ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРЯМОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИБРИНОВОГО КЛЕЯ

Воллис, Евгений Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРЯМОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИБРИНОВОГО КЛЕЯ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Воллис, Евгений Анатольевич Воронеж 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРЯМОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИБРИНОВОГО КЛЕЯ

На правах рукописи

воллис

Евгений Анатольевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРЯМОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИБРИНОВОГО КЛЕЯ

Специальность 14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2012

2 9 НОЯ 2012

005056077

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Эктов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Куликовский Владимир Федорович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», главный врач

Кошелев Пётр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра общей хирургии, профессор

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «J0» декабря 2012 года Е$асов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студентческая, д. 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан « ноября 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

A.A. Глухов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Свищи прямой кишки являются распространенным заболеванием аноректальной области. Прямокишечные свищи занимают пятое место по встречаемости в структуре проктологических заболеваний и составляют от 15% до 40% госпитализаций в специализированные отделения после геморроя, анальных трещин, колитов, острых парапроктитов (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981; Воробьев Г.И., 2006; Черкасов М.Ф. с соавт., 2011; Abcarian Н., 2011). Вопросы диагностики и лечения этого заболевания постоянно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной литературы, однако они до сих пор полностью не решены и нередко становятся предметом дискуссий.

Наиболее сложными в хирургическом лечении являются проблемы оказания помощи больным транссфинктерными и экстрасфинктерными прямокишечными свищами. Среди причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения высоких прямокишечных свищей большое значение имеет не только риск рецидивов заболевания (до 11,7%), но и высокий удельный вес развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера (до 14,6%) (Воробьев Г.И., 2001; Чернов A.A. с соавт., 2007; Гюльмамедов Ф.И., Булавицкий Ю.В., 2011; Но К. S., 2005; Sentovich S. М„ 2003).

Лучевые методы диагностики свищей прямой кишки (фистулография, ультразвуковое исследование, различные варианты томографии) не получили широкого распространения в клинической практике в связи с технологическими трудностями их выполнения и трактовки результатов исследования, что затрудняет дооперационное определение сложности прямокишечного свища и последующий выбор адекватного хирургического лечения.

При лечении больных высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными прямокишечными свищами распространены различные пластические операции с использованием смещаемого лоскута слизистой прямой кишки, с применением ауто- и аллотрансплантантов, метод сегментарной проктопластики (Воробьев Г.И., 2006; Кузьминов A.M. с соавт., 2007; Johnson Е.К., 2006; Corman M.L. et al., 2008; Song K.H., 2012).

использованием фибринового клея внесены в практические рекомендации по лечению анальных фистул американской ассоциацией колоректальных хирургов (Whiteford М.Н. et al., 2005). Вместе с тем отсутствуют единые подходы к формированию показаний в выборе хирургических вариантов лечения прямокишечных свищей с использованием фибринового клея. Существуют различные взгляды на способы введения фибринового клея и технологию выполнения подобного рода оперативных вмешательств (Zmora О. et al., 2005; Johnson E.K. et al., 2006). Несмотря на очевидную привлекательность данной методики, применение фибринового клея при хирургическом лечении прямокишечных свищей не получило широкого практического применения, что в первую очередь связано с противоречивостью отдаленных результатов и широким диапазоном данных об эффективности лечения от 10 до 78 % (Tinay O.E., El-Bakry A.A., 2003; Damin D.C. et al., 2009).

Вышеизложенное делает актуальным поиск путей совершенствования хирургических технологий выполнения операций по поводу прямокишечных свищей с применением фибринового клея.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных прямокишечными свищами с использованием фибринового клея.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность и усовершенствовать методы лучевых исследований в диагностике прямокишечных свищей.

2. Разработать инструменты и внедрить в клиническую практику методику малоинвазивной санации свищевого хода при хирургическом лечении прямокишечных свищей.

3. Разработать технику операции и определить показания к применению фибринового клея при хирургическом лечении больных прямокишечными свищами.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения прямокишечных свищей с использованием фибринового клея.

Научная новизна

Разработан алгоритм использования различных методов лучевой диагностики прямокишечных свищей с включением в него модифицированной методики фистулографии и магнитно - резонансной томографии.

Предложена технология малоинвазивной санации свищевого хода как этапа хирургического вмешательства по поводу прямокишечных свищей.

Впервые с использованием бактериологического и цитологического методов диагностики произведена оценка эффективности обработки свищевого хода разработанным набором инструментов для малоинвазивной санации.

Усовершенствована методика введения фибринового клея при хирургическом лечении прямокишечных свищей.

Произведена оценка болевого синдрома с использованием визуально - аналоговой шкалы в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения прямокишечных свищей с применением фибринового клея.

Практическая значимость работы

Впервые разработаны и внедрены в практику инструмент для выполнения фистулографии (патент на изобретение №2423075 от 10.07.2011 года) и эндоаноректапьная линейка (приоритетная справка на изобретение №2012109301 от 12.03.2012 года), обеспечивающие герметичность и фиксацию устройства в наружных свищевых отверстиях различного диаметра и повышающие точность определения локализации внутреннего отверстия свища, что позволяет получить более качественное контрастирование свищевого хода.

Впервые разработан и внедрен в практику набор инструментов для фистулэктомии, используемый при хирургической санации свищевого хода (патент на изобретение №2423940 от 20.07.2011 года).

Предложена модификация пластики внутреннего отверстия свищевого хода при хирургическом лечении больных прямокишечными свищами с использованием фибринового клея.

Определена целесообразность комплексного подхода в лечении больных прямокишечными свищами с обязательным выполнением основных этапов вмешательства - санация свищевого хода, пластика внутреннего отверстия свища и пломбировка свищевого хода фибриновым клеем.

Произведено изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных транссфинктерными и экстрасфинктерными прямокишечными свищами с использованием фибринового клея. Продемонстрирован экономический эффект от внедрения данной методики, обеспечивающий снижение финансовых затрат для достижения благоприятных исходов лечения больных прямокишечными свищами.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выбор хирургической тактики лечения больных прямокишечными свищами должен быть основан на комплексном использовании различных вариантов лучевой диагностики, среди которых важное значение имеет фистулография с использованием устройств для ее осуществления и магнитно-резонансная томография.

2. Малоинвазивная санация обеспечивает эффективное устранение гнойно-воспалительного процесса в свищевом ходе и создаёт условия для последующего выполнения пластических вариантов хирургического лечения.

3. Использование фибринового клея в хирургическом лечении целесообразно применять как этап комплексного оперативного вмешательства с обязательным сочетанием пластики внутреннего отверстия свища и санации свищевого хода.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в лечебную практику колопроктологического отделения БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1». Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней ИДПО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Внедрение инновационных технологий в колопроктологию» (Астрахань, 2010), II съезде колопроктологов стран СНГ, III съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (Одесса, 2011), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2011), III Всероссийском съезде колопроктологов (Белгород, 2011). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр хирургических болезней института дополнительного последипломного образования, анестезиологии и реаниматологии института дополнительного последипломного образования, госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (Воронеж, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента на изобретения, 1 приоритетная справка на изобретение.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель содержит 162 источника, из которых 67 отечественных и 95 иностранных авторов.

Содержание работы Материал и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов лечения 172 больных прямокишечными свищами, находившихся в отделении колопроктологии БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» в период с 2009 по 2011 годы. Среди пациентов было 68 женщин и 104 мужчин. Средний возраст больных варьировал от 19 до 67 лет и составил 43,4±2,3 года.

У большинства пациентов длительность заболевания прямокишечными свищами была до одного года (66,3%).

У 132 пациентов внутреннее отверстие свища располагалось в задней крипте, у 40 больных - в передней крипте.

В зависимости от расположения свищевого хода относительно волокон анального сфинктера больным были выполнены различные виды оперативных вмешательств (таблица 1).

Для проведения сравнительной оценки результатов лечения, пациенты были разделены на две группы — основную, в которую вошли 22 больных, оперированных с использованием фибринового клея и группу сравнения, 27 пациентов которым было произведено иссечение прямокишечного свища с проведением лигатуры (таблица 2).

Хирургическое лечение прямокишечных свищей с использованием фибринового клея было выполнено 22 больным. Мужчин было 21, женщин 1. Средний возраст составлял 43,6±9,3 года (от 30 до 61 года). У 20 больных ход располагался транссфинктерно и проходил через большую часть анального сфинктера. У 2 больных были экстрасфинктерные прямокишечные свищи I и II степени сложности. Внутреннее

отверстие свищевого хода у 10 пациентов располагалось в передней, у 12 больных - в задней крипте.

Таблица 1

Виды хирургического лечения прямокишечных свищей

Характер операции Ход свища Число операций

интрасфинк-терный транссфинк-терный экстрасфинк-терный

иссечение прямокишечного свища в просвет прямой кишки 74 2 - 76

иссечение прямокишечного свища с пластикой сфинктера - 26 - 26

иссечение прямокишечного свища с проведением лигатуры - 27 21 48

хирургическое лечение прямокишечных свищей с применением фибринового клея - 20 2 22

всего 74 75 23 172

Больные основной группы и группы сравнения, по возрасту, длительности заболевания, локализации внутреннего отверстия свища и отношению свищевого хода к волокнам анального сфинктера были сопоставимы.

