Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Хирургическое лечение туберкулеза почки с тотальным поражением мочеточника

На правах рукописи

АРКАНОВ Леонид Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОЧКИ С ТОТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ МОЧЕТОЧНИКА

14.01.16 - « фтизиатрия 14.01.23 - « урология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОКТ 2014

Москва 2014

005552943

Работа выполнена в ФГБУ «Уральский научпо-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России Научные руководители:

доктор медицинских наук Сергей Николаевич Скорняков

доктор медицинских наук, профессор Олег Николаевич Зубань Официальные оппоненты:

Владимир Анатольевич Стаханов доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени II. И. Пирогова» Минздрава России

Винаров Андрей Зиновьевич доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита состоится «17» декабря 2014 г. в «14» часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.06 при ГБОУ ДПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте организации wvvvv.nima.ru

Автореферат разослан « 19 » сентября 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Марина Петровна Грачёва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на положительную динамику эпидемической ситуации по туберкулезу в РФ в течение последних 5 лет, она остается напряженной и неоднородной (Богородская Е.М. и соавт., 2011). Успехи, достигнутые в борьбе с легочным процессом, не отразились за последние десятилетия в динамике заболеваемости зкстрапульмональными локализациями, не превышающими 2-4 на 100000 населения (Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.Н., 2000; Кульчавеня Н.В., 2004; 2007). Известно, что лидирующей формой внелегочного туберкулеза (BJ1T) в большинстве регионов России является мочеполовой, доля которого превышает 50% (Ткачук В.Н. и соавт., 2004; Зубань О.Н., 2006; 2008). Поэтому особую настороженность вызывает противоречащий мировой статистике факт, что эта форма заболевания в ряде регионов РФ регистрируется на 2-3 месте после туберкулеза костей и суставов и периферических лимфоузлов (Литвинов В.И. и соавт., 2012).

При туберкулезе почек вовлечение нижележащих отделов мочевого тракта с формированием его рубцовых сужений и деформаций имеет место в 54,0-84,7% случаев (Нерсесян A.A., 2007; Волков A.A., 2008; Меркурьева Я.А., 2009), а в структуре причин образования стриктур мочеточника доля туберкулеза достигает 9,012,3% (Traenzg Е. et al., 2005; Guhvani H., Jain A., 2010). Механическая непроходимость различных отделов мочеточников — весьма частое и грозное патологическое состояние, неуклонно ведущее к гидронефротической трансформации, развитию пиелонефрита и гибели почки (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; 2011). Если осложнение вовремя не распознано, констатируют утрату почечной функции и традиционно выполняют нефрэктомию (Ткачук и соавт., 2004; Зубань О.Н.. 2006; 2008). В то же время, до настоящего времени не определена хирургическая тактика в отношении оставшейся послс удаления ночки культи мочеточника. Известно, что последняя может оставаться очагом специфической инфекции, поддерживать дизурию. малигпизироваться в отдаленном послеоперационном периоде (Камышан U.C.. 2003, Kim Y.J. et al., 2004). Отсутствуют сведения о влиянии уретерэктомии на качество жизни пациентов.

Широкое внедрение во фтизиоурологию раннего отведения мочи с помощью чрескожной пункцнонной нефростомии или внутреннего дренирования почки

стентом привел» к существенному снижению доли органоуносящих операций и росту числа вмешательств, направленных на восстановление проходимости мочеточника. Частота его множественных и протяженных сужений вследствие туберкулезного поражения достигает 16,7% (Муравьев А.Н., Зубань О.Н., 2012; Shin K.I. et al., 2002; McAleer S.J. et al., 2007). В этих случаях методом выбора является замещение мочеточника лоскутами мочевого пузыря или кишечника. В мировой литературе публикации, посвященные энтероуретеропластике у больных туберкулезом, носят единичный характер. Эффективность и безопасность этих операций изучена недостаточно.

Поиск новых тактических и технических решений в лечении больных туберкулезом почки и мочеточника является предметом данного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения туберкулеза почки с тотальным поражением мочеточника.

Задачи исследования

1. Уточнить тактику хирургического лечения больных туберкулезом почек с тотальным вовлечением мочеточника.

2. Определить целесообразность выполнения нефроуретерэктомии у больных нефротуберкулезом с утратой почечной функции.

3. Провести сравнительную оценку влияния нефрэктомии и нефроуретерэктомии на качество жизни больных туберкулезом почки и мочеточника.

4. Оценить результаты кишечной реконструкции мочеточников с протяженными стриктурами ту беркулезного и иного генеза.

Научная новизна

Определен количественный критерий парциальной функции пораженной почки в выборе хирургической тактики. Впервые обоснована целесообразность выполнения нефроуретерэктомии при туберкулезе почки и мочеточника при отсутствии функции органа. Дана сравнительная оценка влияния нефрэктомии и нефроуретерэктомии на качество жизни, связанное со здоровьем и с симптомами нижних мочевыводящих путей, у больных нефротуберкулезом с вовлечением мочеточника. Показана эффективность и безопасность кишечной реконструкции мочеточников при их туберкулезном и ином поражении.

Положения, выносимые па защиту

1. Чрескожная пункцнонная пефропиелостомия позволяет определить иарннальную функцию деблокированной почки путем выполнения раздельной пробы Реберга.

