Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти

Актуальность темы.

Повреждения периферических нервов представляют собой нарушения целостности нервных стволов вследствие механического воздействия на них при ранениях, травмах или сдавлениях конечностей, что приводит к нарушению движений, чувствительности и выраженным дегенеративно-дистрофическим изменениям тканей ниже уровня повреждения.

Хирургия периферических нервов берет свое начало в XVI веке, когда Габриэль Феррара (1543 - 1627) описал технику шва нерва. Попытки хирургического восстановления функции поврежденного нерва сделали и описали №1а1оп (1863) и Ьа1щ1ег (1866). В России впервые случай успешной хирургической коррекции поврежденного срединного нерва был описан Н.В. Склифосовским в 1881 году.

По данным В.А. Наливаева (1973), повреждения периферических нервов составляют среди травм опорно-двигательного аппарата от 1,5 до 5,4% и 89,5% из них приходится на верхнюю конечность. И.В. Гончаренко (1979) отмечает, что повреждения нервных стволов встречаются в 12,8% всех травм кисти, причем только среди производственных травм повреждения кисти составляют до 60% (Блохин В.Н.,1975; Волков М.В.,1975; Христич Д.А.,1977; Усольцева Е.В., Машкара К.И.,1978; Нельзина З.Ф.,1986).

Повреждения нервов предплечья и кисти наиболее часто встречаются при открытой травме верхней конечности, в большинстве случаев сочетаются с повреждениями сухожилий, костей и суставов, что значительно затрудняет диагностику повреждений периферических нервов при первом обращении больных с подобными травмами в стационар, при первичной хирургической обработке повреждений и на начальных стадиях дальнейшего лечения. В последующем не выявленные ранее повреждения нервных стволов приводят к выраженным нарушениям функции кисти как органа, которые являются причиной длительной потери трудоспособности и далее стойкой инвалидности пострадавших.

Особенного внимания заслуживают те больные, у которых при выполнении ' первичной хирургической обработки повреждений производился первичный шов поврежденного нерва и на последующих этапах для выбора тактики лечения возникает необходимость в получении достоверной информации об адекватности выполненного ранее шва нерва, состоянии нервного ствола и реиннервации тканей.

Поэтому при лечении больных с данной патологией и выборе того или иного метода хирургического вмешательства на нерве необходимо точно определить характер его повреждения. Классические рекомендации по ведению больных отдают решающую роль среди методов диагностики состоянию проводимости поврежденного нерва и изменению ее с течением времени (Р.З.Зайцев, 1974). Среди инструментальных методов диагностики большинство авторов отдают предпочтение ЭНМГ исследованию (Кипервас И.П., 1987;Tassler P.L. et al.,1995; Gunnarsson L-G et al.,1997). Функция проводимости связана с миелиновой оболочкой аксонов и состояние тонких немиелинизированных сенсорных и вегетативных волокон недоступно для ЭНМГ - исследования. По этому далеко не всегда можно определить тактику лечения при повреждении нерва с помощью оценки только функции проводимости. Например, проводимость нервных волокон может выпадать как при анатомическом перерыве, так и без него, при полном функциональном блоке. В результате диагностическая эффективность методов ЭНМГ составляет 49 - 84 % (Mondelli М., Reale F., Sicurelli F., Padua L., 2000).

Очевидно, что для диагностики повреждений нервов целесообразна разработка других современных методов диагностики функционального состояния нерва, которые позволяют более точно определить показания к выбору метода лечения. Подобными методами служат в частности новые подходы к оценке вегетативной симпатической и сенсорной пептидергической иннервации, а так же трофической функции нерва (Крупаткин А.И., 2002 - 2005). Однако их значимость в диагностике повреждений нервов до сих пор не выяснена. В литературе отсутствует алгоритм диагностической тактики обследования больных с повреждениями нервов предплечья и кисти и выбора подходов их лечения, в том числе с использованием методов оценки немиелинизированных нервных волокон. 1

Таким образом, разработка оптимальных методов диагностики и лечения повреждений нервов предплечья и кисти является актуальной проблемой в современной травматологии и ортопедии.

Цель исследования.

Целью работы явилась оптимизация тактики диагностики и комплексного лечения больных с повреждениями срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти, в том числе с использованием методов оценки состояния немиелинизированных вегетативных симпатических и сенсорных волокон.

Задачи.

1 .Изучить особенности клинической картины повреждений нервов предплечья и кисти и значимость функциональных методов диагностики для определения состояния поврежденного нерва.

