Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование методов хирургического лечения больных с травмой орбиты

Епифанов Сергей Александрович

Совершенствование методов хирургического лечения больных с травмой орбиты

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ОЕЗ 2012

Москва-2012

005011640

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шишкин Михаил Михайлович, ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, доктор медицинских наук, Войновский Александр Евгеньевич,

Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД.

Ведущая организация: ФБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко» МО РФ.

Защита диссертации состоится « » февраля 2012 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, (105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65).

Автореферат разослан « » января 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор

Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Анализ многочисленных публикаций последних лет подчеркнул возросший интерес исследователей к лечению травм челюстно-лицевого скелета, что обусловлено серьезными функциональными и косметическими нарушениями, возникающими в результате подобных повреждений (Ипполитов В.П., 1986; Бельченко В.А., 1988; Богатов В.В., 2000; Караян A.C., 2008; Филатова И.А., 2010).

Особое место в современной челюстно-лицевой травматологии занимают повреждения орбиты, требующие участия в процессе лечения челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, оториноларингологов, офтальмологов и др (В.А. Бельченко, В.П. Ипполитов и др., 1995; В.В. Богатов, Д.И. Голиков, 2000; Д.В. Давыдов, 2000; Е.С. Кудинова, 2006).

Эти повреждения могут возникать как изолированные, так и с переломами костей средней зоны лица, верхней челюсти, скулоорбитального комплекса.

В результате подобных травм возникает сложная клиническая картина, в основе которой лежат различные функциональные нарушения проявляющиеся в виде диплопиии, нарушения положения (гипофтальм и энофтальм) и подвижности глазного яблока.

В последние годы диагностика и лечение дефектов и деформаций глазничного комплекса претерпели позитивные изменения, что связано с прогрессом медицинской науки.

В настоящее время существует достаточно много хирургических методов лечения. Совершенствуются хирургическая техника, появляются новые материалы, широко используются принципиально новые методы диагностики, разработаны новая хирургическая техника и инструментарий, что позволяет совершенствовать технологию хирургического лечения травм глазничного комплекса.

Однако, проведя анализ специальной литературы, не было выявлен данных, касающихся возможности применения современных аппаратны методов интраоперационного контроля в челюстно-лицевой травматологии.

По данным ряда авторов частота развития посттравматически деформаций после острой черепно-лицевой травмы составляет от 19 до 48У от общего количества пациентов с деформациями лицевого скелета (В.П Ипполитов, 1986; В.А. Бельченко, С.М. Качанов, 1996).

Именно поэтому возможность эффективного хирургического лечени острых травматических повреждений глазничного комплекса и и: последствий с использованием средств интраоперационной навигации ] эндоскопической техники является актуальным.

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных с травмой орбиты с использованием эндоскопической техники и интраоперационной навигации.

Задачи исследования

1. Разработать методику хирургического лечения больных с травмой орбиты с использованием эндоскопической техники и интраоперационной компьютерной навигации.

2. Оценить эффективность хирургического лечения больных с травмой орбиты с применением эндоскопической техники и интраоперационной навигации в различные периоды реабилитации.

3. Определить показания к использованию средств интраоперационного контроля в лечении травм глазничного комплекса и их последствий. Научная новизна

1. Впервые применена методика хирургического лечения больных с травмой орбиты с применением эндоскопической техники и интраоперационной навигации.

2. Разработана технология устранения постгравматического энофтальма и гипофтальма с применением эндоскопической техники и

интраоперационной навигации у пострадавших с последствиями травм орбиты.

3. Разработаны показания к применению средств интраоперационного контроля для устранения посттравматической дистопии глазного яблока.

4. Проведен анализ эффективности разработанных и общепринятых методик в различные периоды реабилитации в сравнительном аспекте. Практическая значимость работы

Разработана методика хирургического лечения больных с травмой орбиты с использованием эндовидеохирургической техники и интраоперциооной навигации.

Оценена эффективность лечения больных с травмой орбиты и ее последствиями в различные периоды реабилитации.

