Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия при мочекаменной болезни

На правах рукописи

Бощенко Вячеслав Семенович

РЕТРОГРАДНАЯ КОНТАКТНАЯ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ЛИТОТРИПСИЯ ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.23 - урология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 О ОКТ 2014

Томск-2014

005554083

005554083

Работа выполнена на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук ГУДКОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ Официальные оппоненты:

Борисов Владимир Викторович - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации), профессор кафедры нефрологии и гемодиализа. Дутов Валерий Викторович - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского), заведующий кафедрой урологии факультета усовершенствования врачей.

Мартов Алексей Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор (Городская клиническая больница №57), заведующий отделением урологии.

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «У/ » л^еЛ 2015 г. в_час. на заседании

диссертационного совета^ 2004106, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова МЗ РФ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.Юа) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан « 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Лариса Вениаминовна Акуленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время мочекаменная болезнь (МКБ) в России является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. По данным специалистов ФГБУ «Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2011 год доля МКБ составляет 0,45% в структуре всех заболеваний и 5,2% в структуре болезней мочеполовых органов (Статистические материалы МЗ РФ, 2012). При этом доля больных МКБ среди лиц, госпитализированных в урологические стационары, превышает 30% (Н.К. Дзеранов и соавт., 2007; Э.К. Яненко и соавт., 2009; О.И. Аполихин и соавт., 2010). За последние 10 лет, с 2002 по 2011 годы, заболеваемость МКБ возросла на 21,8% (с 535,8 до 652,8 на 100 тыс. взрослого населения) (Статистические материалы МЗ РФ, 2012; Н.А. Лопаткин и соавт., 2007).

В последние годы, благодаря появлению ригидных и гибких эндоскопов малого диаметра были созданы предпосылки для развития ретроградной контактной литотрипсии (КЛТ), существенно потеснившей приоритеты ДУВЛ и ЧНЛТ при выборе метода разрушения камня (Ю.Г. Аляев и соавт., 2009; П.В. Глыбочко и соавт., 2010; М.А. Al-Ghazo et al., 2011; L. Yili etal., 2011).

В зависимости от способа воздействия на камень ретроградную КЛТ подразделяют на механическую, электрогидравлическую, пневматическую (баллистическую), ультразвуковую и лазерную. Доказано, что наиболее эффективными методами ретроградной КЛТ, использующими гибкие эндоскопы, являются лазерный и электрогидравлический, которые не только обеспечивают высокую частоту успешной фрагментации камня, но и позволяют проводить дробление во всех отделах мочевыводящих путей, включая лоханку и чашечки почки (А.Г. Мартов и соавт., 2008; A. Breda et а!., 2008; M.J. Semins et al., 2009; M. Binbay et al., 2011). Однако основным ограничением широкого применения электрогидравлической КЛТ при МКБ является высокая частота побочных эффектов, прежде всего, перфорации мочеточника (до 12-39%), связанная с большой энергией электрических импульсов (1,0-2,5 Дж) (S.S. Yang et al, 1996; Н. Basar et al., 1997). Лазерная КЛТ является безопасным, но дорогостоящим и затратным по времени методом лечения (М.И. Коган и соавт., 2013; J.A. Leljte et al., 2008). Пневматическая КЛТ с энергией импульсов 0,1-0,14 Дж служит эталоном безопасности для других методов ретроградного контактного дробления (S. Yucel et al., 2010; М. Binbay et al., 2011). Однако пневматические литотрипторы оснащены только жесткими зондами, что ограничивает возможности метода при дроблении камней, расположенных в верхней трети мочеточника и чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) почки. Дополнительной проблемой является большая величина смещения камня от зонда в момент дробления, что при литотрипсии в средней и верхней трети мочеточника нередко приводит к миграции камня в почку (G. Haleblian etal., 2008, М.А. Al-Ghazo et а!., 2011, М. Binbay et al., 2011).

В 2003 году был предложен и запатентован новый, элекгроимпульсный, способ контактного дробления твердых тел (В.П. Черненко и соавт., 2003), основанный на нанесении высоковольтных электрических импульсов, имеющих наносекундную длительность (10'7-10'9с), непосредственно на поверхность камня. Это радикально отличает электроимпульсный способ дробления от высокоэффективной, но агрессивной электрогидравлической КЛТ, послужив-

шей прототипом, при которой электрические импульсы микросекундной длительности наносятся не контактно на камень, а на жидкостную среду, и разрушение камня происходит под действием ударной волны, образующейся в жидкости. Физические эксперименты показали, что изменение способа нанесения и длительности электрических импульсов при электроимпульсной КЛТ в сравнении с электропедравлической позволяют рассчитывать на уменьшение энергии и количества импульсов, достаточных для эффективного дробления и, соответственно, уменьшение выраженности нежелательных эффектов электрического воздействия на живые ткани (A.B. Усов и соавт., 2000). Однако, к моменту начала нашего исследования (2005 г.) никаких данных, кроме теоретического обоснования нового способа контактного дробления - электроимпульсного, потенциально пригодного для лечения больных МКБ, и экспериментального электроимпульсного литотриптора «Камень-2», созданного совместно сотрудниками Институт физики прочности и материаловедения ТНЦ СО РАН (Российская Федерация) и Lithotech Medical, Ltd (Израиль), позволяющих начать клиническое внедрение нового метода, не существовало. Ранее не проводилось стандартизированных сравнительных экспериментальных исследований по оценке деструктивных способностей электроимпульсной КЛТ на мочевых камнях и оставалось неясным, будет ли новый способ дробления иметь приоритеты перед другими, уже имеющимися способами. Отсутствовали сведения о безопасности электроимпульсного способа воздействия для живых тканей мочевыводящих путей человека. Соответственно, не была разработана методика элекгроимпульсной КЛТ при МКБ, не проведены клинические испытания нового метода дробления у больных МКБ и было непонятно, может ли электроимпульсная КЛТ быть рекомендована для широкого клинического применения. Все это и послужило поводом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Экспериментальная и клиническая разработка нового метода лечения мочекаменной болезни - эндоскопической ретроградной контактной электроимпульсной литотрилсии.

Задачи исследования

1. В экспериментальном исследовании на образцах мочевых камней изучить деструктивные свойства нового способа контактного дробления -электроимпульсного; определить параметры, обеспечивающие эффективное разрушение образцов разной твердости.

2. Провести сравнительный анализ деструктивных свойств электроимпульсного и электрогидравлического способов дробления в экспериментальном исследовании на образцах мочевых камней.

3. В экспериментальном проспективном однолетнем морфологическом исследовании у собак определить безопасные параметры контактного электроимпульсного воздействия для стенки мочевыводящих путей.

4. В экспериментальном проспективном однолетнем морфологическом исследовании у собак определить сроки репаративных процессов в стенке мочевого пузыря и мочеточника после прямого контактного электроимпульсного воздействия.

5. В экспериментальном морфологическом исследовании на интраопе-рационно извлеченных фрагментах мочевыводящих путей определить безопасные параметры контактного электроимпульсного воздействия у человека.

6. В проспективном клиническом исследовании оценить эффективность метода ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии при мочекаменной болезни у больных с конкрементами почки, мочеточника и мочевого пузыря в зависимости от локализации и химического состава конкрементов.

7. В проспективном клиническом исследовании оценить эффективность метода ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии при мочекаменной болезни в зависимости от размеров конкрементов.

8. У больных с конкрементами почек и мочеточника провести сравнительную оценку влияния дренирования почки внутренним стентом в сравнении с дренированием мочеточниковым катетером после выполнения ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии на клиническую эффективность метода.

9. В проспективном клиническом исследовании определить частоту и спектр интраоперационных и послеоперационных осложнений ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии у больных с конкрементами почек, мочеточника и мочевого пузыря.

10. С учетом результатов экспериментальных и клинических исследований определить показания и противопоказания к выполнению ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью.

11. Разработать алгоритм использования ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии при мочекаменной болезни в зависимости от локализации и размеров конкрементов.

Научная новизна

- впервые теоретически обоснована и экспериментально доказана способность контактного электроимпульсного воздействия к эффективной деструкции образцов мочевых камней, состоящих из цементно-песочной смеси; выявлена прямая зависимость между эффективностью дробления образцов и энергией электрических импульсов, частотой их следования и диаметром разрядной головки зонда;

- на образцах камней из цементно-песочной смеси теоретически обоснована и экспериментально подтверждена более высокая эффективность деструкции электроимпульсного метода в сравнении с известным высокоэффективным электрогидравлическим методом деструкции мочевых камней;

- впервые при экспериментальном морфологическом исследовании доказана безопасность контактного электроимпульсного воздействия, наносимого на слизистую оболочку мочеточника и мочевого пузыря половозрелых собак, определён верхний безопасный предел энергии в импульсе, не приводящий к перфорации стенки мочевыводящих путей интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде и формированию стриктур в отдаленные сроки;

- впервые при морфологическом исследовании определены безопасные параметры контактного электроимпульсного воздействия на стенку интраоперационно изолированных фрагментов лоханки, мочеточника и мочевого пузыря человека;

- теоретически обоснована, экспериментально доказана и подтверждена клиническими испытаниями высокая эффективность электроимпульсного метода ретроградной контактной литотрипсии у больных с мочекаменной болез-

5

нью при локализации конкрементов в почке, мочеточнике и мочевом пузыре; выявлены преимущества установки стента для внутреннего дренирования в сравнении с мочеточниковым катетером после литотрипсии в верхней трети мочеточника;

- впервые экспериментально доказана и подтверждена в клиническом исследовании высокая безопасность и низкий уровень осложнений, возникающих при использовании ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии.

Теоретическая и практическая значимость

- разработан и внедрен в клиническую практику новый метод ретроградной контактной литотрипсии для лечения больных с мочекаменной болезнью - электроимпульсный, определены показания и противопоказания к его использованию, разработана методика проведения операции;

- определены пути повышения эффективности метода контактной электроимпульсной литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью, основанные на изменении параметров дробления (энергии в импульсах и частоты следования импульсов) и диаметра зондов;

- предложен алгоритм использования ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии при мочекаменной болезни с учетом размеров и локализации камней;

- установлены спектр и частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии, предложены способы их коррекции;

- у больных с камнем верхней трети мочеточника предложено завершать ретроградную контактную электроимпульсную уретеролитотрипсию установкой стента для внутреннего дренирования, а не мочеточникового катетера, что позволит повысить первичную эффективность операции на 11,2%, уменьшить частоту рецидивов почечной колики на 14,2% и вторичных вмешательств на 13,2% в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Контактная электроимпульсная литотрипсия является эффективным методом деструкции образцов камней из цементно-песочной смеси, твердость которых превосходит твердость нативных мочевых конкрементов, и при меньшей энергии в импульсе превосходит по способности к деструкции известный метод элекгрогидравлической контактной литотрипсии. Эффективность и скорость дробления при электроимпульсной литотрипсии зависят от параметров воздействия и возрастают при увеличении энергии в импульсе, частоты следования импульсов и диаметра зонда литотриптора.

2. Прямое контактное электроимпульсное воздействие на слизистую оболочку мочеточника и мочевого пузыря собак импульсами, имеющими энергию 0,1-0,7 Дж, является безопасным. Воздействие импульсами, имеющими энергию более 0,7 Дж, является условно безопасным, так как может привести к локальному повреждению стенки мочеточника, мочевого пузыря и быть причиной микроперфорации. По данным проспективного однолетнего наблюдения, контактное электроимпульсное воздействие у собак не вызывает развитие стриктур мочеточника, а продолжительность восстановительного периода

морфологических изменений в зависимости от энергии импульсов составляет от 3 до 6 месяцев.

3. Контактное электроимпульсное воздействие на слизистую оболочку изолированных фрагментов лоханки, мочеточника и мочевого пузыря человека импульсами с максимальной энергией (0,8-1,0 Дж) является безопасным и не приводит к микро- и/или макроперфорации стенки.

4. Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия является новым эффективным методом лечения больных мочекаменной болезнью с конкрементами почки (лоханки и всех групп чашечек), мочеточника и мочевого пузыря диаметром до 20 мм. Эффективность метода зависит от размеров камня и не зависит от его химического состава.

5. Общая эффективность ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии в мочеточнике не зависит от локализации камня, однако частота освобождения от камня после первой процедуры дробления достоверно выше при конкрементах нижней трети мочеточника, чем при конкрементах средней и верхней трети мочеточника, а частота вторичных вмешательств выше при конкрементах верхней трети мочеточника, чем при конкрементах средней и, особенно, нижней трети.

6. Дренирование почки после ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии у больных с конкрементами верхней трети мочеточника целесообразно проводить с помощью установки стента, а не мочеточникового катетера. При электроимпульсной литотрипсии в почке, средней и нижней трети мочеточника установка стента не имеет преимуществ перед установкой мочеточникового катетера.

7. Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия является безопасным методом лечения больных с мочекаменной болезнью, сопоставимым по безопасности с пневматической и лазерной литотрипсией и превосходящим по безопасности электрогидравлическую литотрипсию.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности урологического отделения клиник ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (г.Томск), ОГБУЗ «Медико-санитарная часть №2» (г.Томск), Клиники БГМУ (г.Уфа), ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского (г.Кемерово), НУЗ «Узловая больница на ст.Белово ОАО «РЖД» (г.Белово), ГБУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница», ГКБ СМП (г.Ставрополь), Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» и в учебно-методической работе со студентами и курсантами факультета последипломного образования на кафедрах урологии: ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (г. Томск), ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России (г. Барнаул), ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России (г. Красноярск), ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России (г. Омск), ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России (г. Кемерово). Опубликованы методические рекомендации для врачей по методике ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии у больных МКБ.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях Томского регионального отделения Российского общества урологов (2006, 2007, 2008, 2010, 2012, 2013), на заседании кафедры урологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2009-2013).

Материалы диссертации доложены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов, Томск, 2008; IV Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии», Ново-Абзаково, 2009; III Всероссийской урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы», Москва, 2011; Российской научной конференции с международным участием «Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении», Саратов, 2011; III Российском конгрессе по эндо-урологии и новым технологиям, Ростов-на-Дону, 2012; научно-практических конференциях и конгрессах урологов Сибири: Томск, 2006, 2013; Белокуриха, 2007, 2011; Иркутск, 2013; XXVIIth Annual Congress of European Association of Urolo'gy, Paris, France, 2012; Всеукраинской научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в урологии», Яремче, Украина, 2011, 2013.

Личный вклад автора

Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от обоснования актуальности, постановки цели и задач исследований до анализа полученных данных, обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, формулировки выводов и разработки практических рекомендаций.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 43 научные работы, в том числе 18 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов исследования, 4 статьи в центральных рецензируемых журналах России, 1 статья в зарубежном журнале, 17 публикаций в материалах Всероссийских конференций, 2 публикации в материалах международных конференций и одни методические рекомендации для врачей.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 319 страницах машинописного текста, содержит 104 таблицы и 37 рисунков. Состоит из введения, 7 глав, заключения, приложения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 359 источников (129 отечественных и 230 иностранных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, методы исследования и аппаратура

Исследование было проведено в несколько этапов. Первые два этапа являлись экспериментальными и были необходимы для определения основных параметров контактного электроимпульсного воздействия (ЭИ-воздействия), достаточных для эффективного дробления, но безопасных для стенки мочевых путей. Первый этап исследования был посвящен оценке деструктивных способностей нового метода и выполнен на образцах мочевых камней из цемент-но-песочной смеси. Второй этап предполагал оценку безопасности контактного ЭИ-воздействия для стенки мочевых путей, и был проведен на фрагментах мочевых путей человека и у собак в соответствии с приказом Минздрава СССР

№ 577 от 12.08.1977 г. «Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» и соблюдением принципов гуманности, изложенных в директиве 86/609 Европейского Сообщества. На основании первых двух этапов была сформирована методика электроимпульсной КЛТ при МКБ. Третий этап представлял собой клиническое исследование по оценке эффективности, переносимости и безопасности нового метода КЛТ у больных МКБ.