2. Комбинированная нефроуретерэктомия у больных нефротуберкулезом с вовлечением мочеточника по инвазивности незначительно отличается от нефрэктомии. ей присущ стойкий долговременный эффект, а единичные осложнения операции не требуют повторных вмешательств.

3. Удаление почки вместе с мочеточником при их туберкулезном поражении нивелирует симптомы нижних мочевыводящих путей, приводит существенному улучшению качества жизни пациентов но сравнению с нефрэктомией.

4. Кишечная реконструкция мочеточника при его протяженных сужениях туберкулезного и другого генеза является эффективным и безопасным методом хирургического лечения, позволяющим восстановить проходимость мочеточника у 100.0% больных.

Практическая значимость

Обоснована целесообразность раннего выполнения раздельной пробы Реберга у больных нефротуберкулезом. осложненным уретеритом. Пораженный туберкулезом мочеточник может после удаления почки поддерживать дизурию, что диктует необходимость радикализации хирургической тактики в виде нефроуретерэктомии. Установлено, что кишечная пластика мочеточника приводит к восстановлению уродинамикн ВМП, улучшению качества жизни, при этом оптимальным аутотрансплантатом является подвздошная кишка.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в учебно-иедагогнчсском процессе на профильных кафедрах ГБОУ ВПО «УГМЛ» Минздрава России для последипломного обучения врачей, а технологические алгоритмы внедрены в практику лечебной работы туберкулёзного отделения для больных урогешгтальпым ту беркулёзом ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России. МБУ «Городская клиническая больница №14» г. Екатеринбурга и в урологической клинике ГБОУ ВПО «УГМУ» на базе ГБУЗ «Свердловская ОКБ № I».

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-

практической конференции с международным участием «Дизурия как междисциплинарная проблема» (Новосибирск, 2010); Всероссийской научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом» (Санкт-Петербург, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиоурологии на современном этапе» (Екатеринбург, 2010); республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии» (Ташкент, 2012), региональной научно-практической конференции «Новые технологии эндоскопической диагностики и коррекции осложнений урогенитального туберкулеза» (Екатеринбург, 2012), XII съезде российского общества урологов (Москва, 2012), II научно-практической конференции "Фундаментальная и практическая урология". - Москва, 5-6 марта 2013 г., международной конференции «Урогенитальные инфекции и туберкулез» -Новосибирск, 2013- С, апробации диссертационной работы на заседании Ученого совета ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России.

Личный вклад автора

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, выразилось в проведении научно-информационного поиска, анализе и обобщении данных специальной литературы, в разработке дизайна исследования, в проведении клинических и диагностических исследований и хирургического лечения больных, находившихся в круглосуточном стационаре клиники УНИИФ, сборе, математической обработке и систематизации материалов диссертации. Автором лично сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 17 научных работ, в том числе - 10 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на промышленный образец №¡87968 «Схема алгоритма хирургической тактики в зависимости от этиологии стриктуры и распространенности фиброзио-воспалительных изменений мочеточника», авторы Зубань О.Н., Бородин Э.П.,Скорняков С.Н. Арканов Л.В. и др. (дата регистрации в Государственном реестре промышленных образцов РФ 16 февраля 2014г. (Приложение № 1)

Соответствие диссертации Паспорту научных специальностей

Область диссертационного исследования включает совершенствование определения тактики и оценку эффективности хирургического лечения больных с нефротуберкулезом и соответствует п. № 5 «Внелегочный туберкулез, патогенез, распространенность, статистика, выявление, организация противотуберкулезных мероприятий, диспансерное наблюдение за больными туберкулезом костей и суставов, мочевых и половых органов...» паспорта специальности 14.01.16 -фтизиатрия и п. № 2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики урологических заболеваний», п. № 3 «Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения урологических заболеваний и внедрение их в клиническую практику» паспорта специальности 14.01.23 - урология.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (206 источников), включающих 111 - отечественных и 95 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 29 рисунками и 1 выпиской из истории болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал п методы исследования

Материалом настоящего исследования послужило изучение клинического течения и результатов хирургического лечения 104 больных с протяженными или множественными стриктурами мочеточника специфической (п=92) и неспецифической (п=12) этиологии, оперированных в урологических клиниках Уральского и Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии за 2005-2012 гг. Критерием включения в исследование служило наличие специфического поражения мочевыделительной системы и/или тотального поражения мочеточника.

Среди всех больных с такими поражениями мужчин было 59 (56,7%) и несколько меньше женщин -45 (43,3%). Возраст колебался от 22 до 71 лет, средний -составил 51,2 ± 0,6 года. Распределение больных по возрасту и полу приведено в табл.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Кол-во больных Возраст (в годах)

абс. % <30 31-40 41-50 51-60 >60

Мужчины 59 56,7 5 9 13 15 17

Женщины 45 43,3 3 7 11 13 11

Всего абс. 104 8 16 24 28 28

% 100,0 7,7 15,4 23,1 26,9 26,9

В зависимости от способа хирургического лечения пациенты разделены на 3 группы. В первую вошли 48 (46.2%) больных нефротуберкулезом с отсутствием функции почки на стороне поражения в возрасте 52,5±2,7 лет, которым осуществлено 48 иефрэктомий поясничным доступом. Вторая группа состояла из 31 (29,8%) пациента, страдающего туберкулезом почки также с утратой ее функции, подвергнутого комбинированной нефроуретерэктомии. Средний возраст составил 50,3±1,1 лет. В третью группу включены 25 (24,0%) больных со стриктурами мочеточников специфического (п=13) и неспецифического (п=12) происхождения в возрасте 51,0±0,6 года, которым выполнена уретеропластика с использованием кишечных аутотрансплантатов. Пациенты с неспецифическими стриктурами были включены для повышения достоверности оценки качества жизни больных после перенесенной уретеропластики. Межгрупповых различий по полу и возрасту мы не обнаружили (р>0.05). Для оценки функциональных резервов почки путем осуществления раздельной пробы Реберга была выделена группа из 35 больных нефротуберкулезом с ЧПНС.

