Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое удаление конкрементов пиелоуретерального сегмента почки и верхней трети мочеточника через малый доступ

На правах рукописи

МАТВЕЕВ Евгений Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КОНКРЕМЕНТОВ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ПОЧКИ И ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ МОЧЕТОЧНИКА ЧЕРЕЗ МАЛЫЙ ДОСТУП

14.00.27-хирургия 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з О О'ЛТ 2000

Омск-2008

003450628

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук,

профессор, Козлов Константин Константинович

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Омская государственная медицинская академия

Цуканов Антон Юрьевич

Полуэктов Владимир Леонидович

Доктор медицинских наук,

профессор Неймарк Александр Израилевич

Алтайский государственный медицинский университет

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «_»_2008 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.065.01 в Омской государственной медицинской академии (644043, г.Омск., ул. Ленина, д 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, ирофс^ор

Федотов В.К.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь (МКБ) является распространенным урологическим заболеванием с хроническим течением, приводящим к снижению трудоспособности и инвалидизации [Hesse А. et al., 2003; Неймарк А.И., 2004]. Кроме того, МКБ - одна из самых частых медицинских проблем современного общества. В Российской Федерации число заболевших с 2004 по 2006 гг. возросло на 30%, а число зарегистрированных больных на 100000 населения увеличилось с 440,5 до 481,6 [Аполихин О.И., 2008].

Расширение показаний к дистанционной литотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии, совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии уменьшило количество открытых операций, снизив их частоту до 5-10%. Декларируется, что они, главным образом, применимы при неудаче иных, малоинвазивных способах лечения. Однако в связи с внедрением малоинвазивных вариантов хирургических вмешательств (лапароскопия, малый доступ) хирургия МКБ вновь привлекает к себе внимание. Так, в части случаев, когда необходима коррекция анатомических нарушений, имеются инфекционно-воспалительные осложнения, в том числе и после предшествующих внутрипросветных манипуляций, хирургические вмешательства остаются единственной альтернативой. Кроме того, в настоящее время зафиксирован патоморфоз болезни, заключающийся в том, что преимущественное место формирования камней переместилось из нижних в верхние мочевыводящие пути, что требует внесения корректив в лечебные программы [Дзеранов Н.К. и со-авт.,1994; Кадыров З.А., 1994; Джавад-Заде С.М., 1996; Аляев Ю.Г. и со-авт., 1999, 2001, 2003; Марингос В.Б., 2002; Теодорович О.В. и соавт., 2003; Кузнецов Г.В., 2003; Buchholz N.P. et al., 2002; Bilgasem S., Расе K.T. et al., 2003; Ozgyr Tan M., Karaoglan U. et al., 2003; Гудков A.B., 2003; Трапезникова М.Ф., Дутов B.B. и др., 2003; Москаленко С.А., Дзеранов Н.К.; 2003; Неймарк А.И., 2004 и др.].

Преимуществом малоинвазивных вмешательств наряду с радикальностью является снижение травматичное™ и периода нетрудоспособности пациента [Карасева О.В., 2001; Дербенев В.В., 2005; Frizelle F.A., 1996; Е. Tang, 1996; А. Brill, 2008; S. Romy, 2008].

Важно отметить, что при наличии крупных размеров конкрементов максимально радикальным является лишь хирургическое вмешательство. При этом дистанционная литотрипсия, рентген-эндоскопические вмешательства, ретроградные эндоскопические вмешательства и их возможных комбинации менее эффективны и часто влекут за собой необходимость в многоэтапное™ вмешательств.

С учетом вышеизложенного несомненна актуальность работ, направленных на дальнейшее улучшение результатов хирургического лечения, в том числе с существенным снижением травматичное™.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с острой обструкцией верхних мочевыводящих путей на уровне пиелоуретерального сегмента почки и верхней трети мочеточника конкрементами в условиях оказания неотложной помощи путем операций через малые доступы.

Задачи исследования:

1. Разработать и апробировать в клинике способ удаления конкрементов пиелоуретерального сегмента почки и верхней трети мочеточника через малый доступ с использованием предоперационной лучевой навигации.

2. Оценить возможность применения вмешательств через малые доступы для удаления конкрементов пиелоуретерального сегмента почки и верхней трети мочеточника у пациентов с острой обструкцией конкрементом в условиях оказания неотложной помощи.

3. Провести сравнительное исследование интраоперационных и ближайших результатов после пиелолитотомии и уретеролитотомии через малый доступ.

Научная новизна

Уточнены результаты применения операций через малые доступы у пациентов с острой обструкцией конкрементом пиелоуретерального сегмента почки и верхней трети мочеточника в условиях оказания неотложной помощи.

Обоснована необходимость проведения предоперационного навигационного лучевого обследования (УЗ исследование и мультиспиральноая компьютерная томография) при планировании вмешательства на пиелоуретеральном сегменте почки и верхней трети мочеточника через малый доступ.