Определены показания к использованию средств итраоперационного контроля при лечении больных с травмой орбиты и их последствий. Научные положения выносимые на защиту

1. Применение эндоскопической техники и интраоперационной навигации у больных с травмой орбиты позволяет осуществить одноэтапное, полноценное, контролируемое восстановление дефектов костных и мягких тканей с получением хороших функциональных и косметических результатов, что способствует наиболее полной медико-социальной реабилитации больных.

2. Использование средств интраоперационного контроля позволяет уменьшить объем интраоперационной травмы, высокоточно производить репозицию глазного яблока при различной степени гипо-и энофтальма.

3. Разработанные эндохирургические методы с применением интраоперационной навигации при лечении травм глазничного копллекса и их последствий в сравнении с традиционными методами малотравматичны.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделени челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Национальный медико-хирургически Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социальног развития Российской Федерации. Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 - в журнал рекомендованном ВАК. Аппробация диссертации

Материалы диссертации доложены на общеинститутской конференци: «ЦНИИС и ЧЛХ» (Москва 2010); Президентской конференции ФГБУ «НХМЦ им. Н.И. Пирогова» (Москва 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург 2010); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 144 источника, из них отечественных - 71, зарубежных - 73. Работа содержит 11 таблиц и иллюстрирована 27 рисунками.

Содержание работы Материал и методы клинического исследования

Под нашим наблюдением находились 102 пациента с односторонней травматической деформацией орбиты. Среди всех пострадавших : мужчин -81 человек (78,5%), женщин - 21 (21,5%) в возрасте от 19 до 74 лет. Средний возраст составил 35 лет (мужчины 34 года, женщины 32,5 года), (таблица №1).

Таблица 1.

Возрастная характеристика пострадавших.

Возраст (лет) до20 21-30 31-40 41-50 51-60 более 61

Количество пострадавших 3 (2,9%) 29 (28,4%) 35 (34,3%) 28 (27,4%) 6 (5,9%) 1 (0,98%)

Автотравма, как причина повреждения, зарегистрирована у 25 (24,5%) пострадавших, бытовая травма - 66 (64,7%), спортивная - 7 (6,9%), огнестрельная - 4 (3,9%). У 53 (52,0%) пациентов ранее проведено оперативное лечение в других лечебных учреждениях.

Всем больным было проведено хирургическое лечение. Всего было выполнено 108 оперативных вмешательств. Учитывая классификации травм средней зоны лица (В.П. Ипполитов 1986; В.А. Маланчук 1984; Ю.А. Медведев 1992; Ю.И. Вернадский 1999; Р. Tessier 1971; P.N. Manson 1986; J.S. Gruss 1990) в клинической практике, мы придерживались концепции предложенной в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», что деформация глазничного комплекса является динамическим процессом, возникающим в момент травмы и развивающимся с течением времени (A.C. Караян 2008). Однако, по нашему мнению, хирургическая тактика при формирующихся и

сформированных деформациях орбиты принципиально не различается. ] связи с этим, пострадавшие были разделены на две клинические группы: а) острой травмой орбиты (до 4-х недель) - 38 (37,2%) больных, б последствиями травм (свыше 4-х недель) - 64 (62,8%).

По характеру выполненных оперативных вмешательств больные распределены на две группы: основная группа - оперативные вмешательства с использованием средств интраоперационного контроля (эндоскопической техники и интраоперационной навигации), группа сравнения - без использования средств интраоперационного контроля. Распределение больных по группам представлено в таблице № 2. В постоперационном периоде пациентов наблюдали в ближайший (1-3 месяца) - 102 (100%) и отдаленный период (6 месяцев - 2 года) - 71 (69,6%) пациентов. С иногородними пациентами поддерживалась связь по электронной почте (данные КТ, фотографии, заключение офтальмолога пересылали в электронном виде).

Таблица 2.

Распределение больных по группам.

Характеристика групп С острой травмой С последствиями

орбиты травмы орбиты

Основная группа 21 (42,9%) 28 (57,1%)

Группа сравнения 17(32,8%) 36 (67,2%)

Уменьшение количества наблюдаемых пациентов в отдаленном периоде связано с отдаленностью проживания или сменой места жительства.