Таблица 2

Характеристика основной и группы сравнения больных прямокишечными свищами

Показатель Основная группа Группа сравнения Р

Средний возраст 43,6±9,3 45,6±2,3 р>0,05

Ход свища Транссфинктерный 20 27

Экстрасфинктерный 2 -

Локализация внутреннего отверстия Передняя крипта 10 12

Задняя крипта 12 15

Для получения достоверных данных о характере свищевого хода, отношении его к волокнам анального сфинктера, степени выраженности воспалительного процесса в

параректальной клетчатке, наличии или отсутствии гнойных затёков всем пациентам применялись различные методы обследования.

Ирригоскопия и фистулография с использованием разработанного устройства (патент на изобретение №2423075 от 10.07.2011г.) (рис. 1.) и эндоаноректальной линейки (приоритетная справка на изобретение №2012109301 от 12.03.2012 г.) производились на аппарате Philips Diagnost 56 с электронно-оптическим преобразователем.

Рис. 1. Устройство для фистулографии

Устройство для фистулографии представляет собой канюлю в виде конуса, содержащего радиальные или резьбовые насечки диаметром от 1,5 до 5 мм, запорное устройство, имеющее рычаг для регулирования подачи жидкости, переходник и разъем для шприца. Данное изобретение, благодаря совокупности конструктивных предложений, обеспечивает герметичность и фиксацию устройства в наружных свищевых отверстиях различного диаметра, что позволяет получить более качественное контрастирование свищевого хода.

Эндоаноректальная линейка представляет собой гибкий цилиндр диаметром 1,5 см, содержащий одну основную и дополнительные рентгенконтрастные метки на расстоянии 5 мм друг от друга, закругленный рентгенконтрастный наконечник, позволяющие повышать точность определения локализации внутреннего отверстия свища.

Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате Voluson 730 Pro с использованием линейного датчика частотой 6-10 МГц и ректального конвексного датчика 5-9 МГц.

Магнитно-резонансная томография малого таза проводилась на аппарате GE Signa Excit 1,5 Т в полуаксиальной проекции с подавлением сигнала от жира (Т 2 STIR режим).

Микробактериологические посевы на Гр «-» и Гр «+» аэробную микрофлору осуществлялись на кровяном агаре.

Цитологические исследования отделяемого свищевого хода выполнялись согласно стандартной методике приготовления препаратов. Мазки окрашивались эозин метиленовым синим по Лейшману. Микроскопическое исследование мазков проводилось на микроскопе Axio Imager AI (Zeizz) при малом увеличении (объектив 20 х).

Для оценки болевого синдрома использовалась визуально-аналоговая шкала (VAS), представляющая собой прямую линию длиной 10 см, левая и правая границы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли («нет боли» — левая граница, «мучительная нестерпимая боль» - правая граница) (Brelvik Н., Borchgrevink P.C., Allen S.M., et al. 2008).

Уровень анальной инконтиненции рассчитывался по шкале Векснера.

Хирургическое лечение с использованием фибринового клея было выполнено 22 пациентам основной группы.

При операциях с использованием фибринового клея мы выделяли следующие основные этапы:

-интраоперационная идентификация внутреннего отверстия свища;

- мапоинвазивная хирургическая санация свищевого хода;

-иссечение внутреннего отверстия свища и мобилизация лоскута слизистой анального канала;

-плотное заполнение свищевого хода фибриновым клеем;

-пластика внутреннего отверстия свища двухрядным швом.

Хирургическую санацию свищевого хода, направленную на удаление патологических тканей и снижение уровня бактериальной обсемененности свища, производили специально разработанными инструментами, состоящими из гибких цилиндрических проводников, ножей в форме усеченных конусов и гладких овальных наконечников (патент на изобретение № 2423940 от 20.07.2011г.) (рис.2). Гибкая часть зонда позволяла провести устройство по извилистому свищевому ходу. Ножи

выполнены в форме усеченных конусов, на нижней, широкой части которых имеется заточка.

Т ¿Г

■/60 -

Рис.2. Инструмент для фистулэктомии

После хирургической обработки раневой канал промывали 0,02% водным раствором хлоргексидина.

Следующим этапом операции производили иссечение внутреннего отверстия свища, по типу криптэктомии, двумя овальными разрезами.

Затем один из краев слизистой анального канала мобилизовывали на ширину до 1,5

см.

Впоследствии свищевой ход заполняли фибриновым клеем Tissucol Kit, состоящим из двух компонентов. Для одновременного введения равного количества двух компонентов и быстрого тщательного смешивания использовали аппликационную систему Дупложект.

При помощи системы Дупложект по катетеру диаметром 2 мм вводили фибриновый клей в свищевой ход до тех пор, пока он не выйдет через внутреннее отверстие свища. Затем катетер продвигали по свищевому ходу в сторону наружного свищевого отверстия, производя медленное введение клеевой композиции. В течение 3 -4 минут клеевая композиция загустевала и фиксировалась в свищевом ходе.

Пластику внутреннего отверстия свища производили двухрядным швом. Вначале ушивали свищевое отверстие во внутреннем сфинктере при помощи двух узловых или одного восьмиобразного шва.

Затем фиксировали мобилизованный ранее лоскут слизистой анального канала со смещением линии швов.

Операцию заканчивали введением в прямую кишку мазевого тампона и наложением на перианальную кожу асептической повязки. В раннем послеоперационном периоде в течение трёх дней больным, перенесшим хирургическое лечение с использованием фибринового клея, рекомендовали ограничение двигательного режима, постепенное расширение диеты и смену асептических повязок

на пернанальной области один раз в день, на первые и вторые сутки после хирургического лечения.

Из медикаментозного лечения назначались внутримышечные инъекции антибиотика «Цефатоксим» в дозировке 2,0 грамма два раза в сутки коротким курсом в течение трёх дней и обезболивание ненаркотическим препаратом «Кеторол» по требованию пациента.

Все больные, перенесшие хирургическое лечение с использованием фибринового клея были, выписаны из стационара на 6 - 7 сутки после операции и повторно осмотрены на 10, 14, 21 сутки с целью оценки заживления раны анального канала и зоны наружного свищевого отверстия.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием статистических программ Statistika-6.0. Вычисляли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку (т), коэффициент вероятности (р). Определяли доверительный интервал при помощи t-теста Стьюдента.

Результаты собственных исследований

Одним из самых важных методов лучевой диагностики сложных форм прямокишечных свищей является рентгенологическое исследование свищевого хода. Фистулография была произведена 97 больным на аппарате Philips Diagnost 56 с электронно-оптическим преобразователем и специально разработанными устройствами.

При обработке данных, полученных при фистулографии, с использованием разработанных устройств, удалось определить диаметр наружных свищевых отверстий, размеры и характер свищевого хода, локализацию внутреннего отверстия свища, а также наличие или отсутствие затёков и полостей в параректальной клетчатке.

Диаметр наружных свищевых отверстий варьировал от 0,3 см до 0,8 см. Ширина свищевых ходов была различна и составляла от 0,5 см до 1,5 см.

Линейный ход был отмечен у 66 (68%) пациентов. Извилистый, неправильной формы свищевой ход был диагностирован у 31 (32%) больного.

В результате рентгенологического обследования внутреннее отверстие свища удалось выявить у 78 (80,4%) из 97 обследованных пациентов, диаметром от 0,2 см до 0,3 см. У 53 (67.9%) больных внутреннее отверстие располагалось в задней, у 25 (32,1%) пациентов - в передней крипте.

Вторичные полости в параректальной клетчатке были выявлены у 12 (12,4%) пациентов.

Таким образом, фистулография с использованием разработанных устройств в большинстве случаев обеспечивала четкую визуализацию свищевого хода, позволяла выявлять внутреннее отверстие свища, наличие вторичных полостей и затёков, что является диагностически важным при обследовании пациентов в дооперационном периоде. В связи с рецидивирующим характером воспалительного процесса, способствующего облитерации внутреннего отверстия, у 19 (19,6%) больных при фистулографии оно выявлено не было.

Ультразвуковое исследование прямой кишки и параректальной клетчатки выполнено 97 пациентам на аппарате Voluson 730 Pro с использованием линейного датчика частотой 6-10 МГц и ректального конвексного датчика 5-9 МГц.

Свищевой ход на всём протяжении удалось визуализировать у 87 (89,7%) больных. В большинстве случаев ход представлял собой гипоэхогенную структуру. У 28 (28,9%) пациентов свищевой ход представлял анэхогенную структуру. Это было связано с наличием гнойного или жидкостного компонента в просвете хода. Диаметр свищевого хода составлял от 2 мм до 5 мм, длина — от 3 см до 7 см.

