Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение облитераций мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента

ргб ^ « » ? ** — » •

На правах рукописи УДК 616. 617—007. 271-089.319-07

САЛГОКОВ РОМАН ВЯЧЕСЛАВОВИЧ. Р' ' !—[

2 О Феи ¿00^

РЕНТГЕНОЭНДССКОТЛР1ЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И

ЛЕЧЕНИЕ ОБЛИТЕРАЦИЙ МОЧЕТОЧНИКА И ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧННК'ОВОГО СЕГМЕНТА.

54.00.40- Урология

А ВТО Р Е Ф Е РАТ диссертзции на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мартов А.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Авдошин доктор медицинских наук, профессор О.В. Теодорйвич

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится 12 февраля 2002 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при НИИ урологии МЗ РФ 105483, Москва, 3-я Парковая, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗ РФ.

Автореферат разослан " "_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Т.С. Перепанова

Актуальность темы.

Облитерация верхних мочевых путей (ВМП) встречается не часто. В большинстве исследований, посвященных суправезикальной обструкции, гидронефрозу и уретерогидронефрозу, ятрогенным осложнениям хирургии ВМП, облитерация мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) рассматривается совместно со стриктурами. Многие авторы не разделяют нарушение просвета мочеточника и ЛМС на облитерации и стриктуры, объединяя эти состояния единым понятием - обструкция ВМП или гидронефроз. Прежде всего, подобное отношение определяется единством патогенеза и, в большинстве случаев, одинаковой тактикой хирургического лечения стриктур и облитераций ВМП. Однако, для суправезикальной эндоурологии вопрос о состоянии просвета мочеточника и ЛМС является принципиальным из-за различия технических приемов эндоскопической коррекции облитерации и стриктуры.

Стандартным методом диагностики облитерации ВМГТ является рентгенологическое обследование, объем которого зависит от ее локализации и обязательно включает выполнение ретроградной уретеропиелографии, антеградной пиелоуретерографии или их сочетание (Лопаткин H.A. 1998, Сафаров P.M. 1989). Однако, как показывает практика, не всегда рентгенологические исследования позволяют точно дифференцировать полное (облитерация) от частичного (стриктура) нарушения проходимости ВМП. Нередко, только на операции удается установить точный диагноз, что обуславливает продолжение поиска новых диагностических методов,

■ "'Л . .

позволяющих сделать это заранее. К таким методам относятся перкутанная и .трансуретральная эндоскопия ВМП. Расширению показаний к их применению способствовало усовершенствование технических приемов эндоскопии, а также внедрение нового эндоскопического инструментария и оборудования.

В настоящее время открытые реконструктивно-пластические операции остаются основными и наиболее эффективными способами хирургического лечения облитерации мочеточника и ЛМС (Лопаткин H.A. 1969, Сергиенко

Н.Ф. 1991, Scardino P. 1981). В то же время эти операции требуют интубадионного наркоза, сопровождаются широким вскрытием забрюшинного пространства, они продолжительны, травматичны, имеют длительный реабилитационный период, сопровождающийся сбциальной дезадаптацией больных. 1

Разработка и внедрение в повседневную медицинскую . практику

современного эндоскопического инструментария и оборудования позволяет по-

новому подойти к диагностике и лечению ряда заболеваний ВМП.

Суправезикальные эндоскопические способы диагностики и оперативного

лечения с успехом применяются при обструкции мочеточника и ЛМС, в

"i * " * ' частности, при их стриктурах, а также мочекаменной болезни. Широкое

внедрение эндоскопических малоинвазивных методов лечения обусловлено их

достаточно высокой эффективностью, небольшим количеством осложнений и

снижением экономических затрат на послеоперационный период и

реабилитацию больных (Мартов А.Г. 1993). Успехи, достигнутые в

рентгеноэндоскопической коррекции стриктур ВМП, послужили предпосылкой

к разработке эндоскопического метода лечения облитерации мочеточника и

ЛМС.

В литературе отражен небольшой первоначальный клинический опыт эндоскопического лечения облитерации мочеточника и ЛМС, который позволяет судить о перспективности работы в этом направлении (Wolf J. 1997, Tsai С. 2000): Однако, до, настоящего времени окончательно не разработаны технические аспекты выполнения данных операций, не определены. четкие показания и противопоказания, метода, не изучены осложнения и меры их профилактики, не выработана тактика ведения послеоперационного периода и реабилитация пациентов. Важным условием успешного выполнения открытых реконструктйвно-пластических и рентгеноэндоскопических операций является интубация зоны анастомозов или эндоскопической инцизии мочеточника, и ЛМС. Вопрос интубации мочеточника и ЛМС после эндотомии эндопротезами, в отличие от шинирования ВМП внутренними стентами ..различной модификации, освещен в .литературе не достаточно. Вместе с, тем, ряд

исследователей считает, что улучшение дренирования и шинирования мочеточника и ЛМС способно повысить эффективность эндоскопических инцизионных методик (Зенков С.С. 1996).

Все это подтверждает актуальность выбранной темы.

Цель исследования Определить возможности и место эндоскопии в диагностике и лечении больных с облитерацией мочеточника и лоханочно-мочегочникового сегмента.

Задачи

1. Изучить возможности эндоскопии верхних мочевыводящих путей в диагностике облитерации мочеточника и ЛМС.

2. Разработать методику перкутанной и трансуретральной рентгеноэндоскопической реканализации мочеточника и ЛМС и определить их преимущества и недостатки.

3. Определить эффективность рентгеноэндоскопической реканализации

мочеточника и ЛМС в зависимости от этиологии, локализации, протяженности облитерации и от функционального состояния почки.

4. Проанализировать возможные ошибки, опасности и осложнения рентгеноэндоскопической реканализации, разработать меры их профилактики.

5. Выработать показания и противопоказания к рентгеноэндоскопической реканализации мочеточника и ЛМС.

6. Изучить целесообразность эндопротезирования мочеточника в эксперименте как возможного метода шинирования после рентгеноэндоскопической реканализации ВМП.

Научная новизна

Разработан и внедрен в клиническую практику способ рентгеноэндоскопической диагностики облитерации верхних мочевых путей, который заключается в визуализации зоны обструкции «на глаз» и зондировании ее струной-проводником. При этом установлена вероятность ошибки в подтверждении диагноза облитерации ВМП при рентгенологических способах диагностики.

Разработана и внедрена в клиническую практику техника выполнения рентгеноэндоскопической реканализации облитерации мочеточника (ЛМС) с использованием сочетанного перкутанного и трансуретрального доступа. Определены преимущества антеградного и трансуретрального доступа при . выполнении рентгеноэндоскопической реканализации мочеточника и ЛМС.

