Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическое лечение посттравматических гипофтальма и энофтальма с применением биоматериалов Аллоплант

I [а права\ рчкопией

МУЛДАШКВА Ирина Эдуардовна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ГИПОФТАЛЬМА И ЭНОФТАЛЬМА С ПРИМЕНЕНИЕМ БИОМАТЕРИАЛОВ АЛЛО! 1.1 А ИТ

14.00 08 - главные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой ос-иени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

□03065507

003065507

Работа выполнена в Ф! У «Всероссийский ценгр глазной и пластической хирург ии федерального агентства по здравоохранению и социальному разви гию»

Научный руководитель.

«доктор медицинских наук профессор

Галнмова Венера Узбековна

Официальные оппоненты

доктор медицинских на\ к профессор

Панова Ирина Евгеньевна

домор медицинских наук

Поздеева Ольга Геннадьевна

Ведущее учреждение. Оренбургский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» Росздрава

Запил а диссертации состоится «¿¿З^ 2007 г в (^ч на заседании

диссертационного совета К 208 019 01 в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» по адресу 454021, г Челябинск. Проспект Победы 287

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская юсударсгвенная медицинская академия дополнительного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 45402), г Челябинск Проспект Победы, 287

Автореферат разослан «'

года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальное i ь пробчемы В последние годы в России в связи изменениями социально-экономической и криминогенной обстановки наблюдается роа числа техногенных и бытовых травм и в частности таких сложных и 1яжелы\ как повреждения глазницы (I ундорова РА 1994 ВФ Данилнчева 1994 1 руша Я О ,2005) Социальная значимость указанной проблемы определяется молодым трудоспособным возрастом больных высоким уровнем инвалидизации» и вследствие-5roto, значительными экономическими потерями (Катаев М Г 2005) В мирное время в структуре всех заболевании повреждения глазницы составляют, по данным Военно-медицинской академии им С М Кирова от 2 до 8 °-о (Панина О Л , 1986) \ детей 0,9 % (Даниличев В Ф , 2000) Переломы средней зоны лица в 80 % случаев сочетаются с переломами глазницы (Даниличев В Ф , 2000) из них наиболее часто встречаются переломы нижней стенки орбиты, на которые приходится 6% -12° о сл\ чаев всех переломов средней зоны лицевого скелета (Бельченко В А , i993г )

В силу анатомических особенностей глазницы больные часто находятся под наблюдением врачей смежных специальностей офтальмологов челюстно-лицевых хирургов, ЛОР-врачей нейрохирургов действия которых, как правило не согласованы в вопросах времени и обьема оперативного вмешательства, что приводит к развитию посттравматических деформаций (Ипполитов В П с соавг, 1984 ГундороваРА с соавт 1986)

Более высокие требования к хирургическому вмешательству на орбите предьявляются при наличии функционально полноценного глаза, учитывая опасность повреждения глазного яблока, экстраокулярных мышц и сосудисто-нервною пучка (Д В Давыдов с соавт 2004) Это относится к разработке методов и способов операции позволяющих минимально травмировать окружающие ткани, и к выбору имплатационного материала, обладающею наибольшей совместимостью и дающего минимальное рубцевание тканей орбиты В настоящее время применяется большое разнообразие аллопластических, аутолошчных и синтетических материалов дня устранения орбитальных деформаций (А I Томашевская, 1956, А А Лимберг 1957 Л В Шиф, 1967, М В Зайкова, 1980 ГТ Даурова 1985, В А Ьетьченко, 1996 I р\ша О Ю 2001) Каждый из них имеет ряд недост атков и oí раничении в применении таких как нанесение дополнительной травмы при заборе ¡рансплантата

иммуногенность и как следствие, быстрая резорбция транеппантата или его

отторжение миграция, грубое рубцевание окружающих тканей (ОаУ!ь Я М , 1986, Волков В В с соавг,2003)

Таким образом, несмотря на широкий выбор имплантатов ауто - и аллотрансплантатов для устранения деформаций орбиты и восполнения объема глазницы вопрос подбора материала остается акгуальным

В этой связи, мы обратили внимание на трансплантаты серии «Аллоплант», разработанные на базе нашего центра Достаточный опыт применения трансплантационной технологи« Аллоплант» в реконструктивной офтальмохирург ии при различных патологиях глаза и его придатков, имеющийся в нашем распоряжении экспериментальный и клиническим материал позволили поставить вопрос о возможности использования биоматериала Аллоплант для хирургического лечения посттравматических деформаций орбиты и дисгопий глазного яблока

Учитывая изложенное нами сформулирована конечная цель исследования

Цель исследования. Разработать и внедрить метод хирургического лечения посттравматического гипофтапьма и энофтальма с применением биоматсриалов Аллоплант

Задачи

1 Разработать технику операции по устранению гилофтальма и эноф гальма с применением биомагериалов Аллоплант

2 Оценить клиническую эффективность предложенного оперативного вмешательства в различные сроки реабилитации

3 Исследовать замещение биоматериалов Аллоплант для ус 1 ранения гипофтапьма и энофгальма на биопсийном материале и оценить объем сформировавшеюся регенерата

4 Определить показания к применению метода хирургического лечения с использованием биомагериалов Аллоплант для лечения посттравматических гипофтальма и энофтальма

Научная новизна

1 Впервые доказана принципиальная возможность применения биоматериалов Аллоплант для хирургической коррекции пост травматических гипофтапьма и энофтальма