В сравнении с традиционным открытым доступом оценена эффективность пиелолитотомии и уретеролитотомии при острой обструкции конкрементами верхних мочевыводящих путей через малый доступ.

Научно-практическая значимость

Полученные данные дают основание применять пиелолитотомию и уретеролитотомию через малый доступ при острой обструкции верхних мочевыводящих путей в условиях оказания неотложной хирургической помощи.

Для планирования хода вмешательства на пиелоуретеральном сегменте и верхней трети мочеточника через малый доступ необходимо проведение предоперационного навигационного лучевого исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование технологии малого доступа позволяет проводить удаление конкрементов пиелоуретерального сегмента и верхней трети мочеточника у пациентов с острой обструкцией в условиях оказания неотложной помощи.

2. При планировании вмешательства на пиелоуретеральном сегменте и верхней трети мочеточника через малый доступ необходимо проведение предоперационного навигационного лучевого обследования (ультразвуковое исследование и мультиспиральная компьютерная томография)

Материалы работы доложены на:

1. Областной конференции, посвященной 80-летию лечебного факультета ОГМА (Омск, 2001 ).

2. Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск, 31 марта-1 апреля 2005).

3. Международном хирургическом Конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г.)

4. IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1517 февраля 2006).

5. 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации», (Москва, 20 декабря 2008г)

6. III Международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии (Санкт-Петербург 15-16 мая 2008г.).

7. 7-й Конференции урологов Сибири (Новосибирск, 28 - 29 мая 2008г.).

8. На Проблемной комиссии и межкафедральном совещании кафедр хирургического профиля Омской медицинской академии (17 октября, 2008г.)

Внедрение работы: Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ «ГКБСМП №2» г. Омска, а также в учебно-педагогический процесс на кафедре хирургических болезней с курсом урологии последипломного образования ОмГМА. Публикации и изобретения

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе по перечню ВАК-2.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 94 отечественных и 58

иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 17 таблицами, 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе лечения 84 пациентов, поступивших с 2000 по 2007 гг. в клинику хирургических болезней с курсом урологии Омской государственной медицинской академии, МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2» г. Омск по поводу острой обструкции верхних мочевыводящих путей (ВМП) обусловленной конкрементом. Все больные обращались в порядке оказания неотложной помощи в связи с синдромом почечной колики.

Исследование построено по типу проспективного с историческим контролем. В исследование включены пациенты, оперированные по поводу обструкции верхних мочевыводящих путей крупным конкрементом на уровне пиелоуретерального сегмента почки и верхней трети мочеточника.

Выделение отдельно обсуждаемых уровней обструкции связано с тем, что, во-первых, именно данные локализации конкрементов на современном этапе развития урологии являются основными показаниями к проведению хирургических вмешательств; во-вторых, оба варианта в классической хирургии санируются через люмботомию в 11-м межреберье.

Для достижения цели и решения задач работы были сформированы две группы. Основная группа - больные, оперированные через малый доступ - 45 человек. Контрольная группа - больные, оперированные через широкую люмботомию в 11-м межреберье - 39 человек.

Данные о возрастном составе пролеченных больных представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту _

Возраст Основная группа (малый доступ) Контрольная группа (люмботомия) Итого

До 19 лет 2 - 2

20-29 лет 2 - 2

30-39 лет 7 4 11

40-49 лет 7 10 17

50-59 лет 7 8 15

60-69 лет 12 9 21

70-79 лет 7 5 12

Старше 80 лет 1 3 4

Всего 45 39 84

Возраст больных колебался от 15 до 81 лет в основной группе и от 39 до 84 в контрольной и составил в среднем 55,0 :± 1,7 лет. При этом в основной группе средний возраст был 53,1±2,6 года, в контрольной -57,2±2,2 (р-0,367). Наиболее часто наблюдались пациенты в возрасте 4049 лет и 60-69 лет. Всего больных в возрасте старше 60 лет было 37 человек (44,0%).

По половому признаку имелось следующее распределение пациентов. В основной группе мужчин было 23 человека, женщин - 22. В контрольной фуппе - мужчин было 12 человек, женщин - 27 (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных по полу

Пол Основная группа Контрольная группа х2

Мужчин 23 12 2,769

Женщин 22 27 р=0,096

Итого 25 39

Средняя площадь поверхности удаленных конкрементов была достоверно меньше при их локализации в мочеточнике - 48,0±1,3 мм2, чем в лоханке 107,5±1,8 мм2 (таблица 3). Данный показатель поверхности определяли по таблице пересчета размеров конкрементов в соответствие с рекомендациями Европейского общества урологов (EAU, 2006).