Определена эффективность рентгеноэндоскопической реканализации мочеточника и ЛМС, а также место метода в лечении больных с облитерацией ВМП.

Установлена зависимость результатов рентгеноэндоскопической реканализации мочеточника и ЛМС от протяженности, локализации, длительности существования облитерации и количества перенесенных операций на ВМП, степени дефицита секреции почки, а также от длительности шинирования мочеточника в послеоперационном периоде.

Установлено, что эндопротезирование мочеточника, проведенное в эксперименте, устраняет механическое препятствие для оттока мочи, сохраняя нарушения уро динамики.

. . . ...... ( Практическая значимость

Внедрена в клиническую практику методика эндоскопической диагностики ВМП с зондированием зоны облитерации струной-проводником, диагностическая г ценность которой выше традиционного рентгеноурологического обследования.

Детально разработан и внедрен в клиническую,, практику новый малоинвазивный метод лечения облитераций ВМП - рентгеноэндоскопическая реканализация мочеточника (ЛМС), которая может быть рекомендована как первоначальная лечебная мера при облитерации небольшой протяженности, особенно при отягощенном соматическом состоянии пациента, а также у больных с единственной или единственно функционирующей почкой. Это позволит улучшить результаты лечения и уменьшить сроки медицинской и социальной реабилитации больных. Определены показания и противопоказания к выполнению рентгеноэндоскопической реканализации ВМП.

.,<-■,,,, .¡;;

Основные положения выносимые на защиту

1. Эндоскопическое исследование, дополненное зондированием струной-проводником рубцово-измененного участка мочеточника и ЛМС, является высокоинформативнъш методом диагностики облитерации ВМН.

2. Рентгеноэндоскопическая реканализация мочеточника и ЛМС является малоинвазивным и достаточно эффективным методом лечения облитерации ВМП (с достижением положительного результата лечения в 70,8% случаев). Методика может быть рекомендована как первоначальная лечебная мера при лечешти больных с облитерацией ВМП.

3. Эффективность открытых оперативных вмешательств выще эффективности рентгеноэндоскопической реканализации мочеточника и ЛМС. Преимуществом эндоскопического метода лечения является его малая травматичностъ, хорошая переносимость больными, отсутствие необходимости в длительном проведении эндотрахеального наркоза, относительно небольшая продолжительность вмешательства, короткий послеоперационный период пребывания в стационаре и быстрая социальная и медицинская реабилитация больных, а также отсутствие осложнений, характерных для открытых операций.

4. Результаты рентгеноэндоскопической реканализации зависят от протяженности, локализации, длительности существования облитерации, степени функционального дефицита почки и от количества перенесенных оперативных вмешательств на мочеточнике и ЛМС.

5. Эндопротезирование мочеточника в эксперименте позволяет восстанавливать отток мочи по мочеточнику, устраняя механическое препятствие, но при этом сопровождается нарушением, уродинамики проявляющимся в ранние сроки после операции.

Связь с планом научных исследований Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) НИИ урологии МЗ РФ, № гос. регистрации 01.9.60 012643, а также в соответствии с планом НИР Межведомственного научного совета по Уронефрологии (№24) и проблемной комиссии 24.04 РАМН и МЗ РФ.

, , Внедрение э практику .

Рентгеноэндоскопическая:, диагностика и техника

рентгеноэндоскопической реканализации облитераций ВМП внедрены в клиническую практику, урологических отделений НИИ урологии МЗ РФ и ГКУБ № 47 г. Москвы.

V Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого совета НИИ урологии .МЗ РФ. (октябрь 2001г.), на заседании Московского научного общества урологов (февраль 2001г.).

Диссертационная работа апробирована на заседании координационного совета № 3 НИИ урологии МЗ РФ (14 декабря 2001г.).

' ■ ■ Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ.

' Объем и структура

Диссертация изложена на 206 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания техники операции, результатов исследования, экспериментального исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 50 рисунков и 21 таблицу. Библиография представлена 154 отечественными и зарубежными источниками.

Содержание работы Основу настоящего исследования составили результаты клинического обследования, хирургического лечения и послеоперационного наблюдения 87 пациентов с диагнозом: облитерация мочеточника и ЛМС, проходивших лечение в НИИ урологии МЗ РФ. ги-. Московской Городской клинической урологической больнице №47 в период с;: федрадя.Д987 года по апрель 2001 года.Наибольшее число наблюдений составили пациенты, у которых облитерация возникла вследствии ранее перенесенных урологических оперший на ВМП (рис.1).

Рис. 1. Причины возникновения облнтеранни

81.70%

\ро.югическис операции ■ Гинекологические и акушерские операции С Рубцово-восиал1пе.1Ы1Ь1е измсиеття другой тгитлпт

В соответствии с целыо и задачами исследования была выделена клиническая группа наблюдения из 74 пациентов, которым проводилось эндоскопическое подтверждение установленного на предоперационном .этапе диагноза облитерации мочеточника и ЛМС. Основную группу исследований составили 24 пациента с успешно осуществленным эндоскопическим восстановлением просвета мочеточника и ЛМС. Также была выделена контрольная клиническая группа из 32 пациентов, подвергпшхся традиционным реконструктивным вмешательствам на ВМП, в которую были включены 19 больных с диагнозом подтвержденным при эндоскоп и:чес ко м исследовании и 13 пациентов с диагнозом, установленным при традиционном предоперационном обследовании. В контрольную клиническую группу вошли пациенты с облитерацией ВМП, перенесшие следующие оперативные вмешательства: уретеропиелонастомоз (14), латеро-латеральный уретерокаликопиелоанастомоз (1), ~. уретерокаликоанастомоз (2), уретероуретероанастомоз (1), уретероцистоанастомоз (10), операцию Боари (4).

Рентгеноэндоскоштческая реканализация выполнена 24 больным, в возрасте от 9 до 71 года (13 женщин и 11 мужчин), включая одного ребенка в возрасте 9 лет. Причиной облитерации у 16 (66,6%) пациентов основной группы были ранее перенесенные операции на ВМП. В 4 (16,7%) случаях облитерация была следствием рубцово-воспалительных изменений стенки мочеточника, в 2 (8,3%) случаях следствием гинекологических операций

(экстирпация матки), у 1 (4,2%) больной она развилась после лучевой терапии, проводившейся по поводу рака шейки матки и еще у 1 (4,2%) пациента облитерация возникла после трансуретральной резекции мочевого пузыря. По данным проведенного обследования протяженность облитерации варьировала от 0,3 до 1,7 см.

Сопоставимость основной и контрольной клинических групп была подтверждена статистическим анализом. Средний возраст у пациентов основной группы составил 39,87 лет, а у больных контрольной группы - 38,75 лет. Основными критериями подбора пациентов для контрольной группы были локализация и протяженность облитерации (таблица 1,2).