2.Разработать алгоритм диагностики состояния поврежденных нервов предплечья и кисти с использованием современных функциональных методов.

3.Определить показания и противопоказания к оперативным методам лечения, в том числе с применением микрохирургической техники.

4.Изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения повреждений нервов.

Материалы и методы исследования.

Объектом наших исследований явились 58 больных с повреждениями 70 нервов предплечья и кисти. Из них: 29 больных с повреждениями срединного нерва, 17 - с повреждениями локтевого нерва, 12 - с повреждениями срединного и локтевого нерва в возрасте от 17 до 57 лет.

Больные находились на стационарном лечении в 3 травматолого -ортопедическом отделении (микрохирургии и травмы кисти) ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росздрава в период с 2003 по 2006 гг. (руководитель отделения - профессор Голубев В.Г.).

В ходе обследования больных и при анализе результатов лечения использовались: клинико-неврологическое обследование, рентгенография, электронейромиография, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) со спектральным вейвлет — анализом колебаний кровотока, компьютерная термография.

Научная новизна диссертации.

С помощью лазерной доплеровской флоуметрии и термографии показано, что нарушение функции немиелинизированных сенсорных и симпатических адренергических волокон нерва, участвующих в сосудистой регуляции - существенный компонент патогенеза де - и реиннервационных процессов в верхней конечности при повреждении нервов. Впервые для диагностики и определения тактики лечения больных с повреждениями нервных стволов конечностей использованы методы оценки тонких немиелинизированных волокон, которые в комплексе с ЭНМГ позволяют оценить функциональное состояние нерва в раннем периоде после травмы (до 1 месяца), установить характер повреждения, уточнить показания к хирургическому лечению и его оптимальным срокам, а после операции оценивать эффективность проводимого лечения. Продемонстрирована особая значимость методов ЛДФ и термографии в наиболее проблемных случаях пограничного дефицита функции нерва и отсутствия абсолютных показаний к консервативному или хирургическому лечению по результатам других методов исследования.

Практическая ценность работы.

Разработан алгоритм диагностики и выбора тактики лечения при повреждениях срединного и локтевого нервов на основе применения современных клинико - функциональных методов исследования всех типов нервных волокон. Нами предложена двухэтапная стратегическая схема принятия решения о методе лечения с учетом как функционального состояния нерва, так и дополнительных факторов - уровня, давности повреждения, индивидуальных особенностей травмы. На основании данных балльной оценки функционального состояния нерва и учета дополнительных факторов выделены три клинические группы в соответствии с тактикой их дальнейшего ведения, что позволяет определить показания к консервативному или оперативному лечению. Предложенный нами диагностический подход позволил снизить неопределенность в выборе тактики лечения при пограничном дефиците функции нерва на 59,4%, а в остальных случаях выработать оптимальную тактику после курса консервативной, терапии. У пациентов, нуждавшихся в хирургическом лечении, это дало возможность сократить срок до операции в среднем на 1,5 мес.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка функции немиелинизированных нервных волокон с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и компьютерной термографии позволяет повысить эффективность ранней диагностики при повреждении нервов предплечья и кисти.

2. Функциональное состояние поврежденного нерва является определяющим в выборе тактики лечения.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками, 10 схемами, 9 диаграммами, 11 таблицами. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 151 источник. По теме диссертации опубликовано 4 статьи, 1 глава в монографии (всего 13 печатных работ).

ВЫВОДЫ

1. Выбор тактики лечения повреждений нервов верхней конечности должен быть основан на тщательной клинико-неврологической и инструментальной оценке функции как миелинизированных волокон нервного ствола (стимуляционная электронейромиография), так и немиелинизированных симпатических и сенсорных С - волокон (термография, лазерная допплеровская флоуметрия).

2. Для выбора тактики лечения повреждений срединного и локтевого нервов целесообразно выделение трех групп больных (с полным выпадением функции нерва, пограничным дефицитом функции нерва и сохранением функции большинства волокон нерва).

3. Функциональная оценка немиелинизированных нервных волокон с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и компьютерной термографии наиболее важна в выборе тактики лечения повреждений нервов верхней конечности в случаях пограничного дефицита функции нервных волокон на фоне внешней непрерывности нерва, когда другие методы диагностики (клинико - неврологический, ЭНМГ) являются малоэффективными.

