Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Спиральная компьютерная томография в диагностике поражения внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе легких

На правах рукописи

ООЗ169443

МАТУШКИНА Юлия Викторовна

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ ЛЁГКИХ

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им СМ Кирова Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович доктор медицинских наук профессор Савелло Виктор Евгеньевич

Ведущая организация - Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится М мая 2008 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 11 в Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С.М Кирова

Автореферат диссертации разослан » ¿^¿¿-/У-/' 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в России и в мире продолжает оставаться неблагополучной (Покровский В В. и соавт, 2003, Van den Brande Р. et al, 2003) По данным ВОЗ, ежегодно туберкулезом заболевают 8,8 млн человек, 2-3 млн - умирают В связи с высокими показателями заболеваемости и смертности от туберкулеза органов дыхания ВОЗ разработана и распространена DOTS-стратегия по борьбе с туберкулезом (Directly Observed Treatment Short course) (Фещенко Ю И и соавт., 2003; Danzón М , 2003)

Численность впервые выявленных больных туберкулезом в России увеличивается, в 1,5 раза возросла и смертность. Официальные показатели заболеваемости туберкулезом в различных областях России значительно превышают эпидемиологический порог и составляют от 71,2 до 100,7 на 100 тысяч населения (Сазыкин В , 2005)

Анализ заболеваемости туберкулёзом в Вооруженных Силах Российской Федерации в 2000-2005 г г свидетельствует об относительной стабилизации этого показателя среди военнослужащих, как по призыву, так и по контракту (Галицкий Л А , 2005)

Пандемия ВИЧ-инфекции обострила проблему туберкулеза, среди ВИЧ-инфицированных возрастной группы 25-49 лет резко возросла заболеваемость туберкулезом Туберкулез в настоящее время диагностируют у 4050% больных ВИЧ-инфекцией (Бородулина Е А , Бородулин Б Е , 2004, Ва-лиев Р Ш , 2005, Нанн П , 2005, Фролова О П , 2005, Якубовяк В А., 2005, HavlirD V, 1999)

По мнению большинства авторов, одной из причин заболеваемости туберкулезом является эндогенная реактивация остаточных туберкулезных изменений в прикорневой легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах под воздействием неблагоприятных факторов, включая и заболевания,

приводящие к иммуносупрессивному эффекту, как, например, СПИД (Покровский В В и соавт, 2003)

Несвоевременно выявленный и нелеченный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов является основой для развития хронически текущего туберкулеза Больные туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов выявляются поздно в 32,5-56,5% случаев, с поражением бронхов и инфильт-ративным туберкулезом практически в 100% случаев (Заховаева Е Н , Овсян-кина Е С . Стахеева Л Б , 2003)

Диагностика поражения внутригрудных лимфатических узлов и их осложнений у больных туберкулезом трудна, но крайне важна вследствие особенностей лечения и диспансерной тактики (Стадникова А В, 2002, Лазарева Я В , 2005) Сложна диагностика туберкулезного поражения внутригрудных лимфатических узлов и у больных ВИЧ-инфекцией (Магкош^г N , 1993, Вап-с!уорасШуау Б К., 2004)

Рентгенологический метод имеет ограничения в диагностике поражения внутригрудных лимфатических узлов Обзорная рентгенография органов грудной полости и линейная томография средостения достаточно эффективны лишь в случае значительного увеличения внутригрудных лимфатических узлов (Розенштраух Л С и соавт , 1999, Ищенко Б И , 2001, ВоБсЬ-Магсе! ] е1 а!, 2004) Ошибки в диагностике туморознои и инфильтративнои форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов составляют 22%, «малых форм» - 50% (Лазарева Я В , 2005)

Известно, что СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением позволяют визуализировать все группы лимфатических узлов средостения, анализировать размеры, структуру лимфатических узлов, состояние клетчатки средостения и прилежащих сосудов и бронхов (Слапик С С 2000, Яету-^гсйп М е1 а!, 1995) Несмотря на значительное количество работ, посвященных компьютерно-томографической диагностике внутригрудных лим-фоаденопатии и туберкулеза органов дыхания, остается много нерешенных

проблем Прежде всего, недостаточно изучены компьютерно-томографические признаки поражения внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе легких, что приводит к поздней диагностике заболевания, несвоевременной и неадекватной терапии и, соответственно, к неблагоприятному прогнозу течения процесса Кроме того, актуальна проблема диагностики туберкулезной лимфоаденопатии у ВИЧ-инфицированных. Не определены показания и не оценена информативность СКТ с внутривенным болюсным усилением у больных с туберкулезом легких и в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Таким образом, все вышеизложенное обусловливает высокую актуальность целенаправленного изучения диагностических возможностей и оптимизации методики СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением в визуализации внутригрудных лимфатических узлов и диагностике их поражения при туберкулезе, а также оценке эффективности проведенного лечения

ЦЕЛЬЮ работы явилось изучение возможностей СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением в диагностике поражения и мониторинге лечения внутригрудных лимфатических узлов больных туберкулезом легких, а также с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Усовершенствовать методику СКТ органов грудной полости и СКТ с внутривенным болюсным усилением у больных туберкулезом легких, с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции с целью оптимальной визуализации внутригрудных лимфатических узлов

2 Изучить варианты КТ-анатомии внутригрудных лимфатических узлов у пациентов без признаков туберкулеза легких и лимфоаденопатии

3 Изучить и обобщить СКТ-семиотику поражения внутригрудных лимфатических узлов при различных формах туберкулёза легких и при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции

4 Уточнить показания к проведению СКТ с внутривенным болюс-

ным усилением больным туберкулезом легких

5 Оценить информативность СКТ с внутривенным болюсным усилением в диагностике и мониторинге туберкулезной лимфоаденопатии в сравнении с другими диагностическими методами и результатами лечения

6 Определить роль и место СКТ с внутривенным болюсным усилением в комплексной клинико-лучевой диагностике туберкулезной лимфоаденопатии и мониторинге лечения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Данная исследовательская работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучению диагностических возможностей СКТ в поражении внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе легких и при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции

Разработана методика СКТ груди с применением «жесткого фильтра» и толщине реконструируемого слоя 3 мм для оптимальной визуализации внутригрудных лимфатических узлов Усовершенствована методика СКТ с внутривенным болюсным усилением с применением «короткого» болюса на уровне бифуркации трахеи у больных с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов

Изучены внутригрудные лимфатические узлы у пациентов без признаков туберкулеза легких и лимфопролиферативных заболеваний, предложены 3 варианта КТ-семиотики внутригрудных лимфатических узлов у лиц разного пола и возраста

Изучена и обобщена КТ-семиотика поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулезом легких, изучены КТ-особенности поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией

Впервые произведена оценка информативности СКТ с внутривенным болюсным усилением в комплексной диагностике поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулезом легких, ВИЧ-инфекцией

Впервые проведен сравнительный анализ результатов СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением с данными, полученными в результате комплексной терапии противотуберкулёзными препаратами, при диагностической биопсии внутригрудных лимфатических узлов и интраоперационных результатов

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Определены показания, разработана и внедрена методика СКТ с внутривенным болюсным усилением при поражении внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией

Разработаны практические рекомендации по проведению СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением больным туберкулёзом лёгких, ВИЧ-инфекцией при первичной диагностике пораженных внутригрудных лимфатических узлов и мониторинге лечения

Изучены и обобщены особенности КТ-картины внутригрудных лимфатических узлов при различных клинических формах туберкулеза легких, при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции

Для СКТ и СКТ груди с внутривенным болюсным усилением при туберкулезе легких и при ВИЧ-инфекции применена КТ-классификация, разработанная для диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, по которой в зависимости от размеров лимфатических узлов, их количества и структуры, дифференцируются формы лимфоаденопатии, выявление которых, фактически, является показанием к противотуберкулезной терапии.