Таблица № 1.

Локализация облитерации.

Локализация облитерации Основная группа Контрольная группа

ЛМС 13 (54,1%) 14 (43,7%)

Верхняя треть мочеточника 4 (16,7%) 3 (9,4%)

Средняя треть мочеточника 1 (4,2%) 1 (3,2%)

Нижняя треть мочеточника 6 (25%) 14(43,7%)

Всего 24 (100%) 32 (100%)

р>0,05

Таблица № 2.

Протяженность облитерации.

Протяженность облитерации Основная клиническая группа Контрольная клиническая группа

До 0,5 см 12 (50%) 14 (43,7%)

0,6-1,0 см 7 (29,2%) 12 (37,5%)

Более 1,0 см 5 (20,8%) 6 (18,8%)

Всего 24 (100%) 32 (100%)

р>0,05

Из данных, представленных в таблицах видно, что основная и контрольная группа были сопоставимы по локализации и протяженности облитерации ВМП (р>0,05).

Сопутствующие заболевания больных основной и контрольной групп представлены в таблице 3, они не имели существенных различий по нозологии и частоте встречаемости. г -.

• Таблица ,\!> 3.

Сопутствующие заболевания у пациентов основной и контрольной клинической группы.

Сопутствующие заболевания Основная группа Контрольная

; . ;; (п=24) группа (п=32)

Заболевания сердечно-сосудистой системы 5 (20,8%) 8 (25%)

Заболевания дыхательной системы 2 (8,3%) 3 (9,4%)

Заболевания пищеварительной системы 3 (12,5%) 4 (12,5%)

Заболевания эндокринной системы 1 (4,2%) 0(0%)

Заболевания опорно-двигательного аппарата 0 (0%) 1(3,2%)

Единственная или единственно 4 (16,7%) 2 (6,2%)

функционирующая почка

Аномалии развития мочевой системы 5 (20,8%) 8 (25%)

Хроническая почечная недостаточность 9 (37,5%) 15 (46,8%)

Мочекаменная болезнь 16 (66,6%) 19(59,4%)

Хронический пиелонефрит 23 (95,8%) 26 (81,2%)

Заболевания нижних мочевыводящих путей 4 (16,7%) 5 (15,6%) '

и половых органов.

р>0,05

Несоответствие количества пациентов в каждой из клинических групп и частоты сопутствующих заболеваний объясняется тем, что у некоторых больных имелось несколько интеркуррентных заболеваний.

Для систематизации полученных данных при. изучении и „оценке проведенных операций были приняты три универсальных критерия, которые базировались на результатах послеоперационного обследования и наблюдения (таблица 4). ■ т , , .

Таблица № 4.

Критерии оценки результатов проведенных операций.

Учитываемые показатели Результат лечения

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Восстановление проходимости верхних мочевых путей. Да Да Нет

Наличие,«статочной ретенции. Да / Нет Да /Нет Да

Стабилизация или улучшение функциональных показателей почки. Да Да Нет

Развитие рецидивной облитерации или стриктуры, повторное оперативное лечение: Нет Да* (стриктура) Да (облитерация)

tBce.ii мсщшштам с удовлетворительным результатом лечения, после эндоскопической реканализации проводилась эндоскопическая коррещия стриктуры мочеточника (ЛМС) с положительным эффектом.

Предоперационное обследование пациентов с облитерацией мочеточника (ЛМС) включало в себя общие клинические и специальные урологические методы исследования.

Ультразвуковое исследование выполнялось всем пациентам, оно заключалось в транслюмбалыгом и трансабдоминальном сканировании ВМП. У 7 пациентов с облитерацией ЛМС в предоперационном периоде мы сочетали ультрасонографию с допплеровским исследованием для исключения "перекрестных" сосудов в области пиелоуретерального сегмента.

Рентгеноурологическое обследование включало выполнение экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии и антеградной пиелографии. Ретроградная . уретеропиелография и антеградная

■ - ■ I -1

пиелоуретерография являлись обязательными методами исследования, применяемыми для окончательной рентгенологической диагностики облитерации. В большинстве случаев мы выполняли сочетанную ангеградную

и ретроградную уретеропиелографию под контролем электронно-оптическог преобразователя. При контрольном обследовании в послеоперационно! периоде выполнялась экскреторная урография и антеградна пиелоуретерография (перед удалением нефростомического дренажа). У 2 пациента на предоперационном этапе было проведено дигитально субтракционное ангиографическое исследование для выявления сосудисты коллизий в зоне облитерации ВМП.

У 6 больных оценка просвета мочеточника, изменений его стенки выраженность Рубцовых изменений в парауретеральной клетчатке оценивали помощью компьютерной томографии.

Радиоизотопное исследование. У всех пациентов для тсчног определения раздельной функции почек проводилась динамическа нефросцинтиграфия или радиоизотопная ренография с I131 - гиппураном.

Уродинамические методы исследования использовали у 7 пациенте основной группы для оценки характера и выраженности обструкции или с отсутствия в послеоперационном периоде наблюдения. У 5 пациентов пос;; рентгеноэндоскопической реканализации для оценки адекватности просвет ВМП применялся динамический перфузионный МгИакег-тест. В 2 случаях ж изучения адекватности функционирования восстановленного учаетт мочеточника применялся метод многоканальной гитеОанснс урет еропиелографии.

У 74 больных обследование завершали выполнением эндоскопии ВМП I 25 (33,8%) случаях перкутанной нефроуретероскопии и в 49 (66,2%) случа; трансуретральной уретеропиелоскопри),,.

Послеоперационное обследование проводилось в течение первых полуго; каждые 3 месяца, затем через 6 и 12 месяцев. В последующем комплекса контрольное обследование проводилось 1 раз в год.

Техника выполнения рентгеноэндоскопической реканализации.

Рентгеноэндоскопическая реканализация мочеточника и ЛМС - это мел эндоскопического восстановления просвета верхних мочевых путей при 1

облитерации. Она относиться к разряду сложных суправезикальных эндоурологических вмешательств. Возможность проведения этой операции во многом определяется техническим оснащением клиники и опытом уролога в выполнении интервенционных рентгеноэндоскопических вмешательств.

Техника ретроградной реканализации ВМП применена у 16 (66,6%) пациентов (в 2 случаях в сочетании с трансуретральной уретеролитотрипсией) и состояла из нескольких этапов:

1. Операцию начинали под рентгенотелевизионным контролем, с антеградного подведения к облитерации рентгенопозитивного торцевого катетера или гибкого уретеропиелоскопа (нефроскопа) (рис. 2, а, б) в положении на животе либо, если это было возможно (расположение нефростомического свища латеральнее задней подмышечной линии), в литотомическом положении больного на спине.