В качестве интраоперационного сопровождения хирургических вмешательств у пациентов основной группы использовали современную навигационную станцию Vector Vision2 (Brain LAB, Германия), которая имеет С-образную форму и мобильный дизайн для расположения в непосредственной близости от операционного стола (Рис.1).

Рисунок 1. Навигационная станция Vector Vision2 (Brain LAB,

Германия)

Система состоит из высокопроизводительной графической рабочей станции, снабжена процессором Intel Р4 3.2 GHz с гипертрединговой технологией, встроенная память 1 GB DDR400 RAM, операционная система Windows ХР Professional. Сенсорный дисплей - 18.1", TFT монитор - 1280 х 1024/ 60 Hz (рис. 2).

Рисунок 2. Монитор.

Инфракрасная камера отслеживает положения объектов в трет плоскостях, конвертирует аналоговый сигнал в цифровой и выделяет| положения маркеров в трех плоскостях (рис. 3). Интерфейс - RS 232| максимальный объем данных - 115 kBaud, точночность трекинга 0,35 RMS. I

Рисунок 3. Инфракрасная камера.

Принцип работы навигационных систем схож со спутниковой' навигацией. Камера излучает и анализирует сигнал, отражаемый пассивными) сферами перемещаемого инструмента, сигнал предается на компьютер, отображающий положение инструмента на мониторе.

Использование системы навигации включает в себя несколько этапов (рис.4). Данные компьютерной томографии пациента в формате ОЮОМ (цифровой системы форматирования и передачи изображений в медицине) загружали в станцию планирования ВгатЬАВ 1Р1ап. При этом на каждого

I

пациента формировали папку, которая отображала следующую информацию: имя пациента; идентификационный номер; дату создания. Затем переходили к планированию горизонтальной плоскости Франкфуртарта. Целью такого | планирования явиляется определение новой системы координат в наборе. изображений для копирования сегментированных анатомических объектов с одной стороны на сторону хирургического лечения. При этом, программа выполняла зеркальное отражение объектов с целью переноса на поврежденную сторону.

I. Компьютерная томография

Рисунок 4. Этапы навигации.

Рисунок 5. Скоба Мейфилда.

После завершения планирования операции результаты экспортировали для нтраоперационного использования с навигационной станцией.

Интраоперационный этап начинали с анестезиологического обеспечения.

После жесткой фиксации головы пациента в скобе Мейфилда, к которой крепили инфракрасный датчик «антенна» (рис. 5), с помощью активного инфракрасного устройства обратной связи «пойнтер», используя

естественные анатомические ориентиры (надбровные дуги, нижний край| глазницы, переносицу и др.), осуществляли «регистрацию» пациента В| навигационной станции (рис. 6).

Рисунок 6. Этап «Регистрация» пациента в навигационной

станции I

Инфракрасную камеру распологали на расстоянии 1,5-2 метра от головы пациента (рис.7). После регистрации навигационная система выдавала точность соответствия головы пациента и виртуальной модели на I дисплее. Перед навигацией инструменты подлежали калибровке и верификации. В зависимости от типа инструмента и выбранного метода калибровки можно было выполнить калибровку кончика инструмента, его траектории или диаметра. С целью точного определения положения рабочего инструмента во время оперативного лечения регистрировали жесткий эндоскоп в навигационной системе. Во время навигации программа отображала диалоговое окно и периодически предлагала проверить точность ориентации инструментов с позицией пациента в операционной.

Рисунок 7. Взаиморасположение инфракрасной камеры и головы пациента.

Начиная с этого момента, система была готова к навигации и отслеживала все перемещения физических объектов (голова пациента, хирургические инструменты), демонстрируя их взаиморасположение на мониторе (рис. 8).

PI

у

Рисунок 8. Взаиморасположение инструментов на мониторе.

