Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение рецидивных язв желудка и двенадцатиперстной кишки
М1Н1СТЕРСТВ0 ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАТНИ КШВСЬКИИ ДЕРЖАВНИЙ 1НСТИТУТ УДОСКОНАЛЕННЯ Л1КАР1В
Р Г 5 ОД
£ 1! И
На правах рукопису
СЕМ1НОГ В1ктор 1ванович
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ РЕЦИДИВНИХ ВИРАЗОК ШЛУНКА I ДВАНАДЦЯТИПАЛ01 КИШКИ
у
34.01.03 — х!рурпя
АВТОРЕФЕРАТ
дисертащ1 на здобуття паукового ступеня кандидата медичних наук
Кшв— 1996
Дисертащею е рукопис. 1
Робота виконана на кафедр1 х1рургп Кшвського державного шституту удосконалення Л1кар1в.
Науковий кершник — доктор медичних наук,
професор Мамчич В. I.
Консультант — доктор медичних наук, Червяк П. I.
Офшшп опсненти — академ!к АМН Укра1ни, доктор медичних наук, професор Шал!мов, О. О.
— доктор медичних наук, професор Фомш- П. Д.
Ведуча устаноза — Харювський НД1 загально1 1 невщ-кладно! х1рург1'( МОЗ Укра'!ни
Захист вщбудеться « »___ 1996 р. о_ годик!
на. засщанш спец!аЛ13овапоТ вченоТ ради Д 01.12.03 при Кшв-ському державному шетитут! удосконалення л!кар!в (252112. КиТв, вул. Дорогожицька 9, аудитор1я № 3).
3 дисерташею можна ознайомитись в б!блютещ ¡нстнтуту.
Автореферат роз^лано « »_ 1996 р.
Вчений секретар
спец1ал1зовано1 вченоI ради к. м. н. Гвоздяк М. М.
ЗЛГАЛЫ1А ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.
Актуальн1сть проблем и. В структу-pi х1рург1чного л1кування виразково! хвороби шлунка i дванад-цятипало! кишки особливе м1сце займають повтори! операцП при рецидив! виразки у ос1б, ран!Ше оперованих з приводу дано! патолог ii.
За д&ииш А. А. ПЬлимова, Е Ф. Саенка, 1987, И. И. Вачева, 1988; Я. Д. Витебского, 1988, повторн1 операцП при рецидив! виразки складають в!д 10£ до 142L
Особливе м1сце займають хвор!, яким було виконано зашивания перфорацП виразки пшунка чи дванадцятипало'! кишки. Зг1дно з даними л!тератури/ К А. Кульчиев, 1992; А.Н.Дол-гулин, 1993; N. J. Lygidakls, 1984 /, частота рецидиву виразки у згаданого контингенту хворих складае в1д 30% до 70X.
До uiei групи треба в1двести хворих з рецидивом виразки п!еля резекц!й шлунка -6-8Х /Е А. Голдин, 1990г./, та р!зних модиф1каЦ1й ваготом!й -7-15Х /Ю. М. Панцнрев, 1993; G.E.Holle, 1988. /.
Зг!дно з даними ЕЕУманской 1994", нал1чуеться 12- 14 хворих на 100000 населения, як! потребугать повторного оперативного втручання з приводу рецидиву виразково! хвороби.
Еисокий процент рецидиву виразки п!сля х!рург!чних втру-чань вказуе як на складн1сть дано! пробдеми.так i на помил-ки, допущен1 при вибор1 методу i об'ему попередньо!' операцП i п!сляоперац!йно! консервативно! терапП.
Сучасн! 1 традиц!йн! методи дооперац!йного обстеження хворих: рентгеноскоп1я, ф!брогастродуоденоскоп1я /ФГДС/,уль-тразвукове обстеяення /УЗО/,гастрограф1я та !нш1, не даоть повного уявлення про причини рецидиву виразки. Валливою п!дмо-
гою при вибор1 остаточного методу оперативного л!кування е визначення стану еп1телш слизово! оболонки шлунка чи дванад-цятипало! кишки /ДПК/ в зон1 виразкового дефекту, його здатн1сть до регенерац!1,яка лежить в основ1 загоювання дефект ¡в слизово! оболонки.
В сучасн1й л!тератур1 цей фактор виев!тлений недостатньо 1 суперечливо, щр негативно п'означаеться на насл1дках опе-рац1й, приводить до значно! к1лькост! п!сляоперац1йних уск-ладнень.
Остаточно не визначений об'ем дооперац1йно! п!дготовки хворих з рецидивною виразкою.
' Беручи до уваги велику к1льк1сть хворих з рецидивною виразкою, як! потребують повторних х1рурпчних втручань.супе-речн1сть даних л1тератури про латогенетичш передумови рецидиву виразки,наявн!сть тяжких ускладнень 1 техн1чн1 склад-ност! в проведен1 повторних операцЩ -проблема х1рурпчного л!кування рецидивних виразок шлунка та дванадцятипало! кишки е актуальною 1 потребуе подальшого вивчення.
Мета робот и. Метою роботи в покращення результат^ Х1рург1чного л!кування рецидивно! виразки шлунка та дванадцятипало! кишки шляхом розробки 1 впровадкення патоге-нетично обгрунтованих метод!в передоперац!йного обстежен-' ня.удосконалення метод1в консервативного та оперативного л1кування.,
3 а д а ч 1 досл1дження.
1. Вивчити частоту рецидиву виразки у хворих,ран1ше опе-рованих з приводу виразки шлунка чи дванадцятипало! кишки.
2. Вивчети особливост1 регенераторних процес!в в облает1 виразки.
3.Пбл1пшити р1вень передоперацйно! д! агностики 1 медика-ментозно! п!дготовки хворих з рецидивною виразкою шлунка та дванадцятипало! кишки, шляхом комплексного кл!н1ко-морфо-лоПчного обстеяення.
