма». «Стоматология для всех» №2, 2008. с.48-50.

3. Модина Т.Н., ЗаславскийС.А., Заславская И.С., Бронштейн Д.А. «Сравнительная оценка результатов применения аутокости и Ь-трикальциум фосфата» «Стоматология для всех» №4 2005,с. 32-34.

4.Модина Т.Н.,ЗаславскийС.А.,Заславская И.С. Бронштейн ДА, «Сравнительная оценка результатов применения аутокости и Ь-трикальциум фосфата с учетом гистологических и гис-томорфологических исследований» «Стоматология для всех» №4 2006,с. 34-35.

5. Кривуля С.С., ГаскинД.В., Бронштейн Д.А. «Сравнительный клинический патоморфологи-ческий анализ остеопластических материалов натурального происхождения и Ь-трикальциум фосфата» «Стоматология для всех» №2 2006,с. 18-21

6. КараянА.С.,КудиноваЕ.С.,ЗаславскийС.А., Бронштейн Д А. «Роль восполнения объема мягких тканей глазницы в устранении посттравматического энофтапьма» «Стоматология для всех» №4 2008,с. 60-62.

7. КараянА.С.,КудиноваЕ.С., Бронштейн Д А. «Способ устранения посттравматических дефектов глазницы» Патент на изобретение № 2330636.

8.Модина Т.Н., Заславский P.C., Бронштейн Д.А., Заславский С.А. «Сравнительный анализ возможностей неорганического остеозамещающего материала (IBB) и b-трикальциум фосфата по результатам эксперементально-морфологического исследования. DentalMarket №2, с. 24-26

Подписано в печать: 12.12.09 Объем: 1,5 печатного листа Тираж: 100 экз., заказ № 254 Отпечатано в типографии «Реглет» Пр-т Вернадского, 39, тел.: (495)6616089 www.reglet.ru

Оглавление диссертации Бронштейн, Дмитрий Александрович :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология и этиология повреждений глазницы

1.2. Современные представления о механизме и характере поврежде- 9 ний глазницы, посттравматических изменениях и факторах формирования энофтальма

1.3. Вопросы диагностики повреждений глазницы и выявления эноф- 21 тальма

1.4. Современные проблемы лечения повреждений глазницы, ослож- 26 ненных энофтальмом

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика наблюдавшихся пациентов

2.2. Методы клинического обследования

2.3. Методы хирургического лечения

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 82 ВЫВОДЫ 93 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 94 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации по теме "Стоматология", Бронштейн, Дмитрий Александрович, автореферат

Анатомическое строение глазницы и ее расположение в зоне соединения мозгового и лицевого черепа, предопределяют ее повреждение практически при всех травмах средней зоны лица1. По мнению О.Л.Паниной (44), повреждения глазницы имеются у 20-80% пациентов с травмами лица, а по данным M.Wulkan и соавторов собственно переломы глазницы, требующие лечения составляют 4,9% от общего количества, травм лица. (179). К этому следует добавить, что статистические данные демонстрируют явную тенденцию к увеличению числа переломов лицевых костей. Ежегодный прирост составляет 4,4% (101) и ведущей причиной этого является техногенное развитие человечества, сопровождающееся ростом энергий, в том числе и травмирующих факторов (101, 114, 124, 137, 154, 176).

Наиболее уязвимы нижняя и медиальная стенки глазницы, которые склонны к оскольчатому разрушению. Это приводит к пролабированию содержимого глазницы в окружающие околоносовые пазухи, дислокации глазного яблока, ущемлению между отломками глазничной клетчатки и мышц. В результате возникают тяжелые косметические и функциональные дефекты, в частности, эн- и гипофтальм, диплопия.

Сегодня, при обсуждении проблемы лечения таких пациентов основное внимание уделяется реконструкции разрушенных костных стенок, что, безусловно, является первостепенным залогом получения хорошего результата лечения. Предложен целый ряд оперативных методик реконструкции костных стенок глазницы, с помощью биологических и искусственных материалов. Однако, накопленный клинический опыт показывает, что эти методики адекватны, при лечении свежих повреждений, и малоэффективны при лечении в отсроченном периоде (31, 38, 90, 132). По данным M.T.Longaker и H.K.Kawamoto (132) при лечении в отсроченном периоде, даже при адекватной реконструкции костного каркаса глазницы, у 22% пациентов остается энофтальм.

Изучение причин этого осложнения показало, что оно объясняется потерей объема мягкотканого компонента глазницы, и в первую очередь жировой клетчатки. Внутриглазничная жировая клетчатка,. это хорошо крово-снабжаемая ткань, чувствительная к гипоксии, и возникающие при повреждениях глубокие трофические нарушения, вызывают частичный некроз жировой клетчатки, с последующим рубцеванием и потерей объема ткани. Глазодвигательные мышцы также подвергаются травматической контрактуре, что приводит к нарушению подвижности глазного яблока (90, 111, 180).

Цель:

Повысить эффективность лечения пострадавших с посттравматическими деформациями скулоглазничного комплекса, осложненными энофтальмом

Задачи:

Научная новизна:

Практическая значимость:

Разработан новый высокоэффективный метод устранения посттравматического энофтальма с помощью расщепленных трансплантатов с теменной области, костной стружки и обогащенной тромбоцитами плазмы.