При эндохиургических вмешательствах использовали регидные эндоскопы - фирмы "Karl Storz" (Германия), длинной 18 см с диаметром рабочей части 4 мм, углом обзора 30 или 0 градусов. Передвижная стойка для эндовидеохирургии "Karl Storz" (Германия) включает в себя видеокамеру, видеопроцессор, цветной HD монитор, источник галогенового света,

водяную помпу, физиодиспенсер, электрокоагулятор, хирургический вакуумный аспиратор, (рис. 9).

Рисунок 9. Стока для эндовидеохирургии

В качестве традиционного метода лечения больных с травмой орбиты в острый период использовали комбинированный доступ к стенкам орбиты по верхнему веку, субцилиарный (с целью высвобождения ущемленной пароорбитальной клетчатки) и внутриротовой (через который осуществляли репозицию костных структур орбиты с их синтезом титановыми минипластинами). Выполняли санацию верхнечелюстной пазухи с ревизией естественного соустья и при необходимости наложением соустья в нижний носовой ход. У больных основной группы выполняли аналогичные доступы к поврежденным структурам, дополнительно проводили репозицию внутренней стенки орбиты трансназальным способом под контролем эндовидеотехники с использованием интраоперационной навигации.

У пациентов с последствиями травм орбиты при планировании оперативного вмешательства традиционно изготавливали

стереолитографическую модель. Для визуализации стенок орбиты использовали аналогичные доступы, как и у больных в острый период травмы. Концепция хирургического лечения заключалась в восстановлении костных стенок орбиты с использованием имплантатов или трансплантатов. У пациентов основной группы дополнительно под контролем навигационной станции и эндоскопической техники выполняли остеотомию внутренней стенки орбиты и ее репозицию трансназальным способом.

Клиническое обследование состояло из оценки локального и офтальмологического статуса и включало в себя: исследование подвижности глазного яблока, экзофтальмометрию, определение смещения глазного яблока «вверх и вниз» относительно точки симметрии, оценку симметричности и степень ассиметричности орбито-пальпебральных борозд, компьютерную томографию. Лабораторную диагностику проводили в клинических лабораториях ФГБУ НМХЦ им. Н. И. Пирогова. По показаниям проводили консультацию невролога, терапевта, хирурга, оториноляринголога, травматолога.

Статистический анализ проводили с помощью пакета прикладных статистических программ (ППСП) STASTICA 6.0 для среды Windows (фирма-производитель StatSoft Inc, USA).

Использовали анализ таблиц сопряженности х2{ хи-квадрат Пирсона). Параметрические данные (уровень гипофтальма и энофтальма) расчитывали с применением критериев Крускала и Манни - Уитни.

Результаты исследования и их обсуждения

Анализ клинического материала показал, что несмотря на внедрение современных методов, таких как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, использование компьютерных технологий, изготовление стереолитографических моделей, предоперационное планирование и лечения травм орбиты остается сложной проблемой.

Как показали наши наблюдения, частота различных осложнений при лечении травм орбиты и их последствий традиционными методами составила среди всех больных 90,6%. Среди них преобладали неврит подглазничного нерва, нарушение зрения, проявляющееся в виде диплопии, нарушение подвижности глазного яблока. Реже встречалось такое осложнение, как травматический верхнечелюстной синусит.

В ближайшем послеоперационном периоде неврит подглазничного нерва на стороне повреждения в группе сравнения наблюдали у 18 (34%) пациентов, в отдаленный период наблюдения - у 5 (12,8%). В основной группе неврит подглазничного нерва в ближайшем послеоперационном периоде диагностирован у 6 (12,2%) пациентов, а в отдаленный период у 1 (3,1%).

Диплопия при взгляде прямо в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрирована у 28 (52,8%) пострадавших группы сравнения, а в основной группе у 13 (26,5%). В отдаленном периоде диплопия при взгляде прямо не зарегистрирована, однако у 8 (20,5%) пациентов группы сравнения и у 1 (3,1%) пациента основной группы наблюдали ограничение подвижности глазного яблока и диплопию при взгляде вверх.

Травматический верхнечелюстной синусит наблюдали у 2 (5,1%) пациентов группы сравнения в отдаленный период наблюдения, что потребовало проведения консервативной санации верхнечелюстной пазухи.