2 Из\ юна клиническая эффективность предложенных методов лечения в различные сроки наблюдения

1 Впервые изучены закономерности замещения и перестройки неармированного биоматериала Аллоплант для пластики орбиты после хирургическою лечения посттравма!ических гипофтальма и энофтальма на биопсийном материале, взятом при реоперациях

4 Впервые выработаны показания к применениюбиомагериалов Ахпоплант для хирургической коррекции посттравмат ических дистопий глазного яблока

Практическая значимость работы

1 Предложен аллотрансгшантат серии «Аллоплант» .для пластики орбиты неармированный хрящом для хирургического лечения носттравмагических гипофтальма и энофтальма, который можегбыгь эффективно использован при гипофгальме менее 4 мм

2 Предложен аллотрансштантат для пластики орбиты серии «Аллоплант», армированный хрящом который может быть эффективно использован в комбинации с неармированным трансплантант для устранения посправматических гипофтальма и энофтальма при гипофтальме более 4 мм

3 Разработана гехника операции устранения посправматических дислокаций глазного яблока с использованием двух алло трансплантатов серии «Аллоплант» в комбинации и отдельно с каждым из них

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Ьиоматериал Аллоплант для пластики орбшы, неармированный хрящом является адекватным при устранении посттравматическич гипофтальма и энофтальма и позволяет сформировать опору для глазного яблока и заместить недостающий объем мягких тканей орбиты

2 Биоматериал Аллоплант для пластики орбиты армированный хрящом, является эффекгивным пластическим материалом при устранении посттравматических дислокаций глазного яблока и позволяет в комбинации с неармированным трансплантатом для пластики орбиты заместить дефект нижней стенки и восполнить объем мягких тканей орбиты

3 Метод хирургического лечения с использованием неармированного трансплантата показан при устранении гипофт альма и энофгапьма ю 4 мм при устранении постгравматических дислокаций глазного яблока более 4 мм, эффективно комбинированное использование армированного хрящом и неармированного алло трансплантатов серии «Аллоплант»

Внедрение результатов исследования Новый метод хирургического лечения посттравматических гипофтальма и энофтальма внедрен в клиническую

практику научно - исследовательского офтатьмологического центра «Новый взгляд» (г Москва), офтальмологического отделения НУЗ «Отделенческая больница на станции Минеральные Воды ОАО «РЖД» (г Кисловодск), центра пластической и эстетической хирургии «Космедет» (г Уфа), ГУЗ «СККЦ СВМП», (г Ставрополь) Разработки по данной проблеме введены в учебную профамму кафедры глазной и пластической хирургии Института постдипломного образования Башкирского Государственного медицинскою университета

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на XIV Российской ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» в г Оренбурге, 2003г, XV Российской научно-практической конференции посвященной 15-летию Оренбургского филиала МН ГК «Микрохирургия глаза» в г Оренбурге, 2004г, на совместном заседании кафедры глазной и пластической хирургии НПО БГМУ и ученого совета ВЦГиПХ Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ Получен 1 патент РФ на и юбретение

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текст, иллюстрирована 52 рисунками, 20 таблицами Список литературы содержит 164 источника (88 отечественных и 76 зарубежных авторов)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы клинического исследования Нами прооперировано 110 пациентов с носттравматической односторонней деформацией орбиты и различной степенью энофтальма и гипофтальма Лица мужского пола составили 70,9% (78 пациентов) и 29 I % (32 пациента) - женского В послеоперационном периоде больных наблюдали в сроки 1 - 3 месяца (ближайший срок наблюдения) и 6 месяцев и более (отдаленный срок наблюдения) Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 3 лет У всех пациентов причиной развития энофтальма и гипофтальма являлась травма средней юны лица В 62 7% случаев

(69 пациентов) травма получена вследствие дорожно-транспортного происшествия

Средняя лавность получения травмы составила 2 09 I- 0 27 года причем в течение ближайшего года после травмы 5а помощью обратились 43 пациента, из них только 14 в ближайшие 3 месяца

По данным компьютерной томографии у 100 % пациентов мы наблюдали деформацию одной или нескольких стенок орбиты

Распределение пациентов по аеформации стенок орбиты представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов по деформации стенок орбиш

( тонка Орбит ы нижняя верхняя нижняя внутренняя нижняя нархжная нижняя нархжная верхняя нижняя ; вк\ гренняя ! верхняя 1 нижняя

Ко 1ИЧСС1 но 70 "1 3 Го 18 4 , 5

пациентов (63,6%) (2,73%) (9%) (16 4%) (1 6<%) 1 (4 55%)

Как видно из таблицы, нижняя стенка орбиты бы па деформирована вследствие травмы у всех 100% исследуемых больных, а большая часть пациентов (63,6%) имела изолированное поражение нижнеи стенки орбиш

В 21 спучае (19 1%) деформация стенок орбиты не сопровождалась сопутствующей патологией В остальных случаях деформации орбиты сопутствовали черепно-мозговая травма различной степени тяжести (69,1%), атрофия зрительно!о нерва (30%). рубцовая деформация век (21 8%), бельмо роговицы (2 7%)

