Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Оптимизация реабилитации больных с переломами нижней стенки орбиты

Диссертационная работа выполнена на кафедре глазных болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения РФ и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Луцевич Екатерина Эммануиловна

Официальные оппоненты:

Гришина Елена Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского», ведущий научный сотрудник отделения офтальмологии

Филатова Ирина Анатольевна, доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ, ведущий научный сотрудник отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится « 9 » декабря 2013 г. в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, дом 11а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН Автореферат разослан «_» ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета.

доктор медицинских наук М.Н.Иванов

офтальмологов, так как способствует более эффективной реабилитации больных, повышает результативность лечения функциональных расстройств органа зрения и косметических дефектов орбитальной области.

Цель исследования:

совершенствование методов реабилитации больных с переломами нижней стенки орбиты.

Задачи исследования:

1. Разработать дифференцированный подход в диагностике комплекса постгравматических нарушений у больных с переломами нижней стенки орбиты, оценить характер анатомических, гемодинамических изменений в орбите, особенностей состояния центрального и бинокулярного зрения до и после лечения.

2. Уточнить возможности современной компьютерной томографии в оценке характеристик переломов нижней стенки орбиты и определить показания для дифференцированного хирургического лечения больных при различных типах переломов.

3. Оценить эффективность консервативного лечения больных с переломами нижней стенки орбиты в системе комплексной реабилитации больных при постгравматических деформациях орбиты.

4. Изучить возможности хирургической реконструкции орбиты при выполнении двойного доступа к нижней стенке с проведением малоинвазивного вмешательства на гайморовой пазухе при эндоскопическом контроле.

5. Оптимизировать реконструкцию нижней стенки орбиты для выполнения коррекции постгравматического энофталъма в максимально допустимом объеме.

6. Предложить и определить эффективность алгоритма комплексного лечения (консервативного и хирургического) больных с переломами нижней стенки орбиты.

Научная новизна.

1. Разработана методика реконструкции орбиты с осуществлением двойного доступа к нижней стенке орбиты (сочетание малотравматичной нижней чрескожной орбитотомии и передней гайморотомии) с выполнением отоларинголом малоинвазивной гайморотомии и проведением интраоперационного эндоскопического контроля за состоянием нижней стенки орбиты со стороны гайморовой пазухи.

2. Показана возможность максимально допустимой коррекции постгравматического энофтапьма за счет: а) мобилизации орбитальной грыжи в гайморовой пазухе, б) рефрактуры, репозиции и интраоперационной фиксации верхней стенки гайморовой пазухи, в) использования больших по объему орбитальных имплантатов при выполнении реконструкции нижней стенки орбиты двойным доступом.

3. Показана эффективность метода диафаноскопии нижней стенки орбиты при ее реконструкции для безопасного освобождения мягких тканей из перелома, контроля герметичности орбитального пространства, замещения дефекта стенки в условиях выполнения двойного доступа к нижней стенке орбиты и осуществления эндоскопического контроля гайморовой пазухи.

4. Определено место консервативного лечения в системе комплексной реабилитации больных с переломами нижней стенки орбиты: подтверждена эффективность физиотерапевтического лечения с использованием эндоназального электрофореза протеолитических ферментов в раннем посттравматичском периоде, показана эффективность метода гипербарической оксигенации в реабилитации больных в раннем

послеоперационном периоде после реконструктивных вмешательств на орбите.

5. Показано, что для восстановления объема внутриорбитального содержимого, коррекции энофтальма и гипофтальма патогенетически необходимой является не только репозиция орбитальных грыж из гайморовой пазухи, но и наружных орбитальных грыж, формирующихся вследствие контузионного разрыва орбитальной фасции при «взрывных» переломах орбиты.

6. Апробирован новый пластический материал для имплантации в орбиту - уплотненный «Карботекстим-М», характеризующийся стабильностью размера и формы, легко поддающийся моделированию, что является необходимым условием для успешной реконструкции костного скелета орбиты.

Практическая значимость.

1. Использование комплексного клинико-инструментального исследования больных позволяет адекватно оценивать функциональные и анатомические нарушения при травматических деформациях орбиты и выполнять коррекцию зрительных функций при реконструкции орбиты.

2. Снижение травматичности хирургического вмешательства при реконструкции орбиты обеспечивается выполнением малоинвазивной хирургической техники и эффективным интраоперационным контролем при использовании двустороннего оперативного доступа к нижней стенке орбиты.

3. Проведение комплексного консервативного и хирургического лечения больных с переломами нижней стенки орбиты позволяет повысить функциональные и косметические результаты лечения, сокращает сроки реабилитации больных.

Положения, выносимые на защиту. 1. Коррекция постгравматического энофтальма и устранение диплопии у больных с осложненными переломами нижней стенке орбиты эффективно

б

достигаются при выполнении двойного доступа к нижней стенки орбиты в ходе нижней орбитотомии и малоинвазивной передней гайморотомии при одномоментном участии в операции офтальмолога и отоларинголога.