Клинико-рентгенологические формы туберкулеза почек представлены в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика туберкулеза мочевыделительной системы

Клинико-рентгенологнческая форма Кол-во больных

Абс. %

Монокавернозный туберкулез почек 39 42,4

Поликавернозный туберкулез почек 38 41,3

Туберкулезный пионефроз 8 8,7

Туберкулезный паииллнт с исходом в пефросклероз 5 5,4

Омелотворенная почка 2 2,2

Всего случаев 92 100,0

Наблюдаемые больные подвергнуты общепринятым для фтизиоурологичсского стационара клиническим и лабораторным, а также рентгенологическим, ультразвуковым, инструментальным и эндоскопическим методам исследования.

Противотуберкулезная терапия проводилась 4-5 основными противотуберкулезными препаратами согласно действующим нормативным документам. Патогенетическое лечение включало применение аитиоксидантов и физиоэнзимотерапшо на область поражения мочеточника.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для описания средних групповых значений признаков рассчитывали средние арифметические и их стандартные ошибки, в ряде случаев и 95%-е доверительные интервалы. Для анализа межгрупповых различий применяли t-критерий Стыодента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) принимали равным 0,05. Расчеты выполнены с использованием специализированного программного обеспечения (BioStat 2008 Professional v. 5.2.5. Epi Info v. 3.3.2). В выборах малого размера был использован тест X2. Когда число наблюдений было невелико, использовали точный критерий Фишера.

Результаты исследования п их обсуждение При изучении функциональных резервов ночки и целесообразности ее сохранения 35 больным с ЧПНС выполнена оценка клубочковой фильтрации путем осуществления раздельной пробы Реберга. С этой целью суточную мочу из дренированной почки и выпущенную самостоятельно собирали раздельно. Пробу ставили на следующие, 7-9 и 14-16 сутки после отведения мочи.

Установлено, что после ЧПНС в 15 (42,9%) случаях парциальная составляющая клубочковой фильтрации составила от 2,5 до 9,0 мл/мин, в среднем - 7,6±1.0 мл/мин. При контрольном исследовании отмечена ее убыль в среднем на 0,5±0,2 на 7-9 сутки и 1,1±0,4 мл/мин - на 14-16 сутки (р>0,05). В 20 случаях (57,1%), при колебаниях клубочковой фильтрации от 11,2±2.3 до 19,1±2,0 (15,2±2,1) мл/мин, зарегистрирован прирост этого показателя на 6,2±1,3 и 17,5±3.1 мл/мин на 7-9 и 14-16 сутки

соответственно (р<0,05). Данные о динамике клубочковой фильтрации дренированных ПМЕ представлены на рис. 1.

.-'32,7

35

зо

25

:п

20

2;

Е 15

10

5

0

15,2 21

--—— 1--|-■

клуб-фильтр. МО мл/мин

клуб.фильтр. <1 о мл/мин

до ЧПНС 7-9 сутки

14-18 сутки

Рисунок I. Динамика клубочковой фильтрации деблокированных почек ЧПНС.

Показано, что при исходном уровне клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин резервные возможности почки при гидроуретеронефрозе туберкулезной этиологии исчерпаны. Когда клиренс креатинина превышает эту величину, происходит восстановление функции деблокированной почки. В первом случае показана нефрэктомия или нефроуретерэктомия, во втором - реконструктивное вмешательство на мочеточнике.

Органоуносящим операциям подвергнуто 79 больных нефротуберкулезом с отсутствием или резким снижением почечной функции и вовлечением в рубцово-воспалительный процесс мочеточника. Отдаленные результаты изучены в сроки от 1 до 3 лет. Осуществлено 48 люмбальных нефрэктомий (1 группа, контрольная) и 31 нефроуретерэктомия (2 группа, основная). В первую вошли 27 мужчин и 21 женщина в возрасте 52,5±2,7 лет, во вторую - 17 мужчин и 14 женщин в возрасте 50.3±1,1 лет. Основным симптомокомплексом у включенных в исследование служило учащенное мочеиспускание, сопровождающееся императивными позывами с или без недержания мочи, т.е. имела место спастичность или гиперактивность мочевого пузыря. Предварительно выполненная цистоскопия не выявила характерных для специфического воспаления изменений слизистой оболочки. Из исследования исключали больных с другими заболеваниями, нарушающими акт мочеиспускания: гиперплазия, рак предстательной железы, стриктуры уретры, нейрогенную гиперрефлексию мочевого пузыря и т.д. Всем больным проведены основной и

сезонные курсы противотуберкулезной химиотерапии, при наличии сопутствующего пиелонефрита - антибактериальное лечение широкого спектра действия.