На момент первичного осмотра смещение глазного яблока вниз относитетьно точки симметрии (гинофтальм) различной степени выраженное™ выявили \ 106 пациентов (96,4%) западение глазного яблока относительно интакгного тлаза (энофгальм) различной степени выраженности - \ 87 пациентов (79 1%) Сочетание энофгалъма и I ипофтапьма выявляли у 83 пациентов (75 5%) Средний уровень 1 ипофтальма составил 5,160 26 мм >нофтальма - 4,15 I 0,19 мм (при р 0.05) Большая часть пациентов имели \ровень Iипофтальма и энофтальма01 3 до 5 мм (62.25% и 66,67%соответственно) Значительная часть пациентов (23.24% и 17,24% соответственно) имели высокий (6 мм и более) уровень I ипофтальма и энофтапьма

Подвижность парного яблока в полном объеме была сохранена у 67 пациентов (60,9%) Ограничение подвижности глазного яблока или офтальмоплегию в дооперационном периоде мы наблюдали у 43 (39 1%) пациентов

Полная репозиция глазного яблока была возможна у 62 пациентов (56,36%), ограничена у 41 пациента (37,27%), глазное яблоко не поддавалось репозиции у 7 пациентов (6,36%) Ограничение и отсутствие репозиции глазного яблока было связано с грубыми рубцовыми изменениями в тканях орбиты

Симметричности орбито-пальпебральных борозд (до 2 мм включительно) в предоперационном периоде мы не наблюдали ни у одною больного Малозаметное углубление орбито-пальпебральной борозды (с 3 до 4 мм включительно) определили у 23 пациентов (20,9%), умеренно явное углубление (5-9 мм) - у 55 (50%), обезображивающее (свыше 9мм) - у 32 (29,1%)

При поступлении 79 пациентов (71,82%) жаловались на двоение при взоре «прямо»

Монокулярный характер зрения в предоперационном периоде определяли у 25 пациентов (22,73%) с энофтальмом и гипофтальмом одномоментный - у 79 (71,82%), бинокулярное зрение - у 6 (5,45%)

Средняя острота зрения до операции составила 0 71 ± 0,037 (при р<0 05)

Предоперационное офтальмологическое обследование вктючало объективные и субъективные методы обследования с применением различной аппаратуры визометрия, рефрактометрия биомикроскопия, офтальмобиомикроскопия, ультразвуковая биометрия периметрия, исследование электрочувствительности и электролабильности ядерно-магнгно-резонансная томография компьютерная томография, исследование подвижности шазного яблока, экзофтальмометрия, определение смещения глазного яблока «вверх и вниз» относительно точки симметрии Результаты исследования вносили в индивидуальные тематические карты для облегчения статистической обработки материала

Описание трансплан ! атов Аллотрансгтлан гаты серии «Аллоплант» имеют комплекс характеристик, позволяющих использовать их, по нашему мнению для пластики стенок орбиты и устранения дефицит а объема потерянных тканей такие как низкие антигенные свойства, селективный poci тканей реципиента.

простота моделирования, устойчивость к инфекции замещение сходным с ними по структуре плотным еоединшельно-тканным регенераюм (Мулдашев Р 19%)

Для восстановления целостности стенок орбиты и замещения объема мяг ких тканей мы применяли два вида биоматериала Аллоплант для пластики орбиты неармированный и армированный хрящом Неармированный атлотрансгнантат для пластики орбиты представляет собой соединительнотканную >ир>то-эласгичную пластинку основу которой составляют волокнисчые структуры и предназначен как для восстановления целостности орбитальной полости, так и для устранения дислокации глазного яблока Толщина аллотранспланта um опорно-контурной пластики равна 2-3 мм Алло трансплантат для пластики орбиты армированный хрящом, предназначен только дпя восстановтения целостности стенок орбиты, и состоит из упрут-ластичной и каркасно-армирующей частей Vnpyi о-эластичная часть аналогична неармированном) аллофансплантату имее( вид плотной пластинки толщиной 5 - 6 мм Каркасно-армирутащая часть трансплантат представляет собой две хрящевые пластинки толщиной 3 мм Обе хрящевые пластинки внедрены в толщу \ пруто-эласгичной части и не позволяют ей npoi ибаться под влиянием орбшального давления