4. Визначити найб1льш оптимальний об'ем х!рург1чного втру-
I ' . '
чаиня у хворих з рецидивною виразкою на основ1 даних.одержа-них при виконанн1 роботи.
Н а у к о в а новизна роботи.
1.Биявлен1 особливост! патогенезу 1 кл1н!чного перебегу рецидивно! виразки п1сля операц1й на шлунку, то створюе пере-думови для адекватного консервативного л;кування в передопе-рац1йному пер1од1.
2. Вивчен! морфолог1чн1 особливост! переб1гу хроючних ре-дидизних виразок шлунка 1 дванадцятипало5 кишки, вид1лен] групи хворих з р1зним ступеней регенерацП слизово! оболо'нки, виявлена нев1дп0в1дн1сть м1ж кл1н!чними та морфолог1чними проявлениями загострення виразково! хвороби.
3.3 урахуванням одерканих при проведенн1 роботи даних, розроблена схема кл1н1ко-функц1онального I морфолог1чного обстеження хворих.
4. Запропоновано ряд тактичних 1 техШчних нововведень, як1 полегшують виконашя х!рурПчних кан1пуляц1й, покрашують результат оперативних втручань.
Практична д1нн1сть роботи.
1.В результат! морфолог 1чних досл1ду.ень виявлея] особлл-
1Х-173д
воет 1 регенерацП ел;тел¡ю слизово! оболонки в област.1 рецидивной виразки, щр створюе передумови для в1рного вибору методу 1 об'ему операц!3,дозволяе прогнозувати переб!г п!сляо-перац!йного пер! оду.
2. Запропонована. схема передопераЩйного оСстеження хворих з рецидивном виразкою.
а 3 урахуванцям патогенезу' виразково! хвороби.розроблена схема передоперац!йио1 медикаыентозно! терапП.
4. Запропоновано ряд новаций при проведенн1 ловторних опе-рац!й, розроблен1 1 впровадженн! пристосування, пр полегшують виконання х!рург!чних маншулящй.
Впровадження в практику.
Практишп рекоыендацП, . щр випливають з результат!в ро-боти, впроваджеш в клЫц! х!рург!чних захворювань Кшвського державного 1нституту удосконалення л1кар1в.
По тем1 дисертац! ,1 затверджено три. рац1онал!заторськ1 пропозицП / Посв1дчення на рац1онал!заторськ1 пропозицП N 2823,2824,2825 в!д 14.02.1994р. . .
0сновн1 положения дисертац!1 включен1 в лекц!йний курс для л!кар1в- курсант!в,використовуюгься в процес1 проведения практичних занять на кафедр! х1рургП Ки1вського державного 1нституту удосконалення л!кар!в.
Основн! положения дисертац! К, як1 виносяться на захис
1. Регенераторн1 можливост! еп!тел1ю слизово! оболонки шлунка 1 дванадцятипало! кишки в облает! хрон!чних рецидивую-чих виразок неоднор1дн1.
2. Виявлено нев!дпов!дн!сть м!ж шшп,чиими 1 морфолог!чни-
ми проявами виразково! хвороби /13,04%/. Структурною особ-лив1стю загострення виразок без кл!шчних прояв!в е перевага процес1в некрозу без вираженого запалення.
а 3 метою покращення передоперац!йного обстеження хворих запропоновано комплекс кл!н1ко-1нструментальних, лабораториях 1 морфолог! чшх метод1в досл!дження.
4. Браховуючи великий процент супутн!х ускладнень при рецидив! вЬразково! хвороби, в передоперац!йному пер1Ьд1 не-обх1дне проведения патбгенетично обумовленного консервативного л1кування, направленого на нормал1зац!ю показник1в гомеостазу.
Апробац1я робот и.
0сновн1 положения дисертацП були розглятут1 на заеданиях Ш'вського м1ського та обласного товариств х!рург!в,нау-ково-практичних конференц!ях х1рург!чного факультету КД1УЛ /1990,1991,1992р. р./. Матер1али роботи були представлен! на /Всесоюзному симпоз!ум1 за участю заруб1жних фах!вц1в, Москва 1991г. 1-ому/ХУ1П/ з'1'зд1 х1рург!в Укра!ни /Льв!в,'1994р, Республ!канськ1й науково-практичн!й конференцП з проблеми " Х1рург1чне л!кування рецидивуючих гастродуоденалышх виравок та 1х ускладкень"/ Кшв,1995/, та на 1-ому Рос1йському гастроэнтеролог ¡чному тижн1 з м!жнародною участю /Санкт-Петербург, 1995р./.
Положения дисертацП розглятут! на м!жкафедральному зас1дан1 Ки'!вського державного 1нституту удосконалення л!кар!Б.
Обсяг та структура роботи.
ДисертаШя викладена на 177 стор!нках машинописного тексту/друкованого тексту,без таблиць ! малюнк!в,148 стор!нок/. Бона складаеться з вступу, огляду л^ератури, 4- ох глав, присЕЯчеиих матер¡алу 1 власним методам доел]дження,. консерва-
2-173д
тивному 1 оперативному лжуванню, заключения, висновк1в та •списка л1тератури,який вм1щуе 267 назви наукових роб1т. Робота !люстрована И таблицами 1 9 малюнками.
П у бл 1 к а ц 1 к
За темою дисертацП опубл1ковано в журналах, зб!рниках, матер1алах конференщй 1'6 роб!т, в яких викладен1 Ц основн! положения. ,'
ЗЫ1СТ РОБОТИ.
М а т е р 1 а л 1 м е т о д й досл1дкення.
Робота грунтуеться на всеб!чному доел!дженн! 1 анал!з1 даних.одержаних при кл1н!ко-лабораторному 1 морфолог1чному обстежеяя! 227 хворих з рецидивом виразки шеля х!рург!чних втручань на шлунку 1 Дванадцятипал1й юпиц! з приводу виразко-во'1 хвороби.