Внутреннее отверстие прямокишечного свища визуализировалось в виде гипоэхогенного образования в подслизистом слое стенки прямой кишки, сообщающегося со свищевым ходом. Внутреннее отверстие было определено у 87 (89,7%) пациентов и располагалось у 58 (66,7%) больных в задней, у 29 (33,3%) - в передней крипте. В 10 (10,3%) случаях не удалось визуализировать внутреннее отверстие свищевого хода.

Мышечные волокна внутреннего анального сфинктера визуализировались в виде гомогенных гипоэхогенных пучков, разделенных гиперэхогенными параллельными соединительно - тканными прослойками. Толщина внутреннего сфинктера варьировала в пределах 0,5 - 0,8 см. Участки уменьшения толщины внутреннего сфинктера были выявлены у 11 (12,6%) больных и свидетельствовали о наличии рубцовых изменений вследствие перенесенных ранее хирургических манипуляций по поводу острого парапроктита.

На сканограммах наружный сфинктер визуализировался в виде смешанной эхогенности структуры толщиной от 0,7 до 2 см.

При ультразвуковом исследовании у 87 (89,7%) больных удалось определить отношение свищевого хода к волокнам анального сфинктера. Транссфинктерное

расположение хода выявлено у 59 (67,8%) пациентов, экстрасфинктерное - у 28 (32,2°/ больных.

Вторичные полости в параректальной клетчатке диагностированы в 3 случая (3,1%).

В связи с доступностью и широким диапазоном диагностических возможносте ультразвуковое исследование должно быть обязательным компонентом обследовани при рецидивных формах заболевания, клинических подозрениях на наличие гнойны затёков в клетчаточные пространства и нарушениях запирательного аппарата прямо кишки. Ультразвуковое исследование является более эффективным методо обследования пациентов с прямокишечными свищами по сравнению с фистулографие для определения внутреннего отверстия свищевого хода.

При выполнении магнитно-резонансной томографии малого таза на аппарате G Signa Excit 1,5 в Т 2 STIR режиме свищевой ход представлял собой сливнук интенсивной плотности продольную структуру, окруженную фиброзными тканям пониженной плотности. Магнитно-резонансная томография позволила хорош визуализировать наружный анальный сфинктер, представляющий собой структур пониженной плотности с четкими боковыми границами. Внутренний анальны сфинктер представлял собой циркулярную структуру повышенной ПЛОТНОСТ1 Полученные результаты при использовании магнитно - резонансной томографии малог таза в обследовании больных прямокишечными свищами позволяют дать качественну] характеристику запирательного аппарата прямой кишки, определить расположени свищевого хода, что особенно важно для пациентов с рецидивными свищами.

Таким образом, комплексный подход в диагностике прямокишечных свищей применением современных методов лучевых исследований позволяет в дооперационно периоде получить информацию о локализации и расположении свищевого ход относительно волокон анального сфинктера, выявить наличие затёков в параректально клетчатке, оценить состояние запирательного аппарата прямой кишки и провеет адекватное хирургическое лечение.

Для оценки эффективности малоинвазивной хирургической санации свищевог хода выполнялись бактериологические и цитологические исследования отделяемого и свища до, в процессе и после обработки инструментами для фистулэктомии. Пр бактериологических посевах установлено, что у большинства пациентов (83,2 "А микробным возбудителем гнойно-воспалительного процесса являл-

грамположительные стафилококки, в 2/3 случаев отмечалась ассоциация двух и более бактерий. После проведения механической санации свищевых ходов у 91,7 % пациентов наблюдалось резкое снижение количества микробных тел или их полное отсутствие. Дополнительное промывание свищевого канала растворами антисептиков во всех случаях обеспечивало устранение патологической микрофлоры.

При цитологическом изучении мазков - отпечатков установлено, что до проведения обработки все поля зрения покрывали нейтрофильные лейкоциты.

В процессе обработки свищевого хода отмечалось значительное снижение количества нейтрофильных лейкоцитов.

После хирургической санации частично лизированные нейтрофилы были представлены единичными группами и встречались в отдельных полях зрения.

Данные, полученные по результатам бактериологических и цитологических исследований, демонстрируют эффективность проведения хирургической санации свищевых ходов с использованием разработанных устройств, что подтверждалось значительным снижением элементов воспаления до и после обработки.

Хирургическое лечение с использованием фибринового клея показало малую травматичность, так как исключен один из традиционных этапов обычных оперативных вмешательств при лечении больных прямокишечными свищами - иссечение свищевого хода, и не сопровождалось развитием интраоперационных осложнений. Пломбировка свищевого хода не удлиняет время операции.

В раннем послеоперационном периоде с использованием линейной визуально-аналоговой шкалы производилась оценка выраженности болевого синдрома в покое на 1, 3 и 5 сутки и после 1, 2 и 3 актов дефекации.

В основной группе болевые ощущения средней степени, которые испытывал пациент в покое на первые сутки после хирургического лечения с использованием фибринового клея, соответствовали 6,0±0,2 баллам. Интенсивность боли в покое к 5 суткам снижалась в 3,8 раза и составляла 1,6±0,3 баллов («очень слабая боль»),

В группе сравнения сильные болевые ощущения, которые испытывал пациент в покое на первые сутки после лигатурного метода, соответствовали 7,8±0,4 баллам. Интенсивность боли в покое к 5 суткам снижалась и составляла 4,3±0,2 баллов («боль средней степени») (р<0,05).

В большинстве случаев (59,1 %) первый стул в двух группах больных приходился на 3 сутки после хирургического лечения. «Слабые болевые» ощущения в основной

группе после первого акта дефекации соответствовали 3,6±0,2 баллам. В групп сравнения болевые ощущения «средней степени» после первого акта дефекаци соответствовали 5,5±0,4 баллам (р<0,05).

В основной группе интенсивность боли после стула резко снижалась до 1,1±0. балла («очень слабая боль») при третьем акте дефекации, а в 50% случаев болевы ощущения отсутствовали. В группе сравнения при третьем акте дефекации отмечалис болевые ощущения «средней степени» соответствующие 3,8±0,2 баллам (р<0,05).

Таким образом, отсутствие раны в промежности у больных, оперированных использованием фибринового клея, способствовало значительному сниженш показателей, характеризующих болевой синдром в послеоперационном периоде и поел актов дефекации, что влияло на тактику обезболивания, позволяя отказаться о применения наркотических анестетиков, и существенно повышало качество жизн пациентов.

В раннем послеоперационном периоде (1 и 2 сутки) пациентам основной групп] производилась смена асептических повязок перианальной области 1 раз в день, последующем ежедневные перевязки не требовались, что позволяло снизит трудоёмкость работы медицинского персонала и сводило к минимуму расхо перевязочного материала. В группе сравнения производились ежедневные перевязки периодическим подтягиванием лигатуры (1 раз в 4 - 5 дней) до ее прорезывания.

Больным основной группы в послеоперационном периоде назначалос обезболивание ненаркотическим препаратом «Кеторол» по требованию, в большинств случаев (77,3 %) в течение первых 2 дней после операции по 2 мл два раза в день. ] группе сравнения больным в послеоперационном периоде назначалось обезболивани наркотическим препаратом «Промедол» в течение первых суток после операции по 1 м 3 раза.

В раннем послеоперационном периоде у одного больного основной групп! возникло нагноение в зоне наружного свищевого отверстия. Данное осложнение м: связываем с неполным заполнением дистального отдела свищевого хода фибриновьи клеем с последующим абсцедированием. Пациенту на 4 сутки после операци произведено вскрытие абсцесса. При ревизии швы слизистой в зоне пластик внутреннего отверстия свищевого хода были состоятельны, без признаков воспалени: Больной на 3 сутки после вскрытия абсцесса был выписан в удовлетворительно состоянии из стационара Другие осложнения, наиболее часто возникающие пог

операций на аноректальной области (острая задержка мочи, цистит, кровотечение), у пациентов, которым применялся метод с использованием фибринового клея, отсутствовали. В группе сравнения у 2 пациентов в первые сутки после операции возникла острая задержка мочи потребовшая катетеризации мочевого пузыря.

Малотравматичность вмешательства с использованием фибринового клея определяющим образом влияла на длительность стационарного лечения пациентов. Средний койко-день в основной группе составлял 12,2±3,5 дня (дооперационный койко-день был 5,2±3,2 дня, послеоперационный - 7±1,9 дней). В группе сравнения средний койко-день составлял 18,7±1,3 дня (дооперационный койко-день был 6,3±3,1 дня, послеоперационный - 12,4±2,2 дня) (р<0,05) (таблица 3).

Таблица 3

Ближайшие результаты хирургического лечения больных

Показатель Основная группа Группа сравнения

Средние сроки стационарного лечения 12,2±3,5 18,7±1,3

р<0,05

Осложнения острая задержка мочи 2

абсцедирование свищевого хода 1 -

Обезболивание с использованием наркотических средств - +

с использованием ненаркотических средств + -

обезболивание при перевязках - +

Отдаленные результаты были проанализированы у 20 больных основной группы и 22 пациентов группы сравнения путем анкетирования и повторного осмотра в сроки от 3 до 24 месяцев (средний срок наблюдения 15 месяцев) после хирургического лечения.