Больным 2 группы операцию начинали с трансуретральиого иссечения устья мочеточника пораженной почки резектоскопом с «игольчатым» электродом (прямой петлей Turner-Warwick), отступя от него на I см. После появления жировой клетчатки по окружности разреза останавливали кровотечение путем коагуляции. Образовавшийся дефект мочевого пузыря размером 2.0 см не закрывали, так как мочу отводили уретральным катетером на 5-6 дней. По окончании эндоскопического этапа больного переводили в положение для люмботомии и открытым доступом удаляли почку с отсеченным мочеточником единым блоком

В табл. 3 представлена сравнительная оценка результатов нефрэктомии и комбинированной нефроуретерэктомии. Необходимо отметить, что в последнем случае дважды (6,5%) не удалось удалить мочеточник полностью из-за выраженного спаечного процесса в области его иредпузырного отдела.

Таблица 3

Сравнительная оценка результатов нефрэктомии и комбинированной нефроуретерэктомии у больных нефротуберкулезом

Критерии оценки Нефрэктомия 11ефроурстерэк-

(п=48) ТОМИЯ (11=3 1)

Средняя длительность операции, мин. 76±5 118±12*

Срок нахождения в реанимации, сут. 1 1

Иптраоперационная кровопотеря. мл. 355±21 372±23

Иптраопсрацпонныс геморрагические осложнения 2(4,2%) 1 (3,2%)

Осложнения раннего послеоперационного периода 2(4.2%)

Активизация пациента, сутки после операции 2-3 2-3

Потребность в наркотических анальгетиках, сут. 0-1 0-1

Длительность стояния дренажа в забрюшинном пространстве, сут. 2.3±0.2 3.1±0.1*

Начало приема жидкости после операции, час. 4-6 4-6

Начало приема нищи, часы после операции 24 24

Примечание: *межгрупповые различия по сравниваемым показателям достоверны (р<0,001).

Длительность нефроуретерэктомии оказалась существенно большей, чем нефрэктомии, не только за счет выполнения дисекцип устья, которая продолжалась примерно 15 мин. Еще такой же промежуток времени занимала смена положения тела больного на операционном столе. Также дольше держали дренажи в забрюшинном пространстве у пациентов 2 группы, что было связано с опасностью экстравазации мочи через перфорационное окно мочевого пузыря. Осложнения раннего послеоперационного периода в виде нагноения раны наблюдали только в 1 группе. Достоверных различий в кровопотере, сроках активизации пациента, потребности в наркотических анальгетиках и начала перорального приема жидкости и пищи после операции не обнаружено. Таким образом, повышение радикальности операции за счет ее дополнения эндоскопическим компонентом незначительно увеличило степень ее инвазивности.

Характер жалоб и их выраженность через 1 месяц после оперативного лечения претерпели существенные изменения (табл.4).

Таблица 4

Динамика жалоб больных нефротуберкулезом через 1 месяц после органоуносящих операций

Жалобы больных Нефрэктомия (п=48) Нефроуретерэктомия (п=31)

ДО после ДО после

абс. % абс. % абс. % абс. %

боли в пояспице 33 68,8 25 52,1 23 74,2 19 61,3

общая слабость 24 50,0 13 27,1 14 45,2 9 29,0

повышение АД 17 35,4 12 25,0 8 25,8 6 19.4

Симптомы нижних мочевых путей частое мочеиспускание 48 100,0 23 47,9 31 100,0 10 32,3

болезненное мочеиспускание 25 52,1 11 22,9 15 48,4 2 6,5

Императивные позывы 15 31,3 6 12,5 11 35,5 2 6,5

ургентное недержание мочи 8 16,7 5 10,4 6 19,4 1 3,2

Оба вида оперативного лечения привели к незначительному снижению количества больных с поясничными болями. Проявления интоксикации в виде общей слабости стали встречаться в 2 раза реже после иефрэктомии н в 1.5 раза - после нефроуретерэктомии. 15 меньшей степени снизился удельный вес пациентов с артериальной гипертензией. Наибольшее влияние хирургические вмешательства оказали на симптомы нижних мочевых путей. Число больных с дизурией уменьшилось в 2 раза в первой и в 3 раза во 2 группах. Причем удаление почки вместе с мочеточником по сравнению с нефрэктомией оказалось в разы эффективнее в отношении таких проявлений заболевания как болезненное мочеиспускание, императивные позывы и ургентное недержание мочи, которые при туберкулезном уретерите поддерживаются натянутым, как «струна», мочеточником. Количество пациентов, испытывающих болн при мочеиспускании, уменьшилось в основной группе примерно в 8 раз. а в контрольной - только в 2, частота недержания мочи на высоте императивного позыва - в 6 и 1.5 раза соответственно.

Существенных различий в исходном числе мочеиспусканий в сутки в обеих группах до хирургического лечения не было (р>0,05). Его результат считали хорошим при количестве суточных мочеиспусканий менее 8, удовлетворительным - от 8 до 12, неудовлетворительным - 13 и более. Хороший результат, в отношении купирования дизурии достигнут у 25 (52,1%) больных 1 группы и у 21 (67.7%) - второй. Удовлетворительные показатели зарегистрированы в 13 (27,1%) и 8 (25.8%) случаях соответственно. Об отсутствии положительной динамики симптомов заявили 10 (20,8%) и 2 (6,5%) пациентов. Таким образом, комбинированная нефроуретерэктомия оказала положительное влияние на симптомы нижних мочевых путей у 93,5% больных, а традиционная нефрэкто.мия - только у 79,2% (р<0.05).