4. Оптимальным является двухэтапный стратегический подход к определению тактики лечения больных с повреждениями срединного и локтевого нервов: 1) оценка совокупности информации о функции нервных волокон, полученной с помощью разных методов диагностики; 2) учет дополнительных факторов, связанных с особенностями повреждения (уровень, сроки, индивидуальные особенности травмы нервного ствола).

5. Предложенный диагностический алгоритм, использование лазерной допплеровской флоуметрии и компьютерной термографии позволяют определить показания к хирургическому лечению повреждений срединного и локтевого нервов, дифференцированно подойти к выбору оптимальных сроков оперативного вмешательства.

6. Разработанная система диагностики и лечения повреждений нервов верхней конечности позволяет получить хорошие результаты в 88% случаях, что свидетельствует об ее эффективности.

134

Заключение.

Работа основана на анализе результатов клинико-инструментальных методов исследования и особенностей лечения 58 больных с последствиями травм 70 нервов (срединного и локтевого) на уровне предплечья (29 больных с повреждением срединного нерва, 17 — с повреждением локтевого нерва, 12 - с повреждениями срединного и локтевого нервов.

Больные находились на стационарном лечении в 3 травматологе -ортопедическом отделении (микрохирургии и травмы кисти) ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова Росздрава в период с 2003 по 2006 гг. (руководитель отделения - профессор Голубев В.Г.). Часть из этих больных наблюдалась в амбулаторном режиме и лечилась консервативно.

Повреждения периферических нервов составляют среди травм опорно-двигательного аппарата от 1,5 до 5,4% и 89,5% из них приходится на верхнюю конечность. Несмотря на широкое распространение этого вида травм, в диагностике и лечении больных с повреждениями нервов предплечья и кисти имеется ряд нерешенных до настоящего времени вопросов. При лечении больных с данной патологией и выборе того или иного метода хирургического вмешательства на нерве необходимо точно определить локализацию и характер его повреждения. Особого внимания заслуживают те больные, у которых при выполнении первичной хирургической обработки повреждений производился первичный шов поврежденного нерва и на последующих этапах для выбора тактики лечения возникает необходимость в получении достоверной информации об адекватности выполненного ранее шва нерва, состоянии нервного ствола и реиннервации тканей путем использования ряда инструментальных методов диагностики. Существующие и общепризнанные в настоящий момент диагностические клинико - инструментальные методики не позволяют в полном объеме оценить состояние и функцию поврежденного нерва, каждый из них в отдельности отражает только состояние конкретных волокон. Единый алгоритм диагностической тактики обследования больных с повреждениями нервов предплечья и кисти и выбора метода их лечения отсутствует. Вследствие этого в специализированные лечебные учреждения часто направляются больные с грубыми, порой необратимыми расстройствами кисти, что является следствием неточной диагностики и неадекватного лечения. Очевидно, что для диагностики повреждений нервов целесообразна разработка и применение других современных методов инструментальной диагностики, которые позволяют более точно определить показания к выбору метода лечения, в частности методы оценки вегетативной симпатической и сенсорной пептидергической иннервации а так же трофической функции нерва.

Таким образом, разработка оптимальных методов диагностики и лечения повреждений нервов предплечья и кисти является весьма актуальной проблемой.

Среди обследованных больных с повреждениями срединного и локтевого нервов 83% составляли мужчины, 17% составляли женщины.

В возрастном аспекте преобладали лица от 21 до 40 лет. Это объясняется наибольшей трудовой активностью данной возрастной группы и, следовательно, наиболее частой травматизацией.

Одним из условий благоприятного исхода лечения повреждений срединного и локтевого нервов является их ранняя диагностика. При позднем обращении вероятность неблагоприятного исхода увеличивалась. Однако у 79% больных имело место поздняя обращаемость в клинику (через 3 и более месяцев с момента травмы), что связано с определенными сложностями ранней диагностики характера повреждений нервов предплечья и трудностями на первоначальных этапах лечения.

Все больные, обратившиеся в клинику, были обследованы с помощью как клинических, так и инструментальных методов исследования, которые служили для нас тестирующими в процессе отработки нашего алгоритма. Проводились: клинико-неврологическое обследование, рентгенография (по показаниям), электронейромиография, лазерная допплеровская флоуметрия со спектральным вейвлет - анализом колебаний кровотока, компьютерная термография.

Все пациенты были распределены по трем группам в соответствии со сходной тактикой их ведения.