Був використаний юпн1чний ы^тердал кл1н!ки кафедри х1рургП Кшвського 1нституту удосконалення л!кар1в за пер!од з 1980 по 1992 р1к. 0с1б чолов1чо1 стат1 було 206/90,74%/, линочоЬ 21/9,26%/.
У 175 хворих рецидив виразки мав м!сце п!сля зашивання перфоруючоЛ виразки, у 21- п1сля резекцП шлунка, у 29- п1сля виконання р1зних модиф1кац1й ваготомП, у 2-х - п!сля накла-дання гастроентероанастомозу /ГЕА/.
Невелика питома вага рецидиву виразки п1сля формування ГЕА пояснюеться р1дким виконанням даного обсягу операцП.
Найчаст1ше повтори 1 операцП виконувались хворим у в!ц! 40-60 рок!в/59,42%/, найменша к!льк1сть в1дносилась до в!ко-вих труп 70-79 рок1в/2,73%/ 1 в1д 80 рок!в I старше/1,31% /. . Середой в!к оперованих хворих склав 43,32 роки. Наймолодшому
- 7 -
хворому було-20 i найстар1Шому- 83 роки.
Рецидив виразково! хвороби наступав в середньому через 2,8 року, мШмальний терм1н був 1,2 року, максимальний - 24 роки. В перш1 два роки п1сля операцП повторно було прооперо-вано 37 /16,22%/ хворих, в1д 3 до 5 рок!в - 110 /48,72%/, в пер1од в:1д 6 до 10 рок1в - 62 /27,36%/, . niora 10 рок!в - 18 /7,83%/ хворих. В середньому терм1н повторно! операцП склав 3,6 року!
Що стосуеться анатом1чно! локал1зацП виразки, то почини-ючи з 1985-86 рок1в мало М1сце переважання рецидиву виразки дванадцятипало'1 кишки над виразкою шлунка. Ми пояснюемо це зб1льшенням стресових i конфл!ктних ситуашй, як1 Д1ють на лю-дину, п!двищенням психо-емоц1йного навантачсення, шр мають ве-лике значения в патогенез1 виразково! хвороби дванадцятипало! кишки.
В rpynl хворих з рецидивном виразкою дванадцятипало! кишки /134 спостереяення/ виразкова Hi па найчаст1ше розм!шувалася на задн1й ст!нц1 цибулини - 50/22,02%/хворих, пот1м на нижиi й - 33/14,53%/ 1 верхней,ст1нках - 27/11,89%/.
При шлушов!й локаЛ1зац! i /61 спостереження/, максимальна к1льк1сть виразок локал1зувалась у воротарному в!дд1л1 по мал!й кривин! шлунка - 19 вштадк1в, найр1дше у вх1дн1й частин! по великий кривин1 1 передней cTinui шлуика
В клШчному переб1гу захворювання б1ля 80% хворих констатували, ир рецидивний симптомокомплекс л рот жав 6i льп валко в пор1внянн1 з проявлениями виразково! хвороби до пер-E0l операцП. Б1ль мала м1сце у 196/85,62%/ хворих; печ!я - у 99/43,72%/; в1дрияса - У 58/26,24%/.
Рецидив виразково! хвороби супроводкувався значною
2*-173я
к1дьк1стью супутн1х ускдаднень/67,84%/. Так,у 5 хворих рецидив виразки ускладнився повторною перфорац!ею, у 8 - профуз-ною кишково-шлунковою кровотеч!ею, у 106 - пенетращею у суЫдш органи черевно! порожнини, у 35 - порушенняы виходу э шдунку.
Надежно в1дм1тити; щр серед всдх ускладненнь найчастШе /22,02%/ мала м1сце пенетрац!я виразки в п1дшлункову залозу, пр вело до розвитку панкреатиту 1 посилювало кл!н!чний пе-реб!г рецидиву виразково!' хвороби. '
Наявн!сть високого проценту ' сулутн)х ускладнень ми поясняемо агресивн1стю форми переб1гу хвороби,' недотриманням хворими режиму харчування, зловживанням алкоголем, пал!нням. В 14/6,21%/ спостереженнях хвор1 поступали в х!рург1чне в1дд!лення з наявн!стю тяжких порушень електрол!тного, б1лко-вого обмШв, анем!ею, кахекс!ею.
Об'ем передоперац1йного обстеження 1 п1дготовки хворих з рецидивом виразки шлунка 1 дванадцятипало1 кишки вмИцував комплекс сучасних кл1н1ко-лабораторних 1 1нструментальних ме-тод!в обсл!дування: рентгенограф1ю легень, шлунка, дванадцятипало!' кишки 1 початкових в1ддШв тонко! кишки, ф1брогаст-родуоденоскопИо/ФГДС/, гастрограф!ю з викорйстанням електро-гастрографа ЕГС-4м 1 балонно!' гастродуоденок1нез1ограф11, рад1о1зотопне обстеження евакуаторнод функцП шлунка з вико-ристанням стандартного сн!данку м1ченого ¡зотопоы *"Чс, комп'ютерну томограф1ю, ультразвукове доел1дження/УЗД/, ен-доскоп!чну б!опс!ю слизовод оболонки шлунка 1 ДВанаДЦЯТИПа-ЛО! кишки.
Поряд з загальнокл1н!чними методами обстеження,у 46 хворих було проведено морфолог!чне вивчення слизово!' оболонки
зони виразкового дефекту. Доел!дження проводилось шляхом взяття б1оптату слизово! оболонки п!д час проведения передо-перацШго! ФГДС/16 спостережень/, !нтраоперац!йно/24 спосте-реження/, при аутопсП /б спостережень/.
Дня Г1столог1чно1 оц!нки стану слизово! оболонки матер^ фарбувався гематоксилином 1 еозином, по Гримел1усу, Ван-Пзону. В процес1 взятгя матер!алу для морфолог]чного доел!дження ми використовували класиф1кац!ю зон виразкового дефекту, залропоновану И I. Червяком/1988р./, який вид! лив сл!дуюч1 зони виразки: зону прол1ферацП, еп!тел!заци, деск-вамац11 ! зону власно виразкового дефекту /некрозу 1 залален-ня/.