При осмотре пациентов установлено, что в основной группе эпителизация наружных свищевых отверстий наступала в среднем на 7 сутки после операции, рана анального канала заживала на 14 сутки после хирургического лечения. У больных отсутствовала деформация аноректальной области, что способствовало благоприятным функциональным результатам.

Средние сроки амбулаторного лечения пациентов, перенесших хирургическое лечение с использованием фибринового клея, составляли 6,0±1,2 дня. Перевязок в амбулаторных условиях больным не требовалось, все рекомендации ограничивались

соблюдением гигиены заднего прохода. В группе сравнения средние сро! амбулаторного лечения составляли 28,0±2,3 дня дней (р<0,05).

Методом анкетирования у 13 работающих больных основной группы установлен что сроки временной нетрудоспособности после выписки из стационара составш 6,8±2,9 дней. Отдаленные результаты демонстрируют важные преимущесп хирургического лечения больных основной группы, позволяющие существен! сократить общие сроки временной нетрудоспособности (госпитальный этап амбулаторный этап) пациентов до 17,8 ± 2,7 дней. В группе сравнения у 14 работают! больных сроки временной нетрудоспособности (госпитальный этап и амбулаторнь этап) составляли 46,7±3,4 дней (р<0,05).

При оценке уровня анальной инконтиненции с использованием шкалы Векснера различные сроки (3 - 24 месяца) после операции у пациентов основной групп отсутствовали признаки недержания кишечного содержимого. В группе сравнен» признаки недержания кишечного содержимого I степени установлены у 9 больных степени — у 3 пациентов.

Рецидивов заболевания в основной группе не выявлено ни у одного пациента.

В группе сравнения у одного пациента выявлен рецидив заболевания в срок месяца (таблица 4).

Таблица

Отдаленные результаты хирургического лечения больных

Показатель Основная группа Группа сравнени

Сроки временной нетрудоспособности 17,8 ±2,7 46,7±3,4

р<0,05

Рецидив заболевания - 1

Недостаточность анального сфинктера I степени - 9

II степени - 3

Несмотря на использование дорогостоящего препарата при хирургическом лечеш пациентов с фибриновым клеем расчет коэффициента затратной эффективное! показал, что для достижения положительного результата лечения одного больно: необходимо потратить 15775,64 рублей, что в 3,1 раза меньше, чем при наибол распространенном лигатурном методе при аналогичных формах прямокишечнь свищей (р<0,05).

Таким образом, при выборе хирургического лечения больных прямокишечнь^ свищами обязательным является предоперационное комплексное обследование

использованием лучевых методов диагностики, включающее фистулографию, ультразвуковое исследование прямой кишки и параректальной клетчатки. Пациентам с экстрасфинктерными и рецидивными формами прямокишечных свищей целесообразно выполнять магнитно-резонансную томография малого таза.

Использование фибринового клея в хирургическом лечении целесообразно применять как этап комплексного оперативного вмешательства с обязательным сочетанием пластики внутреннего отверстия свища и санации свищевого хода.

Малоинвазивная санация обеспечивает условия для выполнения пластических операций с использованием фибринового клея. Фибриновый клей при хирургическом лечении прямокишечных свищей целесообразно применять при транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах I и II степени сложности.

Малотравматичность операции способствовала значительному снижению показателей, характеризующих болевой синдром в послеоперационном периоде, позволяя отказаться от применения наркотических анестетиков.

Малоинвазивность вмешательства с использованием фибринового клея определяющим образом влияла на средние сроки амбулаторного лечения, которые составляли 6,0±1,2 дней, и общие сроки временной нетрудоспособности (госпитальный этап и амбулаторный этап), составляющие 17,8±2,7 дней. Вследствие отсутствия раны в промежности, ежедневные перевязки на госпитальном и амбулаторном этапе лечения больным не требовались, что существенно повышало качество жизни пациентов.

Использование фибринового клея при хирургическом лечении больных прямокишечными свищами можно рекомендовать для внедрения в практику специализированных колопроктологических отделений.

Выводы

1. Изучена эффективность и усовершенствованы лучевые методы диагностики у больных прямокишечными свищами, включающие фистулографию с применением разработанных устройств, обеспечивающих качественное контрастирование свища, и ультразвуковое исследование прямой кишки и параректальной клетчатки, позволяющее визуализировать внутреннее отверстие и определить отношение свищевого хода к волокнам анального сфинктера. Пациентам с экстрасфинктерными и рецидивными формами прямокишечных свищей целесообразно выполнять магнитно - резонансную томография малого таза, использование которой

позволяет оценить состояние запирательного аппарата прямой кишки и определит воспалительные процессы в клетчаточных пространствах малого таза.

2. Внедренная методика малоинвазивной санации свищевого хода пр помощи разработанных инструментов обеспечивает удаление микробных элементе воспаления и патологических тканей свища, создавая условия для выполнени пластических операций без иссечения свищевого хода.

3. Разработана техника операции, позволяющая использовать фибриновы клей в хирургическом лечении больных транссфинктерными и экстрасфинктерными I II степени сложности прямокишечных свищей как этап операции наряду малоинвазивной санацией свищевого хода и пластикой внутреннего отверстия свит мобилизованным лоскутом слизистой оболочки прямой кишки.

4. При изучении ближайших и отдаленных результатов хирургическог лечения, установлено что хирургическое лечение прямокишечных свищей использованием фибринового клея способствует значительному снижению числ рецидивов заболевания и недостаточности анального сфинктера, позволяет сократит сроки стационарного лечения и послеоперационной реабилитации больны; обеспечивает снижение финансовых затрат для достижения благоприятных исходо лечения.

Практические рекомендации

1. У больных со сложными формами прямокишечных свищей важны: является комплексное обследование, включающее фистулографию, ультразвуково исследование прямой кишки и параректальной клетчатки, магнитно-резонансну1 томографию малого таз с целью определения расположения свищевого хода и выбор оптимального хирургического лечения.

2. Применение фибринового клея при хирургическом лечени прямокишечных свищей показано при транссфинктерных и экстрасфинктерных свища I и II степени сложности с обязательной малоинвазивной санацией свищевого канала пластикой внутреннего отверстия.

3. Хирургическое лечение больных прямокишечными свищами использованием фибринового клея необходимо осуществлять в условия специализированных колопроктологических отделений.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Первый опыт применения фибринового клея при хирургическом лечении прямокишечных свищей / В.Н. Эктов, Р.В. Попов, H.H. Коротких, Е.А. Воллис // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2010. - Т. 3, № 3. — С. 271-272.

2. Опыт хирургического лечения сложных форм прямокищечных свищей с применением фибринового клея / В.Н. Эктов, Р.В. Попов, H.H. Коротких, Е.А. Воллис // Колопроктология. - 2011. - № 3 - С. 59-60.

3. Эктов В.Н. Выбор вариантов хирургического лечения глубоких транссфинктерных и экстрасфинктерных прямокишечных свищей / В.Н. Эктов, Р.В. Попов, Е.А. Воллис // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. науч. -пракг. работ, посвящ. 80-летию проф. М.И. Гульмана. - Красноярск, 2011. - С. 378-379.

4. Современные возможности диагностики и лечения прямокишечных свищей / В.Н. Эктов, Р.В, Попов, H.H. Коротких, Е.А. Воллис // Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы, 18-20 мая. - Одесса, 2011. - С. 559-560.

5. Эктов В.Н. Хирургическое лечение прямокишечных свищей / В.Н. Эктов, Р.В. Попов, Е.А. Воллис // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч. конф. с междунар. участ, 7 окг. - Курск, 2011. - С. 37.

6. Воллис Е.А. Возможности малоинвазивной санации свищевого хода в хирургическом лечении прямокишечных свищей / Е.А. Воллис // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых - медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанским медицинскими ВУЗами (посвящ. 200-летию начала преподавания клинической медицины в г. Казани), 27-28 февр. - Казань, 2012. - С. 53-55.

7. Воллис Е.А. Набор инструментария для выполнения фистулографии у больных прямокишечными свищами / Е.А. Воллис, О.В. Казарезов // Инновационные разработки молодых ученых Воронежской области на службу региона: сб. докл. регион, науч. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых, 16-17 апр. - Воронеж, 2012. - С. 101102.

Изобретения

1. Пат. 2423940 Российская Федерация, МКП А 61В 17/32. Инструмент для проведения экономной фистулэктомии больных со свищами / В.Н. Эктов, Р.В. Попов, H.H. Коротких, Е.А. Воллис; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию». - № 2010102337/14; заявл. 25.01.2010; опуГ 20.07.2011, Бюл. № 20. - 6 с.

2. Пат. 2423075 Российская Федерация, МКП А 61В 6/00. Устройство д выполнения фистулографии у больных с прямокишечными свищами / В.Н. Эктов, Е. Воллис; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Воронежская государственн медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию». - № 2010102334/14; заявл. 25.01.2010; опубл. 10.07.2011, Бюл. 19.-10 с.