Количественные показатели суточного ритма спонтанных мочеиспусканий изучены до и через 1 месяц после операции у всех пациентов, через 8-12 месяцев у 42 - 1 группы и 25 - второй, через 20-24 - у 33 и 21 соответственно. Распределение больных по этим критериям представлено в табл. 5.

Через 1 месяц после операции количество суточных мочеиспусканий снизилось почти в 2 раза у больных основной группы ив 1,5 раза - контрольной, что составило 8.9±1,3 и 10.3±].6 соответственно (р<0,()1). Еще в большей степени хирургическая санация очагов специфической инфекции повлияла на ночной компонент суточных

микций, в большей степени у пациентов, подвергнутых нефроуретерэктомии. Причиной этого было увеличение функциональной емкости мочевого пузыря, которая составила 236,0±23,1 мл во второй группе и 203,2±15,2 мл - в первой (р<0,05). Прирост этого показателя достиг 112,0±17,5 мл и 67,8±12,4 мл (р<0,001). Балльная оценка симптомов нижних мочевых путей по шкале П'йй показала, что их выраженность уменьшилась в обеих группах и коррелировала с числом мочеиспусканий в сутки и за ночь. При этом значения индекса качества жизни С?ОЬ оказались почти идентичными цифрам, отражающим ночную поллакиурию, (табл.5)

Таблица 5

Динамика суточного ритма мочеиспускания, балла ¡РЭБ и индекса СЮЬ у больных нефротуберкулезом

после органоуносящнх операций

Изучаемые показатели Нефрэктомия Нефроуретерэктомия

До операции (п=48) После операции До операции (п=31) После операции

1 мес (п=48) 8-12 мес (п=42) 20-24 мес (п=33) 1 мес (п=31) 8-12 мес (п=25) 20-24 мес (п=21)

Частота мочеиспускания за сутки 15,3±3,1 10,3±1,6* 9,8±1,4* 10,5±1,9* 16,1±3,5 8,9±1,3* 8,6±1,1* 9,3±1,4*

Ночная поллакиурня 3,8±0,3 2,2±0,2* 2,0±0,2* 1,9±0,3* 4,0±0,3 1,6±0,3* 1,4±0,2* 1,5±0,2*

Функционал ьная емкость МП, мл 135,4±17,1 203,2±15,2* 206,2±23,2* 218,0±29,7* 124,0±16,4 236,0±23,1* 248,1±27,5* 229,3±29,0*

Балл 1Р5Б 15,2±2,1 11,1±1,5* 10,2±1,3* 9,4±1,1* 15,8±1,8 7,8±0,9* 7,5±0,7* 6,9±0,5*

Индекс СЮЬ 3,2±0,2 2,1 ±0,2* 2,0±0,1* 1,5±0,1* 3,4±0,3 1,7±0,2* 1,6±0,1* 1,1±0,1*

Примечание: * - различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до лечения (р<0,01).

Контрольные обследования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде показали, что достигнутый в отношении дизурии эффект достаточно прочно закрепился. Колебания частоты суточных и ночных мочеиспусканий, функциональной емкости мочевого пузыря через 8-12 и 20-24 месяца были незначительными. Несмотря на это, балл 1РБ8 и индекс РОЬ продолжали постепенно снижаться, что, вероятно, указывает на адаптацию больного к остаточным проявлениям заболевания.

С помощью опросника ЯР-Зб влияние оперативного лечения на СЗКЖ изучено у 41 больного нефротуберкулёзом в динамике через2-4 месяца (табл.6).

Таблица 6

Качество жизни больных нефротуберкулёзом до и после различного объема иефрэктомии (баллы) через 2-4 месяца после операции

характеристики качества жизни иефрэктомии нефруретерэктомии

до операции После операции до операции После операции

Физическое функционирование 49,4 ± 5,0 66,3 ± 4.2* 67,7 ± 5,4 73,5 ±4,9

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 105,2±17,2 159,3±18,1* 144,2±23,9 189,7±23,5*

Интенсивность боли 30,3 ±4.6 51,5±5,0* 36,9 ± 5,2 61,1±4,4*

Общее состояния здоровья 32,9 ±3.4 47,0±2,6* 35,5 ±5,1 49,2±3.1*

Жизненная активность 36,3 ±3.2 45,8±3,3* 38.5 ±4,7 53,8±3.2*

Социальное функционирование 44,3 ± 5.3 54,17±6,41 41.2±6,0 66,2±4.1*

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 140,2± 0,5 177,8±17,9 156,9±23,9 209,9±8,0*

Психическое здоровье 42,33±3,34 52 ± 2,99* 40.5±3,97 50,4±2,9*

Примечание: * изменение изучаемого показателя достоверно (р<0,05).

Показано, что иефрэктомии существенно изменили КЖ по следующим характеристикам: физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояния здоровья, жизненная активность и психическое здоровье. По параметрам социального

и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, изменение КЖ оказалось недостоверным. Комбинированная нсфроуретерэктомия значительно повлияла на все характеристики КЖ, кроме параметра физического функционирования.

Динамика показателей компонентов здоровья КЖ (опросник ЯК-Зб) у больных нефротуберкулёзом после различных видов оперативных вмешательств менялись следующим образом (табл.7).