Внедрение в клиническую практику СКТ с внутривенным болюсным усилением с учетом предложенной методики позволит повысить эффективность диагностики поражения внутригрудных лимфатических узлов и лечения туберкулеза, прогнозировать характер его дальнейшего течения, что может существенно изменять лечебную и диспансерную тактику, предупреждать развитие осложнений туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и рецидивов заболевания.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 СКТ с внутривенным болюсным усилением является эффективным методом лучевой диагностики, позволяющим не только выявить локализацию, размеры и денситометрические показатели пораженных лимфатических узлов, но и определить патологические изменения клетчатки средостения, сосудов, бронхов, легких

2 Для различных клинических форм туберкулеза легких, туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекциеи характерна различная КТ-семиотика внутри-грудных лимфатических узлов, которая определяется размерами, структурой пораженных лимфатических узлов, деформацией или нечеткостью аксиального интерстиция, а также состоянием клетчатки средостения

3 СКТ позволяет оценить эффективность противотуберкулезной и регионарной лимфотропной терапии при туберкулезе легких, сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследования внедрены в практическую работу диагностических отделении кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА им С М Кирова и ГВКГ им Н Н Бурденко

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах рентгенологии и радиологии и фтизиатрии ВМедА АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные положения диссертации доложены на научно-практической Юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПб ГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, 2005), научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии Во-енно-меднцинскои академии им С М Кирова (2005, 2006), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007), заседании Московского общества рентгенологов (Москва, 2007), научно-исторической конференции, посвященной 300-летию Главного Военно-клинического гос-

питаля им Н Н Бурденко (Москва, 2007)

Тема диссертационного исследования согласуется с научно-исследовательской работой кафедры рентгенологии и радиологии Автор является соисполнителем по теме НИР (ВМедА, шифр «Спираль» № 4 05 218 п12)

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в материалах научных конференций, две публикации в журналах, рекомендованных ВАК ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 79 отечественных и 76 иностранных авторов Работа содержит 20 таблиц, 36 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Для решения поставленных задач нами обследован 141 пациент с различной патологией органов дыхания, из них 85 больных туберкулезом Контрольную группу составили 56 пациентов без туберкулеза и лимфопролифе-ративных заболеваний, у 20 (35,7%) пациентов диагностированы переломы ребер и ушибы органов грудной клетки, у 9 (16%) обследованных были выявлены липомы переднего средостения, 27 (48,2%) пациентов обследованы при подозрении на патологию груди по данным традиционной рентгенографии Полученные результаты использовали для изучения КТ-изображения внутри-грудных неизмененных лимфатических узлов

Все больные по особенностям патологического процесса были распределены на две группы 1 группа - больные различными формами туберкулёза легких (п=51), 2 группа - больные с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции (п=34) Большинство обследованных больных составили лица обоего пола в возрасте от 21 до 50 лет

Всем пациентам была выполнена спиральная компьютерная томография груди, из них 28 (19,8%) пациентам - спиральная компьютерная томо-

графия с внутривенным болюсным усилением Динамическая СКТ выполнена 6 пациентам

Всем больным туберкулезом, помимо общеклинических и компьютерно-томографического исследования, была выполнена обзорная рентгенография органов грудной полости и линейная томография средостения на базе городских лечебных противотуберкулезных учреждений с целью определения поражения внутригрудных лимфатических узлов

Диагноз туберкулеза легких чаще всего устанавливали при обнаружении микобактерии туберкулеза в мокроте (п=69) и положительной клинико-рентгенологической динамике при проведении противотуберкулезной терапии (п=85) Верификацию туберкулезного поражения внутригрудных лимфатических узлов осуществляли при гистологическом исследовании материала, полученного во время инвазивного инструментального или оперативного вмешательства, а также в процессе длительного клинического наблюдения при проведении противотуберкулезной терапии

Из клинических форм туберкулеза в обеих группах, преобладали дис-семинированный туберкулез (41,2%) и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (32%)

Оценивали прямые и косвенные признаки поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных различными формами туберкулеза легких

I группа - симптомы, характеризующие изменения размеров, формы, структуры и контуров самих внутригрудных лимфатических узлов (прямые СКТ-признаки)

- лимфатические узлы одной или нескольких групп 1 см и более,

- конгломераты, пакеты внутригрудных лимфатических узлов и/или прикорневые инфильтраты,

- единичные или множественные кальцинаты,

- зона пониженной плотности (казеозного некроза) в центре увеличенного лимфатического узла, конгломерата узлов или прикорневого инфильт-

рата,

- ограниченное скопление воздуха в конгломерате лимфатических узлов - лимфобронхиальный свищ;

- уменьшение внутригрудных лимфатических узлов вплоть до отсутствия визуализации при проведении противотуберкулезной терапии

II группа - симптомы, отражающие состояние перинодальной и медиа-стинальной клетчатки средостения (косвенные СКТ-признаки)-

- плевромедиастинальные спайки,

- уплотнение клетчатки средостения

III группа - симптомы, выявляемые при изучении легких

- инфильтраты,

- диссеминация (лимфогенная, смешанная), феномен Борде;

- нарушение бронхиальной проходимости,

- уплотнение прилежащей легочной ткани (обтурационный туберкулезный пневмонит),

- поражение серозных оболочек,

- хронический бронхит и периангит (утолщение, деформация центрального и периферического интерстиция, перибронховаскулярные муфты)

МЕТОДИКА СКТ И СКТ С ВНУТРИВЕННЫМ БОЛЮСНЫМ УСИЛЕНИЕМ

Компьютерно-томографические исследования проводили на спиральном компьютерном томографе «SOMATOM EMOTION DUO» КТ-исследования выполняли по разработанному алгоритму, включающему на-тивное сканирование, СКТА и динамическую СКТ

Перед началом исследования больным разъясняли суть и цели процедуры, предупреждали о необходимости задержки дыхания КТ-исследования проводили в положении пациента лежа на спине с руками, заведенными за голову Предварительно выполняли топограмму и определяли зону сканирования от верхней апертуры грудной клетки до реберно-диафрагмальных си-

нусов Использовали следующие параметры для проведения нативной СКТ напряжение - 130 кВ, экспозиция - 40 мАс, толщина среза - 5 мм, шаг стола - 8 мм, алгоритм реконструкции - В30-В40 Реконструкцию полученных КТ -данных проводили с «жестким» фильтром толщины томографического слоя 3 мм, что являлось предпочтительным, так как за счет более четких контуров лимфатических узлов позволяло лучше их дифференцировать от клетчатки средостения, определять их размеры

Для контрастирования сосудов использовали неионные йодсодержащие контрастные вещества иогексол «Отшрадие» (АтегеЬат), иопромид «икгауЫ» (БЬеппд) в количестве 70-100 мл с концентрацией йода 300 мг/мл Использование меньшего объема контрастного средства являлось предпочтительным, так как позволяло избежать наводок и улучшить визуализацию и денситометрический анализ внутригрудных лимфатических узлов Введение контрастного препарата осуществляли в периферическую вену с использованием автоматического инъектора Вводили 70 мл со скоростью 2,5-3 мл/сек с задержкой сканирования 10-12 секунд Толщина реконструируемого слоя при СКТА составляла 3 мм Время КТ сканирования составляло 17-23 секунд