Определены динамические изменения объема пересаженной поднадко-стнично в ретробульбарное пространство костно-пластической смеси из аутогенной костной стружки и обогащенной тромбоцитами плазмы.

Доказано, что восполнение объема мягких тканей глазницы костнопластической смесью из аутогенной кости и обогащенной тромбоцитами плазмы позволяет добиться стабильной функциональной реабилитации пациентов с посттравматическим энофтальмом.

Определен алгоритм объективной оценки посттравматической дислокации глазного яблока и эффективности хирургического устранения энофтальма.

Внедрение в практику.

Положения, выносимые на защиту:

1. Устранение посттравматического энофтальма требует комплексной ре-■ конструкции костных стенок глазницы с устранением дефицита объема мягких тканей глазницы

2. Компенсация объема мягких тканей глазницы может быть осуществлена путем поднадкостничной пересадки в ретробульбарное пространство аутогенной пластической смеси из костной стружки и обогащенной тромбоцитами плазмы

3. При устранении посттравматического энофтальма комплексная реконструкция костных стенок глазницы с компенсацией объема мягких тканей глазницы позволяет восстановить правильное положение глазного яблока, предупреждает послеоперационный рецидив энофтальма, способствует функциональной реабилитации пациентов, и не оказывает негативного влияния на окружающие ткани.

Апробация работы.

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на: 6-ом Международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2008г.)

Диссертационная работа апробирована на совместной научной межкафедральной конференции кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ РМАПО ДПО РФ МЗ и кафедры стоматологии и зубопротезных технологий РМАПО ДПО РФ МЗ (Москва, 2009г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 7 в изданиях рекомендованных ВАК, получен патент на изобретение № 2330636 «Способ устранения посттравматического энофтальма».

Заключение диссертационного исследования на тему "ХИРУРГИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ЭНОФТАЛЬМА"

ВЫВОДЫ:

1. Устранение посттравматического энофтальма, требует комплексной реконструкции глазницы с восстановлением ее костного каркаса и устранением дефицита объема мягких тканей.

2. Компенсация объема мягких тканей глазницы может быть осуществлена путем ретробульбарной поднадкостничной пересадки пластической смеси из аутогенной костной стружки и обогащенной тромбоцитами плазмы, что не оказывает негативного влияния на окружающие ткани, позволяет вывести глазное яблоко в правильное положение и предупредить рецидив энофтальма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

3. Для компенсации объема мягких тканей глазницы оптимально использование пластической смеси из аутогенной стружки кости мембраноз-ного происхождения и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови (в пропорции 3:1), как наиболее удобной для работы и устойчивой к резорбции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Бронштейн, Дмитрий Александрович

1. Агапов B.C., Дробышев А.Ю. Опыт применения жесткой фиксации при реконструктивных операциях на скулоорбитальном комплексе, верхней и нижней челюсти // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. М., 2000. - С.291.

2. Азарченко К.Я. Диагностика переломов скулоорбитального комплекса // Материалы V международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Санкт-Петербург, 2000. - С. 16.

3. Акадже А., Гунько В.И. Проблемы медицинской реабилитации больных с переломами скулоорбитального комплекса // Стоматология. -2004. №1. - С.65-69.

4. Астахов Ю.С., Николаенко В.П., Атласова Л.К. Первый опыт использования пористых политетрафторэтиленовых имплантатов для закрытия травматических дефектов нижней стенки орбиты // Офтальмология. 2006. - Т.З. - №2. - С.13-18.

5. Ашмарин М.П.Восстановление нижней орбитальной стенки доступом через верхнечелюстную пазуху // Вестник оториноларингологии. 2000. - №6. - С.32.

6. Балоде В.А., Зиемеле В.А., Киршнер Е.С., Линаре А.Р. Опыт лечения переломов скуловой кости и дуги // Сборник научных статей РМИ «Стоматологическая помощь». Рига, 1988. - С.188-191.

7. Баранов И.В. Использование аутоушного хряща при переломах нижней стенки глазницы // Материалы XII Международной конференциичелюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Санкт-Петербург, 2007. - С.37-38.

8. Бельченко В.А. Костно-реконструктивные операции на черепе с использованием минипластинчатого остеосинтеза: методические рекомендации № 94/151. Москва, ЦНИИСтоматологии МЗ и МП РФ, 1995.-12с.

9. Бельченко В.А. Выбор костного аутотрансплантата при выполнении реконструктивных операций на черепе // Материалы VI Международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» М., 2008. - С.35.

10. Бельченко В.А., Кузнецов И.А. Лечение больных с оскольчатыми переломами костей скуло-глазничного комплекса // Стоматология. -1997. №2. - С.36-37.

11. Бельченко В.А., Махмутова Г.Ш., Ипполитов В.П., Рабухина Н.А. Диагностика и лечение больных с дефектами и деформациями нижней стенки глазницы // Стоматология. 1994. - №2. - С.44-48.

12. Богатов В.В., Голиков Д.И. Эндоскопия верхнечелюстной пазухи при скуловерхнечелюстных переломах // Сборник научных трудов. Под ред.А.Г.Шаргородского. Т.64. Смоленск, 1981. - С.142-143.