Таблица 3

Площадь поверхности конкремента у больных основной (п=46) __и контрольной (п=40) групп__

Уровень обструкции Основная группа 46 чел. Контрольная группа 40 чел. Средняя площадь поверхности конкремента по обеим группам Уровень р при сравнении между группами

Пиело- уретеральный сегмент 106,1±2,7 108,1±2,4 107,5±1,8 Р=0,704725

Верхняя треть мочеточника 47,0±1,8 50,2+1,9 48,0±1,3 Р=0,163740

Статистически значимых различий в площади поверхности конкремента между группами сравнения на обоих уровнях не выявлено.

Виды удаленных конкрементов (EAU, 2006) представлены на рис 1.

В половине случаев (43 случая, 50,0%) у пациентов наблюдались впервые возникшие конкременты без резидуальных камней и фрагментов конкрементов. В 18 случаях (20,9%) встретились рецидивные

конкременты, возникшие при средней тяжести заболевания без резидуальных камней и фрагментов.

Количество

6; 7% 3; 3%1; 1%4; 5%

18; 21%

43; 50%

11; 13%

□ Ur a So □ Sres □ Rm-o в Rm-res □ Rs a Risk

Рис. 1. Виды удаленных конкрементов.

Где, So — конкременты впервые возникшие без резидуальных камней и фрагментов; Sres -впервые возникшие с резидуальными камнями и фрагментами; Rm-o — рецидивные конкременты, возникшие при средней тяжести заболевания без резидуальных камней и фрагментов; Rm-res - рецидивные, возникшие при средней тяжести заболевания с резидуальными камнями и фрагментами; Rs - рецидивные, возникшие при тяжелом течении заболевания без резидуальных камней и фрагментов; Risk - конкременты, возникшие при специфических факторах риска, особые случаи (EAU, 2006)

В обеих группах пациенты имели сопутствующие заболевания. Превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы и заболевания легких (таблица 4).

Таблица 4

Частота встречаемости сопутствующей патологии

Характер сопутствующей патологии Основная группа (45 человек) Контрольная группа (39 человек) Количество в обеих группам Сравнение частоты между Группами (х2)

Болезни сердечнососудистой системы 19 14 33 0,034 р=0,853

Хронические заболевания лёгких 11 7 18 0,104 р=0,747

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 3 2 5 0,104 р=0,747

Сахарный диабет 6 3 9 0,158 р=0,691

Ожирение свыше II ст. 3 2 5 0,033 р=0,856

ОНМК в анамнез 1 1 2 0,361 р=0,537

Как следует из представленных данных, более трети наблюдаемых больных (34 чел, 40,5%) при оказании им неотложной урологической помощи нуждались в параллельной неотложной коррекции сопутствующей патологии вследствие ее тяжести и\или декомпенсации.

Впервые возникшая почечная колика была отмечена у 48 (57,1%) пациентов.

На момент поступления клинические проявления острой инфекции верхних мочевыводящих путей были зарегистрированы у 25 пациентов (29,8%). Воспалительные изменения в анализах мочи встретились у 29 пациентов (34,5%), крови - у 38 (45,2%). При поступлении субфебрильная температура зафиксирована у 16, больных, фебрильная - у 5. В остальных случаях имелась исходная нормотермия. При этом с момента начала почечной колики до развития клинической картины обструктивного пиелонефрита проходило в среднем 42,6±4,3 часа.

В ряде наблюдений потребовалось проведение двухэтапного лечения, когда операция проводилась вторым этапом по поводу возникших осложнений. Так, 28 пациентам было выполнено дренирование ВМП (15 - катетеризаций, 13 стентирований), поводом которого послужили у 18 больных развернутая клиническая картина инфекции верхних мочевых путей, у 10 - не купирующаяся почечная колика.

Хирургические вмешательства выполнялись в условиях общей многокомпонентной ингаляционно - внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких (таблица 5).

Таблица 5

Виды хирургических вмешательств_

Количество

Вид вмешательства Традиционный доступ Малый доступ Итого

Пиелолитотомия 24 10 34

В том числе:

Дополнение фибропиелолитэктсракцией Пиелолитонефростомия Пиелонефротомия +нефропексия 3 1 3 1 1 1

+антевазальный анастомоз

+иссечение

парапельвикальнои кисты

Уретеролитотомия 16 36 52

Всего 40 46 86

Целью хирургических вмешательств в обеих группах являлось полное, одномоментное избавление пациента от конкрементов, что удалось у 81 пациента (96,4% случаев, 96,5% операций). Еще у 3 пациентов, опери-

рованных при классическом доступе, оставались мелкие чашечковые фиксированные конкременты, не мешающие оттоку мочи. Кроме того выполнялась санация сочетанной урологической патологии. У 33 больных была выполнена пиелолитотомия и у 51 - уретеролитотомия с одной стороны. Еще у одного больного контрольной группы и у одного больного основной группы проведены двухсторонние вмешательства. При этом пиелолитотомия в 3 случаях была дополнена фибропиелолитэкстракцией, в 3 случаях - пиелитонефростомией, по одному наблюдению в каждом случае пиелонефротомия дополнялась нефропексией, антевазальным анастомозом и иссечением парапельвикальной кисты.

