Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика при заболеваниях и повреждениях мягких тканей кисти и предплечья

В последние годы, в современном обществе растет число пострадавших с повреждениями и заболеваниями сухожильно-связочного аппарата и периферических нервов кисти и предплечья

Как правило, производственный травматизм является тяжелой травмой, сочетающий в себе повреждения мягкотканных и костных структур. Сложность анатомического строения и тонкость физиологической функции кисти, огромное число ошибок, допускаемых при диагностике, приводят к достаточно высоким показателям инвалидности после травм кисти и предплечья. Чаще страдают пациенты в наиболее активном возрасте от 21 до 50 лет (28,37,40).

Туннельные поражения нервных стволов конечностей представляют собой наиболее часто встречающуюся форму заболевания нервов верхних конечностей. Эти синдромы связаны с хронической компрессией нервных стволов в анатомически уязвимых местах (туннелях) — ригидных костно-фиброзных и фиброзно-мышечных каналах, апоневротических щелях, отверстиях, связках. Причиной диагностических ошибок является недостаточная осведомленность врачей о клинике туннельных невропатий на начальных стадиях заболевания.

Важными остаются вопросы дифференциальной диагностики опухолевидных образований мягких тканей кисти и предплечья

До сих пор, несмотря на значительный прогресс в области инструментальной диагностики, основным методом выявления патологии в медицине оставалось полноценное клиническое обследование. Хирургия кисти не является исключением. Клиническая картина нарушения целостности мягкотканных структур кисти и предплечья зависит не только от тяжести травмы, локализации и уровня повреждений, но и от различных вариантов их сочетаний, качества оказания первой помощи, времени, прошедшего с момента травмы и других факторов (техническое оснащение лечебного учреждения, квалификации хирурга).

Стремление к более точной диагностике повреждений и заболеваний сухожильно-связочного аппарата периферических нервов и объемных образований мягких тканей кисти и предплечья, побуждают исследователей использовать дополнительные объективные методы, позволяющие уточнить и дополнить результаты клинического обследования, получить информацию, важную для выбора метода лечения, определения оптимальных сроков оперативного вмешательства, предупреждения осложнений и назначения целесообразных способов реабилитации.

В связи с развитием современных медицинских технологий, диагностический арсенал врачей пополнился комплексом высокоинформативных инструментальных методов, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно - резонансная томография (МРТ), ультразвуковой метод исследования, которые значительно расширили возможности диагностики патологических изменений сухожильно-связочного аппарата и периферических нервов.

Каждый из этих диагностических тестов имеет свои достоинства и недостатки. До сих пор для получения информации о патологических изменениях мягкотканных структур верхней конечности в полном объеме требовалось использование целого комплекса методик, порой утомительных и дорогостоящих, а иногда и небезопасных для больного. В настоящее время предпочтение отдается тем методам исследования, которые кроме высокой информативности обладают такими качествами, как неинвазивность, безвредность, а также простотой выполнения и трактовки результатов, дешевизной исследования. В последние годы становятся актуальными проблемы диагностики заболеваний и повреждений мягких тканей верхней конечности (кисть и предплечье), что в значительной степени определяет подходы к лечению.

Наиболее дискуссионными вопросами данной проблемы является выбор методов диагностики и последовательности выполнения диагностических процедур. Внедрение в последние годы ультразвукового метода с использованием высокоразрешающих ультразвуковых аппаратов с применением мультичастотных линейных датчиков (5-12,5, до 15Мгц) в режиме реального времени, легло в основу нового высокоэффективного направления в диагностике заболеваний и повреждений мягких тканей верхних конечностей.

По нашему мнению, высокоразрешающая ультрасонография в режиме реального времени отвечает большинству из вышеперечисленных требований, поэтому данный раздел работы является попыткой ответить на вопрос о степени объективности ультразвукового метода исследования (УЗИ) в диагностике повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья, возможности постановки окончательного клинического диагноза, не требующего уточнения.

Актуальность

В последнее время появился ряд методов лучевой диагностики (магнитно-резонансная, компьютерная рентгеновская томография), позволяющие существенно уточнить и дополнить результаты клинико-рентгенологического обследования пациентов с травматическими повреждениями и заболеваниями мягких тканей кисти и предплечья. Однако препятствием к их широкому применению является невозможность проведения исследования в режиме реального времени, невысокая степень пространственного разрешения, воздействия на организм ионизирующего излучения, артефакты, а также высокая стоимость.

В настоящее время методом выбора при обследовании больных с повреждениями и заболеваниями мягких тканей кисти и предплечья является высокоразрешаюшая ультрасонография в режиме реального времени. В последнее десятилетие стремительными темпами происходит развитие ультразвуковой диагностики, возможность получения изображения в реальном масштабе времени, проведение многократных исследований делает получаемую информацию более объективной и достоверной, а использование метода - наиболее предпочтительным.

Основными преимуществами ультразвукового метода диагностики перед МР и КТ исследованиями являются отсутствие воздействующего на организм ионизирующего излучения, высокая степень пространственного разрешения, точное измерение повреждений, способность оценивать динамические характеристики движущихся структур, низкая стоимость, возможность проведения многократных исследований.