13. Васильев А.Ю. Комплексная лучевая диагностика сочетанных повреждений костей лицевого черепа и структур орбиты // Российский стоматологический журнал. 2006. - №1. - С.23-26.

14. Горбунова Е.Д. Клиника, диагностика и лечение переломов стенок орбиты у детей // Автореф. дис. кан. мед. наук. М., 2006. - 27с.

15. Груша О.В., Груша Я.О. 500 пластик орбиты: анализ осложнений // Вестник офтальмологии. 2006. - №1. - С.22-23.

16. Груша О.В., Луцкевич Е.А., Груша Я.О. Принципы лечения травматических деформаций орбиты в позднем периоде (40-летний опыт) // Вестник офтальмологии. 2003. - Т. 119. - №1. - С.31-34.

17. Груша О.В., Рябкин И.Е., Кругоева В.Э. и др. Возможности применения компьютерной томографии в диагностике травматических повреждений орбиты // Тезисы Седьмого съезда офтальмологов УкрССР. Одесса, 1984. - С.107-108.

18. Груша Я.О. Офтальмологические аспекты лечения травматической деформации орбиты // Вестник Российской Академии медицинских наук. 2003. - №2. - С.38-40.

19. Груша Я.О., Федоров А.А., Бакаева Т.В., Хоссейн Пур X. Экспериментальное исследование взаимоотношений карботекстима-М с окружающими тканями при подкожной его имплантации // Вестник офтальмологии. 2005. - Т. 121. - №5. - С.41-43.

20. Груша Я.О., Федоров А.А., Дземешкевич В.В., Блинова И.В. Клини-ко-морфологические особенности использования ксеноперикарда при пластике век и орбиты // Вестник офтальмологии. 2004. - Т. 120. - №5. - С.19-21.

21. Гюнтер В.Э., Сысолятин П.Г., Пушкарев В.П. и др. Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в челюстно-лицевой хирургии, травматологии, ортопедии и нейрохирургии. Руководство для практических врачей. Томск, Т1 У, 1995. - 220с.

22. Еолчиян С.А., Потапов А.А., Катаев М.Г. и др. Мультидисциплинар-ный подход к хирургии краниофациальной травмы // Материалы III съезда нейрохирургов России «Черепно-мозговая травма». Санкт-Петербург, 2002. - С.21-22.

23. Заричанский В.А. Лечение повреждений нижней и медиальной стенки глазницы при травмах средней зоны лица. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - М., 1994. - 23с.

24. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. Часть 1. Голова и шея. -М., Медицина, 1964. 214с.

25. Зонненбург И. Значение синусоскопии в челюстно-лицевой хирургии // Сборник научных статей РМИ «Стоматологическая помощь». -Рига, 1988. — С.138-141.

26. Караян А.С. Одномоментное устранение посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 2008. - 43с.

27. Караян А.С., Кудинова Е.С., Перфильев С.А. Одномоментная реконструкция скулоносоглазничного комплекса с использованием свободных костных аутотрансплантатов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004. - №3. - С.64-65.

28. Караян А.С., Кудинова Е.С., Рабухина Н.А., Перфильев С.А., Голу-бева Г.И. Одномоментная реконструкция скулоглазничного комплекса с использованием свободных костных и хрящевых аутотрансплантатов // Стоматология. 2003. - Т.82. - №5. - С.39-43.

29. Катаев М.Г., Еолчиян С.А., Тишкова А.-П. Трехмерное компьютерное моделирование в костно-пластической реконструкции орбиты // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2004. - №3-4. -С.48-49.

30. Катаев М.Г., Еолчиян С.А., Тишкова А.П. Применение углеродного войлока в реконструкции орбиты при травматической деформации // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2004. - №34. - С.50-51.

31. Лобатый А.П. Новые технологии хирургического лечения повреждений скулового комплекса. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Новосибирск, 1998.-21с.

32. Луцкевич Е.Э. Энофтальм посттравматический и сениальный: необходимость коррекции // Материалы VI Международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и ней-ропатологии» М., 2008. - С. 116-118.

33. Митрошенков П.Н., Кантемиров О.И., Ховрин А.А., Титов А.К. Реконструктивная хирургия дефектов и деформаций орбиты // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. -М., 2008.-С.125-128.

34. Николаев М.П. О тактике лечения травм лицевого скелета // Вестник оториноларингологии. 1999. - №1. - С.28-30.

35. Николаев P.M. Реконструкция стенок околоносовых пазух и орбиты с использованием полимерных и металлокерамических материалов при травматических повреждениях // Вестник оториноларингологии. -2000.- №1. С.24-27.

36. Панина O.JI. Сочетанная тяжелая травма глазницы. Дисс. . канд. мед. наук. JL, 1986. - 28с.

37. Пантюхин А.И. Восстановление дна глазницы титановой сеткой, коррекция размельченным хрящем // Тезисы докладов IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии». -М., 2000. С.132-133.

38. Рабухина Н.А., Безруков В.М., Аржанцев A.M. и др. Новейшие достижения челюстно-лицевой рентгенологии и хирургии при лечении врожденных и приобретенных деформаций лицевого черепа у взрослых // Вестник рентгенологии и радиологии. 2000. - №1. - С.4-9.

39. Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области / М.: МЕДпресс-информ, 2006. 128с.

40. Рыбальченко Г.Н., Бельченко В.А. Наш опыт лечения больных с переломами нижней стенки глазницы в остром периоде // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». М., 2001. - С.448-449.

41. Рыбальченко Т.Н., Бельченко В.А., Притыко А.Г. Лечение больных с травмой средней зоны лица в остром периоде // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. -М., 2000. С.344-345.

42. Стучилов В.А., Никитин А.А., Рябов А.Ю. Использование эндоскопического метода при исследовании и лечении "взрывных" переломов глазницы // Клиническая стоматология. 2006. - №.3. - С.60-63.

43. Сысолятин П.Г., Гюнтер В.Э., Ильин А.А., Кожевников A.M., Сысо-лятин С.П. Эндопротезирование костей лицевого черепа: учебное пособие. Новосибирск, НМИ, 1999. - 40с.

44. Сысолятин С.П. Эндопротезирование лицевого черепа сверхэластичными имплантатами с памятью формы (клинико-экспериментальное исследование. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - Новосибирск, 1998. -19с.

45. Сысолятин С.П. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. - М., 2002. - 34с.

46. Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии. М., Медицина, 2005. - 144с.

47. Таль Г.М. Офтальмологические нарушения при переломах скулоорбитального комплекса // Сборник научных статей РМИ «Стоматологическая помощь». Рига, 1988. - С.329-332.

48. Травмы мягких тканей и костей лица (руководство для врачей) / Под ред. АГ.Шаргородского. М., ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 384с.

49. Травмы челюстно-лицевой области / Под ред. Н.М.Александрова, П.З.Аржанцева. М., Медицина, 1986. - 448с.

50. Федорова С.В., Рабухина Н.А., Караян А.С., Кудинова Е.С. Кпинико-рентгенологический анализ результатов лечения посттравматических дефектов и деформаций дна орбиты // Российский стоматологический журнал. 2004. - №3. - С.16-19.

51. Фильков В.П., Темерханов Ф.Т., Юрмазов Н.Б. Лечение посттравматического энофтальма путем реконструкции стенок орбиты титановыми и никелид-титановыми имплантатами //Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. М., 2006. - С.90-91.

52. Янченко Е.О. Симптом «очков» при неогнестрельных повреждениях челюстно-лицевой области // Сборник научных статей РМИ «Стоматологическая помощь». Рига, 1988. - С.354-357.

53. Ahmad F., Kirkpatrick W.N., Lyne J., Urdang M., Garey L.J., Watherhouse N. Strain gauge biomechanical evaluation of forces in orbital floor fractures // British Journal of Plastic Surgery. 2003. -Vol.56.-N.1.-P.3-9.

54. Ahmad F., Kirkpatrick N.A., Lyne J., Urdang M., Waterhouse N. Buckling and hydraulic mechanisms in orbital blowout fractures: fact or fiction? // Journal of Craniofacial Surgery. 2006. - Vol.17. - N.3. -P.438-441.

55. Antonyshyn O., Gruss J.S. Complex orbital trauma: the role of rigid fixation and primary bone grafting // Advances in Ophthalmic, Plastic and Reconstructive Surgery. 1988. - Vol.7. - P.61-92.

56. Arkuszewski P., Kozakiewicz M. Own experience of polypropylene texture application for reconstruction of bone posttraumatic defects in orbital wall // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. Vol.30. - N.l. -2002.-P. 14.

57. Browning C.W., Walker R.V. Polyethylene in posttraumatic orbital floor reconstruction // American Journal of Ophthalmology. 1961. - Vol.52. -P.672-677.

58. Bullock J.D., Warwar R.E., Ballal D.R., Ballal R.D. Mechanisms of orbital floor fractures: a clinical, experimental, and theoretical study // Transaction of the American Ophthalmological Society. 1999. - Vol.97. -P.87-110.

59. Castellani A., Negrini S., Zanetti U. Treatment of orbital floor blow-out fractures with conchal auricolar cartilage graft // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. Vol.30. -N.l. - 2002. - P. 14.

60. Chan C.H., Spalton D J., McGurk M. Quantitative volume replacement in the correction of post-traumatic enophtalmos // British Journal Oral and Maxillofacial Surgery. 2000. - Vol.38. - P.437-440.

61. Chen C.T., Huang F., Chen Y.R. Management of posttraumatic enophthalmos I I Chang Gung Medical Journal. 2006. - Vol.29. - N.3. -P.251-261.

62. Chen N.J. The role of revascularization and resorption on endurance of craniofacial onlay bone graft in the rabbit // Plastic and Reconstructive Surgery. 1990. - Vol.85. - N.5. - P.77-82.

63. Choi J.C., Sims C.D. Casanova R., Shore J.W., Yaremchuk M.J. Porous polyethylene implant for orbital wall reconstruction // Journal of Craniomaxillofacial Trauma. 1995. - Vol.1. -N.3. -P.42-49.

64. Clauser L., Galie M., Pagliaro F., Tieghi R. Posttraumatic enophthalmos: etiology, principles of reconstruction, and correction // Journal of Craniofacial Surgery. 2008. - Vol.19. -N.2. -P.351-359.