При динамической СКТ сканирование проводилось без задержки, со скоростью введения контрастного вещества 8 мл/сек и объемом 50 мл и преимущественно, на уровне бифуркации трахеи, с целью захватывания увеличенных бифуркационных и прикорневых лимфатических узлов Толщина среза при динамической СКТ составляла 10 мм Использование динамической СКТ являлось предпочтительным, так как позволяло не только дифференцировать внутригрудные лимфатические узлы и структуры средостения, при меньшем объеме вводимого контрастного вещества, но и оценить степень накопления контрастного вещества, выявить зоны некроза в лимфатических узлах средостения, прикорневых инфильтратах, что являлось признаками активности процесса

Анализ КТ проводили, как при помощи визуальных методов построе-

ния различных проекций (MPR, MIP, SSD, VRT), так и с измерением денси-тометрических показателей по шкале Хаунсфилда (HU) «Мягкотканое окно» (+350/+50HU) использовали для оценки структур средостения Оценку патологических изменений в легких проводили в стандартном «легочном окне» (-1200/-600HU)

Таким образом, нами усовершенствована методика СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением, позволившая визуализировать внутригруд-ные лимфатические узлы от 3 мм, дифференцировать их от сосудов средостения, изучить взаимоотношения лимфатических узлов и сосудов корней легких в различных плоскостях

РЕЗУЛЬТАТЫ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ ПРИЗНАКОВ ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЕГКИХ И ЛИМФОАДЕНОПАТИИ

У 56 пациентов различного пола и возраста без признаков туберкулеза органов дыхания и лимфопролиферативных заболеваний визуализировали единичные неувеличенные лимфатические узлы преимущественно верхней и/или нижней паратрахеальной группы, из них у 3,5 % обследованных в не-увеличенных лимфатических узлах были выявлены кальцинаты

Визуализация лимфатических узлов в значительной степени зависела от выраженности развития клетчатки средостения У 20 (35,7%) пациентов со слабо выраженной клетчаткой средостения внутригрудные лимфатические узлы не дифференцировались от окружающих тканей У лиц с хорошо выраженной клетчаткой средостения ее плотностные показатели составили - 89 - 108 HU

Центральный интерстиций и состояние клетчатки средостения визуально анализировали по КТ-сканам на различных уровнях Уплотнение клетчатки средостения и плевромедиастинальные спайки выявили у 2 пациентов, (3,5%)

Таким образом, на основе анализа результатов компьютерно-

томографических исследований грудной клетки обследованных различного возраста и пола без признаков туберкулеза легких и лимфоаденопатии были выделены три варианта КТ-анатомии внутригрудных лимфатических узлов

1-ый вариант выявляли у 25 (44,6%) лиц 21-30 лет Внутригрудные лимфатические узлы не визуализировались, клетчатка средостения слабо выражена Отсутствовали косвенные признаки поражения внутригрудных лимфатических узлов и в «легочном» окне

2-ой вариант встречался преимущественно у 18 (32%) пациентов 31-40 лет и характеризовался наличием гомогенных единичных неувеличенных лимфатических узлов паратрахеальной и/или парааортальной групп, клетчатка средостения была развита

3-й вариант наблюдали у 13 (23,2%) пациентов старше 40 лет В единичных неувеличенных паратрахеальных лимфатических узлах у 2 пациентов наблюдали мелкие кальцинаты, плевромедиастинальные спайки, клетчатка средостения была развита и уплотнена, центральный интерстиций утолщен

Таким образом, установлено, что в норме у обследованных без признаков туберкулеза органов дыхания и внутригрудной лимфоаденопатии визуализировали единичные неувеличенные внутригрудные лимфатические узлы как на фоне выраженной, так и при слабо выраженной клетчатке средостения Отмечено, что у части обследованных старше 40 лет в лимфатических узлах могут быть выявлены мелкие кальцинаты, а также утолщение центрального интерстиция

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И ПРИ СОЧЕТАНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

При анализе КТ-картины, с учетом клинико-инструментальных данных и результатов традиционного рентгенологического обследования, были объединены и сформулированы прямые и косвенные КТ-признаки поражения внутригрудных лимфатических узлов

Увеличение нескольких групп внутригрудных лимфатических узлов от 1 до 1,5 см были выявлены у 10 (11,7%) больных У этих больных наблюдали увеличение паратрахеальных, бронхопульмональных, аортопульмональных и бифуркационных лимфатических узлов Лимфатические узлы были гомогенными, с четкими контурами, показатель ослабления составлял 30 ..40 Ни. Эта форма внутригрудной лимфоаденопатии диагностирована у 6 (7%) больных с сочетанием туберкулеза легких и ВИЧ-инфекции. У всех больных с вышеуказанными изменениями имелись клинические признаки туберкулезной интоксикации

При динамическом наблюдении отмечали постепенное уменьшение лимфатических узлов под влиянием специфической противотуберкулезной терапии На обзорных рентгенограммах органов грудной полости у всех больных отмечали расширение корней обоих легких с полицикличными контурами за счет увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов, что соответствовало рентгенологической картине опухолевидного бронхоадента.

У 14,5% больных при нативной СКТ дифференцировать структуры средостения не представлялось возможным и лимфатические узлы представляли единый конгломерат с сосудами, реберной и медиастинальной плеврой, а также участками инфильтрации Бифуркационные лимфатические узлы как у больных туберкулезом, так и при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции всегда визуализировались в виде конгломерата

При прогрессировании воспаления в лимфатических узлах и вовлечении перибронхиалъной, периваскулярной соединительной и прилежащей лёгочной ткани прикорневые инфильтраты наблюдали у 22,3% больных туберкулезом и сочетался с лимфогенной диссеминацией У одного больного туберкулезом наблюдалось односторонняя прикорневая инфильтрация Единичные участки пониженной плотности от 0 до 20 Ни в прикорневом инфильтрате выявлены у 2 пациентов Изменения на рентгенограммах органов грудной полости у этих пациентов соответствовали рентгенологической кар-

тине инфильтративного бронхоаденита

Прикорневые инфильтраты у больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза в этой же возрастной группе наблюдали чаще - у 14 (73,7%) пациентов из 19

Пакеты неувеличенных внутригрудных лимфатических узлов, в основном верхних, нижних паратрахеальных или бронхопульмональных групп выявлены у 7% больных с инфильтративным или диссеминированным туберкулезом легких На рентгенограммах органов грудной полости у этих пациентов отмечали зазубренность и нечеткость контура основного ствола легочной артерии

Множественные неувеличенные (от 3 до 8 мм) внутригрудные лимфатические узлы различных групп с четкими контурами (микрополиаденопа-тия) наблюдали у 9,4% больных с инфильтратами в легких Расширения корней легких у этих пациентов на обзорных рентгенограммах органов грудной полости не определяли, отмечали нарушение структуры корней легких

Изменения структуры лимфатических узлов в виде кальцинатов выявлены у 8 (9,4 %) больных с различными формами туберкулеза легких Единичные эксцентричные кальцинаты около 3 мм в диаметре наблюдались в лимфатических узлах верхней паратрахеальной группы у 2больных Единичные кальцинаты полностью выполнявшие лимфатические узлы выявлены в лимфатических узлах легочных связок в 2 случаях, параэзофагеальных лимфатических узлах (п=1), верхних паратрахеальных лимфатических узлах (п=1) В конгломератах бифуркационных лимфатических узлов определяли крупные множественные или единичные кальцинаты у 1 пациента Множественные кальцинаты трахеобронхиальных лимфатических узлов выявлены у 1 больного

Зоны пониженной плотности (10 15 Н11) в центре отдельных увеличенных лимфатических узлов или прикорневых инфильтратах выявлены у 5,8% больных туберкулезом при нативной СКТ Симптом «кольца», характе-