Материалы н меготы исследования биопсииною материала

Морфологические изменения при замещении биоматериалов внедренных в орбиту, при пластике орбиты изучали на биопсийном материале который забирали при выполнении корригирующих операций > пациентов с ранее проведенной пластикой орбиты Забор биопсийного материала был произведен с разрешения этической комиссии у 12 пациентов во время повторных реконструктивных операций (20 суток -2 пациента 1 месяц 1 пациент, 2 месяца - 1 пациент, 3 месяца 1 пациент 6 месяцев 3 пациента, 1 юд- 1 пациент 7 года ~ 2 пациента и 3 ¡ода - 1 пациент) Биопсииный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин по общепринятым стандартным методикам Парафиновые срезы окраишвачи гематоксилином и эозином, но методу Ван-Гизон и орсеином на выявление эчасгина Микроскопические исследования проводились с использованием световою микроскопа JFJxlAVAL фирмы «CARL /Е-ISS» (Германия)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Техника операции пластики нижней стенки орбиты с одномоментным устранением гипофтальма и энофтальма (патент на изобретение №2239400 от 10 1! 2004, бюлл №31). Техника операции заключалась в том, что после поведения субцилиарного разреза кожи нижнего века, кожно-мышечный лоскут отсепаровывали до нижне-орбитального края Проводили ревизию нижней стенки орбиты освобождали нижнюю прямую мышиу от рубцово-измененных тканей Обнажали надкостницу нижне-орбитального края рассекали ее о( наружною угла до нижне-орбигальной щели При сохранной надкостнице ее отслаивали от кости в сторону вершины орбит ы Моделирование т рансплан гата проводили следующим образом Количество пластин, из которых состоит трансплантат, зависяI от величины гипофтальма и энофтальма Выбор трансплантата и размер нижней пластины определяется уровнем (ипофтальма и площадью костного дефекта дна орбиты При уровне гипофтальма 4 мм и более, дефектах нижней стенки орбиты визуально более 30% от ее площади и при деформации нижнеорбигального края в качестве нижней пластины использовали Аллоплант для пластики орбиты, армированный хрящом, в остальных случаях пластинки неармированного фансплантата для пласжки орбшы Двумя или тремя нижними пластинами или армированным хрящом трансплантатом (в зависимости от уровня гипофтальма) закрывали дефект дна глазницы и устраняли гипофтальм Верхние одна, две или три пластины (в зависимости от уровня энофтальма) имеют меньший размер и их укладывали за экватор глазного яблока с целью его выдвижения вперед После окончания моделирования пластины аллот рансплантатов сшивали между собой П-образным аллосухожильным швом В сформировавшееся поднадкостничное пространство укладывали смоделированный в виде усеченного конуса аллотрансплантаг, основанием обращенный в сторону дефекта При отсутствии надкостницы или фубой рубцовой деформации орбитальных структур, трансплантат укладывали под мягкие ткани Аллотрансплантат фиксировали к надкост нице или к мягким тканям орбиты узловыми швами с использованием аллосухожильных нитей серии Аллоплант Надкостницу или мягкие ткани над аллогрансплантатом, натягивая, ушивали непрерывным обвивным швом или узловыми аллосухожильными швами Используемые нами аллосухожильные нити являются биологически инертным неиммуногенным шовным материалом, замещающимся в течение 1 1,5 лет после имплантации в ткани человека

плотным peí енераюм, по с tí оси. структуре иувторйюишм исходную лить {I уриннов Л.< . 1ЧЧ5; Салнчов i.A. ¿0ñ|). Накладывали послойные швы на кожу

Peiyjn.ra i ы операции.

Ib 110 прооперирован! а. ix пациентов с посттраиш 111 чес кой од нос сиропной деформацией орбиты для восстановления целостности нижней пенки орбиты и усчранет-жя i ппофтальма и -жофтальмгц \ 50 панпетои (45,-l?"1«. n-IlOJ применяли только f ша р м и ро пан н ы й ал лот ране план га г. \ 60 (54.55'° «. п МО) комбинированный ал лифансплантат для пластики opöutu. тй есц н к^нестае нижней пласт яны иснольчовали армированный хрящом трансплантат. а верхние одна или несколько пластин, в зависимое! и от уровня пню- и шофга.пьмл. были представлены нормированным аллотрвнеплашлюм тля пластики орбиты

При обследовании пациентов было уитиоил ело что и Сг>ижи ihn и и послеоперационный период гипофтальм уст ранен > 11 11 11)6) пациентов

V 40 пациентов (37.72%, гг 106) наблюдали гиперкоррекцпк) но вертикали которая связана с отеком мягких i каией орбиты, н шеломо ño ibimni объемом установленного бпомагернала вследствие его чаппчноп резорбции при замещении R первый срок наблюдения peiviдуальный шгтафта t-ьм сохранился > 29 прооперированных паи иен то 8 (27.36"»- п 106) Во агорой срок наблюдения мы наблюдали отсутствие гипофтальма \ 61 иаппенга (62.9%. п 47). л оста точный 1 ипоф i альм сохранился у 36 прооперированных нацией i он (37. f п=97) (рис. 1).

уровень положении глазного яопомд

■ до опердции га ближдишии срок на блюдем и«

отдалейныи срок наблюдения

f*Ui / í}üch¡>еде1cu¡w пацшышов но \роен/о wK!<¡ >t\ еиих .\utsnari> цо ¡ока по (iepniuKd'ihHtrii оси н оо- и поещоперациопнпм перигн)^ (р• (IJW)l)

I tpn обелелопанпациенте! и ближайшим послеоперационный периол было устйдатйсно. что шофта 1ьм устранен > Ci о (69%, n 87) капнет ой В 20 (23%, n S7 ) с л)'чаях илблюлалн i иперкорре-кцию по и;ричопгали. li первый срок наблюдения ос гаточный шофтольм сохранен \ 27 прооперированных нациейюв (3 1%, n 87), Во в горой срок наблюдения отсутствие КИофтальма От мет или v 46 прооперированных пациентов (58.3%, n- 79) а речпдхадьиын жофгадьм сохранен у 33 прооперированных пациентов rv 79, рис 2)

л in -ч -з -1 -i -j -л -1 -;< -1 п |

уровень положения глазного яблока • дп операции ËÏ Йли^аЙШИЙ срок иа&люлеикя

П <|:.1 л.':1ь1Й ; ;1 ' К нп().1Ю;гс>Ю1Я

Г m 2 Pucnpi'Oe tcnin' IU ИПИ'ППИн; lut X'pOfiHK) шложёнш •"Ш JWWfJ яп ibhtl по i v y)цioumалым»! оси <h)- и поелeutîepaifita/том пфии<)е, fp (l,(JOf)