1-я группа (18 пациентов с 22 поврежденными нервами) — абсолютные показания к хирургической реконструкции нервного ствола в связи с отсутствием иннервации дистальнее места повреждения. В нее входили пациенты с V степенью повреждения (полный анатомический перерыв нерва) и IV степенью (визуальная непрерывность нервного ствола за счет эпиневрия, но центральные и периферические отрезки нервных волокон разделены рубцовой тканью, т.е. имеется перерыв подавляющего большинства нервных волокон)

2-я группа (13 пациентов с 16 поврежденными нервами) — отсутствие абсолютных показаний к хирургическому или консервативному лечению (неопределенность тактики, пограничный дефицит функции нервных волокон) по клиническим данным при внешней непрерывности нервного ствола - пациенты после неэффективного первичного шва (без динамики или неотчетливая положительная динамика, ступенчатость процесса, реиннервации на фоне консервативного лечения — первоначальное прогрессирование восстановления функции нерва с дальнейшей остановкой), после грубой закрытой травмы с формированием внутриствольной невромы (смешанная клиническая картина — сочетание симптомов полного выпадения одних функции и частичного сохранения других) В нее входили пациенты с III и VI степенями повреждения нервов.

3-я группа (16 поврежденных нервов) — абсолютные показания к консервативному лечению, непрерывность нерва без повреждения эпи- и периневральных соединительнотканных оболочек, сохранение функции большинства нервных волокон. В нее входили пациенты с I степенью повреждения (локальный блок проведения без дегенерации аксонов), II степенью (повреждение аксонов) и отчасти III степенью, но с клинически значимыми признаками положительной динамики восстановления функции всех типов нервных волокон.

Клинико-неврологическое обследование как основной метод обследования использовался во всех случаях. Выявлялись жалобы, типичные для повреждений нервов предплечья и кисти - боли, чувство онемения, нарушение чувствительности пальцев кисти. Больные отмечали нарушение или отсутствие чувствительности и ограничение объема движений в кисти и пальцах. С помощью провокационных тестов (тест Тинеля и др.) уточнялся предполагаемый уровень повреждения нерва. Проводилось также исследование тактильной, болевой, температурной, дискриминационной чувствительности, стереогноза по стандартным методикам. Обращалось внимание на цвет и влажность кожи кисти и пальцев, наличие или отсутствие атрофии мышц кисти.

Тщательно собирался анамнез с учетом характера и локализации повреждения. При сборе анамнеза учитывалось обращаемость к врачу, наличие проводимого ранее лечения в амбулаторных, стационарных условиях, самолечения.

Следующим этапом в нашем обследовании являлось стимуляционное электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) толстых миелинизированных моторных и сенсорных волокон. Особое внимание уделялось выявлению изменений при стимуляции моторных и сенсорных волокон, как признак нарушения их целостности. Полученные данные (латентный период (ЛП), скорость распространения возбуждения (СРВ), амплитуда Б -, М-ответа) сравнивались с нормальными показателями. Однако не всегда результаты ЭНМГ не соответствовали клинической картине. Во — первых, в первые недели после травмы данные ЭНМГ — исследования были неинформативными. Во — вторых, с помощью стимуляционной электромиографии оценивалось состояние только толстых миелинизированных волокон, но ее результаты не позволяют оценить состояние тонких, в том числе вегетативных не - и маломиелинизированных волокон. Поскольку функция проводимости связана с миелиновой оболочкой аксонов, то состояние тонких немиелинизированных сенсорных и вегетативных волокон недоступно для ЭНМГ - исследования. По этому далеко не всегда можно определить тактику лечения при повреждении нерва с помощью изолированной оценки функции проводимости, например функция проводимости нервных волокон нарушалась одинаково как при анатомическом перерыве, так и без него, при полном функциональном блоке. Нами применены новые методические подходы к диагностике повреждений нервов предплечья и кисти, связанные с оценкой функции тонких не - и маломиелинизированных нервных волокон.

Состояние симпатических вазомоторных волокон исследовали с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) по методике А.И. Крупаткина (2003) в коже ладонной поверхности дистальной фаланги II пальца кисти (при повреждении срединного нерва) и V пальца (при повреждении локтевого нерва) у 58 больных с различными повреждениями срединного и локтевого нервов. Использовали аппарат ЛАКК-02 (Россия) с программной версией 2.0.0.419 (НПП «Лазма»).