2. Затем в литотомическом положении больного выполняли трансуретральную уретероскопию с помощью ригидного уретероепиелоскопа и осматривали место облитерации из ретроградного доступа.

3. Далее трансуретрально, через уретерогшелоскоп под постоянным рентгенотелевизионным и эндоскопическим контролем выполняли «холодную» эндотомию или электроэндотомию стенки мочеточника по направлению на смещение тканей, проводимое поступательным движением ранее заведенного антеградно торцевого катетера, стуны-проводника или на свет эндоскопа (рис. 2 а, б). Рассечение проводилось до появления в поле зрения дистальных концов антеградно заведенных инструментов и проникновения в вышележащие отделы ВМГГ. В зоне J1MC и в верхней трети мочеточника инцизию выполняли в латеральном (задне-латеральном) направлении, в нижней трети мочеточника -преимущественно в переднем (переднемедиальном) направлении. Операция выполнялась ригидными уретеропиелоскопами диаметром 7,5-11,5 Fr ("К. Storz", "R. Wolf', Германия) или фиброуретероскопом диаметром 7 Fr ("К. Storz", Германия).

4. После реканализации JIMC (мочеточника) в вышележащие отделы ВМП проводили струну-проводник и уретеропиелоскоп (рис. 2 в, г). Под контролем

зрения в чашечно-лоханочную систему по каналу уретеропиелоскопа устанавливали струну-проводник, а затем место облитерации дополнительно дилатировади с помощью бужей (баллонных катетеров) под рентгенотелевизионным контролем до 14 Рг (рис. 2, д).

Ма

ИГ

Рис.2. 3 тапы трансуретра! ыюи реитгентноостттескои реканаликирт: «у рассечение облитерации ВМП по направлению на смещение тканей, 6) рассечение облитерации ВМП по направлению па свет, в) проведение струны-проводника в чашечно-лгтточпую систему почки, г) заведение эндоскопа по струне-проводнику в чашечно-

лоханочную систему почки, д) дилататт места реканали зации папонным катетером, е) дренирование ВМП после ретпачтации.

5. Операций завершали ретроградной установкой внутреннего стента 6-8 Рг или эндопиелотомического стента 6-7 Рг с подвижной силиконовой муфтой 14 - 16 Рг (рис. 2, е).

Техника антеградной реитгеноэндоскопической реканализации ВМП применена у 8 (33,4%) пациентов, при этом в 5 случаях она выполнялась с нефролитотрипсией и нефролитоэкстракцией. Антеградная эндоскопическая реканализация мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента выполняется последовательно в несколько этапов:

1. Предварительное ретроградное подведение к зоне облитерации «направляющих разрез» инструментов (торцевого катетера, струны-проводника, гибкого уретеропиелоскопа, световода Не-Ые лазера).

Рис. 3. Этапы антеградной реитгеноэидоскопической рекстализации. а) антеградное рассечение облитерации ВМП по направлению на смегцение тканей струной-проводником 6) ретроградное проведение струны-проводника в чашечно-лоханочную систему почки в) дополнительная дилатацпя ВМП, посче антеградной рекантизации г) шинирование ВМП нефростомой-интубатором и дренирование ЧПС нефростомическнм дренажем.

2. Создание перкутанного доступа к ВМП, которое осуществлялос бужированпем имевшегося ранее нефростомического свища или создание1* нового пункпионного канала в чашечно-лоханочнуто систему почю (направленного на камень или зону ';j'■'» н '

3. После создания антеградного доступа осуществлялась нефроскопия, npi наличии конкрементов почки - нефролитотрипсия. Затем выполнялоа рассечение-облитерации по направлению на смещение. тканей заведенной ретроградно инструмента или на' свет уретеропиелоскопа (рис. 3, а). Дл5 антеградной реканализации мы использовйли ригидные нефросконы диаметрб^ 24-26 Fr ("К. Storz", "R. Wolf, Германий) и фибронефроскоп 16 Fr ('"К. Storz" Германия).В ряде случаев для рассечения облитерации J1MC мы применялк уретротом 21 Fr ("К. Storz", Германия).

После реканализации в чащечно-лоханочнуто систему почки проводила« струна-проводник, которая выводилась наружу через нефростомический евши (рис. 3, б). По сгруне проводнику осуществлялась дополнительная дилатация зоны реканализации до 14-16 Fr (рис. 3, в).

4.Завершали операцию шинированием места операции итубапионной трубкой по типу дренажа Гибона у 4 пациентов, и в 3 случаях наружным стентом (рис 3, г). При создании двух доступов устанавливали дополнительный нефростомический дренаж типа "pigtail1" 7-9 Fr.

1 '' Дренирование ВМП у 14 больных проводилось в течение 4-6 недель. У I больного наблюдалось преждевременное отхождение интубатора через 2,5 недели после операции. У 9 пациентов дренирование.проводилось 8 недель, при этом у 3 больных на 2-4 неделе после операции интубирующий нефростомическтт дренаж заменили на внутренний стент, установленный на 24 недели.

Результаты собственных исследований

С диагностической целыо проведено 74 эндоскопических исследований ВМП (в 25 (33,8%) случаях перкутанной нефроуретероскопии и в 49 (66,2%) случаях трансуретральной уретеропиелоскопии) у пациентов с рентгенологически установленной облитерацией мочеточника, и JIMC. Диагноз

облитерации был подтвержден лишь в 53 (71,6 %) случаях, а в 21 (28,4 %) случае выявлена стриктура ВМП различной протяженности и степени сужения. Из 53 больных с эндоскопическим подтверждением облитерации, у 14 (26,5%) пациентов было отмечено несоответствие установленной рентгенологически и выявленной при эндоскопии длины измененного участка ВМП. Пациенты, у которых была выявлена стриктура мочеточника и ЛМС подвергнуты различным оперативным вмешательствам, причем в 12 (57%) из 21 случаях была выполнена эндоскопическая коррекция стриктуры. Таким образом, рентгеноэндоскопическое исследование ВМП позволяет более точно, чем традиционное рентгенологическое обследование установить диагноз облитерации и определить ее протяженность.

Попытка рентгеноэндоскопической реканализации мочеточника (ЛМС) предпринята у 29 пациентов, и только в 5 (17%) случаях не удалось добиться восстановления просвета ВМП. Причиной неудавшихся попыток эндоскопической реканализации мочеточника и ЛМС явились: большая протяженность облитерации (1,5 см) и неоднократно перенесенные оперативные вмешательства на ВМП.