65. Cohen S.R., Holmes R.E., Amis P., Fitchner H., Shusterman E.M. Tacks: a new technique for craniofacial fixation // Journal of Craniofacial Surgery. 2001. - Vol.12. -N.6. - P.596-602.

66. Converse J.M., Smith B. Reconstruction of the floor of the orbit by bone grafts //Archives of ophthalmology. 1950. - Vol.44. -N.l. -P. 1-21.

67. Converse J.M., Smith B. Blowout fracture of the floor of the orbit // Transaction, American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. 1960. - Vol.64. - P.676-688.

68. Converse J.M., Smith B. Blowout fracture of the floor of the orbit // Journal of the Florida Medical Association. 1961. - Vol.47. - P.1337-1342.

69. Courtney D.J., Thomas S., Whitfield P.H. Isolated orbital blowout fractures: survey and review // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2000. - Vol.38. - N. - P.496-503.

70. Custer P.L., Trinkaus K.M. Porous implants exposure: incidence, management, and morbidity // Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 2007. - Vol.23. - N.l. - P. 1-7.

71. Davison S.P., Mesbahi A.N., Clemens M.W., Picken C.A. Vascularized calvarial bone flaps and midface reconstruction // Plastic and Reconstructive Surgery. -2008. -Vol.122. -N.l. 10e-18e.

72. Draf W. Die Endoskopie der Nasennebenhohlen. New York. Springer Berlin Heidelberg. - 1978. - 480p.

73. Dufresne C.R., Manson P.N., Iliff N.T. Early and late complications of orbital fractures // Clinics in Plastic Surgery 1988. - Vol.15. - N.2. -P.239-253.

74. Enlow D.H. Handbook of facial Growth. New York. CRC Press LLC. -487p.

75. Ersner M.S., Morse H.R., Alexander M.H. Reconstruction of the orbital floor using stainless steel wire mesh // A.M.A. Archives of Otolaryngology. 1951. - Vol.53. -N.6. -P.658-661.

76. Fan X., Li J., Zhu J., Li H., Zhang D. Computer-assisted orbital volume measurement in the surgical correction of late enophthalmos caused by blowout fractures // Ophthalmis, Plastic and Reconstructive Surgery. -2003. Vol. 19. - N.3. - P.207-211.

77. Forrest C.R., Lata A.C., Marcuzzi D.W., Bailey M.H. The role of orbital ultrasound in the diagnosis of orbital fractures // Plastic and Reconstruction Surgery. 1993. - Vol.92. -N.l. - P.28-34.

78. Francis D.O., Kaufman R., Yueh В., Mock C., Nathens A.B. Air bag -induced orbital blow-out fractures // Laryngoscope. — 2006. — Vol.116. -N. 11. P. 1966-1972.

79. Freihofer H.P. Effectiveness of secondary post-traumatic periorbital reconstruction // Journal of Cranio Maxillo-Facial Surgery. 1995. -Vol.23.-N.3.-P.143-150.

80. Fujino Т. Experimental "blowout" fracture of the orbit // Plastic and Reconstructive Surgery. 1974.-Vol.54. -N.l. -P.81-82.

81. Fujino Т., Makino K. Entrapment mechanism and ocular injury in orbital blowout fracture // Plastic and Reconstructive Surgery. 1980. - Vol.65. -N.5. -P.571-576.

82. Fusetti S., Beccari A., Emanuelli E., Guarda L., Ferronato G. Combined surgical and endoscopic management of facial trauma // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2002. - Vol.30. -N.l. -P.14.

83. Gassner R., Hachl O., Tuli Т., Ulmer H. Cranio-maxillofacial trauma: a review of 9543 cases with 21067 injures in 10 years // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2002. - Vol.30. - N. 1. - P.76.

84. Glassman R.D., Manson P.N., Vangerkolk C.A., Iliff N.T., Yaremchuk M.J., Petty P., Dufresne C.R., Markowitz B.L. Rigid fixation of internal orbital fractures // Plastic and Reconstructive Surgery. 1990. - Vol.86. -N.6.-P.1103-1109.

85. Gosain A.K., Song L., Santoro T. et al. Long-term remodeling of vascularized and nonvascularized onlay bone grafts: a macroscopic and microscopic analysis // Plastic and Reconstructive Surgery. 1999. -Vol.103. -P.1443.

86. Green R.P. Jr., Peters D.R., Shore J.W., Fanton J.W., Davis H. Force necessary to fracture the orbital floor // Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 1990. - Vol.6. -N.3. - P.211-217.

87. Greenberg B.M., Schneider S.J. Alloplastic reconstruction of large cranio-orbital defects: a comparative evaluation // Annals of Plastic Surgery. -2005. Vol.55. - N. 1. - P.43-51.

88. Gruss J.S., Hurwitz J.J. Isolated blow-in fracture of the lateral orbit causing globe rupture // Ophthalmic, Plasic and Reconstructive Surgery. -1990. Vol.6. -N.3. - P.221-224.

89. Hammer В., Prein J. Correction of post-traumatic orbital deformities: operative techniques and review of 26 patients // Journal of Craniomaxillofacial Surgery. 1995. - Vol.23. - N.2. - P.81-90.