¡3 нерчый срок паб./жчения отсч гетнне двоения при Йпляле прямо оimctilim > 53 пациентов (48.2";.. и" ! Ю). Монокулярным характер фения сохранился в первый срок наблюдения после операции \ 23 пациента (20,9%. п НО), а мпомомептный ч $4 n 110), ")ги пациенты имело ос ¡роту зрения

менее 0. i п нарушениями подвижности глашого яблока. К отдаленном;, çpoKV наблюдении бннокул яркость. определяли s 55 (54,3%. п 10! ) пациентов При )том количество пациентов с олномомен тым характером [рения ко второму сроку наблюдения после операции сократилось с 79 (7|.,Я2%. п Ц0) н joiinepatnioHHOM периоде чо 22 (21.8%. и 101). а количество namteinou с биноклллрпым зрением увеличилось е 6 (5.45%. n 110) ло 55 (54 5%.."]р 101).

/ NU

'.'H 0KV.r4Jl!t fji; HjrartM<№№ H TH btft OHM и к yju! ju ! 1411

характер трения

К .Vv -ПН'РШРШ nojnibiH срок - 1' - i>|"i,i ' :'H и i: [i:: i ,

/'ш: 3 Дшшщка распрсдтетш пацгцчшюн по хи/>икии'р\ ¿рения >< сроки натишчщш, 0,00//

[ï йлижайпиш срок послеоперационного наблюдения подвижное гь ¡латжш) яблока п полном объеме мы наблюдали у 4 1 пациентов 7 "ui. в отдаленный срок наблюдения у Кб пациента f&5.2%). Ограничение прл^пжностн глазного яблока иди офтальмоплегию в блнжайшщ срок h®6;iюлении <*1меп(ли > наиненюв ( |7 3%), а отдаленней срои наблюдения - у IS иапнеишн I Ы.$°.о] (рис -I)

(1<1.1>а.1й oi ЕШНИЧЩ

oWm деи^еннн глп-1Нмояч 1 "I-.'

A £l<> onf^iiiicim Sfl п. |m ЫЙ < ¡1'Н. ниолм^ння

Г1 KTopoii I [ И >К. ]|А&'1№ДГиНЯ

/'lu: 4. 1Ъче1и'Ш№ ат>и\ш Онижхчшй ■ ' t> Ш'чака >i ¡ рта/ нип шпН'иЫЯ (р 4.U5)

Достоверное изменение (при р< 0,001) степени выраженности верхней орбито-пальпебральной борозды оценивали в отдаленном сроке наблюдения Симметричность орбито-пальпебральных борозд определили у 31 (30 69%) пациента малозаметное углубление орбито-пальпебральнои борозды по сравнению с интактным глазом - у 50 (49,5%), выраженное - у 16(1 5,84%) и резко выраженное - у 4 (3 96%) пациентов В таблице 2 представлены данные, характеризующие динамику изменения степеней выраженное 1 и верхней орбит о-пальпебральной борозды в сроки наблюдения

1абшица 2

Изменения степеней выраженности верхней орбито-пальпебральной борозды

Степень выраженности

симметричная

малозаметное углубление

выраженное упуоление

резко выраженное углуотение

До операции (п = П0)

0

23 (20,9%)

55 (50%)_

32 (29.! %)

2 срок наблю тения (п~101)______

3 Ц_30л6<^/о)_ "То (49,5" 1%) > 05,84%)"

4 (3,96%)

Достоверных изменений (при р < 0,05) в динамике функциональных показателей органа зрения (острота зрения, суммарное иоле зрения, порог электрической чувствительности сетчатки порог электрической лабильности сетчатки) в ходе анализа результатов не выявили

Исследования в отдаленный период показали, что у части пациентов гипофгалъм и энофтальм не устранены у 36 пациентов (37 1% при п 97) и 33 пациентов (41,8% при п = 79) соответственно Анализ дооперационного состояния выявил что данные пациенты имели более тяжелую степень деформации орбиты, чем в среднем по выборке Так у пациентов с остаточным гипофтачьмом и тнофтальмом средние уровни этих значении до операции достоверно (р <- 0 001) отличались от среднею значения по всей выборке и соответственно составлял 7,25 ± 0,51 мм (в среднем по выборке 5 16 т 0 26 мм) 5,27 г 0 34 мм (в среднем по выборке 4 15 ± 0,19 мм) Подавляющее большими во этих пациентов имели поражение двух и трех стенок орбиты "У всех 100% пациентов с неполной коррекцией положения глазного яблока в отдаленный период наблюдения после операции при первичном осмотре выявляли ограничение или отсутствие подвижности и репозиции тлазного яблока

Несмотря на грубые изменения тканей орбиты в данной группе больных мы

наблюдали положительную динамику показателей уровня гипофтальма и энофтальма и функциональных показателей орт ана зрения I ак, средний уровень [ ипофтальма до операции составлял 7,25 и 0 51 мм, а во второй срок наблюдения 3,36 Д 0,32 мм, средний уровень энофтальма до операции 5.27 * 0,34 мм в отдаленный срок 2,51 ± 0,19мм при р< 0 001