Подписано в печать 15.10.2012 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 87 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10

Оглавление диссертации Воллис, Евгений Анатольевич :: 2012 :: Воронеж

Введение З

ГЛАВА 1. Современные подходы к диагностике и выбору 10 хирургической тактики в лечении прямокишечных свищей (обзор литературы)

1.1. Этиология и патогенез прямокишечных свищей

1.2. Варианты диагностики прямокишечных свищей

1.3. Хирургическая тактика в лечении прямокишечных 21 свищей

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных прямокишечными 36 свищами

ГЛАВА 3. Лучевые методы обследования в диагностике 44 прямокишечных свищей

ГЛАВА 4. Хирургическое лечение прямокишечных свищей с 59 использованием фибринового клея

ГЛАВА 5« Результаты хирургического лечения больных 72 прямокишечными свищами

5.1. Ближайшие результаты лечения

5.2. Отдаленные результаты лечения 77 Заключение 85 Выводы 105 Практические рекомендации 107 Библиография

Введение диссертации по теме "Хирургия", Воллис, Евгений Анатольевич, автореферат

Актуальность проблемы. Свищи прямой кишки являются распространенным заболеванием аноректальной области. Прямокишечные свищи занимают пятое место по встречаемости в структуре проктологических заболеваний и составляют от 15% - 40% госпитализаций в специализированные отделения после геморроя, анальных трещин, колитов, острых парапроктитов (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981; Воробьев Г.И., 2006; Черкасов М.Ф. с соавт., 2011; Abcarian Н., 2011). Вопросы диагностики и лечения этого заболевания постоянно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной литературы, однако они до сих пор полностью не решены и нередко становятся предметом дискуссий.

Наиболее сложными в хирургическом лечении составляют проблемы оказания помощи больным транссфинктерными и экстрасфинктерными прямокишечными свищами. Среди причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения высоких прямокишечных свищей большое значение имеет не только риск рецидивов заболевания (до 11,7%), но и высокий удельный вес развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера (до 14,6%) (Воробьев Г.И., 2001; Чернов A.A. с соавт., 2007; Гюльмамедов Ф.И., Булавицкий Ю.В., 2011; Но К. S., 2001; Sentovich S. М., 2003).

В настоящее время появились сведения о возможности лечения больных прямокишечными свищами с использованием фибринового клея (Sentovich S.M., 2003; Zmora О. et al., 2005; Johnson E.K. et al., 2006). Хирургические вмешательства с использованием фибринового клея внесены в практические рекомендации по лечению анальных фистул американской ассоциацией колоректальных хирургов (Whiteford М.Н. et al., 2005). Вместе с тем отсутствуют единые подходы к формированию показаний в выборе хирургических вариантов лечения прямокишечных свищей с использованием фибринового клея. Существуют различные взгляды на способы введения фибринового клея и технологию выполнения подобного рода оперативных вмешательств (Zmora О. et al., 2005; Johnson E.K. et al., 2006). Несмотря на очевидную привлекательность данной методики, применение фибринового клея при хирургическом лечении прямокишечных свищей не получило широкого практического применения, что в первую очередь связано с противоречивостью отдаленных результатов и широким диапазоном данных об эффективности лечения от 10 до 78 % (Tinay O.E., El-Bakry A.A., 2003; Damin D.C. et al., 2009).

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных прямокишечными свищами с использованием фибринового клея.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

• изучить эффективность и усовершенствовать методы лучевых исследований в диагностике прямокишечных свищей;

• разработать инструменты и внедрить в клиническую практику методику малоинвазивной санации свищевого хода при хирургическом лечении прямокишечных свищей;

•разработать технику операции и определить показания к применению фибринового клея при хирургическом лечении больных прямокишечными свищами;

• изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения прямокишечных свищей с использованием фибринового клея;

Научная новизна исследования

Усовершенствована методика введения фибринового клея при хирургическом лечении прямокишечных свищей.

Произведена оценка болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения прямокишечных свищей с применением фибринового клея.

Практическая значимость работы

Впервые разработаны и внедрены в практику инструмент для выполнения фистулографии (патент на изобретение №2423075 от 10.07.2011 года) и эндоаноректальная линейка (приоритетная справка на изобретение №2012109301 от 12.03.2012 года), обеспечивающие герметичность и фиксацию устройства в наружных свищевых отверстиях различного диаметра и повышающие точность определения локализации внутреннего отверстия свища, что позволяет получить более качественное контрастирование свищевого хода.

Положения, выносимые на защиту

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Внедрение инновационных технологий в колопроктологию» (Астрахань, 2010), II съезде колопроктологов стран СНГ, III съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (Одесса, 2011), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2011), III Всероссийском съезде колопроктологов (Белгород, 2011).

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр хирургических болезней института дополнительного последипломного образования, анестезиологии и реаниматологии института дополнительного последипломного образования, госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (Воронеж 2012г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованном ВАК. Получено 2 патента на изобретения, 1 приоритетная справка на изобретение.

Структура и объём диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРЯМОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИБРИНОВОГО КЛЕЯ"

Выводы

1. Изучена эффективность и усовершенствованы лучевые методы диагностики у больных прямокишечными свищами, включающие фистулографию с применением разработанных устройств, обеспечивающих качественное контрастирование свища, и ультразвуковое исследование прямой кишки и параректальной клетчатки, позволяющее визуализировать внутреннее отверстие и определить отношение свищевого хода к волокнам анального сфинктера. Пациентам с экстрасфинктерными и рецидивными формами прямокишечных свищей целесообразно выполнять магнитно -резонансную томография малого таза, использование которой позволяет оценить состояние запирательного аппарата прямой кишки и определить воспалительные процессы в клетчаточных пространствах малого таза.

2. Внедренная методика малоинвазивной санации свищевого хода при помощи разработанных инструментов обеспечивает удаление микробных элементов воспаления и патологических тканей свища, создавая условия для выполнения пластических операций без иссечения свищевого хода.

3. Разработана техника операции, позволяющая использовать фибриновый клей в хирургическом лечении больных транссфинктерными и экстрасфинктерными I и II степени сложности прямокишечных свищей как этап операции наряду с малоинвазивной санацией свищевого хода и пластикой внутреннего отверстия свища мобилизованным лоскутом слизистой оболочки прямой кишки.

4. При изучении ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения, установлено что хирургическое лечение прямокишечных свищей с использованием фибринового клея способствует значительному снижению числа рецидивов заболевания и недостаточности анального сфинктера, позволяет сократить сроки стационарного лечения и послеоперационной реабилитации больных, обеспечивает снижение финансовых затрат для достижения благоприятных исходов лечения.

Практические рекомендации

1. У больных со сложными формами прямокишечных свищей обязательным является комплексное обследование, включающее фистулографию, ультразвуковое исследование прямой кишки и параректальной клетчатки, магнитно-резонансную томографию малого таз с целью определения расположения свищевого хода и выбора оптимального хирургического лечения.

2. Применение фибринового клея при хирургическом лечении прямокишечных свищей показано при транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах I и II степени сложности с обязательной малоинвазивной санацией свищевого канала и пластикой внутреннего отверстия.

3. Хирургическое лечение больных прямокишечными свищами с использованием фибринового клея необходимо осуществлять в условиях специализированных колопроктологических отделений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Воллис, Евгений Анатольевич

1. Абуладзе Т.В. Профилактика анального недержания при хирургической коррекции хронического парапроктита / Т.В. Абуладзе // Актуальные проблемы колопроктологии: материалы конф., 3-4 окт. - Н. Новгород, 1995. - С. 224-225.

2. Альтернативный способ лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки / A.M. Кузьминов и др. // Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа. Ростов н/Д., 2007. - С. 147.

3. Аминев A.M. Классификация и лечение свищей прямой кишки / A.M. Аминев, Н.М. Блинничев, М.А. Сугаев // Вестник хирургии. 1975. - № 1.-С. 51-53.

4. Аминев A.M. Руководство по проктологии / A.M. Аминев. -Куйбышев, 1973. Т. 3. - С. 163-376.

5. Блинничев Н.М. Хронический парапроктит и недостаточность функции анального сфинктера / Н.М. Блинничев, З.И. Архипова // Актуальные вопросы проктологии : тез. докл. Уфа, 1987. - С. 78-79.

6. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьев. М. : МИА, 2006.-432 с.

7. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьев. -Ростов н/Д : Феникс, 2001. 416 с.

8. Выбор метода лечения сложных экстрасфинктерных свищей / A.M. Кузьминов и др. // Проблемы колопроктологии. М., 2002. - Вып. 18. -С. 107.

9. Выбор способа лечения сложных транс- и экстрасфинктерных ректальных свищей / Д.М. Черкасов и др. // Колопроктология. 2011. - Т. 37, № 3, прилож. - С. 57.