У 24 (83%) из 29 пациентов эндоскопическая реканализация мочеточника была выполнена успешно, эти пациенты составили основную клиническую группу. В сроке наблюдения от 6 месяцев до 12 лет хорошие и удовлетворительные результаты лечения были получены у 17 (71%) больных основной клинической группы наблюдения. Среди успешно выполненных эндоскопических операций хорошего результата лечения удалось добиться только у 6 (25%) пациентов. Под хорошим результатом лечения, наравне с восстановлением достаточного для адекватного пассажа мочи просвета ВМП, улучшением и стабилизацией функциональных показателей почки, также подразумевалось отсутствие рецидива' Заболевания (или стриктуры) на протяжении всего срока наблюдения.

У 11 (45,8%) больных получен удовлетворительный результат лечения. У всех 11 пациентов наблюдался рецидив стриктуры в месте реканализации. В этих случаях восстановление просвета верхних мочевыводящих путей

достигалось проведением эндоскопической коррекции стриктуры мочеточника или ЛМС: шинируюшего бужирования, эндотомии, баллонной дилатации. Также определяющим фактором, позволяющим говорить об удовлетворительном результате лечебного воздействия, являлась стабилизация или улучшение функционального состояния почки.

У 7 (29,2%) больных получены неудовлетворительные результаты, то есть возник рецидив облитерации. В связи с этим 5 пациентов впоследствии были подвергнуты открытым реконструктивным оперативным вмешательствам, а в 1 случае была выполнена нефрэктомия. У 1 пациентки повторное оперативное вмешательство не выполнялось в связи выраженными интеркурентными заболеваниями.

В соответствии с целями и задачами исследований результаты рентгеноэндоскопической реканализации рассматривались в зависимости от этиологии, локализации, протяженности, длительности существования облитерации, а также от степени функционального состояния почки и количества перенесенных операций на ВМГ1. Для определения достоверности оценки полученных результатов лечения был применены методы статистического анализа для малой выборки.

Зависимость результатов рекаиашзацин от локализации облитерации представлена в виде диаграммы на рисунке 4. Полученные данные исследования указывают, что наиболее эффективно эндоскопическое восстановление просвета верхних мочевых путей при облитерации лоханочно-мочеточникового сегмента.

Зависимость результатов ■ рекаиализации от протяженности облитерации (рис.5). На основании проведенного статистического анализа установлено, что существует прямая корреляция между протяженностью облитерации и неудовлетворительными результатами лечения (г + 0,99), то есть чем больше длина облитерации, тем выше вероятность рецидива облитерации. Лучшие результаты получены при • длине облитераций не превышающей 0,5 см. "г

Рис. 4. Зависимость результатов лечения от локализации облитерации.

ЛМС В/3 С/3 н/з

Рис.5. Зависимость результатов лечения от протяженности облитерации

Рис. 6. Зависимость результатов лечения от длительности существования облитерации.

о -бол Ь Н Ы I

1-3 мес. 3-6 мес. 6-12 мес.

О Хорош ий

■ Удовлетворительный □ Н е } д о в л с т в о р н т е л Ы1 ь

> 12 мес.

длительность облитерации

Рис. 7. Зависимость результатов лечения от количества перенесенных

операций

П - О О Л Ь 11 1Л X

I 2 3

II -перенесен пых операций

СЗ X о р о ш и и

ЕЭ У д о в л е т п о р и т е л ь н ы й □ Неудовлетворительный

Рис. 9. Зависимость результатов лечения от показателей секреторной

функции почки.

Хороший

У/к»»-лег вор!И ельным Неуловим вори I ел1л1ын

< 25°/о 25-50% 51-75% >75%

Рис.8. Зависимость результатов лечения от длительности интубации ВМП

< 4 нед. 4-6 недель > 8 нсд.

Зависимость результатов реканализации от длительность существования облитерации (рис. 6). Статистически нами подтвержден« наличие корреляции между длительностью существования облитерации V результатами ее рентгеноэндоскопического лечения (г= -0,084). То есть, следует ожидать, что чем более длительно существует облитерация, тем вероятней получить неудовлетворительный результат эндоскопического лечения.

Зависимость результатов реканализации от количества перенесенных вмешательств на ВМП (п=1б) отражено на рисунке 7. Статистически достоверно, что чем большее количество операций перенес больной, тем выше вероятность получить удовлетворительный результат лечения (г = + 0,97), и меньше вероятность получить хороший результат лечения (г = - 0,98).

Зависимость результатов реканализации от секреторной функции почки (рис. 8). На основании анализа полученных данных установлено, что чем выше степень дефицита секреции почечной паренхимы, тем больше процент рецидива заболевания (г = + 0,96) и наоборот, чем выше показатели секреции тем выше эффективность реканализации (г = -0,87). Лучшие данные получены при выполнении эндоскопической операции в условиях, когда дефицит секреции почки не превышал 50%.

Зависимость результатов реканализации от длительности интубации в послеоперационном периоде (рис. 9). Нами установлено, что при интубации мочеточника в течение 8 недель вероятность получить хороший результат лечения выше (г = + 0,95), а вероятность рецидива заболевания возрастает при интубации мочеточника в течение 4-6 недель (г = - 0,97).

Не выявлена статистически достоверная зависимость результатов рентгеноэндоскопической реканализации ВМП от этиологии, способа инцизии и применяемого для нее доступа (р>0,05).

Осложнения. Иитраоперационные осложнения у пациентов основной группы были отмечены в 4 (16,6%) случаях. Только у одного больного возникшее кровотечение из поврежденного сосуда мочеточника небольшого диаметра, остановленное электрокоагуляцией, повлияло на ход. выполнения операции. В этом случае мы не выполняли дополнительной дилатации

реканализированного участка, мочеточника. В дальнейшем у этого больного возник рецидив заболевания. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 7 (29,2%) пациентов. В 5 (20,8%) случаях обострение хронического пиелонефрита и у 2 (8,3%) больных миграция интубируюших дренажей (рис. 5). ...

Таблица № 5

Осложнения рентгеноэндоскопической рсканалгпации В МП и методы

их ликвидации.

Осложнения Способы ликвидации

Паренхиматозное кровотечение из пункционного канала- 1 (4,2%) Тампонирование нефростомическим дренажем

Повреждение сосуда мочеточника-1 (4,2%) Электрокоагуляция

Смещение силиконовой муфты стента - 1 (4,2%) Замена стента

Осложнения анестезии - 1 (4,2%) Кардиотропная терапия

Обострение пиелонефрита -5(20,8%) Коррекция дренажей, усиление антибактериальной терапии

Миграция интубнрующего дренажа - 2 (8,3%) Восстановление дренажа

Как видно из представленной таблицы, все осложнения рентгеноэндоскопической реканализации ВМП и способы их ликвидации носят типовой для суправезикальных рентгеноэндоскопических операций характер.