ризующийся накоплением контрастного вещества капсулой пораженного узла с разностью денситометрических показателей гиперденсного ободка и центра увеличенного лимфатического узла не менее чем на 15 Ни на постконтрастных сканах дополнительно был выявлен у 3,5% Наиболее часто зона казеоза локализовалась в прикорневых инфильтратах в местах деления долевых сосудов либо лимфатических узлах аортопульмонального окна При СКТ с внутривенным болюсным усилением зону некроза наблюдали в бифуркационных лимфатических узлах

Лимфобронхиальный свищ при СКТ выявлен у 2 больных туберкулезом легких при отсутствии признаков свища по данным фибробронхоскопии. У одного больного на наличие свища указывали скопления воздуха в конгломерате бифуркационных лимфатических узлов

В другом случае признаком лимфобронхиального свища явилось наличие бронхиолита в просвете бронха верхнего сегмента нижней доли левого легкого

При изучении КТ-сканов средостения у 11,7% больных при выраженной внутригрудной лимфоаденопатии рентгеновская плотность клетчатки повышалась за счет отека жировой ткани Исход специфического воспаления медиастинальной клетчатки в виде плевромедиастинальных спаек выявлен у 56 (65,8%) больных различными формами туберкулеза

При изучении легких инфильтративные изменения в виде участков уплотнения легочной ткани выявлены у 9 больных Небольшие изолированные округлые лобулярные инфильтраты величиной от 1,5 до 3 см встречались у 2 больных и располагались в глубине легочной ткани вокруг мелких бронхов Множественные полиморфные очаги с нечеткими контурами на фоне интер-стициальной инфильтрации определены у 3 больных У одного пациента воспалительные инфильтраты имели уплощенную форму и широким основанием прилежали к грудной стенке и/или средостению, кроме того, они имели однородную структуру и нечеткие контуры.

Лимфогенная диссеминация выявлена у 39 (45,8%) больных туберкулезом легких При этом расположение очагов и интерстициальных изменений

г

было неравномерным и соответствовало границам различных лимфатических коллекторов у 15 (17,6%) больных очаги на фоне интерстициальных изменений локализовались в виде широкой полосы вдоль грудной стенки и средостения, что расценивали как поражение поверхностной лимфатической системы, у 24 (28,2%) - наблюдали поражение глубокой лимфатической системы

Нарушение бронхиальной проходимости, в частности, ателектазы, наблюдали у 2 пациентов компрессионный ателектаз легких у 1 больного за счет сдавления бронхов увеличенными бифуркационными лимфатическими узлами У одного пациента причиной развития контракционного ателектаза, возникающего за счет нервнорефлекторного спазма бронха, был бронхиолит

При туберкулезных бронхоаденитах поражение медиастинальной и междолевой плевры выявлено у 16 (18,8%) больных У 4 больных плевральный выпот был отграничен спайками и сращениями между листками плевры

Признаки хронического поражения бронхов и сосудов в виде утолщения, деформации центрального интерстиция и муфтообразных уплотнений по ходу бронховаскулярных структур были выявлены у 46 больных (54%), плев-ромедиастинальные спайки выявлены у 65,8% больных туберкулезом

Таким образом, анализ относительных величин частоты встречаемости различных компьютерно-томографических признаков поражения внутри-грудных лимфатических узлов показал, что основными проявлениями туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов является выраженная лимфоаде-нопатия (34%), преимущественно прикорневые инфильтраты (22,3%) Основными признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов при хронически текущем туберкулезе органов дыхания являются плевромедиасти-нальные спайки (65,8%), хронический бронхит (54%), лимфогенная диссеминация (45,8%), изменения непосредственно самих лимфатических узлов

встречается реже в виде микрополиаденопатии (9,4%), кальцинатов (9,4%)

По данным нативной СКТ противотуберкулезная и регионарная терапия была показана 28 пациентам с расширением корней легких

Кроме того, в ходе лечения при СКТ в динамике также наблюдали регресс патологических изменений легких, однако у 22% больных сохранялись увеличенные бронхопульмональные, бифуркационные, паратрахеальные лимфатические узлы и лимфатические узлы аортопульмонального окна размером 1 см, что явилось признаком туберкулезного поражения лимфатических узлов и основанием для продления противотуберкулезной терапии У пациентов с туберкулезными инфильтратами, диссеминацией в легких и мик-рополиаденопатией регресс патологических изменений лимфатических узлов средостения отмечали значительно быстрее, что позволило считать изменения лимфатических узлов проявлением реактивной воспалительной гиперплазии

РЕЗУЛЬТАТЫ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ С ВНУТРИВЕННЫМ БОЛЮСНЫМ УСИЛЕНИЕМ У БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ При сопоставлении данных нативной СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением совпадение в определении локализации и выраженности поражения внутригрудных лимфатических узлов наблюдали в 85,7% Расхождения объясняются трудностями в дифференцировке структур средостения при СКТ без контрастирования сосудов Традиционное рентгенологическое исследование груди частично дублировала СКТ с внутривенным болюсным усилением лишь у 17 пациентов Эти обследования были проведены на начальном этапе исследования пациентов в различных лечебных учреждениях города Затем, при получении практически 100% результатов СКТ в визуализации и диагностике поражения всех групп внутригрудных лимфатических узлов, сопоставлении с КТ-данными, полученными после курса противотуберкулезной и регионарной

лимфотропной терапии, от проведения рентгеновской линейной томографии с целью первичной диагностики поражения внутригрудных лимфатических узлов решено было отказаться Показаниями для проведения СКТ с внутривенным болюсным усилением являлись

1 Расширение корней легких и/или средостения, с целью выявления лимфоаденопатии

2 Трудности в дифференциации бронховаскулярных структур и лимфатических узлов, а также при проведении дифференциальной диагностики с патологическими образованиями средостения

При анализе СКТ-ангиографической картины, с учетом клинико-инструментальных данных и результатов нативной КТ, были выявлены признаки поражения внутригрудных лимфатических узлов, отсутствовавшие при нативном исследовании

У 17 пациентов с двухсторонним расширением корней легких на постконтрастных сканах отмечали увеличение бронхопульмональных, бифуркационных и паратрахеальных лимфатических узлов более 1 см, контуры корней легких были четкими, полицикличными На постконтрастных сканах у пациентов с прикорневыми инфильтратами бронхопульмональные лимфатические узлы не дифференцировались за счет разрушения капсулы и вовлечения в воспалительный процесс прилежащих тканей, что позволило считать их пораженными независимо от размеров

При проведении динамической КТ с использованием контрастного усиления в виде «короткого болюса» у 5 пациентов конгломераты внутригрудных лимфатических узлов не накапливали контрастное вещество, их рентгеновская плотность составляла 35 . 40 Ни до и 45 50 Ни после усиления Диагноз туберкулеза установлен лишь при обнаружении микобактерии туберкулеза после окрашивания биоптатов по Цилю-Нильсену Также на постконтрастных сканах дополнительно у 1,8% обследованных были выявлены участки казеозного некроза в виде понижения рентгеновской плотности в

местах деления главных бронхов на фоне прикорневых инфильтратов

На многоплоскостных реконструкциях СКТА в местах деления сосудов на субсегментарные у 3 пациентов наблюдали увеличенные внутрилегочные лимфатические узлы, имитирующие очаговые тени в легких при нативном исследовании

Лечебная тактика при туберкулезе, при ВИЧ-инфекции во многом определялась наличием признаков поражения внутригрудных лимфатических узлов Увеличение внутригрудных лимфатических узлов у ВИЧ-инфицированных, выраженная внутригрудная лимфоаденопатия у больных туберкулезом являлась показанием к противотуберкулезной и регионарной лимфотропной терапии