Аппараты для электроимпульсного воздействия «Камень-2 «Уролит-105М» и «Уролит»

Контактное ЭИ-воздействие на образцах мочевых камней (этап по оценке способности к деструкции и сравнение с электрогидравлическим методом) проводили с помощью экспериментального прототипа электроимпульсного литотриптора «Камень-2», разработанного сотрудниками Институт физики прочности и материаловедения ТНЦ СО РАН (Российская Федерация) совместно с Lithotech Medical (Израиль). Анализ взаимосвязи основных параметров дробления на образцах мочевых камней и оценку безопасности ЭИ-воздействия для стенки мочевых путей собак и человека выполняли с помощью экспериментальной модели электроимпульсного литотриптора «Уролит-105М», а первый этап клинического исследования - серийной модели электроимпульсного литотриптора «Уролит-105М» (ООО «МедЛайн» (Российская Федерация), Lithotech Medical (Израиль); ТУ 9442-001-76648092-2006, утверждено ФС 23.05.2006 г.). Завершали проведение клинического фрагмента исследования с помощью серийной модели электроимпульсного литотриптора «Уролит» (лицензия Росздравнадзора № 99-03-001693 от 2012 г.).

Принципом работы литотрипторов является способность генерирования электрических импульсов наносекундной длительности единично либо сериями, и контактная передача этих импульсов объекту воздействия посредством гибких зондов (рис. 1). При электроимпульсной КЛТ высоковольтный импульс напряжения длительностью ~ 102...103 наносекунд подается непосредственно на объект воздействия (камень), создавая в нем канал электрического разряда. При этом рабочим телом, разрушающим камень, служит плазма канала разряда. Процесс разрушения классифицируется как электрический взрыв в твёрдом материале.

Рисунок 1. Схема элекгроимпульсной технологии контактной литотрипсии: 1 -генератор высоковольтных импульсов; 2 - коммутатор; 3 - рабочая область, заполненная жидкостью; 4 - электродная система; 5 - разрушаемый объект.

Преобразование электрической энергии накопителя в механическую работу разрушения происходит непосредственно в твёрдом материале без промежуточных ступеней трансформации, что обеспечивает высокий коэффициент полезного действия перехода энергии накопителя в работу разрушения.

э

Применяли зонды с различным диаметром разрядной головки: 2,7 Ch, 3,6 Ch, 4,5 Ch и 6,0 Ch. Энергию в импульсах варьировали от 0,1 до 1,0 Дж при амплитуде импульса выходного напряжения от 3,0 до 9,5 кВ. Частоту следования импульсов в пачке регулировали от 1 до 5 Гц, с дискретностью 1 Гц. Количество импульсов, генерируемых в единичной пачке, устанавливали от 2 до 5 (с теоретической возможностью - до 99).

Объекты и методика проведения I этапа исследования: оценка способности электроимпульсной литотрипсии к деструкции

Объектом испытаний служили экспериментальные модели камней, которые представляли собой образцы из цементно-песочной смеси (серый цемент, марка М500-Д0, соотношение цемент/песок 60:40, производства ООО «Медлайн», Россия). Размер образцов и их твердость по Виккерсу (HV) были едиными и составили 8 ¡8 £ мм и 70 HV, соответственно. Образцы размещали в кюветах с водой, имитируя ситуацию дробления камня в мочевых путях. Дробление проводили с помощью литотриптора «Камень-2» (0,1 и 0,45 Дж), подводя зонд литотриптора 2,7 Ch перпендикулярно к верхней грани образца и фиксируя его без компрессии. Затем оценивали эффективность деструкции в зависимости от диаметра рабочей головки зондов и модифицируемых параметров электроимпульсного воздействия (прибор «Уролит-105М», образцы камней из 100% серого цемента, марки М500-Д0, размером 8 ¡8 £ мм и твердостью 150 HV, производства ООО «Медлайн», Россия). Для этого одиночные импульсы, имеющие максимальную энергию (1 Дж), наносили на образцы с помощью зондов разного диаметра - 2,7 Ch, 3,6 Ch, 4,5 Ch и 6,0 Ch, и подсчитывали количество импульсов, необходимое для полного разрушения образца. Образец считали разрушенным, когда диаметр фрагментов не превышал 2 мм. Затем анализировали эффективность деструкции в зависимости от энергии в импульсе. Для этого образцы подвергали воздействию электрическими импульсами с фиксированной частотой 5 Гц с помощью зонда, имеющего диаметр головки 4,5 Ch, однако энергия импульсов варьировала для разных образцов от 0,3 до 0,9 Дж с дискретностью 0,1 Дж. Заканчивали этот этап исследования, оценивая взаимосвязь между эффективностью деструкции и частотой генерирования импульсов. Для этого воздействовали на образцы с помощью зонда, имеющего диаметр головки 4,5 Ch, импульсами с одинаковой максимальной энергией (1 Дж), но наносили их либо в виде одиночных разрядов, либо сериями с возрастающей частотой в диапазоне от 1 до 5 Гц с дискретностью 1 Гц. Каждый технический параметр был оценен на 10 образцах, за окончательный результат принимали среднее значение 10 измерений. На следующем этапе определяли ресурс работы каждого из типов зондов. Для этого оценивали общее количество импульсов, которое зонд был способен воспроизвести в течение всего времени его работы при максимальной энергии (1 Дж) и частоте следования импульсов (5 Гц).

Далее проводили сопоставление технических параметров двух способов воздействия (нового, электроимпульсного, и хорошо известного, эффективного и наиболее близкого по характеру воздействия на камень - электрогидравлического), необходимых для эффективного разрушения образцов. Объектом исследования служили образцы разной твердости из цементно-песочной смеси с белым цементом (цемент марки ПЦБ 1-500-ДО, соотношение цемент/песок 40:60 (40 HV), 50:50 (60 HV)) или серым цементом (цемент марки М500-Д0, соотношение цемент/песок 40:60 (70 HV), 60:40 (100 HV),

100:0 (150 HV)). Размер образцов был единым и составил 7 Я © мм. Элекгро-гидравлическую КЛТ выполняли на серийном приборе Riwolith 2280 (Германия) с помощью стандартных зондов диаметром 2,4 Ch и 3,3 Ch. Электроимпульсную КЛТ осуществляли на экспериментальном литотрипторе «Камень-2» с помощью гибких зондов 2,7 Ch и 3,6 Ch. Испытания с каждым типом зондов проводили, используя максимальную и минимальную энергию импульсов, составившую для электрогидравлической КЛТ 1,85 Дж и 1,0 Дж, для электроимпульсной КЛТ - 0,45 Дж и 0,10 Дж, соответственно. Импульсы наносили в виде одиночных воздействий, интервал между импульсами составлял 3-5 секунд. Подсчитывали количество импульсов, вызывающих разрушение образца, но не более 100, при этом образец считали разрушенным, когда диаметр фрагментов был не более 2 мм. Поочередно использовали все типы зондов для каждого литотриптора, используя минимально и максимально возможную энергию в импульсе для данного типа зондов. Разрушение образца одного типа проводили десятикратно, после чего усредняли полученное значение.

Объекты и методика проведения И этапа исследования: оценка безопасности электроимпульсной литотрипсии в эксперименте

Основной задачей данного фрагмента работы было определение безопасных границ ЭИ-воздействия у собак и на фрагментах мочевых путей человека при контактном нанесении ЭИ-воздействия на слизистую оболочку.

Для первого фрагмента исследования отобраны здоровые беспородные собаки (п=23; возраст от 1-до 8 лет, вес 16-28 кг). Премедикацию проводили 50%-ным раствором анальгина (1 мл, внутримышечно), анестезию - раствором «Zoletil-100» («Virbac Santé Animale», Франция) из расчета 10 мг/кг внутривенно в сочетании с препаратом XylaVET («Pharmamagist Ltd», Венгрия) из расчета 1-3 мг/кг ксилазина гидрохлорида внутримышечно. Рассекали кожу по средней линии тела, осуществляли доступ к мочевому пузырю и вскрывали его. Под визуальным контролем рабочий конец зонда диаметром 3,6 Ch экспериментальной модели литотриптора «Уролит-105М» позиционировали в мочевом пузыре или мочеточнике (через уретероскоп 7 Ch), обеспечивая прямое соприкосновение со слизистой. Далее режим работы литотриптора изменяли на генерацию импульсов, с помощью кнопок на передней панели прибора устанавливали значения энергии в импульсе и наносили одиночные импульсы непосредственно на слизистую. Каздое животное получило по 20 одиночных импульсов с возрастающей энергией (от 0,1 до 1,0 Дж) - по 10 в мочеточнике и 10 в мочевом пузыре. Гистологический материал был получен после выведения экспериментальных животных из исследования: непосредственно после ЭИ-воздействия у 4 собак, в каждой из точек 1, 14 дней, 1, 3 и 6 месяцев после ЭИ-воздействия - у 3 собак, и через 1 год после ЭИ-воздействия - у 4 собак. Для выявления тканевых изменений производили фиксацию материала в нейтральном 10%-ном растворе формалина с последующей заливкой в парафин по стандартной методике.

Для изучения морфологических изменений, возникающих после ЭИ-воздействия в стенке мочевых путей человека, использовали неизмененный интраоперационный материал, полученный у больных после открытых операций на лоханке, мочеточнике или мочевом пузыре, сопровождающихся резекцией или удалением органа. Полученный материал мочевыводящих путей сразу после извлечения делили на фрагменты и размещали в чашках Петри, наполненных 0,9%-ным раствором хлорида натрия, после чего наносили оди-

ночные электрические импульсы наносекундной длительности непосредственно на слизистую оболочку. Для ЭИ-воздействия на слизистую мочевых путей использовали гибкий зонд, имеющий диаметр наконечника 3,6 Ch и длину 650 мм. Энергия импульсов при воздействии на фрагменты лоханки почки и мочеточника составила 0,8 Дж (по 15 фрагментов каждого органа) или 1,0 Дж (10 фрагментов лоханки и 18 фрагментов мочеточника), при воздействии на мочевой пузырь - 1,0 Дж во всех случаях (20 фрагментов). Количество наносимых электрических импульсов варьировало в диапазоне от 1 до 20 (1-3-510-20) для каждой локализации. После окончания ЭИ-воздействия фрагменты фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина.

Микроскопию тканевых срезов проводили на микроскопе Micros МС 100 (ХР) (Micros, Австрия) при увеличении 1:100, 1:250, 1:300 и 1:600. Оценивали глубину поражения стенки мочевыводящих путей по слоям, выраженность морфологических изменений, а в случае с исследованием у собак - сроки восстановления каждого слоя, наличие и выраженность остаточных изменений. Патоморфологи, проводившие исследование, не имели информации о количестве и энергии импульсов, нанесенных в каждом конкретном случае.

Объекты и методика проведения III, клинического, этапа исследования по оценке эффективности, переносимости и безопасности электроимпульсной КЛТу больных МКБ

В исследование включен 601 больной с камнями почек, мочеточника или мочевого пузыря, госпитализированных в отделения урологии клиник ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России г. Томска и МЛПУ МСЧ №2 в порядке скорой помощи (п=509 (85%)) либо в плановом порядке (п=Э2 (15%)). Все больные дапи добровольное информированное согласие на проведение операции электроимпульсной КЛТ.

Критерии включения больных в исследование:

- одиночный камень чашки, лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), мочеточника любых размеров, не имеющий тенденции к спонтанному отхождению и вызывающий медикаментозно некупирующуюся, рецидивирующую почечную колику и/или подвергнутый неудачной попытке литоэкс-тракции, литотрипсии и/или ДУВЛ (1-2 сеанса);

- одиночный длительно стоящий камень чашки, лоханки, ЛМС, мочеточника любых размеров, не приводящий к почечной колике, но нарушающий уро-динамику и ухудшающий функцию почки;

- одиночный камень мочевого пузыря или уретры любого размера без тенденции к спонтанному отхождению.

Критериями исключения больных из исследования были:

- заболевания, которые не позволяли уложить больного в урологическом кресле (поражения таза и позвоночника, тяжелое ожирение и др.).

- противопоказания к проведению операции и/или наркоза вследствие тяжелого общего состояния по основному или сопутствующим заболеваниям.

Возраст больных, включенных в исследование, варьировал от 15 до 88 лет и в среднем составил 46±15 лет. В зависимости от расположения конкрементов в мочевых путях все больные были распределены на 3 группы (рис. 2). В первую группу были включены 56 больных с камнями чашечек и лоханки почки, во вторую - 520 больных с камнями мочеточников. Третью группу составили больные с камнями мочевого пузыря (п=25). Первые 2 группы допол-

12

нительно были разбиты на подгруппы (группа с камнями почек - на подгруппы с камнями в чашечках и лоханке, с камнями в мочеточнике - на подгруппы с камнями верхней, средней и нижней трети). В группах с камнями почки и мочеточника непосредственно перед операцией для оценки влияния двух различных интраоперационных стратегий на течение послеоперационного периода была дополнительно выполнена слепая рандомизация больных по методу конвертов. Каждый больной был определен для установки на интраопе-рационном этапе либо стента для внутреннего дренирования, либо мочеточ-никового катетера, при этом предоперационная подготовка и собственно этап дробления у всех больных были проведены по одинаковой схеме.

камень мочевого пузыря

Операция ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии

1

1 I

катетер стент

Рисунок 2. Схема клинического этапа исследования.

КОНТРОЛЬНЫЕ 1 день

ТОЧКИ 7 дней

ИССЛЕДОВАНИЯ 3 месяца

1 год

Основным критерием эффективности электроимпульсной КЛТ считали частоту полного освобождения больного от камня, которую оценивали как полное устранение конкремента и его фрагментов к моменту выписки из стационара. Частоту полного освобождения от камня рассчитывали как сумму частоты освобождения от камня после первой операции электроимпульсной КЛТ и частоты освобождения от камня после вторичных вмешательств (лито-экстракции, ревизии или повторной электроимпульсной КЛТ), выполненных по поводу симптомных фрагментов или резидуальных камней в послеоперационном периоде. Фрагментами камней считали отломки камня диметром <5 мм, резидуальными камнями - отломки диаметром э5 мм. Кроме того, рассчитывали количество процедур элекгроимпульсной КЛТ и дополнительных процедур, потребовавшихся для устранения конкремента, на 1 больного. Фрагменты мочевых камней направляли для исследования химического состава.

Для оценки безопасности метода определяли частоту интраоперацион-ных и послеоперационных осложнений. Датой развития осложнения считали дату возникновения его первого симптома.

Фиксированными точками наблюдения служили 1 и 7 сутки после электроимпульсной КЛТ, в которых больным повторно проводили исследование общего анализа крови, общего анализа мочи, анализа свертывающей системы и биохимического анализа крови и ультразвуковые исследования мочеполовой системы (рис. 2). При развитии осложнений или продлении госпитализации свыше 7 дней дополнительные исследования проводили по мере необходимости. Контрольными точками для оценки поздних осложнений считали 3 и 12 месяцев с момента электроимпульсной КЛТ.

Методика проведения электроимпульсной ретроградной контактной литотрипсии у больных МКБ

Подготовку больного к электроимпульсной КЛТ осуществляли по общим принципам подготовки к эндоскопическим вмешательствам. Операцию выполняли, используя внутривенный наркоз, либо спинальную или зпидуральную анестезию, крайне редко - местную анестезию. Ригидный уретеропиелоскоп (7,5-11,5 Ch, Karl Storz, Германия) вводили в мочевые пути и продвигали до камня, который захватывали в корзинку во избежание миграции. Для дробления камней чашек и лоханки использовали зонды с диаметром разрядной головки 2,7 Ch, 3,6 Ch или 4,5 Ch, для дробления камней мочеточника - 3,6 Ch или 4,5 Ch, мочевого пузыря - 4,5 Ch или 6,0 Ch. На передней панели прибора выбирали значение энергии в импульсе, количество импульсов в пачке и частоту их следования. Поскольку методика электроимпульсной КЛТ у человека на момент проведения исследования отсутствовала, первоначально значения подбирали в диапазоне, продемонстрировавшем безопасность з предшествующих морфологических исследованиях. Начинали операцию с минимально возможных значений, постепенно увеличивая энергию импульсов и частоту следования при неэффективности дробления. После подготовки прибора к работе с помощью педали либо панели управления переводили прибор в режим генерации импульсов, выполняя разрушение камня. Литотрипсию в чашках, лоханке и мочеточнике заканчивали катетеризацией или стентированием мочеточника на 2-14 суток.

Методики клинических и инструментальных исследований

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, почек и мочеточников выполняли у всех больных. Использовали ультразвуковые аппараты Aloka SSD 1700 (Aloka, Япония) и Panthera 2002 ADI (В&К Medical A/S, Дания) с кон-вексными датчиками 2,7-3,5 МГц. Исследование выполняли за 4-48 часов до электроимпульсной КЛТ и через 1 и 7 дней после операции. При осложненном течении болезни некоторым больным проводили дополнительное УЗИ.