Распределение пострадавших по уровню гипофтальма представленно в таблице № 3.

Таблица 3

Распределение пострадавших по уровню гннофтальма в различные периоды наблюдения.

Гру ппа Период наблюдения Число наблю дений Средне + стандартное отклонение (мм) Мт (мм) Мах (мм)

Ос но вн ая До операции 49 -4,53±3,97 -15,0 0

Ближайший послеоперационный период (1-3 месяца) 49 -0,469+2,102 -8,0 2,0

Отдаленный период наблюдения (6 месяцев - 2 года) 32 -0,375±0,883 -4,0 0

Сра вне ния До операции 53 -3,75+2,34 -9,0 0

Ближайший послеоперационный период (1-3 месяца) 53 1,17+1,909 -3,0 2,0

Отдаленный период наблюдения (6 месяцев - 2 года) 39 -0,769±1Д58 -4,0 0

Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что показатели уровня гипофтальма до оперативного лечения в основной группе и в группе сравнения существенно не различаются (р=0,2281). Отдаленный период наблюдения также показал отсутствие существенных различий по уровню гипофтальма в обеих группах наблюдения (р=0,1112). Однако, полученные средние результаты (-0,469 мм в ближайшем послеоперационном периоде и -0,375 мм в отдаленном периоде наблюдения) достоверно свидетельствуют о более раннем «стабильном» результате

положения глазного яблока относительно точки симметрии у пациентов в основной группе (р=0,000076).

Распределение больных по уровню энофтальма представлено в таблице

№4.

Таблица 4

Распределение больных по уровню энофтальма в различные периоды наблюдения.

Гру ппа Период наблюдения Число наблю дений Средне ± стандартное отклонение (мм) Мш (мм) Мах (мм)

Ос но вн ая До операции 49 -3,31 ±2,694 -11,0 0

Ближайший послеоперационный период (1-3 месяца) 49 0,163±0,898 -3,0 2,0

Отдаленный период наблюдения (6 месяцев - 2 года) 32 -0,625±1,3 62 -6,0 1,0

Сра вне ния До операции 53 -3,11+1,928 -8,0 0

Ближайший послеоперационный период (1-3 месяца) 53 0,641 ±1,145 -3,0 3,0

Отдаленный период наблюдения (6 месяцев - 2 года) 39 -1,231±1,385 -5,0 0

Распределение больных по уровню энофтальма до оперативного лечения так же свидетельствует об отсутствии существенных различий в обследуемых группах (р=0,6767). Однако, в отдаленном периоде наблюдения

у пациентов основной группы мы наблюдали более выраженный эстетический эффект, энофтальм устранен до среднего уровня -0,625 мм со средним квадратическим отклонением +1,362 мм (р=0,0216). В отдаленном периоде наблюдения показатели уровня энофтальма в основной группе и в группе сравнения различаются (р=0,050). Это свидетельствует об отсутствии смещения в послеоперационном периоде глазного яблока у пациентов основной группы и о более стабильном и прогнозируемом результате устранения энофтальма.

Оценка выраженности орбито-пальпебральной борозды в ближайший послеоперационный период, на наш взгляд, является нецелесообразной, в связи с наличием различной степени выраженности послеоперационного отека. Распределение пострадавших по выраженности орбито-пальпебральной борозды на стороне повреждения представлено в таблице №5.

Таблица № 5.

Степень выраженностн орбито-пальпебральной борозды.

Основная группа (п = 49) Степень Группа сравнения(п = 53)

Отдаленный До операции выраженности До операции Отдаленный

период (п=49) (п=53) период

наблюдения (6 наблюдения (6

месяцев - 2 месяцев - 2

года)(п =32) года) ( п =39)

25 (78,1%) 0 симметричное 0 24 (61,5%)

7(21,9%) 9(18,4%) малозаметное 23 (43,4%) 12 (30,8%)

0 32 (65,3%) умеренно-явное 29 (54,7%) 3 (7,7%)

0 8 (16,3%) обезображивающее 1 (1,9%) 0

Полученные данные достоверно свидетельствуют о более значимом уменьшении степени выраженности орбито-пальпебральной борозды у 100% больных основной группы в отдаленном периоде наблюдения. В то же время,

1В

в группе сревнения малозаметные и симметричные орбито-пальпебральные борозды мы наблюдали у 92,3% больных (р = 0,1587).