Таблица 7

Показатели компонентов здоровья качества жизни больных нефротуберкулёзом до и после органоуносящих операций (баллы)

компоненты здоровья нефрэктомии нефруретерэктомии

до после до после

физический 45,8 ±2,4 51,1± 2,1 53,6±2,3 59,0± 2,1*

психологический 46,3 ±3,5 51,9± 2,7 44,1± 3,7 57,7± 2,5*

Примечание: * - изменение изучаемого показателя достоверно (р<0,05).

Установлено, что у больных нефротуберкулёзом после нефрэктомии физический и психологический компоненты здоровья существенно не изменились. Удаление почки вместе с мочеточником привело к улучшению этих компонентов КЖ (р<0,05).

Таким образом, комбинированная иефроурстерэктомня при специфическом поражении почек обладает существенными преимуществами, несмотря па большую длительность по сравнению с нефрэктомией. Обширность операционной травмы и кровопотеря вполне сопоставимы. Траисуретрапьный этап модифицированной операции достаточно прост в исполнении и не угрожает экстравазацией мочи при адекватном дренировании мочевого пузыря. Удаление почки вместе с мочеточником у больного нефротуберкулезом является профилактикой эмпием культи мочеточника, возможной ее мапигнизации и персистенции дизурии, приводит к значительному повышению качества жизни пациента.

Кишечная пластика мочеточников выполнена 25 пациентам в возрасте от 35 до 69 лет. Для реконструкции у 23 больных использовали подвздошную кишку (10 мужчин и 13 женщин), у 2 (2 мужчин) - червеобразный отросток. Замещение

сегментом кишки одного мочеточника произведено 21, двух - 4 пациентам. У 12 больных патологический процесс локализовался в тазовом отделе мочеточника. Из них в 10 случаях потребовалась замена дистальной части одного и в 2 - двух мочеточников. При этом длина пораженного дистального участка составляла не менее 10 см., и зона повреждения у всех пациентов распространялась выше подвздошных сосудов. В 2 случаях выполнена аппендикопластика средней трети мочеточника, сочетавшаяся в 1 из них с замещением поясничного отдела лоскутом мочевого пузыря по Боари. Тотальное замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки произведено у 13 пациентов: одностороннее - у 11, двухстороннее - у 2. В целом у 25 больных частично или полностью замещено кишечными сегментами 29 мочеточников. Из них более половины (16 - 55,2%) оперировано в связи с туберкулезным поражением, существенно реже - травматическим вследствие предшествующих хирургических вмешательств (4 - 14,0%). Каждое десятая операция выполнена по поводу нейромышечной дисплазии мочеточников (3 - 10,3%). лучевых стриктур и облитераций (3 - 10,3%) и болезни Ормонда (3 - 10,3%). Ятрогенные повреждения мочеточника возникли вследствие иссечения натечного абсцесса - 1, уретеролитотомии в средней трети — 1, операции Боари — 1, экстирпации матки — 1.

Ранние осложнения оперативного вмешательства зарегистрированы в 2 (8,0%) случаях, включая 1 (4,0%) некроз трансплантата и 1 (4,0%) несостоятельность межкишечного анастомоза. В первом случае потребовалось удаление кишечного трансплантата и наружное дренирование почки, во втором - ревизия органов брюшной полости, межкишечный реанастомоз и интубация кишечника зондом Эббота. После некроза трансплантата удалось восстановить естественный пассаж мочи, выполнив повторную уретероилеопластику, а во втором - справиться с перитонитом и парезом кишечника. Отдаленные результаты лечения в сроки от 0,5 до 3 лет изучены у 21 (84,0%), осложнения отмечены у 3 (14,3%) больных. Пузырио-кишечно-мочеточниковый рефлюкс при ретроградной цистографин выявлен только у 2 больных после замещения правого мочеточника кишечным сегментом длиной 10 см. Они получали консервативное лечение. Острый пиелонефрит выявлен в 2-х (9,5%) случаях. Нарастание креатининемии имело место у 1 больной после тотального

замещения обоих мочеточников и мочевого пузыря с одновременной цистоуретеропластикой.

При использовании подвздошной кишки для замещения мочевыиодящих путей в результате резорбции электролитов может развиться гиперхлоремнческий метаболический ацидоз, который наиболее часто появляется при ХГ1Н. Поэтому были изучены средние показатели кислотно-основного и электролитного баланса крови в раннем послеоперационном периоде у 25 и через 6-12 месяцев у 21 больного (табл. 8).

Таблица 8

Показатели кислотно-основного и электролитного баланса крови в различные сроки

после замещения мочеточников сегментом подвздошной кишки

Показатели КОС и электролитов крови Сроки после операции

1 мес. (п-25) >12 мес. (п-20)

рН 7,33±0,06 7,35±0,05

рС02 (мм) 41,1±1,1 39,9±0,5

НСОЗ (ммоль/л) 22,8±0,7 22,5±0,8

К+ (ммоль/л) 3,8 ±0.1 3,7 ±0,2

Ка+(ммоль/л) 143,3±1,2 141,4±1.3

Са2+(ммоль/л) 2,12±0,15 2,09±0,21

С1-(ммоль/л) 107,2 ±2,3 106,8 ±1,9

ВЕ -1,43 ±1,8 -2,15 ±1,9

В течение первого месяца после энтероуретеропластики среднее значение уровня калия в сыворотке крови составил 3.8±0,1 ммоль/л; хлора — 107,2±2,3

ммоль/л; дефицит оснований (ВЕ)--1,43±1,8. Через 6-12 месяцев после операции

эти показатели оставались стабильными. Концентрация калия была 3,7±0.2 ммоль/л:

хлора— 106,8 ±1,9 ммоль/л, недостаток оснований (ВЕ)--2,15 ±1,9. Таким образом,

использование для замещения мочеточника подвздошной кишки длиной не более 25 см. не приводило к серьезным метаболическим и электролитным нарушениям. Благодаря широкому пузырно-кишечному анастомозу не происходит застаивания мочи в кишечном трансплантате, уменьшается время ее контакта с кишечным эпителием. В таких условиях резорбция мочи и, следовательно, развитие метаболического ацидоза сводятся к минимуму.