10. Дрыга A.B. Возможности трансректальной ультрасонографии при диагностике ректоцеле / A.B. Дрыга, В.А. Привалов, Е.М. Ермак // Колопроктология. 2003. - Т. 6, № 4. - С. 15-19.

11. Дульцев Ю.В. Особенности лечения рецидивных свищей прямой кишки, осложненных слабостью анального сфинктера / Ю.В. Дульцев, С.Н. Наврузов, Ю.Б. Кугаевский // Советская медицина. 1981. - № 11. - С. 102105.

12. Дульцев Ю.В. Парапроктит / Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов. М., 1981.-208 с.

13. Ерышев В.В. Выбор метода операции при различных видах свищей прямой кишки : дис. . канд. мед. наук / В.В. Ерышев. Горький, 1970.- 142 с.

14. Заремба A.A. Клиническая проктология / A.A. Заремба. Рига, 1978.-299 с.

15. Заремба A.A. Клиническая проктология / A.A. Заремба. Рига, 1987.-358 с.

16. Заремба A.A. Острый парапроктит и свищи прямой кишки : автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.A. Заремба. 1974. - 32 с.

17. Иссечение анальной фистулы с закрытием внутреннего отверстия: функциональные и манометрические результаты / Г.А. Султанов и др. // Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. - С. 106.

18. Колоректальная хирургия / под ред. К.С. Робина Филипса. М. : Гэотар-Медиа, 2009. - С. 241-262.

19. Лечение свищей прямой кишки / О.В. Попков и др. // Колопроктология. 2011. - Т. 37, № 3, прилож. - С. 45.

20. Мандзюк В.Д. Сложные прямокишечные внесфинктерные свищи : автореф. дис. . канд. мед. наук/В.Д. Мандзюк. Львов, 1971. - 220 с.

21. Мартынов В.Л. Способ лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки / В.Л. Мартынов // Актуальные проблемы колопроктологии : материалы конф., 3-4 окт. Н. Новгород, 1995. - С. 271.

22. Масляк В.М. К вопросу хирургического лечения внесфинктерных свищей прямой кишки / В.М. Масляк, В.П. Мандзюк // Клиническая хирургия. 1978. - № 6. - С. 58.

23. Масляк В.М. Наш опыт хирургического лечения парапроктитов / В.М. Масляк, В.Д. Мандзюк, М.Т. Корбода // О болезнях прямой и толстой кишки : тр. I Всерос. конф. по проктологии. Псков ; М., 1965. - С. 147-150.

24. Место и роль сонографии в диагностике патологии тазового дна / В.Ф. Куликовский и др. // Актуальные проблемы колопроктологии : материалы науч. конф. с междунар. участ., посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии. М., 2005. - С. 432-433.

25. Муравьев A.B. Новый метод хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки / A.B. Муравьев, B.C. Малюгин, Р.В. Журавель // Колопроктология. 2011. - Т. 37, № 3, прилож. - С. 39.

26. Наврузов С.Н. Рецидивные свищи прямой кишки : автореферат дис. . канд. мед. наук / С.Н. Наврузов. М., 1982. - 23 с.

27. Назаров Л.У. Свищи прямой кишки / Л.У. Назаров. М., 1966. -123 с.

28. Наш опыт лечения острого и хронического парапроктита / Л.У. Назаров и др. // Актуальные проблемы колопроктологии : материалы конф. 3-4 окт. Н. Новгород, 1995. - С. 275-277.

29. Новый метод лечения сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки / A.M. Кузьминов и др. // Актуальные вопросы колопроктологии : тез. докл. первого съезда колопроктологов России с междунар. участ. Самара, 2003. - С. 81-82.

30. Обоснование метода хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки / В.К. Татьянченко и др. // Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. - С. 107109.

31. Опыт хирургического лечения сложных форм острого парапроктита / Э.Э. Болквадзе и др. // Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. - С. 23-25.

32. Орлова Л.П. Ультразвуковая анатомия анального сфинктера / Л.П. Орлова, Е.В. Маркова // Актуальные проблемы колопроктологии : материалы конф. Н. Новгород, 1995. - С. 277-278.

33. Орлова Л.П. Ультрасонография в диагностике острого парапроктита / Л.П. Орлова // Колопроктология. 2001. - № 1. - С. 2-7.

34. Орлова Л.П. Лечение больных острым геморроем, осложненным кровотечением: ультразвуковой метод исследования в оценке эффективности новых лекарственных препаратов / Л.П. Орлова, О.А. Зарезаев // Consilium medicum. 2005. - Т. 7, № 6. - С. 511-514.

35. Первый опыт применения ксенографтов-обтураторов в лечении свищей прямой кишки / И.Е. Верхулецкий и др. // Український Журнал Хірургії. 2011. - Т. 12, № 3. - С. 215-218.

36. Первый опыт применения ультрасонографии в диагностике острого парапроктита / Л.П. Орлова и др. // Ультразвуковая диагностика. -1998.-№2.-С. 39-43.

37. Помазкин В.И. Лечение сложных форм рецидивных параректальных свищей / В.И. Помазкин // Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы, 18-20 мая. Одесса, 2011. - С. 498.

38. Помазкин В.И. Применение анокутанного лоскута при хирургическом лечении сложных параректальных свищей / В.И. Помазкин // Колопроктология. 2011. - Т. 37, № 3, прилож. - С. 44.

39. Помазкин В.И. Реконструкция анального сфинктера при хирургическом лечении параректальных свищей, сочетающихся с фекальной инконтиненцией / В.И. Помазкин // Колопроктология. 2011. - Т. 37, № 3, прилож. - С. 44.

40. Применение фотодинамической терапии в комплексном лечении больных сложными формами хронического парапроктита / Б.Н. Жуков и др.

41. Актуальные вопросы колопроктологии : материалы второго съезда колопроктологов России с междунар. участ. Уфа, 2007. - С. 45-47.

42. Результаты лечения больных острым парапроктитом / Г.И. Воробьев и др. // Анналы хирургии. 2001. - № 1. - С. 54-58.

43. Результаты хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки путем низведения полнослойного сегмента стенки прямой кишки в анальный канал / A.M. Кузьминов и др. // Колопроктология. 2004. -Т. 10, №4.-С. 8-13.

44. Ривкин B.JI. Руководство по колопроктологии / B.JI. Ривкин, A.C. Бронштейн, С.Н. Файн. М, 2001. - С. 64-81.

45. Родкин С.А. Экспериментально-клиническая оценка результатов нарушения целостности сфинктера заднего прохода : дис. . канд. мед. наук / С.А. Родкин. Куйбышев, 1954. - 264 с.

46. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках / А.Н. Рыжих. М, 1968. - 280 с.

47. Сахаутдинов В.Г. Оптимизация хирургического лечения острого парапроктита / В.Г. Сахаутдинов, О.В. Галимов, М.А. Ишимов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1997. - Т. 7, № 5.-С. 110.

48. Свищи прямой кишки (хронический парапроктит) / A.M. Кузьминов и др. // Хирургия. Consilium medicum. 2007. - № 2. - С. 47-50.

49. Тактика хирурга при оказании помощи больным с острым парапроктитом / A.A. Заремба и др. // Актуальные вопросы проктологии : тез. докл. М., 1989. - С. 67-69.

50. Туйджанов Х.К. О внутреннем отверстии аноректальных фистул / Х.К. Туйджанов // Клиническая хирургия. 1971. - № 7. - С. 66-68.

51. Туйджанов Х.К. Рентгенодиагностика свищей прямой кишки и параректальной области : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Х.К. Туйджанов. -М., 1970. 32 с.

52. Ультразвуковая семиотика хронического парапроктита / Л.П. Орлова и др. // Колопроктология. 2007. - Т. 19, № 1. - С. 4-6.

53. Ультразвуковые технологии в лечении острых и хронических парапроктитов / О.Л. Соловьев и др. // Колопроктология. 2011. - Т. 37, № 3, прилож. - С. 48.

54. Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология / В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, B.JI. Ривкин. М., 1994. - 230 с.

55. Федоров В.Д. Проктология / В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев. М., 1984. - 384 с.

56. Чернов А.А. Оптимизация хирургического лечения больных со сложными экстрасфинктерными и чрессфинктерными параректальными свищами / А.А. Чернов, Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев // Казанский медицинский журнал. 2007. - Т. 88, № 6. - С. 604-605.

57. Эндоректальная ультрасонография в оценке состояния запирательного аппарата прямой кишки / Л.П. Орлова и др. // Актуальные проблемы колопроктологии : тез. докл. Ростов н/Дону, 2001. - С. 52.

58. A randomized, controlled trial of fibrin glue vs. conventional treatment for anal fistula / I. Lindsey et al. // Dis. Colon Rwtijm. 2002. - Vol. 45.-P. 1608-1615.

59. Abcarian H. Anorectal Infection: Abscess-Fistula / H. Abcarian // Clin. Colon. Rectal Surg. -2011. Vol. 24, N 1. - P. 14-21.