2. Для максимальной коррекции посправматического энофтальма необходима репозиция орбитального содержимого и целенаправленное использование имплантационных материалов для: а) замещения дефектов нижней стенки орбиты и б) компенсации объема деформированной орбиты.

3. Консервативное лечение является неотъемлемой составной частью системы реабилитации больных с переломами нижней стенки орбиты. Физиотерапевтическое лечение в раннем посттравматическом периоде может быть альтернативным хирургическому вмешательству при восстановлении бинокулярного зрения и устранении или уменьшении диплопии. Гипербарическая оксигенация является эффективной для сокращения сроков реабилитации больных после реконструктивных операций на орбите, способствует ускоренному рассасыванию послеоперационных отеков и кровоизлияний орбитальных тканей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов.

Апробация результатов исследования.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на I национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2011); на IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2011»; на заседании общества офтальмологов Московской области (МОНИКИ 2011, 2013); на объединенном заседании проблемной комиссии кафедры глазных болезней I МГМУ им. И.М.Сеченова и ФГБУ «НИИГБ» РАМН (Москва, 2013).

Внедрение результатов.

Усовершенствованные методы диагностики и лечения больных с переломами нижней стенки орбиты внедрены и используются в клинике

комплекс травмы орбиты включал переломы стенок орбиты, а, следовательно, и изменения синусов.

По сроку травма орбиты была условно подразделена на травму раннего периода (до 1 месяца после травмы) - 38 больных и травму позднего периода (более 1 месяца после травмы) - 31 больной. Максимальные сроки после травмы орбиты составили 14 лет, средний срок после травмы составил 15,9 мес.

Основными жалобами пациентов были: зрительные расстройства, включавшие снижение зрения (9 больных - 13,0%) и диплопию (56 больных - 81,2%), косметические дефекты, такие как смещение глазного яблока (энофтальм - 41 больной), изменение симметрии лицевого скелета, а также рубцовые изменения орбитальной области. 17 (24,6%) пациентов жаловалась на нарушение чувствительности зубов, головную боль.

Пациенты были направлены из поликлиник Московской области, г. Москвы, преимущественно из Московской офтальмологической клинической больницы.

Офтальмологическое обследование больных.

Всем пациентам проводилось комплексное обследование органа зрения, включавшее изучение состояния глазного яблока и придаточного аппарата.

Традиционные офтальмологические методы исследования: визометрия, рефрактометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия.

Помимо указанных методов использованы дополнительные офтальмологические методы: исследование чувствительности роговицы и кожных покровов век, электрофизиологические исследования с определением порогов чувствительности сетчатки, лабильности зрительного нерва, КЧСМ, исследование положения глазного яблока, его подвижности, диплопии. Традиционная периметрия была дополнена компьютерной статической и кинетической периметрией на периметре «Орйсиэ 900» (исследование проведено к.м.н. Шеремет Н.Л.).

5. Интраоперационная тампонада гайморовой пазухи воздушными баллонами или марлевыми тампонами обеспечивала максимальную репозицию не только орбитальной грыжи, но и костных фрагментов нижней стенки орбиты.

6. Имплантаты помещались в орбиту в виде 1-2-3 фрагментов в зависимости от степени энофтальма и гипофтальма общим объемом от 0,8 мл до 3,9 мл. Средний объем имплантатов составил 2,3±1,0 мл.

7. Выбор пластического материала определялся особенностями переломов нижней стенки орбиты. Имплантация полутвёрдого углеродного материала - уплотненного Карботекстима-М - позволяла достигать компенсации утраченного объема орбиты с целью оптимальной коррекции энофтальма при значительных ее степенях.

8. Все операции у больных были выполнены под общей анестезией в виде внутривенного наркоза без использования интубации и эндотрахеального наркоза, с сохранением самостоятельного дыхания у пациентов, что подтверждало небольшую травматичность операции и хорошую переносимость больными оперативного вмешательства.

В раннем послеоперационном периоде 29 пациентов прошли курс гипербарической оксигенации (ГБО) для ускорения реабилитации, рассасывания отеков и послеоперационных гематом. В результате проведения ГБО отмечалось 1) быстрое уменьшение отеков мягких тканей орбитальной области (к 6-7 послеоперационному дню), 2) рассасывание подкожных гематом и субконъюнктивальных кровоизлияний после конъюнктивотомии и наложения лигатур на нижнюю прямую мышцу, 3) уменьшение степени послеоперационного экзофтальма (до 2 мм), связанного с отеком тканей внутри орбиты, 3) восстановление бинокулярного зрения. Необходимость ГБО-терапии определялась возможностью активизации микро- гемо- лимфоциркуляции всего придаточного аппарата глаза. На момент выписки значительных признаков асимметрии оперированной и