Сравнение результатов лечения у пациентов основной и контрольной групп представлено в таблице 6. Эффективность рентгеноэндоскопического лечения облитерации мочеточника и ЛМС (70,8%) ниже эффективности традиционных реконструктивно-пластических операций (90,5%). Однако, преимуществом эндоскопического способа лечения (таблица 7) является его малая травматичность, хорошая переносимость больными, отсутствие необходимости в длительном проведении эндотрахеального наркоза, относительно небольшая продолжительность вмешательства, короткий послеоперационный период пребывания в стационаре и быстрая социальная и

медицинская реабилитация больных, отсутствие грозных осложнений характерных для открытых операций (таблица 8).

Таблица № 6.

Распределение пациентов основной и контрольной групп по результатам проведенного оперативного лечения.

Клинические группы Результаты* Всего

Хороший Удовлетво рите- льный Неудовлетворительный1

Основная 6 (25%) 11 (45,8%) 7 (29,2%) 24 (100%)

Контрольная 23 (71,9%) 6(18,7%) 3(9,4%). ..... 32 (100%)

*р<о|()5

Таблица № 7

Сравнение рентгеноэндоскопической реканализации и открытых оперативных вмешательств. , ,

Сравниваемые параметры Основная группа (п=24) Контрольная группа (п- 32)

Анестезия Внутривенная, Интубациониый

перидуральная наркоз

Средняя продолжи- 67 минут 126 минут

тельность операции

Пребывание в палате 1 сутки 1,5 суток

интенсивной терапии •

"Средняя доза наркоти- 3 мл 6 мл

ческих анальгетиков

Сроки госпитализации 15,6 дней 32,4 дня

*Одна условная доза равна 1 мл 2% промедола.

Таблица № 8.

Послеоперационные осложнения.

Послеоперационные осложнения Основная* ! Контрольная* группа ri = 24 | Группа п =32

Обострение пиелонефрита 5(20,8%) 9(28%)

Кровопотеря требующая гемотрасфузии 0 4(12,5%)

Обострение ХПН 0 3(9,4%)

Отхо^еннв. дренажей 2(8,3%) 3(9,4%)

Нагноение послеоперационной раны . . 0 5(15,6%)

Парез кишечника 0 6(18,7%)

Гипостатическая пневмония 0 1(3,2%)

* р < 0,03

Экспериментальное исследование.

Экспериментальное исследование проведено на базе экспериментального отдела НИИ Урологии МЗ РФ с 1998 по 2001гг, оно заключалось в определении возможностей интубации интактного мочеточника собаки, а также мочеточника со сформированной в эксперименте стриктурой различными типами эндопротезов. Исследование выполнено на 10 собаках, которым были установлены эндопротезы 3 видов. Сведения о количестве экспериментальных животных и видах установленных им эндопротезов отражены в таблице 9.

Таблица № 9.

Распределение животных по сериям экспериментов.

Виды эндопротезов Иитактный мочеточник Мочеточник со стриктурой Всего

Нитиноловый ("МИТ ЛТД", Россия) 2 3

"Waltstent''-сосуднстый ("Schneider", Швейцария) 3 0 3

Тефлоновый-биллиарный ("Olympus", Япония). 1 3 4

Итого 5 5 10

• Установку эндопротезов осуществляли через продольный разрез мочеточника, выполненный проксимальнее или дистальнее места предполагаемого эндопротезирования (средний отдел мочеточшка). -

Всех"; экспериментальных животных обследовали, используя электрофизйологические," рентгенологические и радиоизотопные методы оценки состояния почек и ВМП. Также обязательным являлась резекция участка мочеточника с эндопротезом, изучение макропрепарата и его гистологическое исследование. Обследование проводилось перед установкой эндопротеза, а также спустя 1 и 3 месяца после эндопротезирования, затем каждые 6 месяцев.

Результаты. В 3 (30%) случаях животные находились под наблюдением в сроке от 6 до 12 месяцев. У 5 (50%) собак сроки наблюдения составили от 12 до 18 месяцев. У 1 собаки через месяц после эндопротезирования отмечена миграция эндопротеза мочеточника единственной почки, это животное было выведено из эксперимента. Также 1 собака погибла от пионефроза через 3 месяца после установки эндопротеза. Таким образом, наблюдение в течение 3 и более месяцев проведено 9 животным.

Рентгенологическое обследование (экскреторная урография и ретроградная уретеропиелрграфия) собак с эндопротезами, установленными в интактные мочеточники, выявила умеренную ретенцию ВМП с визуализацией мочеточника на всем его протяжении через 1 месяц после эндопротезирования. Во все сроки ■ наблюдения имелось замедление эвакуации контрастного вещества из почки, которое сохранялась или усиливалось в последующем. При эндопротезировании мочеточника с ранее сформированной стриктурой степень дилатации ВМП оставалась прежней или уменьшалась

При динамической нефросцинтиграфии с 13!1 - гиппураном. у всех животных отмечалось замедление эвакуации радиофармпрепарата, по ВМП. Константа экскреции была снижена и составляла в среднем 0,07 мин"1 у собак с эндопротезами (в случаях с интактными мочеточниками она была околб 0,12 мин-1). В то же время канальцевая функция почек после установки эндопротеза существенно не менялась. Она была нормальной у собак с интакным

мочеточником, а в опытах на животных со сформированной стриктурой оставалась примерно на том же уровне, что и до установки эндопротеза.

Установка всех 3 видов эндопротезов приводила к однотипным изменениям функционального состояния мочеточника. Сразу после установки эндопротеза, при уродииамичгском исследовании отмечалось учащение сокращений мочеточника с некоторым уменьшением амплитуды движения его стенки. У собак с интактным мочеточником через 3-6 месяцев после эндопротезирования увеличивалась амплитуда сокращения стенки мочеточника на участке расположенном выше места установки эндопротеза В нижних отделах мочеточника сокращения уряжались и отсутствовали в месте эндопротезирования. У животных, с предварительно сформированной стриктурой мочеточника, перед установкой эндопротеза наблюдалась исходно высокая частота сокращений стенки мочеточника (8-12 сокращений в минуту в верхних отделах мочеточника и 8-18 сокращений в минуту в нижних отделах). После эндопротезирования частота сокращений в верхних отделах мочеточника не менялась или возрастала незначительно до 8-18 сокращений в минуту. У всех животных в отделах мочеточника, расположенных ниже эндопротеза, сокращения мочеточника уряжались до 2-7 сокращений в минуту. Таким образом, динамика изменения этого показателя была такой же, как и у животных с интактным мочеточником.

Внутримочеточниковое давление (базальное и перистальтическое) повышалось через 1 месяц после эндопротезирования и еще больше возрастало через 3-6 месяцев. Из 5 животных, обследованных через 1 год после операции, у, 4, было отмечено увеличение внутримочеточникового перистальтического давления в среднем и нижнем отделах мочеточника, тогда как базальное давление не изменялось. У 1 животного после установки сетчатого сосудистого эндопротеза отмечалось увеличение базалыюго давления, что было обусловлено значительным сужением просвета эндопротезированного участка мочеточника.