До настоящего времени не описана нормальная ультразвуковая картина сухожильно-связочного аппарата и периферических нервов кисти и предплечья, не разработана эхографическая семиотика заболеваний и повреждений мягких тканей. В доступной отечественной литературе имеется одна кандидатская диссертация Чуловской И.Г., 2003 г., посвященная УЗД сухожилий кисти.

В травматолого-ортопедической службе, при заболеваниях периферических нервов верхней конечности важными являются вопросы диагностики туннельных синдромов. В доступной, отечественной литературе отсутствуют данные о применении ультрасонографии для диагностики туннельных синдромов.

Недостаточно освещены вопросы дифференциальной диагностики опухолевидных образований мягких тканей кисти и предплечья.

Использование ультразвукового метода исследования, показания и последовательность его применения, необходимость в интерпретации нормальной ультразвуковой анатомии, определения дифференциально-диагностических признаков заболеваний и повреждений мягких тканей верхней конечности, разработка критериев диагностики туннельных синдромов, с целью адекватного планирования и выбора метода лечения определяют актуальность данного исследования.

Цель работы

Определение диагностических возможностей ультразвукового метода исследования и проведение комплексной оценки состояния мягкотканых структур при заболеваниях и повреждениях кисти и предплечья.

Задачи исследования

1. Изучить нормальную ультразвуковую анатомию мягких тканей кисти и предплечья.

2. Разработать ультразвуковые критерии диагностики туннельных синдромов и повреждений периферических нервов.

3. Оценить значение ультразвукового метода в диагностике повреждений и заболеваний сухожилий кисти и предплечья.

4. Изучить основные ультразвуковые критерии опухолевидных образований кисти и предплечья.

5. Определить диагностическую информативность ультразвукового метода при патологии периферических нервов, сухожилий и опухолевидных образований кисти и предплечья.

Материал и методы исследования.

Работа является обобщением результатов ультразвукового обследования 324 больных в возрасте от 16 до 65 лет с клиническими признаками повреждений и заболеваний мягкотканых структур кисти и предплечья. Обследование выполнялось в отделении функциональной диагностики ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова РФ (заведующий отделением -Н.А.Еськин) и в отделении ультразвуковой диагностики ФГУ ЦКБП УД Президента РФ (заведующий отделением - Милехин А.П.), а лечение больных проводилось в отделении микрохирургии и травмы кисти (заведующий отделением — Голубев В.Г) за период с 2002 по 2006 гг. Часть из этих больных наблюдалась в амбулаторном режиме.

В процессе работы были использованы клинический, ультрасонографический, статистический методы исследования. По показаниям: рентгенологический, компьютерно-томографический, ядерно-магнитный, ангиографический, методы оценки функциональной проводимости нервов (стимуляционная ЭНМГ, термография, лазерная флоуметрия).

Научная новизна исследования

На основании проведенных исследований описана нормальная ультрасонографическая анатомия, разработана ультразвуковая семиотика заболеваний и повреждений сухожилий, связок, нервов кисти и предплечья, оптимизирована методика ультразвукового обследования при травмах и заболеваниях кисти и предплечья, разработаны критерии дифференциальной диагностики заболеваний и повреждений мягких тканей кисти и предплечья разработаны критерии диагностики туннельных синдромов с использованием современных инструментальных методов, проведена сравнительная оценка возможностей ультразвукового метода в сравнении с другими методами исследования (MPT, КТ, ЭНМГ).

Ультразвуковое исследования проводили в поперечных и продольных плоскостях через условные зоны: дистальный отдел костей предплечья, карпальный канал и кисть, при синдроме кубитального канала на уровне локтевой ямки. При повреждениях нервов на разных уровнях предплечья в зависимости от возможной локализации повреждения. Использовались статический и динамический (пассивное и активное сгибание, разгибание) режимы; выполнялись функциональные тесты (для идентификации сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей II-V пальцев; собственных и общих разгибателей II и V пальцев).

На группе добровольцев с анамнестическим и клиническим подтверждением отсутствия патологии кисти впервые детально изучена, систематизирована и подробно описана ультразвуковая топическая анатомия мягкотканных структур кисти в норме, таких как сухожилия, нервы, связки, сосуды, мышцы.

Изучена и описана эхографическая симптоматика полных и частичных, свежих и застарелых повреждений сухожилий и периферических нервов кисти и предплечья.

Впервые ультразвуковой метод был использован для диагностики больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями мягкотканных структур кисти, описана их семиотика (эхографические признаки оценки состояния кольцевидной связки, костно-фиброзных каналов и степени компрессии сухожилий.

На основе применения режимов цветового и энергетического картирования, определено значение допплеровских методик исследования в дифференциальной диагностике объёмных образований кисти. Впервые проведен сравнительный анализ между данными предоперационного ультразвукового обследования и операционными находками, соответствие которых явилось подтверждением достоверности метода.