Результаты исследования обрабатывали с использованием пакета программ для статистической обработки к «Statisica 6.0» for «Windows» При обработке полученных результатов использован непараметрический критерий Mann-Whitney. Для оценки показателей в динамике использован критерий Фридмана. Для сравнения однородности групп использовали критерий х2.

В условиях использования малого доступа актуальным является обеспечение точного выхода на уровень фиксированного в мочевых путях конкремента и обеспечение прецизионных манипуляций. При этом глубина операционного канала должна быть в пределах возможностей прямых дистанционных интракорпоральных манипуляций. Помимо этого доступ должен позволять расширить вмешательство с целью санации возможной сопутствующей патологии верхних мочевыводящих путей (кисты, сосудисто-лоханочные, сосудисто-мочеточниковые конфликты, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента). Как показал опыт вмешательств через малые доступы, глубина операционного канала должна не превышать 15 см.

При разработке методики вмешательства через малый доступ за основу взят классический вариант - люмботомия в 11-м межреберье, как доступ, обеспечивающий кратчайший путь к объекту вмешательства.

Учитывая вариабельность расположения объекта вмешательства, мы отказались от привязки разреза к наружным анатомическим ориентирам. В основу выбора локализации малого доступа нами положено определение пространственного расположения конкремента с помощью СКТ и УЗ-исследования. Для этого при лучевом исследовании на трехмерной модели рассчитывали локализацию и глубину операционного канала, а с учетом реберного каркаса определяли угол наклона оси операционного канала (рис. 2, 3).

Рис. 2. Определение уровня залегания конкремента верхней трети левого мочеточника при навигационном КТ при планировании операции уретеролитотомии из малого доступа.

Рис. 3. Определение уровня залегания конкремента верхней трети правого мочеточника при навигационной СКТ при планировании операции уретеролитотомии из малого доступа. Определены расстояния до камня от кожного покрова и костных ориентиров. Выявление конкременты верхней и нижней групп чашечек удалены путем интраоперационной фибропиелоли-тоэкстракция.

А - крупный конкремент верхней трети правого мочеточника, вызвавший острую обструкцию (указана стрелкой). ЗБ реконструкция, выполненная в артериальную фазу. Находится на уровне гребня подвздошной кости, между ЬЗ-Ы позвонками, на уровне концов их поперечных отростков. Б - Вертикальный скан выполненный через крупный конкремент верхней трети правого мочеточника (указан стрелкой). Конкремент находится на уровне нижнего полюсп почки. В - Сагиттальный скан выполненный через крупный конкремент верхней трети правого мочеточника (указан стрелкой) с целью определения расстояния от передней и задней брюшных

Установлено, что результативность операций через малый доступ на пиелоуретеральном сегменте и верхней трети мочеточника в итоге зависит от решения трех задач: 1) обеспечение уверенного контроля за областью манипуляций и всей потенциально опасной зоной; 2) возможность надежного выполнения необходимых манипуляций (мобилизация, гемостаз, рассечение экстракция конкремента и шов лоханки и мочеточника); 3) возможность через тот же доступ выполнить расширенный объем вмешательства (иссечение кисты почки, пиелопластика, ревизия почки).

В результате проведенных исследований установлено, что для формирования раневой апертуры диаметром 5-6 см, в зависимости от питания пациента для раневой апертуры достаточно кожного разреза 4-5 см соответственно (рис 4).

Рис.4. Этап пиелолитотомии через малый доступ. Мочеточник взят на держалку

У всех пациентов основной группы вмешательство завершено без конверсии. При этом по мере накопления опыта длина разреза уменьшалась.

Сравнительная характеристика операционного этапа в данных группах представлена в таблице 6. Выявлено, что продолжительность операций в основной группе была меньшей. При этом по времени, требуемом на выполнение доступа, статистических различий не выявлено. Отмечена высокая достоверность различия в интраоперационной кровопотере в обеих группах.

Таблица 6

Параметры операционного этапа при сравниваемых доступах.

Признак Основная группа (малый доступ) Контрольная группа (люмботомия) Р

Длительность операции (мин) 84,2±1,8 102,1±1,9 р < 0,01

Время до удаления конкремента 35,7±1,2 38,6±1,2 Р=0,58592

Суммарная кровопотеря (мл) 22,0±3,2 117,0±5,4 Р< 0,0001

Все пациенты пережили хирургическое лечение, летальности в обеих группах не было. Сравнительная характеристика ближайшего послеоперационного периода представлена в таблице 7.