Во время эндопротезирования мочеточника собаки мы столкнулись с рядом,осложнений. У 2 (20%) животных была отмечена миграция тефлонового

эндопротеза выше места его установки, по всей видимости, это связано с гипотонией и расширением верхнего отдела мочеточника. Причем, у собаки со сформированной перед эндопротезированием стрикгурой миграция наступила в течение 1 месяца, а у животного с интактным мочеточником через 6 месяцев. У 2 (20%) собак с сосудистыми эндопротезами возникла обструкция просвета протеза, обусловленная про'лиферативными изменениями слизистой оболочки мочеточника. В 2 (20%) случаях отмечено формирование стриктуры ниже места эндопротезирования. В основе этих изменений лежит раздражение стенки мочеточника, вследствие его перерастяжения с развитием спазма и отека, а позднее с пролиферацией уротелия и даже склероза стенки мочеточника.

Из 9 животных со сроком наблюдения 3 и более месяцев, лишь у 2 (22,2%) собак наступила обструкция просвета эндопротеза, в остальных 7 (77,8%) случаях внутренний диаметр эндопротеза был достаточен для пассажа мочи. При длительном сроке наблюдения (12 и более месяцев) эндопротезирование прошло успешно у 4 из 5 животных.

Эндопротезирование ВМП позволяет восстанавливать отток мочи по мочеточнику, устраняя механическую обструкцию. Во всех случаях эндопротезирования мочеточника следует ожидать нарушения уродинамики, которые проявляются уже в ранние сроки после операции. Полученные данные свидетельствуют, что при эндопротезировании из активного сокращения выключается более или менее протяженный участок мочеточника, это приводит к усилению сокращений стенки мочеточника проксимальное установки эндопротеза. В дистальных отделах наоборот, вследствие снижения функциональной нагрузки развивается гипофункция, ' проявляющаяся снижением амплитуды движения стенки мочеточника и урежением частоты ее сокращений. При исходной гиперфункции в условиях ранее сформированной стриктуры, установка эндопротеза не усугубляет функциональных расстройств за счет устранения механических факторов окклюзии мочеточника. Возникающие при эндопротезированиии мочеточника изменения уродинамики ВМП сами по сёбе не вызывают существенного нарушения секреторной функции почек, а при эндопротезировании в условиях исходно высокой

гиперфункции мочеточника оно не усугубляет имеющиеся функциональные расстройства. По нашему мнению, дальнейшие исследования по эндопротезированию BMII являются перспективными и требуют дачьнейшего своего решения по применению эндопротезов при реканализации мочеточников в клинической практике.

Выводы.

1. Перкутанное или трансуретральное рентгеноэндоскопическое исследование ВМП позволяет наиболее точно установить диагноз облитерации мочеточника и JIMC и определить ее протяженность. Ошибки рентгенологических исследований в диагностике облитерации ВМП составляют 28,4%, а при установлении ее протяженности -26,5%.

2. Основными достоинствами трансуретральной рентгеноэндоскопической реканализации являются: использование для проведения эндоскопа естественных мочевых путей без дополнительной травмы паренхимы почки, доступность для лечения облитерации нижних отделов мочеточника, возможность одноэтапного выполнения уретеролиготрипсии. Достоинства антеградного метода заключаются в лучшем техническом обеспечении вмешательства, возможности его сочетания с нефролитотрипсией, хорошей визуализации и эндоскопической доступности зоны JIMC, а также в более надежном контроле за интубирующим дренажом.

3. Основными недостатками антеградной методики являются: противоестественный доступ, часто возникающая необходимость создания дополнительного пункционного доступа, опасность травмы паренхимы почки и соседних с ней органов, технические трудности в выполнении реканализации нижних отделов мочеточника. Основным недостатком трансуретральной методики является худшее техническое обеспечение вмешательства и ограничение его выполнения при инфравезикальной обструкции.

4. Рентгеноэндоскопическая реканализация мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента - это метод эндоскопического восстановления просвета ВМП с достижением положительного результата лечения у 70,8% пациентов. Эффективность традиционных открытых реконструктивных

операций при облитерации' ' ВМП выше эффективности рентгеноэндоскопической ; реканалШцйй (р;<' 0,05). Однако, сочетание довольно высокой 1 эффективности с 'ййШ^&ьной операционной травмой, быстрая 'Медицинская и социальная реабилитация больных в послеоперационном периоде позволяют рекомендовать

рентгеноэндоскопическую реканалйЗ'айию в качестве первоначальной лечебной меры при облитерациях ВМП.

5. ->> Статистически достоверно установлен!^ '' 'корреляция результатов рентгеноэндоскопической реканализации с протяженностью, локализацией, ' .длительностью существования1 облитерации ВМП, а также с количеством перенесенных операций 1И выраженностью исходноТЬ;' дефицита секреторной

ФУНКЦИИ ПОЧКИ. ........■■ли":, .!<>■

.'6. -РентгеноэндоСкопическая реканализация ВМП Сопровождается небольшим количеством осложнений, которые не представляют угрозу для жизни больного, носят типовой для суправезикальных эндоскопических вмешательств характер и в большинстве своем могут быть ликвидированы консервативными мероприятиями.

7. Рентгеноэндоскопическая реканализация наиболее обоснована' и эффективна при облитерации лоханочно-мочеточникового сегмента протяженностью до 0,5 см, с длительностью существования не:более б месяцев. Выполнение рентгеноэндоскопической реканализации не целесообразно при протяженности облитерации более 1,5 см, значительных функциональных нарушениях ВМП, ' выраженных рубцово-воспалительных изменениях парауретеральных и парапельвикальных тканей в результате неоднократно перенесенных операций на органах забрюшинного пространства. Во всех остальных, случаях показания к методу следует рассматривать как относительные. "

8. Экспериментальное эндопротеЗйрование мочеточника позволяет устранить механическое препятствие оттоку мочи, возникающие при этом изменения'¡уродинамики^ ВМП не вйзйваюг существенного нарушения секреторной способности почки, что указывает на перспеетивность дальнейших

исследований по,применению эндопротезов при реканализации мочеточников в клинической практике.

Практические рекомендации.

1. В сомнительных случаях, для дифференциальной диагностики облитерации , и стриктуры мочеточника и в качестве метода окончательно подтверждающего

диагноз следует выполнить трансуретральную уретероскопию или . перкутанную нефроуретероскопию под рентгенотелевизионным контролем, с обязательным зондированием зоны облитерации стр уа о й - п р о в о д ни к о м.