В процес1 роботи нами були вивчен! регенераторн1 можли-вост1 еп!тел1ю слизово! оболонки в зон1 виразки, його зд!бн!сть швидко 1 як!сно зам!щувати будь-як! дефекти слизово! оболонки. Факторами, що характеризуют регенераторну мож-лив!сть еп!тел!ю слизово! оболонки,' були: величина зони прол1ферац!1/площа I! поперечного зр1Эу/ 1 величина м!то'тич-ного !ндексу /к1льк!сть еп1тел1альних кл!тин в стан! м!тозу на одну тисячу еп!тел1оцит!в/.
В залежност! в!д вираженост1 процес1в прол!ферацП 1 ве-личини м1тотичного !ндексу,нами було вид1лено три групп хворих.
При першому ступен! прол!феративно! активности/ПА/ к!льк!сть кл!тин запалювального ряду /переважно нейтроф]льних сегментоядерних гранулощпЧв ! Л1мфоцит!в/ в зош прол!фе-рацП були в межах в1д 3000 кл1тин ! б1льше в мм?"
. При другому ступен! ПА нал^чуваяась к!льк!сть кл!тин в1д 1100 ■ до 3000 в ш 1 при третьему ступен! ПА к!лы:!сть юптин
| з-173а
- 10 -
була в межах в1д 240 до 1100 мм.2
Таким чином, загострення залально! реакцП в межах ви-разкового дефекту супроводжуеться зниженням прол!феративно! активност! в зон1 прол!ферац!I.
Поряд з цим.нами в!дзначено, щр.-загострення виразкового процесу проявляеться також зменшенням зони еп1тел1зац1К /в окремих спостереженнях вона практично не визначалась/ 1 поси-денням процес1в некрозу в д!лянц1 виразкового дефекту.
Нами було проведено вивчення ступени кореляцП кл1н!члих проявлень загострення виразково! хвороби з його морфолог¡чни-ми критер1ями. В 40 спостереженнях визначалась повна коре-ляц1я клШчного 1 морфолог!чного загострення виразково! хвороби. При цьому в д!лянц1 виразкового дефекту мали м!сце ви-ражвн1 некротичн1 зм1ни; гостре запалення поширювалось на зону прол!ферацП 1 в двох випадках виходило за П меж!.
У 6 хворих при клШчно слабло Еиражених симптомах виразкового загострення /пом1рна б1ль, в1дсутшсть печП, нудо-ти, блювоти/, морфолог!чно мало м!сце виражене запалення в зон! прол1ферацП ! значний. некроз в зон! виразкового дефекту.
Проводячи анализ одержаних даних, можна припустити два вар!анти кл!н!ко-морфолог1чних взаемов!дносин. По-перше: спостер!гаем! нами кл!н!ко-морфолог!чн1 особливост! проявления виразково! хвороби южна розглядати як окрем! форми пе-реб!гу виразкового процесу. Перша - повна кореляц1я клШчних 1 морфолог!чних проявлень загострення, друга - неповна коре-ляц1я цих проявлень.
По-друге: указан! виде кл1н1ко-морфолог!чн! проявления загострення можна розглядати, як стад!'! розвитку виразково!
хвороби. При цьому, на наш погляд, спочатку можуть проявля-тись виражен1 некротичн! зм!ни з посл1дуючим розвитком поши-рено! залально! реакцП в област1 . виразкового дефекту 1 кл1н1чними прояваМи загострення.
Виходячи з викладеного вище, ми рахуемо за необх1дне в передопераЩйному пер1од! проведения ендоскоп1чного /морфо-лог1чного/ досл!дження, для. виявлення можливого загострення в переб1гу: хрон1чного виразкового процесу без його кл1н1чних прояв1в. В таких 'випадках, незалежио в1д в1дсутност! кл1н1чних проявдень загострення Еиразково'1 хвороби, хворим необх1дно проводити комплекс. передоперац!йно1 п)дготовки, який ум1щуе в себе: антацидн1 препарати, протектбри слизово! оболонки,. 1мунокоректори, препарати, що локрашують регенёра-торну функц!ю слизово! оболонки.
Усп1х операцП 1 переб1г п1сляоперац!йного пер!оду в значн1й м1р1 залежить в1д ретельност! передоперад!йного обстеження 1 повноти медикаментозно! подготовки.
Не особливо актуально, у хворих з рецидивом виразки шлун-ка чи дванадцятипало! кишки, так як, зг1дно нашому досл1джен-ню, 67,84% хворих мали суттев! супутн! ускладнення виразковб] хвороби /пенетрац!я, кровотеча, стенозування/. Передопе-рац1йиа п!дготовка хворих продовжувалась в середньому 4-5 дн1в,а у тяжких соматичних хворих -10-12 дн1в, включаючи лжування в реан1мац!йному в1дд!лен1.
Як1сний склад медикаментозно! терапП залекав в1д ступени "порусень локазнкк! в гомеостазу, локал1зацП рецидивно'1 виразки 1 наявноЬт1 супутШх ускладнень.
При проведен! передоперащйного 1иструмеитального обстеження/ шляхом ФГДС/, в груп^ хворих з виразкою пшупка у
3*-17Эд
56,72% спостережень були вил влет прояви дуоденргастрального ' рефлюксу 1 у 14,26% ■•- явища гастроезофагального рефлюксу. У хворих з локал1зац1ею виразки у ДПК дуоденогастральний реф-люкс мав М1сце в 38,46% випадк!в.
Вивчення к!нетично! функцГ! шлунка було проведено у 30 хворих за допомогою електрогастрографа ЁГС-4м. Одержан! ре-зультати показали, щр при рецидив! виразки шлунка г!пок!не-тичний тип юторики /0,15-0,25мВ/мав м1сце у 82,41% хворих, при виразках дванадцятишшэ! кишки - у 26,73% був присутн!й г!по - норыок!нетичний тип моторики /0,3-0,45мВ/. У решти -73,33% хворих мав м1сце г!перк!нетичний тип моторики шлунка /0,5-0,85мВ/.