Таблица 7

Характеристика ближайшего послеоперационного периода _в основной и контрольной группах__

Основная группа (малый доступ) 45 чел. Контрольная группа (люмботомия) 39 чел. Р

Послеоперационный кой-ко-день 5,9±0,14 11,7±0,4 р<0,001

Длительность синдрома кишечной недостаточности (сутки) 1-2 2-3

Количество инъекций наркотических анальгетиков 0,61±0,15 (44,4%, 20чел.) 3,6±0,47 (100%, 39чел.) р<0,001

Количество инъекций ненаркотических анальгетиков 3,5±0,29 5,6±0,51 р<0,01

Наличие фебрильной лихорадки 2 чел. (4,4%) 3 чел. (7,7%) Х2=0,025; р=0,875

Срок нормализации температуры (в сутках). 1,3±0,19 2,6±0,22 р<0,01

Первое вставание пациента (час) 20,2±5,7 56,2±6,9 р<0,01

В основной группе пациентов имелось достоверное уменьшение (почти в два раза) сроков пребывания больного после операции в стационаре. Отмечена более быстрая нормализация функции кишечника. Выявлены значимые различия в потребности к применению, как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков. Низкий уровень болевого синдрома позволил пациентам основной группы более чем в два раза быстрее начать самостоятельно передвигаться.

Хотя доля пациентов с фебрильной лихорадкой в сравниваемых группах достоверно не различалась, однако, динамика температурной кривой при малом доступе свидетельствовало о более быстрой ее нормализации.

Осложнения послеоперационного периода заточались в раневых процессах (таблица 8). При этом инфильтраты послеоперационного рубца в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались одинаково часто, однако нагноение раны зарегистрировано у 3 пациентов контрольной группы.

Таблица 8

Осложнения послеоперационного периода_

Основная группа Контрольная 1руппа

Летальность 0 0

Инфильтраты послеоперационного рубца 5(11,1%) 4 (10,3%)

Нагноение раны 0 3 (7,7%)

Для оценки послеоперационного состояния верхних мочевыводящих путей пациентам проводили динамическое УЗ исследование, при котором оценивали состояние чашечно-лоханочной системы. Принимая во внимание то, что больные поступали по неотложным показаниям и отсутствовали данные о размерах чашечно-лоханочной системы у них до момента заболевания, в качестве критериев оценки были избраны: 1)собственно факт сокращения чашечно-лоханочной системы и 2)симметричность размеров чашечек и лоханки обеих почек (таблица 9). Оценку проводили не только по факту сокращения, но анализировали степень симметричности сокращения. Принимая во внимание размер почечной лоханки в норме (1822мм), а также возможную погрешность измерения при УЗ исследовании, за несимметричное сокращение принимали случаи при регистрации различия размеров с контралатеральной почечной лоханкой более чем на 10%.

Таблица 9

Сокращение размеров чашечно-лоханочной системы в ближайшем

послеоперационном периоде в основной и контрольной группах

Основная группа (46 операций) Контрольная группа (40 операций) X2

Сокращение симметричное 38 33 Х2=0,025; р=0,876

Сокращение не симметричное 6 6 Х^.07; р=0,935

Итого 44 39 Х2=0,08; р=0,927

Статистически значимых различий в доле пациентов, у которых, зафиксировано уменьшение размеров чашечно-лоханочной системы в двух группах, не отмечено. Это позволяет сделать вывод о тождественном функциональном результате в обеих группах оперированных пациентов.

Больным в ближайшем послеоперационном периоде выполняли экскреторную урографию с целью выяснения анатомического состояния верхних мочевыводящих путей после хирургического вмешательства. По результатам урограмм, во всех обследованных случаях верхние мочевые пути были проходимы (рис.5).

Рис.5. А - урограмма на 30-й минуте после введения контрастного вещества у больного через 14 суток после уретеролиготомии в верхней трети справа через малый доступ. Пассаж мочи не нарушен. ЧЛС симметричны.

Б - урограмма на 15-й минута после введения контрастного вещества через 15 суток после пиелолитотомии через малый доступ справа. Отток мочи не нарушен, однако имеется некоторая ассиметричность. ЧЛС с обеих сторон симметричны.

Для изучения уровня боли использована визуально-аналоговая шкала, градуированная от 0 до 10. Установлено, что динамика реконвалесценции по ощущениям боли была предпочтительнее в основной группе (таблице 10).

Длина рубца в контрольной группе составила 18,4±2,8 см; при малом доступе - 4,1±0,7 см. Все пациенты, оперированные через малый доступ, были удовлетворены размерами и состоянием рубца.

Грыжевых выпячиваний, болевых ощущений у больных основной группы при контрольных осмотрах не отмечалось, за исключением одной пациентки, которую спустя год после операции беспокоили непостоянные умеренные боли в послеоперационом рубце при резких движениях, парестезия в зоне вмешательства.