Для изучения КЖ выполнено анкетирование с помощью общего опросника БР-36 23 больных, перенесших кишечные реконструкции мочеточников, до операции и через 4-6 месяцев после (табл. 9).

Таблица 9

Распределение показателей КЖ до и после кишечной пластики мочеточника

Концепция качества жизни До операции После операции Р

Физическое функционирование РИ 50.0±15,9 64,0±22,7 >0.05

Ролевое функционирование ЯР 15,0±10,0 54,0±12,7 <0.05

Интенсивность боли ВР 22.0±5,5 63,4±12,2 <0.05

Общее состояние здоровья ОН 23,0±4,6 51,2±9,6 <0,05

Жизненная активность УТ 24,0±7,6 62,0±5,9 <0,05

Социальное функционирование 81-" 32,5±7,5 68,7±12,81 >0.05

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием НЕ 26,7±19,4 66,7±21,1 <0,05

Психическое здоровье МН 32,0±2,7 71,2±3,9 <0,05

Установлено, что пациенты с протяженными стриктурами мочеточников имеют низкие показатели КЖ. Изучая отдаленные результаты, отмечено существенное улучшение КЖ по всем показателям, особенно - психического компонента здоровья, жизненной активности и ролевого функционирования, стойкое снижение интенсивности болевого симптома (р<0,05).

Таким образом, кишечная пластика мочеточников при их протяженных сужениях туберкулезного и другого генеза является эффективным способом восстановления уродинамики при невозможности использования тканей мочевого тракта. Данные операции позволяют избавить пациентов от пожизненного наружного дренирования почек, сохраняя их функцию и существенно улучшая связанное со здоровьем качество жизни пациентов. Последние исходно имеют низкие показатели, которые в результате кишечной реконструкции мочеточников в отдаленном послеоперационном периоде значительно улучшаются: особенно существенно — психический компонент здоровья, жизненной активности и ролевого

функционирования больных, происходит стойкое снижение интенсивности болевого синдрома (р<0,05).

Выводы

1. Изучение клубочковой фильтрации, деблокированной путем чрсскожпой пункционной нефропиелостомии почки позволяет определить хирургическую тактику: при ее величине менее 10 мл/мин избрать органоуносящее вмешательство, при превышении этого показателя - органосохраняющее (реконструктивно-восстановительное).

2. Нефроуретерэктомия по сравнению с нефрэктомией при иефротуберкулезе является предпочтительной в связи с высокой частотой поражения мочеточника. Эта операция позволяет избежать нагноения его культи, персистенции дизурии, что значительно повышает качество жизни пациентов.

3. Комбинированная трансуретральная резекция дисталыюго отдела мочеточника с нефроуретерэктомией по сравнению с традиционной нефрэктомией при специфическом поражении почек и мочевыводящих путей приводит к вдвое большему приросту функциональной емкости мочевого пузыря, сопровождается снижением выраженности расстройств мочеиспускания у 93,5% против 79,2% больных соответственно (р<0.05),

4. Протяженные поражения мочеточников, при невозможности восстановления тканями мочевого тракта, являются показанием для выполнения рсконструктивио-восстановительных операции с использованием участка тонкой кншки. Выполнение данных операций позволяет избавить пациентов от пожизненного наружного дренирования почек в 92,0% случаев, тем самым существенно улучшая качество жизни.

Практические рекомендации

Чрескожную пункционпую нефростомию под ультразвуковым и/или рентгенологическим контролем у больных туберкулезом почки и мочеточника следует выполнять па поздних (Ш-1У) стадиях гидроуретероиефроза и деструктивного процесса. Полученные данные о клубочковой фильтрации позволяют определить целесообразность выполнения оргапоуносящей или реконструктивпо-восстановнтельной операции.

Комбинированную нефроуретерэктомию целесообразно выполнять больным туберкулезом почки и мочеточника при деструктивном процессе поздних стадий с утратой почечной функции.

При множественных и протяженных стриктурах мочеточника туберкулезной и иной этиологии оптимальным методом его реконструкции является илеоуретеропластика. При невозможности использования подвздошной кишки альтернативой является аппендикоуретеропластика, если червеобразный отросток но своим анатомическим параметрам соответствует пораженному отделу мочеточника. Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Скорняков С.Н.. Кернесюк МП., Бородин ЭЛ., Арканов JI.B. Тактика оперативного лечения туберкулезных стриктур мочеточника в условиях специфического воспаления // Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». -Саратов. 2009. - С.258-259.

2. Скорняков С.П., Кернесюк М.Н.. Бородин Э.П., Арканов JT.B. Современные возможности хирургического лечения туберкулеза мочеточника // Материалы межрегиональной конференции к 40-летию кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии «Акт. вопросы фтизиатрии». — Омск. 2009. — С. 139-141.