Кр!ы цього, ыоторна функц!я оперованого шлунка вивчалась за допомогою балонно! гастрок!нез1ографП, моторика дванадця-типало! кишки - дурденок!нез1ографП. Евакуаторна функц1я шлунка, як в до-, так 1 в п!сляоперац1йному пер!рд!, на-явн1сть дуоденогастрального рефшсксу вивчалась за допомогою динам!чнр! гастросцинтиграфП з використанням стандартного сн!данку, м!ченого ! зотопом^с.
Р!вень кислотност! шлункового соку, як одного з важпивих факторов в утворен! виразкового дефекту слизово! оболонки, був вивчений у 56 хворих. Досл!дження проводилось методом фракщйного зондування з застрсуванням максимально! стиму-ляцП шлунксвих залрз г1стам1нрм/пентагастршгом/, а також методом ендоскоп1чно! рН-метрП.
В груп1 хворих з локал1зац1ею рецидивно! виразки у два-надцятипал1й кишц1/42 спостереження/, у 28 випадках показники максимально стимульсвано! кислотност1 склали в!д 100ммоль/л 1 б!льше, в 9 випадках - в!д 60 до 80 ммоль/л 1 в 5 випадках
- менше БОммоль/л Таким чином, в 66,64% спостерекень у хво-рих з рецидивною виразкою дванадцяткпало! кишки показники кислотност! шлункового соку були ni двищеними.
В rpyni хворих з шлунковою локал1зац1ею виразки/14
спостережень/, у двох випадках показники кислотност! склали
1
в!д 80 до 100 ммоль/л; в 8 випадках - в!д 40 до 80 ммоль/л; 1 в 4 випадках- меньше 40 ммоль/л. Отже, п!двищення р1вня кислотностi вище показник!в норми було в1дм1чено' у 14,28% хворих з рецидивною виразкою шлунка, у решти випадк1в показники кислотностi були в межах норми або зниженими.
На прикладi 18 хворих було вивчено вплив бактерий Helicobacter pylori/HP/ на процес виникнення рецидивно! ви-разки шлунка 1 ДПК. У цих хворих, при проведен1 операц!й, ре-зецирувана частина антрального в1дд1лу шлунка, без ростину просв1тку, в1дправлялась на г1столо!ччне /бактер1олог1чне/ досд1джвння/.
Присутн1сть бактер1й HP було виявлено у 14 хворих з рецидивною виразкою, щр склало 78,62% в1д загального числа обстежень. Одержан! дан], з великою Miрою в!рог1дност1, стверджують участь бактер]й даного виду в патогенез1 рецидивно! виразки.
Бэручи до уваги комплекс даних передоперащ йного обстеже-ня, одержаних при проведен! !нструментальних, клШко-лабора-торних, морфолог1чних досл!джень, оперативн! втручання, вико-нан1 в кл!н!ц!,були под!лен! на три групи: 1/ резекц1йн1 мето-ди; 2/ ваготом!я з р1зними видами дренуючих операц!й; 3/ комб!нован! операцП - резекц!я шлунка,доповнена BaroTOMiexx
Резекц1йн1 методи л1кування були Биконан1 у 167 /73,54%/ хворих, в модиф!кац1ях по Б!льрот- 1 - 58/34,82%/ ! Б!льрот-2
- 109/65,182/.
Лбсолюгнимй показниками для проведения резекцП шлунка при рецидивной виразц! нами були визначенн 1/ 1стин1 виразки шлунка/за класиф!кац1ею Джонсона/; 2/ велик1, в!д 2см. 1 б)льше, хрон1чн1 виразки Д1Ш з грубою п деформацию; 3/ пе-нетруюч! виразки ДПК з каяв;пстю дуоденостазу, стеноз ДПК на значному ,.ротяз1; 4/ пенетруюча виразка ДПК з проявами хрон1чного больового панкреатиту; 5/ декомпенсований стеноз воротаря з вираженою дилатац1ею шлунка, г!пертроф1ею його
СТ1Н0К.
До в!дноснйх ноказник!в нами були зарахован!: 1/ виразки ДПК з перевагою гуморального фактору шлунково! секрецП; 2/ понижена регенераторна спроможн!сть слизово! оболонки шлунка або дванадцятипало! кишки.
При р1шен! питания про обсяг олерацН ми в!ддавали перевагу резекц15 2/3 шлунка, з вис1канням мало! кривини до Р1вня л1во! шлунково! артер!!. Пергвага в1ддавалась резекцП шлунка в модиф!кацП Б1льрот-1, як б!льш ф1з!олог!чн!й 1 яка дае кршдГ в!ддален! результата
Резекц!я по Б1дьрот-1 /58 спостережень/ виконувалась в двох модиф!кац!ях: а збереженням функц!! воротаря 1 без збе-реження тако!. Збереження воротаря проводилось у випадках розм!щ?иня виразки в куту шлунка, або на одн!й 1з ст!нок на в1ддал! 4-5 см в!д воротаря, нормальн!й кислотопродукуюч!й функцП, добр1й евакуаторШй можливост1 шлунка. По дан1й ме-тодиц! було прооперовано 16 хворих.
Резекц!я по Б1льрот-1 без зберехшшя функц!I воротаря виконувалась при великих, в!д 2 см ! б! лыж?, виразках кута шлупку, з вираженим навколовиразковим !нф!льтратом, рубце-
во-зм1неним i функЩонально-непрацгаочиы воротарем. В дан!й модиф1кацП виконано 42 резекцп.
При шсляоперац1йшй динам1чн1й гастросцинтиграфП у хворих 1з зСереженою функщею воротаря в1дм1чалось порц]йне надходкення ï»i в да, з нормальною евакуаторною функщею шунка Таким чином, перевагою резекцп,i3 збеременням воротаря е нормальна моторно-евакуаторна функц1я кукси шлунка.