Экскреторную урографию (ЭУГ) выполняли всем больным МКБ перед электроимпульсной КЛТ (аппарат СД-РА, ТМО НИИЭМ, Россия). При необходимости проводили ретроградную уретеропиелографню. Анализировали локализацию, размеры, форму конкремента и рентген-анатомию моче-выводящих путей. Камень считали мелким (некрупным), если его наибольший размер не превышал 10 мм, средних размеров - 10-20 мм и крупным - >20 мм.

Мультиспиральную компьютерную томографию выполняли в сложных случаях с помощью аппарата SOMATOM Sensation 4 (Siemens, Гер-

мания) с контрастированием и трехмерной реконструкцией мочевых путей на всем протяжении для определения местоположения конкремента, размера и плотности.

При необходимости проводили динамическую нефросцинтиграфию, используя гамма-камеру Е.САМ180 (Siemens, Германия), для определения функционального состояние почек и радиоизотопного определения клубочко-вой фильтрации.

Исследование химического состава мочевых камней Объектом исследования химического состава послужили мочевые камни или фрагменты мочевых камней (п=394), извлеченные интраоперационно при эффективной электроимпульсной КЛТ и в случаях неэффективной электроимпульсной КЛТ после других видов литотрипсии или открытой литотомии. Исследование выполнено совместно с сотрудниками кафедры геологии института природных ресурсов Национального исследовательского ТПУ, г.Томск (доцент А.К. Полиенко). Применяли кристаллографический метод (бинокулярный микроскоп МБС-10, тринокулярный микроскоп МС300 (TFP)), поляризаци-онно-оптический метод (микроскоп Полам Л213М). При выявлении сложного вещества исследование дополняли методом рентгеновского фазового анализа и компьютерной диагностикой структурных особенностей. Статистический анализ

Обработку полученных результатов выполняли с помощью пакета прикладных программ "STATISTICA for Windows", версия 10.0 (StatSoft Inc., США) с использованием стандартных методов биологической и медицинской статистики. Сначала оценивали тип распределения данных. В случае нормального распределения данные представлены в работе как среднее значение и его стандартное отклонение - М±6. Если тип распределения отклонялся от нормального, данные представляли как медиану и 25-75 процентили. Качественные дихотомические и порядковые признаки отражены в виде частот (п) и долей (%). При нормальном типе распределения статистическую значимость межгрупповых различий определяли при помощи непарного критерия t Стью-дента, динамики показателя в группе - при помощи парного критерия t Стью-дента. В случае неправильного распределения данных для оценки межгрупповых различий применяли непараметрический критерий Манна-Уитни, динамики показателей - критерий Вилкоксона. Для множественного межгруппового сравнения использовали дисперсионный анализ с введением поправки на множественность сравнения (при правильном типу распределения), анализ по методу Крускала-Уоллиса (при неправильном типе распределения), для множественного сравнения показателя в группе в динамике - анализ по методу Фридмана. Статистическую значимость различий в распределении признаков оценивали, используя критерии согласия £ с поправкой Йетса, точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия, имеющие уровень р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эффективность разрушения твердых тел при электроимпульсном способе воздействия и ее взаимосвязь с модифицируемыми параметрами литотрипсии

Электроимпульсное воздействие приводило к эффективному разрушению образцов из цементно-песочной смеси (40% серого цемента, твердость

15

70 HV, «Медлайн», Россия): фрагментация до отломков диаметром менее 2 мм была достигнута при применении 162±41 электрических импульсов, имеющих высокую энергию (0,45 Дж) и 343±64 импульсов низкой энергии (0,1 Дж) при использовании зонда 2,7 Ch (прибор «Камень-2»),

Эффективность разрушения образцов зависела от всех модифицируемых параметров дробления: энергии в импульсе, частоты следования импульсов и диаметра рабочей головки зонда («Уролит 105М», образцы камней из 100% серого цемента твердостью 150 HV, производства ООО «Медлайн», Россия) (рис. 3). Выявлена достоверная обратная корреляционная взаимосвязь (г=-0,39-0,51, р<0,01) между количеством импульсов, необходимых для деструкции, и энергией в импульсе, частотой следования импульсов, диаметром разрядной головки зонда, то есть разрушение образцов камней требовало тем меньше импульсов, чем больше были их энергия, частота и диаметр зонда. Так, повышение частоты следования импульсов с 1 до 5 Гц позволяло уменьшить количество импульсов, за которое было достигнуто полное разрушение образцов, на 20%, а увеличение энергии одиночного импульса с 0,3 до 0,9 Дж - более чем в 2 раза (с 328+66 импульсов до 134±45, соответственно; р<0,01). Применение зондов с большим диаметром головки (4,5 и 6,0 Ch) достоверно повышало эффективность дробления по сравнению с использованием зондов, имеющих диаметр 3,6 Ch и, особенно, 2,7 Ch.

Зонды с разрядной головкой большого диаметра обладали большим ресурсом работы. Так, значения ресурса зондов в режиме максимальных параметров работы прибора - энергии в импульсе 1 Дж и частоте 5 Гц, - составили 630+167, 824+132, 852±171 и 960±89 импульсов при диаметре разрядной головки 2,7 Ch, 3,6 Ch, 4,5 Ch и 6,0 Ch, соответственно.

Оценка эффективности разрушения образцов мочевых камней в эксперименте с помощью контактной электроимпульсной и электрогидравлической литотрипсии: сравнительное исследование

Наименее твердые образцы, содержащие белый цемент и песок в пропорции 40:60, были успешно разрушены с помощью литотрипторов обоих типов, а для разрушения было достаточно использования минимальной энергии в импульсе и зондов небольшого диаметра (табл. 1). Количество импульсов, необходимых для деструкции, достоверно не различалось при электроимпульсной и электрогидравлической КЛТ. То есть эффективность методов при дроблении образцов низкой твердости была сопоставима, при этом энергия одиночных импульсов ЭИ-воздействия была в 10 раз меньше, чем электрогидравлического (0,1 Дж и 1,0 Дж, соответственно).

Разрушить образцы, содержащие белый цемент в пропорции с песком 50:50, с помощью электрогидравлической КЛТ при использовании зонда малого диаметра (2,4 Ch) не удалось даже в том случае, когда энергия в импульсе была максимальной (1,85 Дж). Однако смена зонда на больший (3,3 Ch) позволила успешно раздробить образцы. Электроимпульсная КЛТ с использованием зонда малого диаметра также продемонстрировала хорошую эффективность при разрушении образцов данного типа (табл. 1). Количество импульсов, затраченных на разрушение, было сопоставимо при электроимпульсной и электрогидравлической КЛТ, однако при ЭИ-воздействии энергия импульсов была в 10 раз меньше.

Количество импульсов, необходимых для деструкции образца, п

0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

энергия в импульсе, Дж

170 160 150 140 130 120 110 100

частота следования импульсов, Гц

В

диаметр головки зонда, СИ

Рисунок 3. Эффективность разрушения образцов камня в зависимости от модифицируемых параметров дробления:

а) взаимосвязь количества импульсов, необходимых для деструкции, и энергии импульса (при фиксированной частоте следования импульсов - 5 Гц);

б) взаимосвязь количества импульсов, необходимых для деструкции, и частоты следования импульсов (при фиксированной энергии в импульсе - 1 Дж);

в) взаимосвязь количества импульсов, необходимых для деструкции, и диаметра разрядной головки зонда;

* - р<0,05, *** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с импульсами с энергией 0,9 Дж,

Д - р<0,05, ДДД - р<0,001 - достоверность различий в сравнении с зондами, имеющими диаметр головки 4,5 и 6,0 СЬ.

Эффективность ЭИ-дробления образцов низкой и умеренной твердости зависела от энергии в импульсе. Электроимпульсная КЛТ при использовании энергии в импульсе 0,45 Дж была статистически значимо более эффективна по сравнению с электроимпульсной КЛТ с энергией в импульсе 0,1 Дж, вызывая деструкцию образцов за меньшее количество импульсов (табл. 1).

Оба метода продемонстрировали хорошую эффективность при дроблении образцов камней высокой твердости (содержащих серый цемент в пропорции с песком 40:60 и более), но при условии использования высокоэнергетических импульсов и зондов большого диаметра. Однако сопоставимое количество импульсов, необходимых для разрушения образцов высокой твердости, было достигнуто при существенно более низкой энергии в импульсе ЭИ-воздействия, чем электрогидравлического (0,45 Дж и 1,85 Дж, электроимпульсная и электрогидравлическая КЛТ, соответственно). Электрогидравлическая КЛТ была неэффективна при дроблении образцов высокой твердости (100% серого цемента), тогда как электроимпульсная КЛТ, выполняемая с помощью зонда 3,6 СИ и энергии в импульсе 0,45 Дж позволила успешно их разрушить.

Таблица 1. Сравнение деструктивных возможностей электроимпульсного и _электрогидравлического методов литотрипсии_

Тип Зонд Энергия в Количество импульсов/разрушение образца

КЛТ импульсе 40% 50% 40% 60% 100%

белого белого серого серого серого

цемента цемента цемента цемента цемента

ЭГ 2,4 01 1,0 Дж 30±12 / + 100/- 100/- 100/- 100/-

1,85 Дж 100/- 100/- 100/- 100/-

3,3 СЬ 1,0 Дж 46±16/ + 100/- 100/- 100/-

1,85 Дж 34±7/+ 52±10/ + 100/-

ЭИ 2,7 С11 0,10 Дж 22±15/ + 60±28 / + 100/- 100/- 100/-

0,45 Дж 8±3",АЛ / + 33±8"л/ + 100/ отколот 100/- 100/-

3,6 СЬ 0,45 Дж 28±6/+ 47±8/+ 78±18/+

Примечание:

1. ЭГ - электрогидравлическая КЛТ, ЭИ - электроимпульсная КЛТ;

2. + - образец разрушен, - - образец не разрушен;

3. ** - р<0,01, *** - р<0,001 - различия по сравнению с ЭГ; - р<0,05, АА - р<0,01 - различия по сравнению с ЭИ с энергией импульса 0,1 Дж.

Безопасность элекгроимпульсного контактного воздействия для

стенки мочевыводящих путей половозрелых собак и человека по данным морфологических исследований

При ЭИ-дроблении камня можно ожидать не только опосредованного (через камень), но и прямого, контактного воздействия на стенку мочевых путей, обусловленного случайным соскальзыванием зонда и его соприкосновением со слизистой. Поэтому этапу клинического применения метода электроимпульсной КЛТ в нашей работе предшествовал этап экспериментального морфологического исследования, основной целью которого явилось определение

границ энергии контактного ЭИ-воздействия, безопасной для стенки мочевых путей собак и человека.

Морфологические изменения в стенке мочевыводящих путей собак

У собак электроимпульсное воздействие приводило к развитию альтера-тивных процессов, проявляющихся слущизанием пласта переходного эпителия и расстройством кровообращения в виде паретического расширения капилляров, отека слоев стромы и очагов диапедезных кровоизлияний. Выраженность изменений прямо зависела от энергии в импульсах. Воздействие на стенку мочеточника импульсами с энергией от 0,1 до 0,4 Дж и на стенку мочевого пузыря импульсами с энергией от 0,1 до 0,5 Дж вызывало частичное слущивание поверхностного эпителия и появление мелких участков кровоизлияний в подсли-зистом слое. Увеличение энергии импульсов >0,5 Дж в мочеточнике и >0,6 Дж в мочевом пузыре приводило к полному слущиванию эпителия и массивным кровоизлияниям не только в подслизистом, но и более глубоких слоях. В случае воздействия импульсов с энергией до 0,8 Дж изменения были ограничены мышечным слоем, тогда как импульсы с энергией 0,8-1,0 Дж приводили к повреждению всех слоев стенки. Это явилось причиной развития микроперфорации мочеточника в 3 случаях (энергия 0,9 Дж - 1 случай, 1,0 Дж - 2 случая). Случаев перфорации стенки мочевого пузыря не зафиксировано.

Последующее проспективное наблюдение показало, что скорость и полнота морфологической репарации стенки мочевых путей также зависела от энергии электрических импульсов, и, в меньшей степени, оттого, на слизистую какого органа оно было нанесено. Выраженность и распространенность кровоизлияний и отека достигали максимума через сутки после вмешательства, далее, к 14-м суткам, фиксировали их значительное уменьшение и появление лимфогистиоцитарной инфильтрации слоев. После ЭИ-воздействия импульсами с энергией от 0,1 до 0,8 Дж к 14 суткам регистрировали начало процессов регенерации в виде участков сегментарной пролиферации клеток уроте-лия с частичной его репарацией и разрастание нежно-волокнистой соединительной ткани в подслизистой основе. В зонах воздействия импульсами с энергией 0,9-1,0 Дж эпителий по-прежнему тотально отсутствовал.

Гистологическое исследование материала, полученного через 1 месяц после ЭИ-воздействия, в зонах воздействия импульсами с низкой и умеренной энергией (0,1-0,5 Дж для мочеточника и 0,1-0,6 Дж для мочевого пузыря) обнаружено полное восстановление не только целостности эпителия, но и его структуры (рис. 22а). В зонах, где энергия импульсов составила 0,6-0,8 Дж и 0,7-0,8 Дж, для мочеточника и мочевого пузыря соответственно, эпителиза-ция также была достигнута, но сохранялись структурные изменения в виде гидропической дистрофии клеток и чередования зон гиперплазии и папиллома-тоза с участками неполной эпителизации с двух- и однослойной эпителиальной выстилкой. В зонах воздействия импульсами, имеющими энергию 0,9 и 1,0 Дж, даже через месяц после процедуры эпителиальный слой отсутствовал. Во всех образцах выявлены полное разрешение гематомы, уменьшение отека, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация и участки образования рыхлой неоформленной соединительной ткани. В зонах, где энергия импульсов составила 0,1-0,6 Дж, эти изменения были ограничены слизистой и подслизистой основой, а в зонах, где энергия превышала 0,6 Дж, они затрагивали все слои стенки.

Через 3 месяца даже в зонах, подвергнутых воздействию импульсами с энергией 0,9-1,0 Дж, зафиксировано частичное восстановление целостности эпителиальной выстилки в виде неравномерного слоя базальных клеток. Обнаружено разрастание клеточно-волокнистой соединительной ткани, которая после ЭИ-воздействия с энергией импульса 0,1-0,6 Дж была представлена локальными участками в подслизистой основе и строме слизистой, а в зонах, где энергия в импульсах превышала 0,6 Дж, — широкими полями фиброза во всех слоях стенки.

Через 6 месяцев зарегистрировано полное восстановление целостности эпителиальной выстилки мочевых путей, которое после ЭИ-воздействия с энергией импульсов 0,1-0,8 Дж сопровождалось восстановлением структуры слоев и клеток уротелия. После воздействия импульсами с энергией 0,9-1,0 Дж полного восстановления структуры уротелия достигнуто не было: обнаружены участки «оголения» эпителиальной выстилки с толщиной покровного слоя в 1 клетку и признаки дистрофии клеток. В зонах, где энергия в импульсах составляла от 0,1 до 0,6 Дж, выявлены небольшие участки оформленной соединительной ткани в подслизистой основе и строме слизистой и восстановление исходной толщины стенки мочеточника и мочевого пузыря. В зонах, где энергия в импульсах превышала 0,6 Дж (0,7-1,0 Дж), обнаружено утолщение стенки мочевых путей, обусловленное широкими полями фиброза не только в подслизистой основе, но и мышечном, и адвентициальном слоях. Случаев стеноза мочеточника не зафиксировано. Морфологические изменения через 1 год после ЭИ-воздействия соответствовали изменениям, зафиксированным через 6 месяцев.

Морфологические изменения в стенке фрагментов мочевыводя-щих путей человека

Наиболее устойчивой к ЭИ-воздействию была стенка лоханки почки человека. После нанесения от 1 доЮ импульсов с энергией 0,8-1,0 Дж в морфологическом материале выявляли только слущивание эпителия. После воздействия 20 импульсами, имеющими энергию 0,8 Дж, помимо изменений в слизистой оболочке, выявляли расширение капилляров и отек в подспизистом слое. И только после нанесения 20 импульсов, имеющих максимальную энергию (1,0 Дж), регистрировали изменения за пределами подслизистого слоя в виде единичных кровоизлияний.