Неполная коррекция гипофтальма и энофтальма у этой группы пациентов по нашему мнению не является противопоказанием к предложенному нами методу хирургического лечения данной патологии и дальнейшее устранение гипофтальма и энофтальма возможно с использованием комбинированных имплантатов По литературным данным резидуаяьные г ипофтальм и энофтальм наблюдаются по данным разных авторов от 3 - 35% случаев (Груша О В 2006 Давыдов Д В ,2004) Повторное хирургическое вмешательство с использованием комбинированных имплантатов позволяет устранить эти недостатки

Разработанный нами способ лечения обусловил отсутствие инграоперационных осложнений Послеоперационные (в бпижайшие 3 месяца после операции) осложнения наблюдали у 6 пациентов (5 45%) Инфицирование и нагноение трансплантата произошло у 1 пациента На 28 сутки после первой операции на фоне антибактериальной терапии было проведено удаление биоматериала с ревизией орбиты При ревизии орбиты выявлена дистокация биоматериала в полость носа, что явилось причиной его инфицирования Через 8 месяцев после удаления биоматериала в условиях отделения реконстру к тивнои челюстно-дицевой хирургии ВЦГиПХ проведена пластика стенок орбиты с устранением энофтальма и гипофтальма комбинированным методом При этом был достигнут удовлетворительный косметический результат

У 5 из них осложнения были связаны с дислокацией биоматериала «вперед» что создавало нарушение контура скулоорбиталыюй области При репозиции биоматериала с разрешения этической комиссии Центра был проведен забор биоптата для проведения морфологических исследований (дву м пациентам на 20 сут ки после основной операции, одному пациенту - через 1 месяц одному пациенту - через 2 месяца, одному пациенту - через 3 месяца)

При биопсийном исследовании во всех случаях аллот ранспланты замещались ареактивно. в их воспринимающем ложе отсутствовала сильно выраженная воспалительная и сосудистая реакция Коллагеновые волокна аллогранснлантата постепенно резорбировались макрофагами и на ич месте формировалась

новообразованная соединительная ткань Замещение гранспланта га происходило очень медленно, даже в срок 2 года нами быпи обнаружены неизмененные участки аллотрансплантов На месте биоматериала формировался плотный регенерат который по своим свойствам, структуре и размерам мало отличался от имплантированного биоматериала а также мы не наблюдали сморщивания тканей и образования грубых рубцов в проекции аллотрансплантатов

Проведенный анализ эффективности операций в зависимости от используемого аллотрансплантата показал что неармированный аллотрансплантат для пластики орбиты предпочт ительно применя гь при уровне гипофтальма менее 4 мм при > ровне гипофтальма 4 мм и более дефект ах нижней стенки орбиты более 30% от ее площади, при деформации нижнеорбигального края предпочтительно использовать комбинированный смоделированный аллотрансплантат, состоящий из пластин армированного и неармированного трансплантатов для пластики орбиты

Таким образом, анализ результатов проведенных исследований показал, что предложенный нами метод хирургическою лечения посттравматических гипофтальма и энофтальма с применением биоматериалов Аллоплант может быть успешно применен при лечении пациентов с пост травматической деформации орбиты на этапах медико-социальной реабилитации этой группы пациентов

ВЫВОДЫ-

1 Разработан эффективный метод устранения посттравматических гипофтальма и энофтальма с применением двух биомагериалов Аллоплант, который обусловил отсутствие интраоперационных и малое количество (5 45%) послеоперационных осложнений

2 Применение биоматериалов Аллоплант для пластики нижней стенки орбиты позволило устранить гипофтальм у 62 9%, энофтальм - у 58,3% восстановить бинокулярное зрение - у 54 46% оперированных пациентов

3 Морфологические исследования биопсийного материала взятого при реоперациях, показали что неармированный хрящом биоматериал Аллоплант замещается адекватным для пластики орбиты регенератом

4 Показанием для применения аллотрансплантатов для пластики орбиты являются посттравматические гипофтальм и энофтальм

5 При уровне гипофтальма менее 4 мм показано применение

неармированного хрящом трансплантата для пластики орбиты, при уровне гипофтальма 4 мм и более, дефектах нижней сгенки орбиты более 30% от ее площади при деформации нижнеорбитального края покатано применение комбинированного аллотрансплантата для пластики орбиты

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендуется эффективный метод хирургического лечения посттравмагических гипофтальма и энофтальма с использованием биоматериалов «Аллоплант»

2 Рекомендуется использовать неармированныйтрансплантат для пластики орбиты серии «Аллоплант» для устранения посттравматических дистопий глазного яблока при уровне гипофтальма менее 4 мм

3 Рекомендуется использовать комбинированный трансплантат для пластики орбиты серии «Аллоплант» для устранения посттравматических дистопий глазного яблока при уровне гипофтальма 4 мм и более, дефектах нижней стенки орбиты более 30% от ее площади при деформации нижнеорбитального края

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Мусина Л А Морфологическая характеристика и особенности замещения биоматериалов Аллоплант при пластике посттравмагических дефектов орбиты / Мусина Л А Султанов РЗ , Мулдашева И Э , Нураева А Ь , Салихов Э А / Жур-л «Вестник Оренбургского государственного университета» - Оренбург, 2003 С 176-179

2 Мулдашева И 1 Опыт использования биоматериала Аллоплант в хирургическом лечении посттравматических гипофтальма и энофтальма Мулдашева И Э , Султанов РЗ , Салихов А Ю ' В сб трудов Вестник Оренбургского государственного университета спец Выпуск «Новые технологии микрохирургии глаза» Оренбург, 2004 - С 122-124