Данные, полученные при СКТ с внутривенным болюсным усилением влияли на дальнейшую тактику обследования и лечения больных. Зачастую решающее значение для принятия решения о проведении инвазивного инструментального вмешательства с целью получения биопсийного материала лимфатических узлов имела соответствующая СКТ-ангиографическая семиотика поражения внутригрудных лимфатических узлов В большинстве случаев СКТ с внутривенным болюсным усилением была выполнена пациентам с расширением корней легких по данным нативной СКТ нуждающимся в противотуберкулезной и регионарной лимфотропной терапии Из них 15 пациентам (17,6%) после СКТ с внутривенным болюсным усилением были выполнены различные инвазивные инструментальные вмешательства, при этом у этих пациентов решение об оперативном вмешательстве было принято лишь на основании результатов СКТ с внутривенным болюсным усилением Два пациента в дальнейшем обследовании и лечении не нуждались, проведение СКТ с внутривенным болюсным усилением исключило наличие увеличенных лимфатических узлов Расширение корней легких у этих пациентов имитировали сосуды корней легких

Среди всех обследованных у 12 (14%) пациентов с туберкулезной лимфоаденопатией и ВИЧ-инфекцией применялась противотуберкулезная терапия Из них 2 пациентам (2,3%) СКТ с внутривенным болюсным усилением выполнили перед началом лечения Результаты СКТ определяли показания к противотуберкулезной терапии, исключая необходимость проведения на данном этапе инвазивных диагностических вмешательств Одному пациенту СКТ с внутривенным болюсным усилением была выполнена в процессе динамического наблюдения - до и после курса противотуберкулёзной терапии с интервалом в 4 месяца Однако, 7 (8,2%) пациентам общее состояние не позволяло выполнить диагностическое вмешательство Еще 3 (3,5%) больных ВИЧ-инфекцией отказались от его выполнения

Данные СКТ с внутривенным болюсным усилением позволяли оценить положительную, либо отрицательную динамику на фоне лечения пациентов с туберкулезом, при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции Уменьшение размеров внутригрудных лимфатических узлов вплоть до полного исчезновения под влиянием противотуберкулезной терапии свидетельствовало о благоприятном течении процесса В то же время, отложение солей кальция в лимфатических узлах предполагало относительно благоприятное течение патологического процесса, в виду возможности развития хронически текущего туберкулеза

Таким образом, СКТ с внутривенным болюсным усилением позволила визуализировать сосуды и уточнить взаимоотношение лимфатических узлов и сосудистых структур средостения, а также оценить размеры всех групп лимфатических узлов, дополнительно были выявлены признаки активности процесса в виде участков пониженной плотности (некроза) лимфатических узлов Процент совпадений в визуализации и определении увеличения внутригрудных лимфатических узлов при СКТ с внутривенным болюсным усилением и нативной СКТ был достаточно высок Кроме того, применение СКТ с

внутривенным болюеным усилением позволило провести динамический КТ-мониторинг сохранившихся изменений лимфатических узлов при регрессировании изменений в легких, что изменило тактику и сроки лечения

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ В настоящее время с целью ранней диагностики поражения внутри-грудных лимфатических узлов по-прежнему используется комплекс методов лучевой диагностики традиционная рентгенография органов грудной полости и линейная томография средостения, СКТ, СКТ с внутривенным болюеным усилением Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки Перспективной методикой является СКТ с внутривенным болюеным усилением Однако многие вопросы методики исследования, оценки изменений и роли ее в обследовании больных с данной патологией изучены недостаточно

Получение высокоинформативных нативных и постконтрастных компьютерных томограмм является основой точной визуализации и диагностики поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулезом легких, больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции Поэтому в наших исследованиях большая роль была отведена отработке методики СКТ и СКТ с внутривенным болюеным усилением При этом установлено, что решающее влияние на качество КТ-ангиограмм оказывает сочетание нескольких факторов Это, прежде всего своевременный старт СКТ с внутривенным болюеным усилением, толщина томографического среза и правильная разметка области сканирования, которая должна осуществляться с учетом цели исследования и характера патологического процесса Получение высокоинформативных изображений возможно при использовании неионных йодсо-держащих контрастных препаратов при сравнительно низких дозировках

Быстрое и качественное получение изображения структур средостения, легких определяли явные преимущества СКТ перед традиционным рентгенологическим иследованием

При этом рентгенография органов грудной полости в стандартных про-

екциях и однопроекционная линейная томография, не позволяла достоверно оценить размеры всех групп внутригрудных лимфатических узлов, и тем более провести их денситометрический анализ

Несомненным достоинством СКТ с внутривенным болюсным усилением была возможность дифференцировать внутригрудные лимфатические узлы и сосуды средостения и оценивать их во всех плоскостях, определить наличие признаков активности процесса в виде зон казеозного некроза В связи с этим, по нашему мнению, поражение внутригрудных лимфатических узлов при СКТ с внутривенным болюсным усилением выявляли больше, чем при нативной СКТ Расхождения в определении лимфоаденопатии при сравнении СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением, по нашему мнению, были связаны с близким расположением лимфатических узлов средостения с аортой, верхней полой веной, сосудами корней легких и примерно одинаковой рентгеновской плотностью их с кровью

Анализ выявленных изменений позволил определить эффективность СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением в определении лимфоаденопатии у больных различными формами туберкулеза. В данном случае референтным методом явились результаты гистологического исследования внутригрудных лимфатических узлов, традиционно принятые за «золотой стандарт», а также динамическое наблюдение в ходе проведения противотуберкулезной терапии

Анализ пациентов, направленных на данное исследование и характер выявленных у них патологических изменений, позволил определить показания к СКТ с внутривенным болюсным усилением Использование методики СКТ с внутривенным болюсным усилением показано всем пациентам с расширением средостения за счет патологических образований и/или корней легких для выявления увеличенных внутригрудных лимфатических узлов Использование динамической СКТ целесообразно и предпочтительно по сравнению с СКТА при обследовании пациентов с

туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и наличии выраженной внутригрудной лимфоаденопатии при нативной СКТ

В большинстве случаев наличие туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов подтверждали не только гистологически, но и в процессе длительного клинического наблюдения.

Точность диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов до разработки КТ-семиотики составляла 53,3%

На основании анализа признаков, полученных при проведении СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением, определена эффективность метода для установления туберкулезного поражения внутригрудных лимфатических узлов

Показатели информативности СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, представлены в таблице 1

Таблица 1

Сравнительная эффективность СКТ и СКТ с внутривенным болюсным

усилением в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

Диагностический метод Оценка метода

Ч С Т

СКТ 85,7 98,2 94

СКТ с внутривенным болюсным усилением 94,4 100 96,5

При проведении СКТ у 4 пациентов (14,2%) отмечены ложноотрица-тельные результаты, обусловленные близким расположением внутригрудных лимфатических узлов до 1 см с сосудистыми структурами средостения и их одинаковой плотностью Ложноположительные результаты у 1,7% больных связаны с ошибочной интерпретацией воспалительной реактивной гиперплазии лимфатических узлов за их туберкулезное поражение. При СКТ с внут-

ривенным болюсным усилением у одного пациента (3,5%) отмечен ложноот-рицательный результат, связанный с тем, что размеры пораженных лимфатических узлов были менее 10 мм Ложноположительные результаты отсутствовали

Эффективность СКТ в диагностике туберкулеза легких и в сочетании с ВИЧ-инфекцией представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная эффективность

СКТ в диагностике туберкулеза легких и в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Диагностический метод Оценка метода