Нами проводился сравнительный анализ диагностических параметров функционирования периваскулярной иннервации и нейро - сосудистых взаимосвязей в трех группах больных - с абсолютными показаниями к реконструкции нервов при IV-V типах травм нервного ствола (I группа), с сохранением минимального резерва иннервации и пограничного дефицита функции нерва (II группа) и сохранением большинства волокон нерва (III группа). Подробно эти группы пациентов проанализированы ранее.

По данным ЛДФ (в красном канале) и термографии выявлены наиболее информативные критерии разных видов повреждений нервов. При анализе результатов учитывались как качественные, так и количественные показатели нейро - сосудистых взаимосвязей. Хотя качественные критерии носили характер ориентировочных, их также следует учитывать в диагностике. Основными качественными параметрами при термографии являлись симптом «термоампутации» в зоне иннервации, наличие повышенного или пониженного свечения зон иннервации кисти, распространенность участков патологически измененной термотопографии в проекции сегмента конечности. Качественными параметрами при проведении ЛДФ служили наличие или отсутствие осцилляций кровотока в нейрогенном симпатическом адренергическом диапазоне частот (0,02 -0,046 Гц), сохранение или отсутствие компонентов спектра вейвлет - анализа колебаний кровотока кожи, в том числе эндотелиального и миогенного диапазона, наличие или отсутствие синхронизаций ритмов колебаний кровотока.

Основными признаками грубого дефицита тонких вегетативных и сенсорных пептидергических волокон при полном перерыве нервов, нуждающегося в хирургической коррекции, являются выявление грубой денервационной гиперчувствительности сосудов - увеличение НТ и МТ в покое (на > 50% от контроля) в сочетании со снижением ДПМ (на > 50% от контроля), отсутствие осцилляций кровотока в нейрогенном симпатическом адренергическом диапазоне частот, отрицательные результаты электростимуляционного теста, выявление симптома «термоампутации» по термографии кисти. Следует подчеркнуть, что параметры термографии и ЛДФ обладали неодинаковой эффективностью для оценки состояния грубого вегетативного дефицита в ранние сроки после повреждения. Так, вышеуказанные ЛДФ - критерии формировались, начиная с первой недели после повреждения. В то же время для термографии в 1 - 3 недели после травмы была характерна гипертермия зоны иннервации (горячая фаза денервации), а отчетливая «термоампутация» формировалась спустя 3-4 недели после повреждения. Тем самым, показатели ЛДФ являлись более ранними и воспроизводимыми критериями грубого дефицита симпатической иннервации по сравнению с результатами термографии.

Основными критериями частичного дефицита с сохранением большинства вегетативных и сенсорных волокон являлись отсутствие вышеуказанных признаков грубого вегетативного дефицита, снижение НТ, снижение НТ в сочетании с нормальными или повышенными значением ДПМ, положительные результаты электростимуляционного теста с показателем ДПМс более 50% от контроля, гипертермия или умеренная (< 0,5°С) гипотермия в зоне иннервации кисти.

Для больных с сохранением минимального резерва вегетативной иннервации наряду с отсутствием или малой выраженностью денервационной гиперчувствительности (без увеличения МТ > 50% по сравнению с контролем) были характерны один или несколько признаков: снижение АПМ (на < 50% от контроля), увеличение НТ в покое (на < 50% от контроля), а также сочетание увеличения НТ со снижением МТ. Особый интерес в этой группе пациентов по сравнению с полным анатомическим перерывом нерва представляет поведение миогенных осцилляций, отражающих в том числе состояние миогенного тонуса сосудистой стенки. Известно, что денервационная адренергическая гиперчувствительность сосудистой стенки связана с повышением реактивности миоцитов к циркулирующим катехоламинам после денервации вследствие синтеза и встраивания в их мембраны новых внесинаптических рецепторов. При ЛДФ -анализе отражением результирующего общего повышения тонуса сосудов является увеличение как НТ, так и МТ. При сохранении минимальных резервов иннервации (после травмы, неудачного первичного шва нерва с развитием грубой внутриствольной невромы или в начальные сроки регенерации нерва) выраженная внесинаптическая чувствительность мембраны миоцитов не развивается или регрессирует - амплитуды миогенных осцилляций снижались умеренно или даже превышали контрольные значения.

Для изучения иннервационных зон ладонной поверхности при повреждениях срединного и локтевого нервов нами проводилась компьютерная термография. С помощью показателей Ti и Т2 оценивалась амплитуда сомато - симпатического вазомоторного рефлекса (ССВР), как в автономных зонах иннервации срединного нерва на II пальце, так и локтевого нерва на V пальце.