Таблица 10

Уровень послеоперационного болевого синдрома после вмешательств через малый и классический доступ (по 10-бальной шкале)_

Вид вмешательства Через 1 сутки Через 3. • суток Через 10 суток Уровень р **

больные оперированные через малый доступ (п=45) 6,1 ±0,07 7,6±0,06 9,8±0,05 р<0,001

больные, оперированные через люмботомию (п=39) 4,9±0,11 5,8±0,06 7,8±0,06 р<0,001

Уровень р * р=0,01 р=0,01 р=0,01

*) уровень р сравнения между группами соответственно видам операций (критерий Крускал-Уоллиса).

**) уровень р сравнения динамики показателя в динамике внутри группы соответственно видам операций (критерий Фридмана)

В контрольной группе у пяти пациентов отмечен гипотонус мышц боковой брюшной стенки, а в восьми случаях - парестезии и снижение чувствительности кожного покрова в зоне вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Предоперационное проведение лучевых методов исследования (УЗ исследования и мультиспиральной компьютерной томографии с трехмерным моделированием) в качестве навигационных делает принципиально возможным безопасное выполнение пиелолитотомии и уретеролитотомии через малый доступ и обуславливает эффективность данной методики.

2. Вмешательства через малый доступ могут выполняться для удаления конкрементов пиелоуретерального сегмента почки и верхней трети мочеточника у пациентов с острой обструкцией, в том числе при наличии сопутствующего сосудисто-лоханочного конфликта, стеноза пиелоуретрального сегмента и кист почек, нефрогггозе, а также инфекции верхних мочевых путей в условиях оказания неотложной помощи.

3. Выполнение пиелолитотомии и уретеролитотомии через малый доступ в 5 раз уменьшает интраоперационную кровопотерю, существенно снижает травматичность вмешательства и выраженность болевого синдрома, уменьшает количество необходимых в послеоперационном периоде обезболивающих наркотических и ненаркотических препаратов, способствует в итоге сокращению в 2 раза сроков послеоперационного пребывания в стационаре, снижает эстетические дефекты и не сопровождается достоверным увеличением количества послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях оказания неотложной помощи при острой обструкции на уровне пиелоуретерапыюго сегмента почки и верхней трети мочеточника конкрементом целесообразно применять вмешательства через малые доступы.

2. Выполнению хирургической операции через малый доступ должно предшествовать предоперационное лучевое исследование (УЗ и муль-тиспиральная компьютерная томографии с трехмерным моделированием) с целью моделирования параметров операционного канала при малом доступе и его индивидуально определенную локализацию конкремента.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цуканов Ю.Т., Матвеев Е.В., Макаров П. А.., Курицын А. Б., Цуканов А.Ю. Минидоступная эндохирургия обструктивного пиелонефрита вследствие нефролитиаза. Повое в медицине и медицинском образовании (Материалы конференции к 80-летию лечебного факультета ОГМА). Омск, 2001. с.78-79.

2. Цуканов Ю.Т.,Соловьев А.О., Цуканов А.Ю., Василевич В.В., Матвеев Е.В. Сравнительная характеристика анестезиологического обеспечения операций из малых доступов с позиций оценки качества жизни. Омский научный вестник. 2005, приложение к 30 выпуску, №2, Март. С.137— 140.

3. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Василевич В.В., Тодоренко В.Н., Матвеев Е.В. Лучевая навигация как компонент прецизионной безгазовой минидоступной эндохирургии. Омский научный вестник. 2005, приложение к 30 выпуску, №2, Март. С.198 - 199.

4. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Василевич В.В., Тодоренко В.Н., Матвеев Е.В. Лучевая навигация, как компонент прецизионной хирургии вен. Тр. Конгресса «Новые технологии в хирургии» (5-7 октября 2005 г.). Ростов-на-Дону, с.330-331

5. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Матвеев Е.В., Тодоренко В.Н., Кали-ниченко Д.А. Субоперационная лучевая навигация как компонент хирургии из малых доступов. Эндоскопическая хирургия. 2006, №2, с. 148.

6. Цуканов А.Ю., Цуканов Ю.Т., Тодоренко В.Н., Матвеев Е.В., Будин-ский А.Н. Моделирование параметров операционного пространства на основе лучевой реконструкции зоны операции, как путь снижения

травматичности вмешательства. В кн.: АЛЬМАНАХ Ин-та Хирургии им. А.В.Вишневского, 2006, №1, с. 128-129.

7. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Василевич В.В., Матвеев Е.В., Макаров П.А., Будинский А.Н., Калиниченко Д.А. Хирургия в клетчаточных пространствах через малые доступы. Эндоскопическая хирургия. 2007, №2, с.37 - 45.