60. Anal endosoatf raphy in the evaluation of perianal sepsis and fistula-in-ano / P.J. Law et al. // J. Br. J. Surg. 1989. - Vol. 76. - P. 752-755.

61. Anal endosonography and clinical evaluation of fistula-in-ano: m spective comparison with outcome derived gold standard / G.N. Buchanan et al. // Br. J. Surg. 2003. - Vol. 90, suppl. 1. - P. 79.

62. Anal fistula: Levovist-enhanced endoanal ultrasound: a pilot study / S.S. Chew et al. // Dis. Colon Rectum. 2003. - Vol. 46, № 3. - P. 377-384.

63. Assessment and classification of fistula-in-ano in patients with Crohn's disease by hydrogen peroxide enhanced transanal ultrasound / C.E. Sloots et al. // Int. J. Colorectal. Dis. 2001. - Vol. 16, № 5. - P. 292-297.

64. Athanasiadis S. The direct closure of the internal fistula opening without advancement flap for transsphincteric fistula-in-ano / S. Athanasiadis, C. Helmes, R. Yazigi // Dis. Colon Rectum. 2004. - Vol. 47, № 7. - P. 1174-1180.

65. Autologous fibrin glue in the treatment of rectovaginal and complex fistulas / M.E. Abel et al. // Dis. Colon. Rectum. 1993. - Vol. 36, N 5. - P. 447449.

66. Bacteriology of anal fistulae / F. Seow-Choen et al. // Br. J. Surg. -1992.-Vol. 79.-P. 27-28.

67. Balogh G. Tube loop (seton) drainage treatment of recurrent extrasphincteric perianal fistulae / G. Balogh // Am. J. Surg. 1999. - Vol. 177, № 2.-P. 147-149.

68. Christensen J. Treatment of recurrent high anal fistula by total excision and primary reconstruction / J. Christensen, C. Ronhoolt // Int. J. Colored. Dis. 1995. - № 10. - P. 207-209.

69. Christiansen J. Traumatic anal incontinence. Results of surgical repair / J. Christiansen, I.K. Pedersen // Dis. Colon Rectum. 1987. - Vol. 50, N 5. - P. 189-190.

70. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard / G.N. Buchanan et al. // Radiology. 2004. - Vol. 233, N 3. -P. 674-681.

71. Comparison between anal endosonography and digital examination in the evaluation of anal fistulae / S. Choen et al. // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78, № 4. - p. 445-447.

72. Corman M. Colon and rectal surgery / M. Corman. Boston, 1984. -786 p.

73. Corman M.L. Anal sphincter reconstruction / M.L. Corman // Surg. Clin. N. Amer. 1980. - Vol. 60, N 2. - P. 457-464.

74. Corman M.L. Colon and rectal surgery / M.L. Corman. Philadelphia : Lippincott, 1984. - P. 129-154.

75. Detry R. Treatment of deep anal fistulas using a flap from the rectal wall / R. Detry, A. Kartheuser, G. Remade // Ann. Chir. 1994. - Vol. 48, N 2. -P. 178-182.

76. Diagnosis fistulae and sinus tracts in patients with Crohn disease: vs of MR imaging / G. Koelbel et al. // Am. J. Radiol. 1989. - Vol. 152. - P. 9991003.

77. Dynamic contrast-enhanced MR imaging of perianal fistulas / J.A. Spencer et al. // AJR Am. J. Roentgenol. 1996. - Vol. 167, N 3. - P. 735-741.

78. Efficacy of fibrin sealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial / G.N. Buchanan et al. // Dis. Colon Rectum. 2003. - Vol. 46, N9.-P. 1167-1174.

79. Eisenhammer S. The final evaluation and classification of the surgical treatment of the primary anorectal cryptoglandular intermuscular fistulaes abscess and fistula / S. Eisenhammer // Dis. Colon Rectum. 1978. - Vol. 21, N 4. - P. 257-254.

80. Elting A.W. The treatment of fistula in ano / A.W. Elting // Ann. Surg. 1912. - Vol. 56. - P. 744-752.

81. Endorectal advance ment flap repair of rectovaginal and other compli cated anorectal fistulas / I.J. Kodner et al. // Surgery. 1993. - Vol. 114. - P. 682690.

82. Endorectal sliding flap repair of complicated anterior anoperineal fistulas / E.I. Shemesh et al. // Dis. Colon Rectum. 1988. - Vol. 31, N 1. - P. 22-24.

83. Endosonography a perianal and pericolorectal fistula and/or abscess in Crone disease / T.L. Tio et al. // Gastrointest. Endosc. 1990. - Vol. 36. - P. 331336.

84. Fasth S.B. Clinical course and management of suprasphincteric and exfrasphincteric fistula-in-ano / S.B. Fasth, S. Nordgen, L. Hulten // Acta. Chir. Scand. 1990. - Vol. 256, № 5. - P. 397-402.

85. Fibrin glue antibiotic mixture in the treatment of anal fistulae: experience with 69 cases / L. Patrlj et al. // Dig. Surg. 2000. - Vol. 17, N 1. - P. 77-80.

86. Fibrin glue in the management of complex anal fistula / D.D. Damin et al. // Arq. Gastroenterol. 2009. - Vol.46, N 4. - P. 300-307.

87. Fibrin glue sealing in the treatment of perineal fistulas / O. Zmora et al. // Dis. Colon. Rectum. 2003. - Vol. 46, N 5. - P. 584-589.

88. Gemsenjager E. Results with a new therapy concept in anal fistulae: suture of the anal sphincter / E. Gemsenjager // Schweiz Med. Wochenschr. 1996. - Vol. 126, № 46. - P. 2021-2025.

89. Gemsenjager E. Surgery of cryptoglandular anorectal fistula and abscess with special reference to complicated infections / E. Gemsenjager // Chir. -1989. Vol. 60, № 12. - P. 867-672.

90. Gender differences in incidence of idiopathic fistula-in-ano are not explained by circulating sex hormones / P.J. Lunniss et al. // Int. J. Colorectal Dis. 1995. - Vol. 10. - P. 25-28.

91. Girona J. Fistula-in-ano. Symposium / J. Girona // Int. J. Colorectal Dis. 1987.-N2.-P. 51-71.

92. Goligher J.C. Surgery of the rectum, anus and colon. 5-th ed. / J.C. Goligher. - London : Balliere Tindall, 1984. - 353 p.

93. Golinger J.G. Surgery of the anus, rectum and colon / J.G. Golinger. -London, 1975.

94. Graf W. Functional results after seton treatment of high transsphincteric anal fistulas / W. Graf, L. Patlman, S. Egerblad // Eur. J. Surg. -1995. Vol. 161, № 4. - P. 289-291.

95. Halligan S. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano: STIR or SPIR? / S. Halligan, J.C. Healy, C.I. Bartram // Br. J. Radiol. 1998. - Vol. 71(842).-P. 141-145.

96. Halligan S. MR imaging of fistula-in-ano / S. Halligan, G. Buchanan // Eur. J. Radiol. 2003. - Vol. 47, N 2. - P. 98-107.

97. Heiken J.P. MR Imaging of the pelvis / J.P. Heiken, J.K. Lee // Radiogy. 1988. - Vol. 166. - P. 11-16.

98. Hjortrup A. Fibrin adhesive in the treatment of perineal fistulas / A. Hjortrup, F. Moesgaard, J.Kjaergard // Dis. Colon Rectum. 1991. - Vol. 34, N 9. -P. 752-754.

99. Ho K.S. Controlled, randomized trial of island flap anoplasty for treatment of trans-sphincteric fistula-in-ano: early results / K.S. Ho, Y.H. Ho // Tech. Coloproctol. 2005. - Vol. 9. - P. 166-168.

100. Ho Song K. New Techniques for Treating and Anal Fistula / K. Ho Song // J. Korean Soc. Coloproctol. 2012. - Vol. 28, N 1. - P. 7-12.

101. Hydrogen-peroxide-enhanced transanal ultrasound in the assessment of fistula-in-ano / A.C. Poen et al. // Dis. Colon Rectum. 1998. - Vol. 41, № 9. -P. 1147-1152.

102. Hyman N. Anorectal abscess and fistula / N. Hyman // Prim. Care. -1999.-Vol. 26, N1.-P. 69-80.

103. Hyman N. Endoanal advancement flap repair for complex anorectal fistulas / N. Hyman // Am. J. Surg. 1999. - Vol. 178, № 4. - P. 337-340.

104. Isbister W.H. A simple method for the management of anorectal abscesses / W.H. Isbister // Aust. N. Z. J. Surg. 1987. - Vol. 57. - P. 771-774.

105. Johnson E.K. Efficacy of anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas. / E.K. Johnson, J.U. Gaw, D.N. Armstrong // Dis. Colon Rectum. 2006. - Vol. 49, N 3. - P. 371-376.

106. Jun S.H. Anocutaneous advancement flap closure of high anal-fistulas / S.H. Jun, G.S. Choi // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86, № 4. - P. 490-492.