3 Мулдашева И Э Морфологическое обоснование применения биомагериалов Аллоплант при пластике посттравматических дефектов орбиты

I Мулдашева И 3 Султанов РЗ . Галимова В У Мусина Л А Электронный журнал «Регенеративная хирургия» № 4 Уфа 2004

4 Галимова В У Опыт использования биомагериала Ачлоплант в

хирургическом лечении посправматнческих гипофтальма и шофтальма / ГалимоваВУ МулдашеваИ Э СултановРЗ Салихов А Ю/"Тезисы докладов VU1 съезд офтальмолоюв России - Москва, 2005 С 63§

5 Мулдашева И Э Хирургическое лечение посттравмагических деформации средней зоны лица и орбиты с применением биоматериала Аллоплант 'И Э Мулдашева <7 Тезисы докладов Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Научно-практическая конференция молодых ученых Санкг-Петербурх, 2006 - С 128- 129

6 Мулдашева И Э Ошибки и осложнения при пластике нижней с генки орбиты биоматериалом Аллоплант / Мулдашева И Э Султанов РЗ Салихов АЮ -'> Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии -Екатеринбург 2006 - С 150- 151

7 Мусина Л А Структурные преобразования аллотрансплантатов при пластике посттравматических дефектов орбиты / Мусина Л А Шангина О Р Мулдашева ИЭ Султанов Р3;/ Жур-л «Вестник Оренбургского государственногоуниверситега»-Оренбург 2006 JVp 1) -С 222 -223

8 Способ хирур! ического лечения посттравматическою гипофтальма и энофтальма В У Галимова, И Э Мулдашева, РЗ Султанов h Патент на изобретение № 2239400 от 10 11 2004 бюллетень № 3 1

На правах рукописи

МУЛДАШЕВА Ирина Эдуардовна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ГИПОФТАЛЬМА И ЭНОФТАЛЬМА С ПРИМЕНЕНИЕМ БИОМАТЕРИАЛОВ АЛЛОПЛАНТ

14 0008- глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Отпечатано в ООО «Принт1 » Лицензия ПД№ 01006 Мин Печати 26 04 2001 Башкортостан 450054, г Уфа. пр Октября, 71 Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура«! unes New Roman cvi»

Бумага для офисной техники 80 мг-'м2 Заказ № 124 1 ираж 100 экз

Актуальность проблемы. В последние годы в России в связи с изменением социально-экономической и криминогенной обстановки наблюдается рост числа техногенных и бытовых травм и в частности, таких сложных и тяжелых, как повреждения глазницы [33, 76]. Социальная значимость указанной проблемы определяется молодым, трудоспособным возрастом больных, высоким уровнем инвалидизации, и вследствие этого, значительными экономическими потерями [41].

В мирное время в структуре всех заболеваний, повреждения глазницы составляют, по данным Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, от 2 до 8 % [67], у детей - 0,9 % [32].

Переломы средней зоны лица в 80 % случаев сочетаются с переломами глазницы, из них наиболее часто встречаются переломы нижней стенки орбиты, на которые приходится 6% - 12% случаев всех переломов средней зоны лицевого скелета [8, 33].

В силу анатомических особенностей глазницы больные часто находятся под наблюдением врачей смежных специальностей: офтальмологов, челюстно-лицевых хирургов, JIOP-врачей, нейрохирургов, действия которых, как правило, не согласованы в вопросах времени и объема оперативного вмешательства, что приводит к развитию посттравматических деформаций [8, 26].

Более высокие требования к хирургическому вмешательству на орбите предъявляются при наличии функционально полноценного глаза, учитывая опасность повреждения глазного яблока, экстраокулярных мышц и сосудисто-нервного пучка. Это относится к разработке методов и способов операции, позволяющих минимально травмировать окружающие ткани, и к выбору имплантационного материала, обладающего наибольшей совместимостью и дающего минимальное рубцевание тканей орбиты [69] . В настоящее время применяется большое разнообразие аллопластических, аутологичных и синтетических материалов для устранения орбитальных деформаций. Каждый из них имеет ряд недостатков таких как, нанесение дополнительной травмы при заборе трансплантата; иммуногенность и, как следствие, быстрая резорбция трансплантата или его отторжение; миграция, грубое рубцевание окружающих тканей [16, 104], поэтому, несмотря на широкий выбор имплантатов, ауто - и аллотрансплантатов для устранения деформаций орбиты и восполнения объема глазницы, вопрос подбора материала остается актуальным.

Достаточный опыт применения трансплантационной технологи Аллоплант» в реконструктивной офтальмохирургии при различных патологиях глаза и его придатков, имеющийся в нашем распоряжении экспериментальный и клинический материал позволил поставить вопрос о возможности использования биоматериала Аллоплант для хирургического лечения посттравматических деформаций орбиты и дистопий глазного яблока.

Учитывая изложенное, нами была сформирована конечная цель настоящей работы.

Цель исследования: Разработать и внедрить метод хирургического лечения посттравматического гипофтальма и энофтальма с применением биоматериала Аллоплант.

Для достижения указанной цели решали следующие задачи:

1. Разработать технику операции по устранению гипофтальма и энофтальма с применением биоматериалов Аллоплант.

2. Оценить клиническую эффективность предложенного оперативного вмешательства в различные сроки реабилитации.