Если у 3 - й и 2 - й групп пациентов симпатические вазомоторные реакции были сходны, и характеризовались в основном активацией симпатического вазомоторного рефлекса (умеренной частичной гипотермией, а в ряде случаев у больных 3-й группы - гипертермией пальцев кисти поврежденной конечности), то у пациентов 1 - й группы выявлялись гораздо более выраженные изменения термотопографии в зонах срединного и локтевого нервов с большей степенью генерализации их на стороне поражения (выраженная гипотермия пальцев и ладонной поверхности кисти, а в некоторых случаях - вплоть до термоампутации).

При сравнительной характеристике методов диагностики полного перерыва нервов верхней конечности диагностическая эффективность клинико-неврологического обследования в сочетании с лазерной допплеровской флоуметрией составила 95,7 %.

Таким образом, нарушение функции тонких не - и маломиелинизированных сенсорных и вегетативных волокон является важным компонентом в патогенезе повреждений нервов верхней конечности, а лазерная допплеровская флоуметрия и компьютерная термография могут быть существенным дополнением к диагностике данной патологии.

Разработанный диагностический алгоритм и широкое применение лазерной допплеровской флоуметрии и компьютерной термографии позволили дифференцированно подойти к лечению повреждений нервов верхней конечности.

По нашему мнению, при определении тактики лечения подобных больных оптимальным является двухэтапный стратегический подход к определению тактики лечения: 1) оценка совокупности информации о функции нервных волокон, полученной с помощью разных методов диагностики; 2) учет дополнительных факторов, связанных с особенностями повреждения.

Нами предложена количественная (балльная) оценка функционального состояния нервного ствола.

Оценка клинических параметров, равная 1 баллу и менее, соответствует грубому дефициту иннервации и невозможности ее восстановления без операции; оценка 12 баллов и более соответствует сохранению большинства волокон нерва и определяет консервативную тактику лечения; при оценке 2 -11 баллов тактика лечения неопределенная, поскольку, несмотря на клинические признаки непрерывности нерва, выражен дефицит аксональной функции.

Оценка моторных волокон, равная 1 баллу и менее, свидетельствует об отсутствии или грубом дефиците двигательной иннервации, 5 баллам и более - о наличии клинически значимого резерва двигательной функции, 2 -4 баллам - о пограничных моторных нарушениях. Оценка сенсорных волокон 0 баллов указывает на отсутствие или грубый дефицит сенсорной иннервации, 5 баллов и более - на клинически значимый резерв чувствительных волокон, 2-4 баллам - на пограничные сенсорные нарушения.

Оценка по данным ЛДФ 1 балл и менее соответствует грубому вегетативному дефициту, 5 баллов и более - сохранению клинически значимого резерва и функции большинства вегетативных волокон в зоне иннервации, 2-4 балла - пограничному выпадению вегетативной функции.

В двух группах больных - с абсолютными показаниями к оперативному или консервативному лечению выбор лечебной тактики вызывает наименьшие трудности. При выявлении по клиническим данным грубого дефицита иннервации, подтвержденного инструментальными обследованиями. Пациенту показана хирургическая реконструкция нерва. При выявлении сохранения клинически значимого резерва большинства нервных волокон показано консервативное лечение.

В случае неопределенности тактики по клиническим параметрам и сохранения малых резервов иннервации (2 группа больных) следует ориентироваться на результаты функциональной диагностики. Выявление грубого функционального дефицита или, наоборот, клинически значимого резерва двух или более типов нервных волокон служит показанием к реконструкции нерва или к консервативной тактике соответственно. Если по инструментальным данным пограничный дефицит функции выявляется в двух или более типах нервных волокон, то рекомендуется активный 4-х недельный курс консервативного лечение. Реконструкция нерва показана только при отсутствии эффекта от проводимой терапии и прироста числа баллов по результатам инструментальных исследований.

Хотя функциональное состояние нервного ствола имеет ведущее значение при принятии решения, на окончательный вердикт влияют так же дополнительные факторы - прежде всего уровень, давность, индивидуальные особенности травмы сенсорных и моторных волокон. Если у больного с повреждением срединного нерва определяется грубый, нерегрессирующий в динамике дефицит чувствительности (SO - 1) кожи ладони и I - III пальцев, то даже при хорошем состоянии моторной иннервации есть основания о принятии решения о реконструкции нерва. С другой стороны, анестезия кожи после травм локтевого и тем более лучевого нерва при хорошей моторной иннервации вряд ли будет поводом для хирургического вмешательства.