Резекц1я шлунка з модиф1кац1! Б1льрот-2 виконана у-109 хворих: в модиф1кацН по Гофмейстеру-Ф1нстереру - 38/34,91%/, по Бальфуру г 52/47,71%/, по Ру - 19/17,38%/. До особливост1 формування гастроентероанастомо: ' у дано! категор1ï хворих, треба в 1 двести застосування нами однорядного сероз-но-субмукозного шву/шов Аяговера/.
Bel операц)ï, akî виконувались у хворих э рецидивною ви-разкою, сулроводжувалися тех^чними труднощами !э-за спа!чного продесу в черевн!й порожнин1, поручения топогра-фо-анатом1чного розташування органiв, ускладнень виразки.
Особливо важкими е операц1 ï у. хворих з рецидивною вираз-кою п1сля селективно! або селективно! проксимально! ваготомП з дренуючими шлунок операц1ями. У ai е! категор!! хворих мае Mi еде тотальний спа!чний процес, виражена 1нф1льтрац1я /з склерозуванням/малого сальника i мало! кривини шлунка, груба пенетрац1я виразки в сус1дн1 органи. Це створюе значн1 труд-нощ1 при вид!ленн! мало! кривини шлунка, його воротарного в1дд1лу.
- Бри виконашп резекц1! шлунка у aie! категори хворих, нами запропонований метод закриття мало! кривини на "в1дкрит!й куксГ' поодинокими, утягуючими швами 3 П0СЛ1ДУЮЧ0Ю перитон1зац!ею.
Резекц1я шлунка виконувапася в обсяз1 2/3 в ыодиф1кад1ях по-Гофмейстеру-Ф1нстереру, Еальфуру, Ру. Всього було виконано 26 резекц!й шлунка у хворих з постваготом1чною виразкою 1 в 3 випадках, у "валких" соматичних хворих,була проведена двоб!чна стволова ваготом1я з вис!канням виразки.
При операц1ях з приводу пептично! виразки гастроентероа-настомозу/1 А/ х!рург!чна тактика була сл1дуючою: при невеликих крайових виразках - до 1см без порушення прох1дност1 анастомозу, виконувалось крайове вис]кання виразки з посл!ду-ючим в1дновленням дефекту анастомозу, доповнене двоб1чною стволовою вагото1!1 ею.
При великих, в1д 2см 1 б!льше, виразках з грубою деформацию анастомозу, пенетрац!ею в сус1дн1 органи, схильн!стю до кровотеч1, виконувалась резекц1я ГЕА з ререзекЩею кукси шлунка 1 формуванням анастомозу в модиф1кац1! по Ру.
Виконуючи резекц!ю ГЕАгнеобх1дно враховувати ряд обста-вин: 1/ В1д1пдну частину тонко! кишки резецирувати на в!дстан1 не менше 20-30см в1д л1нП ГЕА, так як, на так!й в1дстан! зустр!чаеться метаплазия еп1тел!я слизово! оболонки кишки; 2/ ентеро-ентеро анастомоз необх1дно накладати на в1дстан1 40-50см в1д ГЕА.щоб уникнути явищ рефлюксу дуоденального вм\сту в куксу шлунка
Шсля застосування резекц1йних метод!в л!кування п!сля-операц1йн! ускладнення виникли у 27/16,16%/ хворих: 1/ не-достатн1сть кукси дванадцятипало! кишки - 6/3,592/; 2/иеспро-можн!сть ГДА або ГЕА - 2/1,19%/; 3/ п1сляоперац1йний панкрео-некроз - 5/2,99%/; 4/ кровотеча у в1льну черевну порожнину, або в порожнину шлунка,. к1ик1вника - 2/1,12%/; 5/ абсцеси че-ревно! порожнини - • 3/1,79%/; 6/ спа!чна непрох1дн!сть -
5/2,99%/; 7/ анастомозити з порушенням евакуацП з шлунка -4/2,39%/. Леталыисть склала- 9,58%.
Високий процент п1сляоперац!йних ускладнень пояснюеться тяжк1стю патолог1чних зм1н орган1в черевно! порожнини, техн1чними трудноцами, великим обсягом 1 довготривал1стю опе-рац1й, високим процентом супутн1х ускладнень. '
Органозбер1гаюч1 операЩI були виконан1 у 52/22,90%/ хворих: 1/ СПВ з п!лоропластикою по Ф1нею - 19 спостережень; 2/ СПВ з екстрадуоден1зац1ею виразки 1 дуоденопластикою - 12; 3/ селективна ваготом1я з п1лородуоденопластикою - 10; 4/стовбурова ваготом!я - 6; компонована ваготом1я - 5 спостережень.
При виконанн1 дренуючих операц1й ми в1ддавали перевагу екстрадуоден1зацП виразкйт або Г) вшмченню 1 проведению ду-оденопластики. ' Це давало можлив1сть уникнути грубо? дефор-мацП воротаря, зберегти його функц1ю, видалити виразку з проев!тку ДПК, добитися нормально! функци шлунка.
При виконанн! дуоденопластики-нами була розроблена методика збереження неперервност1 задньо-нижньо! ст!нки ДПК/"м1стка'7. Це створюе умови для адекватного кровопоста-чання Л1н11 анастомозу, покрашуе процеси заживления-, зменшуе в1рог!дн1сть-розходження шв!в.
В п1сляоперац!йному пер!од1 ускладнення . виникли у 6/11,53%/' хворих: 1/ розходження шв!в п1лородуоденальноI пластики з розвитком розлитого перитон!ту у 2 хворих; 2/ анастомозит з порушенням евакуаторно! функцП шлунка - у 3 хворих; 3/ абсцес черевно! порожнини- у \ хворого. Релапара-том1я була виконана у 4 хворих, померло - 2. ЛеталыПсть склала- 1,22%.