3. Исследовать замещение биоматериала Аллоплант для устранения гипофтальма и энофтальма по данным биопсийного материала и оценить объем сформировавшегося регенерата.

4. Определить показания к применению метода хирургического лечения с использованием биоматериалов Аллоплант для лечения посттравматических гипофтальма и энофтальма.

Научная новизна.

1. Впервые доказана принципиальная возможность применения биоматериалов Аллоплант для хирургической коррекции посттравматических гипофтальма и энофтальма.

2. Изучена клиническая эффективность предложенных методов лечения в различные сроки наблюдения.

3. Впервые изучены закономерности замещения и перестройки неармированного биоматериала Аллоплант для пластики орбиты после хирургического лечения посттравматических гипофтальма и энофтальма на биопсийном материале, взятом при реоперациях.

4. Впервые выработаны показания к применению биоматериалов Аллоплант для хирургической коррекции посттравматических дистопий глазного яблока.

Практическая значимость работы.

1. Предложен аллотрансплантат серии «Аллоплант» для пластики орбиты, неармированный хрящом, для хирургического лечения посттравматических гипофтальма и энофтальма, который может быть эффективно использован при гипофтальме менее 4 мм.

2. Предложен аллотрансплантат для пластики орбиты серии «Аллоплант», армированный хрящом, который может быть эффективно использован в комбинации с неармированным трансплантатом для устранения посттравматических гипофтальма и энофтальма при гипофтальме более 4 мм.

3. Разработана техника операции устранения посттравматических дислокаций глазного яблока с использованием двух аллотрансплантатов серии «Аллоплант» в комбинации и отдельно каждым из них.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Биоматериал Аллоплант для пластики орбиты, неармированный хрящом является адекватным при устранении посттравматических гипофтальма и энофтальма и позволяет сформировать опору для глазного яблока и заместить недостающий объем мягких тканей орбиты.

2. Биоматериал Аллоплант для пластики орбиты, армированный хрящом, является эффективным пластическим материалом при устранении посттравматических дислокаций глазного яблока и позволяет в комбинации с неармированным трансплантатом для пластики орбиты заместить дефект нижней стенки и восполнить объем мягких тканей орбиты.

3. Метод хирургического лечения с использованием неармированного трансплантата показан при устранении гипофтальма и энофтальма до 4 мм; при устранении посттравматических дислокаций глазного яблока более 4 мм, эффективно комбинированное использование армированного хрящом и неармированного аллотрансплантатов серии «Аллоплант».

Внедрение в практику.

Новый метод хирургического лечения посттравматических гипофтальма и энофтальма внедрен в клиническую практику научно -исследовательского офтальмологического центра «Новый взгляд» (г. Москва), офтальмологического отделения НУЗ «Отделенческая больница на станции Минеральные Воды ОАО «РЖД» (г. Кисловодск), центра пластической и эстетической хирургии «Космедент», (г. Уфа), ГУЗ «СККЦ СВМП», (г. Ставрополь). Разработки по данной проблеме введены в учебную программу кафедры глазной и пластической хирургии Института постдипломного образования Башкирского Государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на XIV Российской ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» в г. Оренбурге, 2003г.; XV Российской научно-практической конференции, посвященной 15-летию Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» в г. Оренбурге, 2004г.; на совместном заседании кафедры глазной и пластической хирургии ИПО БГМУ и ученого совета ВЦГиПХ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ. Получен 1 патент на изобретение № 2239400 с приоритетом от 24.02.2004г., опубликовано 10.11.2004 г., бюллетень ВАК №31.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 рисунками, 20 таблицами. Список литературы содержит 164 источника (88 отечественных и 76 зарубежных авторов).

выводы

1. Разработан эффективный метод устранения посттравматических гипофтальма и энофтальма с применением двух биоматериалов Аллоплант, который обусловил отсутствие интраоперационных и малое количество (5,45%) послеоперационных осложнений.

2. Применение биоматериалов Аллоплант для пластики нижней стенки орбиты позволило устранить гипофтальм у 62,9%, энофтальм - у 58,3%, восстановить бинокулярное зрение - у 54,46% оперированных пациентов.

3. Морфологические исследования биопсийного материала, взятого при реоперациях, показали, что неармированный хрящом биоматериал Аллоплант замещается адекватным для пластики орбиты регенератом.

4. Показанием для применения аллотрансплантатов для пластики орбиты являются посттравматические гипофтальм и энофтальм.

5. При уровне гипофтальма менее 4 мм показано применение неармированного хрящом трансплантата для пластики орбиты; при уровне гипофтальма 4 мм и более, дефектах нижней стенки орбиты более 30% от ее площади, при деформации нижнеорбитального края показано применение комбинированного аллотрансплантата для пластики орбиты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется эффективный метод хирургического лечения посттравматических гипофтальма и энофтальма с использованием биоматериалов «Аллоплант».

2. Рекомендуется использовать неармированный трансплантат для пластики орбиты серии «Аллоплант» для устранения посттравматических дистопий глазного яблока при уровне гипофтальма менее 4 мм.

3. Рекомендуется использовать комбинированный трансплантат для пластики орбиты серии «Аллоплант» для устранения посттравматических дистопий глазного яблока при уровне гипофтальма 4 мм и более, дефектах нижней стенки орбиты более 30% от ее площади, при деформации нижнеорбитального края.