Стенка мочеточника была менее устойчива к ЭИ-воздействию, чем стенка лоханки. Так, уже после воздействия импульсами с энергией 0,8 Дж изменения обнаруживали не только в слизистом, ко и подспизистом слое, при этом нанесение 1-5 импульсов приводило к частичному слущиванию клеток покровного эпителия, но не затрагивало базальную мембрану, а отек и набухание волокон подслизистого слоя были умеренными. Более агрессивное воздействие 10 и 20 импульсами, нанесенными в одну и ту же точку, вызывало не только слущивание эпителиального пласта, но и повреждение базальной мембраны, развитие выраженного отека, набухания и фрагментации коллагеновых волокон в под-слизистом и мышечном слоях. Импульсы с энергией 1,0 Дж приводили к развитию в стенке мочеточника изменений, аналогичных изменениям, возникающим под действием импульсов с энергией 0,8 Дж, однако для этого требовалось меньшее количество импульсов, а глубина поражения стенки была больше. Так, воздействие 20 импульсами с максимальной энергией (1,0 Дж) вызывало появление морфологических изменений в мышечном слое вплоть до его ра-

зобщения. Наличие исходного хронического воспаления дополнительно усугубляло глубину и выраженность изменений. Так, воздействие на воспаленную слизистую 20 импульсами с энергией 1,0 Дж проявлялось не только полной де-эпителизацией, повреждением базальной мембраны и отеком слоев, но и па-ретическим расширением венозных сосудов и капилляров в стенке мочеточника, и очаговыми кровоизлияниями под базальной мембраной, в строме слизистой, толще мышечной и адвентициальной оболочек.

Самой неустойчивой к ЭИ-воздействию оказалась стенка мочевого пузыря. Даже одиночные (1-3) импульсы с энергией 1,0 Дж приводили к слущи-ванию эпителия вплоть до базальной мембраны, развитию отека подслизи-стого слоя и фрагментации коллагеновых волокон. Воздействие пятью последовательными импульсами той же мощности вызывало повреждение не только эпителия и подслизистой основы с очаговыми кровоизлияниями в ней, но и мышечного слоя. Электроимпульсное воздействие с энергией в одиночном импульсе 1 Дж в виде 20 последовательных импульсов, нанесенных на стенку мочевого пузыря в одну точку, было причиной разрушения структур эпителия, базальной мембраны, подслизистого и мышечного слоев, разрыва стенок сосудов и массивных кровоизлияний.

Принципиально важным отличием исследования на фрагментах мочевых путей человека явилось то обстоятельство, что, в отличие от собак, контактное нанесение на слизистую электрических импульсов, имеющих высокую энергию (от 0,8 до 1,0 Дж), в количестве от 1 до 20, ни в одном случае не привело к тотальному повреждению стенки с ее перфорацией.

Открытое проспективное многоцентровое исследование эффективности и безопасности ретроградной электроимпульсной КЛТ у больных с конкрементами мочеточника

В открытое проспективное многоцентровое исследование было включено 520 больных (ср.возраст 46±15 лет) с конкрементами мочеточника. Распределение конкрементов по размерам и локализации представлено в таблице 2. В большинстве случаев течение МКБ на момент поступления больных в стационар было неосложненным (п=431, 82,9%). Показаниями к выполнению электроимпульсной КЛТ у больных с неосложненным течением МКБ и локализацией конкремента в мочеточнике была неэффективность консервативного или хирургического лечения либо их первичная нецелесообразность. Время между появлением первых симптомов заболевания и электроимпульсной КЛТ составило 10,1±38,3 дней, продолжительность предоперационного периода в стационаре - 3,5±3,8 дней. У 89 (17,1%) больных диагностировали одно и более осложнений основного заболевания: уретерит - 32 (6,2%), пролежень мочеточника - 1 (0,2%), острый пиелонефрит - 31 (6,0%), ОПН - 4 (0,8%), ХПН -2 (0,4%), гидронефроз - 33 (6,3%).

Операцию электроимпульсной КЛТ в большинстве случаев (324 (62,5%) больных) проводили, используя внутривенный наркоз, реже (192 больных (37,2%)) - спинальную анестезию и только в единичных случаях (4 больных (0,3%)) - местную анестезию. Средняя продолжительность операции составила 54±35 минут. Количество импульсов, необходимое для разрушения камня на эвакуируемые фрагменты, было достоверно больше при его локализации в верхней трети, чем нижней (63±59 и 30*26, соответственно; р<0,05), и обусловлено более крупными размерами конкрементов верхней трети. Подтверждени-

21

ем этого явилась тесная прямая корреляционная взаимосвязь между размерами конкрементов и количеством импульсов, необходимых для разрушения (г=0,45, р<0,001), а также размерами конкремента и продолжительностью операции (г=0,28, рО.ОО-1). Электроимпульсную КЛТ заканчивали литозкстракци-ей у 508 (97,7%) больных. Только у 8 (2,3%) больных фрагменты конкрементов были столь мелкими, что не потребовали экстракции.

Таблица 2. Распределение конкрементов мочеточника _по размерам и локализации_

Размеры конкрементов Верхняя треть (п=183) Средняя треть (п=58) Нижняя треть (п=279) Вся фуппа (п=520)

Длина, мм, М±6 7,8+2,4** 8,4±2,4*** 7,0±2,1 7,4±2,3

Ширина, мм, М±6 7,1±1,9*** 7,2±1,5* 6,4±1,6 6,7±1,7

Размер <10 мм, п (%) 153 (84%)** 50 (86%) 258 (92%) 461(88,7%)

Размер 10-20 мм, п (%) 30 (16%) 8 (14%) 21 (8%) 59(11,3%)

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - достоверные различия по сравнению с конкрементами нижней трети мочеточника.

Частота интраоперационных осложнений электроимпульсной КЛТ в мочеточнике составила 2,3% (12 больных). Наиболее грозным осложнением явилась перфорация мочеточника (4 случая (0,8%)), развившаяся на фоне осложненного течения МКБ уретеритом и обусловленной большой плотностью конкремента. Частота второго интраоперационного осложнения (проксимальная миграция конкремента или его крупного фрагмента/фрагментов в почку) составила 1,5%.

Частота освобождения от камня мочеточника после первого сеанса электроимпульсной КЛТ составила 84,8% (табл. 3). Показатель зависел от размеров конкрементов и был достоверно выше при конкрементах <10 мм (87,0%), чем при конкрементах 10-20 мм (67,8%). Поскольку размеры конкрементов уменьшались от проксимальных отделов мочеточника к дистапьным (табл. 2), частота полного освобождения от камня после первой процедуры дробления была достоверно ниже для верхней трети мочеточника (73,8%), чем для средней (82,8%, 5^=5,43; р<0,05) и нижней (92,5%, -/=26,3; р<0,001) (табл. 3).

Частота освобождения от камня после вторичных процедур, выполненных в послеоперационном периоде по поводу рецидива колики или повторного нарушения оттока мочи вследствие отхождения фрагментов или их вклинивания в мочеточнике, составила 9,4%. Частота вторичных вмешательств зависела от размеров конкрементов и была достоверно выше при конкрементах 10-20 мм, чем <10 мм (22% и 7,8%, соответственно; р<0,001) (табл. 3). Кроме того, частота вторичных вмешательств зависела от локализации конкремента и была наиболее высокой в группе верхней трети (20,2%), ниже - в средней трети (8,6%) и минимальной - при расположении камня в нижней трети мочеточника (2,5%) (табл. 3).

То есть вторичное вмешательство по поводу фрагментов или резиду-апьных камней в послеоперационном периоде было выполнено каждому пятому больному с конкрементом верхней трети, каждому одиннадцатому больному с конкрементом в средней трети, и только единичным больным с конкрементами нижней трети (табл. 3). Так, при исходном расположении конкре-

22

мента в верхней трети в 17,5% случаев проводили ревизию мочеточника, ли-тоэкстракцию или установку катетера или стента, а в 2,7% случаях потребовалось выполнение повторной операции электроимпульсной КЛТ, тогда как при расположении конкремента в средней трети эти показатели составили 6,9% и 1,7%, а нижней трети - 2,1 и 0,4%, соответственно. Такая потребность во вторичных вмешательствах была связана с достоверно более частым (5^=24,1, р<0,001) рецидивом почечной колики в послеоперационном периоде у больных с камнями верхней (п=51; 27,9%) и средней трети мочеточника (п=9; 15,5%), чем нижней (п=25; 9%) и обусловлена более крупными исходными размерами конкремента. Так, была установлена тесная прямая корреляционная взаимосвязь между размером конкремента мочеточника и фактом развития рецидивной колики после электроимпульсной КЛТ (г8=0,19, р<0,00001), и еще более тесная взаимосвязь между размером конкремента и фактом повторных хирургических вмешательств после первой КЛТ (г5=0,23, р<0,00001).

Таблица 3. Эффективность электроимпульсной КЛТ в зависимости от размеров и расположения конкрементов (п=520)

Локализация камня, Освобожде- Освобожде- Общая КЛТ не-

размер ние от камня ние после эффек- эффек-

после первой втор, вмеша- тивность тивна

КЛТ тельств КЛТ

Конкремент моче-

точника, все локали- 441 49 490 30

зации, все размеры, (84,8%) (9,4%) (94,2%) (5,8%)

п=520

<10 мм (п=461) 401 (87,0%) 36 (7,8%) 437 (94,8%) 24 (5,2%)

>30 мм (п=59) 40 (67,8%***) 13 (22,0%***) 53 (89,8%) 6(10,2%)

Конкремент верхней

трети мочеточника, 135 37 172 11

все размеры, п-183 (73,8%) (20,2%) (94,0%) (6,0%)

<10 мм (п=153) 118(77,1%) 27 (17,7%) 145 (94,8%) 8 (5,2%)

ао мм (п=30) 17 (56,7%*) 10 (33,3%*) 27 (90,0%) 3(10,0%)

Конкремент средней

трети мочеточника, 48 5 53 5

все размеры, п=58 (82,8%) (8,6%) (91,4%) (8,6%)

<10 мм (п=50) 43 (86,0%) 3 (6,0%) 46 (92,0%) 4 (8%)

>30 мм (п=8) 5 (62,5%) 2 (25,0%) 7 (87,5%) 1 (12,5%)

Конкремент нижней

трети мочеточника, 258 7 265 14

все размеры, п-279 (92,5%) (2,5%) (95%) (5%)

<10 мм (п=258) 240 (93,0%) 6 (2,3%) 246 (95,3%) 12 (4,7%)

ао мм (п=21) 18 (85,7%) 1 (4,7%) 19(90,4%) 2 (9,6%)

Примечание: * - р<0,05, *** - р<0,001 - достоверные различия в сравнении с конкрементами размером <10 мм.

Общая эффективность электроимпульсной КЛТ при конкрементах мочеточника (частота полного освобождения от камня после первой операции и

вторичных вмешательств) составила 94,2% и была достигнута с помощью 1,014 процедур апекгроимпульсной КЛТ на одного больного. В отличие от частоты полного освобождения от камня после первой операции КЛТ, общая эффективность метода не зависела от размеров конкрементов, локализации и химического состава и была одинаково высокой при камнях верхней, средней и нижней трети мочеточника небольших и средних размеров.

Мы проанализировали контингент больных с камнями мочеточника, у которых электроимпульсная КЛТ оказалась неэффективна (п=30). У двух больных выполнение операции КЛТ было технически невозможно (1 - невозможность провести уретероскоп из-за отека мочеточника, у 1 - невозможность фиксировать мелкий конкремент и обеспечить соприкосновение с зондом литот-риптора). У остальных 28 больных разрушить конкремент с помощью электроимпульсной КЛТ на эвакуируемые фрагменты не удалось. Мы предприняли попытку, используя клинические, анамнестические и инструментальные значимые факторы, спрогнозировать неэффективность дробления с помощью электроимпульсной КЛТ, однако ни один исходный показатель не показал достаточного уровня прогностической значимости. По данным пошагового регрессионного анализа только такой интраоперационный параметр дробления, как количество нанесенных импульсов, могло спрогнозировать неэффективную деструкцию конкремента (R=0,71, R2=0,50, adjusted FC=0,49, F=43,32, p<0,001). Так, если конкремент не был разрушен 100 импульсами с энергией 0,8-1,0 Дж, вероятность его последующей фрагментации не превышала 10,9%.

Влияние различных стратегий окончания электроимпульсной КЛТ на эффективность лечения и течение послеоперационного периода у больных с камнями мочеточника

Общая эффективность метода электроимпульсной КЛТ у больных с конкрементами мочеточника различной локализации была высокой, однако в некоторых случаях она была достигнута не сразу после первого сеанса дробления, а после вторичных вмешательств, выполненных в послеоперационном периоде по поводу миграции или вклинивания фрагментов или резидуальных камней. Подобная ситуация была более характерна для конкрементов верхней и средней трети мочеточника, особенно если их размер превышал 10 мм. Поэтому у больных с конкрементами мочеточника мы проанализировали влияние двух различных стратегий окончания электроимпульсной КЛТ на течение послеоперационного периода. Для этого больные непосредственно перед операцией были рандомизированы по методу конвертов в одну из двух групп: планируемых на интраоперационную установку стента либо мочеточни-кового катетера. Из данного анализа были исключены больные с неэффективной электроимпульсной КЛТ (п=30). Поэтому в состав подгрупп со стентом вошли 36 больных с конкрементом верхней трети мочеточника, 12 - средней и 57 - нижней, а в состав подгрупп с катетером - 136, 41 и 208 больных с конкрементами верхней, средней и нижней трети мочеточника, соответственно. В исходном состоянии подгруппы, рандомизированные на постановку стента и катетера, не различались по возрасту, клиническому течению предоперационного периода, частоте предоперационных вмешательств и характеристикам конкремента. Исключением была только более высокая доля мужчин в подгруппе с конкрементами нижней трети и стентом, чем с катетером.

Больные с конкрементом верхней трети мочеточника в случае установки стента имели достоверно более высокую частоту полного освобождения от

камня после первой процедуры электроимпульсной КЛТ (табл. 4), чем больные с катетером. Кроме того, у них была ниже частота рецидивной почечной колики и вторичных оперативных вмешательств по поводу фрагментов и резидуапь-ных камней в послеоперационном периоде (табл. 4). В частности, среди больных со стентом только четверым потребовалось проведение дополнительной литоэкстракции фрагментов в послеоперационном периоде, тогда как в подгруппе с катетером у 5 больных возникла необходимость проведения повторной процедуры электроимпульсной КЛТ, у 17 - литоэкстракции и у 11 - ревизия мочеточника с последующей установкой стента. Кроме того, в случае стенти-рования мочеточника больные с конкрементами верхней трети были выписаны из стационара через 7,6±4,3 дней после операции, тогда как больные, подвергнутые катетеризации, - только через 9,3±5,1 дней (р<0,05).

Таблица 4. Течение послеоперационного периода у больных с конкрементами верхней трети мочеточника, рандомизированных на _установку стента или катетера (п=172)__

Показатель, п (%) П/о стент (п=36) П/о катетер (п=136) Р

Рецидив симптомов в виде колики 6 (16,7%) 42 (30,9%) <0,001

Литоэкстракция 4(11,1%) 17 (12,5%) =N5

Ревизия мочеточника + стент 0 (0%) 11 (8,1%) <0,01

Повторная электроимпульсная КЛТ 0 (0%) 5 (3,7%) =N3

Всего вмешательств в п/о периоде 4(11,1%) 33 (24,3%) р<0,001

Больные с конкрементами средней трети в случае установки стента также имели более низкую частоту вторичных оперативных вмешательств по поводу фрагментов, чем больные с катетером (0% и 12,1%, стент и катетер, соответственно), однако из-за небольшого объема выборки различия не достигли уровня значимости. У единственного больного, имевшего рецидив почечной колики после установки стента, колика была купирована медикаментозно, а фрагменты отошли спонтанно. При наличии катетера у 1 больного возникла необходимость проведения повторной процедуры элекгроимпульсной КЛТ, у 3 -литоэкстракции и у 1 - ревизии мочеточника с последующей установкой стента. Продолжительность пребывания на койке после операции была сопоставима в подфуппах со стентом и катетером (р=МБ).

У больных с конкрементами нижней трети мочеточника и установленным стентом течение послеоперационного периода ни по одному показателю, включая частоту рецидивов почечной колики и вторичных вмешательств, спектр вторичных вмешательств, продолжительность пребывания в стационаре после операции и койко-день, не отличалось от больных, у которых был установлен катетер (все р=ЫЗ).