- 18 -
В останн i роки, нами все част!ше застосовуюгься комб1но-вай! операц1!,котр! вм1шуюгь дистальну резекц1ю шлунка, допов-нену селективною, або селективною проксимальною ваготом1ею. Ми рахуемо, щэ указаний обсяг операц!1 дае максимальний кислотоз-нижуючий ефект, так як, при цьому значно зменшуеться кислотоп-родукуюча зона шлунка /шляхом резекцП/, 1 знижуеться вагусна стимуляц!я ¿алишених кислотопродукуючих участков слизово'1 обо-лонки шлунка /шляхом ваготомП/.
3 використанням " дано! методики було прооперовано 8 хво-рих. Резекц1я виконувалась в обсяз1 2/3 дистального в1дд1лу шлунка, переважно по Б1льрот-1, або Б1льрот-2 в модиф!кацП Гофмейстера- Ф!нстерера.
У ц!й rpyni хворих 1з ранн1х п1сляоперац!йних усклад-нень у одного хворого мали м1сце явища анастомозиту з пору-шенням евакуаторно! функцП шлунка i у одного-п!дпеч1нковий абсцес. Явища анастомозиту пройшли п!д впливом консервативно! терапП. Абсцес був дренований, п!сля чого стан хворого нор-мал1зувався. Летальних насл1дк!в не було.
Беручи до уваги той факт, шр в п!сляоперащйних хворих, при виписц! з кл!н1ки,збер!гались функщйн! порутпення процесу травления, показник1в нейрогуморально! регуляц1!,!мунно! реактивности ми рекомендуемо продовжувати курс консервативно! терапП, направлений на корекц!ю зазначених порушеиь, широко використовувати санаторно-курортн!, ф1з1отерапевтичн1 факто-ри.
Надал!, хвор!, ¡до перенесли повтори! операцП з приводу рецидивно! виразки, повинн i шрроку отримувати комплексне ме-дичне обсте.ження: рентгеноскошю шлунку i дванадцятипало! юнаки, ендоскоп!чне обстехення i рН-мегр!ю.
- 19 -
В!ддалеш результаты х!рург1ЧНОго Л1кування,в терм!н в!д 3 до 5 рок!в, були вивчеш шляхом авкетувалня та аэтивного виклику хворих. Внасл!док вивчення 106 анкет в1дм!нн1 та добр1 насл!дки були виявлен! - у 79/74,62%/ спостережень, посереди! - у 21/20,14%/, погаш - у 5/5,31%/. Рецидив виразки спостер!гався - у 4,21%.
Таким чином, для покращення результат!в х1рург!чного л!кування рецидивно! виразки шлунка 1 дванадцятипвлоЗ кишки, необх^дний !ндив!дуальний п!дх!д для вибору метода оперативного втручання, з урахуванням помилок, що■були допущен! при виконанн1 першо! операцП 1 корь,щ!ею вс!х патогенетичних пе-редумов рецидиву виразки. Кр1м цього, необх!дна ретельна 1 адекватна перед - ! п!сляоперац1йна консервативна терап!я, направлена на ксрекцШ порушень показник1в гомеостазу ! ство-рення найб1льш сприятливих умов для проведения операцП ! пе-реб1гу подальшого п!сляоперац!йного пер1оду.
шсговки,
, 1. Повтори! операцп з приводу рецидива виразки склали 11,22% в1д ус^х олерац1й, шр проводились на шлунку та дванад-цятипал!й кишц! при виразков!й хвороби
2. Рецидив виразки п!сля зашивания перфорац! I' мав м1сце у 77,09% випадк!в, п!сля р1зних модиф!кац!й ваготом1й- у 12,73%, Шсля резекц1й шлунка- у 9,25%.
3.3а пер1од з 1980 по 1992 рр. не в!дмечено тенденцП до ем1н к1лькост1 рецидивних виразок шлунка та дванадцятипало! кишки. При цьому спостер1галась перевага виразок з локад!зац!ею в дванадцятипал!й кишц1 /67,82%/, над пшунковою /32,18%/.
4. В 11,41% випадк!в виявлено нев!дпов!дн!сть м!ж
кл1н1чними i морфолог1чними проявами загоетрення виразково! хвороби. Структурною особлив1стю загоетрення без клШчних прояв1в е перевага процес1в некрозу без вираженого запалення; при кореляцП кл1н1чного 1 морфолог i чного загострень в област1 виразкового дефекту переважала виражена реакц1я запалення.
Б. Для визначення оптимального методу 1 обсягу оперативного л!куваннь, поряд з традиц1йними кл1н!ко-1нструментальними методами обстеження, необх1дно вйвчати морфологiчнi особли-вост1 еп1тел!ю слизово! оболонки в зон1_виразкового дефекту. В 25,12% випадк1в виявлено зниження регенераторной' активност! еп1тел!ю слизово'Г оболонки, що може бути поб1чним протипоказ-ником, шр до застоеування денервуючих операц1й на шлунку.
6. Наявн1сть спа!чного процесу, груб1 анатомо-топог-раф1чн1 зм1ни орган!в черевно! порожнини, значна к1льк!сть су-путн1х ускладнень, при рецидив1 виразки.ускладнюють застосу-вання ваготомП. При цьому,^ методом вибору в л1куванн1 реци-дивноi виразки шлунка та дванадцятипало! кишки, можна вважати резекЩю шлунка
7. При вивченШ результат1в х!рург1чного лГкування реци-дивних виразок шлунка та дванадцятипало! кишки, на протяз] 5 рок1в з моменту олерацП. в1дм1нШ 1 добр1 результати мали Micue- у 74,61% хворих, задов!льн1- у 20,12%, незадов1льн1- у 5,36%.
СПИСОК Р0Б1Т, ОПУВЛ1КОВАНИХ ПО TEMI ДИС5РТАШ1
1. Повторные операции после зашивания перфоративной гастродуо-денальяой язвы. / Соавт. В. И. Мамчич. // Клин, хирургия.-1994.-N 9-10.- С. 12-15.