Представленный подход к диагностике с применением инструментальной функциональной оценки состояния всех типов нервных волокон, составляющих нервный ствол, позволил нам сразу после ее проведения снизить неопределенность в выборе тактики лечения во 2 — й группе на 59,4% (16 пациентов с повреждениями 19 нервных стволов из 27 пациентов с повреждениями 32 нервных стволов), а в остальных случаях выработать оптимальную тактику после 4 - недельного курса консервативной терапии. У пациентов, нуждавшихся в хирургическом лечении, это дало возможность сократить срок до операции во 2 — й, наиболее проблемной группе в среднем на 1,5 мес. (42 ± 9 дней) по сравнению с архивными данными; при поступлении больных в срок до 3 мес. после травмы неудовлетворительных результатов не было.

Следовательно, при повреждении периферических нервов целесообразна двухэтапная стратегическая схема принятия решения о методе лечения, учитывая как функциональное состояние нерва, так и дополнительные факторы - прежде всего уровень, давность повреждения, индивидуальные особенности травмы. Результаты оценки функции нервных волокон — главный и решающий фактор, влияющий на выбор тактики лечения. При этом необходимо исследовать все типы нервных волокон - моторные, сенсорные, вегетативные. Для стандартизации подходов к функциональной оценке состояния нерва эффективна балльная количественная характеристика клинических и инструментальных параметров иннервации. Метод лазерной допплеровской флоуметрии со спектральным анализом колебаний микрогемодинамики является эффективным инструментом исследования тонких вегетативных волокон, что позволило выделить нам ЛДФ - показатели, влияющие на принятие решения о тактике лечения травм нервных стволов.

На первом этапе лечения у больных 2-й и 3 - й группы проводился 4 —х недельный курс терапии. Назначалась медикаментозная терапия: мильгамма в/м N 10 с последующим применением нейромультивита по 1т. 3 раза в день N 30 , дибазол с никотиновой кислотой по 1 т. 3 раза в день N 30. С целью улучшения микроциркуляции назначали трентал по 1 т. 2 раза в день N 30. В ряде случаев дополнительно применялось физиотерапевтическое лечение (фонофорез 0,5% раствором гидрокортизона, электрофорез 4% лидазы по 1015 мин в течение 2-х недель), электростимуляция, ЛФК.

После проведения курса консервативного лечения у 13 больных из 3 - й группы и 11 больных из 2 - й группы отмечалась положительная динамика, наиболее выраженная в 3 - й (4 - 5 баллов) и менее во 2 - й (3 - 4 баллов) группах, подтвержденная ЭНМГ, лазерной допплеровской флоуметрией и компьютерной термографией. У 16 пациентов 2-й группы положительной динамики не отмечалось, показатели оценки функции нервных волокон оставались прежними, что явилось поводом для выбора хирургической тактики лечения, а проведенный курс консервативного лечения явился для пациентов этапом предоперационной подготовки.

Среди выполненных нами оперативных вмешательств невролиз производился 6 (17,6%) пациентам, эпиневральный шов нерва производился у 20 (59,8%) больных, в 3 (8,8%) клинических случаях была произведена аутонейропластика.

Наиболее часто реконструкция нерва осуществлялась с помощью эпиневрального шва, что было обусловлено рядом факторов. Сроки от момента травмы до обращения в стационар не превышали 3-х месяцев. Показанием к выполнению этой операции являлось преобладание у данной группы больных полных повреждений нервов с дефектом нервного ствола или наличие внутриствольной невромы. Причиной данных повреждений являлось, как правило, воздействие на конечность острого предмета (нож, стекло), что приводило к полному повреждению нерва с незначительным диастазом его концов. Повреждения преимущественно локализовались в средней и нижней треть предплечья, где при операции возможно устранения диастаза между концами нерва путем их незначительной мобилизации и сгибания конечности под углом в лучезапястном суставе. При обследовании у больных отмечалось отсутствие или грубое нарушение функции двигательных, сенсорных и вегетативных нервных волокон, подтвержденное ЭНМГ, лазерной допплеровской флоуметрией и компьютерной термографией (0-1 баллов). Преимущество эпиневрального шва нерва заключается в быстроте и простоте выполнения, при его использовании отмечается наибольший процент положительных отдаленных результатов. Именно по этим признакам при наличии надлежащих условии для выполнения предпочтение отдавалось эпиневральному шву нерва с использованием микрохирургической техники.