Другие послеоперационные осложнения электроимпульсной КЛТ у больных с камнями мочеточника

Спектр осложнений, развившихся после электроимпульсной КЛТ в мочеточнике, представлен в таблице 5. Наиболее серьезными осложнениями были 13 случаев острого пиелонефрита, которые у двух больных потребовали проведения экстренного хирургического вмешательства. Частота послеоперационных осложнений зависела от локализации камня в мочеточнике и была

достоверно выше после электроимпульсной КЛТ в верхней трети, чем нижней (>2=6,88, р<0,01), прежде всего за счет более высокой частоты острого пиелонефрита (х2=5,17, р<0,05). При этом частота всех осложнений и острых воспалительных осложнений после электроимпульсной КЛТ в верхней трети мочеточника не зависела от того, был ли интраоперационно установлен стент или катетер (все - р>0,05). У 126 (24,2%) больных зафиксирован эпизод макрогематурии в день проведения электроимпульсной КЛТ, который купировался самопроизвольно без назначения гемостатической терапии.

Таблица 5. Спектр и частота осложнений после электроимпульсной уретеролитотрипсии

Осложнение Верхняя треть (п=183) Средняя треть (п=58) Нижняя треть (п=279) Вся фуппа (п=520)

Острый пиелонефрит 9 (4,9%)* 1 (1,7%) 3(1,1%) 13 (2,5%)

/ в т.ч.гнойный с нефросто-мией, . декапсуляцией или рассечением карбункула /2(1,1%) /2 (0,38%)

ОПН, анурия 1 (0,54%) - - 1 (0,19%)

Нарушение оттока мочи, неф-ростомия - - 1 (0,4%) 1 (0,19%)

Кровотечение из мочеточника - - 2 (0,7%) 2 (0,38%)

Острая задержка мочи, цис-тостомия 1 (0,54%) - - 1 (0,19%)

Острый простатит 1 (0,54%) - - 1 (0,19%)

ОНМК, гемипарез - 1 (1,7%) - 1 (0,19%)

Кишечное кровотечение 1 (0,54%) - - 1 (0,19%)

Всего случаев 13(7,1%)** 2 (3,4%) 6 (2,2%) 21 (4%)

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 - достоверные различия по сравнению с конкрементами нижней трети мочеточника.

Динамика лабораторных, инструментальных и фармако-экономических показателей после электроимпульсной КЛТ при локализации конкремента в мочеточнике

Всем больным на 7 сутки после успешной операции электроимпульсной КЛТ было выполнено контрольное УЗИ мочеточников, почек и мочевого пузыря. Результаты исследования мочевого пузыря у всех больных показали появление выброса мочи из устья мочеточника на стороне поражения, что было расценено как восстановление проходимости мочеточника. Это сопровождалось снижением доли больных с пиелоэкгазией с 90,6 до 31,4% (р<0,001), особенно существенное при расположении конкремента в верхней трети (на 63%, 56,4% и 57% при исходной локализации в верхней, средней и нижней трети, соответственно).

Нормализация или улучшение показателей исходно нарушенного анализа мочи получена у 84,2% больных. Сохраняющиеся в 15,8% случаев изменения в ОАМ были связаны со спонтанным отхождением фрагментов к 7-14 суткам после операции (9 случаев), повторными вмешательствами по поводу фрагментов камней или резидуальных камней в послеоперационном периоде

(уретероскопии, литоэкстракции, стентирования мочеточника, повторной электроимпульсной KJ1T, л=49); послеоперационными воспалительными или геморрагическими осложнениями электроимпульсной КЛТ (п=16). Эти же причины явились ключевыми в сохранении изменений OAK в виде лейкоцитоза, анемии или нарушениях лейкоцитарной формулы у 59 (12%) больных на 7-е сутки после успешной электроимпульсной КЛТ.

Койко-день в целом по группе составил 10,7±5,6 и был самым большим в группе с камнями верхней трети мочеточника (12,2±6,5, 10,9±5,4 и 9,6+4,5 дней для верхней, средней и нижней трети, соответственно). Задержка пребывания на койке больных с конкрементами верхней трети была связана с более длительным послеоперационным периодом вследствие более высокой частоты рецидивов почечной колики и повторных вмешательств, проводимых по поводу фрагментов раздробленных конкрементов, и более частого развития воспалительных осложнений после операции. Суммарно, доля больных МКБ, которые были выписаны из стационара к 3 суткам после успешной электроимпульсной КЛТ составила 13%, к 7-м суткам были выписаны 65% больных.

Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия у больных МКБ при локализации камня в лоханке и чашках почек

Больные с конкрементами лоханки и чашечек почек, нередко имеющие осложненное течение заболевания, характеризующиеся большими размерами конкрементов и протяженными путями эвакуации фрагментов, являются одной из наиболее сложных селективных категорий при МКБ. После получения обнадеживающих результатов применения элекгроимпульсной КЛТ при локализации конкрементов в верхней трети мочеточника, мы включили в исследование и больных МКБ с конкрементами чашечек и лоханки, условно обозначив данную фуппу как фуппу с камнями почки.

В данный фрагмент исследования включено 56 больных с камнями чашечек и лоханки почек (ср.возраст 48±13 лет). В отличие от выборки больных МКБ в целом, в этой группе доля женщин была выше, чем доля мужчин (52% и 48%, соответственно), а длительный анамнез заболевания имело подавляющее большинство исследуемых (73%). Так, каждый второй больной ранее однократно или многократно обращался в стационар по поводу почечной колики, при этом каждый четвертый перенес операцию открытой пиелолитото-мии или уретеролитотомии, каждый шестой - КЛТ, остальные знали о наличии конкрементов на основании ранее выполненных УЗИ или ЭУГ. Распределение конкрементов почки по размеру и локализации представлено в таблице 6. Доминирующим размером конкрементов почки был размер <10 мм, однако почти 30% больных имели конкремент >10 мм, при этом 11% - >20 мм, а наибольший размер конкремента лоханки, по поводу которого выполняли операцию электроимпульсной КЛТ, составил 50 мм.

Несмотря на высокий процент осложнений МКБ, большинство больных с конкрементами почки на момент поступления в стационар все же имели неос-ложненное течение заболевания (п=38, 75%). Время между появлением первых симптомов заболевания и электроимпульсной КЛТ у больных с неослож-ненным течением МКБ составило 56±12 дней, продолжительность предоперационного периода в стационаре - 5,0±4,8 дней. У 14 (25%) больных диагностировали одно и более осложнений основного заболевания, частота и спектр

27

которых представлен в таблице 7. У больных с осложненным течением МКБ время между появлением первых симптомов заболевания и электроимпульсной КЛТ составило 71±140 дней, продолжительность предоперационного периода в стационаре - 6,3±5,4 дней.

Таблица 6. Характеристика размеров конкрементов почки (п=56)

Размеры конкрементов Конкремент чашки (п=14) Конкремент лоханки (п=42) Все конкременты почки (п=56)

Размер <10 мм, п (%) 10(71%) 30 (71%) 40 (71%)

Размер 10-20 мм, п (%) 3(21%) 7 (17%) 10(18%)

Размер >20 мм, п (%) 1 (8%) 5 (12%) 6(11%)

Ширина, мм, М±5 8,0±4,6 8,8±9,5 8,6±8,4

Длина, мм, М±6 10,8±6,5 11,7*11,1 11,4±9,9

Таблица 7. Частота и спектр осложнений МКБ у больных с конкрементами почек (п=56)

Осложнения МКБ Конкремент Конкремент Все

чашки лоханки конкременты

(п=14) (п=42) почки (п=56)

Уретерит, п (%) 2 2 (3,6%)

Острый пиелонефрит, п (%) 2 8 10(17,9%)

Уросепсис 1 - 1 (1,8%)

ОПН, п (%) - 1 1 (1,8%)

ХПН, п (%) - 1 1 (1,8%)

Гидронефроз, п (%) 1 3 4(7,1%)

Всего случаев осложнений, п 5 14 19

Всего больных с осложнениями, п (%) 3(21%) 11 (26%) 14 (25%)

Эффективность и безопасность ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии в почке

Учитывая, что оценка эффективности электроимпульсной КЛТ при конкрементах почки была проведена уже после накопления достаточного опыта применения данного способа дробления у больных с камнями мочеточника, 34 (61%) больных были прооперированы с использованием спинальной анестезии, 19 (34%) - внутривенного наркоза. Общий эндотрахеальный наркоз применяли только в 3 (5%) случаях при наличии противопоказаний к спинальной анестезии, в случае большой предполагаемой длительности операции из-за большого размера конкрементов или при подозрении на возможные ин-траоперационные технические сложности (осложненное течение МКБ или проведение оперативных вмешательств на стороне поражения в анамнезе).

Продолжительность электроимпульсной КЛТ при камнях почки составила 77±38 минут, и была достоверно больше, в среднем на 20 минут, чем продолжительность операции при дроблении конкрементов мочеточника (р<0,001). Это было обусловлено необходимостью нанесения большего количества импульсов при локализации конкремента в почке, чем в мочеточнике (77±91 и 40±45, соответственно, р<0,05) вследствие более крупных размеров конкрементов почки (максимальный размер конкрементов почки и мочеточника -11,4±9,9 и 7,4+2,3 мм, соответственно, р<0,001).

Электроимпульсную КЛТ в почках заканчивали литоэкстракцией у 55 (98%) больных. Только у одного больного деструкция произошла до столь мелких фрагментов, что не потребовала их извлечения. Интраоперационных осложнений электроимпульсной КЛТ в почке (разрыва стенки лоханки и/или чашечки или профузного кровотечения) не зафиксировано.

Частота полного освобождения от камня после первой процедуры электроимпульсной КЛТ составила 75% (табл. 8) и была несколько выше при конкрементах чашечки (79%), чем лоханки (74%), хотя различие по показателю в зависимости от локализации не достигло уровня значимости (^=0,13, р=ЫЗ). Еще у 13% больных с камнями почек удалось добиться полного избавления от камня после вторичных вмешательств, выполненных в послеоперационном периоде после первой электроимпульсной КЛТ по поводу рецидива почечной колики вследствие отхождения фрагментов/резидуальных камней или сохраняющегося нарушения оттока мочи (табл. 8).

Частота освобождения от камня после вторичных вмешательств и их спектр были сопоставимы в подгруппах с конкрементами чашечек и лоханки. Так, у 14% больных с исходным расположением конкремента в чашке в послеоперационном периоде проводили ревизию мочеточника или литоэкстрак-цию. В случаях с исходным расположением конкремента в лоханке подобные вмешательства были выполнены в 9,5% случаев, а в 2,5% случаев (1 больной) потребовалось проведение повторной процедуры электроимпульсной КЛТ.

Таблица 8. Эффективность дробления конкрементов почки с помощью электроимпульсной КЛТ в зависимости от размеров конкрементов

Локализация камня, размеры Освобождение от камня после первой КЛТ Общая эффективность КЛТ (перв+втор) КЛТ неэффективна

Конкремент почек (чашки и лоханка), все размеры, п=56 42 (75%) 49 (88%) 7 (12%)

<10 мм (п=40) 34 (85%) 37 (93%) 3(7%)

10-20 мм (п=10) 8 (80%) 9 (90%) 1 (10%)

>20 мм (п=6) 0(0%) 2 (33%) 4 (67%)

Конкремент чашек, все размеры, п-14 11 (79%) 13 (93%) 1 (7%)

<10 мм (п=10) 8 (80%) 9 (90%) 1 (10%)

а 0 мм (п=4) 3 (75%) 4(100%) 0 (0%)

Конкремент лоханки, все размеры, п=42 31 (74%) 36 (86%) 6 (14%)

<10 мм (п=30) 26 (87%) 28 (93%) 2 (7%)

10-20 мм (п=7) 5(71%) 6 (86%) 1 (14%)

>20 мм (п=5) 0 (0%) 2 (40%) 3 (60%)

Общая эффективность электроимпульсной КЛТ при конкрементах почки, рассчитанная как сумма частот освобождения от камня после первого сеанса электроимпульсной КЛТ и вторичных вмешательств, составила 88% (табл. 8). Это было статистически незначимо и ниже, чем при конкрементах мочеточни-

ка (94,2%; х2=3,81, р=0,05), в первую очередь за счет более низкой общей эффективности ЭИ-дробления конкрементов лоханки (86%, $=3,81, р<0,05).

Была выявлена обратная корреляционная взаимосвязь между общей эффективностью электроимпульсной КЛТ в почке и размером конкрементов, составившая rs=-0,17 (р<0,0001). Поэтому при дроблении конкрементов чашек, редко имеющих размеры более 20 мм, электроимпульсная КЛТ обеспечивала удовлетворительную эффективность уже после первой процедуры (80% при камнях менее 10 мм и 75% при камнях 10-20 мм), и хорошую общую эффективность (90 и 100%, соответственно) (табл. 8). Электроимпульсная КЛТ также продемонстрировала высокую первичную (87%) и общую (93%) эффективность при дроблении камней лоханки размерами <10 мм и умеренную эффективность (71% и 86%, соответственно) при дроблении камней лоханки размерами 10-20 мм. Вместе с тем, метод показал низкую эффективность при камнях лоханки размерами более 20 мм, устранив только 40% из них и только после повторной операции электроимпульсной КЛТ и литоэкстракции (табл. 8).

Электроимпульсная литотрипсия была неэффективна у 7 больных. В двух случаях (3,5%) выполнение операции КЛТ было технически невозможно (1 _ невозможность провести нефроскоп в нижнюю чашечку к камню, 1 - невозможность фиксировать некрупный конкремент лоханки и обеспечить соприкосновение с зондом литотриптора). У остальных 5 больных разрушить конкремент лоханки с помощью электроимпульсной КЛТ не удалось: в 4 случаях были отколоты фрагменты, составляющие 1/3-1/2 основного конкремента, в 1 случае камень не поддавался ЭИ-воздействию вообще. Мы предприняли попытку спрогнозировать неэффективность дробления с помощью электроимпульсной КЛТ при камнях почек, опираясь на какие-либо еще показатели, помимо размера конкремента. Подобно конкрементам мочеточника, только такой интраоперационный параметр дробления, как количество нанесенных импульсов, обладал достаточной доказательной базой в предсказании дальнейшей неэффективной деструкции конкремента. Если во время электроимпульсной КЛТ в почке после нанесения 120 импульсов с энергией 0,81,0 Дж признаки нарушения целостности камня (ниш, глубоких трещин, отколотых фрагментов и др.) не появлялись, то никаких шансов разрушить камень до эвакуируемых отломков с помощью существующих типов зондов не было (R=0,89, R2=0,80, adjusted R2=0,69, F=7,82, p<0,05)

Таблица Э.Спектр осложнений после эффективной электроимпульсной

КЛТ в почках

Осложнение Конкремент в чашке (п=13) Конкремент в лоханке (п=36) Все конкременты почки (п=49)

Острый пиелонефрит 1 (7,7%) 2 (5,5%) 3(6,1%)

/ в т.ч.деструктивные формы /1 (7,7%) /1 (2,8%) /2(4,1%)

ОПН, анурия 1 (2,8%) 1 (2,05%)

Тромбоэмболия легочной артерии - 1 (2,8%) 1 (2,05%)

Всего случаев 1 (7,7%) 4(11,1%) 5 (10,2%)

Частота и спектр основных осложнений, развившихся после электроимпульсной КЛТ в почках, представлены в таблице 9. Частота послеоперацион-

ных осложнений была сопоставима в подгруппах с конкрементами чашек и лоханки. Наиболее серьезными были 3 случая острого пиелонефрита (6,1%).

Влияние различных стратегий завершения электроимпульсной КЛТ на течение послеоперационного периода у больных МКБ с камнями почки

Мы оценили влияние двух различных стратегий завершения электроимпульсной КЛТ на течение послеоперационного периода у больных с камнями почек. Предоперационную подготовку и собственно этап разрушения камня в подгруппах проводили по единой схеме, а завершали интраоперационный этап в первой подгруппе установкой стента (п=25), во второй - установкой мо-четочникового катетера (п=24). В исходном состоянии подгруппы, рандомизированные на постановку стента и катетера, не имели достоверных различий по полу, возрасту, клиническому течению предоперационного периода, частоте вмешательств до операции и характеристикам конкремента (размеру и стороне поражения). Установка стента, в сравнении с катетеризацией моче-точниковым катетером, не приводила к достоверному изменению частоты освобождения от камня после первой процедуры электроимпульсной КЛТ, частоты почечной колики в послеоперационном периоде и других послеоперационных осложнений, частоты и спектра вторичных вмешательств и продолжительности госпитализации (табл. 10). Более того, больные со стентом имели тенденцию к более частому развитию рецидивов почечной колики, дизурии и воспалительных послеоперационных осложнений.