2. Перед определением показаний к рентгеноэндоскопической реканализации ВМП обязательным является исключение «перекрестного» сосуда в области облитерации на основании ангиографического исследования или ультразвуковой допплерофафии.

3. Рентгеноэндоскопическая реканализация мочеточника и ЛМС: заключается в комбинированном применений антеградного и 'ретроградного "'доступов. Рассечение облитерации выполняется «холодным» ножом или «крючковидным» электродом, проведенным по рабочему каналу эндоскопа, заведенного в ВМП ретроградно (антеградно) по направлению создаваемому введенным антеградно (трансуретрально) дополнительным инструментом.

4. Рассечение зоны облитерации ВМП следует выполнять при наличии четкого ориентира направления разреза," который создается смещением тканей, введенным из противоположного доступа инструментом (струнои-проводником, торцевым катетером). При облитерации протяженностью не более 0,5 см ориентиром для направления эндотомии может служить свет, излучаемый гибким эндоскопом или луч Не-Ые лазера.

5. При наличии у пациента камней верхних мочевыводящих путей рентгеноэндоскопическая реканализация мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента может быть выполнена одномоментно с нефро(уретеро)литотрипсией и литоэкстракцией или в два этапа.

6. Если у пациента с облитерацией мочеточника и ЛМС имеются камни почек, то предпочтение следует отдать методике перкутанной реканализации ВМП, а при камнях мочеточника (ЛМС) использовать трансуретральный доступ.

7. При рецидиве нарушения просвета мочеточника и лоханочио-мочеточникового сегмента в виде стриктуры, после реканализации возможно проведение эндоскопической коррекции последней, (эндотомии, баллонной дилатации, бужирования).

8. Достоинства рентгеноэндоскопической реканализации мочеточника и JIMC позволяет рекомендовать метод в качестве первоначальной лечебной меры при облитерации ВМП. . ■ :

9. Шинирование места реканализации "в течение 8 недель, является необходимым условием успешного выполнения реканализации мочеточника и ЛМС.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Рентгеноэндоскопическое лечение облитераций мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента.// Всероссийская научно-практическая конференция / Сб. тез. докл : "Современные эндоскопические технологии в урологии". -Челябинск, 1999. - С. 39-40. (соавт. Мартов А.Г., Крендель Б.М., Гущин Б.Л., Серебряный С.А.).

2. Трансуретральное эндоскопическое лечение стриктур верхних мочевых путей.// Всероссийская научно-практическая конференция/ Сб. тез. докл.: "Современные эндоскопические технологии в урологии".-Челябинск, 1999. - С. 41-42 (соавт. Мартов А.Г., Серебряный С.А., Гущин Б.Л.).

3. Long-term follow-up of the UPJ.and ureteral obliterations endourological management// J. Endourology.,V.13.,Suppl.l.,P. A 43 (17 World Congress on Endourology & SWL.- FIbid., 1999, P. A68PS5-8 (савт. Martov A.G., Gushchin B.L., Ergakov D.V.).

4. Метод эндотомии в лечении стриктур верхних мочевых путей.//Сб. научных работ: «Достижения и перспективы развития отечественной урологии»,- Москва, 1999. - Том 1. - С. 166-176 (соавт. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Гущин Б.Л., Серебряный С.А.).

5. Рентгеноэндоскопические методы лечения стриктур верхних мочевыводящих путей (обзор литературы).// Урология. - 2000,- № 1,- С. 38-43 (соавт. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Гущин Б.Л., Чернов Н.А.).

6. Воспалительные осложнения и меры их профилактики при рентгеноэндоскопическом лечении стриктур верхних мочевыводящих путей.// В кн.: Пленум правления Российского об-ва урологов.// Киров,2000. - С. 331-332 (соавт. Мартов А.Г., Серебряный С. А.). >

7. Трансуретральное-эндоскопическое лечение стриктур верхних мочевых путей.// В кн.: 4 Московский международный конгресс, по эндоскопической хирургии.// Москва, 2000,- С. 182-184 (соавт. МартовА.Г, Гущин Б.Л., Чернов RA.).

8. Эндолюминальная ультрасонография в диагностике и лечении заболеваний верхних мочевых путей.// В кн.: "Достижения и перспективы развития урологии''./,'Издательство Уральского университета, Екатеринбург, 2000 - С 33-34 (соавт. Мартов 4 Г.. Салюкова Ю.Р., Демин А.И.)

9 Результаты рентгеноэндоскопического лечения облитераций мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента.//В кн : "Достижения и перспективы развития урологии".//Издательство Уральского университета. Екатеринбург, 2000 - С. 183-185 (соавт. Лопаткин Н А , Мартов А Г, Гущин Б.Л., Серебряный С А )

10. Лечение стриктур мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента с применением

"режущего" баллонного катетера "Acucise".// В кн.. "Достижения и перспективы развития урологии".//Издательство Уральского университета, Екатеринбург, 2000. - С 197-198 (соавт. Мартов А Г., Салюкова Ю Р , Серебряный С А.).

11 Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение облитераций верхних мочевых путей .//Урология. - 2000. - №5. - С. 41-48 (соавт. Мартов А.Г., Гущин Б.Л., Серебряный С.А.).

12. Внутриполостная ультрасонография в диагностике и лечении заболеваний верхних

мочевых путей // В кн Актуальные вопросы урологии - М - Казань. 2000 - С 158-159 (соавт. Мартов А.Г., Салюкова Ю Р )

13 Информативность и целесообразность исследования сократительной функции мочеточника у урологических больных// В кн. "Актуальные вопросы урологии и андрологии" Санкт-Петерб, 2001 С 262-265 (соавт Мудрая ИС, Мартов Л Г., Кирпатовский В И.).

14 Ошибки, опасности, осложнения и их профилактика при проведении эндоюмии стриктур верхних мочевых путей.// В кн. «Ошибки, опасности и осложнения в диагностике и лечении урологических заболеваний» - сборник научных трудов НИИ урологии МЗ РФ, Москва, 2001 - С 138-145 (соавт Мартов А Г , Крендель Б М , Чернов Н А , Гушин Б Л , Ергаков Д.В.).

15. Эндоскопическое лечение дивертикулов мочевого пузыря..// Урология. - 2001,- № б,- С. 40-44 (соавт. Мартов А Г, Москалев А Ю , Гушин Б Л , Аль-Мусави Ш.И., Амелин А.В.).

16. Ureteral function after new spiral long-term indwelling endoprosthesis// 3rd International Symposium on Urological Stent - Glasgo, 2001,- Р.34.(савт. Mudray 1, Martov A, Kirpatovsky V.)

17. Selection of the drainage armamentarium in endoscopic reestablishment of ureteral and UPJ continuity.// 3rd International Symposium on Urological Stent.- Glasgo, 2001,- P.58. (савт. Martov A., Gushchin В.).