Ч С Т

СКТ (больные туберкулезом легких) 96,5 98,2 97

СКТ (больные с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции) 94,1 97 95,5

Ложноотрицательные результаты были у 2 (5,8%) пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, ложноположительные - у одного пациента (3%) Специфичность СКТ в выявлении туберкулеза легких на основании разработанных КТ-признаков достигала 97%, а ложноотрицательные результаты были обусловлены размером лимфатических узлов менее 1см Лож-ноположительныи результат при нативной СКТ был обусловлен расширением корней легких за счет особенности сосудов корней легких

Таким образом, СКТ является оптимальным методом для выявления туберкулезного поражения лимфатических узлов и туберкулеза легких, в том числе в сочетании с ВИЧ-инфекцией

выводы

1 СКТ - эффективный метод лучевой диагностики, позволяющий в большинстве случаев выявить признаки поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулезом

2 Оптимальной для визуализации внутригрудных лимфатических узлов является толщина компьютерно-томографического среза равная 3 мм. При спиральной компьютерной томографии с болюсным введением контрастного вещества уменьшение объема контрастного вещества до 70 мл позволяет улучшить визуализацию верхних и нижних паратрахеальных лимфатических узлов, их денситометрический анализ за счет отсутствия наводок от контрастного вещества

3 Выделены 3 варианта КТ-картины внутригрудных лимфатических узлов у пациентов различного пола и возраста без признаков туберкулеза и и лимфотропиферативных заболеваний При 1-ом варианте внутригруд-ные лимфатические узлы не визуализируются, клетчатка средостения слабо выражена Отсутствуют косвенные признаки поражения внутригрудных лимфатических узлов и в «легочном» окне 2-ой вариант характеризуется наличием гомогенных единичных неувеличенных лимфатических узлов пара-трахеальной и/или парааортальной групп, клетчатка средостения развита При 3-ом варианте в единичных неувеличенных паратрахеальных лимфатических узлах имеются мелкие кальцинаты, клетчатка средостения развита

4 Основными прямыми КТ-признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных различными формами туберкулеза легких являются разные формы внутригрудной лимфоаденопатии, преимущественно прикорневые инфильтраты, кальцинаты, бронхонодулярный свищ, зоны пониженной плотности увеличенных лимфатических узлов - казеозный некроз К косвенным признакам относятся плевромедиастинальные спайки, утолщение и деформация аксиального интерстиция, лимфогенная диссеминация Эти признаки преобладают при вторичном и/или хронически текущем тубер-

кулезе и свидетельствуют о длительности патологических изменений в лимфатических узлах и прилежащих тканях У больных ВИЧ-инфекцией характерными особенностями являлись значительное увеличение лимфатических узлов всех групп до 1,5 см и более, массивные прикорневые инфильтраты и наличие обширных зон пониженной плотности лимфатических узлов и их конгломератов

5 Спиральная компьютерная томография с внутривенным болюс-ным усилением повышает эффективность диагностики туберкулезной лим-фоаденопатии Чувствительность СКТ с внутривенным болюсным усилением составляет - 94,4%, специфичность - 100%, точность - 96,5% При этом чувствительность СКТ в диагностике туберкулеза легких на основании разработанной КТ-семиотики составляет - 96,5%, специфичность - 98,2%, точность -97% При сочетании с ВИЧ-инфекцией показатели информативности составляют соответственно 94%, 97% и 95,5%

6 Показаниями к проведению СКТ с внутривенным болюсным усилением являются расширение средостения и/или корней легких, выявленные на рентгено-томограммах или при нативной КТ Проведение динамической СКТ предпочтительно по сравнению с СКТА у пациентов с выраженной внутригрудной лимфоаденопатии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Спиральную компьютерную томографию целесообразно проводить всем больным с подозрением на туберкулез органов дыхания для оценки состояния внутрлгрудных лимфатических узлов, наличия осложнений и уточнения распространенности процесса

2 СКТ-исследование следует проводить в положении пациента лежа на спине с руками, заведенными за голову, предварительно выполнив топо-грамму и определив зону сканирования от верхней апертуры грудной клетки до реберно-диафрагмальных синусов

3 При проведении СКТ с внутривенным болюсным усилением боль-

ным туберкулезом оптимальным для анализа внутригрудных лимфатических узлов является реконструируемый срез толщиной 3 мм Оптимальным для дифференцировки структур средостения, визуализации внутригрудных лимфатических узлов и их денситометрического анализа является использование контрастного вещества в количестве 70 мл

4 Постпроцессорная обработка изображения СКТ и СКТА (МР11, М1Р) необходима для уточнения расположения внутригрудных лимфатических узлов, особенно внутрилегочных лимфатических узлов, имитирующих изменения в легких на аксиальных КТ-сканах, а также распространения патологических изменений в легких

5 СКТ с целью динамического мониторинга следует выполнять больным туберкулезом легких с выраженной внутригрудной лимфоаденопатией и/или изменениями легочной ткани 1 раз в 3-4 месяца Необходимо помнить, что регрессия патологических изменений в лимфатических узлах происходит значительно медленнее, чем в легочной ткани, поэтому одним из критериев эффективности противотуберкулезной и лимфотропной терапии должно быть уменьшение и/или кальцинация внутригрудных лимфатических узлов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Матушкина, Ю В Проблемы лучевой диагностики поражения внутригрудных лимфатических узлов / Ю В Матушкина // Военно-медицинский журнал -2007 -№12 - С 45

2 Матушкина, Ю В К вопросу о лучевой диагностике поражения внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе легких / Г Е Труфанов, О А Сигина, Г М Митусова // Материалы Юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПб ГМУ им акад И П Павлова «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» - СПб - 2005 - С 117

3 Матушкина, Ю В Возможности спиральной компьютерной томо-

графии и СКТ-ангиографии в дифференциальной диагностике туберкулеза легких, рака легких и лимфопролиферативных заболеваний / Ю В Матушкина, Г Е Труфанов, Г М Митусова, А С Нейштадт // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии» - М ГВКГ им Н Н Бурденко - 2005 - С 48-49

4 Матушкина, Ю В Роль спиральной компьютерной томографии в диагностике туберкулезной лимфоаденопатии / Ю В Матушкина // Материалы итоговой конференции Военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета - СПб -ВМедА -2006 -С 133-134

5 Матушкина, Ю В Возможности традиционного рентгеновского исследования в диагностике туберкулезной лимфоаденопатии / Ю В Матушкина // Материалы итоговой конференции Военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета - СПб - ВМедА -2006 - С 134

6 Матушкина, Ю В Спиральная компьютерная томография в диагностике внутригрудной лимфоаденопатии у больных туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией / Ю В Матушкина // Материалы научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» - М ГВКГ им Н Н Бурденко - 2006 - С 341

7 Матушкина, Ю В Последовательность СКТ - исследования внутри-грудных лимфатических узлов у больных туберкулезом легких / Ю В Матушкина // Материалы Невского радиологического форума «Новые горизонты» - СПб, 2007 - С 283

8 Матушкина, Ю В, Спиральная компьютерная томография в диагностике поражения внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе легких / Ю В Матушкина, Г Е Труфанов, О А Сигина, Г М Митусова // Вестник морского врача -Севастополь -2005 -№1 -С 195

9 Матушкина Ю В Спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным усилением в диагностике туберкулезной лимфоаденопатии / Ю В Матушкина // Вестник Российской Военно-медицинской акаде-

ми и -2007 -№1 (17)-С 672

10 Матушкина, Ю В К вопросу о компьютерной томографии при туберкулезной лимфоаденопатии / Ю В Матушкина, Г М Митусова // Международная научно-практическая конференция «Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения, направления развития» -М -2006 -№1-2-С206