90. Hampson D. Facial injury: A review of biomechanical studies and test procedures for facial injury assessment // Journal of Biomechanics. -1995.-Vol.28.-N.l.-P.l-7.

91. Hardesty R.A., Marsh G.L. Craniofacial onlay bone grafting: a prospective evaluation of graft morphology, orientation and embryonic origin // Plastic and Reconstructive Surgery. 1990. - Vol.85. - N.l. - P.5-14.

92. Hardy T.G., Joshi N., Kelly M.H. Orbital volume augmentation with autologous micro-fat grafts // Ophthalmic, Plastic and Reconstructive Surgery. -2007. Vol.23. -N.6. -P.445-449.

93. Hawes M.J., Dortzbach R.K. Surgery on orbital floor fractures // Ophthalmology. 1983. - Vol.90. - P. 1066-1070.

94. He D., Blomquist P.H., Ellis E. 3rd. Association between ocular injuries and internal orbital fractures // Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2007. - Vol.65. -N.4. - P.713-720.

95. Henderson J.W. Reconstruction of the orbit with polyvinyl sponge: report of a case // A.M.A. Archives of Ophthalmology. 1953. - Vol.50. - N.6. -P.714-717.

96. Holmes P.J., Koehler J., McGwin G. Jr., Rue L.W. 3rd. Frequency of maxillofacial injuries in all-terrain vehicle collisions // Journal of Maxillofacial Surgery. 2004. - Vol.62. -N.6. - P.697-701.

97. Ikeda K., Suzuki H., Oshima Т., Takasaka T. Endoscopic endonasal repair of orbital floor fracture // Archive Otolaryngology Head Neck Surgery. -1999. Vol.125. -N.l. - P.59-63.

98. Ilankovan V., Jackson I.T. Experience in the use of calvarial bone grafts in orbital reconstruction // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1992. - Vol.30. - N.2. - P.92-96.

99. Ilankovan V., Hadley D., Moos K., el Attar A. A comparison of imaging techniques with surgical experience in orbital injures. A prospective study //Journal Craniomaxillofacial Surgery. 1991. - Voll9. - N.8. - P.348-352.

100. Ilankovan V., Soames J.V. Morphometric analysis of orbital, buccal and subcutaneous fats: their potential in the treatment of enophtalmos // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1995. - Vol.33. -N.l. — P.40-42.

101. Jin H.R., Shin S.O., Choo M.J., Choi Y.S. Endonasal endoscopic reduction of blowout fractures of the medial orbital wall // Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2000. - Vol.58. - N.8. - P.847-851.

102. Kersten R.C. Blowout fracture of the orbital floor with entrapment caused by isolated trauma to the orbital rim // American Journal of Ophthalmology. 1987. - Vol.103. -N.2. -P.215-220.

103. Kinnunen I.A.J., Aitasalo K.M.J. Reconstruction of orbital floor fractures with bioactive glass implant // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. -Vol.30. N.l. - 2002. - P. 14.

104. Klenk G., Kovacs A. Etiology and patterns of facial fractures in the United Arab Emirates // Journal of Craniofacial Surgery. 2003. -Vol.14. - N.l. -P.78-84.

105. Lagrange F. Les fractures de I'Orbite. France, Paris, Masson & Cie,1917. — 122p.

106. Lee H.M., Han S.K., Chae S.W., Hwang S.J., Lee S.H. Endoscopic endonasal reconstruction of blowout fractures of the medial orbital walls

107. Plastic and Reconstructive Surgery. 2002. - Vol.109. - N.3. - P.872-876.

108. Lee J.H. An unusual case of medial orbital blowout fracture caused by a headlock // Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. -2009. Vol.62. -N.9. - P.291-293

109. Lee S., Maronian N., Most S.P., Whipple M.E., McCulloch T.M., Stanley R.B., Farwell D.G. Porous high-density polyethylene for orbital reconstruction // Archives of Otolaryngology, Head and Neck Surgery. -2005. Vol.131. - N.5. - P.446-450.

110. LeFort R. Etude experimentale sur les fractures de la machoire superieure // Revue de Chirurgie et Paris. 1901. - Vol.23. - P.208-479.

111. Lewandowski L., Grodzki J. Possibilities of reconstruction of the posttraumatic and post-neoplastic bone injuries of the orbital fundus by autogenic or allogenic materials // Otolaryngologia polska. 1996. — Vol.50.-N.2.-P.135-138.

112. Lighterman I., Reckson C. "Blow-in" fracture of the orbit // Annals of Plastic Surgery. 1979. - Vol.3. -N.6. - P.572-575.

113. Longaker M.T., Kawamoto H.K. Envolving thoughts on correcting posttraumatic enophtalmos // Plastic Reconstructive Surgery. 1998. -Vol.101. -N.4.-P.899-906.

114. Maisel R.H., Acomb Т.Е., Cantrell R.W. Medial orbital blow-out fracture: a case report // Laryngoscope. 1975. - Vol.85. -N.7. -P.1211-1215.

115. Manson P.N., Ruas E.J., Iliff N.T. Deep orbital reconstruction for correction of post-traumatic enophthalmos // Clinics in Plastic Surgery. -1987.-Vol.14.-N.l.-P.113-121.