На правах рукописи

МАТВЕЕВ Евгений Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КОНКРЕМЕНТОВ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ПОЧКИ И ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ МОЧЕТОЧНИКА ЧЕРЕЗ МАЛЫЙ ДОСТУП

14.00.27 - хирургия 14.00.40-урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2008

Подписано в печать 16.10.2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.- 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-osnia.ru

Актуальность темы. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний с хроническим течением, приводящим к длительному снижению трудоспособности и инвалидизации [5, 26, 75]. Кроме того, мочекаменная болезнь - это одна из самых частых медицинских проблем современного общества, все еще требующих пристального внимания [5, 86, 100, 109]. В Российской Федерации абсолютное число заболевших с 2004 по 2006 гг. возросло с 429 453 до 687 457 человек, а число зарегистрированных больных на 100000 населения за это время возросло с 440,5 до 481,6 [5].

Рост заболеваемости МКБ связан с повышением влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека. Прогрессирующему увеличению частоты МКБ среди населения способствуют также и особенности современной жизни - гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания — однообразие пищи, обилие в ней белка. В этом плане показательно то трагическое событие, которое произошло в Китае в августе 2008 года, когда молочная смесь одного из китайских производителей, используемая в качестве основного источника питания, вызвала массовое поражение детей мочекаменной болезнью.

Развитие МКБ также связано с различными климатическими, географическими, жилищными условиями, профессией, наследственными факторами. Все выше перечисленные условия позволяют отнести это страдание к болезням, так называемой, цивилизации [104, 113, 120, 130].

В плане обсуждения актуальности данного диссертационного исследования важно отметить, что в настоящее время в литературных источниках зафиксирован свершившийся патоморфоз мочекаменной болезни, заключающийся в том, что преимущественное фокус ареала формирования камней в мочевыводящей системе переместился из нижних в верхние мочевыводящие пути [5, 27, 28, 63, 150]. Данное явление может быть связано с урбанизацией и существенным изменением образа жизни, обусловленного гиподинамией [5]. Вместе с тем данное обстоятельство требует внесения корректив в существующие лечебные программы и способы элиминации конкрементов.

Развитие технических возможностей современной урологии, обоснованное расширение клинических показаний к дистанционной литотрипсии (ДЛТ), чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ), совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) в значительной степени изменили существовавшие подходы к лечению больных МКБ.

Так, в последнее время количество классических открытых операций прогрессивно снижается и достигло, по данным различных авторов, 5-10%. При этом декларируется, что они, главным образом, применимы только при неудаче иных, малоинвазивных способах лечения.

Однако параллельно в настоящее время в урологии происходит и иной процесс, заключающийся в разработке и внедрении минимальноинвазивных вариантов (лапароскопия, малый доступ) традиционных хирургических вмешательств.

Трудно не согласиться с тем, что в части случаев, особенно когда необходима параллельная коррекция сопутствующих врожденных и прибретенных анатомических нарушений, при развитии инфекционно-воспалительных осложнений, в том числе и после предшествующих внутрипросветных вмешательств, классические хирургические вмешательства остаются зачастую единственной альтернативой [109, 116, 123, 125, 146].

Вот почему в литературе все более частыми становятся сообщения о применении малоинвазивной хирургии при удалении конкрементов мочеточника, дистопированных почек, в лечении коралловидного нефролитиаза, в том числе в педиатрической практике, что свидетельствуют об очередном прогрессивном пересмотре сложившегося отношения к месту хирургических вмешательств в лечении больных с МКБ [6, 40, 41, 46, 47, 58, 83, 95, 120, 128, 141, 151, 153, 173].

В связи с этим можно констатировать, что классические хирургические методики, обладающие значительными разрешающими возможностями вновь «отвоевывают» часть позиций.

Существенным признанным преимуществом хирургических вмешательств через малые доступы являются значительное снижение травматичности и осложнений, а также периода нетрудоспособности пациента в сравнении с таковыми параметрами традиционными открытыми операциями [6, 9, 24, 31, 44, 45, 50, 123].

Лечение пациентов с острой обструкцией верхних мочевыводящих путей на уровне пиелоуретерального сегмента и верхней трети мочеточника конкрементами, характеризующейся отчетливой спецификой, в настоящее время может производиться рядом известных методик. Однако наиболее неоднозначен выбор при наличии конкрементов крупных размеров.

Вместе с тем при этом максимально радикальным является лишь хирургическое вмешательство. В свою очередь, этот вариант лечения вызывает достаточный объем критики у оппонентов в связи со значительной, по современным меркам, травматичностью воздействия на организм больного.

С другой стороны, такие способы удаления конкрементов, как дистанционная литотрипсия (ДЛТ), рентген-эндоскопические вмешательства, ретроградные эндоскопические вмешательства и их возможных комбинации зачастую менее эффективны и влекут за собой необходимость в многоэтапности вмешательств.

С учетом вышеизложенного несомненна актуальность работ, направленных на решение вопросов, связанных с эффективностью и дальнейшим улучшением результатов собственно хирургического лечения, но при обязательном условии существенного снижения травматичности вмешательства.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с острой обструкцией конкрементами верхних мочевыводящих путей на уровне пиелоуретерального сегмента и верхней трети мочеточника в условиях оказания неотложной помощи путем операций через малые доступы.