11 Матушкина, Ю В Актуальные вопросы лучевой диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов / Ю В Матушкина, В Н Троян // Материалы научно-исторической конференции, посвященной 300-летию ГВКГ им Н Н Бурденко «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки» - М ГВКГ им Н Н Бурденко - 2007 - С 338-339

12 Матушкина, Ю.В СКТ с внутривенным болюсным усилением в диагностике туберкулезной внутригрудной лимфоаденопатии / Ю В Матушкина II Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» -М -2007 -С 314

МАТУШКИНА Юлия Викторовна

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ ЛЁГКИХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 28 04 2008 Бумага «БуеЮСору» Ризография Тираж 100 экз Зак 765

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл , 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им Н Н Бурденко 105229, г Москва, Госпитальная пл , д 3

Актуальность проблемы

Эпидемиологическая обстановка по туберкулёзу в России и в мире продолжает оставаться неблагополучной (Покровский В.В. и соавт., 2003; Van den Brande P. et al., 2003; Mbatchou Ngahane, B.H. et al., 2008). По данным ВОЗ, ежегодно туберкулезом заболевают 8,8 млн. человек, 2—3 млн. - умирают. В связи с высокими показателями заболеваемости и смертности от туберкулёза органов дыхания ВОЗ разработана и распространена DOTS-стратегия по борьбе с туберкулёзом (Directly Observed Treatment Short course) (Фещенко Ю.И. и соавт., 2003; Danzon М., 2003).

Численность впервые выявленных больных туберкулезом в России увеличивается; в 1,5 раза возросла и смертность. Официальные показатели заболеваемости туберкулёзом в различных областях России значительно превышают эпидемиологический порог и составляют от 71,2 до 100,7 на 100 тысяч населения (Аксёнова В.А., 2002; Сазыкин В.Л., Сон, И.М. 2006).

Анализ заболеваемости туберкулёзом в Вооруженных Силах Российской Федерации в 2000-2005 г.г. свидетельствует об относительной стабилизации этого показателя среди военнослужащих, как по призыву, так и по контракту (Галицкий Л.А., 2005).

Пандемия ВИЧ-инфекции обострила проблему туберкулеза, среди ВИЧ-инфицированных возрастной группы 25-49 лет резко возросла заболеваемость туберкулезом (Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., 2004). Туберкулёз в настоящее время диагностируют у 40-50% больных ВИЧ-инфекцией (Пантелеев A.M. и соавт., 2005; Валиев Р.Ш., 2005; Нанн П., 2005; Фролова О.П., 2005; Якубовяк В.А., 2005; Havlir D.V., 1999).

По мнению большинства авторов, одной из причин заболеваемости туберкулёзом является эндогенная реактивация остаточных туберкулёзных изменений в прикорневой легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах под воздействием неблагоприятных факторов, включая и заболевания, приводящие к иммуносупрессивному эффекту, как, например, СПИД (Покровский В.В. и со-авт., 2003; Пантелеев A.M. и соавт., 2005).

Несвоевременно выявленный и нелеченный туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов является основой для развития хронически текущего туберкулёза. Больные туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов выявляются поздно в 32,5-56,5% случаев, с поражением бронхов и инфильтративным туберкулезом практически в 100% случаев (Заховаева Е.Н., Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б., 2003).

Диагностика поражения внутригрудных лимфатических узлов и их осложнений у больных туберкулёзом трудна, но крайне важна вследствие особенностей лечения и диспансерной тактики (Стадникова А.В., 2002; Лазарева Я.В., 2005; Pimenta А.Р., 2007). Сложна диагностика туберкулёзного поражения внутригрудных лимфатических узлов и у больных ВИЧ-инфекцией (Markowitz N., 1993; Bandyopadhyay S.K., 2004).

Рентгенологический метод имеет ограничения в диагностике поражения внутригрудных лимфатических узлов. Обзорная рентгенография органов грудной полости и линейная томография средостения достаточно эффективны лишь в случае значительного увеличения внутригрудных лимфатических узлов (Ро-зенштраух Л.С. и соавт., 1999; Ищенко Б.И., 2001; Bosch-Marcet J. et al., 2004). Ошибки в диагностике туморозной и инфильтративной форм туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов составляют 22%, «малых форм» - 50% (Лазарева Я.В., 2005).

Известно, что СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением позволяют визуализировать все группы лимфатических узлов средостения, анализировать размеры, структуру лимфатических узлов, состояние клетчатки средостения и прилежащих сосудов и бронхов (Слапик С.С. 2000; Remy-Jardin М. et al., 1995). Несмотря на значительное количество работ, посвященных компьютерно-томографической диагностике внутригрудных лимфоаденопатий и туберкулёза органов дыхания, остается много нерешенных проблем. Прежде всего, недостаточно изучены компьютерно-томографические признаки поражения внутригрудных лимфатических узлов при туберкулёзе легких, что приводит к поздней диагностике заболевания, несвоевременной и неадекватной терапии и, соответственно, к неблагоприятному прогнозу течения процесса. Кроме того, актуальна проблема диагностики туберкулёзной лимфоаденопатии у ВИЧ-инфицированных. Не определены показания и не оценена информативность СКТ с внутривенным болюсным усилением у больных с туберкулезом легких и в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

Таким образом, все вышеизложенное обусловливает высокую актуальность целенаправленного изучения диагностических возможностей и оптимизации методики СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением в визуализации внутригрудных лимфатических узлов и диагностике их поражения при туберкулёзе, а также оценке эффективности проведенного лечения.

Целью работы явилось изучение возможностей спиральной компьютерной томографии в диагностике поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулёзом лёгких.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику СКТ органов грудной полости и СКТ с внутривенным болюсным усилением у больных туберкулёзом лёгких, с сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции с целью оптимальной визуализации внутригрудных лимфатических узлов.

2. Изучить варианты КТ-анатомии внутригрудных лимфатических узлов у пациентов без признаков туберкулёза лёгких и лимфоаденопатии.

3. Изучить и обобщить СКТ-семиотику поражения внутригрудных лимфатических узлов при различных формах туберкулёза лёгких и при сочетании туберкулёза и ВИЧ-инфекции

4. Уточнить показания к проведению СКТ с внутривенным болюсным усилением больным туберкулёзом лёгких.

5. Оценить информативность СКТ с внутривенным болюсным усилением в диагностике и мониторинге туберкулёзной лимфоаденопатии в сравнении с другими диагностическими методами и результатами лечения.

6. Определить место и роль СКТ с внутривенным болюсным усилением в комплексной клинико-лучевой диагностике туберкулёзной лимфоаденопатии и мониторинге лечения.

Научная новизна

Данная исследовательская работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучению диагностических возможностей СКТ в поражении внутригрудных лимфатических узлов при туберкулёзе лёгких и при сочетании туберкулёза и ВИЧ-инфекции.

Разработана методика СКТ груди с применением «жесткого фильтра» и толщине реконструируемого слоя 3 мм для оптимальной визуализации внутри-грудных лимфатических узлов. Усовершенствована методика СКТ с внутривенным болюсным усилением с применением «короткого» болюса на уровне бифуркации трахеи у больных с туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов

Изучены внутригрудные лимфатические узлы у пациентов без признаков туберкулёза лёгких и лимфопролиферативных заболеваний, предложены 3 варианта КТ-семиотики внутригрудных лимфатических узлов у лиц разного пола и возраста.

Изучена и обобщена КТ-семиотика поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулёзом лёгких, изучены КТ-особенности поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулёзом лёгких и ВИЧ-инфекцией.