Таблица 10. Течение послеоперационного периода у больных с конкремента-

ми почек, рандомизированных на установку стента или катете за

Показатель П/о стент (п=25) П/о катетер (п=24) Р

Рецидив почечной колики, п (%) 4(16%) 2 (8%) =N3

Литоэкстракция, п (%) 2 (8%) 2 (8%) =N3

Ревизия мочеточника + стент, п (%) 1 (4%) 1 (4%)

Повторная электроимпульсная КЛТ, л (%) 1 (4%) 0 (0%) =N3

Пребывание больного на койке после КЛТ 6,4±5,1 10,3±7,5 р=0,07

Контрольное УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря, а также исследование ОАК, ОАМ и биохимического анализа крови на 7 сутки после успешной электроимпульсной КЛТ в почках выполнено 46 из 49 больным. По данным УЗИ у всех больных на стороне КЛТ четко идентифицировался выброс мочи из устья, что позволило диагностировать восстановление проходимости мочеточника. Выявлено достоверное снижение доли больных с пиелоэктазией с 76 до 41% (Мак-Нимар х2=4,17, р<0,05) преимущественно за счет подгруппы с конкрементами лоханки (с 88% до 44%, Мак-Нимар х2=4,36, р<0,05). Нормализация или улучшение показателей исходно нарушенного анализа мочи получены у 87% больных. Улучшение показателей ОАМ у 13% больных не произошло вследствие спонтанного отхождения фрагментов до 11 дня после электроимпульсной КЛТ (1 больной), повторных вмешательств по поводу фрагментов конкрементов (уретероскопия, литоэкстракция, стентирование мочеточника, повторная электроимпульсная КЛТ) на 5-7 день послеоперационного периода (3 больных), послеоперационных воспалительных осложнений (2 больных). Эти

31

же причины явились ключевыми в сохранении изменений OAK в виде лейкоцитоза или нарушений лейкоцитарной формулы после успешной электроимпульсной Ю1Т у 7 (15%) больных.

Средняя продолжительность койко-дня в целом по группе составила 12,4±8,3 и была сопоставима при локализации конкремента в чашках и лоханке. Суммарно, доля больных с камнями почек, выписанных из стационара на 3 сутки после успешной электроимпульсной KJ1T, составила 11%. К 7-м суткам было выписано 67% больных.

Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия при локализации камня в мочевом пузыре

Больные с конкрементами мочевого пузыря являются совершенно самостоятельной фуппой лиц с МКБ, отличающейся от больных с конкрементами других локализаций по механизму формирования, размерам конкрементов, спектру осложнений и ряду других показателей. Поэтому на заключительном клиническом этапе исследования возможностей нового метода - ретрофадной электроимпульсной КЛТ, - мы проанализировали его эффективность и безопасность у больных с конкрементами мочевого пузыря.

В данный фрагмент исследования включено 25 больных с одиночными камнями мочевого пузыря, средний возраст которых был достоверно больше, чем соответствующий показатель у лиц с камнями мочеточника и почек (56±15, 46±15 и 48±13 лет, соответственно), а мужчины составили подавляющее большинство (доля мужчин и женщин 92% и 8%, соответственно). Длительный анамнез МКБ имели 84% больных. В отличие от больных с камнями мочеточника и почек, камни мочевого пузыря были не самостоятельной формой, а осложнениями или следствием других заболеваний, вызывающих хроническое нарушение оттока мочи: в 68% случаев - ДГПЖ, 16% - хронического простатита, 4% - рака предстательной железы, 4% - рака мочевого пузыря, 8% случаев - стриктуры уретры. Кроме того, данная группа больных, в отличие от выборки МКБ в целом, была соматически более тяжелой: 21 из 25 больных имел по одному и более сопутствующему неурологическому заболеванию. Если в фуппе больных МКБ в целом на 1 больного в среднем приходилось по 0,47 неурологических сопутствующих заболеваний и 0,78 неурологических и урологических сопутствующих заболеваний суммарно, то в фуппе больных с камнями мочевого пузыря эти показатели составили 1,4 и 1,56, соответственно.

Конкременты мочевого пузыря имели большие размеры (табл. 11). Только 8% камней мочевого пузыря были некрупными (<10 мм), 40% имели средние размеры (10-20 мм), а более чем у половины больных размер конкрементов превышал 20 мм.

В отличие от больных с конкрементами мочеточника и почек, большинство (80%) больных с камнями мочевого пузыря были госпитализированы в стационар в плановом порядке и только 5 (20%) больных с осложненным течением - в порядке скорой помощи. Основным клиническим симптомом при госпитализации была дизурия. Нередко течение заболевания было бессимптомным или малосимптомным и в 52% случаев основным признаком МКБ был выявляемый при УЗИ крупный камень мочевого пузыря, который при динамическом наблюдении имел тенденцию к постепенному росту.

Таблица 11. Характеристика размеров камней мочевого пузыря (п=25)

Размеры конкрементов Значение

Длина, мм, М±б 24,1 ±12,0

Ширина, мм, М±8 15,6±9,3

Максимальный размер, М±б 25,5+12,1

Размер <10 мм, п (%) 2 (8%)

Размер 10-20 мм, п (%) 10(40%)

Размер >20 мм, п (%) 13 (52%)

Большинство больных с конкрементами мочевого пузыря на момент поступления в стационар имели неосложненное течение МКБ (п=20, 80%). Осложнения основного заболевания в виде острого пиелонефрита, цистита или ОЗМ диагностированы у 5 (20%) больных. У всех 25 (100%) больных конкременты мочевого пузыря не имели тенденции к спонтанному отхождению и подлежали оперативному лечению.

Эффективность и безопасность ретроградной контактной электроимпульсной цистолитотрипсии

В подавляющем большинстве случаев (у 76% больных) электроимпульсная КПТ в мочевом пузыре была выполнена с использованием спиналь-ной анестезии, реже - внутривенной анестезии, и у 1 больного с тяжелой множественной сопутствующей патологией операция проведена под местной анестезией. Продолжительность операции электроимпульсной КЛТ при камнях мочевого пузыря составила 90±58 минут. Цистолитотрипсию проводили путем нанесения не одиночных импульсов, а серий импульсов с частотой 2-5 Гц, максимально приближая энергию в импульсе к 1,0 Дж (в среднем по группе 0,81+0,18 Дж). Учитывая большое количество образующихся фрагментов и затрудненное мочеиспускание у большинства больных, при дроблении конкрементов мочевого пузыря у всех (100%) больных операцию заканчивали ли-тоэкстракцией, пытаясь максимально полно эвакуировать все осколки.

Интраоперационных осложнений электроимпульсной КЛТ в мочевом пузыре не зафиксировано.

В целом в фуппе с конкрементами мочевого пузыря электроимпульсная КЛТ обеспечивала частоту освобождения от камня после первой процедуры, равную 64% (табл. 12). Еще у 1 (4%) больного было достигнуто избавление от камня после повторной электроимпульсной КЛТ резидуапьных камней, вызвавших в послеоперационном периоде рецидив боли и рези при мочеиспускании. Необходимости в проведении других дополнительных вмешательств в группе больных с камнями мочевого пузыря после электроимпульсной КЛТ не было. Таким образом, общая эффективность метода электроимпульсной цистолитотрипсии, рассчитанная как сумма частоты освобождения от камня после первой процедуры дробления и вторичных вмешательств, составила 68% и была достигнута за 1,06 процедуры электроимпульсной КЛТ.

Мы оценили первичную и общую эффективность электроимпульсной цистолитотрипсии в зависимости от размеров конкрементов, объединив конкременты <10 мм и 10-20 мм в одну фуппу, а конкременты >20 мм - в другую (табл. 12). При дроблении конкрементов размерами ^0 мм частота полного освобождения от камня после первого сеанса электроимпульсной КЛТ была

удовлетворительной, составив 75%, как и общая эффективность метода -83%. Эффективность электроимпульсной КЛТ при конкрементах мочевого пузыря размерами более 20 мм была существенно ниже (табл. 12). У 8 (32%) больных с конкрементами мочевого пузыря электроимпульсная КЛТ была технически возможна, но неэффективна: в 3 случаях были отколоты небольшие фрагменты, составляющие 1/6-1/5 основного конкремента, еще в 5 случаях камень не поддавался ЭИ-воздействию вообще.

Таблица 12. Эффективность контактной электроимпульсной цистолитотрип-_сии в зависимости от размеров камня _

Размеры камня, мм Освобождение от камня после первой процедуры КЛТ, л (%) Общая эффективность КЛТ (перв+втор) Электроимпульсная КЛТ неэффективна

Все размеры, п=25 16(64%) 17 (68%) 8 (32%)

^0 мм, п=12 9 (75%) 10 (83%) 2 (17%)

>20 мм, п=13 7 (54%) 7 (54%) 6 (46%)

Течение послеоперационного периода у больных с конкрементами мочевого пузыря

У 2 (8%) больных после электроимпульсной цистолитотрипсии зафиксирован рецидив боли и резей при мочеиспускании, обусловленные в первом случае фрагментом камня, во втором - резидуапьными камнями. В первом случае отхождение фрагмента произошло спонтанно, после однократного применения спазмолитиков, во втором для устранения симптомов потребовалась ревизия мочевого пузыря и повторная электроимпульсная КЛТ. У 1 (4%) больного на 2 сутки после операции развился острый цистит, симптомы которого были купированы медикаментозно. У 12 (48%) больных зафиксированы эпизоды макрогематурии после электроимпульсной КЛТ, купировавшиеся самопроизвольно либо после назначения гемостатической терапии.

Контрольные OAK, ОАМ и биохимический анализ крови были выполнены всем 17 больным на 7 сутки после успешной электроимпульсной КЛТ в мочевом пузыре. Ввиду отсутствия изменений при УЗИ почек в данной группе больных до операции контрольное исследование было проведено только двум больным с осложнениями. Нормализация или улучшение показателей исходно нарушенного общего анализа мочи получена у 43% больных. Сохраняющиеся изменения в ОАМ были обусловлены: у 1 больного спонтанным от-хождением фрагментов камня к 6 суткам после операции, у 1 больного повторной электроимпульсной КЛТ по поводу резидуального камня, у двух больных послеоперационными осложнениями и у 2 больных фоновыми заболеваниями. Исчезновение лейкоцитоза и изменений в формуле общего анализа крови зарегистрированы у всех больных, нормализация уровня креатинина - у 2 больных с дооперационной ОЗМ.

Средняя продолжительность койко-дня в целом по группе составила 13,1*6,7. Доля больных с конкрементами мочевого пузыря, выписанных из стационара на 3 сутки после успешной электроимпульсной КЛТ, составила 12%, к 7-м суткам были выписаны 88% больных.

Электроимпульсная литотрипсия у больных МКБ: сравнительная оценка эффективности и безопасности при конкрементах различных локализаций (обсуждение результатов)

Литотриптор для электроимпульсной КЛТ оснащен гибкими зондами с диаметром разрядной головки от 2,7 СЬ до 6,0 СИ, которые совместимы с рабочими каналами всех типов гибких и ригидных эндоскопов. Это привело к тому, что среди 601 больного МКБ операция электроимпульсной КЛТ была технически невыполнима только в 4 (0,67%) случаях: у 2 больных с камнями мочеточника и 2 больных с камнями почек, у которых оказалось технически невозможно обеспечить прямой контакт зонда литотриптора с камнем. В остальных 597 (99,33%) случаях операция электроимпульсной КЛТ была выполнена, в том числе у лиц с ожирением ММ\/ степени, принимающих антикоагулянты и дезагреганты, лиц с аномалиями почек, стриктурой дистальнее зоны расположения камня после ее предварительного бужирования, при беременности.

Основные параметры ЭИ-дробления камней мочеточника, почки и мочевого пузыря (энергия в импульсе, частота следования импульсов) были сопоставимы, за исключением более крупного диаметра зондов, используемых для цистолитотрипсии, и разного количества импульсов, необходимых для фрагментации. Так, количество импульсов, вызывающих разрушение камня, было наибольшим при локализации в мочевом пузыре, достоверно меньше - при камнях почки и мочеточника (225±153, 77±91, 40±45, соответственно). Это было обусловлено более крупными размерами конкрементов мочевого пузыря, чем почки, а почки - больше, чем мочеточника (табл.2, 6, 11). Соответственно, продолжительность операции электроимпульсной цистолитотрипсии была больше, чем кефролитотрипсии и уретеролитотрипсии (90±58, 77±38 и 54±35 минут, соответственно; все р<0,05).

По данным клинического исследования, общая эффективность электроимпульсной КЛТ в группах с различным расположением конкремента в мочевых путях была разной (табл. 13): наиболее высокой - при конкрементах мочеточника (94,2%), несколько ниже - почек (88%) и достоверно более низкой — мочевого пузыря (68%).

Однако, когда мы разделили больных каждой группы на подгруппы в зависимости от размеров конкрементов (некрупные - <10 мм, средних размеров - 10-20 мм и крупные - >20 мм), общая эффективность электроимпульсной КЛТ при конкрементах разных локализаций, но соответствующих размеров, оказалась сопоставимой. Так, общая эффективность ЭИ-дробления камней диаметром <10 мм составила в мочеточнике 94,8%, в почке 93%; общая эффективность разрушения камней диаметром 10-20 мм была равна в мочеточнике 89,8%, в почке 90%, в мочевом пузыре 83%, а крупных камней -в почке 33%, мочевом пузыре 54% (табл. 13). То есть, по сути, общая эффективность электроимпульсной КЛТ зависела не от локализации конкремента в мочевых путях, а от размеров конкрементов этих локализаций. Поскольку доля крупных камней в мочевом пузыре была достоверно выше, чем в почке и мочеточнике, именно это обстоятельство повлияло на наиболее низкие показатели эффективности при электроимпульсной цистолитотрипсии. Дополнительным подтверждением этой гипотезы служила тесная обратная корреляционная взаимосвязь между размером конкремента и общей эффективностью электроимпульсной КЛТ, равная -0,62 (р<0,001).

Таблица 13. Эффективность дробления мочевых камней разных размеров и _локализации с помощью электроимпульсной КЛТ (п=601)_

Локализация камня, Освобожде- Вторич- Общая эф- КЛТ не-

размеры ние от камня ные вме- фективность эффек-

после первой шательст- КЛТ (перв+ тивна, п

КЛТ, п (%) ва, п (%) втор), п (%) (%)

Конкремент мочеточ- 30 (5,8%)***

ника, все локализации, 441 (84,8%)** 49 (9,4%) 490 (94,2%)***

все размеры, п=520

<10 мм (п=461) 401 (87,0%) 36 (7,8%) 437 (94,8%) 24 (5,2%)

10-20 мм (п=59) 40 (67,8%) ® 13(22%)® 53 (89,8%) 6(10,2%)

Конкремент почек, все 42 (75%) 7(13%) 49 (88%)* 7(12%)*

размеры, п=56

<10 мм (п=40) 34 (85%) 3 (8%) 37 (93%) 3 (7%)

10-20 мм (п=10) 8 (80%) 1 (10%) 9 (90%) 1 (10%)

>20 мм (п=6) 0 (0%)* ал 2 (33%) 2 (33%) а 4(67%) ®

Конкремент мочевого 16 (64%) 1 (4%) 17(68%) 8 (32%)

пузыря, все размеры,

п=25

&0 мм, п=12 9 (75%) 1 (8%) 10 (83%) 2 (17%)

>20 мм, п=13 7 (54%) 0 (0%) 7 (54%) 6 (46%)

Примечание:

1. * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - достоверность различий в сравнении с соответствующим показателем для конкрементов мочевого пузыря;

2. р<0,001 - достоверность различий в сравнении с соответствующим показателем конкрементов той же локализации размерами до 10 мм;

3. Д - р<0,05, ДД - р<0,01 - достоверность различий в сравнении с соответствующим показателем конкрементов той же локализации размерами 1020 мм.