Практическая ценность работы

Применение мультичастотных датчиков, высокочувствительного цветового допплеровского картирования существенно повысило эффективность ультразвукового метода исследования эхографии в определении и представлении нормальной ультразвуковой анатомии мягкотканных структур кисти и предплечья, существенно расширило возможности ультразвукового исследования в диагностике их повреждений и заболеваний в качестве скринингового метода.

При травмах мягкотканных структур кисти и предплечья (сухожилий, нервов) ультразвуковой метод исследования позволяет определить степень и место, локализацию повреждения, величину диастаза или дефекта, местонахождение и состояние концов повреждённой структуры, размер посттравматической невромы, выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства (шов, пластика).

При туннельных синдромах ультразвуковой метод позволяет определить степень морфологических изменений в остеофиброзных каналах и изменение формы и диаметра нерва в зависимости от стадии компрессии

При дегенеративно-дистрофических заболеваниях кисти ультразвуковое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику, определить показания к консервативному и оперативному лечению.

При опухолях и опухолеподобных заболеваниях кисти эхография дает важную морфологическую характеристику образований: определяет глубину локализации, месторасположение, границы, внутреннюю структуру, эхогенность, размер по трем основным осям, взаимосвязь связь с окружающими структурами (сухожилии, фасции, нервы, сосуды), характер васкуляризации патологического очага, что важно для определения хода операции.

Полученные результаты совпадают с интраоперационными данными, поэтому данные ультразвукового исследования могут использоваться в выборе тактики оперативного лечения больных. Ультрасонография позволяет объективизировать динамическое наблюдение, изучить состояние зон операции, определять выраженность и протяженность спаечного процесса, оценить развитие репарации и своевременно выявлять возможные осложнения.

Использование в практике ультразвукового метода позволяет проводить исследование в статическом состоянии, в режиме реального времени, с использованием функциональных проб, дает возможность многократного повторения исследования в динамике наблюдения. Отсутствие лучевой нагрузки, уменьшение затрат на обследование повышает диагностическую эффективность проводимых исследований.

Основные положения, выносимые на защиту:

Использование ультразвукового исследования представляет большие возможности для уточнения диагноза, дает полноценную характеристику повреждения или патологического процесса, позволяет выяснить их локализацию, оценить состояние окружающих тканей, определить сопутствующую патологию.

Метод ультразвуковой диагностики является перспективным, высокоинформативным, экономичным, неинвазивным, доступным исследованием при повреждениях и заболеваниях мягкотканных структур кисти.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста, иллюстрирована 191 рисунком, 1 диаграммой, 9 таблицами. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 143 источника. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

224 Выводы.

1. Изучена, систематизирована и описана нормальная ультразвуковая анатомия мягкотканых структур кисти и предплечья.

2. Ультразвуковыми критериями туннельного синдрома являются сужение и неравномерность диаметра нерва, снижение его эхогенности, веретенообразное расширение нерва или неврому, проксимальнее места сдавления; при повреждениях периферических нервов определение степени и места повреждения, величины диастаза, размера посттравматической невромы.

3. Ультразвуковое исследование мягких тканей кисти и предплечья позволяет диагностировать частичные и полные повреждения сухожилий, определять длину диастаза между их концами, а также выявлять локализацию ретракцированного проксимального конца поврежденного сухожилия и проводить оценку состояния сухожильного шва в послеоперационный период.

4. Основными ультразвуковыми критериями, в оценке опухолевидных образований являются: внутренняя структура, характер васкуляризации, локализация относительно окружающих тканей (нервов, сухожилий, фасций) взаимосвязь с сухожилиями.

5. Информативность ультразвукового метода в диагностике повреждений и заболеваний периферических нервов кисти и предплечья составила: чувствительность метода-98%, специфичность-89% и диагностическая эффективность-0,97, при повреждениях сухожилий и дегенеративно-дистрофических заболеваний кисти чувствительность метода составила 96%, специфичность-75%, диагностическая эффективность-0,95, при объемных образованиях чувствительность метода-94%, диагностическая эффективность-0,92. специфичность-86%,

Практические рекомендации

1. Полученная при УЗИ информация дает объективное документальное подтверждение наличия повреждения или заболевания кисти и совместно с данными клинического обследования может быть использована при предоперационном планировании;

2. УЗД представляет большие возможности для уточнения диагноза, дает полноценную характеристику повреждения или патологического процесса, позволяет выяснить их локализацию, оцепить состояние окружающих тканей, определить сопутствующую патологию;

3. В процессе лечения УЗИ дает возможность объективного динамического наблюдения, позволяет изучить состояние операционной области, определить выраженность и протяженность спаечного процесса, оценить развитие репарации и выявить возможные осложнения; в восстановительном периоде позволяет оценить результаты лечения.

4. При подозрении на туннельные синдромы необходимо проведение ультразвуковых исследований в сочетании с клиническими, ЭНМГ методами исследования и лазерной допплеровской флоуметрией.

5. При повреждении сухожилий верхней конечности рекомендуется ультразвуковое исследование с целью определения зоны повреждения и диастаза, схождения концов (определения положения ретракцированных концов).

6. Ультрасография эффективна при выявлении опухолеподобных образований кисти и предплечья и определения их отношения к окружающим тканям.

227