Впервые произведена оценка информативности СКТ с внутривенным бо-люсным усилением в комплексной диагностике поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулёзом лёгких, ВИЧ-инфекцией.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением с данными, полученными в результате комплексной терапии противотуберкулёзными препаратами, при диагностической I биопсии внутригрудных лимфатических узлов и интраоперационных результатов.

Практическая значимость

Определены показания, разработана и внедрена методика СКТ с внутривенным болюсным усилением при поражении внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулёзом лёгких и ВИЧ-инфекцией.

Разработаны практические рекомендации по проведению СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением больным туберкулёзом лёгких, ВИЧ-инфекцией при первичной диагностике пораженных внутригрудных лимфатических узлов и мониторинге лечения.

Изучены и обобщены особенности КТ-картины внутригрудных лимфатических узлов при различных клинических формах туберкулёза лёгких, при сочетании туберкулёза и ВИЧ-инфекции.

Для СКТ и СКТ груди с внутривенным болюсным усилением при туберкулёзе лёгких и при ВИЧ-инфекции применена КТ-классификация, разработанная для диагностики туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов, по которой в зависимости от размеров лимфатических узлов, их количества и структуры, дифференцируются формы лимфоаденопатии, выявление которых, фактически, является показанием к противотуберкулёзной терапии.

Внедрение в клиническую практику СКТ с внутривенным болюсным усилением с учетом предложенной методики позволит повысить эффективность диагностики поражения внутригрудных лимфатических узлов и лечения туберкулёза, прогнозировать характер его дальнейшего течения, что может существенно изменять лечебную и диспансерную тактику, предупреждать развитие осложнений туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов и рецидивов заболевания.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу диагностических отделений кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА им. С.М. Кирова и ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах рентгенологии и радиологии и фтизиатрии ВМедА.

Апробация работы

Основные результаты работы обсуждены и доложены на:

- научно-практической конференции кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА (2005, 2006);

- научно-практической Юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова (2007);

- заседании Московского общества рентгенологов (Москва, 2007);

- научной конференции научно-исторической конференции, посвященной 300-летию Главного Военно-клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко (Москва, 2007);

- Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в материалах научных конференций, две публикации в журналах, рекомендованных ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. СКТ с внутривенным болюсным усилением является эффективным методом лучевой диагностики, позволяющим не только выявить локализацию, размеры и денситометрические показатели пораженных лимфатических узлов, но и определить патологические изменения клетчатки средостения, сосудов, бронхов, лёгких.

2. Для различных клинических форм туберкулёза лёгких, туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией характерна различная КТ-семиотика внутригруд-ных лимфатических узлов, которая определяется размерами, структурой пораженных лимфатических узлов, деформацией или нечеткостью аксиального ин-терстиция, а также состоянием клетчатки средостения.

3. СКТ позволяет оценить эффективность противотуберкулёзной и регионарной лимфотропной терапии при туберкулёзе лёгких, сочетании туберкулёза и ВИЧ-инфекции.

ВЫВОДЫ

1. СКТ - эффективный метод лучевой диагностики, позволяющий в большинстве случаев выявить признаки поражения внутригрудных лимфатических узлов и их осложнения в виде поражения бронхов, плевры, лёгких у больных туберкулёзом.

2. Оптимальной для визуализации внутригрудных лимфатических узлов является толщина компьютерно-томографического среза равная 3 мм. При спиральной компьютерной томографии с болюсным введением контрастного вещества уменьшение объема контрастного вещества до 70 мл позволяет улучшить визуализацию верхних и нижних паратрахеальных лимфатических узлов, их денситометрический анализ за счет отсутствия наводок от контрастного вещества.

3. Выделены 3 варианта КТ-картины нормы внутригрудных лимфатических узлов у пациентов различного пола и возраста. При 1-ом варианте внутригрудные лимфатические узлы не визуализируются, клетчатка средостения слабо выражена. Отсутствуют косвенные признаки поражения внутригрудных лимфатических узлов и в «легочном» окне. 2-ой вариант характеризуется наличием гомогенных единичных неувеличенных лимфатических узлов паратрахеальной и/или парааортальной групп, клетчатка средостения развита. При 3-ом варианте в единичных неувеличенных паратрахеальных лимфатических узлах имеются мелкие кальцинаты, клетчатка средостения развита.

4. Основными прямыми КТ-признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных различными формами туберкулёза лёгких являются разные формы внутригрудной лимфоаденопатии, преимущественно прикорневые инфильтраты, кальцинаты, бронхонодулярный свищ, зоны пониженной плотности увеличенных лимфатических узлов - казеозный некроз. К косвенным признакам относятся плевромедиастинальные спайки, утолщение и деформация аксиального интерстиция; лимфогенная диссеминация. Эти признаки преобладают при вторичном и/или хронически текущем туберкулёзе и свидетельствуют о длительности патологических изменений в лимфатических узлах и прилежащих тканях. У больных ВИЧ-инфекцией характерными особенностями являлись значительное увеличение лимфатических узлов всех групп до 1,5 и более см., массивные прикорневые инфильтраты и наличие обширных зон пониженной плотности лимфатических узлов и их конгломератов.

5. Спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным усилением повышает эффективность диагностики туберкулёзной лимфоаденопатии. Чувствительность СКТ с внутривенным болюсным усилением составляет -94,4%, специфичность - 100%, точность - 96,5%. При этом чувствительность СКТ в диагностике туберкулёза лёгких на основании разработанной КТ-семиотики составляет - 96,5%, специфичность — 98,2%, точность — 97%. При сочетании с ВИЧ-инфекцией показатели информативности составляют соответственно 94,1%, 97% и 95,5%.

6. Показаниями к проведению СКТ с внутривенным болюсным усилением являются: расширение средостения и/или корней легких, выявленные на рент-гено-томограммах или при нативной КТ. Проведение динамической СКТ предпочтительно по сравнению с СКТА у пациентов с выраженной внутригрудной лимфоаденопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Спиральную компьютерную томографию целесообразно проводить всем больным с подозрением на туберкулёз органов дыхания для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов, наличия осложнений и уточнения распространенности процесса.

2. СКТ-исследование следует проводить в положении пациента лежа на спине с руками, заведенными за голову, предварительно выполнив топограмму и определив зону сканирования от верхней апертуры грудной клетки до ребер-но-диафрагмальных синусов.

3. При проведении СКТ с внутривенным болюсным усилением больным туберкулёзом оптимальным для анализа внутригрудных лимфатических узлов является реконструируемый срез толщиной 3 мм. Оптимальным для дифферен-цировки структур средостения, визуализации внутригрудных лимфатических узлов и их денситометрического анализа является использование контрастного вещества в количестве 70 мл.

4. Постпроцессорная обработка изображения СКТ и СКТА (MPR, MIP) необходима для уточнения расположения внутригрудных лимфатических узлов, особенно внутрилегочных лимфатических узлов, имитирующих изменения в легких на аксиальных КТ-сканах, а также распространения патологических изменений в лёгких.

5. СКТ с целью динамического мониторинга следует выполнять больным туберкулёзом лёгких с выраженной внутригрудной лимфоаденопатией и/или изменениями легочной ткани 1 раз в 3-4 месяца. Необходимо помнить, что регрессия патологических изменений в лимфатических узлах происходит значительно медленнее, чем в легочной ткани, поэтому одним из критериев эффективности противотуберкулёзной и лимфотропной терапии должно быть уменьшение и/или кальцинация внутригрудных лимфатических узлов.

6. Компьютерно-томографическое исследование груди больным с сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции необходимо проводить, соблюдая описанную методику и последовательность исследований.