Таким образом, при любой локализации конкремента в мочевых путях электроимпульсная КЛТ оказалась технически возможным и эффективным методом разрушения конкрементов диаметром =£0 мм. В случае, когда размер конкрементов превышал 20 мм, эффективность метода была либо низкой (для почки), либо умеренной (для мочевого пузыря). Более высокая общая эффективность дробления крупных камней мочевого пузыря, чем почки, по нашему мнению, связана с использованием зондов, имеющих больший диаметр разрядной головки (6,0 СИ в мочевом пузыре против 3,6 СЬ и 4,5 СИ в почке). Как было показано в экспериментальном разделе, смена зонда на зонд большего диаметра является одним из путей повышения эффективности метода за счет увеличения мощности ЭИ-воздействия. Это может быть принято во внимание как возможность дальнейшего повышения эффективности электроимпульсной

цистолитотрипсии при крупных камнях: в будущем для дробления камней этой локализации целесообразно создание зондов диаметром до 7-8 СИ.

При конкрементах мочеточника (п=520) общая эффективность электроимпульсной КЛТ не зависела от локализации камня в самом мочеточнике, являясь одинаково высокой при конкрементах верхней, средней и нижней трети - 94,0%, 91,4% и 95%, соответственно. Это закономерно, поскольку максимальный размер камня этой локализации составил 18 мм, а средний размер конкрементов не превышал 8 мм. Однако, как известно, показатель общей эффективности складывается из частоты освобождения от камня после первой процедуры дробления и вторичных вмешательств. В целом в группе с камнями мочеточника эти показатели составили 84,8% и 9,4%, соответственно. Однако первичная эффективность электроимпульсной КЛТ была наиболее низкой при конкрементах верхней трети мочеточника (73,8%), выше - при конкрементах средней трети (82,8%) и самой высокой - нижней трети (92,5%), а потребность во вторичных вмешательствах, наоборот, была наиболее высокой для конкрементов верхней трети (20,2%, 8,6% и 2,5% - верхняя, средняя и нижняя треть, соответственно). Более высокая частота вторичных вмешательств в средней и, особенно, верхней трети мочеточника, была обусловлена, с одной стороны, белее высокой долей камней средних размеров. С другой стороны, это было связано с более высокой частотой осложнений МКБ при конкрементах верхней трети, особенно уретерита, влияющего на пассаж мочи с резидуальными фрагментами после электроимпульсной КЛТ, а также белее протяженными путями эвакуации фрагментов. Повлиять на соотношение частоты освобождения от камня после первой процедуры КЛТ и вторичных вмешательств позволило изменение интраоперационной стратегии ведения больных (установка стента вместо мочеточникового катетера). В частности, при камнях верхней трети иктраоперационное стентирование приводило к повышению частоты освобождения от камня после первой процедуры электроимпульсной КЛТ (71,5% и 82,7%, катетер и стент, соответственно). Кроме того, установка стента позволяла уменьшить частоту развития почечной колики в послеоперационном периоде и вторичных хирургических вмешательств (25,3% и 11,1%, катетер и стент, соответственно). Поэтому стентирование мочеточника у больных с конкрементами верхней трети может рассматриваться в качестве целесообразного этапа операции элекгроимпульсной КЛТ. При электроимпульсной КЛТ конкрементов средней и нижней трети мочеточника рутинная интраоперационная установка стента не имела достоверных преимуществ перед установкой мочеточникового катетера. Поэтому у данной категории больных стентирование следует выполнять только при наличии показаний, официально рекомендованных Европейской ассоциацией урологов.

При конкрементах почек (п=56) общая и первичная эффективность электроимпульсной КЛТ не зависела от локализации камня в самой почке. Так, общая эффективность электроимпульсной КЛТ при камнях почек была равна 88% и достигалась за счет освобождения от камня после первой процедуры электроимпульсной КЛТ в 75% случаев и вторичных вмешательств еще в 13% случаев, в подгруппах с камнем лоханки -86% (74+12%, соответственно), чашек-93% (79+14%, соответственно). Это закономерно, поскольку средние размеры конкрементов в лоханке и чашках были сопоставимы. При электроимпульсной КЛТ в почке интраоперационная установка стента также не имела достоверных преимуществ перед установкой мочеточникового катетера при условии

функционирования катетера не менее чем в течение 24-48 часов после операции.

Для электроимпульсной КЛТ была характерна низкая частота интраопе-рационных осложнений, которые развивались только у больных с конкрементами мочеточника, и только в 2,3% случаев (разрывы мочеточника 0,8%, миграция камня в почку 1,5%). При этом у последних 300 больных случаев перфорации мочеточника зафиксировано не было, что мы связали с накоплением опыта. Частота рецидивов почечной колики в послеоперационном периоде у больных с камнями мочеточника составила 25,7%, при этом повторные вмешательства потребовались в 9,4% случаев. Похожая ситуация была характерна для больных с камнями почек (частота почечной колики 24%, требующей вмешательства 13%). Достоверно реже рецидив симптомов, обусловленных фрагментами раздробленного конкремента, возникал в послеоперационном периоде в группе с камнями мочевого пузыря (8%, требующих вмешательства 4%). Частота других послеоперационных осложнений была несколько выше у больных с камнями почек (10,2%; табл. 14), и обусловлена преимущественно развитием острого пиелонефрита (6,1%). Частота послеоперационных осложнений в группах с камнями мочеточника и мочевого пузыря составила по 4%, а спектр также был представлен преимущественно осложнениями воспалительного характера (табл. 14). Поздних осложнений электроимпульсной литотрипсии через 3 и 12 месяцев после операции выявлено не было. Таким образом, элекгроимпульсная КЛТ при ретроградном лечении МКБ продемонстрировала профиль безопасности, близкий к наименее травматичным лазерной и пневматической КЛТ.

Таблица 14. Осложнения электроимпульсной КЛТ (п=601)

Осложнения электроимпульсной КЛТ Мочеточник п=520) Почка (п=56) Мочевой пузырь (п=25)

Интраоперационные 12 (2,3%) 0(0%) 0(0%)

Миграция конкремента, резидуального конкремента или фрагментов в почку 8(1,5%) - -

Перфорация мочеточника 4 (0,8%) - -

Послеоперационные 21 (4%) 5 10,2%) 1(4%)

Острый пиелонефрит 13 (2,5%) 3(6,1%) -

/ в т.ч.гнойный с нефростомией, декап-суляцией или рассечением карбункула 12 (0,38%) 12 (4,1%) -

ОПН, анурия 1 (0,19%) 1 2,05%) -

Нарушение оттока мочи 1 (0,19%) - -

Кровотечение из мочевых путей 2 (0,38%) - -

Острая задержка мочи 1 (0,19%) - -

Острый простатит 1 (0,19%) - -

ОНМК, гемипарез 1 (0,19%) - -

Кишечное кровотечение 1 (0,19%) - -

Тромбоэмболия легочной артерии - 1 2,05%) -

Острый цистит - - 1 (4%)

Суммируя все вышеизложенное, можно сказать, что ретроградная электроимпульсная КЛТ с использованием ригидного или гибкого эндоскопов и гибких зондов диаметрами 2,7-6,0 СИ является новым, высокоэффективным, безопасным, малоинвазивным методом лечения конкрементов мочеточника, почек (лоханки и всех групп чашечек) и мочевого пузыря диаметром мм при низкой стоимости литотриптора и расходных материалов (литотриптор -около 700 тысяч рублей, многоразовый зонд - 5100 рублей). Метод может быть рекомендован для широкого клинического применения. Для определения ниши нового метода ретроградной КЛТ при лечении мочевых камней необходимо проведение в дальнейшем прямых клинических сравнительных исследований с ДУВЛ и другими способами ретроградной КЛТ на сопоставимых выборках больных МКБ. Нам представляется, что электроимпульсная КЛТ сможет претендовать на то, чтобы стать методом лечения первой линии выбора при конкрементах мочеточника и мочевого пузыря диаметром до 20 мм, почек -до 10 мм, при камнях нижней чашечки почки до 20 мм, методом второй линии - при камнях почки 10-20 мм.

По результатам нашего исследования, благодаря многолетней совместной работе и механизму непрерывной обратной связи с физиками, стало возможным доведение экспериментального электроимпульсного литотриптора «Камень-2» с двумя типами зондов (2,7 и 3,6 СИ), до усовершенствованной серийной модели электроимпульсного литотриптора «Уролит», укомплектованной зондами диаметром 2,0, 2,7, 3,6, 4,5 и 6,0 СИ. Так, литотриптор «Камень-2» генерировал импульсы с энергией до 0,45 Дж и частотой до 3 Гц. Экспериментальный фрагмент по разрушению образцов мочевых камней показал, что эффективность и скорость дробления может быть повышена путем увеличения энергии в импульсе, частоты следования импульсов и диаметра зонда. В связи с этим, в экспериментальную модель литотриптора «Уролит-105М» была заложена способность генерации импульсов с частотой до 5 Гц, энергией в импульсе 1 Дж и созданы зонды диаметром до 6,0 СИ. Однако после окончания морфологического фрагмента исследования у собак, в котором прямое контактное ЭИ-воздействие на стенку мочевых путей импульсами с энергией 0,8-1,0 Дж продемонстрировал ограниченную безопасность, являясь причиной 3 случаев микроперфорации, при создании первой серийной модели электроимпульсного литотриптора - «Уролит-105М», - максимальный предел энергии в импульсе был ограничен 0,8 Дж. В дальнейшем мы получили экспериментальное подтверждение безопасности контактного ЭИ-воздействия с энергией импульсов 0,8-1,0 Дж у человека, и обобщили результаты первой фазы клинического исследования, показавшего хорошую переносимость и высокую безопасность метода электроимпульсной КЛТ с энергией воздействия 0,3-0,7 Дж при конкрементах мочеточника. Эти данные позволили внести изменения в серийную модель литотриптора, повысив максимальный порог энергии в импульсе до 1,0 Дж (модель «Уролит», 2011 г.).

На основании проведенного исследования была сформирована методика ретроградной электроимпульсной КЛТ, которая опубликована в виде отдельных рекомендаций для врачей.

выводы

1. Электроимпульсная контактная литотрипсия является эффективным методом дробления образцов камней из цементно-песочной смеси, твердость которых превосходит нативные мочевые конкременты и обеспечивает разрушение образцов до мелких фрагментов даже при применении электроимпульсных зондов самого малого диаметра (2,7 СИ) и минимальных значениях выходных параметров литотриптора - одиночном импульсе с энергией 0,3 Дж Эффективность и скорость дробления при электроимпульсной контактной ли-тотрипсии возрастает при увеличении энергии в импульсе, частоты следования импульсов и диаметра зонда литотриптора.

2. Метод элеюгроимпульсной контактной литотрипсии превосходит электрогидравлической метод контактной литотрипсии по способности к деструкции, при этом образцы мочевых камней низкой и умеренной твердости разрушаются при электроимпульсном воздействии энергией в 10 раз меньшей, чем при электрогидравлическом воздействии, а образцы высокой твердости - при энергии в 4 раза меньшей.

3. Контактное электроимпульсное воздействие на слизистую оболочку мочеточника и мочевого пузыря собак импульсами с энергией 0,1-0,7 Дж приводит к фрагментарному некрозу слизистой оболочки, развитию асептического воспаления, ограниченного мышечным слоем, и не вызывает перфорации мочеточника. Воздействие импульсами с энергией более 0,7 Дж вызывает локальное повреждению всех слоев стенки мочеточника и мочевого пузыря собак, включая адвентицию, и может быть причиной микроперфорации мочеточника.

4. Продолжительность периода морфологической репарации тканей после контактного электроимпульсного воздействия у собак зависит от энергии импульсов и имеет наименьшую продолжительность при энергии в импульсе 0,1-0,5 Дж с завершением репарации слизистой оболочки к 14 дню и полным восстановлением структур к 3 месяцу после воздействия и возрастает до 1 и 6 месяцев, соответственно, при энергии импульсов 0,6-1,0 Дж. Контактное электроимпульсное воздействие, нанесенное на слизистую мочеточника собак, не приводит к развитию стриктур мочеточника в отдаленные сроки.

5. Контактное электроимпульсное воздействие на слизистую оболочку изолированных фрагментов лоханки, мочеточника и мочевого пузыря человека импульсами с энергией 0,8-1,0 Дж в количестве от 1 до 20 является безопасным и не приводит к микро- и макроперфорации стенки изолированных фрагментов мочевыводящих путей человека.

6. Общая эффективность ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью не зависит от химического состава конкремента и составляет при нефролитотрипсии 88%, уретероли-тотрипсии - 94,2%, цистолитотрипсии - 68%.

7. Общая эффективность электроимпульсной литотрипсии зависит от размеров конкремента и при конкрементах диаметром до 10 мм составляет в почках 93%, в мочеточнике - 94,8%; при конкрементах 10-20 мм: в почках -90%, в мочеточнике - 89,8%, в мочевом пузыре - 83%; при конкрементах более 20 мм: в почках - 33%, в мочевом пузыре - 54%.

8. При электроимпульсной уретеролитотрипсии в верхней трети мочеточника установка мочеточникового стента по сравнению с установкой катетера

позволяет повысить частоту освобождения от камня после первой процедуры дробления (82,7% и 71,5%, стент и катетер, соответственно), уменьшить частоту рецидивов почечной колики (16,7% и 30,9%, соответственно) и вторичных вмешательств (11,1% и 24,3%, соответственно) в послеоперационном периоде. У больных с конкрементами почки, средней и нижней трети мочеточника интраоперационная установка стента не имеет преимуществ перед установкой мочеточникового катетера.

9. Интраоперационных осложнений ретроградной электроимпульсной контактной литотрипсии в почках и мочевом пузыре не зафиксировано, в мочеточнике частота интраоперационных осложнений составляет 2,3% (перфорация мочеточника 0,8%, миграция камня в почку 1,5%). Частота послеоперационных осложнений у больных с конкрементами почек составляет 10,2%, прежде всего за счет острого пиелонефрита (6,1%), у больных с конкрементами мочеточника и мочевого пузыря - по 4%.

10. Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия показана при конкрементах почек, мочеточника и мочевого пузыря любого химического состава размером до 20 мм. Размер конкрементов более 20 мм является относительным противопоказанием в связи со снижением эффективности литотрипсии.

11. Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия может быть методом первой линии: при камнях мочеточника и мочевого пузыря до 20 мм, почек - до 10 мм, при камнях нижней чашечки почки до 20 мм; методом второй линии: при камнях почки 10-20 мм. При конкрементах мочевого пузыря более 20 мм электроимпульсное дробление целесообразно комбинировать с пневматическим или лазерным способами для повышения эффективности и уменьшения времени операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия является новым эффективным, безопасным и недорогим малоинвазивным методом лечения больных с мочекаменной болезнью при расположении конкрементов в мочеточнике, почке (лоханке и во всех группах чашечек) и мочевом пузыре диаметром :£0 мм, который может быть рекомендован к широкому применению в клинической практике.

2. Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия при конкрементах почки диаметром более 20 мм, в том числе ее нижней чашечки, имеет низкую эффективность и потенциально пригодна к использованию только как метод резерва при неэффективности чрескожной нефролитотрипсии, дистанционной ударно-волновой литотрипсии, других способов контактного дробления или при наличии противопоказаний к ним.

3. Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия даже при использовании наибольшего из существующих зондов (диаметром 6 СЬ) ввиду низкой эффективности не может быть самостоятельным методом лечения пациентов с крупными (>20 мм) камнями мочевого пузыря. В подобных случаях оптимальным подходом является комбинированное применение ретроградной электроимпульсной и пневматической цистолитотрипсии с разрушением камня до крупных осколков с помощью пневматического воздействия и

их последующей деструкцией на эвакуируемые фрагменты - с помощью электроимпульсного воздействия.

4. Ретроградную электроимпульсную нефролитотрипсию следует проводить с применением мочеточниковых кожухов, гибких уретероскопов диаметром 5,0-7,5 СИ и электроимпульсных зондов с диаметром разрядной головки 2,7 СИ, 3,6 СИ или 4,5 СИ.

5. При ретроградной электроимпульсной уретеролитотрипсии первоначальный выбор целесообразно делать в пользу ригидного уретероскопа небольшого диаметра (6,0-8,5 СИ) и электроимпульсных зондов с диаметром головки 3,6 СИ или 4,5 СИ. Если не удается обеспечить доступ к камню с помощью ригидного уретероскопа, инструмент следует сменить на гибкий.