107. Kruskal J.B. Peroxide-enhanced anal endosonography: technique, image interpretation, and clinical applications / J.B. Kruskal, R.A. Kane, M.M. Morrin // Radiographics. 2001. - Vol. 21, № 10. - P. 173-189.

108. Law P.J. Anal endoscopy: technique and normal anatomy / P.J. Law, C.I. Bartman // Gastrointest. Radiolog. 1989. - № 4. - P. 349-353.

109. Lechner P. The mucosal sliding flap in the treatment of supra and high trans-sphincteric anal fistula / P. Lechner // Chirurg. 1991. - Vol. 62, № 12. - P. 891-894.

110. Lengyel A.J. Preoperative a sessment of anal fistulas using endoanal ultra sound / A.J. Lengyel, N.G. Hurst, J.G. Williams // Ce orectal Dis. 2002. -Vol. 4. - P. 436-440.

111. Magnetic resonance imaging for primary fistula in ano / G.N. Buchanan et al. // Br. J. Surg. 2003. - Vol. 90. - P. 877-881.

112. Magnetic resonance imaging of patients with perianal fistulas / K.T. Nielsen et al. // Ugeskr Laeger. 2000. - Vol. 162, N 17. - P. 2439-2441.

113. Magnetic resonance in the assessment of perianal fistula / L. Perini et al. // Radiol. Med. 1995. - Vol. 89, N 5. - P. 637-642.

114. Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing: randomized controlled trial / Y.H. Ho et al. // Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85. - P. 105-107.

115. Morris J. MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management / J. Morris, J.A. Spencer, N.S. Ambrose // Radiographics. 2000. - Vol. 20, № 3. - P. 623-635.

116. Morson B.C. Gastrointestinal Pathology / B.C. Morson, M.P. Dawson. -London : Blackwell Scientific Publications, 1972.

117. Nelson R.L. Dental island-flap anoplasty for transsphincteric fistula-in-ano; assessment of treatment failures / R.L. Nelson, J. Cintron, H. Abcarian // Dis. Colon Rectum. 2000. - Vol. 43. - P. 681-684.

118. Ortiz H. Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high trans-sphincteric and suprasphincteric fistulas / H. Ortiz, J. Marzo // Br. J. Surg. -2000. Vol. 87, № 12. - P. 1680-1683.

119. Outcome after surgery for perianal fistula: predictive value of MR imaging / J.A. Spencer et al. // Am. J. Roentgenol. 1998. - Vol. 171, N 2. - P. 403-406.

120. Parks A.G. A classification of fistula-in-ano / A.G. Parks, P.H. Gordon, J.D. Hardcastle // Br. J. Surg. 1976. - Vol. 63. - P. 607-613.

121. Parks A.G. The pathogenesis and treatment of fistula-in-ano / A.G. Parks // Br. Med. J. 1961. - Vol. 1. - P. 463-469.

122. Parks A.G. The treatment of high fistula-in-ano / A.G. Parks, R.W. Stitz // Dis. Colon Rectum. 1976. - Vol. 19, № 6. - P. 487-499.

123. Patient satisfaction after surgical treatment for fistula-in-ano / J. Garcia-Aguilar et al. // Dis. Colon Rectum. 2000. - Vol. 43. - P. 1206-1212.

124. Perinatal fistulas: use of MR imaging for diagnosis / G.E. Myhr // Radiology. 1994. - Vol. 191, N 2. - P. 545-549.

125. Persistence of anal fistula may be related to epithelialization / P.J. Lunniss et al. // Br. J. Surg. 1995. - Vol. 82. - P. 32-33.

126. Phillips R.K. Approach to the difficult fistula / R.K. Phillips, P.J. Lunniss // Anal fistula. Surgical evaluation and management / ed. R.K. Phillips, P.J. Lunniss. London : Chapman & Hall. 2009. - P. 177-182.

127. Practice parameters for the treatment of peri abscess and fistula-in-ano (revised) / M.H. Whiteford et al. // Dis. Colon Rectum. 2005. - Vol. 48. - P. 1337-1342.

128. Preoperative MR imaging of anal fistulas: Does it really help the surgeon? / R.G. Bets-Tan et al. // Radiol. 2001. - Vol. 218, N 1. - P. 75-84.

129. Prospective comparison of endosonography, magnetic resonance imaging and surgical finding in anorectal fistula end abscess and complicating Crohn's disease / P. Orsoni et al. // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86. - P. 360-364.

130. Prospective randomised trial comparing ayurvedic cutting seton and fistulotomy for low fistula-in-ano / K.S. Ho et al. // Tech. Coloproctol. 2001. -Vol. 5,N3.-P. 137-141.

131. Prospective, multicenter evaluation of highly concentrated fibrin glue in the treatment of complex cryptogenic perianal fistulas / O. Zmora et al. // Dis. Colon. Rectum. 2005. - Vol. 48, N 12. - P. 2167-2172.

132. Randomized controlled trial of primary fistulotomy with drainage alone for perianal abscesses / Y.H. Ho et al. // Dis. Colon Rectum. 1997. - Vol. 40, № 12.-P. 1435-1438.

133. Repair of fistulas-in-ano using autologous fibrin tissue adhesive / J.R. Cintron et al. // Dis. Colon Rectum. 1999. - Vol. 42, N 5. - P. 607-613.

134. Repair of fistulas-in-ano using fibrin adhesive: long-term follow-up / J.R. Cintron et al. // Dis. Colon Rectum. 2000. - Vol. 43, N 7. - P. 944-949.

135. Role of color Doppler echography in the visualization of perianal fistulae with injections of physiologic solutions / R. Di Nardo et al. // Radiol. Med. (Torino). 2000. - Vol. 100, № 4. - P. 235-239.

136. Rutten H. Treatment of high anorectal fistulas by anoplasty / H. Rutten, J. Buth // Neth. J. Surg. 1988. - Vol. 40, N 4. - P. 93-96.

137. Schouten W.R. Treatment of anorectal abscess with or without primary fistulectomy. Resultats of a prospective randomized trial / W.R. Schouten, T.J. Vroonhover // Dis. Colon Rectum. 1991. - Vol. 34, № 1. - P. 60-63.

138. Sentovich S.M. Fibrin glue for anal fistulas: long-term results / S.M. Sentovich // Dis. Colon. Rectum. 2003. - Vol. 46, N 4. - P. 498-502.

139. Shafik A. Fistula-in-ano. A new concept of pathogenesis and a simplified classification / A. Shafik // Colo-Proctology. 1988. - N 2. - P. 107.

140. Sliding flap advancement for the treatment of high level fistulae / J. Wedell et al. // Br. J. Surg. 1987. - Vol. 74, N 5. - P. 390-391.

141. Smoking affects the outcome of transanal mucosal advancement flap repair of transsphincteric fistulas / D.D. Zimmerman et al. // Br. J. Surg. 2003. -Vol. 90, №3.-P. 351-354.

142. Stoker J. Endoanal magnetic resonance imaging / J. Stoker, J.S. Lameris // Acta Gastroenterol. Belg. 1997. - Vol. 60, N 4. - P. 274-277.

143. The normal and pathologic ischiorectal fossa at CT and MR imaging / J. Llauger et al. // Radiographics. 1998. - Vol. 18, N 1. - P. 61-82.

144. The outcome of transanal advancement flap repair of rectovaginal fistulas is not improved by an additional labial fat flap transposition / D.D. Zimmerman et al. // Tech. Coloproctol. 2002. - Vol. 6, N 1. - P. 37-42.

145. The Surgisis AFP anal fistula plug: report of consensus conference / M.L. Corman et al. // Colorectal Dis. 2008. - № 10. - P. 17-20.

146. Tinay O.E. Treatment of chronic fistula-in-ano using commercial fibrin glue / O.E. Tinay, A.A. El-Bakry // Saudi Med. J. 2003. - Vol. 24, N 10. -P. 1116-1117.

147. Tocchi A. Recurrent high anal fistula: treatment with the use of seton / A. Tocchi // J.Chir. 1997. - Vol. 18, № 6-7. - P. 375-377.

148. Treatment of anal fistulas / S. Ereifej et al. // Magy. Seb. 2000. -Vol. 53, N6.-P. 263-266.

149. Treatment of Fistulas-in-Ano With Fibrin Saelant in Combination With Intra-Adhesive Antibiotics and/or Surgical Closure of the Internal Fistula Opening / M. Singer et al. // Dis. Colon. Rectum. 2005. - Vol. 48. - P. 799808.

150. Vasilevsky C.A. Results of treatment of fistula-in-ano / C.A. Vasilevsky, P.H. Gordon // Dis. Colon Rectum. 1985. - Vol. 28, N 4. - P. 225231.

151. Venkatesh K.S. Fibrin glue application in the treatment of recurrent anorectal fistulas / K.S. Venkatesh, P. Ramanujam // Dis. Colon. Rectum. 1999. -Vol. 42, N9.-P. 1136-1139.

152. Yang C.Y. Fistulotomy and marsupialization for simple fistula-in-ano / C.Y. Yang // Singapore Med. J. 1992. - Vol. 33, № 3. - P. 268-270.