116. Marciani R.D., Caldwell G.T., Levine H.J. Maxillofacial injuries associated with all-terrain vehicles // Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1999. - Vol.57. -N.2. - P.l 19-123.

117. Marin P.C., Love Т., Carpenter R., Iliff N.T., Manson P.N. Complications of orbital reconstruction: misplacement of bone grafts within theintramuscular cone // Plastic and Reconstructive Surgery. 1998. -Vol.101.-N.5.-P.1323-1327.

118. Markowitz B.L., Manson P.N., Yaremchuk M., Glassman D., Kawamoto H. High-energy orbital dislocations: the possibility of traumatic hypertelorbitism // Plastic and Reconstructive Surgery. 1991. - Vol.88. -N.l. -P.20-28.

119. McCann P.J., Brocklebank L.M. Ayoub A.F. Assessment of zygomaticoorbital complex fractures using ultrasonography // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2000. - Vol.38. - N.5. - P.525-529.

120. Metzger M.C., Schon R., Schmelzeisen R. Performed titanium meshes: a new standard? // Skull Base. 2007. - Vol. 17. - N.4. - P.269-272.

121. Metzger M.C., Schon R., Zizelmann C., Weyer N., Gutwald R., Schmelzeisen R. Semiautomatic procedure for individual performing of titanium meshes for orbital fractures // Plastic and Reconstructive Surgery. 2007. - Vol.119. - N.3. - P.969-976.

122. Nagasao Т., Miyamoto J., Nagasao M., Ogata H., Kaneko Т., Tamaki Т., Nakajima T. The effect of striking angle on the buckling mechanism in blowout fracture // Plastic and Reconstructive Surgery. 2006. - Vol.117. - N.7. - P.2373-2380.

123. Nunery W.R., Tao J.P., Johl S. Nylon foil "wraparound" repair of combined orbital floor and medial wall fractures // Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 2008. - Voi.24. - N.4. - P.271-275.

124. Ombredanne M., Dollfus M.A., Poncet E. Acrylic reconstruction of orbital wall // Les Annales d'oto-laryngologie. 1951. - Vol.68. -N.4. -P.290-292.

125. Ozaki W., Buchman S.R. Volume maintenance of onlay bone graft in the craniomaxillofacial skeleton: micro-architecture versus embryologic origin // Plastic and Reconstructive Surgery. 1998. - Vol.102. - N.2. -P.291-299.

126. Park C.H., Choi D.J., Lee J.H., Hong S.M., Kwon Т.К., Joung H.H., Kim H.S., Kim S.K. Endoscopic reduction of medial orbital wall fractures using the rolled silastic sheet technique // Journal of Trauma. 2009. -Vol.66. -N.5. - P.1421-1424.

127. Park D.H., Lee J.W., Song C.H., Han D.G., Ahn K.Y. Endoscopic application in aesthetic and reconstructive facial bone surgery // Plastic and Reconstructive Surgery. 1998.-Vol. 102.-N.4.-P. 1199-1209.

128. Parsons G.S., Mathog R.H. Orbital wall and volume relationships // Archives of Otolaryngology, Head and Neck surgery. 1988. - Vol.114. - N.7. - P.743-747.

129. Patel J. Pierre Delbet (1861-1957) // Memories. Academie de chirurgie (Paris). 1962. - Jan. 10-24. - Vol.88. - S.133-152.

130. Peltola M., Kinnunen I., Aitasalo K. Reconstruction of orbital wall defects with bioactive glass plates // Journal Oral and Maxillofacial Surgery. -2008. Vol.66. -N.4. - P.639-646.

131. Phalen J. J., Baumel J J., Kaplan P.A. Orbital floor fractures: a reassessment of pathogenesis // Nebraska Medical Journal. 1990. -Vol.75.-N.5.-P.100-103.

132. Rabie A.B., Wong R.W. Composite autogenous bone and demineralized bone matrices used to repair defects in the parietal bone of rabbits // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2000. - Vol.38. -P.565-570.

133. Rhee J.S., Kilde J. Yoganadan N., Pintar F. Orbital blowout fractures: experimental evidence for the pure hydraulic theory. Archives of Facial Plastic Surgery. - 2002. - Vol.4. - N.2. - P.98-101.

134. Rocchi G., Fadda M.T., Marianetti T.M., Reale G., Iannetti G. Craniofacial trauma in adolescents: incidence, etiology and prevention // Journal of Trauma. 2007. - Vol.62. -N.2. - P.404-409.

135. Rubin P.A., Bilyk J.R., Shore J.W. Orbital reconstruction using porous polyethylene sheets // Ophthalmology. 1994. - Vol.101. - N.10. -P.1697-1708.

136. Sanno Т., Tahara S., Nomura Т., Hashikawa K. Endoscopic endonasal reduction for blowout fracture of the medial orbital wall // Plastic and Reconstruction Surgery. 2003. - Vol.112. -N.5. - P. 1228-1237.

137. Sargent L.A., Fulks D.K. Reconstruction of internal orbital fractures with vitallium mesh // Plastic and Reconstructive Surgery. 1991. - Vol.88. -N.l. -P.31-38.