Задачи исследования:

1. Разработать в клинике способ удаления конкрементов пиелоуретерального сегмента почки и верхней трети мочеточника через малый доступ с использованием предоперационной лучевой навигации.

2. Оценить возможность применения вмешательств через малые доступы для удаления конкрементов пиелоуретерального сегмента почки и верхней трети мочеточника у пациентов с острой обструкцией конкрементом в условиях оказания неотложной помощи.

3. Провести сравнительное исследование интраоперационных и ближайших результатов после пиелолитотомии и уретеролитотомии через малый доступ.

Научная новизна

Уточнены результаты применения операций через малые доступы у пациентов с острой обструкцией конкрементом пиелоуретерального сегмента почки и верхней трети мочеточника в условиях оказания неотложной помощи.

Проведение предоперационного навигационного лучевого обследования (УЗ исследование и мультиспиральноая компьютерная томография) позволяет проводить вмешательства на пиелоуретеральном сегменте почки и верхней трети мочеточника через малый доступ в условиях оказания неотложной помощи.

В сравнении с традиционным открытым доступом оценена эффективность пиелолитотомии и уретеролитотомии при острой обструкции конкрементами верхних мочевыводяпщх путей через малый доступ, который, не снижая клинической эффективности, делает вмешательства менее травматичным.

Практическая значимость

Полученные данные об использовании вариантного набора методик дают основание шире применять пиелолитотомию и уретеролитотомию через малый доступ при острой обструкции верхних мочевыводящих путей в условиях оказания неотложной хирургической помощи.

Для планирования хода вмешательства на пиелоуретеральном сегменте и верхней трети мочеточника через малый доступ необходимо проведение предоперационного навигационного лучевого исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При планировании вмешательства на пиелоуретеральном сегменте и верхней трети мочеточника через малый доступ необходимо проведение предоперационного навигационного лучевого обследования (ультразвуковое исследование и мультиспиральноая компьютерная томография).

2. Использование технологии малого доступа позволяет проводить удаление конкрементов пиелоуретерального сегмента и верхней трети мочеточника у пациентов с острой обструкцией в условиях оказания неотложной помощи.

Внедрение.

Операции через малые доступы при обструкции конкрементом на пиелоуретеральном сегменте и верхней трети мочеточника внедрены в практику работы МУЗ «ГКБСМП №2» г. Омска.

Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в образовательные программы для курсантов-урологов, клинических интернов и ординаторов на кафедре хирургических болезней с курсом урологии центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на:

1. Областной конференции, посвященной 80-летию лечебного факультета ОГМА (Омск, 2001 ).

2. Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск, 31 марта-апреля 2005).

3. международном хирургическом Конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г.)

4. IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1517 февраля 2006).

5. 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации», (Москва, 20 декабря 2008г)

6. III Международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии (Санкт-Петербург 15 — 16 мая 2008г.).

7. 7-й Конференции урологов Сибири (Новосибирск, 28 - 29 мая 2008г.).

8. На Проблемной комиссии и межкафедральном совещании кафедр хирургического профиля Омской медицинской академии (17 октября, 2008г.)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе по перечню ВАК - 2.

ВЫВОДЫ:

1. Предоперационное проведение лучевых методов исследования (ультразвукового исследования и мультиспиральной компьютерной томографии с трехмерным моделированием) в качестве навигационных делает принципиально возможным безопасное выполнение пиелолитотомии и уретеролитотомии через малый доступ и обусловливает эффективность данной методики.

2. Вмешательства через малый доступ могут выполняться для удаления конкрементов пиелоуретерального сегмента почки и верхней трети мочеточника у пациентов с острой обструкцией, в том числе при наличии сопутствующего сосудисто-лоханочного конфликта, стеноза пиелоуретрального сегмента, кист почек, нефроптозе, а также инфекции верхних мочевых путей в условиях оказания неотложной помощи.

3. Выполнение пиелолитотомии и уретеролитотомии через малый доступ в условиях оказания неотложной помощи в 5 раз уменьшает интраоперационную кровопотерю, существенно снижает травматичность вмешательства и выраженность болевого синдрома, уменьшает количество необходимых в послеоперационном периоде обезболивающих наркотических и ненаркотических препаратов, способствует в итоге сокращению в 2 раза сроков послеоперационного пребывания в стационаре, снижает эстетические дефекты и не сопровождается достоверным увеличением количества послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях оказания неотложной помощи при острой обструкции на уровне пиелоуретерального сегмента почки и верхней трети мочеточника конкрементом целесообразно применять вмешательства через малые доступы в поясничной области.

2. Выполнению хирургической операции через малый доступ должно предшествовать предоперационное лучевое исследование (ультразвуковое исследование и мультиспиральная компьютерная томографии с трехмерным моделированием) с целью моделирования параметров операционного канала при малом доступе и его индивидуально определенную локализацию.