В ряде случаев производился невролиз поврежденного нерва. Показанием • к его выполнению были признаки сдавления нерва окружающими тканями и развившиеся вследствие этого явления невропатии. Причиной данной патологии были, как правило, последствия ранений и травм окружающих нерв тканей или перенесенные ранее оперативные вмешательства на конечности, сопровождающиеся разрастанием рубцовой соединительной ткани. Сроки с момента травмы до обращения в стационар составляли в среднем 3-5 месяцев. При обследовании у больных отмечалось незначительное нарушение функции двигательных, сенсорных и вегетативных нервных волокон, подтвержденное ЭНМГ, лазерной допплеровской флоуметрией и компьютерной термографией (2-3 баллов). Тем не менее, данные нарушения носили длительный характер, было характерно медленное постепенное нарастание симптоматики невропатии нерва. Наличие вышеперечисленных критериев в клинической картине являлось показаниями к выполнению невролиза.

В некоторых клинических случаях хирургическая реконструкция поврежденного нерва осуществлялась путем аутонейропластики. Данный тип вмешательства производился при невозможности выполнить шов нерва по ряду причин. Показанием к аутонейропластики являлись большие дефекты нервных стволов или рубцовое перерождение нерва на большом протяжении. Данные повреждения обычно наступали после воздействия на конечность различных механизмов (циркулярная пила, шлифовальная машина, разного рода станки) и сопровождались обширными повреждениями мягкотканных структур (нервы, сосуды, сухожилия) верхней конечности, нередко сочетались с переломами костей предплечья. Сроки с момента травмы до обращения в стационар составляли более 5 месяцев. Как правило, эти больные до госпитализации в ФГУ ЦИТО находились на лечении в других стационарах по поводу восстановления функции поврежденной верхней конечности, и только после некоторой стабилизации состояния обращались за микрохирургической помощью. При клинико - инструментальном обследовании отмечалось отсутствие или грубое нарушение функции двигательных, сенсорных и вегетативных нервных волокон, подтвержденное ЭНМГ, лазерной допплеровской флоуметрией и компьютерной термографией (0-1 баллов). С учетом вышеперечисленных факторов и при невозможности выполнить эпиневральный шов нерва производилась аутонейропластика. Результаты ее, как правило, оказывались менее эффективными, чем при эпиневральном шве. Одновременно с аутонейропластикой нередко производилось восстановление сухожилий, сосудов и костных структур. После восстановления функции поврежденного нерва следующим этапом нередко приходилось устранять нейрогенную деформацию кисти.

В послеоперационном периоде конечность фиксировалась гипсовой лонгетой ср<жом на 3 недели с момента операции. Проводилась медикаментозная терапия. Швы снимались через 2 недели после операции.

Для оценки функции восстановления нервных волокон в послеоперационном периоде производилось клинико - инструментальное обследование (стимуляционная ЭНМГ, лазерная допплеровская флоуметрия и компьютерная термография) через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после выполнения операции.

Исходы лечения были изучены в сроки от 1 месяца до 2,5 лет у 58 больных с повреждениями срединного и локтевого нервов. Ближайшими считали результаты от 1 месяца до года, отдаленными - от года и более после операции. Хорошие результаты были получены у 51 больного, удовлетворительные - у 6 больных, неудовлетворительные - у 1 больного.

Наилучшее восстановление функции поврежденного нерва мы наблюдали, как правило, на ранних сроках обращения (до 3-х месяцев). При этом сроки восстановления функции срединного нерва были значительно короче (от 5 до 8 месяцев), чем сроки восстановления функции локтевого (от 8 месяцев до 1 года).

При обращении больных спустя 6 и более месяцев с момента травмы полного восстановления функции срединного и локтевого нервов не наблюдалось. Восстановительный период протекал медленными темпами, как клинически, так и по данным инструментальных методов исследования (ЭНМГ, ЛДФ, компьютерная термография).

Большое значение в достижении хорошего результата лечения имеет давность повреждения нерва.

Изучая результаты лечения повреждений срединного и локтевого нервов 88% составляли хорошие, однако 12% приходилось на удовлетворительные и неудовлетворительные.

Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты лечения связаны с поздним обращением больных и неадекватным проводимым ранее лечением.

Осложнений и ошибок в ходе нашего лечения не было.

Таким образом, ранняя диагностика и выбор адекватной тактики лечения, повреждений нервов предплечья и кисти - два основополагающих фактора, играющих важную роль в профилактике развития грубых, порой необратимых, двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств кисти.

132