3. Голубев Д.Н.,Скорняков, С.Н..Медвипский, И.Д.,Новиков, Б.П.,Бородин, Э.П., Арканов JI.B., Бобыкин E.H. Рентгенэндоскопические технологии в хирургии туберкулёза верхних мочевыводящих путей // Мат. Всероссийская науч.-практ. конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом». - СПб. 2010. - С.107-108.

4. Зубань О.Н., Арканов JI.B., Муравьев А.Н., Скорняков С.Н., Бородин Э.П., Новиков Б.И., Мсдвинский И.Д., Бобыкин E.H. Роль многофокусной биопсии стенки мочеточника в определении показаний к его замещению // Материалы XII съезда российского общества урологов. — Москва, 2012. — С. 372.

5. Зубань О.Н.. Бородин Э.П., Новиков Б.П., Скорняков С.Н., Медвинский И.Д., Аркапов JI.B. Результаты коррекции стриктур мочеточника туберкулезного или иного геиеза // Материалы республиканской научно-практической конференции с

международным участием "Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии"-Ташкент, 2012. - С.136-137.

6. ЖуравлевВ.Н., ГолубевД.Н., НовиковБ.И., СкорияковС.Н., МедвнискийИ.Д., АркановЛ.В., БородинЭ.П., ЧерняевИ.А., ВербецкийА.Ф., БобыкннЕ.Н. Особенности выявления и тактика ведения больных туберкулезом мочеполовых органов // Урология. -2012.-№1 -С. 11-15.

7. Скорняков С.Н., Зубань О.Н., Муравьев А.Н., Орлова И.В., Бородин Э.П., Медвинский И.Д., Новиков Б.И., Бобыкии E.H., Арканов Л.В. Особенности хирургического лечения туберкулезного уретерита // Уральский медицинский журнал. - 2012. - №2. - С. 29-34.

8. Зубань О.П., Чотчаев P.M., Арканов Л.В. Кишечная пластика мочевыводящих путей при неонкологических заболеваниях // Тезисы докладов II научно-практической конференции "Фундаментальная и практическая урология". - Москва, 5-6 марта 2013 г.-С. 23-25.

9. Зубань О.Н., Арканов Л.В., Чотчаев P.M., Скорняков С.Н. Органоуносящие операции при нефротуберкулезе // Уральский медицинский журнал. - 2013. - №2. -С. 94-100.

10. Зубань О.Н., Арканов Л.В., Бородин Э.П., Чотчаев P.M., Скорняков С.Н.. Медвинский И.Д. Энтероуретеропластика при туберкулезе и других заболеваниях // Уральский медицинский журнал. - 2013. - №2. - С. 101-105.

11. Новиков Б.И., Скорняков С.Н., Журавлев В.Н., Бородин Э.П., Арканов Л.В., Л.В.,Белозерова Л.Р. Вербецкий А.Ф. Особенности клинического течения и тактика лечения при туберкулезе мочевых и мужских половых органов // Уральский медицинский журнал. - 2013. - №2. - С. 89-93.

12. Зубань О.Н., Левашов Ю.Н., Скорняков С.Н., Арканов Л.В. Нефроуретерэктомия в лечении больных туберкулезом почек// Туберкулез и болезни легких. - 2013 - №2. -С29-35.

13. Скорняков С.Н., Бородин Э.П., Новиков Б.И., Медвинский И.Д., Арканов Л.В., Бобыкин E.H., Вербецкий А.Ф., Жилинский Д.Г. Эндоскопические методы коррекции стриктур мочеточников//Урологня. - 2013. - №3. - С57-60.

14. Зубань О.Н., Бородин Э.П., Волков Л.А., Скорняков С.Н.. Арканов JI.B., Чотчаев P.M. Особенности клинического течения и диагностики туберкулеза почки и мочеточника. //Туберкулез и болезни легких. - 2013,- №4.- С.33-38.

15. Зубань О.Н., Скорняков С.П., Арканов Л.В.. Новиков Б.И. «Выбор тактики лечения больных с посттуберкулезными стриктурами мочеточника» // Материалы международной конференции «Урогенитальные инфекции и туберкулез» -Новосибирск, 2013- С.

16. Зубань О.Н., Скорняков С.Н., Новиков Б.И., Бородин ЭЛ., Арканов Л.В. Совершенствование диагностики специфических и неспецпфических поражений верхних мочевыводящих путей. //Клиническая нефрология. - 2014. — №1. — С28-32.

17. Зубань О.Н., Скорняков С.Н., Арканов Л.В., Новиков Б.И., Чотчаев P.M. Оперативное лечение туберкулеза почки с тотальным поражением мочеточника. //Урология. - 2014. - №2. - С29-34.

Список сокращений и условных обозначений

ВМП - верхние мочевые пути

ГУН - гидроуретероиефроз

МБТ — микобактерия туберкулёза

ПМЕ - почечпо-мочсточпиковая единица

ПМР - пузырно-мочеточннковый рефлгокс

ПТТ — противотуберкулезная терапия

ТМС - туберкулез мочевыделителыюй системы

ХПН — хроническая почечная недостаточность

4JIC — чашечпо-лоханочная система

ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия

УЗИ — ультразвуковое исследование

Подписано в печать 18.09.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 2619-9-14 Типография ООО "Ан-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39