Таким образом, применение эдоскопической техники и интраоперационной навигации в лечении больных с травмой орбиты и их последствиями свидетельствует о высокой эффективности предложенных технологий, необходимости дальнейшей разработки этого направления.

Выводы

1. Разработана методика лечения больных с травмой орбиты и их последствиями с использованием навигационной станции и эндоскопической техники, которая позволила эффективно проводить хирургические манипуляции в труднодоступных анатомических областях. Использование компьютеризированных технологий создания моделей черепа исключает необходимость дополнительного создания стереолитографических моделей, упрощая предоперационную подготовку пациента.

2. Разработанные способы эндохирургического лечения больных с травмой орбиты с применением интраоперационной навигации позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений на 22,4%.

3. Применение эндоскопической техники и интраоперационной навигации позволяет сократить период реабилитации пациентов до 6 месяцев, что имеет существенное социальное и экономическое значение.

4. Эндоскопические технологии в комбинации с интраоперационной навигацией показаны в хирургии травматических повреждений орбиты и их последствий, позволяют при минимальной операционной травме добиться полного анатомического и функционального восстановление опорных структур глаза в 97% случаях.

Практические рекомендации

1. При лечении больных с травмами орбиты и их последствиями с применением эндоскопической техники и интраоперационной навигации необходимо планирование оперативного вмешательства на основании данных компьютерной томографии.

2. При острых травмах внутренней стенки орбиты целесообразно использовать трансназальный способ репозиции костных фрагментов под эндоскопическим контролем с применением интраоперационной навигации.

3. При хирургическом лечении больных с последствиями травм орбиты целесообразно использование интраоперационной навигации в комбинации с эндохирургическими методами для уменьшения интраоперационной травмы и сокращения сроков реабилитации.

4. Хирургическое лечение травматических повреждений орбиты должно осуществляться в могопрофильных стационарах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Епифанов, С.А. Повышение эффективности лечения посттравматических деформаций скулоорбитального комплекса / В.Н.Балин, С.А.Епифанов / Материалы XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2010. - С.338.

2. Епифанов, С.А. Применение интраоперационной навигации в реконструктивной хирургии средней зоны лица / С.А.Епифанов, В.Н.Балин, В.В.Германович / Материалы Второго (VII) съезда общероссийской общественной организации «Российское общество пластических реконструктивных и эстетических хирургов», 1-2 декабря 2010 г. - М., 2010. - С.54.

3. Епифанов, С.А. Применение интраоперационной навигации в реконструктивной хирургии посттравматических дефектов орбиты / В.Н.Балин, С.А.Епифанов, В.В.Германович / Материалы V международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» 7-9 июня 2011 г. - Ереван, 2011. - С. 306.

4. Епифанов, С.А. Применение безрамочной навигации в реконструктивной хирургии средней зоны лица / С.А.Епифанов, В.Н.Балин, В.В.Германович // Вестник Наионального Медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2011. - Т.6, № 1. - С.153-156.

5. Епифанов, С.А., Балин В.Н., Германович В.В. Применение интраоперационной навигации в реконструктивной хирургии средней зоны лица / С.А.Епифанов, В.Н.Балин, В.В.Германович / Вестник Санкт-Петербургского университета. 2011. - Серия 11, Приложение: Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - С. 831.

Отпечатано в издательско-полиграфической фирме ЗАО «Лика» Россия, Москва, 105203, ул. Нижняя Первомайская, д. 47 Тел.:(495)465-1154; Факс:(495)465-4769 www.licka.ru; e-mail: likal28@yandex.ru Заказ № 125 от 25.01.2012 Усл. п.л. 1,5 Формат (60x90) 1/16. Тираж 100 экз.