138. Schneider D. New experimental insights into the mechanism of blow-out fractures // Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde mit Zentralblatt. 1989. -Vol.77.-N.4.-P.316-318.

139. Scolozzi P., Jaques B. Computer-aided volume measurements of posttraumatic orbits reconstructed with AO titanium mesh plates: accuracy and reliability // Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 2008. - Vol.24. - N.5. - P.383-389.

140. Siddique S.A., Mathog R.H. A comparison of parietal and illiac crest bone grafts for orbital reconstruction // Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2002. - Vol.60. - P.44-50.

141. Smith В., Regan W.F.Jr. Blow-out fracture of the orbit: mechanism and correction of imternal orbital fracture // American Journal of Ophthalmology. 1957. - Vol.44. -N.6. - P.733-739.

142. Sugar A.W., Kuriakose M., Walshaw N.D. Titanium mesh in orbital wall reconstruction // International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. -1992.- Vol.21.-N.3.-P.140-144.

143. Sullivan P.K., Rosenstein D.A., Holmes R.E. et al. Bone-graft reconstruction of the monkey orbital floor with iliac grafts and titanium mesh plates: a hystometric study // Plastic and Reconstructive Surgery. -1993. Vol.91. - N.5. - P.769-775.

144. Suzuki H., Furukawa M., Takahashi E., Matsuura K. Barotraumatic blowout fracture of the orbit // Auris, nasus, larynx. 2001. - Vol.28. -N.3. -P.257-259.

145. Tong L., Bauer R., Buchman S. A current 10-years retrospective survey of 199 surgically treated orbital floor fractures in a Nonurban Tertiary Care Center // Plastic and Reconstructive Surgery. 2001. - Vol.108. - N.3. -P.612-621.

146. Urist M.R. Physiologic basis of bone-graft surgery // Clinical Orthopaedics. 1953. - Vol.1. -P.207-216.

147. Urist M.R. Bone: formation by autoinduction. 1965 // Clinical Orthopaedics and Related Research. 2002. - Vol.395. - P.4-10.

148. Urist M.R. Physiologic basis of bone-graft surgery, with special reference to the theory of induction // Orthopaedics and Related Research. 2008. -Vol.466.-N.8.-P.2015-2016.

149. Vagefi M.R., McMullan T.F., Burroughs J.R., White G.L. Jr., McCann J.D., Anderson R.L. Injectable calcium hydroxyapatite for orbital volume augmentation // Archives of Facial Plastic Surgery. 2007. - Vol.9. -N.6. - P.439-442.

150. Villarreal P.M., Monje F., Morillo A.J., Junquera L.M., Gonzalez C., Barbon J.J. Porous polyethylene implants in orbital floor reconstruction // Plastic and Reconstructive surgery. 2002. - Vol.109. - N.3. - P.877-885.

151. Waite P.D., Clanton J.T. Orbital floor reconstruction with lyophilized dura // Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1988. - Vol.46. -N.9.1. P.727-730.

152. Warwar R.E., Bullock J.D., Ballal D.R., Ballal R.D. Mechanisms of orbital floor fractures: a clinical, experimental, and theoretical study // Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 2000. - Vol.16. - N.3. -P. 188-200.

153. Waterhouse N., Lyne J., Urdang M., Garey L. An investigation into the mechanism of orbital blowout fractures // British Journal of Plastic Surgery. 1999. - Vol.52. - N.8. - P.607-612.

154. Whitaker L.A., Yaremchuk M.J. Secondary reconstruction of posttraumatic orbital deformities // Annals of Plastic Surgery. 1990. -Vol.25.-N.6.-P.440-449.

155. Whitehouse R.W., Batterbury M., Jackson A., Noble J.L. Prediction of enophthalmos by computed tomography after "blow out" orbital fracture // British Journal of Ophthalmology. 1994. - Vol.78. - N.8. - P.618-620.

156. Wolfe S.A. Vascularized bone grafts for facial reconstruction // Plastic and Reconstructive Surgery. 1993. - Vol.91. -N.2. - P.252-264.

157. Wulkan M., Parreira J.G. Jr., Botter D.A. Epidemiologia do trauma facial // Revista da Associacao Medica Brasileira. 2005. - Vol.51. - N.5. -P.290-295.

158. Yab K., Tajima S., Ohba S. Displacements of eyeball in orbital blowout fractures // Plastic and Reconstructive Surgery. 1997. - Vol.100. -N.6.- 1409-1417.

159. Yu D., Li Q., Gui L., Mu X., Chang T. Reconstruction of acquired orbital deformity characterized by volume change // Journal of Craniofacial Surgery. -2008. Vol.19. -N.4. - P. 1092-1097.

160. Zide H. Surgical anatomy around the orbit. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. - 130p.

161. Zins J.E., Kusiak J.F., Whitaker L.A., Enlow D.H. The influence of recipient site on bone graft to the face // Plastic and Reconstructive Surgery. 1984. - Vol.73. -N.3. - P.371-381.

162. Zins J.E., Whitaker L.A. Membranous versus endochondral bone: implications for craniofacial reconstruction // Plastic and Reconstructive Surgery. 1983. - Vol.72. N.6. - P.778-785.