6. Ретроградную электроимпульсную цистолитотрипсию оптимально проводить с помощью ригидного цистоскопа диаметром 20-26 СИ, зонда литот-риптора с диаметром разрядной головки (6,0 СИ) при максимальных значениях энергии в импульсах (0,8-1,0 Дж) и частоты их следования (3-5 Гц).

7. Ретроградную электроимпульсную контактную уретеролитотрипсию подвижного конкремента следует выполнять после фиксации его положения в мочеточнике, которая может быть выполнена с помощью стоп-фильтра или корзинки. Это позволит избежать утраты контакта зонда с камнем в процессе дробления и миграции фрагментов камня в почку.

8. Безопасным клиническим диапазоном воздействия при электроимпульсной литотрипсии являются значения энергии в импульсе 0,1-1,0 Дж и частота следования импульсов 1-5 Гц. Повысить эффективность дробления мочевых камней можно путем увеличения энергии в импульсе до максимальной 1,0 Дж с шагом 0,1 Дж, частоты следования импульсов или сменить зонд, при технической возможности, на зонд большего диаметра. На этапе освоения метода целесообразно применять импульсы с энергией не более 0,7 Дж и наносить их в виде одиночных или парных разрядов. По мере накопления опыта энергию в импульсе по ходу процедуры допустимо увеличивать до 0,8-1,0 Дж, а частоту до 3-5 Гц.

9. Интраоперационным критерием неэффективности ретроградной контактной электроимпульсной уретеролитотрипсии является невозможность разделения камня до эвакуируемых фрагментов после воздействия 100 импульсами с энергией 1,0 Дж. Вероятность успеха при продолжении дробления составит не более 10,8%, поэтому оптимальным решением следует считать изменение способа воздействия на пневматический или лазерный для разделения камня на крупные осколки, и последующий возврат к электроимпульсной литотрипсии для завершения фрагментации.

10. Интраоперационным критерием неэффективности ретроградной электроимпульсной контактной нефролитотрипсии служит отсутствие признаков нарушения целостности камня (откольной воронки, трещин, фрагментации и др.) после воздействия 120 импульсами с энергией 0,8-1,0 Дж. В этом случае вероятность последующего успешного разрушения камня равна нулю, поэтому необходимо изменить способ ретроградного контактного воздействия, если это технически возможно (перейти на лазерную или пневматическую литот-рипсию), или тактику лечения больного (на дистанционную ударно-волновую литотрипсию или чрескожную нефролитотрипсию).

11. Экстракция осколков является обязательным этапом операции ретроградной электроимпульсной литотрипсии в мочевых путях. При нефролитот-

рипсии и уретеролитотрипсии она может быть выполнена с помощью любого из существующих типов литоэкстракторов. При цистолитотрипсии следует делить конкремент на фрагменты диаметром 1-3 мм, что позволит провести их быструю эвакуацию через тубус цистоскопа с помощью шприца Жане.

12. Установка мочеточникового стента диаметром 4,8-6,0 Ch на 2-3 недели является оправданным этапом операции электроимпульсной уретеролитотрипсии у всех больных с конкрементами верхней трети мочеточника. Установка внутреннего стента при конкрементах средней и нижней трети мочеточника требуется только в случаях интраоперационного бужирования устья мочеточника, при наличии признаков воспаления и отека слизистой оболочки мочеточника, либо большой длительности и травматичное™ операции (нанесении 70-100 и более импульсов с энергией 0,8-1,0 Дж). В остальных случаях для адекватного дренирования достаточно установки мочеточникового катетера на 24-72 часа.

13. Для дренирования почки после ретроградной электроимпульсной пие-ло- или каликолитотрипсии в неосложненных случаях достаточно установки мочеточникового катетера на 24-72 часа. Стентирование мочеточника необходимо только тем больным, которым во время операции выполняется бужи-рование устья мочеточника или его стриктуры, или есть признаки активного уретерита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Место контактной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни / A.B. Чихарев, A.B. Гудков, В.Р. Латыпов, B.C. Бощенко // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». - Кемерово, 2002. - С. 38-39.

2. Эндоскопические операции и их осложнения при лечении мочекаменной болезни / A.B. Гудков, A.B. Чихарев, В.Р. Латыпов, B.C. Бощенко // Материалы пленума «Пленум правления Российского общества урологов». -Сочи, 2003. - С. 384-385.

3. Применение препарата «Пролит» в лечении мочекаменной болезни / A.B. Гудков, B.C. Бощенко, Э.М. Тилашов, М.В. Клюев, В.Я. Афонин,

A.Н. Антипкин, С.Ю. Майоров // Материалы региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». - Новокузнецк, 2005.-С. 68-71.

4. Бощенко, B.C. Электроимпульсная контактная литотрипсия камней мочеточника и мочевого пузыря / B.C. Бощенко, A.B. Гудков, A.B. Царева // Материалы V Сибирской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». - Томск, 2006. - С. 47-48.

5. Оценка эффективности использования сочетанного применения препарата «Пролит» и минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии мочекаменной болезни / A.B. Гудков, Э.М. Тилашов, B.C. Бощенко,

B.К. Чигоряев // Тез. докл. на VI регион, науч.-пракг. конф. урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний». - Барнаул, 2007. - С. 190-192.

6. Оценка эффективности электроимпульсной литотрипсии / A.B. Гудков, B.C. Бощенко, В.Я. Афонин, Э.М. Тилашов // Тез. докл. на VI регион, науч.-

лракт. конф. урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний». - Барнаул, 2007. - С. 58-60.

7. Применение препарата «Пролит» и минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии мочекаменной болезни / А.В. Гудков, Э.М. Тилашов, B.C. Бощенко, В.К. Чигоряев, И.А. Макиенко // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - Na 2, прил. - С. 37-40.

8. Прямая электростимуляция мочеточника с электромиографическим контролем у больных с мочекаменной болезнью / А.В. Гудков, В.К. Чигоряев, B.C. Бощенко, В.Я. Афонин, В.А. Давыдов // Тез. докл. на VI регион, науч,-практ. конф. урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диатостики и лечения урологических заболеваний». - Барнаул, 2007. - С. 194-196.

9. Результаты использования нового контактного Злектроимпульсного литот-риптора «Уролит» при дроблении камней мочеточника и мочевого пузыря / B.C. Бощенко, А В. Гудков, Э.М. Тилашов, В.Я.Афонин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - № 2, прил. - С. 34-35.

10. Афонин, В.Я. Осложнения эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью (МКБ) / В.Я. Афонин, B.C. Бощенко, А.В. Гудков // Материалы конгресса «Первый Российский конгресс по эндоуропогии». - Москва, 2008. - С. 140-142.

11. Гудков, А.В. Применение эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью (МКБ) / А.В. Гудков, В.Я. Афонин, B.C. Бощенко // Материалы конгресса «Первый Российский конгресс по эндоурологии». - Москва, 2008. - С. 160-161.

12. Динамика изменений функциональной активности мочеточника в раннем послеоперационном периоде у больных с мочекаменной болезнью и гидронефрозом / А.В. Гудков, В.К. Чигоряев, B.C. Бощенко, В.А. Давыдов // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию организации Томского регионального отделения Российского общества урологов «Урология вчера, сегодня, завтра». - Томск, 2008. - С. 22-25.

13. Гудков, А.В. Контактная электроимпульсная литотрипсия / А.В. Гудков, B.C. Бощенко, В.Я. Афонин // Урология. - 2009. - № 2. - С. 32-37.

14. Эффективность и безопасность эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью / В.Я. Афонин, А.В. Гудков, B.C. Бощенко, А.В. Арсеньев // Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2009. - Т. 24, № 1. - С. 117-124.

15. Гудков, А.В. Анализ эффективности и безопасности применения элекгро-импульсной литотрипсии в лечении конкрементов почки, J1MC и верхней трети мочеточника / А.В. Гудков, B.C. Бощенко, И.А. Черненко // Материалы X региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы диатостики и лечения урологических заболеваний». - Барнаул, 2011. - С. 67-70.

16. Гудков, А.В. Интраоперационные осложнения контактной литотрипсии / А.В. Гудков, B.C. Бощенко // Саратовский научно-медицинский журнал. -2011.-Т. 7, № 2.-С. 149.

17. Гудков, А.В. Морфологические изменения в стенке мочевыводящих путей человека после контактного электроимпульсного воздействия: исследование In vitro / А.В. Гудков, B.C. Бощенко, В.В. Недосеков // Саратовский научно-медицинский журнал. -2011. - Т. 7, №4. - С. 937-941.

18. Гудков, A.B. Ретроградная контактная трипсия камней почек, мочеточника и мочевого пузыря / AB. Гудков, B.C. Бощенко // Бюллетень медицинских интернет-конференций. -2011. - Т. 1, № 4. - С. 93-102.

19. Гудков, A.B. Ретроградная контактная трипсия камней почек, мочеточника и мочевого пузыря / A.B. Гудков, B.C. Бощенко // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7, № 2. - С. 148.

20. Гудков, A.B. Эффективность ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии / A.B. Гудков, B.C. Бощенко II Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - № 2. - С. 242-244.

21. Ранние морфологические изменения стенки мочеточника и мочевого пузыря половозрелых собак после контактного электроимпульсного воздействия / B.C. Бощенко, A.B. Гудков, A.B. Арсеньев, В.Я. Афонин II Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2011. - Т. 26, № 3/1. - С. 134-137.

22. Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия / A.B. Гудков, B.C. Бощенко, A.B. Петлин, В.Я. Афонин, V. Diamant, М.И. Лернер // Экспериментальная и клиническая урология. - 2011. - № 4. - С. 49-53.

23. Влияние контактного электронаноимпульсного воздействия на стенки мо-чевыводящих путей / B.C. Бощенко, A.B. Гудков, A.B. Петлин, В.В. Недосеков, A.B. Арсеньев, В.Я. Афонин // Украинский журнал хирургии. - 2012. - № 1. - С. 23-34.

24. Влияние технических параметров электроимпульсной контактной литотрипсии на эффективность дробления и ресурс работы зондов / Л.Ю. Иванова, B.C. Бощенко, В.П. Черненко, М.И. Лернер II Бюллетень сибирской медицины.-2012. -№ 2. - С. 13-18.

25. Гудков, A.B. Влияние контактного электроимпульсного воздействия на стенку мочевыводящих путей человека / A.B. Гудков, B.C. Бощенко, В.В. Недосеков // Материалы съезда «XII съезд Российского общества урологов». - Москва, 2012. - С. 431-432.

26. Гудков, A.B. Влияние электроимпульного воздействия на стенку мочеточника и мочевого пузыря половозрелых собак / A.B. Гудков, B.C. Бощенко,

A.B. Арсеньев // Материалы конгресса «I конгресс урологов Сибири». - Кемерово, 2012. - С. 90-92.

27. Иванова, Л.Ю. Зависимость эффективности работы контактного литотрип-тора «Уролит» от его технических параметров / Л.Ю. Иванова,

B.П. Черненко, B.C. Бощенко // Материалы конгресса «I конгресс урологов Сибири». - Кемерово, 2012. - С. 104-106.

28. Контактное электроимпульсное воздействие на стенку мочеточника и мочевого пузыря половозрелых собак: морфологическое проспективное исследование в течение 1 года / A.B. Гудков, B.C. Бощенко, A.B. Арсеньев,

B.В. Недосеков, В.Я. Афонин // Урология. - 2012. - № 2,- С. 70-75.

29. Морфологические изменения мочевыводящей системы собак после контактного электроимпульсного воздействия / B.C. Бощенко, A.B. Гудков, A.B. Арсеньев, В.В. Недосеков, В.Я. Афонин // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина.-2012. -Т. 10, № 1. -С. 5-11.

30. Полиенко, АК. Взаимосвязь органических и неорганических веществ в формировании мочевых камней / А.К. Полиенко, B.C. Бощенко, O.A. Севостьянова // Бюллетень сибирской медицины. — 2012. - № 2. -

C. 52-58.

31. Assessment of efficiency and safety of retrograde contact electropuise lithotripsy: Simple pilot multicenter study / V.S. Boshchenko, A.V. Gudkov, V.Y. Afonin,

A.V. Petlin // J. European Urology.-2012.-Vol. 11, N 1.-P. 496.

32. Contact electric pulse impact on urinary tract wall in dogs: 1-year experimental morphological study / V.S. Boshchenko, A.V. Gudkov, A.V. Arseniev, V.Y. Afonin // J. European Urology. - 2012. - Vol. 11, N 1. - P. 101.

33. Бощенко, B.C. Выбор метода оперативного лечения мочекаменной болезни в зависимости от размеров и расположения конкремента /

B.C. Бощенко, А.В. Гудков // Врач. - 2013. - № 10. - С. 59-63.

34. Бощенко, B.C. Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия камней мочевого пузыря [Электронный ресурс] / B.C. Бощенко, А.В. Гудков, М.С. Лозовский // Медицина и образование в Сибири: сетевое научное издание. - 2013. - № 3. - Режим доступа: http://namu.ru/cozo/mos/article/text full. php?id=1030

35. Бощенко, B.C. Современные возможности ретроградная контактной литот-рипсии при лечении мочекаменной болезни / B.C. Бощенко, А.В. Гудков // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2013. - Т. 120, № 5. - С. 3135.

36. Гудков, А.В. Оценка эффективности ретроградной контактной электроимпульсной нефролитотрипсии у больных мочекаменной болезнью /

A.В. Гудков, B.C. Бощенко, В.Я. Афонин // Медицина в Кузбассе. - 2013. -№ 4. - С. 18-24.

37. Зависимость эффективности и безопасности ретроградной контактной электроимпульсной уретеролитотрипсии от расположения и размеров конкремента / А.В. Гудков, B.C. Бощенко, В.Я. Афонин, М.С. Лозовский // Экспериментальная и клиническая урология. -2013. - № 3. - С. 100-106.

38. Иванова, Л.Ю. Исследование электрогидравлического и электроимпульсного методов контактной литотрипсии / Л.Ю. Иванова, В.П. Черненко,

B.C. Бощенко // Медицинская техника. - 2013. - № 2. - С. 9-11.

39. Методика ретроградной контактной наноэлектроимпульной литотрипсии /

A.В. Гудков, B.C. Бощенко, В.П. Черненко, Л.Ю. Иванова // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - Т. 20, № 2. - С. 427-433.

40. Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия аппаратом «Уролит»: методические рекомендации для врачей / А. В. Гудков,

B.C. Бощенко, В.П. Черненко, Л.Ю. Иванова. - Томск, 2013. - 16 с.

41. Gudkov, A.V. The morphologic changes in the wall of the human urinary tracts after direct electro pulse exposure: the in vitro research [Electronic resource] / A.V. Gudkov, V.S. Boshchenko, V.V. Nedosekov // Russian Open Medical Journal. -2013. - Vol. 2, N 1. - URL: http://www.romj.org/2013-0108

42. Retrograde endoscopic lithotripsy using the innovative nanosecond electropuise method [Electronic resource] / A. Gudkov, V. Boshchenko, A. Petlin, V. Afonin, V. Diamant, M. Lerner // SpringerPlus. - 2013. - Vol. 2. - URL: http://www.springerpIus.eom/content/2/1/538

43. Гудков, А.В. Сравнительная оценка воздействия энергии наносекундного электроимпульсного и электрогидравлического контактных литотриптеров на стенки мочевого тракта (экспериментальное исследование) / А.В. Гудков, B.C. Бощенко, М.С. Лозовский // Экспериментальная и клиническая урология.-2014. - №1. - С.20-23.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Гц - герц Дж - джоуль

ДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия

КЛТ - контактная литотрипсия

МКБ - мочекаменная болезнь

мм - миллиметр

OAK - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОПН - острая почечная недостаточность

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЭИ-воздействие - электроимпульсное воздействие

ЭИ-литотриптор - электроимпульсный литотриптор

ЭУГ - экскреторная урография

ЧНЛТ - чрескожная нефролитотрипсия

Ch - единица измерения наружного диаметра (Charriere, 1 Ch = 0,33 мм) HV-единица измерения твердости по Виккерсу (1HV = 1МПа (кгс/мм2) HU - единица измерения рентгеновской плотности по Хаунсфилду при компьютерной томографии п - число случаев г - коэффициент корреляции 6 - стандартное отклонение от средней величины

Подписано в печать 25.09.2014 Усл. печ. листов 1,6. Печать на ризографе. Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, г.Томск, Московский тракт, 2, тел. 53-04-08 Заказ № 209 Тираж 120 экземпляров