2. Повторные оперативные вмешательства по поводу рецидива язвенной болезни эпэлудка и двенадцатиперстной кишки. // XV111 научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов КГИЖ Тез. докл.: - Киев, 1990. - С. 120.
3. Рецидивная язва двенадцатиперстной кишки.// Актуальные воп-
1
росы хирургии. Научно-практическая конференция хирургического факультета КИУЕ Тез. докл.: - Киев, 1990. -С. 59.
4. К вопросу о патогенезе рецидивной гастродуоденалыюй язва //Новое в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Актуальные вопросы хирург!"*. Научно-практическая конференция хирургического факультета. Тез. докл.: -Киев, 1990. -С. 68.
5. Применение механического шва в абдоминальной хирургии. /Соавт. Е"И. Ыамчич. // Материали Всесоюзного симпозиума с участйем иностранных специалистов. Москва, 1991. -С. 62-63.
6. Рецидивная гастро-дуоденальная язва / /XIX научно-практическая конференция молодых ученых, и специалистов КГИУВ. . Тез. докл.:- Киев, 1991.-С. 26.
7. Проф1лактика 1 л1кування зовн1ишх кишкових нориць./Соавт. К I. Наычич. // I (XVII) с'1зд х1рург1в Укра1ни. Тез. доп.Ль-в1в,1994.-С. 181.
8. применение препаратов вилочковой железы у больных с осложненными формами язвенной болезни в предоперационный и послеоперационный периоды. / Соавт. К А. Шуляренко. //Республиканская научно-практическая конференция "Клиника, диагностика и лечение заболеваний вилочковой железа" Тез. докл.:-Киев, 1994.-С. 69.
9. Особенности имунного статуса' у больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. / Соавт. В. II Мамчич. // Республиканская научно-практическая конференция'"Клиника, диагностика и лечение заболеваний вилочковой железы. " Тез. докл.: -Киев, 1994. -С. 74.
10. Рецидив язвенной болезни после ранее перенесенной перфорации гастродуоденальной язвы. // Республиканская научно-практическая конференция "Хирургическое лечение рецидивирующих гаст-родуоденальных язв и их осложнений". Тез. докл.:- Киев, 1995.-С. 52.
11. Роль кафедры хирургии Киевского института усовершенствования врачей в разработке вопросов хирургического лечения язвенной болезни. ' / Соавт.. В. А. Щуляревко. // Республиканская научно-практическая конференция " Хирургическое лечение рецидивирующих гастро-дуоденальных язв и их осложнений". Тез. докл.: -Киев, 1995.- 0.3-8.
12. Диагностика и хирургическое лечение пептических язв после резекции желудка / Соавт. R И. Ыамчич. // Республиканская научно-практическая конференция " Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений". Тез. докл.: -Киев, 1995,- С. 105. с
13. Дуоденогастральный рефлгакс после хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с применением ваго-томии. / .Соавт. R Н. Гвоздяк.// Республиканская научно-практическая конференция. " Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв '< их осложнений". Тез. докл.: - Киев, 1995,- С. 120.
14. Кислотопродуцирукиая и кислотонейтрализуюдая функция желудка по данным рН-метрии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. / Соавт. II и. Гвоздяк. // Росийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Санкт-Петербург, 1995,-С. 60. ■
15. Рецидивы язвенной болезни после органосохраняицих операций. /Соавт. В. И. Мамчич. // 'Российский журнал гастроэнтероло-
гии, гепатологии, • колопроктодогш. Санкт-Петербург,
1995,-С. 15а
16. Эндокринные клетки желудка, как один из факторов в патогенезе рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Российский журнал гастроэнтерологи», гепатологии, колопрокто-логии. Санкт-Петербург, 1995,- С. 275.
. РАЦЮНАЛ13АТ0РСШ ПРОПОЗИЦП
1. Зажим-диссектор для рассечения тканей и одновременного проведения,нити и дотирования тканей. Удостоверение /¡2823 от 14.02.1994г.
2. Зажим для фиксации, иссечения язв двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни. Удостоверение Н2824 от 14.02.1994г.
3. Зажим для малой, кривизны желудка. Удостоверение N2825 от 14.02.1994г.'
ABSTRACT
Semynog Viktor - "Surgical treatment of relapse Gastric and Duodenum Ulcers."
Present thesis for the degree of Candidade in medicine on spesiality 14.00. 27- surgeri. The Kiev Institute of- Advanced Medical Treining for. Physicians, Kiev, 1996.
The peculiarities of regenerative processes of epithelium of mucos ■ membrane in the region of chronic of relapse stomach and duodenum ulcers. The scheme of preoperative examination and medicinal preparation is elaborated.
A number of innovation on carrying out of repeated operations is suggested. Elaborated methods are used in surgical department of Kiev Regional Hospital and district
hospital of Kiev region.
Ключов1 слова:
регенерад!я еп1тел1ю, рецидивна виразка, ваготом!я, резекц1я.
АННОТАЦИЯ
Семиног В. И. - Хирургическое лечение рецидивных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Диссертация на соискание ученой стнпени кандидата медицинских наук по специальности 14.01. 03-хирургия. Киевский государственный институт усовершенствования врачей, Киев, 1996год.
о
Защищается 16 научных работ и 3 рационализаторских предложения, которые содержат основные данные по клинике, диагностике и лечению рецидивных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявлены особенности регенераторных процессов эпителия слизистой оболочки,патогенеза и клинического течения рецидивной язвы, предложена схема предоперационного обследования и медикаментозной подготовки. Основные методы лечения- ваготомия и резекция желудка .Данные методики используются в Киевской областной оинической больнице, районных и городских больницах Киевской области. ,
ГИдлисало до друку 11.03.96. друк. Офсетний друк. Ум. друк. арк. 173д.
ДВПП ДЧНТП, 25217! ки1б, 171,
Формат - 60x84 1/16. Ilanip 1,4. Тираж 100 прим. Зам.
вул. Горького, 180.